Bundesgerichtshof Urteil, 18. Feb. 2009 - IV ZR 11/07

bei uns veröffentlicht am18.02.2009
vorgehend
Amtsgericht München, 133 C 16969/06, 18.08.2006
Landgericht München I, 13 S 16689/06, 05.12.2006

Gericht

Bundesgerichtshof


Der Bundesgerichtshof (BGH) ist das höchste Gericht der ordentlichen Gerichtsbarkeit in Deutschland.  Der BGH besteht aus 16 Senaten, die jeweils von einem Vorsitzenden und mehreren anderen Richtern geleitet werden. Die Zusammensetzung der Senate

Richter

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 11/07 Verkündetam:
18.Februar2009
Heinekamp
Justizhauptsekretär
alsUrkundsbeamter
derGeschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
BGHR: ja
AVB Private Krankenversicherung
1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Krankenversicherers
vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für
ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin
/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augenheilkunde
, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt
vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der
hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin ("hausärztlicher
Internist") gleichsteht.
2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.
BGH, Urteil vom 18. Februar 2009 - IV ZR 11/07 - LG München I
AG München
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden
Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin
Dr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung
vom 18. Februar 2009

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil der 13. Zivilkammer des Landgerichts München I vom 5. Dezember 2006 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

1
Der Kläger, der bei der Beklagten eine private Krankheitskostenversicherung hält, bei der ein so genannter Elementartarif (EL) vereinbart ist, begehrt die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten für die Heilbehandlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten ("hausärztlichen Internisten") in gleicher Weise zu erstatten hat wie die Kosten für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt.
2
Krankenversicherungsvertrag Dem liegen Musterbedingungen für die Krankheitskostenversicherung (MB/KK) zugrunde. Soweit hier von Interesse , lauten die Bestimmungen des Tarifs EL auszugsweise: "(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung 80 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel bzw. 100 % des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch Ärzte einschließlich verordneter Arzneimittel, wenn für die Behandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, ein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde (Augenarzt ), für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein Not- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird oder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur Mit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwiesen wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungsrechnung zu belegen."
3
Der Kläger behauptet, bei einem hausärztlichen Internisten in fortlaufender Behandlung zu sein. Bei Erstattung von lediglich 80% der insoweit entstehenden Heilbehandlungskosten entstünde ihm ein durchschnittlicher jährlicher Ausfall von etwa 500 €. Seiner Auffassung nach ist diese Behandlung aber derjenigen durch einen Arzt für Allgemeinmedizin oder praktischen Arzt mit Blick auf die Erstattung der Behandlungskosten gleichzustellen.
4
Die Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision verfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter.

Entscheidungsgründe:


5
Das Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg.
6
I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Bedingungen des Tarifs EL bestimmten ausdrücklich, dass eine hundertprozentige Kostenerstattung nur für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedizin /praktischen Arzt, einen Gynäkologen, Augenarzt, Kinderarzt oder einen Not- oder Bereitschaftsarzt in Betracht komme. Zu diesen Ärzten zähle ein hausärztlicher Internist nicht. Der Begriff des Hausarztes werde in den Tarifbedingungen nicht verwendet. Angesichts dieses klaren Wortlautes seien bei der Behandlung durch einen hausärztlichen Internisten diese besonderen Voraussetzungen nicht erfüllt.
7
Die vom Kläger beanstandete Tarifklausel sei wirksam. Ihr Wortlaut sei klar; auf § 305c Abs. 2 BGB könne sich der Kläger deshalb nicht berufen. Die Klausel sei auch nicht überraschend. Ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer könne erkennen, dass ihm im Grundsatz 80% und nur bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100% der Heilbehandlungskosten erstattet würden. Da der hausärztliche Internist nicht zu den in der Ausnahmeregelung aufgezählten Ärzten gehöre, könne der Kläger auch nur eine Kostenerstattung zu 80% erwarten.
8
Schließlichhaltedie Klausel der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1 und 2 BGB stand. Sie widerspreche nicht der gesetzlichen Regelung in § 178b Abs. 1 VVG a.F., wonach der Versicherer für Kosten einer medizinisch notwendigen Heilbehandlung nur "im vereinbarten Umfang" einzustehen habe. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der für die gesetzliche Krankenversicherung geltenden Bestimmung des § 73 Abs. 1a Satz 1 Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Als Versicherter einer privaten Krankenversicherung könne der Kläger nicht erwarten, so versichert zu sein wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Tarifklausel gefährde auch nicht den Vertragszweck. Der Kläger habe die Möglichkeit, sich bei Erforderlichkeit der Behandlung durch einen Internisten von einem Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt dorthin überweisen zu lassen, um wiederum in den Genuss der vollen Kostenerstattung zu kommen. Deshalb und weil der eingeschränkten Leistungspflicht des Versicherers ein unbestritten günstiger Beitragssatz gegenüberstehe , benachteilige die Tarifklausel den Versicherungsnehmer auch nicht unangemessen i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB.
9
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand.
10
Der 1. Umfang des dem Kläger in der hier vorliegenden Krankheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese ergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 AVB). Daraus ergibt sich hier: Nach § 1 Abs. 1 lit. a AVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen" - § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem vereinbarten Tarif - hier EL - mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03 - NJW-RR 2005, 260 [nur Leitsatz, Volltext der Entscheidung veröffentlicht auf der Internetseite des Bundesgerichtshofs und in juris] unter II 1; 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a).
11
2. Das Berufungsgericht hat die vom Kläger beanstandete Tarifbedingung "Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des vereinbarten Elementartarifs (EL) zutreffend dahin ausgelegt, dass ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Internist (vgl. zu diesem Begriff § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V) weder unter die dort aufgezählten Ärzte fällt noch ihnen für die Frage der vollen Erstattung von Heilbehandlungskosten gleichzusetzen ist. Dieses eindeutige Auslegungsergebnis lässt für die Anwendung der Unklarheitenregelung des § 305c Abs. 2 BGB keinen Raum.
12
a) Allgemeine Versicherungsbedingungen - dazu zählen auch die Tarifbedingungen - sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig). Der Versicherungsnehmer wird in erster Linie vom Wortlaut einer Klausel ausgehen. Danach ergibt sich hier, dass grundsätzlich lediglich eine Erstattung von 80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch notwendige Heilbehandlungen vereinbart ist. Nur wenn die Behandlung durch einen der im Weiteren aufgeführten Ärzte durchgeführt oder von diesen nach Erstbehandlung mittels Überweisung an einen anderen Facharzt veranlasst ist, werden 100% der Behandlungskosten erstattet.
Der Versicherungsnehmer erkennt dabei, dass die Aufzählung von Ärzten sich an deren beruflicher Qualifikation und nicht an der Art der ausgeübten Tätigkeit orientiert. Ein Facharzt für innere Medizin, mag er auch an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, wird von der Aufzählung nicht erfasst.
13
b) Zu Unrecht beruft sich der Kläger darauf, dass Elementartarife wie der vorliegende landläufig als "Hausarzttarife" bezeichnet würden, weshalb die Tarifbedingung dahin zu verstehen sei, dass jeder als Hausarzt tätige Mediziner, insbesondere auch ein hausärztlicher Internist, die bedingungsgemäßen Voraussetzungen für die Erstattung der vollen Heilbehandlungskosten erfülle. Im Wortlaut der Tarifbedingungen findet diese Interpretation keine Stütze. Der von der Rechtsprechung entwickelte Ansatz, Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein verständiger durchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne besondere versicherungsrechtliche Kenntnisse sie verstehen kann, orientiert sich gerade deshalb zunächst und in erster Linie am Bedingungswortlaut, weil der Versicherungsnehmer davor geschützt werden soll, bei der Auslegung mit ihm unbekannten Details der Entstehungsgeschichte einer Klausel oder Motiven des Versicherers konfrontiert zu werden (BGH, Urteil vom 17. Mai 2000 - IV ZR 113/99 - VersR 2000, 1090 unter 2 m.w.N.). Umgekehrt geht es aber nicht an, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer seinerseits seinem Verständnis der Klausel ein vermeintliches Motiv des Versicherers zugrunde legt, solange dieses im Wortlaut oder Sinnzusammenhang der Klausel keinen Niederschlag findet und der Versicherer auch nicht anderweitig den Eindruck erweckt, dass ein solches Motiv für das Klauselverständnis bedeutsam sei.
14
c) Ohne Erfolg macht die Revision deshalb geltend, der Zweck der Tarifklausel bestehe lediglich darin, den Versicherungsnehmer von der eigenmächtigen Inanspruchnahme fachärztlicher Leistungen abzuhalten, weshalb es für die Höhe der Kostenerstattung allein darauf ankomme, ob er einen Haus- oder einen Facharzt aufsuche. Der hausärztliche Internist sei bei dieser Unterscheidung als Hausarzt anzusehen.
15
Das trifft so nicht zu. Die Annahme, es gehe dem Versicherer lediglich um eine Unterscheidung zwischen der Heilbehandlung durch einen Haus- oder Facharzt, findet im Bedingungswortlaut keine ausreichende Stütze. Die Tarifbedingung unterscheidet, wie bereits ausgeführt, vielmehr allein nach der beruflichen Qualifikation und nicht nach der ausgeübten Tätigkeit des behandelnden Arztes. Zutreffend weist die Beklagte darauf hin, dass das Wort "Hausarzt" in den Tarifbedingungen nicht verwendet wird. Die Anknüpfung allein an die berufliche Qualifikation macht - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade deshalb Sinn, weil auch Fachärzte für innere Medizin an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen und insoweit geklärt wird, dass die Erstbehandlung durch solche hausärztliche Internisten der privilegierten Kostenerstattung (von 100%) nicht unterfällt. Anders als die Revision meint, bedarf es eines weiteren, ausdrücklichen Ausschlusses hausärztlicher Internisten daneben nicht.
16
d) Daraus, dass nach § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben, als Hausärzte im Sinne des Hausarztmodells der gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt sind, kann der Kläger nichts für sich herleiten. Schon wegen der grundlegenden Strukturunterschiede beider Systeme können Versicherte einer privaten Krankenver- sicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein wie die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (st. Rspr., vgl. u.a. Senatsurteile vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter II 3; 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa m.w.N; 22. Mai 1991 - IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b; OLG Hamm VersR 2004, 321). Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 VVG a.F./§ 192 Abs. 1 VVG n.F. nur "im vereinbarten Umfang". Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes gesetzliches Leitbild ist der Regelung des § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V deshalb nicht zu entnehmen.
17
In 3. dieser Auslegung verstößt die Tarifklausel "(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung" des Tarifs EL nicht gegen § 305c Abs. 1 BGB.
18
Ein -überraschenden Klauseln innewohnender - Überrumpelungseffekt liegt hier nicht vor, weil die Tarifbedingung nicht von den Erwartungen des Versicherungsnehmers in einer Art und Weise deutlich abweicht , mit der er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte. Schon die zunächst vorgenommene Beschränkung der Kostenerstattung auf 80% des Rechnungsbetrages und die im Weiteren dazu getroffene Ausnahmeregelung lenken die Aufmerksamkeit des Versicherungsnehmers auf die Frage, unter welchen besonderen Voraussetzungen eine volle Kostenerstattung in Betracht kommt. Eine Erwartung, es würden Behandlungskosten in voller Höhe erstattet, solange es sich beim Erstbehandler ungeachtet seiner beruflichen Qualifikation nur um einen als Hausarzt tätigen Arzt handelt, findet - wie oben bereits dargelegt - in der eindeutigen Formulierung der Tarifklausel keinen Anhalt.
19
Die 4. beanstandete Tarifbedingung modifiziert das Hauptleistungsversprechen des Versicherers und unterliegt deshalb der Inhaltskontrolle nach § 307 BGB (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 84; Senatsurteile vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2 c; 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b); sie ist aber auch insoweit nicht zu beanstanden.
20
Die a) Nichteinbeziehung hausärztlicher Internisten in die Ausnahmeregelung über die Kostenerstattung zu 100% weicht nicht vom Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB). § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der kassenärztlichen hausärztlichen Versorgung teilnehmen, beansprucht für den Bereich der privaten Krankheitskostenversicherung keine Geltung (vgl. dazu oben II 2 d).
21
Die b) Tarifbedingung gefährdet auch nicht den Vertragszweck (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB).
22
Selbst aa) eine unmittelbar wirkende Leistungsbegrenzung - erst recht die Nichteinbeziehung eines bestimmten Sachverhaltes in eine die Versicherungsleistung erweiternde Klausel - bedeutet für sich genommen noch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, 143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa). Eine Gefährdung des Vertragszwecks ist erst anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit in Be- zug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und ständig).
23
bb) Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Krankenversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abdeckung seines krankheitsbedingten Kostenrisikos (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die hier in Rede stehende Tarifbedingung gerecht. Das grundsätzliche Leistungsversprechen einer Kostenübernahme zu 80% für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt von der Ausnahmeregelung zur vollen Kostenerstattung unangetastet. Die Ausnahmeregelung schafft, soweit sie die Behandlung durch hausärztliche Internisten nicht erfasst, für den Versicherungsnehmer auch kein unzumutbares Hindernis für eine volle Kostenerstattung. Er wird insoweit zwar mittelbar in seiner Wahl des Erstbehandlers eingeschränkt, ihm verbleiben indes ausreichende Möglichkeiten, einen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzusuchen. Daran ändert auch die lediglich allgemeine Erwägung des Klägers nichts, es könne in ländlichen Gebieten im Einzelfall erforderlich werden, Entfernungen von bis zu 30 Kilometern zurückzulegen, um einen Facharzt für Allgemeinmedizin oder einen (früher so bezeichneten) praktischen Arzt anstelle eines hausärztlichen Internisten aufzusuchen.
24
Die c) fragliche Klausel benachteiligt den Versicherungsnehmer schließlich auch nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen , § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Versicherer - als Verwender der Tarifbedingung - versucht damit nicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb).

25
Bei der insoweit gebotenen Abwägung fällt ins Gewicht, dass der Versicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, der Entstehung und Erstattung von Behandlungskosten für vermeidbar mehrfache identische fachärztliche Leistungen entgegenzuwirken. Diese Gefahr besteht unter anderem dann, wenn der behandelnde Hausarzt zugleich Facharzt für Innere Medizin ist und deshalb auch selbst fachärztliche (internistische) Leistungen erbringen kann.
26
Nebeneinander Das von Haus- und Fachärzten kann zu einem Übermaß an diagnostischen Leistungen und zur Überbehandlung geringfügiger Erkrankungen führen (vgl. für die gesetzliche Krankenversicherung : BT-Drucks. 11/6380 S. 59, 63, 64).
27
gestaffelte Die Kostenerstattung im Elementartarif der Beklagten wird von dem Interesse getragen, eine ökonomisch sinnvoll abgestufte, koordinierte ambulante ärztliche Versorgung zu erreichen und damit insbesondere einer Zunahme spezieller fachärztlicher Leistungen entgegenzuwirken. Diesem Interesse entspricht eine klare Trennung zwischen der haus- und der fachärztlichen Versorgung und Leistungsabrechnung.
28
mit Der der Tarifbedingung nur mittelbar einhergehenden Einschränkung des Versicherungsnehmers bei der Wahl seines Hausarztes wird dabei unstreitig durch einen günstigeren Beitragssatz Rechnung getragen. Der Versicherungsnehmer hat danach die Wahl, entweder als Erstbehandler einen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzusuchen , sich anderenfalls mit der grundsätzlich vereinbarten Kostenerstattung von lediglich 80% zu begnügen oder aber sich zu einem teureren Tarif zu versichern, der die hier beanstandete Einschränkung nicht enthält. Eine treuwidrige Missachtung der Belange des Versicherungsnehmers ist dem Versicherer bei alldem nicht vorzuwerfen.
Terno Seiffert Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch

Vorinstanzen:
AG München, Entscheidung vom 18.08.2006 - 133 C 16969/06 -
LG München I, Entscheidung vom 05.12.2006 - 13 S 16689/06 -

Urteilsbesprechung zu Bundesgerichtshof Urteil, 18. Feb. 2009 - IV ZR 11/07

Urteilsbesprechungen zu Bundesgerichtshof Urteil, 18. Feb. 2009 - IV ZR 11/07

Referenzen - Gesetze

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 307 Inhaltskontrolle


(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben,

Gesetz über den Versicherungsvertrag


Versicherungsvertragsgesetz - VVG

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 305c Überraschende und mehrdeutige Klauseln


(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, werden nicht

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 73 Kassenärztliche Versorgung, Verordnungsermächtigung


(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere1.die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Ther

Versicherungsvertragsgesetz - VVG 2008 | § 192 Vertragstypische Leistungen des Versicherers


(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solc
Bundesgerichtshof Urteil, 18. Feb. 2009 - IV ZR 11/07 zitiert 5 §§.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 307 Inhaltskontrolle


(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben,

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(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere1.die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Ther

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Referenzen - Urteile

Bundesgerichtshof Urteil, 18. Feb. 2009 - IV ZR 11/07 zitiert oder wird zitiert von 12 Urteil(en).

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Referenzen

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, werden nicht Vertragsbestandteil.

(2) Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen gehen zu Lasten des Verwenders.

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.
Allgemeinärzte,
2.
Kinder- und Jugendärzte,
3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Soziotherapie,
13.
Zweitmeinung nach § 27b,
14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 176/03 Verkündet am:
19. Mai 2004
Heinekamp
Justizobersekretär
als Urkundsbeamter
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
_____________________
AGBG §§ 3, 5, 9 Bk, Cl; TB/KK Nr. 2 d zu MB/KK § 4 Abs. 3; TB/KK Nr. 1 zu
MB/KK § 5

a) Schlafapnoegeräte sind Hilfsmittel i.S. von Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK
und keine Heilapparate i.S. von Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK.

b) Die abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel in Nr. 2 d TB/KK zu
§ 4 Abs. 3 MB/KK ist wirksam (§§ 3, 5, 9 AGBG).
BGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03 - LG Bückeburg
AG Rinteln
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat dur ch die Richter
Seiffert, Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den
Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung vom 19. Mai 2004

für Recht erkannt:
Auf die Revision des Beklagten wird das Urteil der 1. Zivilkammer des Landgerichts Bückeburg vom 26. Juni 2003 aufgehoben.
Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsgerichts Rinteln vom 16. Oktober 2002 wird zurückgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Berufungs- und des Revisionsverfahrens.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

Die Parteien streiten darüber, ob der Beklagte als privater Krankenversicherer des unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden Klägers die Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät (CPAP-Gerät) erstatten muß.

Dem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitsko stenversicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (MB/KK) sowie die Tarifbedingungen (TB/KK) des Beklagten zugrunde. Vereinbart waren die Tarife 170/182, die eine 50%ige Erstattung vorsehen. Mit Wirkung zum 1. Januar 2000 fügte der Beklagte seiner Tarifbestimmung Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK das Wort "ausschließlich" hinzu, so daß diese Klausel nunmehr lautet:
"Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizinische Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche gelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu einem Rechnungsbetrag von 215,15 DM (110 €), Kontaktlinsen, Hörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schuhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 195,58 DM (100 €)), Krankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von 1.564,66 DM (800 €) sowie in einfacher Ausführung Bruchbänder , Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistungen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr gewährt." Weiter enthalten die TB/KK u. a. folgende Regelung en: Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK: "Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, Massagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und physikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik." Nr. 1 zu § 5 MB/KK: "Nicht erstattungsfähig sind auch bei ärztlicher Verordnung: Kosten für die Beschaffung von Heilapparaten (Massagegeräte , Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer u.ä.)...“ Eine ärztliche Untersuchung 2001 ergab bei dem Klä ger ein schweres Schlafapnoe-Syndrom mit Atempausen im Schlaf bis zu

42 Sekunden und dadurch bedingten erheblich erhöhten Gesundheitsrisiken durch Herzinfarkt, Bluthochdruck und Schlaganfall. Ihm wurde ein CPAP-Gerät verordnet, das er für 4.733,50 DM erwarb.
Der Beklagte verweigert eine Kostenerstattung, wei l es sich bei dem CPAP-Gerät um einen Heilapparat handele und im übrigen auch die Aufzählung der Hilfsmittel abschließend sei.
Die Parteien gehen übereinstimmend davon aus, daß für die Regulierung dieses Versicherungsfalls die Hilfsmittelklausel in der ursprünglichen Fassung ohne das Wort "ausschließlich" zugrunde zu legen ist.
Das Amtsgericht hat die auf Zahlung von 1.210,10 € nebst Zinsen gerichtete Klage abgewiesen, das Berufungsgericht hat ihr bis auf einen Teil der Zinsen stattgegeben. Mit der Revision begehrt der Beklagte Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe:

Die Revision hat Erfolg. Die vom Kläger genommene Versicherung sieht nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen eine Kostenerstattung für das Nachtbeatmungsgerät nicht vor. Sein Zahlungsbegehren ist daher nicht begründet.

I. Das Berufungsgericht hat ausgeführt: Bei dem CP AP-Gerät handele sich nicht um einen Heilapparat, sondern um ein Hilfsmittel. Heilapparate seien nur die erforderlichen Geräte für bestimmte Behandlungsformen , die mit dem unter Nr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgeführten Heilmitteln gemeint seien, sowie Diagnosegeräte. Das CPAP-Gerät diene hingegen dazu, die Funktionsbeeinträchtigung der Atmungsorgane durch Sicherstellung der Sauerstoffversorgung auszugleichen, ohne die körperliche Behinderung zu heilen, und sei mithin ein medizinisches Hilfsmittel im Sinne der Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK.
Dieser Klausel fehle es allerdings an einer sprach lich eindeutigen Formulierung, der entnommen werden könne, daß die Hilfsmittelaufzählung abschließend sei, weitere auch medizinisch notwendige Hilfsmittel also nicht erstattet würden. Ob die nachträgliche Einfügung des Wortes "ausschließlich" dazu ausreiche, könne dahingestellt bleiben. Angesichts der Leistungszusage für andere medizinische Hilfsmittel, die weniger lebensbedrohliche Erscheinungen lindern sollten, dürfe der rechtsunkundige Durchschnittsbürger nach der Lektüre der Versicherungsbedingungen davon ausgehen, daß das CPAP-Gerät erstattet werde. Im übrigen komme die Anschaffung dieses Gerätes unter Umständen auch dem Beklagten zugute, da möglicherweise höhere Folgekosten vermieden würden.
II. Das hält rechtlicher Nachprüfung in einem ents cheidenden Punkt nicht stand.

1. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskost enversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit dem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundeliegenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit Tarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 MB/KK). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1 a MB/KK gewährt der Versicherer im Versicherungsfall ("medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen"; § 1 Abs. 2 Satz 1 MB/KK) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK aus dem vereinbarten Tarif mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a).
Was verordnete medizinische Geräte und nicht ärztl iche Anwendungen anlangt, differenzieren die TB/KK zwischen Hilfsmitteln (Nr. 2 d zu § 4 Abs. 3 MB/KK) einerseits und Heilmitteln (Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK) und Heilapparaten (Nr. 1 zu § 5 MB/KK) andererseits. Für Heilapparate ist die Erstattung von Anschaffungskosten ausgeschlossen, für Hilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern über Aufzählungen definiert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender Verordnung (§ 4 Abs. 3 MB/KK) vorgesehen.
2. Zutreffend hat das Berufungsgericht das CPAP-Ge rät nicht als Heilapparat, sondern als Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen eingestuft. Verkannt hat es dagegen, daß die Aufzählung der Hilfsmittel, für die Erstattungsleistungen zugesagt sind, abschließend ist. Das ergibt die Auslegung der Tarifklauseln Nr. 2 c und d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK

sowie Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. Nach gefestigter Rechtsprechung des Senats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen - und dazu rechnen auch die Tarifbedingungen - so auszulegen, wie sie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß; dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig).

a) Der Regelungszusammenhang der §§ 1 Abs. 1 a, 1 Abs. 3 und 4 Abs. 1 MB/KK lenkt den Blick des Versicherungsnehmers gerade auch bei der Frage der Erstattungsfähigkeit von Gerätekosten deutlich und unmißverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen Tarifs (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 1994, 328 unter II 3 a), denn dieser Leistungsbereich wird sonst lediglich in § 4 Abs. 3 MB/KK unter den Gesichtspunkten des Verordnungserfordernisses angesprochen. Bei aufmerksamer Durchsicht dieser Bedingungen wird ihm zunächst klar, daß das CPAP-Gerät nicht bei den Heilmitteln unterzubringen ist, weil in Nr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nur Anwendungen aufgeführt sind. Bei den in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK aufgezählten Heilapparaten fällt ihm der Zusammenhang mit den Heilmitteln auf und daß sie vor allem Geräte bezeichnen, die zur Durchführung der darüber erfaßten Anwendungen verwendet werden können (z.B. Massagegeräte/Massagen; Bestrahlungslampen /Bestrahlungen). Diese Beziehung zwischen Heilmitteln und Heilapparaten drängt sich ihm bereits nach der von dem Beklagten gewählten Terminologie ("Heil-") auf. Bestärkt wird er in diesem Eindruck durch die unmittelbare Entsprechung, die diese Geräte bei den Heilmitteln finden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer darf und wird

daher unter Heilapparaten nach Umschreibung und Bezug in den Tarifbedingungen Geräte verstehen, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen können, erweitert um Diagnosegeräte (z.B. Fieberthermometer). Dazu gehören Nachtbeatmungsgeräte nicht; insbesondere fehlt bei ihnen eine korrespondierende Anwendung im Sinne der Heilmittelbeschreibung. Die Heilapparateklausel ist daher nicht einschlägig.

b) Daß es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der Tar ifbedingungen handelt, erhellt sich dem Versicherungsnehmer sodann vor allem, wenn er sich Wirkungsweise und Einsatzmodalitäten des CPAP-Gerätes vor Augen führt. Der ihm im Schlaf über eine dicht schließende Maske zugeführte kontinuierliche Luftstrom erzeugt im Nasenrachenraum einen Überdruck, der in der Art einer (pneumatischen) Schienung die Atemwege offenhält und so einen temporären Kollaps mit Atemaussetzungen im Gefolge verhindert. Zwar mögen dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer im Einzelfall die medizinisch-organischen Wirkungszusammenhänge nicht stets und umfassend geläufig sein, zumal für nächtliche Atemaussetzungen auch unterschiedliche körperliche Ursachen in Betracht kommen können. Er erkennt jedoch, daß darüber wie bei den in Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgelisteten Hilfsmitteln (z.B. Brillen , Hör- und Sprechgeräte) körperliche Defekte über einen längeren Zeitraum und nicht wie bei den Heilapparaten auf die Dauer einer medizinischen Anwendung begrenzt ausgeglichen werden. Mit dem Gerät wird - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR 1987, 278 unter II 5; OLG Köln VersR 1989, 1142). Eine etwaige darüber hinausgehende positive Beeinflus-

sung der Grunderkrankung durch den Einsatz des CPAP-Gerätes steht - wiederum für den Versicherungsnehmer erkennbar - nach den TB/KK der Einordnung als Hilfsmittel nicht entgegen, denn darin werden auch solche aufgeführt, denen zusätzlich Linderungs- und auch gewisse Heilwirkungen zukommen können (z.B. Bruchbänder, orthopädische Schuhe, Gummistrümpfe, Einlagen).

c) Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts ( in Anlehnung an OLG Frankfurt VersR 1997, 1473) kommt der Hilfsmittelaufzählung - unabhängig von der späteren Einfügung des Wortes "ausschließlich" - enumerativer Charakter zu. Das wird dem um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer bereits durch den Vergleich mit der Aufzählung der Heilapparate in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK deutlich vor Augen geführt. Dort wird die beispielhafte Auflistung durch den Zusatz "u.ä." kenntlich gemacht, während es bei den Hilfsmitteln an diesem Zusatz gerade fehlt. Die sprachliche Gestaltung dieser Liste mit der Verknüpfung des letzten genannten Gegenstandes mit einem "und" verdeutlicht den endgültigen Abschluß der Aufzählung und weist damit zusätzlich auf ihren abschließenden Charakter hin.
Für den verständigen Versicherungsnehmer ist das A nliegen des Versicherers, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und steuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern, durchaus erkennbar und nachvollziehbar. Das zeigt ihm allein schon die bei den aufgeführten Hilfsmitteln ausnahmslos vorgesehene Deckelung durch Betragsbegrenzungen, Selbstbeteiligungsbeträge und Beschränkungen auf einfache Ausführungen sowie durch jeweils einmalige Leistung pro Kalenderjahr. Bei einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für

diesen Leistungsbereich des Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte Kostensteuerungskonzept (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 aaO) weitgehend leer. Denn der Versicherer hätte für jedwede - einschließlich derzeit nicht einmal auf dem Markt befindlicher oder entwickelter - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche Kostenbegrenzung zu erbringen und damit gegenüber den benannten, bei den Erstattungskosten gedeckelten Hilfsmitteln sogar relativ mehr zu leisten. Das hat er - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade ausschließen wollen, um so eine auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegende verläßliche, annehmbare moderate Prämienkalkulation zu ermöglichen, die sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Ein Verständnis, Versicherungsnehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller Höhe und unabhängig von der Häufigkeit ihres Erwerbs ersetzt, findet in dieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage. Dem Versicherungsnehmer wird das mit der Klauselfassung deutlich vor Augen geführt; unklar (§ 5 AGBG) bleibt - entgegen der Auffassung der Revisionserwiderung - insoweit nichts.
3. In dieser Auslegung verstößt Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht gegen § 3 AGBG; sie hält auch einer Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand.

a) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AG BG innewohnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen enthalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich abweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rechnen brauchte. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungsversprechen in § 1 Abs. 1 a MB/KK weit gesteckten Leistungsrahmens,

alle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu übernehmen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, daß dieses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 3 a, 4 a). Darauf wird er - wie vorstehend ausgeführt - auch ausdrücklich hingewiesen, § 4 Abs. 1 MB/KK. Eine Erwartungshaltung, ihm werde jedes auch erst neu auf den Markt kommende Hilfsmittel - zumindest aber bei starker medizinischer Indikation - bezahlt, kann er danach vernünftigerweise nicht entwickeln. Sie fände in der Vertragsgestaltung keinen Anhalt.

b) Die Tarifbedingung ist als eine das Hauptleistu ngsversprechen einschränkende Regelung inhaltlich zu kontrollieren. Der Überprüfung ist gemäß § 8 AGBG nur der enge Bereich von Leistungsbezeichnungen entzogen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht mehr angenommen werden kann (BGHZ 123, 83 f. und ständig). Mit § 1 Abs. 1 a MB/KK ist das Hauptleistungsversprechen in der Krankheitskostenversicherung indes hinreichend bestimmbar beschrieben (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 2 c).
aa) Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel un d damit im vorliegenden Fall des CPAP-Gerätes gefährdet nicht den Vertragszweck im Sinne von § 9 Abs. 2 Satz 2 AGBG. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern ist zunächst grundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141,

137, 143). Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit der Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und ständig).
Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluß eine s Krankenversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer - soweit es die Krankheitskosten anlangt - eine Abdeckung seines Kostenrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die vom Kläger bei dem Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer tariflichen Ausgestaltung gerecht. Der Bereich der Heilbehandlung als jegliche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verursacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den Rahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Heilung , Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt (BGHZ 133, 208, 211), bleibt vollständig abgedeckt; er wird insbesondere durch Nr. 2 TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht beschränkt. Das primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Hilfsmittel anlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbarten. Schon deshalb ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer Aushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer abschließenden Hilfsmittelregelung der vorliegenden Art regelmäßig kein Raum.
Der Zweck einer solchen Versicherung wird nicht be reits dann maßgeblich in Frage gestellt, wenn der Versicherungsnehmer nach dem

zugrunde gelegten Tarif im Rahmen eines ärztlich behandelten Befundes die Kosten für ein ihm verordnetes Hilfsmittel, das im täglichen Einsatz Ausgleich für die ausgefallene Körperfunktion schaffen soll, selbst zu tragen hat. Das gilt grundsätzlich auch, wenn diese die Heilbehandlung begleitende Maßnahme als notwendig anzusehen ist, um der Möglichkeit sonst entstehender auch schwerwiegender Gesundheitsrisiken vorzubeugen. Dem Versicherungsnehmer wird damit auch nicht der zunächst zugesagte effektive Versicherungsschutz über die tariflich geregelte Erstattungsfähigkeit sonstiger Leistungen für bestimmte Erkrankungen oder Behandlungsarten sofort wieder entzogen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Ihm wird nur zugemutet, einen Kostenbeitrag zu im übrigen abgesicherten Behandlungen bei dem Einsatz von Hilfsmitteln zu leisten. Der generelle Versicherungsschutz bei Erkrankungen wird durch solche Kostenbeteiligungen - selbst wenn sie im Einzelfall nicht unerheblich sind - nicht derart verkürzt, daß er in bezug auf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre. So bleibt bei dem in Rede stehenden Schlafapnoe-Syndrom insbesondere die ärztliche Versorgung einschließlich verhaltensberatender und medikamentöser Therapie in dem vertraglich vorgesehenen Umfang weiterhin abgesichert. Es handelt sich mithin um bloße Leistungsbeschränkungen auf der Ebene unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung, die nach den jeweiligen vom Versicherer angebotenen und vom Versicherungsnehmer gewählten Tarifen unter dem Gesichtspunkt der Vertragszweckgefährdung nicht zu beanstanden sind.
bb) Daraus folgt zugleich, daß die fragliche Klaus el den Versicherungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligt, § 9 Abs. 1 AGBG. Denn die Versicherer als

Verwender dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen suchen damit nicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147). Sie wollen - wie bereits vorstehend bei der Klauselauslegung dargelegt - mit der abschließenden Aufzählung die Leistungspflichten bei den zum Teil kostenintensiven und vor allem angesichts der ständig fortschreitenden medizinisch -technischen Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmitteln überschaubar halten. Für eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämiengestaltung fehlte es sonst an den erforderlichen zuverlässigen Grundlagen. Das liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers. Die erforderliche Abwägung der zu beachtenden Interessen läßt eine unzulässige Einschränkung der Rechte des Versicherungsnehmers durch die Hilfsmittelklausel, an deren Transparenz keine Zweifel angemeldet werden und auch sonst nicht ersichtlich sind, nicht erkennen.
4. Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben gemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene

Hilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des Versicherungsnehmers zu begründen, kann offenbleiben. Der Vortrag der insoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägerseite genügt dafür nicht.
Seiffert Dr. Schlichting Wendt
Dr. Kessal-Wulf Felsch

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.
Allgemeinärzte,
2.
Kinder- und Jugendärzte,
3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Soziotherapie,
13.
Zweitmeinung nach § 27b,
14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, werden nicht Vertragsbestandteil.

(2) Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen gehen zu Lasten des Verwenders.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 113/99 Verkündet am:
17. Mai 2000
Schick
Justizangestellte
als Urkundsbeamtin
der Geschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
_____________________
AUB 61 § 3 Abs. 4

a) Bei der Ermittlung des Zwecks einer Risikoausschlußklausel kommt es auf
deren - dem Versicherungsnehmer aus der Klausel selbst nicht erschließbare
- Entstehungsgeschichte auch dann nicht an, wenn deren Berücksichtigung
zu einem dem Versicherungsnehmer günstigeren Ergebnis führen könnte.

b) Zur Auslegung des Begriffs "Bewußtseinsstörung" im Sinne des § 3 Abs. 4
AUB 61.
BGH, Urteil vom 17. Mai 2000 - IV ZR 113/99 - OLG Karlsruhe
LG Karlsruhe
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden
Richter Dr. Schmitz, die Richter Dr. Schlichting, Terno, Seiffert
und die Richterin Ambrosius auf die mündliche Verhandlung vom 17. Mai
2000

für Recht erkannt:
Auf die Revision der Beklagten wird das Teil- und Grundurteil des 12. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Karlsruhe vom 15. April 1999 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als zum Nachteil der Beklagten erkannt worden ist.
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur anderweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

Der Kläger beansprucht eine Invaliditätsentschädigung aus einer Unfallversicherung, die er 1987 bei der Beklagten genommen hat. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Unfallversicherungs-Bedingungen (AUB 61 i.d.F. von 1984, VerBAV 1984 S. 10), die Besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung mit planmäßiger Erhöhung von Leistung und

Beitrag und die Besonderen Bedingungen für die Unfallversicherung mit progressiver Invaliditätsstaffel zugrunde. Aufgrund der vereinbarten Dynamisierung belief sich die Versicherungssumme für Invalidität ab 1. Juni 1996 auf 240.000 DM.
Am 21. Juni 1996 befuhr der Kläger mit seinem PKW die Bundesstraße B 292 von L. kommend in Richtung Ö.. Kurz vor Ö. geriet er mit seinem Fahrzeug auf die Gegenfahrbahn und kollidierte mit zwei entgegenkommenden Fahrzeugen. Der Kläger erlitt bei dem Unfall eine offene Ellenbogenluxationsfraktur links mit Zertrümmerung des Olecranons, eine Kopfwunde und Prellungen; seit dem Unfall ist die Beweglichkeit seines linken Ellenbogens eingeschränkt. Er kann seinen Beruf als Schreiner nicht mehr ausüben.
Der Kläger, der eine Invaliditätsentschädigung in Höhe von 288.000 DM begehrt, hat behauptet, ihm sei nur für einen kurzen Moment "schwarz vor Augen" geworden. Dadurch habe er die Kontrolle über sein Fahrzeug verloren und sei auf die Gegenfahrbahn geraten, wo es schließlich zum Unfall gekommen sei. Bei seinem Zustand habe es sich lediglich um eine vorübergehende Schwäche ohne krankhafte Ursache gehandelt, die weniger als zwei Sekunden gedauert habe.
Die Beklagte verweigert Versicherungsleistungen. Unfälle infolge von Geistes- oder Bewußtseinsstörungen seien nach den vereinbarten Bedingungen von der Versicherung ausgeschlossen. Eine Bewußtseinsstörung habe beim Kläger vorgelegen und zu dem Unfall geführt. Denn der vom Kläger als "schwarz vor Augen werden" beschriebene Zustand

sei krankhafter Natur gewesen und habe nicht nur einen kurzen Moment, vielmehr über eine längere Fahrstrecke hinweg, jedenfalls für einige Sekunden angedauert.
Das Landgericht hat die Klage - mit der neben dem Zahlungsanspruch auch ein Feststellungsantrag verfolgt worden ist - abgewiesen. Das Berufungsgericht hat - unter Zurückweisung des Rechtsmittels des Klägers im übrigen - ausgesprochen, daß die Leistungsklage dem Grunde nach gerechtfertigt ist, und hat den Rechtsstreit zur Höhe an das Landgericht zurückverwiesen. Mit der Revision erstrebt die Beklagte die vollständige Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.

Entscheidungsgründe:


Das Rechtsmittel führt zur Aufhebung der angefochtenen Entscheidung , soweit zum Nachteil der Beklagten erkannt worden ist, und in diesem Umfang zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht.
1. a) Das Berufungsgericht erachtet den Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung einer Invaliditätsentschädigung für dem Grunde nach gerechtfertigt. Nach seiner Auffassung ist die Beklagte nicht gemäß § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61 von der Leistung frei, weil sich der Unfall nicht infolge einer Bewußtseinsstörung im Sinne dieser Klausel ereignet habe.

§ 3 Abs. 4 AUB 61 lautet: "§ 3 - Ausschlüsse Ausgeschlossen von der Versicherung sind: ... (4) Unfälle infolge von Schlaganfällen, epileptischen Anfällen und solchen Krampfanfällen, die den ganzen Körper des Versicherten ergreifen, von Geistes- oder Bewußtseinsstörungen , auch soweit diese durch Trunkenheit verursacht sind. Die Ausschlüsse gelten nicht, wenn diese Anfälle oder Störungen durch ein unter die Versicherung fallendes Unfallereignis hervorgerufen waren."
b) Zur Begründung seiner Auffassung führt das Berufungsgericht im wesentlichen aus: Zwischen den Parteien sei unstreitig, daß es zu dem Unfall gekommen sei, weil dem Kläger "schwarz vor Augen" geworden sei und er deshalb die Gewalt über das Fahrzeug verloren habe. Streitig sei lediglich, ob dieser Zustand beim Kläger nur einen kurzen Moment oder - wie die Beklagte geltend mache - über eine längere Fahrstrecke hinweg, jedenfalls einige Sekunden, gedauert habe. Selbst wenn man aber von der Behauptung der Beklagten ausgehe, habe beim Kläger eine Bewußtseinsstörung im Sinne des § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61nicht vorgelegen. "Schwarz vor Augen werden" sei eine typische Schwindelempfindung. Die Frage, ob auch ein so gekennzeichneter Schwindelanfall eine Bewußtseinsstörung im Sinne dieser Klausel darstelle, sei in Rechtsprechung und Literatur umstritten. Sie sei aber jedenfalls für kurzzeitige Schwindelanfälle, die nicht länger als einige Sekunden andauerten , verneinend zu beantworten.
Es sei anerkannt, daß Klauseln, welche die vom Versicherer übernommene Gefahr beschränkten, nicht weiter ausgelegt werden dürften,

als es ihr Zweck erfordere. Dabei sei - ohne daß es auf das Verständnis des Versicherungsnehmers ankomme - bei der Ermittlung des Zwecks einer Risikobegrenzung auch die Entstehungsgeschichte der Klausel zu berücksichtigen, wenn das zu einem für den Versicherungsnehmer günstigeren Ergebnis führe. Hier zeige die Entstehungsgeschichte des § 3 Abs. 4 AUB 61, daß jedenfalls kurzzeitige Schwindelanfälle nicht zu den dort genannten Bewußtseinsstörungen gehören sollten. Denn in den vor den AUB 61 geltenden Unfallversicherungs-Bedingungen seien Schwindelanfälle noch ausdrücklich neben den Geistes- und Bewußtseinsstörungen angeführt worden. Daraus folge, daß der Bedingungsgeber damals in Schwindelanfällen etwas anderes als eine Geistes- oder Bewußtseinsstörung gesehen habe. Schwindelanfälle seien in § 3 Abs. 4 AUB 61 auch keineswegs nur aus redaktionellen Gründen nicht mehr genannt worden. Es sei vielmehr beabsichtigt gewesen, diese Fallgruppe nicht mehr in den Ausschlußtatbestand aufzunehmen und den Versicherungsschutz insoweit zu verbessern. Es verbiete sich deshalb, kurzzeitige Schwindelanfälle unter den Begriff der Bewußtseinsstörung in § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61 zu subsumieren und darauf beruhende Unfälle vom Versicherungsschutz auszunehmen.
Der Senat folgt dieser Auslegung schon in ihrem Ansatz nicht.
2. a) Allgemeine Versicherungsbedingungen sind Allgemeine Geschäftsbedingungen des Versicherers im Sinne des § 1 AGBG. Dieser Charakter der Versicherungsbedingungen bestimmt die bei ihrer Auslegung anzuwendenden Maßstäbe; er hindert es, sie "gesetzesähnlich" auszulegen. Vielmehr sind - nach der gefestigten Rechtsprechung des

Bundesgerichtshofs - Allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen , wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhanges verstehen muß (BGHZ 123, 83, 85 m.w.N.). Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an. Für eine an diesen Grundsätzen orientierte Auslegung ist nicht maßgeblich, was sich der Verfasser der Bedingungen bei ihrer Abfassung vorstellte (Senatsurteil vom 2. Oktober 1985 - IVa ZR 184/83 - VersR 1986, 177, 178). Die Entstehungsgeschichte der Bedingungen, die der Versicherungsnehmer typischerweise nicht kennt, hat bei der Auslegung - wie auch sonst bei Allgemeinen Geschäftsbedingungen (vgl. Ulmer in Ulmer/Brandner/Hensen, AGBGesetz , 8. Aufl. § 5 Rdn. 22) - außer Betracht zu bleiben; versicherungswirtschaftliche Überlegungen können allenfalls insoweit Berücksichtigung finden, wie sie sich aus dem Wortlaut der Bedingungen für den verständigen Versicherungsnehmer unmittelbar erschließen (st. Rspr., vgl. Senatsurteile vom 9. Dezember 1987 - IVa ZR 151/86 - VersR 1988, 282 unter II; vom 18. Dezember 1991 - IV ZR 204/90 - VersR 1992, 349 unter 3; vom 6. März 1996 - IV ZR 275/95 - VersR 1996, 622 unter 3 b).

b) Für die Auslegung des § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61 - einer Risikoausschlußklausel - gilt nichts anderes. Das Berufungsgericht entnimmt der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs insoweit zwar zutreffend, daß solche Klauseln grundsätzlich eng auszulegen sind und nicht weiter ausgelegt werden dürfen, als es ihr Sinn unter Beachtung ihres wirt-

schaftlichen Zwecks und der gewählten Ausdrucksweise erfordert (Senatsurteile vom 23. November 1994 - IV ZR 48/94 - VersR 1995, 162 unter 3 b; vom 17. März 1999 - IV ZR 89/98 - NVersZ 1999, 394 unter 2 a). Entgegen seiner Auffassung kommt es aber auch in diesem Rahmen bei der Ermittlung des Zwecks der Ausschlußklausel auf deren - dem Versicherungsnehmer aus der Klausel selbst nicht erschließbare - Entstehungsgeschichte auch dann nicht an, wenn deren Berücksichtigung zu einem dem Versicherungsnehmer günstigeren Ergebnis führen könnte. Denn auch die für Risikoausschlußklauseln geltende Auslegungsregel beruht weder auf einer die Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte ermöglichenden "gesetzesähnlichen" Auslegung gerade solcher Klauseln, noch setzt sie eine solche voraus. Vielmehr erfährt diese Regel gerade durch eine Auslegung, die auf die Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers abstellt, Rechtfertigung und Sinn (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999, aaO). Die dem Versicherungsnehmer unbekannte Entstehungsgeschichte der Ausschlußklausel kann in diesem Rahmen keine Berücksichtigung finden, gleichviel ob sie für eine Auslegung zugunsten des Versicherungsnehmers oder zugunsten des Versicherers von Bedeutung sein könnte. Für die Auslegung von Risikoausschlußklauseln insoweit zur gesetzesmäßigen Auslegung zurückzukehren, besteht kein Anlaß (Senatsurteil vom 17. März 1999, aaO).

c) Demgemäß erweist sich bereits der Auslegungsansatz des Berufungsgerichts als nicht rechtsfehlerfrei. Denn für die Frage, ob der Begriff Bewußtseinsstörung in § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61 auch kurzzeitige Schwindelanfälle erfaßt, kommt es nicht darauf an, daß Schwindelanfälle

in früheren Unfallversicherungsbedingungen noch neben Bewußtseinsstörungen angeführt waren und daß - aus welchen Gründen auch immer - bei Abfassung der AUB 61 davon Abstand genommen worden ist. Das vom Berufungsgericht unter Berücksichtigung dieser Umstände gewonnene Auslegungsergebnis trägt daher die angefochtene Entscheidung nicht.
3. a) Bei einer Auslegung des § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61, die sich an den Verständnismöglichkeiten eines durchschnittlichen Versicherungsnehmers orientiert, nimmt der Begriff "Bewußtseinsstörung" einen Zustand, bei dem dem Versicherten "schwarz vor Augen" wird und in dessen Folge es zu einem Unfall kommt, nicht von vornherein vom Anwendungsbereich der Klausel aus.
Der - auch dem verständigen Versicherungsnehmer erkennbare - Sinn der Ausschlußklausel liegt darin, vom Versicherungsschutz solche Unfälle auszunehmen, die sich als Folge einer schon vor dem Unfall vorhandenen - gefahrerhöhenden - gesundheitlichen Beeinträchtigung beim Versicherten darstellen. Dabei muß diese Beeinträchtigung so beschaffen sein, daß sie eine den Unfall vermeidende Reaktion des Versicherten nicht zuläßt ("Unfälle infolge von ..."). Das gilt gleichermaßen für die angeführten Anfalleiden wie für die mit einem Sammelbegriff umschriebenen Bewußtseins- oder Geistesstörungen. Auch diese Störungen können zwar - wie der Zusammenhang verdeutlicht - von nur kurzzeitiger Dauer sein, müssen aber dennoch so beschaffen sein, daß es in ihrer Folge zu einem Unfall kommt. Eine Bewußtseinsstörung im Sinne der Klausel setzt danach nicht den Eintritt völliger Bewußtlosigkeit vor-

aus, es genügen vielmehr solche gesundheitlichen Beeinträchtigungen der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit des Versicherten, die die gebotene und erforderliche Reaktion auf die vorhandene Gefahrenlage nicht mehr zulassen, die also den Versicherten außerstande setzen, den Sicherheitsanforderungen seiner Umwelt zu genügen (Senatsurteile vom 27. Februar 1985 - IVa ZR 96/83 - VersR 1985, 583 unter II 1; vom 7. Juni 1989 - IVa ZR 137/88 - VersR 1989, 902, 903 li. Sp. unten; vom 10. Oktober 1990 - IV ZR 231/89 - r+s 1991, 35 = VVGE § 3 AUB Nr. 8). Eine solche Störung liegt mithin dann vor, wenn die dem Versicherten bei normaler Verfassung innewohnende Fähigkeit, Sinneseindrücke schnell und genau zu erfassen, sie geistig zu verarbeiten und auf sie angemessen zu reagieren, ernstlich beeinträchtigt ist (Senatsurteil vom 7. Juni 1989, aaO); sie muß einen Grad erreicht haben, bei dem die Gefahrenlage nicht mehr beherrscht werden kann (Senatsurteil vom 10. Oktober 1990, aaO).
Ob eine Bewußtseinsstörung in diesem Sinne vorliegt, hängt damit sowohl vom Ausmaß der gesundheitlichen Beeinträchtigung der Aufnahme - und Reaktionsfähigkeit als auch von der konkreten Gefahrenlage ab, in der sich der Versicherte befindet. Das macht - wie der Senat wiederholt klargestellt hat (zuletzt Senatsurteil vom 10. Oktober 1990, aaO) - eine fallbezogene Betrachtung erforderlich. An einer solchen hat es das Berufungsgericht fehlen lassen.

b) Für diese Betrachtung ist nicht entscheidend, ob sich der vom Kläger beschriebene Zustand, ihm sei vor dem Unfall "schwarz vor Augen" geworden, als ein Schwindelanfall einordnen läßt. Denn eine sol-

che Einordnung allein gibt keinen ausreichenden Anhalt für die Beantwortung der Frage, ob mit diesem Zustand eine gesundheitliche Beeinträchtigung der Aufnahme- und Reaktionsfähigkeit in einem Ausmaß vorgelegen hat, daß die konkrete Gefahrenlage, in der sich der Kläger befand, nicht mehr beherrscht werden konnte.
Eine solche Beeinträchtigung - und damit eine Bewußtseinsstörung im Sinne des § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61 - wird auch nicht von vornherein dadurch ausgeschlossen, daß der vom Kläger beschriebene Zustand - wie vom Berufungsgericht unterstellt - einige Sekunden gedauert hat. Denn auch eine solche nur kurzzeitige gesundheitsbedingte Störung der Aufnahme- und Gegenwirkungsmöglichkeit kann geeignet sein, dem Versicherten die Fähigkeit zu nehmen, die konkrete Gefahrenlage, in der er sich befindet, zu beherrschen.
Das Berufungsgericht hat Feststellungen zur konkreten Gefahrenlage und zum Ausmaß der Beeinträchtigung des Klägers - seiner Auslegung der Ausschlußklausel folgend - bislang nicht getroffen. Die danach notwendige Aufhebung seiner Entscheidung gibt den Parteien Gelegenheit , zu den tatsächlichen Voraussetzungen des Risikoausschlusses unter Beachtung seiner Auslegung durch den Senat gegebenenfalls ergänzend vorzutragen. Auf der Grundlage der danach zu treffenden Feststellungen wird vom Berufungsgericht zu beurteilen sein, ob beim Kläger eine Bewußtseinsstörung im Sinne des § 3 Abs. 4 Satz 1 AUB 61 vorlag.
Dr. Schmitz Dr. Schlichting Terno

Seiffert Ambrosius

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.
Allgemeinärzte,
2.
Kinder- und Jugendärzte,
3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Soziotherapie,
13.
Zweitmeinung nach § 27b,
14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES
URTEIL
IV ZR 192/04 Verkündetam:
15.Februar2006
Heinekamp
Justizhauptsekretär
alsUrkundsbeamter
derGeschäftsstelle
in dem Rechtsstreit
Nachschlagewerk: ja
BGHZ: nein
_____________________
MB/KK § 1 Abs. 2; BGB § 307 Bk

a) Die Klausel in den Allgemeinen Versicherungsbedingungen eines Krankenversicherers
, wonach sich der Versicherungsschutz auch auf die Psychotherapie
erstreckt, soweit sie von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder
in einem Krankenhaus durchgeführt wird, kann auch nach Inkrafttreten
des Gesetzes über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und
des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten vom 16. Juni 1998 (BGBl. I
S. 1311) nicht dahin ausgelegt werden, dass der zugesagte Versicherungsschutz
nunmehr auch Behandlungen durch einen Psychologischen Psychotherapeuten
umfasse.

b) Die genannte Klausel hält der Inhaltskontrolle stand.
BGH, Urteil vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - OLG Celle
LG Lüneburg
Der IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden
Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, die Richterin
Dr. Kessal-Wulf und den Richter Dr. Franke auf die mündliche Verhandlung
vom 15. Februar 2006

für Recht erkannt:
Die Revision gegen das Urteil des 8. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Celle vom 5. August 2004 wird auf Kosten des Klägers zurückgewiesen.
Von Rechts wegen

Tatbestand:

1
Der Kläger ist bei dem beklagten Versicherungsverein krankenversichert. Dieser hat eine Übernahme der Kosten einer analytischen Psychotherapie abgelehnt, weil sie nicht bei einem niedergelassenen approbierten Arzt, sondern bei einem Psychologischen Psychotherapeuten durchgeführt werden solle. Mit seiner Klage verlangt der Kläger die Feststellung , der Beklagte sei gleichwohl verpflichtet, vorerst 80 Therapiestunden auf der Grundlage der Gebührenordnung für Psychotherapeuten bei Privatbehandlung zu erstatten.
2
Vertrag Dem liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherung des Beklagten zugrunde. Nach deren Teil I Musterbedingungen (MB/KK) leis- tet der Versicherer u.a. in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbehandlung u.a. wegen Krankheit (§ 1 (1) Satz 1 Buchst. a und (2) Satz 1). Zu § 1 (2) MB/KK ist in den Tarifbedingungen (TB/KK) unter 2 b vereinbart: Der Versicherungsschutz erstreckt sich auch auf die Psychotherapie , soweit sie medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist und von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt wird.
3
Klage Die blieb in beiden Vorinstanzen ohne Erfolg. Der Kläger verfolgt seinen Antrag mit der Revision weiter.

Entscheidungsgründe:


4
Die Revision war zurückzuweisen. Die Klage ist mit Recht abgewiesen worden.
5
I. Das Berufungsgericht hat offen gelassen, ob die Psychotherapie hier medizinisch notwendig war. Der Beklagte sei nach der ausdrücklichen Regelung in seinen Versicherungsbedingungen zu einer Kostenerstattung jedenfalls deshalb nicht verpflichtet, weil die Behandlung nicht durch einen Arzt oder in einem Krankenhaus durchgeführt werden solle. Die geltend gemachten Bedenken gegen die Wirksamkeit dieser Vertragsklausel seien nicht überzeugend. Sie sei weder unklar noch überraschend und halte auch einer Inhaltskontrolle stand. Es fehle an einer ge- setzlichen Regelung, von deren Grundgedanken die streitige Klausel abweiche im Sinne von §§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG. Dies gelte auch im Hinblick auf das (am 1. Januar 1999 in Kraft getretene ) Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten und des Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeuten (Art. 1 des Gesetzes vom 16. Juni 1998, BGBl. I S. 1311, im Folgenden: PsychThG). Dieses Gesetz befasse sich nicht mit der privaten Krankenversicherung. Dass eine psychotherapeutische Behandlung in der gesetzlichen Krankenversicherung nunmehr auch durch Psychologische Psychotherapeuten erfolgen könne (§§ 28 Abs. 3, 92 Abs. 6 a SGB V), besage wegen der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung nichts für die hier zu entscheidende Frage. Die streitige Klausel schränke auch wesentliche Rechte des Versicherten nicht in einer den Vertragszweck gefährdenden Weise ein (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG). Es sei nicht ersichtlich, dass der versprochene Versicherungsschutz etwa deshalb tatsächlich leer laufe, weil eine psychotherapeutische Behandlung durch approbierte niedergelassene Ärzte nicht oder nicht zumindest in angemessener Zeit zu erhalten wäre. Eine derartige Lage habe der Kläger jedenfalls für seinen Heimatort nicht hinreichend dargelegt. Zudem benachteilige die streitige Klausel den Versicherungsnehmer nicht unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG). Sie diene nicht einer einseitigen, die Belange des Versicherungsnehmers nicht hinreichend berücksichtigenden Interessenwahrnehmung des Versicherers. Die Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten ziehe regelmäßig eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten nach sich. Da der Versicherer kaum überprüfen könne, ob und in welchem Umfang derartige Behandlungen medizinisch notwendig seien, könne dem Versi- cherer ein berechtigtes Interesse an einer Begrenzung dieses schwer kalkulierbaren Risikos nicht abgesprochen werden. Anders als in anderen Bedingungswerken habe der Beklagte die Anzahl der erstattungsfähigen Therapiestunden nicht beschränkt.
6
II. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand.
7
1. a) Nach Ansicht der Revision ergibt dagegen bereits die Auslegung der streitigen Klausel, dass der Beklagte die Kosten der Behandlung durch einen Psychologischen Psychotherapeuten zu tragen habe. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer entnehme dieser Klausel zunächst, dass die Kosten einer Psychotherapie grundsätzlich erstattet werden. Soweit der Versicherungsschutz auf die Behandlung durch einen niedergelassenen approbierten Arzt oder in einem Krankenhaus eingeschränkt werde, gehe der Versicherungsnehmer davon aus, dass der Grund dieser Regelung in einem Schutz vor fachlich nicht hinreichend qualifizierten Behandlern liege. Da die Bedingungen der Beklagten schon vor dem Inkrafttreten des PsychThG erarbeitet seien und dieses Gesetz den Psychologischen Psychotherapeuten eine Rechtsstellung wie approbierten Ärzten verschaffe, habe die Rechtsentwicklung in den Augen des Versicherungsnehmers auch zu einer Erweiterung des Anwendungsbereichs der streitigen Klausel geführt.
8
Wie b) der Senat in seinem Urteil vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b) zu einer Klausel gleichen Wortlauts festgestellt hat, ist der Sinn der streitigen Klausel nach der gewählten Formulierung eindeutig; sie gibt für sich genommen zu Zweifeln über ihre Reichweite keinen Anlass. Der von der Revision beschrittene Weg einer Erweiterung des Inhalts dieser vertraglichen Vereinbarung, indem die zugrunde liegenden gegenseitigen Interessen ermittelt und deren analoge Anwendung auf den nicht ausdrücklich geregelten Fall geprüft wird, setzt ein methodisches Fachwissen voraus, das dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer, auf den es bei der Auslegung von Versicherungsbedingungen ankommt (BGHZ 123, 83, 85), im Allgemeinen fehlt. Dies gilt insbesondere, wenn sich die Analogie wie hier auf eine Gesetzesänderung stützt, zu der es erst nach Erarbeitung der Versicherungsbedingungen gekommen ist, und die Wertung, auf die der Analogieschluss gestützt wird, nicht unmittelbar aus dem neuen Gesetz hervorgeht, sondern aus einer wertenden Gesamtschau seiner Regelungen abgeleitet werden soll.
9
c) Im Übrigen macht der Beklagte mit Recht geltend, dass es hier an den Voraussetzungen für die von der Revision gewünschte Analogie fehlt. Das PsychThG bezeichnet die Psychologischen Psychotherapeuten nicht als Ärzte und unterscheidet sie damit von diesen (Kurtenbach, Das Deutsche Bundesrecht, I K 13 a S. 5, Einleitung Erläuterungen zum Gesetz über die Berufe des Psychologischen Psychotherapeuten unter II Nr. 5). Die Ausbildung zum Psychologischen Psychotherapeuten setzt im Allgemeinen ein abgeschlossenes Hochschulstudium im Studiengang Psychologie voraus, die das Fach Klinische Psychologie einschließt (§ 5 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 a PsychThG). Damit unterscheidet sich der Werdegang eines Psychologischen Psychotherapeuten von dem eines Arztes mit der zusätzlichen Befähigung zu einer psychotherapeutischen Behandlung. Soweit es um körperliche Ursachen oder Folgen seelischer Leiden geht, verfügt ein ärztlicher Psychotherapeut mithin über eine zu- sätzliche Qualifikation, während ein Psychologischer Psychotherapeut insoweit auf die Unterstützung durch einen Arzt angewiesen ist. Das kann für die private Krankenversicherung im Hinblick auf die Frage Bedeutung erlangen, ob die Psychotherapie im Einzelfall überhaupt und für welchen Zeitraum sie als medizinisch notwendige Heilbehandlung anzusehen ist. Insofern fehlt es für die vertragliche Regelung des Krankenversicherungsschutzes nicht an sachlichen Gründen für eine unterschiedliche Behandlung von Psychologischen Psychotherapeuten einerseits und Ärzten andererseits, denen typischerweise die Fähigkeit zu einer ganzheitlichen Beurteilung und damit möglicherweise auch zu einer größeren Zurückhaltung gegenüber der Notwendigkeit von Psychotherapien unterstellt werden kann. Dass die Psychologischen Psychotherapeuten ihre Behandlung nach den gleichen Sätzen abrechnen können wie Ärzte, ändert an den aufgezeigten Unterschieden nichts. Angesichts dieser Unterschiede kann die streitige Klausel nicht dahin ausgelegt werden, dass mit den dort als Behandlern genannten Ärzten auch nichtärztliche , anderweit qualifizierte Psychotherapeuten gemeint seien.
10
2. Was die Inhaltskontrolle der streitigen Klausel betrifft, greift die Revision die ihr günstige Annahme des Berufungsgerichts nicht an, die Klausel sei einer gerichtlichen Kontrolle nicht entzogen, weil sie nicht dem engen Bereich derjenigen vertraglichen Leistungsbeschreibungen zuzuordnen sei, ohne die mangels Bestimmtheit oder Bestimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht zustande kommen könnte; die Klausel modifiziere vielmehr durch Ausgestaltung und Einschränkung das bereits in § 1 (1) und (2) MB/KK gegebene Hauptleistungsversprechen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2). Der Beklagte macht demgegenüber geltend, die streitige Klausel habe Bedeutung für die Höhe der Prämien; sie müsse daher im Hinblick auf Art. 4 Abs. 2 der EG-Richtlinie über missbräuchliche Klauseln in Verbraucherverträgen (vom 5. April 1993, ABlEG Nr. L 95 S. 29 = NJW 1993, 1838) als kontrollfreie Leistungsbeschreibung gewertet werden.
11
Die genannte Richtlinie führt indessen nicht zu einer Einschränkung des Bereichs der gerichtlichen Inhaltskontrolle. Wie der Senat bereits entschieden hat, gewährleistet die Richtlinie nach ihrem Zweck lediglich ein in allen Mitgliedsstaaten verbindliches Schutzminimum; die Staaten sind dagegen nicht gehindert, strengere Bestimmungen zu erlassen , um ein höheres Schutzniveau für die Verbraucher zu erreichen, wie es sich aus den in der Bundesrepublik Deutschland geltenden Vorschriften der §§ 307 Abs. 3 BGB, 8 AGBG ergibt (Urteile vom 22. November 2000 - IV ZR 235/99 - VersR 2001, 184 unter A II 1 b; vom 28. März 2001 - IV ZR 180/00 - VersR 2001, 752 unter II 1).
12
Nach 3. Ansicht der Revision benachteiligt die streitige Klausel, wenn man sie so wie das Berufungsgericht auslegt, die Versicherungsnehmer unangemessen, weil sie mit den Grundgedanken der gesetzlichen Regelung im PsychThG nicht zu vereinbaren sei (§§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG). Diesem Gesetz liege als Leitbild die völlige Gleichstellung der Psychologischen Psychotherapeuten mit den ärztlichen Psychotherapeuten zugrunde, und zwar nicht nur für den Bereich der vertragsärztlichen Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung , wie sich dies aus § 28 Abs. 3 SGB V ergibt.

13
Damit setzt die Revision schon voraus, was für ihre Folgerung erst nachzuweisen wäre, nämlich dass das PsychThG die Psychologischen Psychotherapeuten in jeder Hinsicht mit den ärztlichen Psychotherapeuten gleichstelle, insbesondere auch im Hinblick auf vertragliche Regelungen in der privaten Krankenversicherung. Dabei räumt die Revision selbst ein, dass sich das PsychThG weder unmittelbar noch mittelbar mit der privaten Krankenversicherung befasst. Sie nimmt auch die Unterschiede in der Ausbildung des Psychologischen Psychotherapeuten und des ärztlichen Psychotherapeuten nicht in Abrede. Dass nach ihrer Meinung nichts für eine bessere Qualifikation der ärztlichen Psychotherapeuten spricht und Versicherte in der gesetzlichen Krankenversicherung, für die Psychologische Psychotherapeuten ebenso wie ärztliche Psychotherapeuten tätig werden können, nicht "Patienten zweiten Ranges" sind, reicht nicht aus, um dem PsychThG und den darauf bezogenen Regelungen in der gesetzlichen Krankenversicherung ein auch für die private Krankenversicherung beachtliches Leitbild zu entnehmen. Angesichts der Strukturunterschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung kann der Versicherungsnehmer, der eine private Krankenversicherung abschließt, nicht erwarten, dass er damit so versichert ist, als wenn er Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse wäre (Senatsurteile vom 22. Mai 1991 aaO; vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa). Vielmehr haftet der Versicherer bei der privaten Krankheitskostenversicherung nach § 178 b Abs. 1 VVG nur "im vereinbarten Umfang" für Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonst vereinbarte Leistungen. Ein im Hinblick auf die hier streitige Frage näher konkretisiertes Leitbild ist den gesetzlichen Regelungen nicht zu entnehmen.

14
4. Die Revision macht weiter geltend, die Beschränkung auf die Erstattung der Kosten einer Psychotherapie, die von einem niedergelassenen approbierten Arzt oder im Krankenhaus durchgeführt wird, schränke nicht nur die Auswahlfreiheit des Versicherungsnehmers empfindlich ein. Vor allem könne es je nach den örtlichen Verhältnissen schwierig werden, einen ärztlichen Psychotherapeuten zu finden, der über freie Kapazitäten verfüge, weil sich auch die Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung von ärztlichen Psychotherapeuten behandeln lassen, die privat Versicherten aber nicht ohne Verlust des Versicherungsschutzes auf Psychologische Psychotherapeuten ausweichen könnten.
15
Damit ist eine den Vertragszweck gefährdende Einschränkung der vertraglichen Rechte des Versicherungsnehmers aus einem Krankenversicherungsvertrag (§§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB, 9 Abs. 2 Nr. 2 AGBG) nicht dargetan. Nicht jede Leistungsbegrenzung bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung des Vertragszwecks; eine solche kommt vielmehr erst in Betracht, wenn die Einschränkung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt und in Bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (BGHZ 137, 174, 176; Senatsurteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - VersR 2004, 1037 unter II 3 a (2)). Es ist für einen Versicherten nicht unzumutbar, sich für eine medizinisch notwendige Psychotherapie bei einem Arzt in Behandlung zu begeben, wenn die Kosten vom Beklagten getragen werden sollen. Zur Auslastung der ärztlichen Psychotherapeuten weist der Beklagte mit Recht darauf hin, auch viele privat Krankenversicherte könnten sich von Psychologischen Psychotherapeuten behandeln lassen, weil sie - anders als der Kläger des vorliegenden Falles - einen entsprechend kalkulierten Tarif abgeschlossen hätten. Außer- dem seien die ärztlichen Psychotherapeuten dadurch entlastet worden, dass das Delegationsverfahren abgeschafft worden ist, mit dessen Hilfe vor Inkrafttreten des PsychThG die psychotherapeutische Behandlung auf nichtärztliche Therapeuten übertragen werden konnte. Unstreitig standen im Jahre 2001 etwa doppelt so viele ärztliche Psychotherapeuten im Bundesgebiet zur Verfügung wie im Urteil des Senats vom 22. Mai 1991 (IV ZR 232/90 aaO unter 2 d) angenommen. Schon damals hat sich der Senat nicht in der Lage gesehen, anhand der vorgetragenen Zahlen einen hinreichend sicheren Schluss darauf zu ziehen, dass eine medizinisch notwendige Heilbehandlung in Form einer Psychotherapie durch Ärzte nicht in angemessener Zeit zu erhalten sei. Im vorliegenden Fall greift die Revision die Feststellungen des Berufungsgerichts nicht an, jedenfalls für den Heimatort des Klägers fehle hinreichender Tatsachenvortrag dazu, dass es in zumutbarer Entfernung keinen ärztlichen Psychotherapeuten gegeben habe, bei dem er sich in angemessener Zeit hätte behandeln lassen können. Im Übrigen würde es der Wirksamkeit der streitigen Klausel nicht entgegenstehen, wenn sich der Beklagte darauf nach Treu und Glauben ausnahmsweise nicht berufen dürfte, weil es im Einzelfall keine zumutbare Möglichkeit gab, einen ärztlichen Psychotherapeuten oder ein Krankenhaus aufzusuchen.
16
Schließlich 5. vertritt die Revision den Standpunkt, die streitige Klausel benachteilige den Versicherungsnehmer schon deshalb unangemessen (§§ 307 Abs. 1 Satz 1 BGB, 9 Abs. 1 AGBG), weil den aufgezeigten Nachteilen auf dessen Seite keine legitimen Vorteile auf Seiten des Versicherers gegenüberstünden. Wenn eine Ausweitung des Kreises der Anbieter von Psychotherapien auf Psychologische Psychotherapeuten tatsächlich eine erhöhte Nachfrage und damit höhere Kosten für den Versicherer nach sich ziehen sollte, wie das Berufungsgericht angenommen hat, könne der Grund nur entweder darin liegen, dass der Bedarf der Versicherten an solchen Therapien infolge der Beschränkung auf Ärzte als Behandler bisher nicht gedeckt worden sei. Oder man müsse bei einem erweiterten Angebot unterstellen, dass mehr Behandlungsstunden als notwendig gegeben würden. Es sei allerdings nicht zu erkennen , dass eine solche Gefahr der "Honorarschinderei", wenn sie überhaupt gegeben sei, bei Ärzten in geringerem Maße bestünde als bei Psychologischen Psychotherapeuten. Im Übrigen treffe die Annahme, bei einer Ausweitung des Kreises der Behandler würden sich die Kosten des Versicherers erhöhen, nicht zu. Dagegen spreche sowohl die Regelung in der gesetzlichen Krankenversicherung als auch der Umstand, dass andere Versicherer in der privaten Krankenversicherung die Kosten einer Behandlung durch Psychologische Psychotherapeuten ersetzten, ohne dass Mehrbelastungen oder Wettbewerbsnachteile solcher Versicherer zu erkennen wären.
17
Ob eine Ausweitung des Kreises der Behandler zu einer vermehrten oder längeren Inanspruchnahme der Psychotherapeuten führen würde , ist auf der Grundlage der vorgetragenen Tatsachen nicht zu beurteilen ; dies gilt erst recht für die vermuteten Ursachen einer solchen Entwicklung und die Größenordnung einer eventuellen Mehrbelastung des Beklagten. Wie schon ausgeführt, fehlt es aber an hinreichenden Anhaltspunkten dafür, dass der Therapiebedarf der Versicherten des Beklagten wegen der grundsätzlichen Beschränkung auf ärztliche Psychotherapeuten generell nicht gedeckt werden könne.

18
EinberechtigtesInte resse des Beklagten, die Erstattung von Psychotherapien auf Behandlungen durch niedergelassene approbierte Ärzte oder im Krankenhaus zu beschränken, ergibt sich aber schon daraus, dass solche Behandler in eigener Person oder durch die enge Zusammenarbeit mit Ärzten im Krankenhaus auch zur Beurteilung körperlicher Leiden ihrer Patienten und deren Wechselwirkungen mit den seelischen Beschwerden in der Lage sind. Das kann dazu beitragen, eine Fehlbehandlung überwiegend körperlich bedingter Leiden durch eine Psychotherapie zu vermeiden bzw. sie durch Maßnahmen auf dem Gebiet der somatischen Medizin wirkungsvoll und damit abkürzend zu ergänzen. Im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung ist die Abklärung einer somatischen Erkrankung durch einen Arzt generell vorgeschrieben (§ 28 Abs. 3 Satz 2 SGB V); bei der Versorgung von Privatpatienten ist ein Psychologischer Psychotherapeut dagegen nicht zu einer derartigen Abklärung verpflichtet. Unter diesem Gesichtspunkt konnte dem Beklagten die fachlich begründete Ansicht eines Arztes als Behandler über Notwendigkeit und Dauer einer Psychotherapie im Allgemeinen eher verlässlich erscheinen als die eines Psychologischen Psychotherapeuten, insbesondere wenn dieser keinen Arzt zuzieht. Danach ist dem Beklagten ein berechtigtes Interesse an der streitigen Leistungsbeschränkung nicht abzusprechen.
Terno Dr. Schlichting Seiffert
Dr. Kessal-Wulf Dr. Franke
Vorinstanzen:
LG Lüneburg, Entscheidung vom 19.09.2003 - 8 O 164/03 -
OLG Celle, Entscheidung vom 05.08.2004 - 8 U 169/03 -

(1) Bei der Krankheitskostenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen und für sonstige vereinbarte Leistungen einschließlich solcher bei Schwangerschaft und Entbindung sowie für ambulante Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung von Krankheiten nach gesetzlich eingeführten Programmen zu erstatten.

(2) Der Versicherer ist zur Leistung nach Absatz 1 insoweit nicht verpflichtet, als die Aufwendungen für die Heilbehandlung oder sonstigen Leistungen in einem auffälligen Missverhältnis zu den erbrachten Leistungen stehen.

(3) Als Inhalt der Krankheitskostenversicherung können zusätzliche Dienstleistungen, die in unmittelbarem Zusammenhang mit Leistungen nach Absatz 1 stehen, vereinbart werden, insbesondere

1.
die Beratung über Leistungen nach Absatz 1 sowie über die Anbieter solcher Leistungen;
2.
die Beratung über die Berechtigung von Entgeltansprüchen der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1;
3.
die Abwehr unberechtigter Entgeltansprüche der Erbringer von Leistungen nach Absatz 1;
4.
die Unterstützung der versicherten Personen bei der Durchsetzung von Ansprüchen wegen fehlerhafter Erbringung der Leistungen nach Absatz 1 und der sich hieraus ergebenden Folgen;
5.
die unmittelbare Abrechnung der Leistungen nach Absatz 1 mit deren Erbringern.

(4) Bei der Krankenhaustagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, bei medizinisch notwendiger stationärer Heilbehandlung das vereinbarte Krankenhaustagegeld zu leisten.

(5) Bei der Krankentagegeldversicherung ist der Versicherer verpflichtet, den als Folge von Krankheit oder Unfall durch Arbeitsunfähigkeit verursachten Verdienstausfall durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen. Er ist außerdem verpflichtet, den Verdienstausfall, der während der Schutzfristen nach § 3 Absatz 1 und 2 des Mutterschutzgesetzes sowie am Entbindungstag entsteht, durch das vereinbarte Krankentagegeld zu ersetzen, soweit der versicherten Person kein anderweitiger angemessener Ersatz für den während dieser Zeit verursachten Verdienstausfall zusteht.

(6) Bei der Pflegekrankenversicherung ist der Versicherer verpflichtet, im Fall der Pflegebedürftigkeit im vereinbarten Umfang die Aufwendungen für die Pflege der versicherten Person zu erstatten (Pflegekostenversicherung) oder das vereinbarte Tagegeld zu leisten (Pflegetagegeldversicherung). Absatz 2 gilt für die Pflegekostenversicherung entsprechend. Die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch über die private Pflegeversicherung bleiben unberührt.

(7) Bei der Krankheitskostenversicherung im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes kann der Leistungserbringer seinen Anspruch auf Leistungserstattung auch gegen den Versicherer geltend machen, soweit der Versicherer aus dem Versicherungsverhältnis zur Leistung verpflichtet ist. Im Rahmen der Leistungspflicht des Versicherers aus dem Versicherungsverhältnis haften Versicherer und Versicherungsnehmer gesamtschuldnerisch. Soweit im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes der Versicherer die aus dem Versicherungsverhältnis geschuldete Leistung an den Leistungserbringer oder den Versicherungsnehmer erbringt, wird er von seiner Leistungspflicht gegenüber dem Leistungserbringer frei. Der Versicherer kann im Basistarif nach § 152 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und im Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes nicht mit einer ihm aus der Krankheitskostenversicherung oder der privaten Pflege-Pflichtversicherung zustehenden Prämienforderung gegen eine Forderung des Versicherungsnehmers aus diesen Versicherungen aufrechnen. § 35 ist nicht anwendbar.

(8) Der Versicherungsnehmer kann vor Beginn einer Heilbehandlung, deren Kosten voraussichtlich 2 000 Euro überschreiten werden, in Textform vom Versicherer Auskunft über den Umfang des Versicherungsschutzes für die beabsichtigte Heilbehandlung verlangen. Ist die Durchführung der Heilbehandlung dringlich, hat der Versicherer eine mit Gründen versehene Auskunft unverzüglich, spätestens nach zwei Wochen, zu erteilen, ansonsten nach vier Wochen; auf einen vom Versicherungsnehmer vorgelegten Kostenvoranschlag und andere Unterlagen ist dabei einzugehen. Die Frist beginnt mit Eingang des Auskunftsverlangens beim Versicherer. Ist die Auskunft innerhalb der Frist nicht erteilt, wird bis zum Beweis des Gegenteils durch den Versicherer vermutet, dass die beabsichtigte medizinische Heilbehandlung notwendig ist.

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.
Allgemeinärzte,
2.
Kinder- und Jugendärzte,
3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Soziotherapie,
13.
Zweitmeinung nach § 27b,
14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, werden nicht Vertragsbestandteil.

(2) Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen gehen zu Lasten des Verwenders.

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.

(1) Die vertragsärztliche Versorgung gliedert sich in die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung. Die hausärztliche Versorgung beinhaltet insbesondere

1.
die allgemeine und fortgesetzte ärztliche Betreuung eines Patienten in Diagnostik und Therapie bei Kenntnis seines häuslichen und familiären Umfeldes; Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen,
2.
die Koordination diagnostischer, therapeutischer und pflegerischer Maßnahmen einschließlich der Vermittlung eines aus medizinischen Gründen dringend erforderlichen Behandlungstermins bei einem an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer,
3.
die Dokumentation, insbesondere Zusammenführung, Bewertung und Aufbewahrung der wesentlichen Behandlungsdaten, Befunde und Berichte aus der ambulanten und stationären Versorgung,
4.
die Einleitung oder Durchführung präventiver und rehabilitativer Maßnahmen sowie die Integration nichtärztlicher Hilfen und flankierender Dienste in die Behandlungsmaßnahmen.

(1a) An der hausärztlichen Versorgung nehmen

1.
Allgemeinärzte,
2.
Kinder- und Jugendärzte,
3.
Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Versorgung gewählt haben,
4.
Ärzte, die nach § 95a Abs. 4 und 5 Satz 1 in das Arztregister eingetragen sind und
5.
Ärzte, die am 31. Dezember 2000 an der hausärztlichen Versorgung teilgenommen haben,
teil (Hausärzte).
Die übrigen Fachärzte nehmen an der fachärztlichen Versorgung teil. Der Zulassungsausschuss kann für Kinder- und Jugendärzte und Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung eine von Satz 1 abweichende befristete Regelung treffen, wenn eine bedarfsgerechte Versorgung nicht gewährleistet ist. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen für die Arztgruppe der Hausärzte, der Kinder- und Jugendärzte oder der Fachinternisten eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 Satz 1 getroffen, fasst der Zulassungsausschuss innerhalb von sechs Monaten den Beschluss, ob eine Regelung nach Satz 3 getroffen wird. Kinder- und Jugendärzte mit Schwerpunktbezeichnung können auch an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen. Der Zulassungsausschuss kann Allgemeinärzten und Ärzten ohne Gebietsbezeichnung, die im Wesentlichen spezielle Leistungen erbringen, auf deren Antrag die Genehmigung zur ausschließlichen Teilnahme an der fachärztlichen Versorgung erteilen.

(1b) Die einen Versicherten behandelnden Leistungserbringer sind verpflichtet, den Versicherten nach dem von ihm gewählten Hausarzt zu fragen; sie sind verpflichtet, die den Versicherten betreffenden Behandlungsdaten und Befunde mit dessen Zustimmung zum Zwecke der bei dem Hausarzt durchzuführenden Dokumentation und der weiteren Behandlung zu übermitteln. Der Hausarzt ist mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, die für die Behandlung erforderlichen Daten und Befunde an die den Versicherten behandelnden Leistungserbringer zu übermitteln. Bei einem Hausarztwechsel ist der bisherige Hausarzt mit Zustimmung des Versicherten verpflichtet, dem neuen Hausarzt die bei ihm über den Versicherten gespeicherten Unterlagen vollständig zu übermitteln.

(1c) (weggefallen)

(2) Die vertragsärztliche Versorgung umfaßt die

1.
ärztliche Behandlung,
2.
zahnärztliche Behandlung und kieferorthopädische Behandlung nach Maßgabe des § 28 Abs. 2,
2a.
Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit sie § 56 Abs. 2 entspricht,
3.
Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten,
4.
ärztliche Betreuung bei Schwangerschaft und Mutterschaft,
5.
Verordnung von Leistungen zur medizinischen Rehabilitation,
6.
Anordnung der Hilfeleistung anderer Personen,
7.
Verordnung von Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung oder Behandlung in Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen,
7a.
Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen,
8.
Verordnung häuslicher Krankenpflege und außerklinischer Intensivpflege,
9.
Ausstellung von Bescheinigungen und Erstellung von Berichten, die die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst (§ 275) zur Durchführung ihrer gesetzlichen Aufgaben oder die die Versicherten für den Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts benötigen; die Bescheinigung über eine Arbeitsunfähigkeit ist auch auszustellen, wenn die Arbeitsunfähigkeitsdaten nach § 295 Absatz 1 Satz 1 Nummer 1 übermittelt werden,
10.
medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1,
11.
ärztlichen Maßnahmen nach den §§ 24a und 24b,
12.
Verordnung von Soziotherapie,
13.
Zweitmeinung nach § 27b,
14.
Verordnung von spezialisierter ambulanter Palliativversorgung nach § 37b.
Satz 1 Nummer 2 bis 4, 6, 10, 11 und 14 gilt nicht für Psychotherapeuten; Satz 1 Nummer 9 gilt nicht für Psychotherapeuten, soweit sich diese Regelung auf die Feststellung und die Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit bezieht. Satz 1 Nummer 5 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen zur psychotherapeutischen Rehabilitation. Satz 1 Nummer 7 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Ergotherapie, Krankentransporten sowie Krankenhausbehandlung. Satz 1 Nummer 8 gilt für Psychotherapeuten in Bezug auf die Verordnung von Leistungen der psychiatrischen häuslichen Krankenpflege. Das Nähere zu den Verordnungen durch Psychotherapeuten bestimmt der Gemeinsame Bundesausschuss in seinen Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 8 und 12.

(3) In den Gesamtverträgen ist zu vereinbaren, inwieweit Maßnahmen zur Vorsorge und Rehabilitation, soweit sie nicht zur kassenärztlichen Versorgung nach Absatz 2 gehören, Gegenstand der kassenärztlichen Versorgung sind.

(4) Krankenhausbehandlung darf nur verordnet werden, wenn eine ambulante Versorgung der Versicherten zur Erzielung des Heil- oder Linderungserfolgs nicht ausreicht. Die Notwendigkeit der Krankenhausbehandlung ist bei der Verordnung zu begründen. In der Verordnung von Krankenhausbehandlung sind in den geeigneten Fällen auch die beiden nächsterreichbaren, für die vorgesehene Krankenhausbehandlung geeigneten Krankenhäuser anzugeben. Das Verzeichnis nach § 39 Abs. 3 ist zu berücksichtigen.

(5) Der an der kassenärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt und die ermächtigte Einrichtung sollen bei der Verordnung von Arzneimitteln die Preisvergleichsliste nach § 92 Abs. 2 beachten. Sie können auf dem Verordnungsblatt oder in dem elektronischen Verordnungsdatensatz ausschließen, dass die Apotheken ein preisgünstigeres wirkstoffgleiches Arzneimittel anstelle des verordneten Mittels abgeben. Verordnet der Arzt ein Arzneimittel, dessen Preis den Festbetrag nach § 35 überschreitet, hat der Arzt den Versicherten über die sich aus seiner Verordnung ergebende Pflicht zur Übernahme der Mehrkosten hinzuweisen.

(6) Zur kassenärztlichen Versorgung gehören Maßnahmen zur Früherkennung von Krankheiten nicht, wenn sie im Rahmen der Krankenhausbehandlung oder der stationären Entbindung durchgeführt werden, es sei denn, die ärztlichen Leistungen werden von einem Belegarzt erbracht.

(7) Es ist Vertragsärzten nicht gestattet, für die Zuweisung von Versicherten oder für die Vergabe und Dokumentation von Diagnosen ein Entgelt oder sonstige wirtschaftliche Vorteile sich versprechen oder sich gewähren zu lassen oder selbst zu versprechen oder zu gewähren. § 128 Absatz 2 Satz 3 gilt entsprechend.

(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungsweise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte auch vergleichend über preisgünstige verordnungsfähige Leistungen und Bezugsquellen, einschließlich der jeweiligen Preise und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemeinen anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Hinweise nach § 92 Abs. 2 Satz 3, der Rahmenvorgaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1. In den Informationen und Hinweisen sind Handelsbezeichnung, Indikationen und Preise sowie weitere für die Verordnung von Arzneimitteln bedeutsame Angaben insbesondere auf Grund der Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 in einer Weise anzugeben, die unmittelbar einen Vergleich ermöglichen; dafür können Arzneimittel ausgewählt werden, die einen maßgeblichen Anteil an der Versorgung der Versicherten im Indikationsgebiet haben. Die Kosten der Arzneimittel je Tagesdosis sind nach den Angaben der anatomisch-therapeutisch-chemischen Klassifikation anzugeben. Es gilt die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrage des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebene Klassifikation in der jeweils gültigen Fassung. Die Übersicht ist für einen Stichtag zu erstellen und in geeigneten Zeitabständen, im Regelfall jährlich, zu aktualisieren.

(9) Vertragsärzte dürfen für die Verordnung von Arzneimitteln, von Verbandmitteln, von digitalen Gesundheitsanwendungen und von Produkten, die gemäß den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung verordnet werden können, nur solche elektronischen Programme nutzen, die mindestens folgende Inhalte mit dem jeweils aktuellen Stand enthalten:

1.
die Informationen nach Absatz 8 Satz 2 und 3,
2.
die Informationen über das Vorliegen von Rabattverträgen nach § 130a Absatz 8,
3.
die Informationen nach § 131 Absatz 4 Satz 2,
4.
die zur Erstellung und Aktualisierung des Medikationsplans nach § 31a und des elektronischen Medikationsplans nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 notwendigen Funktionen und Informationen,
5.
die Informationen nach § 35a Absatz 3a Satz 1 und
6.
ab dem 1. Oktober 2023 das Schulungsmaterial nach § 34 Absatz 1f Satz 2 des Arzneimittelgesetzes und die Informationen nach § 34 Absatz 1h Satz 3 des Arzneimittelgesetzes, auch in Verbindung mit § 39 Absatz 2e des Arzneimittelgesetzes oder § 39d Absatz 6 des Arzneimittelgesetzes
und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates das Nähere insbesondere zu den Mindestanforderungen der Informationen nach Satz 1 Nummer 5 zu regeln. Es kann in der Rechtsverordnung auch das Nähere zu den weiteren Anforderungen nach Satz 1 regeln. Es kann dabei Vorgaben zur Abbildung der für die vertragsärztliche Versorgung geltenden Regelungen zur Zweckmäßigkeit und Wirtschaftlichkeit der Verordnung von Arzneimitteln im Vergleich zu anderen Therapiemöglichkeiten machen. Es kann auch Vorgaben zu semantischen und technischen Voraussetzungen zur Interoperabilität machen. Weitere Einzelheiten sind in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren. Die Vereinbarungen in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 sind innerhalb von drei Monaten nach dem erstmaligen Inkrafttreten der Rechtsverordnung nach den Sätzen 2 bis 4 sowie nach dem jeweiligen Inkrafttreten einer Änderung der Rechtsverordnung anzupassen. Sie sind davon unabhängig in regelmäßigen Abständen zu überprüfen und bei Bedarf anzupassen. Auf die Verordnung von digitalen Gesundheitsanwendungen nach § 33a findet Satz 1 vor dem 1. Januar 2023 keine Anwendung.

(10) Für die Verordnung von Heilmitteln dürfen Vertragsärzte ab dem 1. Januar 2017 nur solche elektronischen Programme nutzen, die die Informationen der Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 in Verbindung mit § 92 Absatz 6 und über besondere Verordnungsbedarfe nach § 106b Absatz 2 Satz 4 sowie die sich aus den Verträgen nach § 125a ergebenden Besonderheiten enthalten und die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für die vertragsärztliche Versorgung zugelassen sind. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 82 Absatz 1 zu vereinbaren.

(11) Stellt ein Vertragsarzt bei einem Versicherten eine Diagnose nach § 125a und die Indikation für ein Heilmittel, sind Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten vom Heilmittelerbringer festzulegen. In medizinisch begründeten Fällen kann der Vertragsarzt auch bei Vorliegen einer Diagnose nach § 125a selbst über die Auswahl und Dauer der Therapie sowie die Frequenz der Behandlungseinheiten entscheiden; in diesem Fall sind auf die Verordnung die Regelungen der Verträge nach § 125 Absatz 1 anzuwenden. Die Vertragsärzte sollen zum Beginn des auf den rechtskräftigen Abschluss des Vertrages nach § 125a folgenden Quartals, frühestens jedoch nach sechs Wochen, nach den Regelungen dieses Absatzes verordnen.

(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.

(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung

1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder
2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.

(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.