Bundesgerichtshof Beschluss, 11. Feb. 2009 - IV ZR 28/08

Gründe:

I.

1

Die Parteien streiten um den schuldrechtlichen Versorgungsausgleich.

2

Sie hatten am 8. Juli 1966 die Ehe geschlossen. Auf den Scheidungsantrag des Antragsgegners, der der Antragstellerin am 19. Juli 1989 zugestellt worden war, hatte das Amtsgericht durch rechtskräftiges Urteil vom 3. April 1990 die Ehe der Parteien geschieden und den öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleich durchgeführt. Zum Ausgleich der Wertdifferenz der Versorgungsanwartschaften der Parteien in der gesetzlichen Rentenversicherung hatte es vom Versicherungskonto des Antragsgegners monatliche Rentenanwartschaften in Höhe von 631,95 DM (vgl. insoweit Berichtigungsbeschluss des Amtsgerichts vom 8. Mai 1990), bezogen auf den 30. Juni 1989, auf das Versi- cherungskonto der Antragstellerin übertragen. Zusätzlich hatte es zum Ausgleich der IBM-Betriebsrente des Antragsgegners gemäß § 3 b Abs. 1 Nr. 1 VAHRG im Wege des erweiterten Splittings bis zur Höchstgrenze von seinerzeit 63 DM weitere Versorgungsanwartschaften des Antragsgegners in der gesetzlichen Rentenversicherung auf das Versicherungskonto der Antragstellerin übertragen.

3

Die Parteien streiten nunmehr um den schuldrechtlichen Versorgungsausgleich hinsichtlich des noch nicht ausgeglichenen Teils der Betriebsrente des Antragsgegners. Beide Parteien beziehen inzwischen Renten aus der gesetzlichen Rentenversicherung, der Antragsgegner zusätzlich seine Betriebsrente , die sich zur Zeit auf monatlich 1.919,47 € brutto beläuft. Die Betriebszugehörigkeit des Antragsgegners bei der IBM vom 15. August 1966 bis 31. Dezember 1993 fällt überwiegend in die Ehezeit vom 1. Juli 1966 bis zum 30. Juni 1989.

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Das Amtsgericht hat den Antragsgegner verurteilt, an die Antragstellerin für die Zeit ab dem 29. März 2005 eine monatliche Ausgleichsrente in Höhe von 587,60 € zu zahlen und einen entsprechenden Teil seiner IBM-Betriebsrente an die Antragstellerin abzutreten. Die Beschwerde des Antragsgegners, mit der er eine Herabsetzung des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs auf monatlich 65,35 € begehrte, hat das Oberlandesgericht zurückgewiesen. Die unselbständige Anschlussbeschwerde der Antragstellerin, mit der sie beantragt hatte, "den Versorgungsausgleich neu durchzuführen", hat das Oberlandesgericht als unzulässig verworfen, weil sie nicht fristgerecht eingelegt worden sei.

5

Das Oberlandesgericht hat die Rechtsbeschwerde zugelassen, "da hinsichtlich der Frage, ob die Anschließung nach § 524 Abs. 2 Satz 3 ZPO eine nachträgliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse i.S. des § 323 ZPO er- fordert, die Voraussetzungen nach §§ 621 e Abs. 2, 543 Abs. 2 ZPO vorliegen". Mit seiner Rechtsbeschwerde beantragt der Antragsgegner weiterhin eine Herabsetzung des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs.

II.

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Die Rechtsbeschwerde des Antragsgegners ist unzulässig.

7

1. Das Oberlandesgericht hat die Beschwerde des Antragsgegners zurückgewiesen , weil sich bei zutreffender Berechnung sogar ein höherer schuldrechtlicher Versorgungsausgleich ergebe.

8

Der schuldrechtliche Versorgungsausgleich sei auf Antrag der Antragstellerin durchzuführen, da beide Parteien bereits Altersversorgungen bezögen. Auszugleichen sei der Ehezeitanteil der tatsächlich gezahlten Betriebsrente. Dass ein Teil dieser Betriebsrente als freiwillige Leistung der IBM GmbH-Unterstützungskasse gezahlt werde, stehe der Einbeziehung nicht entgegen, da bei einer etwaigen Änderung eine Anpassung der Ausgleichsrente möglich sei. Unter Berücksichtigung der Beschäftigungszeit des Antragsgegners belaufe sich der Ehezeitanteil der Betriebsrente auf 83,5516 %, mithin auf 1.603,75 €. Auszugleichen seien somit insgesamt 801,88 €.

9

Der bereits im öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleich ausgeglichene Teil von 63 DM sei nach dem Maßstab der Veränderung des allgemeinen Rentenwerts auf den heutigen Wert von 44,17 € hochzurechnen, so dass noch ein schuldrechtlich auszugleichender Teil der Betriebsrente von (801,88 € - 44,17 € =) 757,71 € verbleibe, der den vom Amtsgericht zugesprochenen Betrag sogar übersteige.

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Die Anschlussbeschwerde der Antragstellerin hat das Oberlandesgericht als unzulässig verworfen. Sie sei zwar statthaft, wenngleich § 621 e Abs. 1 und 3 ZPO keinen ausdrücklichen Verweis auf die entsprechende Anwendung des § 524 ZPO enthielten. Es entspreche jedoch allgemeiner Auffassung, dass auch im Beschwerdeverfahren nach § 621 e ZPO und auch nach der Neufassung des § 621 e Abs. 3 Satz 2 ZPO ein Anschlussrechtsmittel statthaft sei.

11

Die Anschlussbeschwerde der Antragstellerin sei jedoch unzulässig, weil sie nicht fristgerecht eingelegt worden sei. Nach § 524 Abs. 2 Satz 2 ZPO habe die Anschließung bis zum Ablauf der Beschwerdeerwiderungsfrist zu erfolgen. Diese bis zum 20. April 2006 gesetzte Frist sei durch die am 22. Februar 2007 eingegangene Anschlussbeschwerde nicht gewahrt.

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Eine spätere Anschließung sei auch nicht nach § 524 Abs. 2 Satz 3 ZPO möglich gewesen. Dabei könne dahinstehen, ob es sich bei der schuldrechtlichen Ausgleichsrente um wiederkehrende Leistungen im Sinne dieser Vorschrift handele. Denn die erweiterte Anschließungsmöglichkeit nach § 524 Abs. 2 Satz 3 ZPO diene allein dem Zweck, dem Rechtsmittelgegner die Möglichkeit zu geben, eine nach Erlass der angefochtenen Entscheidung sich ergebende Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen zur Vermeidung eines Abänderungsverfahrens in das laufende Verfahren einzuführen. Dies folge aus dem Zweck der Vorschrift und dem Hinweis auf § 323 ZPO.

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Das Oberlandesgericht hat die Rechtsbeschwerde zugelassen, ohne in dem Entscheidungssatz des angegriffenen Beschlusses eine Einschränkung bezüglich des Umfangs der Zulassung zu vermerken. In den Gründen hat es dazu ausgeführt, es lasse die Rechtsbeschwerde zu, weil die Voraussetzungen dafür nach den §§ 621 e Abs. 2, 543 Abs. 2 ZPO hinsichtlich der Frage vorlä- gen, ob die Anschließung nach § 524 Abs. 2 Satz 3 ZPO eine nachträgliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 323 ZPO erfordere.

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2. Die Antragstellerin, deren Anschlussbeschwerde verworfen wurde, hat hiergegen kein Rechtsmittel eingelegt. Die Rechtsbeschwerde des Antragsgegners , mit der er eine Herabsetzung des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs begehrt, ist unzulässig.

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a) Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, dass sich auch bei uneingeschränkter Zulassung des Rechtsmittels im Tenor eine wirksame Beschränkung aus den Entscheidungsgründen ergeben kann (Senatsurteile BGHZ 153, 358, 360 f. = FamRZ 2003, 590 f. und vom 12. November 2003 - XII ZR 109/01 - FamRZ 2004, 612; BGH Urteile vom 12. November 2004 - V ZR 42/04 - NJW 2005, 894, 895, vom 17. Juni 2004 - VII ZR 226/04 - NJW 2004, 3264, 3265 und vom 9. März 2000 - III ZR 356/98 - NJW 2000, 1794, 1796).

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Das bedeutet allerdings nicht, dass stets allein aus der Begründung der Zulassung eine Beschränkung auf den Bereich der mitgeteilten Gründe entnommen werden kann. Eine Zulassungsbeschränkung kann in solchen Fällen vielmehr nur angenommen werden, wenn aus den Gründen mit ausreichender Klarheit hervorgeht, dass das Berufungsgericht die Möglichkeit einer Nachprüfung im Revisions- oder Rechtsbeschwerdeverfahren nur wegen eines abtrennbaren Teils seiner Entscheidung eröffnen wollte (Senatsurteil vom 12. Juli 2000 - XII ZR 159/98 - NJW-RR 2001, 485, 486). Das ist hier allerdings der Fall.

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b) Den Gründen des angefochtenen Beschlusses ist eindeutig zu entnehmen , dass das Oberlandesgericht die Rechtsbeschwerde nur hinsichtlich der mit der Anschlussbeschwerde begehrten Abänderung des öffentlichrechtlichen Versorgungsausgleichs zugelassen hat. Denn die Zulassungsvor- aussetzungen der §§ 621 e Abs. 2, 543 Abs. 2 ZPO hat das Oberlandesgericht nur hinsichtlich der Frage bejaht, ob die Anschließung nach § 524 Abs. 2 Satz 3 ZPO eine nachträgliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 323 ZPO erfordert. Dabei geht es also nur um die rein prozessrechtliche Frage , ob die Anschlussbeschwerde der Antragstellerin zulässig war.

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Einer Beschränkung der Zulassungsentscheidung des Oberlandesgerichts in diesem Sinne steht auch nicht entgegen, dass die Rechtsbeschwerde insoweit ohnehin statthaft gewesen wäre, weil das Oberlandesgericht die Anschlussbeschwerde der Antragstellerin als unzulässig verworfen hat (§ 621 e Abs. 1, 3 Satz 2 i.V.m. § 522 Abs. 1 Satz 4 ZPO). Der Bundesgerichtshof ist deswegen an die Zulassungsentscheidung nicht gebunden (vgl. Senatsbeschluss vom 7. April 2004 - XII ZR 51/02 - FamRZ 2004, 1023 f.). Zwar ist nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs im Rahmen einer Auslegung regelmäßig einem gesetzeskonformen Auslegungsergebnis der Vorzug einzuräumen, was gegen eine Zulassung der schon von Gesetzes wegen zulässigen Rechtsbeschwerde spricht. Dem steht hier aber die eindeutige Begrenzung der Zulassung in den Gründen des angefochtenen Beschlusses entgegen.

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Hinzu kommt, dass die Zulassungsgründe der grundsätzlichen Bedeutung , der Fortbildung des Rechts und der Sicherung einer einheitlichen Rechtsprechung (§§ 621 e Abs. 2 Satz 1 2. Halbs. i.V.m. § 543 Abs. 2 ZPO) hinsichtlich der Entscheidung zum schuldrechtlichen Versorgungsausgleich - auch aus Sicht des Oberlandesgerichts - zweifelsfrei nicht vorlagen. Denn das Oberlandesgericht ist in seiner Entscheidung im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats von dem Nominalbetrag der tatsächlich gezahlten Betriebsrente des Antragsgegners ausgegangen (Senatsbeschlüsse BGHZ 172, 177 = FamRZ 2007, 1238, 1239 und vom 25. April 2007 - XII ZB 206/06 - FamRZ 2007, 1084, 1085). Ebenfalls zu Recht und im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats hat das Oberlandesgericht den Ehezeitanteil der Betriebsrente unter Berücksichtigung des vorgezogenen Rentenbeginns ermittelt (Senatsbeschluss vom 14. März 2007 - XII ZB 142/06 - FamRZ 2007, 891, 892). Schließlich hat das Beschwerdegericht auch den bereits im Wege des erweiterten Splittings öffentlich -rechtlich ausgeglichenen Teil der Betriebsrente des Antragsgegners im Einklang mit der Rechtsprechung des Senats aktualisiert (Senatsbeschlüsse vom 11. September 2007 - XII ZB 177/04 - FamRZ 2007, 2055, 2056, vom 4. Juli 2007 - XII ZB 5/05 - FamRZ 2007, 1545, 1546 und vom 20. Juni 2007 - XII ZB 50/05 - FamRZ 2007, 1805, 1806 f.).

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Während das Oberlandesgericht in seiner Beschwerdeentscheidung zum schuldrechtlichen Versorgungsausgleich also lediglich die ständige Rechtsprechung des Senats auf den Einzelfall angewandt hat, betrifft die in den Gründen näher bezeichnete Zulassungsfrage nur die Rechtzeitigkeit der Anschlussbeschwerde , die ihrerseits nur die Abänderung des öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleichs zum Gegenstand hat. Aus den Gründen des angefochtenen Beschlusses ergibt sich deswegen nicht nur eine Begründung der Zulassungsentscheidung , sondern eine eindeutige Beschränkung auf die Anschlussbeschwerde.

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c) Nach ständiger Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs setzt eine Beschränkung der Rechtsmittelzulassung allerdings voraus, dass sie sich auf einen abtrennbaren Teil der Klagforderung bezieht, der einem Teilurteil zugänglich gewesen wäre oder auf den das Rechtsmittel hätte beschränkt werden können.

22

aa) Nach § 301 ZPO, an dessen Grundsätzen auch die Beschränkung der Zulassung des Rechtsmittels zu messen ist, ist ein Teilurteil nur zulässig, wenn es über einen aussonderbaren, einer selbständigen Entscheidung zugänglichen Teil des Verfahrensgegenstandes ergeht und der Ausspruch über diesen Teil unabhängig von demjenigen über den restlichen Verfahrensgegenstand getroffen werden kann, so dass die Gefahr einander widersprechender Entscheidungen ausgeschlossen ist (BGHZ 111, 158, 166 f. = NJW 1990, 1910, 1912 und Senatsurteil vom 25. Oktober 2006 - XII ZR 141/04 - FamRZ 2007, 117 f.).

23

Unzulässig ist es danach, die Zulassung des Rechtsmittels auf einzelne von mehreren Anspruchsgrundlagen oder auf bestimmte Rechtsfragen zu beschränken (BGH Urteil vom 20. Mai 2003 - XI ZR 248/02 - NJW 2003, 2529). Enthält die Entscheidung eine auf eine Rechtsfrage beschränkte Zulassung des Rechtsmittels, ist allerdings zu prüfen, ob sie sich in eine Zulassung hinsichtlich eines Teils des Streitgegenstandes umdeuten lässt. Ist die Rechtsfrage nämlich nur für einen von mehreren Ansprüchen erheblich, kann auch in einem solchen Ausspruch eine Beschränkung des Rechtsmittels auf diesen Anspruch liegen (BGHZ 101, 276, 278 f. = NJW 1987, 2586 f.).

24

bb) Im vorliegenden Fall besteht kein Zweifel daran, dass die Rechtsfrage , wegen der das Oberlandesgericht die Rechtsbeschwerde zugelassen hat, für die Entscheidung über den schuldrechtlichen Versorgungsausgleich und somit für das Rechtsmittel des Antragsgegners ohne Bedeutung ist.

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Zwischen den Entscheidungen zum schuldrechtlichen Versorgungsausgleich und dem öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleich besteht kein solcher Zusammenhang, der eine gemeinsame Behandlung zur Vermeidung widerstreitender Entscheidungen erfordern könnte. Vielmehr setzt der schuldrechtliche Versorgungsausgleich an dem grundsätzlich nicht öffentlich-rechtlich übertragbaren Nominalbetrag der IBM GmbH-Betriebsrente an und reduziert den Ausgleichsbetrag lediglich um den im Wege des erweiterten Splittings schon öffentlich-rechtlich ausgeglichenen Teil. Der schuldrechtliche Versorgungsausgleich ist deswegen gegenüber dem öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleich grundsätzlich subsidiär (Johannsen/Henrich/Hahne Eherecht 4. Aufl. § 1587 f BGB Rdn. 7 f.; Wick Der Versorgungsausgleich 2. Aufl. Rdn. 314). Deswegen können auch etwaige Fehler bei der Durchführung des öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleichs lediglich im Wege der Abänderung nach § 10 a VAHRG und nicht im Rahmen des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs korrigiert werden (Senatsbeschluss vom 28. Oktober 1992 - XII ZB 114/91 - FamRZ 1993, 304, 305).

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Über den öffentlich-rechtlichen und den schuldrechtlichen Versorgungsausgleich wird deswegen regelmäßig in getrennten Verfahren entschieden. Die Zulassung der Rechtsbeschwerde auf eines dieser Verfahren unterliegt somit keinen rechtlichen Bedenken.

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d) Weil das Oberlandesgericht die Rechtsbeschwerde in zulässiger Weise nur für den von der Antragstellerin mit der - verworfenen - Anschlussbeschwerde verfolgten öffentlich-rechtlichen Versorgungsausgleich und nicht für den vom Antragsgegner verfolgten Antrag auf Herabsetzung des schuldrechtlichen Versorgungsausgleichs zugelassen hat, ist die Rechtsbeschwerde des Antragsgegners unzulässig.

Hahne Sprick Weber-Monecke Vézina Dose
Vorinstanzen:
AG Düsseldorf, Entscheidung vom 06.12.2005 - 256 F 373/04 -
OLG Düsseldorf, Entscheidung vom 16.04.2007 - II-2 UF 53/06 -

Tatbestand:

Der Kläger nimmt die Beklagte als seinen privaten Krankenversicherer auf Erstattung der Kosten einer stimm- und sprechtherapeutischen Behandlung durch eine Atem-, Stimm- und Sprechlehrerin nach der Methode Schlaffhorst-Andersen (ASSL) in Höhe von 2.500 DM (1.278,33 €) in Anspruch.
Die Beklagte und der Hamburgische Anwaltverein e.V . schlossen 1986 einen Gruppenversicherungsvertrag über eine Krankheitskosten-, Krankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Der Kläger trat diesem Gruppenversicherungsvertrag als Versicherter bei. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenver-

sicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung (AVB-G) der Beklagten zugrunde, in denen u. a. folgendes geregelt ist: "§ 3 - Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungsschutzes (1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankheiten , Unfälle und andere in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung genannte Ereignisse. Er gewährt im Versicherungsfall
a) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. ... (2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit und Unfallfolgen. ... § 4 - Umfang des Versicherungsschutzes (1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem Gruppenversicherungsvertrag, den hierfür geltenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung , dem jeweiligen Versicherungsausweis sowie den gesetzlichen Vorschriften. ... § 6 - Umfang der Leistungspflicht (1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. (2) Dem Versicherten ... steht die Wahl unter den niedergelassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. . .. (3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den in Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel außerdem aus der Apotheke bezogen werden. ...

Als Heilmittel gelten
a) physikalisch-medizinische Leistungen ..., wenn sie vom in eigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischen Bademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten ausgeführt worden sind.
b) Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, wenn sie vom Logopäden ausgeführt worden ist. ... Als Hilfsmittel gelten... ." Aus den "Tarifen 80" der Beklagten ist der Kläger für die ambulante Heilbehandlung nach dem Tarif AD 1 versichert, nach dem Aufwendungen für ärztliche Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, Leistungen des Masseurs, des medizinischen Bademeisters oder des Krankengymnasten , Hilfsmittel im Sinne des § 6 (3) AVB-G und Leistungen der Hebamme erstattungsfähig sind.
Der Kläger erkrankte an einer hyperfunktionellen D ysphonie. Sein Facharzt u.a. für Stimm- und Sprechstörungen verordnete ihm deshalb Anfang 1999 eine stimm- und sprechtherapeutische Behandlung, zu deren Durchführung er ihn an eine ASSL - die nicht zugleich Logopädin ist - überwies. Für die erfolgreiche Therapie berechnete ihm diese 2.500 DM.
Die Beklagte verweigert die Erstattung unter Hinwe is auf die "Logopädenklausel" in § 6 (3) Unterabs. b AVB-G, da die Behandlung nicht durch einen Logopäden vorgenommen worden sei. Der Kläger ist der Ansicht, die in den AVB-G enthaltene Beschränkung auf Logopäden sei unwirksam, weil sie gegen die §§ 3 und 9 Abs. 2 AGBG verstoße.

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den V orinstanzen erfolglos gebliebenes Zahlungsbegehren weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Der Kläger hat nac h dem von ihm genommenen Tarif keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die erfolgte Stimm- und Sprechbehandlung. Sein Zahlungsbegehren ist daher unbegründet.
I. Das Berufungsgericht ist der Ansicht, dem Kläge r stehe der geltend gemachte Anspruch wegen des Leistungsausschlusses in § 6 (3) Unterabs. 2 b AVB-G nicht zu. Diese Klausel sei weder überraschend im Sinne des § 3 AGBG noch benachteilige sie Versicherte entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen (§ 9 AGBG).
II. Das Ergebnis des Berufungsgerichts hält rechtl icher Nachprüfung stand.
Das Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil die Frage der Vereinbarkeit der sogenannten Logopädenklausel mit § 9 AGBG höchstrichterlicher Klärung bedürfe. Diese Frage stellt sich hier indes nicht. Gleichwohl ist der Senat an die Zulassung gebunden (§ 543 Abs. 2 ZPO).

1. Gemäß § 2 (1) b des Gruppenversicherungsvertrag es sind Vertragsgrundlage - woraus sich der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt - die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversicherung für die Krankheitskostenversicherung "Teil I Allgemeine Bedingungen" und "Teil II M-Tarife", zu denen unter anderem die "Tarife 80" der Beklagten gehören, die die Tarife AD enthalten. Nach § 3 (1) a AVB-G gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 3 (2) Satz 1 AVB-G) Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 6 (1) AVB-G aus dem Tarif mit Tarifbedingungen.
Für den Kläger bestand bei der Beklagten nach über einstimmendem Parteivortrag im streitgegenständlichen Zeitraum eine Krankheitskostenversicherung nach dem Tarif AD 1. Nach Nr. 1.1 der dazu vorgelegten Tarifbedingungen sind zwar Aufwendungen für alle in den AVB-G aufgelisteten Hilfsmittel erstattungsfähig. Das gilt aber nicht für die in § 6 (3) AVB-G aufgezählten Heilmittel, zu denen auch die Stimm-, Sprechund Sprachübungsbehandlung durch einen nichtärztlichen Behandler gehört. Von den Heilmitteln sind unter Nr. 1.1 der Tarifbedingungen ausdrücklich nur Aufwendungen für Leistungen des Masseurs, des medizinischen Bademeisters und des Krankengymnasten als erstattungsfähig aufgeführt. Der vom Kläger gewählte und von der Beklagten zugesagte Versicherungsschutz erstreckt sich mithin von vorneherein nicht auf die Erstattung der Aufwendungen für eine nicht vom Arzt durchgeführte Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, um deren Kostenersatz die Parteien streiten. Auf den Leistungsausschluß in § 6 (3) Unterabs. b AVB-G kommt es daher nicht an.

Das hat auch der Kläger nach entsprechendem Hinwei s des Senats eingeräumt. Er hält dagegen in der Revisionsinstanz nunmehr eine solche Vertragsgestaltung selbst gemäß §§ 3 und 9 AGBG für unwirksam.
2. Eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung , wie sie der vom Kläger gewählte Tarif vorsieht, begegnet aber keinen rechtlichen Bedenken. Die Vertragsparteien bestimmen - wie allgemein im Vertragsrecht - auch im Versicherungsvertragsrecht den Inhalt des Versicherungsvertrages. Soweit der Versicherer verschiedene Tarife mit unterschiedlichen Leistungsinhalten vorhält, kann der potentielle Versicherungsnehmer auswählen, welche Leistungen zu welchen Konditionen er benötigt. Allerdings müssen solche vorformuliert durch Allgemeine Geschäftsbedingungen vorgegebenen Vertragsbedingungen vor allem mit dem Recht der Allgemeinen Geschäftsbedingungen vereinbar sein. Das ist hier der Fall. Die Bedingungen der von der Beklagten angebotenen Krankheitskostenversicherung zu der Erstattungsfähigkeit von Aufwendungen für stimm- und sprechtherapeutische Behandlungen im Tarif AD 1 verstoßen insbesondere nicht gegen § 3 AGBG (jetzt: § 305c BGB) und § 9 AGBG (jetzt: § 307 BGB).

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AG BG innewohnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen enthalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen braucht. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungs-

versprechen in § 3 (1) a AVB-G weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen , wird der Versicherte davon ausgehen, daß dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 3 a und vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 3 a, 4 a). Darauf wird der Versicherte - wie zuvor ausgeführt - mit § 6 AVB-G ("Umfang der Leistungspflicht") ausdrücklich hingewiesen, aus dessen Absatz 1 sich die Bedeutung des Tarifs für die Erstattungsfähigkeit deutlich ergibt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 aaO und vom 17. März 1999 aaO unter II 4 a). Wenn die Beklagte in Teilbereichen nur die Erstattung von Aufwendungen für die Behandlung durch einen Arzt verspricht und sie bei nichtärztlichen Behandlern dagegen nicht vorsieht, einschränkt oder ausschließt, ist das nicht so ungewöhnlich, daß darauf der Vorwurf einer "Überrumpelung" gestützt werden kann. Eine Erwartungshaltung, ihm würden die Aufwendungen für jedwede Behandler ersetzt, kann der Versicherte daraus vernünftigerweise nicht entwickeln; sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt.

b) Auch eine Vertragszweckgefährdung im Sinne des § 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG liegt nicht vor. Die Begrenzung der Erstattungspflicht im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprachübungstherapie auf ärztliche Behandlung führt nicht zu einer Aushöhlung des Vertrages und damit dazu, daß der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (vgl. BGHZ 137, 174, 176). Es wird insbesondere keine bestimmte Behandlungsmethode vom Leistungsumfang ausgenommen, sondern über § 6 (2) AVB-G wird die Erstattungsfähigkeit lediglich auf

die Behandlung durch niedergelassene approbierte Är zte beschränkt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nichtärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Heilmittel anlangt , steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa). Daß eine Behandlung durch einen Arzt nicht oder zumindest nicht in angemessener Zeit zu erhalten wäre und der Versicherungsschutz deshalb leer liefe, hat der Kläger nicht vorgetragen und ist auch sonst nicht ersichtlich.

c) Fehl geht schließlich der weitere Einwand des K lägers, die Vertragsgestaltung genüge nicht dem sich aus § 9 AGBG ergebenden Transparenzgebot (jetzt: § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Die Bedeutung des Tarifs für die Erstattungsfähigkeit kommt in den AVB-G ausreichend klar und verständlich zum Ausdruck (§ 6 (1)). Ein schlichtes Abgleichen der rasch überschaubaren Auflistung in Nr. 1.1 des Tarifs mit den in den AVB-G erwähnten Heilmitteln ergibt, daß Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlungen durch Logopäden ebenso wenig wie durch sonstige nichtärztliche Behandler vom gewählten Tarif erfaßt sind. Damit wer

den dem verständigen Versicherungsnehmer zugleich die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen, die diese Versicherungsbedingungen nach den für ihn erkennbaren Umständen mit sich bringen, deutlich erkennbar vor Augen geführt (vgl. BGHZ 147, 354, 362).
Terno Schlichting Seiffert
Wendt Dr. Kessal-Wulf

Tatbestand:

Die Parteien streiten darüber, ob der Beklagte als privater Krankenversicherer des unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden Klägers die Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät (CPAP-Gerät) erstatten muß.
Dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenver sicherungsvertrag liegen neben den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK) des Beklagten auch dessen Tarifbedingungen (TB/KK) zugrunde , deren Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK der Beklagte mit Wirkung zum 1. Januar 2000 das Wort "ausschließlich" hinzufügte, so daß diese Klausel nunmehr lautet: "Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche

gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 215,15 DM (110 €), Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 195,58 DM (100 €)), Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.564,66 DM (800 €) sowie in einfacher Ausführung Bruchbänder , Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistungen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt." Weiter enthalten die TB/KK des Beklagten u. a. fol gende Regelungen : Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK: "Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. ..." Nr. 1 zu § 5 MB/KK: "Nicht erstattungsfähig sind auch bei ärztlicher Verordnung: Kosten für die Beschaffung von Heilapparaten (Massagegeräte , Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer u.ä.)... .“ Eine Untersuchung im Schlaflabor 2001 ergab bei de m Kläger ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit häufigen Atempausen im Schlaf und dadurch bedingten erheblich erhöhten Gesundheitsrisiken durch Herzinfarkt , Bluthochdruck und Schlaganfall. Ihm wurde ein CPAP-Gerät verordnet , das er für 2.404,42 € erwarb.
Der Beklagte verweigert eine Kostenerstattung, wei l es sich bei dem CPAP-Gerät um einen Heilapparat handele und im übrigen auch die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend sei.

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den V orinstanzen erfolglos gebliebenes Begehren auf Zahlung des Erstattungsbetrages weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Die vom Kläger gen ommene Versicherung sieht nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen eine Kostenerstattung für das Nachtbeatmungsgerät nicht vor. Sein Zahlungsbegehren ist daher nicht begründet.
I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, das fragli che Gerät sei weder den Heilmitteln noch den Hilfsmitteln zuzuordnen. Letztgenannte seien Gegenstände, die eine körperliche Behinderung unmittelbar ausglichen oder milderten, ohne sie zu heilen oder zu lindern. Das CPAPGerät beeinflusse die Atemaussetzungen während des Schlafes als solche. Es handele sich deshalb um einen Heilapparat. Die Anschaffungskosten für Heilapparate seien nach den Versicherungsbedingungen jedoch nicht erstattungsfähig. Selbst wenn es sich aber um ein Hilfsmittel handele, bleibe die Klage erfolglos. Die Hilfsmittelaufzählung sei auch schon vor Einfügung des Wortes "ausschließlich" abschließend gewesen. Der Leistungsausschluß sei weder überraschend im Sinne des § 3 AGBG noch stelle er einen Verstoß gegen § 9 AGBG dar, da Leistungsbeschreibungen grundsätzlich nicht der Inhaltskontrolle unterlägen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, ihm sei von der Beklagten ein 100%iger Versicherungsschutz versprochen worden, sei dieser Vortrag unsubstan-

tiiert. Werbematerial oder ähnliches, aus dem sich das ergeben könne, habe er nicht vorgelegt.
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung im Ergebnis s tand.
1. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskost enversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1 a MB/KK gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK aus dem vereinbarten Tarif mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a).
Was verordnete medizinische Geräte und nicht ärztl iche Anwendungen anlangt, differenzieren die TB/KK zwischen Hilfsmitteln (Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK) einerseits und Heilmitteln (Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK) und Heilapparaten (Nr. 1 zu § 5 MB/KK) andererseits. Für Heilapparate ist die Erstattung von Anschaffungskosten ausgeschlossen, für Hilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern über Aufzählungen definiert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender Verordnung (§ 4 Abs. 3 MB/KK) vorgesehen.

2. Entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts ist das CPAPGerät als Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen einzustufen. Zu Recht hat dagegen das Berufungsgericht angenommen, daß die Aufzählung der Hilfsmittel, für die Erstattungsleistungen zugesagt sind, abschließend ist. Das ergibt die Auslegung der Tarifklauseln Nr. 2 c und d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK sowie Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob die Klausel in der ursprünglichen oder durch Einfügen des Wortes "ausschließlich" der geänderten Fassung zugrunde zu legen ist. Nach gefestigter Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen - und dazu rechnen auch die Tarifbedingungen - so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig).

a) Der Regelungszusammenhang der §§ 1 Abs. 1 a, 1 Abs. 3 und 4 Abs. 1 MB/KK lenkt den Blick des Versicherungsnehmers gerade auch bei der Frage der Erstattungsfähigkeit von Gerätekosten deutlich und unmißverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen Tarifs (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995, 328 unter II 3 a), denn dieser Leistungsbereich wird sonst lediglich in § 4 Abs. 3 MB/KK unter den Gesichtspunkten des Verordnungserfordernisses angesprochen. Bei aufmerksamer Durchsicht dieser Bedingungen wird ihm zunächst klar, daß das CPAP-Gerät nicht bei den Heilmitteln unterzubringen ist, weil in Nr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nur

Anwendungen aufgeführt sind. Bei den in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK aufgezählten Heilapparaten fällt ihm der Zusammenhang mit den Heilmitteln auf und daß sie vor allem Geräte bezeichnen, die zur Durchführung der darüber erfaßten Anwendungen verwendet werden können (z.B. Massagegeräte /Massagen; Bestrahlungslampen/Bestrahlungen). Diese Beziehung zwischen Heilmitteln und Heilapparaten drängt sich ihm bereits nach der von dem Beklagten gewählten Terminologie ("Heil-") auf. Bestärkt wird er in diesem Eindruck durch die unmittelbare Entsprechung, die diese Geräte bei den Heilmitteln finden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer darf und wird daher unter Heilapparaten nach Umschreibung und Bezug in den Tarifbedingungen Geräte verstehen, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen können, erweitert um Diagnosegeräte (z.B. Fieberthermometer). Dazu gehören Nachtbeatmungsgeräte nicht; insbesondere fehlt bei ihnen eine korrespondierende Anwendung im Sinne der Heilmittelbeschreibung. Die Heilapparateklausel ist dafür nicht einschlägig.

b) Daß es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der Tar ifbedingungen handelt, erhellt sich dem Versicherungsnehmer sodann vor allem, wenn er sich Wirkungsweise und Einsatzmodalitäten des CPAP-Gerätes vor Augen führt. Der ihm im Schlaf über eine dicht schließende Maske zugeführte kontinuierliche Luftstrom erzeugt im Nasenrachenraum einen Überdruck, der in der Art einer (pneumatischen) Schienung die Atemwege offenhält und so einen temporären Kollaps mit Atemaussetzungen im Gefolge verhindert. Zwar mögen dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer im Einzelfall die medizinisch-organischen Wirkungszusammenhänge nicht stets und umfassend geläufig sein, zumal für nächtliche Atemaussetzungen auch unterschiedliche körperliche Ursachen in Be-

tracht kommen können. Er erkennt jedoch, daß darüber wie bei den in Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgelisteten Hilfsmitteln (z.B. Brillen , Hör- und Sprechgeräte) körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum und nicht wie bei den Heilapparaten auf die Dauer einer medizinischen Anwendung begrenzt ausgeglichen werden. Mit dem Gerät wird - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR 1987, 278 unter II 5; OLG Köln VersR 1989, 1142). Eine etwaige darüber hinausgehende positive Beeinflussung der Grunderkrankung durch den Einsatz des CPAP-Gerätes steht - wiederum für den Versicherungsnehmer erkennbar - nach den TB/KK der Einordnung als Hilfsmittel nicht entgegen, denn darin werden auch solche aufgeführt, denen zusätzlich Linderungs- und auch gewisse Heilwirkungen zukommen können (z.B. Bruchbänder, orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Einlagen).

c) Der enumerative Charakter der Hilfsmittelaufzäh lung wird dem um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer bereits durch den Vergleich mit der Aufzählung der Heilapparate in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK deutlich vor Augen geführt. Dort wird die beispielhafte Auflistung durch den Zusatz "u.ä." kenntlich gemacht, während es bei den Hilfsmitteln an diesem Zusatz gerade fehlt. Die sprachliche Gestaltung dieser Liste mit der Verknüpfung des letzten genannten Gegenstandes mit einem "und" verdeutlicht den endgültigen Abschluß der Aufzählung und weist damit zusätzlich auf ihren abschließenden Charakter hin.

Für den verständigen Versicherungsnehmer ist das A nliegen des Versicherers, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern, durchaus erkennbar und nachvollziehbar. Das zeigt ihm allein schon die bei den aufgeführten Hilfsmitteln ausnahmslos vorgesehene Deckelung durch Betragsbegrenzungen, Selbstbeteiligungsbeträge und Beschränkungen auf einfache Ausführungen sowie durch jeweils einmalige Leistung pro Kalenderjahr. Bei einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für diesen Leistungsbereich des Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte Kostensteuerungskonzept (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 aaO) weitgehend leer. Denn der Versicherer hätte für jedwede - einschließlich derzeit nicht einmal auf dem Markt befindlicher oder entwickelter - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche Kostenbegrenzung zu erbringen und damit gegenüber den benannten, bei den Erstattungskosten gedeckelten Hilfsmitteln sogar relativ mehr zu leisten. Das hat er - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade ausschließen wollen, um so eine auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegende verläßliche, annehmbare moderate Prämienkalkulation zu ermöglichen, die sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Ein Verständnis, Versicherungsnehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller Höhe und unabhängig von der Häufigkeit ihres Erwerbs ersetzt, findet in dieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage. Dem Versicherungsnehmer wird das mit der Klauselfassung deutlich vor Augen geführt; unklar (§ 5 AGBG) bleibt - entgegen der Auffassung der Revision - insoweit nichts.

3. In dieser Auslegung verstößt Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht gegen § 3 AGBG; sie hält auch einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AG BG innewohnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen enthalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungsversprechen in § 1 Abs. 1 a MB/KK weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, daß dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 3 a, 4 a). Darauf wird er - wie vorstehend ausgeführt - auch ausdrücklich hingewiesen, § 4 Abs. 1 MB/KK. Eine Erwartungshaltung, ihm werde jedes auch erst neu auf den Markt kommende Hilfsmittel - zumindest aber bei starker medizinischer Indikation - bezahlt, kann er danach vernünftigerweise nicht entwickeln. Sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt.
Daß die vom Beklagten angebotene Versicherung über Werbung oder sonstiges Informationsmaterial weitergehende Erwartungen hätte wecken können und dürfen, ist nicht dargetan. Zutreffend hat das Berufungsgericht entsprechenden substantiierten Vortrag des Klägers vermißt.


b) Die Tarifbedingung ist - entgegen der Auffassun g des Berufungsgerichts - als eine das Hauptleistungsversprechen einschränkende Regelung inhaltlich zu kontrollieren. Der Überprüfung ist gemäß § 8 AGBG nur der enge Bereich von Leistungsbezeichnungen entzogen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann (BGHZ 123, 83 f. und ständig). Mit § 1 Abs. 1 a MB/KK ist das Hauptleistungsversprechen in der Krankheitskostenversicherung indes hinreichend bestimmbar beschrieben (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 2 c).
aa) Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel un d damit im vorliegenden Fall des CPAP-Gerätes gefährdet nicht den Vertragszweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 2 AGBG. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, 143). Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und ständig).
Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluß eine s Krankenversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer - soweit es die Krankheitskosten anlangt - eine Abdeckung seines Kostenrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die vom

Kläger bei dem Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer tariflichen Ausgestaltung gerecht. Der Bereich der Heilbehandlung als jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung , Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt (BGHZ 133, 208, 211), bleibt vollständig abgedeckt; er wird insbesondere durch Nr. 2 TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht beschränkt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Hilfsmittel anlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten. Schon deshalb ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer abschließenden Hilfsmittelregelung der vorliegenden Art regelmäßig kein Raum.
Der Zweck einer solchen Versicherung wird nicht be reits dann maßgeblich in Frage gestellt, wenn der Versicherungsnehmer nach dem zugrunde gelegten Tarif im Rahmen eines ärztlich behandelten Befundes die Kosten für ein ihm verordnetes Hilfsmittel, das im täglichen Einsatz Ausgleich für die ausgefallene Körperfunktion schaffen soll, selbst zu tragen hat. Das gilt grundsätzlich auch, wenn diese die Heilbehandlung begleitende Maßnahme als notwendig anzusehen ist, um der Möglichkeit sonst entstehender auch schwerwiegender Gesundheitsrisiken vorzubeugen. Dem Versicherungsnehmer wird damit auch nicht der zunächst zugesagte effektive Versicherungsschutz über die tariflich geregelte Erstattungsfähigkeit sonstiger Leistungen für bestimmte Erkrankungen oder Behandlungsarten sofort wieder entzogen (vgl. Senatsurteil vom

17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Ihm wird nur zugemutet, einen Kostenbeitrag zu im übrigen abgesicherten Behandlungen bei dem Einsatz von Hilfsmitteln zu leisten. Der generelle Versicherungsschutz bei Erkrankungen wird durch solche Kostenbeteiligungen - selbst wenn sie im Einzelfall nicht unerheblich sind - nicht derart verkürzt, daß er in bezug auf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre. So bleibt bei dem in Rede stehenden Schlafapnoe-Syndrom insbesondere die ärztliche Versorgung einschließlich verhaltensberatender und medikamentöser Therapie in dem vertraglich vorgesehenen Umfang weiterhin abgesichert. Es handelt sich mithin um bloße Leistungsbeschränkungen auf der Ebene unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung, die nach den jeweiligen vom Versicherer angebotenen und vom Versicherungsnehmer gewählten Tarifen unter dem Gesichtspunkt der Vertragszweckgefährdung nicht zu beanstanden sind.
bb) Daraus folgt zugleich, daß die fragliche Klaus el den Versicherungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt, § 9 Abs. 1 AGBG. Denn die Versicherer als Verwender dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen suchen damit nicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147). Sie wollen - wie bereits vorstehend bei der Klauselauslegung dargelegt - mit der abschließenden Aufzählung die Leistungspflichten bei den zum Teil kostenintensiven und vor allem angesichts der ständig fortschreitenden medizinisch -technischen Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmitteln überschaubar halten. Für eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämiengestaltung fehlte es sonst an den erforderlichen zuverlässigen Grundlagen.

Das liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers. Die erforderliche Abwägung der zu beachtenden Interessen läßt eine unzulässige Einschränkung der Rechte des Versicherungsnehmers durch die Hilfsmittelklausel, an deren Transparenz keine Zweifel angemeldet werden und auch sonst nicht ersichtlich sind, nicht erkennen.
4. Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene Hilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers zu begründen, kann offenbleiben. Der Vortrag der insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägerseite genügt dafür nicht.
Seiffert Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch

Tatbestand:

1

Der Kläger, der für sein Haus in W. bei der Beklagten seit 1991 eine Wohngebäudeversicherung hält, welcher Allgemeine Wohngebäude -Versicherungsbedingungen (VGB 88) zugrunde liegen, fordert Versicherungsleistungen nach einem Frostbruch von Heizungsrohren und einem dadurch bedingten, durch ausgelaufenes Heizungswasser verursachten Leitungswasserschaden.

2

Das versicherte Objekt war bis Oktober 1998 durchgehend vermietet , wurde sodann renoviert und ab August 1999 erst zum Verkauf, ab Ende des Jahres 2000 wieder zur Vermietung angeboten. Eine Vermie- tung fand in der Folgezeit nicht statt. Stattdessen wurde das Haus zeitweise in unregelmäßigen Abständen vom Kläger selbst oder dessen Freunden und Bekannten genutzt, teilweise nur für wenige Tage in einem Zeitraum von zwei Monaten.

3

Zu einem nicht genau ermittelbaren Zeitpunkt während der Frostperiode vom 31. Dezember 2002 bis 11. Januar 2003, bei der die Temperaturen auf bis zu minus 14 Grad Celsius absanken, fiel die Warmwasserheizung des zu dieser Zeit nicht bewohnten Hauses aus. Am Samstag , dem 11. Januar 2003, wurden gegen 14.30 Uhr der darauf beruhende Frostbruch von Heizungswasserrohren sowie der Wasserschaden entdeckt. Letztmalig war das Haus von einem Familienangehörigen des Klägers am Montag, dem 30. Dezember 2002, kontrolliert worden.

4

Die Beklagte hält sich unter anderem deshalb für leistungsfrei, weil der Kläger die Obliegenheiten aus § 11 Nr. 1 lit. c und d VGB 88 verletzt habe. Nach diesen Klauseln hat der Versicherungsnehmer "c) nicht genutzte Gebäude oder Gebäudeteile genügend häufig zu kontrollieren und dort alle wasserführenden Anlagen und Einrichtungen abzusperren, zu entleeren und entleert zu halten;
d) … in der kalten Jahreszeit alle Gebäude und Gebäudeteile zu beheizen und dies genügend häufig zu kontrollieren oder dort alle wasserführenden Anlagen und Einrichtungen abzusperren, zu entleeren und entleert zu halten."

5

Beklagte Die meint, angesichts der besonders niedrigen Außentemperaturen habe insbesondere eine genügende Kontrolle der Heizung hier eine zweimalige Überprüfung pro Woche erfordert. Stattdessen sei die Heizung elf Tage lang nicht kontrolliert worden.

6

Das Landgericht hat die Eintrittspflicht der Beklagten dem Grunde nach festgestellt und sie zu einer Vorschusszahlung von 32.012,17 € verurteilt. Das Berufungsgericht hat die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe:

7

Rechtsmittel Das führt zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.

8

Das I. Berufungsgericht hat offen gelassen, ob das versicherte Haus bei Eintritt des Versicherungsfalls "nicht genutzt" im Sinne des § 11 Nr. 1 lit. c VGB 88 war. Es ist also nicht davon ausgegangen, dem Kläger habe es nach dieser Klausel oblegen, sämtliche Wasserleitungen abzusperren , zu entleeren und entleert zu halten. Vielmehr hat es einen zur Leistungsfreiheit des Versicherers führenden Verstoß gegen § 11 Nr. 1 lit. d VGB 88 angenommen, weil der Kläger die Beheizung des Hauses nicht genügend häufig kontrolliert habe. Nach dem ohne weiteres erkennbaren Zweck dieser Sicherheitsvorschrift sei eine Kontrolldichte geboten und zumutbar gewesen, die auch bei Ausfall der Heizung einen Frostschaden möglichst vermieden hätte. Angesichts der besonderen Witterungsverhältnisse sei hier zumindest zweimal wöchentlich zu kontrollieren gewesen ("halbwöchige Kontrolle"). Denn der vom Landgericht herangezogene Sachverständige habe ausgeführt, dass bei den tiefen Außentemperaturen von bis zu minus 14 Grad Celsius bei Ausfall der Heizung ein Frostschaden an Wasserleitungen binnen 48 Stunden habe eintreten können. Weder der Umstand, dass die Heizung ansonsten zuverlässig gearbeitet habe, noch dass sie auf Stufe 3 (also nicht nur auf Frostschutz) eingestellt gewesen sei, rechtfertigten eine Verlängerung des Kontrollintervalls. Ein - vom Kläger behauptetes - mehrmaliges Nachsehen durch Dritte lediglich von außen habe die Überprüfung der Beheizung im Inneren des Hauses nicht ersetzen können.

9

Das II. hält rechtlicher Nachprüfung nicht stand, weil das Berufungsgericht die Anforderungen an die Kontrolldichte überspannt hat.

10

1. Allerdings entspricht es der bisher in Literatur und Rechtsprechung vorherrschenden Auffassung, dass sich bei der Auslegung der Wendung in § 11 Nr. 1 lit. d VGB 88, die Beheizung eines Gebäudes "genügend häufig" zu kontrollieren, das erforderliche Kontrollintervall danach bemessen soll, binnen welcher Frist aufgrund der konkreten Fallumstände , insbesondere der vorherrschenden Außentemperaturen, nach unbemerktem Ausfall der Heizung das versicherte Ereignis eines Frostbruches von Wasserleitungen frühestens hätte eintreten können. Überwiegend wird insoweit angenommen, die Kontrolldichte werde vom Zweck der Obliegenheit, Frostschäden an wasserführenden Leitungen zu vermeiden, bestimmt. Dementsprechend wird das Kontrollintervall - meist aufgrund einer rückblickenden Bewertung der Fallumstände - so bemessen , dass die Mindestfrist von einem Heizungsausfall bis zur möglichen Schadensentstehung leicht unterschritten wird, so dass eine Kontrolle stets noch rechtzeitig vor Schadenseintritt erfolgt wäre. Bei entsprechend niedrigen Außentemperaturen führt dieser Ansatz dazu, dass eine Kontrolle der Beheizung mehrmals pro Woche zu erfolgen hat, was dem Versicherungsnehmer regelmäßig auch zumutbar sei (vgl. zum Ganzen u.a. HansOLG Bremen VersR 2003, 1569; OLG Frankfurt am Main OLGR 2000, 226; ZfSch 2003, 601 m. Anm. Rixecker S. 602; ZfSch 2006, 33 m. Anm. Rixecker S. 34; OLG Köln r+s 2006, 114; ÖOGH VersR 1985, 556; Martin, Sachversicherungsrecht 3. Aufl. M I Rdn. 71 und 75; teilweise krit. dazu Kollhosser in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. § 11 VGB 88 Rdn. 2). Im Ergebnis erwächst dem Versicherungsnehmer daraus die Obliegenheit, durch ausreichend häufige Kontrollen das Einfrieren von Wasserleitungen eines beheizten Hauses gerade auch im Fall eines plötzlichen Heizungsausfalls nach Möglichkeit noch zu verhindern.

11

2. Dem folgt der Senat nicht.

12

Ausgangspunkt für die Bestimmung des Kontrollintervalls ist die Frage, wie ein durchschnittlicher und um Verständnis der Klausel des § 11 Nr. 1 lit. d VGB 88 bemühter Versicherungsnehmer (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 85) die Obliegenheit "… in der kalten Jahreszeit … Gebäude und Gebäudeteile zu beheizen und dies genügend häufig zu kontrollieren …" versteht.

13

a) Er wird erkennen, dass die Obliegenheit dem Zweck dient, die versicherte Gefahr von Beschädigungen der versicherten Sache durch Kälteeinwirkung - insbesondere Frost - im Interesse des Versicherers zu verringern. Dass ihn diese Verpflichtung "in der kalten Jahreszeit", also im Winterhalbjahr, trifft, wird er als Hinweis darauf verstehen, dass er zunächst allgemein dazu angehalten werden soll, für die Beheizung des Hauses zu sorgen, und zwar dauerhaft und unabhängig von den konkreten Außentemperaturen. Der Versicherungsnehmer wird die Obliegenheit mithin dahin verstehen, dass er mit der kontinuierlichen Beheizung des Gebäudes einen ausreichenden Beitrag zur Verringerung des versicher- ten Risikos leistet. Eine darüber hinaus gehende Obliegenheit, den Eintritt des versicherten Ereignisses zu verhindern, kann er der Klausel indes nicht entnehmen. Dass § 11 Nr. 1 lit d VGB 88 dem Versicherungsnehmer alternativ zur Beheizung des Gebäudes ("oder") aufgibt, "alle wasserführenden Anlagen und Einrichtungen abzusperren, zu entleeren und entleert zu halten", rechtfertigt keine andere Beurteilung. Der Versicherungsnehmer wird dem Zusammenhang der Klausel vielmehr entnehmen , dass er - um der Obliegenheit zu genügen - zu dieser aufwändigen Maßnahme jedenfalls dann greifen muss, wenn er nicht in der Lage ist, die Beheizung des Gebäudes und deren Kontrolle zu gewährleisten. Auch wenn der Versicherungsnehmer dabei in den Blick nimmt, dass ein Absperren und Entleeren aller Anlagen und Einrichtungen geeignet ist, den Eintritt eines frostbedingten Rohrbruchs oder eines Wasserschadens zu verhindern, folgt daraus für ihn nicht zugleich, dass auch die Anforderungen an die Beheizung und deren Kontrolle sich daran auszurichten hätten, den Eintritt des versicherten Risikos [vollständig] zu vereiteln. Vielmehr wird der Versicherungsnehmer gerade aus den ihm angebotenen alternativen Maßnahmen folgern, dass letztlich eine ausgewogene Risikoverteilung zwischen ihm und dem Versicherer erreicht werden soll, wobei ihm zunächst aufgegeben wird, das vom Versicherer übernommene Risiko eines Frostschadens dadurch zu verringern, dass er das versicherte Objekt beheizt und das ordnungsgemäße Funktionieren der Heizung in zumutbarer und verkehrsüblicher Weise ("genügend häufig") überwacht.

14

b) Dem entsprechend bezieht sich auch die in § 11 Nr. 1 lit. d VGB 88 geregelte Kontrollobliegenheit nach dem - in erster Linie maßgeblichen - Wortlaut der Klausel allein auf die Beheizung des Hauses. Der Versicherungsnehmer muss demnach (lediglich) genügend häufig kontrollieren , ob das Haus beheizt ist.

15

Entgegen der in Rechtsprechung und Literatur bisher vorherrschenden Meinung muss der durchschnittliche Versicherungsnehmer diese Obliegenheit nicht dahin verstehen, dass den Maßstab für das Kontrollintervall die Überlegung bildet, wie rasch bei ausgefallener Heizung ein Frostschaden eintreten kann (krit. dazu auch Kollhosser aaO). Denn § 11 Nr. 1 lit. d VGB 88 hat - wie dargelegt - nicht zum Inhalt, dass es dem Versicherungsnehmer obläge, das versicherte Ereignis "Frostschaden" selbst nach einem plötzlichen Ausfall der Heizung nach Möglichkeit zu verhindern oder gar sicher auszuschließen.

16

c) Das jeweils erforderliche Kontrollintervall hat der Tatrichter anhand der Umstände des Einzelfalles zu bestimmen. Maßstab für eine genügend häufige Kontrolle der Beheizung ist dabei nicht der nach einem unterstellten Heizungsausfall im ungünstigsten Falle zu erwartende Zeitablauf bis zum Schadenseintritt, sondern allein die Frage, in welchen Intervallen die jeweils eingesetzte Heizungsanlage nach der Verkehrsanschauung und Lebenserfahrung mit Blick auf ihre Bauart, ihr Alter, ihre Funktionsweise, regelmäßige Wartung, Zuverlässigkeit, Störanfälligkeit und ähnliches (vgl. dazu OLG Celle VersR 1984, 437, 438) kontrolliert werden muss, um ein reibungsloses Funktionieren nach dem gewöhnlichen Lauf der Dinge zu gewährleisten. Das hat der Tatrichter anhand der Fallumstände notfalls mit sachverständiger Hilfe zu klären. Die lediglich allgemeine Erwägung, dass ungeachtet ihres ansonsten störungsfreien Funktionierens jede Heizung auch trotz ausreichender Wartung und Kontrolle jederzeit aufgrund irgendwelcher Defekte ausfallen kann, hat für die Bestimmung des Kontrollintervalls keine ausschlaggebende Bedeu- tung. Sie beschreibt vielmehr nur das durch die Versicherungsprämien abgegoltene, beim Versicherer verbleibende Restrisiko.

17

3. Unter Zugrundelegung der vorstehenden Maßstäbe kann derzeit nicht ausgeschlossen werden, dass der Kläger auch bei einem kontrollfreien Zeitraum von elf Tagen die Obliegenheit zur "genügend häufigen" Kontrolle der Beheizung des versicherten Gebäudes nicht verletzt hat.

18

4. Ds Berufungsurteil erweist sich auch nicht deshalb als im Ergebnis richtig, weil der Kläger die Obliegenheit aus § 11 Nr. 1 lit. c VGB 88 verletzt hätte. Denn entgegen der Revisionserwiderung kann nach den bisherigen tatrichterlichen Feststellungen nicht davon ausgegangen werden, dass das Haus des Klägers ein nicht genutztes Gebäude im Sinne dieser Klausel war. Vielmehr wurde das nach wie vor voll möblierte Haus, wenn auch in unregelmäßigen Abständen, vom Kläger oder dessen Freunden und Bekannten weiterhin zeitweise bewohnt. § 11 Nr. 1 lit. c VGB 88 kommt aber nicht bereits dann zur Anwendung, wenn ein versichertes Gebäude nicht ständig genutzt wird, sondern erst dann, wenn es nicht (mehr) genutzt wird (vgl. Martin, Sachversicherungsrecht 3. Aufl. M I Rdn. 89; Kollhosser in Prölss/Martin, 27. Aufl. § 11 VGB 88 Rdn. 1). Davon kann hier keine Rede sein.

19

III. In der neuen Verhandlung wird das Berufungsgericht unter Berücksichtigung der vorgenannten Maßstäbe für die Bestimmung des ausreichenden Kontrollintervalls neu zu prüfen haben, ob den Kläger der Vorwurf grob fahrlässigen Verhaltens trifft.

Terno Seiffert Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch

Vorinstanzen:
LG Stade, Entscheidung vom 29.11.2005 - 3 O 9/04 -
OLG Celle, Entscheidung vom 03.08.2006 - 8 U 197/05 -

Tatbestand:

1

Der Kläger ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat eine Übernahme der Kosten einer analytischen Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt, sondern bei einem Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden solle. Mit seiner Klage verlangt der Kläger die Feststellung , der Beklagte sei gleichwohl verpflichtet, vorerst 80 Therapiestunden auf der Grundlage der Gebührenordnung für Psychotherapeuten bei Privatbehandlung zu erstatten.

2

Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen (MB/KK) leis- tet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

3

Klage Die blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Der Kläger verfolgt seinen Antrag mit der Revision weiter.

Entscheidungsgründe:

4

Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.

5

I. Das Berufungsgericht hat offen gelassen, ob die Psychotherapie hier medizinisch notwendig war. Der Beklagte sei nach der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung jedenfalls deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt werden solle. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte auch einer Inhaltskontrolle stand. Es fehle an einer ge- setzlichen Regelung, von deren Grundgedanken die streitige Klausel abweiche im Sinne von §§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene ) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Dieses Gesetz befasse sich nicht mit der privaten Krankenversicherung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen könne (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), besage wegen der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung nichts für die hier zu entscheidende Frage. Die streitige Klausel schränke auch wesentliche Rechte des Versicherten nicht in einer den Vertragszweck gefährdenden Weise ein (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG). Es sei nicht ersichtlich, dass der versprochene Versicherungsschutz etwa deshalb tatsächlich leer laufe, weil eine psychotherapeutische Behandlung durch approbierte niedergelassene Ärzte nicht oder nicht zumindest in angemessener Zeit zu erhalten wäre. Eine derartige Lage habe der Kläger jedenfalls für seinen Heimatort nicht hinreichend dargelegt. Zudem benachteilige die streitige Klausel den Versicherungsnehmer nicht unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG). Sie diene nicht einer einseitigen, die Belange des Versicherungsnehmers nicht hinreichend berücksichtigenden Interessenwahrnehmung des Versicherers. Die Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten ziehe regelmäßig eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten nach sich. Da der Versicherer kaum überprüfen könne, ob und in welchem Umfang derartige Behandlungen medizinisch notwendig seien, könne dem Versi- cherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung dieses schwer kalkulierbaren Risikos nicht abgesprochen werden. Anders als in anderen Bedingungswerken habe der Beklagte die Anzahl der erstattungsfähigen Therapiestunden nicht beschränkt.

6

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

7

1. a) Nach Ansicht der Revision ergibt dagegen bereits die Auslegung der streitigen Klausel, dass der Beklagte die Kosten der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten zu tragen habe. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehme dieser Klausel zunächst, dass die Kosten einer Psychotherapie grundsätzlich erstattet werden. Soweit der Versicherungsschutz auf die Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus eingeschränkt werde, gehe der Versicherungsnehmer davon aus, dass der Grund dieser Regelung in einem Schutz vor fachlich nicht hinreichend qualifizierten Behandlern liege. Da die Bedingungen der Beklagten schon vor dem Inkrafttreten des PsychThG erarbeitet seien und dieses Gesetz den Psychologischen Psychotherapeuten eine Rechtsstellung wie approbierten Ärzten verschaffe, habe die Rechtsentwicklung in den Augen des Versicherungsnehmers auch zu einer Erweiterung des Anwendungsbereichs der streitigen Klausel geführt.

8

Wie b) der Senat in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b) zu einer Klausel gleichen Wortlauts festgestellt hat, ist der Sinn der streitigen Klausel nach der gewählten Formulierung eindeutig; sie gibt für sich genommen zu Zweifeln über ihre Reichweite keinen Anlass. Der von der Revision beschrittene Weg einer Erweiterung des Inhalts dieser vertraglichen Vereinbarung, indem die zugrunde liegenden gegenseitigen Interessen ermittelt und deren analoge Anwendung auf den nicht ausdrücklich geregelten Fall geprüft wird, setzt ein methodisches Fachwissen voraus, das dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf den es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen ankommt (BGHZ 123, 83, 85), im Allgemeinen fehlt. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Analogie wie hier auf eine Gesetzesänderung stützt, zu der es erst nach Erarbeitung der Versicherungsbedingungen gekommen ist, und die Wertung, auf die der Analogieschluss gestützt wird, nicht unmittelbar aus dem neuen Gesetz hervorgeht, sondern aus einer wertenden Gesamtschau seiner Regelungen abgeleitet werden soll.

9

c) Im Übrigen macht der Beklagte mit Recht geltend, dass es hier an den Voraussetzungen für die von der Revision gewünschte Analogie fehlt. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Soweit es um körperliche Ursachen oder Folgen seelischer Leiden geht, verfügt ein ärztlicher Psychotherapeut mithin über eine zu- sätzliche Qualifikation, während ein Psychologischer Psychotherapeut insoweit auf die Unterstützung durch einen Arzt angewiesen ist. Das kann für die private Krankenversicherung im Hinblick auf die Frage Bedeutung erlangen, ob die Psychotherapie im Einzelfall überhaupt und für welchen Zeitraum sie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist. Insofern fehlt es für die vertragliche Regelung des Krankenversicherungsschutzes nicht an sachlichen Gründen für eine unterschiedliche Behandlung von Psychologischen Psychotherapeuten einerseits und Ärzten andererseits, denen typischerweise die Fähigkeit zu einer ganzheitlichen Beurteilung und damit möglicherweise auch zu einer größeren Zurückhaltung gegenüber der Notwendigkeit von Psychotherapien unterstellt werden kann. Dass die Psychologischen Psychotherapeuten ihre Behandlung nach den gleichen Sätzen abrechnen können wie Ärzte, ändert an den aufgezeigten Unterschieden nichts. Angesichts dieser Unterschiede kann die streitige Klausel nicht dahin ausgelegt werden, dass mit den dort als Behandlern genannten Ärzten auch nichtärztliche , anderweit qualifizierte Psychotherapeuten gemeint seien.

10

2. Was die Inhaltskontrolle der streitigen Klausel betrifft, greift die Revision die ihr günstige Annahme des Berufungsgerichts nicht an, die Klausel sei einer gerichtlichen Kontrolle nicht entzogen, weil sie nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen sei, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziere vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die streitige Klausel habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993, ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.

11

Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu erlassen , um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).

12

Nach 3. Ansicht der Revision benachteiligt die streitige Klausel, wenn man sie so wie das Berufungsgericht auslegt, die Versicherungsnehmer unangemessen, weil sie mit den Grundgedanken der gesetzlichen Regelung im PsychThG nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Diesem Gesetz liege als Leitbild die völlige Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den ärztlichen Psychotherapeuten zugrunde, und zwar nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung , wie sich dies aus § 28 Abs. 3 SGB V ergibt.

13

Damit setzt die Revision schon voraus, was für ihre Folgerung erst nachzuweisen wäre, nämlich dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleichstelle, insbesondere auch im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung. Dabei räumt die Revision selbst ein, dass sich das PsychThG weder unmittelbar noch mittelbar mit der privaten Krankenversicherung befasst. Sie nimmt auch die Unterschiede in der Ausbildung des Psychologischen Psychotherapeuten und des ärztlichen Psychotherapeuten nicht in Abrede. Dass nach ihrer Meinung nichts für eine bessere Qualifikation der ärztlichen Psychotherapeuten spricht und Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, für die Psychologische Psychotherapeuten ebenso wie ärztliche Psychotherapeuten tätig werden können, nicht "Patienten zweiten Ranges" sind, reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178 b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

14

4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, schränke nicht nur die Auswahlfreiheit des Versicherungsnehmers empfindlich ein. Vor allem könne es je nach den örtlichen Verhältnissen schwierig werden, einen ärztlichen Psychotherapeuten zu finden, der über freie Kapazitäten verfüge, weil sich auch die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung von ärztlichen Psychotherapeuten behandeln lassen, die privat Versicherten aber nicht ohne Verlust des Versicherungsschutzes auf Psychologische Psychotherapeuten ausweichen könnten.

15

Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenversicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Zur Auslastung der ärztlichen Psychotherapeuten weist der Beklagte mit Recht darauf hin, auch viele privat Krankenversicherte könnten sich von Psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen, weil sie - anders als der Kläger des vorliegenden Falles - einen entsprechend kalkulierten Tarif abgeschlossen hätten. Außer- dem seien die ärztlichen Psychotherapeuten dadurch entlastet worden, dass das Delegationsverfahren abgeschafft worden ist, mit dessen Hilfe vor Inkrafttreten des PsychThG die psychotherapeutische Behandlung auf nichtärztliche Therapeuten übertragen werden konnte. Unstreitig standen im Jahre 2001 etwa doppelt so viele ärztliche Psychotherapeuten im Bundesgebiet zur Verfügung wie im Urteil des Senats vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 aaO unter 2 d) angenommen. Schon damals hat sich der Senat nicht in der Lage gesehen, anhand der vorgetragenen Zahlen einen hinreichend sicheren Schluss darauf zu ziehen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie durch Ärzte nicht in angemessener Zeit zu erhalten sei. Im vorliegenden Fall greift die Revision die Feststellungen des Berufungsgerichts nicht an, jedenfalls für den Heimatort des Klägers fehle hinreichender Tatsachenvortrag dazu, dass es in zumutbarer Entfernung keinen ärztlichen Psychotherapeuten gegeben habe, bei dem er sich in angemessener Zeit hätte behandeln lassen können. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.

16

Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den aufgezeigten Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Wenn eine Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten tatsächlich eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten für den Versicherer nach sich ziehen sollte, wie das Berufungsgericht angenommen hat, könne der Grund nur entweder darin liegen, dass der Bedarf der Versicherten an solchen Therapien infolge der Beschränkung auf Ärzte als Behandler bisher nicht gedeckt worden sei. Oder man müsse bei einem erweiterten Angebot unterstellen, dass mehr Behandlungsstunden als notwendig gegeben würden. Es sei allerdings nicht zu erkennen , dass eine solche Gefahr der "Honorarschinderei", wenn sie überhaupt gegeben sei, bei Ärzten in geringerem Maße bestünde als bei Psychologischen Psychotherapeuten. Im Übrigen treffe die Annahme, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen, nicht zu. Dagegen spreche sowohl die Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der Umstand, dass andere Versicherer in der privaten Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten ersetzten, ohne dass Mehrbelastungen oder Wettbewerbsnachteile solcher Versicherer zu erkennen wären.

17

Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

18

EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass solche Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.

Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Lüneburg, Entscheidung vom 19.09.2003 - 8 O 164/03 -
OLG Celle, Entscheidung vom 05.08.2004 - 8 U 169/03 -

Tatbestand:

1

Die Klägerin nimmt die Beklagte aus einer Feuerversicherung wegen zweier Brandschäden im Juni und Oktober 1998 auf ihrem Fabrikgelände in Anspruch, auf dem sie ein Edelstahlhammerwerk und ein Ringwalzwerk betreibt. Über den bereits regulierten Neuwertschaden von ca. 755.000 DM hinaus macht sie Ersatz von Mehrkosten in Höhe von ca. 130.000 € wegen behördlich vorgegebener Baumaßnahmen zum Schutz der Umwelt und der Mitarbeiter geltend. Es geht um Schallschutzmaßnahmen für das Dach der Hammerhalle, eine doppelwandige Ausführung der Ölhärteanlage mit Leckageanzeige und eine Anlage zur Absaugung des Ölnebels. Die Durchführung der beiden zuerst genannten Maßnahmen hatte das Staatliche Umweltamt im Zuge des die Änderung genehmigungsbedürftiger Anlagen nach § 15 des Bundesimmissionsschutzgesetzes (BImSchG) betreffenden Anzeigeverfahrens mit Schreiben vom 17./18. August 1998 verlangt. Die von der Klägerin nach dieser Vorschrift angezeigte Erneuerung des Dachs und der Ölhärteanlage erfüllte die geforderten Voraussetzungen. Demgemäß entschied das Umweltamt durch Freistellungsbescheide vom 8. September und 13. Oktober 1998, dass für die angezeigten Vorhaben kein Genehmigungsverfahren nach § 16 Abs. 1 BImSchG erforderlich sei. Den Einbau der Anlage zur Absaugung der Ölnebel verlangte das Umweltamt aus Gründen des Arbeitsschutzes nach Behauptung der Klägerin bei einer Besprechung vom 6. November 1998.

2

Dem Versicherungsvertrag vom März 1994 mit Nachtrag vom Dezember 1997 liegen die Allgemeinen Bedingungen für die Feuerversicherung (AFB 87) zugrunde, die auszugsweise wie folgt lauten: "§ 5 Versicherungswert 1. Versicherungswert von Gebäuden ist
a) der Neuwert; Neuwert ist der ortsübliche Neubauwert einschließlich Architektengebühren sowie sonstiger Konstruktions- und Planungskosten; … § 11 Entschädigungsberechnung; Unterversicherung 1. Ersetzt werden
a) bei zerstörten oder infolge eines Versicherungsfalles abhanden gekommenen Sachen der Versicherungswert (§ 5) unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalles;
b) bei beschädigten Sachen die notwendigen Reparaturkosten zur Zeit des Eintritts des Versicherungsfalles zuzüglich einer durch den Versicherungsfall etwa entstandenen und durch die Reparatur nicht auszugleichenden Wertminderung , höchstens jedoch der Versicherungswert unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalles; die Reparaturkosten werden gekürzt, soweit durch die Reparatur der Versicherungswert der Sache gegenüber dem Versicherungswert unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalles erhöht wird. Restwerte werden angerechnet. Behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen bleiben unberücksichtigt. …"

3

Mehrkosten infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen sind durch die Klauseln 2302 und 2303 mitversichert, die auszugsweise wie folgt lauten: "Mehrkosten durch behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen (ohne Restwerte) (2302) 1. Abweichend von den dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind Erhöhungen des Schadenaufwandes durch Mehrkosten infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen mitversichert. 2. Ersetzt werden bis zu der hierfür vereinbarten Versicherungssumme die tatsächlich entstandenen Mehrkosten für die Wiederherstellung der versicherten und vom Schaden betroffenen Sache durch behördliche Auflagen auf der Grundlage bereits vor Eintritt des Versicherungsfalles erlassener Gesetze und Verordnungen. Soweit behördliche Auflagen mit Fristsetzung vor Eintritt des Versicherungsfalles erteilt wurden, sind die dadurch entstehenden Mehrkosten nicht versichert. 3. Aufwendungen, die dadurch entstehen, dass infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen Reste der versicherten und vom Schaden betroffenen Sache nicht wieder verwertet werden können, sind nicht versichert. … Berücksichtigung von behördlichen Wiederherstellungsbeschränkungen für Restwerte (Klausel 2303) 1. Abweichend von den dem Vertrag zugrunde liegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind bei der Anrechnung des Restwertes für die versicherte und vom Schaden betroffene Sache behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen zu berücksichtigen. …"

4

Beklagte Die verweigert die Erstattung der geltend gemachten Mehrkosten, weil das Umweltamt die Maßnahmen nicht durch förmliche Auflagen nach § 36 Abs. 2 Nr. 4 des Verwaltungsverfahrensgesetzes (VwVfG) angeordnet habe. Nur durch solche Auflagen verursachte Mehrkosten seien nach der Klausel 2302 mitversichert.

5

Demgegenüber meint die Klägerin, es komme nicht auf die Form der behördlichen Vorgaben an, sondern darauf, ob sie zur Wiederherstellung einer dem Versicherungswert entsprechenden Sache objektiv erforderlich seien und zu Recht verlangt würden. Der Anspruch ergebe sich im Übrigen nicht erst aus der Klausel 2302, sondern bereits aus §§ 5, 11 Nr. 1 AFB 87 und könne durch die die Erweiterung des Versicherungsschutzes bezweckenden Klauseln 2302 und 2303 nicht eingeschränkt werden.

6

Die gegen die Beklagte als führenden Versicherer gerichtete Klage auf Zahlung ihres Anteils in Höhe von 39.241,93 € hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit der Revision verfolgt die Klägerin ihren Anspruch weiter.

Entscheidungsgründe:

7

Die Revision der Klägerin führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache.

8

I. Das Berufungsgericht (VersR 2005, 265) hat offen gelassen, ob sich der Anspruch auf Ersatz der geltend gemachten Mehrkosten aufgrund behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen in der Neuwertversicherung aus §§ 5, 11 Nr. 1 AFB 87 ergebe und sich die Regelung in § 11 Nr. 1 Abs. 3 AFB 87, wonach behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen unberücksichtigt bleiben, nur auf die Anrechnung von Restwerten in Absatz 2 der Klausel beziehe. Bei den vereinbarten Klauseln 2302 und 2303 handele es sich um Besondere Bedingungen des Versicherungsvertrages. Diese Spezialregelungen zu Mehrkosten durch behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen verdrängten die allgemeine Regelung in den AFB 87. In Nr. 1 der Klausel 2302 werde zudem ausdrücklich klargestellt, dass nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen Mehrkosten infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen nicht mitversichert seien. Ein Anspruch aus Nr. 1 und 2 der Klausel 2302 scheitere bereits daran, dass eine behördliche Auflage i.S. der Klausel nicht vorliege. Zwar möge zweifelhaft sein, ob der Begriff "behördliche Auflage" allein auf die Definition und rechtliche Einordnung in § 36 Abs. 2 Nr. 4 VwVfG zurückzuführen sei, weil der Begriff "Auflage" nicht nur im Verwaltungsrecht, sondern auch im Strafrecht und Zivilrecht verwendet werde. Es sei auch nicht zu verkennen, dass durch die Einführung des Anzeigeverfahrens in § 15 BImSchG ein gesetzliches Verfahren geschaffen worden sei, wonach die Abstimmung einer geplanten Änderung der Anlage mit der Behörde im Vorfeld den Erlass von sonst gebotenen rechtlichen Auflagen im Genehmigungsverfahren überflüssig machen und Zeit und Kosten - bei einer Betriebsunterbrechungsversicherung auch zum Vorteil des Versicherers - sparen könne. Trotz dieser Interessenlage sei bei der Auslegung des Begriffs "behördliche Auflage" aus Gründen der Rechtsklarheit an dem Erlass einer einzelfallbezogenen rechtsverbindlichen Regelung der Behörde festzuhalten. Den im Schreiben des Umweltamtes vom 17./18. August 1998 und in der Besprechung vom 6. November 1998 geforderten Maßnahmen habe keine für die Klägerin rechtsverbindliche, einzelfallbezogene Regelung der Behörde zugrunde gelegen. Ob die Klägerin nach der Gesetzeslage verpflichtet gewesen sei, die Maßnahmen durchzuführen, sei unerheblich.

9

II. Mit dieser Begründung lässt sich die Abweisung der Klage nicht rechtfertigen.

10

1. Die vom Berufungsgericht vorgenommene Auslegung des Vertragswerks ist schon vom Ansatz her verfehlt. Es durfte nicht offen lassen , ob sich der geltend gemachte Anspruch bereits aus §§ 5, 11 Nr. 1 AFB 87 ergibt. Die Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen (hier der AFB 87) hängt nicht davon ab, ob Klauseln, die zusätzlich vereinbart werden können, vereinbart worden sind oder nicht (vgl. Senatsurteile vom 17. März 1999 - IV ZR 89/98 - VersR 1999, 748 unter 2 und vom 15. November 1989 - IVa ZR 212/88 - VersR 1990, 200 f.; Martin , Sachversicherungsrecht 3. Aufl. Q IV Rdn. 64). § 11 AFB 87 ist vielmehr aus sich heraus auszulegen unabhängig davon, ob der sich aus den Allgemeinen Bedingungen ergebende Versicherungsschutz durch die Vereinbarung Besonderer Bedingungen oder von Zusatzklauseln eingeschränkt oder erweitert wird. Soll der Leistungsumfang abweichend von den AVB - wie hier durch die Klauseln 2302 und 2303 - erklärtermaßen und nach dem Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers unzweifelhaft erweitert werden (vgl. Boldt, Die Feuerversicherung 7. Aufl. S. 29 f.; Johannsen/Johannsen in Bruck/Möller, VVG 8. Aufl. Bd. III Anm. H 167 S. 702), ist es rechtlich fehlerhaft, daraus eine Einschränkung des nach den Allgemeinen Versicherungsbedingungen versprochenen Versicherungsschutzes abzuleiten (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO; Schnitzler, Der Schaden als Leistungsgrenze in der Sachversicherung [§ 55 VVG] S. 209).

11

2. Die Grundlage für den geltend gemachten Anspruch ergibt sich demgemäß aus §§ 5, 11 Nr. 1 AFB 87. Als Versicherungswert ist - soweit hier von Bedeutung - der Neuwert vereinbart.

12

a) Nach § 11 Nr. 1a AFB 87 wird bei zerstörten Sachen der Versicherungswert (§ 5) unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalles ersetzt. Versicherungswert von Gebäuden ist nach § 5 Nr. 1a AFB 87 der Neuwert, definiert als der ortsübliche Neubauwert einschließlich Architektengebühren sowie sonstiger Konstruktions- und Planungskosten. Der ortsübliche Neubauwert umfasst die Kosten, die erforderlich sind, um ein Gebäude gleicher Art, Güte und Zweckbestimmung im neuwertigen Zustand wieder herzustellen (vgl. § 11 Nr. 5a AFB 87; Martin aaO Q IV Rdn. 11). Ist eine Wiederherstellung aus tatsächlichen, rechtlichen oder wirtschaftlichen Gründen nicht mehr in gleicher, sondern nur noch in besserer Art und Güte möglich, so ist die nächst bessere und realisierbare Art und Güte zugrunde zu legen (Senatsurteil vom 21. Februar 1990 - IV ZR 298/88 - VersR 1990, 488 unter 2; Kollhosser in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. § 5 AFB 87 Rdn. 3; Martin aaO Q IV Rdn. 14, 17; Engels, VP 1989, 88 f.). Der zu ersetzende ortsübliche Neubauwert umfasst da- mit insbesondere unvermeidliche Mehrkosten infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen (Kollhosser aaO und § 55 VVG Rdn. 43, § 83 VVG Rdn. 2 a.E. sowie § 15 VGB 88 Rdn. 3; Martin aaO Q IV Rdn. 23-25 und 29-32; BK/Dörner/Staudinger, § 83 VVG Rdn. 6; Schnitzler aaO S. 199). Das folgt aus dem Zweck der Neuwertversicherung, den Versicherungsnehmer vor den ungeplanten, ihm durch den Versicherungsfall aufgezwungenen, mit der Wiederherstellung verbundenen Kosten zu schützen, auch soweit sie den Zeitwert übersteigen (vgl. Senatsurteil vom 21. Februar 1990 aaO und BGHZ 137, 318, 326 f.; Martin aaO R III Rdn. 20). Ob Mehrkosten infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen zu ersetzen sind, hängt nicht von der Form der behördlichen Vorgaben ab, sondern davon, ob es rechtmäßig ist, die Wiederherstellung davon abhängig zu machen (vgl. Martin aaO Q IV Rdn. 44).

13

b) Die gleichen Grundsätze gelten für den Ersatz der notwendigen Reparaturkosten bei beschädigten Sachen, weil § 11 Nr. 1b AFB 87 ebenfalls auf den Versicherungswert abstellt, also den Neuwert unmittelbar vor Eintritt des Versicherungsfalles als Obergrenze (vgl. Senatsurteil vom 24. Januar 2007 - IV ZR 84/05 - VersR 2007, 489 unter 3; Martin aaO R III Rdn. 13, 16, 28).

14

3. Der sich aus § 5 Nr. 1a i.V. mit dem ersten Satz/Absatz in § 11 Nr. 1 AFB 87 ergebende Anspruch wird durch den (üblicherweise und auch im Folgenden als Absatz 3 bezeichneten) Satz "Behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen bleiben unberücksichtigt" nicht wirksam eingeschränkt. Diese Bestimmung benachteiligt den Versicherungsnehmer wegen Verstoßes gegen das Transparenzgebot (§ 9 AGBG, jetzt § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB) unangemessen und ist deshalb unwirksam.

15

Nach a) dem Transparenzgebot ist der Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen entsprechend den Grundsätzen von Treu und Glauben gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dabei kommt es nicht nur darauf an, dass die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben auch, dass die Klausel die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen so weit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann (BGHZ 147, 354, 361 f.)

16

b) Diesen Anforderungen genügt § 11 Nr. 1 Abs. 3 AFB 87 nicht.

17

Schon aa) die Formulierung "Behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen bleiben unberücksichtigt" weist den durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf dessen Verständnismöglichkeiten es ankommt (BGHZ 123, 83, 85), nicht mit der gebotenen und möglichen Klarheit darauf hin, dass es um Mehrkosten infolge behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen geht und diese nicht ersetzt werden. Der Satz wird vom Schriftbild her auch nicht ohne weiteres als selbständiger Absatz erkannt. Deshalb können Zweifel aufkommen, ob er sich nur auf die im Satz/Absatz davor erwähnten Restwerte oder auch auf die unter a) und
b) geregelten Wiederherstellungs- und Reparaturkosten bezieht.

18

bb)Demgemäßverwun dert es nicht, dass die Auslegung von § 11 Nr. 1 Abs. 3 AFB 87 in der Literatur umstritten ist (vgl. Schnitzler aaO S. 206 ff.).

19

Einige Autoren meinen, die Nichtberücksichtigung behördlicher Wiederherstellungsbeschränkungen beziehe sich allein auf die Anrech- nung von Restwerten (Kollhosser aaO § 5 AFB 87 Rdn. 3; Martin aaO Q IV Rdn. 33-36; Engels aaO; Josten/Horn, Die Feuer-IndustrieVersicherung S. 34).

20

Nach anderer Auffassung enthält die Klausel einen vollständigen Ausschluss der durch behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen verursachten Mehrkosten, und zwar für den Fall von Nr. 1a und Nr. 1b (Boldt aaO; Johannsen/Johannsen aaO Anm. H 167 S. 701 f.; ebenso wohl auch Dietz, Wohngebäudeversicherung 2. Aufl. R 2.2; Schnitzler aaO S. 208 ff.).

21

cc) Die Auslegung, die Klausel beziehe sich nur auf die Anrechnung von Restwerten, lässt sich zwar für denjenigen hören, der über vertiefte rechtliche Kenntnisse in der Neuwertversicherung von Gebäuden verfügt. Für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer, der § 11 Nr. 1 AFB 87 verständig würdigend aufmerksam durchsieht und einen Sinnzusammenhang mit der Bestimmung des Versicherungswerts in § 5 AFB 87 erkennt, wird sich dies nicht als ernsthaft in Betracht kommende Auslegungsmöglichkeit erschließen. Selbst Martin (aaO Q IV 33, 63, R II 25) kommt zu dem Ergebnis, dass der allein in Betracht kommende Verkaufswert der Reste durch behördliche Wiederherstellungsbeschränkungen nicht beeinflusst werde und die Klausel deshalb kein Anwendungsgebiet habe.

22

Der um Verständnis bemühte Versicherungsnehmer wird der Klausel aber nicht jede Bedeutung absprechen. Er kann ihr immerhin noch entnehmen, dass sie wie die Anrechnung der Restwerte auf eine Kürzung der Ersatzleistung abzielt. Ob die Nichtberücksichtigung von behördlichen Wiederherstellungsbeschränkungen nur die Wiederherstellung zerstörter Sachen oder auch die notwendigen Reparaturkosten bei beschädigten Sachen betrifft, bleibt allerdings im Dunkeln. Zudem werden die mit dem völligen Ausschluss solcher Mehrkosten verbundenen wirtschaftlichen Nachteile dem Versicherungsnehmer auch nicht annähernd vor Augen geführt. Insbesondere bei älteren Industrieanlagen kann dies wegen neuer Gesetze zum Schutz der Umwelt und über die Anlagensicherheit zu Mehrkosten in einer Größenordnung führen, die eine Wiederherstellung für den Versicherungsnehmer wirtschaftlich unmöglich machen.

23

III. Nach der Zurückverweisung und eventuell ergänzendem Parteivortrag wird das Berufungsgericht die Sache in tatsächlicher Hinsicht aufzuklären und die Rechtmäßigkeit der behördlichen Vorgaben zu prüfen haben. Vorsorglich wird darauf hingewiesen, dass sich die in den vorinstanzlichen Schriftsätzen erwähnte Baugenehmigung für das Hal- lendach und das im Schriftsatz der Beklagten vom 24. Juni 2004 erwähnte Sachverständigengutachten F. (GA II 378) nicht bei den Akten befinden.

Seiffert Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch
Vorinstanzen:
LG Köln, Entscheidung vom 11.12.2003 - 24 O 336/02 -
OLG Köln, Entscheidung vom 28.09.2004 - 9 U 9/04 -

Tatbestand:

1

Der Kläger ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat eine Übernahme der Kosten einer analytischen Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt, sondern bei einem Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden solle. Mit seiner Klage verlangt der Kläger die Feststellung , der Beklagte sei gleichwohl verpflichtet, vorerst 80 Therapiestunden auf der Grundlage der Gebührenordnung für Psychotherapeuten bei Privatbehandlung zu erstatten.

2

Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen (MB/KK) leis- tet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

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Klage Die blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Der Kläger verfolgt seinen Antrag mit der Revision weiter.

Entscheidungsgründe:

4

Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.

5

I. Das Berufungsgericht hat offen gelassen, ob die Psychotherapie hier medizinisch notwendig war. Der Beklagte sei nach der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung jedenfalls deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt werden solle. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte auch einer Inhaltskontrolle stand. Es fehle an einer ge- setzlichen Regelung, von deren Grundgedanken die streitige Klausel abweiche im Sinne von §§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene ) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Dieses Gesetz befasse sich nicht mit der privaten Krankenversicherung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen könne (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), besage wegen der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung nichts für die hier zu entscheidende Frage. Die streitige Klausel schränke auch wesentliche Rechte des Versicherten nicht in einer den Vertragszweck gefährdenden Weise ein (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG). Es sei nicht ersichtlich, dass der versprochene Versicherungsschutz etwa deshalb tatsächlich leer laufe, weil eine psychotherapeutische Behandlung durch approbierte niedergelassene Ärzte nicht oder nicht zumindest in angemessener Zeit zu erhalten wäre. Eine derartige Lage habe der Kläger jedenfalls für seinen Heimatort nicht hinreichend dargelegt. Zudem benachteilige die streitige Klausel den Versicherungsnehmer nicht unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG). Sie diene nicht einer einseitigen, die Belange des Versicherungsnehmers nicht hinreichend berücksichtigenden Interessenwahrnehmung des Versicherers. Die Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten ziehe regelmäßig eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten nach sich. Da der Versicherer kaum überprüfen könne, ob und in welchem Umfang derartige Behandlungen medizinisch notwendig seien, könne dem Versi- cherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung dieses schwer kalkulierbaren Risikos nicht abgesprochen werden. Anders als in anderen Bedingungswerken habe der Beklagte die Anzahl der erstattungsfähigen Therapiestunden nicht beschränkt.

6

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

7

1. a) Nach Ansicht der Revision ergibt dagegen bereits die Auslegung der streitigen Klausel, dass der Beklagte die Kosten der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten zu tragen habe. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehme dieser Klausel zunächst, dass die Kosten einer Psychotherapie grundsätzlich erstattet werden. Soweit der Versicherungsschutz auf die Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus eingeschränkt werde, gehe der Versicherungsnehmer davon aus, dass der Grund dieser Regelung in einem Schutz vor fachlich nicht hinreichend qualifizierten Behandlern liege. Da die Bedingungen der Beklagten schon vor dem Inkrafttreten des PsychThG erarbeitet seien und dieses Gesetz den Psychologischen Psychotherapeuten eine Rechtsstellung wie approbierten Ärzten verschaffe, habe die Rechtsentwicklung in den Augen des Versicherungsnehmers auch zu einer Erweiterung des Anwendungsbereichs der streitigen Klausel geführt.

8

Wie b) der Senat in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b) zu einer Klausel gleichen Wortlauts festgestellt hat, ist der Sinn der streitigen Klausel nach der gewählten Formulierung eindeutig; sie gibt für sich genommen zu Zweifeln über ihre Reichweite keinen Anlass. Der von der Revision beschrittene Weg einer Erweiterung des Inhalts dieser vertraglichen Vereinbarung, indem die zugrunde liegenden gegenseitigen Interessen ermittelt und deren analoge Anwendung auf den nicht ausdrücklich geregelten Fall geprüft wird, setzt ein methodisches Fachwissen voraus, das dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf den es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen ankommt (BGHZ 123, 83, 85), im Allgemeinen fehlt. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Analogie wie hier auf eine Gesetzesänderung stützt, zu der es erst nach Erarbeitung der Versicherungsbedingungen gekommen ist, und die Wertung, auf die der Analogieschluss gestützt wird, nicht unmittelbar aus dem neuen Gesetz hervorgeht, sondern aus einer wertenden Gesamtschau seiner Regelungen abgeleitet werden soll.

9

c) Im Übrigen macht der Beklagte mit Recht geltend, dass es hier an den Voraussetzungen für die von der Revision gewünschte Analogie fehlt. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Soweit es um körperliche Ursachen oder Folgen seelischer Leiden geht, verfügt ein ärztlicher Psychotherapeut mithin über eine zu- sätzliche Qualifikation, während ein Psychologischer Psychotherapeut insoweit auf die Unterstützung durch einen Arzt angewiesen ist. Das kann für die private Krankenversicherung im Hinblick auf die Frage Bedeutung erlangen, ob die Psychotherapie im Einzelfall überhaupt und für welchen Zeitraum sie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist. Insofern fehlt es für die vertragliche Regelung des Krankenversicherungsschutzes nicht an sachlichen Gründen für eine unterschiedliche Behandlung von Psychologischen Psychotherapeuten einerseits und Ärzten andererseits, denen typischerweise die Fähigkeit zu einer ganzheitlichen Beurteilung und damit möglicherweise auch zu einer größeren Zurückhaltung gegenüber der Notwendigkeit von Psychotherapien unterstellt werden kann. Dass die Psychologischen Psychotherapeuten ihre Behandlung nach den gleichen Sätzen abrechnen können wie Ärzte, ändert an den aufgezeigten Unterschieden nichts. Angesichts dieser Unterschiede kann die streitige Klausel nicht dahin ausgelegt werden, dass mit den dort als Behandlern genannten Ärzten auch nichtärztliche , anderweit qualifizierte Psychotherapeuten gemeint seien.

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2. Was die Inhaltskontrolle der streitigen Klausel betrifft, greift die Revision die ihr günstige Annahme des Berufungsgerichts nicht an, die Klausel sei einer gerichtlichen Kontrolle nicht entzogen, weil sie nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen sei, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziere vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die streitige Klausel habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993, ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.

11

Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu erlassen , um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).

12

Nach 3. Ansicht der Revision benachteiligt die streitige Klausel, wenn man sie so wie das Berufungsgericht auslegt, die Versicherungsnehmer unangemessen, weil sie mit den Grundgedanken der gesetzlichen Regelung im PsychThG nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Diesem Gesetz liege als Leitbild die völlige Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den ärztlichen Psychotherapeuten zugrunde, und zwar nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung , wie sich dies aus § 28 Abs. 3 SGB V ergibt.

13

Damit setzt die Revision schon voraus, was für ihre Folgerung erst nachzuweisen wäre, nämlich dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleichstelle, insbesondere auch im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung. Dabei räumt die Revision selbst ein, dass sich das PsychThG weder unmittelbar noch mittelbar mit der privaten Krankenversicherung befasst. Sie nimmt auch die Unterschiede in der Ausbildung des Psychologischen Psychotherapeuten und des ärztlichen Psychotherapeuten nicht in Abrede. Dass nach ihrer Meinung nichts für eine bessere Qualifikation der ärztlichen Psychotherapeuten spricht und Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, für die Psychologische Psychotherapeuten ebenso wie ärztliche Psychotherapeuten tätig werden können, nicht "Patienten zweiten Ranges" sind, reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178 b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

14

4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, schränke nicht nur die Auswahlfreiheit des Versicherungsnehmers empfindlich ein. Vor allem könne es je nach den örtlichen Verhältnissen schwierig werden, einen ärztlichen Psychotherapeuten zu finden, der über freie Kapazitäten verfüge, weil sich auch die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung von ärztlichen Psychotherapeuten behandeln lassen, die privat Versicherten aber nicht ohne Verlust des Versicherungsschutzes auf Psychologische Psychotherapeuten ausweichen könnten.

15

Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenversicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Zur Auslastung der ärztlichen Psychotherapeuten weist der Beklagte mit Recht darauf hin, auch viele privat Krankenversicherte könnten sich von Psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen, weil sie - anders als der Kläger des vorliegenden Falles - einen entsprechend kalkulierten Tarif abgeschlossen hätten. Außer- dem seien die ärztlichen Psychotherapeuten dadurch entlastet worden, dass das Delegationsverfahren abgeschafft worden ist, mit dessen Hilfe vor Inkrafttreten des PsychThG die psychotherapeutische Behandlung auf nichtärztliche Therapeuten übertragen werden konnte. Unstreitig standen im Jahre 2001 etwa doppelt so viele ärztliche Psychotherapeuten im Bundesgebiet zur Verfügung wie im Urteil des Senats vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 aaO unter 2 d) angenommen. Schon damals hat sich der Senat nicht in der Lage gesehen, anhand der vorgetragenen Zahlen einen hinreichend sicheren Schluss darauf zu ziehen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie durch Ärzte nicht in angemessener Zeit zu erhalten sei. Im vorliegenden Fall greift die Revision die Feststellungen des Berufungsgerichts nicht an, jedenfalls für den Heimatort des Klägers fehle hinreichender Tatsachenvortrag dazu, dass es in zumutbarer Entfernung keinen ärztlichen Psychotherapeuten gegeben habe, bei dem er sich in angemessener Zeit hätte behandeln lassen können. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.

16

Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den aufgezeigten Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Wenn eine Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten tatsächlich eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten für den Versicherer nach sich ziehen sollte, wie das Berufungsgericht angenommen hat, könne der Grund nur entweder darin liegen, dass der Bedarf der Versicherten an solchen Therapien infolge der Beschränkung auf Ärzte als Behandler bisher nicht gedeckt worden sei. Oder man müsse bei einem erweiterten Angebot unterstellen, dass mehr Behandlungsstunden als notwendig gegeben würden. Es sei allerdings nicht zu erkennen , dass eine solche Gefahr der "Honorarschinderei", wenn sie überhaupt gegeben sei, bei Ärzten in geringerem Maße bestünde als bei Psychologischen Psychotherapeuten. Im Übrigen treffe die Annahme, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen, nicht zu. Dagegen spreche sowohl die Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der Umstand, dass andere Versicherer in der privaten Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten ersetzten, ohne dass Mehrbelastungen oder Wettbewerbsnachteile solcher Versicherer zu erkennen wären.

17

Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

18

EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass solche Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.

Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Lüneburg, Entscheidung vom 19.09.2003 - 8 O 164/03 -
OLG Celle, Entscheidung vom 05.08.2004 - 8 U 169/03 -

Tatbestand:

1

Die Klägerin ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat die Übernahme der Kosten einer Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt durchgeführt wurde. Die Klägerin verlangt die Erstattung der entstandenen Kosten.

2

Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen 1976 (MB/KK 76) leistet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- handlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart : Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

3

Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben. Auf die Berufung des Beklagten wurde die Klage abgewiesen. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der Revision.

Entscheidungsgründe:

4

Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.

5

Nach I. Auffassung des Berufungsgerichts ist der Beklagte aufgrund der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wurde. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte einer Inhaltskontrolle stand. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Ju- gendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Zur näheren Begründung verweist das Berufungsgericht auf das den Parteien bekannte Urteil des Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004, das dem Senatsurteil vom heutigen Tage in der Sache IV ZR 192/04 zugrunde liegt.

6

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

7

1. Die streitige Klausel ist einer gerichtlichen Inhaltskontrolle nicht entzogen. Sie ist nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziert vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die Regelung über den Kreis der Behandler habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993 ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.

8

Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu er- lassen, um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).

9

2. Die Revision nimmt die Auffassung des Berufungsgerichts hin, die streitige Klausel rechtfertige für sich genommen nach Wortlaut und Sinn die Leistungsablehnung des Beklagten. Die Revision macht aber geltend, die Klausel sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer überraschend und daher nicht wirksam (§§ 305c BGB, 3 und 5 AGBG). Zwar bedürfe das Leistungsversprechen eines privaten Krankenversicherers in Anbetracht des verhältnismäßig weiten Leistungsrahmens der näheren Ausgestaltung (Senatsurteil vom 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 a). Eine Klausel dürfe aber nicht an einer Stelle im Text der Bedingungen platziert werden, wo sie nach Gliederung , Überschriften und drucktechnischen Hinweisen nicht erwartet werde. Die Versicherungsbedingungen regelten die "Einschränkung der Leistungspflicht" unter dieser fettgedruckten Überschrift in § 5 Teil I MB/KK. Eine personelle Beschränkung auf bestimmte Berufsgruppen von Behandlern finde sich dort aber nicht. Sie sei vielmehr in den Tarifbedingungen zu § 1 (2) MB/KK versteckt worden, wo man sie im Hinblick auf die in § 1 (2) MB/KK gegebene Definition des Versicherungsfalles im Allgemeinen nicht vermute.

10

Mit diesen Bedenken hat sich der Senat bereits in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 c) im Einzelnen auseinandergesetzt. In jenem Fall ging es wie hier um die MB/KK 76 sowie die dazugehörigen, jeweils unter den Vorschriften der MB/KK 76 abgedruckten Tarifbedingungen einschließlich der auch hier streitigen Nr. 2 b zu § 1 Abs. 2 MB/KK 76. Der Senat ist seinerzeit zu dem Ergebnis gelangt, es fehle im Hinblick auf diese Tarifklausel nicht an der gebotenen Übersichtlichkeit. Daran hält der Senat nach erneuter Prüfung fest.

11

Die 3. streitige Klausel benachteiligt die Versicherungsnehmer nicht deshalb unangemessen, weil sie im Hinblick auf das am 1. Januar 1999 in Kraft getretene PsychThG mit Grundgedanken der gesetzlichen Regelung nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Das PsychThG stellt die Psychologischen Psychotherapeuten nicht in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleich, insbesondere nicht im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung, mit der es sich weder unmittelbar noch mittelbar befasst. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach , Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen kann (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelun- gen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen, aus dem im Zweifel auf eine Unangemessenheit damit nicht vereinbarer Klauseln geschlossen werden müsste. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer , der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten , dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO unter 2 b; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

12

4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, benachteilige die Versicherten auch deshalb unangemessen, weil sie nach der Art ihrer Erkrankung, insbesondere bei einer mit Antriebsschwäche verbundenen Depression, unter der die Klägerin des vorliegenden Falles leide, kaum in der Lage seien, sich auf die Suche nach einem den Anforderungen der Beklagten entsprechenden Behandler zu begeben.

13

Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenver- sicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Bei der Ermittlung der für eine Behandlung in Betracht kommenden Ärzte kann der Versicherte fremde Hilfe in Anspruch nehmen. Stärker als bei der Behandlung körperlicher Leiden ist für den Erfolg einer Psychotherapie allerdings eine persönliche Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient erforderlich, worauf das Amtsgericht mit Recht hingewiesen hat. Schon deshalb kann sich der Versicherte die möglicherweise mit Misserfolgserlebnissen verbundenen Mühen einer Arztwahl nicht ersparen.

14

Das Berufungsgericht stellt fest, nach dem Vortrag der Klägerin sei nicht ersichtlich, dass sie das Spektrum der zur Behandlung zur Verfügung stehenden ärztlichen Psychotherapeuten in vollem Umfang in Betracht gezogen und sich intensiv um Termine bemüht habe. Das greift die Revision nicht an. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.

15

Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Die Meinung des Beklagten, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen , sei nicht bewiesen und könne sich auch nicht auf einen Erfahrungssatz stützen. Bei psychischen Erkrankungen sei die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Psychotherapie als Heilbehandlung stets mit besonderen Schwierigkeiten verbunden; deshalb dürfe aber nicht der Kreis der Behandler eingeschränkt werden, sondern allenfalls die Anzahl der ersatzfähigen Therapiestunden. Der nichtärztliche Psychotherapeut könne zwar körperliche Ursachen der Leiden des Versicherten nicht selbst beurteilen; die Kontrolle durch einen zugezogenen Arzt sei aber nach dem Vier-Augen-Prinzip effektiver als die Beschränkung der Erstattung auf ärztliche Psychotherapeuten.

16

Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

17

EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass die damit in Betracht kommenden Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.

Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
AG Lüneburg, Entscheidung vom 15.07.2004 - 10 C 175/04 -
LG Lüneburg, Entscheidung vom 23.11.2004 - 5 S 68/04 -

Tatbestand:

Die Parteien streiten darüber, ob der Beklagte als privater Krankenversicherer des unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden Klägers die Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät (CPAP-Gerät) erstatten muß.
Dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenver sicherungsvertrag liegen neben den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK) des Beklagten auch dessen Tarifbedingungen (TB/KK) zugrunde , deren Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK der Beklagte mit Wirkung zum 1. Januar 2000 das Wort "ausschließlich" hinzufügte, so daß diese Klausel nunmehr lautet: "Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche

gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 215,15 DM (110 €), Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 195,58 DM (100 €)), Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.564,66 DM (800 €) sowie in einfacher Ausführung Bruchbänder , Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistungen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt." Weiter enthalten die TB/KK des Beklagten u. a. fol gende Regelungen : Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK: "Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. ..." Nr. 1 zu § 5 MB/KK: "Nicht erstattungsfähig sind auch bei ärztlicher Verordnung: Kosten für die Beschaffung von Heilapparaten (Massagegeräte , Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer u.ä.)... .“ Eine Untersuchung im Schlaflabor 2001 ergab bei de m Kläger ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit häufigen Atempausen im Schlaf und dadurch bedingten erheblich erhöhten Gesundheitsrisiken durch Herzinfarkt , Bluthochdruck und Schlaganfall. Ihm wurde ein CPAP-Gerät verordnet , das er für 2.404,42 € erwarb.
Der Beklagte verweigert eine Kostenerstattung, wei l es sich bei dem CPAP-Gerät um einen Heilapparat handele und im übrigen auch die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend sei.

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den V orinstanzen erfolglos gebliebenes Begehren auf Zahlung des Erstattungsbetrages weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Die vom Kläger gen ommene Versicherung sieht nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen eine Kostenerstattung für das Nachtbeatmungsgerät nicht vor. Sein Zahlungsbegehren ist daher nicht begründet.
I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, das fragli che Gerät sei weder den Heilmitteln noch den Hilfsmitteln zuzuordnen. Letztgenannte seien Gegenstände, die eine körperliche Behinderung unmittelbar ausglichen oder milderten, ohne sie zu heilen oder zu lindern. Das CPAPGerät beeinflusse die Atemaussetzungen während des Schlafes als solche. Es handele sich deshalb um einen Heilapparat. Die Anschaffungskosten für Heilapparate seien nach den Versicherungsbedingungen jedoch nicht erstattungsfähig. Selbst wenn es sich aber um ein Hilfsmittel handele, bleibe die Klage erfolglos. Die Hilfsmittelaufzählung sei auch schon vor Einfügung des Wortes "ausschließlich" abschließend gewesen. Der Leistungsausschluß sei weder überraschend im Sinne des § 3 AGBG noch stelle er einen Verstoß gegen § 9 AGBG dar, da Leistungsbeschreibungen grundsätzlich nicht der Inhaltskontrolle unterlägen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, ihm sei von der Beklagten ein 100%iger Versicherungsschutz versprochen worden, sei dieser Vortrag unsubstan-

tiiert. Werbematerial oder ähnliches, aus dem sich das ergeben könne, habe er nicht vorgelegt.
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung im Ergebnis s tand.
1. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskost enversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1 a MB/KK gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK aus dem vereinbarten Tarif mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a).
Was verordnete medizinische Geräte und nicht ärztl iche Anwendungen anlangt, differenzieren die TB/KK zwischen Hilfsmitteln (Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK) einerseits und Heilmitteln (Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK) und Heilapparaten (Nr. 1 zu § 5 MB/KK) andererseits. Für Heilapparate ist die Erstattung von Anschaffungskosten ausgeschlossen, für Hilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern über Aufzählungen definiert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender Verordnung (§ 4 Abs. 3 MB/KK) vorgesehen.

2. Entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts ist das CPAPGerät als Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen einzustufen. Zu Recht hat dagegen das Berufungsgericht angenommen, daß die Aufzählung der Hilfsmittel, für die Erstattungsleistungen zugesagt sind, abschließend ist. Das ergibt die Auslegung der Tarifklauseln Nr. 2 c und d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK sowie Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob die Klausel in der ursprünglichen oder durch Einfügen des Wortes "ausschließlich" der geänderten Fassung zugrunde zu legen ist. Nach gefestigter Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen - und dazu rechnen auch die Tarifbedingungen - so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig).

a) Der Regelungszusammenhang der §§ 1 Abs. 1 a, 1 Abs. 3 und 4 Abs. 1 MB/KK lenkt den Blick des Versicherungsnehmers gerade auch bei der Frage der Erstattungsfähigkeit von Gerätekosten deutlich und unmißverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen Tarifs (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995, 328 unter II 3 a), denn dieser Leistungsbereich wird sonst lediglich in § 4 Abs. 3 MB/KK unter den Gesichtspunkten des Verordnungserfordernisses angesprochen. Bei aufmerksamer Durchsicht dieser Bedingungen wird ihm zunächst klar, daß das CPAP-Gerät nicht bei den Heilmitteln unterzubringen ist, weil in Nr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nur

Anwendungen aufgeführt sind. Bei den in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK aufgezählten Heilapparaten fällt ihm der Zusammenhang mit den Heilmitteln auf und daß sie vor allem Geräte bezeichnen, die zur Durchführung der darüber erfaßten Anwendungen verwendet werden können (z.B. Massagegeräte /Massagen; Bestrahlungslampen/Bestrahlungen). Diese Beziehung zwischen Heilmitteln und Heilapparaten drängt sich ihm bereits nach der von dem Beklagten gewählten Terminologie ("Heil-") auf. Bestärkt wird er in diesem Eindruck durch die unmittelbare Entsprechung, die diese Geräte bei den Heilmitteln finden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer darf und wird daher unter Heilapparaten nach Umschreibung und Bezug in den Tarifbedingungen Geräte verstehen, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen können, erweitert um Diagnosegeräte (z.B. Fieberthermometer). Dazu gehören Nachtbeatmungsgeräte nicht; insbesondere fehlt bei ihnen eine korrespondierende Anwendung im Sinne der Heilmittelbeschreibung. Die Heilapparateklausel ist dafür nicht einschlägig.

b) Daß es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der Tar ifbedingungen handelt, erhellt sich dem Versicherungsnehmer sodann vor allem, wenn er sich Wirkungsweise und Einsatzmodalitäten des CPAP-Gerätes vor Augen führt. Der ihm im Schlaf über eine dicht schließende Maske zugeführte kontinuierliche Luftstrom erzeugt im Nasenrachenraum einen Überdruck, der in der Art einer (pneumatischen) Schienung die Atemwege offenhält und so einen temporären Kollaps mit Atemaussetzungen im Gefolge verhindert. Zwar mögen dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer im Einzelfall die medizinisch-organischen Wirkungszusammenhänge nicht stets und umfassend geläufig sein, zumal für nächtliche Atemaussetzungen auch unterschiedliche körperliche Ursachen in Be-

tracht kommen können. Er erkennt jedoch, daß darüber wie bei den in Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgelisteten Hilfsmitteln (z.B. Brillen , Hör- und Sprechgeräte) körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum und nicht wie bei den Heilapparaten auf die Dauer einer medizinischen Anwendung begrenzt ausgeglichen werden. Mit dem Gerät wird - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR 1987, 278 unter II 5; OLG Köln VersR 1989, 1142). Eine etwaige darüber hinausgehende positive Beeinflussung der Grunderkrankung durch den Einsatz des CPAP-Gerätes steht - wiederum für den Versicherungsnehmer erkennbar - nach den TB/KK der Einordnung als Hilfsmittel nicht entgegen, denn darin werden auch solche aufgeführt, denen zusätzlich Linderungs- und auch gewisse Heilwirkungen zukommen können (z.B. Bruchbänder, orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Einlagen).

c) Der enumerative Charakter der Hilfsmittelaufzäh lung wird dem um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer bereits durch den Vergleich mit der Aufzählung der Heilapparate in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK deutlich vor Augen geführt. Dort wird die beispielhafte Auflistung durch den Zusatz "u.ä." kenntlich gemacht, während es bei den Hilfsmitteln an diesem Zusatz gerade fehlt. Die sprachliche Gestaltung dieser Liste mit der Verknüpfung des letzten genannten Gegenstandes mit einem "und" verdeutlicht den endgültigen Abschluß der Aufzählung und weist damit zusätzlich auf ihren abschließenden Charakter hin.

Für den verständigen Versicherungsnehmer ist das A nliegen des Versicherers, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern, durchaus erkennbar und nachvollziehbar. Das zeigt ihm allein schon die bei den aufgeführten Hilfsmitteln ausnahmslos vorgesehene Deckelung durch Betragsbegrenzungen, Selbstbeteiligungsbeträge und Beschränkungen auf einfache Ausführungen sowie durch jeweils einmalige Leistung pro Kalenderjahr. Bei einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für diesen Leistungsbereich des Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte Kostensteuerungskonzept (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 aaO) weitgehend leer. Denn der Versicherer hätte für jedwede - einschließlich derzeit nicht einmal auf dem Markt befindlicher oder entwickelter - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche Kostenbegrenzung zu erbringen und damit gegenüber den benannten, bei den Erstattungskosten gedeckelten Hilfsmitteln sogar relativ mehr zu leisten. Das hat er - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade ausschließen wollen, um so eine auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegende verläßliche, annehmbare moderate Prämienkalkulation zu ermöglichen, die sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Ein Verständnis, Versicherungsnehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller Höhe und unabhängig von der Häufigkeit ihres Erwerbs ersetzt, findet in dieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage. Dem Versicherungsnehmer wird das mit der Klauselfassung deutlich vor Augen geführt; unklar (§ 5 AGBG) bleibt - entgegen der Auffassung der Revision - insoweit nichts.

3. In dieser Auslegung verstößt Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht gegen § 3 AGBG; sie hält auch einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AG BG innewohnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen enthalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungsversprechen in § 1 Abs. 1 a MB/KK weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, daß dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 3 a, 4 a). Darauf wird er - wie vorstehend ausgeführt - auch ausdrücklich hingewiesen, § 4 Abs. 1 MB/KK. Eine Erwartungshaltung, ihm werde jedes auch erst neu auf den Markt kommende Hilfsmittel - zumindest aber bei starker medizinischer Indikation - bezahlt, kann er danach vernünftigerweise nicht entwickeln. Sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt.
Daß die vom Beklagten angebotene Versicherung über Werbung oder sonstiges Informationsmaterial weitergehende Erwartungen hätte wecken können und dürfen, ist nicht dargetan. Zutreffend hat das Berufungsgericht entsprechenden substantiierten Vortrag des Klägers vermißt.


b) Die Tarifbedingung ist - entgegen der Auffassun g des Berufungsgerichts - als eine das Hauptleistungsversprechen einschränkende Regelung inhaltlich zu kontrollieren. Der Überprüfung ist gemäß § 8 AGBG nur der enge Bereich von Leistungsbezeichnungen entzogen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann (BGHZ 123, 83 f. und ständig). Mit § 1 Abs. 1 a MB/KK ist das Hauptleistungsversprechen in der Krankheitskostenversicherung indes hinreichend bestimmbar beschrieben (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 2 c).
aa) Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel un d damit im vorliegenden Fall des CPAP-Gerätes gefährdet nicht den Vertragszweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 2 AGBG. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, 143). Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und ständig).
Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluß eine s Krankenversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer - soweit es die Krankheitskosten anlangt - eine Abdeckung seines Kostenrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die vom

Kläger bei dem Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer tariflichen Ausgestaltung gerecht. Der Bereich der Heilbehandlung als jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung , Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt (BGHZ 133, 208, 211), bleibt vollständig abgedeckt; er wird insbesondere durch Nr. 2 TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht beschränkt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Hilfsmittel anlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten. Schon deshalb ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer abschließenden Hilfsmittelregelung der vorliegenden Art regelmäßig kein Raum.
Der Zweck einer solchen Versicherung wird nicht be reits dann maßgeblich in Frage gestellt, wenn der Versicherungsnehmer nach dem zugrunde gelegten Tarif im Rahmen eines ärztlich behandelten Befundes die Kosten für ein ihm verordnetes Hilfsmittel, das im täglichen Einsatz Ausgleich für die ausgefallene Körperfunktion schaffen soll, selbst zu tragen hat. Das gilt grundsätzlich auch, wenn diese die Heilbehandlung begleitende Maßnahme als notwendig anzusehen ist, um der Möglichkeit sonst entstehender auch schwerwiegender Gesundheitsrisiken vorzubeugen. Dem Versicherungsnehmer wird damit auch nicht der zunächst zugesagte effektive Versicherungsschutz über die tariflich geregelte Erstattungsfähigkeit sonstiger Leistungen für bestimmte Erkrankungen oder Behandlungsarten sofort wieder entzogen (vgl. Senatsurteil vom

17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Ihm wird nur zugemutet, einen Kostenbeitrag zu im übrigen abgesicherten Behandlungen bei dem Einsatz von Hilfsmitteln zu leisten. Der generelle Versicherungsschutz bei Erkrankungen wird durch solche Kostenbeteiligungen - selbst wenn sie im Einzelfall nicht unerheblich sind - nicht derart verkürzt, daß er in bezug auf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre. So bleibt bei dem in Rede stehenden Schlafapnoe-Syndrom insbesondere die ärztliche Versorgung einschließlich verhaltensberatender und medikamentöser Therapie in dem vertraglich vorgesehenen Umfang weiterhin abgesichert. Es handelt sich mithin um bloße Leistungsbeschränkungen auf der Ebene unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung, die nach den jeweiligen vom Versicherer angebotenen und vom Versicherungsnehmer gewählten Tarifen unter dem Gesichtspunkt der Vertragszweckgefährdung nicht zu beanstanden sind.
bb) Daraus folgt zugleich, daß die fragliche Klaus el den Versicherungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt, § 9 Abs. 1 AGBG. Denn die Versicherer als Verwender dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen suchen damit nicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147). Sie wollen - wie bereits vorstehend bei der Klauselauslegung dargelegt - mit der abschließenden Aufzählung die Leistungspflichten bei den zum Teil kostenintensiven und vor allem angesichts der ständig fortschreitenden medizinisch -technischen Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmitteln überschaubar halten. Für eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämiengestaltung fehlte es sonst an den erforderlichen zuverlässigen Grundlagen.

Das liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers. Die erforderliche Abwägung der zu beachtenden Interessen läßt eine unzulässige Einschränkung der Rechte des Versicherungsnehmers durch die Hilfsmittelklausel, an deren Transparenz keine Zweifel angemeldet werden und auch sonst nicht ersichtlich sind, nicht erkennen.
4. Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene Hilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers zu begründen, kann offenbleiben. Der Vortrag der insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägerseite genügt dafür nicht.
Seiffert Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch

Tatbestand:

1

Die Klägerin ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat die Übernahme der Kosten einer Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt durchgeführt wurde. Die Klägerin verlangt die Erstattung der entstandenen Kosten.

2

Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen 1976 (MB/KK 76) leistet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe- handlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart : Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

3

Das Amtsgericht hat der Klage stattgegeben. Auf die Berufung des Beklagten wurde die Klage abgewiesen. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der Revision.

Entscheidungsgründe:

4

Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.

5

Nach I. Auffassung des Berufungsgerichts ist der Beklagte aufgrund der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wurde. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte einer Inhaltskontrolle stand. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Ju- gendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Zur näheren Begründung verweist das Berufungsgericht auf das den Parteien bekannte Urteil des Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004, das dem Senatsurteil vom heutigen Tage in der Sache IV ZR 192/04 zugrunde liegt.

6

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

7

1. Die streitige Klausel ist einer gerichtlichen Inhaltskontrolle nicht entzogen. Sie ist nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziert vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die Regelung über den Kreis der Behandler habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993 ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.

8

Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu er- lassen, um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).

9

2. Die Revision nimmt die Auffassung des Berufungsgerichts hin, die streitige Klausel rechtfertige für sich genommen nach Wortlaut und Sinn die Leistungsablehnung des Beklagten. Die Revision macht aber geltend, die Klausel sei für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer überraschend und daher nicht wirksam (§§ 305c BGB, 3 und 5 AGBG). Zwar bedürfe das Leistungsversprechen eines privaten Krankenversicherers in Anbetracht des verhältnismäßig weiten Leistungsrahmens der näheren Ausgestaltung (Senatsurteil vom 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - VersR 2005, 64 unter II 2 a). Eine Klausel dürfe aber nicht an einer Stelle im Text der Bedingungen platziert werden, wo sie nach Gliederung , Überschriften und drucktechnischen Hinweisen nicht erwartet werde. Die Versicherungsbedingungen regelten die "Einschränkung der Leistungspflicht" unter dieser fettgedruckten Überschrift in § 5 Teil I MB/KK. Eine personelle Beschränkung auf bestimmte Berufsgruppen von Behandlern finde sich dort aber nicht. Sie sei vielmehr in den Tarifbedingungen zu § 1 (2) MB/KK versteckt worden, wo man sie im Hinblick auf die in § 1 (2) MB/KK gegebene Definition des Versicherungsfalles im Allgemeinen nicht vermute.

10

Mit diesen Bedenken hat sich der Senat bereits in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 c) im Einzelnen auseinandergesetzt. In jenem Fall ging es wie hier um die MB/KK 76 sowie die dazugehörigen, jeweils unter den Vorschriften der MB/KK 76 abgedruckten Tarifbedingungen einschließlich der auch hier streitigen Nr. 2 b zu § 1 Abs. 2 MB/KK 76. Der Senat ist seinerzeit zu dem Ergebnis gelangt, es fehle im Hinblick auf diese Tarifklausel nicht an der gebotenen Übersichtlichkeit. Daran hält der Senat nach erneuter Prüfung fest.

11

Die 3. streitige Klausel benachteiligt die Versicherungsnehmer nicht deshalb unangemessen, weil sie im Hinblick auf das am 1. Januar 1999 in Kraft getretene PsychThG mit Grundgedanken der gesetzlichen Regelung nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Das PsychThG stellt die Psychologischen Psychotherapeuten nicht in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleich, insbesondere nicht im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung, mit der es sich weder unmittelbar noch mittelbar befasst. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach , Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen kann (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelun- gen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen, aus dem im Zweifel auf eine Unangemessenheit damit nicht vereinbarer Klauseln geschlossen werden müsste. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer , der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten , dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO unter 2 b; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

12

4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, benachteilige die Versicherten auch deshalb unangemessen, weil sie nach der Art ihrer Erkrankung, insbesondere bei einer mit Antriebsschwäche verbundenen Depression, unter der die Klägerin des vorliegenden Falles leide, kaum in der Lage seien, sich auf die Suche nach einem den Anforderungen der Beklagten entsprechenden Behandler zu begeben.

13

Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenver- sicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Bei der Ermittlung der für eine Behandlung in Betracht kommenden Ärzte kann der Versicherte fremde Hilfe in Anspruch nehmen. Stärker als bei der Behandlung körperlicher Leiden ist für den Erfolg einer Psychotherapie allerdings eine persönliche Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient erforderlich, worauf das Amtsgericht mit Recht hingewiesen hat. Schon deshalb kann sich der Versicherte die möglicherweise mit Misserfolgserlebnissen verbundenen Mühen einer Arztwahl nicht ersparen.

14

Das Berufungsgericht stellt fest, nach dem Vortrag der Klägerin sei nicht ersichtlich, dass sie das Spektrum der zur Behandlung zur Verfügung stehenden ärztlichen Psychotherapeuten in vollem Umfang in Betracht gezogen und sich intensiv um Termine bemüht habe. Das greift die Revision nicht an. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.

15

Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Die Meinung des Beklagten, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen , sei nicht bewiesen und könne sich auch nicht auf einen Erfahrungssatz stützen. Bei psychischen Erkrankungen sei die Prüfung der medizinischen Notwendigkeit einer Psychotherapie als Heilbehandlung stets mit besonderen Schwierigkeiten verbunden; deshalb dürfe aber nicht der Kreis der Behandler eingeschränkt werden, sondern allenfalls die Anzahl der ersatzfähigen Therapiestunden. Der nichtärztliche Psychotherapeut könne zwar körperliche Ursachen der Leiden des Versicherten nicht selbst beurteilen; die Kontrolle durch einen zugezogenen Arzt sei aber nach dem Vier-Augen-Prinzip effektiver als die Beschränkung der Erstattung auf ärztliche Psychotherapeuten.

16

Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

17

EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass die damit in Betracht kommenden Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.

Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
AG Lüneburg, Entscheidung vom 15.07.2004 - 10 C 175/04 -
LG Lüneburg, Entscheidung vom 23.11.2004 - 5 S 68/04 -

Tatbestand:

1

Der Kläger ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat eine Übernahme der Kosten einer analytischen Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt, sondern bei einem Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden solle. Mit seiner Klage verlangt der Kläger die Feststellung , der Beklagte sei gleichwohl verpflichtet, vorerst 80 Therapiestunden auf der Grundlage der Gebührenordnung für Psychotherapeuten bei Privatbehandlung zu erstatten.

2

Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen (MB/KK) leis- tet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.

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Klage Die blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Der Kläger verfolgt seinen Antrag mit der Revision weiter.

Entscheidungsgründe:

4

Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.

5

I. Das Berufungsgericht hat offen gelassen, ob die Psychotherapie hier medizinisch notwendig war. Der Beklagte sei nach der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung jedenfalls deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt werden solle. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte auch einer Inhaltskontrolle stand. Es fehle an einer ge- setzlichen Regelung, von deren Grundgedanken die streitige Klausel abweiche im Sinne von §§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene ) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Dieses Gesetz befasse sich nicht mit der privaten Krankenversicherung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen könne (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), besage wegen der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung nichts für die hier zu entscheidende Frage. Die streitige Klausel schränke auch wesentliche Rechte des Versicherten nicht in einer den Vertragszweck gefährdenden Weise ein (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG). Es sei nicht ersichtlich, dass der versprochene Versicherungsschutz etwa deshalb tatsächlich leer laufe, weil eine psychotherapeutische Behandlung durch approbierte niedergelassene Ärzte nicht oder nicht zumindest in angemessener Zeit zu erhalten wäre. Eine derartige Lage habe der Kläger jedenfalls für seinen Heimatort nicht hinreichend dargelegt. Zudem benachteilige die streitige Klausel den Versicherungsnehmer nicht unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG). Sie diene nicht einer einseitigen, die Belange des Versicherungsnehmers nicht hinreichend berücksichtigenden Interessenwahrnehmung des Versicherers. Die Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten ziehe regelmäßig eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten nach sich. Da der Versicherer kaum überprüfen könne, ob und in welchem Umfang derartige Behandlungen medizinisch notwendig seien, könne dem Versi- cherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung dieses schwer kalkulierbaren Risikos nicht abgesprochen werden. Anders als in anderen Bedingungswerken habe der Beklagte die Anzahl der erstattungsfähigen Therapiestunden nicht beschränkt.

6

II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.

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1. a) Nach Ansicht der Revision ergibt dagegen bereits die Auslegung der streitigen Klausel, dass der Beklagte die Kosten der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten zu tragen habe. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehme dieser Klausel zunächst, dass die Kosten einer Psychotherapie grundsätzlich erstattet werden. Soweit der Versicherungsschutz auf die Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus eingeschränkt werde, gehe der Versicherungsnehmer davon aus, dass der Grund dieser Regelung in einem Schutz vor fachlich nicht hinreichend qualifizierten Behandlern liege. Da die Bedingungen der Beklagten schon vor dem Inkrafttreten des PsychThG erarbeitet seien und dieses Gesetz den Psychologischen Psychotherapeuten eine Rechtsstellung wie approbierten Ärzten verschaffe, habe die Rechtsentwicklung in den Augen des Versicherungsnehmers auch zu einer Erweiterung des Anwendungsbereichs der streitigen Klausel geführt.

8

Wie b) der Senat in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b) zu einer Klausel gleichen Wortlauts festgestellt hat, ist der Sinn der streitigen Klausel nach der gewählten Formulierung eindeutig; sie gibt für sich genommen zu Zweifeln über ihre Reichweite keinen Anlass. Der von der Revision beschrittene Weg einer Erweiterung des Inhalts dieser vertraglichen Vereinbarung, indem die zugrunde liegenden gegenseitigen Interessen ermittelt und deren analoge Anwendung auf den nicht ausdrücklich geregelten Fall geprüft wird, setzt ein methodisches Fachwissen voraus, das dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf den es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen ankommt (BGHZ 123, 83, 85), im Allgemeinen fehlt. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Analogie wie hier auf eine Gesetzesänderung stützt, zu der es erst nach Erarbeitung der Versicherungsbedingungen gekommen ist, und die Wertung, auf die der Analogieschluss gestützt wird, nicht unmittelbar aus dem neuen Gesetz hervorgeht, sondern aus einer wertenden Gesamtschau seiner Regelungen abgeleitet werden soll.

9

c) Im Übrigen macht der Beklagte mit Recht geltend, dass es hier an den Voraussetzungen für die von der Revision gewünschte Analogie fehlt. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Soweit es um körperliche Ursachen oder Folgen seelischer Leiden geht, verfügt ein ärztlicher Psychotherapeut mithin über eine zu- sätzliche Qualifikation, während ein Psychologischer Psychotherapeut insoweit auf die Unterstützung durch einen Arzt angewiesen ist. Das kann für die private Krankenversicherung im Hinblick auf die Frage Bedeutung erlangen, ob die Psychotherapie im Einzelfall überhaupt und für welchen Zeitraum sie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist. Insofern fehlt es für die vertragliche Regelung des Krankenversicherungsschutzes nicht an sachlichen Gründen für eine unterschiedliche Behandlung von Psychologischen Psychotherapeuten einerseits und Ärzten andererseits, denen typischerweise die Fähigkeit zu einer ganzheitlichen Beurteilung und damit möglicherweise auch zu einer größeren Zurückhaltung gegenüber der Notwendigkeit von Psychotherapien unterstellt werden kann. Dass die Psychologischen Psychotherapeuten ihre Behandlung nach den gleichen Sätzen abrechnen können wie Ärzte, ändert an den aufgezeigten Unterschieden nichts. Angesichts dieser Unterschiede kann die streitige Klausel nicht dahin ausgelegt werden, dass mit den dort als Behandlern genannten Ärzten auch nichtärztliche , anderweit qualifizierte Psychotherapeuten gemeint seien.

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2. Was die Inhaltskontrolle der streitigen Klausel betrifft, greift die Revision die ihr günstige Annahme des Berufungsgerichts nicht an, die Klausel sei einer gerichtlichen Kontrolle nicht entzogen, weil sie nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen sei, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziere vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die streitige Klausel habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993, ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.

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Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu erlassen , um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).

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Nach 3. Ansicht der Revision benachteiligt die streitige Klausel, wenn man sie so wie das Berufungsgericht auslegt, die Versicherungsnehmer unangemessen, weil sie mit den Grundgedanken der gesetzlichen Regelung im PsychThG nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Diesem Gesetz liege als Leitbild die völlige Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den ärztlichen Psychotherapeuten zugrunde, und zwar nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung , wie sich dies aus § 28 Abs. 3 SGB V ergibt.

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Damit setzt die Revision schon voraus, was für ihre Folgerung erst nachzuweisen wäre, nämlich dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleichstelle, insbesondere auch im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung. Dabei räumt die Revision selbst ein, dass sich das PsychThG weder unmittelbar noch mittelbar mit der privaten Krankenversicherung befasst. Sie nimmt auch die Unterschiede in der Ausbildung des Psychologischen Psychotherapeuten und des ärztlichen Psychotherapeuten nicht in Abrede. Dass nach ihrer Meinung nichts für eine bessere Qualifikation der ärztlichen Psychotherapeuten spricht und Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, für die Psychologische Psychotherapeuten ebenso wie ärztliche Psychotherapeuten tätig werden können, nicht "Patienten zweiten Ranges" sind, reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178 b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

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4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, schränke nicht nur die Auswahlfreiheit des Versicherungsnehmers empfindlich ein. Vor allem könne es je nach den örtlichen Verhältnissen schwierig werden, einen ärztlichen Psychotherapeuten zu finden, der über freie Kapazitäten verfüge, weil sich auch die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung von ärztlichen Psychotherapeuten behandeln lassen, die privat Versicherten aber nicht ohne Verlust des Versicherungsschutzes auf Psychologische Psychotherapeuten ausweichen könnten.

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Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenversicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Zur Auslastung der ärztlichen Psychotherapeuten weist der Beklagte mit Recht darauf hin, auch viele privat Krankenversicherte könnten sich von Psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen, weil sie - anders als der Kläger des vorliegenden Falles - einen entsprechend kalkulierten Tarif abgeschlossen hätten. Außer- dem seien die ärztlichen Psychotherapeuten dadurch entlastet worden, dass das Delegationsverfahren abgeschafft worden ist, mit dessen Hilfe vor Inkrafttreten des PsychThG die psychotherapeutische Behandlung auf nichtärztliche Therapeuten übertragen werden konnte. Unstreitig standen im Jahre 2001 etwa doppelt so viele ärztliche Psychotherapeuten im Bundesgebiet zur Verfügung wie im Urteil des Senats vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 aaO unter 2 d) angenommen. Schon damals hat sich der Senat nicht in der Lage gesehen, anhand der vorgetragenen Zahlen einen hinreichend sicheren Schluss darauf zu ziehen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie durch Ärzte nicht in angemessener Zeit zu erhalten sei. Im vorliegenden Fall greift die Revision die Feststellungen des Berufungsgerichts nicht an, jedenfalls für den Heimatort des Klägers fehle hinreichender Tatsachenvortrag dazu, dass es in zumutbarer Entfernung keinen ärztlichen Psychotherapeuten gegeben habe, bei dem er sich in angemessener Zeit hätte behandeln lassen können. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.

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Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den aufgezeigten Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Wenn eine Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten tatsächlich eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten für den Versicherer nach sich ziehen sollte, wie das Berufungsgericht angenommen hat, könne der Grund nur entweder darin liegen, dass der Bedarf der Versicherten an solchen Therapien infolge der Beschränkung auf Ärzte als Behandler bisher nicht gedeckt worden sei. Oder man müsse bei einem erweiterten Angebot unterstellen, dass mehr Behandlungsstunden als notwendig gegeben würden. Es sei allerdings nicht zu erkennen , dass eine solche Gefahr der "Honorarschinderei", wenn sie überhaupt gegeben sei, bei Ärzten in geringerem Maße bestünde als bei Psychologischen Psychotherapeuten. Im Übrigen treffe die Annahme, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen, nicht zu. Dagegen spreche sowohl die Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der Umstand, dass andere Versicherer in der privaten Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten ersetzten, ohne dass Mehrbelastungen oder Wettbewerbsnachteile solcher Versicherer zu erkennen wären.

17

Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

18

EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass solche Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.

Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Lüneburg, Entscheidung vom 19.09.2003 - 8 O 164/03 -
OLG Celle, Entscheidung vom 05.08.2004 - 8 U 169/03 -

Tatbestand:

Die Parteien streiten darüber, ob der Beklagte als privater Krankenversicherer des unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden Klägers die Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät (CPAP-Gerät) erstatten muß.
Dem zwischen ihnen bestehenden Krankheitskostenver sicherungsvertrag liegen neben den Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK) des Beklagten auch dessen Tarifbedingungen (TB/KK) zugrunde , deren Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK der Beklagte mit Wirkung zum 1. Januar 2000 das Wort "ausschließlich" hinzufügte, so daß diese Klausel nunmehr lautet: "Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche

gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 215,15 DM (110 €), Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 195,58 DM (100 €)), Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.564,66 DM (800 €) sowie in einfacher Ausführung Bruchbänder , Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistungen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt." Weiter enthalten die TB/KK des Beklagten u. a. fol gende Regelungen : Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK: "Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik. ..." Nr. 1 zu § 5 MB/KK: "Nicht erstattungsfähig sind auch bei ärztlicher Verordnung: Kosten für die Beschaffung von Heilapparaten (Massagegeräte , Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer u.ä.)... .“ Eine Untersuchung im Schlaflabor 2001 ergab bei de m Kläger ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit häufigen Atempausen im Schlaf und dadurch bedingten erheblich erhöhten Gesundheitsrisiken durch Herzinfarkt , Bluthochdruck und Schlaganfall. Ihm wurde ein CPAP-Gerät verordnet , das er für 2.404,42 € erwarb.
Der Beklagte verweigert eine Kostenerstattung, wei l es sich bei dem CPAP-Gerät um einen Heilapparat handele und im übrigen auch die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend sei.

Mit der Revision verfolgt der Kläger sein in den V orinstanzen erfolglos gebliebenes Begehren auf Zahlung des Erstattungsbetrages weiter.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat keinen Erfolg. Die vom Kläger gen ommene Versicherung sieht nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen eine Kostenerstattung für das Nachtbeatmungsgerät nicht vor. Sein Zahlungsbegehren ist daher nicht begründet.
I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, das fragli che Gerät sei weder den Heilmitteln noch den Hilfsmitteln zuzuordnen. Letztgenannte seien Gegenstände, die eine körperliche Behinderung unmittelbar ausglichen oder milderten, ohne sie zu heilen oder zu lindern. Das CPAPGerät beeinflusse die Atemaussetzungen während des Schlafes als solche. Es handele sich deshalb um einen Heilapparat. Die Anschaffungskosten für Heilapparate seien nach den Versicherungsbedingungen jedoch nicht erstattungsfähig. Selbst wenn es sich aber um ein Hilfsmittel handele, bleibe die Klage erfolglos. Die Hilfsmittelaufzählung sei auch schon vor Einfügung des Wortes "ausschließlich" abschließend gewesen. Der Leistungsausschluß sei weder überraschend im Sinne des § 3 AGBG noch stelle er einen Verstoß gegen § 9 AGBG dar, da Leistungsbeschreibungen grundsätzlich nicht der Inhaltskontrolle unterlägen. Soweit der Kläger sich darauf berufe, ihm sei von der Beklagten ein 100%iger Versicherungsschutz versprochen worden, sei dieser Vortrag unsubstan-

tiiert. Werbematerial oder ähnliches, aus dem sich das ergeben könne, habe er nicht vorgelegt.
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung im Ergebnis s tand.
1. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskost enversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1 a MB/KK gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK aus dem vereinbarten Tarif mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a).
Was verordnete medizinische Geräte und nicht ärztl iche Anwendungen anlangt, differenzieren die TB/KK zwischen Hilfsmitteln (Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK) einerseits und Heilmitteln (Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK) und Heilapparaten (Nr. 1 zu § 5 MB/KK) andererseits. Für Heilapparate ist die Erstattung von Anschaffungskosten ausgeschlossen, für Hilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern über Aufzählungen definiert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender Verordnung (§ 4 Abs. 3 MB/KK) vorgesehen.

2. Entgegen der Ansicht des Berufungsgerichts ist das CPAPGerät als Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen einzustufen. Zu Recht hat dagegen das Berufungsgericht angenommen, daß die Aufzählung der Hilfsmittel, für die Erstattungsleistungen zugesagt sind, abschließend ist. Das ergibt die Auslegung der Tarifklauseln Nr. 2 c und d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK sowie Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. Insoweit kommt es nicht darauf an, ob die Klausel in der ursprünglichen oder durch Einfügen des Wortes "ausschließlich" der geänderten Fassung zugrunde zu legen ist. Nach gefestigter Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen - und dazu rechnen auch die Tarifbedingungen - so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig).

a) Der Regelungszusammenhang der §§ 1 Abs. 1 a, 1 Abs. 3 und 4 Abs. 1 MB/KK lenkt den Blick des Versicherungsnehmers gerade auch bei der Frage der Erstattungsfähigkeit von Gerätekosten deutlich und unmißverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen Tarifs (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995, 328 unter II 3 a), denn dieser Leistungsbereich wird sonst lediglich in § 4 Abs. 3 MB/KK unter den Gesichtspunkten des Verordnungserfordernisses angesprochen. Bei aufmerksamer Durchsicht dieser Bedingungen wird ihm zunächst klar, daß das CPAP-Gerät nicht bei den Heilmitteln unterzubringen ist, weil in Nr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nur

Anwendungen aufgeführt sind. Bei den in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK aufgezählten Heilapparaten fällt ihm der Zusammenhang mit den Heilmitteln auf und daß sie vor allem Geräte bezeichnen, die zur Durchführung der darüber erfaßten Anwendungen verwendet werden können (z.B. Massagegeräte /Massagen; Bestrahlungslampen/Bestrahlungen). Diese Beziehung zwischen Heilmitteln und Heilapparaten drängt sich ihm bereits nach der von dem Beklagten gewählten Terminologie ("Heil-") auf. Bestärkt wird er in diesem Eindruck durch die unmittelbare Entsprechung, die diese Geräte bei den Heilmitteln finden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer darf und wird daher unter Heilapparaten nach Umschreibung und Bezug in den Tarifbedingungen Geräte verstehen, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen können, erweitert um Diagnosegeräte (z.B. Fieberthermometer). Dazu gehören Nachtbeatmungsgeräte nicht; insbesondere fehlt bei ihnen eine korrespondierende Anwendung im Sinne der Heilmittelbeschreibung. Die Heilapparateklausel ist dafür nicht einschlägig.

b) Daß es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der Tar ifbedingungen handelt, erhellt sich dem Versicherungsnehmer sodann vor allem, wenn er sich Wirkungsweise und Einsatzmodalitäten des CPAP-Gerätes vor Augen führt. Der ihm im Schlaf über eine dicht schließende Maske zugeführte kontinuierliche Luftstrom erzeugt im Nasenrachenraum einen Überdruck, der in der Art einer (pneumatischen) Schienung die Atemwege offenhält und so einen temporären Kollaps mit Atemaussetzungen im Gefolge verhindert. Zwar mögen dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer im Einzelfall die medizinisch-organischen Wirkungszusammenhänge nicht stets und umfassend geläufig sein, zumal für nächtliche Atemaussetzungen auch unterschiedliche körperliche Ursachen in Be-

tracht kommen können. Er erkennt jedoch, daß darüber wie bei den in Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgelisteten Hilfsmitteln (z.B. Brillen , Hör- und Sprechgeräte) körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum und nicht wie bei den Heilapparaten auf die Dauer einer medizinischen Anwendung begrenzt ausgeglichen werden. Mit dem Gerät wird - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR 1987, 278 unter II 5; OLG Köln VersR 1989, 1142). Eine etwaige darüber hinausgehende positive Beeinflussung der Grunderkrankung durch den Einsatz des CPAP-Gerätes steht - wiederum für den Versicherungsnehmer erkennbar - nach den TB/KK der Einordnung als Hilfsmittel nicht entgegen, denn darin werden auch solche aufgeführt, denen zusätzlich Linderungs- und auch gewisse Heilwirkungen zukommen können (z.B. Bruchbänder, orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Einlagen).

c) Der enumerative Charakter der Hilfsmittelaufzäh lung wird dem um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer bereits durch den Vergleich mit der Aufzählung der Heilapparate in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK deutlich vor Augen geführt. Dort wird die beispielhafte Auflistung durch den Zusatz "u.ä." kenntlich gemacht, während es bei den Hilfsmitteln an diesem Zusatz gerade fehlt. Die sprachliche Gestaltung dieser Liste mit der Verknüpfung des letzten genannten Gegenstandes mit einem "und" verdeutlicht den endgültigen Abschluß der Aufzählung und weist damit zusätzlich auf ihren abschließenden Charakter hin.

Für den verständigen Versicherungsnehmer ist das A nliegen des Versicherers, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern, durchaus erkennbar und nachvollziehbar. Das zeigt ihm allein schon die bei den aufgeführten Hilfsmitteln ausnahmslos vorgesehene Deckelung durch Betragsbegrenzungen, Selbstbeteiligungsbeträge und Beschränkungen auf einfache Ausführungen sowie durch jeweils einmalige Leistung pro Kalenderjahr. Bei einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für diesen Leistungsbereich des Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte Kostensteuerungskonzept (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 aaO) weitgehend leer. Denn der Versicherer hätte für jedwede - einschließlich derzeit nicht einmal auf dem Markt befindlicher oder entwickelter - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche Kostenbegrenzung zu erbringen und damit gegenüber den benannten, bei den Erstattungskosten gedeckelten Hilfsmitteln sogar relativ mehr zu leisten. Das hat er - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade ausschließen wollen, um so eine auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegende verläßliche, annehmbare moderate Prämienkalkulation zu ermöglichen, die sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Ein Verständnis, Versicherungsnehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller Höhe und unabhängig von der Häufigkeit ihres Erwerbs ersetzt, findet in dieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage. Dem Versicherungsnehmer wird das mit der Klauselfassung deutlich vor Augen geführt; unklar (§ 5 AGBG) bleibt - entgegen der Auffassung der Revision - insoweit nichts.

3. In dieser Auslegung verstößt Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht gegen § 3 AGBG; sie hält auch einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AG BG innewohnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen enthalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungsversprechen in § 1 Abs. 1 a MB/KK weit gesteckten Leistungsrahmens, alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, daß dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 3 a, 4 a). Darauf wird er - wie vorstehend ausgeführt - auch ausdrücklich hingewiesen, § 4 Abs. 1 MB/KK. Eine Erwartungshaltung, ihm werde jedes auch erst neu auf den Markt kommende Hilfsmittel - zumindest aber bei starker medizinischer Indikation - bezahlt, kann er danach vernünftigerweise nicht entwickeln. Sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt.
Daß die vom Beklagten angebotene Versicherung über Werbung oder sonstiges Informationsmaterial weitergehende Erwartungen hätte wecken können und dürfen, ist nicht dargetan. Zutreffend hat das Berufungsgericht entsprechenden substantiierten Vortrag des Klägers vermißt.


b) Die Tarifbedingung ist - entgegen der Auffassun g des Berufungsgerichts - als eine das Hauptleistungsversprechen einschränkende Regelung inhaltlich zu kontrollieren. Der Überprüfung ist gemäß § 8 AGBG nur der enge Bereich von Leistungsbezeichnungen entzogen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann (BGHZ 123, 83 f. und ständig). Mit § 1 Abs. 1 a MB/KK ist das Hauptleistungsversprechen in der Krankheitskostenversicherung indes hinreichend bestimmbar beschrieben (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 2 c).
aa) Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel un d damit im vorliegenden Fall des CPAP-Gerätes gefährdet nicht den Vertragszweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 2 AGBG. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, 143). Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und ständig).
Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluß eine s Krankenversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer - soweit es die Krankheitskosten anlangt - eine Abdeckung seines Kostenrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die vom

Kläger bei dem Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer tariflichen Ausgestaltung gerecht. Der Bereich der Heilbehandlung als jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung , Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt (BGHZ 133, 208, 211), bleibt vollständig abgedeckt; er wird insbesondere durch Nr. 2 TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht beschränkt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Hilfsmittel anlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten. Schon deshalb ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer abschließenden Hilfsmittelregelung der vorliegenden Art regelmäßig kein Raum.
Der Zweck einer solchen Versicherung wird nicht be reits dann maßgeblich in Frage gestellt, wenn der Versicherungsnehmer nach dem zugrunde gelegten Tarif im Rahmen eines ärztlich behandelten Befundes die Kosten für ein ihm verordnetes Hilfsmittel, das im täglichen Einsatz Ausgleich für die ausgefallene Körperfunktion schaffen soll, selbst zu tragen hat. Das gilt grundsätzlich auch, wenn diese die Heilbehandlung begleitende Maßnahme als notwendig anzusehen ist, um der Möglichkeit sonst entstehender auch schwerwiegender Gesundheitsrisiken vorzubeugen. Dem Versicherungsnehmer wird damit auch nicht der zunächst zugesagte effektive Versicherungsschutz über die tariflich geregelte Erstattungsfähigkeit sonstiger Leistungen für bestimmte Erkrankungen oder Behandlungsarten sofort wieder entzogen (vgl. Senatsurteil vom

17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Ihm wird nur zugemutet, einen Kostenbeitrag zu im übrigen abgesicherten Behandlungen bei dem Einsatz von Hilfsmitteln zu leisten. Der generelle Versicherungsschutz bei Erkrankungen wird durch solche Kostenbeteiligungen - selbst wenn sie im Einzelfall nicht unerheblich sind - nicht derart verkürzt, daß er in bezug auf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre. So bleibt bei dem in Rede stehenden Schlafapnoe-Syndrom insbesondere die ärztliche Versorgung einschließlich verhaltensberatender und medikamentöser Therapie in dem vertraglich vorgesehenen Umfang weiterhin abgesichert. Es handelt sich mithin um bloße Leistungsbeschränkungen auf der Ebene unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung, die nach den jeweiligen vom Versicherer angebotenen und vom Versicherungsnehmer gewählten Tarifen unter dem Gesichtspunkt der Vertragszweckgefährdung nicht zu beanstanden sind.
bb) Daraus folgt zugleich, daß die fragliche Klaus el den Versicherungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt, § 9 Abs. 1 AGBG. Denn die Versicherer als Verwender dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen suchen damit nicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147). Sie wollen - wie bereits vorstehend bei der Klauselauslegung dargelegt - mit der abschließenden Aufzählung die Leistungspflichten bei den zum Teil kostenintensiven und vor allem angesichts der ständig fortschreitenden medizinisch -technischen Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmitteln überschaubar halten. Für eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämiengestaltung fehlte es sonst an den erforderlichen zuverlässigen Grundlagen.

Das liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers. Die erforderliche Abwägung der zu beachtenden Interessen läßt eine unzulässige Einschränkung der Rechte des Versicherungsnehmers durch die Hilfsmittelklausel, an deren Transparenz keine Zweifel angemeldet werden und auch sonst nicht ersichtlich sind, nicht erkennen.
4. Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene Hilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers zu begründen, kann offenbleiben. Der Vortrag der insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägerseite genügt dafür nicht.
Seiffert Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch