Bundessozialgericht Beschluss, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 40/15 B
Tenor
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Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 16. April 2015 wird zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt auch die außergerichtlichen Kosten der Klägerin im Beschwerdeverfahren.
Gründe
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I. Streitig ist ein Anspruch der Klägerin auf Zahlung von Krankengeld (Krg) in der Zeit vom 3.8.2013 bis zum 23.10.2013. Die bei der Beklagten krankenversicherte Klägerin, die Arbeitslosengeld bezog und am 5.4.2013 arbeitsunfähig erkrankte, erhielt nach Beendigung der Leistungsfortzahlung durch die Bundesagentur für Arbeit ab dem 23.5.2013 von der Beklagten Krg. In einem von der Klägerin vorgelegten Auszahlschein für Krg vom 24.7.2013 bescheinigten die behandelnden Ärzte ihr Arbeitsunfähigkeit "bis auf Weiteres" und gaben an, sie sei zum 8.8.2013 wieder bestellt. Nachdem der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) wegen fehlender medizinischer Unterlagen ein positives Leistungsbild der Klägerin festgestellt hatte, teilte die Beklagte der Klägerin mit Bescheid vom 29.7.2013 mit, sie sei ab dem 3.8.2013 in der Lage, sich dem allgemeinen Arbeitsmarkt gemäß ihrem Leistungsbild zur Verfügung zu stellen. Ihre Arbeitsunfähigkeit ende mit dem 2.8.2013. Der nächste Auszahlschein, den die Klägerin einreichte, datiert vom 15.8.2013 und bescheinigt ebenfalls Arbeitsunfähigkeit "bis auf Weiteres".
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Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück, nachdem sie weitere medizinische Unterlagen sowie ein Gutachten des MDK auf der Grundlage einer persönlichen Untersuchung der Klägerin am 23.10.2013 eingeholt hatte (Widerspruchsbescheid vom 9.12.2013). Das SG Koblenz hat zur Frage der Arbeitsunfähigkeit der Klägerin ein gerichtliches Gutachten eingeholt und die Beklagte sodann zur Zahlung von Krg über den 2.8.2013 hinaus bis zum 23.10.2013 verurteilt (Urteil vom 14.10.2014). Die dagegen von der Beklagten erhobene Berufung ist erfolglos geblieben (Urteil vom 16.4.2015). Nach Überzeugung des Berufungsgerichts steht fest, dass die Klägerin im streitigen Zeitraum nicht in der Lage gewesen ist, leichte Tätigkeiten auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vollschichtig zu verrichten. Das Berufungsgericht stützt sich hierbei in Übereinstimmung mit dem SG auf medizinische Unterlagen und führt darüber hinaus aus, dem erstmals im Berufungsverfahren geltend gemachten Vortrag der Beklagten, für den streitigen Zeitraum fehle es an der notwendigen ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit, könne nicht gefolgt werden. Mit dem Auszahlschein vom 24.7.2013 sei die Arbeitsunfähigkeit der Klägerin "bis auf Weiteres" bescheinigt worden. Der Angabe, die Klägerin sei zum 8.8.2013 wieder bestellt, könne eine bis zu diesem Zeitpunkt beschränkte Dauer der Arbeitsunfähigkeit nicht entnommen werden. Nach dem Aktenvermerk des MDK vom 29.7.2013 seien sowohl dieser, als auch der behandelnde Arzt von einer weiteren Arbeitsunfähigkeit zumindest bis zur Untersuchung der Klägerin durch einen Facharzt ausgegangen. Auch im weiteren Verlauf hätten die behandelnden Ärzte den letzten Tag der Arbeitsunfähigkeit für nicht absehbar gehalten.
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Mit der Beschwerde wendet sich die Beklagte gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des LSG und beruft sich auf eine grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (§ 160 Abs 2 Nr 1 SGG) sowie auf eine Abweichung von Entscheidungen des BSG (§ 160 Abs 2 Nr 2 SGG).
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II. Die Nichtzulassungsbeschwerde der Beklagten ist unbegründet, soweit sie nicht bereits unzulässig ist.
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1. Der Rechtssache kommt keine grundsätzliche Bedeutung zu.
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Grundsätzliche Bedeutung hat eine Rechtssache iS des § 160 Abs 2 Nr 1 SGG nur dann, wenn sie eine Rechtsfrage aufwirft, die - über den Einzelfall hinaus - aus Gründen der Rechtseinheit oder Fortbildung des Rechts einer Klärung durch das Revisionsgericht bedürftig und fähig ist(vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 160 RdNr 6 ff mwN).
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Die Beklagte wirft die folgende Frage auf, der sie eine grundsätzliche Bedeutung beimisst:
"Stellt ein Auszahlschein, mit dem Arbeitsunfähigkeit 'bis auf Weiteres' unter der Nennung eines 'Wiederbestellt-zum'-Termins festgestellt wurde, einen bis zu diesem Termin befristeten Arbeitsunfähigkeitsnachweis im Sinne des § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V dar, so dass eine streitige weitere Arbeitsunfähigkeit spätestens am Tag des 'Wiederbestellt-zum'-Termins festgestellt werden muss, um eine darüber hinausgehende, durchgängige Arbeitsunfähigkeit zur Aufrechterhaltung des Krankengeldanspruchs nachzuweisen?"
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Offensichtlich kann diese Rechtsfrage für den Zeitraum bis zu dem Termin, an dem sich die Klägerin bei den Ärzten wieder vorstellen sollte, dh für die Zeit vom 3.8.2013 bis einschließlich 8.8.2013 keine Entscheidungserheblichkeit entfalten. Eine Zulassung der Revision scheidet für diesen Zeitraum daher von vorneherein aus.
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Die Revision ist aber auch darüber hinaus für den Zeitraum vom 9.8.2013 bis 23.10.2013 nicht zuzulassen.
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Fraglich ist schon, ob die Beklagte die über den Einzelfall hinausreichende Bedeutung ihrer Rechtsfrage hinreichend dargelegt hat, weil nicht erkennbar ist, ob Auszahlscheine, mit denen die Arbeitsunfähigkeit "bis auf Weiteres" unter Angabe eines "Wiederbestellt-zum"-Termins bescheinigt wird, in der Praxis in bestimmter Regelmäßigkeit vorkommen oder ob es sich diesbezüglich um einen Einzelfall handelt.
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Dies kann aber dahingestellt bleiben, weil die von der Beklagten aufgeworfene Rechtsfrage durch die Rechtsprechung des BSG (vgl BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4 sowie BSG Urteil vom 12.3.2013 - B 1 KR 7/12 R - Juris) bereits mit hinreichender Eindeutigkeit entschieden und daher nicht mehr klärungsbedürftig ist. Schon nach dem Leitsatz der von der Beklagten selbst zitierten Entscheidung des BSG vom 10.5.2012 (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4) kann eine einzige ärztliche Feststellung der Arbeitsunfähigkeit einen Anspruch auf Krg für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere Meldungen der Arbeitsunfähigkeit erübrigen. Nach dem dieser Entscheidung zugrunde liegenden Sachverhalt hatte der Arzt bescheinigt, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Das BSG sah hierin eine zeitlich weit über einen Monat hinausreichende Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit, die nicht deshalb unbeachtlich sei, weil die Beklagte zu einer anderen Beurteilung gelangt sei. Es wird auch nicht vorausgesetzt, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung auf dem dafür vorgesehenen Vordruck erfolgt. Ausdrücklich hat das BSG in diesem Urteil ausgeführt, dass unbeschadet des § 91 Abs 6 SGB V die Regelungen in den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien über den Zeitpunkt der Arbeitsunfähigkeitsfeststellung und ihren retro- und prospektiven Feststellungszeitraum den leistungsrechtlichen Krg-Tatbestand nicht ausgestalten. Die Krankenkasse kann sich danach nicht auf das Fehlen einer ärztlichen Arbeitsunfähigkeitsfeststellung berufen, wenn eine solche Feststellung vorliegt, und lediglich die Krankenkasse die Verhältnisse abweichend beurteilt. Der Anspruch auf Krg ruht in diesem Fall auch nicht nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V.
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Diese Rechtsauffassung hat der 1. Senat in einem Fall bestätigt, in dem der Vertragsarzt ebenfalls bescheinigt hatte, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar (Urteil vom 12.3.2013 - B 1 KR 7/12 R - Juris). Gestützt auf seine Entscheidung vom 10.5.2012 hat der 1. Senat nochmals betont, dass es keiner weiteren Arbeitsunfähigkeitsmeldung bedarf, wenn der Krankenkasse eine ärztliche Arbeitsunfähigkeitsmitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vorliegt, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt.
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Zur Beantwortung der Frage, ob die vorliegende Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, ist die ärztliche Erklärung unter Beachtung aller Umstände des Einzelfalls auszulegen. Eine solche vorrangig am Wortlaut des Auszahlscheins orientierte, die sonstigen Äußerungen und Angaben der ausstellenden Ärzte aber mitberücksichtigende Auslegung hat das Berufungsgericht vorgenommen. Das Revisionsgericht dürfte - sofern die Revision zugelassen würde - die Auslegung des Tatrichters nur eingeschränkt überprüfen. Es prüft insbesondere, ob die Auslegung gesetzliche und allgemein anerkannte Auslegungsregeln, die Denkgesetze oder Erfahrungssätze verletzt oder auf Verfahrensverstößen beruht (vgl etwa BAG DB 2010, 452; BGHZ 186, 295 mwN; BGH BB 2006, 1300; BGH WM 2002, 1002) und auch ob der Wortlaut berücksichtigt und der gesamte Auslegungsstoff herangezogen und nicht gegen den Grundsatz der interessengerechten Auslegung verstoßen wurde (vgl BGH WM 2002, 332; BGH BB 2002, 13; BGH NJW 2003, 2235). Nach Ansicht des BAG sind generell Mustererklärungen der revisionsrechtlichen Kontrolle zu unterziehen (vgl BAG NZA-RR 2009, 18; BAG NZA 2008, 649).
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Schon deshalb kann nur den allgemeinen Auslegungsregeln und allenfalls der Auslegung von Mustererklärungen eine grundsätzliche Bedeutung zukommen. Bei der konkreten Auslegung einer individuellen Erklärung handelt es sich um eine Einzelfallentscheidung. Nach den allgemeinen Auslegungsregeln sind Erklärungen im Rechtsverkehr grundsätzlich nach ihrem objektiven Erklärungsgehalt aus dem Empfängerhorizont und unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls auszulegen (vgl Ellenberger in: Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 133 RdNr 7 ff mwN). Auch bei formbedürftigen Erklärungen sind die Umstände außerhalb der Urkunde bei der Auslegung mit zu berücksichtigen (vgl Reichold in: Herberger/Martinek/Rüßmann ua, jurisPK-BGB, 7. Aufl 2014, § 133 BGB RdNr 25). Nur wenn es sich um Erklärungen an eine größere Anzahl oder unbestimmte Vielzahl von Adressaten handelt (Allgemeine Geschäftsbedingungen uä), muss die Auslegung mit Rücksicht auf den durchschnittlichen Empfängerhorizont der Zielgruppe einheitlich und objektiv erfolgen(vgl BGHZ 124, 263; BGHZ 113, 237), und es dürfen - außer dem Text der Erklärung - nur solche Umstände berücksichtigt werden, die jedermann bzw jedem Angehörigen der jeweiligen Adressatengruppe bekannt oder erkennbar sind (vgl Ellenberger in: Palandt, aaO, § 133 RdNr 12).
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Bei dem hier auszulegenden Auszahlschein handelt es sich zwar um eine allgemein den Ärzten zur Verwendung vorgegebene Mustererklärung zur Bescheinigung der Arbeitsunfähigkeit, rechtlich muss die Arbeitsunfähigkeit aber nicht zwingend auf diesem Vordruck bescheinigt werden, sodass auch das voraussichtliche Ende der Arbeitsunfähigkeit - wie hier - mit den eigenen Worten des Arztes angegeben werden kann. Schließlich sind auch bei formbedürftigen Erklärungen die Einzelfallumstände außerhalb der Urkunde bei der Auslegung mit zu berücksichtigen, soweit sie dem Erklärungsempfänger bekannt sind. Erklärungsempfänger des Auszahlscheins für das Krg ist die Krankenkasse, sodass die dieser bekannten, dh aktenkundigen sonstigen Äußerungen und Angaben der ausstellenden Ärzte zur Auslegung des Auszahlscheins heranzuziehen sind. Deshalb ist die Frage, ob eine "bis auf Weiteres" bescheinigte Arbeitsunfähigkeit mit der Angabe des nächsten Wiedervorstellungstermins eine bis zu diesem Datum befristete Dauer der Arbeitsunfähigkeit zum Ausdruck bringen soll, keiner Verallgemeinerung zugänglich, sondern kann nur unter Berücksichtigung der konkreten (aktenkundigen) Umstände des Einzelfalls erfolgen. Auch das Berufungsgericht hat bei der Auslegung nicht nur den Wortlaut des Auszahlscheins, sondern auch die sonstigen Äußerungen und Angaben der ausstellenden Ärzte berücksichtigt, die in der Verwaltungsakte der Beklagten festgehalten waren.
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Dies ergibt sich alles bereits aus ständiger obergerichtlicher Rechtsprechung. Grundsätzliche Rechtsfragen zu einer solchen Auslegung sind weder dargelegt noch ersichtlich. Der Ansicht der Beklagten, mit der Festsetzung eines Wiedervorstellungstermins werde, wenn die Arbeitsunfähigkeit "bis auf Weiteres" bescheinigt werde, grundsätzlich - also unabhängig oder jedenfalls weitgehend unabhängig von den Einzelfallumständen - zum Ausdruck gebracht, die Arbeitsunfähigkeit sei bis zum Wiedervorstellungstermin befristet, kann nicht gefolgt werden. Denn der Wortlaut als solcher gebietet jedenfalls eine solche Auslegung nicht. Die Formulierung "bis auf Weiteres" bedeutet wörtlich lediglich, dass die Feststellung der Arbeitsunfähigkeit solange gelten solle, bis sie durch eine andere ersetzt wird. Arzttermine werden regelmäßig nicht in erster Linie zur (weiteren) Feststellung der Arbeitsunfähigkeit vereinbart, sondern zur Durchführung oder Verordnung medizinischer Untersuchungen oder Behandlungen. Im vorliegenden Fall hatten die behandelnden Ärzte auf den Auszahlscheinen ausdrücklich auch eine weitere Behandlungsbedürftigkeit der Klägerin angegeben, ihre Arbeitsunfähigkeit auch vorher und nachher jeweils "bis auf Weiteres" bescheinigt und am 10.6.2013 auf Nachfrage ausdrücklich mitgeteilt, die Dauer der Arbeitsunfähigkeit sei unbestimmt. Dies macht nochmals deutlich, dass sich der Sinn einer Erklärung am ehesten unter Berücksichtigung der Einzelfallumstände erschließt und daher die Angaben der Ärzte auf dem Auszahlschein einer generellen Auslegung unzugänglich sind. Auch der 1. Senat hat in der og Entscheidung mit der Formulierung eine "Arbeitsunfähigkeitsmitteilung (…), die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt" hinreichend deutlich gemacht, dass in solchen Fällen grundsätzlich der Inhalt der Arbeitsunfähigkeitsmitteilung im Wege der Auslegung im Einzelfall zu ermitteln ist. Deshalb geben die genannten höchstrichterlichen Entscheidungen ausreichende Anhaltspunkte dafür, wie die konkret aufgeworfene Frage zu beantworten ist. Eine grundsätzliche Bedeutung ist nicht (mehr) gegeben.
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2. Vor diesem Hintergrund tragen auch die Ausführungen der Beklagten zur Divergenz nicht. Insbesondere kann den genannten Entscheidungen einschließlich aller weiteren von der Beklagten zitierten Entscheidungen des BSG nicht der Rechtssatz entnommen werden, den die Beklagte in ihrer Beschwerdebegründung sinngemäß der Rechtsprechung des BSG unterstellten möchte:
"Der Vermerk auf dem Auszahlschein 'bis auf Weiteres' mit der gleichzeitigen Angabe eines 'Wiederbestellt zum' -Termins ist als eine bis zu diesem Zeitpunkt befristete Arbeitsunfähigkeit anzusehen. Der Arzt hält es nämlich gerade dann für erforderlich, den Versicherten in einer weiteren persönlichen Begutachtung an diesem Tag erneut zu beurteilen, um sich über die daran gegebenenfalls noch anschließende Arbeitsunfähigkeit Gewissheit zu verschaffen. In diesem weiteren Termin würde der Arzt zudem, soweit dann noch weitere Arbeitsunfähigkeit vorliegen würde, diese in der erforderlichen Weise entsprechend formell feststellen."
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Da eine solche Auffassung den Entscheidungen des BSG nicht zu entnehmen ist, kommt es auf die weiteren Ausführungen der Beklagten nicht an.
Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Beschluss, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 40/15 B
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Bundessozialgericht Beschluss, 30. Sept. 2015 - B 3 KR 40/15 B zitiert oder wird zitiert von 4 Urteil(en).
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
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die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
Der Anspruch auf Krankengeld entsteht
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bei Krankenhausbehandlung oder Behandlung in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung (§ 23 Abs. 4, §§ 24, 40 Abs. 2 und § 41) von ihrem Beginn an, - 2.
im Übrigen von dem Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit an.
Tenor
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Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006, 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeiträume 29.4. bis 27.7.2006, 28.8. bis 10.9.2006 und 14.9.2006 bis 24.4.2007 unter Berücksichtigung von geleistetem Übergangsgeld (Übg), Arbeitslosengeld (Alg) oder Arbeitslosengeld II (Alg II).
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Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger war als Arbeiter im Schichtsystem in einem Palettenwerk beschäftigt. Er bezog Krg nach ärztlicher Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (AU) seit 4.7.2003 wegen eines Schulter-Arm-Syndroms, Wirbelsäulenbeschwerden sowie einer später hinzugetretenen Depression bis zur Erschöpfung des Anspruchs am 31.12.2004. Vertragsarzt W stellte ab 3.2.2006 beim Kläger AU wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Der MDK bestätigte die AU, ohne einen Endzeitpunkt zu benennen. Der Kläger erhielt Entgeltfortzahlung bis einschließlich 17.3.2006. Die beigeladene Bundesagentur für Arbeit bewilligte ab 8.3.2006 Alg für die Dauer von insgesamt 360 Tagen. Sie unterbrach ihre Leistungen wegen Zahlungen von Übg. Die Beklagte lehnte es ab, ab 18.3.2006 Krg zu zahlen, weil der Kläger bereits zuvor bis zum Anspruchsende wegen derselben Erkrankung innerhalb von drei Jahren Krg bezogen habe (Bescheid vom 8.3.2006). Den Widerspruch, den der Kläger darauf stützte, dass die AU ausschließlich auf die chronische obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sei, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 29.6.2006). Das Beschäftigungsverhältnis endete zum 30.6.2006.
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Der Kläger hat Klage auf Krg-Zahlung für die Zeit vom 18.3.2006 bis 24.4.2007 erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg vom 18.3. bis 28.4., vom 28.7. bis 27.8. und vom 11.9. bis 13.9.2006 zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.9.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers, gerichtet auf Zahlung von Krg - unter Berücksichtigung geleisteten Übg - für die übrigen Zeiträume bis 24.4.2007 zurückgewiesen: Der Kläger sei aufgrund seiner Lungenerkrankung nicht mehr in der Lage gewesen, seiner Tätigkeit als ungelernter Arbeiter in der holzverarbeitenden Industrie oder vergleichbaren Tätigkeiten nachzugehen. Die seit Februar 2006 bestehende AU beruhe ausschließlich auf der Lungenerkrankung. Es fehle jedoch an einer ärztlichen Feststellung und Meldung der AU (Urteil vom 8.12.2011).
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Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung materiellen Rechts (§ 46 S 1, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V). Es habe durchgehend AU bestanden, streitig sei stets nur die Frage der rechtlichen Einordnung der zugrunde liegenden Erkrankung gewesen. Im laufenden Rechtsbehelfsverfahren habe er deshalb keine weiteren Obliegenheiten zur ärztlichen AU-Feststellung und Meldung gehabt.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 insgesamt aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weiteres Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006 sowie 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
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Die Beigeladene stellt keinen Antrag.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 SGG), ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind zu ändern. Der Kläger macht für die noch offenen Zeiträume 29.4. bis 27.7., 28.8. bis 10.9. und 14.9.2006 bis 24.4.2007 seinen Anspruch auf Krg zulässig dem Grunde nach unter Berücksichtigung erbrachter Sozialleistungen mit der Anfechtungs- und Leistungsklage geltend (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs sind auch erfüllt (dazu 2.).
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1. a) Gegenstand der Anfechtungsklage ist allein der Bescheid vom 8.3.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.6.2006. Die spätere Entscheidung der Beklagten, Krg für die Zeit vom 25.4. bis 24.6.2007 zu bewilligen (Bescheid vom 19.6.2007, Widerspruchsbescheid vom 22.1.2008), betrifft nicht den hier streitigen Krg-Anspruch, ändert die vorangegangenen Bescheide nicht und ersetzt sie nicht iS des § 96 Abs 1 SGG(idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26.3.2008 mWv 1.4.2008, BGBl I 444; zur zurückhaltenden Praxis der Einbeziehung von Folgebescheiden bereits vor dem 1.4.2008 vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 14).
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b) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann dem Kläger das Rechtsschutzbedürfnis nicht abgesprochen werden, selbst wenn er den als Krg eingeforderten Betrag in gleicher Höhe als Alg erhalten haben sollte, sodass mit Blick auf die Erfüllungsfiktion des § 107 SGB X kein Zahlungsanspruch resultierte. Er hat dennoch ein schützenswertes Interesse an der Klärung, welche Leistung ihm zugestanden hat, weil die Bezugsdauer sowohl des Krg als auch des Alg begrenzt ist (§ 48 Abs 1 SGB V; § 127 Abs 2 SGB III aF; ab 1.4.2012 § 147 Abs 2 SGB III). In solchen Fällen können der Entscheidung über die zustehende Leistung Fernwirkungen für spätere Leistungsfälle zukommen (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 4 mwN). Hieran ändert sich nichts, wenn der Kläger entsprechend den Feststellungen des LSG für Teilzeiträume Alg II oder Übg erhielt. Ein Übg-Bezug im Zeitraum 28.9. bis 26.10.2006 sowie 27.3. bis 24.4.2007 kann hierbei allerdings zu keinem Restanspruch auf einen Krg-Spitzbetrag führen. Denn der Krg-Anspruch ruht während der Zeit einer medizinischen Rehabilitation selbst dann in vollem Umfang (vgl § 49 Abs 1 Nr 3, Abs 3 SGB V), wenn das tägliche Übg niedriger ist als das tägliche Krg (vgl Senatsentscheidung vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).
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Die Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG und die darauf beruhende Verurteilung der Beklagten dem Grunde nach(§ 130 Abs 1 S 1 SGG) sind ausnahmsweise zulässig, selbst wenn jeglicher Zahlungsanspruch des Klägers - etwa wegen Alg-Bezugs und der Erfüllungsfiktion gemäß § 107 SGB X - von vornherein ausscheidet(vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 5 unter Hinweis auf BSG SozR 3-1300 § 104 Nr 3 S 4 f). Es liegt im Ermessen des erkennenden Gerichts, ob es die Frage der Erfüllung durch eine anderweitige Leistung im Rahmen des Streits um den Grund des Anspruchs klärt oder dem Betragsverfahren vorbehält, solange es hierbei Klarheit schafft. Dem dient insgesamt die Klarstellung der Verurteilung unter Berücksichtigung der erbrachten Leistungen.
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2. Rechtsgrundlage des Krg-Anspruchs sind § 44 und § 46 SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der KK stationär behandelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9). Der Kläger war in der Zeit vor Beginn seines Krg-Anspruchs aufgrund seiner Beschäftigung als Mitarbeiter eines Palettenwerks mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten, solange er Anspruch auf Krg hatte(vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 15). Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren - soweit hier von Interesse - bis zum Ablauf des 24.4.2007 erfüllt (dazu a und b). Einwendungen gegen den Krg-Anspruch greifen nicht durch (dazu c und d).
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a) Der Kläger war bis zum Ablauf des 24.4.2007 arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der AU ist die zuletzt vor Eintritt der AU konkret ausgeübte Beschäftigung. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bleibt auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes für die Beurteilung der AU maßgebend, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krg-Bezug stand. Der Maßstab für die Beurteilung der AU ergibt sich in diesen Fällen auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses aus der Mitgliedschaft des Versicherten aufgrund seiner früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 13). Von diesem rechtlichen Maßstab ist das LSG ausgegangen. Es hat überdies für das Revisionsgericht bindend (§ 163 SGG)- da unangegriffen - festgestellt, dass der Kläger seit dem 3.2.2006 im betroffenen Zeitraum durchgehend an einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung neu erkrankt war und deswegen weder in seinem früheren Arbeitsbereich noch in einem vergleichbaren Tätigkeitsbereich hätte arbeiten können. Dabei lässt der erkennende Senat die Frage offen, inwieweit der Bezugspunkt über die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses hinausreichend andauernder AU Beschäftigter allein die bisherige Tätigkeit sein kann, oder ob und inwieweit angesichts der Entwicklung der BSG-Rechtsprechung zum Maßstab der AU in der gesetzlichen Krankenversicherung - auch der Arbeitslosen (BSGE 96, 182 = SozR 4-2500 § 44 Nr 9, RdNr 17 ff) - ein Versicherter bei der Beurteilung der über die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses hinausreichenden AU unverändert weiterhin auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden darf (vgl so noch BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 22 f = Juris RdNr 13).
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b) Die AU des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krg entsteht nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Nach den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Vertragsarzt W nicht nur ab 3.2.2006 AU des Klägers wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Er gab auf Anfrage der Beklagten am 20.2.2006 an, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Dementsprechend bescheinigte der MDK bereits am 24.2.2006 der Beklagten, dass AU bestehe, ohne den Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit zeitlich einzugrenzen. Wie der Senat bereits entschieden hat, erfüllt die ärztliche Feststellung auch dann die Voraussetzungen des § 46 S 1 Nr 2 SGB V, wenn sie nicht auf einem durch § 5 Abs 1 oder § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) vorgesehenen Vordruck (Muster Nr 1 bzw 17) erfolgt. Eine einzige ärztliche Feststellung der AU kann einen Anspruch auf Krg für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere AU-Meldungen erübrigen. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Missbrauch und praktische Schwierigkeiten stehen dagegen nicht in Rede, wenn die KK pflichtgemäß (§ 275 SGB V)die ärztliche Feststellung der AU überprüft und der bescheinigten Beurteilung dann nicht folgt (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 13 ff mwN). Nichts anderes kann gelten, wenn die KK - wie hier die Beklagte - auf der Grundlage der vorhandenen ärztlichen Mitteilungen und des sozialmedizinischen Gutachtens AU nicht anzweifelt, und sich lediglich aus hiervon unabhängigen Rechtsgründen nicht zur Krg-Zahlung verpflichtet sieht. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist nicht entscheidend, ob sich bei einer auf unabsehbare Zeit attestierten AU der rechtliche Beurteilungsmaßstab ändert.
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c) In Einklang mit diesen Grundsätzen kann sich die Beklagte - entgegen der Auffassung der Vorinstanzen - nicht mit Erfolg auf ein Ruhen des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V berufen. Gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU der KK nicht gemeldet wird. Die Regelung soll die KK ebenso wie die Ausschlussregelung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V lediglich davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krg-Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen. Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Wie bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich auch bei der Meldung der AU um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Liegt der KK dagegen eine ärztliche AU-Mitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren AU-Meldung (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 17 ff mwN). Hat der MDK die Position des behandelnden Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versicherten erst recht kein Raum.
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d) Die Höchstdauer des Krg-Anspruchs ist nicht überschritten. Gemäß § 48 Abs 1 S 1 SGB V erhalten Versicherte Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an. Der Krg-Anspruch bis 24.4.2007 hält sich in diesem Rahmen, da der 3.2.2006 der Tag des Beginns der AU war. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)beruhte die AU anfänglich allein auf der Lungenerkrankung, nicht auf der Wirbelsäulenerkrankung und der Depression, die für die AU ab 4.7.2003 verantwortlich waren. Jede neue Krankheit löst eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus (Methode der starren Rahmenfrist; stRspr seit BSGE 31, 125, 130 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 12; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, Stand 1.1.2012, § 48 SGB V RdNr 30; Brandts in: Kasseler Komm, Stand 1.10.2012, § 48 SGB V RdNr 6, jeweils mwN). Nicht entscheidungserheblich ist deshalb, ob ab dem 13.3.2007 eine weitere Erkrankung "hinzugetreten" ist, was bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall "derselben Krankheit" rechtlich gleichgestellt ist (vgl BSGE 71, 290, 292 = SozR 3-2500 § 48 Nr 3 S 14; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 17) und die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs 1 S 2 SGB V).
(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen, die Deutsche Krankenhausgesellschaft und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss. Der Gemeinsame Bundesausschuss ist rechtsfähig. Er wird durch den Vorsitzenden des Beschlussgremiums gerichtlich und außergerichtlich vertreten.
(2) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses besteht aus einem unparteiischen Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern, einem von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung, jeweils zwei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft und fünf von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannten Mitgliedern. Für die Berufung des unparteiischen Vorsitzenden und der weiteren unparteiischen Mitglieder sowie jeweils zweier Stellvertreter einigen sich die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 jeweils auf einen Vorschlag und legen diese Vorschläge dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens zwölf Monate vor Ablauf der Amtszeit vor. Als unparteiische Mitglieder und deren Stellvertreter können nur Personen benannt werden, die im vorangegangenen Jahr nicht bei den Organisationen nach Absatz 1 Satz 1, bei deren Mitgliedern, bei Verbänden von deren Mitgliedern oder in einem Krankenhaus beschäftigt oder selbst als Vertragsarzt, Vertragszahnarzt oder Vertragspsychotherapeut tätig waren. Das Bundesministerium für Gesundheit übermittelt die Vorschläge an den Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages. Der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages kann einem Vorschlag nach nichtöffentlicher Anhörung der jeweils vorgeschlagenen Person innerhalb von sechs Wochen mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner Mitglieder durch Beschluss widersprechen, sofern er die Unabhängigkeit oder die Unparteilichkeit der vorgeschlagenen Person als nicht gewährleistet ansieht. Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 legen innerhalb von sechs Wochen, nachdem das Bundesministerium für Gesundheit den Gemeinsamen Bundesausschuss über einen erfolgten Widerspruch unterrichtet hat, einen neuen Vorschlag vor. Widerspricht der Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages nach Satz 5 auch dem neuen Vorschlag innerhalb von sechs Wochen oder haben die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 keinen neuen Vorschlag vorgelegt, erfolgt die Berufung durch das Bundesministerium für Gesundheit. Die Unparteiischen üben ihre Tätigkeit in der Regel hauptamtlich aus; eine ehrenamtliche Ausübung ist zulässig, soweit die Unparteiischen von ihren Arbeitgebern in dem für die Tätigkeit erforderlichen Umfang freigestellt werden. Die Stellvertreter der Unparteiischen sind ehrenamtlich tätig. Hauptamtliche Unparteiische stehen während ihrer Amtszeit in einem Dienstverhältnis zum Gemeinsamen Bundesausschuss. Zusätzlich zu ihren Aufgaben im Beschlussgremium übernehmen die einzelnen Unparteiischen den Vorsitz der Unterausschüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses. Der Vorsitzende nach Absatz 1 Satz 3 stellt übergreifend die Einhaltung aller dem Gemeinsamen Bundesausschuss auferlegten gesetzlichen Fristen sicher. Zur Erfüllung dieser Aufgabe nimmt er eine zeitliche Steuerungsverantwortung wahr und hat ein Antragsrecht an das Beschlussgremium nach Satz 1, er erstattet auch den nach Absatz 11 jährlich vorzulegenden Bericht. Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 schließen die Dienstvereinbarungen mit den hauptamtlichen Unparteiischen; § 35a Absatz 6 Satz 2 und Absatz 6a Satz 1 und 2 des Vierten Buches gilt entsprechend. Vergütungserhöhungen sind während der Dauer der Amtszeit der Unparteiischen unzulässig. Zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Unparteiischen kann eine über die zuletzt nach § 35a Absatz 6a Satz 1 des Vierten Buches gebilligte Vergütung der letzten Amtsperiode oder des Vorgängers im Amt hinausgehende höhere Vergütung nur durch einen Zuschlag auf die Grundvergütung nach Maßgabe der Entwicklung des Verbraucherpreisindexes vereinbart werden. Die Aufsichtsbehörde kann zu Beginn einer neuen Amtszeit eines Unparteiischen eine niedrigere Vergütung anordnen. Die Art und die Höhe finanzieller Zuwendungen, die den Unparteiischen im Zusammenhang mit ihrer Tätigkeit als Unparteiische von Dritten gewährt werden, sind den Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 mitzuteilen und auf die Vergütung der Unparteiischen anzurechnen oder an den Gemeinsamen Bundesausschuss abzuführen. Vereinbarungen der Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 für die Zukunftssicherung der Unparteiischen sind nur auf der Grundlage von beitragsorientierten Zusagen zulässig. Die von den Organisationen benannten sonstigen Mitglieder des Beschlussgremiums üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich aus; sie sind bei den Entscheidungen im Beschlussgremium an Weisungen nicht gebunden. Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 benennen für jedes von ihnen benannte Mitglied bis zu drei Stellvertreter. Die Amtszeit im Beschlussgremium beträgt ab der am 1. Juli 2012 beginnenden Amtszeit sechs Jahre.
(2a) Bei Beschlüssen, die allein einen der Leistungssektoren wesentlich betreffen, werden ab dem 1. Februar 2012 alle fünf Stimmen der Leistungserbringerseite anteilig auf diejenigen Mitglieder übertragen, die von der betroffenen Leistungserbringerorganisation nach Absatz 1 Satz 1 benannt worden sind. Bei Beschlüssen, die allein zwei der drei Leistungssektoren wesentlich betreffen, werden ab dem 1. Februar 2012 die Stimmen der von der nicht betroffenen Leistungserbringerorganisation benannten Mitglieder anteilig auf diejenigen Mitglieder übertragen, die von den betroffenen Leistungserbringerorganisationen benannt worden sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss legt in seiner Geschäftsordnung erstmals bis zum 31. Januar 2012 fest, welche Richtlinien und Entscheidungen allein einen oder allein zwei der Leistungssektoren wesentlich betreffen. Bei Beschlüssen zur Bewertung ärztlicher Untersuchungs- und Behandlungsmethoden wird die Stimme des von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung benannten Mitglieds ab dem 1. Januar 2012 anteilig auf die von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft benannten Mitglieder übertragen.
(3) Für die Tragung der Kosten des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Ausnahme der Kosten der von den Organisationen nach Absatz 1 Satz 1 benannten Mitglieder gilt § 139c entsprechend. Im Übrigen gilt § 90 Abs. 3 Satz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass vor Erlass der Rechtsverordnung außerdem die Deutsche Krankenhausgesellschaft anzuhören ist.
(3a) Verletzen Mitglieder oder deren Stellvertreter, die von den in Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen benannt oder berufen werden, in der ihnen insoweit übertragenen Amtsführung die ihnen einem Dritten gegenüber obliegende Amtspflicht, gilt § 42 Absatz 1 bis 3 des Vierten Buches mit der Maßgabe entsprechend, dass die Verantwortlichkeit den Gemeinsamen Bundesausschuss, nicht aber die in Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen, trifft. Dies gilt auch im Falle einer Berufung der unparteiischen Mitglieder und deren Stellvertreter durch das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 2 Satz 7. Soweit von den in Absatz 1 Satz 1 genannten Organisationen für die Vorbereitung von Entscheidungen des Gemeinsamen Bundesausschusses Personen für die nach seiner Geschäftsordnung bestehenden Gremien benannt werden und diese Personen zur Wahrung der Vertraulichkeit der für den Gemeinsamen Bundesausschuss geheimhaltungspflichtigen, ihnen zugänglichen Unterlagen und Informationen verpflichtet werden, gilt Satz 1 entsprechend. Das Gleiche gilt für nach § 140f Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz benannte sachkundige Personen, denen zur Ausübung ihres Mitberatungsrechts für den Gemeinsamen Bundesausschuss geheimhaltungspflichtige Unterlagen und Informationen zugänglich gemacht werden, wenn sie durch den Gemeinsamen Bundesausschuss zur Wahrung der Vertraulichkeit dieser Unterlagen verpflichtet worden sind. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss in seiner Geschäftsordnung.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt
- 1.
eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere methodische Anforderungen an die wissenschaftliche sektorenübergreifende Bewertung des Nutzens, einschließlich Bewertungen nach den §§ 35a und 35b, der Notwendigkeit und der Wirtschaftlichkeit von Maßnahmen als Grundlage für Beschlüsse sowie die Anforderungen an den Nachweis der fachlichen Unabhängigkeit von Sachverständigen und das Verfahren der Anhörung zu den jeweiligen Richtlinien, insbesondere die Feststellung der anzuhörenden Stellen, die Art und Weise der Anhörung und deren Auswertung, regelt, - 2.
eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Gemeinsamen Bundesausschusses insbesondere zur Geschäftsführung, zur Vorbereitung der Richtlinienbeschlüsse durch Einsetzung von in der Regel sektorenübergreifend gestalteten Unterausschüssen, zum Vorsitz der Unterausschüsse durch die Unparteiischen des Beschlussgremiums sowie zur Zusammenarbeit der Gremien und der Geschäftsstelle des Gemeinsamen Bundesausschusses trifft; in der Geschäftsordnung sind Regelungen zu treffen zur Gewährleistung des Mitberatungsrechts der von den Organisationen nach § 140f Abs. 2 entsandten sachkundigen Personen.
(5) Bei Beschlüssen, deren Gegenstand die Berufsausübung der Ärzte, Psychotherapeuten oder Zahnärzte berührt, ist der jeweiligen Arbeitsgemeinschaft der Kammern dieser Berufe auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 136 Absatz 3 und § 136b Absatz 1 Satz 3 bleiben unberührt.
(5a) Bei Beschlüssen des Gemeinsamen Bundesausschusses, die die Verarbeitung personenbezogener Daten regeln oder voraussetzen, ist dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahme ist in die Entscheidung einzubeziehen.
(6) Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses mit Ausnahme der Beschlüsse zu Entscheidungen nach § 136d sind für die Träger nach Absatz 1 Satz 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer verbindlich.
(7) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen Bundesausschusses nach Absatz 2 Satz 1 fasst seine Beschlüsse mit der Mehrheit seiner Mitglieder, sofern die Geschäftsordnung nichts anderes bestimmt. Beschlüsse zur Arzneimittelversorgung und zur Qualitätssicherung sind in der Regel sektorenübergreifend zu fassen. Beschlüsse, die nicht allein einen der Leistungssektoren wesentlich betreffen und die zur Folge haben, dass eine bisher zulasten der Krankenkassen erbringbare Leistung zukünftig nicht mehr zu deren Lasten erbracht werden darf, bedürfen einer Mehrheit von neun Stimmen. Der unparteiische Vorsitzende und die weiteren unparteiischen Mitglieder können dem Beschlussgremium gemeinsam einen eigenen Beschlussvorschlag zur Entscheidung vorlegen. Mit der Vorbereitung eines Beschlussvorschlags oder eines Antrags eines Unparteiischen nach § 135 Absatz 1 Satz 1 oder § 137c Absatz 1 Satz 1 können die Unparteiischen oder kann der Unparteiische die Geschäftsführung beauftragen. Die Sitzungen des Beschlussgremiums sind in der Regel öffentlich und werden zeitgleich als Live-Video-Übertragung im Internet angeboten sowie in einer Mediathek zum späteren Abruf verfügbar gehalten. Die nichtöffentlichen Beratungen des Gemeinsamen Bundesausschusses, insbesondere auch die Beratungen in den vorbereitenden Gremien, sind einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften vertraulich.
(8) (weggefallen)
(9) Jedem, der berechtigt ist, zu einem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses Stellung zu nehmen und eine schriftliche oder elektronische Stellungnahme abgegeben hat, ist in der Regel auch Gelegenheit zu einer mündlichen Stellungnahme zu geben. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat in seiner Verfahrensordnung vorzusehen, dass die Teilnahme jeweils eines Vertreters einer zu einem Beschlussgegenstand stellungnahmeberechtigten Organisation an den Beratungen zu diesem Gegenstand in dem zuständigen Unterausschuss zugelassen werden kann.
(10) Der Gemeinsame Bundesausschuss ermittelt spätestens ab dem 1. September 2012 die infolge seiner Beschlüsse zu erwartenden Bürokratiekosten im Sinne des § 2 Absatz 2 des Gesetzes zur Einsetzung eines Nationalen Normenkontrollrates und stellt diese Kosten in der Begründung des jeweiligen Beschlusses nachvollziehbar dar. Bei der Ermittlung der Bürokratiekosten ist die Methodik nach § 2 Absatz 3 des Gesetzes zur Einsetzung eines Nationalen Normenkontrollrates anzuwenden. Das Nähere regelt der Gemeinsame Bundesausschuss bis zum 30. Juni 2012 in seiner Verfahrensordnung.
(11) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages einmal jährlich zum 31. März über das Bundesministerium für Gesundheit einen Bericht über die Einhaltung der Fristen nach § 135 Absatz 1 Satz 4 und 5, § 136b Absatz 3 Satz 1, § 137c Absatz 1 Satz 5 und 6 sowie § 137h Absatz 4 Satz 9 vorzulegen, in dem im Falle von Überschreitungen der Fristen nach § 137c Absatz 1 Satz 5 und 6 sowie § 137h Absatz 4 Satz 9 auch die zur Straffung des Verfahrens unternommenen Maßnahmen und die besonderen Schwierigkeiten einer Bewertung, die zu einer Fristüberschreitung geführt haben können, im Einzelnen dargelegt werden müssen. Zudem sind in dem Bericht auch alle anderen Beratungsverfahren über Entscheidungen und Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses darzustellen, die seit förmlicher Einleitung des Beratungsverfahrens länger als drei Jahre andauern und in denen noch keine abschließende Beschlussfassung erfolgt ist.
(1) Der Anspruch auf Krankengeld ruht,
- 1.
soweit und solange Versicherte beitragspflichtiges Arbeitsentgelt oder Arbeitseinkommen erhalten; dies gilt nicht für einmalig gezahltes Arbeitsentgelt, - 2.
solange Versicherte Elternzeit nach dem Bundeselterngeld- und Elternzeitgesetz in Anspruch nehmen; dies gilt nicht, wenn die Arbeitsunfähigkeit vor Beginn der Elternzeit eingetreten ist oder das Krankengeld aus dem Arbeitsentgelt zu berechnen ist, das aus einer versicherungspflichtigen Beschäftigung während der Elternzeit erzielt worden ist, - 3.
soweit und solange Versicherte Versorgungskrankengeld, Übergangsgeld, Unterhaltsgeld oder Kurzarbeitergeld beziehen, - 3a.
solange Versicherte Mutterschaftsgeld oder Arbeitslosengeld beziehen oder der Anspruch wegen einer Sperrzeit nach dem Dritten Buch ruht, - 4.
soweit und solange Versicherte Entgeltersatzleistungen, die ihrer Art nach den in Nummer 3 genannten Leistungen vergleichbar sind, von einem Träger der Sozialversicherung oder einer staatlichen Stelle im Ausland erhalten, - 5.
solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet wird; dies gilt nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit oder die Übermittlung der Arbeitsunfähigkeitsdaten im elektronischen Verfahren nach § 295 Absatz 1 Satz 10 erfolgt, - 6.
soweit und solange für Zeiten einer Freistellung von der Arbeitsleistung (§ 7 Abs. 1a des Vierten Buches) eine Arbeitsleistung nicht geschuldet wird, - 7.
während der ersten sechs Wochen der Arbeitsunfähigkeit für Versicherte, die eine Wahlerklärung nach § 44 Absatz 2 Satz 1 Nummer 3 abgegeben haben, - 8.
solange bis die weitere Arbeitsunfähigkeit wegen derselben Krankheit nach § 46 Satz 3 ärztlich festgestellt wurde.
(2) (weggefallen)
(3) Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen gesenkte Entgelt- oder Entgeltersatzleistungen dürfen bei der Anwendung des Absatzes 1 nicht aufgestockt werden.
(4) (weggefallen)
Tenor
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Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 geändert. Der Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 wird aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006, 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Gewährung von Krankengeld (Krg) für die Zeiträume 29.4. bis 27.7.2006, 28.8. bis 10.9.2006 und 14.9.2006 bis 24.4.2007 unter Berücksichtigung von geleistetem Übergangsgeld (Übg), Arbeitslosengeld (Alg) oder Arbeitslosengeld II (Alg II).
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Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte Kläger war als Arbeiter im Schichtsystem in einem Palettenwerk beschäftigt. Er bezog Krg nach ärztlicher Feststellung von Arbeitsunfähigkeit (AU) seit 4.7.2003 wegen eines Schulter-Arm-Syndroms, Wirbelsäulenbeschwerden sowie einer später hinzugetretenen Depression bis zur Erschöpfung des Anspruchs am 31.12.2004. Vertragsarzt W stellte ab 3.2.2006 beim Kläger AU wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Der MDK bestätigte die AU, ohne einen Endzeitpunkt zu benennen. Der Kläger erhielt Entgeltfortzahlung bis einschließlich 17.3.2006. Die beigeladene Bundesagentur für Arbeit bewilligte ab 8.3.2006 Alg für die Dauer von insgesamt 360 Tagen. Sie unterbrach ihre Leistungen wegen Zahlungen von Übg. Die Beklagte lehnte es ab, ab 18.3.2006 Krg zu zahlen, weil der Kläger bereits zuvor bis zum Anspruchsende wegen derselben Erkrankung innerhalb von drei Jahren Krg bezogen habe (Bescheid vom 8.3.2006). Den Widerspruch, den der Kläger darauf stützte, dass die AU ausschließlich auf die chronische obstruktive Lungenerkrankung zurückzuführen sei, wies die Beklagte zurück (Widerspruchsbescheid vom 29.6.2006). Das Beschäftigungsverhältnis endete zum 30.6.2006.
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Der Kläger hat Klage auf Krg-Zahlung für die Zeit vom 18.3.2006 bis 24.4.2007 erhoben. Das SG hat die Beklagte verurteilt, Krg vom 18.3. bis 28.4., vom 28.7. bis 27.8. und vom 11.9. bis 13.9.2006 zu zahlen. Im Übrigen hat es die Klage abgewiesen (Urteil vom 30.9.2010). Das LSG hat die Berufung des Klägers, gerichtet auf Zahlung von Krg - unter Berücksichtigung geleisteten Übg - für die übrigen Zeiträume bis 24.4.2007 zurückgewiesen: Der Kläger sei aufgrund seiner Lungenerkrankung nicht mehr in der Lage gewesen, seiner Tätigkeit als ungelernter Arbeiter in der holzverarbeitenden Industrie oder vergleichbaren Tätigkeiten nachzugehen. Die seit Februar 2006 bestehende AU beruhe ausschließlich auf der Lungenerkrankung. Es fehle jedoch an einer ärztlichen Feststellung und Meldung der AU (Urteil vom 8.12.2011).
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Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung materiellen Rechts (§ 46 S 1, § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V). Es habe durchgehend AU bestanden, streitig sei stets nur die Frage der rechtlichen Einordnung der zugrunde liegenden Erkrankung gewesen. Im laufenden Rechtsbehelfsverfahren habe er deshalb keine weiteren Obliegenheiten zur ärztlichen AU-Feststellung und Meldung gehabt.
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Der Kläger beantragt sinngemäß,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 8. Dezember 2011 und des Sozialgerichts Fulda vom 30. September 2010 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 8. März 2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29. Juni 2006 insgesamt aufzuheben sowie die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger weiteres Krankengeld für die Zeiträume 29. April bis 27. Juli 2006 sowie 28. August bis 10. September 2006 und 14. September 2006 bis 24. April 2007 unter Berücksichtigung der Zeiten zu zahlen, in denen dem Kläger Übergangsgeld, Arbeitslosengeld oder Arbeitslosengeld II gewährt worden ist.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
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Die Beigeladene stellt keinen Antrag.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision, über die der Senat im Einverständnis der Beteiligten ohne mündliche Verhandlung entscheiden kann (§ 165, § 153 Abs 1, § 124 Abs 2 SGG), ist begründet (§ 170 Abs 2 S 1 SGG). Die angefochtenen Urteile der Vorinstanzen sind zu ändern. Der Kläger macht für die noch offenen Zeiträume 29.4. bis 27.7., 28.8. bis 10.9. und 14.9.2006 bis 24.4.2007 seinen Anspruch auf Krg zulässig dem Grunde nach unter Berücksichtigung erbrachter Sozialleistungen mit der Anfechtungs- und Leistungsklage geltend (dazu 1.). Die Voraussetzungen des Krg-Anspruchs sind auch erfüllt (dazu 2.).
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1. a) Gegenstand der Anfechtungsklage ist allein der Bescheid vom 8.3.2006 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 29.6.2006. Die spätere Entscheidung der Beklagten, Krg für die Zeit vom 25.4. bis 24.6.2007 zu bewilligen (Bescheid vom 19.6.2007, Widerspruchsbescheid vom 22.1.2008), betrifft nicht den hier streitigen Krg-Anspruch, ändert die vorangegangenen Bescheide nicht und ersetzt sie nicht iS des § 96 Abs 1 SGG(idF bis zum Inkrafttreten des Gesetzes zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und des Arbeitsgerichtsgesetzes vom 26.3.2008 mWv 1.4.2008, BGBl I 444; zur zurückhaltenden Praxis der Einbeziehung von Folgebescheiden bereits vor dem 1.4.2008 vgl BSG SozR 4-2500 § 18 Nr 5 RdNr 14).
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b) Die Klage ist zulässig. Insbesondere kann dem Kläger das Rechtsschutzbedürfnis nicht abgesprochen werden, selbst wenn er den als Krg eingeforderten Betrag in gleicher Höhe als Alg erhalten haben sollte, sodass mit Blick auf die Erfüllungsfiktion des § 107 SGB X kein Zahlungsanspruch resultierte. Er hat dennoch ein schützenswertes Interesse an der Klärung, welche Leistung ihm zugestanden hat, weil die Bezugsdauer sowohl des Krg als auch des Alg begrenzt ist (§ 48 Abs 1 SGB V; § 127 Abs 2 SGB III aF; ab 1.4.2012 § 147 Abs 2 SGB III). In solchen Fällen können der Entscheidung über die zustehende Leistung Fernwirkungen für spätere Leistungsfälle zukommen (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 4 mwN). Hieran ändert sich nichts, wenn der Kläger entsprechend den Feststellungen des LSG für Teilzeiträume Alg II oder Übg erhielt. Ein Übg-Bezug im Zeitraum 28.9. bis 26.10.2006 sowie 27.3. bis 24.4.2007 kann hierbei allerdings zu keinem Restanspruch auf einen Krg-Spitzbetrag führen. Denn der Krg-Anspruch ruht während der Zeit einer medizinischen Rehabilitation selbst dann in vollem Umfang (vgl § 49 Abs 1 Nr 3, Abs 3 SGB V), wenn das tägliche Übg niedriger ist als das tägliche Krg (vgl Senatsentscheidung vom 12.3.2013 - B 1 KR 17/12 R, zur Veröffentlichung vorgesehen in SozR).
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Die Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs 4 SGG und die darauf beruhende Verurteilung der Beklagten dem Grunde nach(§ 130 Abs 1 S 1 SGG) sind ausnahmsweise zulässig, selbst wenn jeglicher Zahlungsanspruch des Klägers - etwa wegen Alg-Bezugs und der Erfüllungsfiktion gemäß § 107 SGB X - von vornherein ausscheidet(vgl insgesamt BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 1 RdNr 5 unter Hinweis auf BSG SozR 3-1300 § 104 Nr 3 S 4 f). Es liegt im Ermessen des erkennenden Gerichts, ob es die Frage der Erfüllung durch eine anderweitige Leistung im Rahmen des Streits um den Grund des Anspruchs klärt oder dem Betragsverfahren vorbehält, solange es hierbei Klarheit schafft. Dem dient insgesamt die Klarstellung der Verurteilung unter Berücksichtigung der erbrachten Leistungen.
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2. Rechtsgrundlage des Krg-Anspruchs sind § 44 und § 46 SGB V. Nach § 44 Abs 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krg, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht oder sie auf Kosten der KK stationär behandelt werden. Nach der ständigen Rechtsprechung des Senats bestimmt allein das bei Entstehen eines Krg-Anspruchs bestehende Versicherungsverhältnis, wer in welchem Umfang als "Versicherter" Anspruch auf Krg hat (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 14 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 9). Der Kläger war in der Zeit vor Beginn seines Krg-Anspruchs aufgrund seiner Beschäftigung als Mitarbeiter eines Palettenwerks mit Anspruch auf Krg versichert (§ 5 Abs 1 Nr 1, § 44 SGB V). Anschließend blieb seine Mitgliedschaft als Versicherungspflichtiger nach § 192 Abs 1 Nr 2 SGB V erhalten, solange er Anspruch auf Krg hatte(vgl BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 15). Die Voraussetzungen des Anspruchs auf Krg waren - soweit hier von Interesse - bis zum Ablauf des 24.4.2007 erfüllt (dazu a und b). Einwendungen gegen den Krg-Anspruch greifen nicht durch (dazu c und d).
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a) Der Kläger war bis zum Ablauf des 24.4.2007 arbeitsunfähig. Maßstab für die Beurteilung der AU ist die zuletzt vor Eintritt der AU konkret ausgeübte Beschäftigung. Die zuletzt ausgeübte Tätigkeit bleibt auch nach dem Verlust des Arbeitsplatzes für die Beurteilung der AU maßgebend, wenn der Versicherte bei Ausscheiden aus dem Beschäftigungsverhältnis im Krg-Bezug stand. Der Maßstab für die Beurteilung der AU ergibt sich in diesen Fällen auch nach Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses aus der Mitgliedschaft des Versicherten aufgrund seiner früheren versicherungspflichtigen Beschäftigung gemäß § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V (vgl dazu BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 23 f; BSGE 94, 247 = SozR 4-2500 § 44 Nr 6, RdNr 13). Von diesem rechtlichen Maßstab ist das LSG ausgegangen. Es hat überdies für das Revisionsgericht bindend (§ 163 SGG)- da unangegriffen - festgestellt, dass der Kläger seit dem 3.2.2006 im betroffenen Zeitraum durchgehend an einer chronischen obstruktiven Lungenerkrankung neu erkrankt war und deswegen weder in seinem früheren Arbeitsbereich noch in einem vergleichbaren Tätigkeitsbereich hätte arbeiten können. Dabei lässt der erkennende Senat die Frage offen, inwieweit der Bezugspunkt über die Beendigung des Beschäftigungsverhältnisses hinausreichend andauernder AU Beschäftigter allein die bisherige Tätigkeit sein kann, oder ob und inwieweit angesichts der Entwicklung der BSG-Rechtsprechung zum Maßstab der AU in der gesetzlichen Krankenversicherung - auch der Arbeitslosen (BSGE 96, 182 = SozR 4-2500 § 44 Nr 9, RdNr 17 ff) - ein Versicherter bei der Beurteilung der über die Beendigung seines Arbeitsverhältnisses hinausreichenden AU unverändert weiterhin auf gleich oder ähnlich geartete Tätigkeiten "verwiesen" werden darf (vgl so noch BSG SozR 3-2500 § 44 Nr 9 S 22 f = Juris RdNr 13).
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b) Die AU des Klägers war für den betroffenen Zeitraum auch ärztlich festgestellt. Anspruch auf Krg entsteht nach § 46 S 1 Nr 2 SGB V von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der AU folgt. Nach den nicht mit durchgreifenden Verfahrensrügen angegriffenen und deshalb verbindlichen Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) stellte Vertragsarzt W nicht nur ab 3.2.2006 AU des Klägers wegen "COPD, Lungenemphysem" fest. Er gab auf Anfrage der Beklagten am 20.2.2006 an, der Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit sei nicht absehbar. Dementsprechend bescheinigte der MDK bereits am 24.2.2006 der Beklagten, dass AU bestehe, ohne den Zeitpunkt des Wiedereintritts der Arbeitsfähigkeit zeitlich einzugrenzen. Wie der Senat bereits entschieden hat, erfüllt die ärztliche Feststellung auch dann die Voraussetzungen des § 46 S 1 Nr 2 SGB V, wenn sie nicht auf einem durch § 5 Abs 1 oder § 6 Abs 1 Arbeitsunfähigkeits-Richtlinien (AU-RL) vorgesehenen Vordruck (Muster Nr 1 bzw 17) erfolgt. Eine einzige ärztliche Feststellung der AU kann einen Anspruch auf Krg für mehrere Zeitabschnitte begründen und weitere AU-Meldungen erübrigen. Mit dem Erfordernis vorgeschalteter ärztlich festzustellender AU sollen beim Krg Missbrauch und praktische Schwierigkeiten vermieden werden, zu denen die nachträgliche Behauptung der AU und deren rückwirkende Bescheinigung beitragen könnten. Missbrauch und praktische Schwierigkeiten stehen dagegen nicht in Rede, wenn die KK pflichtgemäß (§ 275 SGB V)die ärztliche Feststellung der AU überprüft und der bescheinigten Beurteilung dann nicht folgt (vgl zum Ganzen BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 13 ff mwN). Nichts anderes kann gelten, wenn die KK - wie hier die Beklagte - auf der Grundlage der vorhandenen ärztlichen Mitteilungen und des sozialmedizinischen Gutachtens AU nicht anzweifelt, und sich lediglich aus hiervon unabhängigen Rechtsgründen nicht zur Krg-Zahlung verpflichtet sieht. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist nicht entscheidend, ob sich bei einer auf unabsehbare Zeit attestierten AU der rechtliche Beurteilungsmaßstab ändert.
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c) In Einklang mit diesen Grundsätzen kann sich die Beklagte - entgegen der Auffassung der Vorinstanzen - nicht mit Erfolg auf ein Ruhen des Krg-Anspruchs nach § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V berufen. Gemäß § 49 Abs 1 Nr 5 SGB V ruht der Anspruch auf Krg, solange die AU der KK nicht gemeldet wird. Die Regelung soll die KK ebenso wie die Ausschlussregelung des § 46 S 1 Nr 2 SGB V lediglich davon freistellen, die Voraussetzungen eines verspätet geltend gemachten Krg-Anspruchs im Nachhinein aufklären zu müssen. Die Norm soll der KK die Möglichkeit erhalten, die AU zeitnah durch den MDK überprüfen zu lassen, um Leistungsmissbräuchen entgegenzutreten und Maßnahmen zur Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit einleiten zu können. Wie bei der ärztlichen Feststellung handelt es sich auch bei der Meldung der AU um eine Obliegenheit des Versicherten; die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen ärztlichen Feststellung oder Meldung sind deshalb grundsätzlich von ihm zu tragen. Liegt der KK dagegen eine ärztliche AU-Mitteilung zwecks Prüfung der Anspruchsvoraussetzungen für Krg vor, die die Rechtsposition des Versicherten erkennbar stützt, bedarf es keiner weiteren AU-Meldung (BSGE 111, 18 = SozR 4-2500 § 46 Nr 4, RdNr 17 ff mwN). Hat der MDK die Position des behandelnden Arztes gar bestätigt, ist für weitere Obliegenheiten des Versicherten erst recht kein Raum.
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d) Die Höchstdauer des Krg-Anspruchs ist nicht überschritten. Gemäß § 48 Abs 1 S 1 SGB V erhalten Versicherte Krg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens achtundsiebzig Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an. Der Krg-Anspruch bis 24.4.2007 hält sich in diesem Rahmen, da der 3.2.2006 der Tag des Beginns der AU war. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG)beruhte die AU anfänglich allein auf der Lungenerkrankung, nicht auf der Wirbelsäulenerkrankung und der Depression, die für die AU ab 4.7.2003 verantwortlich waren. Jede neue Krankheit löst eine Kette von Dreijahreszeiträumen mit entsprechenden Höchstbezugszeiten von 78 Wochen aus (Methode der starren Rahmenfrist; stRspr seit BSGE 31, 125, 130 = SozR Nr 49 zu § 183 RVO; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 12; Schmidt in: H. Peters, Handbuch der Krankenversicherung, Bd 2, Stand 1.1.2012, § 48 SGB V RdNr 30; Brandts in: Kasseler Komm, Stand 1.10.2012, § 48 SGB V RdNr 6, jeweils mwN). Nicht entscheidungserheblich ist deshalb, ob ab dem 13.3.2007 eine weitere Erkrankung "hinzugetreten" ist, was bezüglich der Rechtsfolge der Leistungsbegrenzung dem Fall "derselben Krankheit" rechtlich gleichgestellt ist (vgl BSGE 71, 290, 292 = SozR 3-2500 § 48 Nr 3 S 14; BSG SozR 4-2500 § 48 Nr 4 RdNr 17) und die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs 1 S 2 SGB V).
Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.
(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen hat. Das Gericht entscheidet auf Antrag durch Beschluß, wenn das Verfahren anders beendet wird.
(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.
(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.
(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.