Fehlerquellen in Krankenhausbudget-Schiedsstellenverfahren aus Sicht eines Schiedsstellenmitgliedes

bei uns veröffentlicht am16.11.2012

Rechtsgebiete

Autoren

Rechtsanwalt Dirk Streifler - Partner

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Zusammenfassung des Autors
Rechtsanwalt für Krankenhausfinanzierung - BSP Bierbach, Streifler & Partner PartGmbB
Die flächendeckende Versorgung der Bevölkerung der Bundesrepublik Deutschland mit medizinischen Leistungen und mithin die Krankenhausversorgung, sind als Ausfluss des Sozialstaatsprinzips eine staatliche Aufgabe. Historisch gewachsen, bedient sich der Staat dabei kommunaler, kirchlicher, gemeinnütziger, berufsgenossenschaftlicher und privater Krankenhausträger und der Universitätskliniken. Um dem Versorgungsauftrag gerecht zu werden, ist es vordringliche Aufgabe der Träger, die Wirtschaftlichkeit ihrer Häuser sicher zu stellen. Dabei wird oftmals übersehen, dass sich die Krankenhausfinanzierung, ebenso wie der insgesamt durch die gesetzliche Krankenversicherung finanzierte Gesundheitsmarkt, öffentlich rechtlicher Natur ist.

Eins der wichtigsten Instrumente zur Sicherstellung der Wirtschaftlichkeit eines Krankenhauses sind die jährlich auf örtlicher Ebene stattfindenden Budgetverhandlungen mit den Kostenträgern. Auch wenn dabei unter den Vertragsparteien versucht wird zu einvernehmlichen Lösungen zu kommen, werden Konflikte nicht vermeidbar sein und sich in Zukunft sicher noch verstärken. Insbesondere wenn über die prospektiv zu ermittelnde Summe der Bewertungsrelationen Uneinigkeit besteht, der Versorgungsauftrag und seine Reichweite umstritten ist oder man sich über Mehrerlösabschläge und ihre Ausnahmetatbestände nicht einigen kann (um nur einige Beispiele zu nennen), ist der Weg zur Schiedsstelle und gegebenenfalls zum Verwaltungsgericht unvermeidbar.

In diesen Verfahren kommt es aus subjektiver Sicht eines Schiedsstellenmitgliedes auf Leistungserbringerseite zu vermeidbaren Fehlern. Krankenhausträger bereiten ihre Schriftsätze oftmals aus rein betriebswirtschaftlicher Sicht auf. Hierbei werden die rechtlichen Voraussetzungen für die streitbefangenen Budgetpositionen nicht oder nicht gründlich genug aufbereitet. Auch wenn es im Verteilungskampf um die vorhandenen wirtschaftlichen Mittel oftmals um die wirtschaftliche Existenz der betroffenen Häuser geht, dürfen die rechtlichen Voraussetzungen der einzelnen Budgettatbestände nicht außer acht gelassen werden. Auch wenn der Sicherstellungsauftrag für die stationäre Versorgung gesetzlich den Bundesländern zugewiesen ist und diese durch die Investitionsförderung und durch die Landeskrankenhausplanung für die wirtschaftliche Sicherstellung der Krankenhäuser Sorge zu tragen haben, lässt sich aus diesem Grundsatz kein individueller Anspruch auf ein ausreichendes Budget herleiten. Es müssen immer die entsprechenden gesetzlichen Vorgaben für den jeweiligen Budgettatbestand gegeben sein.

Geht es z.B. darum, dass die Kostenträger DRGs bei der Bemessung der Summe der zu berücksichtigenden Bewertungsrelationen mit dem Hinweis auf einen fehlenden Versorgungsauftrag ablehnen, dann sind die entsprechenden gesetzlichen und sonstigen Rechtsvorschriften genauestens auf ihre Einschlägigkeit zu untersuchen und schriftsätzlich vorzutragen.

In der Regel gilt nämlich (nach den Geschäftsordnungen der nach § 18a KHG gebildeten Landesschiedsstellen) der Beibringungsgrundsatz. Das bedeutet, dass die Schiedsstelle in ihrer Entscheidungsfindung an die von den Parteien vorgetragenen Tatsachen gebunden ist und keine eigenen Erhebungen durchführen oder gar Beweis erheben wird, wie es in gerichtlichen Verfahren der Fall sein kann.

Nur wer die rechtlichen Voraussetzungen der jeweils einschlägigen Rechtsnorm kennt, kann die relevanten Tatsachen den Voraussetzungen entsprechend umfassend vortragen. Was aus betriebswirtschaftlicher Sicht selbstverständlich ist, muss nicht denknotwendigerweise dem Juristen eingängig sein.

In der mündlichen Verhandlung wird von den Vorsitzenden in den Streit- und Rechtsstand eingeführt und es werden den streitenden Parteien oftmals Hinweise gegeben, wie welche rechtlichen Probleme gelöst werden können.

Im Vortrag der Häuser oder ihrer Bevollmächtigter - so zumindest die subjektive Erfahrung des Autors - werden diese Hinweise entweder nicht verstanden oder zumindest nicht hinreichend gewürdigt. Entscheidend für eine Schiedsstellenentscheidung ist der Sachverhalt, wie er sich am Ende der mündlichen Verhandlung darstellt. Eine Missachtung der Hinweise kann zu fatalen Folgen führen. Günstigstenfalls wird ein Vergleich geschlossen, der wirtschaftlich weit hinter dem herhinkt, was rechtlich möglich gewesen wäre. Gegebenenfalls muss auf bestimmte Situationen schnell reagiert werden - z.B. mit der Klagerücknahme in einem mit der Budgetverhandlung verknüpften schon anhängigen Rechtsstreit - um wirtschaftlich optimale Ergebnisse zu erzielen.

Die Anpassung und Konzentration des eigenen mündlichen Vortrages in der Verhandlung auf die mitgeteilten Rechtsansichten der Schiedsstelle ist auf jeden Fall angezeigt. Dies wird aber oftmals missachtet und selbst als erfahren geltende Bevollmächtigte beharren eher auf ihrer eigenen Rechtsposition, als dass sie eine „Auszeit“ in der Verhandlung nutzen um den Sachvortrag entsprechend anzureichern. Die „falsche“ Vorgehensweise macht nur dann einen Sinn, wenn man eine grundsätzliche Entscheidung in einem anschließenden verwaltungsgerichtlichen Streitverfahren anstrebt.

Zur Sicherstellung der Überlebensfähigkeit der Häuser sind zunächst vorhandene Wirtschaftlichkeitsreserven auszuschöpfen. Der Landesbasisfallwert   soll dabei einen Wert schaffen, der es einem durchschnittlichen Haus ermöglicht, wirtschaftlich arbeiten zu können. Das Budget des jeweiligen Hauses ist individuell so zu gestalten, dass die voraussichtlichen Erlöse punktgenau in einer prospektiven Betrachtung ermittelt werden. Auch hier gilt im Wesentlichen das zuvor gesagte, um taktische Fehler bereits bei den örtlichen Verhandlungen zu vermeiden.

Fazit: Nur wer rechtlich auf das genaueste informiert ist, über das entsprechende juristische Verständnis verfügt und gegebenenfalls schnell reagieren kann, hat große Chancen, in einem Schiedsstellenverfahren erfolgreich zu sein.


Gesetze

Gesetze

2 Gesetze werden in diesem Text zitiert

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 18a Schiedsstelle, Verordnungsermächtigung


(1) Die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen bilden für jedes Land oder jeweils für Teile des Landes eine Schiedsstelle. Ist für ein Land mehr als eine Schiedsstelle gebildet worden, bestimmen die Beteiligten nach

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Referenzen

(1) Die Landeskrankenhausgesellschaften und die Landesverbände der Krankenkassen bilden für jedes Land oder jeweils für Teile des Landes eine Schiedsstelle. Ist für ein Land mehr als eine Schiedsstelle gebildet worden, bestimmen die Beteiligten nach Satz 1 die zuständige Schiedsstelle für mit landesweiter Geltung zu treffende Entscheidungen.

(2) Die Schiedsstellen bestehen aus einem neutralen Vorsitzenden sowie aus Vertretern der Krankenhäuser und Krankenkassen in gleicher Zahl. Der Schiedsstelle gehört auch ein von dem Landesausschuß des Verbandes der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die Vertreter der Krankenhäuser und deren Stellvertreter werden von der Landeskrankenhausgesellschaft, die Vertreter der Krankenkassen und deren Stellvertreter von den Landesverbänden der Krankenkassen bestellt. Der Vorsitzende und sein Stellvertreter werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt; kommt eine Einigung nicht zustande, werden sie von der zuständigen Landesbehörde bestellt.

(3) Die Mitglieder der Schiedsstellen führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind in Ausübung ihres Amts an Weisungen nicht gebunden. Jedes Mitglied hat eine Stimme. Die Entscheidungen werden mit der Mehrheit der Mitglieder getroffen; ergibt sich keine Mehrheit, gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(4) Die Landesregierungen werden ermächtigt, durch Rechtsverordnung das Nähere über

1.
die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer und die Amtsführung der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die ihnen zu gewährende Erstattung der Barauslagen und Entschädigung für Zeitverlust,
2.
die Führung der Geschäfte der Schiedsstelle,
3.
die Verteilung der Kosten der Schiedsstelle,
4.
das Verfahren und die Verfahrensgebühren
zu bestimmen; sie können diese Ermächtigung durch Rechtsverordnung auf oberste Landesbehörden übertragen.

(5) Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt die zuständige Landesbehörde.

(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft bilden eine Schiedsstelle; diese entscheidet in den ihr durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes zugewiesenen Aufgaben. Die Schiedsstelle besteht aus Vertretern des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Der Schiedsstelle gehört ein vom Verband der privaten Krankenversicherung bestellter Vertreter an, der auf die Zahl der Vertreter der Krankenkassen angerechnet wird. Die unparteiischen Mitglieder werden von den beteiligten Organisationen gemeinsam bestellt. Die unparteiischen Mitglieder werden durch das Bundesministerium für Gesundheit berufen, soweit eine Einigung nicht zustande kommt. Durch die Beteiligten zuvor abgelehnte Personen können nicht berufen werden. Absatz 3 gilt entsprechend. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft vereinbaren das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für den Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. Wird eine Vereinbarung nach Satz 8 ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf der Vereinbarungszeit keine neue Vereinbarung zustande, bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit durch Rechtsverordnung das Nähere über die Zahl, die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsstelle sowie die Geschäftsführung, das Verfahren, die Höhe und die Erhebung der Gebühren und die Verteilung der Kosten. In diesem Fall gelten die Bestimmungen der bisherigen Vereinbarung bis zum Inkrafttreten der Rechtsverordnung fort. Die Rechtsaufsicht über die Schiedsstelle führt das Bundesministerium für Gesundheit. Gegen die Entscheidung der Schiedsstelle ist der Verwaltungsrechtsweg gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.