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Versicherungsrecht

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Sozialrecht: Kostenerstattung für Zahnersatz

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Ein Kostenerstattungsanspruch nach Versorgung mit Zahnersatz besteht nur, wenn der Heil- und Kostenplan der Krankenkasse vorab zur Überprüfung vorgelegt wurde.
Diese Klarstellung traf das Landessozialgericht (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall eines Mannes, der freiwilliges Mitglied der beklagten Krankenkasse war. Er hatte bei seiner Zahnärztin eine Versorgung mit Zahnersatz durchführen lassen. Die Krankenkasse lehnte seinen Antrag auf Kostenerstattung der Rechnung dafür jedoch ab. Die Notwendigkeit von Zahnersatz müsse durch einen Heil- und Kostenplan nachgewiesen werden. Der Plan müsse vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden, damit diese die Notwendigkeit der Maßnahme prüfen könne. Das habe der Mann versäumt.

Der Mann trug bei Gericht vor, dass die Versorgung mit Zahnersatz medizinisch notwendig gewesen sei. Es habe ein Heil- und Kostenplan vorgelegen. Seine Zahnärztin habe ihm vor Beginn der Behandlung auch schriftlich den voraussichtlichen Festzuschuss mitgeteilt. Der Wortlaut der gesetzlichen Regelung erfordere auch nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen habe.

Mit dieser Argumentation konnte er sich jedoch nicht durchsetzen. Das LSG bestätigte vielmehr die Entscheidung der Krankenkasse. Aus Entstehungsgeschichte, Sinn und Zweck sowie aus dem systematischen Zusammenhang der Regelung im Sozialgesetzbuch SGB V folge, dass sowohl die Prüfung des Heil- und Kostenplans als auch die Prüfung des Festzuschusses vor Beginn der Behandlung zu erfolgen habe. Das Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden könne. Dieser mit dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Dann habe eine nachträgliche Genehmigung keinen Sinn mehr. Wenn sich der Mann nicht an das gesetzlich vorgeschriebene Prozedere halte, falle dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich.


Die Entscheidung im Einzelnen lautet:

LSG Niedersachsen-Bremen, Urteil vom 25.11.2014, (Az.: L 4 KR 535/11).

Die Kostenerstattung für Zahnersatz setzt die Prüfung des Heil und Kostenplans durch die gesetzliche Krankenkasse vor Beginn der Behandlung voraus. Das Genehmigungserfordernis rechtfertigt sich daraus, dass die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung vorab besser überprüft werden kann.


Tatbestand

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Erstattung von Kosten für Zahnersatz, u. a. auch Implantate.

Der im Jahre 1948 geborene Kläger war bis zum 31. Oktober 2009 freiwilliges Mitglied der Beklagten. Mit Schreiben vom 25. November 2009 bat er um Kostenerstattung für die Liquidation seiner Zahnärztin, Frau Dr. J. Er fügte eine Rechnung der behandelnden Zahnärztin über den Betrag von 7.402,17 Euro bei.

Die Beklagte lehnte mit Bescheid vom 1. Dezember 2009 die Kostenübernahme ab. Zur Begründung führte sie aus, dass die vom Kläger gewählte Kostenerstattung sich nur auf sog. Kassenleistungen beziehe und nicht auf Privatleistungen, wie sie bei ihm durchgeführt worden seien. Darüber hinaus müsse die Notwendigkeit von Zahnersatz durch einen sog. Heil- und Kostenplan nachgewiesen und dieser vor Durchführung der Maßnahme der Krankenkasse zugeleitet werden. Diese prüfe dann die Notwendigkeit der Maßnahme. All dies sei vom Kläger versäumt worden. Dieser Bescheid wurde bindend.

Mit Schreiben vom 27. Januar 2010 begehrte der Kläger erneut die Kostenerstattung und beantragte, den Bescheid vom 1. Dezember 2009 gem. § 44 Sozialgesetzbuch Zehntes Buch aufzuheben.

Mit Schreiben vom 1. Februar 2010 teilte die Beklagte daraufhin dem Kläger mit, dass der Bescheid vom 1. Dezember 2009 rechtskräftig geworden sei, zudem lägen die Voraussetzungen des § 44 SGB X nicht vor. Auf den Widerspruch vom 3. Februar 2010 erläuterte die Beklagte mit Schreiben vom 9. Februar 2010 die Rechtslage über die Kostenerstattung gem. § 13 Abs. 2 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch. Nach dieser Vorschrift sei die Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistungen davon in Kenntnis zu setzen. Dazu sehe § 12 Abs. 5 der Satzung der Beklagten vor, dass die Kasse schriftlich vor Beginn der Leistungen über die Wahl der Kostenerstattung zu informieren sei. Die Beklagte wies den Widerspruch zurück.

Hiergegen hat der Kläger Klage erhoben, die am 20. April 2010 beim Sozialgericht Osnabrück eingegangen ist. Zur Begründung hat der Kläger ausgeführt, dass er zum maßgeblichen Zeitpunkt freiwilliges Mitglied der Beklagten gewesen sei. Bereits Anfang 2009 habe sich die medizinische Notwendigkeit der Versorgung mit Zahnersatz ergeben. Der Heil- und Kostenplan der behandelnden Zahnärztin Dr. J. datiere vom 19. März 2009. Dieser liege ihm nicht mehr vor. Er sei lediglich im Besitz des in Kopie beigefügten Schreibens von Dr. J. vom 19. März 2009, der einen voraussichtlichen Festzuschuss von 1.011,39 Euro ausweise. Die Rechtsauffassung der Beklagten sei unzutreffend.

Mit Gerichtsbescheid vom 21. Oktober 2011 hat das SG die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, dass nach Ausgestaltung der gesetzlichen Regelungen auch bei der Gewährung von Festzuschüssen für Zahnersatz ein besonderes Verfahren einzuhalten sei. Das Bewilligungsverfahren bei Zahnersatz beginne damit, dass der Vertragszahnarzt nach § 87 Abs. 1a Satz 2 SGB V einen Heil- und Kostenplan erstelle. Dieser sei vor Beginn der Behandlung fertig zu stellen. Es müsse dann die Bewilligung durch die Krankenkasse abgewartet werden. Gem. § 87 Abs. 1a Satz 4 SGB V habe die Krankenkasse den Heil- und Kostenplan vor dem Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Inhaltlich umfasse die Prüfung insbesondere die Notwendigkeit und Zweckmäßigkeit der geplanten Maßnahme sowie die sonstigen Anspruchsvoraussetzungen der Leistung. Falle die Prüfung positiv aus, bewillige die Krankenkasse die Festzuschüsse entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Dieses Verfahren habe der Kläger gerade nicht eingehalten. Dabei lasse sich die Norm des § 87 Abs. 1a SGB V auch nicht in dem vom Kläger gewünschten Sinne verstehen. Das Argument, die Regelung solle nicht die Krankenkassen schützen, sondern den Versicherten, erfordere es, dass vor Beginn der Behandlung überprüft werde, ob der Zahnarzt tatsächlich eine notwendige Versorgung vorschlage. Auf das zuvor genannte Prozedere habe selbst die behandelnde Ärztin im Schreiben vom 19. März 2009 hingewiesen. Darin heiße es, dass der Kläger den Heil- und Kostenplan zusammen mit den Anhängen bei der Krankenkasse einreichen solle. Nach der Prüfung erhalte er die Unterlagen zurück und erfahre den Festkostenzuschuss der Krankenkasse.
Gegen den am 11. November 2011 zugestellten Gerichtsbescheid hat der Kläger Berufung eingelegt, die am 18. November 2011 beim Landessozialgericht Niedersachsen-Bremen eingegangen ist. Zur Begründung hat er ausgeführt, dass die Rechtsauffassung des SG zu § 87 Abs. 1a SGB V nicht zutreffend sei. Darüber hinaus hätte die behandelnde Zahnärztin Dr. J. mit der Behandlung nicht beginnen dürfen oder aber ihn auf den vermeintlichen Mangel und die Möglichkeit des Verlustes des Anspruches auf den Festkostenzuschuss hinweisen müssen. Dies habe sie unterlassen. Diese fehlende Aufklärung müsse sich die Beklagte zurechnen lassen.

Der Kläger beantragt sinngemäß nach seinem schriftlichen Vorbringen, den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Osnabrück vom 21. Oktober 2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 1. Februar 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2010 aufzuheben und die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 1. Dezember 2009 zu verurteilen einen Betrag in Höhe des Festzuschusses in Höhe von 1.011,39 Euro für die zahnärztliche Behandlung in der Praxis Dr. J. nach Maßgabe des Heil- und Kostenplanes zu Nr. 4865 vom 19. März 2009 zu erstatten.

Die Beklagte beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen, die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält den angefochtenen Gerichtsbescheid für zutreffend.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Rechtsstreits wird auf die Gerichts- sowie die Verwaltungsakten der Beklagten verwiesen, die Gegenstand der Beratung gewesen sind.


Entscheidungsgründe

Der Senat kann im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung gem. § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz entscheiden.

Die zulässige Berufung des Klägers ist nicht begründet. Der Gerichtsbescheid des SG Osnabrück vom 21. Oktober 2011 sowie der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 1. Februar 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2010 sowie der Bescheid vom 1. Dezember 2009 sind zutreffend. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung des Festzuschusses für seinen Zahnersatz gem. § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V. Darüber hinaus liegen auch die Voraussetzungen des § 44 SGB X nicht vor.

§ 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X lautet wie folgt:

Soweit sich im Einzelfall ergibt, dass bei Erlass eines Verwaltungsaktes das Recht unrichtig angewandt oder von einem Sachverhalt ausgegangen worden ist, der sich als unrichtig erweist, und soweit deshalb Sozialleistungen zu Unrecht erbracht oder Beiträge zu Unrecht erworben worden sind, ist der Verwaltungsakt, auch nachdem er unanfechtbar geworden ist, mit Wirkung für die Vergangenheit zurückzunehmen.

Die Beklagte hat im angefochtenen Bescheid vom 1. Februar 2010 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. April 2010 zu Recht ausgeführt, dass die Voraussetzungen des § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB X nicht vorliegen. Der Verwaltungsakt vom 1. Dezember 2009 zeichnet sich dadurch aus, dass die Beklagte das Recht richtig angewandt und von einem Sachverhalt ausgegangen ist, der sich als richtig erweist. Die Beklagte hat mit Bescheid vom 1. Dezember 2009 zutreffend entschieden, dass der Kläger keinen Anspruch auf Bewilligung des Festzuschusses nach § 55 Abs. 1 Satz 1 SGB V hat.

Zur Vermeidung von Wiederholungen nimmt der Senat auf die zutreffenden Ausführungen in den Entscheidungsgründen des angefochtenen Gerichtsbescheides Bezug.

Lediglich ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Kläger es unterlassen hat, vor Behandlungsbeginn die Beklagte zu kontaktieren und einen Heil- und Kostenplan vorzulegen.

Wie das Bundessozialgericht in seiner Entscheidung vom 30. Juni 2009, Az.: B 1 KR 19/08 , ausgeführt hat, fordert § 87 Abs. 1a Satz 6 SGB V zwar nicht ausdrücklich, dass die Bewilligung des Festzuschusses vor der Behandlung zu erfolgen hat. Jedoch ergibt sich dies aus der Entstehungsgeschichte, dem Sinn und Zweck sowie dem systematischen Zusammenhang der Regelung. § 55 SGB V ersetzte mit Wirkung vom 1. Januar 2005 § 30 SGB V in der bis zum 31. Dezember 2004 geltenden Fassung. § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V regelte in der ab dem 1. Januar 1999 geltenden Fassung, dass die im Heil- und Kostenplan vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vor Beginn der Behandlung der Genehmigung bedurfte. Mit der Einführung der befundbezogenen Festzuschüsse in § 55 SGB V wurden die Regelungen zum Heil- und Kostenplan in den neugeschaffenen Absatz 1a des § 87 SGB V aufgenommen. Eine Änderung der Rechtslage sollte damit aber nicht verbunden sein. Vielmehr enthält die Gesetzesbegründung neben einer Erörterung zu den Neuregelungen den Hinweis, die Regelungen übernähmen ansonsten im Wesentlichen das geltende Recht.

Zu § 30 Abs. 4 Satz 3 SGB V hatte das BSG ausgeführt, dass abweichend vom Regelfall der Krankenbehandlung bestehende Genehmigungserfordernis rechtfertige sich daraus, dass einerseits die Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit einer Zahnersatzversorgung anhand von Röntgenaufnahmen und Voruntersuchungen gut vorab beurteilt werden könne, andererseits eine nachträgliche Prüfung nach Eingebung des fertigen Zahnersatzes auf besondere Schwierigkeiten stoße. Der mit der Vorlage des Behandlungsplans und dem Genehmigungserfordernis verfolgte Zweck entfalle, wenn die Zahnersatzversorgung bereits durchgeführt worden sei. Eine nachträgliche Genehmigung durch die Krankenkasse ergebe dann keinen Sinn mehr. Wie sich aus dem Regelungszusammenhang des § 87 Abs. 1a Satz 2 bis 7 SGB V ableiten lässt, unterscheidet der Gesetzgeber zwischen Maßnahmen, die vor und nach der Behandlung erfolgen müssen. Nach Satz 4 der Bestimmung erfolgt die Prüfung des Heil- und Kostenplanes vor der Behandlung, während nach Satz 7 die Abrechnung der Festzuschüsse nach der Behandlung zu geschehen hat. Systematisch stellt sich die Bewilligung des Festzuschusses als Endpunkt und damit als Teil der Prüfung des Heil- und Kostenplanes dar. Sie hat daher in Anknüpfung in § 87 Abs. 1a Satz 4 SGB V vor der Behandlung zu erfolgen.

Damit scheidet ein Kostenerstattungsanspruch des Klägers gem. § 13 Abs. 2 SGB V aus, weil er den Heil- und Kostenplan nicht vorab zur Überprüfung der Beklagten vorgelegt hat.

Ein Anspruch des Klägers lässt sich auch nicht aus dem sozialrechtlichen Herstellungsanspruch begründen. Die Ansicht des Klägers, dass die behandelnde Zahnärztin ihn vor Behandlungsbeginn darüber hätte aufklären müssen, dass ein Heil- und Kostenplan bei der Beklagten zuvor einzureichen ist, ist hier nicht geeignet.

Zum einen hat die behandelnde Ärztin bereits im Schreiben vom 19. März 2009 Folgendes ausgeführt:

„Reichen Sie bitte den Heil- und Kostenplan zusammen mit den Anhängen bei Ihrer Krankenkasse ein. Nach der Prüfung erhalten Sie die Unterlagen zurück und erfahren den Festkostenzuschuss der Krankenkasse.“

Damit hat die behandelnde Zahnärztin exakt das getan, was der Kläger von ihr fordert, nämlich ihn aufgefordert, den Heil- und Kostenplan bei der Beklagten einzureichen. Wenn sich der Kläger an dieses Prozedere nicht hält, so fällt dies in seinen eigenen Verantwortungsbereich. Folglich ist die behandelnde Zahnärztin nicht dafür verantwortlich, dass der Kläger den Heil- und Kostenplan bei der Beklagten vor Behandlungsbeginn nicht eingereicht hat. Aus diesem Grund muss sich die Beklagte ein Verhalten der Zahnärztin bereits aus tatsächlichen Gründen nicht zurechnen lassen. Aus diesem Grund kann dahingestellt bleiben, ob eine rechtliche Zurechnung des Verhaltens der behandelnden Zahnärztin auf die Beklagte überhaupt in Betracht kommt, wofür jedoch keine Anhaltspunkte bestehen.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.

Ein gesetzlicher Grund, die Revision zuzulassen, liegt nicht vor.