Verwaltungsgericht München Urteil, 25. Feb. 2019 - M 17 K 18.494
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
„1. GOZ-Nr. 9000 (Implantatbezogene Analyse und Vermessung des Alveolarfortsatzes, des Kieferkörpers und der angrenzenden knöchernen Strukturen sowie der Schleimhaut, einschließlich metrischer Auswertung von radiologischen Befundunterlagen, Modellen und Fotos zur Feststellung der Implantatposition, ggf. mit Hilfe einer individuellen Schablone zur Diagnostik, einschließlich Implantatauswahl, je Kiefer)
Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Umfangreiche Analyse - mehrere Implantatpositionen. Gefährdete Nachbarstrukturen. Mehrere notwendige Messungen. Schwierige anatomische Verhältnisse.
2. GOZ-Nr. 0090 (Intraorale Infiltrationsanästhesie)
Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Injektion palatinal/lingual. Zur Hämostase.
3. GOZ-Nr. 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie)
Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Starker Muskeltonus. … zur absoluten Schmerzausschaltung notwendig …
4. GOZ-Nr. 9140 (Intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebietes ggf. einschließlich Aufbereitung des Knochenmaterials und/oder der Aufnahmeregion, einschließlich der notwendigen Versorgung der Entnahmestelle, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)
„Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich …Entnahmestelle crista zygomatica alveolaris … …Entnahmestelle linea obliqua mandibularis …
5. GOZ-Nr. 9110 (Geschlossene Sinusbodenelevation vom Kieferkamm aus (interner Sinuslift))
Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Schwierige anatomische Verhältnisse. Starker Muskeltonus. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich.
6. GOZ-Nr. Z9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, neben 9110 nur zur Hälfte berechenbar (Region 24, 26)
Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Gefährdete Nachbarstrukturen. Diffizile Situation wegen Kieferhöhlennähe. Mehrere Maßnahmen notwendig. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich. Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär. Glättung des Alveolarfortsatzes …Lagerbildung bei schwacher und sehr dünner Knochenkompakta …
7. GOZ-Nr. 9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (Region 36,46))
Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Mehrere Maßnahmen notwendig. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Anlagerung von autogenen Bohrspänen zirkulär. Glättung des Alveolarfortsatzes …Lagerbildung bei extrem harter und kompakter Knochenstruktur …
8. GOZ-Nr. 9010 (Implantatinsertion, je Implantat)
Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Sichtbehinderung Blutung. Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Gefährdete Nachbarstruktur. Mehrere Implantatpositionen, schwierige Parallelitätsfindung. Schwierige anatomische Verhältnisse. Stark ausgeprägte Wangenmuskulatur. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich
9. GOÄ-Nr. Ä2675 (Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)
Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von: Besondere Rücksichtnahme auf die gingivalen Verhältnisse. Gefährdete Nachbarstruktur. Schwierige anatomische Verhältnisse. Schwer zugänglicher Zahn/Bereich Sichtbehinderung Blutung. …plastische Deckung nach Periostschlitzung - Mucoperiostlappen gebildet …
10. GOZ-Nr. 4020 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung)
Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Mehrere Maßnahmen notwendig. Mehrfaches Spülen und Desinfizieren notwendig
11. GOÄ-Nr. 5004 (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer)
Erhöhter Zeitaufwand aufgrund digitaler Röntgentechnik - Zeitaufwändige Auswertung der Aufnahme."
den Bescheid des Beklagten vom 24. Oktober 2017 in Form des Widerspruchsbescheides vom 28. Dezember 2017 dahingehend abzuändern, dass der Beklagte verpflichtet wird, dem Kläger weitere beihilfefähige Kosten für die Zahnarztrechnung vom … in Höhe von 1.567,56 € zu erstatten.
die Klage abzuweisen.
Gründe
2. GOZ-Nr. 0090 (Intraorale Infiltrationsanästhesie)
Erhöhter Zeitaufwand, aufgrund von: Langsames Injizieren zur Schonung des Gewebes. Injektion palatinal/lingual. Zur Hämostase.
3. GOZ-Nr. 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie)
4. GOZ-Nr. 9140 (Intraorale Entnahme von Knochen außerhalb des Aufbaugebietes ggf. einschließlich Aufbereitung des Knochenmaterials und/oder der Aufnahmeregion, einschließlich der notwendigen Versorgung der Entnahmestelle, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)
„Überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und mehr als durchschnittlicher Zeitaufwand aufgrund von:
5. GOZ-Nr. 9110 (Geschlossene Sinusbodenelevation vom Kieferkamm aus (interner Sinuslift))
6. GOZ-Nr. Z9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, neben 9110 nur zur Hälfte berechenbar (Region 24, 26))
7. GOZ-Nr. 9100 (Aufbau des Alveolarfortsatzes durch Augmentation ohne zusätzliche Stabilisierungsmaßnahmen, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich (Region 36,46))
8. GOZ-Nr. 9010 (Implantatinsertion, je Implantat)
9. GOÄ-Nr. Ä2675 (Partielle Vestibulum- oder Mundbodenplastik oder große Tuberplastik, je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich)
10. GOZ-Nr. 4020 (Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen gegebenenfalls einschließlich Taschenspülungen, je Sitzung)
11. GOÄ-Nr. 5004 (Panoramaschichtaufnahme der Kiefer)
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Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.
(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.
Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.
(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.
(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.
(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.
(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Das Urteil ergeht "Im Namen des Volkes". Es ist schriftlich abzufassen und von den Richtern, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, zu unterzeichnen. Ist ein Richter verhindert, seine Unterschrift beizufügen, so wird dies mit dem Hinderungsgrund vom Vorsitzenden oder, wenn er verhindert ist, vom dienstältesten beisitzenden Richter unter dem Urteil vermerkt. Der Unterschrift der ehrenamtlichen Richter bedarf es nicht.
(2) Das Urteil enthält
- 1.
die Bezeichnung der Beteiligten, ihrer gesetzlichen Vertreter und der Bevollmächtigten nach Namen, Beruf, Wohnort und ihrer Stellung im Verfahren, - 2.
die Bezeichnung des Gerichts und die Namen der Mitglieder, die bei der Entscheidung mitgewirkt haben, - 3.
die Urteilsformel, - 4.
den Tatbestand, - 5.
die Entscheidungsgründe, - 6.
die Rechtsmittelbelehrung.
(3) Im Tatbestand ist der Sach- und Streitstand unter Hervorhebung der gestellten Anträge seinem wesentlichen Inhalt nach gedrängt darzustellen. Wegen der Einzelheiten soll auf Schriftsätze, Protokolle und andere Unterlagen verwiesen werden, soweit sich aus ihnen der Sach- und Streitstand ausreichend ergibt.
(4) Ein Urteil, das bei der Verkündung noch nicht vollständig abgefaßt war, ist vor Ablauf von zwei Wochen, vom Tag der Verkündung an gerechnet, vollständig abgefaßt der Geschäftsstelle zu übermitteln. Kann dies ausnahmsweise nicht geschehen, so ist innerhalb dieser zwei Wochen das von den Richtern unterschriebene Urteil ohne Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung der Geschäftsstelle zu übermitteln; Tatbestand, Entscheidungsgründe und Rechtsmittelbelehrung sind alsbald nachträglich niederzulegen, von den Richtern besonders zu unterschreiben und der Geschäftsstelle zu übermitteln.
(5) Das Gericht kann von einer weiteren Darstellung der Entscheidungsgründe absehen, soweit es der Begründung des Verwaltungsakts oder des Widerspruchsbescheids folgt und dies in seiner Entscheidung feststellt.
(6) Der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle hat auf dem Urteil den Tag der Zustellung und im Falle des § 116 Abs. 1 Satz 1 den Tag der Verkündung zu vermerken und diesen Vermerk zu unterschreiben. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.
(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.
(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.
(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.
(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.
(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.
(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.
(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.
(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.
Als Vergütungen stehen dem Arzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage) genannten ärztlichen Leistungen.
(2) Der Arzt kann Gebühren nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Als eigene Leistungen gelten auch von ihm berechnete Laborleistungen des Abschnitts M II des Gebührenverzeichnisses (Basislabor), die nach fachlicher Weisung unter der Aufsicht eines anderen Arztes in Laborgemeinschaften oder in von Ärzten ohne eigene Liquidationsberechtigung geleiteten Krankenhauslabors erbracht werden. Als eigene Leistungen im Rahmen einer wahlärztlichen stationären, teilstationären oder vor- und nachstationären Krankenhausbehandlung gelten nicht
- 1.
Leistungen nach den Nummern 1 bis 62 des Gebührenverzeichnisses innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme und innerhalb von 24 Stunden vor der Entlassung, - 2.
Visiten nach den Nummern 45 und 46 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung sowie - 3.
Leistungen nach den Nummern 56, 200, 250, 250a, 252, 271 und 272 des Gebührenverzeichnisses während der gesamten Dauer der stationären Behandlung,
(2a) Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Arzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Die Rufbereitschaft sowie das Bereitstehen eines Arztes oder Arztteams sind nicht berechnungsfähig.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für den Sprechstundenbedarf sowie die Kosten für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten abgegolten, soweit nicht in dieser Verordnung etwas anderes bestimmt ist. Hat der Arzt ärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Arzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Neben den für die einzelnen ärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen nur berechnet werden
- 1.
die Kosten für diejenigen Arzneimittel, Verbandmittel und sonstigen Materialien, die der Patient zur weiteren Verwendung behält oder die mit einer einmaligen Anwendung verbraucht sind, soweit in Absatz 2 nichts anderes bestimmt ist, - 2.
Versand- und Portokosten, soweit deren Berechnung nach Absatz 3 nicht ausgeschlossen ist, - 3.
die im Zusammenhang mit Leistungen nach Abschnitt O bei der Anwendung radioaktiver Stoffe durch deren Verbrauch entstandenen Kosten sowie - 4.
die nach den Vorschriften des Gebührenverzeichnisses als gesondert berechnungsfähig ausgewiesenen Kosten.
(2) Nicht berechnet werden können die Kosten für
- 1.
Kleinmaterialien wie Zellstoff, Mulltupfer, Schnellverbandmaterial, Verbandspray, Gewebeklebstoff auf Histoacrylbasis, Mullkompressen, Holzspatel, Holzstäbchen, Wattestäbchen, Gummifingerlinge, - 2.
Reagenzien und Narkosemittel zur Oberflächenanästhesie, - 3.
Desinfektions- und Reinigungsmittel, - 4.
Augen-, Ohren-, Nasentropfen, Puder, Salben und geringwertige Arzneimittel zur sofortigen Anwendung sowie für - 5.
folgende Einmalartikel: Einmalspritzen, Einmalkanülen, Einmalhandschuhe, Einmalharnblasenkatheter, Einmalskalpelle, Einmalproktoskope, Einmaldarmrohre, Einmalspekula.
(3) Versand- und Portokosten können nur von dem Arzt berechnet werden, dem die gesamten Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße sowie für den Versand oder Transport entstanden sind. Kosten für Versandmaterial, für den Versand des Untersuchungsmaterials und die Übermittlung des Untersuchungsergebnisses innerhalb einer Laborgemeinschaft oder innerhalb eines Krankenhausgeländes sind nicht berechnungsfähig; dies gilt auch, wenn Material oder ein Teil davon unter Nutzung der Transportmittel oder des Versandweges oder der Versandgefäße einer Laborgemeinschaft zur Untersuchung einem zur Erbringung von Leistungen beauftragten Arzt zugeleitet wird. Werden aus demselben Körpermaterial sowohl in einer Laborgemeinschaft als auch von einem Laborarzt Leistungen aus Abschnitte M oder N ausgeführt, so kann der Laborarzt bei Benutzung desselben Transportweges Versandkosten nicht berechnen; dies gilt auch dann, wenn ein Arzt eines anderen Gebiets Auftragsleistungen aus Abschnitt M oder N erbringt. Für die Versendung der Arztrechnung dürfen Versand- und Portokosten nicht berechnet werden.
Tenor
I. Der Antrag auf Zulassung der Berufung wird abgelehnt.
II. Der Kläger trägt die Kosten des Zulassungsverfahrens.
III. Der Streitwert für das Zulassungsverfahren wird auf 1.721,49 Euro festgesetzt.
Gründe
I.
II.
III.
(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.
(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.
(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.
Als Vergütungen stehen dem Zahnarzt Gebühren, Entschädigungen und Ersatz von Auslagen zu.
(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.
(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.
(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.
(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.
(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.
(1) Neben den für die einzelnen zahnärztlichen Leistungen vorgesehenen Gebühren können als Auslagen die dem Zahnarzt tatsächlich entstandenen angemessenen Kosten für zahntechnische Leistungen berechnet werden, soweit diese Kosten nicht nach den Bestimmungen des Gebührenverzeichnisses mit den Gebühren abgegolten sind.
(2) Der Zahnarzt hat dem Zahlungspflichtigen vor der Behandlung einen Kostenvoranschlag des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über die voraussichtlich entstehenden Kosten für zahntechnische Leistungen anzubieten und auf dessen Verlangen in Textform vorzulegen, sofern die Kosten insgesamt voraussichtlich einen Betrag von 1 000 Euro überschreiten. Für Behandlungen, die auf der Grundlage eines Heil- und Kostenplans für einen Behandlungszeitraum von mehr als zwölf Monaten geplant werden, gilt Satz 1 nur, sofern voraussichtlich bereits innerhalb eines Zeitraums von sechs Monaten Kosten von mehr als 1 000 Euro entstehen. Der Kostenvoranschlag muss die voraussichtlichen Gesamtkosten für zahntechnische Leistungen und die dabei verwendeten Materialien angeben. Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen, Berechnungsgrundlage und Herstellungsort der zahntechnischen Leistungen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern. Ist eine Überschreitung der im Kostenvoranschlag genannten Kosten um mehr als 15 vom Hundert zu erwarten, hat der Zahnarzt den Zahlungspflichtigen hierüber unverzüglich in Textform zu unterrichten.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
„1. GOZ Ziffer 2030 (Besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten):“
Mehrf. Einlegen von Retraktionsfäden vor, während, nach Präp.
Differenz des nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 8,78 €
2. GOZ Ziffer 2220 (Teilkrone/Pinledge mit Rekonstruktion Kaufläche):
3. GOZ Ziffer 2100 (Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, dreiflächig):
Anwendung Mehrfarbentechnik bzw. schwierige spezielle Farbanpassung, erschwerte Retentionsgewinnung Differenz des nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 86,66 €
4. GOZ Ziffer 2080 (Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, zweiflächig):
Anwendung Mehrfarbentechnik bzw. schwierige spezielle Farbanpassung, erschwerte Retentionsgewinnung Differenz des nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 37,53 €
5. GOZ Ziffer 2060 (Kompositfüllung in Adhäsivtechnik, einflächig):
Anwendung Mehrfarbentechnik bzw. schwierige spezielle Farbanpassung, erschwerte Retentionsgewinnung Differenz des nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 35,57 €
6. GOZ Ziffer 7010 (Eingliederung eines Aufbißbehelfes mit adjustierter Oberfläche):
Kiefergelenkssymptomatik (Dysfunktion/en)
Differenz des nicht als beihilfefähig anerkannten Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 53,99 € Mit Schreiben vom 09. Juni 2017, eingegangen am 12. Juni 2018, legte der Kläger Widerspruch gegen den Beihilfebescheid vom 17. Mai 2017 ein. Zur Begründung legte er eine Stellungnahme seiner behandelnden Zahnärztin vom … Juni 2017 bei. In dieser begründete diese die Schwellenwertüberschreitung hinsichtlich der abgerechneten GOZ Ziffern 2030, 2220, 2100, 2080, 2060 und 7010 ergänzend mit folgenden Argumenten:
– geringe Mundöffnung
– starker Speichelfluss
– eingeschränkte Sicht
– hypermobile Zunge Mit Widerspruchsbescheid vom 18. Oktober 2017 wurde der Widerspruch des Klägers gegen den Beihilfebescheid zurückgewiesen.
den Bescheid des Beklagten vom 17. Mai 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. Oktober 2017 abzuändern und den Beklagten zu verpflichten, dem Kläger Aufwendungen (gemeint ist: eine weitere Beihilfe) in Höhe von 924,91 € (50% von 1.849,82 €) zu gewähren.
die Klage abzuweisen.
Gründe
Eine Entscheidung über die Klage durfte im Einverständnis mit den Beteiligten nach §§ 87a Abs. 2 und 3 VwGO durch den Berichterstatter und nach § 101 Abs. 2 VwGO ohne mündliche Verhandlung ergehen.
#Zwar ist zuzugestehen, dass die von der Zahnarztpraxis gegebene Begründung die bei der Klägerin durchgeführte Behandlung innerhalb des gesamten Schwierigkeitsrahmens ausdrücklich dem "überdurchschnittlichen" Bereich zuordnet. Allerdings macht die Begründung nicht deutlich, dass diese Behandlung am oberen Ende der Schwierigkeitsskala anzusiedeln ist. Der "überdurchschnittliche" Schwierigkeitsbereich umfasst nämlich die Steigerungssatzskala von 2,4 bis 3,5; auch eine nur leicht überdurchschnittliche Schwierigkeit ist eine überdurchschnittliche Schwierigkeit, vermag dennoch nicht die hier vorgenommene Berechnung des 3,5fachen Steigerungssatzes zu rechtfertigen. Deshalb sind auch die sonstigen verbalen Umschreibungen der Zahnarztpraxis ("besondere" Maßnahmen, "hohe" Verletzungsgefahr, "starke/übermäßige" Blutung) viel zu allgemein gehalten, um zum Ausdruck bringen zu können, dass es sich beim konkreten Behandlungsfall der Klägerin um einen solchen gehandelt haben soll, der an die zahnärztliche Praxis außergewöhnliche - am oberen Ende der Schwierigkeitsskala angesiedelte - Anforderungen gestellt hat.
2.3.1. Die Abrechnung einer 3,5fachen Gebühr anstelle einer 2,3fachen Gebühr hinsichtlich der GOZ Ziffer 2030 wurde mit dem mehrfachen Einlegen von Retraktionsfäden vor, während und nach der Präparation begründet. Inhalt der Leistungsziffer 2030 sind nach dem GOZ Kommentar der Bundeszahnärztekammer (Stand Dezember 2017, abrufbar unter: https://www.bzaek.de/fileadmin/PDFs/goz/nov/goz-kommentar-bzaek.pdf) besondere Maßnahmen beim Präparieren oder Füllen von Kavitäten (zum Beispiel Separieren, Beseitigen störenden Zahnfleisches, Stillung einer übermäßigen Papillenblutung), je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich, zum Beispiel durch die Verwendung von Klammern, Keilen, (getränkten) Retraktionsfäden, Tinkturen oder Ähnliches. Das Legen von Retraktionsfäden ist damit Leistungsinhalt der abgerechneten Gebührenziffer und kann somit nicht für die Begründung des besonderen Erschwernisses des Behandlungfalles herangezogen werden. Auch das Verwenden von mehreren Retraktionsfäden im Zuge einer Präparation entspricht dem Üblichen. Es wurden keine patientenbezogenen Besonderheiten dargelegt, warum etwa gerade bei dem Kläger aufgrund individueller Besonderheiten besonders viele Retraktionsfäden gelegt werden mussten. Dies ergibt sich auch nicht aus den nachträglich vorgebrachten Gründen.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
Tenor
1. Die Klage wird abgewiesen.
2. Die Kosten des Verfahrens hat der Kläger zu tragen.
1.
Tatbestand
Gründe
Tenor
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR zu gewähren.
Die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 4/5 und die Beklagte zu 1/5.
Tatbestand
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Entscheidungsgründe
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(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
Tenor
I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.
II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.
IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Rechnungs-datum und -betrag in € |
Behandlungsdatum |
Gebühren-Ziff. und Leistung |
Steigerungsfaktor |
Betrag in € |
Begründung des 2,5- bzw. 3,5-fachen Satzes |
… über 1.646,88 |
… … … |
Ä5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 0100 Intraorale Leitungsanästhesie 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung Ä0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Ä2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung |
2,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 |
7,28 8,86 16,31 16,31 5,91 11,81 13,78 25,59 23,62 70,86 53,15 21,65 35,43 80,71 9,84 16,31 16,31 16,31 35,43 80,71 8,86 12,85 98,42 72,83 16,31 16,31 |
Nr. 1 (s.u.) Nr. 2 Nr. 3 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 4 Nr. 5 Nr. 6 Nr. 7 Nr. 8 Nr. 9 Nr. 10 Nr. 11 Nr. 12 Nr. 13 Nr. 14 Nr. 15 Nr. 15 Nr. 16 Nr. 17 Nr. 18 Nr. 19 Nr. 20 Nr. 21 Nr. 22 Nr. 22 |
Begründungen:
(Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand (U) = bes. Umstände bei der Ausführung (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall
Nr. 1 Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik und Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)
Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)
Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)
Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)
Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)
Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente; (Z); mehrfache Sulcusblutung; Mundspülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)
Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)
Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)
Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)
Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)
Nr. 11 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 9:45 Uhr
Nr. 12 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 11:00 Uhr
Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)
Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)
Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund
Nr. 16 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 15:45 Uhr
Nr. 17 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 16:15 Uhr
Nr. 18 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen (Z); (U)
Nr. 19 Besonders erschwerter Zugang (S), (Z), (U)
Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U) hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)
Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr
Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)
die Beklagte zu verpflichten, an die Klägerin weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 177,03 € zu zahlen sowie den Nachzahlungsbetrag mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen und den Beihilfebescheid vom 5. Mai 2017 und den Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2017 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
die Klage abzuweisen.
Gründe
GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S) |
GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U) |
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U) |
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U) |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U) |
GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U) |
GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S) |
GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä. Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S) |
GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U) |
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund |
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U) |
GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U) |
GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z) |
GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr |
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S) |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S) |
Tenor
Die Beklagte wird verpflichtet, dem Kläger für Aufwendungen aufgrund der Rechnung von Dr. K./Dr. E. vom 02.04.2007 weitere Kassenleistungen in Höhe von 188,59 EUR zu gewähren.
Die Bescheide der Beklagten vom 08.05.2007, 12.07.2007, 18.07.2007 und 26.07.2007 und deren Widerspruchsbescheid vom 21.11.2007 werden aufgehoben, soweit sie dem entgegenstehen.
Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger zu 4/5 und die Beklagte zu 1/5.
Tatbestand
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Entscheidungsgründe
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Tenor
I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.
II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.
IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Rechnungs-datum und -betrag in € |
Behandlungsdatum |
Gebühren-Ziff. und Leistung |
Steigerungsfaktor |
Betrag in € |
Begründung des 2,5- bzw. 3,5-fachen Satzes |
… über 1.646,88 |
… … … |
Ä5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 0100 Intraorale Leitungsanästhesie 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung Ä0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Ä2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung |
2,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 |
7,28 8,86 16,31 16,31 5,91 11,81 13,78 25,59 23,62 70,86 53,15 21,65 35,43 80,71 9,84 16,31 16,31 16,31 35,43 80,71 8,86 12,85 98,42 72,83 16,31 16,31 |
Nr. 1 (s.u.) Nr. 2 Nr. 3 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 4 Nr. 5 Nr. 6 Nr. 7 Nr. 8 Nr. 9 Nr. 10 Nr. 11 Nr. 12 Nr. 13 Nr. 14 Nr. 15 Nr. 15 Nr. 16 Nr. 17 Nr. 18 Nr. 19 Nr. 20 Nr. 21 Nr. 22 Nr. 22 |
Begründungen:
(Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand (U) = bes. Umstände bei der Ausführung (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall
Nr. 1 Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik und Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)
Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)
Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)
Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)
Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)
Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente; (Z); mehrfache Sulcusblutung; Mundspülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)
Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)
Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)
Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)
Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)
Nr. 11 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 9:45 Uhr
Nr. 12 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 11:00 Uhr
Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)
Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)
Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund
Nr. 16 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 15:45 Uhr
Nr. 17 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 16:15 Uhr
Nr. 18 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen (Z); (U)
Nr. 19 Besonders erschwerter Zugang (S), (Z), (U)
Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U) hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)
Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr
Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)
die Beklagte zu verpflichten, an die Klägerin weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 177,03 € zu zahlen sowie den Nachzahlungsbetrag mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen und den Beihilfebescheid vom 5. Mai 2017 und den Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2017 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
die Klage abzuweisen.
Gründe
GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S) |
GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U) |
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U) |
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U) |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U) |
GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U) |
GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S) |
GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä. Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S) |
GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U) |
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund |
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U) |
GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U) |
GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z) |
GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr |
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S) |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S) |
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
„1. GOZ Ziffer 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie):“
Erhöhter Zeitaufwand der Injektion bedingt durch langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit zur Vermeidung von Weichgewebsschäden Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 7,47 € (3,93 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017 und 3,54 € hinsichtlich der Behandlung vom …Juli 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bedingt durch Individualisieren konfektionierter Klammern zur entsprechenden Anpassung und Fixierung Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 32,90 € (8,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017; 8,78 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017; 4,02 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017; 8,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 4,02 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017)
Erhöhter Zeitaufwand durch minimalinvasive Präparation bei maximaler Schonung der Zahnhartsubstanz; Erhöhter Schwierigkeitsgrad durch erschwerte Retentionsgewinnung für Füllung in Adhäsivtechnik bzw. Erhöhter Zeitaufwand auf Grund funktioneller, aufwendiger Frontzahn-/Kauflächengestaltung bzw. Erschwerte Umstände der Ausführung bedingt durch weit distal gelegenem Behandlungsgebiet; dadurch verminderte Sicht und eingeschränkte Behandlungsmöglichkeit (hinsichtlich Präparation von Zahn Nr. 48).
Erhöhter Zeitaufwand auf Grund eingehende Analyse und umfangreicher Diagnostik wegen Nähe zur Kieferhöhle; Überdurchschnittliche Umstände wegen schwieriger knöcherner Strukturen Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 59,66 €.
Erschwerte Umstände bei der Ausführung auf Grund vermehrter Salvation Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 7,30 € (3,65 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 3,65 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhte Schwierigkeit bei der Ausführung auf Grund Mehrfachmessungen in Folge von Messungenauigkeiten durch Restfeuchtigkeit Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 23,60 € (4,72 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 18,88 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bei der Aufbereitung bedingt durch schrittweises langsames Vorgehen zur Aufbereitung auch aller Kanäle sowie Finnen/Isthmen (Nebenkanäle).
Erhöhter Zeitaufwand wegen starker bakterieller Besiedelung des Wurzelkanalsystems, mehrfache Maßnahmen notwendig Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 18,88 € (9,44 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 9,44 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bei der Aufbereitung bedingt durch mehrfaches Trockenlegen des Wurzelkanals zur verbesserten Anhaftung des Medikaments Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 12,62 €.
Erhöhter Zeitaufwand bei der Wurzelfüllung bedingt durch schwieriges Abfüllen der Unregelmäßigkeiten wie zusätzliche Finnen/Isthmen (Nebenkanäle).
Erhöhte Schwierigkeit wegen extrem tiefer unterminierender Kavität mit erhöhtem Materialverbrauch Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 29,64 €.
Erhöhter Zeitaufwand durch strahlenarme digitale Röntgentechnik Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 4,08 € (2,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 2,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
den Bescheid des Beklagten vom 13. Oktober 2017 in Form des Widerspruchsbescheids vom 16. November 2017 dahingehend abzuändern, dass der Beklagte verpflichtet wird, dem Kläger weitere beihilfefähige Kosten für die Zahnarztrechnung vom …09.2017 in Höhe von 568,21 € zu erstatten.
die Klage abzuweisen.
Gründe
„2.1. Die Abrechnung einer 3,3fachen (Behandlungsdatum … Juli 2017) bzw. 3,2fachen (Behandlungsdatum … Juli 2017) Gebühr anstelle einer 2,3fachen Gebühr hinsichtlich der GOZ Ziffer 0100 wurde jeweils mit einem erhöhter Zeitaufwand der Injektion bedingt durch langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit zur Vermeidung von Weichgewebsschäden begründet.“
3.1. Hinsichtlich der Ziffern 2040 und 2400 mit Behandlungsdatum … August 2017 sowie der Ziffer 2040 mit Behandlungsdatum … August 2017 sind aufgrund eines Übertragungsfehlers lediglich Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen um jeweils nur 4,02 € (Ziffern 2040) bzw. 4,72 € (Ziffer 2400) erfolgt. Tatsächlich hätten die Rechnungspositionen bei der korrekten Anwendung eines 2,3fachen Gebührenfaktors um einen Betrag von insgesamt 34,96 € (jeweils 8,04 € für die Ziffer 2040 und 18,88 € für die Ziffer 2400) gekürzt werden müssen, es ergibt sich eine zugunsten des Klägers unterlassene Kürzung in Höhe von 22,20 € (34,96 € abzüglich vorgenommener Kürzung in Höhe von 12,76 €).
(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen
- 1.
die Beihilfeberechtigung besteht oder - 2.
die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.
(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.
(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.
(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.
(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.
(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.
(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.
(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Die Klägerin trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Die Klägerin darf die Vollstreckung des Beklagten gegen Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in derselben Höhe leistet.
1
Tatbestand:
2Die in Diensten des beklagten Landes stehende Klägerin ist mit einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt.
3Sie unterzog sich vom 31. Juli 2012 bis 3. September 2012 einer zahnärztlichen Behandlung, für die der Zahnarzt N. Q. aus F. der Klägerin unter dem 4. September 2012 den Betrag von 17.269,83 Euro in Rechnung stellte. Unter anderem stellte der Zahnarzt für eine „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ gem. § 6 Abs.1 GOZ entsprechend die Leistung der Ziffer 2410 „Wurzelkanalaufbereitung“ in Rechnung. Die Überschreitung des Schwellenwertes von 2,3 auf 3,5 in vier Fällen begründete er in der Rechnung wie folgt:
4-bei der Leistung nach Ziffer 8035 GOZ: „erhöhte Schwierigkeit und erhöhter Zeitaufwand wegen sehr diffiziler Relation der Kiefer in horizontaler wie in vertikaler Dimension und erschlafften Bänderapparates des Kiefergelenks“;
5-bei der Leistung nach Ziffer 8065 GOZ: „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehrmaliger Pfeilwinkelaufzeichnung wegen Muskeltonusänderungen“;
6-bei der Leistung nach Ziffer 5040 GOZ: „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand bei Frau D. bei schwieriger Präparation, da der Präparationsrand aufgrund der kurzen klinischen Krone zur Gewinnung ausreichender Retention subgingival gelegt werden musste, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen äußerst schwieriger prothetischer Zwischenproben, besonders schwieriger Fixierung der Abformung, erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ ;
7-bei der Leistung nach Ziffer 5210 GOZ: „überdurchschnittlicher Zeitaufwand durch zeitaufwendige Anproben zur Korrektur der Bisslage wegen muskulär bedingter Relationsänderungen“.
8Auf den Beihilfeantrag der Klägerin vom 23. September 2012 gewährte das Landesamt für Besoldung und Versorgung (LBV) NRW der Klägerin mit Bescheid vom 2. Oktober 2012 eine Beihilfe in Höhe von 9.409,44 Euro und lehnte eine darüber hinausgehende Beihilfe ab. Es führte dazu unter anderem aus: Die Überschreitung der Schwellenwerte sei nicht erstattungsfähig, weil die jeweiligen Begründungen nicht darlegten, dass die Leistung aufgrund der tatsächlichen Umstände vom Typischen und Durchschnittlichen abweiche. Die „Besonderheiten“ bei der Erbringung der Leistung seien nicht substantiiert angesprochen. Die in der Rechnung ausgewiesene Analogbewertung könne beihilferechtlich nicht anerkannt werden.
9Hiergegen legte die Klägerin mit Schreiben vom 11. Oktober 2012 Widerspruch ein und übersandte dem LBV NRW mit Schreiben vom 19. November 2012 zur Begründung des Widerspruchs eine Stellungnahme der BFS finance vom 12. November 2012, die diese im Auftrag des behandelnden Zahnarztes zur Leistungsabrechnung der Krankenkasse sowie zu dem angefochtenen Beihilfebescheid gefertigt hatte.
10Mit Widerspruchsbescheid vom 29. Januar 2013 half das LBV NRW dem Widerspruch hinsichtlich weiterer vorstehend nicht erwähnter ursprünglich nicht als beihilfefähig anerkannter Positionen ab und gewährte der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 172,42 Euro. Im Übrigen hielt das LBV NRW den Grundbescheid aufrecht und führte zur Begründung aus:
11Nach § 6 Abs. 1 GOZ könnten selbständige zahnärztliche Leistungen, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen seien entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der GOZ abgerechnet werden. Vermeintliche Lücken im Gebührenverzeichnis oder anderweitige Auffassungen über den Wert einer zahnärztlichen Leistung rechtfertigten keine analoge Bewertung. Dies gelte auch für Leistungen, die lediglich eine besondere Ausführung einer nach dem Gebührenverzeichnis bewerteten Leistung darstellten. In Bezug auf die Schwellenwertüberschreitungen sei darauf hinzuweisen, dass nach § 5 Abs. 2 GOZ der 2,3fache Gebührensatz die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung abbilde. Zum Durchschnittlichen gehörten aber auch alle diejenigen Behandlungsfälle, die zwar Abweichungen vom Optimalen beinhalteten, die jedoch bei einer Vielzahl von Patienten vorkämen, z. B. Pfeilerdivergenz, subgingivale Präparation, Speichelfluss, Blutung, Mundöffnung, Wangendruck, schwere Erreichbarkeit. Aus der Rechnung sei ersichtlich, dass keinerlei Leistungen zwischen dem 1 - 2,3fachen Satz abgerechnet worden seien. Die vorgenommenen Schwellenwertüberschreitungen begegneten schon deshalb rechtlichen Bedenken, weil bei der Inrechnungstellung der Leistungen von einer unzutreffenden Bezugsgröße (hier 2,3facher und nicht zunächst einfacher Satz) ausgegangen worden sein dürfte. Außerdem ergäben sich aus der Erläuterung keine konkreten Anhaltspunkte oder Vergleichsbetrachtungen, die es ermöglichten, den vorliegenden Behandlungsfall als überdurchschnittlich einzustufen. Pauschale Schwierigkeitseinstufungen – wie: sehr zeitaufwändig –genügten nicht. Der in § 5 Abs. 2 GOZ geforderte zeitliche Aufwand und die Schwierigkeit im Zusammenhang mit der durchgeführten Behandlung sei nicht erkennbar. Erschwerte Retentionsgewinnung sei für den Bereich der zahnärztlichen Behandlung keine ausreichende Begründung. Es hätte vielmehr der Darlegung durch den Zahnarzt bedurft, welche den normalen Behandlungsverlauf erschwerende Maßnahmen zusätzlich erforderlich gewesen seien, um die Erhaltung des angestrebten Ergebnisses zu erzielen. Die nähere Erläuterung müsse erkennen lassen, welche Teilleistungen von der erschwerten Retentionsgewinnung betroffen gewesen seien. Der bloße Hinweis auf einen „erschlafften Bänderapparat“ sowie Mehrfachabformungen, „massive muskuläre Verspannungen“ sowie „starke Verspannungen, erhöhter Muskeltonus“ rechtfertigten die Überschreitung nicht.
12Die Klägerin hat am 22. Februar 2013 Klage erhoben.
13Sie trägt vor: Die abgerechneten Leistungen des Zahnarztes seien in voller Höhe erstattungsfähig. Das LBV NRW habe es versäumt, sich an den tatsächlichen Gegebenheiten und Kieferverhältnissen sowie den Begründungen des Zahnarztes zu orientieren. Der behandelnde Zahnarzt habe eine besondere Kiefersituation vorgefunden, der Innenraum sei sehr eng, es hätten Probleme hinsichtlich der Zunge vorgelegen. Aufgrund einer besonderen Kieferverspannung hätte der Zahnarzt besonderen Aufwand gehabt, eine entsprechende Kiefersanierung durchzuführen. Die von ihrgetragene Aufbissschiene hätte es nicht vermocht, die Kieferverspannungen zu lösen. Insofern sei es erforderlich gewesen, einen entsprechenden Zahnersatz herzustellen, um den Kieferverspannungen entsprechend vorzubeugen. Die stichwortartigen Begründungen des Zahnarztes reichten aus, um die Erhöhungen zu rechtfertigen, außerdem liege eine ausführliche Begründung der C vor.
14Die Klägerin beantragt,
15den Beklagten unter teilweiser Aufhebung des Beihilfebescheides des Landesamtes für Besoldung und Versorgung NRW vom 2. Oktober 2012 sowie unter teilweiser Aufhebung des Widerspruchsbescheides desselben vom 29. Januar 2013 zu verpflichten, ihr eine weitere Beihilfe in Höhe von 1.876,65 Euro zu gewähren.
16Der Beklagte,
17die Klage abzuweisen.
18Er verteidigt die angefochtenen Bescheide und trägt ergänzend vor: Auch „Muskelverspannungen“ und „Hypertonus der Zungen- und Wangenmuskulatur“ seien keine besonderen Schwierigkeiten im Sinne des § 5 GOZ.
19Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorganges des LBV NRW ergänzend Bezug genommen.
20Entscheidungsgründe:
21Die Klage ist zulässig, aber nicht begründet.
22Der angefochtene Bescheid des LBV NRW vom 2. Oktober 2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides des LBV NRW vom 29. Januar 2013 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten, § 113 Abs. 5 Satz 1 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung einer weiteren Beihilfe zu den abgerechneten Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung durch den Zahnarzt N. Q. .
23Gemäß § 3 Abs. 1 Nr. 1 BVO NRW sind beihilfefähig die in Krankheitsfällen zur Wiedererlangung der Gesundheit notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfang. Bei dem Merkmal der Angemessenheit handelt es sich um einen unbestimmten Rechtsbegriff, der jeweils im Einzelfall einer Konkretisierung bedarf. Dabei ist die Angemessenheit von Aufwendungen für zahnärztliche Leistungen unter Berücksichtigung dessen zu beurteilen, was die Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) als Honorar für die jeweilige Leistung vorsieht. Soweit dem Zahnarzt nach der GOZ ein Honoraranspruch in der geltend gemachten Höhe zusteht, handelt es sich mithin zugleich um angemessene Aufwendungen im Sinne von § 3 Abs. 1 BVO NRW, es sei denn, die Beihilfevorschriften schränken die Gewährung einer Beihilfe für bestimmte Aufwendungen ein oder schließen sie gar gänzlich aus. Da Zweck der Beihilfegewährung lediglich ist, einen zusätzlichen Bedarf abzudecken, der mit den Dienstbezügen eines Beamten nicht mehr bestritten werden kann und daher unter dem Gesichtspunkt einer angemessenen Fürsorge einer Beihilfe bedarf, ist gegen derartige Regelungen jedenfalls dann nichts einzuwenden, wenn die Beschränkungen oder Ausschlüsse der Beihilfefähigkeit bestimmter Leistungen die dem Dienstherrn obliegende Fürsorgepflicht nicht in ihrem Wesenskern verletzen.
24Vgl. nur BVerwG, Urteil vom 28. April 1988 ‑ 2 C 58.85 ‑ Buchholz 270 § 7 BhV Nr. 1.
25Die vom LBV NRW bei den Gebührenpositionen 8035, 8065, 5040 und 5210 GOZ vorgenommenen Kürzungen des Steigerungssatzes von 3,5 auf 2,3 sind nicht zu beanstanden: Nach § 5 Abs. 1 S. 1 GOZ bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für eine zahnärztliche Leistung nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des im dazugehörigen Gebührenverzeichnis festgelegten Gebührensatzes. Nach § 5 Abs. 2 GOZ sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (S. 1), wobei Bemessungskriterien, die bereits bei der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, außer Betracht zu bleiben haben (S. 2). Der 2,3-fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes (also des sog. Schwellenwertes bis zum Höchstwert des 3,5-fachen Satzes) ist nur zulässig und damit beihilferechtlich anzuerkennen, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ angegebenen Bemessungskriterien (Schwierigkeit, Zeitaufwand, Umstände der Ausführung) dies rechtfertigen. Um diesen Einzelfall prüfen und gegebenenfalls bejahen zu können, bedarf es einer besonderen Begründung, aus der sich ergeben muss, aus welchen Gründen die im Einzelnen erbrachte Leistung über dem des insoweit durchschnittlich Normalen gelegen hat (vgl. § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ), wobei die bei Rechnungstellung noch zulässige lediglich stichwortartige Begründung gemäß § 10 Abs. 3 Satz 2 GOZ auf Verlangen näher zu erläutern ist.
26Das Bundesverwaltungsgericht,
27vgl. Urteil vom 17. Februar 1994 ‑ 2 C 10.92 ‑ BVerwGE 95, 117 ff.,
28dessen Ausführungen zur Gebührenordnung für Ärzte ‑ GOĠ– auch für die ab dem 1. Januar 2012 geltende Neufassung der GOZ insoweit noch Geltung beanspruchen können, hat unter anderem ausgeführt, dass eine Überschreitung des Schwellenwertes (2,3-facher Gebührensatz) voraussetzt, dass Besonderheiten gerade bei der Behandlung des betreffenden Patienten und abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle aufgetreten seien. Das Überschreiten des Schwellenwertes stelle einen Ausnahmecharakter dar. Dem widerspreche es, wenn schon eine von einem Zahnarzt allgemein oder häufig angewandte Verfahrensweise bei der Ausführung einer zahnärztlichen Leistung als eine das Überschreiten des Schwellenwertes rechtfertigende Besonderheit angesehen würde.
29Das Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen (OVG NRW),
30vgl. Urteil vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 ‑,
31hat unter anderem ausgeführt, dass die von einem Zahnarzt zu erstellende Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern müsse. Der 3,5-fache Gebührensatz gelte nur in den Fällen, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Diese könnten sich nur daraus ergeben, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen würden. Dabei sei zunächst eine Darlegung des behandelnden Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nehme und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheide, erforderlich. Ferner müsse dargestellt werden, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhalte und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheide und abhebe.
32Vgl. auch OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999 ‑ 12 A 2889/99 ‑, Urteil vom 7. Dezember 2001 ‑ 6 A 2017/99 ‑; Beschluss vom 8. Oktober 2001 ‑ 6 A 1265/01 ‑ und Beschluss vom 23. März 2009 ‑ 3 A 407/07 ‑.
33Vorliegend enthält die zahnärztliche Rechnung vom 4. September 2012 keine den vorgenannten Anforderungen entsprechende Begründung. Nachvollziehbare und plausible Gründe für die Schwellenwertüberschreitungen sind darin nicht dargelegt. Abgesehen davon, dass es bei allen Schwellenwertüberschreitungen schon an jedem zeitlichen Vergleich mit einem aus Sicht des Arztes normalen –auch erhöhten, aber noch von der Regelspanne 2,3 erfassten- Aufwand mit dem vorliegend getätigten fehlt, lassen die angegebenen Kurzbegründungen nicht annähernd auf Schwierigkeiten bei der Leistungserbringung schließen, die eine Steigerung zumal auf den Höchstsatz 3,5 rechtfertigen könnten.
34Hinsichtlich der Schwellenwertüberschreitung bei der Leistung nach Ziffer 8035 GOZ (Kinematische Scharnierachsenbestimmung mittels elektronischer Aufzeichnung) ist aus der Begründung „erhöhte Schwierigkeit und erhöhter Zeitaufwand wegen sehr diffiziler Relation der Kiefer in horizontaler wie in vertikaler Dimension und erschlafften Bänderapparates des Kiefergelenks“ nicht zu entnehmen, dass und warum die Behandlung insoweit nicht nur vom durchschnittlichen Behandlungsfall abwich, sondern mit außergewöhnlichen die Ausnahme bildenden Schwierigkeiten verbunden war und zu welchem konkreten Mehraufwand diese Schwierigkeiten verglichen mit dem durchschnittlichen Fall führten. Die diffizile Relation der Kiefer soll durch die Scharnierachsenbestimmung gerade ermittelt werden und ist somit Grundlage der Leistung. Ein erschlaffter Bänderapparat liegt bei einer Vielzahl von Patienten vor und bildet für sich noch keinen Ausnahmefall, der die Erbringung der Leistung erschwert. Gleiches gilt für die Begründung der Schwellenwertüberschreitung bei der Leistung nach Ziffer 8065 „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen mehrmaliger Pfeilwinkelaufzeichnung wegen Muskeltonusänderungen“: Veränderungen in der Muskelspannung im Kieferbereich sind nicht außergewöhnlich. Die „mehrmalige Pfeilwinkelaufzeichnung“ ist von der Leistungsbeschreibung der Ziffer 8065 GOZ„…und Einstellung nach den gemessenen Werten“ erfasst, die davon ausgeht, dass ein Ergebnis, nämlich die Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren, mehrere Messwerte erfordert.
35Die mit der Begründung „überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand bei Frau D. bei schwieriger Präparation, da der Präparationsrand aufgrund der kurzen klinischen Krone zur Gewinnung ausreichender Retention subgingival gelegt werden musste, überdurchschnittlicher Schwierigkeitsgrad und Zeitaufwand wegen äußerst schwieriger prothetischer Zwischenproben, besonders schwieriger Fixierung der Abformung, erhöhtem Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ auf den 3,5fachen Satz erhöhte Abrechnung der Leistung nach Ziffer 5040 GOZ (Teleskopkrone) ist nicht tragfähig, da die Retentionsgewinnung durch subgingivale Präparation auch bei einer kurzen klinischen Krone vom Leistungsumfang der Ziffer 5040 mit erfasst ist. Dies ergibt sich auch aus Ziffer 5.5 Buchstabe e) und h) des Runderlasses des Finanzministeriums vom 16.11.2012 –Beihilferechtliche Hinweise zum zahnärztlichen Gebührenrecht
36( Az.: B 3100 – 3.1.6.2.A - IV A 4, MBl.NRW 2012, S. 699ff) - , wodurch der Dienstherr von seiner Berechtigung, bei Unklarheiten über die Auslegung von Gebührentatbeständen seine Auffassung hierzu festzulegen, Gebrauch gemacht hat: Hiernach rechtfertigen „subgingivale Präparation“ und „kurze oder lange klinische Krone“ in der Regel keine Überschreitung des 2,3fachen Gebührensatzes. Der Zahnarzt hat in seiner Rechnung aber nicht dargelegt, worin eine abweichend von der Regel vorliegende Schwierigkeit bei der Präparation vorgelegen haben soll. Auch die pauschale Behauptung „äußerst schwieriger Zwischenproben“ sowie „besonders schwieriger Fixierung der Abformung“ hat der Zahnarzt nicht in Relation zum durchschnittlichen Fall dargelegt und kenntlich gemacht, wie sich der Zeitaufwand und Schwierigkeitsgrad konkret von der Mehrzahl der Fälle abhob. Schließlich ist der angeführte „erhöhte Zeitaufwand durch Mehrfachabformung“ keine eine Erhöhung des Gebührensatzes rechtfertigende Begründung, weil Abformungen (Plural) schon vom Leistungskatalog der Ziffer 5040 erfasst sind und der Zahnarzt nicht verdeutlicht hat, worin der erhöhte Zeitaufwand durch das mehrfache Abformen von der Mehrzahl der durchschnittlichen auch schwierigeren Fälle, in denen mehrere Abformungen erforderlich sind, abwich.
37Die Berechtigung zum Ansatz der über den 2,3fachen Steigerungssatz hinausgehenden Gebührensätze ergibt sich auch nicht aus der im Widerspruchsverfahren und im Klageverfahren vorgelegten Stellungnahme der C. GmbH vom 12. November 2012. Die Stellungnahme beschränkt sich auf abstrakte Ausführungen zur Frage der Überschreitung von Schwellenwerten und die Empfehlung an die Klägerin, die Sachbearbeiterin des LBV NRWum Erläuterung zu bitten, wie eine Begründung „noch verordnungskonformer“ begründet werden könne.
38Die Klägerin hat auch keinen Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe zu den Aufwendungen für die analog als Ziffer 2410 GOZ „Wurzelkanalaufbereitung“ abgerechnete „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ in elf-facher Anzahl in Region 17 ‑ 15,13, 11,23,27,37,33,43,47. Beihilfefähig ist nur ein Betrag, den der Arzt oder Zahnarzt nach der GOÄ bzw. GOZ zu Recht berechnet hat; eine nach der jeweiligen Gebührenordnung nicht abrechnungsfähige Leistung ist auch nicht beihilfefähig.
39Oberverwaltungsgericht für das Land Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 18. Januar 1995, ‑ 12 A 841/92 ‑, Juris.
40Die Berechnung der Leistung „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ in analoger Anwendung der Ziffer 2410 GOZ erfüllt nicht die Voraussetzungen des § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ, wonach selbständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ berechnet werden können.
41Es erscheint bereits sehr zweifelhaft, ob hier überhaupt eine die analoge Anwendung einer Leistung der GOZ ermöglichende „selbständige zahnärztliche Leistung, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen ist“ vorliegt. Indem der Zahnarzt seine in dem vorübergehenden Freilegen des Zahnfleischrandes für eine möglichst präzise Abformung zur Herstellung von Zahnersatz bestehende Leistung, die er in der Rechnung mit „Geweberetraktion vor Abdrucknahme“ bezeichnete, als eigenständige Leistung neben den ebenfalls im gleichen Behandlungstermin mit der Ziffer 2030 GOZ abgerechneten „Besonderen Maßnahmen beim Präparieren“, worunter nach der Leistungsbeschreibung auch das Separieren und Beseitigen störenden Zahnfleischs sowie die Stillung einer übermäßigen Papillenblutung fallen, und neben der mit der Ziffer 5170 abgerechneten „Abformung mit individuellem Löffel“ in Rechnung stellte, könnte schon ein Verstoß gegen das Verbot der Mehrfachabrechnung derselben Leistung vorliegen. Auch die in der Stellungnahme der C. abgegebene Erklärung, die abgerechnete Leistung sei eine zusätzliche das Behandlungsergebnis optimierende Maßnahme gewesen, da es sich um eine Lasersterilisation gehandelt habe, vermag die Zweifel nicht zu beheben, da es sich nur um ein besonderes Verfahren des Zahnarztes zu den im Übrigen in der GOZ beschriebenen Leistungen des Präparierens und Abformens (Ziffern 2030 und 5170 GOZ) handelte. Dies kann jedoch dahin stehen. Denn auch bei der Annahme, die Geweberetraktion mittels Laser sei gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ eine selbständige zahnärztliche Leistung, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurde, hätten weder der Zahnarzt als Rechnungsaussteller noch die C. finance in ihrer Stellungnahme zu der Nichtanerkennung dieser Rechnungsposition schlüssig dargetan, dass es sich bei der im Rahmen der Geweberetraktion mittels Laser vor Abdrucknahme erbrachten Leistung um eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand mit der Leistung nach Ziffer 2410 gleichwertige Leistung des Gebührenverzeichnisses der GOZ handelt. Die Vergleichbarkeit einer Geweberetraktion mit einer Wurzelkanalaufbereitung ist nicht gegeben. Eine Geweberetraktion ist das Zurückschieben des Zahnfleischrandes - sei es mit Hilfe von Retraktionsfäden oder -pasten mit oder ohne chemische Zusätze, sei es durch den Einsatz eines Lasergerätes - zur Vorbereitung einer Abformung. Dagegen handelt es sich bei einer Aufbereitung eines Wurzelkanals um die Entfernung der Pulpa (des Zahnnervs) aus dem Wurzelkanal, die Erweiterung des Wurzelkanals und Entfernung des Wurzeldentins (knochenähnlicher Bestandteil der Zahnwurzel) mit Hilfe von Handfeilen oder elektrisch betriebenen rotierenden Instrumenten sowie Spülungen zur Vorbereitung einer Wurzelkanalfüllung zwecks Erhalts des betroffenen Zahns. Während der Zahnarzt die Behandlungsleistung am Zahnfleisch vollzog, hat er dafür „analog“ die Leistung in einem zuvor geöffneten Zahn in Rechnung gestellt. Beide Leistungen werden mit unterschiedlichen Instrumenten und Hilfsmitteln durchgeführt und sind nach der Art nicht gleichwertig. Darüber hinaus sind auch Kosten- und Zeitaufwand nicht annähernd gleichwertig. Das ergibt sich schon daraus, dass die Wurzelkanalaufbereitung von 11 Zähnen – wie hier in Rechnung gestellt – an einem zahnärztlichen Behandlungstag schon wegen der Komplexität und des hierfür erforderlichen Zeitaufwandes nicht realisierbar ist. Die mithin tatbestandlich nicht mit einer Wurzelkanalaufbereitung vergleichbare Geweberetraktion könnte selbst als selbständige nicht im Gebührenverzeichnis der GOZ enthaltene Leistung nicht analog nach der Leistung der Ziffer 2410 abgerechnet und als beihilfefähig anerkannt werden.
42Hiervon ausgehend bestand kein Anlass, ein Sachverständigengutachten zur Klärung der Beihilfefähigkeit der streitgegenständlichen Rechnungspositionen, wie von der Klägerin schriftsätzlich im Klageverfahren angeregt, einzuholen.
43Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO.
44Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711, ZPO.
45Beschluss:
46Der Wert des Streitgegenstandes wird gem. § 52 Nr. 3 GKG auf 1.876,65 Euro festgesetzt.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
„1. GOZ Ziffer 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie):“
Erhöhter Zeitaufwand der Injektion bedingt durch langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit zur Vermeidung von Weichgewebsschäden Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 7,47 € (3,93 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017 und 3,54 € hinsichtlich der Behandlung vom …Juli 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bedingt durch Individualisieren konfektionierter Klammern zur entsprechenden Anpassung und Fixierung Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 32,90 € (8,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017; 8,78 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017; 4,02 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017; 8,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 4,02 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017)
Erhöhter Zeitaufwand durch minimalinvasive Präparation bei maximaler Schonung der Zahnhartsubstanz; Erhöhter Schwierigkeitsgrad durch erschwerte Retentionsgewinnung für Füllung in Adhäsivtechnik bzw. Erhöhter Zeitaufwand auf Grund funktioneller, aufwendiger Frontzahn-/Kauflächengestaltung bzw. Erschwerte Umstände der Ausführung bedingt durch weit distal gelegenem Behandlungsgebiet; dadurch verminderte Sicht und eingeschränkte Behandlungsmöglichkeit (hinsichtlich Präparation von Zahn Nr. 48).
Erhöhter Zeitaufwand auf Grund eingehende Analyse und umfangreicher Diagnostik wegen Nähe zur Kieferhöhle; Überdurchschnittliche Umstände wegen schwieriger knöcherner Strukturen Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 59,66 €.
Erschwerte Umstände bei der Ausführung auf Grund vermehrter Salvation Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 7,30 € (3,65 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 3,65 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhte Schwierigkeit bei der Ausführung auf Grund Mehrfachmessungen in Folge von Messungenauigkeiten durch Restfeuchtigkeit Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 23,60 € (4,72 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 18,88 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bei der Aufbereitung bedingt durch schrittweises langsames Vorgehen zur Aufbereitung auch aller Kanäle sowie Finnen/Isthmen (Nebenkanäle).
Erhöhter Zeitaufwand wegen starker bakterieller Besiedelung des Wurzelkanalsystems, mehrfache Maßnahmen notwendig Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 18,88 € (9,44 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 9,44 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bei der Aufbereitung bedingt durch mehrfaches Trockenlegen des Wurzelkanals zur verbesserten Anhaftung des Medikaments Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 12,62 €.
Erhöhter Zeitaufwand bei der Wurzelfüllung bedingt durch schwieriges Abfüllen der Unregelmäßigkeiten wie zusätzliche Finnen/Isthmen (Nebenkanäle).
Erhöhte Schwierigkeit wegen extrem tiefer unterminierender Kavität mit erhöhtem Materialverbrauch Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 29,64 €.
Erhöhter Zeitaufwand durch strahlenarme digitale Röntgentechnik Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 4,08 € (2,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 2,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
den Bescheid des Beklagten vom 13. Oktober 2017 in Form des Widerspruchsbescheids vom 16. November 2017 dahingehend abzuändern, dass der Beklagte verpflichtet wird, dem Kläger weitere beihilfefähige Kosten für die Zahnarztrechnung vom …09.2017 in Höhe von 568,21 € zu erstatten.
die Klage abzuweisen.
Gründe
„2.1. Die Abrechnung einer 3,3fachen (Behandlungsdatum … Juli 2017) bzw. 3,2fachen (Behandlungsdatum … Juli 2017) Gebühr anstelle einer 2,3fachen Gebühr hinsichtlich der GOZ Ziffer 0100 wurde jeweils mit einem erhöhter Zeitaufwand der Injektion bedingt durch langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit zur Vermeidung von Weichgewebsschäden begründet.“
3.1. Hinsichtlich der Ziffern 2040 und 2400 mit Behandlungsdatum … August 2017 sowie der Ziffer 2040 mit Behandlungsdatum … August 2017 sind aufgrund eines Übertragungsfehlers lediglich Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen um jeweils nur 4,02 € (Ziffern 2040) bzw. 4,72 € (Ziffer 2400) erfolgt. Tatsächlich hätten die Rechnungspositionen bei der korrekten Anwendung eines 2,3fachen Gebührenfaktors um einen Betrag von insgesamt 34,96 € (jeweils 8,04 € für die Ziffer 2040 und 18,88 € für die Ziffer 2400) gekürzt werden müssen, es ergibt sich eine zugunsten des Klägers unterlassene Kürzung in Höhe von 22,20 € (34,96 € abzüglich vorgenommener Kürzung in Höhe von 12,76 €).
Tenor
I. Unter entsprechender Aufhebung des Bescheides vom 5. Mai 2017 und Nachberechnungsbescheides vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 19. September 2017 wird der Beklagte verpflichtet, der Klägerin eine weitere Beihilfe in Höhe von 18,11 € (70% von 25,87 €) zu gewähren sowie diesen Betrag ab Rechtshängigkeit (17.10.2017) mit 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen.
II. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
III. Von den Kosten des Verfahrens hat die Klägerin 9/10 und der Beklagte 1/10 zu tragen.
IV. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der jeweilige Kostenschuldner darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der jeweilige Kostengläubiger vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
Rechnungs-datum und -betrag in € |
Behandlungsdatum |
Gebühren-Ziff. und Leistung |
Steigerungsfaktor |
Betrag in € |
Begründung des 2,5- bzw. 3,5-fachen Satzes |
… über 1.646,88 |
… … … |
Ä5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie 0100 Intraorale Leitungsanästhesie 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung Ä0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung 7050 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (substraktiv) 7060 Kontrolle eines Aufbißbehelfs (additiv) 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Ä2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs Ä0001 Beratung Ä0005 Symptombezogene Untersuchung |
2,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 3,5 |
7,28 8,86 16,31 16,31 5,91 11,81 13,78 25,59 23,62 70,86 53,15 21,65 35,43 80,71 9,84 16,31 16,31 16,31 35,43 80,71 8,86 12,85 98,42 72,83 16,31 16,31 |
Nr. 1 (s.u.) Nr. 2 Nr. 3 Nr. 3 Nr. 2 Nr. 4 Nr. 5 Nr. 6 Nr. 7 Nr. 8 Nr. 9 Nr. 10 Nr. 11 Nr. 12 Nr. 13 Nr. 14 Nr. 15 Nr. 15 Nr. 16 Nr. 17 Nr. 18 Nr. 19 Nr. 20 Nr. 21 Nr. 22 Nr. 22 |
Begründungen:
(Z) = überdurchschnittlicher Zeitaufwand (U) = bes. Umstände bei der Ausführung (S) = überdurchschnittliche Schwierigkeit bzw. Schwierigkeit durch Krankheitsfall
Nr. 1 Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik und Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U)
Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U)
Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U)
Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U)
Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S)
Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente; (Z); mehrfache Sulcusblutung; Mundspülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U)
Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S)
Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U)
Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U)
Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U)
Nr. 11 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 9:45 Uhr
Nr. 12 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 11:00 Uhr
Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S)
Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U)
Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund
Nr. 16 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 15:45 Uhr
Nr. 17 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), 16:15 Uhr
Nr. 18 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen (Z); (U)
Nr. 19 Besonders erschwerter Zugang (S), (Z), (U)
Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U) hochgradige Myo-/Arthropathie (Z)
Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr
Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S)
die Beklagte zu verpflichten, an die Klägerin weitere Beihilfeleistungen in Höhe von 177,03 € zu zahlen sowie den Nachzahlungsbetrag mit fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen und den Beihilfebescheid vom 5. Mai 2017 und den Nachberechnungsbescheid vom 19. September 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 19. September 2017 aufzuheben, soweit sie dieser Verpflichtung entgegenstehen.
die Klage abzuweisen.
Gründe
GOZ-Nr. 0100 Intraorale Leitungsanästhesie Nr. 5 Besonders schwierige Nervlokalisation (Z); (S) |
GOZ-Nr. 4075 Parodontalchirurgische Therapie an mehrwurzligem Zahn oder Implantat Nr. 6 Sehr harte/alte/resistente weit subgingivale Konkremente (Z); mehrfache Sulcusblutung und Spülungen zur Ansenkung (sic!) der Keimbelastung (U) |
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 5000 Strahlendiagnostik Zähne, je Projektion Begründung Nr. 1: Besonders schwierige Positionierung des Röntgensensors, besonders erhöhter Aufwand durch strahlungsarme, digitale Röntgentechnik, Bildbearbeitung zur erweiterten Diagnostik, besonders schwierige Auswertung durch komplexen Mehrfachbefund und/oder Vergleich mit Voraufnahmen (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U) |
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U) |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 3 Besonders schwierige Ätiologie, Behandlungsplanung und -abstimmung (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 0080 Intraorale Oberflächenanästhesie je Kieferhälfte oder Frontzahnbereich Nr. 2 Mehrfachanwendungen und Wiederholungen; (Z); (U) |
GOZ-Nr. 0090 Intraorale Infiltrationsanästhesie Nr. 4 Besonders erschwert durch fraktionierte Injektion (Z); nachinjiziert (U) |
GOZ-Nr. 0050 Abformung eines Kiefers für ein Situationsmodell Nr. 7 Besonders schwierige Lagefixierung (Z); (S) |
GOZ-Nr. 2290 Entfernung einer Einlagefüllung, Krone, Brückenteils, Stegabtrennung o.Ä. Nr. 8 Besonders harte/dicke (Metall-)Wandung und/oder zahnfarbene Restauration mit bes. schwieriger Differenzierung vom Zahngewebe und bes. hoher Härte (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 3020 Entfernung eines tief frakturierten oder tief zerstörten Zahnes Nr. 9 Besonders hohe Gefährdung von Nachbarstrukturen (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 3050 Stillung einer übermäßigen Blutung Nr. 10 Wiederholte rezidivierende Sickerblutung (Z), (S), (U) |
GOZ-Nr. 0070 Vitalitätsprüfung von Zähnen und Vergleichstest(s), je Sitzung Nr. 13 Besonders schwierige Differenzialdiagnose (Z), (U), (S) |
GOÄ-Nr. 0267 Medikamentöse Infiltrationsbehandlung im Bereich einer Körperregion Nr. 14 Besonders schwieriger Zugang (Z), (S), (U) |
Behandlung am … … …
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), Erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 15 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S), erneut, wegen neuer Erkrankung d.h. neue Beschwerden und/oder neuer Befund |
GOZ-Nr. 4020 Lokalbehandlung von Mundschleimhauterkrankungen Nr. 18 Mehrfach Anwendungen und Wiederholungen (Z); (U) |
GOÄ-Nr. 2006 Behandlung einer Wunde ohne Primärheilung/Abtrag. Nekrosen Nr. 19 Besonders erschwerte Zugang (S), (Z), (U) |
GOZ-Nr. 5170 Anatomische Abformung des Kiefers mit indiv. Löffel o. spez. Abformung für Remontage Nr. 20 Bes. schwierige Lagefixierung (Z); (U); hochgradige Myo-/Arthropathie (Z) |
GOZ-Nr. 7030 Wiederherstellung der Funktion eines Aufbißbehelfs Nr. 21 Bes. erschwert durch hochgradige Atrophie und/oder Defekt des Alveolarknochens (Z); (U) 10:30 Uhr |
GOÄ-Nr. 0001 Beratung Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S) |
GOÄ-Nr. 0005 Symptombezogene Untersuchung Nr. 22 Hochgradige CMD (Cranio Mandibular Disorder = Funktionsstörung im Kausystem); (Z), (S) |
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
Tenor
I. Die Klage wird abgewiesen.
II. Der Kläger hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.
III. Die Kostenentscheidung ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht der Beklagte vorher Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand
„1. GOZ Ziffer 0100 (Intraorale Leitungsanästhesie):“
Erhöhter Zeitaufwand der Injektion bedingt durch langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit zur Vermeidung von Weichgewebsschäden Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 7,47 € (3,93 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017 und 3,54 € hinsichtlich der Behandlung vom …Juli 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bedingt durch Individualisieren konfektionierter Klammern zur entsprechenden Anpassung und Fixierung Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 32,90 € (8,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017; 8,78 € hinsichtlich der Behandlung vom … Juli 2017; 4,02 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017; 8,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 4,02 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017)
Erhöhter Zeitaufwand durch minimalinvasive Präparation bei maximaler Schonung der Zahnhartsubstanz; Erhöhter Schwierigkeitsgrad durch erschwerte Retentionsgewinnung für Füllung in Adhäsivtechnik bzw. Erhöhter Zeitaufwand auf Grund funktioneller, aufwendiger Frontzahn-/Kauflächengestaltung bzw. Erschwerte Umstände der Ausführung bedingt durch weit distal gelegenem Behandlungsgebiet; dadurch verminderte Sicht und eingeschränkte Behandlungsmöglichkeit (hinsichtlich Präparation von Zahn Nr. 48).
Erhöhter Zeitaufwand auf Grund eingehende Analyse und umfangreicher Diagnostik wegen Nähe zur Kieferhöhle; Überdurchschnittliche Umstände wegen schwieriger knöcherner Strukturen Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 59,66 €.
Erschwerte Umstände bei der Ausführung auf Grund vermehrter Salvation Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 7,30 € (3,65 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 3,65 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhte Schwierigkeit bei der Ausführung auf Grund Mehrfachmessungen in Folge von Messungenauigkeiten durch Restfeuchtigkeit Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 23,60 € (4,72 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 18,88 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bei der Aufbereitung bedingt durch schrittweises langsames Vorgehen zur Aufbereitung auch aller Kanäle sowie Finnen/Isthmen (Nebenkanäle).
Erhöhter Zeitaufwand wegen starker bakterieller Besiedelung des Wurzelkanalsystems, mehrfache Maßnahmen notwendig Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 18,88 € (9,44 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 9,44 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
Erhöhter Zeitaufwand bei der Aufbereitung bedingt durch mehrfaches Trockenlegen des Wurzelkanals zur verbesserten Anhaftung des Medikaments Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 12,62 €.
Erhöhter Zeitaufwand bei der Wurzelfüllung bedingt durch schwieriges Abfüllen der Unregelmäßigkeiten wie zusätzliche Finnen/Isthmen (Nebenkanäle).
Erhöhte Schwierigkeit wegen extrem tiefer unterminierender Kavität mit erhöhtem Materialverbrauch Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 29,64 €.
Erhöhter Zeitaufwand durch strahlenarme digitale Röntgentechnik Vorgenommene Kürzung des beihilfefähigen Betrags hinsichtlich dieser Ziffer: 4,08 € (2,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017 und 2,04 € hinsichtlich der Behandlung vom … August 2017).
den Bescheid des Beklagten vom 13. Oktober 2017 in Form des Widerspruchsbescheids vom 16. November 2017 dahingehend abzuändern, dass der Beklagte verpflichtet wird, dem Kläger weitere beihilfefähige Kosten für die Zahnarztrechnung vom …09.2017 in Höhe von 568,21 € zu erstatten.
die Klage abzuweisen.
Gründe
„2.1. Die Abrechnung einer 3,3fachen (Behandlungsdatum … Juli 2017) bzw. 3,2fachen (Behandlungsdatum … Juli 2017) Gebühr anstelle einer 2,3fachen Gebühr hinsichtlich der GOZ Ziffer 0100 wurde jeweils mit einem erhöhter Zeitaufwand der Injektion bedingt durch langsame und schrittweise Injektion der Anästhesieflüssigkeit zur Vermeidung von Weichgewebsschäden begründet.“
3.1. Hinsichtlich der Ziffern 2040 und 2400 mit Behandlungsdatum … August 2017 sowie der Ziffer 2040 mit Behandlungsdatum … August 2017 sind aufgrund eines Übertragungsfehlers lediglich Kürzungen der beihilfefähigen Aufwendungen um jeweils nur 4,02 € (Ziffern 2040) bzw. 4,72 € (Ziffer 2400) erfolgt. Tatsächlich hätten die Rechnungspositionen bei der korrekten Anwendung eines 2,3fachen Gebührenfaktors um einen Betrag von insgesamt 34,96 € (jeweils 8,04 € für die Ziffer 2040 und 18,88 € für die Ziffer 2400) gekürzt werden müssen, es ergibt sich eine zugunsten des Klägers unterlassene Kürzung in Höhe von 22,20 € (34,96 € abzüglich vorgenommener Kürzung in Höhe von 12,76 €).
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.