Bundessozialgericht Beschluss, 01. Juli 2014 - B 1 KR 99/13 B

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 27. Juli 2010 wird als unzulässig verworfen.

Kosten des Beschwerdeverfahrens sind nicht zu erstatten.

I. Die 1945 geborene, bei der beklagten Krankenkasse versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren, 12 557,62 Euro Kosten der am 23.10.2003 wegen Lebermetastasen durchgeführten laserinduzierten Thermotherapie (LITT) erstattet zu erhalten, bei der Beklagten und dem LSG ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat das der Klage stattgebende SG-Urteil aufgehoben und zur Begründung ua ausgeführt, die Klägerin habe keinen Naturalleistungsanspruch auf die ambulante Behandlung mit der neuen Methode LITT gehabt. Der Bundesausschuss habe nämlich die Methode zum Zeitpunkt der Behandlung nicht positiv empfohlen, wie von § 135 Abs 1 SGB V vorausgesetzt, und die Voraussetzungen eines Systemversagens seien nicht erfüllt gewesen(Hinweis auf BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12). Auch sei eine grundrechtsorientierte Auslegung des Leistungsrechts (vgl BVerfGE 115, 25 = SozR 4-2500 § 27 Nr 5) nicht in Betracht gekommen, da der Klägerin im Behandlungszeitpunkt eine Standardtherapie zur Verfügung gestanden habe, nämlich die auch für sie vorgesehene und dann von ihr nicht in Anspruch genommene Teilresektion der betroffenen Leberlappen (Urteil vom 27.7.2010).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil und beruft sich auf Divergenz und grundsätzliche Bedeutung.

II. Die Beschwerde der Klägerin ist unzulässig und daher gemäß § 160a Abs 4 Satz 1 Halbs 2 SGG iVm § 169 Satz 3 SGG zu verwerfen. Ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Anforderungen an die Darlegung der geltend gemachten Revisionszulassungsgründe nach § 160 Abs 2 Nr 2 und Nr 1 SGG.

1. Wer eine Rechtsprechungsdivergenz entsprechend den gesetzlichen Anforderungen darlegen will, muss entscheidungstragende abstrakte Rechtssätze in der Entscheidung des Berufungsgerichts einerseits und in dem herangezogenen höchstrichterlichen Urteil andererseits gegenüberstellen und dazu ausführen, weshalb beide miteinander unvereinbar seien sollen (vgl zB BSG Beschluss vom 28.7.2009 - B 1 KR 31/09 B - RdNr 4; BSG Beschluss vom 28.6.2010 - B 1 KR 26/10 B - RdNr 4 mwN). Erforderlich ist, dass das LSG bewusst einen abweichenden Rechtssatz aufgestellt hat und nicht etwa lediglich fehlerhaft das Recht angewendet hat (vgl zB BSG Beschluss vom 15.1.2007 - B 1 KR 149/06 B - RdNr 4; BSG SozR 3-1500 § 160 Nr 26 S 44 f mwN). An der Darlegung eines vom LSG bewusst abweichend von höchstrichterlicher Rechtsprechung aufgestellten Rechtssatzes fehlt es. Die Klägerin deutet im Kern lediglich an, dass das LSG vermeintlich das Recht in Form der vom LSG selbst herangezogenen Entscheidungen des BVerfG und des BSG nicht zutreffend angewendet habe.

2. Die Klägerin legt auch den Zulassungsgrund des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nicht hinreichend dar. Wer sich auf den Zulassungsgrund der grundsätzlichen Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) beruft, muss eine Rechtsfrage klar formulieren und ausführen, inwieweit diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl zB BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 1 ff; BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Die Klägerin richtet ihr Beschwerdevorbringen an diesen Anforderungen nicht aus.

Zudem legt die Klägerin auch die Klärungsbedürftigkeit der allenfalls angedeuteten Rechtsfrage nicht hinreichend dar. Das Bedürfnis für die Klärung einer Rechtsfrage in einem Revisionsverfahren fehlt nämlich, wenn ihre Beantwortung nach der dazu ergangenen höchstrichterlichen Rechtsprechung keinem vernünftigen Zweifel unterliegt, die Frage also "geklärt ist" (vgl zB BSG Beschluss vom 21.10.2010 - B 1 KR 96/10 B - RdNr 7 mwN). Eine Rechtsfrage, über die bereits höchstrichterlich entschieden worden ist, kann dennoch klärungsbedürftig sein, wenn der Rechtsprechung in nicht geringfügigem Umfang widersprochen wird und gegen sie nicht von vornherein abwegige Einwendungen vorgebracht werden (vgl zB BSG SozR 1500 § 160a Nr 13 S 19 mwN), was im Rahmen der Beschwerdebegründung ebenfalls darzulegen ist. Daran fehlt es. Die Klägerin legt nicht dar, dass trotz der auch vom LSG zitierten BSG-Rechtsprechung (BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12)noch Klärungsbedarf verblieben ist, der eine über den Einzelfall hinausgehende Bedeutung besitzt, weil von einer Entscheidung der Rechtssache im Revisionsverfahren in einer die Interessen der Allgemeinheit berührenden Weise die Wahrung, Sicherung oder Herstellung von Rechtseinheit oder die Fortbildung des Rechts erwartet werden kann.

Es bedarf keiner Vertiefung, ob die Klägerin damit eine Rechtsfrage klar formuliert hat. Jedenfalls legt sie nicht dar, inwiefern diese Frage im angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich ist. Insbesondere setzt sie sich nicht damit auseinander, dass das LSG in den Gründen seiner Entscheidung gerade nicht auf die am 13.1.2006 in Kraft getretenen Richtlinien abgehoben, sondern darauf verwiesen hat, dass weder die gesetzlichen Voraussetzungen des § 135 Abs 1 SGB V erfüllt sind noch ein Fall grundrechtsorientierter Auslegung des Leistungsrechts gegeben ist, weil für die Klägerin eine allgemeinem Standard entsprechende Behandlungsmethode verfügbar gewesen sei.

3. Der Senat sieht von einer weiteren Begründung ab (§ 160a Abs 4 Satz 2 Halbs 2 SGG).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf einer entsprechenden Anwendung des § 193 SGG.

Auf die Beschwerde des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 13. Februar 2013 aufgehoben, soweit es die Klage als unzulässig erachtet hat. Die Sache wird insoweit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

I. Der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Kläger ist mit seinem Begehren, ihm wegen eines MCS-Syndroms die Kosten für durchgeführte umweltmedizinische und homöopathische privatärztliche Behandlungen bei dem Nichtvertragsarzt Dr. K. und der Vertragsärztin Dr. B. in Höhe von 2420,03 Euro zu erstatten, bei der Beklagten und in den Vorinstanzen ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat zur Begründung ua ausgeführt, die Voraussetzungen für eine Selbstbeschaffung wegen einer unaufschiebbaren Leistung oder einer ungerechtfertigten Leistungsablehnung lägen nicht vor. Die Klage auf Zahlung eines Teils des geltend gemachten Kostenerstattungsanspruchs in Höhe von 691,88 Euro (Rechnungen von Dr. K. vom 31.5., 2.7. und 4.9.2007 sowie von Dr. B. vom 20.2., 19.4., 31.7. und 17.10.2007) sei unzulässig. Die Beklagte habe vor Klageerhebung hierüber nicht entschieden (Urteil vom 13.2.2013).

Mit seiner Beschwerde wendet sich der Kläger gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG, soweit es die Klage für unzulässig erachtet hat.

II. Die zulässige Beschwerde des Klägers ist im Sinne der Zurückverweisung (§ 160a Abs 5 SGG) begründet.

1. Das Urteil des LSG beruht auf einem Verfahrensfehler (Revisionszulassungsgrund des § 160a Abs 2 Nr 3 SGG), den der Kläger entsprechend den Anforderungen des § 160a Abs 2 S 3 SGG bezeichnet.

Nach § 160 Abs 2 Nr 3 SGG ist eine Revision zuzulassen, wenn ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann. So verhält es sich hier, soweit das LSG die Klage als unzulässig erachtet hat. Es hat hinsichtlich der erstmals im Termin vor dem SG am 29.6.2010 vorgelegten Rechnungen verfahrensfehlerhaft das Fehlen einer Verwaltungsentscheidung beanstandet, obwohl diese als negative Kostenübernahmeentscheidung bei gebotener weiter Auslegung des Widerspruchs (vgl BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 11 ff mwN) im Widerspruchsbescheid bereits vorlag. Der Kläger hatte mit seinem Widerspruch gegen die Ablehnung einer Kostenerstattung nämlich ausdrücklich erläutert, sein Antrag ziele "auf eine Erstattung von Behandlungskosten auf der Grundlage einer individuell durch Sie abzugebenden Kostenübernahmeerklärung, die sich auf alle die Behandlung des MCS-Syndroms betreffenden ärztlichen Leistungen erstreckt". Er hatte vor Erlass des Widerspruchsbescheids auch ausdrücklich "die Übernahme dieser zukünftig entstehenden Kosten" beantragt. Die Beklagte wies diesen Widerspruch insgesamt zurück.

Hiervon ausgehend hat das LSG dem Kläger nicht die Möglichkeit gegeben, durch Aussetzung des gerichtlichen Verfahrens (§ 114 Abs 2 SGG analog) ein aus seiner Sicht gebotenes Vorverfahren (§ 78 SGG) nachzuholen (vgl BSG SozR 1500 § 78 Nr 8 mwN; BSG SozR 3-5540 Anl 1 § 10 Nr 1; BSG SozR 3-5868 § 85 Nr 8 S 41; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 78 RdNr 3a mwN und Keller, aaO, § 114 RdNr 5 ). Insoweit hat das LSG durch Prozessurteil entschieden, obwohl eine Sachentscheidung im Anschluss an ein nachzuholendes Widerspruchsverfahren hätte ergehen müssen (vgl BSGE 25, 66, 68 = SozR Nr 4 zu § 1538 RVO; BSGE 20, 199, 201 = SozR Nr 11 zu § 79 SGG; BSG SozR 1500 § 160a Nr 55). Es ist nicht gänzlich ausgeschlossen, dass nach Abschluss des Vorverfahrens unter Berücksichtigung weiterer Beweiserhebungen hinsichtlich der Behandlungen durch Dr. K. und Dr. B. ein Anspruch auf Erstattung oder ggf Übernahme der Kosten nach Maßgabe des § 13 Abs 3 SGB V in Betracht kommen kann.

2. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch.

3. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt der Entscheidung des LSG vorbehalten.

Auf die Beschwerde der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 18. August 2010 aufgehoben.

Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

I. Die 1949 geborene, bei der beklagten AOK versicherte Klägerin ist mit ihrem Begehren auf Gewährung einer operativen Fettschürzenreduktion vor dem LSG ohne Erfolg geblieben. Das LSG hat das stattgebende SG-Urteil auf die Berufung der Beklagten aufgehoben: Der Senat folge der Klägerin darin, dass ihre Hautveränderungen im Unterleib und ihre psychischen Störungen Krankheiten iS von § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V seien. Die begehrte Operation stelle jedoch einen Eingriff in einen intakten Körperteil dar, der das Vorliegen weiterer - wie näher ausgeführt wird - hier nicht vorliegender Voraussetzungen erfordere. Die durch die Fettschürze verursachten Hautveränderungen rechtfertigten nicht die Entfernung der Fettschürze. Der Klägerin sei vielmehr zuzumuten, diese Veränderungen selbst zu pflegen bzw durch ihren Hautarzt behandeln zu lassen. Die Operation sei auch nicht aufgrund der psychischen und sozialen Störungen der Klägerin gerechtfertigt (Urteil vom 18.8.2010).

Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im LSG-Urteil.

II. Die zulässige Beschwerde der Klägerin ist begründet.

1. Die Klägerin hat fristgerecht und hinreichend deutlich einen Verstoß gegen die Amtsermittlungspflicht (§ 103 SGG) bezeichnet (§ 160a Abs 2 Satz 3 iVm § 160 Abs 2 Nr 3 SGG). Sie rügt, das LSG habe trotz zu Protokoll erklärten Beweisantrags der Klägerin keinen Beweis durch Sachverständige darüber erhoben, dass ua die Fettschürze krankhaft und entstellend sei bzw die Klägerin in ihren Körperfunktionen beeinträchtige und sich hieran auch durch eine Umstellung der Ernährungsgewohnheiten nichts ändere, obwohl dies nach der Rechtsauffassung des LSG geboten gewesen sei und zur Zurückweisung der Berufung geführt hätte. Dies entspricht den von der Rechtsprechung entwickelten Darlegungserfordernissen (vgl zum Ganzen: BSG SozR 1500 § 160 Nr 5, 35, 45 und § 160a Nr 24, 34)in noch ausreichendem Maße.

2. Die Beschwerde ist auch begründet. Der mit der Beschwerde gerügte Verfahrensmangel der Verletzung der Aufklärungspflicht liegt vor. Das LSG ist den in der mündlichen Verhandlung zu Protokoll gestellten Beweisanträgen der Klägerin zum Krankheitswert der Fettschürze und zu der Notwendigkeit ihrer operativen Beseitigung ohne hinreichenden Grund iS des § 160 Abs 2 Nr 3 Halbs 2 iVm § 103 SGG nicht gefolgt. Die Anwendung der vom LSG allein herangezogenen Grundsätze zur mittelbaren Behandlung (BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3; BSGE 100, 119 = SozR 4-2500 § 27 Nr 14), die nach Ansicht des LSG keinen Behandlungsanspruch begründen, beruhte in tatsächlicher Hinsicht auf der Annahme, die Fettschürze sei für sich ein gesunder Körperteil und eine operative Reduktion sei mittelbare Behandlung, die § 27 Abs 1 Satz 1 SGB V nur ausnahmsweise für Eingriffe in intakte Organe gewähre. Es fehlt indes an Feststellungen des LSG, die diese Sichtweise im Tatsächlichen untermauern. Es hat weder Feststellungen zu (fehlenden) Funktionsbeeinträchtigungen noch zur (fehlenden) entstellenden Wirkung getroffen, obwohl es nach der zitierten höchstrichterlichen Rechtsprechung davon ausgeht, dass Fehlfunktionen oder Entstellungen einen unmittelbar behandlungsbedürftigen Krankheitszustand begründen (stRspr, BSGE 93, 252 = SozR 4-2500 § 27 Nr 3 RdNr 9 mwN; vgl zuletzt BSG Urteil vom 28.9.2010 - B 1 KR 5/10 R - RdNr 11 ff, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 27 Nr 20 vorgesehen). Demgegenüber zielen die Beweisanträge der Klägerin gerade darauf ab, festzustellen, dass die Fettschürze als solche krankhaft und behandlungsbedürftig ist. Danach hat das LSG eine weitere Beweiserhebung ohne objektiv ausreichenden Grund unterlassen.

3. Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückverweisen, wenn die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen, was - wie ausgeführt - hier der Fall ist. Der Senat macht von dieser Möglichkeit Gebrauch. Dem steht nicht entgegen, dass sich die Klägerin auch auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache beruft (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG). Allerdings wäre es aus Gründen der Prozessökonomie und der Gewährung effektiven Rechtsschutzes geboten, eine Sache trotz voraussichtlicher Zurückverweisung im Revisionsverfahren zu entscheiden und deshalb die Revision zuzulassen, wenn vom Revisionsverfahren die Klärung grundsätzlicher Fragen zu erwarten wäre, die sich auf die anschließend - nach Zurückverweisung - vorzunehmende Beweiserhebung auswirkt (Abgrenzung zu BSG Beschluss vom 23.5.2006 - B 13 RJ 253/05 B - mwN).

Die von der Klägerin zusätzlich aufgeworfene Frage, ob die Grundsätze der mittelbaren Behandlung in jedem Fall eingreifen, wenn eine Operation Nebenerkrankungen beseitigt, lässt unter Berücksichtigung der Rechtsprechung des Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 27 Nr 18 und Urteil vom 28.9.2010 - B 1 KR 5/10 R - zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR 4-2500 § 27 Nr 20)indessen keinen zusätzlichen Klärungsbedarf erkennen.

4. Die Entscheidung über die Kosten des Beschwerdeverfahrens bleibt der Entscheidung des LSG vorbehalten.

Auf die Revision der Beklagten werden die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 sowie des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

Kosten des Verfahrens sind in allen Rechtszügen nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über den Anspruch auf Zahlung von Krankengeld (Krg) für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 unter Berücksichtigung geleisteten Arbeitslosengeldes (Alg).

Die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Klägerin war bis zum 30.9.2010 als Bürokraft bei der C. GmbH (C-GmbH) in W. beschäftigt. Die Ärztin M. bescheinigte am 28.9.2010 wegen der Diagnosen rezidivierende depressive Störung, anhaltende affektive Störung (Dysthymia) zunächst Arbeitsunfähigkeit (AU) bis Sonntag, den 24.10.2010. Die Beklagte bewilligte der Klägerin Krg vom 1. bis 24.10.2010 (Bescheid vom 19.10.2010). Am 25.10.2010 stellte sich die Klägerin wieder bei der Ärztin M.-W. vor, die ihr mit Auszahlschein für Krg AU bis auf Weiteres bescheinigte.

Die Beklagte lehnte es ab, der Klägerin ab 25.10.2010 Krg zu zahlen, weil bei AU ein Anspruch auf Krg erst am Tag nach der ärztlichen Feststellung, hier am 26.10.2010, entstehen könne, zu diesem Zeitpunkt aber keine Versicherung mehr bestanden habe, die einen Anspruch auf Krg beinhalte (Bescheid vom 26.10.2010; Widerspruchsbescheid vom 15.3.2011). Ab 25.10.2010 bezog die Klägerin Alg.

Das SG hat auf die hierauf erhobene Klage die Beklagte verurteilt, der Klägerin vom 25.10. bis 29.11.2010 Krg zu zahlen und im Übrigen die Klage abgewiesen (Urteil vom 13.12.2011). Das LSG hat die Berufung der Beklagten mit der Maßgabe zurückgewiesen, der Klägerin Krg "unter Anrechnung bereits gezahlten Arbeitslosengelds" zu gewähren. Zur Begründung seiner Entscheidung hat es ausgeführt, dass der Anspruch auf Krg zwar erst an dem Tag entstehe, der dem Tag nach der Feststellung der AU folge, hier am 26.10.2010, und zu diesem Zeitpunkt (nur noch) eine Versicherung durch den Bezug von Alg bestanden habe mit der Folge, dass der Anspruch auf Krg ruhe. Es liege aber ein Ausnahmefall vor, in dem die unterbliebene ärztliche Feststellung der AU rückwirkend nachgeholt werden könne, weil bei länger andauernder AU der Versicherte darauf aufmerksam zu machen sei, rechtzeitig vor dem Ende der letzten bescheinigten AU erneut vorzusprechen, damit ggf die Fortdauer der AU festgestellt und bescheinigt werden könne. Dies habe die Ärztin M. unterlassen (Urteil vom 31.8.2012).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte eine Verletzung des § 46 S 1 Nr 2 und des § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V. Die bis zum Ende des ersten Bewilligungsabschnitts am 24.10.2010 unterbliebene ärztliche Feststellung der AU habe auch nicht ausnahmsweise rückwirkend nachgeholt werden können. Um eine Mitgliedschaft als Pflichtversicherter zu erhalten, müsse vor Ablauf des letzten Abschnitts der Krg-Bewilligung die AU erneut ärztlich festgestellt werden. Unterbleibe dies, ende die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft. Unzutreffende rechtliche Ratschläge von zur Behandlung Versicherter zugelassenen Ärzten lösten keine Krg-Ansprüche gegen die KK aus.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 31. August 2012 und des Sozialgerichts Mannheim vom 13. Dezember 2011 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind aufzuheben und die Klage ist abzuweisen. Der Klägerin steht für die Zeit vom 25.10. bis 29.11.2010 kein Krg-Anspruch nach § 44 Abs 1 SGB V aus der Beschäftigtenversicherung zu. Die den Krg-Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010 (dazu 1.). Ein Anspruch auf Krg kann auch nicht auf nachgehenden Versicherungsschutz nach § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden(dazu 2.).

Von Amts wegen zu berücksichtigende Verfahrensfehler, die einer Sachentscheidung entgegenstehen, liegen nicht vor. Insbesondere war die Bundesagentur für Arbeit (BA) nicht notwendig zum Verfahren beizuladen. Nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG sind Dritte beizuladen, wenn sie an einem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (echte notwendige Beiladung). Die BA ist nicht aufgrund eines ihr ggf zustehenden Erstattungsanspruchs gegen die Beklagte in diesem Sinne an dem streitigen Rechtsverhältnis zwischen der Klägerin und der beklagten KK beteiligt, weil es sich bei Erstattungsansprüchen nach den §§ 102 ff SGB X nicht um von der Rechtsposition des Versicherten abgeleitete, sondern um eigenständige Ansprüche handelt(BSGE 61, 66, 67 f = SozR 2200 § 182 Nr 104 S 222 mwN).

Gegenstand des mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 und Abs 4, § 56 SGG) geführten Verfahrens ist der Bescheid vom 26.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.3.2011. Gegenständlich ist die Klage auf die Höhe des Differenzbetrags zwischen dem im streitbefangenen Zeitraum gezahlten Alg und dem begehrten höheren, auf der Beschäftigtenversicherung beruhenden Krg begrenzt. Nur insoweit hat die Klägerin Krg beansprucht und ist die Beklagte zur Krg-Gewährung verurteilt worden, wie sich dem Maßgabetenor des Urteils des LSG entnehmen lässt.

1. Die Klägerin war ab 25.10.2010 nicht mehr beruhend auf ihrer bis 30.9.2010 ausgeübten Beschäftigung mit Anspruch auf Krg versichert (dazu a). Sie ist auch nicht so zu stellen, als hätte sie noch am letzten Tag des Krg-Bezugs eine ärztliche Feststellung über ihre AU herbeigeführt (dazu b).

a) Nach § 44 Abs 1 S 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn - abgesehen von den Fällen stationärer Behandlung - Krankheit sie arbeitsunfähig macht. Ob und in welchem Umfang Versicherte Krg beanspruchen können, bestimmt sich nach dem Versicherungsverhältnis, das im Zeitpunkt des jeweils in Betracht kommenden Entstehungstatbestands für Krg vorliegt (vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9; BSG SozR 4-2500 § 192 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 12; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2007-33; BSGE 98, 33 = SozR 4-2500 § 47 Nr 6, RdNr 10; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 9).

Nach § 46 S 1 SGB V entsteht der Anspruch auf Krg 1. bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs 4, § 24, § 40 Abs 2 und § 41 SGB V)von ihrem Beginn an, 2. im Übrigen von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Wird Krg wegen ärztlich festgestellter AU begehrt, ist für den Umfang des Versicherungsschutzes demgemäß grundsätzlich auf den Tag abzustellen, der dem Tag der Feststellung der AU folgt (BSG SozR 4-2500 § 46 Nr 2 RdNr 11; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Das Gesetz bietet weder einen Anhalt für ein Verständnis des § 46 S 1 Nr 2 SGB V als bloße Zahlungsvorschrift noch dafür, dass der Krg-Anspruch gemäß § 44 SGB V schon bei Eintritt der AU entsteht(vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 13 mwN; BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 10). Die Klägerin war bis 30.9.2010 aufgrund ihrer Beschäftigung bei der C-GmbH mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Die durch die Beschäftigtenversicherung begründete Mitgliedschaft endete nicht mit dem Ablauf des Tages, an dem das Beschäftigungsverhältnis gegen Arbeitsentgelt endete (§ 190 Abs 2 SGB V), sondern bestand über den 30.9.2010 hinaus fort.

Die - hier durch die Beschäftigtenversicherung begründete - Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger besteht unter den Voraussetzungen des § 192 SGB V fort. Sie bleibt nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V ua erhalten, solange Anspruch auf Krg besteht(vgl auch BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16; BSG Beschluss vom 16.12.2003 - B 1 KR 24/02 B - Juris RdNr 7; Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 454). § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V verweist damit wieder auf die Vorschriften über den Krg-Anspruch, die ihrerseits voraussetzen, dass ein Versicherungsverhältnis mit Anspruch auf Krg vorliegt. Um diesen Anforderungen zu genügen, reicht es aus, dass Versicherte am letzten Tage des Versicherungsverhältnisses mit Anspruch auf Krg - hier des Beschäftigungsverhältnisses - alle Voraussetzungen erfüllen, um spätestens mit Beendigung dieses Tages - und damit zugleich mit Beginn des nächsten Tages - einen Krg-Anspruch entstehen zu lassen. Das folgt aus Entwicklungsgeschichte, Regelungssystem und -zweck, ohne dass der Wortlaut der Normen einer solchen Auslegung entgegensteht (eingehend BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 12). Die Aufrechterhaltung der Beschäftigtenversicherung setzt insoweit nur eine Nahtlosigkeit von Beschäftigung und Entstehung des Rechts auf die Sozialleistung voraus, also die Entstehung des Anspruchs auf die Sozialleistung in unmittelbarem zeitlichen Anschluss an das Ende des Beschäftigungsverhältnisses (BSG, aaO, RdNr 15).

Bei fortdauernder AU, aber abschnittsweiser Krg-Bewilligung ist jeder Bewilligungsabschnitt eigenständig zu prüfen (stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24). Für die Aufrechterhaltung des Krg-Anspruchs aus der Beschäftigtenversicherung ist es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die AU vor Ablauf des Krg-Bewilligungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt wird (BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 12 RdNr 16 mwN; BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 17; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 24; aA Berchtold, Krankengeld, 2004, RdNr 527). Hieran fehlt es. Die den Anspruch vermittelnde, auf der Beschäftigtenversicherung beruhende Mitgliedschaft der Klägerin bei der Beklagten endete mit Ablauf des 24.10.2010. Als die Klägerin am 25.10.2010 erneut ihre Ärztin aufsuchte, um die Fortdauer der AU feststellen zu lassen, war sie deshalb nicht mehr nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V mit Anspruch auf Krg versichert. Ab diesem Zeitpunkt richtete sich die Versicherungspflicht wegen des Bezugs von Alg vielmehr nach § 5 Abs 1 Nr 2 SGB V(dazu 2.).

b) Nach den unangegriffenen und damit bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) ergeben sich keine Anhaltspunkte für einen Sachverhalt, bei dem die AU-Feststellung für einen weiteren Bewilligungsabschnitt ausnahmsweise - rückwirkend auf den letzten Tag des abgelaufenen Krg-Bezugs - hätte nachgeholt werden können (vgl zu den in den Verantwortungsbereich der KKn fallenden Hinderungsgründen, insbesondere bei ärztlicher Fehlbeurteilung der Arbeitsfähigkeit BSGE 95, 219 = SozR 4-2500 § 46 Nr 1, RdNr 18 ff und zur Verhinderung wegen Geschäfts- oder Handlungsunfähigkeit BSGE 25, 76, 77 f = SozR Nr 18 zu § 182 RVO).

Die Klägerin kann sich auch nicht auf einen sozialrechtlichen Herstellungsanspruch stützen. Der sozialrechtliche Herstellungsanspruch setzt nach den allgemeinen richterrechtlichen Grundsätzen bei einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung ein, durch welche dem Berechtigten ein sozialrechtlicher Nachteil oder Schaden entstanden ist. Die vom LSG in diesem Zusammenhang geäußerte Rechtsauffassung, es wäre an sich Sache der KK, den Versicherten rechtzeitig vor Ablauf des schon festgestellten AU-Zeitraums auf die besondere gesetzliche Regelung und deren im Regelfall gravierende Folgen hinzuweisen, teilt der Senat nicht. Die Klägerin kann sich auch nicht darauf berufen, zumindest die Vertragsärzte, die für die Beklagte die AU feststellten, müssten bei länger andauernder AU die Versicherten darauf aufmerksam machen, rechtzeitig vor dem Ende der zuletzt bescheinigten AU erneut vorzusprechen. Insoweit fehlt es bereits an einer dem zuständigen Sozialleistungsträger zuzurechnenden Pflichtverletzung (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f). KKn sind nicht gehalten, Hinweise auf den gesetzlich geregelten Zeitpunkt einer ggf erneut erforderlichen AU-Feststellung zu geben oder solche Hinweise in den Formularen zur Bescheinigung der AU vorzusehen (BSG, aaO, RdNr 27). Insbesondere besteht auch keine Pflicht zur Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten (BSG, aaO, mwN).

Die differenzierende gesetzliche Regelung der Krg-Ansprüche mag zwar eine Aufklärung der Versicherten über ihre Obliegenheiten wünschenswert erscheinen lassen. Der Herstellungsanspruch greift aber nicht schon dann ein, wenn eine allgemeine Aufklärung nach § 13 SGB I unterblieben ist(stRspr, vgl zB BSGE 67, 90, 93 f = SozR 3-1200 § 13 Nr 1 S 4 f; BSG SozR 3-5750 Art 2 § 6 Nr 15 S 50; BSGE 104, 108 = SozR 4-2600 § 93 Nr 13, RdNr 28 mwN). Für eine Situation, bei der die Beklagte eine Pflicht zur Spontanberatung (vgl dazu BSGE 106, 296 = SozR 4-2500 § 50 Nr 2, RdNr 19 mwN)gehabt hätte, sind keine Anhaltspunkte ersichtlich. Die Beklagte konnte nicht erkennen, dass die Klägerin bei fortdauernder AU den in einer AU-Bescheinigung festgestellten Zeitraum verstreichen lassen wird, bevor sie erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufsuchen wird (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 24 f).

Daran ändert nichts, dass die bescheinigte AU an einem Sonntag endete. Die Klägerin hätte die Möglichkeit gehabt, entweder bereits am Freitag erneut einen Arzt zur Feststellung der AU aufzusuchen oder aber den hausärztlichen Notfalldienst in Anspruch zu nehmen. Soweit die Ärztin M. von der Beklagten nicht veranlasste, unzutreffende rechtliche Ratschläge gegeben haben sollte, stehen der Klägerin ggf Schadensersatzansprüche gegen diese, nicht aber ein Krg-Anspruch gegen die Beklagte zu (BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 27).

2. Der Klägerin steht auch kein nachgehender Leistungsanspruch für die Zeit vom 25.10. bis 24.11.2010 nach § 19 Abs 2 SGB V zu. In diesem Zeitraum war die Klägerin wegen des Alg-Bezugs pflichtversichert, sodass ein Krg-Anspruch nicht auf § 19 Abs 2 SGB V gestützt werden kann.

Nach § 19 Abs 2 S 1 SGB V besteht, wenn die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger endet, Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kommt ein solcher nachgehender Anspruch - abgesehen von der Konkurrenz mit der Auffangversicherung (vgl § 5 Abs 1 Nr 13 und Abs 8a SGB V sowie hierzu BSGE 111, 9 = SozR 4-2500 § 192 Nr 5, RdNr 30 ff) -lediglich in Betracht, falls die Klägerin ab 25.10.2010 nicht auf andere Weise Krankenversicherungsschutz genoss (vgl BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 25). Denn der aus der früheren Mitgliedschaft abgeleitete Versicherungsschutz ist gegenüber Ansprüchen aus einem aktuellen Versicherungsverhältnis grundsätzlich nachrangig, auch wenn das im Wortlaut des § 19 Abs 2 SGB V unmittelbar nicht zum Ausdruck kommt(stRspr, vgl BSGE 89, 254, 255 f = SozR 3-2500 § 19 Nr 5 mwN; BSG Urteil vom 26.6.2007 - B 1 KR 2/07 R - Juris RdNr 20 - USK 2007-33; aA Noftz in Hauck/Noftz, SGB V, Stand Februar 2014, K § 19 RdNr 61, wonach der Vorrang des aktuellen Versicherungsverhältnisses nur bei gleichen oder gleichwertigen Leistungsansprüchen besteht). Daran fehlt es.

Die Klägerin war nämlich ab dem 25.10.2010 wegen des Bezugs von Alg krankenversichert (§ 5 Abs 1 Nr 2 SGB V). Die Versicherungspflicht trat allein aufgrund des tatsächlichen Bezugs von Alg ein, ohne Rücksicht darauf, ob die Voraussetzungen für diesen Leistungsbezug vorgelegen haben (BSG Urteil vom 22.5.2003 - B 12 KR 20/02 R - Juris RdNr 21 - USK 2003-9; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 2 f und Nr 5 S 7; BSG SozR 4100 § 159 Nr 5 S 10). Dementsprechend wird die allein durch den Bezug von Alg begründete Versicherungspflicht selbst dann nicht berührt, wenn die Entscheidung, die zum Leistungsbezug geführt hat, rückwirkend aufgehoben oder die Leistung zurückgefordert oder zurückgezahlt worden ist (BSG Urteil vom 22.5.2003, aaO; BSG SozR 4100 § 155 Nr 4 S 3 und Nr 5 S 7). Dies gilt auch dann, wenn der Arbeitslose im Zeitpunkt seiner Arbeitslosmeldung arbeitsunfähig krank oder gar vermittlungsunfähig war (BSGE 55, 78, 81 = SozR 2200 § 1531 Nr 13 S 14).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.