/ Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Beschluss, 20. Jan. 2016 - L 5 KR 238/15 B ER

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Beschluss, 20. Jan. 2016 - L 5 KR 238/15 B ER

ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2016:0120.L5KR238.15BER.0A

published on 20.01.2016 00:00

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Tenor

: Die Beschwerden der Antragstellerin und der Antragsgegnerin gegen den Beschluss des Sozialgerichts Schleswig vom 18. November 2015 werden zurückgewiesen.

: Die Antragsgegnerin hat der Antragstellerin auch für das Beschwerdeverfahren die Hälfte ihrer notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Gründe

: I.

1: Die Antragstellerin begehrt im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Übernahme der Kosten einer stationären Liposuktion der oberen Extremitäten und der Bauchdecke einschließlich der Hautstraffung und der Hautstraffung der unteren Extremitäten.

2: Die 1961 geborene Antragstellerin ist bei der Antragsgegnerin krankenversichert. Sie leidet seit ca. 2007 an Lipödemen mit Schmerzzuständen an den Extremitäten als Folge von Lymphabflussstörungen. Bei ihr bestehen darüber hinaus degenerative Erkrankungen des Bewegungsapparats in Gestalt einer Arthrose der großen Gelenke und der Wirbelsäule sowie einer Valgusgonarthrose. Außerdem ist bei ihr ein Fibromyalgie-Syndrom diagnostiziert.

3: Am 10. September 2014 beantragte die Antragstellerin bei der Antragsgegnerin die Kostenübernahme „der medizinisch notwendigen stationären Liposuktionen meines sehr schmerzhaften Lipödems an den Beinen, Hüfte und Armen“. Dazu legte sie umfangreiche medizinische Berichte verschiedener Kliniken aus 2013 und 2014 einschließlich einer Bilddokumentation vor. Aus den Unterlagen ergibt sich, dass die IKK classic, bei der die Antragstellerin zuvor krankenversichert war, mit Bescheid vom 31. März 2014 – erneut – eine Fettküretage abgelehnt hatte.

4: Die Antragsgegnerin holte eine gutachterliche Stellungnahme ihres Sozialmedizinischen Dienstes ein und bewilligte mit Bescheid vom 20. Oktober 2014 eine Übernahme der Kosten der stationären Liposuktion der unteren Extremitäten in Höhe der Vertragssätze. Eine Entscheidung über die Kostenübernahme für die Liposuktion der oberen Extremitäten sei erst nach Ausschöpfen und dem schriftlichen Nachweis aller konservativen Therapiemaßnahmen möglich. Anschließend unterzog sich die Antragstellerin in drei Behandlungsschritten von Dezember 2014 bis September 2015 stationärer Liposuktionsbehandlungen der unteren Extremitäten. Dabei wurden ihr nach dem Bericht der A Klinik H vom 29. September 2015 insgesamt 1.000 ccm Fettgewebe entfernt.

5: Am 22. Juli 2015 bat die Antragstellerin die Antragsgegnerin um kurze Bestätigung, dass die Kosten für die Liposuktion der Arme, die Hautstraffung und Bauchdeckenstraffung ebenfalls übernommen würden. Zur Begründung wies sie darauf hin, dass der Antrag insoweit nach § 13 Abs. 3a SGB V als genehmigt gelte. Dies lehnte die Antragsgegnerin mit Bescheid vom 31. Juli 2015 ab. Hiergegen hat die Antragstellerin Widerspruch erhoben, über den bisher noch nicht entschieden wurde.

6: Am 12. Oktober 2015 hat die Antragstellerin beim Sozialgericht Schleswig die Verpflichtung der Antragsgegnerin zur Kostenübernahme der Liposuktion und Hautstraffung der oberen Extremitäten und der Bauchdecke sowie den Hautstraffungen an den unteren Extremitäten im Wege des einstweiligen Rechtsschutzes beantragt und zur Begründung vorgetragen: Hinsichtlich der nicht bewilligten Liposuktion an den Armen sowie der sekundären Straffungsoperationen habe sie einen Anspruch gegenüber der Antragsgegnerin nach § 13 Abs. 3a SGB V, da die dort genannte Frist von drei Wochen nicht eingehalten sei, bzw. sie bis zum Bescheid vom 22. Oktober 2014 keinerlei Mitteilung von der Antragsgegnerin erhalten habe. § 13 Abs. 3a SGB V reiche nicht nur soweit, dass sich nunmehr der Versicherte die Leistung selbst beschaffen könne, sondern dass dieser nunmehr einen Anspruch gegen die Krankenkasse auf die Leistung habe. Ein anderes Ergebnis würde zu der unerträglichen Folge führen, dass sozial schwächer gestellte Versicherte, die finanziell nicht in der Lage seien, in Vorleistung zu treten, nicht von dieser Regelung profitieren könnten. Diese Rechtslage sei eindeutig, so dass an die Eilbedürftigkeit nicht so hohe Anforderungen zu stellen seien. Gleichwohl lasse sich den Arztberichten entnehmen, dass sie unter erheblichen Schmerzen der Oberarminnenseiten leide und funktionell dadurch beeinträchtigt sei. Sie benötige die Behandlung daher zügig, um sich beruflich wieder eingliedern zu können. Die Liposuktion entspreche auch der Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Phlebologie. Die Schmerzen und funktionelle Einschränkungen führten dazu, dass sie derzeit nicht beruflich tätig sein könne und dadurch erhebliche finanzielle Einbußen erleide.

7: Die Antragsgegnerin hat die Auffassung vertreten, dass, wie sich insbesondere aus § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V ergebe, nur die erforderlichen Leistungen zu bewilligen seien. Daraus könne geschlossen werden, dass die Maßstäbe des § 12 Abs. 1 SGB V Anwendung fänden, was hinsichtlich der stationären Liposuktion nicht der Fall sei. § 13 Abs. 3a SGB V reiche nur so weit, dass sich Versicherte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst beschaffen könnten, ohne eine vorherige Entscheidung der Krankenkasse abzuwarten. Außerdem zeige der Umstand, dass die Operationen im Bereich der unteren Extremitäten erst im Dezember 2014 und April 2015 durchgeführt worden seien, dass eine Eilbedürftigkeit im Sinne eines Anordnungsgrundes nicht vorliege. Darauf hat die Antragstellerin erwidert, der Grund für den Operationstermin im Dezember 2014 liege darin, dass sie, die Antragstellerin, die Kostenzusage abgewartet und sich dann um einen Operationstermin bemüht habe. Sie sei zur Antragsgegnerin gewechselt, weil man ihr dort auf Nachfrage zugesichert habe, die Kostenübernahme für die medizinisch notwendigen Behandlungen in Form von Liposuktion und Hautstraffung zu erteilen. Zum Nachweis der Eilbedürftigkeit hat die Antragstellerin einen Bericht des Internisten Dr. L von dem Nieren- und Hochdruck-Zentrum K vorgelegt.

8: Mit Beschluss vom 18. November 2015 hat das Sozialgericht der Antragsgegnerin im Wege der einstweiligen Anordnung aufgegeben, die Antragstellerin mit einer Liposuktion an ihren oberen Extremitäten als Heilbehandlung hinsichtlich der dort gegebenen Lipödeme im Rahmen einer stationären Behandlung zu versorgen. Die darüber hinaus beantragte einstweilige Anordnung hat es abgelehnt und zur Begründung ausgeführt:

9: „a)

10: Gemessen an diesem Maßstab hat die Antragstellerin zunächst das Bestehen eines Anordnungsanspruchs auf die von ihr mit Schreiben vom 08.09.2014 am 10.09.2014 bei der Antragsgegnerin beantragte Sachleistung glaubhaft gemacht, soweit die Antragsgegnerin den Anspruch nicht bereits auf Grundlage des Bewilligungsbescheids vom 20.10.2014 erfüllt hat. Ausweislich des Antragsschreibens vom 08.09.2014 hatte die Antragstellerin seinerzeit lediglich die Durchführung von stationären Liposuktionsbehandlungen an ihren Beinen, Hüften und Armen beantragt (vgl. erster Absatz des Antragsschreibens). Der Anspruch auf die entsprechende Sachleistung im Sinne des § 2 Abs. 2 Satz 1 SGB V in Verbindung mit § 39 Abs. 1 SGB V besteht hier deshalb, weil die Antragsgegnerin der Antragstellerin nicht gemäß § 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V mitgeteilt hat, dass sie über den Leistungsantrag vom 10.09.2015 nicht innerhalb von fünf Wochen ab Antragseingang entscheiden könne. Rechtsfolge dieser unterbliebenen Mitteilung ist nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V, dass die Leistung nach Ablauf der Frist des § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V als genehmigt gilt. Da also für den Umfang der Genehmigung und mithin für die Leistungspflicht der Krankenkasse im Fall der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V nicht ein bestimmter Bewilligungsbescheid maßgeblich ist, sondern der Antrag des Versicherten, muss der Antrag an sich bestimmt sein (vgl. auch Helbig, in jurisPK-SGB V, Stand: 14.10.2015, § 13 Rn. 28.15). Dabei ist grundsätzlich vom Wortlaut des Antrags auszugehen. Eine Auslegungsbedürftigkeit eines Antrages besteht erst dort, wo der Wortlaut des Antrags nicht mehr eindeutig ist. Der Wortlaut des Antrags der Antragstellerin gemäß Antragsschreiben vom 08.09.2014 ist indes sehr eindeutig und bezieht sich seinem Wortlaut nach allein auf stationäre Fettabsaugungen an Beinen, Hüften und Armen (nicht jedoch auf Haut- und Bauchdeckenstraffungsoperationen.

11: Die Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V greift hinsichtlich des Antrags der Antragstellerin vom 10.09.2014 ein, weil die Antragsgegnerin nach § 13 Abs. 3a Satz 1 SGB V verpflichtet war, innerhalb von fünf Wochen ab Eingang über den Antrag zu entscheiden (hier lief die fünfwöchige Entscheidungsfrist, weil die Antragsgegnerin eine gutachterliche sozialmedizinische Stellungnahme ihres ärztlichen Dienstes eingeholt hatte). Mithin hätte die Antragsgegnerin bis zum Ablauf des 15.10.2015 über den Antrag entscheiden oder aber der Antragstellerin mitteilen müssen, dass und weshalb sie diese Frist nicht einhalten können würde (§ 13 Abs. 3a Satz 5 SGB V). Weder ist innerhalb dieser Frist eine Entscheidung der Antragstellerin ergangen, noch wurden der Antragstellerin Gründe für die Fristüberschreitung mitgeteilt. Die am 10.09.2014 von der Antragstellerin beantragten Leistungen galten deshalb seit Ablauf des 15.10.2014 als genehmigt. Im vorliegenden Verfahren sind indes lediglich noch solche stationären Liposuktionsbehandlungen streitbefangen, die der Antragstellerin nicht bereits auf Grundlage des am 20.10.2014 erlassenen Teil-Bewilligungsbescheides als Sachleistung erbracht worden sind. Nach dem Vortrag der Beteiligten hat sich die Antragstellerin mittlerweile drei stationären Liposuktionseingriffen unterzogen, die die unteren Extremitäten und – ausweislich des Arztbriefs vom 29.09.2015 – auch die Hüften der Antragstellerin betrafen. Diese auf Kosten der Antragsgegnerin durchgeführten Operationen stellen Sachleistungen dar, die der Antragstellerin nur auf Grundlage des Bewilligungsbescheides vom 20.10.2015 erbracht worden sein können. Mithin sind nur noch die begehrten und als genehmigt geltenden Liposuktionsbehandlungen an den Armen der Antragstellerin nicht zu Lasten der Antragsgegnerin erbracht worden. Insoweit war dem Eilantrag der Antragstellerin daher auch stattzugeben.

12: Soweit die Antragsgegnerin die Rechtsansicht vertritt, dass Konsequenz des Eintritts der Genehmigungsfiktion nur sei, dass sich die versicherte Person die beantragte Leistung selbst beschaffen und anschließend die entstandenen Kosten von der Krankenkasse erstattet verlangen könne (§ 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V), ist dies unzutreffend. Das Sozialgericht Lüneburg hat dazu mit Urteil vom 17.02.2015 (S 16 KR 96/14, zitiert nach juris) ausgeführt:

13: "Dabei steht der Klägerin nicht nur ein Anspruch auf Kostenerstattung für die Selbstbeschaffung der begehrten Leistung zu, sondern auch der hier geltend gemachte Versorgungsanspruch als Sachleistungsanspruch. Dem steht § 13 Abs. 3a SGB V nicht entgegen. Nach dem klaren Wortlaut der Norm gewähren Satz 6 und Satz 7 mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch oder einen Kostenerstattungsanspruch für die erforderliche Leistung. Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst lediglich einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst, wie es sich aus dem Entwurf des Patientenrechtsgesetz (PatRechtG) ergibt (BR-Drucks. 312/12, S. 46, siehe auch BT-Drucks. 17/10488, S. 32). Nachdem durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestags im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wurden Satz 6 und Satz 7 - ohne weitere den klaren Wortlaut im Sinne der Beklagten einschränkende Erläuterungen - in der Gesetzesänderung aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch beschränkt, käme Satz 6 kein eigener Regelungsgehalt zu. Zudem schlösse eine solche Auslegung mittellose Versicherte, die nach Ablauf der Frist nicht in der Lage sind, sich die begehrte Leistung selbst zu beschaffen, entgegen des Gleichbehandlungsgebots nach Art. 3 Abs. 1 Grundgesetz (GG) praktisch aus dem Schutzbereich des § 13 Abs. 3 a SGB V aus (so im Ergebnis auch SG Dessau-Roßlau, Urteil vom 18.12.2013, S 21 KR 282/13; SG Nürnberg, Beschluss vom 25.3.2014, S 7 KR 100/14 ER, Urteil vom 27.3.2014, S 7 KR 520/13; und wohl auch SG Dortmund, Beschluss vom 31.1.2014, S 28 KR 1/14 ER; sowie Noftz in Hauck/Haines, SGB V, Erg.-Lfg. 1/14, § 13 S. 78g ff)."

14: Dem schließt sich die Kammer uneingeschränkt an. Durch den Eintritt der Genehmigungsfiktion hat die Antragstellerin hier daher einen Sachleistungsanspruch auf die bislang noch nicht bewilligten Liposuktionsbehandlungen an ihren Armen gegen die Antragsgegnerin erworben. Dabei kommt es nicht darauf an, ob diese Therapieform als neue Behandlungsmethode im Sinne des § 135 SGB V grundsätzlich dem Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenversicherung unterfällt und dem Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V entspricht oder nicht. Wenn man diese – hier auch von der Antragsgegnerin vertretene – Rechtsauffassung zugrundelegte, würde die gesetzgeberische Intention zur Neuschaffung des § 13 Abs. 3a SGB V, die auch darin bestand, Versicherte in dem grundrechtsrelevanten Bereich des Gesundheitsschutzes (vgl. Art. 2 Abs. 2 Satz 1 GG) vor den Folgen eines unangemessen langen Verwaltungsverfahrens zu schützen und eine zu langsam arbeitende Krankenkasse zu sanktionieren (SG Lüneburg, a.a.O. unter Verweis auf SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014, S 9 KR 3174/13; Wenner, Patientenrechte im Krankenversicherungsrecht, SGb 2013, 162 ff.), unterlaufen und es hätte genauso gut bei der bisherigen Rechtslage verbleiben können (SG Gelsenkirchen, Urteil vom 05.02.2015, S 17 KR 524/14, zitiert nach juris; vgl. auch LSG Nordrhein-Westfalen, Beschluss vom 23.05.2014, L 5 KR 222/14 B ER, zitiert nach juris).

15: Soweit der Antragstellerin dieser durch die Genehmigungsfiktion vermittelte Anordnungs-/Sachleistungsanspruch zusteht, steht dem Eilbegehren auch der erforderliche Anordnungsgrund zur Seite. Der der Antragstellerin im Falle des Nichterlasses der begehrten einstweiligen Anordnung bzw. im Falle des Verweises der Antragstellerin auf die Durchführung eines regulären Klage-Hauptsacheverfahrens drohende erhebliche Nachteil im Sinne des § 86b Abs. 2 Satz 2 ist in dem Fortbestehen des in den oberen Extremitäten der Antragstellerin wegen des dortigen Lipödems lokalisierten Schmerzzustandes mit der Gefahr einer Chronifizierung des Schmerzempfindens zu sehen. Dabei ist von maßgeblicher Bedeutung, dass aufgrund des Umstandes, dass der Antragstellerin der Anspruch auf stationäre Liposuktionsbehandlungen an ihren Armen wegen des diesbezüglichen Eintritts der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V offensichtlich und ganz eindeutig zusteht, an das Vorliegen einer besonderen Eilbedürftigkeit des Rechtsschutzgesuchs der Antragstellerin nur noch abgesenkte Anforderungen zu stellen waren. Denn Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund stehen nach vorherrschender Meinung, der sich die Kammer hier anschließt, dergestalt in einem wechselseitigen Verhältnis zueinander, dass an das Vorliegen eines Anordnungsgrundes umso geringere Anforderungen zu stellen sind, je eindeutiger der verfolgte Anordnungsanspruch besteht, und umgekehrt (vgl. Keller, in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl. 2014, § 86b Rn. 27).

: b)

16: Nicht begründet ist der Eilantrag jedoch, soweit die Antragstellerin mit diesem ihre Versorgung mit einer Bauchdeckenplastik und mit sekundären Hautstraffungsoperationen begehrt. Insoweit lässt sich schon kein Anordnungsanspruch feststellen. Insbesondere greift hinsichtlich dieses Sachleistungsbegehrens nicht die Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V ein, da die Antragstellerin die vorgenannten Therapien – anders als die Liposuktionsbehandlungen – nicht am 10.09.2014 beantragt hatte. Wie bereits oben ausgeführt, bezog sich der Antrag gemäß Schreiben vom 08.09.2014 allein auf die Fettabsaugungen an Beinen, Hüften und Armen, nicht aber auf nachfolgende Haut- bzw. Baudeckenstraffungsoperationen. Zwar hat die Antragstellerin bereits in ihrem an die Antragsgegnerin gerichteten Schreiben vom 21.07.2015 behauptet, im September 2014 auch die Versorgung mit Haut- und Bauchdeckenstraffungen beantragt zu haben. Dies ist ausweislich des Antragsschreibens vom 08.09.2014 jedoch nicht zutreffend; in dem Schreiben sind die nun auch im Rahmen des vorliegenden gerichtlichen Verfahrens begehrten Straffungseingriffe mit keinem Wort erwähnt. Gerade wegen der im Rahmen der Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V gegebenen großen Bedeutung des Leistungsantrags für die konkrete Leistungspflicht der Krankenkasse, ist der Antrag der versicherten Person grundsätzlich beim Wort zu nehmen. Eine Auslegung des Antrags vom 10.09.2014 dahin, dass mit diesem auch den Liposuktionen nachgehende Straffungsoperationen umfasst sein sollten, scheidet deshalb von vornherein aus. Selbst wenn man eine Auslegungsfähigkeit des Antragsschreibens vom 08.09.2014 bejahte, könnte die Auslegung nicht dazu führen, die sekundären Straffungsoperationen als von dem Antrag mit umfasst anzusehen. Denn in den dem Antrag beigefügten bzw. zum Teil schon vorher eingereichten Befundberichten der die Antragstellerin behandelnden Ärzte, auf die zum Zwecke der Auslegung des Antragsschreibens zurückzugreifen wäre, ist weit überwiegend allein eine medizinische Indikation für die Liposuktionen zur Behandlung des Lipödems dargelegt. Das betrifft insbesondere auch die Berichte der plastischen Chirurgen Dr. Ha (vom 27.08.2013) und Dr. D (vom 18.02.2014). Einzig in dem Arztbericht des L-Clinicums vom 24.04.2014 sind auch sekundäre Straffungsoperationen des Hautmantels erwähnt. Dies kann in keinem Fall dazu führen, dass dem Antrag der Antragstellerin vom 10.09.2014, der sich ausdrücklich nur auf Liposuktionsbehandlungen bezieht, ein erweiterter Bedeutungsgehalt beigelegt wird, wonach auf die Versorgung mit den Hautstraffungsoperationen beantragt werde. Weder die Krankenkasse noch das Gericht sind verpflichtet, jeden von einem Antragsteller eingereichten ärztlichen Befundbericht bis ins kleinste Detail darauf zu untersuchen, ob in dem Bericht ggf. eine Behandlungsmaßnahme genannt ist, deren Durchführung – neben dem ausdrücklich Erklärten – ebenfalls im (mutmaßlichen) Interesse des Antragstellers liegen könnte, und den Antrag dann entsprechend zu erweitern. Daher ist hinsichtlich der sekundären Straffungsoperationen keine Genehmigungsfiktion eingetreten.

17: Weder aus dem Vortrag der Antragstellerin im vorliegenden Eilverfahren, noch aus den zahlreichen hier vorgelegten ärztlichen Befund- und Behandlungsberichten lässt sich eine überwiegende Wahrscheinlichkeit dafür ableiten, dass die begehrten Hautstraffungsoperationen eine im Sinne des § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V notwendige Krankenbehandlung darstellen. Insoweit waren auch keine weitergehenden sozialmedizinischen Ermittlungen des Gerichts veranlasst. Denn selbst wenn sich eine grundsätzliche Notwendigkeit der Durchführung nachgehender Straffungsoperationen mit überwiegender Wahrscheinlichkeit hätte feststellen lassen, so fehlt doch jeder Anhaltspunkt – und damit jedwede Veranlassung für das Gericht, auch in diese Richtung zu ermitteln – dafür, dass es der Antragstellerin unzumutbar wäre, einen entsprechenden Anspruch gegenüber der Antragsgegnerin im Rahmen eines regulären Klageverfahrens geltend zu machen. Die Entfernung von Hautfalten dürfte primär aus ästhetischen Gesichtspunkten und eventuell zum Zwecke der Vermeidung entzündlicher Hautveränderungen in Betracht kommen. Diese Zwecke erscheinen nicht besonders eilbedürftig, so dass es jedenfalls an der Glaubhaftmachung eines diesbezüglichen Anordnungsgrundes mangelt. Es kommt hinzu, dass fraglich erscheint, ob die Antragstellerin die Versorgung mit den nachgehenden Hautstraffungsoperationen bislang überhaupt zu irgendeinem Zeitpunkt gegenüber der Antragsgegnerin beantragt hat (insoweit dürfte allenfalls das Erinnerungsschreiben vom 21.07.2015 als Erstantrag in Betracht kommen); auch dass die Antragsgegnerin im Verwaltungswege zu irgendeinem Zeitpunkt eine diesbezügliche (Erst-) Entscheidung getroffen hätte, lässt sich dem Verwaltungsvorgang nicht entnehmen.“

18: Gegen den beiden Beteiligten jeweils am 23. November 2015 zugestellten Beschluss richten sich die Beschwerde der Antragsgegnerin vom 18. und die Beschwerde der Antragstellerin vom 21. Dezember 2015.

19: Die Antragsgegnerin trägt ergänzend vor: Zuzugeben sei, dass bei isolierter Betrachtung der Genehmigungsfiktion der Eindruck entstehen könne, dass die Leistung genehmigt und dadurch ein Sachleistungsanspruch eröffnet sei. Dies lasse allerdings den Satz 7 unberücksichtigt und die systematische Gesamtbetrachtung des Absatzes 3a in dem § 13 SGB V. Diese Norm sehe nämlich ausschließlich Kostenerstattungsansprüche vor und keine weitreichenden Sachleistungsansprüche, mit denen zudem das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 SGB V ausgehebelt würde. Außerdem sei die ursprüngliche Intention des Gesetzgebers gerade nicht die Schaffung eines primären Sachleistungsanspruchs gewesen. Im Falle der Schaffung eines Sachleistungsanspruchs im Rahmen des § 13 SGB V sei ein entsprechender Hinweis in den Gesetzesmaterialien zu erwarten gewesen. Die Liposuktion befinde sich noch im Stadium der wissenschaftlichen Erprobung und erfüllte die Voraussetzungen der §§ 2, 12, 28 und 70 SGB V nicht. Die Leistung sei nicht im EBM enthalten und dürfe somit grundsätzlich auch nicht zu Lasten der GKV ambulant erbracht werden. Gleiches ergebe sich im Rahmen des § 137c SGB V für den stationären Bereich. Zudem sei medizinisch nicht fundiert glaubhaft gemacht worden, dass in dem Fortbestehen des in den oberen Extremitäten der Antragstellerin lokalisierten Schmerzzustandes die Gefahr einer Chronifizierung des Schmerzempfindens zu sehen sei.

20: Die Antragstellerin hält die angefochtene Entscheidung hinsichtlich der Auslegung des § 13 Abs. 3a SGB V für zutreffend. Dafür spreche schon der klare Wortlaut der Vorschrift. Zahlreiche Entscheidungen von Sozialgerichten stützten ihre Auffassung. Darüber hinaus sei der Beschluss abzuändern, als er die sekundäre Straffungsoperation und Bauchdeckenplastik versage. Es treffe zwar zu, dass die Antragstellerin diese nicht ausdrücklich in ihrem Antragsschreiben aufgeführt habe, dies jedoch einzig vor dem Hintergrund, dass deren Erforderlichkeit dem Bericht des L-Clinikums zu entnehmen sei. Im Übrigen wäre die Antragsgegnerin verpflichtet gewesen, darauf hinzuwirken, klare und sachdienliche Anträge zu stellen. Die Antragsgegnerin erwidert, es sei nicht erkennbar, dass mit der am 10. September 2014 beantragten Kostenübernahme ein klarer und sachdienlicher Antrag nicht gestellt worden sei, mithin es keiner Ergänzung des Antrages durch die Antragsgegnerin bedurft habe.

: II.

21: Die form- und fristgerecht eingelegten Beschwerden sind zulässig, aber unbegründet. Die vom Sozialgericht ausgesprochene einstweilige Anordnung ist nicht zu beanstanden.

22: Die Voraussetzungen einer einstweiligen Anordnung werden in dem angefochtenen Beschluss unter Hinweis auf die dafür maßgebende Vorschrift des § 86b Abs. 2 SGG aufgeführt. Es handelt sich dabei um den Anordnungsanspruch mit der Erfolgsaussicht der Hauptsache und dem Anordnungsgrund, dessen Inhalt die Eilbedürftigkeit der erstrebten einstweiligen Regelung ist. Das einstweilige Rechtsschutzverfahren dient dabei vorläufigen Regelungen. Eine Vorwegnahme der Hauptsache durch die Entscheidung im einstweiligen Rechtsschutz ist grundsätzlich ausgeschlossen. Eine Vorwegnahme der Hauptsache liegt etwa dann vor, wenn, wie hier, eine begehrte Sachleistung aufgrund einer einstweiligen Anordnung erbracht wird. Das bedeutet allerdings nicht, dass einstweilige Anordnungen, die auf eine solche Vorwegnahme der Hauptsache gerichtet sind, stets ausgeschlossen sind. Da der einstweilige Rechtsschutz als verfassungsrechtliche Notwendigkeit in jedem Verfahren gewährt werden muss, darf eine einstweilige Anordnung in solchen Fällen dann ausnahmsweise getroffen werden, wenn der Antragsteller eine Entscheidung in der Hauptsache nicht mehr rechtzeitig erwirken kann. In dem Fall ist allerdings ein strenger Maßstab an Anordnungsanspruch und Anordnungsgrund anzulegen. Vor diesem Hintergrund sieht der Senat in Übereinstimmung mit dem Sozialgericht hier sowohl Anordnungsanspruch als auch Anordnungsgrund, bezogen allerdings nur auf die Liposuktion der oberen Extremitäten, als glaubhaft gemacht an. Hinsichtlich des darüber hinausgehenden Antrags liegen diese Voraussetzungen, wie durch das Sozialgericht entschieden, nicht vor. Der Senat nimmt daher zur Vermeidung von Wiederholungen Bezug auf die Begründung in dem angefochtenen Beschluss (§ 142 Abs. 2 Satz 3 SGG) und weist ergänzend auf Folgendes hin:

23: Rechtsgrundlage für den Anspruch der Antragstellerin ist § 13 Abs. 3a SGB V. Nach dieser Vorschrift hat die Krankenkasse über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des MDK, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der MDK nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 2 nicht einhalten, teilt sie dies dem Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet.

24: Dass die Tatbestandsvoraussetzungen dieser Norm im Hinblick auf die Überschreitung der Fünf-Wochen-Frist erfüllt sind, ist zwischen den Beteiligten unstreitig. Vielmehr streiten die Beteiligten über die Rechtsfolgen dieses Versäumnisses. Aufgrund des eindeutigen Wortlauts von Satz 6 der Vorschrift hat eine Säumnis dieser Frist die Folge, dass der Antragsteller von der Krankenkasse die beantragte Leistung verlangen kann bzw die durch die Leistung entstandenen Kosten erstattet verlangen kann.

25: Diese Auslegung folgt bereits aus dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift in Satz 6 „…, gilt die Leistung … als genehmigt“. Diese Wortwahl durch den Gesetzgeber ist mit der Auslegung der Vorschrift, wie sie die Antragsgegnerin vertritt, nicht in Einklang zu bringen. Satz 6 und Satz 7 gewähren mittels einer Genehmigungsfiktion einen Sachleistungsanspruch (Satz 6) oder einen Kostenerstattungsanspruch (Satz 7) für die - genehmigte - Leistung. Die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte der Norm ändert an dieser Auslegung nichts. Zwar hatte der Gesetzgeber zunächst nur einen Kostenerstattungsanspruch für erforderliche Leistungen ins Auge gefasst, wie der Entwurf des Patientenrechtegesetzes verdeutlicht (BT-Drucks. 17/10488, S. 7). Nachdem aber durch den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages im November 2012 mit dem Satz 6 eine Genehmigungsfiktion der Leistung bei Nichteinhaltung der Fristen neben der in Satz 7 geregelten Kostenerstattung aufgenommen worden war (BT-Drucks. 17/11710, S. 11), um es dem Versicherten zu erleichtern, sich die ihm zustehende Leistung zeitnah zu beschaffen, wobei auch in der Begründung ausdrücklich darauf hingewiesen wurde, dass die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt gilt (BT-Drucks. 17/11710, S. 30), wurden Sätze 6 und 7 – ohne weitere den klaren Wortlaut im Sinne der Antragsgegnerin einschränkende Erläuterungen – in der Fassung des Abs. 3a aufgenommen. Beide Sätze stehen ihrem Wortlaut nach gleichberechtigt nebeneinander. Wäre der Geltungsbereich des § 13 Abs. 3a SGB V lediglich auf einen Kostenerstattungsanspruch im Sinne der Auslegung der Antragsgegnerin als lediglich ein Instrument der Verkürzung des Beschaffungsweges beschränkt, hätten die Sätze 6 und 7 zusammengefasst einen anderen Wortlaut enthalten müssen, wie etwa: „Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, darf der Leistungsberechtigte sich die Leistung nach Ablauf der Frist selbst beschaffen; macht er hiervon Gebrauch, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen notwendigen Kosten verpflichtet.“ (so Noftz in: Hauck/Noftz, § 13 SGB V Rz. 58l). Eine solche Formulierung hätte den Leistungsberechtigten davon entlastet, eine Leistungsablehnung der Krankenkasse vor Beschaffung zu erlangen. Im Übrigen hat sich die Auslegung von Gesetzesvorschriften stets an deren Wortlaut zu orientieren. Maßgebend dabei ist der zum Ausdruck kommende objektivierte Wille des Gesetzgebers, so wie er sich aus dem Wortlaut der Gesetzesbestimmung und dem Sinnzusammenhang ergibt, in den diese hineingestellt ist. Nicht entscheidend ist dagegen die subjektive Vorstellung der am Gesetzgebungsverfahren beteiligten Organe oder einzelner ihrer Mitglieder über die Bedeutung der Bestimmung. Lässt sich eine solche objektive, am Wortlaut orientierte Auslegung feststellen, stellt diese die Grenze für die Auslegung dar.

26: Gesetzessystematik, Regelungszweck und Entstehungsgeschichte der Norm stehen diesem Verständnis des Gesetzeswortlauts zumindest nicht entgegen. § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V enthält mit der Formulierung „gilt die Leistung … als genehmigt“ eine Fiktion, da das Genehmigungsverfahren noch nicht mit einem (stattgebenden) Verwaltungsakt abgeschlossen ist. Derartige Konstruktionen werden im öffentlichen Recht auch in anderen Vorschriften, z. B. im Baurecht, aber auch allgemein im Verwaltungsrecht in § 42a VwVfG verwendet (vgl. hierzu Noftz, a.a.O.) mit denselben Rechtswirkungen wie der tatsächlich erteilte Verwaltungsakt. Mit dieser Fiktion wollte der Gesetzgeber offensichtlich innerhalb der zur Entscheidung eingeräumten Fristen zu Gunsten der Versicherten zügig Rechtsklarheit und Rechtssicherheit schaffen. Dies konnte er jedoch nur aufgrund der Genehmigungsfiktion. Eine Beschränkung auf eine Kostenerstattung, wie von der Antragsgegnerin vertreten, hätte zum einen die von der Antragstellerin aufgeführte Problematik des Art. 3 Abs. 1 GG mit der Benachteiligung von Versicherten, die finanziell nicht in der Lage sind, die begehrte Leistung sich selbst zu beschaffen, zur Folge, sowie für sämtliche Versicherte das Risiko beinhaltet, später den Kostenerstattungsanspruch gegenüber der Krankenkasse nicht geltend machen zu können, sollte sich die Leistung als nicht zur gesetzlichen Krankenversicherung zugehörig herausstellen.

27: Der Senat verkennt nicht, dass im Gesetzestext bei der Kostenerstattungsregelung des § 13 Abs. 3a Satz 7 SGB V von der „erforderlichen Leistung“ die Rede ist. Dabei ist allerdings zu beachten, dass diese Einschränkung im Satz 6 nicht enthalten ist. Die Verwendung in Satz 7 erklärt sich zum einen aus der Gesetzesentstehung, indem nämlich der Absatz 3a in seiner später nicht gesetzgewordenen Ursprungsfassung von „erforderlicher Leistung“ sprach. Den (umfassenden) Sachleistungsanspruch von einem (eingeschränkten) Kostenerstattungsanspruch je nach Erforderlichkeit abzugrenzen, verbietet sich schon aus Gleichbehandlungsgrundsätzen (LSG Saarland vom 17. Juni 2015 – L 2 KR 180/14, in der Revision anhängig beim BSG unter Az. B 1 KR 25/15 R). Die Erforderlichkeit der Leistung folgt schon aus der Rechtswirkung der Genehmigungsfiktion. Die Fiktionswirkung schließt die Erforderlichkeit der Leistung nach Art und Umfang ein. Satz 7 ermächtigt den Leistungsberechtigten vielmehr (nun), sich die Leistung selbst zu beschaffen und eine Kostenerstattung gegenüber der Krankenkasse in vollem Umfang nur dann geltend zu machen, soweit die Leistung zweckmäßig, ausreichend, notwendig und wirtschaftlich ist.

28: Wenngleich diese Auslegung, wohl entgegen der Auffassung des Sozialgerichts, nicht der einhelligen Rechtsprechung und Schrifttum entspricht, mithin ein Anspruch der Klägerin nicht „offensichtlich und ganz eindeutig“ vorliegt, so geht doch erkennbar die herrschende Auffassung in der Sozialgerichtsbarkeit von der hier vertretenen Fiktionswirkung aus (s. dazu zuletzt LSG Saarland, a.a.O., mit zahlreichen Nachweisen). Auch das von der Antragstellerin vorgelegte gemeinsame Rundschreiben der Verbände der Krankenkassen vom 15. Mai 2013, wonach Abs. 3a u. a. auch außervertragliche Leistungen (z. B. neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden) erfassen soll, geht dabei offensichtlich von einer echten Genehmigungsfiktion aus.

29: Welche Leistungen in der Krankenversicherung von der Fiktion des § 13 Abs. 3a SGB V erfasst werden können bzw. bei welchen Leistungen eine Grenze der Genehmigungsfiktion zu ziehen ist, braucht der Senat vorliegend nicht zu entscheiden, wenn, wie hier, eine Leistung streitig ist, bei der es sich zwar um eine neue Behandlungsmethode handelt, diese aber in zahlreichen Krankenhäusern erbracht wird, wie die von der Antragstellerin vorgelegten Berichte zeigen.

30: Soweit der Antragstellerin der durch die Genehmigungsfiktion vermittelte Sachleistungsanspruch zusteht, liegt dem Eilbegehren auch, worauf das Sozialgericht zutreffend hinweist, der erforderliche Anordnungsgrund zur Seite. Auf die dortigen Ausführungen wird insoweit Bezug genommen. Die schmerzhaften und leistungseinschränkenden Auswirkungen der Lipödeme beschreibt und bestätigt u. a. Dr. L in seiner von der Antragstellerin vorgelegten Stellungnahme. Dieser Einschätzung widerspricht die Antragsgegnerin inhaltlich nicht, sondern behauptet lediglich hinsichtlich der Gefahr einer Chronifizierung des Schmerzempfindens, dieses sei nicht fundiert glaubhaft gemacht worden. Letztlich bestätigen auch andere der vorgelegten Krankenhausberichte erhebliche Schmerzen durch die Lipödeme, so etwa der Bericht der P-Klinik Hb vom 27. August 2013.

31: Zutreffend hat das Sozialgericht den weitergehenden Antrag der Antragstellerin, bezogen auf die Bauchdeckenplastik und sekundäre Hautstraffungsoperationen, verneint. Hier fehlt es bereits an einem Anordnungsanspruch. Denn die Antragstellerin hat eindeutig und ausschließlich lediglich die Kostenübernahme der Liposuktion an Beinen, Hüfte und Armen beantragt. Zutreffend weist das Sozialgericht auf die besondere Bedeutung des Antrags vor dem Hintergrund der Regelung des § 13 Abs. 3a Sätze 6 und 7 SGB V mit der damit verbundenen Genehmigungsfiktion hin. Eine unterlassene Beratung ist der Antragsgegnerin nicht vorzuwerfen. Auch für sie waren die sekundären Straffungsoperationen nicht zwingend erkennbar von dem Antrag mitumfasst. Ihre Notwendigkeit ist dem größten Teil der vorgelegten Krankenhausberichte nicht zu entnehmen und vor dem Hintergrund auch nicht zwingend, da sie wesentlich vom Ergebnis der zunächst durchzuführenden Liposuktion abhängig sind. Darüber hinaus fehlt es insoweit auch an einem Anordnungsgrund, da, worauf das Sozialgericht ebenfalls zutreffend hinweist, die Entfernung von Hautfalten primär ästhetischen Gesichtspunkten dient, allenfalls der Vermeidung entzündlicher Hautveränderungen.

32: Nach alledem war, wie erkannt, zu entscheiden.

33: Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG analog.

34: Hinsichtlich der Kostenentscheidung sieht der Senat keinen Anlass, von der hälftigen Übernahme der außergerichtlichen Kosten der Antragstellerin, wozu das Sozialgericht die Antragsgegnerin verpflichtet hat, im Beschwerdeverfahren abzuweichen.

35: Diese Entscheidung ist endgültig (§ 177 SGG).

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SGG

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich. (2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin. (3) Ni

Soldatengesetz - SG

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SGG

Soldatengesetz - SG

4 Referenzen - Urteile

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published on 08.03.2016 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts für das Saarland vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, andere, Versicherungsrecht

published on 05.02.2015 00:00

Sozialgericht Gelsenkirchen

Tenor Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheides vom 02.07.2014 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.08.2014 verurteilt, die Kosten für eine ambulante Liposuktion an den Beinen und Armen der Klägerin antragsgemäß zu übernehmen. Die

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Sozialrecht, Steuerrecht, Versicherungsrecht, Wirtschaftsrecht

published on 03.06.2014 00:00

Sozialgericht Mannheim

Tenor 1. Der Bescheid vom 3.6.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.9.2013 wird aufgehoben.2. Es wird festgestellt, dass die Beklagte dem Kläger als Sachleistung zur Behandlung seines Schlafapnoesyndroms eine ambulante Radiofrequenzth

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 18.12.2013 00:00

Sozialgericht Dessau-Roßlau

Tenor Es wird festgestellt, dass der Antrag der Klägerin vom 19.03.2013 auf Versorgung mit einer Oberschenkelprothese mit Genium-Kniegelenkspassteil genehmigt ist. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits einschließlich der außerger

SubjectsBau- und Architektenrecht, Nutzungsuntersagung und -änderung, andere, Verwaltungsrecht

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 135 Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden

(1) Neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dürfen in der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung zu Lasten der Krankenkassen nur erbracht werden, wenn der Gemeinsame Bundesausschuss auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Abs. 2 Satz 1, einer Kassenärztlichen Bundesvereinigung, einer Kassenärztlichen Vereinigung oder des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 Empfehlungen abgegeben hat über

1.: die Anerkennung des diagnostischen und therapeutischen Nutzens der neuen Methode sowie deren medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit - auch im Vergleich zu bereits zu Lasten der Krankenkassen erbrachte Methoden - nach dem jeweiligen Stand der wissenschaftlichen Erkenntnisse in der jeweiligen Therapierichtung,
2.: die notwendige Qualifikation der Ärzte, die apparativen Anforderungen sowie Anforderungen an Maßnahmen der Qualitätssicherung, um eine sachgerechte Anwendung der neuen Methode zu sichern, und
3.: die erforderlichen Aufzeichnungen über die ärztliche Behandlung.

Der Gemeinsame Bundesausschuss überprüft die zu Lasten der Krankenkassen erbrachten vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen daraufhin, ob sie den Kriterien nach Satz 1 Nr. 1 entsprechen. Falls die Überprüfung ergibt, daß diese Kriterien nicht erfüllt werden, dürfen die Leistungen nicht mehr als vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche Leistungen zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist innerhalb von zwei Jahren abzuschließen. Bestehen nach dem Beratungsverlauf im Gemeinsamen Bundesausschuss ein halbes Jahr vor Fristablauf konkrete Anhaltspunkte dafür, dass eine fristgerechte Beschlussfassung nicht zustande kommt, haben die unparteiischen Mitglieder gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag für eine fristgerechte Entscheidung vorzulegen; die Geschäftsführung ist mit der Vorbereitung des Beschlussvorschlags zu beauftragen. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Regelungen zu den notwendigen Anforderungen nach Satz 1 Nummer 2 und 3 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode die Kriterien nach Satz 1 Nummer 1 erfüllt. Der Beschlussvorschlag der unparteiischen Mitglieder muss Vorgaben für einen Beschluss einer Richtlinie nach § 137e Absatz 1 und 2 enthalten, wenn die unparteiischen Mitglieder vorschlagen, dass die Methode das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, ihr Nutzen aber noch nicht hinreichend belegt ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat innerhalb der in Satz 5 genannten Frist über den Vorschlag der unparteiischen Mitglieder zu entscheiden.

(1a) Für ein Methodenbewertungsverfahren, für das der Antrag nach Absatz 1 Satz 1 vor dem 31. Dezember 2018 angenommen wurde, gilt Absatz 1 mit der Maßgabe, dass das Methodenbewertungsverfahren abweichend von Absatz 1 Satz 5 erst bis zum 31. Dezember 2020 abzuschließen ist.

(2) Für ärztliche und zahnärztliche Leistungen, welche wegen der Anforderungen an ihre Ausführung oder wegen der Neuheit des Verfahrens besonderer Kenntnisse und Erfahrungen (Fachkundenachweis), einer besonderen Praxisausstattung oder anderer Anforderungen an die Versorgungsqualität bedürfen, können die Partner der Bundesmantelverträge einheitlich entsprechende Voraussetzungen für die Ausführung und Abrechnung dieser Leistungen vereinbaren. Soweit für die notwendigen Kenntnisse und Erfahrungen, welche als Qualifikation vorausgesetzt werden müssen, in landesrechtlichen Regelungen zur ärztlichen Berufsausübung, insbesondere solchen des Facharztrechts, bundesweit inhaltsgleich und hinsichtlich der Qualitätsvoraussetzungen nach Satz 1 gleichwertige Qualifikationen eingeführt sind, sind diese notwendige und ausreichende Voraussetzung. Wird die Erbringung ärztlicher Leistungen erstmalig von einer Qualifikation abhängig gemacht, so können die Vertragspartner für Ärzte, welche entsprechende Qualifikationen nicht während einer Weiterbildung erworben haben, übergangsweise Qualifikationen einführen, welche dem Kenntnis- und Erfahrungsstand der facharztrechtlichen Regelungen entsprechen müssen. Abweichend von Satz 2 können die Vertragspartner nach Satz 1 zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit der Leistungserbringung Regelungen treffen, nach denen die Erbringung bestimmter medizinisch-technischer Leistungen den Fachärzten vorbehalten ist, für die diese Leistungen zum Kern ihres Fachgebietes gehören. Die nach der Rechtsverordnung nach § 140g anerkannten Organisationen sind vor dem Abschluss von Vereinbarungen nach Satz 1 in die Beratungen der Vertragspartner einzubeziehen; die Organisationen benennen hierzu sachkundige Personen. § 140f Absatz 5 gilt entsprechend. Das Nähere zum Verfahren vereinbaren die Vertragspartner nach Satz 1. Für die Vereinbarungen nach diesem Absatz gilt § 87 Absatz 6 Satz 10 entsprechend.

(3) bis (6) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 2

(1) Jeder hat das Recht auf die freie Entfaltung seiner Persönlichkeit, soweit er nicht die Rechte anderer verletzt und nicht gegen die verfassungsmäßige Ordnung oder das Sittengesetz verstößt.

(2) Jeder hat das Recht auf Leben und körperliche Unversehrtheit. Die Freiheit der Person ist unverletzlich. In diese Rechte darf nur auf Grund eines Gesetzes eingegriffen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 28 Ärztliche und zahnärztliche Behandlung

(1) Die ärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Arztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Krankheiten nach den Regeln der ärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist. Zur ärztlichen Behandlung gehört auch die Hilfeleistung anderer Personen, die von dem Arzt angeordnet und von ihm zu verantworten ist. Die Partner der Bundesmantelverträge legen für die ambulante Versorgung beispielhaft fest, bei welchen Tätigkeiten Personen nach Satz 2 ärztliche Leistungen erbringen können und welche Anforderungen an die Erbringung zu stellen sind. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.

(2) Die zahnärztliche Behandlung umfaßt die Tätigkeit des Zahnarztes, die zur Verhütung, Früherkennung und Behandlung von Zahn-, Mund- und Kieferkrankheiten nach den Regeln der zahnärztlichen Kunst ausreichend und zweckmäßig ist; sie umfasst auch konservierend-chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen, die im Zusammenhang mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen erbracht werden. Wählen Versicherte bei Zahnfüllungen eine darüber hinausgehende Versorgung, haben sie die Mehrkosten selbst zu tragen. In diesen Fällen ist von den Kassen die vergleichbare preisgünstigste plastische Füllung als Sachleistung abzurechnen. In Fällen des Satzes 2 ist vor Beginn der Behandlung eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Zahnarzt und dem Versicherten zu treffen. Die Mehrkostenregelung gilt nicht für Fälle, in denen intakte plastische Füllungen ausgetauscht werden. Nicht zur zahnärztlichen Behandlung gehört die kieferorthopädische Behandlung von Versicherten, die zu Beginn der Behandlung das 18. Lebensjahr vollendet haben. Dies gilt nicht für Versicherte mit schweren Kieferanomalien, die ein Ausmaß haben, das kombinierte kieferchirurgische und kieferorthopädische Behandlungsmaßnahmen erfordert. Ebenso gehören funktionsanalytische und funktionstherapeutische Maßnahmen nicht zur zahnärztlichen Behandlung; sie dürfen von den Krankenkassen auch nicht bezuschußt werden. Das Gleiche gilt für implantologische Leistungen, es sei denn, es liegen seltene vom Gemeinsamen Bundesausschuss in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 festzulegende Ausnahmeindikationen für besonders schwere Fälle vor, in denen die Krankenkasse diese Leistung einschließlich der Suprakonstruktion als Sachleistung im Rahmen einer medizinischen Gesamtbehandlung erbringt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(3) Die psychotherapeutische Behandlung einer Krankheit wird durch Psychologische Psychotherapeuten und Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten nach den §§ 26 und 27 des Psychotherapeutengesetzes und durch Psychotherapeuten nach § 1 Absatz 1 Satz 1 des Psychotherapeutengesetzes (Psychotherapeuten), soweit sie zur psychotherapeutischen Behandlung zugelassen sind, sowie durch Vertragsärzte entsprechend den Richtlinien nach § 92 durchgeführt. Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Spätestens nach den probatorischen Sitzungen gemäß § 92 Abs. 6a hat der Psychotherapeut vor Beginn der Behandlung den Konsiliarbericht eines Vertragsarztes zur Abklärung einer somatischen Erkrankung sowie, falls der somatisch abklärende Vertragsarzt dies für erforderlich hält, eines psychiatrisch tätigen Vertragsarztes einzuholen.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 137c Bewertung von Untersuchungs- und Behandlungsmethoden im Krankenhaus

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91 überprüft auf Antrag eines Unparteiischen nach § 91 Absatz 2 Satz 1, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder eines Bundesverbandes der Krankenhausträger Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, die zu Lasten der gesetzlichen Krankenkassen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt werden oder angewandt werden sollen, daraufhin, ob sie für eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse erforderlich sind. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode nicht hinreichend belegt ist und sie nicht das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, insbesondere weil sie schädlich oder unwirksam ist, erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine entsprechende Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf. Ergibt die Überprüfung, dass der Nutzen einer Methode noch nicht hinreichend belegt ist, sie aber das Potenzial einer erforderlichen Behandlungsalternative bietet, beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie zur Erprobung nach § 137e. Nach Abschluss der Erprobung erlässt der Gemeinsame Bundesausschuss eine Richtlinie, wonach die Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zulasten der Krankenkassen erbracht werden darf, wenn die Überprüfung unter Hinzuziehung der durch die Erprobung gewonnenen Erkenntnisse ergibt, dass die Methode nicht den Kriterien nach Satz 1 entspricht. Die Beschlussfassung über die Annahme eines Antrags nach Satz 1 muss spätestens drei Monate nach Antragseingang erfolgen. Das sich anschließende Methodenbewertungsverfahren ist in der Regel innerhalb von spätestens drei Jahren abzuschließen, es sei denn, dass auch bei Straffung des Verfahrens im Einzelfall eine längere Verfahrensdauer erforderlich ist.

(2) Wird eine Beanstandung des Bundesministeriums für Gesundheit nach § 94 Abs. 1 Satz 2 nicht innerhalb der von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium die Richtlinie erlassen. Ab dem Tag des Inkrafttretens einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 2 oder 4 darf die ausgeschlossene Methode im Rahmen einer Krankenhausbehandlung nicht mehr zu Lasten der Krankenkassen erbracht werden; die Durchführung klinischer Studien bleibt von einem Ausschluss nach Absatz 1 Satz 4 unberührt.

(3) Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach Absatz 1 getroffen hat, dürfen im Rahmen einer Krankenhausbehandlung angewandt und von den Versicherten beansprucht werden, wenn sie das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten und ihre Anwendung nach den Regeln der ärztlichen Kunst erfolgt, sie also insbesondere medizinisch indiziert und notwendig ist. Dies gilt sowohl für Methoden, für die noch kein Antrag nach Absatz 1 Satz 1 gestellt wurde, als auch für Methoden, deren Bewertung nach Absatz 1 noch nicht abgeschlossen ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 86b

(1) Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag

1.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage aufschiebende Wirkung haben, die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise anordnen,
2.: in den Fällen, in denen Widerspruch oder Anfechtungsklage keine aufschiebende Wirkung haben, die aufschiebende Wirkung ganz oder teilweise anordnen,
3.: in den Fällen des § 86a Abs. 3 die sofortige Vollziehung ganz oder teilweise wiederherstellen.

Ist der Verwaltungsakt im Zeitpunkt der Entscheidung schon vollzogen oder befolgt worden, kann das Gericht die Aufhebung der Vollziehung anordnen. Die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung oder die Anordnung der sofortigen Vollziehung kann mit Auflagen versehen oder befristet werden. Das Gericht der Hauptsache kann auf Antrag die Maßnahmen jederzeit ändern oder aufheben.

(2) Soweit ein Fall des Absatzes 1 nicht vorliegt, kann das Gericht der Hauptsache auf Antrag eine einstweilige Anordnung in Bezug auf den Streitgegenstand treffen, wenn die Gefahr besteht, dass durch eine Veränderung des bestehenden Zustands die Verwirklichung eines Rechts des Antragstellers vereitelt oder wesentlich erschwert werden könnte. Einstweilige Anordnungen sind auch zur Regelung eines vorläufigen Zustands in Bezug auf ein streitiges Rechtsverhältnis zulässig, wenn eine solche Regelung zur Abwendung wesentlicher Nachteile nötig erscheint. Das Gericht der Hauptsache ist das Gericht des ersten Rechtszugs und, wenn die Hauptsache im Berufungsverfahren anhängig ist, das Berufungsgericht. Die §§ 920, 921, 923, 926, 928, 929 Absatz 1 und 3, die §§ 930 bis 932, 938, 939 und 945 der Zivilprozessordnung gelten entsprechend.

(3) Die Anträge nach den Absätzen 1 und 2 sind schon vor Klageerhebung zulässig.

(4) Das Gericht entscheidet durch Beschluss.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 142

(1) Für Beschlüsse gelten § 128 Abs. 1 Satz 1, die §§ 134 und 138, nach mündlicher Verhandlung auch die §§ 129, 132, 135 und 136 entsprechend.

(2) Beschlüsse sind zu begründen, wenn sie durch Rechtsmittel angefochten werden können oder über einen Rechtsbehelf entscheiden. Beschlüsse über die Wiederherstellung der aufschiebenden Wirkung und über einstweilige Anordnungen (§ 86b) sowie Beschlüsse nach Erledigung des Rechtsstreits in der Hauptsache sind stets zu begründen. Beschlüsse, die über ein Rechtsmittel entscheiden, bedürfen keiner weiteren Begründung, soweit das Gericht das Rechtsmittel aus den Gründen der angefochtenen Entscheidung als unbegründet zurückweist.

(3) Ausfertigungen der Beschlüsse sind von dem Urkundsbeamten der Geschäftsstelle zu unterschreiben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Verwaltungsverfahrensgesetz - VwVfG | § 42a Genehmigungsfiktion

(1) Eine beantragte Genehmigung gilt nach Ablauf einer für die Entscheidung festgelegten Frist als erteilt (Genehmigungsfiktion), wenn dies durch Rechtsvorschrift angeordnet und der Antrag hinreichend bestimmt ist. Die Vorschriften über die Bestandskraft von Verwaltungsakten und über das Rechtsbehelfsverfahren gelten entsprechend.

(2) Die Frist nach Absatz 1 Satz 1 beträgt drei Monate, soweit durch Rechtsvorschrift nichts Abweichendes bestimmt ist. Die Frist beginnt mit Eingang der vollständigen Unterlagen. Sie kann einmal angemessen verlängert werden, wenn dies wegen der Schwierigkeit der Angelegenheit gerechtfertigt ist. Die Fristverlängerung ist zu begründen und rechtzeitig mitzuteilen.

(3) Auf Verlangen ist demjenigen, dem der Verwaltungsakt nach § 41 Abs. 1 hätte bekannt gegeben werden müssen, der Eintritt der Genehmigungsfiktion schriftlich zu bescheinigen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 177

Entscheidungen des Landessozialgerichts, seines Vorsitzenden oder des Berichterstatters können vorbehaltlich des § 160a Abs. 1 dieses Gesetzes und des § 17a Abs. 4 Satz 4 des Gerichtsverfassungsgesetzes nicht mit der Beschwerde an das Bundessozialgericht angefochten werden.