Gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft: Kein Beihilfeanspruch des Lebenspartners

bei uns veröffentlicht am06.12.2007
Zusammenfassung des Autors
Rechtsberatung zu Familienrecht und Erbrecht durch die Rechtsanwälte S&K in Berlin Mitte
Ein Beamter hat keinen Anspruch darauf, dass sein Lebenspartner bei der Beihilfe berücksichtigt wird.

Dies entschied das Verwaltungsgericht (VG) Koblenz im Rechtsstreit eines Beamten, der vor dem Standesamt eine gleichgeschlechtliche Lebenspartnerschaft eingegangen war. Er wollte später erreichen, dass sein Partner im Falle der Erkrankung Beihilfe entsprechend einem Ehegatten erhält. Dies lehnte die zuständige Oberfinanzdirektion ab. Nach erfolglosem Widerspruchsverfahren erhob der Beamte Klage, die nun abgewiesen wurde.
 
Nach Ansicht des Gerichts müsse der Lebenspartner beihilferechtlich nicht wie der Ehegatte eines Beamten behandelt werden. Eine solche Pflicht zur Gleichbehandlung ergebe sich weder aus dem Lebenspartnerschaftsgesetz noch aus dem Allgemeinen Gleichbehandlungsgesetz. Mit den Beihilferegelungen konkretisiere der Dienstherr seine Fürsorgepflicht in Krankheits- und vergleichbaren Fällen und regele darin grundsätzlich abschließend, wer Beihilfe erhalten könne. Verfassungsrechtliche Grundsätze erforderten keine andere Bewertung. Vielmehr sei eine Differenzierung auch aus verfassungsrechtlicher Sicht gerechtfertigt, da das Grundgesetz nur Ehe und Familie, nicht aber die eingetragene Lebenspartnerschaft unter den besonderen Schutz der staatlichen Ordnung stelle (VG Koblenz, 2 K 256/07.KO).


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(1) Die Bundesrepublik Deutschland ist ein demokratischer und sozialer Bundesstaat.

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(4) Gegen jeden, der es unternimmt, diese Ordnung zu beseitigen, haben alle Deutschen das Recht zum Widerstand, wenn andere Abhilfe nicht möglich ist.

(1) Die Verfassungsbeschwerde bedarf der Annahme zur Entscheidung.

(2) Sie ist zur Entscheidung anzunehmen,

a)
soweit ihr grundsätzliche verfassungsrechtliche Bedeutung zukommt,
b)
wenn es zur Durchsetzung der in § 90 Abs. 1 genannten Rechte angezeigt ist; dies kann auch der Fall sein, wenn dem Beschwerdeführer durch die Versagung der Entscheidung zur Sache ein besonders schwerer Nachteil entsteht.

(1) Anträge, die das Verfahren einleiten, sind schriftlich beim Bundesverfassungsgericht einzureichen. Sie sind zu begründen; die erforderlichen Beweismittel sind anzugeben.

(2) Der Vorsitzende oder, wenn eine Entscheidung nach § 93c in Betracht kommt, der Berichterstatter stellt den Antrag dem Antragsgegner, den übrigen Beteiligten sowie den Dritten, denen nach § 27a Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben wird, unverzüglich mit der Aufforderung zu, sich binnen einer zu bestimmenden Frist dazu zu äußern.

(3) Der Vorsitzende oder der Berichterstatter kann jedem Beteiligten aufgeben, binnen einer zu bestimmenden Frist die erforderliche Zahl von Abschriften seiner Schriftsätze und der angegriffenen Entscheidungen für das Gericht und für die übrigen Beteiligten nachzureichen.

In der Begründung der Beschwerde sind das Recht, das verletzt sein soll, und die Handlung oder Unterlassung des Organs oder der Behörde, durch die der Beschwerdeführer sich verletzt fühlt, zu bezeichnen.

(1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, haben einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleichbar sind. Der Basistarif muss jeweils eine Variante vorsehen für

1.
Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungsrückstellungen gebildet und
2.
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben sowie für deren berücksichtigungsfähige Angehörige; bei dieser Variante sind die Vertragsleistungen auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt.
Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte von 300, 600, 900 oder1 200 Eurozu vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten zu verlangen. Die vertragliche Mindestbindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif beträgt drei Jahre; führt der vereinbarte Selbstbehalt nicht zu einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer jederzeit eine Umstellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen; die Umstellung muss innerhalb von drei Monaten erfolgen. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Prozentsatzes auf die Werte 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzender Krankheitskostenversicherungen ist zulässig.

(2) Der Versicherer ist verpflichtet, folgenden Personen eine Versicherung im Basistarif zu gewähren:

1.
allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses,
2.
allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder § 193 Absatz 3 Satz 2 Nummer 3 und 4 des Versicherungsvertragsgesetzes gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach § 193 Absatz 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügt,
3.
allen Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes ergänzenden Versicherungsschutz benötigen, sowie
4.
allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde.
Ist der private Krankheitskostenversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder bei einem anderen Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen gemäß § 204 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes nicht verlangt werden. Der Antrag nach Satz 1 muss bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Absatz 1 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes noch nicht wirksam geworden ist. Der Antrag darf nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer
1.
den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder
2.
vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist.

(3) Der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen gelten die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag tritt, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs entspricht.

(4) Besteht Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch oder würde allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 3 Satz 1 oder 3 Hilfebedürftigkeit entstehen, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit oder für die Zeit, in der Hilfebedürftigkeit entstehen würde, um die Hälfte; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen.

(5) Die Beiträge für den Basistarif ohne die Kosten für den Versicherungsbetrieb werden auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich für alle beteiligten Unternehmen ermittelt.

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat

1.
Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.
Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.
Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.
Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.
Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme
1.
von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.
der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.
der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4
eine Überweisung vorliegen; eine Überweisung muss auch in den Fällen des Satzes 11 Nummer 2 vorliegen. Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 5 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; Satz 3 Nummer 1 und die Sätze 4, 5 und 6 gelten entsprechend. Satz 7 gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, sofern es sich nicht um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder handelt, und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. In den Fällen von Satz 8 hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 in einer angemessenen Frist zu vermitteln. Im Bundesmantelvertrag nach § 82 Absatz 1 sind insbesondere Regelungen zu treffen
1.
zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.
zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.
zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.
über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.
zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.
Im Bundesmantelvertrag können zudem ergänzende Regelungen insbesondere zu weiteren Ausnahmen von der Notwendigkeit des Vorliegens einer Überweisung getroffen werden. Die Sätze 2 bis 12 gelten nicht für Behandlungen nach § 28 Absatz 2 und § 29. Für Behandlungen nach § 28 Absatz 3 gelten die Sätze 2 und 3 Nummer 1 sowie die Sätze 5 bis 12 hinsichtlich der Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und hinsichtlich der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine sowie hinsichtlich der Vermittlung eines Termins im Rahmen der Versorgung nach § 92 Absatz 6b; einer Überweisung bedarf es nicht. Die Wartezeit auf eine psychotherapeutische Akutbehandlung darf zwei Wochen nicht überschreiten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung unterstützt die Kassenärztlichen Vereinigungen durch das Angebot einer Struktur für ein elektronisch gestütztes Wartezeitenmanagement und für ein elektronisch gestütztes Dispositionsmanagement bei der Terminvermittlung; sie hat ein elektronisches Programm zur Verfügung zu stellen, mit dem die Versicherten auf die Internetseite der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geleitet werden, um sich über die Sprechstundenzeiten der Ärzte informieren zu können. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können darüber hinaus zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Satz 3 auch eigene digitale Angebote bereitstellen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung evaluiert die Auswirkungen der Tätigkeit der Terminservicestellen insbesondere im Hinblick auf die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Arztterminen, auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme und auf die Vermittlungsquote. Über die Ergebnisse hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich, erstmals zum 30. Juni 2017, zu berichten. Die Vertragsärzte sind verpflichtet, der Terminservicestelle freie Termine zu melden. Soweit Vertragsärzte Leistungen in Form von Videosprechstunden anbieten, können die Vertragsärzte den Terminservicestellen freie Termine, zu denen Leistungen in Form der Videosprechstunde angeboten werden, freiwillig melden.

(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.

(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.

(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt

1.
den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.
die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.
die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.
Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung der Schiedsstelle weiter. Für die in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten und Tarife kann die Vergütung für die in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den entsprechenden Leistungserbringern oder den sie vertretenden Verbänden ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 und 3 geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend. Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag weiter.

(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.
die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.
in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.
Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.
bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.
Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.
Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.
Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.
Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 muss sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die Kassenärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde; eine Vergütung auf der Basis bundesdurchschnittlicher Verrechnungspunktwerte ist zulässig. Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 kann auch Regelungen über die Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarangelegenheiten bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen haben, treffen, soweit hierzu nicht in den Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind. Bei der Erarbeitung der Richtlinien nach Satz 1 Nummer 3a sind die Bundesfachstelle Barrierefreiheit sowie die maßgeblichen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten nach § 140f zu beteiligen. Die Richtlinien nach Satz 1 Nummer 4 und 5 müssen auch sicherstellen, dass die von Vertragsärzten in Umsetzung der Richtlinienvorgaben genutzten elektronischen Programme von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassen sind.

(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.

(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.

(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.

(10) (weggefallen)

(1) Versicherungspflichtig sind

1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,
4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,
8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen,
10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,
11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,
11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch
a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
erfüllen und diese beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder die Voraussetzungen der Nummer 11,
12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,
13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für

1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.

(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.

(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.

(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.

(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.

(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.

(10) nicht belegt

(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

(1) Versicherungsfrei sind

1.
Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt,
1a.
nicht-deutsche Besatzungsmitglieder deutscher Seeschiffe, die ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt nicht in einem Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz haben,
2.
Beamte, Richter, Soldaten auf Zeit sowie Berufssoldaten der Bundeswehr und sonstige Beschäftigte des Bundes, eines Landes, eines Gemeindeverbandes, einer Gemeinde, von öffentlich-rechtlichen Körperschaften, Anstalten, Stiftungen oder Verbänden öffentlich-rechtlicher Körperschaften oder deren Spitzenverbänden, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe oder Heilfürsorge haben,
3.
Personen, die während der Dauer ihres Studiums als ordentliche Studierende einer Hochschule oder einer der fachlichen Ausbildung dienenden Schule gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
4.
Geistliche der als öffentlich-rechtliche Körperschaften anerkannten Religionsgesellschaften, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben,
5.
Lehrer, die an privaten genehmigten Ersatzschulen hauptamtlich beschäftigt sind, wenn sie nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Fortzahlung der Bezüge und auf Beihilfe haben,
6.
die in den Nummern 2, 4 und 5 genannten Personen, wenn ihnen ein Anspruch auf Ruhegehalt oder ähnliche Bezüge zuerkannt ist und sie Anspruch auf Beihilfe im Krankheitsfalle nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen haben,
7.
satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften, Diakonissen und ähnliche Personen, wenn sie sich aus überwiegend religiösen oder sittlichen Beweggründen mit Krankenpflege, Unterricht oder anderen gemeinnützigen Tätigkeiten beschäftigen und nicht mehr als freien Unterhalt oder ein geringes Entgelt beziehen, das nur zur Beschaffung der unmittelbaren Lebensbedürfnisse an Wohnung, Verpflegung, Kleidung und dergleichen ausreicht,
8.
Personen, die nach dem Krankheitsfürsorgesystem der Europäischen Gemeinschaften bei Krankheit geschützt sind.

(2) Nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtige Hinterbliebene der in Absatz 1 Nr. 2 und 4 bis 6 genannten Personen sind versicherungsfrei, wenn sie ihren Rentenanspruch nur aus der Versicherung dieser Personen ableiten und nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben.

(3) Die nach Absatz 1 oder anderen gesetzlichen Vorschriften mit Ausnahme von Absatz 2 und § 7 versicherungsfreien oder von der Versicherungspflicht befreiten Personen bleiben auch dann versicherungsfrei, wenn sie eine der in § 5 Abs. 1 Nr. 1 oder Nr. 5 bis 13 genannten Voraussetzungen erfüllen. Dies gilt nicht für die in Absatz 1 Nr. 3 genannten Personen, solange sie während ihrer Beschäftigung versicherungsfrei sind.

(3a) Personen, die nach Vollendung des 55. Lebensjahres versicherungspflichtig werden, sind versicherungsfrei, wenn sie in den letzten fünf Jahren vor Eintritt der Versicherungspflicht nicht gesetzlich versichert waren. Weitere Voraussetzung ist, dass diese Personen mindestens die Hälfte dieser Zeit versicherungsfrei, von der Versicherungspflicht befreit oder nach § 5 Abs. 5 nicht versicherungspflichtig waren. Der Voraussetzung nach Satz 2 stehen die Ehe oder die Lebenspartnerschaft mit einer in Satz 2 genannten Person gleich. Satz 1 gilt nicht für Personen, die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig sind.

(4) Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze überschritten, endet die Versicherungspflicht mit Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie überschritten wird. Dies gilt nicht, wenn das Entgelt die vom Beginn des nächsten Kalenderjahres an geltende Jahresarbeitsentgeltgrenze nicht übersteigt. Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt entstanden ist.

(5) (weggefallen)

(6) Die Jahresarbeitsentgeltgrenze nach Absatz 1 Nr. 1 beträgt im Jahr 2003 45 900 Euro. Sie ändert sich zum 1. Januar eines jeden Jahres in dem Verhältnis, in dem die Bruttolöhne und -gehälter je Arbeitnehmer (§ 68 Abs. 2 Satz 1 des Sechsten Buches) im vergangenen Kalenderjahr zu den entsprechenden Bruttolöhnen und -gehältern im vorvergangenen Kalenderjahr stehen. Die veränderten Beträge werden nur für das Kalenderjahr, für das die Jahresarbeitsentgeltgrenze bestimmt wird, auf das nächsthöhere Vielfache von 450 aufgerundet. Die Bundesregierung setzt die Jahresarbeitsentgeltgrenze in der Rechtsverordnung nach § 160 des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch fest.

(7) Abweichend von Absatz 6 Satz 1 beträgt die Jahresarbeitsentgeltgrenze für Arbeiter und Angestellte, die am 31. Dezember 2002 wegen Überschreitens der an diesem Tag geltenden Jahresarbeitsentgeltgrenze versicherungsfrei und bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen in einer substitutiven Krankenversicherung versichert waren, im Jahr 2003 41 400 Euro. Absatz 6 Satz 2 bis 4 gilt entsprechend.

(8) (weggefallen)

(9) (weggefallen)

(1) Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, haben einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleichbar sind. Der Basistarif muss jeweils eine Variante vorsehen für

1.
Kinder und Jugendliche; bei dieser Variante werden bis zur Vollendung des 21. Lebensjahres keine Alterungsrückstellungen gebildet und
2.
Personen, die nach beamtenrechtlichen Vorschriften oder Grundsätzen bei Krankheit Anspruch auf Beihilfe haben sowie für deren berücksichtigungsfähige Angehörige; bei dieser Variante sind die Vertragsleistungen auf die Ergänzung der Beihilfe beschränkt.
Den Versicherten muss die Möglichkeit eingeräumt werden, Selbstbehalte von 300, 600, 900 oder1 200 Eurozu vereinbaren und die Änderung der Selbstbehaltsstufe zum Ende des vertraglich vereinbarten Zeitraums mit einer Frist von drei Monaten zu verlangen. Die vertragliche Mindestbindungsfrist für Verträge mit Selbstbehalt im Basistarif beträgt drei Jahre; führt der vereinbarte Selbstbehalt nicht zu einer angemessenen Reduzierung der Prämie, kann der Versicherungsnehmer vom Versicherer jederzeit eine Umstellung des Vertrags in den Basistarif ohne Selbstbehalt verlangen; die Umstellung muss innerhalb von drei Monaten erfolgen. Für Beihilfeberechtigte ergeben sich die möglichen Selbstbehalte aus der Anwendung des durch den Beihilfesatz nicht gedeckten Prozentsatzes auf die Werte 300, 600, 900 oder 1 200 Euro. Der Abschluss ergänzender Krankheitskostenversicherungen ist zulässig.

(2) Der Versicherer ist verpflichtet, folgenden Personen eine Versicherung im Basistarif zu gewähren:

1.
allen freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung Versicherten innerhalb von sechs Monaten nach Beginn der im Fünften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Wechselmöglichkeit im Rahmen ihres freiwilligen Versicherungsverhältnisses,
2.
allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung versicherungspflichtig sind, nicht zum Personenkreis nach Nummer 1 oder § 193 Absatz 3 Satz 2 Nummer 3 und 4 des Versicherungsvertragsgesetzes gehören und die nicht bereits eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben, die der Pflicht nach § 193 Absatz 3 des Versicherungsvertragsgesetzes genügt,
3.
allen Personen, die beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche haben, soweit sie zur Erfüllung der Pflicht nach § 193 Absatz 3 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes ergänzenden Versicherungsschutz benötigen, sowie
4.
allen Personen mit Wohnsitz in Deutschland, die eine private Krankheitskostenversicherung mit einem in Deutschland zum Geschäftsbetrieb zugelassenen Versicherungsunternehmen vereinbart haben und deren Vertrag nach dem 31. Dezember 2008 abgeschlossen wurde.
Ist der private Krankheitskostenversicherungsvertrag vor dem 1. Januar 2009 abgeschlossen, kann bei Wechsel oder Kündigung des Vertrags der Abschluss eines Vertrags im Basistarif beim eigenen oder bei einem anderen Versicherungsunternehmen unter Mitnahme der Alterungsrückstellungen gemäß § 204 Absatz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes nicht verlangt werden. Der Antrag nach Satz 1 muss bereits dann angenommen werden, wenn bei einer Kündigung eines Vertrags bei einem anderen Versicherer die Kündigung nach § 205 Absatz 1 Satz 1 des Versicherungsvertragsgesetzes noch nicht wirksam geworden ist. Der Antrag darf nur abgelehnt werden, wenn der Antragsteller bereits bei dem Versicherer versichert war und der Versicherer
1.
den Versicherungsvertrag wegen Drohung oder arglistiger Täuschung angefochten hat oder
2.
vom Versicherungsvertrag wegen einer vorsätzlichen Verletzung der vorvertraglichen Anzeigepflicht zurückgetreten ist.

(3) Der Beitrag für den Basistarif ohne Selbstbehalt und in allen Selbstbehaltsstufen darf den Höchstbeitrag der gesetzlichen Krankenversicherung nicht überschreiten. Dieser Höchstbeitrag ergibt sich aus der Multiplikation des allgemeinen Beitragssatzes zuzüglich des durchschnittlichen Zusatzbeitragssatzes nach § 242a Absatz 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch mit der jeweils geltenden Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Krankenversicherung. Für Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen Grundsätzen gelten die Sätze 1 und 2 mit der Maßgabe, dass an die Stelle des Höchstbeitrags der gesetzlichen Krankenversicherung ein Höchstbeitrag tritt, der dem prozentualen Anteil des die Beihilfe ergänzenden Leistungsanspruchs entspricht.

(4) Besteht Hilfebedürftigkeit im Sinne des Zweiten oder des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch oder würde allein durch die Zahlung des Beitrags nach Absatz 3 Satz 1 oder 3 Hilfebedürftigkeit entstehen, vermindert sich der Beitrag für die Dauer der Hilfebedürftigkeit oder für die Zeit, in der Hilfebedürftigkeit entstehen würde, um die Hälfte; die Hilfebedürftigkeit ist vom zuständigen Träger nach dem Zweiten oder dem Zwölften Buch Sozialgesetzbuch auf Antrag des Versicherten zu prüfen und zu bescheinigen.

(5) Die Beiträge für den Basistarif ohne die Kosten für den Versicherungsbetrieb werden auf der Basis gemeinsamer Kalkulationsgrundlagen einheitlich für alle beteiligten Unternehmen ermittelt.

(1) Versicherungspflichtig sind

1.
Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind,
2.
Personen in der Zeit, für die sie Arbeitslosengeld nach dem Dritten Buch beziehen oder nur deshalb nicht beziehen, weil der Anspruch wegen einer Sperrzeit (§ 159 des Dritten Buches) oder wegen einer Urlaubsabgeltung (§ 157 Absatz 2 des Dritten Buches) ruht; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
2a.
Personen in der Zeit, für die sie Bürgergeld nach § 19 Absatz 1 Satz 1 des Zweiten Buches beziehen, es sei denn, dass diese Leistung nur darlehensweise gewährt wird oder nur Leistungen nach § 24 Absatz 3 Satz 1 des Zweiten Buches bezogen werden; dies gilt auch, wenn die Entscheidung, die zum Bezug der Leistung geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist,
3.
Landwirte, ihre mitarbeitenden Familienangehörigen und Altenteiler nach näherer Bestimmung des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte,
4.
Künstler und Publizisten nach näherer Bestimmung des Künstlersozialversicherungsgesetzes,
5.
Personen, die in Einrichtungen der Jugendhilfe für eine Erwerbstätigkeit befähigt werden sollen,
6.
Teilnehmer an Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben sowie an Abklärungen der beruflichen Eignung oder Arbeitserprobung, es sei denn, die Maßnahmen werden nach den Vorschriften des Bundesversorgungsgesetzes erbracht,
7.
behinderte Menschen, die in anerkannten Werkstätten für behinderte Menschen oder in Blindenwerkstätten im Sinne des § 226 des Neunten Buches oder für diese Einrichtungen in Heimarbeit oder bei einem anderen Leistungsanbieter nach § 60 des Neunten Buches tätig sind,
8.
behinderte Menschen, die in Anstalten, Heimen oder gleichartigen Einrichtungen in gewisser Regelmäßigkeit eine Leistung erbringen, die einem Fünftel der Leistung eines voll erwerbsfähigen Beschäftigten in gleichartiger Beschäftigung entspricht; hierzu zählen auch Dienstleistungen für den Träger der Einrichtung,
9.
Studenten, die an staatlichen oder staatlich anerkannten Hochschulen eingeschrieben sind, unabhängig davon, ob sie ihren Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt im Inland haben, wenn für sie auf Grund über- oder zwischenstaatlichen Rechts kein Anspruch auf Sachleistungen besteht, längstens bis zur Vollendung des dreißigsten Lebensjahres; Studenten nach Vollendung des dreißigsten Lebensjahres sind nur versicherungspflichtig, wenn die Art der Ausbildung oder familiäre sowie persönliche Gründe, insbesondere der Erwerb der Zugangsvoraussetzungen in einer Ausbildungsstätte des Zweiten Bildungswegs, die Überschreitung der Altersgrenze rechtfertigen,
10.
Personen, die eine in Studien- oder Prüfungsordnungen vorgeschriebene berufspraktische Tätigkeit ohne Arbeitsentgelt verrichten, längstens bis zur Vollendung des 30. Lebensjahres, sowie zu ihrer Berufsausbildung ohne Arbeitsentgelt Beschäftigte; Auszubildende des Zweiten Bildungswegs, die sich in einem förderungsfähigen Teil eines Ausbildungsabschnitts nach dem Bundesausbildungsförderungsgesetz befinden, sind Praktikanten gleichgestellt,
11.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie seit der erstmaligen Aufnahme einer Erwerbstätigkeit bis zur Stellung des Rentenantrags mindestens neun Zehntel der zweiten Hälfte des Zeitraums Mitglied oder nach § 10 versichert waren,
11a.
Personen, die eine selbständige künstlerische oder publizistische Tätigkeit vor dem 1. Januar 1983 aufgenommen haben, die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie mindestens neun Zehntel des Zeitraums zwischen dem 1. Januar 1985 und der Stellung des Rentenantrags nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert waren; für Personen, die am 3. Oktober 1990 ihren Wohnsitz im Beitrittsgebiet hatten, ist anstelle des 1. Januar 1985 der 1. Januar 1992 maßgebend,
11b.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch
a)
auf eine Waisenrente nach § 48 des Sechsten Buches oder
b)
auf eine entsprechende Leistung einer berufsständischen Versorgungseinrichtung, wenn der verstorbene Elternteil zuletzt als Beschäftigter von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Rentenversicherung wegen einer Pflichtmitgliedschaft in einer berufsständischen Versorgungseinrichtung nach § 6 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 des Sechsten Buches befreit war,
erfüllen und diese beantragt haben; dies gilt nicht für Personen, die zuletzt vor der Stellung des Rentenantrags privat krankenversichert waren, es sei denn, sie erfüllen die Voraussetzungen für eine Familienversicherung mit Ausnahme des § 10 Absatz 1 Satz 1 Nummer 2 oder die Voraussetzungen der Nummer 11,
12.
Personen, die die Voraussetzungen für den Anspruch auf eine Rente aus der gesetzlichen Rentenversicherung erfüllen und diese Rente beantragt haben, wenn sie zu den in § 1 oder § 17a des Fremdrentengesetzes oder zu den in § 20 des Gesetzes zur Wiedergutmachung nationalsozialistischen Unrechts in der Sozialversicherung genannten Personen gehören und ihren Wohnsitz innerhalb der letzten 10 Jahre vor der Stellung des Rentenantrags in das Inland verlegt haben,
13.
Personen, die keinen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall haben und
a)
zuletzt gesetzlich krankenversichert waren oder
b)
bisher nicht gesetzlich oder privat krankenversichert waren, es sei denn, dass sie zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehören oder bei Ausübung ihrer beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätten.

(2) Der nach Absatz 1 Nr. 11 erforderlichen Mitgliedszeit steht bis zum 31. Dezember 1988 die Zeit der Ehe mit einem Mitglied gleich, wenn die mit dem Mitglied verheiratete Person nicht mehr als nur geringfügig beschäftigt oder geringfügig selbständig tätig war. Bei Personen, die ihren Rentenanspruch aus der Versicherung einer anderen Person ableiten, gelten die Voraussetzungen des Absatzes 1 Nr. 11 oder 12 als erfüllt, wenn die andere Person diese Voraussetzungen erfüllt hatte. Auf die nach Absatz 1 Nummer 11 erforderliche Mitgliedszeit wird für jedes Kind, Stiefkind oder Pflegekind (§ 56 Absatz 2 Nummer 2 des Ersten Buches) eine Zeit von drei Jahren angerechnet. Eine Anrechnung erfolgt nicht für

1.
ein Adoptivkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt des Wirksamwerdens der Adoption bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat, oder
2.
ein Stiefkind, wenn das Kind zum Zeitpunkt der Eheschließung mit dem Elternteil des Kindes bereits die in § 10 Absatz 2 vorgesehenen Altersgrenzen erreicht hat oder wenn das Kind vor Erreichen dieser Altersgrenzen nicht in den gemeinsamen Haushalt mit dem Mitglied aufgenommen wurde.

(3) Als gegen Arbeitsentgelt beschäftigte Arbeiter und Angestellte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Bezieher von Vorruhestandsgeld, wenn sie unmittelbar vor Bezug des Vorruhestandsgeldes versicherungspflichtig waren und das Vorruhestandsgeld mindestens in Höhe von 65 vom Hundert des Bruttoarbeitsentgelts im Sinne des § 3 Abs. 2 des Vorruhestandsgesetzes gezahlt wird.

(4) Als Bezieher von Vorruhestandsgeld ist nicht versicherungspflichtig, wer im Ausland seinen Wohnsitz oder gewöhnlichen Aufenthalt in einem Staat hat, mit dem für Arbeitnehmer mit Wohnsitz oder gewöhnlichem Aufenthalt in diesem Staat keine über- oder zwischenstaatlichen Regelungen über Sachleistungen bei Krankheit bestehen.

(4a) Die folgenden Personen stehen Beschäftigten zur Berufsausbildung im Sinne des Absatzes 1 Nummer 1 gleich:

1.
Auszubildende, die im Rahmen eines Berufsausbildungsvertrages nach dem Berufsbildungsgesetz in einer außerbetrieblichen Einrichtung ausgebildet werden,
2.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an dualen Studiengängen und
3.
Teilnehmerinnen und Teilnehmer an Ausbildungen mit Abschnitten des schulischen Unterrichts und der praktischen Ausbildung, für die ein Ausbildungsvertrag und Anspruch auf Ausbildungsvergütung besteht (praxisintegrierte Ausbildungen).
Als zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte im Sinne des Absatzes 1 Nr. 1 gelten Personen, die als nicht satzungsmäßige Mitglieder geistlicher Genossenschaften oder ähnlicher religiöser Gemeinschaften für den Dienst in einer solchen Genossenschaft oder ähnlichen religiösen Gemeinschaft außerschulisch ausgebildet werden.

(5) Nach Absatz 1 Nr. 1 oder 5 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer hauptberuflich selbständig erwerbstätig ist. Bei Personen, die im Zusammenhang mit ihrer selbständigen Erwerbstätigkeit regelmäßig mindestens einen Arbeitnehmer mehr als geringfügig beschäftigen, wird vermutet, dass sie hauptberuflich selbständig erwerbstätig sind; als Arbeitnehmer gelten für Gesellschafter auch die Arbeitnehmer der Gesellschaft.

(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig, wer zuletzt vor dem Bezug von Bürgergeld privat krankenversichert war oder weder gesetzlich noch privat krankenversichert war und zu den in Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten Personen gehört oder bei Ausübung seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am 31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a versicherungspflichtig waren, für die Dauer ihrer Hilfebedürftigkeit. Personen nach Satz 1 sind nicht nach § 10 versichert. Personen nach Satz 1, die am 31. Dezember 2015 die Voraussetzungen des § 10 erfüllt haben, sind ab dem 1. Januar 2016 versicherungspflichtig nach Absatz 1 Nummer 2a, solange sie diese Voraussetzungen erfüllen.

(6) Nach Absatz 1 Nr. 5 bis 7 oder 8 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 versicherungspflichtig ist. Trifft eine Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 6 mit einer Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 7 oder 8 zusammen, geht die Versicherungspflicht vor, nach der die höheren Beiträge zu zahlen sind.

(7) Nach Absatz 1 Nr. 9 oder 10 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 8, 11 bis 12 versicherungspflichtig oder nach § 10 versichert ist, es sei denn, der Ehegatte, der Lebenspartner oder das Kind des Studenten oder Praktikanten ist nicht versichert oder die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nummer 11b besteht über die Altersgrenze des § 10 Absatz 2 Nummer 3 hinaus. Die Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 9 geht der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 10 vor.

(8) Nach Absatz 1 Nr. 11 bis 12 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 7 oder 8 versicherungspflichtig ist. Satz 1 gilt für die in § 190 Abs. 11a genannten Personen entsprechend. Bei Beziehern einer Rente der gesetzlichen Rentenversicherung, die nach dem 31. März 2002 nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 versicherungspflichtig geworden sind, deren Anspruch auf Rente schon an diesem Tag bestand und die bis zu diesem Zeitpunkt nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte versichert waren, aber nicht die Vorversicherungszeit des § 5 Abs. 1 Nr. 11 in der seit dem 1. Januar 1993 geltenden Fassung erfüllt hatten und deren Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte nicht von einer der in § 9 Absatz 1 Satz 1 Nummer 6 in der am 10. Mai 2019 geltenden Fassung genannten Personen abgeleitet worden ist, geht die Versicherung nach § 10 oder nach § 7 des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung der Landwirte der Versicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 11 vor.

(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig, wer nach Absatz 1 Nr. 1 bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder nach § 10 versichert ist. Satz 1 gilt entsprechend für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten und Siebten Kapitel des Zwölften Buches, dem Teil 2 des Neunten Buches und für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes. Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen wird. Der Anspruch auf Leistungen nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1 Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall besteht.

(9) Kommt eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nach Kündigung des Versicherungsvertrages nicht zu Stande oder endet eine Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit nach § 9, ist das private Krankenversicherungsunternehmen zum erneuten Abschluss eines Versicherungsvertrages verpflichtet, wenn der vorherige Vertrag für mindestens fünf Jahre vor seiner Kündigung ununterbrochen bestanden hat. Der Abschluss erfolgt ohne Risikoprüfung zu gleichen Tarifbedingungen, die zum Zeitpunkt der Kündigung bestanden haben; die bis zum Ausscheiden erworbenen Alterungsrückstellungen sind dem Vertrag zuzuschreiben. Wird eine gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 nicht begründet, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach der Beendigung des vorhergehenden Versicherungsvertrages in Kraft. Endet die gesetzliche Krankenversicherung nach Satz 1 vor Erfüllung der Vorversicherungszeit, tritt der neue Versicherungsvertrag am Tag nach Beendigung der gesetzlichen Krankenversicherung in Kraft. Die Verpflichtung nach Satz 1 endet drei Monate nach der Beendigung des Versicherungsvertrages, wenn eine Versicherung nach den §§ 5, 9 oder 10 nicht begründet wurde. Bei Beendigung der Versicherung nach den §§ 5 oder 10 vor Erfüllung der Vorversicherungszeiten nach § 9 endet die Verpflichtung nach Satz 1 längstens zwölf Monate nach der Beendigung des privaten Versicherungsvertrages. Die vorstehenden Regelungen zum Versicherungsvertrag sind auf eine Anwartschaftsversicherung in der privaten Krankenversicherung entsprechend anzuwenden.

(10) nicht belegt

(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis mit einer Befristung auf mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz besitzen und für die Erteilung dieser Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht. Angehörige eines anderen Mitgliedstaates der Europäischen Union, Angehörige eines anderen Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige der Schweiz werden von der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13 nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die Wohnortnahme in Deutschland die Existenz eines Krankenversicherungsschutzes nach § 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz liegt eine Absicherung im Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein Anspruch auf Leistungen bei Krankheit, Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde nach besteht.

Tenor

I.

Die Berufung gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts München vom 6. November 2015 wird zurückgewiesen.

II.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

III.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten um nicht im Basistarif erstattete Behandlungskosten in Höhe von 74,07 € sowie um die zukünftige Berücksichtigung eines Beitrags des Wahltarifs anstelle des Basistarifs in der privaten Krankenversicherung als Bedarf.

Die Klägerin war bis 2009 als Fachanwältin für Sozialrecht tätig. Bis Juni 2010 hatte sie Arbeitslosengeld II u. a. mit einem Zuschuss zu den Beiträgen zur privaten Krankenversicherung und Pflegeversicherung gemäß § 26 Abs. 1 SGB Sozialgesetzbuch Zweites Buch (SGB II) erhalten. Seit Juli 2010 erhält die Klägerin von der Beklagten Leistungen nach dem SGB XII und ist im Basistarif beim M.V. privat gegen Krankheit und wegen Pflege versichert.

Die Klägerin ist schwerbehindert mit einem Grad der Behinderung von 50 und bezieht eine Erwerbsminderungsrente aus der Anwaltsversorgung. Sie bezog zunächst mit Bescheid vom 13.12.2012 Hilfe zum Lebensunterhalt (drittes Kapitel des SGB XII). Den Gesamtbedarf setzte die Beklagte neben den Unterkunftsleistungen und der Regelleistung samt Aufstockungsbetrag mit den Beiträgen im Basistarif zur privaten Kranken- und Pflegeversicherung an. In diese Periode fielen Kosten einer Vorsorgeuntersuchung der Uniklinik A-Stadt vom 13.03.2013 über 128,28 €, die nur in Höhe von 95,55 € von der Versicherung erstattet worden sind (Abrechnung vom 22.04.2013).

Mit Bescheid vom 13.12.2013 bewilligte die Beklagte erstmals Leistungen der Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung. Der Bewilligungszeitraum umfasst die Zeit vom 01.02.2014 bis zum 31.01.2015.

Am 24.03.2014 stellte der behandelnde Zahnarzt eine Rechnung an die Klägerin über 129,67 €, von der von der privaten Krankenversicherung nur ein Betrag in Höhe von 55,60 € übernommen wurde (Abrechnung vom 08.05.2014).

Mit Bescheid vom 02.12.2014 bewilligte die Beklagte die Grundsicherung für die Zeit vom 01.02.2015 bis zum 31.01.2016. Die private Krankenversicherung fand als Bedarf Berücksichtigung in Höhe von 313,88 €, die Pflegeversicherung in Höhe von 14,40 €. Mit Änderungsbescheid vom 05.12.2014 wurde die Erhöhung der Krankenversicherung um 6,19 € erfasst.

Zwischenzeitlich erging ein weiterer Bescheid am 13.01.2016 mit Wirkung bis zum 31.01.2017. In diesem wurde der Bedarf für die private Krankenversicherung weiterhin in Höhe von 313,69 eingestellt bzw. für die Pflegeversicherung in Höhe von 14,40 €.

Am 24.02.2015 beantragte die Klägerin, ab 01.03.2015 die Kosten ihrer Kranken-/Pflegeversicherung im Wahltarif, einschließlich eines eventuellen Risikozuschlags sowie des tariflichen Selbstbehalts in Höhe von 1000 € jährlich bei der Berechnung ihres Bedarfs vom anzurechnenden Einkommen abzusetzen. Darüber hinaus beantragte sie die Übernahme der Behandlungskosten von 32,73 € und 74,07 €, die von der Versicherung im Basistarif nicht erstattet worden sind.

Mit Bescheid vom 18.03.2015 lehnte die Beklagte den Antrag vom 24.02.2015 ab. Der Widerspruch der Klägerin vom 20.04.2015 blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid der Regierung von Oberbayern vom 23.07.2015. Mit dem Basistarif erhalte die Klägerin eine ausreichende medizinische Versorgung.

Hiergegen hat die Klägerin am 11.08.2015 Klage zum Sozialgericht München (SG) erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung von 106,80 € beantragt sowie zur Berücksichtigung der Aufwendungen für eine private Krankenversicherung zum Wahltarif einschließlich eines Risikozuschlages und eines Selbstbehaltes ab dem Monatsersten, der auf die Rechtskraft des Urteils folge. Zur Begründung führte sie an, schlechte Erfahrungen mit dem Basistarif gemacht zu haben. Nur wenige Ärzte seien zu einer Behandlung zu dessen Bedingungen bereit. Die behandelnden Ärzte hätten ihr - trotz Hinweis auf ihre Versicherung im Basistarif - Rechnungen gestellt, die über den Erstattungssätzen des Basistarifs lägen. Die kassenärztliche Vereinigung Bayern habe ihre Anfrage damit beantwortet, dass der Arzt auch einen höheren Steigerungsfaktor abrechnen könne. Die Versorgung entspreche demnach nicht derjenigen gesetzlich Krankenversicherter. Die bisherige Rechtsprechung übersehe die tatsächliche Versorgungssituation. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) seien bei Grundsicherungsempfängern die vollen Beiträge zur privaten Krankenversicherung zu tragen (Urteil vom 18. Januar 2011, B 4 A S 108/10 R). Im Übrigen brauche sie für bevorstehende Behandlungen die Gewissheit, dass die anfallenden Kosten vollständig erstattet werden würden.

Im Klageverfahren hat die Klägerin ein Angebot des M.V.s (vom 22.09.2015) zum Wahltarif 852/401 über einen monatlichen Gesamtbeitrag von 497,30 € vorgelegt.

Die Beklagte hat sich zur Klage eingelassen. Der Antrag sei abzuweisen. Es bestehe nach Rechtsauffassung der Beklagten aus sozialhilferechtlicher Sicht kein Rechtsanspruch auf Übernahme der Kosten im Wahltarif (Schriftsatz vom 07.09.2015). Mit weiterem Schriftsatz vom 23.10.2015 wiederholt die Beklagte ihre Rechtsansicht unter Anführung von Rechtsprechung der Landessozialgerichte Berlin-Brandenburg und Nordrhein Westfalen sowie einen Hinweis auf die Vorschrift § 12 Abs. 1a VAG.

Durch Gerichtsbescheid vom 6. November 2015 hat das SG die Klage abgewiesen. Klagegegenstand sei der Bescheid vom 18.03.2015 mit Ablehnung der Erstattung von 106,80 € für Arztkosten und einer Zusicherung, die Kosten eines Wahltarifs anstelle nur der Beiträge für den Basistarif zu übernehmen. Zur Begründung führt das SG an, dass die Bewilligung der Grundsicherung zum Zeitpunkt der Antragstellung (24.02.2015) bereits bestandskräftig gewesen, so dass dieser Antrag als Antrag auf Abänderung der maßgeblichen Bescheide für die Monate März 2014 bzw. 2013 auszulegen sei. Es könne dahingestellt bleiben, ob die anzuwendende Änderungsvorschrift in § 44 Sozialgesetzbuch SGB X oder in § 48 SGB X zu suchen sei. Nach § 116a SGB XII i. V. m. § 44 Abs. 4 SGB X scheide aber eine nachträgliche Kostenübernahme für die Rechnung der LMU vom 13.03.2013 aus. Die Bewilligung für den Monat März 2014 sei nicht rechtswidrig. Ein Anspruch auf Übernahme dieser Kosten habe nicht bestanden. Denn in den rechtlichen und tatsächlichen Verhältnissen, die bei Erlass der Bewilligungsbescheide vorgelegen hätten (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X) habe sich durch die Rechnungen der LMU (März 2013) bzw. des Zahnarztes (März 2014) nichts geändert. Die Klägerin habe zu keinem Zeitpunkt einen Anspruch auf Übernahme der nicht von der privaten Krankenversicherung übernommenen Leistungen und Honoraranteile gehabt. Die Klägerin sei im Basistarif privat krankenversichert. Der den Zahnarztkosten und der gynäkologischen Vorsorgeuntersuchung zugrunde liegende Bedarf sei gedeckt worden, soweit es sich dabei um eine notwendige medizinische Versorgung gehandelt habe. Die Beklagte als Sozialhilfeträgerin habe keine Einstandspflicht für weitergehende medizinische Maßnahmen als im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung. Sie habe auch keinen Anspruch auf Übernahme von Kosten, die dadurch entstünden, dass die behandelnden Ärzte einen höheren Gebührensatz berechneten, als für im Basiswahltarif Versicherte übernommen würden. § 27a Abs. 4 SGB XII scheide als mögliche Anspruchsgrundlage aus. Die Aufwendungen für den Thin-Prep Test seien weder zwangläufig und unabweisbar, noch liege eine erhebliche (hier nur einmalig 32,73 €) Abweichung vom durchschnittlichen Bedarf vor. Auch für die Übernahme der Restkosten aus der Rechnung des Zahnarztes vom März 2014 bestehe keine Verpflichtung der Beklagten. Die Abrechnung der Versicherung (Mai 2014) weise lediglich aus, dass ein Betrag in Höhe von 74,07 € nicht übernommen würde, ohne dass die nicht erstattungsfähigen Positionen im Einzelnen nachgewiesen wären. Am Rechnungsbetrag mit dem Faktor 2, 3 sei aber evident, dass die Differenz aus der Deckelung des Steigerungssatzes auf den Faktor 2,0 gem. § 75 Abs. 3 a SGB V für im Basistarif Versicherte resultiere. Es gebe keinen Grund, den nicht erstatteten Betrag im Rahmen der Leistungen nach dem SGB XII auf Grundlage von § 27a Abs. 4 SGB XII zu übernehmen. Diese Aufwendungen seien für die Klägerin weder zwangläufig noch unabwendbar. Dabei könne offen bleiben, ob der Zahnarzt überhaupt berechtigt gewesen sei, höhere Steigerungssätze als den 2,0-fachen Satz zu berechnen, oder ob im Hinblick auf die Regelung in § 75 Abs. 3 a SGB V auch eine einvernehmliche Abrechnung höherer Steigerungssätze ausgeschlossen sei.

Hinsichtlich der Berücksichtigung bzw. Übernahme der Versicherungsbeiträge im Wahltarif sei die Klage als Anfechtungs- und Verpflichtungsklage zulässig (§ 54 Abs. 1, 2 i. V. m. §56 SGG). Die Klage sei als Klage auf Erteilung einer Zusicherung auszulegen (§ 123 SGG). Die Übernahme der Beiträge zur Kranken/Pflegeversicherung nach § 32 Abs. 5 SGB XII i. V. m. §§ 19 Abs. 1, 42 Nr. 2 SGB XII stelle einen gesonderten Regelungsgegenstand dar, der daher als Verwaltungsakt (31 SGB X) auch einer Zusicherung (§ 34 SGB X) zugänglich sei. Es handele sich bei der Zusicherung selbst ebenfalls um einen Verwaltungsakt im Sinne von § 31 SGB X, mit dem der Erlass eines oder wie hier zukünftiger Verwaltungsakte (für zukünftige Bewilligungsbescheide) verbindlich in Aussicht gestellt werde. Ob die Zusicherung erteilt werde, stehe grundsätzlich im Ermessen der Behörde, d. h. ein Anspruch auf die Zusicherung (nicht lediglich auf die ermessensfehlerfreie Entscheidung) bestünde im Falle einer Ermessensreduzierung auf Null. Der Anspruch auf Zusicherung setze ein berechtigtes Interesse auf verbindliche Vorabentscheidung voraus, wovon das SG aber ausgehe. Es sei der Klägerin nicht zuzumuten, den Tarif ihrer Krankenversicherung zu wechseln und finanzielle Verpflichtungen in Form höherer Beiträge einzugehen, ohne Klarheit zu haben, ob diese Beiträge dann von der Beklagten übernommen würden. Die Voraussetzungen für die Erteilung einer Zusicherung der Übernahme der Beiträge zur privaten Krankenversicherung/Pflegeversicherung im Wahltarif lägen aber nicht vor. Bei der Bestimmung der Angemessenheit der Beiträge im Sinne von § 32 Abs. 5 Satz 1 i. V. m. § 42 Nr. 2 SGB XII seien die Beitragsbemessungsregeln des § 12 Abs. 1c Satz 4 und 5 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) sowie des § 110 Abs. 2 Satz 3 und 4 SGB XI maßgeblich. Daher sei lediglich die Hälfte des Beitrags für den Basistarif (Krankenversicherung) und für die private Pflegeversicherung die Hälfte des Höchstbeitrags für die soziale Pflegeversicherung (§ 110 Abs. 1 Nr. 2 Buchst e SGB XI) als Bedarf im Rahmen des § 32 Abs. 5 SGB XII zu berücksichtigen. Eine Ausnahme nach § 32 Abs. 5 Satz 2 SGB XII komme für die dauerhaft auf Grundsicherungsleistungen angewiesene Klägerin nicht in Betracht. Das BSG habe es zwar nicht ausgeschlossen, dass eventuell in bestimmten Konstellationen höhere Beiträge zu übernehmen sein könnten (vgl. BSG, Urt. v. 10.11.2011 - B 8 SO 21/10 R -, juris Rn. 15; Urt. v. 18.01.2011 - B 4 AS 108/10 R -, juris Rn. 20). Hierfür seien im Falle der Klägerin jedoch keine Anhaltspunkte ersichtlich. Der Basistarif bei einer privaten Krankenversicherung entspreche dem Leistungsniveau der gesetzlichen Krankenversicherung (vgl. § 12 Abs. 1a Satz 1 VAG). Dem Grundrecht der Klägerin auf Sicherstellung eines menschenwürdigen Existenzminimums (Art. 1 Abs. 1 i. V. m. Art. 20 Abs. 1 Grundgesetz - GG) werde damit hinreichend Rechnung getragen (vgl. BVerfG, Beschl. v. 13.02.2008 - 2 BvL 1/06 -, juris Rn. 110 ff.; Urt. v. 09.02.2010 - 1 BvL 1/09 u. a. -, juris Rn. 148).

Hiergegen hat die Klägerin am 30.11.2015 Berufung zum Bayer. Landessozialgericht (LSG) erhoben.

Sie beantragt in der mündlichen Verhandlung,

1. die Beklagte abändernd zu verurteilen, den Bescheid der Beklagten vom 18.03.2015 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides der Regierung von Oberbayern vom 23.07.2015 aufzuheben,

2. an die Klägerin 74,07 € zu zahlen zuzüglich 4% Zinsen ab 01.09.2015,

3. in Abänderung des Bescheides vom 13.01.2016 in der Fassung der Änderungsbescheide vom 01.02., 03.05., 06.06., 10.06. und 19.07.2016 ab dem im Versicherungsschein bezeichneten Zeitpunkt die Aufwendungen für eine private Krankenversicherung im Tarif 852 der „M.V., Krankenversicherung a. G.“, A-Straße in A-Stadt einschließlich eines Risikozuschlages in Höhe von 28,68 € monatlich und des tariflichen Selbstbehalts von 1000.-- € jährlich für ambulante Leistungen bei der Bedarfsberechnung zu berücksichtigen,

hilfsweise den Antrag der Klägerin vom 24.02.2015 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit neu zu bescheiden,

4. die der Klägerin bis zum 31.01.2017 nach einem Wechsel in den Tarif 852 entstehenden Kosten für Heilpraktikerleistungen und durch Heilpraktiker verordnete Arzneimittel und Verbandmaterial, die im Zusammenhang mit Untersuchungen und Behandlungen von Erkrankungen aus dem psychiatrischen Formenkreis, deren Ursachen und Folgenstehen, insoweit zu erstatten, als sie im Rahmen der GOÄ berechnet werden dürfen, deren Höchstsätze nicht überschreiten und den 1,20-fachen Satz übersteigen,

5. die der Klägerin bis 31.01.2017 nach einem Wechsel in den Tarif 852 entstehenden Kosten im ambulanten und stationären Bereich für Untersuchungen und Behandlungen von Erkrankungen aus dem psychiatrischen Formenkreis, deren Ursachen und Folgen insoweit zu erstatten, als sie im Rahmen der GOÄ berechnet werden dürfen, deren Höchstsätze nicht überschreiten und den 1,20- fachen Satz übersteigen.

6. Es wird der Antrag vom 28.12.2015 auf Auskunftseinholung bei der KVB und der KZVB zur Sicherstellung der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung der im Basistarif Versicherten mit den in diesem Tarif versicherten ärztlichen Leistungen wiederholt, unter Berufung des Beschlusses des Bundesverfassungsgerichts vom 05. Mai 2008, Az.: 1 BvR 808/08.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung wiederholt die Klägerin ihre Probleme mit der Leistungserbringung seitens der Ärzteschaft im Basistarif. Durch die allgemeinen Versicherungsbedingungen im Basistarif sei sie auf die Inanspruchnahme der Vertragsärzte beschränkt. Sie sei im Übrigen ein Altfall, weil sie schon vor Einführung des Basistarifs zum 01.01.2009 privat versichert gewesen sei.

Am 09.12.2015 hat sich die Beklagte rügelos zur Berufung eingelassen und beantragt, diese zurückzuweisen. Sie hat zur Begründung im vollen Umfang auf das angefochtene Urteil Bezug genommen. Die Klägerin hat mit Schriftsatz vom 28.12.2015 beantragt, zur Frage der Vergleichbarkeit mit der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung Auskünfte bei der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern einzuholen darüber, in welcher Art und Weise diese seit dem 01.01.2009 die zahnärztliche und ärztliche Versorgung der im Basistarif Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten Leistungen sicherstellten und ob sie die Einhaltung der Versorgung gegenüber den in diesen Tarifen Versicherten durch die betreffenden Mitglieder überprüfen.

Den am 08.08.2016 gestellten Antrag der Klägerin auf Gewährung von einstweiligem Rechtsschutz beim Senat (Az.: L 8 SO 197/16 ER) hat der Senat mit Beschluss vom 14. Oktober 2016 abgelehnt.

Gründe

Die Berufung ist zulässig, aber unbegründet.

Die Berufung ist zulässig. Sie ist statthaft, weil die Klägerin, wenn auch als Zusage, im Ergebnis wiederkehrende Leistungen zukunftsoffen für mehr als ein Jahr verlangt (§ 144 Abs. 1 Satz 2 SGG). Die Berufung wurde form- und fristgerecht eingelegt (§ 151 Abs. 1 SGG).

Die Berufung ist jedoch nicht begründet. Das SG hat die Klage zutreffend abgewiesen.

1. Gegenstand der Klage ist nunmehr neben der Kassation der ablehnenden Verwaltungsentscheidung und das Verlangen der Erteilung einer Zusage (2) und ein Leistungsbegehren (3). Dies war aber nicht der ursprüngliche Streitgegenstand. Schon die Verwaltungsentscheidung selbst hat lediglich abgelehnt, ab 01.03.2015 die Kosten der Kranken-/Pflegeversicherung im Wahltarif der Klägerin, einschließlich eines eventuellen Risikozuschlags sowie des tariflichen Selbstbehalts in Höhe von 1000 € jährlich bei der Berechnung ihres Bedarfs vom anzurechnenden Einkommen abzusetzen. Das SG hat daraus im Wege der Auslegung das Begehren auf eine Zusicherung zum oben genannten Gegenstand angenommen. Dementsprechend erfolgte der Urteilsausspruch. Erst in der Berufung folgte die Klägerin dieser Auslegung und beantragte nunmehr die Erteilung einer Zusage mit Wirkung auf den der Rechtskraft folgenden Monat. In ihrem letzten Antrag in der mündlichen Verhandlung wiederum verknüpft sie diese Zusage mit der Wirkung der Bescheide vom 02.12.2014 und 13.01.2016.

Dies ist mehr als eine bloße Ergänzung der Klage oder ein Austausch des Lebenssachverhalts. Insgesamt ist das Rechtsschutzbegehren zwar auf die Sicherstellung einer Krankenversicherung gerichtet. Die Leistung nach einem Rechtsanspruch oder aber die Zusicherung, die im Ermessen steht, sind derart verschieden, dass es sich um ein völlig neues Klagebegehren handelt. Allerdings hat sich die Beklagte, die die Relevanz eine Klageänderung wohl nicht erkannt hat, rügelos eingelassen und dementsprechend gemäß § 99 Abs. 2 SGG der Klageänderung zugestimmt. Demnach ist diese Klageänderung als solche zulässig im Sinne von § 99 Abs. 1, 1. Alternative SGG.

Dies gilt aber nicht für die weiteren Klageänderungen in der mündlichen Verhandlung. Die von der Klägerin im Oktober 2016 in der mündlichen Verhandlung vorgenommen Klageänderungen sind unzulässig.

Sie sind als Klageänderung anzusehen.

§ 99 Abs. 3 SGG stellt nicht jede Änderung, die in irgendeinem Zusammenhang mit dem Sachverhalt des vormaligen Streitgegenstand (Thema Krankenversicherung) steht, von der Prüfung einer Klageänderung frei. Danach sind nur Fälle nicht als eine Änderung der Klage anzusehen, in denen 1.die tatsächlichen oder rechtlichen Ausführungen ergänzt oder berichtigt werden, 2.der Klageantrag in der Hauptsache oder in Bezug auf Nebenforderungen erweitert oder beschränkt wird, 3. statt der ursprünglich geforderten Leistung wegen einer später eingetretenen Veränderung eine andere Leistung verlangt wird.

Die Klägerin hatte ihren Antrag - zulässigerweise - zunächst auf eine Zusicherung gerichtet, eine vorab erfolgte Festlegung der Beklagten zur Gestaltung zukünftiger Rechtsverhältnisse. Nunmehr beantragt sie im Wege der Anfechtungs- und Leistungsklage als kombinierte Klage gemäß § 54 Abs. 4 SGG eine Leistung durch unmittelbare Verurteilung, nämlich den Bescheid vom 13.01.2016 abzuändern, um eine entsprechende Leistung bei erfolgreichem Prozessausgang rückwirkend zu erlangen. Damit umgeht die Klägerin die Prozessvoraussetzungen einer sonst erforderlichen Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 13.01.2016. Zudem käme sie dann in den Genuss einer höheren Leistung, ohne einen entsprechenden Aufwand durch vorangehende Umstellung ihrer Versicherung auf den Wahltarif bewerkstelligt zu haben.

Unter den Bedingungen einer Klageänderung, ist eine solche Umstellung nicht sachdienlich. Die Beklagte hat nicht zugestimmt, der Wechsel ist nicht sachdienlich, weil ansonsten eine Anfechtungsklage umgangen würde. Hinzu kommt die Geltendmachung in der Berufungsinstanz, die dazu führen würde, dass unter Umgehung der Vorschriften über das Berufungsverfahren eine Klage anhängig gemacht wird, für die erstinstanzlich das SG zuständig wäre (BSG NZS 2003, 498). Soweit die geänderte Klage mangels Prozessvoraussetzung gleich wieder als unzulässig abgewiesen werden müsste, soll nach der Rechtsprechung des BSG (Urteil vom 23.03.1993, Az.: 4 RA 39/91) die Ausübung des Ermessens nicht in Betracht kommen (BeckOK SozR/Hintz SGG § 99 Rn. 4-9, beck-online). Erst recht gilt die Betrachtung als unzulässige Klageänderung für die Klageanträge Nrn. 4 und 5 auf Erstattung zukünftigen Aufwandes.

Insbesondere handelt es sich damit nicht um einen Fall des § 99 Abs. 3 Nr. 3 SGG. Denn dieser verlangt eine ursprünglich geforderte Leistung. Um eine solche handelt es sich aber aus den oben genannten Gründen bei der zunächst geforderten Zusicherung nicht. Soweit die geänderte Klage mangels Prozessvoraussetzung gleich wieder als unzulässig abgewiesen werden müsste, soll nach dem BSG (BSG 23.03.1993 - 4 RA 39/91) die Ausübung des Ermessens nicht in Betracht kommen. Bislang war letztlich die Verpflichtung der Beklagten zu einer Zusage im Streit. Das bedeutet, die Verpflichtung, bei gleich bleibenden Verhältnissen und dem Abschluss eines privatrechtlichen Vertrags im Wahltarif, den entsprechenden Bedarf in die Berechnung einzustellen. Es habe nichts mit den tatsächlichen Regelungen im Grundsicherungsverhältnis zu tun, bei denen die Veränderungen nicht eingetreten sind. Der Unterschied liegt in dem zukünftig eintretenden Umstand. Das macht insgesamt einen wesentlichen Unterschied aus.

Zulässig ist die Klageänderung allerdings hinsichtlich der Begrenzung des Leistungsantrags auf 74,07 € gemäß § 99 Abs. 3 Nr. 2 SGG. In der Hauptsache darf gemäß der Dispositionsmaxime immer auch eine teilweise Rücknahme der Klageforderung vorgenommen werden (vgl. § 102 SGG). Keine Klageänderung, sondern eine teilweise Klagerücknahme (§ 102 SGG), ist die Beschränkung des Streitgegenstandes (Lüdtke, Sozialgerichtsgesetz, SGG § 99 Rn. 1-26, beck-online).

Zulässige Klageart für den zulässigen Hilfsantrag zu 3 ist damit eine Verpflichtungsklage, gerichtet auf Verurteilung der Beklagten zum Erlass eines ermessensfehlerfreien Verwaltungsaktes der Zusage (§ 54 Abs. 1 Satz 1 SGG bzw. § 54 Abs. 2 Satz 2 SGG).

Das notwendige Vorverfahren ist durchgeführt worden, auch wenn nicht über die Zusicherung als solche in der Sache entschieden worden ist, weil die Angelegenheit als Rechtsanspruch ohne Ermessen behandelt worden ist.

2. Einen Anspruch auf eine Zusage zur Übernahme einer künftigen Versicherung im Wahltarif besteht nicht. Die Abweisung der Klage erfolgte zu Recht.

a) Nach Auslegung muss hier zunächst festgestellt werden, dass der Rechtsbehelf nach der bisherigen Formulierung auf die Zusage eines bloßen Elements eines umfassenderen Tatbestandes (gerichtliche Vorabklärung einzelner Anspruchselemente in einem gesonderten „Zustimmungsverfahren“ oder Zusicherungsverfahren) gerichtet ist, nämlich auf das Element des Bedarfs. Als Leistung ist allerdings die Sicherstellung des Krankenversicherungsschutzes im Recht der Sozialhilfe gesondert justiziabel (§ 42 Nr. 2 SGB XII in Verbindung mit § 32 SGB XII sowie der entsprechenden Rechtsprechung des BSG, Urt. v. 26.08.2008 - B 8/9b SO 10/06 R Rn. 14 - BSGE 101, 217 = SozR 4-3500 § 133a Nr. 1). Korrekt formuliert ist das Begehren gerichtet auf eine Zusicherung, dass die Aufwendungen für den Wahltarif 852 übernommen werden, soweit die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 SGB XII erfüllt sind (§ 32 SGB XII in der Fassung vom 21.07.2014).

b) Die begehrte Regelung muss zunächst auch mit ihrer Kompatibilität zu bisher bindenden Regelungen geprüft werden. Insoweit müssen die Voraussetzungen nach § 44 SGB X oder § 48 SGB X vorliegen. Zum Zeitpunkt des Antrags galt der Bewilligungsbescheid vom 02.12.2014 mit Grundsicherung für die Zeit vom 01.02.2015 bis zum 31.01.2016. Nach dem bei der Klägerin zwar Dauerleistungen vorliegen, diese aber jeweils zeitabschnittsweise befristet bewilligt werden, sind hier für das in die Zukunft gerichtete Begehren keine Probleme zu sehen. Dasselbe gilt nunmehr für den Bescheid vom 13.01.2016. Die Klägerin meint letztlich die Zusage, bei den genannten Bescheiden ab ihrem Antragsdatum im Falle des Abschlusses eines Wahltarifes den entsprechenden Bedarf einzustellen und höhere Leistungen zu erbringen.

c) Ein Anspruch auf eine derartige Zusicherung besteht aber nicht.

aa) Das Gesetz selbst beschreibt nicht, ob auf die Zusicherung ein Anspruch besteht. Das Sozialgesetzbuch geht aber vom Vorhandensein eines solchen Rechtsinstitutes aus, denn es regelt Formerfordernisse und das Verfahren. So bestimmt § 34 SGB X, dass eine von der zuständigen Behörde erteilte Zusage, einen bestimmten Verwaltungsakt später zu erlassen oder zu unterlassen (Zusicherung), zu ihrer Wirksamkeit der schriftlichen Form bedarf. Ist vor dem Erlass des zugesicherten Verwaltungsaktes die Anhörung Beteiligter oder die Mitwirkung einer anderen Behörde oder eines Ausschusses aufgrund einer Rechtsvorschrift erforderlich, darf die Zusicherung erst nach Anhörung der Beteiligten oder nach Mitwirkung dieser Behörde oder des Ausschusses gegeben werden (§ 34 SGB X in der Fassung vom 18.01.2001). Ein Anspruch auf eine Zusicherung als ein der eigentlichen Leistungsbewilligung vorgeschalteter Verwaltungsakt besteht wegen des Bestimmtheitsgebots in § 34 Abs. 1 S 1 SGB X nur, wenn der Gegenstand des zuzusichernden Verwaltungsakts und der zugrunde liegende Sachverhalt bereits im Zeitpunkt der behördlichen Erklärung hinreichend konkretisiert sind (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2014 - B 8 SO 15/13 R). Daran fehlt es hier nicht. Es steht fest, in welchem Tarif die Klägerin in Zukunft versichert sein will; insoweit hat sie bereits Auskünfte eingeholt und kundgetan.

bb) Zur Erteilung einer Zusicherung ist die Behörde grundsätzlich nicht verpflichtet. Die Erteilung der Zusicherung steht im Ermessen der Behörde, welches gemäß § 39 SGB I pflichtgemäß auszuüben ist. § 34 SGB X eröffnet lediglich die Möglichkeit, Zusagen zu erteilen, sagt aber nichts darüber, wann dies geschehen kann oder wann ein Anspruch darauf besteht.

§ 34 SGB X setzt eine Befugnis zur Erteilung von Zusagen offensichtlich als gegeben voraus und stellt für die Zusicherung als spezielle Form der Zusage lediglich besondere Form- und Wirksamkeitsbestimmungen auf. Dies spricht jedoch dafür, dass es keiner besonderen Ermächtigungsgrundlage bedarf und dass § 34 SGB X auch nicht als solche zu verstehen ist (vgl. auch Kopp/Ramsauer, a. a. O., § 38 Rz. 22). Einigkeit besteht darüber, dass sich die Zulässigkeit der Erteilung von Zusagen nach dem Fachrecht richtet. Wenn dieses ausdrücklich oder der Sache nach Zusicherungen nicht zulässt, dürfen sie trotz § 34 SGB X nicht erteilt werden (Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, a. a. O. m. w. N.). Das berechtigte Interesse wird aber nicht aus dem Leistungsanspruch und dem Anspruch auf den zuzusichernden Verwaltungsakt folgen können, denn die Zusicherung zu diesem Verwaltungsakt fordert als weitere vorgeschaltete Verwaltungsmaßnahme ein darüber hinausgehendes Interesse. Gemeinsam mit dem SG bejaht auch der Senat ein solches Interesse, weil die Klägerin Planungssicherheit wegen der zukünftigen Gestaltung ihres privaten Krankenversicherungsschutzes braucht.

Auf die pflichtgemäße Ausübung des Ermessens hat der Betroffene allerdings gemäß § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB I nach überwiegender Ansicht einen Anspruch. Im Einzelfall kann zudem eine Ermessensreduzierung auf Null eintreten, so dass der Betroffene einen Rechtsanspruch auf Erteilung der Zusicherung haben kann. Das ist dann der Fall, wenn der Behörde aufgrund der Sach- und Rechtslage im Einzelfall nur die Möglichkeit bleibt, das Ermessen rechtmäßig in der Weise auszuüben, die begehrte Zusicherung zu erteilen. Wird eine wirksame Zusicherung von der Behörde erteilt, besteht wiederum ein Rechtsanspruch auf die zugesagte Regelung (Kepert in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB X, § 34 SGB X, Rn. 28).

cc) Die Beklagte hat zwar kein Ermessen ausgeübt, aber viel weitergehender die Leistung, für die die Zusage verlangt wird, als Leistung abgelehnt. Bei dieser Sachlage wäre es sinnlos, die Beklagte nun zur Ausübung des Ermessens zu verpflichten, bevor nicht geprüft wird, ob dem Grunde nach überhaupt ein Anspruch darauf besteht. Das ist weitgehend identisch mit einer Prüfung dahingehend, ob eine Ermessensreduzierung auf Null zur Erteilung einer Zusage vorliegt. Das wäre dann der Fall, wenn bei Vorliegen der Voraussetzungen, nämlich einem entsprechenden Bedarf und Aufwand sowie einer entsprechende Hilfebedürftigkeit die Leistungen gewährt werden müssten.

dd) Ein Anspruch auf Übernahme der Kosten des Wahltarifs besteht aber nicht. Nach § 32 Abs. 5 SGB XII in der Fassung vom 21.07.2014 (aber auch der vorangehenden Fassungen) werden, sofern eine Krankenversicherung bei einem Versicherungsunternehmen besteht, die Aufwendungen übernommen, soweit sie angemessen und die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 SGB XII erfüllt sind.

Bei der Betrachtung ist sowohl zu prüfen, ob für den Leistungsberechtigten eine preisgünstigere Krankenversicherung möglich ist, als auch, ob durch den Versicherungsschutz eine Bedarfsdeckung im Rahmen der sozialhilferechtlichen Existenzsicherung erreicht wird. Orientierung bieten hierbei die Leistungen der gesetzlichen Versicherungen. Das Interesse des Leistungsberechtigten, ein bestehendes Versicherungsverhältnis fortzuführen, ist im Kontext des Sozialhilferechts lediglich bei einem Leistungsbezug von voraussichtlich kurzer Dauer oder bei einer nur geringfügigen Überschreitung des ansonsten angemessenen Beitrags schutzwürdig. Vor dem Hintergrund der zum 01.01.2009 eingeführten allgemeinen Krankenversicherungspflicht wird es in aller Regel nicht zulässig sein, den Leistungsberechtigten zur Kündigung eines Versicherungsverhältnisses zu drängen, ohne dass ihm der Zugang zu einer anderen Krankenversicherung offen steht, da ein Krankenversicherungsschutz nunmehr zum allgemeinen Lebensbedarf jedes Menschen in Deutschland gehört (Falterbaum in: Hauck/Noftz, SGB, 06/15, § 32 SGB XII, Rn. 39).

Bei der Klägerin ist davon auszugehen, dass sie bereits seit Juli 2010 im Basistarif versichert ist und es sich bei ihrem Antrag vom Februar 2015 weder um einen Bedarf handelt, von dem die Klägerin zu einem Wechsel veranlasst werden soll noch um einen Bedarf, der nur kurzfristig Bestand haben soll.

Ausschlaggebend ist, ob durch den Versicherungsschutz im Basistarif, der jetzt bei der Klägerin besteht, eine Bedarfsdeckung im Rahmen der sozialhilferechtlichen Existenzsicherung erreicht wird. Die Klägerin widerspricht dem im Hinblick auf ihre Erfahrungen, im Wege der freien Arztwahl keine Behandler zu finden, die sich an die Bedingungen des Basistarifes halten. Insoweit hat sie auch Beweisanregungen angebracht, nach denen Daten zur tatsächlichen Behandlungsweise im Basistarif in Erfahrung gebracht werden sollen. Dabei verkennt die Klägerin aber das Verhältnis zwischen Rechtslage und faktischen Verhältnissen. Allgemeine Normen wirken und zwar solange, bis sie geändert werden. Nicht hinnehmbare Zustände können zu einem Korrekturbedarf des Gesetzgebers führen, nicht aber der Rechtsprechung. Die bestehende Rechtslage veranlasst auch nicht, grundrechtlich geschützte Belange als verletzt anzusehen. Gemäß dem Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 10. Juni 2009 (Az.: 1 BvR 706/08) trifft nur den Gesetzgeber eine Beobachtungspflicht, aber auch bezogen nur auf einen „additiven“ Grundrechtseingriff bezüglich der klagenden Privatversicherer, nicht wie die Klägerin meint wegen Auswirkungen der Einführung des Basistarifs auf die Versorgungswirklichkeit (a. a. O. Rn. 241). So führt das Bundesverfassungsgericht aus, dass „die Vorschriften über den Basistarif, die Portabilität und die erweiterte Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung zu Prämiensteigerungen für Versicherte in den Normaltarifen und dadurch zu erheblichen Wechselbewegungen in den Basistarif mit seinen begrenzten Prämien führen könnten. Der Vorteil der Versicherungsnehmer im Basistarif könnte zum Nachteil der übrigen Versicherungsnehmer in den Normaltarifen werden. Denn je mehr Personen sich im Basistarif versichern und je mehr Verluste dieser verursacht, desto mehr steigt der Preis der Normaltarife und die Belastung der in diesen Tarifen Versicherten. Dies könnte letztlich eine Auszehrung des eigentlichen Hauptgeschäfts der privaten Krankenversicherungen bewirken, so dass die gesetzlichen Regelungen einer erneuten Prüfung bedürften. Weist der Gesetzgeber den privaten Krankenversicherungen durch die Einführung der Versicherungspflicht und den Kontrahierungszwang im Basistarif in verfassungsrechtlich zulässiger Weise die Aufgabe zu, im Rahmen eines privatwirtschaftlich organisierten Marktes für den bei ihr versicherten Personenkreis einen Basisschutz bereitzustellen, muss er auch im Interesse der Versicherten darauf achten, dass dies keine unzumutbaren Folgen für Versicherungsunternehmen und die bei ihnen Versicherten hat.“

ee) Die wesentlichen gesetzlichen Regelungen zum Basistarif ergeben sich seit dem 01.01.2016 aus § 152 Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG). Die Vorschrift entspricht inhaltlich unverändert dem bisherigen § 12 Abs. 1a bis 1c und 4b VAG a. F. Um die Lesbarkeit des Gesetzes zu erhöhen, wurde der bisherige § 12 VAG a. F. auf mehrere Vorschriften aufgeteilt. Am Inhalt der Regelungen, auch unter Berücksichtigung der bisher zum Basistarif ergangenen Rechtsprechung, ändert sich hieraus nichts. Zur Gewährleistung einer Absicherung auf sozialrechtlichem Niveau ist der Basistarif anstelle des früheren Standardtarifs vom Gesetzgeber geschaffen worden. Ergänzend ist dazu in einem Gesetz zur gesetzlichen Krankenversicherung (Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung [GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG] vom 26. März 2007) unter den Änderungen des Krankenversicherungsrechtes nach Artikel 10 (Änderung des Zwölften Buches Sozialgesetzbuch) § 32 SGB Abs. 5 S. 1 XII so gefasst worden wie er jetzt auch noch gilt. Danach werden die Aufwendungen übernommen, soweit sie angemessen und die Voraussetzungen des § 19 Abs. 1 SGB XII erfüllt sind. Besteht die Leistungsberechtigung voraussichtlich nur für kurze Dauer, können zur Aufrechterhaltung einer Krankenversicherung bei einem Versicherungsunternehmen auch höhere Aufwendungen übernommen werden.

In demselben Gesetzeswerk (GKV-WSG) ist nach einem Artikel 2 unter der Überschrift „weitere Änderungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch“ eine Änderung im Recht der Leistungserbringung zum Basistarif folgendermaßen eingefügt worden: „§ 75 Abs. 3a Satz 1: i. d. F. d. Art. 2 Nr. 8a Buchst. a G v. 26.03.2007 I 378 m.W.v. 01.01.2009 wird wie folgt geändert: a) In Abs. 3a Satz 1 werden nach der Angabe „§ 315 „ die Wörter „sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes“ eingefügt“. Damit wurde die Sicherstellung des begünstigten Personenkreises auch im Basistarif eingeführt und den kassenärztlichen Vereinigungen und der kassenärztlichen Bundesvereinigung als Aufgabe übertragen. Denn § 75 Abs. 3a S. 1 SGB V lautet nunmehr folgendermaßen: „Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 314 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 315 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 12 (jetzt: § 152 Abs. 1) des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen.“

Neben der Sicherstellung hat der Gesetzgeber - neben dem Kontrahierungszwang für Unternehmen der privaten Krankenversicherung - auch den Umfang der Versicherung vorgegeben. Der Leistungsumfang des Basistarifs ist danach immer angemessen, da er dem der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen muss (Holzhey in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 2. Aufl. 2014, § 32 SGB XII, Rn. 60). Nach § 152 VAG in der Fassung vom 01.04.2016 haben Versicherungsunternehmen mit Sitz im Inland, die die substitutive Krankenversicherung betreiben, einen branchenweit einheitlichen Basistarif anzubieten, dessen Vertragsleistungen in Art, Umfang und Höhe jeweils den Leistungen nach dem Dritten Kapitel des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, auf die ein Anspruch besteht, vergleichbar sind. Gleichzeitig sind Vergütungsregeln im Wege der Vereinbarung (§ 75 Abs. 3a Satz 3 SGB V) oder als gesetzliche Vergütungsregelung nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V als Höchstbeträge geschaffen worden. Entgegen der Ansicht der Klägerin müssen die Leistungen aber nur vergleichbar und nicht gleich mit derjenigen der gesetzlichen Krankenversicherung sein. Es ergibt sich schon aus den unterschiedlichen Systemen der Leistungserbringung (Sachleistung in der gesetzlichen Krankenversicherung bzw. Kostenerstattung in der Privatversicherung).

ff) Damit sind sowohl Versicherungsumfang wie auch Sicherstellung der Leistungserbringung vom Gesetzgeber in einem sozialhilferechtlichen Belang bedarfsdeckenden Weise vorgesehen. Denn als Ausnahme überträgt die Vorschrift den Kassen(zahn)ärztlichen Vereinigungen und der Kassen(zahn)ärztlichen Bundesvereinigung auch die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung für diejenigen Privatversicherten, die im sog. brancheneinheitlichen Standardtarif, im modifizierten Standardtarif sowie im brancheneinheitlichen Basistarif oder im sog. Notlagentarif versichert sind (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 154). Es handelt sich dabei um die sog. substitutive Krankenversicherung für Personen ohne anderweitigen Krankenversicherungsschutz, die der privaten Krankenversicherung (PKV) zuzurechnen ist. Die Abrechnung erfolgt - dem PKV-System entsprechend - über den Patienten, der gegenüber dem privaten Versicherungsunternehmen einen Kostenerstattungsanspruch besitzt. Die Gewährleistungspflicht der KÄV/KZV erstreckt sich auf alle „in diesen Tarifen versicherten Leistungen“. Damit bestimmen Umfang und Inhalt der Tarifleistungen auch Inhalt und Grenzen der Gewährleistungspflicht der KÄVen/KZVen (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 154). Der Gesetzgeber hielt eine solche Regelung für erforderlich, um den Versorgungsanspruch dieser Personengruppen angesichts der fehlenden allgemeinen Behandlungspflicht im privatärztlichen Bereich zu gewährleisten (vgl. BT-Drs. 16/3100, 116, Becker/Kingreen, SGB V, SGB V § 75 Rn. 1-21, beck-online).

gg) Der Sicherstellungsauftrag ist auch - entgegen der Ansicht der Klägerin - bei Verletzungen sanktionsbewehrt. Es trifft nicht zu, wenn die Klägerin behauptet, mit dem Kontrahierungszwang gehe weder eine entsprechende Behandlungspflicht der Vertragsärzte noch eine gesetzliche Einschränkung ihres Gebührenanspruchs einher (Brörken, infoalso 2016, 57, beck-online).

Die Überwachung und Durchsetzung der Pflichten der Vertragsärzte ist das Korrelat der Gewährleistungsverpflichtung. § 81 Abs. 2 Satz 2 SGB V verweist insoweit ausdrücklich auf die Möglichkeit, die Pflichten durch entsprechende Disziplinarmaßnahmen im Einzelfall durchzusetzen. Es handelt sich hierbei um ein letztes Mittel („soweit notwendig“), dem andere Maßnahmen, insbesondere Information und Beratung, vorauszugehen haben. § 81 Abs. 1 Nr. 10 SGB V verpflichtet die Kassenärztlichen Vereinigungen dazu, dass ihre Satzungen Bestimmungen über die vertragsärztlichen Pflichten zur Ausfüllung des Sicherstellungsauftrags enthalten müssen (Klückmann in: Hauck/Noftz, SGB, 08/13, § 75 SGB V, Rn. 7). Der Gesetzgeber will die Verpflichtung der Vertragsärzte zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung in der Satzung ausdrücklich hervorgehoben wissen. Anlass war die Beobachtung von Praxisschließungen zum Quartalsende wegen Ausschöpfung des individuellen Praxisgrenzvolumens. Darin sieht der Gesetzgeber zu Recht eine Verletzung der mit der zulassungsbegründeten Pflicht, in vollem Umfang der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen und nicht aus betriebswirtschaftlichen Gründen die Praxis zu schließen (Steinmann-Munzinger in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 81 SGB V, Rn. 39).

Die Durchführung des Sicherstellungsauftrages ist nicht in das Belieben des einzelnen Vertragsarztes gestellt. Die von der Klägerin angeführten Umstände ihrer persönlichen Erfahrung widerlegen nicht die rechtliche Ausgestaltung der subsidiären Krankenversicherung auch in ihrem Vollzug.

Der Vertragsarzt ist aufgrund seiner Zugehörigkeit zur vertragsärztlichen Vereinigung auch verpflichtet, deren Aufgaben wahrzunehmen. Für den Vertragsarzt gelten - von der Pflicht zur Behandlungsübernahme abgesehen - nur diejenigen vertrags(zahn)ärztlichen Pflichten und Regeln der Durchführung der Versorgung, die der Erfüllung der Gewährleistungsverpflichtung dienen. Damit besteht auch eine Bindung an den Teilnahmestatus (z. B. Einhaltung der Gebietsgrenzen) und an diejenigen vertragsärztlichen Pflichten, die die grundsätzliche Ausübung vertragsärztlicher Tätigkeit betreffen und sich als Folge der Zulassung ergeben (z. B. höchstpersönliche Leistungserbringung; vgl. Ärzte-ZV; vgl. weiter Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 163).

So handelt es sich hier um ähnliche Aufgabenübertragungen wie bei anderen zusätzlichen öffentlich-rechtlichen Verpflichtungen z. B. gegenüber Untersuchungs- und Strafgefangenen - (§ 75 Abs. 4 SGB V) oder der Teilnahme am Bereitschaftsdienst oder andere sondergesetzliche Aufgaben (im Recht der sozialen Entschädigung). Auch dabei kann sich der Vertragsarzt nicht auf seine Berufsfreiheit berufen und wird nur bei schwerwiegenden Gründen von zusätzlichen Verpflichtungen befreit. Eine Verletzung des Art. 12 GG aufgrund einer Unzumutbarkeit der zusätzlichen Belastung infolge Heranziehung zum Bereitschaftsdienst lässt sich nur im seltenen Ausnahmefall begründen, da die überragenden Gemeinwohlbelange der Versorgungssicherstellung bei grundsätzlicher Geeignetheit aller Vertragsärzte die Heranziehung als verhältnismäßig erscheinen lassen. Besondere, über das übliche Maß hinausgehende Belastungen sind hinzunehmen. Erst beim Vorliegen schwerwiegender Gründe kann die Grenze überschritten und eine Befreiung geboten sein (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 108). Als Rechtsfolge der Einbeziehung in den Gewährleistungsauftrag sind die zugelassenen Ärzte, Psychologen Psychotherapeuten, Zahnärzte, Medizinischen Versorgungszentren und die Ermächtigten kraft ihres Mitgliedschaftsstatus und der Verpflichtung aus § 95 Abs. 1, 3 und 4 SGB V zur Behandlungsübernahme (jedoch keine Sachleistung) verpflichtet. Die Behandlung darf nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes abgelehnt werden (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 161).

hh) Die tatsächliche Entwicklung widerlegt die Behauptungen der Klägerin. So ist die Kassenärztliche Bundesvereinigung eine Vereinbarung eingegangen, die die gesetzliche Vergütungsregelung nach § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V zur Vergütung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen im PKV-Basistarif mit Wirkung zum 1. April 2010 ablöst („Vereinbarung zwischen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V. bezüglich der Honorierung ambulanter ärztlicher und belegärztlicher Leistungen für im Basistarif Versicherte“). Diese galt vorerst bis zum 31.12.2012, verlängert sich automatisch und ist bislang nicht gekündigt. In diesem Zusammenhang hat die Vereinigung am 02.02.2010 (Rundschreiben D3 - 14/2010) ihre Mitglieder unterrichtet und dabei nochmals gesondert darauf hingewiesen, dass der PKV-Basistarif nach den gesetzlichen Vorgaben ausschließlich eine nach Art und Umfang mit den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung vergleichbare Versorgung umfasst. Eine Vergleichbarkeit der Leistungen im PKV-Basistarif mit der Versorgung im Rahmen der regulären Vollversicherungstarife der privaten Krankenversicherung sei somit ausdrücklich nicht gegeben. Es ist nicht ersichtlich, dass die zur Sicherstellung verpflichteten Körperschaften ihrem Auftrag nicht nachkommen wollen. Zusammen mit den gegenüber den Vertragsärzten vorhandenen Sanktionsmechanismen kann damit nicht von einem Versagen des Systems gesprochen werden. Dies lässt den Schluss zu, dass die ärztlichen Vereinigungen gewillt sind, den Basistarif umzusetzen.

Dies wird auch von der Literatur so gesehen. so führt beispielsweise Hesral (in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 162) aus, da nach zuvor geltender Rechtslage eine Behandlungspflicht außerhalb der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung nicht bestand, sei es zu Behandlungsverweigerungen gekommen. Aus diesem Grund sah sich der Gesetzgeber zur Einbeziehung in den Gewährleistungsauftrag veranlasst. Gleichwohl sind Behandlungsverweigerungen aktuell immer noch an der Tagesordnung. Ein Grund hierfür liegt am Kostenerstattungssystem. Viele Standardversicherte sind mit Rechnungsbegleichung und Erstattungsverlangen überfordert (Hesral in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 75 SGB V, Rn. 162). Weiter kommentiert Wendtland (BeckOK SozR/Wendtland SGB V § 75 Rn. 38-39, beck-online): „Mit den im Rahmen des GKV-WSG neu geschaffenen Abs. 3a-3c wird der Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigungen und Bundesvereinigungen auf bestimmte Gruppen von Versicherten in der privaten Krankenversicherung ausgedehnt. Der Gesetzgeber verfolgt mit der Neuregelung ausweislich der amtlichen Begründung den Zweck, tatsächliche Schwierigkeiten, die sich bei der Versorgung Versicherter im bisherigen PKV-Standardtarif ergeben haben, zu beseitigen bzw. für den neuen PKV-Basistarif gar nicht erst entstehen zu lassen (BT-Drs. 16/3100, 116)“.

ii) bei dieser Sachlage hatte der Senat keine Veranlassung, der Beweisanregung der Klägerin auf Auskunftseinholung bei der Kassenärztlichen Vereinigung nachzukommen. Wie oben schon ausgeführt wird, hat nur den Gesetzgeber eine Beobachtungspflicht, und dies nicht im Interesse der Versorgung, sondern der Beitragsgerechtigkeit gegenüber den anderen Privatversicherten (Urteil des Bundesverfassungsgerichts vom 10. Juni 2009 (Az.: 1 BvR 706/08).

Die Bedenken der Klägerin sind nicht unbekannt. Die Probleme der tatsächlichen Durchführung des Basistarifs waren bereits Gegenstand einer kleinen Anfrage bei der Bundesregierung (Bundestag Drucksache 17/4782). Die Antwort wurde namens der Bundesregierung mit Schreiben des Bundesministeriums für Gesundheit vom 11. Februar 2011 übermittelt. So wurde unter anderem gefragt, wie die Bundesregierung die Sicherstellung der ärztlichen und zahnärztlichen Versorgung von Versicherten im Basistarif derzeit bewerte. Die Antwort hierauf lautete: „Der Bundesregierung sind einzelne Fälle bekannt, in denen Vertragsärzte oder Vertragszahnärzte die Behandlung von Basistarifversicherten abgelehnt haben. Die KBV, KZBV und der PKV-Verband haben 2009 hierzu berichtet, dass in Einzelfällen Nachfragen oder Probleme bei der Übernahme der Behandlung durch Vertragsärzte und Vertragszahnärzte festgestellt werden konnten. Auch die Aufsichtsbehörden der Länder sind mit der Thematik befasst. Nach Mitteilung der KZBV ist nach dort vorliegenden Erfahrungen die Sicherstellung der Versorgung in aller Regel bereits durch freiwillige Behandlungen durch die Vertragszahnärztinnen und Vertragszahnärzte gewährleistet. Soweit im Ausnahmefall ein Basistarifversicherter keine Vertragszahnärztin oder keinen -arzt finden sollte, erfolgt eine konkrete Benennung von hierzu bereiten Vertragszahnärztinnen/-ärzten im räumlichen Umfeld des Versicherten durch die Kassenzahnärztliche Vereinigung.

Grundsätzlich ist davon auszugehen, dass angesichts der geringen Zahl von Basistarif-versicherten die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenzahnärztlichen Vereinigungen ggf. mit Unterstützung der Aufsichtsbehörden der Länder in der Lage sind, eine angemessene Sicherstellung für die Basistarifversicherten zu gewährleisten und in den bekannt gewordenen Einzelfällen eine Lösung zu finden. „

kk) Die Rechtsprechung, der sich der Senat anschließt, sieht den Basistarif einheitlich als ausreichend an. Die Einführung des Basistarifs durch die Gesundheitsreform 2007 zur Sicherstellung eines lebenslangen, umfassenden Schutzes der Mitglieder der privaten Krankenversicherung ist verfassungsgemäß (BVerfG, Urteil vom 10.06.2009 - 1 BvR 706/08).

Zuletzt hat das LSG Berlin-Brandenburg mit Urteil vom 18. Juni 2015 (Az.: L 23 SO 268/12) entschieden, dass im Rahmen der Übernahme von Beiträgen für eine private Kranken- und Pflegeversicherung nach § 32 Abs. 5 SGB XII grundsätzlich nur solche Beiträge als angemessen anzusehen und zu übernehmen sind, die für Verträge im Basistarif (Beitragssatz nach § 12 VAG) zu leisten sind. Das LSG für das Land Nordrhein-Westfalen führt in seinem Urteil vom 14. November 2013 (Az.: L 9 SO 46/13) aus, dass die Leistungen nach § 32 Abs. 5 SGB XII gemäß § 1 Abs. 1 S. 1 SGB XII der Sicherstellung eines menschenwürdigen Existenzminimums dienten. Auch schwerwiegende Erkrankungen könnten deshalb nicht dazu führen, dass ein Empfänger von Leistungen des SGB XII einen über den Leistungsumfang der gesetzlichen Krankenversicherung hinausgehenden Schutz aus Steuermitteln erhalte. Ähnlich äußern sich das Landessozialgerichts Baden-Württemberg im Urteil vom 18. Januar 2012, Az.: L 3 AS 3615/11 so wie das Bayer. Landessozialgericht in seinem Urteil vom 19. Juli 2011 - L 8 SO 26/11. Insbesondere aber meint das BSG, dass mit der Verpflichtung der privaten Pflegeversicherungsunternehmen auf eine Beitragsabsenkung zugunsten ihrer Versicherten im Basistarif, die auch für die Bezieher von Alg. II maßgebend ist, der Gesetzgeber für diesen Personenkreis festgelegt hat, welche Beitragshöhe „angemessen“ und „notwendig“ ist, nämlich der Beitrag, den private Versicherungsunternehmen von derart beitragsprivilegierten Personen höchstens fordern können (Urteil vom 16.Oktober 2012, B 14 AS 11/12 R, NZS 2013, 311). Denn - so führt das BSG weiter aus - die Leistungen im Basistarif der privaten Krankenversicherung entsprechen denen der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 12 Abs. 1a Satz 1 VAG), die ca. 90 v. H. der Bevölkerung absichert (vgl. Übersicht über das Sozialrecht, 9. Aufl. 2012, Kap 5 Rn. 2). Weshalb ein solcher Versicherungsschutz für den Kläger unzumutbar sei und dessen Grundrecht auf ein menschenwürdiges Existenzminimum nicht gewährleisten solle, sei nicht erkennbar (BSG a. a. O.).

3. Hinsichtlich des Leistungsantrages über 74,07 € ist der Entscheidung des SG voll zuzustimmen. Die Bewilligungen für die beiden involvierten Monate waren zum Zeitpunkt der Antragstellung (24. Februar 2015) bereits bestandskräftig gewesen, so dass dieser Antrag richtig als Antrag auf Abänderung des maßgeblichen Bescheides für den Monat März 2014 auszulegen war. Die Bewilligung für den Monat März 2014 war nicht im Sinne § 48 SGB X unrichtig. In den rechtlichen und tatsächlichen Verhältnissen, die bei Erlass der Bewilligungsbescheide vorgelegen haben, hat sich durch die Rechnungen des Zahnarztes (März 2014) nichts geändert (§ 48 Abs. 1 Satz 1 SGB X). Ein Anspruch auf Übernahme dieser Kosten hat nicht bestanden. Die Klägerin war im Basistarif privat krankenversichert. Hierfür hat die Beklagte die notwendigen Beiträge übernommen. Damit bestand kein unabweisbarer, besonderer Bedarf für weitergehende Leistungen (§ 27a Abs. 4 SGB XII). Die höheren Kosten sind dadurch entstanden, dass der behandelnde Zahnarzt einen höheren Gebührensatz berechnet hat, als ihm durch die gesetzliche Regelung gemäß § 75 Abs. 3a Satz 2 SGB V erlaubt gewesen war. Die oben dargelegte Vereinbarung zum 1. April 2010 betraf nur die kassenärztliche Vereinigung, nicht die Zahnärzte. Für diese gilt weiterhin die vom Gesetzgeber vorgegebene Deckelung des Steigerungssatzes gem. § 75 Abs. 3 a SGB V auf den Faktor 2,0. Demgegenüber hat der Zahnarzt den Faktor 2, 3 zur Anwendung gebracht. Ein Grund, den nicht erstatteten Betrag nunmehr im Rahmen der Leistungen nach dem SGB XII auf Grundlage von § 27a Abs. 4 SGB XII zu übernehmen, besteht nicht. Diese Aufwendungen waren für die Klägerin weder zwangläufig noch unabwendbar. Es ist ohnehin umstritten, ob eine Lösung (einvernehmliche Abrechnung höherer Steigerungssätze) ausgeschlossen ist (siehe Hinweise in den Entscheidungsgründen des SG). Jedenfalls kann die Klägerin nicht gezwungen werden, eine solche Vereinbarung einzugehen. Die Klägerin hat vorgetragen, dass sie den Arzt auf ihren Versicherungsstatus hingewiesen habe. Damit hat sie vor Beginn der Behandlung und zu Beginn des Behandlungsvertrages auf diese Einschränkungen hingewiesen, so dass jedenfalls keine einvernehmliche Abrechnung höherer Steigungssätze vorlag. Die materiell rechtlichen Voraussetzungen für eine Übernahme nicht von der Versicherung erstatteter Kosten im Wege der abweichenden Bedarfsfestsetzung nach § 27a Abs. 4 SGB XII liegen daher mangels Unabweisbarkeit nicht vor.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten. § 193 SGG.

Die Revision wird nicht zugelassen § 160 SGG.