Fragebogen für Anspruchsteller

bei einem Verkehrsunfall

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Bitte vor dem Ausfüllen hier lesen!!!
 



1.  Anspruchsteller

1.1  
Name Anspruchsteller:              Berufliche Tätigkeit

___________________________________ __________________________________

1.2
 
Strasse:                      Postleitzahl / Ort:  
 
___________________________________ __________________________________

Telefon:  

___________________________________
 
1.3

 Kontonummer:                   Bankleitzahl:  

___________________________________ __________________________________

 Bank:

___________________________________
 
1.4

 Name des Fahrers:  

___________________________________
 

2. Anspruchsgegner (Schädiger)


2.1

 Name des Anspruchsgegners:  

___________________________________

2.2

 Strasse:                       Postleitzahl / Ort:  

___________________________________ __________________________________


 Telefon:
   
___________________________________

2.3

 Versichert bei:
   
___________________________________

2.4

 Police-Nr.:
   
___________________________________
 
2.5

 Amtliches Kennzeichen:   

___________________________________
 
2.6

Name des Fahrers:

___________________________________

2.7

Strasse:                      Postleitzahl / Ort:  

___________________________________ __________________________________

 Telefon:

___________________________________


3. Angaben zum Unfallgeschehen

3.1

Unfallort / Strasse:  

_____________________________________________________________________

Unfalltag:                      Unfallzeit:  

___________________________________ __________________________________

3.2

Genaue Unfallschilderung / Skizze (ggf. Anlage):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

3.3

Andere am Unfall beteiligte Verkehrsteilnehmer:  

___________________________________

Name:

___________________________________

 Strasse:

___________________________________

Telefon:

___________________________________

Postleitzahl / Ort:

___________________________________

Amtliches Kennzeichen:

___________________________________

 
3.4 Unfallzeugen:

     Name Zeuge 1: 

___________________________________

 Strasse:

___________________________________

Telefon:

___________________________________

     Postleitzahl / Ort:

___________________________________

Weitere Zeugen:

_____________________________________________________________________


3.5  Unfallaufnehmende Polizeidienststelle:  

Strasse:  

___________________________________

Aktenzeichen:  

___________________________________

Postleitzahl / Ort:  

___________________________________


4. Bei Ansprüchen aus Sachschäden
 
4.1

Was wurde beschädigt?
 
_____________________________________________________________________

4.2

Eigentümer der beschädigten Sache:
 
___________________________________
4.3

Gehört die Sache zum Betriebsvermögen?

_____________________________________________________________________

Vorsteuerabzugsberechtigung?

 _____________________________________________________________________

4.4

Art und Umfang der Beschädigung:
 
 _____________________________________________________________________

4.5

Wann und zu welchem Preis ist die Sache Angeschafft worden?

Datum:                     EUR / DM

___________________________________ __________________________________

 4.6
 
Voraussichtliche Höhe der unfallbedingten Wiederherstellungskosten?

________________________________________________________________  EUR

4.7
     Voraussichtliche Reperaturdauer?
 
_________________________Tage
 
4.8

Die beschädigte Sache kann besichtigt werden bei:
 
_____________________________________________________________________

     Telefon:

___________________________________

4.9

Hat eine Besichtigung stattgefunden?

___________________________________

     Wenn ja: Durch wen?
 
_____________________________________________________________________

 4.10
 
Frühere Schäden (Wieviele / Umfang)?

_____________________________________________________________________
 

5. Zusätzliche Angaben bei beschädigten PKW
 

5.1

Fahrzeugart:                     Fabrikat:

___________________________________ __________________________________

 Typ: Baujahr:                    KM-Stand:

___________________________________ __________________________________

PS-Zahl:                     Hubraum:

___________________________________ __________________________________

     Amtliches Kennzeichen:
 
___________________________________

5.2

Anzahl der Vorbesitzer:
 
___________________________________

 
5.3

Wie war das Fahrzeug zur Zeit des Unfalls versichert?:
 
_____________________________________________________________________

     Wenn Kasko: Höhe der Selbstbeteiligung?: 

_________________________________ EUR
 
     Wo war Ihr Fahrzeug versichert?:         Police-Nr.:

___________________________________ __________________________________
Rechtsschutzversicherung:             Wenn ja, Police-Nr.:

___________________________________ __________________________________
 
5.4

Leasing-Fahrzeug?                 Wenn ja: Leasing-Bank:
 
___________________________________ __________________________________


6. Bei Personenschäden
 
6.1
    
Name des Verletzten:             Strasse:

___________________________________ __________________________________

     Telefon:                    Postleitzahl / Ort:

___________________________________ __________________________________

6.2
 
Geburtsdatum:                Familienstand:

___________________________________ __________________________________

Zahl und Alter der Kinder:

___________________________________

 
6.3
Ausgeübter Beruf:                 selbständig:

___________________________________ __________________________________

     Monatliches Nettoeinkommen (Bescheinigungen beifügen):
 
___________________________________EUR
 
 6.4
 
Name des Arbeitgebers:            Straße:

___________________________________ __________________________________



Telefon:                    Postleitzahl/Ort:

___________________________________ __________________________________
 
6.5
Unfallunabhängiger Rentenbezug:
 
_____________________________________________________________________

6.6

Art und Umfang der Verletzungen:
 
_____________________________________________________________________
 
6.7

Krankenhausaufenthalt von:            bis (voraussichtlich):

___________________________________ __________________________________

Name des Krankenhauses:            Strasse:

___________________________________ __________________________________

     Telefon:                    Postleitzahl / Ort:

___________________________________ __________________________________

6.8

Hauskrank geschrieben von:            bis (voraussichlich):
 
___________________________________ __________________________________

Name des Arztes                Strasse:

___________________________________ __________________________________

     Telefon:                    Postleitzahl / Ort:

___________________________________ __________________________________

6.9

Berufsunfall bzw. Unfall auf dem Weg von oder zur Arbeit?:

___________________________________



Zuständige Berufsgenossenschaft:        Gesetzliche Rentenversicherung:

___________________________________ __________________________________

Rentenanstalt:

___________________________________

6.10

Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht:

 Ich bin nicht damit einverstanden, dass die behandelnden Ärzte der .... Versicherung Gutachten und Auskünfte erteilen. Die in diesem Fragebogen preisgegebenen Daten dürfe nur für die Schadensabwicklung verwendet werden. Nur Namen, Anschriften und evtl. vorhandene Aktenzeichen zur Korrespondenzführung sowie die Kontonummern zur Regulierung dürfen gespeichert werden (§ 2 Abs. 2 Ziff. 1 BDatSchG).
 

 Ort / Datum        Unterschrift des Anspruchstellers    Unterschrift der / des Verletzten
 
_________________ _____________________________ __________________________


Anhang zu 3.2: Schilderung des Unfallhergangs

Skizze: