1: Die Klägerin beansprucht als örtlicher Träger der Sozialhilfe die Erstattung von Reparaturkosten für einen Treppenlift in Höhe von 1526,37 Euro von der beklagten Pflegekasse.

2: Im Jahr 2005 bezuschusste die Beklagte die Gesamtkosten von 3800 Euro für den Einbau eines gebrauchten Treppenlifts zugunsten des bei ihr Versicherten als wohnumfeldverbessernde Maßnahme mit dem Höchstbetrag von 2557 Euro (§ 40 Abs 4 SGB XI aF; Bescheid vom 1.8.2005). Der im Jahr 1969 geborene Versicherte leidet an einer fortschreitenden Muskeldystrophie und bezieht seit November 2011 Pflegegeld nach der Pflegestufe III. Die Klägerin übernahm die von der Beklagten nicht bezuschusste Differenz aus Mitteln der Eingliederungshilfe (§§ 53 Abs 1, 54 Abs 1 SGB XII iVm § 55 SGB IX, Bescheid vom 4.7.2006).

3: Im Zeitraum von November 2012 bis Juli 2014 beglich die Klägerin die Kosten für mehrere durchgeführte Reparaturen an dem Treppenlift in Höhe von insgesamt 1526,37 Euro, da der Versicherte die Reparaturen aus seiner Erwerbsminderungsrente nicht tragen konnte. Die Klägerin forderte von der Beklagten zunächst die Erstattung der bis März 2013 entstandenen Kosten in Höhe von 1046,36 Euro (Schreiben vom 22.1.2013, vom 15.8.2014). Die Beklagte lehnte die Zahlung ab, da ein zweiter Zuschuss zu einer bereits bezuschussten Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung ausgeschlossen sei (Schreiben vom 23.3.2013, 24.7. und 22.8.2014).

4: Das SG hat die mit dem Antrag auf Verurteilung der Beklagten in Höhe von 1403,17 Euro nebst Zinsen erhobene Klage abgewiesen und die Berufung zugelassen (Urteil vom 18.7.2014). Die Klägerin hat die Klage im Berufungsverfahren um den Betrag weiterer Reparaturkosten in Höhe von 123,20 Euro auf insgesamt 1526,37 Euro erweitert. Das LSG hat die Berufung zurückgewiesen und im Wesentlichen ausgeführt: Ein Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X bestehe nicht. Das SG sei zutreffend davon ausgegangen, dass es sich bei dem Treppenlift um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme iS von § 40 Abs 4 SGB XI handele. Die bloße Reparatur eines bereits mit dem Höchstbetrag bezuschussten Treppenlifts stelle keine neue Maßnahme dar. Der Treppenlift sei auch kein Pflegehilfsmittel (§ 40 Abs 1 und 3 SGB XI), für das die Übernahme von Reparaturen als Sachleistung grundsätzlich möglich sei. Der Gesetzgeber habe den Zuschuss auf jene Maßnahmen beschränkt, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Wohnumfeldverbesserung des Pflegebedürftigen objektiv erforderlich seien. Die vom BSG (SozR 3-3300 § 40 Nr 2) offengelassene Frage, ob ein zweiter Zuschuss gewährt werden könne, wenn eine bereits bezuschusste technische Hilfe nach einem Defekt repariert oder ersetzt werden müsse, habe hier keine Relevanz. Wiederholt auftretende Reparaturen während eines längeren Zeitraums seien schon begrifflich keine neue Maßnahme. Der Senat teile auch nicht die Ansicht, dass der Gesetzgeber die vorliegende Konstellation nicht im Blick gehabt habe; er habe sich vielmehr für einen einmaligen finanziellen Zuschuss entschieden.

5: Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Aus § 40 Abs 1, 3 und 4 SGB XI gehe nicht hinreichend deutlich hervor, wie Reparatur- und Ersatzkosten eines Treppenlifts rechtlich zu beurteilen seien. Daher könne eine gesetzliche Regelungslücke vorliegen, die zugunsten der Klägerin zu schließen sei. Das LSG habe sich nicht genügend mit dem Urteil des SG Koblenz (vom 24.4.2009 - S 3 P 106/08) auseinandergesetzt. In den Fällen der Reparatur oder Erneuerung des Treppenlifts trete eine wesentliche Änderung in der Pflegesituation ein, wenn der Treppenlift dem Versicherten nicht mehr zur Verfügung stehe. Die Rechtsfrage, ob der Treppenlift als Pflegehilfsmittel oder als wohnumfeldverbessernde Maßnahme eingestuft werde, sei vom BSG noch nicht abschließend entschieden. Der Einsatz eines Treppenlifts diene dem gleichen Ziel wie die elektronisch betriebene mobile Treppensteighilfe, die als Pflegehilfsmittel eingeordnet worden ist (Hinweis auf BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 11). Eine unterschiedliche Beurteilung im Hinblick auf Reparaturen komme nicht in Betracht. Anders als bei technischen Pflegehilfsmitteln (§ 40 Abs 3 SGB XI) formuliere das Gesetz für technische Hilfen im Haushalt (§ 40 Abs 4 SGB XI) keinen Anspruch auf Übernahme von Reparaturkosten. Da der reparaturbedingte Ausfall des Treppenlifts zu gravierenden Auswirkungen in der Pflegesituation führe und die häusliche Pflege nicht mehr sichergestellt werden könne, widersprächen solche Einschränkungen der Führung eines selbstbestimmten Lebens (§ 2 SGB XI) und dem Vorrang der häuslichen Pflege (§ 3 SGB XI). Im Übrigen könne der einmal gewährte Zuschuss zur Wohnumfeldverbesserung allein auf den Einbau der Schienenkonstruktion bezogen werden, während die Kosten für den Treppenlift (Sitz, Motor und Getriebe) einschließlich seiner Reparaturkosten nach § 40 Abs 3 SGB XI erstattungsfähig seien.

6: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 26. November 2014 und des Sozialgerichts Köln vom 18. Juli 2014 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, 1526,37 Euro nebst 4 % Zinsen auf 1403,17 Euro seit 1. Oktober 2013 sowie auf weitere 123,20 Euro seit 26. November 2014 an die Klägerin zu zahlen.

7: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

8: Sie hält das Urteil des LSG für zutreffend.

Entscheidungsgründe

9: Die Revision der Klägerin war zurückzuweisen. Zu Recht haben die Vorinstanzen und die Beklagte den Erstattungsanspruch abgelehnt.

10: 1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu prüfenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Die auf Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des streitigen Betrags von 1526,37 Euro gerichtete allgemeine Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG)ist zulässig. Die Klägerin kann ihr Erstattungsbegehren nicht im Wege eines Verwaltungsakts durchsetzen. Bei Erstattungsstreitigkeiten stehen sich die Sozialleistungsträger gleichrangig gegenüber (vgl BSGE 72, 163, 164 f = SozR 3-2200 § 183 Nr 6 S 13 mwN). Das LSG war an die Zulassung der Berufung durch das SG wegen grundsätzlicher Bedeutung der Rechtssache gebunden (§ 144 Abs 2 Nr 1, Abs 3 SGG). Die Berufung war zulassungsbedürftig, weil der Wert des Beschwerdegegenstands die bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen Leistungsträgern erforderliche Summe von 10 000 Euro deutlich unterschreitet (§ 144 Abs 1 S 1 Nr 2 SGG). Zu Recht hat das LSG den Versicherten nicht beigeladen. Einer notwendigen Beiladung nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG bedarf es im Erstattungsstreit nicht, wenn der Berechtigte die Leistung bereits erhalten hat, diese nicht nochmals beanspruchen kann und die Entscheidung über die Erstattungsforderung keine Auswirkungen auf seine Rechtsposition hat(vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 5 RdNr 9). Dies gilt insbesondere auch im Verhältnis zwischen Sozialhilfe- und Sozialversicherungsträgern (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 6 RdNr 9; vgl auch Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 75 RdNr 10a mwN). Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hat der Versicherte die Leistung bereits erhalten.

11: 2. Die Revision ist jedoch unbegründet. Der klagende Sozialhilfeträger hat keinen Erstattungsanspruch gegen die beklagte Pflegekasse wegen der erbrachten Reparaturkosten für den Treppenlift.

12: Die Klägerin hat weder Erstattungsansprüche nach besonderen Vorschriften (3.) noch nach den Regeln über Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander (4.). Die Klägerin war für die Reparaturkosten im Rahmen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen sachlich und örtlich zuständig (a). Es bestanden keine Leistungsverpflichtungen zweier Leistungsträger, selbst wenn der finanzielle Zuschuss zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes aus der sozialen Pflegeversicherung vorrangig gegenüber zweckgleichen Leistungen der Eingliederungshilfe ist (b, c). Der Treppenlift ist nach ständiger Rechtsprechung des BSG kein Pflegehilfsmittel (5.), sondern eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme, für die die Pflegekasse nur einen gesetzlich begrenzten Zuschuss zahlt (a bis d). Ist der Zuschuss bereits voll ausgeschöpft, kommt die Zahlung von Reparaturkosten für dieselbe Maßnahme nicht in Betracht (e). Ein neuer Zuschuss kommt bei abnutzungsbedingten Defekten nur dann in Frage, wenn die Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit der Hilfe einer Neu- oder Ersatzbeschaffung gleichkommt (f). Eine solche Konstellation lag hier nicht vor (6).

13: 3. Erstattungsansprüche nach besonderen Vorschriften bestehen nicht.

14: a) Der Erstattungsanspruch nach § 13 Abs 4 SGB XI(idF bis 31.12.2016, vgl Koch in Kasseler Komm, Stand Einzelkommentierung Juni 2016, § 13 SGB XI RdNr 12) scheitert daran, dass die Beteiligten erklärt haben, keine Vereinbarung getroffen zu haben für den Fall von Überschneidungen der Eingliederungshilfe mit den Leistungen der Pflege nach dem SGB XI. Die Leistungsträger sollen in einer solchen Vereinbarung den (einen) zuständigen Leistungsträger im Verhältnis zum Pflegebedürftigen bestimmen und eine Kostenerstattungsregelung vereinbaren (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 2 RdNr 18).

15: b) Ein gesetzlicher Erstattungsanspruch aus § 14 Abs 4 S 1 SGB IX kommt nicht in Betracht, weil die beklagte Pflegekasse kein Rehabilitationsträger nach dem abschließenden Katalog von § 6 Abs 1 SGB IX ist(vgl BSGE 112, 67 = SozR 4-3500 § 92 Nr 1, RdNr 9).

16: 4. Die Klägerin hat auch keinen Erstattungsanspruch nach den Regelungen über die Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander (§§ 102 ff SGB X). Diese Normen sind abschließend und in ihrem Anwendungsbereich erschöpfend. Sie erlauben auch keinen Rückgriff auf andere allgemeine Rechtsinstitute (vgl BSG Urteil vom 18.11.2014 - B 1 KR 20/13 R - Juris RdNr 26 mwN).

17: a) Die Klägerin hat weder aufgrund gesetzlicher Vorschriften vorläufige Sozialleistungen erbracht (§ 102 Abs 1 SGB X), noch ist der Anspruch des Versicherten nachträglich entfallen (§ 103 Abs 1 SGB X). Auch greift § 105 SGB X nicht ein, der dem unzuständigen Leistungsträger, der Sozialleistungen erbracht hat, einen Erstattungsanspruch gegen den zuständigen Leistungsträger zugesteht. Nach den bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) hat die Klägerin die Reparaturkosten für den Treppenlift im Rahmen der Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen (§§ 53 Abs 1 S 1, 54 Abs 1 S 1 SGB XII iVm § 55 Abs 2 Nr 5 SGB IX) als örtlich und sachlich zuständiger Leistungsträger (§§ 97 Abs 3 Nr 1, 98 Abs 1 SGB XII iVm dem Landesrecht) erbracht zur Ausstattung bzw Erhaltung einer Wohnung, die den besonderen Bedürfnissen der behinderten Menschen entspricht (vgl BSGE 112, 67 = SozR 4-3500 § 92 Nr 1, RdNr 12 zum Einbau eines Fahrstuhls als Maßnahme der Eingliederungshilfe). Ist die Klägerin zur Erbringung einer derartigen Leistung im Bedarfsfall verpflichtet, scheidet die Anwendung des § 105 SGB X selbst dann aus, wenn die Leistung rechtswidrig gewesen wäre(vgl BSGE 74, 36, 39 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8 S 18 mwN).

18: b) Ein Erstattungsanspruch nach § 104 Abs 1 S 1 SGB X besteht nicht. Danach ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, wenn ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht hat, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Der Erstattungsanspruch von § 104 SGB X erfasst Fälle des institutionellen Nachrangs bzw der "Systemsubsidiarität" und der "Einzelfallsubsidiarität", wenn die Vorleistung selbst bei institutioneller Gleichrangigkeit zweier Träger kraft ausdrücklicher gesetz-licher Anordnung als subsidiär festgelegt worden ist(vgl BSGE 81, 30, 32 = SozR 3-1300 § 104 Nr 12; BSGE 58, 119, 123 = SozR 1300 § 104 Nr 7; BSGE 57, 146, 148 = SozR 1300 § 103 Nr 2). Insofern reicht die Systemsubsidiarität des Sozialhilfeträgers nach § 2 Abs 1 SGB XII für einen Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X allein nicht aus(vgl BSGE 70, 186, 194 ff = SozR 3-1200 § 53 Nr 4; BSGE 74, 36, 42 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8 S 22 mwN).

19: c) Der Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X scheitert nicht daran, dass der grundsätzliche Vorrang von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gegenüber den Fürsorgeleistungen nach dem SGB XII(§ 13 Abs 3 S 1 Nr 1 SGB XI, vgl auch § 2 Abs 1 SGB XII)kraft ausdrücklicher gesetzlicher Anordnung insoweit nicht gilt, als Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen von denen der Pflegeversicherung unberührt bleiben und im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig sind (§ 13 Abs 3 S 3 Teils 1 und 2 SGB XI idF Erstes SGB XI-Änderungsgesetz vom 14.6.1996, BGBl I 830, vgl auch BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5 S 32). Der Senat legt § 13 Abs 3 S 3 Teils 1 und 2 SGB XI einschränkend aus: Die gesetzliche Aufhebung der Vorrangigkeit von Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gegenüber den Leistungen der Eingliederungshilfe für behinderte Menschen nach dem SGB XII gilt im Hinblick auf den begrenzten finanziellen Zuschuss zu einer Maßnahme der individuellen Wohnumfeldverbesserung(§ 40 Abs 4 SGB XI) eingeschränkt, wenn beide Leistungen gleiche Zwecke verfolgen, wie die Aufrechterhaltung der behindertengerechten häuslichen Wohnsituation des Pflegebedürftigen. Der Versicherte kann den begrenzten finanziellen Zuschuss als Versicherungsleistung vorrangig von der Pflegekasse beanspruchen, bevor zweckgleiche Leistungen der Eingliederungshilfe (§ 55 Abs 2 Nr 5 SGB IX) unter Anrechnung von Einkommen und Vermögen den nicht gedeckten Bedarf kompensieren. Insofern behalten die Leistungen der Eingliederungshilfe einen eigenständigen - nicht subsidiären - Zweck neben der Leistung der Pflegeversicherung. Anhaltspunkte für ungerechtfertigte Doppelleistungen bestehen durch diese einschränkende Auslegung (von § 13 Abs 3 S 3 Teils 1 und 2 SGB XI) nicht. Dadurch wird eine klare Abgrenzung zwischen den Leistungsträgern getroffen, sodass behinderte Versicherte mangels Zuständigkeit nicht an den jeweils anderen Leistungsträger verwiesen werden. Anders als nach der Regelung zur raschen Zuständigkeitsklärung zwischen Rehabilitationsträgern (§ 14 SGB IX)setzt die "Leistung aus einer Hand" voraus, dass die Pflegekasse und der Träger der Sozialhilfe hierüber eine Vereinbarung getroffen haben (§ 13 Abs 4 SGB XI aF, siehe o 3.a).

20: Dieser Auslegung steht der Sachzusammenhang aus § 13 Abs 3 S 3 Teils 3 SGB XI(idF des Gesetzes vom 14.6.1996, BGBl I 830) nicht entgegen. Danach ist die notwendige Hilfe in den Einrichtungen nach § 71 Abs 4 SGB XI einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren. Der Senat hat unter Hinweis auf die Gesetzesmaterialien daraus den Schluss gezogen, dass die Pflege in Einrichtungen der Behindertenhilfe integraler Bestandteil der Eingliederungshilfe ist (so BSG SozR 3-1100 Art 3 Nr 169 S 144 f, vgl BT-Drucks 13/3696 S 15).

21: Den Gesetzesmaterialien zur Einfügung von § 13 Abs 3 S 3 SGB XI kann entnommen werden, dass diese Norm eine Folgeänderung der in § 71 Abs 4 SGB XI geregelten Abgrenzung zwischen den teil- oder vollstationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe und Pflegeeinrichtungen war(vgl BT-Drucks 13/3696, Zu Nr 4 S 11; zur Gesetzeshistorie von § 13 Abs 3 SGB XI, vgl BSG SozR 3-1100 Art 3 Nr 169 S 142 ff). Durch § 13 Abs 3 S 3 SGB XI sollte eine praxistaugliche Abgrenzung von Pflegeeinrichtungen und Behinderteneinrichtungen geschaffen werden wegen der Ausklammerung der Behinderteneinrichtungen aus den Leistungen der Pflegeversicherung(vgl Beschlussempfehlung und Bericht des Ausschusses für Arbeit und Sozialordnung vom 13.3.1996, BT-Drucks 13/4091 S 2, 35 ff). Das Änderungsgesetz sollte eine klare Differenzierung zwischen der Eingliederungshilfe und der Pflege erbringen in Fällen der voll- bzw teilstationären Eingliederung von behinderten Menschen in einer Einrichtung. Während bei vollstationärer Eingliederung in einer Einrichtung Leistungen der Pflegeversicherung ausgeschlossen sein sollten, sollten bei teilstationärer Eingliederung (zB Werkstatt für behinderte Menschen) Pflegebedürftige Anspruch auf Leistungen der ambulanten Pflege haben, sofern sie zu Hause gepflegt werden (vgl Beschlussempfehlung aaO S 35 f).

22: Mit diesem Gesetzeskonzept korrespondiert, dass § 43a SGB XI die Pflegekassen verpflichtet, für pflegebedürftige Versicherte in einer vollstationären Einrichtung der Behindertenhilfe nach § 71 Abs 4 SGB XI zur Abgeltung der in § 43 Abs 2 SGB XI genannten Aufwendungen einen bestimmten pauschalen Betrag (10 vH) des nach § 75 Abs 3 SGB XII vereinbarten Heimentgelts zu übernehmen, unabhängig von deren Pflegestufe. Der Pflegebedürftige, der in einer vollstationären Einrichtung der Eingliederungshilfe lebt und seinen Aufenthalt in der Einrichtung unterbricht und sich in häusliche Pflege begibt, hat daher auch Anspruch auf entsprechende Leistungen der Pflegeversicherung bei häuslicher Pflege (§§ 36 ff SGB XI; vgl BSG SozR 4-3300 § 45b Nr 2 RdNr 21 ff, 23).

23: In der Literatur wird daher überwiegend die Ansicht vertreten, dass der Nachranggrundsatz der Sozialhilfe jedenfalls für die in stationären Einrichtungen der Eingliederungshilfe erbrachten Pflegeleistungen nach § 71 Abs 4 SGB XI - die keine Pflegeeinrichtungen nach § 71 Abs 2 SGB XI sind - durchbrochenwird (so Wagner in Hauck/Noftz, SGB XI, Stand Juli 2016, K § 13 RdNr 47; Udsching, SGB XI, 4. Aufl 2015, § 13 RdNr 21, § 40 RdNr 33; Koch in Kasseler Komm, Stand Juni 2016, § 13 SGB XI RdNr 10; weitergehend wohl Krauskopf in ders, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand Oktober 2016, § 13 SGB XI RdNr 14; Kruse in LPK-SGB XI, 4. Aufl 2014, § 13 RdNr 30 ff). Welche Bedeutung die Aufhebung des in § 13 Abs 3 S 1 Nr 1, S 3 SGB XI normierten Vorrang-Nachranggrundsatzes von Leistungen der Pflegeversicherung gegenüber anderen Leistungen der Eingliederungshilfe nach dem SGB XII darüber hinaus hat(vgl Scheider in Schellhorn/Hohm/Scheider, 19. Aufl 2015, § 53 SGB XII RdNr 82 für den "ambulanten Bereich"), lässt der Senat an dieser Stelle offen.

24: 5. Der Erstattungsanspruch nach § 104 SGB X scheitert aber daran, dass keine nebeneinander bestehenden Leistungspflichten zweier Leistungsträger vorliegen(vgl BSGE 74, 36, 39 = SozR 3-1300 § 104 Nr 8 S 18 f). Der Treppenlift ist nach ständiger Senatsrechtsprechung weder ein Hilfsmittel der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) noch ein Pflegehilfsmittel, für die schon nach dem Gesetzeswortlaut (§ 33 Abs 1 S 4 SGB V bzw nach § 40 Abs 3 S 3 SGB XI)Instandsetzungen übernommen werden. Hier war der begrenzte Zuschuss für den Treppenlift als eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme bereits durch die mit dem Höchstbetrag bezuschusste Installation erschöpft. Die soziale Pflegeversicherung, die nicht auf eine lückenlose Absicherung jeglichen Pflegebedarfs ausgerichtet ist (vgl BSG SozR 3-3300 § 14 Nr 5 S 32 f), sieht in einem solchen Fall keinen weiteren gesetzlichen Leistungsanspruch vor.

25: a) Nach § 40 Abs 4 SGB XI(idF des Pflege-Neuausrichtungs-Gesetzes vom 23.10.2012, BGBl I 2246) können Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse durfte nach § 40 Abs 4 S 2 SGB XI(idF bis zum 31.12.2014) einen Betrag in Höhe von 2557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Sofern die tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind, hat der Versicherungsträger pflichtgemäß Ermessen auszuüben, ob (Entschließungsermessen) und in welcher Höhe Zuschüsse gewährt werden (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 17; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6 S 33 f = Juris RdNr 16; Udsching, SGB XI, 4. Aufl 2015, § 40 RdNr 32).

26: b) Die in § 40 Abs 4 SGB XI angeordnete Subsidiarität der finanziellen Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen liegt vor, weil kein anderer Leistungsträger vorrangig einzutreten hat(siehe o 4., vgl auch BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 11), insbesondere nicht die gesetzliche Krankenkasse (§ 33 SGB V). Es liegen auch keine Anhaltspunkte dafür vor, dass das Integrationsamt für schwerbehinderte Menschen im Rahmen der Leistungen zur begleitenden Hilfe im Arbeitsleben vorrangig leistungsverpflichtet wäre (§ 102 Abs 3 S 1 Nr 1 Buchst d SGB IX, § 17 Abs 1 S 1 Nr 1 Buchst d, § 22 Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabeverordnung - SchwbAV).

27: c) Nach ständiger Senatsrechtsprechung zählt der Treppenlift zu den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen iS von § 40 Abs 4 SGB XI. Der Senat orientiert sich zur Auslegung des Rechtsbegriffs "Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" am jeweiligen Maßnahmezweck und an der Dauerhaftigkeit des Wohnungseinbaus (vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 14 ff - Deckenliftanlage). Danach stellen unabhängig vom Grad der Befestigung in der Wohnung zunächst dem Zweck nach diejenigen Hilfen eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung iS von § 40 Abs 4 S 1 SGB XI dar, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des behinderten Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt werden. Darunter fallen insbesondere Treppenlifter oder Aufzüge, mit denen die konkreten Verhältnisse der jeweiligen Wohnsituation an die Anforderungen des behinderten Menschen angepasst werden und die nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht Teil der Hilfsmittelversorgung der GKV oder der sozialen Pflegeversicherung sind (vgl BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 und 23; SozR 3-2500 § 33 Nr 30 S 177 ff - Treppenlift; SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 8 f - Außen- und Innentreppenlift; SozR 4-3300 § 40 Nr 1 RdNr 4 - Personenaufzug). Dasselbe gilt für den Einbau von Fenstern mit Griffen in rollstuhlgerechter Höhe, weil Zahl und Größe der Fenster von der konkreten Wohnumgebung abhängen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5).

28: d) Der Einwand der Klägerin, dass eine elektronische Treppensteighilfe und ein Treppenlift das gleiche Ziel hätten und der Erhöhung der Mobilität insbesondere innerhalb der Wohnung dienten, führt zu keinem anderen Ergebnis. Die mobile elektronische Treppensteighilfe ist ein Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 SGB XI(vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 11 RdNr 39 ff). Denn die zur Abgrenzung zwischen Hilfsmittel und Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung erforderliche wertende Betrachtung orientiert sich nicht ausschließlich am jeweiligen Maßnahmezweck. Nach der vom Senat bereits getroffenen Zuordnung des Treppenlifts als eine Maßnahme der Wohnumfeldverbesserung kommt es auch auf die Dauerhaftigkeit der Befestigung in zeitlicher Hinsicht an (vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 18 - Deckenliftanlage). Mobile Gegenstände hingegen, deren Zweck auch auf die Mitnahme außerhalb von Umzügen angelegt ist und regelmäßig beim Verlassen der Wohnung beispielsweise zu Spaziergängen, Einkäufen, Besuchen oder auf Reisen mitgenommen werden können, können nach Wortlaut und Gesetzeszweck nicht den wohnumfeldverbessernden Maßnahmen nach § 40 Abs 4 SGB XI zugeordnet werden.

29: Anders als ein Hilfsmittel kann aber der Treppenlift selbst bei einem Wohnungswechsel nicht mitgeführt und in gleicher Weise eingesetzt werden. Der gesetzlichen Differenzierung in § 40 Abs 1 und 4 SGB XI steht auch entgegen, den Treppenlift nur teilweise als wohnumfeldverbessernde Maßnahme nach § 40 Abs 4 SGB XI (Schienenkonstruktion) und teilweise als technisches Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 und 3 SGB XI (Sitz, Motor etc) anzusehen. Eine solche Betrachtung würde die bezuschusste Wohnumfeldverbesserung als Gesamtmaßnahme nachträglich in verschiedene Einzelmaßnahmen aufspalten. Dies liefe dem gesetzgeberischen Konzept zuwider.

30: e) Da der Treppenlift bereits mit dem Höchstbetrag bezuschusst worden ist, besteht auch kein Anspruch auf einen weiteren Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI aF für die durchgeführten Reparaturen. Anders als § 40 Abs 3 S 3 SGB XI, der klarstellt, dass der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels umfasst, hat der Gesetzgeber in § 40 Abs 4 SGB XI keine entsprechende Regelung für die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes aufgenommen. Zwar waren im ursprünglichen Gesetzentwurf zum SGB XI als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ausdrücklich auch technische Hilfen im Haushalt vorgesehen (vgl BT-Drucks 12/5262 S 114 zu § 36 Abs 4). Beispielhaft wurde der "Einbau einer Dusche oder eines Treppenliftes" genannt (vgl BT-Drucks aaO). Nähere Ausführungen zu Reparaturen oder Instandsetzungen finden sich in den Gesetzesmaterialien nicht, obwohl solche Geräte üblicherweise abnutzungsbedingte Verschleißerscheinungen aufweisen und daher Wartungen oder Reparaturen benötigen.

31: Reparaturen, Instandsetzungen oder Wartungen können über § 40 Abs 4 SGB XI aber dann bezuschusst werden, wenn der Höchstbetrag für die bezuschusste Hilfe nicht ausgeschöpft worden ist. Dies steht weder dem Wortlaut, den Gesetzesmaterialen noch Sinn und Zweck der Regelung entgegen. Der für eine solche Maßnahme vorgesehene Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI betrifft nämlich nicht nur die Kosten der Anschaffung und erstmaligen Installierung der Hilfe, sondern auch alle notwendigen Folgekosten, die im Zusammenhang mit der Sicherung und Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit entstehen können. Wartungs- und Reparaturkosten sind also grundsätzlich auch zuschussfähig, können aber nur dann zu einer weiteren Zahlung der Pflegekasse führen, wenn der Höchstbetrag des Zuschusses, der bis Ende 2014 2557 Euro betrug und sich seitdem auf 4000 Euro beläuft, bei den Anschaffungskosten noch nicht voll ausgeschöpft worden ist. Ist beispielsweise für die Anschaffung einer technischen Hilfe nur ein Zuschuss von 3500 Euro gewährt worden, weil der Versicherte dafür keine höheren Kosten zu tragen hatte, steht ein Restbetrag von 500 Euro zur Verfügung, mit dem nun Wartungs- und Reparaturkosten bezuschusst werden können. Die Pflegekasse hat nach pflichtgemäßem Ermessen über solche ergänzenden Zuschüsse zu entscheiden und kann in diesem Rahmen den Zuschuss für Bagatellbeträge auch generell ausschließen. Ein weitergehender Anspruch widerspräche dem Gesetzeskonzept der begrenzten Bezuschussung einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme. Da im vorliegenden Fall der damalige Höchstbetrag von 2557 Euro schon für die Anschaffung des Treppenlifts voll ausgeschöpft worden war, kam eine Bezuschussung von Folgekosten nicht in Betracht.

32: f) Hiervon zu unterscheiden ist die Konstellation, die einen neuen Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI im Sinne eines Erstzuschusses erfordert.

33: aa) Eine "Maßnahme" iS des § 40 Abs 4 SGB XI umfasst als Gesamtmaßnahme alle notwendigen bezuschussungsfähigen Einzelschritte von Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv in ihrer Gesamtheit erforderlich sind(BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 9 f = Juris RdNr 13; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19 mwN). Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt wird, bzw der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt worden sind oder werden sollen. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Ein neuer Zuschuss kommt danach erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 10 f; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9 RdNr 20).

34: bb) Beispielhaft ist der Senat von einer nachträglichen objektiven Änderung der Pflegesituation bisher in Fällen des Hinzutretens einer weiteren Behinderung oder bei altersbedingter Ausweitung des Pflegebedarfs eines behinderten Menschen ausgegangen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 10 f; vgl auch BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5 S 26). Auch bei einem Umzug aus einer bereits mit einem Zuschuss behindertengerecht gestalteten Wohnung in eine erst noch behindertengerecht auszustattende Wohnung aufgrund einer eingetretenen Ausweitung des Pflegebedarfs hat der Senat einen neuen Zuschuss dem Grunde nach bejaht (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19 ff). Er hat betont, dass die nachträgliche Ausweitung des Pflegebedarfs nur eine - wenn auch wohl die bedeutendste - Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation ist, die andere Varianten nicht ausschließt. In diesem Zusammenhang hat der Senat deutlich gemacht, dass die Gewährung eines neuen (zweiten) Zuschusses für Umbauarbeiten in einer neuen Wohnung denkbar ist, wenn der Umzug aus nicht krankheits- oder behinderungsbedingten Gründen, sondern aus anderen nachvollziehbaren Erwägungen erfolgt, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird. Dies gilt zum Beispiel, wenn etwa berufliche Gründe für den Umzug vorliegen, wenn der Umzug aus einer gemieteten Wohnung in geerbtes Eigentum erfolgt oder der Umzug im eigenen Haus auf dem Entschluss des Pflegebedürftigen beruht, aus altersbedingten Gründen und zur Verringerung des Arbeitsaufwands bei der Haushaltsführung in eine kleinere Wohnung zu ziehen, wenn einem erwachsenen Kind und dessen Ehepartner bzw Familie die bisher genutzte größere Wohnung überlassen wird und auch eigentumsrechtlich ein Generationenwechsel herbeigeführt wird (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 23).

35: cc) Eine nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation stellt auch die Variante dar, wenn der Defekt an einer mit dem Höchstbetrag bezuschussten Hilfe zu einem kompletten Ausfall bzw zur Gebrauchsunfähigkeit führt. Ein neuer Zuschuss setzt dann aber voraus, dass die Hilfe vollständig gebrauchsunfähig ist und ersetzt werden muss, ohne dass eine mutwillige Herbeiführung vorliegt bzw zivilrechtliche Ansprüche gegen Dritte wegen der Gebrauchsunfähigkeit bestehen. Die Bezuschussung von Reparaturkosten muss zur Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit führen, wobei diese Maßnahme unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten einer Ersatz- bzw Erstanschaffung gleichkommen muss (vgl auch Senatsurteil vom 25.1.2017 - B 3 P 4/16 R - Juris). Deshalb reichen funktionswiederherstellende Reparaturen oder Wartungen, die nicht eine solche Größenordnung erreichen, regelmäßig nicht für einen neuen Zuschuss aus (aA SG Koblenz Urteil vom 24.4.2009 - S 3 P 106/08 - Juris).

36: 6. Vorliegend hielten sich die in den Jahren 2012 bis 2014 wiederholt durchgeführten Reparaturen im Rahmen eines abnutzungsbedingten Gebrauches. Die Gesamtkosten für die Installation des (gebrauchten) Treppenlifts beliefen sich im Jahr 2006 auf insgesamt 3800 Euro, während die Reparaturkosten von Ende 2012 bis Juli 2014 insgesamt 1526,37 Euro betrugen. Unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten entsprach der Reparaturaufwand weder vom Umfang noch von der Höhe jenen Kosten, die mit einer Neu- oder Ersatzbeschaffung eines Treppenlifts vergleichbar gewesen wären. Anhaltspunkte dafür, dass die Reparaturen auf einer Veränderung im Gesundheits- oder Pflegezustand des Versicherten beruhen, liegen nicht vor.

37: 7. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 S 1 GKG.

Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 25. Jan. 2017 - B 3 P 2/15 R

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Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse kann in geeigneten Fällen die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes überprüfen lassen. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 40 Euro nicht übersteigen; bis zum 31. Dezember 2021 gilt ein monatlicher Betrag in Höhe von 60 Euro. Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden.

(3) Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, daß die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches erreicht haben oder unter Berücksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. § 40 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. Er berücksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des Fünften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. Die Richtlinien sind für die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. Für die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des Fünften Buches; für die Prüfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des Fünften Buches. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für Ansprüche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen nach § 28 Absatz 2.

(6) Pflegefachkräfte können im Rahmen ihrer Leistungserbringung nach § 36, nach den §§ 37 und 37c des Fünften Buches sowie der Beratungseinsätze nach § 37 Absatz 3 konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben. Wird ein Pflegehilfsmittel nach Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 5 oder ein Hilfsmittel nach Absatz 5, das den Zielen von Absatz 1 Satz 1 dient, von einer Pflegefachkraft bei der Antragstellung empfohlen, werden unter den in den Richtlinien nach Satz 6 festgelegten Voraussetzungen die Notwendigkeit der Versorgung nach Absatz 1 Satz 2 und die Erforderlichkeit der Versorgung nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet. Die Empfehlung der Pflegefachkraft darf bei der Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein. Einer ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften Buches bedarf es bei Vorliegen einer Empfehlung nach Satz 1 nicht. Die Empfehlung der Pflegefachkraft für ein Pflegehilfsmittel oder ein Hilfsmittel, das den Zielen des Absatzes 1 Satz 1 dient, ist der Kranken- oder Pflegekasse zusammen mit dem Antrag des Versicherten in Textform zu übermitteln. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, zugleich nach § 53 Satz 1 die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen wahrnehmend, legt bis zum 31. Dezember 2021 in Richtlinien fest, in welchen Fällen und für welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 2 die Erforderlichkeit oder Notwendigkeit der Versorgung vermutet wird; dabei ist auch festzulegen, über welche Eignung die empfehlende Pflegefachkraft verfügen soll. In den Richtlinien wird auch das Nähere zum Verfahren der Empfehlung durch die versorgende Pflegefachkraft bei Antragstellung festgelegt. Die Bundespflegekammer und die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene sind an den Richtlinien zu beteiligen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, zugleich nach § 53 Satz 1 die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen wahrnehmend, wird beauftragt, die in den Richtlinien festgelegten Verfahren in fachlicher und wirtschaftlicher Hinsicht unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, der Bundespflegekammer und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene zu evaluieren. Ein Bericht über die Ergebnisse der Evaluation ist dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 1. Januar 2025 vorzulegen.

(7) Die Pflegekasse hat über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine Pflegefachkraft oder der Medizinische Dienst nach Absatz 1 Satz 2 beteiligt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Über einen Antrag auf ein Pflegehilfsmittel, das von einer Pflegefachkraft bei der Antragstellung nach Absatz 6 Satz 2 empfohlen wurde, hat die Pflegekasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, zu entscheiden. Kann die Pflegekasse die Fristen nach Satz 1 oder Satz 2 nicht einhalten, teilt sie dies den Antragstellern unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 55 Unterstützte Beschäftigung

(2) Leistungen zur individuellen betrieblichen Qualifizierung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um sie für geeignete betriebliche Tätigkeiten zu erproben, auf ein sozialversicherungspflichtiges Beschäftigungsverhältnis vorzubereiten und bei der Einarbeitung und Qualifizierung auf einem betrieblichen Arbeitsplatz zu unterstützen. Die Leistungen umfassen auch die Vermittlung von berufsübergreifenden Lerninhalten und Schlüsselqualifikationen sowie die Weiterentwicklung der Persönlichkeit der Menschen mit Behinderungen. Die Leistungen werden vom zuständigen Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 für bis zu zwei Jahre erbracht, soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung erforderlich sind. Sie können bis zu einer Dauer von weiteren zwölf Monaten verlängert werden, wenn auf Grund der Art oder Schwere der Behinderung der gewünschte nachhaltige Qualifizierungserfolg im Einzelfall nicht anders erreicht werden kann und hinreichend gewährleistet ist, dass eine weitere Qualifizierung zur Aufnahme einer sozialversicherungspflichtigen Beschäftigung führt.

(3) Leistungen der Berufsbegleitung erhalten Menschen mit Behinderungen insbesondere, um nach Begründung eines sozialversicherungspflichtigen Beschäftigungsverhältnisses die zu dessen Stabilisierung erforderliche Unterstützung und Krisenintervention zu gewährleisten. Die Leistungen werden bei Zuständigkeit eines Rehabilitationsträgers nach § 6 Absatz 1 Nummer 3 oder 5 von diesem, im Übrigen von dem Integrationsamt im Rahmen seiner Zuständigkeit erbracht, solange und soweit sie wegen Art oder Schwere der Behinderung zur Sicherung des Beschäftigungsverhältnisses erforderlich sind.

(4) Stellt der Rehabilitationsträger während der individuellen betrieblichen Qualifizierung fest, dass voraussichtlich eine anschließende Berufsbegleitung erforderlich ist, für die ein anderer Leistungsträger zuständig ist, beteiligt er diesen frühzeitig.

(5) Die Unterstützte Beschäftigung kann von Integrationsfachdiensten oder anderen Trägern durchgeführt werden. Mit der Durchführung kann nur beauftragt werden, wer über die erforderliche Leistungsfähigkeit verfügt, um seine Aufgaben entsprechend den individuellen Bedürfnissen der Menschen mit Behinderungen erfüllen zu können. Insbesondere müssen die Beauftragten

1.: über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen,
2.: in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen,
3.: über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie
4.: ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.

(6) Zur Konkretisierung und Weiterentwicklung der in Absatz 5 genannten Qualitätsanforderungen vereinbaren die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 2 bis 5 sowie die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation eine gemeinsame Empfehlung. Die gemeinsame Empfehlung kann auch Ausführungen zu möglichen Leistungsinhalten und zur Zusammenarbeit enthalten. § 26 Absatz 4, 6 und 7 sowie § 27 gelten entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(1) Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs. 1 vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Ein Erstattungsanspruch besteht nicht, soweit der nachrangige Leistungsträger seine Leistungen auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Leistungsträgers hätte erbringen müssen. Satz 1 gilt entsprechend, wenn von den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe Aufwendungsersatz geltend gemacht oder ein Kostenbeitrag erhoben werden kann; Satz 3 gilt in diesen Fällen nicht.

(2) Absatz 1 gilt auch dann, wenn von einem nachrangig verpflichteten Leistungsträger für einen Angehörigen Sozialleistungen erbracht worden sind und ein anderer mit Rücksicht auf diesen Angehörigen einen Anspruch auf Sozialleistungen, auch auf besonders bezeichnete Leistungsteile, gegenüber einem vorrangig verpflichteten Leistungsträger hat oder hatte.

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(4) Sind mehrere Leistungsträger vorrangig verpflichtet, kann der Leistungsträger, der die Sozialleistung erbracht hat, Erstattung nur von dem Leistungsträger verlangen, für den er nach § 107 Abs. 2 mit befreiender Wirkung geleistet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgericht Koblenz Urteil, 24. Apr. 2009 - S 3 P 106/08

Tenor

: 1. Der Bescheid vom 17.10.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2008 wird aufgehoben.

: 2. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten der Reparatur des Treppenlifters des Klägers zu bezuschussen.

: 3. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Tatbestand

1: Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger von der Beklagten die Erstattung der Kosten der Reparatur seines Treppenlifters.

2: Der Kläger bezieht von der Beklagten seit dem 01.08.2003 Leistungen nach Pflegestufe II. Im Dezember 2002 kaufte der Kläger einen Treppenlifter, der von der Beklagten am 27.12.2002 mit 2.557,00 € nach § 40 Elftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) bezuschusst wurde.

3: Im Juni 2007 teilte der Kläger der Beklagten mit, dass der Treppenlifter sich nicht mehr bewege und reparaturbedürftig sei. Er fügte einen Kostenvoranschlag für die Reparatur in Höhe von 2.029,03 € bei und beantragte hierfür einen Zuschuss nach § 40 SGB XI. Der Kläger legte zudem ein Attest von Dr. R vor, der die Reparatur für den Treppenlifter aufgrund der Multiplen Skleroseerkrankung des Klägers befürwortete.

4: Mit Bescheid vom 29.06.2007 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Reparatur des Treppenlifters ab. Bereits am 27.12.2002 habe sie im Rahmen einer Wohnumfeldgestaltung (Einbau eines Treppenlifters) einen Zuschuss in Höhe des möglichen Höchstbetrages von 2.557,00 € gezahlt. Eine erneute Kostenerstattung für die gleiche Maßnahme sei daher nicht möglich. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.2007 zurück. Bei einer Reparatur von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen könne nicht nochmals ein Zuschuss als wohnumfeldverbessernde Maßnahme geleistet werden.

5: Mit Urteil vom 05.08.2008 hat das Gericht die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Entscheidung der Beklagten sei ermessensfehlerhaft erfolgt, da nicht überprüft worden sei, ob die Tragung der Reparaturkosten allein durch den Kläger diesen unverhältnismäßig belaste und inwieweit die Pflegesituation des Klägers durch die Funktionsuntüchtigkeit des Treppenlifts verschlechtert werde.

6: Mit Bescheid vom 17.10.2008 hat die Beklagte es wiederum abgelehnt, einen Zuschuss zu den Reparaturkosten des Treppenlifts als Wohnumfeldverbesserung nach § 40 Abs. 4 SGB XI zu gewähren. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts K sei nicht zu prüfen, ob die Tragung der Reparaturkosten allein durch den Antragsteller diesen unverhältnismäßig belaste. Im gemeinsamen Rundschreiben zum Pflegeversicherungsgesetz der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10.10.2002 sei ausgeführt, dass wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, deren Einbau bzw. Umbau bereits von der Pflegekasse bezuschusst worden sei und die repariert werden müssten, nicht nochmals als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bezuschusst werden könnten.

7: Es handele sich auch nicht um eine erneute Maßnahme, für die erneut ein Zuschuss gezahlt werden könnte. Der Treppenlifter sei 2002 wegen der erheblich eingeschränkten Gehfähigkeit zur Überwindung der Treppe eingebaut worden. An dieser Situation habe sich nichts verändert.

8: Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11.12.2008 zurück. Es liege kein veränderter Pflegebedarf und somit keine neue Maßnahme vor.

9: Hiergegen richtet sich die am 06.10.2008 beim Sozialgericht erhobene Klage.

10: Der Kläger ist der Ansicht, die Reparatur des Treppenlifters müsse bezuschusst werden, da er ihn dringend zum Erreichen seines Schlafzimmers benötige. Zum einen sei die Reparatur nach § 40 Abs. 3 SGB XI zu zahlen, zum anderen sei der Treppenlifter nicht für die Ewigkeit gebaut und müsse daher auch mal repariert werden.

11: Der Kläger beantragt,

12: den Bescheid vom 17.10.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Instandsetzung des Treppenlifters zu übernehmen bzw. zumindest zu bezuschussen.

13: Die Beklagte beantragt,

14: die Klage abzuweisen.

15: Sie ist der Ansicht, sie könne nur dann einen weiteren Zuschuss zahlen, wenn es sich um eine neue Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI handele. Da sich die Pflegebedürftigkeit des Klägers aber nicht geändert habe, sei die Maßnahme dieselbe wie noch bei der Anschaffung des Treppenlifters im Jahr 2002.

16: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Prozessakte sowie den der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung war.

Entscheidungsgründe

17: Die zulässige Klage ist auch begründet.

18: Die Beklagte ist unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide zu verurteilen, die Reparatur des Treppenlifters zu bezuschussen.

19: Der Anspruch des Klägers richtet sich vorliegend nach § 40 Abs. 4 SGB XI. Wie bereits im Urteil vom 05.08.2008 ausgeführt, kommt entgegen der Auffassung des Klägers die Erstattung der Reparaturkosten nach § 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI vorliegend nicht in Betracht. Der Treppenlifter ist kein Hilfsmittel im Sinne des § 40 Abs. 3 SGB XI. Dies hat auch bereits das BSG in seinem Urteil vom 03.11.1999 (Az.: B 3 P 6/99 R) entschieden.

20: Der Anspruch des Klägers richtet sich vielmehr nach § 40 Abs. 4 SGB XI.

21: Nach § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, wenn dadurch eine möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt oder die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird. Diese Voraussetzungen liegen hier offensichtlich vor, denn der Kläger kann ohne den Treppenlifter sein Schlafzimmer nur dann erreichen, wenn er von anderen die Treppe hoch getragen wird. Auch morgens kommt er erst in Wohnzimmer und Küche, wenn ihn jemand hinunter trägt. So hatte der Kläger nach seinen Angaben auch während der Zeit des Stillstandes des Treppenlifters im Wohnzimmer geschlafen, da er keine Möglichkeit hatte, sein Bett zu erreichen. Die häusliche Pflege wird daher durch einen funktionstüchtigen Treppenlifter offensichtlich erheblich erleichtert. Auch eine selbständigere Lebensführung wird durch die Reparatur des Treppenlifters wiederhergestellt.

22: Der Bezuschussung der Reparatur des Treppenlifters steht auch § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI nicht entgegen. Hiernach dürfen die Zuschüsse einen Betrag in Höhe von 2.557,00 € je Maßnahme nicht übersteigen. Zwar ist bereits für die Anschaffung des Treppenlifters ein Zuschuss in Höhe von 2.557,00 € gezahlt worden, die Reparatur des Treppenlifters stellt aber zur Überzeugung der Kammer nicht dieselbe Maßnahme dar, wie die Anschaffung des Treppenlifters. Aus dem Wortlaut des § 40 Abs. 4 SGB XI ergibt sich, dass nach Sinn und Zweck der Regelung alle in einem bestimmten Zeitpunkt aufgrund des objektiven Pflegebedarfs notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelmaßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit rechtlich eine einzige Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI darstellen.

23: Die Reparatur des Treppenlifters war offensichtlich zum Zeitpunkt der Anschaffung des Treppenlifters noch nicht notwendig und stellt daher zur Überzeugung der Kammer eine neue Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI dar. Wie das BSG in seinem Urteil vom 19.04.2007 - Az.: B 3 P 8/06 R - ausgeführt hat, ist es nicht erforderlich, dass eine Ausweitung des Pflegebedarfs eingetreten ist. Diese stellt lediglich die wohl häufigste Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation dar. Maßgeblich ist nach den Ausführungen des BSG - denen sich die Kammer anschließt - allein die nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation. Es ist abzugrenzen, ob verschiedene Einzelmaßnahmen eine Gesamtmaßnahme darstellen, die nur ein Mal bezuschusst werden kann oder ob es sich rechtlich um zwei verschiedene Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen handelt, die dann mehrfach bezuschusst werden können. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber offensichtlich nicht jede Reparatur oder Wartung von erfolgten wohnumfeldverbessernden Maßnahmen als bezuschussungsfähig angesehen hat, da die Kostenerstattung für Reparaturen nur für Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 3 SGB XI vorgesehen ist. Nach § 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI umfasst der Anspruch bei Pflegehilfsmitteln auch die notwendige Instandsetzung und Ersatzbeschaffung.

24: Andererseits ist zu berücksichtigen, dass der Treppenlifter aus Laiensicht wohl eher als technisches Hilfsmittel betrachtet wird und erst durch den dauerhaften Einbau zu einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme wird. Auch wird von dem Begriff der wohnumfeldverbessernden Maßnahme, grundsätzlich der Umbau der Wohnung, wie z. B. die Verbreiterung von Türen oder der Umbau des Badezimmers, z. B. durch einen höhenverstellbaren Waschtisch oder ein erhöhtes WC, umfasst. An Geräte, die Verschleißerscheinungen zeigen und gegebenenfalls nicht nur repariert, sondern auch erneuert werden müssen, hat der Gesetzgeber offenbar nicht gedacht. Dass hierdurch dann - wie vorliegend - ganz erhebliche Kosten für den Pflegebedürftigen entstehen können, muss aber auch berücksichtigt werden, insbesondere wird die Pflegesituation des Klägers durch die Funktionsuntüchtigkeit des Treppenlifts ganz erheblich verschlechtert. Sein Hilfebedarf steigt dadurch, dass er dann die Treppe hinauf und hinunter getragen werden muss, ganz erheblich an.

25: Die Kammer ist daher der Überzeugung, dass bei einer rechtssystematischen Auslegung funktionswiederherstellende Maßnahmen - wie vorliegend eine erhebliche Reparatur - im Gegensatz zu funktionserhaltenen Maßnahmen (wie z. B. eine Wartung) als eine neue Maßnahme zu behandeln sind.

26: Da die Beklagte trotz der entsprechenden Verurteilung die Rechtsauffassung des Gerichts im neuen Bescheid vom 17.10.2008 und im Widerspruchsbescheid vom 11.12.2008 nicht ausreichend beachtet hat, hat vorliegend - trotz einer grundsätzlichen Ermessensentscheidung der Beklagten über das "Ob" der Bewilligung eines Zuschusses - eine Verurteilung zur grundsätzlichen Bezuschussung zu erfolgen.

27: Nach alledem ist bei der Berücksichtigung des Gesamtsystems zumindest bei erheblichen Reparaturkosten - wie vorliegend von über 2.000,00 € - die Reparatur als neue Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes anzusehen.

28: Die Höhe der Bezuschussung steht dagegen noch im Ermessen der Beklagten.

29: Nach alledem musste die Klage Erfolg haben.

30: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 2 Selbstbestimmung

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen, auch in Form der aktivierenden Pflege, wiederzugewinnen oder zu erhalten.

(2) Die Pflegebedürftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. Wünsche der Pflegebedürftigen nach gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden.

(3) Auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen ist Rücksicht zu nehmen. Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.

(4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 3 Vorrang der häuslichen Pflege

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 144

(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes

1.: bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder
2.: bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro

nicht übersteigt. Das gilt nicht, wenn die Berufung wiederkehrende oder laufende Leistungen für mehr als ein Jahr betrifft.

(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat,
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.

(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(2) Die Leistungen nach dem Fünften Buch einschließlich der Leistungen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches bleiben unberührt. Dies gilt auch für krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen, soweit diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege nach § 37 des Fünften Buches oder der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches zu leisten sind.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

vor, soweit dieses Buch nichts anderes bestimmt. Leistungen zur Pflege nach diesen Gesetzen sind zu gewähren, wenn und soweit Leistungen der Pflegeversicherung nicht erbracht werden oder diese Gesetze dem Grunde oder der Höhe nach weitergehende Leistungen als die Pflegeversicherung vorsehen. Die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach dem Neunten Buch, dem Bundesversorgungsgesetz und dem Achten Buch bleiben unberührt, sie sind im Verhältnis zur Pflegeversicherung nicht nachrangig; die notwendige Hilfe in den Einrichtungen und Räumlichkeiten nach § 71 Abs. 4 ist einschließlich der Pflegeleistungen zu gewähren.

(3a) (weggefallen)

(4) Treffen Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe zusammen, vereinbaren mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse und der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger,

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

Die bestehenden Wunsch- und Wahlrechte der Leistungsberechtigten bleiben unberührt und sind zu beachten. Die Ausführung der Leistungen erfolgt nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften. Soweit auch Leistungen der Hilfe zur Pflege nach dem Zwölften Buch zu erbringen sind, ist der für die Hilfe zur Pflege zuständige Träger zu beteiligen. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen beschließt gemeinsam mit der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe bis zum 1. Januar 2018 in einer Empfehlung Näheres zu den Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung und zu der Beteiligung des für die Hilfe zur Pflege zuständigen Trägers. Die Länder, die kommunalen Spitzenverbände auf Bundesebene, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege, die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene, die Vereinigungen der Leistungserbringer der Eingliederungshilfe auf Bundesebene sowie die auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen für die Wahrnehmung der Interessen und der Selbsthilfe pflegebedürftiger und behinderter Menschen sind vor dem Beschluss anzuhören. Die Empfehlung bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Arbeit und Soziales.

(4a) Bestehen im Einzelfall Anhaltspunkte für ein Zusammentreffen von Leistungen der Pflegeversicherung und Leistungen der Eingliederungshilfe, bezieht der für die Durchführung eines Teilhabeplanverfahrens oder Gesamtplanverfahrens verantwortliche Träger mit Zustimmung des Leistungsberechtigten die zuständige Pflegekasse in das Verfahren beratend mit ein, um die Vereinbarung nach Absatz 4 gemeinsam vorzubereiten.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

(5) Die Leistungen der Pflegeversicherung bleiben als Einkommen bei Sozialleistungen und bei Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz, deren Gewährung von anderen Einkommen abhängig ist, unberücksichtigt; dies gilt nicht für das Pflegeunterstützungsgeld gemäß § 44a Absatz 3. Satz 1 gilt entsprechend bei Vertragsleistungen aus privaten Pflegeversicherungen, die der Art und dem Umfang nach den Leistungen der sozialen Pflegeversicherung gleichwertig sind. Rechtsvorschriften, die weitergehende oder ergänzende Leistungen aus einer privaten Pflegeversicherung von der Einkommensermittlung ausschließen, bleiben unberührt.

(6) Wird Pflegegeld nach § 37 oder eine vergleichbare Geldleistung an eine Pflegeperson (§ 19) weitergeleitet, bleibt dies bei der Ermittlung von Unterhaltsansprüchen und Unterhaltsverpflichtungen der Pflegeperson unberücksichtigt. Dies gilt nicht

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.

(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.

(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 6 Rehabilitationsträger

(1) Träger der Leistungen zur Teilhabe (Rehabilitationsträger) können sein:

1.: die gesetzlichen Krankenkassen für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3,
2.: die Bundesagentur für Arbeit für Leistungen nach § 5 Nummer 2 und 3,
3.: die Träger der gesetzlichen Unfallversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3 und 5; für Versicherte nach § 2 Absatz 1 Nummer 8 des Siebten Buches die für diese zuständigen Unfallversicherungsträger für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5,
4.: die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 3, der Träger der Alterssicherung der Landwirte für Leistungen nach § 5 Nummer 1 und 3,
5.: die Träger der Kriegsopferversorgung und die Träger der Kriegsopferfürsorge im Rahmen des Rechts der sozialen Entschädigung bei Gesundheitsschäden für Leistungen nach § 5 Nummer 1 bis 5,
6.: die Träger der öffentlichen Jugendhilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5 sowie
7.: die Träger der Eingliederungshilfe für Leistungen nach § 5 Nummer 1, 2, 4 und 5.

(2) Die Rehabilitationsträger nehmen ihre Aufgaben selbständig und eigenverantwortlich wahr.

(3) Die Bundesagentur für Arbeit ist auch Rehabilitationsträger für die Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben für erwerbsfähige Leistungsberechtigte mit Behinderungen im Sinne des Zweiten Buches, sofern nicht ein anderer Rehabilitationsträger zuständig ist. Die Zuständigkeit der Jobcenter nach § 6d des Zweiten Buches für die Leistungen zur beruflichen Teilhabe von Menschen mit Behinderungen nach § 16 Absatz 1 des Zweiten Buches bleibt unberührt. Die Bundesagentur für Arbeit stellt den Rehabilitationsbedarf fest. Sie beteiligt das zuständige Jobcenter nach § 19 Absatz 1 Satz 2 und berät das Jobcenter zu den von ihm zu erbringenden Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben nach § 16 Absatz 1 Satz 3 des Zweiten Buches. Das Jobcenter entscheidet über diese Leistungen innerhalb der in Kapitel 4 genannten Fristen.

Bundessozialgericht Urteil, 18. Nov. 2014 - B 1 KR 20/13 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22. Mai 2013 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sächsische Landessozialgericht zurückverwiesen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 115 309,16 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Rückerstattung des vom klagenden Landkreis geleisteten Aufwendungsersatzes für die Krankenbehandlung von drei Sozialhilfeempfängern.

2: Der SGB II-Leistungsträger gewährte A (im Folgenden: Berechtigte R.) im Jahr 2005 Arbeitslosengeld II, stellte aber mit Wirkung zum 1.1.2006 die Leistungen ein. Der Kläger als zuständiger Sozialhilfeträger bewilligte ihr und ihren beiden damals minderjährigen Söhnen anschließend Leistungen der Grundsicherung bei Erwerbsminderung nach dem SGB XII. Er beauftragte die beklagte Krankenkasse (KK), für die Berechtigte R. und ihre Söhne als nicht krankenversicherte Sozialhilfeempfänger die Krankenbehandlung von 2006 bis 2009 zu übernehmen. Hierfür leistete der Kläger der Beklagten zunächst Aufwendungsersatz und meldete bei ihr einen Erstattungsanspruch - zuletzt über 115 423,04 Euro - an (am 7.6.2006 , am 21.1.2010 und am 2.2.2010 ). Die Beklagte erkannte nach einem Rechtsstreit das Bestehen einer freiwilligen Versicherung der Berechtigten R. rückwirkend zum 1.1.2006 an (22.12.2009), weigerte sich aber, den gesamten geleisteten Aufwendungsersatz zurückzuzahlen. Der Kläger hat unter Berücksichtigung eines "umgebuchten" Betrages von 113,88 Euro am 1.12.2010 Klage auf Erstattung von 115 309,16 Euro erhoben. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß verurteilt: Dem Kläger stehe ein nicht verjährter öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch zu. Der Erstattungsanspruch richte sich nicht nach den §§ 102 ff SGB X. Die einjährige Ausschlussfrist des § 111 SGB X finde keine Anwendung. Die Krankenbehandlung sei ausschließlich eine Sozialleistung der Beklagten gewesen. Maßgeblich sei die Sicht der Leistungsberechtigten. Sie hätten nur Ansprüche auf Krankenbehandlung gegen die KK, nicht aber gegen den Sozialhilfeträger (Urteil vom 22.5.2013).

3: Mit ihrer Sprungrevision rügt die Beklagte die Verletzung der §§ 102 ff SGB X, insbesondere des § 111 SGB X. Sie habe die Krankenbehandlung zwar tatsächlich der Berechtigten R. und ihren Söhnen zugewendet. Die Leistungen seien aber nach der Rechtsprechung des BSG dem Kläger als von ihm erbrachte Sozialleistungen zuzurechnen. Der hierfür nur nachrangig verpflichtete Kläger habe seinen Erstattungsanspruch mit Schreiben vom 2.6.2006 und 19.1.2010 nicht hinreichend konkret geltend gemacht.

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Die Beklagte beantragt,
	das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22. Mai 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
	das Urteil des Sozialgerichts Dresden vom 22. Mai 2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Sächsische Landessozialgericht zurückzuverweisen.

5: Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

6: Er hält das SG-Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

7: Die zulässige Sprungrevision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur anderweitigen Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2, Abs 4 S 1 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat macht von seinem Ermessen Gebrauch, die Sache an das LSG zurückzuverweisen (§ 170 Abs 4 S 1 SGG). Es wird die erforderlichen ergänzenden Feststellungen zu treffen haben.

8: Der erkennende Senat ist prozessual an einer Entscheidung nicht gehindert (dazu 1.). Der klagende Sozialhilfeträger kann wegen der rückwirkenden Feststellung des Bestehens einer freiwilligen Versicherung der Berechtigten R. ab Jahresbeginn 2006 von der Beklagten Erstattung der Leistungen beanspruchen, die er für die Berechtigte R. vom 21. bis 31.1. und vom 2.2. bis 31.12.2009 erbrachte. Der erkennende Senat kann hierüber aber wegen fehlender Tatsachenfeststellungen zur Höhe des Anspruchs nicht abschließend entscheiden (dazu 2.). Es kommt zudem in Betracht, dass der Kläger als nachrangig verpflichteter Leistungsträger von der Beklagten Erstattung der Leistungen beanspruchen kann, die er für die beiden Söhne der R. vom 2.2. bis 31.12.2009 erbrachte. Der erkennende Senat kann auch hierüber nicht abschließend entscheiden, denn die hierfür erforderlichen Feststellungen zum Versichertenstatus der beiden Söhne der R. und zum Umfang der für sie erbrachten Leistungen fehlen (dazu 3.).

9: 1. Im Revisionsverfahren fortwirkende Umstände, die einer Sachentscheidung des Senats entgegenstehen könnten, liegen nicht vor. Die Berechtigte R. und ihre Söhne waren nicht notwendig beizuladen. Einer notwendigen Beiladung nach § 75 Abs 2 Alt 1 SGG bedarf es im Erstattungsstreit nur dann, wenn sich die Erfüllungsfiktion nach § 107 SGB X auf weitere Rechte des Leistungsempfängers auswirkt(vgl Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 75 RdNr 10a mwN). Hat der Berechtigte die Leistung aber bereits erhalten, kann er diese nicht noch einmal beanspruchen. Hat die Entscheidung über die Erstattungsforderung keine Auswirkung auf seine Rechtsposition, ist eine notwendige Beiladung nicht erforderlich (vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 5 RdNr 9; Leitherer aaO). Das gilt auch im Verhältnis zwischen Sozialhilfe- und Sozialversicherungsträger (missverständlich insoweit BSG SozR 3-1300 § 111 Nr 7 S 20). So liegt der Fall hier. Die Berechtigte R. und ihre Söhne erhielten vom Kläger bereits Sozialleistungen (näher dazu unter II. 2. und 3.). Sie können diese Leistungen - unabhängig vom Ausgang des vorliegenden Erstattungsrechtsstreits - weder nochmals von den Beteiligten beanspruchen noch kommt wegen § 107 SGB X in Betracht, dass sie der Beklagten die erbrachten Leistungen erstatten müssen(vgl BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 RdNr 10 mwN). Vorliegend geht es lediglich noch um die Verteilung leistungsrechtlicher Verpflichtungen zwischen Leistungsträgern (vgl ähnlich BSG SozR 4-2500 § 39a Nr 1 RdNr 9 mwN).

10: 2. Der Kläger hat wegen der rückwirkenden Feststellung des Bestehens einer freiwilligen Versicherung der Berechtigten R. lediglich als nachrangig verpflichteter Leistungsträger gegen die Beklagte als vorrangig verpflichteter Leistungsträger Anspruch auf Erstattung der Leistungen, die er für die Berechtigte R. vom 21. bis 31.1. und vom 2.2. bis 31.12.2009 erbrachte. Rechtsgrundlage des Anspruchs ist die Regelung des § 104 Abs 1 SGB X(dazu a). Die Anspruchsvoraussetzungen sind dem Grunde nach ab Beginn der freiwilligen Versicherung der Berechtigten R. 2006 erfüllt (dazu b). Der Anspruch erlosch jedoch für bis zum 20.1.2009 und am 1.2.2009 erbrachten Leistungen wegen fruchtlosen Ablaufs der Ausschlussfrist des § 111 S 1 SGB X(dazu c). Es fehlt an Feststellungen, um über die Höhe des Anspruchs zu entscheiden (dazu d). Andere Anspruchsgrundlagen kommen für den geltend gemachten Anspruch nicht in Betracht (dazu e).

11: a) § 104 Abs 1 SGB X(idF der Bekanntmachung der Neufassung des SGB X vom 18.1.2001, BGBl I 130) regelt Folgendes: Hat ein nachrangig verpflichteter Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 103 Abs 1 SGB X vorliegen, ist der Leistungsträger erstattungspflichtig, gegen den der Berechtigte vorrangig einen Anspruch hat oder hatte, soweit der Leistungsträger nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. Nachrangig verpflichtet ist gemäß § 104 Abs 1 S 2 SGB X ein Leistungsträger, soweit dieser bei rechtzeitiger Erfüllung der Leistungsverpflichtung eines anderen Leistungsträgers selbst nicht zur Leistung verpflichtet gewesen wäre. Nach § 104 Abs 1 S 3 SGB X besteht kein Erstattungsanspruch, soweit der nachrangige Träger seine Leistung auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Trägers hätte erbringen müssen.

12: b) Der Kläger erbrachte nach den den erkennenden Senat bindenden, im Revisionsverfahren nicht angreifbaren Feststellungen des SG (§ 161 Abs 4 SGG)in der Zeit vom 1.1.2006 bis 31.12.2009 der Berechtigten R. Krankenbehandlung mittels Beauftragung der Beklagten (dazu aa). Der Kläger war für die Gewährung von Krankenbehandlung nur nachrangig zuständig. Vorrangig zuständiger Leistungsträger war die Beklagte (dazu bb). Auch die übrigen Voraussetzungen für das Entstehen des Erstattungsanspruchs waren erfüllt (dazu cc).

13: aa) Der Kläger erbrachte für die Zeit von 2006 bis Ende 2009 Sozialleistungen an die Berechtigte R., nämlich Krankenbehandlung. Wie der erkennende Senat bereits mit Urteil vom 17.6.2008 entschieden hat, erbringen die KKn die Krankenbehandlung von nicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherten Sozialhilfeempfängern nach § 264 SGB V aufgrund gesetzlichen Auftrags iS des § 93 SGB X(vgl ausführlich BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1; siehe auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 12/14 R - RdNr 11 mwN, für SozR vorgesehen; dem folgend BSG SozR 4-2500 § 175 Nr 3 RdNr 31<12. Senat>; so auch: Huck in Hauck/Noftz, SGB V, Stand August 2014, K § 264 RdNr 14; Böttiger in Wagner/Knittel, Soziale Krankenversicherung Pflegeversicherung, Stand September 2013, § 264 RdNr 42; Marburger, WzS 2004, 289, 291; Peters in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 264 SGB V RdNr 4; Baierl in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 264 RdNr 32; Flint in Grube/Wahrendorf, SGB XII, 5. Aufl 2014, § 48 SGB XII RdNr 47; aA BSG Urteil vom 27.5.2014 - B 8 SO 26/12 R - Juris RdNr 20, vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 264 Nr 5; Sunder, Gutachten Deutscher Verein für öffentliche und private Fürsorge, NDV 2004, 320, 323; H. Schellhorn in Schellhorn/Schellhorn/Hohm, SGB XII, 18. Aufl 2010, § 48 SGB XII RdNr 10; Zink/Lippert in Mergler/Zink, Handbuch der Grundsicherung und Sozialhilfe, § 48 SGB XII RdNr 43 ff, Stand April 2014; wohl auch: Zeitler, NDV 2004, 45, 46; Schlette in Hauck/Noftz, SGB XII, Stand April 2014, K § 48 RdNr 5; noch offen lassend, ob ein gesetzlicher Auftrag oder ein auftragsähnliches Verhältnis anzunehmen ist: BSGE 102, 10 = SozR 4-2500 § 264 Nr 2, RdNr 23<8. Senat>). Insoweit überträgt § 264 SGB V den KKn in Abstimmung mit dem SGB XII die den Sozialhilfeträgern dem Grunde nach obliegende Aufgabe, die den Regelungen der GKV entsprechenden Leistungen zu gewähren(vgl § 48 SGB XII). Auf diese Weise wird nach § 264 Abs 2 SGB V die Krankenbehandlung der nicht versicherten Leistungsberechtigten nach dem SGB XII von der KK "übernommen"(vgl zum Ganzen BSGE 101, 42 = SozR 4-2500 § 264 Nr 1).

14: Der erkennende Senat muss bei dieser Auslegung nicht wegen Divergenz beim 8. Senat des BSG im Hinblick auf dessen Rechtsprechung (BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 5, auch für BSGE vorgesehen)anfragen (§ 41 Abs 3 SGG). Dort waren nicht Erstattungsansprüche zwischen Leistungsträgern betroffen, sondern das Bestehen einer sog "Quasiversicherung" nach § 264 Abs 2 SGB V. Soweit der 8. Senat des BSG in seiner Entscheidung ausführt, dass der Sozialhilfeträger in das unmittelbare krankenversicherungsrechtliche Leistungsgeschehen in keiner Weise eingebunden ist, ihm lediglich Meldeverpflichtungen und die Verpflichtung zur Einziehung der Krankenversichertenkarte für die KK (§ 264 Abs 5 und Abs 3 S 3 SGB V) obliegen und keinen Statusbescheid über eine "Quasiversicherung" erlassen darf, folgt dem auch der erkennende Senat. Aber selbst wenn man ein Auftragsverhältnis ablehnen und lediglich ein "auftragsähnliches Verhältnis" bejahen wollte (vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 5 RdNr 20), änderte dies im Übrigen nichts. Denn auch dann wären Sozialleistungen im Zuständigkeitsgefüge des SGB allein dem Aufgabenbereich des Sozialhilfeträgers zuzurechnen und die zwischen Sozialleistungsträgern geltenden Erstattungsregelungen der §§ 102 ff SGB X entsprechend anzuwenden(vgl auch BSG Urteil vom selben Tage - B 1 KR 12/14 R - RdNr 12 mwN, für SozR vorgesehen).

15: bb) Vorrangig zuständig für die Krankenbehandlung war die Beklagte. Die Berechtigte R. hatte gegen die Beklagte als freiwillig versichertes Mitglied ab 1.1.2006 einen Anspruch auf Krankenbehandlung nach § 27 SGB V. Die Leistungspflicht der Beklagten entstand nicht erst ex nunc mit ihrem von der Berechtigten R. angenommenen Anerkenntnis über den Beginn der freiwilligen Versicherung ab 1.1.2006 am 22.12.2009, sondern von Anbeginn der freiwilligen Versicherung an. Der Kläger war nur nachrangig zuständig für die Erbringung der Krankenbehandlung. Nach § 2 Abs 1 SGB XII erhält Sozialhilfe nicht, wer sich selbst helfen kann oder wer die erforderliche Hilfe von anderen, besonders von Angehörigen oder von Trägern anderer Sozialleistungen, erhält (sog Nachranggrundsatz, Selbsthilfeobliegenheit). Die Norm regelt keinen eigenständigen Ausschlusstatbestand (BSGE 104, 219 = SozR 4-3500 § 74 Nr 1, RdNr 20; BSGE 110, 301 = SozR 4-3500 § 54 Nr 8, RdNr 25; BSG Urteil vom 2.2.2010 - B 8 SO 21/08 R - Juris RdNr 13). Wenn tatsächlich keine anderen Leistungen erbracht werden, stellt die Erfüllung der Selbsthilfeobliegenheit in § 2 Abs 1 SGB XII deshalb kein ungeschriebenes (negatives) Tatbestandmerkmal eines Sozialhilfeanspruchs dar. So liegt der Fall hier. Die vorrangig zuständige Beklagte erbrachte nach den Feststellungen des SG keine Leistungen.

16: cc) Der Erstattungsanspruch scheitert nicht an § 104 Abs 1 S 3 SGB X. Danach besteht kein Erstattungsanspruch, soweit der nachrangige Träger seine Leistung auch bei Leistung des vorrangig verpflichteten Trägers hätte erbringen müssen. Dies ist - wie zuvor dargelegt (vgl II. 2. b bb) - gerade nicht der Fall. Hätte die Beklagte Krankenbehandlung erbracht, hätte der Kläger nicht leisten müssen. Die nach § 104 SGB X erforderliche Kongruenz (Gleichartigkeit) der Leistungen liegt vor.

17: c) Der Anspruch des Klägers auf Erstattung erlosch für die im Zeitraum bis zum 20.1.2009 und für den 1.2.2009 erbrachten Leistungen nach § 111 SGB X(idF der Bekanntmachung der Neufassung des SGB X vom 18.1.2001, BGBl I 130) wegen Ablaufs der Ausschlussfrist. Gemäß § 111 S 1 SGB X ist der Anspruch auf Erstattung ausgeschlossen, wenn der Erstattungsberechtigte ihn nicht spätestens zwölf Monate nach Ablauf des letzten Tages, "für" den die Leistung erbracht wurde, geltend macht.

18: Der Tag, "für" den eine Leistung erbracht wird, entspricht bei bestehender Leistungsbeziehung, wenn der erstattungsberechtigte Träger von Anfang an - wie hier der Kläger aufgrund seines Vorgehens nach § 264 Abs 2 SGB V - in die Leistungserbringung eingebunden war, dem Tag, an dem die Leistung dem Berechtigten tatsächlich zugutekommt(vgl nur BSGE 65, 31, 38 = SozR 1300 § 111 Nr 6 S 24; BSG Urteil vom 28.11.1990 - 5 RJ 50/89 - Juris RdNr 25 = USK 90174; anders dagegen bei rückwirkender Leistungsbewilligung bzw Zahlung aufgrund einer Leistungserbringerforderung ohne zuvor mit dem Leistungsgeschehen befasst gewesen zu sein: BSG SozR 3-1300 § 111 Nr 7 S 21 f; BSGE 99, 102 = SozR 4-2500 § 19 Nr 4, RdNr 9). Auf den Tag, "an" dem die Leistung vergütet wurde, kommt es demgegenüber nicht an (vgl BSGE 65, 27, 30 = SozR 1300 § 111 Nr 4 S 15 sowie BSGE 65, 31, 37 f = SozR 1300 § 111 Nr 6 S 24; BSG Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 13/07 R - Juris RdNr 12 = USK 2008-6). Unerheblich ist deswegen, dass die Beklagte Krankenbehandlungsleistungen, die im Jahr 2008 erfolgten, ggf teilweise erst im Jahr 2009 den Leistungserbringern bezahlte.

19: Der Kläger wahrte die Frist des § 111 S 1 SGB X hinsichtlich seiner Leistungen für die Berechtigte R. erst mit seinen Schreiben vom 19. und 29.1.2010 für die Zeiträume vom 21. bis 31.1.2009 und vom 2.2. bis 31.12.2009. Das Schreiben vom 2.6.2006 genügte dagegen nicht den Anforderungen an die wirksame "Geltendmachung" des Erstattungsanspruchs für die Zeiträume von 2006 bis 20.1.2009 und für den 1.2.2009. Der Begriff des "Geltendmachens" meint im Zusammenhang mit § 111 S 1 SGB X keine gerichtliche Geltendmachung und keine Darlegung in allen Einzelheiten, sondern das Behaupten oder Vorbringen. Allerdings muss der Wille erkennbar werden, zumindest rechtssichernd tätig zu werden. Eine bloß "vorsorgliche" Anmeldung reicht dagegen nicht aus. Unter Berücksichtigung des Zwecks der Ausschlussfrist, möglichst rasch klare Verhältnisse darüber zu schaffen, ob eine Erstattungspflicht besteht, muss der in Anspruch genommene Leistungsträger bereits beim Zugang der Anmeldung des Erstattungsanspruchs ohne weitere Nachforschungen beurteilen können, ob die erhobene Forderung ausgeschlossen ist. Dies kann er ohne Kenntnis des Forderungsbetrages feststellen, wenn die Umstände, die im Einzelfall für die Entstehung des Erstattungsanspruches maßgeblich sind, und der Zeitraum, für den die Sozialleistungen erbracht wurden (§ 111 S 1 SGB X), hinreichend konkret mitgeteilt sind. Da der Erstattungsanspruch iS des § 111 S 1 SGB X bereits geltend gemacht werden kann, bevor die Ausschlussfrist zu laufen begonnen hat, können allgemeine Angaben genügen, die sich auf die im Zeitpunkt des Geltendmachens vorhandenen Kenntnisse über Art und Umfang künftiger Leistungen beschränken(zum Ganzen BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 5 RdNr 15 mwN).

20: Der Kläger wies in dem Schreiben vom 2.6.2006 nicht auf die Leistungsart "Krankenbehandlung" hin und machte nicht deutlich, dass es ihm um die Erstattung dieser von ihm bereits durch die Beklagte erbrachten und zukünftig noch zu erbringenden Leistungen ging. Die Schreiben vom 19. und 29.1.2010 genügten dagegen den dargelegten Anforderungen an ein fristwahrendes "Geltendmachen". Die Beklagte musste beim Zugang dieser Anmeldungen der Erstattungsansprüche von einem rechtssichernden Willen des Klägers ausgehen. Sie konnte im Zugangszeitpunkt jeweils ohne weitere Nachforschungen beurteilen, ob die erhobenen Forderungen ausgeschlossen waren. Das Schreiben vom 19.1.2010 verweist nämlich auf den Zeitraum (1.2.2006 bis 31.1.2009), die Art der Leistungen ("Hilfe bei Krankheit") und bezieht sich auf die Fortsetzung der Mitgliedschaft der Berechtigten R. bei der Beklagten aufgrund angenommenen Anerkenntnisses (Rechtsstreit SG Dresden - S 39 KR 191/08). Das Schreiben vom 29.1.2010 informiert nicht nur über die Leistungsempfänger (Berechtigte R. und ihre beiden genau bezeichneten Söhne), den Leistungszeitraum (1.1.2006 bis 31.12.2009) und die Art der Leistungen ("Krankenhilfe"), sondern auch über den geltend gemachten Betrag, aufgelistet nach Personen und Quartalen.

21: Zu Recht ziehen die Beteiligten nicht in Zweifel, dass der Lauf der Frist zur Geltendmachung des Erstattungsanspruchs nicht gemäß § 111 S 2 SGB X auf einen späteren Zeitpunkt als den nach § 111 S 1 SGB X maßgeblichen Zeitpunkt der Leistungserbringung hinausgeschoben war. Die Regelung lautet: "Der Lauf der Frist beginnt frühestens mit dem Zeitpunkt, zu dem der erstattungsberechtigte Leistungsträger von der Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht Kenntnis erlangt hat". Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats kann bei Erstattungsansprüchen von Sozialleistungsträgern untereinander eine solche, den Fristenlauf hinausschiebende Kenntnisnahme von der "Entscheidung des erstattungspflichtigen Leistungsträgers über seine Leistungspflicht" nicht vorliegen, wenn der Erstattungsverpflichtete eine materiell-rechtliche Entscheidung über Leistungen, wie sie der Erstattungsberechtigte bereits erbracht hat, überhaupt nicht mehr treffen kann und darf (BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 LS 1 und RdNr 15 f; dem folgend BSGE 98, 238 = SozR 4-1300 § 111 Nr 4, RdNr 16 f; ebenso BSG Urteil vom 28.2.2008 - B 1 KR 13/07 R - Juris RdNr 15 ff = USK 2008-6). Das ist in aller Regel der Fall, wenn - wie hier - der Versicherte die Sachleistung bereits erhalten hat. Der Bedarf des Versicherten ist insoweit - wenn auch durch einen nachrangig zuständigen Träger - bereits gedeckt. Der (vorrangig) zuständige Leistungsträger - hier die Beklagte - hat keine Befugnis mehr, gegenüber der Berechtigten R. nochmals eine materiell-rechtliche Entscheidung über den Anspruch auf Gewährung gerade dieser Leistungen zu treffen und die Leistung zu bewilligen. Für einen entsprechenden Antrag der Versicherten würde es von vornherein an der dafür erforderlichen rechtlichen Betroffenheit fehlen. Denn ihr Anspruch gegenüber dem zuständigen Leistungsträger, der Beklagten, ist sowohl faktisch als auch rechtlich kraft der Fiktion des § 107 SGB X erfüllt(BSG SozR 4-1300 § 111 Nr 3 RdNr 18).

22: Der Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) hindert die Beklagte entgegen der Ansicht des Klägers nicht, sich auf den Fristablauf zu berufen. Die in § 111 S 1 SGB X normierte Frist ist nämlich eine materielle Ausschlussfrist, die von Amts wegen zu beachten ist(BT-Drucks 9/95 S 26 f). Sie unterliegt als solche grundsätzlich nicht dem Einwand der unzulässigen Rechtsausübung. Eine Ausnahme hiervon gilt nur, wenn die Versäumung der Ausschlussfrist auf ein grob rechtswidriges, zB vorsätzliches Verhalten dessen zurückzuführen ist, der durch die Ausschlussfrist begünstigt wird (vgl zum Ganzen BSGE 98, 238 = SozR 4-1300 § 111 Nr 4, RdNr 20). Hierfür fehlt es aber nach den Feststellungen des SG an jeglichem Anhaltspunkt.

23: d) Es fehlt für den erkennenden Senat an hinreichend getroffenen Feststellungen des SG, um über die Höhe des Anspruchs abschließend zu entscheiden. Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für die Beklagte, den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften (§ 104 Abs 3 SGB X). Der Erstattungsanspruch ist insoweit in zweierlei Weise begrenzt: Der erstattungsberechtigte Träger - hier: der Kläger - darf nicht mehr erhalten, als er selbst dem Leistungsempfänger an Leistungen erbracht hat. Der erstattungspflichtige Leistungsträger - hier: die Beklagte - soll nicht mehr erstatten müssen, als er nach dem für ihn maßgebenden Recht zu leisten gehabt hätte (vgl BSGE 58, 128, 133 = SozR 1300 § 103 Nr 4; zustimmend BSG SozR 4-2500 § 44 Nr 15 RdNr 35-36; Kater in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 104 SGB X RdNr 36). Verwaltungskosten sind nicht zu erstatten (vgl näher § 109 SGB X).

24: Das SG hat schon nicht festgestellt, welchen Aufwendungsersatz ohne Verwaltungskosten (§ 264 Abs 7 S 2 SGB V) der Kläger für seine Leistungen an die Berechtigte R. für die Zeit vom 21. bis 31.1.2009 und vom 2.2. bis 31.12.2009 gezahlt hat. Soweit das SG die vom Kläger als "Pauschalen gemäß § 264 SGB V für 3 Personen" für die Zeit vom 1.1.2006 bis 31.12.2009 geltend gemachten Beträge von 15 600 Euro als "Verwaltungspauschalen" bezeichnet, kann es sich schon rechnerisch nicht um Verwaltungskosten iS des § 264 Abs 7 S 2 SGB V handeln. Denn die in der Forderungsaufstellung ausgewiesenen Pauschalen von insgesamt 15 600 Euro können nicht die in § 264 Abs 7 S 2 SGB V auf höchstens 5 vH der abgerechneten Leistungsausgaben begrenzten Verwaltungskosten sein, die der Kläger berechnen durfte(5 vH aus 99 823,04 Euro = 4991,152 Euro). Diese Diskrepanz hat das SG auch nicht durch ergänzende Tatsachenfeststellungen plausibilisiert.

25: Der erkennende Senat kann auch nicht beurteilen, ob es sich - was nahe liegt - bei den "Pauschalen" um die in § 9 der "Vereinbarung zur Umsetzung der Leistungserbringung und Abrechnung nach § 264 SGB V" zwischen den Rechtsvorgängern der Beklagten und der IKK Classic einerseits sowie dem Sächsischen Städte- und Gemeindetag e.V. und dem Sächsischen Landkreistag e.V. andererseits geregelten Abschlagszahlungen der Sozialhilfeträger (390 Euro je Leistungsempfänger und Quartal) handelt. In diesem Falle käme in Betracht, dass die gezahlten Pauschalen als Abschlagszahlungen mit Aufwendungsersatzansprüchen der Beklagten für durch Behandlungsmaßnahmen entstandene Kosten verrechnet wurden und der Kläger insgesamt deutlich weniger für die Leistungen an die Berechtigte R. ohne Verwaltungskosten an die Beklagte zahlte, als er bisher geltend macht. Der erkennende Senat kann mangels Feststellungen des SG auch nicht nachvollziehen, ob und ggf welche Forderung des Klägers die Beklagte mit der zugunsten des Klägers vorgenommenen "Umbuchung" von 113,88 Euro tilgte.

26: e) Der Kläger hat wegen der rückwirkenden Feststellung des Bestehens einer freiwilligen Versicherung der Berechtigten R. ab 2006 keinen Zahlungsanspruch aus einer anderen Rechtsgrundlage als § 104 SGB X, insbesondere weder aufgrund des allgemeinen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruchs noch aus Geschäftsführung ohne Auftrag oder aus einem Schadenersatzanspruch wegen einfacher Pflichtverletzung eines öffentlich-rechtlichen Rechtsverhältnisses entsprechend § 280 Abs 1 BGB. Denn die Regelung der Erstattungsansprüche der Leistungsträger untereinander im zweiten Abschnitt des dritten Kapitels SGB X durch die §§ 102 ff SGB X ist insoweit bewusst abschließend. Sie ist in ihrem Anwendungsbereich erschöpfend. Sie erlaubt keinen Rückgriff auf allgemeine Rechtsinstitute wie den öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch, die Regeln der Geschäftsführung ohne Auftrag oder auf Schadenersatzansprüche entsprechend § 280 Abs 1 BGB aufgrund der Rechtsbeziehung von Leistungsträgern untereinander, die den Regelungsgehalt der §§ 102 ff SGB X zu unterlaufen drohen(vgl zur Geschäftsführung ohne Auftrag BSGE 85, 110 = SozR 3-2500 § 60 Nr 4 = Juris RdNr 19, unter Hinweis insbesondere auf BGHZ 140, 102, 109 = NJW 1999, 858, 860; zur öffentlich-rechtlichen Erstattung BSG Urteil vom 29.5.1991 - 9a RV 10/90 - Juris RdNr 9 = USK 9183; Böttiger in LPK-SGB X, 3. Aufl 2011, Vor §§ 102-114, RdNr 17; Kater in Kasseler Komm, Stand Oktober 2014, § 104 SGB X RdNr 36; ähnlich BSG Urteil vom 26.1.2000 - B 6 KA 59/98 R - zum abschließenden Charakter öffentlich-rechtlicher ärztlicher Gebührenordnungen). Die Begründung im Gesetzentwurf der Bundesregierung eines Sozialgesetzbuchs (SGB) - Zusammenarbeit der Leistungsträger und ihre Beziehungen zu Dritten - zum Entwurf der späteren §§ 102 ff SGB X(BT-Drucks 9/95 S 24, vor §§ 108 ff des Entwurfs) spricht in diesem Sinne von einer "geschlossene(n) Lösung".

27: Der allgemeine öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch kommt - soweit hier von Interesse - lediglich bei Fehlern im gesetzlichen Auftragsverhältnis zwischen Sozialhilfeträger und KK nach § 264 SGB V in Betracht, etwa bei unwirksamer Auftragserteilung oder Überzahlung. Der Kläger hat solches bisher nicht geltend gemacht.

28: 3. Der erkennende Senat kann auch nicht darüber entscheiden, ob der Kläger wegen des Bestehens einer Versicherung der beiden Söhne der Berechtigten R. als nachrangig verpflichteter Leistungsträger gegen die Beklagte als vorrangig verpflichteter Leistungsträger Anspruch auf Erstattung der Leistungen hat, die er für die beiden Söhne der Berechtigten R. von 2006 bis Ende 2009 erbrachte. Entsprechend den oben dargelegten Anforderungen (vgl II. 2. a, b) fehlt es schon an Feststellungen dazu, dass die beiden Söhne der Berechtigten R. in dieser Zeit oder einem Teilbereich hiervon bei der Beklagten versichert waren. Ein Erstattungsanspruch kommt wegen fruchtlosem Ablauf der Ausschlussfrist (§ 111 S 1 SGB X; vgl oben, II. 2. c) lediglich hinsichtlich der Leistungen des Klägers für den Zeitraum vom 2.2. bis 31.12.2009 in Betracht. Denn das Schreiben vom 19.1.2010 wirkte nicht fristwahrend. Es führte in identifizierbarer Form lediglich die Berechtigte R. als Leistungsempfängerin auf, nicht aber ihre beiden Söhne. Den oben genannten Anforderungen genügte erst das Schreiben vom 29.1.2010. Soweit danach die Voraussetzungen des Erstattungsanspruchs erfüllt sind, wird das LSG auch Feststellungen zur Höhe des Erstattungsumfangs entsprechend den oben dargelegten Anforderungen (vgl II. 2. d) zu treffen haben.

29: 4. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 102 Anspruch des vorläufig leistenden Leistungsträgers

(1) Hat ein Leistungsträger auf Grund gesetzlicher Vorschriften vorläufig Sozialleistungen erbracht, ist der zur Leistung verpflichtete Leistungsträger erstattungspflichtig.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorleistenden Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 103 Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten gegenüber den Trägern der Eingliederungshilfe, der Sozialhilfe, der Kriegsopferfürsorge und der Jugendhilfe nur von dem Zeitpunkt ab, von dem ihnen bekannt war, dass die Voraussetzungen für ihre Leistungspflicht vorlagen.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 105 Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers

(1) Hat ein unzuständiger Leistungsträger Sozialleistungen erbracht, ohne dass die Voraussetzungen von § 102 Abs. 1 vorliegen, ist der zuständige oder zuständig gewesene Leistungsträger erstattungspflichtig, soweit dieser nicht bereits selbst geleistet hat, bevor er von der Leistung des anderen Leistungsträgers Kenntnis erlangt hat. § 104 Abs. 2 gilt entsprechend.

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 163

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 55 Unterstützte Beschäftigung

1.: über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen,
2.: in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen,
3.: über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie
4.: ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 97 Sachliche Zuständigkeit

(1) Für die Sozialhilfe sachlich zuständig ist der örtliche Träger der Sozialhilfe, soweit nicht der überörtliche Träger sachlich zuständig ist.

(2) Die sachliche Zuständigkeit des überörtlichen Trägers der Sozialhilfe wird nach Landesrecht bestimmt. Dabei soll berücksichtigt werden, dass so weit wie möglich für Leistungen im Sinne von § 8 Nr. 1 bis 6 jeweils eine einheitliche sachliche Zuständigkeit gegeben ist.

(3) Soweit Landesrecht keine Bestimmung nach Absatz 2 Satz 1 enthält, ist der überörtliche Träger der Sozialhilfe für

1.: (weggefallen)
2.: Leistungen der Hilfe zur Pflege nach den §§ 61 bis 66,
3.: Leistungen der Hilfe zur Überwindung besonderer sozialer Schwierigkeiten nach den §§ 67 bis 69,
4.: Leistungen der Blindenhilfe nach § 72

sachlich zuständig.

(4) Die sachliche Zuständigkeit für eine stationäre Leistung umfasst auch die sachliche Zuständigkeit für Leistungen, die gleichzeitig nach anderen Kapiteln zu erbringen sind, sowie für eine Leistung nach § 74.

(5) (weggefallen)

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 105 Anspruch des unzuständigen Leistungsträgers

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 103 Anspruch des Leistungsträgers, dessen Leistungsverpflichtung nachträglich entfallen ist

(2) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den zuständigen Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 2 Nachrang der Sozialhilfe

(2) Verpflichtungen anderer, insbesondere Unterhaltspflichtiger oder der Träger anderer Sozialleistungen, bleiben unberührt. Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen anderer dürfen nicht deshalb versagt werden, weil nach dem Recht der Sozialhilfe entsprechende Leistungen vorgesehen sind.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

(3a) (weggefallen)

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 2 Nachrang der Sozialhilfe

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 55 Unterstützte Beschäftigung

1.: über Fachkräfte verfügen, die eine geeignete Berufsqualifikation, eine psychosoziale oder arbeitspädagogische Zusatzqualifikation und eine ausreichende Berufserfahrung besitzen,
2.: in der Lage sein, den Menschen mit Behinderungen geeignete individuelle betriebliche Qualifizierungsplätze zur Verfügung zu stellen und ihre berufliche Eingliederung zu unterstützen,
3.: über die erforderliche räumliche und sächliche Ausstattung verfügen sowie
4.: ein System des Qualitätsmanagements im Sinne des § 37 Absatz 2 Satz 1 anwenden.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

(3a) (weggefallen)

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(1a) Auf ambulante Betreuungseinrichtungen, die für Pflegebedürftige dauerhaft pflegerische Betreuungsmaßnahmen und Hilfen bei der Haushaltsführung erbringen (Betreuungsdienste), sind die Vorschriften dieses Buches, die für Pflegedienste gelten, entsprechend anzuwenden, soweit keine davon abweichende Regelung bestimmt ist.

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.: unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.: ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.: Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.: Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.: Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.: Altenpflegerin oder Altenpfleger

eine praktische Berufserfahrung in dem erlernten Ausbildungsberuf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre erforderlich. Bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, die überwiegend behinderte Menschen pflegen und betreuen, gelten auch nach Landesrecht ausgebildete Heilerziehungspflegerinnen und Heilerziehungspfleger sowie Heilerzieherinnen und Heilerzieher mit einer praktischen Berufserfahrung von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre als ausgebildete Pflegefachkraft. Bei Betreuungsdiensten kann anstelle der verantwortlichen Pflegefachkraft eine entsprechend qualifizierte, fachlich geeignete und zuverlässige Fachkraft mit praktischer Berufserfahrung im erlernten Beruf von zwei Jahren innerhalb der letzten acht Jahre (verantwortliche Fachkraft) eingesetzt werden. Die Rahmenfrist nach den Sätzen 1, 2 oder 3 beginnt acht Jahre vor dem Tag, zu dem die verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne des Absatzes 1 oder 2 bestellt werden soll. Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft ist ferner Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme für leitende Funktionen mit einer Mindeststundenzahl, die 460 Stunden nicht unterschreiten soll, erfolgreich durchgeführt wurde. Anerkennungen als verantwortliche Fachkraft, die im Rahmen der Durchführung des Modellvorhabens zur Erprobung von Leistungen der häuslichen Betreuung durch Betreuungsdienste erfolgt sind, gelten fort. Für die Anerkennung einer verantwortlichen Fachkraft ist ferner ab dem 1. Januar 2023 ebenfalls Voraussetzung, dass eine Weiterbildungsmaßnahme im Sinne von Satz 5 durchgeführt wurde.

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.

stationäre Einrichtungen, in denen die Leistungen zur medizinischen Vorsorge, zur medizinischen Rehabilitation, zur Teilhabe am Arbeitsleben, zur Teilhabe an Bildung oder zur sozialen Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung kranker Menschen oder von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Zweckes der Einrichtung stehen,

2.

Krankenhäuser sowie

3.

Räumlichkeiten,

a): in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b): auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c): in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

(5) Mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung zu fördern, erlässt der Spitzenverband Bund der Pflegekassen spätestens bis zum 1. Juli 2019 Richtlinien zur näheren Abgrenzung, wann die in Absatz 4 Nummer 3 Buchstabe c in der ab dem 1. Januar 2020 geltenden Fassung genannten Merkmale vorliegen und welche Kriterien bei der Prüfung dieser Merkmale mindestens heranzuziehen sind. Die Richtlinien nach Satz 1 sind im Benehmen mit dem Verband der privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den kommunalen Spitzenverbänden auf Bundesebene zu beschließen; die Länder, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Freien Wohlfahrtspflege sowie die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sind zu beteiligen. Für die Richtlinien nach Satz 1 gilt § 17 Absatz 2 entsprechend mit der Maßgabe, dass das Bundesministerium für Gesundheit die Genehmigung im Einvernehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales erteilt und die Genehmigung als erteilt gilt, wenn die Richtlinien nicht innerhalb von zwei Monaten, nachdem sie dem Bundesministerium für Gesundheit vorgelegt worden sind, beanstandet werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

(3a) (weggefallen)

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.: unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.: ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.: Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.: Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.: Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.: Altenpflegerin oder Altenpfleger

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.

2.

Krankenhäuser sowie

3.

Räumlichkeiten,

a): in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b): auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c): in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

(3a) (weggefallen)

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43a Inhalt der Leistung

Für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in einer vollstationären Einrichtung im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 1, in der die Teilhabe am Arbeitsleben, an Bildung oder die soziale Teilhabe, die schulische Ausbildung oder die Erziehung von Menschen mit Behinderungen im Vordergrund des Einrichtungszwecks stehen, übernimmt die Pflegekasse zur Abgeltung der in § 43 Absatz 2 genannten Aufwendungen 15 Prozent der nach Teil 2 Kapitel 8 des Neunten Buches vereinbarten Vergütung. Die Aufwendungen der Pflegekasse dürfen im Einzelfall je Kalendermonat 266 Euro nicht überschreiten. Die Sätze 1 und 2 gelten auch für Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 Nummer 3, die Leistungen der Eingliederungshilfe für Menschen mit Behinderungen nach Teil 2 des Neunten Buches erhalten. Wird für die Tage, an denen die Pflegebedürftigen im Sinne der Sätze 1 und 3 zu Hause gepflegt und betreut werden, anteiliges Pflegegeld beansprucht, gelten die Tage der An- und Abreise als volle Tage der häuslichen Pflege.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.: unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.: ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.: Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.: Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.: Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.: Altenpflegerin oder Altenpfleger

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.

2.

Krankenhäuser sowie

3.

Räumlichkeiten,

a): in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b): auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c): in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 43 Inhalt der Leistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben Anspruch auf Pflege in vollstationären Einrichtungen.

(2) Für Pflegebedürftige in vollstationären Einrichtungen übernimmt die Pflegekasse im Rahmen der pauschalen Leistungsbeträge nach Satz 2 die pflegebedingten Aufwendungen einschließlich der Aufwendungen für Betreuung und die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege. Der Anspruch beträgt je Kalendermonat

1.: 770 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2,
2.: 1 262 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3,
3.: 1 775 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4,
4.: 2 005 Euro für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5.

Abweichend von Satz 1 übernimmt die Pflegekasse auch Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung, soweit der nach Satz 2 gewährte Leistungsbetrag die in Satz 1 genannten Aufwendungen übersteigt.

(3) Wählen Pflegebedürftige des Pflegegrades 1 vollstationäre Pflege, erhalten sie für die in Absatz 2 Satz 1 genannten Aufwendungen einen Zuschuss in Höhe von 125 Euro monatlich.

(4) Bei vorübergehender Abwesenheit von Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim werden die Leistungen für vollstationäre Pflege erbracht, solange die Voraussetzungen des § 87a Abs. 1 Satz 5 und 6 vorliegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Zwölftes Buch (XII) - Sozialhilfe - (Artikel 1 des Gesetzes vom 27. Dezember 2003, BGBl. I S. 3022) - SGB 12 | § 75 Allgemeine Grundsätze

(1) Der Träger der Sozialhilfe darf Leistungen nach dem Siebten bis Neunten Kapitel mit Ausnahme der Leistungen der häuslichen Pflege, soweit diese gemäß § 64 durch Personen, die dem Pflegebedürftigen nahe stehen, oder als Nachbarschaftshilfe übernommen werden, durch Dritte (Leistungserbringer) nur bewilligen, soweit eine schriftliche Vereinbarung zwischen dem Träger des Leistungserbringers und dem für den Ort der Leistungserbringung zuständigen Träger der Sozialhilfe besteht. Die Vereinbarung kann auch zwischen dem Träger der Sozialhilfe und dem Verband, dem der Leistungserbringer angehört, geschlossen werden, soweit der Verband eine entsprechende Vollmacht nachweist. Die Vereinbarungen sind für alle übrigen Träger der Sozialhilfe bindend. Die Vereinbarungen müssen den Grundsätzen der Wirtschaftlichkeit, Sparsamkeit und Leistungsfähigkeit entsprechen und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Sie sind vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode für einen zukünftigen Zeitraum abzuschließen (Vereinbarungszeitraum); nachträgliche Ausgleiche sind nicht zulässig. Die Ergebnisse sind den Leistungsberechtigten in einer wahrnehmbaren Form zugänglich zu machen.

(2) Sind geeignete Leistungserbringer vorhanden, soll der Träger der Sozialhilfe zur Erfüllung seiner Aufgaben eigene Angebote nicht neu schaffen. Geeignet ist ein Leistungserbringer, der unter Sicherstellung der Grundsätze des § 9 Absatz 1 die Leistungen wirtschaftlich und sparsam erbringen kann. Geeignete Träger von Einrichtungen dürfen nur solche Personen beschäftigen oder ehrenamtliche Personen, die in Wahrnehmung ihrer Aufgaben Kontakt mit Leistungsberechtigten haben, mit Aufgaben betrauen, die nicht rechtskräftig wegen einer Straftat nach den §§ 171, 174 bis 174c, 176 bis 180a, 181a, 182 bis 184g, 184i bis 184l, 201a Absatz 3, §§ 225, 232 bis 233a, 234, 235 oder 236 des Strafgesetzbuchs verurteilt worden sind. Die Leistungserbringer sollen sich von Fach- und anderem Betreuungspersonal, die in Wahrnehmung ihrer Aufgaben Kontakt mit Leistungsberechtigten haben, vor deren Einstellung oder Aufnahme einer dauerhaften ehrenamtlichen Tätigkeit und in regelmäßigen Abständen ein Führungszeugnis nach § 30a Absatz 1 des Bundeszentralregistergesetzes vorlegen lassen. Nimmt der Leistungserbringer Einsicht in ein Führungszeugnis nach § 30a Absatz 1 des Bundeszentralregistergesetzes, so speichert er nur den Umstand der Einsichtnahme, das Datum des Führungszeugnisses und die Information, ob die das Führungszeugnis betreffende Person wegen einer in Satz 3 genannten Straftat rechtskräftig verurteilt worden ist. Der Träger der Einrichtung darf diese Daten nur verändern und nutzen, soweit dies zur Prüfung der Eignung einer Person erforderlich ist. Die Daten sind vor dem Zugriff Unbefugter zu schützen. Sie sind unverzüglich zu löschen, wenn im Anschluss an die Einsichtnahme keine Tätigkeit für den Leistungserbringer wahrgenommen wird. Sie sind spätestens drei Monate nach der letztmaligen Ausübung einer Tätigkeit für den Leistungserbringer zu löschen. Die durch den Leistungserbringer geforderte Vergütung ist wirtschaftlich angemessen, wenn sie im Vergleich mit der Vergütung vergleichbarer Leistungserbringer im unteren Drittel liegt (externer Vergleich). Liegt die geforderte Vergütung oberhalb des unteren Drittels, kann sie wirtschaftlich angemessen sein, sofern sie nachvollziehbar auf einem höheren Aufwand des Leistungserbringers beruht und wirtschaftlicher Betriebsführung entspricht. In den externen Vergleich sind die im Einzugsbereich tätigen Leistungserbringer einzubeziehen. Tariflich vereinbarte Vergütungen sowie entsprechende Vergütungen nach kirchlichen Arbeitsrechtsregelungen sind grundsätzlich als wirtschaftlich anzusehen, auch soweit die Vergütung aus diesem Grunde oberhalb des unteren Drittels liegt.

(3) Sind mehrere Leistungserbringer im gleichen Maße geeignet, hat der Träger der Sozialhilfe Vereinbarungen vorrangig mit Leistungserbringern abzuschließen, deren Vergütung bei vergleichbarem Inhalt, Umfang und vergleichbarer Qualität der Leistung nicht höher ist als die anderer Leistungserbringer.

(4) Besteht eine schriftliche Vereinbarung, ist der Leistungserbringer im Rahmen des vereinbarten Leistungsangebotes verpflichtet, Leistungsberechtigte aufzunehmen und zu betreuen.

(5) Der Träger der Sozialhilfe darf die Leistungen durch Leistungserbringer, mit denen keine schriftliche Vereinbarung getroffen wurde, nur erbringen, soweit

1.: dies nach der Besonderheit des Einzelfalles geboten ist,
2.: der Leistungserbringer ein schriftliches Leistungsangebot vorlegt, das für den Inhalt einer Vereinbarung nach § 76 gilt,
3.: der Leistungserbringer sich schriftlich verpflichtet, die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Leistungserbringung zu beachten,
4.: die Vergütung für die Erbringung der Leistungen nicht höher ist als die Vergütung, die der Träger der Sozialhilfe mit anderen Leistungserbringern für vergleichbare Leistungen vereinbart hat.

Die allgemeinen Grundsätze der Absätze 1 bis 4 und 6 sowie die Vorschriften zum Inhalt der Vereinbarung (§ 76), zur Verbindlichkeit der vereinbarten Vergütung (§ 77a), zur Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung (§ 78), zur Kürzung der Vergütung (§ 79) und zur außerordentlichen Kündigung der Vereinbarung (§ 79a) gelten entsprechend.

(6) Der Leistungserbringer hat gegen den Träger der Sozialhilfe einen Anspruch auf Vergütung der gegenüber dem Leistungsberechtigten erbrachten Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 71 Pflegeeinrichtungen

(2) Stationäre Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) im Sinne dieses Buches sind selbständig wirtschaftende Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige:

1.: unter ständiger Verantwortung einer ausgebildeten Pflegefachkraft gepflegt werden,
2.: ganztägig (vollstationär) oder tagsüber oder nachts (teilstationär) untergebracht und verpflegt werden können.

(3) Für die Anerkennung als verantwortliche Pflegefachkraft im Sinne der Absätze 1 und 2 ist neben dem Abschluss einer Ausbildung als

1.: Pflegefachfrau oder Pflegefachmann,
2.: Gesundheits- und Krankenpflegerin oder Gesundheits- und Krankenpfleger,
3.: Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin oder Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger oder
4.: Altenpflegerin oder Altenpfleger

(4) Keine Pflegeeinrichtungen im Sinne des Absatzes 2 sind

1.

2.

Krankenhäuser sowie

3.

Räumlichkeiten,

a): in denen der Zweck des Wohnens von Menschen mit Behinderungen und der Erbringung von Leistungen der Eingliederungshilfe für diese im Vordergrund steht,
b): auf deren Überlassung das Wohn- und Betreuungsvertragsgesetz Anwendung findet und
c): in denen der Umfang der Gesamtversorgung der dort wohnenden Menschen mit Behinderungen durch Leistungserbringer regelmäßig einen Umfang erreicht, der weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht; bei einer Versorgung der Menschen mit Behinderungen sowohl in Räumlichkeiten im Sinne der Buchstaben a und b als auch in Einrichtungen im Sinne der Nummer 1 ist eine Gesamtbetrachtung anzustellen, ob der Umfang der Versorgung durch Leistungserbringer weitgehend der Versorgung in einer vollstationären Einrichtung entspricht.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 13 Verhältnis der Leistungen der Pflegeversicherung zu anderen Sozialleistungen

(1) Den Leistungen der Pflegeversicherung gehen die Entschädigungsleistungen wegen Pflegebedürftigkeit

1.: nach dem Bundesversorgungsgesetz und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,
2.: aus der gesetzlichen Unfallversicherung und
3.: aus öffentlichen Kassen auf Grund gesetzlich geregelter Unfallversorgung oder Unfallfürsorge

vor.

(3) Die Leistungen der Pflegeversicherung gehen den Fürsorgeleistungen zur Pflege

1.: nach dem Zwölften Buch,
2.: nach dem Lastenausgleichsgesetz, dem Reparationsschädengesetz und dem Flüchtlingshilfegesetz,
3.: nach dem Bundesversorgungsgesetz (Kriegsopferfürsorge) und nach den Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung des Bundesversorgungsgesetzes vorsehen,

(3a) (weggefallen)

1.: dass im Verhältnis zum Pflegebedürftigen der für die Eingliederungshilfe zuständige Träger die Leistungen der Pflegeversicherung auf der Grundlage des von der Pflegekasse erlassenen Leistungsbescheids zu übernehmen hat,
2.: dass die zuständige Pflegekasse dem für die Eingliederungshilfe zuständigen Träger die Kosten der von ihr zu tragenden Leistungen zu erstatten hat sowie
3.: die Modalitäten der Übernahme und der Durchführung der Leistungen sowie der Erstattung.

(4b) Die Regelungen nach Absatz 3 Satz 3, Absatz 4 und 4a werden bis zum 1. Juli 2019 evaluiert.

1.: in den Fällen des § 1361 Abs. 3, der §§ 1579, 1603 Abs. 2 und des § 1611 Abs. 1 des Bürgerlichen Gesetzbuchs,
2.: für Unterhaltsansprüche der Pflegeperson, wenn von dieser erwartet werden kann, ihren Unterhaltsbedarf ganz oder teilweise durch eigene Einkünfte zu decken und der Pflegebedürftige mit dem Unterhaltspflichtigen nicht in gerader Linie verwandt ist.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 104 Anspruch des nachrangig verpflichteten Leistungsträgers

(3) Der Umfang des Erstattungsanspruchs richtet sich nach den für den vorrangig verpflichteten Leistungsträger geltenden Rechtsvorschriften.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabeverordnung - SchwbAV 1988 | § 22 Hilfen zur Beschaffung, Ausstattung und Erhaltung einer behinderungsgerechten Wohnung

(1) Schwerbehinderte Menschen können Leistungen erhalten

1.: zur Beschaffung von behinderungsgerechtem Wohnraum im Sinne des § 16 des Wohnraumförderungsgesetzes,
2.: zur Anpassung von Wohnraum und seiner Ausstattung an die besonderen behinderungsbedingten Bedürfnisse und
3.: zum Umzug in eine behinderungsgerechte oder erheblich verkehrsgünstiger zum Arbeitsplatz gelegene Wohnung.

(2) Leistungen können als Zuschüsse, Zinszuschüsse oder Darlehen erbracht werden. Höhe, Tilgung und Verzinsung bestimmen sich nach den Umständen des Einzelfalls.

(3) Leistungen von anderer Seite sind nur insoweit anzurechnen, als sie schwerbehinderten Menschen für denselben Zweck wegen der Behinderung zu erbringen sind oder erbracht werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Bundessozialgericht Urteil, 25. Jan. 2017 - B 3 P 4/16 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 20. April 2016 wird zurückgewiesen.

: Kosten des Revisionsverfahrens sind nicht zu erstatten.

Tatbestand

1: Streitig ist ein Anspruch auf Erstattung, hilfsweise auf Bezuschussung der Kosten der Reparatur eines elektrischen Türöffnungs- und Türschließsystems der Wohnungseingangstür, dessen Einbau bereits als Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes nach § 40 Abs 4 SGB XI im höchstmöglichen Umfang gefördert worden war.

2: Der 1977 geborene Kläger leidet seit seiner Geburt an einer Arthrogrypose multiplex congenita (AMC) mit Gelenkversteifungen, Verkrümmung der Wirbelsäule und Einschränkung der Greiffunktion der Hände. Die Arme und Beine können nicht selbstständig bewegt werden (Grad der Behinderung 100). Seinen Elektrorollstuhl kann er mittels eines Fingers steuern. Von der beklagten Pflegekasse bezieht der Kläger Sachleistungen nach der Pflegestufe III. Er ist im Juni 2008 aus einer Wohngruppe für behinderte Menschen in eine eigene 70 m² große Wohnung umgezogen. Bis zum 31.12.2015 arbeitete er in einer Werkstatt für behinderte Menschen. Er bezieht eine Rente wegen voller Erwerbsminderung von der Deutschen Rentenversicherung Nordbayern (Bescheid vom 13.1.2016) sowie ergänzende Sozialhilfe in Form eines monatlichen Pflegegeldes in Höhe von Euro vom Bezirk Oberfranken (Bescheid vom 4.3.2016).

3: Der Kläger ließ 2009 eine seinen Bedürfnissen angepasste Badewanne in die nicht behinderungsgerecht errichtete Wohnung einbauen. Um die unmittelbar nach draußen führende Wohnungstür selbst öffnen und schließen zu können, wurde ein entsprechendes elektrisches Türöffnungs- und Türschließsystem (Elektro-Hydraulik-Drehtürantrieb Typ EMSW mit ziehendem Armsystem inklusive Verkleidung, Programmschalter und elektrischem Schloss) mit Funkfernbedienung und Empfangsteil installiert. Nach positiver Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) vom 9.3.2009 sicherte die Beklagte die Zuschussfähigkeit beider Einzelmaßnahmen in Höhe von insgesamt 2557 Euro (§ 40 Abs 4 SGB XI) zu (Bescheid nach § 34 SGB X vom 22.5.2009). Nach Durchführung der Arbeiten im Bad bewilligte sie sodann für die aus den beiden Einzelmaßnahmen bestehende Gesamtmaßnahme den Höchstzuschuss von 2557 Euro (Bescheid vom 10.6.2010), wobei der Betrag unmittelbar an die den Auftrag ausführende Firma N. Haustechnik KG (Rechnung vom 29.4.2010 über 4002,01 Euro) ausgezahlt worden ist. Die Umrüstung der Wohnungstür erfolgte am 14.6.2010 (Rechnung der Firma S. eK vom 14.6.2010 über 3034,50 Euro).

4: Am 11.3.2013 musste der defekte Drehgeber des elektrischen Drehtürantriebs ausgewechselt werden. Die Rechnung der Firma S. vom 11.3.2013 über 547,40 Euro (81 Euro Arbeitslohn, 119 Euro Ersatzteile, 260 Euro Fahrtkostenpauschale, zuzüglich 19 % Mehrwertsteuer) legte der Kläger der Beklagten am 18.3.2013 vor. Die Beklagte lehnte die Bezuschussung ab, weil Reparaturen bereits bezuschusster technischer Hilfen keine neue Maßnahme iS des § 40 Abs 4 SGB XI darstellten und ein erneuter Zuschuss deshalb ausgeschlossen sei(Bescheid vom 9.4.2013, Widerspruchsbescheid vom 27.6.2013).

5: Im Klageverfahren hat der Kläger vorgetragen, er sei auf die elektrische Tür angewiesen, um seine Wohnung ständig ohne fremde Hilfe verlassen und wieder betreten zu können, und habe die Tür deshalb auf eigene Kosten reparieren lassen. Der eingebaute Motor sei aufgrund dauerhafter Nutzung altersbedingt ausgefallen. Daher habe es sich bei der Reparatur um eine funktionswiederherstellende Maßnahme gehandelt, die - anders als eine funktionserhaltende Maßnahme (zB Wartung) - bei rechtssystematischer Auslegung des § 40 Abs 4 SGB XI als "neue Maßnahme" zu gelten habe und daher ebenso zuschussfähig sei wie die erstmalige Montage.

6: Das SG hat die Klage abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 11.10.2013). Das LSG hat die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil vom 20.4.2016). Für das Zuschussbegehren fehle es an einer Rechtsgrundlage. Es gebe keine Anhaltspunkte für die Annahme des Klägers, der Gesetzgeber habe Instandsetzungs- bzw Reparaturkosten von technischen Hilfen im Haushalt versehentlich nicht in die Regelung des § 40 Abs 4 SGB XI aufgenommen. Von einer "neuen Maßnahme" könne im vorliegenden Zusammenhang nur dann gesprochen werden, wenn eine bereits bezuschusste technische Hilfe wegen Gebrauchsunfähigkeit vollständig ersetzt werden muss oder wenn eine notwendige Reparatur zur Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit zwar möglich ist, wirtschaftlich aber einer kompletten Ersatzbeschaffung gleichkommt; davon könne bei Reparaturkosten von 547,40 Euro im Vergleich zu Anschaffungskosten von 3034,50 Euro keine Rede sein.

7: Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von § 40 Abs 4 SGB XI. Er vertritt unverändert die Auffassung, funktionswiederherstellende Maßnahmen an reparaturbedürftigen technischen Hilfen im Haushalt seien nach Sinn und Zweck der Vorschrift in gleicher Weise zuschussfähig wie die erstmalige Anschaffung, wenn - wie hier - der Defekt vom Pflegebedürftigen nicht zu vertreten sei. Der Defekt bewirke eine Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im individuellen Wohnumfeld des Pflegebedürftigen, die eine "neue Maßnahme" in Form der funktionswiederherstellenden Reparatur erforderlich mache.

8: Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 20. April 2016 und den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Bayreuth vom 11. Oktober 2013 zu ändern, den Bescheid der Beklagten vom 9. April 2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27. Juni 2013 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 547,40 Euro zu erstatten, hilfsweise über seinen Antrag vom 18. März 2013 auf Gewährung eines Zuschusses für die Kosten der Reparatur der elektrischen Tür in Höhe von 547,40 Euro als eine das individuelle Wohnumfeld verbessernde Maßnahme unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt nach ihrem schriftlichen Vorbringen,
	die Revision zurückzuweisen.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der angefochtene Bescheid der Beklagten vom 9.4.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.6.2013 verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Ihm steht weder ein Anspruch auf Erstattung noch ein Anspruch auf Bezuschussung des Werklohns in Höhe von 547,40 Euro (§ 631 Abs 1 BGB) für die Reparatur des elektrischen Türöffnungs- und Türschließsystems der Wohnungstür im März 2013 zu.

11: A. Der mit dem Hauptantrag geltend gemachte Anspruch auf Erstattung der Reparaturkosten ist zulässig in Form einer Anfechtungs- und Leistungsklage (§ 54 Abs 4 SGG) erhoben worden, in der Sache aber unbegründet. Es besteht weder ein krankenversicherungsrechtlicher noch ein pflegeversicherungsrechtlicher Kostenerstattungsanspruch.

12: 1. Rechtsgrundlage des krankenversicherungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruchs bei Selbstbeschaffung der Reparatur eines Hilfsmittels ist § 13 Abs 3 S 1 iVm § 33 Abs 1 S 1 und 4 SGB V. Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch einem Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war (§ 13 Abs 3 S 1 SGB V). Die Vorschrift setzt voraus, dass dem Versicherten ein Sachleistungsanspruch (§ 2 Abs 2 S 1 SGB V) auf Versorgung mit einer bestimmten medizinisch notwendigen Leistung zustand. Dies richtet sich bei Hilfsmitteln nach § 33 Abs 1 S 1 SGB V. Versicherte haben danach Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, wenn sie im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs 4 SGB V (Hilfsmittel von geringem oder umstrittenen therapeutischen Nutzen oder geringem Abgabepreis) ausgeschlossen sind. Gemäß § 33 Abs 1 S 4 SGB V umfasst der Anspruch auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Der Versorgungsanspruch bezüglich Hilfsmitteln der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) richtet sich grundsätzlich gegen die Krankenkasse (§ 2 Abs 1 S 1 SGB V), wobei unter den Voraussetzungen des § 40 Abs 5 S 1 SGB XI der Leistungsträger, bei dem der Versicherte die Leistung beantragt hat (Krankenkasse oder Pflegekasse), im Außenverhältnis zum Versicherten abschließend darüber entscheidet, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und ein begehrtes medizinisches Gerät als Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel(§ 33 Abs 1 SGB V, § 40 Abs 1 SGB XI) zu bewilligen ist (BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 11 RdNr 46). Unter den Voraussetzungen des § 40 Abs 5 S 1 SGB XI kann sich dementsprechend auch ein Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs 3 S 1 SGB V gegen die Pflegekasse richten, wenn sich der Versicherte mit dem Versorgungsbegehren dorthin gewandt hat und es um ein - an sich in die Leistungszuständigkeit der Krankenkasse fallendes - Hilfsmittel(§ 33 Abs 1 SGB V) geht, das der Versicherte sich selbst beschafft hat. Die Passivlegitimation der beklagten Pflegekasse für eine Hilfsmittelversorgung nach § 33 Abs 1 SGB V ist vor diesem Hintergrund also nicht von vornherein ausgeschlossen.

13: 2. Rechtsgrundlage des pflegeversicherungsrechtlichen Kostenerstattungsanspruchs bei Selbstbeschaffung der Reparatur eines Pflegehilfsmittels ist § 13 Abs 3 S 1 SGB V in analoger Anwendung(BSG SozR 3-2500 § 37 Nr 3; Udsching, SGB XI, 4. Aufl 2015, § 29 RdNr 5 mwN) iVm § 40 Abs 1 S 1 und Abs 2 S 2 SGB XI. Pflegebedürftige haben nach § 40 Abs 4 S 1 SGB XI Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbstständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Der Anspruch umfasst nach § 40 Abs 2 S 2 SGB XI auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Leistungspflichtig für den Sachleistungsanspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln (§ 4 Abs 1 S 1 SGB XI) sind die Pflegekassen (§ 1 Abs 3 iVm § 4 SGB XI). Gegen sie richtet sich unter den Voraussetzungen des analog anzuwendenden § 13 Abs 3 SGB V auch ein entsprechender Kostenerstattungsanspruch.

14: 3. Grundvoraussetzung beider denkbaren Kostenerstattungsansprüche ist, dass es sich bei dem elektrischen Türöffnungssystem bzw dessen Reparatur um ein Hilfsmittel handelt, und zwar entweder um ein medizinisches Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 SGB V oder ein Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 oder 2 SGB XI. Unabhängig von ihrer differierenden Zweckbestimmung ist beiden Gruppen von Hilfsmitteln gemeinsam, dass es sich um Hilfen handeln muss, die von den Leistungsempfängern getragen oder mitgeführt oder bei einem Wohnungswechsel mitgenommen werden können (vgl § 31 Abs 1 SGB IX). Der Anspruch umfasst auch die notwendige Änderung, Instandhaltung, Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch der Hilfsmittel (§ 31 Abs 2 S 1 SGB IX). Abzugrenzen sind Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel von Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen, zu denen beispielsweise auch technische Hilfen im Haushalt gehören. Für solche wohnumfeldverbessernden Maßnahmen können nach § 40 Abs 4 S 1 SGB XI subsidiär finanziell Zuschüsse gewährt werden, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird.

15: Die Abgrenzung führt im vorliegenden Fall dazu, dass der - mit dem Hauptantrag verfolgte - Kostenerstattungsanspruch wegen der Selbstbeschaffung der Reparatur nicht begründet ist, weil es sich weder um ein Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 SGB V noch um ein Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 und 2 SGB XI handelt.

16: 4. Bei der Anschaffung und Montage eines elektrischen Türöffnungs- und Türschließsystems für die Wohnungstür geht es um eine wohnumfeldverbessernde Maßnahme iS des § 40 Abs 4 S 1 SGB XI, und zwar in Form einer technischen Hilfe im Haushalt. Das System stellt kein Hilfsmittel nach § 33 Abs 1 SGB V und auch kein Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs 1 und 2 SGB XI dar. Dementsprechend erfüllt auch die Reparatur dieses Systems nicht den Begriff des Hilfsmittels.

17: a) Der Senat hat zur Auslegung des Rechtsbegriffs "Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes" drei Gruppen von Maßnahmen differenziert, orientiert am jeweiligen Maßnahmezweck und an der Dauerhaftigkeit des Wohnungseinbaus (vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 14 ff - Deckenliftanlage). Zur ersten Gruppe von Maßnahmen zählen, auch unabhängig vom Grad der Befestigung in der Wohnung, diejenigen Hilfen der Wohnumfeldverbesserung, die eine Anpassung der konkreten Wohnumgebung an die Bedürfnisse des behinderten Menschen bezwecken und deshalb in einer anderen Wohnumgebung nicht notwendig ebenso benötigt werden. Darunter fallen insbesondere Treppenlifter oder Aufzüge, mit denen die konkreten Verhältnisse der jeweiligen Wohnsituation an die Anforderungen des behinderten Menschen angepasst werden und die nach ständiger Rechtsprechung des BSG nicht Teil der Hilfsmittelversorgung der GKV (§ 33 SGB V) oder der sozialen Pflegeversicherung sind (vgl BSG SozR 2200 § 182b Nr 10 S 28 f - WC-Automatik; BSG SozR 2200 § 182b Nr 23 S 59 f - Treppenlift, Auffahrrampe; BSG SozR 3-2500 § 33 Nr 30 S 177 ff - Treppenlift; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 8 f - Außen- und Innentreppenlift; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 1 S 2 - Personenaufzug). Zur zweiten Gruppe zählen wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, die in § 40 Abs 4 SGB XI beispielsweise als "technische Hilfen im Haushalt" angeführt sind. Nach den Gesetzesmaterialien zählen dazu ua Haltegriffe oder mit dem Rollstuhl unterfahrbare Einrichtungsgegenstände (vgl BT-Drucks 12/5262 S 114, zu weiteren konkreten Beispielen vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 17). Zur dritten Gruppe der Maßnahmen zur Wohnumfeldverbesserung nach § 40 Abs 4 SGB XI zählen unabhängig von ihrem Zweck schließlich solche Hilfen, die der Wohn- oder Gebäudesubstanz auf Dauer hinzugefügt werden. Davon ist der Senat ausgegangen, wenn die Hilfe befestigungsbedingt zum dauerhaften Bestandteil von Wohnung oder Haus wurde (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 9 - Außen- und Innentreppenlift; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6 S 31 - Klingelanlage)und die beim Umzug nicht ohne Weiteres mitgenommen werden konnte. Dies erfordert eine wertende Betrachtung, die auf die Dauerhaftigkeit der Befestigung in zeitlicher Hinsicht abstellt, ob der Einbau mithin von Dauer ist. Einer Qualifizierung als Hilfsmittel steht dann nicht entgegen, wenn eine Hilfe bei einem Wohnungswechsel ohne wesentliche verbleibende Folgen ausgebaut und mit vertretbarem Anpassungsaufwand in eine neue Wohnung wieder eingebaut werden könnte (vgl BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 18 - Deckenliftanlage).

18: b) Nach den im Berufungsverfahren vorgelegten Unterlagen besteht die Anlage zur elektrischen Türöffnung und Türschließung aus einem Motor (Drehantrieb), einem ziehenden Gestänge zur Befestigung sowohl oben an der Tür als auch an der Wand mittels Schrauben, einem an der Wand angebrachten Funkempfänger, einem über Putz verlaufenden Kabel und einem über Funk steuerbaren Türschloss, welches das ursprüngliche Türschloss ersetzt hat. Der Einbau eines solchen Türöffnungs- und Türschließsystems ist nach seinem Zweck als Maßnahme zur Wohnumfeldverbesserung anzusehen, weil es die konkrete Wohnumgebung an die Bedürfnisse des Pflegebedürftigen anpasst. Nach der Verkehrsauffassung handelt es sich um eine technische Hilfe im Haushalt, die der Wiederherstellung einer möglichst selbstständigen Lebensführung des Pflegebedürftigen dient. Den Einbau einer derartigen Anlage bzw dessen Reparatur kann der Versicherte demgemäß nicht als Sachleistung der GKV nach § 33 Abs 1 SGB V und auch nicht als Sachleistung der sozialen Pflegeversicherung nach § 40 Abs 1 und 2 SGB XI beanspruchen.

19: B. Auch die mit dem Hilfsantrag geltend gemachte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage (§ 54 Abs 1 SGG), die auf die Neubescheidung des Zuschussantrages vom 18.3.2013 gerichtet ist, konnte keinen Erfolg haben. Die Tatbestandsvoraussetzungen des § 40 Abs 4 SGB XI für die Bezuschussung der Reparatur des elektrischen Türöffnungs- und Türschließsystems sind nicht erfüllt.

20: 1. Nach § 40 Abs 4 SGB XI(idF des Pflegeneuausrichtungsgesetzes vom 23.10.2012, BGBl I 2246) können Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, gewähren, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbstständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Höhe der Zuschüsse durfte nach § 40 Abs 4 S 2 SGB XI(idF bis zum 31.12.2014) einen Betrag in Höhe von 2557 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Sofern die tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind, hat der Versicherungsträger pflichtgemäß Ermessen auszuüben, ob (Entschließungsermessen) und in welcher Höhe Zuschüsse gewährt werden (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 17; BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 6 RdNr 16; Udsching, SGB XI, 4. Aufl 2015, § 40 RdNr 32).

21: a) Die in § 40 Abs 4 SGB XI angeordnete Subsidiarität der finanziellen Zuschüsse für wohnumfeldverbessernde Maßnahmen liegt vor, weil kein anderer Leistungsträger vorrangig einzutreten hat(BSGE 101, 22 = SozR 4-3300 § 40 Nr 8, RdNr 11), insbesondere nicht die Krankenkasse (§ 33 SGB V). Ein vorrangiger Anspruch auf Leistungen des Integrationsamts nach § 102 Abs 3 Nr 1d SGB IX iVm § 33 Abs 8 Nr 6 SGB IX im Sinne einer begleitenden Hilfe im Arbeitsleben besteht ebenfalls nicht, weil der Kläger bis Ende 2015 dauerhaft in einer Werkstatt für behinderte Menschen tätig war, ohne Aussicht auf Eingliederung in den allgemeinen Arbeitsmarkt(zur Maßgeblichkeit der Teilhabe am Arbeitsleben auf dem allgemeinen Arbeitsmarkt vgl § 18 Abs 2 Schwerbehinderten-Ausgleichsabgabenverordnung; Seidel in Hauck/Noftz SGB IX, Stand Juli 2008, § 102 SGB IX RdNr 49).

22: b) Dass der Kläger seinen Antrag auf Leistungen nach § 40 Abs 4 SGB XI erst nach durchgeführter Reparatur gestellt hat, steht seinem Anspruch nicht entgegen. Denn ausreichend ist insoweit auch eine Antragstellung nach Durchführung (vgl BSG Urteil vom 14.12.2000 - B 3 P 1/00 R - Juris RdNr 22 ff; BSG Urteil vom 28.6.2001 - B 3 P 3/00 R - Juris RdNr 15).

23: c) Da das Türöffnungssystem bereits mit dem Höchstbetrag bezuschusst worden ist, besteht kein Anspruch auf einen weiteren Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI aF für die durchgeführte Reparatur. Anders als § 40 Abs 3 S 3 SGB XI, der klarstellt, dass der Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung sowie die Ausbildung im Gebrauch des Hilfsmittels umfasst, hat der Gesetzgeber in § 40 Abs 4 SGB XI keine entsprechende Regelung für die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes aufgenommen. Zwar waren im ursprünglichen Gesetzentwurf zum SGB XI als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen ausdrücklich auch schon technische Hilfen im Haushalt vorgesehen (vgl BT-Drucks 12/5262 S 114 zu § 36 Abs 4). Beispielhaft wurde der "Einbau einer Dusche oder eines Treppenlifts" genannt (vgl BT-Drucks aaO). Nähere Ausführungen zu Reparaturen oder Instandsetzungen finden sich in den Gesetzesmaterialien jedoch nicht, obwohl solche Gegenstände üblicherweise abnutzungsbedingte Verschleißerscheinungen aufweisen und daher Wartungen oder Reparaturen benötigen.

24: 2. Reparaturen, Instandsetzungen und Wartungen können über § 40 Abs 4 SGB XI aber dann bezuschusst werden, wenn der Höchstbetrag für die bezuschusste Hilfe nicht ausgeschöpft worden ist. Dies steht weder dem Wortlaut, den Gesetzesmaterialien noch Sinn und Zweck der Regelung entgegen. Der für eine solche Maßnahme vorgesehene Zuschuss nach § 40 Abs 4 SGB XI betrifft nämlich nicht nur die Kosten der Anschaffung und erstmaligen Installierung der Hilfe, sondern auch alle notwendigen Folgekosten, die im Zusammenhang mit der Sicherung und der Wiederherstellung der Funktionsfähigkeit entstehen können. Wartungs- und Reparaturkosten sind also grundsätzlich auch zuschussfähig, können aber nur dann zu einer weiteren Zahlung der Pflegekasse führen, wenn der Höchstbetrag des Zuschusses, der bis Ende 2014 2557 Euro betrug und sich seitdem auf 4000 Euro beläuft, bei den Anschaffungskosten noch nicht voll ausgeschöpft worden ist. Ist beispielsweise für die Anschaffung einer technischen Hilfe nur ein Zuschuss von 3500 Euro gewährt worden, weil der Versicherte dafür keine höheren Kosten zu tragen hatte, steht ein Restbetrag von 500 Euro zur Verfügung, mit dem nun Wartungs- und Reparaturkosten bezuschusst werden können. Im Rahmen ihres Ermessens hat die Pflegekasse über einen entsprechenden ergänzenden Zuschussantrag zu entscheiden, wobei sie zB Bagatellbeträge von der Bezuschussung generell ausschließen kann. Da im vorliegenden Fall der damalige Höchstbetrag von 2557 Euro schon für die Anschaffung des Türöffnungssystems voll ausgeschöpft worden war, kam eine derartige Bezuschussung von Folgekosten nicht in Betracht.

25: 3. Ein eigenständiger neuer Zuschussanspruch war hier ebenfalls nicht begründet.

26: a) Eine "Maßnahme" iS des § 40 Abs 4 SGB XI umfasst als Gesamtmaßnahme alle notwendigen bezuschussungsfähigen Einzelschritte von Umbauten und technischen Hilfen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen objektiv in ihrer Gesamtheit erforderlich sind(BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 9 f - Juris RdNr 13; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19 mwN). Maßgebend ist insoweit der Zeitpunkt der Durchführung der Umbauarbeiten, wenn der Zuschuss nachträglich beantragt wird, bzw der Zeitpunkt der Antragstellung, wenn die Umbauarbeiten erst danach durchgeführt worden sind oder werden sollen. Die Zusammenfassung mehrerer Einzelmaßnahmen, die zu einem bestimmten Zeitpunkt zur Verbesserung des individuellen Umfeldes eines Pflegebedürftigen notwendig sind, zu einer Gesamtmaßnahme im Rechtssinne gilt auch dann, wenn die Einzelmaßnahmen nicht in einem Auftrag gemeinsam vergeben oder zeitlich nacheinander durchgeführt werden. Ein neuer Zuschuss kommt danach erst dann in Betracht, wenn sich die Pflegesituation objektiv ändert und dadurch im Laufe der Zeit Schritte zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes erforderlich werden, die im Zuge der ersten Umbaumaßnahme noch nicht notwendig waren (vgl BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 10 f; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19; BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 9).

27: b) Beispielhaft ist der Senat von einer nachträglichen objektiven Änderung der Pflegesituation bisher in Fällen des Hinzutretens einer weiteren Behinderung oder bei altersbedingter Ausweitung des Pflegebedarfs eines behinderten Menschen ausgegangen (BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 2 S 10 f; vgl auch BSG SozR 3-3300 § 40 Nr 5 S 26). Auch bei einem Umzug aus einer bereits mit einem Zuschuss behindertengerecht gestalteten Wohnung in eine erst noch behindertengerecht auszustattende Wohnung aufgrund einer eingetretenen Ausweitung des Pflegebedarfs hat der Senat einen neuen Zuschuss dem Grunde nach bejaht (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 19 ff). Er hat betont, dass die nachträgliche Ausweitung des Pflegebedarfs nur eine - wenn auch wohl die bedeutendste - Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation ist, die andere Varianten nicht ausschließt. In diesem Zusammenhang hat der Senat deutlich gemacht, dass die Gewährung eines neuen (zweiten) Zuschusses für Umbauarbeiten in einer neuen Wohnung denkbar ist, wenn der Umzug aus nicht krankheits- oder behinderungsbedingten Gründen, sondern aus anderen nachvollziehbaren Erwägungen erfolgt, solange der Bedarf nicht mutwillig herbeigeführt wird. Dies gilt zum Beispiel, wenn etwa berufliche Gründe für den Umzug vorliegen, wenn der Umzug aus einer gemieteten Wohnung in geerbtes Eigentum erfolgt oder der Umzug im eigenen Haus auf dem Entschluss des Pflegebedürftigen beruht, aus altersbedingten Gründen und zur Verringerung des Arbeitsaufwands bei der Haushaltsführung in eine kleinere Wohnung zu ziehen, wenn einem erwachsenen Kind und dessen Ehepartner bzw Familie die bisher genutzte größere Wohnung überlassen wird und auch eigentumsrechtlich ein Generationenwechsel herbeigeführt wird (vgl BSG SozR 4-3300 § 40 Nr 4 RdNr 23).

28: c) Eine nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation stellt auch die Variante dar, wenn der Defekt an einer mit dem Höchstbetrag bezuschussten Hilfe zu einem kompletten Ausfall bzw zur Gebrauchsunfähigkeit führt. Ein neuer Zuschuss setzt dann aber voraus, dass die Hilfe vollständig gebrauchsunfähig ist und ersetzt werden muss, ohne dass eine mutwillige Herbeiführung vorliegt bzw zivilrechtliche Ansprüche gegen Dritte wegen der Gebrauchsunfähigkeit bestehen. Die Bezuschussung von Reparaturkosten muss zur Wiederherstellung der Gebrauchsfähigkeit führen, wobei diese Maßnahme unter wirtschaftlichen Gesichtspunkten einer Ersatz- bzw Erstanschaffung gleichkommen muss. Deshalb reichen funktionswiederherstellende Reparaturen oder Wartungen, die nicht eine solche Größenordnung erreichen, regelmäßig nicht für einen neuen Zuschuss aus (aA SG Koblenz vom 24.4.2009 - S 3 P 106/08 - Juris).

29: d) Die 2013 durchgeführte Reparatur war ersichtlich nicht mit einer Ersatzbeschaffung gleichzusetzen, wie der Kostenvergleich (Anschaffungskosten 3034,50 Euro, Reparaturkosten 547,40 Euro) ergibt. Eine alternative Ersatzbeschaffung stand offensichtlich nicht im Raum. Die durchgeführte Reparatur war weder nach ihrem Umfang noch angesichts der damit verbundenen Kosten mit einer Neu- oder Ersatzbeschaffung vergleichbar.

30: 4. Der Kläger kann auch nicht von der ab 1.1.2015 gültigen Erhöhung des höchstmöglichen Zuschusses auf 4000 Euro profitieren. Geht man davon aus, dass die Kosten für Wartungen und Reparaturen Folgekosten einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme sind und es sich damit um einen bloßen Annex zu dieser Maßnahme handelt, die von der Beklagten bereits mit 2557 Euro bezuschusst worden ist, könnte daran gedacht werden, derartige Folgekosten, die ab 1.1.2015 entstanden sind, mit dem Differenzbetrag von 1443 Euro zu bezuschussen. Ob eine solche Bezuschussung der Folgekosten möglich ist, braucht an dieser Stelle aber nicht abschließend entschieden zu werden, weil im vorliegenden Fall die Reparaturkosten bereits im Jahr 2013 angefallen sind.

31: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Sozialgericht Koblenz Urteil, 24. Apr. 2009 - S 3 P 106/08

Tenor

: 1. Der Bescheid vom 17.10.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2008 wird aufgehoben.

: 2. Die Beklagte wird verurteilt, die Kosten der Reparatur des Treppenlifters des Klägers zu bezuschussen.

: 3. Die Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.

Tatbestand

1: Mit der vorliegenden Klage begehrt der Kläger von der Beklagten die Erstattung der Kosten der Reparatur seines Treppenlifters.

2: Der Kläger bezieht von der Beklagten seit dem 01.08.2003 Leistungen nach Pflegestufe II. Im Dezember 2002 kaufte der Kläger einen Treppenlifter, der von der Beklagten am 27.12.2002 mit 2.557,00 € nach § 40 Elftes Buch des Sozialgesetzbuchs (SGB XI) bezuschusst wurde.

3: Im Juni 2007 teilte der Kläger der Beklagten mit, dass der Treppenlifter sich nicht mehr bewege und reparaturbedürftig sei. Er fügte einen Kostenvoranschlag für die Reparatur in Höhe von 2.029,03 € bei und beantragte hierfür einen Zuschuss nach § 40 SGB XI. Der Kläger legte zudem ein Attest von Dr. R vor, der die Reparatur für den Treppenlifter aufgrund der Multiplen Skleroseerkrankung des Klägers befürwortete.

4: Mit Bescheid vom 29.06.2007 lehnte die Beklagte die Kostenübernahme für die Reparatur des Treppenlifters ab. Bereits am 27.12.2002 habe sie im Rahmen einer Wohnumfeldgestaltung (Einbau eines Treppenlifters) einen Zuschuss in Höhe des möglichen Höchstbetrages von 2.557,00 € gezahlt. Eine erneute Kostenerstattung für die gleiche Maßnahme sei daher nicht möglich. Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 30.08.2007 zurück. Bei einer Reparatur von wohnumfeldverbessernden Maßnahmen könne nicht nochmals ein Zuschuss als wohnumfeldverbessernde Maßnahme geleistet werden.

5: Mit Urteil vom 05.08.2008 hat das Gericht die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verurteilt, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden. Die Entscheidung der Beklagten sei ermessensfehlerhaft erfolgt, da nicht überprüft worden sei, ob die Tragung der Reparaturkosten allein durch den Kläger diesen unverhältnismäßig belaste und inwieweit die Pflegesituation des Klägers durch die Funktionsuntüchtigkeit des Treppenlifts verschlechtert werde.

6: Mit Bescheid vom 17.10.2008 hat die Beklagte es wiederum abgelehnt, einen Zuschuss zu den Reparaturkosten des Treppenlifts als Wohnumfeldverbesserung nach § 40 Abs. 4 SGB XI zu gewähren. Entgegen der Auffassung des Sozialgerichts K sei nicht zu prüfen, ob die Tragung der Reparaturkosten allein durch den Antragsteller diesen unverhältnismäßig belaste. Im gemeinsamen Rundschreiben zum Pflegeversicherungsgesetz der Spitzenverbände der Pflegekassen vom 10.10.2002 sei ausgeführt, dass wohnumfeldverbessernde Maßnahmen, deren Einbau bzw. Umbau bereits von der Pflegekasse bezuschusst worden sei und die repariert werden müssten, nicht nochmals als wohnumfeldverbessernde Maßnahmen bezuschusst werden könnten.

7: Es handele sich auch nicht um eine erneute Maßnahme, für die erneut ein Zuschuss gezahlt werden könnte. Der Treppenlifter sei 2002 wegen der erheblich eingeschränkten Gehfähigkeit zur Überwindung der Treppe eingebaut worden. An dieser Situation habe sich nichts verändert.

8: Den hiergegen gerichteten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 11.12.2008 zurück. Es liege kein veränderter Pflegebedarf und somit keine neue Maßnahme vor.

9: Hiergegen richtet sich die am 06.10.2008 beim Sozialgericht erhobene Klage.

10: Der Kläger ist der Ansicht, die Reparatur des Treppenlifters müsse bezuschusst werden, da er ihn dringend zum Erreichen seines Schlafzimmers benötige. Zum einen sei die Reparatur nach § 40 Abs. 3 SGB XI zu zahlen, zum anderen sei der Treppenlifter nicht für die Ewigkeit gebaut und müsse daher auch mal repariert werden.

11: Der Kläger beantragt,

12: den Bescheid vom 17.10.2008 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.12.2008 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Kosten der Instandsetzung des Treppenlifters zu übernehmen bzw. zumindest zu bezuschussen.

13: Die Beklagte beantragt,

14: die Klage abzuweisen.

15: Sie ist der Ansicht, sie könne nur dann einen weiteren Zuschuss zahlen, wenn es sich um eine neue Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI handele. Da sich die Pflegebedürftigkeit des Klägers aber nicht geändert habe, sei die Maßnahme dieselbe wie noch bei der Anschaffung des Treppenlifters im Jahr 2002.

16: Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf den Inhalt der Prozessakte sowie den der den Kläger betreffenden Verwaltungsakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung und Beratung war.

Entscheidungsgründe

17: Die zulässige Klage ist auch begründet.

18: Die Beklagte ist unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide zu verurteilen, die Reparatur des Treppenlifters zu bezuschussen.

19: Der Anspruch des Klägers richtet sich vorliegend nach § 40 Abs. 4 SGB XI. Wie bereits im Urteil vom 05.08.2008 ausgeführt, kommt entgegen der Auffassung des Klägers die Erstattung der Reparaturkosten nach § 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI vorliegend nicht in Betracht. Der Treppenlifter ist kein Hilfsmittel im Sinne des § 40 Abs. 3 SGB XI. Dies hat auch bereits das BSG in seinem Urteil vom 03.11.1999 (Az.: B 3 P 6/99 R) entschieden.

20: Der Anspruch des Klägers richtet sich vielmehr nach § 40 Abs. 4 SGB XI.

21: Nach § 40 Abs. 4 SGB XI können die Pflegekassen subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, wenn dadurch eine möglichst selbständige Lebensführung wiederhergestellt oder die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert wird. Diese Voraussetzungen liegen hier offensichtlich vor, denn der Kläger kann ohne den Treppenlifter sein Schlafzimmer nur dann erreichen, wenn er von anderen die Treppe hoch getragen wird. Auch morgens kommt er erst in Wohnzimmer und Küche, wenn ihn jemand hinunter trägt. So hatte der Kläger nach seinen Angaben auch während der Zeit des Stillstandes des Treppenlifters im Wohnzimmer geschlafen, da er keine Möglichkeit hatte, sein Bett zu erreichen. Die häusliche Pflege wird daher durch einen funktionstüchtigen Treppenlifter offensichtlich erheblich erleichtert. Auch eine selbständigere Lebensführung wird durch die Reparatur des Treppenlifters wiederhergestellt.

22: Der Bezuschussung der Reparatur des Treppenlifters steht auch § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI nicht entgegen. Hiernach dürfen die Zuschüsse einen Betrag in Höhe von 2.557,00 € je Maßnahme nicht übersteigen. Zwar ist bereits für die Anschaffung des Treppenlifters ein Zuschuss in Höhe von 2.557,00 € gezahlt worden, die Reparatur des Treppenlifters stellt aber zur Überzeugung der Kammer nicht dieselbe Maßnahme dar, wie die Anschaffung des Treppenlifters. Aus dem Wortlaut des § 40 Abs. 4 SGB XI ergibt sich, dass nach Sinn und Zweck der Regelung alle in einem bestimmten Zeitpunkt aufgrund des objektiven Pflegebedarfs notwendigen und vom Grundsatz her bezuschussungsfähigen Einzelmaßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen in ihrer Gesamtheit rechtlich eine einzige Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 Satz 3 SGB XI darstellen.

23: Die Reparatur des Treppenlifters war offensichtlich zum Zeitpunkt der Anschaffung des Treppenlifters noch nicht notwendig und stellt daher zur Überzeugung der Kammer eine neue Maßnahme im Sinne des § 40 Abs. 4 SGB XI dar. Wie das BSG in seinem Urteil vom 19.04.2007 - Az.: B 3 P 8/06 R - ausgeführt hat, ist es nicht erforderlich, dass eine Ausweitung des Pflegebedarfs eingetreten ist. Diese stellt lediglich die wohl häufigste Variante einer nachträglichen Änderung der Pflegesituation dar. Maßgeblich ist nach den Ausführungen des BSG - denen sich die Kammer anschließt - allein die nachträgliche objektive Änderung der Pflegesituation. Es ist abzugrenzen, ob verschiedene Einzelmaßnahmen eine Gesamtmaßnahme darstellen, die nur ein Mal bezuschusst werden kann oder ob es sich rechtlich um zwei verschiedene Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen handelt, die dann mehrfach bezuschusst werden können. Dabei ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber offensichtlich nicht jede Reparatur oder Wartung von erfolgten wohnumfeldverbessernden Maßnahmen als bezuschussungsfähig angesehen hat, da die Kostenerstattung für Reparaturen nur für Pflegehilfsmittel nach § 40 Abs. 3 SGB XI vorgesehen ist. Nach § 40 Abs. 3 Satz 3 SGB XI umfasst der Anspruch bei Pflegehilfsmitteln auch die notwendige Instandsetzung und Ersatzbeschaffung.

24: Andererseits ist zu berücksichtigen, dass der Treppenlifter aus Laiensicht wohl eher als technisches Hilfsmittel betrachtet wird und erst durch den dauerhaften Einbau zu einer wohnumfeldverbessernden Maßnahme wird. Auch wird von dem Begriff der wohnumfeldverbessernden Maßnahme, grundsätzlich der Umbau der Wohnung, wie z. B. die Verbreiterung von Türen oder der Umbau des Badezimmers, z. B. durch einen höhenverstellbaren Waschtisch oder ein erhöhtes WC, umfasst. An Geräte, die Verschleißerscheinungen zeigen und gegebenenfalls nicht nur repariert, sondern auch erneuert werden müssen, hat der Gesetzgeber offenbar nicht gedacht. Dass hierdurch dann - wie vorliegend - ganz erhebliche Kosten für den Pflegebedürftigen entstehen können, muss aber auch berücksichtigt werden, insbesondere wird die Pflegesituation des Klägers durch die Funktionsuntüchtigkeit des Treppenlifts ganz erheblich verschlechtert. Sein Hilfebedarf steigt dadurch, dass er dann die Treppe hinauf und hinunter getragen werden muss, ganz erheblich an.

25: Die Kammer ist daher der Überzeugung, dass bei einer rechtssystematischen Auslegung funktionswiederherstellende Maßnahmen - wie vorliegend eine erhebliche Reparatur - im Gegensatz zu funktionserhaltenen Maßnahmen (wie z. B. eine Wartung) als eine neue Maßnahme zu behandeln sind.

26: Da die Beklagte trotz der entsprechenden Verurteilung die Rechtsauffassung des Gerichts im neuen Bescheid vom 17.10.2008 und im Widerspruchsbescheid vom 11.12.2008 nicht ausreichend beachtet hat, hat vorliegend - trotz einer grundsätzlichen Ermessensentscheidung der Beklagten über das "Ob" der Bewilligung eines Zuschusses - eine Verurteilung zur grundsätzlichen Bezuschussung zu erfolgen.

27: Nach alledem ist bei der Berücksichtigung des Gesamtsystems zumindest bei erheblichen Reparaturkosten - wie vorliegend von über 2.000,00 € - die Reparatur als neue Maßnahme zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes anzusehen.

28: Die Höhe der Bezuschussung steht dagegen noch im Ermessen der Beklagten.

29: Nach alledem musste die Klage Erfolg haben.

30: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 Sozialgerichtsgesetz (SGG).

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 63 Wertfestsetzung für die Gerichtsgebühren

(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.

(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.

(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden

1.: von dem Gericht, das den Wert festgesetzt hat, und
2.: von dem Rechtsmittelgericht, wenn das Verfahren wegen der Hauptsache oder wegen der Entscheidung über den Streitwert, den Kostenansatz oder die Kostenfestsetzung in der Rechtsmittelinstanz schwebt.

Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 47 Rechtsmittelverfahren

(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.

(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.