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Versicherungsrecht

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Gesetzliche Krankenversicherung: Zur Genehmigung der beantragten Leistung

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Eine beantragte Hautstraffungs-Operation gilt als genehmigt, wenn die Krankenkasse nicht rechtzeitig entscheidet oder zumindest über eine Verzögerung hinreichend informiert.
So entschied es das Sozialgericht (SG) Heilbronn im Fall einer Frau, die nach einer von der BKK bezahlten Schlauchmagen-OP knapp 50 kg verloren hatte. Sie beantragte die operative Straffung von erheblichen Hautüberschüssen an verschiedenen Körperpartien. Ohne die Patientin schriftlich darüber zu informieren, dass sie den Antrag nicht binnen der gesetzlichen Fünfwochenfrist bearbeiten könne, lehnte die BKK es erst ein halbes Jahr nach Antragstellung ab, die Kosten zu übernehmen.

Das SG gab der Klage der Frau statt. Es würde den Sanktionscharakter des § 13 Abs. 3a S. 6 SGB V und die Genehmigungsfiktion dieser Vorschrift leerlaufen lassen, wenn die beklagte Krankenkasse nach Nichtbeachtung der gesetzlichen Vorschriften im weiteren Verfahren mit Erfolg einwenden könnte, die beantragte Leistung hätte gar nicht bewilligt werden dürfen. Eine solche Auslegung würde die Genehmigungsfiktion leerlaufen lassen und widerspräche auch deren eindeutigem Wortlaut. Zudem hätte ein Versicherter auch nach Verstoß der Krankenkasse gegen die gesetzlich normierten Fristen keine Gewissheit, dass die beantragte Leistung von der Krankenkasse bezahlt oder zumindest die Kosten hierfür erstattet werden. Dies könne nicht Sinn und Zweck des Patientenrechtegesetzes gewesen sein. Dieses ziele gerade darauf ab, die Rechte des Patienten zu stärken und generalpräventiv die Zügigkeit des Verwaltungsverfahrens zu verbessern.

Quelle: SG Heilbronn, Urteil vom 11.3.2015, (Az.: S 11 KR 2425).