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Sozialversicherungsrecht , Sozialrecht

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Sozialrecht: Zahnersatz in Polen muss vorher genehmigt werden

Rechtsanwalt Rechtsanwalt Norbert Bierbach - Fachanwalt für Familienrecht - Partner, Immobilienrecht, Erbrecht, Bau- und Architektenrecht, Familienrecht, Wirtschaftsrecht, Medizinrecht, Verkehrsrecht, Zivilrecht, Oranienburger Straße 69
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Zahnersatz im Ausland kann eine preiswerte Alternative sein. Wurde die Behandlung aber zuvor nicht von der Krankenkasse genehmigt, kann die Auslandsreise für den Betroffenen sehr teuer werden – BSP Rechtsanwälte – Anwalt für Sozialrecht Berlin

Das zeigt eine Entscheidung des Landessozialgerichts (LSG) Niedersachsen-Bremen im Fall einer Frau, die große Brücken im Ober- und Unterkiefer brauchte. Der Heil- und Kostenplan ihres Helmstedter Zahnarztes belief sich auf 5.000 EUR. Die Kasse bewilligte den Festzuschuss von 3.600 EUR. Um keinen Eigenanteil zahlen zu müssen, ließ die Frau die Behandlung in Polen für 3.300 EUR durchführen. Die Rechnung reichte sie danach bei ihrer Krankenkasse ein. Die Kasse erstattete aber nur die Kosten für die Brücke im Oberkiefer. Für den Unterkiefer lehnte sie die Erstattung ab, da die Brücke nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entsprach. Dies ergab sich aus einem Gutachten des Medizinischen Dienstes (MDK). 

Das LSG hat die Klage der Frau abgewiesen. Ob die Brücke mangelhaft war, spielte dabei keine Rolle. Entscheidend hat das Gericht vielmehr darauf abgestellt, dass die Auslandsbehandlung nicht zuvor von der Krankenkasse genehmigt wurde. Hierfür hätte ein Heil- und Kostenplan der polnischen Praxis vorgelegt werden müssen. Der Plan der Helmstedter Praxis ersetze dies nicht. Zwar könne ein Patient sich auch im EU-Ausland behandeln lassen. Gleichwohl müsse er vor der Behandlung einen Heil- und Kostenplan des behandelnden Zahnarztes vorlegen. Das Verfahren zur Prüfung des Heil- und Kostenplans gelte unterschiedslos im Inland wie im Ausland. Die Kasse müsse vor einer Auslandsbehandlung die Möglichkeit haben, den vorgesehenen Zahnersatz auf Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit zu überprüfen und ggf. auch begutachten zu lassen. Wenn diese Möglichkeit nicht besteht, sei der Anspruch des Patienten ausgeschlossen.

Das LSG Niedersachsen-Bremen hat mit Urteil vom 14.05.2019 – L 4 KR 169/17 – entschieden:

Tenor: 

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Braunschweig vom 15. März 2017 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Kosten des ersten und zweiten Rechtszuges sind nicht zu erstatten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand: 

Die Beteiligten streiten über die Kostenerstattung für eine in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung.

Die am ... 1981 geborene Klägerin beantragte die Übernahme der Kosten für eine prothetische Behandlung des Ober- und Unterkiefers in Höhe von voraussichtlichen Gesamtkosten von 4986,85 Euro unter Vorlage eines Heil- und Kostenplans des Zahnarztes Dr. E., F., vom 4. Oktober 2012 .

Die Beklagte bewilligte daraufhin mit Bescheid vom 20. März 2013  die Übernahme der Kosten bis zum doppelten Festzuschuss in Höhe von 3553,32 Euro.

Die Klägerin ließ die Behandlung im Juni 2013 in Polen durchführen und beantragte anschließend bei der Beklagten die Erstattung der Kosten. Laut Rechnung der polnischen Zahnärztin Dr. G. vom 26. Juni 2013  beliefen sich die Kosten für das zahnärztliche Honorar auf 6586 zl und für Material- und Laborkosten auf 7508 zl, insgesamt 14094 zl .

Die Beklagte holte daraufhin eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung , Zahnarzt Dr. H., vom 8. August 2013 ein . Dieser kam zu dem Ergebnis, dass die am Unterkiefer durgeführten Arbeiten nicht mängelfrei seien. Aufgrund der erheblichen Spannweiten beider Brücken und der völlig mangelhaften okklusalen Kontaktsituation sei nicht mit einem langfristigen Erfolg der Sanierung zu rechnen. Die eingesetzte festsitzende Brückenversorgung entspreche nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien.

Die Beklagte teilte der Klägerin mit Bescheid vom 12. August 2013  mit, dass unter Berücksichtigung des doppelten Festzuschusses ein Erstattungsbetrag abzüglich des Abschlages für Verwaltungskosten und Wirtschaftlichkeitsprüfung  von 1669,40 Euro für die Versorgung im Oberkiefer übernommen werde. Die Versorgung im Unterkiefer könne nicht bezuschusst werden, da sie nicht den in Deutschland geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche.

Hiergegen legte die Klägerin unter dem 26. August 2013  Widerspruch ein: Die Versorgung sei nach dem in Deutschland erstellten Heil- und Kostenplan erfolgt. Die Praxis in Polen übernehme für die nächsten zwei Jahre auch die entsprechende Garantie.

Im Widerspruchsverfahren holte die Beklagte ein weiteres Gutachten des MDK, Dr I., vom 24. September 2013  ein, der ebenfalls zum Ergebnis gelangte, dass die in Polen durchgeführte Behandlung nicht lege artis erfolgt sei.

Mit Widerspruchsbescheid vom 18. März 2014  wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Der Anspruch auf Erstattung bestehe höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung habe das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Nach § 12 Abs. 3 der Satzung der Beklagten würden Versicherten die Kosten von Leistungen, die in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union in Anspruch genommen würden, nach Maßgabe des § 13 Abs. 4 bis 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

erstattet, wenn die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung im Inland erfüllt seien. Nach § 12 Abs. 4 der Satzung würden Versicherten unter Berücksichtigung eines Abschlags für Verwaltungskosten die Kosten bis zu der Höhe erstattet, die bei Inanspruchnahme als Sach- oder Dienstleistung entstanden wären, höchstens bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten. Weitere Voraussetzung sei, dass die Versorgung den hierzulande geltenden Qualitäts- und Konstruktionskriterien entspreche. Dies sei nach den Gutachten des MDK nicht der Fall, so dass die Kosten für den Zahnersatz im Unterkiefer nicht übernommen werden könnten.

Dagegen hat die Klägerin am 15. April 2014 Klage zum Sozialgericht  Braunschweig erhoben. Der von dem deutschen Zahnarzt erstellte Heil- und Kostenplan sei zuvor von der Beklagten genehmigt und entsprechend von der polnischen Zahnärztin umgesetzt worden. Soweit sich die Beklagte darauf berufe, angesichts des Zustandes des Zahnfleisches bei der Begutachtung durch den MDK hätte die Versorgung so nicht durchgeführt werden dürfen, sei dies unbeachtlich. Entscheidend sei, dass die Zähne zum Zeitpunkt der Maßnahmen im Unterkiefer ordnungsgemäß gewesen seien. Die polnische Zahnärztin habe mit Schreiben vom 27. Oktober 2013  bestätigt, dass der Zustand des Zahnfleisches während der Maßnahme und bei dem Kontrolltermin nach einer Woche ideal gewesen sei. Erst durch die später eingetretene Schwangerschaft der Klägerin sei das Zahnfleisch parodontal derartig geschädigt worden.

Die Beklagte hat hierauf erwidert, dass der Heil- und Kostenplan zwar im genehmigten Umfang umgesetzt worden sei, jedoch nicht nach den in Deutschland geltenden Qualitätskriterien.

Das SG hat mit Zustimmung der Beteiligung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz entschieden und den Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2014 abgeändert sowie die Beklagte verurteilt, der Klägerin über den gewährten Betrag von 1669,40 Euro hinaus auch die weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung in Höhe von 1883,92 Euro zu erstatten.

Die zulässige Klage ist begründet. Der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. März 2014 sei rechtswidrig, soweit die Beklagte darin die Erstattung der weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung für den Unterkiefer in Höhe von 1883,92 Euro abgelehnt habe. Die Klägerin habe einen Anspruch auf Erstattung dieser weiteren Kosten gemäß § 13 Abs. 4 SGB V. Danach seien Versicherte berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der EU, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat seien auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterlägen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürften nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft seien oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt seien. Der Anspruch auf Erstattung bestehe höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung habe das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie habe dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten und fehlende Wirtschaftlichkeitsprüfungen vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Der Anspruch setze dabei voraus, dass ein Primärleistungsanspruch in Deutschland bestehe. Dieser Primäranspruch ergebe sich aus § 27 Abs. 1 Satz 2, § 55 Abs. 1 SGB V, da die Beklagte den doppelten Festzuschuss für die Zahnversorgung gemäß dem Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 genehmigt habe und die Klägerin die Maßnahme erst danach habe durchführen lassen. Die die Zahnversorgung durchführende polnische Zahnärztin Dr. G. sei auch berechtigt im Sinne des § 13 Abs. 4 SGB V. Anhaltspunkte dafür, dass deren Zugang und Ausübung des Berufes nicht Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft seien oder sie nicht im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sei, lägen nicht vor. Entgegen der Auffassung der Beklagten könne die Mangelhaftigkeit der Behandlung bei einer Behandlung in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz nicht anspruchsausschließend entgegengehalten werden. Solche Einschränkungen fänden keine Grundlage im SGB V. Entsprechend sehe auch die Satzung der Beklagten eine Kostenerstattung nach Maßgabe des § 13 Abs. 4 bis 6 SGB V bereits dann vor, wenn die Voraussetzungen - wie vorliegend - für eine Leistungsgewährung im Inland erfüllt seien. Der Versicherte sei insoweit weder nach Gesetz noch nach der Satzung der Beklagten anders zu stellen als bei einer Behandlung im Inland. Im Übrigen ginge ein Verstoß gegen Vorgaben der Zahnersatz-Richtlinie sowie gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot auch bei einer Inlandsbehandlung nicht zu Lasten des Versicherten.

Gegen das ihr am 20. März 2017 zugestellte Urteil des SG richtet sich die Berufung der Beklagten, die sie am 19. April 2017 beim Landessozialgericht  Niedersachsen-Bremen eingelegt hat.

Die Beklagte wiederholt und vertieft ihren erstinstanzlichen Vortrag und trägt ergänzend vor, dass in § 13 Abs. 4 Satz 5 SGB V das den Krankenkassen nach § 12 Abs. 1 Satz 2 SGB V auferlegte Verbot, unwirtschaftliche Leistungen zu gewähren, nicht ausgeschlossen sei, sondern vielmehr unberührt bleibe. Aufgrund der Mangelhaftigkeit des Zahnersatzes im Unterkiefer sei eine Kostenübernahme ausgeschlossen.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch den Berichterstatter als Einzelrichter ohne mündliche Verhandlung einverstanden erklärt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten Bezug genommen, die vorgelegen haben und Gegenstand der Entscheidungsfindung gewesen sind.

Entscheidungsgründe: 

Der Senat entscheidet über die Berufung durch den Berichterstatter als Einzelrichter sowie ohne mündliche Verhandlung, nachdem sich die Beteiligten hiermit einverstanden erklärt haben .

Die Berufung der Beklagten hat Erfolg und führt zur Aufhebung der erstinstanzlichen Entscheidung sowie zur Klageabweisung.

Die Berufung ist statthaft und auch sonst zulässig, insbesondere ist die Berufungsfrist  gewahrt.

Die Berufung ist auch begründet.

Das SG hat die Beklagte mit dem angegriffenen Urteil zu Unrecht im dort tenorierten Umfang zur Leistung bzw. Kostenerstattung verurteilt. Denn der Bescheid der Beklagten vom 12. August 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18. März 2014  ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten , soweit die Beklagte darin die Erstattung der weiteren Kosten für die in Polen vorgenommene Zahnersatzbehandlung für den Unterkiefer in Höhe von 1883,92 Euro abgelehnt hat.

Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts  können in Deutschland gesetzlich Krankenversicherte auf Grund der im EG-Vertrag garantierten Dienstleistungsfreiheit für im EU-Ausland selbstbeschaffte ambulante Krankenbehandlung zwar grundsätzlich unabhängig davon Kostenerstattung beanspruchen, ob sie die Krankenkasse vorher eingeschaltet haben oder ob dieselbe Leistung im Inland als Sachleistung zur Verfügung gestanden hätte . Die Vorschrift dispensiert allerdings nur von der Notwendigkeit, eine Genehmigung allein wegen der Inanspruchnahme der Leistung in einem anderen EU-Mitgliedstaat in Anspruch zu nehmen. Unberührt bleiben andere Genehmigungserfordernisse, etwa die Prüfung und ggf. Begutachtung eines Heil- und Kostenplans bei der Versorgung mit Zahnersatz nach § 87 Abs. 1a Satz 5 bis 7 SGB V. Der Anspruch auf Kostenerstattung für einen im EG-Ausland beschafften Zahnersatz setzt allerdings die Genehmigung der Versorgung nach Prüfung einer einem Heil- und Kostenplan vergleichbaren Unterlage durch die Krankenkasse vor der Behandlung voraus.

Einen Heil- und Kostenplan der in Polen aufgesuchten Zahnärztin hat die Klägerin nicht vorgelegt. Daneben stellt auch die vorgelegte Rechnung vom 23. Juni 2013 - nach Auffassung des Senats - keine einem Heil- und Kostenplan vergleichbare Unterlage dar. Eine Prüfung und Genehmigung der Behandlung in Polen war demnach vor der Behandlung für die Beklagte - nach Auffassung des Senats - unmöglich, was insoweit bereits zum Anspruchsausschluss führt . Der Vertragszahnarzt hat nämlich vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen . Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen . Vor diesem Hintergrund kann auch nicht an den von der Beklagten genehmigten Heil- und Kostenplan des Zahnarztes Dr. E. vom 4. Oktober 2012 angeknüpft werden . Für die Inanspruchnahme von grenzüberschreitenden zahnprothetischen Behandlungen im EU-Ausland ergibt sich, dass der Krankenkasse vor Durchführung der Auslandsbehandlung die Möglichkeit gegeben werden muss, die vorgesehene Versorgung mit Zahnersatz vorab auf ihre Notwendigkeit, Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit hin zu überprüfen und gegebenenfalls begutachten zu lassen, um auf diesem Wege die Inanspruchnahme der in aller Regel mit hohen Kosten verbundenen Zahnersatzleistungen steuern zu können . Soweit die Beklagte mit Bescheid vom 20. März 2013 eine Kostenübernahme für Zahnersatz bewilligt hatte, bezog sie sich im Übrigen ausdrücklich auf den Heil- und Kostenplan vom 4. Oktober 2012 durch den Behandler Dr. E. und nicht durch einen anderen Behandler. Hinzu kommt, dass die Beklagte durch die Genehmigung des Heil- und Kostenplans des Dr. E. auch eine Bindung der Krankenkasse im Verhältnis zum behandelnden Zahnarzt geschaffen hat. Diese Bindungswirkung ergibt sich zwar nicht aus einer Erstreckung der Bindungswirkung nach § 77 SGG

Wird der gegen einen Verwaltungsakt gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt, so ist der Verwaltungsakt für die Beteiligten in der Sache bindend, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist.

, sondern aus dem Grundsatz der Selbstbindung des Versicherungsträgers sowie aus § 242 Bürgerliches Gesetzbuch

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

.

Das für eine inländische Behandlung zwingend zu durchlaufende Genehmigungsverfahren ist insoweit auch bei einer Behandlung in einem anderen EG-Mitgliedstaat grundsätzlich einzuhalten. Eine europarechtliche Diskriminierung geht damit bei europarechtskonformer Anpassung des Verfahrens nicht einher.

Die Regelung des zum 1. Januar 2004 durch das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14. November 2003  eingefügten § 13 Abs. 4 SGB V setzt die Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zur Dienstleistungs- und Warenfreiheit im Bereich des Gesundheitswesens um und passt damit das deutsche Krankenversicherungsrecht an die europarechtlichen Vorgaben an. Da die Leistungserbringer im Ausland typischerweise nicht in das deutsche Leistungserbringungssystem eingegliedert sind, wird Kostenerstattung gewährt. Wie sich schon aus der Formulierung „anstelle der Sach- oder Dienstleistung“ in § 13 Abs. 4 Satz 1 SGB V ergibt, setzt dieser Umstand jedoch - ähnlich wie in den weiteren Fällen der Kostenerstattung nach § 13 Abs. 2 und 3 SGB V - nicht das SGB V im Übrigen außer Kraft, sondern belässt es bei seinem Leistungsrahmen.

Das aufgezeigte Regelungskonzept des § 13 Abs. 4 SGB V entspricht europäischem Recht: Es nimmt hin, dass Leistungsvoraussetzungen und Begrenzungen des Leistungsumfangs, die im nationalen Recht angelegt sind, uneingeschränkt gelten, wenn und solange sie für die Betroffenen nicht in europarechtswidriger Weise diskriminierend wirken. Daher kann die Übernahme von Kosten für eine Krankenbehandlung im Ausland innerhalb der EU von dem in Betracht kommenden inländischen Leistungsträger - hier der beklagten KK - nur insoweit verlangt werden, als das Krankenversicherungssystem des Staates der Versicherungszugehörigkeit eine Deckung garantiert . So hat der EuGH etwa auch das Erfordernis, vor dem Facharzt zunächst einen Allgemeinarzt zu konsultieren, ausdrücklich als zulässig angesehen . Dementsprechend gilt der Arztvorbehalt des § 15 SGB V für den Anspruch auf Versorgung mit Arzneimitteln und Laboruntersuchungen als Teil der Krankenbehandlung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU.

Das Erfordernis der Vorlage eines Heil- und Kostenplans zur Genehmigung auch bei einer Behandlung im Ausland innerhalb der EU steht nicht im Widerspruch zu der durch Art. 49 EG gewährleisteten Dienstleistungsfreiheit . Denn es bewirkt nicht, dass die in Deutschland zugelassenen Leistungserbringer gegenüber Anbietern von medizinischen Sach- und Dienstleistungen, die in anderen Mitgliedstaaten der EU ansässig sind, ungerechtfertigt privilegiert werden. Das dargestellte Verfahren der Vorlage und Prüfung des Heil- und Kostenplans durch die Krankenkasse vor der zahnprothetischen Behandlung gilt unterschiedslos für den Fall der Versorgung mit Zahnersatz im Inland wie im Ausland. Nach der Rechtsprechung des EuGH geht mit Anforderungen, die sowohl für Leistungen im Inland als auch im Ausland Geltung beanspruchen, grundsätzlich keine Beeinträchtigung der europarechtlichen  Dienstleistungsfreiheit einher; dies gilt insbesondere auch für die Durchführung eines Anerkennungs- bzw. Genehmigungsverfahrens .

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

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Gründe, die Revision zuzulassen, sind nicht ersichtlich.

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Annotations

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 5 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 4 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (Medizinischer Dienst), eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Wird der gegen einen Verwaltungsakt gegebene Rechtsbehelf nicht oder erfolglos eingelegt, so ist der Verwaltungsakt für die Beteiligten in der Sache bindend, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist.

Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.