Bundessozialgericht Urteil, 24. Jan. 2018 - B 6 KA 43/16 R

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 1. April 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 71 062 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht die Frage, ob Wohnsitzausländer bei der Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu berücksichtigen sind.

Die Klägerin - eine Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) - begehrt von der beklagten Krankenkasse (KK) die Zahlung höherer Gesamtvergütungen für die Quartale I/2009 bis IV/2012 unter Einbeziehung der Anzahl derjenigen Versicherten der Beklagten, die ihren Wohnsitz im Ausland hatten ("Wohnsitzausländer"). Das SG hat der Klage mit der Begründung stattgegeben, mit der in den jeweiligen Honorarvereinbarungen vereinbarten Verwendung der Satzart "ARZTRG87c4" bzw "ANZVER87c4" liege eine ausreichende Verständigung über die Art und Höhe der Gesamtvergütung für Wohnsitzausländer vor (Urteil des SG vom 17.7.2013). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil des LSG vom 1.4.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, nach § 2 Abs 3 der "Vereinbarung zur Umsetzung des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips"(Anlage 14 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte - BMV-Ä) hätten sich die Partner der Gesamtverträge im Bereich der KÄV, in deren Bezirk die KK ihren Sitz hat, über Art und Höhe der Gesamtvergütung zu verständigen, sofern ein Mitglied der KK, die Verträge nach § 83 Abs 1 Satz 1 SGB V geschlossen hat, seinen Wohnsitz im Ausland hat. Eine derartige Verständigung sei nicht zustande gekommen. Zwar könne eine solche Verständigung auch darin liegen, dass sich die Beteiligten auf ein bestimmtes Vorgehen bei der Berechnung der Versichertenzahl einigten: So könne die Vereinbarung einer bestimmten Satzart genügen, wenn damit Wohnsitzausländer eindeutig (mit)einbezogen würden. Dies sei aber hier nicht der Fall. Die nach Anlage 3 der Honorarvereinbarung 2010 für den Leistungsbedarf maßgebliche Satzart "ARZTRG87c4" und die für die Übermittlung der Versichertenzahl vorgesehene Satzart "ANZVER87c4", die in den Anlagen 2 und 3 zum Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 154. Sitzung beschrieben seien, seien insoweit gerade nicht eindeutig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

1. Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist ihre Beschwerde unzulässig, denn ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG , DVBl 1995, 35). Dem wird die Beschwerde der Klägerin nicht gerecht.

Eine Zulässigkeit der Beschwerde ergibt sich insoweit auch nicht unter Einbeziehung der weiteren Ausführungen der Klägerin. Wenn sie - ergänzend - ausführt, zu klären sei die Frage, wer eine solche Einigung über die Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bei der Berechnung der MGV herbeiführen könne, geht auch dies am Kern des Rechtsstreits vorbei, weil überhaupt nicht strittig ist, dass diese Klärung durch die regionalen Vertragspartner herbeizuführen ist (§ 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä). Es wäre daher Sache der Klägerin gewesen, mit der Beklagten eine solche Verständigung herbeizuführen bzw im Falle einer Nichteinigung das Schiedsamt nach § 89 SGB V anzurufen, soweit die in § 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä schiedsamtsfähig ist, was hier nicht weiter geklärt werden kann.

2. Soweit die Klägerin Rechtsprechungsabweichungen geltend macht, ist ihre Beschwerde ebenfalls unzulässig. Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Divergenzrüge ist, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend (vgl dazu zB BSG SozR 1500 § 160 Nr 61; BSG Beschluss vom 23.4.2008 - B 6 KA 47/07 B - jeweils mwN).

Die Klägerin stellt bereits keine (divergierenden) Rechtssätze des BSG und des LSG gegenüber. Angesichts dessen bleibt unklar, worin die Klägerin eine Abweichung des Berufungsgerichts von der Rechtsprechung des BSG zu erblicken meint. Dass die beklagte KK an die von der Klägerin mit den Landesverbänden der KKn geschlossenen Gesamtvergütungsvereinbarung gebunden ist, hat das LSG nicht in Frage gestellt. Dazu hatte es auch gar keine Veranlassung, weil im Fokus des Rechtsstreits die Frage stand, ob es überhaupt eine Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrten Zahlungen gibt. Dies hat das LSG verneint, sodass sich die Frage einer Bindung an eine - nicht getroffene - Vereinbarung von vornherein nicht gestellt hat. Fehl geht daher auch ihr Hinweis auf die den Partnern der Gesamtvergütungsvereinbarung vom BSG eingeräumten Gestaltungsfreiheit. Diese würde nur dann relevant, wenn die Vertragspartner überhaupt eine Regelung getroffen hätten; dies war aber - aus der Sicht des LSG - gerade nicht der Fall.

3. Eine Revisionszulassung kommt auch nicht wegen Verfahrensmängeln in Betracht.

Soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel darin sieht, dass das LSG eine notwendige Beiladung der Partner der Gesamtvergütungsvereinbarung auf Kassenseite unterlassen hat, ist ihre Beschwerde jedenfalls unbegründet, weil es einer solchen Beiladung nicht bedurft hat. Nach § 75 Abs 2 1. Alt SGG sind Dritte dann, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derartig beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann, (notwendig) zum Verfahren beizuladen. Diese Voraussetzungen liegen dann, wenn in einem Rechtsstreit zwischen einer KK und einer KÄV über die Höhe der zu zahlenden Gesamtvergütung eine Auslegung des Inhalts der Gesamtvergütungsvereinbarung erforderlich ist, nicht vor.

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung die Notwendigkeit einer Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner der Honorarverteilung (nach dem bis zum 31.12.2011 geltenden Recht) in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten verneint (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit der (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN; ebenso BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - RdNr 11 - Juris = MedR 2012, 413). Für die nach § 85 Abs 3 Satz 1 SGB V bzw § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V zu schließenden Gesamtvergütungsvereinbarungen gilt nichts anderes. Auch insoweit hat der Senat lediglich eine einfache, nicht jedoch eine notwendige Beiladung des zuständigen Landesverbandes für erforderlich erachtet (BSGE 95, 141 RdNr 5 f = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 13 f - zu einem zwischen einer KK und einer KÄV geführten Streit über die Höhe der Gesamtvergütung).

Dass dann, wenn inzident die Auslegung einer Gesamtvergütungsvereinbarung im Streit steht, eine einfache Beiladung der Vertragspartner regelmäßig sinnvoll ist, ist vorliegend nicht relevant, denn das Unterlassen einer einfachen Beiladung stellt keinen Verfahrensfehler dar (stRspr des Senats, vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28-29; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 12).

Soweit die Klägerin offenbar auch darin einen Verfahrensmangel sieht, dass das LSG ihren Hinweis, dass die Beklagte an die Gesamtvergütungsvereinbarung gebunden sei, weder zu Protokoll genommen noch in seiner Entscheidung berücksichtigt und gewürdigt habe, hat sie keinen Verfahrensmangel bezeichnet. Wie bereits dargelegt, kommt es unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des LSG auf die Bindungswirkung der Gesamtvergütungsvereinbarung überhaupt nicht an, weil es danach in Bezug auf eine Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bereits an einer Vereinbarung fehlt, die Bindungswirkung entfalten kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 1.4.2015, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 1. April 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 71 062 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht die Frage, ob Wohnsitzausländer bei der Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu berücksichtigen sind.

Die Klägerin - eine Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) - begehrt von der beklagten Krankenkasse (KK) die Zahlung höherer Gesamtvergütungen für die Quartale I/2009 bis IV/2012 unter Einbeziehung der Anzahl derjenigen Versicherten der Beklagten, die ihren Wohnsitz im Ausland hatten ("Wohnsitzausländer"). Das SG hat der Klage mit der Begründung stattgegeben, mit der in den jeweiligen Honorarvereinbarungen vereinbarten Verwendung der Satzart "ARZTRG87c4" bzw "ANZVER87c4" liege eine ausreichende Verständigung über die Art und Höhe der Gesamtvergütung für Wohnsitzausländer vor (Urteil des SG vom 17.7.2013). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil des LSG vom 1.4.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, nach § 2 Abs 3 der "Vereinbarung zur Umsetzung des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips"(Anlage 14 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte - BMV-Ä) hätten sich die Partner der Gesamtverträge im Bereich der KÄV, in deren Bezirk die KK ihren Sitz hat, über Art und Höhe der Gesamtvergütung zu verständigen, sofern ein Mitglied der KK, die Verträge nach § 83 Abs 1 Satz 1 SGB V geschlossen hat, seinen Wohnsitz im Ausland hat. Eine derartige Verständigung sei nicht zustande gekommen. Zwar könne eine solche Verständigung auch darin liegen, dass sich die Beteiligten auf ein bestimmtes Vorgehen bei der Berechnung der Versichertenzahl einigten: So könne die Vereinbarung einer bestimmten Satzart genügen, wenn damit Wohnsitzausländer eindeutig (mit)einbezogen würden. Dies sei aber hier nicht der Fall. Die nach Anlage 3 der Honorarvereinbarung 2010 für den Leistungsbedarf maßgebliche Satzart "ARZTRG87c4" und die für die Übermittlung der Versichertenzahl vorgesehene Satzart "ANZVER87c4", die in den Anlagen 2 und 3 zum Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 154. Sitzung beschrieben seien, seien insoweit gerade nicht eindeutig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

1. Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist ihre Beschwerde unzulässig, denn ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG , DVBl 1995, 35). Dem wird die Beschwerde der Klägerin nicht gerecht.

Eine Zulässigkeit der Beschwerde ergibt sich insoweit auch nicht unter Einbeziehung der weiteren Ausführungen der Klägerin. Wenn sie - ergänzend - ausführt, zu klären sei die Frage, wer eine solche Einigung über die Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bei der Berechnung der MGV herbeiführen könne, geht auch dies am Kern des Rechtsstreits vorbei, weil überhaupt nicht strittig ist, dass diese Klärung durch die regionalen Vertragspartner herbeizuführen ist (§ 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä). Es wäre daher Sache der Klägerin gewesen, mit der Beklagten eine solche Verständigung herbeizuführen bzw im Falle einer Nichteinigung das Schiedsamt nach § 89 SGB V anzurufen, soweit die in § 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä schiedsamtsfähig ist, was hier nicht weiter geklärt werden kann.

2. Soweit die Klägerin Rechtsprechungsabweichungen geltend macht, ist ihre Beschwerde ebenfalls unzulässig. Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Divergenzrüge ist, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend (vgl dazu zB BSG SozR 1500 § 160 Nr 61; BSG Beschluss vom 23.4.2008 - B 6 KA 47/07 B - jeweils mwN).

Die Klägerin stellt bereits keine (divergierenden) Rechtssätze des BSG und des LSG gegenüber. Angesichts dessen bleibt unklar, worin die Klägerin eine Abweichung des Berufungsgerichts von der Rechtsprechung des BSG zu erblicken meint. Dass die beklagte KK an die von der Klägerin mit den Landesverbänden der KKn geschlossenen Gesamtvergütungsvereinbarung gebunden ist, hat das LSG nicht in Frage gestellt. Dazu hatte es auch gar keine Veranlassung, weil im Fokus des Rechtsstreits die Frage stand, ob es überhaupt eine Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrten Zahlungen gibt. Dies hat das LSG verneint, sodass sich die Frage einer Bindung an eine - nicht getroffene - Vereinbarung von vornherein nicht gestellt hat. Fehl geht daher auch ihr Hinweis auf die den Partnern der Gesamtvergütungsvereinbarung vom BSG eingeräumten Gestaltungsfreiheit. Diese würde nur dann relevant, wenn die Vertragspartner überhaupt eine Regelung getroffen hätten; dies war aber - aus der Sicht des LSG - gerade nicht der Fall.

3. Eine Revisionszulassung kommt auch nicht wegen Verfahrensmängeln in Betracht.

Soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel darin sieht, dass das LSG eine notwendige Beiladung der Partner der Gesamtvergütungsvereinbarung auf Kassenseite unterlassen hat, ist ihre Beschwerde jedenfalls unbegründet, weil es einer solchen Beiladung nicht bedurft hat. Nach § 75 Abs 2 1. Alt SGG sind Dritte dann, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derartig beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann, (notwendig) zum Verfahren beizuladen. Diese Voraussetzungen liegen dann, wenn in einem Rechtsstreit zwischen einer KK und einer KÄV über die Höhe der zu zahlenden Gesamtvergütung eine Auslegung des Inhalts der Gesamtvergütungsvereinbarung erforderlich ist, nicht vor.

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung die Notwendigkeit einer Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner der Honorarverteilung (nach dem bis zum 31.12.2011 geltenden Recht) in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten verneint (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit der (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN; ebenso BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - RdNr 11 - Juris = MedR 2012, 413). Für die nach § 85 Abs 3 Satz 1 SGB V bzw § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V zu schließenden Gesamtvergütungsvereinbarungen gilt nichts anderes. Auch insoweit hat der Senat lediglich eine einfache, nicht jedoch eine notwendige Beiladung des zuständigen Landesverbandes für erforderlich erachtet (BSGE 95, 141 RdNr 5 f = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 13 f - zu einem zwischen einer KK und einer KÄV geführten Streit über die Höhe der Gesamtvergütung).

Dass dann, wenn inzident die Auslegung einer Gesamtvergütungsvereinbarung im Streit steht, eine einfache Beiladung der Vertragspartner regelmäßig sinnvoll ist, ist vorliegend nicht relevant, denn das Unterlassen einer einfachen Beiladung stellt keinen Verfahrensfehler dar (stRspr des Senats, vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28-29; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 12).

Soweit die Klägerin offenbar auch darin einen Verfahrensmangel sieht, dass das LSG ihren Hinweis, dass die Beklagte an die Gesamtvergütungsvereinbarung gebunden sei, weder zu Protokoll genommen noch in seiner Entscheidung berücksichtigt und gewürdigt habe, hat sie keinen Verfahrensmangel bezeichnet. Wie bereits dargelegt, kommt es unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des LSG auf die Bindungswirkung der Gesamtvergütungsvereinbarung überhaupt nicht an, weil es danach in Bezug auf eine Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bereits an einer Vereinbarung fehlt, die Bindungswirkung entfalten kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 1.4.2015, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 1. April 2015 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.

Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 71 062 Euro festgesetzt.

I. Im Streit steht die Frage, ob Wohnsitzausländer bei der Berechnung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) zu berücksichtigen sind.

Die Klägerin - eine Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) - begehrt von der beklagten Krankenkasse (KK) die Zahlung höherer Gesamtvergütungen für die Quartale I/2009 bis IV/2012 unter Einbeziehung der Anzahl derjenigen Versicherten der Beklagten, die ihren Wohnsitz im Ausland hatten ("Wohnsitzausländer"). Das SG hat der Klage mit der Begründung stattgegeben, mit der in den jeweiligen Honorarvereinbarungen vereinbarten Verwendung der Satzart "ARZTRG87c4" bzw "ANZVER87c4" liege eine ausreichende Verständigung über die Art und Höhe der Gesamtvergütung für Wohnsitzausländer vor (Urteil des SG vom 17.7.2013). Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen (Urteil des LSG vom 1.4.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, nach § 2 Abs 3 der "Vereinbarung zur Umsetzung des Gesetzes zur Einführung des Wohnortprinzips"(Anlage 14 zum Bundesmantelvertrag-Ärzte - BMV-Ä) hätten sich die Partner der Gesamtverträge im Bereich der KÄV, in deren Bezirk die KK ihren Sitz hat, über Art und Höhe der Gesamtvergütung zu verständigen, sofern ein Mitglied der KK, die Verträge nach § 83 Abs 1 Satz 1 SGB V geschlossen hat, seinen Wohnsitz im Ausland hat. Eine derartige Verständigung sei nicht zustande gekommen. Zwar könne eine solche Verständigung auch darin liegen, dass sich die Beteiligten auf ein bestimmtes Vorgehen bei der Berechnung der Versichertenzahl einigten: So könne die Vereinbarung einer bestimmten Satzart genügen, wenn damit Wohnsitzausländer eindeutig (mit)einbezogen würden. Dies sei aber hier nicht der Fall. Die nach Anlage 3 der Honorarvereinbarung 2010 für den Leistungsbedarf maßgebliche Satzart "ARZTRG87c4" und die für die Übermittlung der Versichertenzahl vorgesehene Satzart "ANZVER87c4", die in den Anlagen 2 und 3 zum Beschluss des Bewertungsausschusses aus seiner 154. Sitzung beschrieben seien, seien insoweit gerade nicht eindeutig.

Mit ihrer Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil macht die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG), Rechtsprechungsabweichungen (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 2 SGG) sowie Verfahrensmängel (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 3 SGG) geltend.

II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg. Soweit sie nicht bereits unzulässig ist, ist sie jedenfalls unbegründet.

1. Soweit die Klägerin die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache geltend macht, ist ihre Beschwerde unzulässig, denn ihre Begründung entspricht nicht den aus § 160a Abs 2 Satz 3 SGG abzuleitenden Darlegungsanforderungen. Für die Geltendmachung der grundsätzlichen Bedeutung einer Rechtssache muss danach in der Beschwerdebegründung eine konkrete Rechtsfrage in klarer Formulierung bezeichnet (vgl BVerfGE 91, 93, 107 = SozR 3-5870 § 10 Nr 5 S 31 f; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 37 f) und ausgeführt werden, inwiefern diese Rechtsfrage in dem mit der Beschwerde angestrebten Revisionsverfahren entscheidungserheblich (klärungsfähig) sowie klärungsbedürftig ist. Es muss ersichtlich sein, dass sich die Antwort nicht ohne Weiteres aus der bisherigen Rechtsprechung ergibt. Bei einer Revisions-Nichtzulassungsbeschwerde ist es Aufgabe des Prozessbevollmächtigten, die einschlägige Rechtsprechung aufzuführen und sich damit zu befassen; eine Beschwerdebegründung, die es dem Gericht überlässt, die relevanten Entscheidungen zusammenzusuchen, wird den Darlegungserfordernissen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG nicht gerecht. Auch lediglich kursorische Hinweise ohne Durchdringung des Prozessstoffs reichen nicht aus (vgl BVerfG , DVBl 1995, 35). Dem wird die Beschwerde der Klägerin nicht gerecht.

Eine Zulässigkeit der Beschwerde ergibt sich insoweit auch nicht unter Einbeziehung der weiteren Ausführungen der Klägerin. Wenn sie - ergänzend - ausführt, zu klären sei die Frage, wer eine solche Einigung über die Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bei der Berechnung der MGV herbeiführen könne, geht auch dies am Kern des Rechtsstreits vorbei, weil überhaupt nicht strittig ist, dass diese Klärung durch die regionalen Vertragspartner herbeizuführen ist (§ 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä). Es wäre daher Sache der Klägerin gewesen, mit der Beklagten eine solche Verständigung herbeizuführen bzw im Falle einer Nichteinigung das Schiedsamt nach § 89 SGB V anzurufen, soweit die in § 2 Abs 3 der Anlage 14 zum BMV-Ä schiedsamtsfähig ist, was hier nicht weiter geklärt werden kann.

2. Soweit die Klägerin Rechtsprechungsabweichungen geltend macht, ist ihre Beschwerde ebenfalls unzulässig. Zulässigkeitsvoraussetzung für eine Divergenzrüge ist, dass Rechtssätze aus dem LSG-Urteil und aus einer höchstrichterlichen Entscheidung einander gegenübergestellt werden und dargelegt wird, dass sie nicht miteinander vereinbar sind und das Berufungsurteil auf dieser Divergenz beruht. Dabei ist der jeweils aktuelle Stand der bundesgerichtlichen Rechtsprechung im Zeitpunkt der Entscheidung über die Nichtzulassungsbeschwerde maßgebend (vgl dazu zB BSG SozR 1500 § 160 Nr 61; BSG Beschluss vom 23.4.2008 - B 6 KA 47/07 B - jeweils mwN).

Die Klägerin stellt bereits keine (divergierenden) Rechtssätze des BSG und des LSG gegenüber. Angesichts dessen bleibt unklar, worin die Klägerin eine Abweichung des Berufungsgerichts von der Rechtsprechung des BSG zu erblicken meint. Dass die beklagte KK an die von der Klägerin mit den Landesverbänden der KKn geschlossenen Gesamtvergütungsvereinbarung gebunden ist, hat das LSG nicht in Frage gestellt. Dazu hatte es auch gar keine Veranlassung, weil im Fokus des Rechtsstreits die Frage stand, ob es überhaupt eine Rechtsgrundlage für die von der Klägerin begehrten Zahlungen gibt. Dies hat das LSG verneint, sodass sich die Frage einer Bindung an eine - nicht getroffene - Vereinbarung von vornherein nicht gestellt hat. Fehl geht daher auch ihr Hinweis auf die den Partnern der Gesamtvergütungsvereinbarung vom BSG eingeräumten Gestaltungsfreiheit. Diese würde nur dann relevant, wenn die Vertragspartner überhaupt eine Regelung getroffen hätten; dies war aber - aus der Sicht des LSG - gerade nicht der Fall.

3. Eine Revisionszulassung kommt auch nicht wegen Verfahrensmängeln in Betracht.

Soweit die Klägerin einen Verfahrensmangel darin sieht, dass das LSG eine notwendige Beiladung der Partner der Gesamtvergütungsvereinbarung auf Kassenseite unterlassen hat, ist ihre Beschwerde jedenfalls unbegründet, weil es einer solchen Beiladung nicht bedurft hat. Nach § 75 Abs 2 1. Alt SGG sind Dritte dann, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derartig beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann, (notwendig) zum Verfahren beizuladen. Diese Voraussetzungen liegen dann, wenn in einem Rechtsstreit zwischen einer KK und einer KÄV über die Höhe der zu zahlenden Gesamtvergütung eine Auslegung des Inhalts der Gesamtvergütungsvereinbarung erforderlich ist, nicht vor.

Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung die Notwendigkeit einer Beiladung der Krankenkassenverbände als Vertragspartner der Honorarverteilung (nach dem bis zum 31.12.2011 geltenden Recht) in vertragsärztlichen Honorarstreitigkeiten verneint (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14). Allein der Gesichtspunkt, dass es in einem Rechtsstreit auf den Inhalt, die Auslegung oder die Wirksamkeit der (Honorarverteilungs-)Regelung ankommt, führt nicht dazu, dass die Entscheidung gegenüber den an der Normsetzung Beteiligten nur einheitlich ergehen kann und deren Beiladung in jedem Vergütungsrechtsstreit deshalb notwendig wird (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14 mwN; ebenso BSG Urteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - RdNr 11 - Juris = MedR 2012, 413). Für die nach § 85 Abs 3 Satz 1 SGB V bzw § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V zu schließenden Gesamtvergütungsvereinbarungen gilt nichts anderes. Auch insoweit hat der Senat lediglich eine einfache, nicht jedoch eine notwendige Beiladung des zuständigen Landesverbandes für erforderlich erachtet (BSGE 95, 141 RdNr 5 f = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 13 f - zu einem zwischen einer KK und einer KÄV geführten Streit über die Höhe der Gesamtvergütung).

Dass dann, wenn inzident die Auslegung einer Gesamtvergütungsvereinbarung im Streit steht, eine einfache Beiladung der Vertragspartner regelmäßig sinnvoll ist, ist vorliegend nicht relevant, denn das Unterlassen einer einfachen Beiladung stellt keinen Verfahrensfehler dar (stRspr des Senats, vgl BSGE 95, 141 RdNr 6 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28-29; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 121a Nr 3 RdNr 12).

Soweit die Klägerin offenbar auch darin einen Verfahrensmangel sieht, dass das LSG ihren Hinweis, dass die Beklagte an die Gesamtvergütungsvereinbarung gebunden sei, weder zu Protokoll genommen noch in seiner Entscheidung berücksichtigt und gewürdigt habe, hat sie keinen Verfahrensmangel bezeichnet. Wie bereits dargelegt, kommt es unter Zugrundelegung der Rechtsauffassung des LSG auf die Bindungswirkung der Gesamtvergütungsvereinbarung überhaupt nicht an, weil es danach in Bezug auf eine Berücksichtigung von Wohnsitzausländern bereits an einer Vereinbarung fehlt, die Bindungswirkung entfalten kann.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin auch die Kosten des von ihr ohne Erfolg durchgeführten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts entspricht der Festsetzung der Vorinstanz vom 1.4.2015, die von keinem der Beteiligten in Frage gestellt worden ist (§ 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1 und 3, § 47 Abs 1 und 3 GKG).

Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 16. Dezember 2015 werden zurückgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner.

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs über die Honorarvereinbarung für das Jahr 2013, beschränkt auf die Rechtmäßigkeit des vom Schiedsamt festgesetzten Zuschlags auf den Orientierungswert.

Zur Begründung wies der Beklagte darauf hin, mit dem Zuschlag regionale Besonderheiten bei der Kostenstruktur zu berücksichtigen. Die Befugnis dazu ergebe sich aus § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V. Mit dieser Vorschrift verfolge der Gesetzgeber das Ziel, landesbezogenen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur Rechnung zu tragen. Die Vertragspartner seien auch nicht länger verpflichtet, bei ihren Punktwertverhandlungen vom Bewertungsausschuss (BewA) festgelegte Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten der Kostenstruktur zu beachten. Das gesetzgeberische Konzept zur Berücksichtigung individueller Besonderheiten der Kostenstruktur habe sich nach dem zwischenzeitlichen Wegfall des gesetzlichen Verbotes von Zuschlägen erst seit 2013 realisieren lassen. Die bei diesem "Umstieg" zu berücksichtigenden Unterschiede in der Höhe arztpraxisrelevanter Kosten in H. richteten sich nicht nach den unterschiedlichen Veränderungsraten im Vergleich mit dem Vorjahr, sondern nach den zur Zeit bestehenden Differenzen im Sockel. Nur so könne verhindert werden, dass die Unterschiede auf Dauer fortgeschrieben werden würden. Die Kosten einer städtischen H. Arztpraxis seien signifikant höher als im bundesdurchschnittlichen Stadt-Land-Mix. Das Niveau arztpraxisrelevanter Kosten lasse sich schätzen. Es könne auf amtliche Indikatoren wie Arbeitnehmerentgelte, Bruttoinlandsprodukt, Bruttolöhne und -gehälter sowie das verfügbare Pro-Kopf-Einkommen zurückgegriffen werden. Danach dürften die arztpraxisrelevanten Kosten in H. die bundesdurchschnittlichen um etwa 15 % übersteigen. Das gelte jedenfalls für Personalkosten und Mieten, die ca 30 % der Praxiskosten ausmachten. Der Beklagte halte wegen der höheren Praxiskosten in H. einen Zuschlag auf den Orientierungswert 2013 für notwendig, begrenze ihn aber auf 3 %. Maßgeblich dafür sei zum einen der Umstand, dass H. offensichtlich für Ärzte und Psychotherapeuten ein betriebswirtschaftlich attraktiver Standort sei. Zum anderen sei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu berücksichtigen. Zwar sei die Grundlohnsumme nur um 2,03 % gestiegen, doch verstoße die leichte Überschreitung des festgesetzten regionalen Punktwerts nicht gegen die in § 71 Abs 2 SGB V gezogene Grenze, da auch der Gesetzgeber selbst den Grundsatz der Beitragssatzstabilität im Rahmen des § 87a SGB V relativiert habe.

Die gegen den Schiedsspruch erhobene Klage, die sich allein gegen die Festsetzung eines Zuschlags auf den Orientierungswert richtet, ist erfolglos geblieben. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, das beklagte Schiedsamt habe sich bei den angefochtenen Festsetzungen gemäß § 89 Abs 1 SGB V im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bewegt. Der Schiedsspruch sei - soweit die gerichtliche Überprüfung reiche - formell und materiell rechtmäßig, insbesondere verstoße die Festsetzung der Zuschläge auf den Orientierungswert nicht gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs 1 Satz 1 SGB V).

Dem Gesetzeswortlaut sei eine Erstreckung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität auch auf die fakultativ zu vereinbarenden Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht zu entnehmen. Im Übrigen enthalte § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V eine hier relevante Ausnahmeregelung. Danach gelte der vereinbarte Behandlungsbedarf als notwendige medizinische Versorgung im Sinne des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität. Die beigeladene KÄV weise zutreffend darauf hin, dass neben der "Mengenkomponente" ("Behandlungsbedarf") auch die "Preiskomponente" (Bewertung mit dem vereinbarten Punktwert) zu dem vereinbarten Behandlungsbedarf gehöre.

Die festgesetzten regionalen Punktwerte verstießen auch nicht gegen den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung (§ 87a Abs 2, § 87d SGB V). Anders als § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V für den Behandlungsbedarf sehe § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V für die Zu- und Abschläge auf den bzw von dem Orientierungswert keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vor, sodass daraus nicht die Maßgeblichkeit des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung hergeleitet werden könne. Dem Wortlaut des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V könne deshalb gerade nicht entnommen werden, dass die Vorjahresregelung die Basis der aktuellen Vereinbarung bilde. Die ausdrückliche Erwähnung der Vorjahresanknüpfung in § 87a Abs 4 SGB V ("aufsetzend auf dem … für das Vorjahr … vereinbarten … Behandlungsbedarf") spreche vielmehr gegen eine Übertragung dieses Grundsatzes auch auf die nach § 87a Abs 2 SGB V zu treffenden Vereinbarungen.

Die vereinbarten Zuschläge verstießen auch nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 72 Abs 2 SGB V). Es sei rechtlich nicht zu beanstanden, dass sich der Beklagte von der Erwägung habe leiten lassen, dass angesichts der höheren Praxiskosten in H. ein Zuschlag auf den Orientierungswert 2013 prinzipiell notwendig und gerechtfertigt sei, dieser aber wegen der Attraktivität des Standorts H. und der sich hier ergebenden Kostenvorteile durch einen hohen Anteil medizinischer Versorgungszentren und anderer beruflicher Kooperationsformen auf 3 % zu begrenzen sei (Urteil vom 16.12.2015).

Mit ihren Revisionen rügen die Klägerinnen die Verletzung von Bundesrecht. Entgegen der Auffassung des LSG finde der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zwingend Anwendung auf die Vereinbarung bzw Festsetzung des regionalen Punktwerts. Auch die Festsetzung eines Zuschlags auf den Orientierungswert sei mangels Eingreifens eines der normierten Ausnahmetatbestände der Höhe nach dadurch begrenzt, dass der regionale Punktwert den Vorjahreswert um maximal die maßgebliche Veränderungsrate übersteigen dürfe. Die entgegenstehende Auslegung des LSG sei bereits mit dem Wortlaut und der Systematik der gesetzlichen Regelung offenkundig unvereinbar. Aus dem Sinn und Zweck der Regelungen unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte ergebe sich nichts Abweichendes.

§ 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V enthalte keine eigenständige Ausnahmeregelung vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Das LSG setze entgegen dem Wortlaut der Norm den vereinbarten Behandlungsbedarf und die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) gleich. Bei der Ermittlung der MGV werde zunächst der Behandlungsbedarf vereinbart und anschließend werde dieser vereinbarte Behandlungsbedarf mit dem Punktwert bewertet. Der vereinbarte Behandlungsbedarf iS des Halbsatzes 2 meine damit eindeutig den gemäß Halbsatz 1 (und Abs 4) vereinbarten Behandlungsbedarf, dh die Mengenkomponente; denn der vereinbarte Behandlungsbedarf sei explizit als Punktzahlvolumen definiert. Die Auslegung des "vereinbarten Behandlungsbedarfs" als Mengen- und Preiskomponente widerspreche dem Wortlaut der Vorschrift, weil dieser dann denselben Inhalt hätte wie die "MGV" gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V. § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V unterscheide jedoch begrifflich zwischen MGV, vereinbartem Behandlungsbedarf und regionalem Punktwert. Diese begriffliche Differenzierung spiegele sich auch in den Regelungen des § 87a Abs 2 und Abs 4 SGB V wider.

§ 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V bestätige gerade die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität für die Festsetzung des regionalen Punktwerts. Die Regelung fingiere gesetzlich das Eingreifen der Ausnahmeregelung der Sicherstellung der notwendigen medizinischen Versorgung für die morbiditätsbedingt vereinbarte Mengenkomponente der Gesamtvergütung; diese Regelungstechnik sei allein für den Behandlungsbedarf sinnvoll. Wenn der Grundsatz für die MGV insgesamt nicht hätte anwendbar sein sollen, hätte der Gesetzgeber dies regeln können und müssen. Dies bestätige etwa die Ausnahmeregelung in § 140b Abs 4 Satz 2 SGB V aF. Diese Regelung sowie § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V belegten, dass dem Gesetzgeber die Unterschiede zwischen der Anordnung der Nichtgeltung, der bloßen Berücksichtigung des Grundsatzes neben anderen Kriterien und der Fiktion einer Komponente der Gesamtvergütungsvereinbarung als Ausnahmetatbestand vertraut gewesen seien. Verbliebe es in Bezug auf die MGV nicht bei der Anwendbarkeit des § 71 SGB V im Übrigen, wäre zudem die in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V geregelte gesetzliche Fiktion sinnlos.

Die Festsetzung von Zuschlägen verletzte auch den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung. Dessen Geltung ergebe sich zum einen aus der Anwendbarkeit des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität; er beanspruche aber auch unabhängig hiervon Beachtung. Dem stehe das Urteil des Senats vom 13.8.2014 (B 6 KA 6/14 R - BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2) nicht entgegen. Soweit das BSG dort in Abgrenzung zum Urteil vom 21.3.2012 (B 6 KA 21/11 R) darauf hingewiesen habe, dass § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vorsehe, sei es allein darum gegangen, klarzustellen, dass sich aus der Entscheidung zu § 87a Abs 2 SGB V aF nichts für die Auslegung des § 87a Abs 3 und 4 SGB V ergebe.

Der festgesetzte regionale Zuschlag sei auch mit den vom Gesetzgeber selbst getroffenen Vorgaben hinsichtlich der Zuschläge auf den Orientierungswert für die Jahre 2011 und 2012 durch § 87d SGB V nicht vereinbar. Mit dieser Norm habe der Gesetzgeber die Orientierungswerte für 2011 und 2012 selbst bestimmt. Die damit verbundenen Zielsetzungen - die Begrenzung der Ausgabenzuwächse sowie die Angleichung der Honorarunterschiede - seien mit dem vom Beklagten festgesetzten Zuschlag auf den Orientierungswert für das Jahr 2013 zum "Basisausgleich" von Differenzen im Sockel nicht kompatibel. Denn damit werde nicht nur die ausgabenbegrenzende Wirkung für die Jahre 2011 und 2012 rückgängig gemacht, sondern auch der vom Gesetzgeber geregelten Minderung der Honorarunterschiede entgegengewirkt.

Auch der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) gehe davon aus, dass Kostensteigerungen, die ohne die Geltung des § 87d SGB V für die Jahre 2011 und 2012 zu berücksichtigen gewesen wären, nicht nachzuholen seien. Die KÄBV habe ihre gegen den Orientierungswert 2013 erhobene Klage zurückgenommen; damit werde nicht nur die Angemessenheit der Höhe der Anpassung des Orientierungswerts für das Jahr 2013 anerkannt, sondern auch die Basiswirksamkeit der Regelungen in § 87d SGB V und die auf diese Basis aufsetzenden Festlegungen des EBewA. Das BSG habe für Regelungen zur Deckelung bzw Absenkung der Gesamtvergütung entschieden, dass solche gesetzlichen Regelungen entsprechend dem Prinzip der Vorjahresanknüpfung auch für die Folgejahre Wirkung behielten, soweit der Gesetzgeber nicht ausdrücklich etwas Abweichendes anordne. Diese Vorgaben gälten auch für die Anpassung der Punktwerte.

Die Entscheidung des Beklagten sei selbst dann, wenn weder der Grundsatz der Beitragssatzstabilität noch der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung zwingend anzuwenden wären, jedenfalls beurteilungsfehlerhaft. Der Beklagte habe nicht außer Betracht lassen dürfen, dass die vertragsärztliche Versorgung im Jahr 2012 ohne Weiteres mit der für dieses Jahr vereinbarten Vergütung habe sichergestellt werden können, sodass bei der Prüfung der Notwendigkeit eines Punktwertzuschlags hätte ermittelt und abgewogen werden müssen, welche Veränderungen sich gegenüber dem Jahr 2012 ergeben hätten. Eine alleinige Punktwertfestsetzung aufgrund mittelbarer Indizien für überdurchschnittliche Kosten werde dem gesetzlichen Rahmen für die Punktwertfestsetzung nicht gerecht.

Schließlich sei der Punktwertzuschlag auch mit dem allgemeinen rechtlichen Maßstab der § 87a Abs 2 Satz 2 iVm § 72 Abs 2 SGB V unvereinbar. Dass der Beklagte den Punktwertzuschlag unter Berufung auf das überdurchschnittliche Kostenniveau in H. festgesetzt habe, obwohl er zutreffend erkannt habe, dass H. auch betriebswirtschaftlich ein attraktiver Standort sei, widerspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Klägerinnen beantragen,
das Urteil des LSG Hamburg vom 16.12.2015 zu ändern und den Schiedsspruch des Beklagten vom 15.08.2013 insoweit aufzuheben, als in Ziff. 2 der Honorarvereinbarung 2013 Zuschläge auf den Orientierungswert für das Jahr 2013 zur Festsetzung des regionalen Punktwertes für die Zeit vom 01.01.2013 bis 30.09.2013 und vom 01.10.2013 bis zum 31.12.2013 festgesetzt worden sind,

hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, über die Festsetzung von Zu- und Abschlägen von dem Orientierungswert für das Jahr 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er regt zunächst die Beiladung seiner Aufsichtsbehörde an. In der Sache verweist er auf die Begründung des Schiedsspruchs und die Gründe des angegriffenen Urteils. Zu dem auf bundesdurchschnittliche Verhältnisse gründenden Orientierungswert habe sich wegen der im Bezirk der KÄV H. höheren arztpraxisrelevanten Kosten ein Zuschlag vereinbaren bzw festsetzen lassen. Dem habe jedenfalls bei der erstmals 2013 möglichen Vereinbarung/Festsetzung das Prinzip der Vorjahresanknüpfung nicht entgegengestanden, ebenso wenig die Angemessenheitsvermutung. Anderenfalls liefe das gesetzgeberische Konzept von auf KÄV-unterschiedlichen Kosten basierenden Zu- und Abschlägen ins Leere. Der bundeseinheitliche Orientierungswert ließe sich nicht spreizen, wenn - entgegen der gesetzgeberischen Erkenntnis von KÄV-unterschiedlichen Kostenniveaus - für jeden KÄV-Bezirk anzunehmen wäre, die ohne Rücksicht auf diesen Faktor für das Vorjahr jeweils vereinbarte Gesamtvergütung sei angemessen gewesen. Im Konzept regionaler Punktwerte aufgrund KÄV-individueller Zu- oder Abschläge auf den bzw von dem Orientierungswert würden - so die, bisher allerdings noch nicht eingetroffene, Erwartung des Gesetzgebers - die Auswirkungen auf die Beitragssatzstabilität weitgehend neutralisiert. Regionale Punktwertzuschläge wirkten zwar einer Angleichung der Honorarunterschiede zwischen den KÄVen entgegen; den Plan asymmetrischer Anpassungen verfolge der Gesetzgeber aber seit 2012 nicht mehr.

Die Beigeladene beantragt ebenfalls,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte habe nicht gegen zwingende rechtliche Vorgaben verstoßen. Die Festsetzung der Zuschläge verstoße nicht gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, weil gemäß der Ausnahmeregelung des § 87a Abs 3 SGB V der "vereinbarte Behandlungsbedarf" diesen Grundsatz aufgrund der gesetzlichen Formulierung erfülle. Dies sei auch sachlich gerechtfertigt, da die Krankenkassen(-Verbände) den "vereinbarten Behandlungsbedarf" als Vertragspartner mit festlegten und daher die Möglichkeit hätten, Menge und Preis der notwendigen Leistungen zu bestimmen. Die MGV sei gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V das Ergebnis einer Vereinbarung der Vertragspartner, deren Komponenten in den nachfolgenden Sätzen des § 87a Abs 3 SGB V aufgeführt würden. Der sich nach Feststellung der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten als Punktzahlvolumen ergebende Behandlungsbedarf werde in § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V als der "verbundene Behandlungsbedarf" bezeichnet. Dieser werde mit dem regionalen Punktwert bewertet und sodann erstmals in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V als "vereinbarter Behandlungsbedarf" bezeichnet. Insoweit habe das LSG zu Recht entschieden, dass der "vereinbarte Behandlungsbedarf" neben der Mengenkomponente ("verbundener Behandlungsbedarf") auch eine Preiskomponente ("… und bewerten diese mit dem nach Abs. 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro") umfasse. Der Begriff des "vereinbarten Behandlungsbedarfs" werde an keiner anderen Stelle des § 87a Abs 3 SGB V verwendet, sodass sich daraus die vom Gesetzgeber gewollte Differenzierung zwischen dem "verbundenen" Behandlungsbedarf und dem "vereinbarten" Behandlungsbedarf ergebe. Da der Zuschlag auf den Orientierungswert erst den (regionalen) Punktwert bilde, könne die Vereinbarung eines Zuschlags keinen Verstoß gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität bewirken.

Die Revisionen der Klägerinnen sind nicht begründet. Das LSG hat den Schiedsspruch des Beklagten zu Recht als rechtmäßig angesehen.

1.a) Das LSG ist gemäß § 29 Abs 2 Nr 1 SGG erstinstanzlich zuständig, weil sich die Klage gegen eine Entscheidung des Landesschiedsamts richtet.

Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamts gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 2 Satz 2 und Abs 3 SGG statthaft(vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 20; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 20). Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (stRspr, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 10; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 20; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 20).

Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen. Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 21; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 24).

b) Das Verfahren leidet nicht an dem - vom Beklagten mit einer Gegenrüge geltend gemachten - Fehler einer unterlassenen Beiladung der Aufsichtsbehörde. Verfahrensfehlerhaft in diesem Sinne ist nur die Unterlassung einer notwendigen Beiladung iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG, also in dem Fall, dass die Entscheidung auch den potenziell Beizuladenden gegenüber nur einheitlich ergehen kann (Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 75 RdNr 13a). Die Beiladung der Aufsichtsbehörde in Streitverfahren gegen Entscheidungen des Schiedsamts (§ 89 SGB V) ist zwar sachgerecht, weshalb eine einfache Beiladung auf der Grundlage des § 75 Abs 1 SGG erfolgen sollte, aber nicht "notwendig" iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG. Soweit die Beiladung der Aufsichtsbehörde in Fällen, in denen diese den Schiedsspruch nicht beanstandet hat, er aber von einem Vertragspartner angefochten ist, befürwortet wird (in diesem Sinne etwa B. Wiegand, in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 89 RdNr 50; Schuler in Hänlein/Schuler, SGB V, 5. Aufl 2016, § 89 RdNr 29; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 89 RdNr 20), trägt das dem Ziel Rechnung, die Rechtskraft der gerichtlichen Entscheidung auch auf die Aufsichtsbehörde zu erstrecken (§ 141 SGG). Die "Notwendigkeit" der Beiladung kann darauf jedoch nicht gestützt werden; diese könnte sich allein daraus ergeben, dass über die Klage einer Vertragspartei gegen das Schiedsamt nicht nur gegenüber den anderen Vertragspartnern - deren Beiladung "notwendig" ist (Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 214) - sondern auch im Verhältnis zur Aufsichtsbehörde nur einheitlich entschieden werden darf. Das ist jedoch nicht der Fall.

aa) Die Aufsichtsbehörde ist, wenn sie den Schiedsspruch nicht beanstandet hat, nicht unmittelbar an den nachfolgenden gerichtlichen Auseinandersetzungen beteiligt; das Schicksal des Schiedsspruchs liegt allein in den Händen der beteiligten Vertragspartner (zur fehlenden Klagebefugnis des Schiedsamts gegen aufsichtsrechtliche Beanstandungen seiner Entscheidung BSGE 86, 126 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37). Dass die Entscheidung im Verfahren eines Vertragspartners gegen das Schiedsamt auch gegenüber der Aufsichtsbehörde nur einheitlich ergehen kann, wäre allein mit dem Beanstandungsrecht der Aufsichtsbehörde gegenüber den Entscheidungen des Schiedsamts gemäß § 89 Abs 5 Satz 5 SGB V zu begründen(bei Beier, juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 89 RdNr 54 wird auf den Zusammenhang ausdrücklich hingewiesen). Dabei wird die Konstellation in den Blick genommen, dass ein Schiedsspruch auf Klage eines Vertragspartners aufgehoben wird und die Aufsichtsbehörde die dann in der Regel erforderliche neue Entscheidung des Schiedsamts nicht mit Erwägungen soll beanstanden dürfen, die das Gericht nicht aufgenommen hat. Dieser Zusammenhang macht die Beteiligung der Aufsichtsbehörde am gerichtlichen Verfahren sinnvoll, reicht für die Annahme der zwingenden "Einheitlichkeit" der Entscheidung jedoch nicht aus. Die praktischen Schwierigkeiten, die sich ergeben, wenn ein Gericht rechtskräftig eine Entscheidung eines unter staatlicher Aufsicht stehenden Gremiums der sog gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen beanstandet und zu einer erneuten Entscheidung verpflichtet, betreffen im Übrigen nicht nur die Schiedsämter, sondern etwa auch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) und vor allem den BewA nach § 87 Abs 3 SGB V, der in Gestalt des EBewA(§ 87 Abs 4 SGB V) schiedsamtsähnliche Funktionen wahrnimmt (BSGE 90, 61 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35), und dessen Entscheidungen immer wieder - auch in diesem Verfahren - Gegenstand gerichtlicher Prüfung sind. Immer dann, wenn eine Entscheidung dieses Gremiums Gegenstand gerichtlicher Prüfung ist, auch die für dieses Gremium und ggf die für die Beteiligten (Krankenkassen, KÄVen) jeweils zuständigen Aufsichtsbehörden notwendig beiladen zu müssen, würde die Verfahren überladen; auch die Aufsichtsbehörden wären dem damit verbundenen Aufwand kaum gewachsen. Im Übrigen haben sich in der Vergangenheit keine Schwierigkeiten im Umgang der Aufsichtsbehörden mit rechtskräftigen Neubescheidungsurteilen gegenüber den Entscheidungen der Schiedsämter gezeigt, die es rechtfertigen würden, die mit der Annahme der "Notwendigkeit" einer Beiladung verbundenen rechtlichen und praktischen Probleme in Kauf zu nehmen.

bb) Soweit im Kontext der Notwendigkeit der Beiladung auf das Senatsurteil vom 20.9.1988 (BSGE 64, 78 = SozR 1500 § 51 Nr 50) Bezug genommen wird, ist diese Rechtsprechung überholt und im Übrigen nicht auf das Beanstandungsrecht nach § 89 Abs 5 Satz 5 SGB V zu übertragen. Der Senat hat in dem genannten Urteil entschieden, dass die Bundesrepublik Deutschland zu einem Verfahren notwendig beizuladen ist, in dem ein Arzneimittelhersteller den (früheren) Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auf Änderung der Arzneimittelrichtlinien in Anspruch nimmt. Dieses Urteil ist zeitlich weit vor der Qualifizierung der Richtlinien des Bundesausschusses als außenwirksame Rechtsnormen durch das Senatsurteil vom 20.3.1996 (BSGE 78, 70 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6) und vor der institutionellen Verselbständigung des (heutigen) GBA ergangen. Zumindest seit der Entscheidung vom 14.12.2011 (BSGE 110, 20 = SozR 4-2500 § 92 Nr 13) hat der Senat an dieser Rechtsprechung nicht mehr festgehalten und eine Beiladung der Bundesrepublik Deutschland im Verfahren gegen den GBA nicht mehr gefordert, ohne dies allerdings ausdrücklich anzusprechen. Auch in Verfahren unmittelbar gegen den BewA muss die Bundesrepublik Deutschland nicht notwendig beigeladen werden (BSGE 90, 61 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35). Im Übrigen ist die Notwendigkeit der Beiladung der Bundesrepublik Deutschland nicht allein mit der Funktion des (früher zuständigen) Bundesministeriums für Arbeit als Aufsichtsbehörde, sondern vor allem mit dessen "übergeordneter Regelungsbefugnis" nach § 368p Abs 2 RVO begründet worden. Damit war das Recht des Ministeriums zum eigenständigen Erlass von Richtlinien gemeint (vgl heute § 94 SGB V). Ein solches "Selbsteintrittsrecht" haben die Aufsichtsbehörden nach § 89 Abs 5 Satz 5 SGB V im Rahmen einer Beanstandung von Entscheidungen der Schiedsämter nicht, sondern nach § 89 Abs 1 Satz 5 SGB V nur in dem Fall, dass eine Entscheidung des Schiedsamts nicht oder nicht fristgerecht ergeht.

2.a) Gemäß § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V setzt das (Landes-)Schiedsamt dann, wenn ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt, innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest. Zu den angesprochenen Verträgen über die vertragsärztliche Versorgung gehören auch Gesamtverträge, insbesondere Vereinbarungen über Gesamtvergütungen (vgl hierzu BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 23). Dass die Voraussetzungen für eine Entscheidung durch das Schiedsamt vorgelegen haben, steht zu Recht nicht im Streit, ebenso wenig die formelle Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten.

b) Dem Schiedsamt kommt nach der Rechtsprechung des BSG bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs 1 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 73, 76 f = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 25; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26).

Die Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (stRspr, vgl aus jüngerer Zeit BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26). Schiedssprüche nach § 89 SGB V unterliegen insoweit - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle(stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26). Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Sicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben (stRspr des BSG, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26). Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26; s auch BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36).

Zudem muss der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lassen (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36). Hohe Anforderungen an die Begründung der Abwägungsentscheidung können grundsätzlich nicht gestellt werden (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 60). Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein (BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 60). Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen getroffen werden, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde, da anderenfalls eine Art 19 Abs 4 GG entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Gestaltungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich wäre (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 60).

Die gerichtliche Kontrolle ist darüber hinaus eingeschränkt, soweit die rechtlichen Vorgaben ihrerseits den Gesamtvertragsparteien - und bei einer vertragssubstituierenden Entscheidung dem Schiedsamt - einen Beurteilungsspielraum einräumen (Wenner in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl 2016, § 89 RdNr 24). Das gilt nicht allein für Beurteilungsspielräume, sondern sinngemäß auch dann, wenn den Vertragsparteien ein Handlungsermessen eingeräumt wird. Die Maßstäbe, die insoweit an die Überprüfung einer obligatorischen Entscheidung angelegt werden, können nicht dieselben sein wie diejenigen, die bei der Überprüfung einer lediglich fakultativ zu treffenden Entscheidung zum Tragen kommen. Wenn der Gesetzgeber - wie vorliegend - den Vertragspartnern die Vereinbarung von Punktwertzuschlägen nicht verbindlich vorschreibt, sondern es in deren Ermessen stellt, ob sie das Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur zum Anlass nehmen, einen Zuschlag zu vereinbaren, dann muss sich dieser Umstand auch bei der Überprüfung der durch das Schiedsamt erfolgten Festsetzung in einer verringerten Kontrolldichte niederschlagen. Da auch fakultative Vereinbarungen Gegenstand eines Schiedsspruchs sein können (vgl Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 79 mwN), würde anderenfalls aus einer "Kann"-Regelung eine im Gesetz nicht vorgesehene "Muss"-Regelung: Dies wäre der Fall, wenn Prüfungsmaßstab allein das objektive Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur wäre.

aa) Rechtsgrundlage der Gewährung eines Zuschlages ist § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V(in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983). Nach § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V haben die KÄV und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage des Orientierungswerts gemäß § 87 Abs 2e SGB V einen Punktwert zu vereinbaren, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ermächtigt die genannten Vertragspartner, "dabei" - also im Rahmen der Vereinbarung des Punktwerts - einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Abs 2e SGB V zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Nach Auffassung des Gesetzgebers ist "diese regionale Differenzierung erforderlich, da sich zwischen den Ländern Unterschiede der für Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen (wie z.B. Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, Mietniveau etc.) ebenso wie Unterschiede bei der Versorgungsstruktur (z.B. Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen) feststellen lassen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V).

(1) Die Vereinbarung von Zuschlägen nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ist nicht obligatorischer, sondern fakultativer Teil der Vereinbarung nach § 87a Abs 2 SGB V. Die Regelung enthält keine Verpflichtung, sondern eine Ermächtigung an die Vertragspartner, Zuschläge zu vereinbaren: Sie ist damit primär als Befugniszuweisungsnorm zu werten, welche die Vertragspartner zu einer Abweichung von dem Orientierungswert berechtigt, der wiederum entsprechend der gesetzlichen Vorgabe (§ 87a Abs 2 Satz 1 SGB V) "die Grundlage" der regionalen Punktwert-Vereinbarung bildet. § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ist - wie schon der Wortlaut "können" nahelegt - zugleich auch als Ermessensnorm zu verstehen, die den Vertragspartnern ein Handlungsermessen einräumt: Auch bei Vorliegen regionaler Besonderheiten besteht keine Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen, sondern lediglich eine Verpflichtung, im Rahmen der an eine Ermessensausübung zu stellenden Anforderungen pflichtgemäß zu entscheiden. Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des Senats (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs 1 SGB V zu erreichen(aA noch LSG Berlin Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089). Dieses hat die Befugnis, auch fakultative Vertragsbestandteile festzusetzen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - RdNr 17 - Juris).

(2) Ausdrückliche Vorgaben für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen enthält das Gesetz nicht:

(a) Nach dem bis Ende 2011 geltenden Recht (§ 87a Abs 2 Satz 3 SGB V aF) waren bei der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen zwingend die Vorgaben des BewA gemäß § 87 Abs 2f SGB V aF anzuwenden(s hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 34, 70 f), um eine bundeseinheitliche Anwendung dieser Regelung sicherzustellen (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs 2f SGB V). Durch § 87 Abs 2f Satz 1 SGB V aF war dem BewA die Aufgabe übertragen worden, jährlich bis zum 31.8. Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V festzulegen, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten abgewichen werden konnte. Der BewA konnte die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß Abs 3f Satz 3 durchführen und hatte dabei - soweit möglich - amtliche Indikatoren zugrunde zu legen (§ 87 Abs 2f Satz 2 SGB V aF). Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienten insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen (Satz 3 aaO). Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienten insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen (Satz 4 aaO).

Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 34; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 78): Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage. So hat der EBewA in Teil C Nr 1 und 2 seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008 A 1990) festgestellt, dass er keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in den Kosten- und Versorgungsstrukturen zwischen den Bezirken der KÄVen definieren könne, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur rechtfertigen würden (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 25). Die bundesgesetzlichen Vorgaben sind mit Wirkung zum 1.1.2012 "zur Stärkung der regionalen Kompetenzen der Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen" aufgehoben worden (RegE GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 61 zu § 87 Abs 2f SGB V aF).

(b) Nach dem hier maßgeblichen, ab 1.1.2012 geltenden Recht beschränken sich die gesetzlichen Vorgaben für die Gewährung eines Zuschlags darauf, als sachlichen Grund für die Vereinbarung von Zuschlägen (sowie Abschlägen) - insbesondere - die Berücksichtigung "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" anzuführen.

(aa) Mit den Begriffen "Kosten- und Versorgungsstruktur" macht der Gesetzgeber deutlich, dass es nicht allein auf ein von anderen KÄV-Bezirken abweichendes Kostenniveau ankommt, sondern auch Besonderheiten in der "Versorgungsstruktur" eine Rolle spielen. Was unter den Begriffen zu verstehen ist, lässt sich der Gesetzesbegründung entnehmen. Danach meint der Begriff der für Arztpraxen relevanten "Kostenstrukturen" zB das Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, das Mietniveau etc, der Begriff der "Versorgungsstruktur" hingegen zB "Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V).

Der Begriff "Kostenstruktur" wird damit ohne Weiteres nachvollziehbar. Zu seiner Auslegung können im Übrigen die nach früherem Recht vorgegebenen Indikatoren herangezogen werden. Gemäß § 87 Abs 2f Satz 4 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen.

Für den Begriff "Versorgungsstruktur" gilt dies nicht im gleichen Maße. Gemäß § 87 Abs 2f Satz 3 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Nach der Gesetzesbegründung waren die Unterschiede bei der Fallzahlentwicklung in den Regionen deshalb relevant, weil die Entwicklung der Fallzahlen im Zeitablauf gemäß § 87 Abs 2g Nr 3 SGB V eines der Kriterien ist, das bei der jährlichen Anpassung der Orientierungswerte durch den BewA zu berücksichtigen ist(FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs 2f SGB V aF). Zur Messung einer signifikant abweichenden regionalen Fallzahlentwicklung biete sich zB an, dass der BewA einen Schwellenwert festlege, ab dessen Überschreitung auf der regionalen Ebene mit einer Punktwertabweichung vom bundesweiten Orientierungsniveau reagiert werde (FraktE GKV-WSG aaO).

3. Die Entscheidung des Beklagten, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen, steht - wie das LSG im Ergebnis richtig gesehen hat - mit Bundesrecht im Einklang. Das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Zuschlag nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V durfte der Beklagte annehmen(a). Den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung musste er nicht beachten (b), und auch die Vorschriften über die Beitragssatzstabilität (c) und das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (d) sind nicht verletzt.

a) Die Entscheidung des Beklagten, das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung bzw Festsetzung von Zuschlägen dem Grunde nach zu bejahen, ist nicht zu beanstanden. Zumindest liegt es auf der Hand, dass sich die Kostenstruktur in einem städtisch geprägten KÄV-Bezirk deutlich von derjenigen in vorwiegend ländlich geprägten KÄV-Bezirken unterscheiden dürfte. Zweifellos ist das Miet- wie auch das Lohnniveau deutlich höher, wie sich aus den vom Beklagten herangezogenen statistischen Daten ergibt. Zutreffend hat der Beklagte im Übrigen gesehen, dass es unter dem ebenfalls in § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V genannten Merkmal der Versorgungsstruktur sachgerecht ist, ebenso die Attraktivität des Standorts H. in den Blick zu nehmen, die sich auch in der Dichte der Versorgung mit Vertragsärzten ausdrückt: Für alle Fachgebiete sind Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung (§ 101 SGB V) angeordnet, was zur zwingenden Folge hat, dass unter Sicherstellungsaspekten auf der Grundlage des § 87a Abs 2 Satz 3 SGB V keine pauschalen Zuschläge in Betracht kommen. Die Klägerinnen, die wegen der Attraktivität des Standorts H. auch für Vertragsärzte generell die Anwendbarkeit der Zuschlagsregelung für falsch halten, berücksichtigen jedoch nicht hinreichend, dass im Gesetz zwischen den hier maßgeblichen Zuschlägen wegen "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" (Satz 2) und den "darüber hinaus" zulässigen Zuschlägen bei Unterversorgung und für besonders förderungswürdige Leistungen und Leistungserbringer (Satz 3) zu unterscheiden ist. Ein Versorgungsdefizit ist gerade nicht Voraussetzung für die Anwendung des Satzes 2; insoweit reicht im Ansatz ein im Vergleich zum Bundesdurchschnitt deutlich höheres Niveau der für die Führung einer vertragsärztlichen Praxis relevanten Kosten aus. Deshalb kommt es auch nicht darauf an, ob zahlreiche H. Vertragsärzte insbesondere im Hinblick auf eine (mutmaßlich) überdurchschnittlich hohe Zahl von Privatpatienten besonders hohe Erträge aus ihrer ärztlichen Tätigkeit erzielen können.

Der Senat bezieht in ständiger Rechtsprechung in Streitverfahren, in denen Vertragsärzte die ihnen nach Maßgabe der Regelungen über die Honorarverteilung zustehende Vergütung als unangemessen niedrig, weil nicht mehr existenzsichernd beanstanden, auch die Einnahmen aus anderen ärztlichen Tätigkeiten (Unfallheilbehandlung, privatärztliche Behandlungen) in die Gesamtbetrachtung mit ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 25, 28). Daraus ist indessen nicht abzuleiten, dass es den Partnern der Gesamtverträge verwehrt wäre, das besonders hohe Kostenniveau in H., das zu reduzierten Erträgen aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Vergleich zu anderen Standorten in Deutschland führen kann, auch dann im Rahmen der Vergütungsgestaltung zu berücksichtigen, wenn von der Existenzgefährdung hinsichtlich der vertragsärztlichen Tätigkeit tatsächlich - das hat der Beklagte unübersehbar deutlich gemacht - keine Rede sein kann. Der Senat hat nicht zu beurteilen, ob es zielgenauere Instrumente zur Förderung vertragsärztlicher Leistungen als die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V gibt; zu denken wäre etwa an Zuschläge zB für Kinderärzte, die ihre Praxen dort führen, wo viele Kinder, aber wenige Privatpatienten leben. Solange der Gesetzgeber indessen den Vertragspartnern die Vereinbarung auch von pauschalen Zuschlägen auf den Orientierungswert zur (beschränkten) Kompensation eines im gesamten KÄV-Bezirk überdurchschnittlichen Kostenniveaus ermöglicht, sind die Voraussetzungen dafür in H. gegeben.

b) Der Grundsatz der sog Vorjahresanknüpfung gilt für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht. Der Senat hat in seinem Urteil vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 43) dargelegt, dass für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen ab dem Jahr 2013 generell und speziell auch für die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur das Prinzip der Vorjahresanknüpfung gilt, dass also grundsätzlich an die vorjährige Vereinbarung anzuknüpfen ist. Für die auf § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V beruhende Vereinbarung von Zu- und Abschlägen auf den bzw von dem Orientierungswert sieht das Gesetz dagegen ausdrücklich keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vor; das gilt sowohl für die Fassung der Vorschrift in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, zu der das Senatsurteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1) ergangen ist, wie für die ab dem 1.1.2012 geltende Fassung, die für das Urteil vom 13.8.2014 und auch für die jetzige Entscheidung maßgeblich ist. Daran ist festzuhalten.

aa) Die Regelung über die Zu- und Abschläge auf den bzw von dem Orientierungswert passt systematisch nicht zu dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung, weil sie gerade Entwicklungen im Bereich der Kosten der Praxisführung Rechnung tragen will und soll, die sich über die letzten Jahre entwickelt haben. In der Gesetzesbegründung ist dazu ausgeführt, "zwischen den Ländern (ließen) sich Unterschiede der für die Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen … feststellen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V). Wenn beabsichtigt gewesen wäre, dem nur insoweit Rechnung zu tragen, als dies Entwicklung sich künftig verstärkt, hätte dies im Gesetz oder zumindest in der Begründung des Gesetzentwurfs angedeutet werden müssen. Schon der pauschale Hinweis auf die "feststellbaren Unterschiede" in der Gesetzesbegründung wäre dann irreführend gewesen, weil er - ohne Belege, weil offenbar auf Evidenz basierend - auf die offensichtlichen Unterschiede im Mietniveau zB zwischen H. und M. Bezug nimmt. Im Sinne der Auffassung der Klägerinnen hätte aber allein auf die aktuellen Steigerungswerte Bezug genommen werden müssen: Ob die Mieten für Arztpraxen in H. im Jahr 2012 doppelt so hoch waren wie in M., wäre gleichgültig gewesen, weil allein maßgeblich hätte sein müssen, ob die Steigerung von 2011 auf 2012 in H. höher als dort gewesen wäre. Damit käme die Regelung über Zuschläge im Hinblick auf besondere Kostenstrukturen nur für Bezirke zur Anwendung, in denen in den allerletzten Jahren beim Mietniveau besondere Anstiege zu verzeichnen sind. Es liegt sehr fern, dass der Gesetzgeber den Anwendungsbereich der aus der Perspektive der gewollten Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen durch das GKV-VStG sehr wichtigen Zu- und Abschlagsregelung so stark verengen wollte. Deshalb dürfen die Vertragspartner bei Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V auch über die Jahre gewachsene Differenzen etwa hinsichtlich der für vertragsärztliche Praxen wichtigen Kostenfaktoren (zB Gehälter, Mieten, IT-Dienstleistungen) zwischen ihrem Bezirk und dem gesamten Bundesgebiet berücksichtigen. Entsprechend gilt für das Schiedsamt, dass es sich dieser Option bewusst sein und für erforderlich gehaltenen Vortrag der Beteiligten oder eigene Maßnahmen der Sachaufklärung daran ausrichten muss. Daran hat sich der Beklagte hier gehalten.

bb) Nicht zu folgen vermag der Senat schließlich der Auffassung der Klägerinnen, dass selbst dann, wenn generell die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V von dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung freigestellt sein sollten, eine Berücksichtigung der Kostenentwicklung aus der Zeit vor dem Jahr 2012 infolge der Regelung des § 87d SGB V ausgeschlossen sei. § 87d SGB V regelt allein die Anpassung der Vergütungen im letzten Jahr vor der durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2013 umgesetzten Neuausrichtung der Anpassung der vertragsärztlichen Vergütungen. Anstelle aller für die Zeit ab dem Jahr 2013 vorgesehenen Vereinbarungen zur Anpassung des Orientierungswerts auf Bundesebene sowie zu eventuellen Zuschlägen und zum Behandlungsbedarf auf der Ebene der Gesamtvertragspartner hat der Gesetzgeber selbst eine Erhöhung des Behandlungsbedarfs bezogen auf das für 2011 ermittelte Ergebnis um 1,25 % vorgegeben. An diesen Behandlungsbedarf, der als "vereinbart" fingiert wird, hatten die Gesamtvertragspartner bei den Vereinbarungen für 2013 anzuknüpfen (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2). Für die Frage, auf welchen Zeitpunkt bei der Anwendung der Zuschlagsregelung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V abzustellen ist, ist § 87d SGB V nichts zu entnehmen. Die Regelung gibt lediglich vor, dass Zuschläge für das Jahr 2012 - im Sinne eines Moratoriums - nicht vereinbart werden durften. Im Übrigen beachten die Klägerinnen nicht hinreichend, dass § 87a wie § 87d SGB V Bestandteil des GKV-VStG sind und § 87d SGB V lediglich übergangsrechtlichen Charakter hat. Aus dem nach Wortlaut und Systematik nur auf das Übergangsjahr 2012 bezogenen Ausschluss von Zu- oder Abschlagsvereinbarungen auf eine gravierende Einschränkung der Partner der Gesamtverträge bei Nutzung dieses Instruments zur Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen in dem Sinne zu schließen, dass mit dem Ende des Jahres 2011 die Differenzen ua in den Kostenstrukturen in den Ländern gleichsam auf Null gestellt werden und nur noch ab 2012 eintretenden Veränderungen Rechnung getragen werden dürfe, ist nicht gerechtfertigt.

cc) Die Nichtanwendbarkeit des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung für die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V hat allerdings zur Folge, dass solche für ein Jahr vereinbarten Zuschläge in Folgezeiträumen nicht automatisch zu berücksichtigen sind. Wegen der sehr offenen Kriterien "Kosten- und Versorgungsstrukturen" ist es nicht gerechtfertigt, die für einen bestimmten Zeitraum vereinbarten Zuschläge mit der Folge sockelwirksam werden zu lassen, dass sie auch dann noch das Vergütungsniveau (mit)prägen, wenn ihre Grundlagen - zB Abweichungen bei den Mietkosten - entfallen sind. Die vom Grundsatz der Vorjahresanknüpfung und - wie noch zu zeigen ist (c) - begrenzt auch von der verpflichtenden Berücksichtigung der Beitragssatzstabilität abgelöste Zuschlagsoption ermöglicht den Vertragspartnern eine zielgenaue Ausrichtung der Vergütung auf ihren Bezirk. Die insoweit maßgeblichen Umstände können sich zeitnah ändern, deshalb muss stets neu verhandelt werden, ob die Fortschreibung der Zuschläge generell oder jedenfalls in der für ein bestimmtes Jahr vereinbarten Höhe gerechtfertigt ist. Dem widerspräche es, wenn aus einer Momentaufnahme zu den nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V maßgeblichen Kriterien ein dauerhaft fortzuschreibender "Besitzstand" würde. Das ergibt sich mittelbar auch aus der Regelung des § 87a Abs 4a SGB V, der durch das GKV-VSG 2015 eingefügt worden ist. In Reaktion (auch) auf das Senatsurteil vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2) wird eine "einmalige basiswirksame Erhöhung" des Aufsatzwertes zugelassen, um historisch gewachsenen Unterschieden der Höhe der Gesamtvergütung je Versichertem Rechnung zu tragen und damit tendenziell dauerhaft zu reduzieren. Genau gegensätzlich wirkt das Zuschlagssystem des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V: Es kann nicht nur einmalig, sondern jährlich neu genutzt werden, aber es wirkt nicht basiswirksam, weil damit nicht dauerhaft Unterschiede zwischen den KÄV-Bezirken zementiert werden sollen, sondern stets uU auch einem kurzfristig wandelbaren Umstand Rechnung getragen werden soll.

c) Die Entscheidung des Beklagten verletzt schließlich den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht.Nach § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V haben die Vertragspartner die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität).

Um den Vorgaben nach § 71 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V zu entsprechen, darf gemäß § 71 Abs 2 Satz 1 SGB V die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach § 71 Abs 3 SGB V ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten. Abweichend von § 71 Abs 2 Satz 1 SGB V ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden. Dieser Grundsatz gilt auch in der vertragsärztlichen Versorgung generell (aa) und speziell auch für die Festlegung des Orientierungswerts (bb). Eine Ausnahme vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität enthält § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V, die hier aber nicht einschlägig ist(cc), ebenso wenig wie Sonderregelungen für die vertragsärztliche Vergütung (dd). Eine hier anwendbare Ausnahme ergibt sich allerdings aus dem gesetzlich implementierten System von Zu- und Abschlägen in § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V(ee).

aa) Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist auch in der vertragsärztlichen Versorgung zu beachten.

Bei dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität handelt es sich um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die auch bei Schiedssprüchen zu beachten ist und die eine Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (stRspr des BSG, vgl BSGE 86, 126, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 296 f; BSG SozR 4-2500 § 88 Nr 1 RdNr 15 mwN; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 70; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 30; ebenso BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr 10, RdNr 36 vorgesehen). Der Gesetzgeber hat ungeachtet der gesetzlichen Festsetzung des Beitragssatzes in § 241 SGB V an dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität festgehalten(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 30). Auch die in jüngerer Zeit erfolgten Gesetzesänderungen - insbesondere die durch das GKV-VStG vorgenommenen Änderungen in den für die vertragsärztliche Vergütung maßgeblichen Vorschriften - haben lediglich in Teilbereichen zu einer Modifizierung des Grundsatzes geführt, ohne dessen grundsätzliche Geltung in Frage zu stellen.

Der Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität steht nicht entgegen, dass § 87a SGB V - anders als § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V - die Berücksichtigung oder Beachtung des Grundsatzes nicht explizit vorschreibt. Vielmehr gilt - umgekehrt - der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach ständiger Rechtsprechung des Senats, sofern er nicht explizit durch das Gesetz ausgeschlossen oder relativiert worden ist. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität allgemein für die im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungsvereinbarungen gilt, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf; dies hat der Senat insbesondere aus dem Standort des § 71 SGB V im Abschnitt "Allgemeine Grundsätze" des Vierten Kapitels abgeleitet(BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 70; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 30 - jeweils unter Bezugnahme auf BSG SozR 4-2500 § 88 Nr 1 RdNr 17; ebenso BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr 10, RdNr 36 vorgesehen ). Auch nach dem Wortlaut des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für (alle) "Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch". Es steht außer Frage, dass die Vereinbarung der Gesamtvergütung nach § 87a Abs 3 SGB V unter den Oberbegriff "Vergütungen" fällt.

bb) Auch für die dem BewA obliegende Festsetzung des Orientierungswerts nach § 87 Abs 2e SGB V gilt dieser Grundsatz. § 87 Abs 2g SGB V bestimmt, welche Faktoren bei der Anpassung des Orientierungswerts zu berücksichtigen sind. Dies sind insbesondere die Entwicklung der für die Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten (Nr 1), die Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven (Nr 2) sowie die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen (Nr 3). Somit bestimmt sich die Höhe des Orientierungs(punkt)werts - also die Preiskomponente - maßgeblich nach dem für die Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Aufwand, wie ja auch die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V wesentlich die regionale Kostenstruktur im Fokus haben. Zwar könnte auf den ersten Blick gegen eine Geltung des Grundsatzes der Wortlaut des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V sprechen, der sich zum einen auf "Vereinbarungen" über die Vergütungen nach diesem Buch bezieht, und zum anderen als Adressaten des Gebots die "Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer" benennt. Dass eine zu enge Orientierung am Wortlaut der Norm nicht der Rechtswirklichkeit entspricht, verdeutlicht jedoch bereits der Umstand, dass auch das Schiedsamt nach § 89 SGB V weder zu den in § 71 Abs 1 SGB V genannten Adressaten gehört noch Vergütungen "vereinbart", sondern diese "festsetzt".

Eine ähnliche Situation besteht in Bezug auf den Orientierungswert. Hier ist zum einen zu berücksichtigen, dass der BewA bei der Bestimmung des Orientierungswerts (im Ergebnis nicht anders als im Falle des § 89 SGB V das Schiedsamt) an die Stelle der regionalen Vertragspartner getreten ist, denen vor der mit Wirkung ab 2009 erfolgten Gesetzesänderung auch die Bestimmung der Preiskomponente oblag, wie das im vertragszahnärztlichen Bereich auch weiterhin der Fall ist. Die einzige (inhaltliche) Abweichung besteht darin, dass bei der "traditionellen" Gesamtvergütungsvereinbarung der Punktwert nicht zwingend explizit vereinbart wird, sondern sich erst als Rechenergebnis aus der Teilung der Gesamtvergütung durch die Leistungsmenge ergeben kann.

Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass es sich beim BewA nach ständiger Rechtsprechung des Senats ohnehin um ein "Vertragsorgan" der Partner der Bundesmantelverträge handelt (vgl zB BSGE 73, 131, 133 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 20; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 65; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 21), sodass letztlich auch die Bestimmung des Orientierungswerts durch den BewA als eine Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern anzusehen ist. Wird der Orientierungswert durch den EBewA festgesetzt, ändert sich hieran nichts, weil dem EBewA die Funktion einer Schiedsstelle zukommt, die an Stelle der Vertragspartner handelt (nach stRspr des BSG handelt es sich beim Verfahren vor dem EBewA um "ein in den Normsetzungsvorgang inkorporiertes Schiedsverfahren", s BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 66; s dazu auch Altmiks in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, Kapitel D RdNr 390). Zutreffend ist der (E)BewA in seinem Beschluss zur Festlegung des Orientierungswerts 2013 (sowie in den entscheidungserheblichen Gründen hierzu) davon ausgegangen, dass die aufgrund der Regelungen in § 87d Abs 1 SGB V in den Jahren 2011 und 2012 unterbliebenen Vergütungsanpassungen nicht nachzuholen waren, also die Veränderungsrate aus den Anpassungsfaktoren für den Zeitraum von 2012 nach 2013 bestimmt werden muss. Damit hat er sich - ohne dies explizit auszuführen - auf den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung bezogen.

cc) Die Bindung der Vertragspartner an die Beitragssatzstabilität gilt allerdings nur, soweit keine Ausnahme eingreift (BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 71). Eine derartige Ausnahme stellt § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V dar; die Regelung greift hier aber nicht ein.

Nach § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V "gilt" der vereinbarte Behandlungsbedarf als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V. Dort wiederum wird bestimmt, dass - als Ausnahme vom dort normierten Grundsatz des Ausschlusses von Beitragssatzerhöhungen als Folge von Vergütungsvereinbarungen - die daraus resultierende strikte Bindung an die Grundlohnsummensteigerung dann nicht zu beachten ist, sofern anderenfalls die notwendige medizinische Versorgung (auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven) nicht gewährleistet ist. Indem der vereinbarte Behandlungsbedarf als eben diese "notwendige Versorgung" "gilt", ergibt sich auf diesem Umweg das (gewollte) Ergebnis, dass Beitragssatzerhöhungen, die durch einen erhöhten Behandlungsbedarf verursacht werden, nicht durch § 71 SGB V ausgeschlossen bzw "gedeckelt" werden. Unzutreffend ist jedoch die Annahme des LSG und der Beigeladenen, dass die in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V gesetzlich bestimmte Ausnahme nicht nur die "Mengenkomponente", sondern auch die "Preiskomponente" erfassen soll. Die Ausnahme betrifft schon nach ihrem Wortlaut allein den "vereinbarten Behandlungsbedarf". Der "vereinbarte Behandlungsbedarf" ist jedoch nur einer der Parameter, welche die Höhe der zu zahlenden Gesamtvergütung (bzw deren Änderung) bestimmen: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V vereinbaren die Vertragspartner "hierzu" - also zu der im vorangehenden Satz angesprochenen Vereinbarung der Gesamtvergütung - den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) und bewerten diesen mit dem nach Abs 2 Satz 1 aaO vereinbarten Punktwert in Euro.

Nach dem klaren Wortlaut der Norm wie auch nach der systematischen Struktur der Vorschrift stellen die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs und die Vereinbarung des Punktwerts getrennte Vorgänge dar. Die Ausnahmeregelung betrifft danach allein die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs, nicht aber die in Abs 2 aaO geregelte Vereinbarung des Punktwerts. Dies wird schon daraus deutlich, dass auch § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V deutlich zwischen dem Akt der Vereinbarung des Behandlungsbedarfs als Punktzahlvolumen (Schritt 1) und dem nachfolgenden Akt der Bewertung dieses Punktzahlvolumens mit dem nach Abs 2 aaO vereinbarten Punktwert (Schritt 2) unterscheidet ("und bewerten diesen …").

Nicht tragfähig ist schließlich die Annahme, dass die Wendung "vereinbarter Behandlungsbedarf" iS des § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V in dem Sinne zu verstehen sei, dass damit das Produkt aus dem Punktzahlvolumen und dem Punktwert gemeint sei. Der "vereinbarte Behandlungsbedarf" im Sinne der Ausnahmevorschrift meint schon seiner systematischen Stellung nach den nach dem vorangegangenen Halbsatz vereinbarten Behandlungsbedarf. Die von der Beigeladenen nahegelegte Differenzierung zwischen einem "verbundenen" Behandlungsbedarf nach § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V und einem "vereinbarten" Behandlungsbedarf nach § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V geht fehl. Die Wendung "verbunden" bezieht sich allein auf die Zahl und die Morbiditätsstruktur, beschreibt den Behandlungsbedarf also inhaltlich, schafft aber kein aliud in Bezug auf den rechtlichen Inhalt des Begriffes "Behandlungsbedarf".

Der Begriff "Behandlungsbedarf", der nicht allein in den beiden genannten Halbsätzen, sondern auch im nachfolgenden Satz 3 Verwendung findet sowie in weiteren Vorschriften, wie etwa in § 87a Abs 4 Satz 1 und 2 SGB V ua, meint in allen Konstellationen dasselbe; es gibt nur "den" Behandlungsbedarf, nicht "verbundene", "vereinbarte" und noch weitere, nicht näher spezifizierte Varianten des Behandlungsbedarfs: Wenn es in § 87a Abs 3 Satz 3 SGB V heißt, dass die "im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen" mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind, stellte sich anderenfalls die Frage, ob dies den "verbundenen", den "vereinbarten" oder noch einen anderen Behandlungsbedarf meint. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Ausführungen des Senats im Urteil vom 25.3.2015 (B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 71). Dort hatte der Senat bei der Darstellung von Ausnahmen und Einschränkungen des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ausgeführt: "So gilt nach § 87a Abs 3 Satz 2 letzter Halbsatz SGB V in der Fassung des GKV-WSG der vereinbarte Behandlungsbedarf als 'notwendige medizinische Versorgung' im Sinne des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V mit der Folge, dass die Beschränkungen aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität für Gesamtvergütungen in der vertragsärztlichen Versorgung seit 2009 insoweit nicht eingreifen(vgl BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 41)." Wie schon das Wort "insoweit" verdeutlicht, ist die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nur in dem Umfang suspendiert, in dem die Ausnahmeregelung Geltung beansprucht. Dies belegt auch das in dem zitierten Abschnitt in Bezug genommene Urteil des Senats vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 41): Dort wird im Rahmen der Ausführungen zur Geltung des Prinzips der Vorjahresanknüpfung dargelegt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität "seit den Änderungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem durch das GKV-WSG für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen nur noch sehr eingeschränkt (gilt), weil der vereinbarte Behandlungsbedarf gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V als notwendige medizinische Versorgung im Sinne dieser Vorschrift gilt. Damit kann einer der Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten entsprechenden Anpassung des Behandlungsbedarfs nicht entgegengehalten werden, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt würde."

dd) Ein (jedenfalls mittelbarer) Geltungsausschluss ergibt sich - entgegen der Auffassung des LSG - auch nicht aus Regelungen im vertragszahnärztlichen Bereich. Soweit das LSG aus einem Vergleich mit § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V eine vom Gesetzgeber gewollte generelle "Lockerung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität" entnehmen will, ist zwar im Ansatz zutreffend, dass der Gesetzgeber eine solche "Lockerung" beabsichtigt und diese Absicht mit der Regelung in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V auch umgesetzt hat. Nicht zutreffend ist allerdings, dass diese Absicht auch die vom LSG gezogenen Folgerungen für die Auslegung der Ausnahmeregelung haben muss. Die - seit 2009 ausschließlich für den vertragszahnärztlichen Bereich geltende - Regelung des § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V gibt den Vertragspartnern nicht mehr die "Beachtung", sondern nur noch die "Berücksichtigung" des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität vor. Dies hat zur Folge, dass dem Grundsatz bei der Vereinbarung von Änderungen der Gesamtvergütung nicht mehr der Vorrang gebührt, sondern der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nur noch eines der bei der Vereinbarung zu berücksichtigenden Kriterien darstellt (s hierzu Axer, GesR 2013, 135). Dadurch, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nunmehr gleichberechtigt neben den anderen Kriterien steht, wird die strikte gesetzliche Ausgabenbegrenzung beseitigt.Der Gesetzgeber wollte hierdurch den Vertragspartnern größere Verhandlungsspielräume eröffnen und Veränderungen der Gesamtvergütungen ermöglichen, die den morbiditätsbedingten Leistungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse widerspiegeln (Gesetzesbegründung zum GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 59 zu § 85 SGB V).Auch hier steht also der "Leistungsbedarf" im Fokus.

Folgerungen für den Umfang der Geltung des Grundsatzes im vertragsärztlichen Bereich können hieraus jedoch nicht gezogen werden. Fehl geht die Annahme des LSG, dass dem Umstand, dass das Gebot einer Beachtung bzw Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in § 87a SGB V gar nicht mehr "auftauche", Relevanz zukommt. Wie bereits dargestellt, gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität grundsätzlich für alle im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungen, auch wenn er in der jeweiligen Vorschrift keine ausdrückliche Erwähnung findet. Dass er in § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V weiterhin ausdrücklich genannt wird, beruht darauf, dass so stärker verdeutlicht wird, dass er im Gegensatz zum vorhergehenden Recht nur noch - neben den in § 85 Abs 3 Satz 1 SGB V aufgeführten Kriterien - einer der Faktoren ist, welche die Höhe der Veränderung der Gesamtvergütung mitbestimmen.

ee) Eine begrenzte Verdrängung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität für die Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V - nicht für die Festsetzung dieses Werts selbst(s oben bb) - ergibt sich jedoch aus dem in dieser Vorschrift vorgegebenen System von Zu- und Abschlägen selbst. Die Festlegung des Punktwerts erfolgt nach dem 1.1.2013 in zwei Schritten. Zunächst sind auf Bundesebene nach § 87 Abs 2g SGB V für alle KÄV-Bezirke einheitlich ua Veränderungen der Investitions- und Betriebskosten der Praxen zu berücksichtigen. Der BewA ist dabei an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gebunden. Die Veränderungsrate, die der BewA jährlich festzusetzen hat, wird wegen der zentralen Bedeutung der Lohnkosten auch bei den Betriebskosten typischerweise nicht sehr weit hinter der Veränderungsrate des § 71 Abs 3 SGB V zurückbleiben können. Bei dieser Rate ist die Entwicklung der beitragspflichtigen Entgelte der Versicherten maßgeblich, also Veränderungen bei der Anzahl der Beschäftigten und deren Verdiensten. Wegen der notwendig relativ groben bundeseinheitlichen Veränderungsrate des Orientierungswerts hat sich der Gesetzgeber für eine Feinsteuerung durch Zu- und Abschläge auf regionaler Ebene entschieden. Wenn Maßstab für dieses System aus Zu- und Abschlägen die bundesdurchschnittlichen Werte sind, bewirken allein Zuschläge in einem KÄV-Bezirk nicht, dass bundesweit die Punktwerte über den Orientierungswert ansteigen, weil es in anderen KÄV-Bezirken auch Anlass für Abschläge geben muss. Obwohl dem Senat die Schwierigkeiten der Umsetzung von Abschlägen in einzelnen KÄV-Bezirken bewusst sind, können die Zweifel an der vollständigen und lückenlosen Umsetzbarkeit der gesetzlichen Konzeption nicht dazu führen, dass auch Zuschläge, die allen Parametern des § 87a Abs 2 Satz 2 iVm § 87 Abs 2g SGB V entsprechen, allein deshalb ausgeschlossen sind, soweit sie - zusammen mit anderen Veränderungen, die der Beklagte hier vorgenommen hat - zu einer Erhöhung der Vergütung über den Anstieg nach § 71 Abs 3 SGB V hinausgehen.

Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-VStG 2012 eine stärkere Regionalisierung der vertragsärztlichen Vergütungen angestrebt. Im zahnärztlichen Bereich hat er im Sinne dieser Intention die "Beachtung" der Beitragssatzstabilität zugunsten einer bloßen "Berücksichtigung" relativiert (s oben dd), im ärztlichen Bereich das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen verlagert und hinsichtlich der Preiskomponente die regionalen Vertragspartner in die Verantwortung genommen. Diese Rolle können sie nur effektiv wahrnehmen, wenn mit schlüssiger und gesetzeskonformer Begründung für Zuschläge auch die Grenze des § 71 Abs 3 SGB V behutsam überschritten werden darf. Es ist Sache des Gesetzgebers zu bewerten, ob an diesem System festgehalten werden soll, wenn sich ergibt, dass die Kompensation der Zuschläge in einigen KÄV-Bezirken durch Abschläge in anderen Bezirken nicht realisiert werden kann.

d) Der Schiedsspruch ist auch mit § 87a Abs 2 Satz 2 iVm § 72 Abs 2 SGB V vereinbar. Es bedarf hier keiner näheren Ausführungen zu der von den Klägerinnen aufgeworfenen Frage, ob ein Schiedsspruch wegen Unvereinbarkeit mit dem für die gesamte vertragsärztliche Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot kollidieren kann. Ersichtlich sind die Klägerinnen der Ansicht, dass die - aus ihrer Sicht ohnehin rechtswidrige - Entscheidung des Beklagten auch mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbar ist, weil der Beklagte nicht hinreichend gewürdigt habe, dass H. trotz hoher Kosten auch für Vertragsärzte attraktiv sei. Das trifft schon nicht zu, weil der Beklagte diesen Aspekt in seiner Entscheidung ausdrücklich angesprochen und ihm sogar entscheidungserhebliche Bedeutung zugemessen hat: Gerade wegen der Attraktivität von H. hat der Beklagte die Kostendifferenz zwischen diesem Land und dem Bundesgebiet nur zu einem kleinen Teil ausgeglichen. Im Übrigen hat der Senat erhebliche Zweifel, ob ein Schiedsspruch, der mit allen konkret zu beachtenden speziellen gesetzlichen Vorgaben einschließlich des § 71 SGB V vereinbar ist, gleichwohl allein wegen eines Verstoßes gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot aufzuheben sein kann. Der Senat hat im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung entschieden, dass es nur in besonderen Konstellationen möglich ist, unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot konkrete, einen Regress auslösende Vorgaben für die ärztliche Behandlung abzuleiten (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 51 RdNr 44, § 106 Nr 54 RdNr 45). Das gilt sinngemäß auch für Vorgaben für Vergütungsverträge, für die zahlreiche spezielle gesetzliche Maßgaben gelten, die - wie etwa die Grundsätze der Beitragssatzstabilität und der Vorjahresanknüpfung - immer auch dem Ziel der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung dienen. Wann bei der gerichtlichen Überprüfung von Vergütungsverträgen dem Wirtschaftlichkeitsgebot eigenständige Bedeutung zukommen kann, bedarf hier keiner Entscheidung. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor, weil sich der Beklagte im Rahmen seiner Befugnisse nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V bewegt und sich bemüht hat, alle maßgeblichen Gesichtspunkte für und gegen die Zuschläge zu einem angemessenen Ausgleich zu bringen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Klägerinnen die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen sind (§ 154 Abs 1 VwGO). Der Senat spricht in entsprechender Anwendung des § 100 Abs 4 Satz 1 ZPO eine gesamtschuldnerische Verpflichtung der Klägerinnen aus; die auf die einzelne Krankenkasse entfallenden Anteile sind nicht bekannt, und der Umstand, dass alle Klägerinnen durch dieselben Bevollmächtigten vertreten sind, spricht dafür, dass auf der Klägerseite ohnehin eine interne Kostenregelung getroffen wird.

Die Revision der Beigeladenen gegen das Urteil des Landessozialgerichts Sachsen-Anhalt vom 13. November 2013 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 die Rechtsauffassung des Senats zu beachten hat.

Die Beigeladene trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Zwischen den Beteiligten ist die Rechtmäßigkeit von Schiedssprüchen des beklagten Landesschiedsamtes betreffend die Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen in Sachsen-Anhalt für das Jahr 2013 streitig.

Mit Schreiben vom 26.9.2012 erklärte die beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) gegenüber dem beklagten Landesschiedsamt, dass die Verhandlungen zur Vereinbarung der Gesamtvergütung für die Jahre 2012 und 2013 gescheitert seien und bat um Festsetzung durch den Beklagten. Dem widersprachen die klagenden Krankenkassen und machten geltend, dass für 2013 noch keine Verhandlungen geführt worden seien. Ferner habe der Bewertungsausschuss (BewA) die erforderlichen Vorgaben und Empfehlungen für 2013 noch nicht beschlossen.

Mit Beschluss vom 22.10.2012 (DÄ 2012, A 2322) empfahl der BewA für den Bezirk der beigeladenen KÄV eine Veränderungsrate auf der Grundlage vertragsärztlicher Behandlungsdiagnosen in Höhe von 2,6931 % und eine Veränderungsrate auf der Grundlage demographischer Daten in Höhe von 0,7247 %. Auch auf wiederholte Einladung der beigeladenen KÄV kam es in der Folge nicht zu Verhandlungen mit den Klägerinnen, die an der Auffassung festhielten, dass Verhandlungen zur Gesamtvergütung für das Jahr 2013 bisher nicht mit der gebotenen Ernsthaftigkeit geführt worden seien.

Mit Schiedsspruch vom 6.12.2012 entschied das beklagte Landesschiedsamt über die zwischen den Beteiligten noch streitigen Punkte zur Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2012.

Mit weiterem Schiedsspruch vom 6.12.2012 (weiterer Bescheid vom 19.2.2013) stellte das beklagte Landesschiedsamt zudem fest, dass zusätzlich zu den Anpassungen (auf Basis der Veränderungsraten) gemäß § 87a Abs 4 SGB V eine sockelwirksame Anpassung des Behandlungsbedarfs auf der Grundlage von § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V vorzunehmen sei.

Ferner wurde den Vertragsparteien aufgegeben, die Höhe der Steigerung auf der Grundlage von § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V ab 2013 bis zum 15.12.2012 zu vereinbaren. Wenn keine Einigung erfolge, werde das Schiedsverfahren am 19.12.2012 insoweit fortgesetzt. Zudem wurde ua die Veränderungsrate für 2013 gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 Ziffer 2 SGB V auf 2,6931 % festgeschrieben.

Zur Begründung verwies das beklagte Landesschiedsamt auf Studienergebnisse und Berechnungen der Beigeladenen. Danach entspreche die für den Bereich der Beigeladenen gezahlte morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) nicht der Morbidität der Bevölkerung im Land Sachsen-Anhalt. Aus diesem Grund sowie einer im Vergleich zum Bundesdurchschnitt niedrigeren Vergütung je Versichertem werde unter Berücksichtigung der Empfehlung des BewA vom 22.10.2012 die Veränderungsrate gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 Ziffer 2 SGB V für das Jahr 2013 auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen in Höhe von 2,6931 % festgeschrieben. Grundlage der Erhöhung des Behandlungsbedarfs um insgesamt 12 % für die Jahre 2013, 2014 und 2015 sei die gesetzliche Öffnungsklausel in § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V. Hierdurch werde der Intention des Gesetzgebers Rechnung getragen, mit der Einführung des § 87a SGB V das Morbiditätsrisiko den Krankenkassen zu übertragen. Zwar sei von den Vertragspartnern nur die Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2013 beantragt worden. Die Verteilung der Steigerungsrate auf einen Dreijahreszeitraum erfolge indes unter Abwägung der Interessenlage der Krankenkassen. Im Übrigen sei bei dieser Entscheidung berücksichtigt worden, dass die Krankenkassen aufgrund der Morbiditätsstruktur in Sachsen-Anhalt höhere Zuweisungen aus dem Risikostrukturausgleich (RSA) erhielten, die zur Versorgung der Versicherten eingesetzt werden müssten.

Das LSG hat die die Gesamtvergütung für das Jahr 2013 betreffenden Schiedssprüche des Beklagten vom 6.12.2012 und vom 19.12.2012 sowohl bezogen auf die - auf drei Jahre verteilte - Erhöhung des Behandlungsbedarfs um 12 % als auch bezogen auf die weitere Veränderungsrate für das Jahr 2013 von 2,6931 % aufgehoben und den Beklagten verpflichtet, über die Anpassung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 erneut zu entscheiden. Im Übrigen hat das LSG die Klage abgewiesen. Soweit die Klage auf die gesonderte Feststellung der Rechtswidrigkeit des Schiedsspruchs vom 6.12.2012 gerichtet sei, mit dem festgestellt wurde, dass der Beklagte zur Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen für das Jahr 2013 wirksam angerufen worden sei, sei der Antrag unzulässig. Es handele sich insoweit um eine unselbstständige Zwischenentscheidung. Im Übrigen sei die Klage zulässig und auch teilweise begründet. Gemäß § 87a Abs 4 SGB V sei der Behandlungsbedarf in der zu treffenden Vereinbarung nicht für jedes Jahr völlig neu festzusetzen, sondern aufsetzend auf dem für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf. Der Gesetzgeber habe genaue Regelungen für die erstmalige Vereinbarung der MGV für das Jahr 2009 getroffen und in den Folgejahren an der Systematik der Vorjahresanknüpfung festgehalten. Zudem sei der Schiedsspruch auch bezogen auf die weitere Erhöhung des Behandlungsbedarfs für 2013 in Höhe der diagnosebasierten Veränderungsrate von 2,6931 % rechtswidrig. § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V sehe eine gewichtete Zusammenfassung der vom BewA als Empfehlungen mitgeteilten Raten vor, wobei sich dem Gesetz keine Kriterien für eine solche gewichtete Zusammenfassung entnehmen ließen. Die entsprechende Begründung im Gesetzesentwurf lasse erkennen, dass den Vertragsparteien bei der konkreten Festlegung ein großer Verhandlungsspielraum zukomme. Ob es vor diesem Hintergrund als zwingend rechtswidrig anzusehen sei, wenn die Vertragsparteien im Rahmen einer zusammenfassenden Gewichtung im Ergebnis zu einer vollständigen Ausschöpfung der höheren der beiden Raten gelangten, könne hier offenbleiben, da es bereits an einer ausreichenden Begründung fehle. Die Begründung des Schiedsspruches lasse erkennen, dass die gebotene Gewichtung nicht stattgefunden habe. Der Beklagte habe daher von vornherein nicht versucht, der jeweils jahresbezogenen Veränderung der Morbiditätsstruktur Rechnung zu tragen, sondern die Regelung des § 87a Abs 4 SGB V stattdessen zur Korrektur aus seiner Sicht schon länger bestehender Ungleichgewichte genutzt. Eine solche allgemeine Korrekturmöglichkeit bezüglich einer als zu niedrig oder zu hoch empfundenen Vergütung eröffne die Norm nicht. Im Ergebnis habe der Beklagte daher seinen Entscheidungsspielraum überschritten.

Mit der hiergegen eingelegten Revision macht die Beigeladene im Wesentlichen geltend, die Morbidität der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt sei in den letzten Jahren erheblich auf ein den Bundesdurchschnitt weit überschreitendes Maß gestiegen. § 87a Abs 4 SGB V verbiete es den Vertragsparteien auf Landesebene und dem Landesschiedsamt unter diesen Umständen nicht, eine der absoluten Höhe der Morbidität entsprechende Basiskorrektur vorzunehmen. Dies entspreche auch dem gesetzgeberischen Ziel, das - regional unterschiedliche - Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern. Da § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V an den nach § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V "vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf" des Vorjahres anknüpfe, könne die Regelung nicht auf den durch § 87d Abs 2 SGB V gesetzlich festgelegten Behandlungsbedarf des Jahres 2012 bezogen werden. Im Übrigen sei zu berücksichtigen, dass § 87d Abs 2 SGB V der Kostenbegrenzung für die Krankenkassen und der Gleichmäßigkeit der Honorarverteilung unter den KÄVen und damit Parametern gedient habe, die keinen sachlichen Bezug zur Morbiditätsstruktur aufwiesen. Aufgrund der seit der Einführung der MGV im Jahr 2009 geltenden Übergangsregelungen gehe es im Jahr 2013 darum, erstmals eine Grundlage für eine morbiditätsorientierte Bereitstellung der Mittel für die ambulante vertragsärztliche Versorgung zu schaffen. Auf diese könne dann in den Folgejahren aufgesetzt werden. Auch der vom LSG in Bezug genommenen Entscheidung des BSG vom 27.4.2005 (B 6 KA 42/04 R) sei bezüglich des Prinzips der Vorjahresanknüpfung nur zu entnehmen, dass der vorjährige Behandlungsbedarf den Ausgangspunkt für den nachfolgend zu vereinbarenden Behandlungsbedarf bilde und nicht rückwirkend angepasst werden könne, nicht jedoch, dass prospektiv ausschließlich Veränderungen im Vergleich zum Vorjahr berücksichtigt werden dürften. Die Beschränkung der Anpassung auf jahresbezogene Veränderungen habe sich in der Vergangenheit erst aufgrund der Verknüpfung des Prinzips der Vorjahresanknüpfung mit dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität in § 85 Abs 3 SGB V aF ergeben. Die Anpassung des Behandlungsbedarfs im Hinblick auf die Morbiditätsstruktur sei aber bereits durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität entkoppelt worden und beschränke daher die Anpassung des Behandlungsbedarfs nicht auf jahresbezogene Veränderungen. Bestätigt werde dies durch die Gesetzesbegründung zu dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstrukturgesetz - GKV-VStG), der kein Anhaltspunkt für eine Beschränkung auf jahresbezogene Veränderungen zu entnehmen sei. Zentrales Kennzeichen des neuen Vergütungssystems sei vielmehr die Verlagerung des Morbiditätsrisikos auf die Krankenkassen. Zudem komme durch die Formulierung "insbesondere Veränderungen" in § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V zum Ausdruck, dass nicht nur Veränderungen gegenüber dem Vorjahr zu berücksichtigen seien, sondern dass auch eine Weiterentwicklung der Basis für den Behandlungsbedarf möglich sei; anderenfalls hätte der Gesetzgeber "Veränderungen insbesondere" formuliert. Bestätigt werde das Ergebnis durch den mWv 1.1.2012 neu eingefügten § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V, der die Heranziehung weiterer Morbiditätskriterien erlaube. Die Verwendung des Wortes "weitere" verdeutliche, dass auch bislang nicht verwendete Kriterien zur Bestimmung der Morbidität Berücksichtigung finden könnten. Eine entsprechende Zuständigkeit habe auch der BewA bis zum 31.12.2011 nach § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V gehabt. Aus der Gesetzesbegründung zum GKV-WSG ergebe sich, dass er weitere Kriterien habe heranziehen dürfen, die dazu beitrügen, den Behandlungsbedarf an die regionale Morbidität anzupassen. Diese Kompetenzen seien durch § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V auf die regionalen Verhandlungspartner übertragen und - aufgrund des Wegfalls der Anknüpfung an die Kriterien des RSA - erweitert worden. Bestätigt werde die vorgenannte Wortlautinterpretation des § 87a Abs 4 SGB V durch die Entstehungsgeschichte. Der Gesetzgeber habe zwar seit dem Jahr 2004 das Ziel verfolgt, das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen zu verlagern, der BewA habe aber eine Umsetzung der Neuregelung verhindert. Bis zum Jahr 2012 habe der Gesetzgeber sodann Übergangsregelungen geschaffen, sodass der Behandlungsbedarf noch nicht morbiditätsbedingt ermittelt oder vereinbart worden sei. Daher könne die tradierte gesetzliche Fiktion der Angemessenheit der Gesamtvergütung des Vorjahres hier nicht herangezogen werden. Damit existiere keine Grundlage für eine Vorjahresanknüpfung bezogen auf die erstmals ohne eine Übergangsregelung zu vereinbarende MGV des Jahres 2013. Die Neuregelung des ärztlichen Vergütungsrechts stehe schließlich auch in einem systematischen Zusammenhang mit der Morbiditätsorientierung des RSA seit dem Jahre 2009. Die im RSA berücksichtigten erhöhten Morbiditätslasten einer Krankenkasse entstünden nur dann, wenn die Ausgaben, insbesondere die Kosten für die vertragsärztliche Versorgung, überhaupt morbiditätsorientiert justiert würden. Würden die Einnahmen an der Morbidität orientiert, die Ausgaben hingegen nicht, werde dieser regelungssystematische Zusammenhang auseinandergerissen.

Entgegen der Ansicht des LSG sei die darüber hinaus getroffene Regelung, wonach die Veränderung der Morbiditätsstruktur für 2013 mit einer Erhöhung des Behandlungsbedarfs von 2,6931 % berücksichtigt werde, ebenfalls rechtmäßig. Es sei nicht zu beanstanden, dass die Veränderung der Morbiditätsstruktur allein auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen und nicht auch aufgrund demographischer Kriterien durchgeführt worden sei. Das Verhältnis der beiden Veränderungsraten zueinander sei nicht vorgegeben, sodass die gesetzliche Formulierung "gewichtete Zusammenfassung" auch die Berücksichtigung einer Rate zu 100 % zulasse. Die Orientierung allein an der diagnosebezogenen Veränderungsrate sei zudem durch fachliche Gründe gerechtfertigt. Für Sachsen-Anhalt seien von den Krankenkassen keine Up- und Right-Coding-Prozesse vorgetragen worden, vielmehr könnten Morbiditätssteigerungen durch externe Datenquellen belegt und begründet werden. Die Qualität der Kodierung sei gerade in Sachsen-Anhalt besonders hoch. Der Begründung des beklagten Landesschiedsamtes sei auch mit hinreichender Deutlichkeit zu entnehmen, dass eine zusammenfassende Gewichtung der seitens des BewA in dem Beschluss vom 22.10.2012 mitgeteilten Raten stattgefunden habe. Der Beklagte habe zunächst die Ausgangslage korrekt dargestellt und sodann auf die erhöhte Morbidität der Bevölkerung in Sachsen-Anhalt und die im Vergleich zum Bundesdurchschnitt niedrigere Vergütung der Versicherten hingewiesen. Es sei damit erkennbar, dass von beiden Veränderungsraten ausgegangen worden und sodann aufgrund der besonderen Situation auf Landesebene der Wert in Höhe von 2,6931 % festgeschrieben worden sei. Die vom Gesetz geforderte Festlegung sei damit im Sinne einer gewichteten Zusammenfassung getroffen worden.

Die Beigeladene beantragt,
das Urteil des LSG Sachsen-Anhalt vom 13.11.2013 zu ändern und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Verfahren zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen.

Die Klägerinnen beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Die Schiedssprüche vom 6.12.2012 und vom 19.12.2012 seien schon deshalb rechtswidrig, weil es an der Voraussetzung der Nichteinigung über die vertragsärztliche Vergütung für das Jahr 2013 gefehlt habe. Aufgrund der Festsetzung der Vorjahresvereinbarung für das Jahr 2012 erst am 6.12.2012 seien Verhandlungen für das Jahr 2013 bis dahin objektiv unmöglich gewesen. Die Verhandlungen seien auch nicht als gescheitert anzusehen gewesen, da mangels Existenz der Vorjahresvereinbarung als zwingend vorgegebenem Anknüpfungspunkt keine Verhandlungen hätten geführt werden können. Der Beklagte sei daher nicht zuständig gewesen. Die Festsetzung einer Erhöhung des Behandlungsbedarfs um 12 % zusätzlich zu der vom BewA empfohlenen diagnosebezogenen Veränderungsrate von 2,6931 % für das Jahr 2013 sei nicht mit § 87a Abs 4 SGB V vereinbar. § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V gebe das in § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V geregelte Prinzip der Vorjahresanknüpfung nicht auf, sondern erlaube allein die Berücksichtigung weiterer relevanter Morbiditätskriterien für die Bestimmung der Veränderungsrate im Vergleich zum Vorjahr. Eine "Basiskorrektur" des als angemessen vermuteten Behandlungsbedarfs des Vorjahres sei hingegen nicht möglich. Der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung werde durch § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V zwingend vorgeschrieben, da hiernach die Anpassung "aufsetzend" auf dem für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarf erfolgen müsse. Eine entsprechende Vorjahresvereinbarung habe im Jahr 2012 in Form eines bestandskräftigen Schiedsspruchs des beklagten Landesschiedsamtes auch vorgelegen. Zudem fehlten gesetzliche Vorgaben für die Bestimmung des objektiv "richtigen" Behandlungsbedarfs unabhängig von den Veränderungen des Vorjahres, was den Umkehrschluss zulasse, dass eine solche nicht zulässig sei. Eine derartige Neubestimmung erfordere zahlreiche wesentliche Entscheidungen, die der Gesetzgeber selbst treffen müsse. Dem Wortlaut des § 87a SGB V lasse sich auch keine Anknüpfung des Behandlungsbedarfs an den RSA entnehmen. Für die direkte Übernahme zur Bestimmung des Behandlungsbedarfs in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung seien die Daten aus dem RSA nicht geeignet. Insbesondere bestimme der RSA seiner Funktion nach lediglich die Verteilung beschränkter Mittel unter den Krankenkassen. Eine gestiegene Morbidität führe demnach nicht dazu, dass die Krankenkassen zusätzlich Mittel erhielten. Es verbleibe daher bei der Rechtsprechung des BSG, wonach es sich bei den Bestimmungen über die Veränderungen der Gesamtvergütung und denen über den RSA um unterschiedliche Regelungskomplexe handele. Gestützt werde diese Auslegung auch durch den sich aus der Entstehungsgeschichte ergebenden Sinn und Zweck der Regelungen. Der Gesetzgeber habe den gesetzlichen Krankenkassen mit der Neuregelung des vertragsärztlichen Vergütungssystems durch das GKV-WSG das sogenannte Morbiditätsrisiko übertragen, jedoch zu keinem Zeitpunkt festgelegt, dass die Morbidität von den Vertragspartnern frei festgesetzt werden könne. Die Befugnis zur Anpassung des Behandlungsbedarfs ergebe sich auch nicht aus § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V. Sowohl die Voraussetzung der "Erforderlichkeit" als auch die Befugnis zur Heranziehung "weiterer relevanter Morbiditätskriterien" bezöge sich jeweils darauf, dass der Behandlungsbedarf nur aufsetzend auf dem für das Vorjahr vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf iS des § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V vereinbart werden dürfe. Dies folge aus dem Wortlaut von § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V, der den Begriff der (Morbiditäts-)kriterien aus § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V übernehme. Zudem werde auch systematisch unmittelbar an diese Regelung angeknüpft. Belegt werde dieses Ergebnis auch durch die Entstehungsgeschichte der Norm. Der Gesetzesbegründung lasse sich entnehmen, dass die regionalen Vertragspartner nunmehr weitere Kriterien bei der Vereinbarung der Veränderung des ambulanten Behandlungsbedarfs heranziehen könnten. Anhaltspunkte dahingehend, dass eine Abweichung von der Orientierung an der jährlichen Veränderung der Morbidität ermöglicht werden sollte, lägen indes nicht vor. Der Beklagte sei nicht berechtigt, die mit den gesetzlichen Übergangsregelungen der §§ 87c, 87d SGB V geschaffene Basis zu korrigieren. Zudem sei der Schiedsspruch vom 19.12.2012 rechtswidrig, weil die Steigerung des Behandlungsbedarfs um 12 % auf drei Jahre verteilt worden sei, sodass eine Steigerung von je 4 % auch für die Jahre 2014 und 2015 verbindlich festgesetzt worden sei. Eine derartige Mehrjahresvereinbarung sei mit § 89 SGB V unvereinbar. Für die Jahre 2014 und 2015 hätten noch keinerlei Verhandlungen stattgefunden, sodass diese auch nicht gescheitert seien. Zudem verstoße die Mehrjahresfestsetzung gegen § 87a SGB V. Ohne Kenntnis der Vorjahresvereinbarung oder -festsetzung ließen sich auch die nach § 87a SGB V vorzunehmenden Anpassungen nicht durchführen.

Die Anhebung der MGV um weitere 2,6931 % sei ebenfalls rechtswidrig, weil die Festsetzung allein anhand diagnosebezogener Kriterien erfolgt sei, während nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V eine gewichtete Zusammenfassung diagnosebezogener und demographischer Kriterien vorzunehmen sei. In der Festsetzung einer zu 100 % diagnosebezogenen Veränderungsrate könne zwar ggf eine Gewichtung, jedoch keine "Zusammenfassung" gesehen werden. Zudem leide die Festsetzung an einem Begründungsmangel. Das beklagte Landesschiedsamt habe nur auf die vermeintlich unzureichende bisherige Berücksichtigung der Morbidität der Versicherten in Sachsen-Anhalt abgestellt.

Das beklagte Landesschiedsamt verweist auf den Inhalt der Verwaltungsakten und insbesondere den Schiedsspruch vom 19.12.2012.

Die Revision der Beigeladenen hat keinen Erfolg.

1. Die der Revision zugrunde liegende Klage ist zulässig. Das LSG war gemäß § 29 Abs 2 Nr 1 SGG erstinstanzlich zuständig, weil sich die Klage gegen eine Entscheidung des Landesschiedsamtes richtet.

Statthafte Klageart ist die kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 2 Satz 2 und Abs 3 SGG. Die Anfechtung des Schiedsspruchs in Verbindung mit der beantragten Verpflichtung zur Neubescheidung berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 20; BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 10 mwN).

Eines Vorverfahrens bedurfte es nicht. Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamtes, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 21; vgl BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO S Aa 2, unter Verweis auf die noch ausdrückliche Anordnung in § 368i Abs 5 RVO).

2. Das LSG hat zu Recht entschieden, dass das beklagte Landesschiedsamt neu über die Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2013 zu entscheiden hat. Bezogen auf die Festsetzung für das Jahr 2013 leidet der Schiedsspruch nicht an formellen Mängeln (a). Dagegen durfte das beklagte Landesschiedsamt seine Festsetzung nicht auf die Jahre 2014 und 2015 erstrecken (b). Im Übrigen ist der Schiedsspruch aus materiellen Gründen rechtswidrig (c), weil er eine Anpassung nicht aufsetzend auf dem vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf des Jahres 2012 vorgenommen hat, sondern sich hiervon gelöst und einen um 12 % (jeweils 4 % verteilt auf die Jahre 2013 bis 2015) erhöhten Wert zugrunde gelegt hat (aa). Zudem ist die Festsetzung der jahresbezogenen Veränderung der Morbiditätsstruktur auf 2,6931 % für das Jahr 2013 rechtswidrig, weil es sich dabei nicht um das Ergebnis einer gewichteten Zusammenfassung der vom BewA mitgeteilten Veränderungsraten handelt (bb).

Gemäß § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V setzt das Schiedsamt mit der Mehrheit seiner Mitglieder den Vertragsinhalt fest, wenn ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt. Bei der Vereinbarung über die von den Krankenkassen in Sachsen-Anhalt für das Jahr 2013 mit befreiender Wirkung an die beigeladene KÄV zu zahlende MGV für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV, dessen Inhalt der Beklagte festgesetzt hat, handelt es sich um einen Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung im Sinne dieser Vorschrift.

a) Entgegen der Auffassung der Kläger sind die Schiedssprüche, die Gegenstand des vorliegenden Revisionsverfahrens sind, bezogen auf die Festsetzung für das Jahr 2013 nicht aufgrund von Verfahrensfehlern rechtswidrig. Insbesondere lagen die Voraussetzungen für eine Entscheidung des beklagten Landesschiedsamtes vor.

aa) Dies folgt allerdings nicht bereits aus dem Beschluss des Beklagten vom 6.12.2012, mit dem "entschieden" wurde, dass "das Landesschiedsamt zur Festsetzung der Vergütung vertragsärztlicher Leistungen wirksam angerufen worden ist". Die gegen diesen Beschluss gerichtete Klage hat das LSG mit der Begründung als unzulässig abgewiesen, dass es sich dabei um eine unselbstständige Zwischenentscheidung gehandelt habe, die nur gemeinsam mit der Entscheidung in der Hauptsache überprüfbar sei. Die Entscheidung des LSG ist insoweit nicht zutreffend, als der Beklagte die Entscheidung über seine Zuständigkeit in der äußeren Form eines Schiedsspruchs, mit einer Rechtsmittelbelehrung versehen und damit in der äußeren Form eines Verwaltungsakts erlassen hat. Nach ständiger Rechtsprechung ist die Anfechtungsklage auch gegeben, wenn sich die Verwaltung in unzulässiger Weise der äußeren Form eines Verwaltungsakts bedient (BSGE 91, 68 = SozR 4-1300 § 31 Nr 1, RdNr 12; BSG SozR 4-1200 § 52 Nr 1 RdNr 9; vgl Engelmann in von Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 31 RdNr 22b mwN; Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 16 mwN). Indes hat der Senat darüber nicht zu befinden. Die Entscheidung des LSG ist insoweit rechtskräftig, weil die durch die teilweise Abweisung der Klage allein beschwerten Kläger dagegen keine Rechtsmittel eingelegt haben.

Der Umstand, dass das LSG die Entscheidung des beklagten Landesschiedsamts aus dem og Beschluss vom 6.12.2012 nicht aufgehoben, sondern die Klage insoweit als unzulässig abgewiesen hat, hat gleichwohl nicht zur Folge, dass die Frage der wirksamen Anrufung des beklagten Landesschiedsamtes durch die Beigeladene einer Prüfung durch den Senat entzogen wäre. Die Entscheidung des Beklagten, nach der er "wirksam angerufen" worden ist, ist kein Verwaltungsakt iS des § 31 SGB X, der in Bestandskraft erwachsen könnte. Dem steht nicht entgegen, dass der Beklagte die Entscheidung in der äußeren Form eines Verwaltungsakts erlassen hat, weil die Form nicht über den Charakter als Verwaltungsakt im materiellen Sinne entscheidet. Eine in der äußeren Form eines Verwaltungsakts erlassene Verwaltungsmaßnahme (formeller Verwaltungsakt oder Schein-Verwaltungsakt) wird nur - wegen des von der Behörde gesetzten Rechtsscheins - hinsichtlich ihrer Anfechtbarkeit als Verwaltungsakt behandelt. Für die Frage, ob Bestandskraft eintreten kann, kommt es hingegen darauf an, ob tatsächlich ein Verwaltungsakt im materiellen Sinne vorliegt (zur entsprechenden Regelung des § 35 VwVfG vgl Kopp/Ramsauer, VwVfG, 14. Aufl 2013, § 35 RdNr 3, 3a; Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 35 RdNr 16 f; Erfmeyer, DÖV 1996, 629). Dies ist hier nicht der Fall. Der Schiedsspruch, für dessen Erlass das beklagte Landesschiedsamt gemäß § 89 Abs 1 SGB V zuständig ist, stiftet und gestaltet die zwischen den Vertragspartnern bestehenden Vertragsbeziehungen. Nur eine solche Entscheidung des Schiedsamtes ergeht gegenüber den Verfahrensbeteiligten als Verwaltungsakt (s o 1.). Davon abweichend hat der og Schiedsspruch vom 6.12.2012 nicht den Inhalt des Gesamtvertrags zum Gegenstand. Vielmehr betrifft die Entscheidung des Beklagten, seine Anrufung als wirksam anzusehen, eine verfahrensrechtliche Frage, die für die Beurteilung der Rechtmäßigkeit des noch zu erlassenden Schiedsspruchs von Bedeutung sein kann. Für den Erlass eines Verwaltungsakts durch das Landesschiedsamt, der die formellen Voraussetzungen für das Ergehen eines Schiedsspruchs zum Gegenstand hat, gibt es keine rechtliche Grundlage. Fragen der Rechtmäßigkeit des eigenen Handelns in verfahrensrechtlicher Hinsicht sind einer hoheitlichen Regelung durch das Landesschiedsamt von vornherein nicht zugänglich, sodass diese nicht zum Gegenstand eines Verwaltungsakts gemacht werden können.

Dass die Rechtmäßigkeit einzelner Verfahrensschritte auf dem Weg zur Sachentscheidung nicht isoliert Gegenstand von Widerspruchs- und Klageverfahren sein soll, findet im Übrigen Ausdruck in § 56a SGG(in der seit dem 25.10.2013 geltenden Fassung des Gesetzes zur Neuorganisation der bundesunmittelbaren Unfallkassen, zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und zur Änderung anderer Gesetze vom 19.10.2013, BGBl I 3836). Danach können Rechtsbehelfe gegen behördliche Verfahrenshandlungen grundsätzlich nur gleichzeitig mit den gegen die Sachentscheidung zulässigen Rechtsbehelfen geltend gemacht werden. Dieser zunächst nur für das verwaltungsgerichtliche Verfahren in § 44a VwGO ausdrücklich geregelte Grundsatz, galt bereits vor Inkrafttreten des § 56a SGG auch im sozialgerichtlichen Verfahren(BSGE 56, 215, 219; BSG SozR 1500 § 144 Nr 39 S 69 f; Düring in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 9 RdNr 68). Auch dies spricht dafür, dass der Beklagte die Frage der Zulässigkeit von Verfahrenshandlungen nicht zum Gegenstand eines gesondert anfechtbaren Verwaltungsakts machen kann.

Auch wenn die Regelungen zum Zwischenurteil gemäß § 130 Abs 2 SGG im Hinblick auf die justizförmige Ausgestaltung des Schiedsverfahrens(vgl Schnapp in ders, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, RdNr 12, 92; Becker in Becker/Dalichau, Perspektiven des Gesundheitswesens, Festschrift für Bernd Wiegand, S 271, 285) hier entsprechend herangezogen werden, folgt daraus für die Frage der Bestandskraft der Entscheidung des Landesschiedsamts nichts anderes, weil auch solche Zwischenurteile nur zusammen mit dem Endurteil angefochten werden können (BSG SozR 4-1500 § 130 Nr 2; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 130 RdNr 11 mwN).

bb) Danach ist maßgebend, ob die Voraussetzungen für eine Entscheidung des Beklagten tatsächlich vorgelegen haben. Dies ist bezogen auf die Anpassung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 der Fall. Die Vereinbarung ist insoweit iS des § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V "ganz oder teilweise nicht zustande" gekommen.

Das Schiedsverfahren wird gemäß § 13 Abs 1 Satz 1, § 14 Satz 1 Verordnung über die Schiedsämter für die vertragsärztliche (vertragszahnärztliche) Versorgung (SchiedsamtsVO) grundsätzlich mit dem schriftlich bei dem Vorsitzenden des Schiedsamts von einer der Vertragsparteien gestellten Antrag eingeleitet, eine Einigung über den Inhalt eines Vertrages herbeizuführen. Gemäß § 14 Satz 2 SchiedsamtsVO hat der Antrag den Sachverhalt zu erläutern, ein zusammenfassendes Ergebnis der vorangegangenen Verhandlungen darzulegen sowie die Teile des Vertrages aufzuführen, über die eine Einigung nicht zustande gekommen ist. Ob eine Verletzung der in § 14 Satz 2 SchiedsamtsVO geregelten Formerfordernisse überhaupt die Rechtmäßigkeit eines darauf ergangenen Schiedsspruchs berührt oder ob es sich - ähnlich der Frist von drei Monaten, innerhalb der das Schiedsamt den Vertragsinhalt gemäß § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V festzusetzen hat(vgl BSGE 20, 73, 79 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSG SozR Nr 1 zu Art 4 § 12 GKAR Bl Aa2; BSGE 88, 193, 202 = SozR 3-2500 § 79a Nr 1 S 11)- um eine bloße Ordnungsvorschrift handelt (vgl Schmiedl, Das Recht des vertrags(zahn)ärztlichen Schiedswesens, 2002, 161 f; ablehnend dagegen: Düring in Schnapp/Wigge, Handbuch des Vertragsarztrechts, 2. Aufl 2006, § 9 RdNr 26) kann dahingestellt bleiben, weil der von der Beigeladenen an das Landesschiedsamt gerichtete Antrag vom 26.9.2012 mit den nachfolgenden Ergänzungen (Schreiben der KÄV an das Landesschiedsamt vom 12.10.2012 und vom 12.11.2012) die genannten Voraussetzungen ohne Weiteres erfüllt. Dies wird auch von den Klägern nicht mehr in Frage gestellt. Im Übrigen sind unter Berücksichtigung des Ziels der Vorschrift - der Ermöglichung einer zeitnahen Regelung und damit der Vermeidung eines vertragslosen Zustands - keine hohen Anforderungen an die Form des Antrags zu stellen (ebenso: Molière/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 89 SGB V RdNr 15).

Die Kläger können nicht mit Erfolg geltend machen, dass vor der Anrufung des Landesschiedsamtes keine ernsthaften Vertragsverhandlungen stattgefunden hätten. Eine Entscheidung des Schiedsamtes ist nicht davon abhängig, dass die Beteiligten zuvor "mit der gebotenen Ernsthaftigkeit" verhandelt haben (aA Schnapp in ders, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, RdNr 78; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 89 RdNr 11). Bereits dem Wortlaut des § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V ist kein Hinweis darauf zu entnehmen, dass es auf die Gründe des Scheiterns der Verhandlungen ankommen würde oder dass als Verfahrensvoraussetzung Anforderungen an die Intensität der dem Schiedsspruch vorausgehenden Verhandlungen zu stellen wären. Ausschlaggebend ist nach dem Wortlaut des Gesetzes allein, dass der Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung "ganz oder teilweise nicht zustande" gekommen ist (ebenso: Molière/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 89 SGB V RdNr 15; Beier in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 89 RdNr 30). Diese Voraussetzung ist auch erfüllt, wenn - wie hier - schon keine Einigung über den Zeitpunkt der Verhandlungen erzielt werden kann oder eine Seite auf die Einladung der anderen Seite zur Aufnahme von Verhandlungen nicht reagiert. Bereits mit Schreiben vom 26.9.2012 hat die Beigeladene sich an das beklagte Landesschiedsamt gewandt und erklärt, dass die zuletzt am 18.9.2012 für die Jahre 2012 und 2013 geführten Verhandlungen zur Gesamtvergütung gescheitert seien. In der Folge ist es auf die Einladungen der Beigeladenen vom 25.10.2012 und vom 5.11.2012 nicht zu weiteren Verhandlungen mit den Klägern gekommen und auch die schließlich vom beklagten Landesschiedsamt gesetzte Frist bis zum 15.12.2012 ist erfolglos verstrichen. In einer solchen Konstellation muss das Schiedsamt die Möglichkeit haben, die fehlende Einigung im Wege der Festsetzung des Vertragsinhalts zu ersetzen. Anderenfalls würde der Seite, die kein Interesse am zeitnahen Zustandekommen einer Vereinbarung zur Gesamtvergütung hat, die Möglichkeit in die Hand gegeben, die Durchführung des Schiedsverfahrens zu verzögern. Dies muss gerade für die Vereinbarung der MGV, die gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V jährlich bis zum 31.10. für das Folgejahr zustande kommen soll, vermieden werden. Im Übrigen werden die Parteien des Vertrages in ihrem Handlungsspielraum und der Möglichkeit selbst eine Einigung herbeizuführen, durch die Anrufung des Schiedsamtes nicht eingeschränkt. Sie können die Verhandlungen nicht nur während des laufenden Schiedsverfahrens an sich ziehen, sondern auch noch nach ergangenem Schiedsspruch einvernehmlich eine davon abweichende Regelung treffen (BSGE 86, 126, 131 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 292; BSGE 51, 58, 61 = SozR 2200 § 368h Nr 3 S 5).

Den Klägern kann auch nicht darin gefolgt werden, dass Verhandlungen über die Gesamtvergütung für das Jahr 2013 nicht geführt werden konnten, solange die Gesamtvergütung für das Jahr 2012 nicht vereinbart worden ist und dass die Voraussetzungen für die Festsetzung des Vertragsinhalts durch das beklagte Landesschiedsamt deshalb nicht vorgelegen hätten: Verhandlungen über die Höhe der Gesamtvergütung für das Jahr 2013 konnten bereits geführt werden, bevor die Vergütung für das Jahr 2012 verbindlich fixiert war. Dem stand nicht der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung entgegen. Schließlich war zwischen den Beteiligten gerade streitig, ob dieser Grundsatz für die Höhe der Gesamtvergütung im Jahr 2013 gilt. Wenn zu dieser Frage keine Einigung erzielt werden kann, dann steht bereits fest, dass eine Vereinbarung jedenfalls insoweit nicht zustande kommen kann. Zudem sollte die Gesamtvergütung für das Jahr 2013 nicht vor der für das Jahr 2012 vereinbart werden, sondern die Beigeladene wollte die noch nicht abgeschlossenen Verhandlungen für das bereits ablaufende Jahr zusammen mit den Verhandlungen für das folgende Jahr führen. Dagegen ist unter rechtlichen Gesichtspunkten nichts einzuwenden. Davon zu unterscheiden ist die Frage, ob eine abschließende Entscheidung des Schiedsamts für das Jahr 2013 vor einer Vereinbarung oder Entscheidung für das Jahr 2012 ergehen kann. Darauf kommt es hier indes nicht an, weil das beklagte Landesschiedsamt über die zwischen den Vertragspartnern des Gesamtvertrags noch streitigen Fragen zur Gesamtvergütung für das Jahr 2012 bereits mit Beschluss vom 6.12.2012 und über die Festsetzungen für das Jahr 2013 abschließend erst mit Beschluss vom 19.12.2012 entschieden hat. Auch der Umstand, dass der Beklagte die Veränderungsrate für die Morbiditätsstruktur der Versicherten nach § 87a Abs 4 Satz 1 Nr 2 SGB V für das Jahr 2013 bereits mit Beschluss vom 6.12.2012 auf 2,6931 % festgesetzt hat, begegnet keinen Bedenken, weil auch eine gemeinsame Festsetzung nicht zu beanstanden ist, wenn - wie hier - zu dem Zeitpunkt, zu dem nach den gesetzlichen Vorgaben (vgl § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V)bereits die Vereinbarung für das Folgejahr (2013) zu schließen ist, noch nicht einmal die Vereinbarung für das davor liegende Jahr (2012) zustande gekommen war. Zudem hängt die Veränderungsrate nicht von der Höhe der Gesamtvergütung des Vorjahres ab. Grundlage für die jahresbezogene Änderung der Morbiditätsstruktur sind gemäß § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V grundsätzlich die ärztlichen Behandlungsdiagnosen einerseits und demographische Kriterien andererseits. Die entsprechenden Veränderungsraten für das Jahr 2013 sind durch den BewA am 22.10.2012 (DÄ 2012, A 2322 f) beschlossen und den Vertragsparteien mitgeteilt worden, sodass sie bei der Beschlussfassung des Beklagten am 6.12.2012 allen Beteiligten bekannt waren. Unter diesen Umständen ergeben sich auch keine Anhaltspunkte für eine Verletzung des rechtlichen Gehörs.

b) Soweit durch die auf drei Jahre verteilte Anhebung des Behandlungsbedarfs um 12 % Regelungen auch für die Jahre 2014 und 2015 getroffen wurden, ist der Schiedsspruch vom 19.12.2012 bereits deshalb rechtswidrig, weil für diese beiden Jahre noch keine Vertragsverhandlungen geführt worden waren, die hätten scheitern können. Solche Vertragsverhandlungen konnten bei Ergehen der streitgegenständlichen Schiedssprüche Ende des Jahres 2012 auch noch nicht sinnvoll geführt werden. Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 und 2 SGB V ist der Behandlungsbedarf jährlich bis zum 31.10. jeweils für das Folgejahr zu vereinbaren. Die Vereinbarung ist also grundsätzlich jeweils für ein Jahr zu schließen (vgl Rompf in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, § 87a SGB V RdNr 22; zu Ausnahmen für den Fall, dass zu dem genannten Zeitpunkt die Vereinbarung für das vorangegangene Jahr noch nicht zustande gekommen ist, vgl oben 2. a) bb). Damit unterscheidet sich die Regelung zur Vereinbarung des Behandlungsbedarfs zB von Vereinbarungen gemäß § 11 Krankenhausentgeltgesetz die nach Abs 2 Satz 2 der Vorschrift auch für einen in der Zukunft liegenden Zeitraum von mehreren Jahren geschlossen werden können. Weil Grundlage der Vereinbarung des Behandlungsbedarfs die Veränderungen sind, die gegenüber dem Vorjahr bezogen auf die in § 87a Abs 4 Satz 1 Nr 1 bis 5 SGB V genannten Kriterien (Zahl der Versicherten, Morbiditätsstruktur der Versicherten, Art und Umfang der ärztlichen Leistungen, ua) eingetreten sind(vgl dazu im Einzelnen unten c) aa) und weil diese Veränderungen erst im Laufe des Jahres für das Folgejahr ermittelt werden können, sind Vereinbarungen für weitere zukünftige Jahre ausgeschlossen. Zudem sind bei der Vereinbarung Empfehlungen und Vorgaben des BewA zu berücksichtigen, die gemäß § 87a Abs 5 Satz 8 SGB V jeweils bis zum 31.8. eines Jahres vorliegen und dann Grundlage der bis zum 31.10. für das Folgejahr zu schließenden Vereinbarung sind. Somit konnten die Vertragsparteien im Zeitpunkt der Entscheidung des beklagten Landesschiedsamtes im Dezember 2012 noch keine Vereinbarungen treffen, die sich auf den Behandlungsbedarf für die Jahre 2014 und 2015 beziehen. Tatsächlich hatten dazu noch keine Verhandlungen stattgefunden, und auch der an den Beklagten gerichtete Antrag der beigeladenen KÄV bezog sich auf die Festsetzung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 und nicht auf weitere Folgejahre. Damit lag die Voraussetzung des § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V, nach der das Schiedsamt den Vertragsinhalt festsetzt, wenn ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt, bezogen auf die für die Jahre 2014 und 2015 zu schließenden Verträge zum Zeitpunkt der Entscheidung des Schiedsamtes nicht vor.

Dieser Mangel konnte auch nicht in entsprechender Anwendung des § 295 Abs 1 ZPO geheilt werden, weil gemäß § 295 Abs 2 ZPO nur Verfahrensfehler behoben werden können, auf deren Einhaltung die Beteiligten verzichten können (vgl dazu BSGE 51, 58, 60 ff = SozR 2200 § 368h Nr 3 S 4 ff; BSGE 52, 253 = SozR 2200 § 368g Nr 9 S 12). Auf die Einhaltung der og zwingenden gesetzlichen Vorgabe, nach der die Anpassung des Behandlungsbedarfs jeweils für das Folgejahr und damit nicht für weitere künftige Zeiträume vereinbart wird, können die Vertragsparteien gegenüber dem Schiedsamt nicht wirksam verzichten. Die genannten Regelungen betreffen nicht allein das Verfahren vor dem Schiedsamt. Zudem dienen sie - anders als zB Vorschriften zur Wahrung des rechtlichen Gehörs (vgl BSGE 51, 58, 60 = SozR 2200 § 368h Nr 3 S 3 f)- nicht nur dem Interesse der Vertragsparteien sondern auch dem öffentlichen Interesse.

c) Darüber hinaus sind die angefochtenen Schiedssprüche sowohl bezogen auf die Anhebung des Behandlungsbedarfs um 12 % als auch bezogen auf die Anpassung um weitere 2,6931 % für das Jahr 2013 in materieller Hinsicht rechtswidrig.

Schiedssprüche nach § 89 SGB V unterliegen - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle(stRspr; grundlegend: BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 mwN; vgl ferner: BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 13 mwN; BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5). Die Vertragsgestaltungsfreiheit des Schiedsamtes ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (zuletzt: BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 73 RdNr 15; vgl auch BSGE 86, 126, 134 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 295 mwN). Seine Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter. Dementsprechend sind sie inhaltlich nur daraufhin zu überprüfen, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft, ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die zwingenden rechtlichen Vorgaben beachtet hat und ob der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt.

aa) Die Überprüfung der Schiedssprüche anhand der aufgezeigten Maßstäbe ergibt, dass das beklagte Landesschiedsamt nicht befugt war, eine Erhöhung des Behandlungsbedarfs für 2013 und die beiden Folgejahre um insgesamt 12 % ohne Bezug zu Veränderungen vorzunehmen, die gegenüber dem Vorjahr eingetreten sind.

(1) Gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V idF des GKV-VStG vom 22.12.2011 (BGBl I 2983), vereinbaren die Partner der Gesamtverträge bis zum 31.10. gemeinsam und einheitlich für das Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung an die jeweilige KÄV zu zahlende MGV für die gesamte vertragsärztliche Versorgung der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der KÄV. Maßgebend für die Höhe der Gesamtvergütung ist gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V - neben dem Punktwert, der gemäß § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V auf der Grundlage des Orientierungswertes ermittelt wird - der mit der Zahl und Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf, der zwischen den Partnern der Gesamtverträge zu vereinbaren ist.

§ 87a Abs 4 SGB V regelt Vorgaben für die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs, die für die Vertragspartner - und damit auch das beklagte Landesschiedsamt - verbindlich sind. Nach Satz 1 dieser Vorschrift sind "insbesondere Veränderungen" der in Nr 1 bis 5 bezeichneten Kriterien (Zahl der Versicherten, Morbiditätsstruktur der Versicherten, ua) Grundlage der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs "jeweils aufsetzend auf dem insgesamt für alle Versicherten mit Wohnort im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung für das Vorjahr nach Abs 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf". Dass die "jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer Kassenärztlichen Vereinigung" maßgebend ist, wird noch einmal in § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V betont. Die Regelung geht also nach ihrem insoweit eindeutigen Wortlaut nicht davon aus, dass der Behandlungsbedarf zwischen den Vertragspartnern jährlich neu zu vereinbaren wäre. Vielmehr ist lediglich eine "Anpassung des Behandlungsbedarfs" zu vereinbaren. Basis dieser Anpassung ("aufsetzend") ist gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V der im Bezirk der KÄV "für das Vorjahr nach Abs 3 Satz 2 vereinbarte" Behandlungsbedarf. Der vereinbarte Behandlungsbedarf gilt nach § 87a Abs 3 Satz 2 letzter Halbsatz SGB V als notwendige medizinische Versorgung iS des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V.

(2) Wie sich aus der Rechtsprechung des Senats zur Rechtslage vor der Neufassung des § 87a SGB V durch das GKV-WSG vom 26.3.2007 (BGBl I 378) ergibt, hat die Anpassung zwingend an die vorjährige Vereinbarung anzuknüpfen. Die Vereinbarung der Gesamtvergütung war bis dahin Gegenstand des § 85 Abs 3 SGB V. Nach der dazu ergangenen ständigen Rechtsprechung des Senats war nach Art einer Vermutung davon auszugehen, dass die Höhe der im Vorjahr vereinbarten oder gesetzlich festgelegten Gesamtvergütung angemessen ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 16 RdNr 10; BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 21; BSGE 20, 73, 84, 86 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO S Aa5 Rücks), dass diese Gesamtvergütung deshalb im darauf folgenden Jahr als maßgeblicher Ausgangspunkt zugrunde zu legen ist und dass bei der neuen Vereinbarung allein die eingetretenen Veränderungen bezogen auf die gesetzlich vorgegebenen Kriterien zu berücksichtigen sind (Prinzip der Vorjahresanknüpfung; grundlegend: BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 21; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 25; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 5 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 16 RdNr 8 ff). Ausnahmen von diesen Grundsätzen müssen im Gesetz deutlich zum Ausdruck kommen (BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 3 RdNr 26). An dieser Rechtsprechung hält der Senat auch bezogen auf die hier maßgebende Rechtslage des Jahres 2013 mit der Maßgabe fest, dass die Kriterien, deren Veränderung in der Vereinbarung über die Anpassung des Behandlungsbedarfs zu berücksichtigen sind, seit der Neufassung des § 87a SGB V durch das GKV-WSG nicht mehr abschließend geregelt sind(zu der ehemals geltenden Beschränkung auf die gesetzlich ausdrücklich geregelten Kriterien vgl BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 14; BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 16 RdNr 9). Dies kommt in der Verwendung des Wortes "insbesondere" in Abs 4 Satz 1 der Vorschrift zum Ausdruck. Im Übrigen hat sich der Gesetzgeber aber jedenfalls bei der Neufassung des § 87a Abs 4 SGB V mit dem GKV-VStG zum 1.1.2012 erkennbar an der zu § 85 Abs 3 SGB V aF ergangenen Rechtsprechung zur Vorjahresanknüpfung orientiert und diesen Grundsatz sogar noch deutlicher als bisher mit der Formulierung zum Ausdruck gebracht, dass die Anpassung des Behandlungsbedarfs "aufsetzend" auf dem "für das Vorjahr nach Abs 3 Satz 2 vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf" zu vereinbaren ist.

Durch die mit dem GKV-WSG für die Zeit ab 1.1.2009 eingeführte Orientierung an der Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten anstelle der Anknüpfung an die Entwicklung der Grundlohnsumme wird der in der Rechtsprechung zu § 85 Abs 3 SGB V aF entwickelte Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nicht in Frage gestellt. Zwar gilt der in § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V verankerte Grundsatz der Beitragssatzstabilität, den der Senat in einen Zusammenhang mit dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung gestellt hat(vgl BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 14; SozR 4-2500 § 85 Nr 72 RdNr 31), seit den Änderungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem durch das GKV-WSG für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen nur noch sehr eingeschränkt, weil der vereinbarte Behandlungsbedarf gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V als notwendige medizinische Versorgung im Sinne dieser Vorschrift gilt. Damit kann einer der Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten entsprechenden Anpassung des Behandlungsbedarfs nicht entgegengehalten werden, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt würde (vgl BT-Drucks 16/3100, S 120, zu Abs 3 Satz 2). Das Prinzip der Vorjahresanknüpfung kann entgegen der Auffassung der Beigeladenen jedoch auch unabhängig von dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität Geltung beanspruchen. Dies hat der Senat bereits in seiner Rechtsprechung zu § 85 Abs 3 SGB V mit der Formulierung zum Ausdruck gebracht, dass das Prinzip der Vorjahresanknüpfung im Grundsatz der Beitragssatzstabilität eine "weitere eigenständige Verankerung" gefunden hat(BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 16 RdNr 13; BSG Urteil vom 27.4.2005 - B 6 KA 22/04 R - Juris RdNr 23). Dass die Orientierung am Beitragsaufkommen durch eine Orientierung an der Änderung der Morbidität der Versicherten als dem für die Anpassung der Vergütung wichtigsten Parameter verdrängt worden ist, ändert demnach nichts an der Geltung des Prinzips der Vorjahresanknüpfung. Geändert haben sich lediglich die Kriterien, die bei der Anpassung der Gesamtvergütung - auf der Basis des Vorjahreswertes - zu berücksichtigen sind.

(3) Entgegen der Auffassung der Beigeladenen können die Worte "insbesondere Veränderungen" in § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V nicht in der Weise verstanden werden, dass die Vertragspartner den Behandlungsbedarf zwar insbesondere, jedoch nicht allein nach den eingetretenen Veränderungen neu festzusetzen hätten. Die von der Beigeladenen vertretene Auffassung vernachlässigt den Zusammenhang, in dem die angeführte Wendung steht. Da eine "Anpassung" des Behandlungsbedarfs "aufsetzend" auf dem für das Vorjahr vereinbarten Behandlungsbedarf zu vereinbaren ist, kann das anschließend verwendete Wort "insbesondere" nur auf die nachfolgende Aufzählung (§ 87a Abs 1 Satz 1 Nr 1 bis 5 SGB V)und nicht auf das Wort "Veränderungen" bezogen werden. Es handelt sich also um keine abschließende Aufzählung, sodass die Vertragsparteien neben den ausdrücklich genannten (Zahl der Versicherten, Morbiditätsstruktur der Versicherten, ua) auch andere Faktoren berücksichtigen dürfen, die eine Veränderung des Behandlungsbedarfs bedingen (ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 11/2013, K § 87a RdNr 89; Sproll in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: 84. Ergänzungslieferung 2014, § 87a RdNr 16; Freudenberg in jurisPK-SGB V, 2. Aufl 2012, § 87a RdNr 106). Für die Zulässigkeit einer Neubestimmung des Aufsatzwertes unabhängig vom Vorjahr lässt sich demnach aus der Verwendung des Wortes "insbesondere" nichts herleiten.

Etwas Anderes folgt entgegen der Auffassung der Beigeladenen auch nicht aus einer Entscheidung des Senats vom 21.3.2012 (B 6 KA 21/11 R - BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 34), die nicht die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 4 SGB V zum Gegenstand hatte, sondern ua die Vereinbarung von Zu- oder Abschlägen von den Orientierungswerten gemäß § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF. Anders als § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V für den Behandlungsbedarf sieht § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF für diese Zu- und Abschläge keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswertes vor, sodass aus der genannten Entscheidung nichts für die hier interessierende Fragestellung hergeleitet werden kann.

(4) Der Maßgeblichkeit des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung kann die Beigeladene ferner nicht mit Erfolg entgegenhalten, dass nach § 87a Abs 4 SGB V an den "vereinbarten und bereinigten" Behandlungsbedarf des Vorjahres anzuknüpfen ist, dass der Behandlungsbedarf des Jahres 2012 jedoch nicht vereinbart und bereinigt, sondern gesetzlich festgelegt worden sei. Zwar trifft es zu, dass der Behandlungsbedarf nach der für die Jahre 2011 und 2012 geltenden Sonderregelung des § 87d Abs 2 Satz 2 SGB V idF des Gesetzes zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Finanzierungsgesetz - GKV-FinG) vom 22.12.2010 (BGBl I 2309) zu ermitteln war, indem der für das Vorjahr vereinbarte, bereinigte Behandlungsbedarf je Versichertem pauschal um 1,25 % erhöht wurde. Gleichwohl war der Behandlungsbedarf gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V idF des GKV-FinG auch für das Jahr 2012 in der äußeren Form einer Vereinbarung festzulegen. Selbst wenn abweichend davon angenommen würde, dass es aufgrund der gesetzlichen Vorgaben im Jahr 2012 keinen vereinbarten und bereinigten Behandlungsbedarf gegeben hätte, würde im Übrigen nichts anderes gelten, weil die Vermutung der Angemessenheit der Gesamtvergütung sowie der darauf aufbauende Grundsatz der Vorjahresanknüpfung nach der Rechtsprechung des Senats ebenso gilt, wenn die Höhe der Vergütung im Vorjahr - ganz oder teilweise - gesetzlich festgelegt war (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 16 RdNr 10; BSG Urteil vom 14.12.2005 - B 6 KA 25/04 R - Juris RdNr 15). Dies folgt aus dem Umstand, dass der Gesetzgeber im Rahmen seiner Gestaltungsfreiheit die Angemessenheit der Gesamtvergütung näher bestimmen kann. Seinen Vorgaben kommt sogar ein höherer Rang zu, als der Vereinbarung der Beteiligten. Es kann daher keinem Zweifel unterliegen, dass auch eine gesetzlich festgelegte Gesamtvergütung eine geeignete Basis für die Anpassung der Vergütung im Folgejahr bildet.

(5) Ferner kann § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V keine Ausnahme von dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung entnommen werden. Nach dieser Bestimmung können - falls erforderlich - weitere für die ambulante Versorgung relevante Morbiditätskriterien herangezogen werden. Vor der Änderung durch das GKV-VStG enthielt § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V eine dem im Wesentlichen entsprechende Regelung, die sich jedoch an den BewA richtete, der bis dahin für die Bestimmung der Veränderung der Morbiditätsstruktur zuständig war. Im Zuge der Regionalisierung der vertragsärztlichen Vergütung durch das GKV-VStG ist auch die Möglichkeit zur Berücksichtigung weiterer Morbiditätskriterien auf die Landesebene übertragen worden (vgl BT-Drucks 17/6906, S 64). Dadurch hat sich jedoch nichts daran geändert, dass es allein um Kriterien für die Bemessung der Veränderung des Behandlungsbedarfs im Vergleich zum Vorjahr geht.

Mit ihrer davon abweichenden Auffassung übersieht die Beigeladene den unmittelbaren Zusammenhang des Satzes 4 mit dem vorangehenden Satz 3. § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V stellt anknüpfend an Satz 1 Nr 2 klar, dass "die jeweils jahresbezogene Veränderung" der Morbiditätsstruktur der Versicherten zu vereinbaren und damit gerade keine Neubestimmung vorzunehmen ist. Grundlage der jahresbezogen zu vereinbarenden Veränderung der Morbiditätsstruktur sind nach dieser Vorschrift zwei vom BewA mitzuteilende Veränderungsraten, von denen die eine vertragsärztliche Behandlungsdiagnosen berücksichtigt und die andere demographische Kriterien. In Anwendung dieser Regelung würde sich der Spielraum der Vertragspartner bezogen auf die Vereinbarung der Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten auf die zusammenfassende Gewichtung der beiden mitgeteilten Veränderungsraten beschränken (zu den an die zusammenfassende Gewichtung zu stellenden Anforderungen vgl nachfolgend bb). § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V erweitert vor diesem Hintergrund den Verhandlungsspielraum der Vertragspartner und damit auch des Schiedsamtes, indem er "falls erforderlich" die Heranziehung weiterer "relevanter" Morbiditätskriterien zulässt. Dies ändert jedoch nichts daran, dass auch diese weiteren Kriterien lediglich in die nach § 87a Abs 4 Satz 1 Nr 2, Satz 3 SGB V zu vereinbarende Änderung des Behandlungsbedarfs einfließen und nicht zur Grundlage einer Neubestimmung gemacht werden können. Damit übereinstimmend wird in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/6906, S 64) ausgeführt, dass Satz 4 den Vertragspartnern die Möglichkeit gebe, weitere "für die Vereinbarung der Veränderung des ambulanten Behandlungsbedarfs" relevante Morbiditätskriterien zu berücksichtigen.

Danach darf der Beklagte bei seiner erneuten Entscheidung als weitere "relevante" Morbiditätskriterien nur solche Kriterien berücksichtigen, die Auskunft über die Veränderung der Morbidität der Versicherten im Bezirk der KÄV Sachsen-Anhalt gegenüber dem Vorjahr geben und auf deren Grundlage sich ein Bezug zum Behandlungsbedarf - bezogen auf die ambulante vertragsärztliche Versorgung - herstellen lässt. Die Anpassung an höhere Gesamtvergütungen in anderen Bundesländern oder im Bundesdurchschnitt oder an die Höhe der Zuweisungen aus dem RSA scheiden deshalb als zulässige Kriterien für eine Anpassung des Behandlungsbedarfs aus. Aus der Formulierung in Satz 4, nach der "weitere" Kriterien herangezogen werden können, folgt ferner, dass diese nur neben den Kriterien, deren Berücksichtigung Satz 3 verbindlich vorschreibt, in die vorzunehmende gewichtete Zusammenfassung einbezogen werden können. Wegen der an die zusammenfassende Gewichtung zu stellenden Anforderungen wird auf die nachfolgenden Darlegungen unter bb) verwiesen. Eine Addition der nach Satz 4 auf der Grundlage weiterer relevanter Morbiditätskriterien ermittelter Veränderungsraten ist demnach ebenso wenig zulässig wie die Addition der beiden nach Satz 3 vom BewA mitgeteilten Raten (zu den beiden nach Satz 3 durch den BewA mitgeteilten Raten vgl BT-Drucks 17/6906, S 63).

(6) Entgegen der Auffassung der Beigeladenen lässt sich ein Zusammenhang zwischen dem nach § 87a Abs 4 SGB V zu vereinbarenden Behandlungsbedarf und den Regelungen zum RSA nicht in der Weise herstellen, dass der Behandlungsbedarf unabhängig von einer Anknüpfung an das Vorjahr neu zu definieren wäre. Wie der Senat bereits in einer Entscheidung vom 16.7.2003 (B 6 KA 29/02 R - BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 17) dargelegt hat, handelt es sich bei den Bestimmungen zur Veränderung der Gesamtvergütung und denen zum RSA nach §§ 266 ff SGB V um unterschiedliche Regelungskomplexe, die selbstständig nebeneinander stehen. Daran hat sich im Grundsatz weder durch die Änderungen der Vorschriften zur ärztlichen Vergütung noch durch die stärker morbiditätsorientierte Umgestaltung des RSA mit dem Gesetz zur Reform des Risikostrukturausgleichs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 10.12.2001 (BGBl I 3465) und dem GKV-WSG etwas geändert.

Zwar stellt § 87a Abs 5 Satz 3 SGB V idF des GKV-WSG insofern eine Verbindung zum RSA her, als nur solche "weiteren" Morbiditätskriterien für die Bestimmung einer Veränderung des Behandlungsbedarfs herangezogen werden durften, die mit den im jeweils geltenden RSA verwendeten Morbiditätskriterien vereinbar waren. Die im Jahr 2013 geltende Nachfolgeregelung des § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V idF des GKV-VStG enthält diese Beschränkung jedoch nicht mehr, weil der Gesetzgeber darin eine Überregulierung gesehen hat(vgl BT-Drucks 17/6906, S 64). Damit wird die Heranziehung der im RSA verwendeten Morbiditätskriterien, nicht unzulässig (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand: 11/2013, K § 87a RdNr 102). Ausschlaggebend ist im vorliegenden Zusammenhang allerdings, dass § 87a Abs 4 SGB V keine Neubestimmung des Behandlungsbedarfs in Anwendung von Regelungen zum RSA vorsieht und dass - wie oben dargelegt - auch bei der Heranziehung "weiterer" Morbiditätskriterien nach § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V allein Anpassungen auf der Grundlage der für das Vorjahr getroffenen Vereinbarungen zulässig sind. Im Gegensatz dazu werden beim RSA die den Zuweisungen (§ 266 SGB V) aus dem Gesundheitsfonds (§ 271 SGB V) zugrunde liegenden Werte für jedes Jahr neu ermittelt (für die standardisierten Leistungsausgaben und die auf dieser Grundlage ermittelten Zuweisungen an die Krankenkassen vgl ua § 266 Abs 2 Satz 2, Abs 5 Satz 2, Abs 6 SGB V, § 268 Abs 1 und 2 SGB V, §§ 35 ff Verordnung über das Verfahren zum Risikostrukturausgleich in der gesetzlichen Krankenversicherung - RSAV). Der RSA verfolgt zudem eine grundsätzlich andere Zielrichtung als die Anpassung der Gesamtvergütung. Zutreffend weisen die Kläger darauf hin, dass mit dem RSA allein über die Verteilung von Mitteln und nicht über deren absolute Höhe entschieden wird, während die Erhöhung des Behandlungsbedarfs Auswirkungen auf die Höhe der Gesamtvergütung im jeweiligen KÄV-Bezirk hat. Eine Umverteilung in der Weise, dass gleichzeitig die Gesamtvergütung in KÄV-Bezirken mit niedrigerer Morbidität gesenkt würde, findet nicht statt. Für eine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung bei der Vereinbarung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 3 Satz 2, Abs 4 SGB V mit Blick auf die davon abweichenden Regelungen zum RSA gibt es danach keine Grundlage. Damit kann die im angefochtenen Schiedsspruch festgelegte Erhöhung des Behandlungsbedarfs um 12 %, die in keinem Zusammenhang mit Änderungen des Behandlungsbedarfs gegenüber dem Vorjahr steht, auch nicht unter Hinweis auf Regelungen zum RSA gerechtfertigt werden.

(7) Gegen die Zulässigkeit einer Erhöhung der Basis, auf deren Grundlage die Anpassung des Behandlungsbedarfs vorzunehmen ist, sprechen im Übrigen systematische Gesichtspunkte: Die Anpassung des Behandlungsbedarfs und die dabei zu beachtenden Kriterien werden in § 87a Abs 4 SGB V detailliert geregelt. Außerdem sind gemäß § 87a Abs 4 Satz 1 letzter Teilsatz SGB V die Empfehlungen und Vorgaben des BewA nach § 87a Abs 5 SGB V zu berücksichtigen. Dagegen existiert für das Jahr 2013 keine Regelung, die eine Neubestimmung des Behandlungsbedarfs auf der Grundlage von Daten zur Morbidität zum Inhalt hat. Auch eine Angleichung unterschiedlich hoher Gesamtvergütungen in unterschiedlichen KÄV-Bezirken ist nicht Gegenstand einer das Jahr 2013 betreffenden gesetzlichen Bestimmung. Der von der Beigeladenen erhobene Einwand, dass die Basis keineswegs vollständig frei vereinbart worden sei, sondern dass lediglich der tatsächlich bestehenden, bisher nicht berücksichtigten Morbidität Rechnung getragen werde, überzeugt nicht. Ausschlaggebend ist, dass keine gesetzliche Regelung zur Ermittlung einer solchen "morbiditätsgerechten" Basis existiert. Die Vertragspartner würden also keinen gesetzlichen Beschränkungen bei Vereinbarung des Behandlungsbedarfs unterliegen, wenn sie tatsächlich berechtigt wären, diesen neu zu definieren. Die detaillierten Regelungen zur Anpassung des Behandlungsbedarfs in § 87a Abs 4, Abs 5 SGB V würden damit ihren Sinn verlieren.

(8) Die an Wortlaut und Systematik orientierte Auslegung wird durch die Entstehungsgeschichte der Vorschrift bestätigt: Bereits das Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) sah vor, dass sich die Gesamtvergütung ab dem Jahr 2007 an der Morbidität der Versicherten orientieren sollte. Ziel war es bereits damals, das finanzielle Risiko einer morbiditätsbedingten Mengenausweitung der abgerechneten ärztlichen Leistungen von den Ärzten auf die Krankenkassen zu verlagern (BT-Drucks 15/1525, S 102, zu §§ 85a bis 85d). Dazu sollte der BewA bis zum 30.6.2005 nicht nur gemäß § 85a Abs 5 Satz 1 Nr 3 SGB V aF ein Verfahren "zur Bestimmung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur", sondern gemäß § 85a Abs 5 Satz 1 Nr 1 und 2 SGB V auch ein Verfahren "zur Bestimmung der Morbiditätsstruktur und des damit verbundenen Behandlungsbedarfs" sowie zur Aufteilung dieses Behandlungsbedarfs auf die Versichertengruppen beschließen. Auf dieser Grundlage sollten die Gesamtvertragspartner nach § 85a Abs 2 Satz 2 Nr 1 und Nr 2 SGB V die entsprechenden Vereinbarungen treffen. Diese Regelungen wurden jedoch nicht umgesetzt, weil die erforderlichen Beschlüsse des BewA nicht zustande kamen. Der Gesetzgeber reagierte darauf mit einer Neufassung des § 87a SGB V durch das GKV-WSG(vgl BT-Drucks 16/3100, S 118 f), die keinen Auftrag an den BewA "zur Bestimmung der Morbiditätsstruktur und des damit verbundenen Behandlungsbedarfs" mehr vorsah. Statt dessen bestimmte § 87c Abs 4 SGB V im Grundsatz die im Jahr 2008 tatsächlich erbrachten Leistungen zur Grundlage der erstmaligen Vereinbarung der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung für das Jahr 2009. Nach § 87a Abs 5 Satz 1 Nr 2 SGB V hatte der BewA nur noch das Verfahren zur Bestimmung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur zu beschließen. Daran hat sich durch die Neufassung mit dem GKV-VStG nur insofern etwas geändert, als die Veränderung des Behandlungsbedarfs seitdem nicht mehr unmittelbar durch den BewA zu bestimmen, sondern nach § 87a Abs 4 Satz 1 letzter Teilsatz SGB V durch die Gesamtvertragspartner unter Beachtung von Empfehlungen und Vorgaben des BewA nach Abs 5 zu vereinbaren ist.

Diese Entwicklung zeigt, dass die Orientierung an der Veränderung des Beitragsaufkommens nicht ersatzlos aufgegeben, sondern nur zugunsten einer Orientierung an der Veränderung der Morbidität eingeschränkt werden sollte (vgl Knieps/Leber, VSSR 2008, 177, 181, 185). Die Geltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung wurde dabei vorausgesetzt. Dies folgt auch aus dem Umstand, dass die - nicht umgesetzten - Ansätze zur Neubestimmung des Behandlungsbedarfs aus dem GMG nicht weiterverfolgt und statt dessen die zum 1.1.2009 eingeführte MGV auf der Basis des Jahres 2008 festgesetzt wurden. An der Fortgeltung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung hat sich auch bis in das Jahr 2013 nichts geändert. Dass die Regionalisierung des Vergütungsgeschehens mit dem GKV-VStG zum 1.1.2012 keine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung bewirken sollte, wird ua daran deutlich, dass nach den Vorstellungen des Gesetzgebers aufgrund dieser Änderung nicht mit Mehrausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung zu rechnen war (BT-Drucks 17/6906, S 5). Die Kosten, die durch eine Anhebung niedrigerer Gesamtvergütungen auf den Bundesdurchschnittswert entstehen würden, wurden dagegen von der Bundesregierung auf mindestens 500 Mio Euro geschätzt (vgl die Antwort auf eine Kleine Anfrage der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN, BT-Drucks 17/7735, S 4).

Entgegen der Auffassung der Beigeladenen kann weder aus den Übergangsregelungen, die mit dem GKV-WSG in § 87c Abs 4 SGB V für die Jahre 2009 und 2010 getroffen worden sind, noch aus der pauschalen Anhebung um 1,25 % nach § 87d Abs 2 Satz 2 SGB V idF des GKV-FinG für die Jahre 2011 und 2012 auf eine Einschränkung des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung für das Jahr 2013 geschlossen werden. Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-FinG lediglich Vorgaben zur Höhe der Anpassung des Behandlungsbedarfs gemacht, ohne damit die Anknüpfung an das Vorjahr in Frage zu stellen. Genauso wie der Gesetzgeber grundsätzlich entscheiden kann, ob sich die Änderung der Gesamtvergütung, die wiederum Grundlage der Anpassung im Folgejahr wird, an der Entwicklung der Beitragseinnahmen oder an der Entwicklung der Morbidität der Versicherten orientieren soll, so kann er Vorgaben für die morbiditätsbedingte Anpassung der Vergütung regeln, die die Partner der Gesamtverträge zu beachten haben. Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung entschieden hat, werden die verfassungsrechtlichen Grenzen dieser Gestaltungsfreiheit grundsätzlich erst überschritten, wenn in einem - fachlichen oder örtlichen - Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 140 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 22). Anhaltspunkte dafür sind weder vorgetragen worden noch sonst ersichtlich.

Ferner kommt es nicht darauf an, ob die gesetzlichen Vorgaben für die Anpassung des Behandlungsbedarfs in den Jahren von 2009 bis 2012 - wie die Beigeladene zum Ausdruck bringt - eine hinter der tatsächlichen Morbiditätsentwicklung zurückbleibende Erhöhung der Gesamtvergütung zur Folge hatten oder ob - entsprechend der Auffassung der Kläger - eine die Morbiditätsentwicklung überschreitende Anpassung stattgefunden hat. Die Vergütung des Vorjahres ist als Basis für die Anpassung ganz unabhängig von deren Bewertung durch die Partner des Gesamtvertrages zugrunde zu legen. Maßgebend für die Anpassung des Behandlungsbedarfs können nach den gesetzlichen Vorgaben - wie oben dargelegt - nur die seitdem eingetretenen Veränderungen sein.

Die Entstehungsgeschichte des § 87a SGB V idF des GKV-VStG bestätigt ferner, dass die Angleichung der Gesamtvergütung an die anderer KÄV-Bezirke oder an einen bundesweiten Durchschnitt kein zulässiges Kriterium für eine Anpassung des Behandlungsbedarfs nach § 87a Abs 4 SGB V ist. Das Ziel der Angleichung der Gesamtvergütungen vor dem Hintergrund unterschiedlichen Strukturen und Ausgangsbedingungen in den alten und den neuen Bundesländern war bereits Gegenstand des Einigungsvertrages und nachfolgend verschiedener Gesetzesänderungen (vgl dazu bereits BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 26). Auch bei der erstmaligen Bestimmung einer MGV für das Jahr 2009 hat der Erweiterte Bewertungsausschuss für die vertragsärztliche Versorgung (EBewA) Spielräume im Interesse einer Angleichung der Gesamtvergütungen in den verschiedenen KÄV-Bezirken - nicht nur bezogen auf Unterschiede zwischen alten und neuen Bundesländern - in rechtmäßiger Weise genutzt (vgl im Einzelnen BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 38 ff; BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 21 ff). Schließlich hat der Gesetzgeber mit § 87d Abs 2 Satz 4 SGB V idF des GKV-FinG Vorgaben für eine asymetrische Anpassung der Gesamtvergütung mit dem Ziel einer gerechteren Verteilung zwischen den KÄV-Bezirken für das Jahr 2011 geregelt, die gemäß § 87d Abs 2 Satz 7 SGB V vom BewA umzusetzen waren(vgl dazu die Beschlüsse des EBewA vom 5./11.10.2010, DÄ 2010, A 2193 f, vom 24.11.2010, DÄ 2010, A 2576 und DÄ 2010, A 2587 ff) und dem BewA zudem in einem neuen § 87 Abs 9 SGB V aufgegeben, vor dem Hintergrund einer geplanten Überprüfung und Korrektur der gesamten Honorarreform(vgl BT-Drucks 17/3040, S 24, zu § 87 Nr 7) bis zum 30.4.2011 ein Konzept für eine schrittweise Konvergenz der Vergütungen vorzulegen. Mit dem GKV-VStG sind die genannten Regelungen zur asymetrischen Anpassung der Gesamtvergütung jedoch nicht fortgeführt worden. Vielmehr hat der Gesetzgeber den Umstand, dass § 87 Abs 9 SGB V idF des GKV-FinG nicht fristgerecht umgesetzt wurde, weil im BewA keine Einigung über ein Konzept zur schrittweisen Konvergenz erzielt werden konnte, zum Anlass genommen, diese Vorschrift ersatzlos zu streichen. Unter diesen Umständen kann das Fehlen von Regelungen zur Konvergenz im GKV-VStG nur als Ausdruck einer bewussten Entscheidung des Gesetzgebers gegen eine weitere systematische Angleichung der Gesamtvergütungen für die Zeit ab 2012 angesehen werden. Dass dem Entwurf eines GKV-VStG nicht das Konzept einer Anpassung der Gesamtvergütungen auf der Basis bundesdurchschnittlicher Normwerte zugrunde liegt und dass aufgrund der Regionalisierung der Vergütungsregelungen regionale Unterschiede nicht ausgeschlossen werden können, wird auch in der Antwort der Bundesregierung auf eine Kleine Anfrage der Fraktion BÜNDNIS 90/DIE GRÜNEN hervorgehoben (BT-Drucks 17/7735, S 2). Danach kann es zwar unter Geltung des § 87a Abs 4 SGB V idF des GKV-VStG in den verschiedenen KÄV-Bezirken in Abhängigkeit von den Verhandlungsergebnissen zu einer Annäherung der Höhe der Gesamtvergütung je Versichertem kommen. Es gibt jedoch keine gesetzlichen Regelungen mehr, die auf eine solche Angleichung zielen würden, und eine Angleichung der Gesamtvergütungen in unterschiedlichen KÄV-Bezirken ist - wie oben dargelegt - nach dem Wortlaut der Regelung auch kein zulässiges Kriterium für eine Anhebung des vereinbarten Behandlungsbedarfs in einem KÄV-Bezirk oder für eine Absenkung des Behandlungsbedarfs in einem anderen.

(9) Anhaltspunkte dafür, dass der Gesetzgeber mit diesem Konzept bezogen auf den hier maßgebenden Zeitraum (Jahr 2013) seinen Gestaltungsspielraum überschritten haben könnte, sind nicht ersichtlich und auch von den Beteiligten nicht geltend gemacht worden (zu den Maßstäben vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 27). Ob eine weitere Angleichung unterschiedlich hoher Gesamtvergütungen im Bundesgebiet sinnvoll ist (vgl das im Verfahren vor dem LSG eingeführte, im Auftrag der Beigeladenen erstattete Gutachten der Prof D, ua, Möglichkeiten und Notwendigkeit der Morbiditätsmessung im Rahmen der vertragsärztlichen Vergütung unter besonderer Berücksichtigung des Klassifikationsmodells des Bewertungsausschusses, September 2013) oder ob die "Ist-Leistungsmenge" des Jahres 2012 als Anknüpfungspunkt für die Fortschreibung in das Jahr 2013 besser geeignet ist, sind gesundheitspolitische Fragen, deren Beantwortung dem Gesetzgeber im Rahmen des ihm zustehenden Gestaltungsspielraums obliegt. Dass dazu unterschiedliche Positionen vertreten werden können, wird ua daran deutlich, dass einerseits die Gesamtvergütung des Jahres 2011 je Versichertem nach den Angaben der Beigeladenen mit 323 Euro in Sachsen-Anhalt im Vergleich zu 342 Euro im Bundesgebiet unterdurchschnittlich war, dass jedoch andererseits nach den Darlegungen der Kläger die Vergütung je Arzt in Sachsen-Anhalt im hausärztlichen Versorgungsbereich über dem Bundesdurchschnitt lag (vgl dazu auch Ärztezeitung vom 23.7.2014, S 5 unter Hinweis auf das im Auftrag des GKV-Spitzenverbandes durch das IGES Institut erstattete Gutachten "Zur Frage der Sachgerechtigkeit einer Basisanpassung der regionalen Gesamtvergütungen " vom 23.6.2014). Die Vergleichbarkeit der Gesamtvergütung je Versichertem würde zudem voraussetzen, dass vergleichbare Strukturen ua bezogen auf den Anteil stationärer und ambulanter Behandlungen in den unterschiedlichen KÄV-Bezirken bestehen. Daran haben die Kläger mit Blick auf fortbestehende Unterschiede ua zwischen den alten und den neuen Bundesländern Zweifel geäußert, die unter Berücksichtigung der ganz unterschiedlichen Ausgangsbedingungen nach der Wiedervereinigung jedenfalls nicht ohne Weiteres von der Hand zu weisen sind. Zudem hat der Anteil der Leistungen, die auf der Grundlage von Selektivverträgen erbracht werden, Einfluss auf die Höhe der Gesamtvergütung. Schließlich ist zu berücksichtigen, dass die Vereinbarung eines höheren Behandlungsbedarfs und die dadurch bedingte Erhöhung der Gesamtvergütung in einem KÄV-Bezirk zwar zu einer Erhöhung der ärztlichen Vergütung, aber nicht unmittelbar zu einem verbesserten Versorgungsangebot führt, das diesem höheren Behandlungsbedarf Rechnung trägt. Vor diesem Hintergrund ist jedenfalls nicht zu beanstanden, dass der Gesetzgeber zunächst die Auswirkungen der Neugestaltungen der Vergütungsregelungen mit dem GKV-VStG insbesondere in Gestalt der Regionalisierung beobachtet. Nach dem Inhalt des am 16.12.2013 unterzeichneten Koalitionsvertrags der Regierungsparteien soll in der 18. Legislaturperiode geprüft werden, "ob sich die Unterschiede in der ärztlichen Vergütung durch Besonderheiten in der Versorgungs- und Kostenstruktur begründen lassen und wie unbegründete Unterschiede aufgehoben werden können".

bb) Im Ergebnis folgt der Senat der Auffassung des LSG auch dahingehend, dass die weitere Erhöhung des Behandlungsbedarfs für das Jahr 2013 in Höhe der Veränderungsrate von 2,6931 % nicht rechtmäßig war.

Gemäß § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V ist die jeweils jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk einer KÄV auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen gemäß § 295 Abs 1 Satz 2 SGB V einerseits sowie auf der Grundlage demographischer Kriterien (Alter und Geschlecht) andererseits durch eine gewichtete Zusammenfassung der vom BewA als Empfehlungen nach § 87a Abs 5 Satz 2 bis 4 SGB V mitgeteilten Raten zu vereinbaren. Der BewA hat mit Beschluss vom 22.10.2012 (DÄ 2012, A 2322) die Veränderungsrate auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen für den Bezirk der Beigeladenen auf 2,6931 % und die Veränderungsrate auf der Grundlage demographischer Kriterien auf 0,7247 % festgelegt.

Der Beklagte hat diese Vorgaben in der Weise umgesetzt, dass er der Anpassung allein den höheren der beiden Werte zugrunde gelegt hat. Dabei handelt es sich nicht um das Ergebnis der gesetzlich geforderten "gewichteten Zusammenfassung". Eine Zusammenfassung setzt nach dem Wortsinn voraus, dass beide Werte in die Veränderungsrate einfließen. Die vollständige Übernahme einer der beiden zu berücksichtigenden Komponenten stellt demnach keine "Zusammenfassung" mehr dar. Bereits aus diesem Grunde ist die Festsetzung der Veränderungsrate in Höhe des auf der Grundlage der vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen ermittelten Wertes nicht mit § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V vereinbar und damit rechtswidrig.

Bei der Antwort auf die Frage, welche Anforderungen an die vorzunehmende Zusammenfassung zu stellen sind, ist zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber die Absicht hatte, den Partnern des Gesamtvertrages eine höhere Flexibilität und Kompetenz als unter Geltung der Vorgängerregelung des § 87a Abs 5 Satz 1 Nr 2, Satz 2 SGB V idF des GKV-WSG einzuräumen, nach der der BewA das Verfahren zur Bestimmung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur zu beschließen hatte(vgl BT-Drucks 17/6906, S 63, zu § 87a Abs 4 Satz 3). Dies spricht dafür, den Vertragspartnern oder dem an ihrer Stelle entscheidenden Schiedsamt einen erheblichen Gestaltungsspielraum bei der Bewertung der beiden nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V vorgegebenen Kriterien - und ggf nach § 87a Abs 4 Satz 4 SGB V herangezogener weiterer relevanter Morbiditätskriterien(aa 5) - einzuräumen. Hohe Anforderungen an die Begründung der Abwägungsentscheidung können grundsätzlich nicht gestellt werden. Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein (BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 83 Nr 3 RdNr 18; s auch Wenner in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, § 89 RdNr 24). Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen getroffen werden, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde. Anderenfalls wäre eine Art 19 Abs 4 GG entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Beurteilungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 21).

Unter Berücksichtigung dieser Maßstäbe erweist sich der angefochtene Schiedsspruch auch deshalb als rechtswidrig, weil keine tragfähigen Gründe für die vorgenommene Bewertung angegeben werden. Nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V dient die gewichtete Zusammenfassung der beiden vom BewA mitgeteilten Werte der Festlegung der jahresbezogenen Veränderung der Morbiditätsstruktur im Bezirk der KÄV. Danach geht es allein um Veränderungen, die gegenüber dem Vorjahr eingetreten sind (vgl oben 2. c) aa). Aus diesem Grund kommen als sachgerechte Kriterien für die vorzunehmende Abwägung insbesondere Gesichtspunkte in Betracht, die sich auf die Aussagekraft der beiden Werte gerade für die gegenüber dem Vorjahr eingetretene Veränderung beziehen. Abweichend davon hat der Beklagte die Zugrundelegung des höheren der beiden Werte mit einer hohen Morbidität der Versicherten in Sachsen-Anhalt und einer vergleichsweise niedrigen Gesamtvergütung begründet. Für beide Faktoren wird ein Bezug zu Veränderungen gegenüber dem Vorjahr nicht hergestellt. Daher sind die mitgeteilten Gründe auch nicht geeignet, die vorzunehmende Abwägung zwischen den zu berücksichtigenden Veränderungsraten sachgerecht zu begründen. Soweit die Beigeladene in der mündlichen Verhandlung eine aus ihrer Sicht besonders hohe Aussagekraft der Behandlungsdiagnosen zur Bemessung der gegenüber dem Vorjahr eingetretenen Veränderungen gerade im Bundesland Sachsen-Anhalt geltend macht, wäre dieser Gesichtspunkt zwar grundsätzlich geeignet, eine höhere Bewertung der Behandlungsdiagnosen im Vergleich zu demographischen Kriterien zu begründen. Allerdings finden sich dazu keine Ausführungen in den angefochtenen Schiedssprüchen, sodass nicht erkennbar ist, dass diese Frage tatsächlich in die Beurteilung durch den Beklagten eingeflossen ist. Im Übrigen wäre Voraussetzung, dass sich der Beklagte mit der Annahme, nach der die ärztlichen Behandlungsdiagnosen die Veränderung der Morbidität besser abbilden als die demographischen Kriterien, auf eine tragfähige Grundlage beziehen kann.

Der Senat geht davon aus, dass die Umsetzung dieser Anforderungen in der Praxis besonders deshalb auf Schwierigkeiten stößt, weil sachgerechte Kriterien für die vorzunehmende Gewichtung nur schwer zu finden sind. Mit Beschluss des EBewA vom 2.9.2009 (DÄ 2009, A 1907, A 1910, zu Teil B 2.3.3), waren der bundeseinheitlichen Veränderungsrate für das Jahr 2010 zu 61 % die Veränderungen des Behandlungsbedarfs und zu 39 % die Veränderung demographischer Daten (Alter, Geschlecht) zugrunde gelegt worden. Bei der Anpassung des Behandlungsbedarfs für die Jahre 2010 und 2011 nach § 87d Abs 4 SGB V idF des GKV-FinG hat der Gesetzgeber die Diagnosen und die Demographie dagegen jeweils hälftig gewichtet und davon noch einen Abschlag vorgenommen(Ursprünglich war eine Halbierung des auf der Grundlage von Diagnosen und Demographie ermittelten Durchschnittswerts auf 0,75 % vorgesehen, vgl BT-Drucks 17/3040, S 24; im Gesetzgebungsverfahren wurde der Satz auf 1,25 % erhöht, vgl BT-Drucks 17/3696, S 46). Zur Begründung der Mittelung mit Abschlägen wird in der Gesetzesbegründung (BT-Drucks 17/3040, S 24) darauf hingewiesen, dass die Qualität der Diagnosedokumentation in den vertragsärztlichen Abrechnungen "noch verbesserungsfähig" sei. In diesem Zusammenhang sei zu berücksichtigen, dass einheitliche verbindliche Vorgaben für die Diagnosedokumentation in Form der Kodierrichtlinien nicht, wie gesetzlich vorgesehen (vgl § 295 Abs 3 Satz 2 SGB V idF des GKV-WSG), bis zum 30.6.2009 vereinbart worden seien, sondern erst zum 1.1.2011 eingeführt würden. Tatsächlich wurden jedoch für die ambulante vertragsärztliche Versorgung auch weiterhin keine Kodierrichtlinien als verbindliche Vorgabe vereinbart. Vielmehr wurde die entsprechende gesetzliche Grundlage in § 295 Abs 3 Satz 2 SGB V mit dem GKV-VStG gestrichen. Gleichzeitig wurden die demographischen Kriterien (Alter und Geschlecht) gleichberechtigt neben den vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen als Faktoren, die bei der Vereinbarung des Behandlungsbedarfs zu berücksichtigen sind, in § 87a Abs 4 SGB V aufgenommen. Die Qualität einer Kodierung, die ohne die detaillierten und verbindlichen Vorgaben einer Kodierrichtlinie durchgeführt wird, ist umstritten (zur Position der Krankenkassen vgl Staffeldt, G+S 2011, 34, 37, sowie die im Auftrag des GKV-Spitzenverbands in Kooperation mit der BARMER GEK von der IGES Institut GmbH herausgegebene Studie "Bewertung der Kodierqualität von vertragsärztlichen Diagnosen" vom 3.12.2012), sodass die Veränderung des Behandlungsbedarfs auf dieser Grundlage zumindest konfliktträchtig ist. Andererseits hat der Gesetzgeber mit dem GKV-VStG trotz fehlender Kodierrichtlinien daran festgehalten, dass die ärztlichen Behandlungsdiagnosen neben demographischen Faktoren in die Vereinbarung nach § 87a Abs 4 Satz 3 SGB V einfließen. Vor diesem Hintergrund geht der Senat davon aus, dass entsprechend der gesetzgeberischen Wertung, die der Anpassung mit dem GKV-FinG für die Jahre 2011 und 2012 zugrunde lag, für den Regelfall weiterhin von einer hälftigen Gewichtung beider Faktoren ausgegangen werden kann. Für einen Abschlag von dem so ermittelten Wert gibt es allerdings nach Auslaufen der Übergangsregelung des § 87d Abs 2 SGB V idF des GKV-FinG keine Grundlage mehr. Eine den gesetzlichen Anforderungen entsprechende "zusammenfassende Gewichtung" erfolgt danach, wenn die Veränderungsrate so festgesetzt wird, dass sie von der niedrigeren Rate (hier: Demographie) gleich weit entfernt ist wie von der höheren Rate (hier: Diagnosen). Soweit die Veränderungsrate durch das Schiedsamt in dieser Weise festgesetzt wird, erübrigen sich nähere Ausführungen zu den Tatsachengrundlagen und der auf dieser Basis vorgenommenen Bewertung. Von dieser Mittelung der beiden Raten abweichende Festsetzungen sind zulässig, müssen dann aber nachvollziehbar und unter Angabe der berücksichtigten Tatsachen begründet werden.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Kostenpflicht der Beigeladenen als erfolglose Rechtsmittelführerin beruht auf § 154 Abs 2 VwGO. Diese Regelung ist im Falle eines erfolglosen Rechtsmittels die allein maßgebliche Kostenvorschrift. Dementsprechend ist in einem solchen Fall kein Raum für eine Kostenpflicht auch des Beklagten, der selbst kein Rechtsmittel eingelegt hat, unabhängig davon, ob sein Bescheid aufgehoben wird. In einer solchen Konstellation ist der unterlegene Hauptbeteiligte (Beklagte), der keinen Antrag gestellt hat, vielmehr sogar grundsätzlich kostenerstattungsberechtigt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 24 RdNr 25, mwN).

Die Revisionen der Kläger gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 16. Dezember 2015 werden zurückgewiesen.

Die Kläger tragen die Kosten des Revisionsverfahrens als Gesamtschuldner.

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit des Schiedsspruchs über die Honorarvereinbarung für das Jahr 2013, beschränkt auf die Rechtmäßigkeit des vom Schiedsamt festgesetzten Zuschlags auf den Orientierungswert.

Zur Begründung wies der Beklagte darauf hin, mit dem Zuschlag regionale Besonderheiten bei der Kostenstruktur zu berücksichtigen. Die Befugnis dazu ergebe sich aus § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V. Mit dieser Vorschrift verfolge der Gesetzgeber das Ziel, landesbezogenen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur Rechnung zu tragen. Die Vertragspartner seien auch nicht länger verpflichtet, bei ihren Punktwertverhandlungen vom Bewertungsausschuss (BewA) festgelegte Indikatoren zur Messung regionaler Besonderheiten der Kostenstruktur zu beachten. Das gesetzgeberische Konzept zur Berücksichtigung individueller Besonderheiten der Kostenstruktur habe sich nach dem zwischenzeitlichen Wegfall des gesetzlichen Verbotes von Zuschlägen erst seit 2013 realisieren lassen. Die bei diesem "Umstieg" zu berücksichtigenden Unterschiede in der Höhe arztpraxisrelevanter Kosten in H. richteten sich nicht nach den unterschiedlichen Veränderungsraten im Vergleich mit dem Vorjahr, sondern nach den zur Zeit bestehenden Differenzen im Sockel. Nur so könne verhindert werden, dass die Unterschiede auf Dauer fortgeschrieben werden würden. Die Kosten einer städtischen H. Arztpraxis seien signifikant höher als im bundesdurchschnittlichen Stadt-Land-Mix. Das Niveau arztpraxisrelevanter Kosten lasse sich schätzen. Es könne auf amtliche Indikatoren wie Arbeitnehmerentgelte, Bruttoinlandsprodukt, Bruttolöhne und -gehälter sowie das verfügbare Pro-Kopf-Einkommen zurückgegriffen werden. Danach dürften die arztpraxisrelevanten Kosten in H. die bundesdurchschnittlichen um etwa 15 % übersteigen. Das gelte jedenfalls für Personalkosten und Mieten, die ca 30 % der Praxiskosten ausmachten. Der Beklagte halte wegen der höheren Praxiskosten in H. einen Zuschlag auf den Orientierungswert 2013 für notwendig, begrenze ihn aber auf 3 %. Maßgeblich dafür sei zum einen der Umstand, dass H. offensichtlich für Ärzte und Psychotherapeuten ein betriebswirtschaftlich attraktiver Standort sei. Zum anderen sei der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zu berücksichtigen. Zwar sei die Grundlohnsumme nur um 2,03 % gestiegen, doch verstoße die leichte Überschreitung des festgesetzten regionalen Punktwerts nicht gegen die in § 71 Abs 2 SGB V gezogene Grenze, da auch der Gesetzgeber selbst den Grundsatz der Beitragssatzstabilität im Rahmen des § 87a SGB V relativiert habe.

Die gegen den Schiedsspruch erhobene Klage, die sich allein gegen die Festsetzung eines Zuschlags auf den Orientierungswert richtet, ist erfolglos geblieben. Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, das beklagte Schiedsamt habe sich bei den angefochtenen Festsetzungen gemäß § 89 Abs 1 SGB V im Rahmen seines Gestaltungsspielraums bewegt. Der Schiedsspruch sei - soweit die gerichtliche Überprüfung reiche - formell und materiell rechtmäßig, insbesondere verstoße die Festsetzung der Zuschläge auf den Orientierungswert nicht gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität (§ 71 Abs 1 Satz 1 SGB V).

Dem Gesetzeswortlaut sei eine Erstreckung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität auch auf die fakultativ zu vereinbarenden Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht zu entnehmen. Im Übrigen enthalte § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V eine hier relevante Ausnahmeregelung. Danach gelte der vereinbarte Behandlungsbedarf als notwendige medizinische Versorgung im Sinne des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität. Die beigeladene KÄV weise zutreffend darauf hin, dass neben der "Mengenkomponente" ("Behandlungsbedarf") auch die "Preiskomponente" (Bewertung mit dem vereinbarten Punktwert) zu dem vereinbarten Behandlungsbedarf gehöre.

Die festgesetzten regionalen Punktwerte verstießen auch nicht gegen den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung (§ 87a Abs 2, § 87d SGB V). Anders als § 87a Abs 4 Satz 1 SGB V für den Behandlungsbedarf sehe § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V für die Zu- und Abschläge auf den bzw von dem Orientierungswert keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vor, sodass daraus nicht die Maßgeblichkeit des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung hergeleitet werden könne. Dem Wortlaut des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V könne deshalb gerade nicht entnommen werden, dass die Vorjahresregelung die Basis der aktuellen Vereinbarung bilde. Die ausdrückliche Erwähnung der Vorjahresanknüpfung in § 87a Abs 4 SGB V ("aufsetzend auf dem … für das Vorjahr … vereinbarten … Behandlungsbedarf") spreche vielmehr gegen eine Übertragung dieses Grundsatzes auch auf die nach § 87a Abs 2 SGB V zu treffenden Vereinbarungen.

Die vereinbarten Zuschläge verstießen auch nicht gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 72 Abs 2 SGB V). Es sei rechtlich nicht zu beanstanden, dass sich der Beklagte von der Erwägung habe leiten lassen, dass angesichts der höheren Praxiskosten in H. ein Zuschlag auf den Orientierungswert 2013 prinzipiell notwendig und gerechtfertigt sei, dieser aber wegen der Attraktivität des Standorts H. und der sich hier ergebenden Kostenvorteile durch einen hohen Anteil medizinischer Versorgungszentren und anderer beruflicher Kooperationsformen auf 3 % zu begrenzen sei (Urteil vom 16.12.2015).

Mit ihren Revisionen rügen die Klägerinnen die Verletzung von Bundesrecht. Entgegen der Auffassung des LSG finde der Grundsatz der Beitragssatzstabilität zwingend Anwendung auf die Vereinbarung bzw Festsetzung des regionalen Punktwerts. Auch die Festsetzung eines Zuschlags auf den Orientierungswert sei mangels Eingreifens eines der normierten Ausnahmetatbestände der Höhe nach dadurch begrenzt, dass der regionale Punktwert den Vorjahreswert um maximal die maßgebliche Veränderungsrate übersteigen dürfe. Die entgegenstehende Auslegung des LSG sei bereits mit dem Wortlaut und der Systematik der gesetzlichen Regelung offenkundig unvereinbar. Aus dem Sinn und Zweck der Regelungen unter Berücksichtigung der Entstehungsgeschichte ergebe sich nichts Abweichendes.

§ 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V enthalte keine eigenständige Ausnahmeregelung vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität. Das LSG setze entgegen dem Wortlaut der Norm den vereinbarten Behandlungsbedarf und die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung (MGV) gleich. Bei der Ermittlung der MGV werde zunächst der Behandlungsbedarf vereinbart und anschließend werde dieser vereinbarte Behandlungsbedarf mit dem Punktwert bewertet. Der vereinbarte Behandlungsbedarf iS des Halbsatzes 2 meine damit eindeutig den gemäß Halbsatz 1 (und Abs 4) vereinbarten Behandlungsbedarf, dh die Mengenkomponente; denn der vereinbarte Behandlungsbedarf sei explizit als Punktzahlvolumen definiert. Die Auslegung des "vereinbarten Behandlungsbedarfs" als Mengen- und Preiskomponente widerspreche dem Wortlaut der Vorschrift, weil dieser dann denselben Inhalt hätte wie die "MGV" gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V. § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V unterscheide jedoch begrifflich zwischen MGV, vereinbartem Behandlungsbedarf und regionalem Punktwert. Diese begriffliche Differenzierung spiegele sich auch in den Regelungen des § 87a Abs 2 und Abs 4 SGB V wider.

§ 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V bestätige gerade die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität für die Festsetzung des regionalen Punktwerts. Die Regelung fingiere gesetzlich das Eingreifen der Ausnahmeregelung der Sicherstellung der notwendigen medizinischen Versorgung für die morbiditätsbedingt vereinbarte Mengenkomponente der Gesamtvergütung; diese Regelungstechnik sei allein für den Behandlungsbedarf sinnvoll. Wenn der Grundsatz für die MGV insgesamt nicht hätte anwendbar sein sollen, hätte der Gesetzgeber dies regeln können und müssen. Dies bestätige etwa die Ausnahmeregelung in § 140b Abs 4 Satz 2 SGB V aF. Diese Regelung sowie § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V belegten, dass dem Gesetzgeber die Unterschiede zwischen der Anordnung der Nichtgeltung, der bloßen Berücksichtigung des Grundsatzes neben anderen Kriterien und der Fiktion einer Komponente der Gesamtvergütungsvereinbarung als Ausnahmetatbestand vertraut gewesen seien. Verbliebe es in Bezug auf die MGV nicht bei der Anwendbarkeit des § 71 SGB V im Übrigen, wäre zudem die in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V geregelte gesetzliche Fiktion sinnlos.

Die Festsetzung von Zuschlägen verletzte auch den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung. Dessen Geltung ergebe sich zum einen aus der Anwendbarkeit des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität; er beanspruche aber auch unabhängig hiervon Beachtung. Dem stehe das Urteil des Senats vom 13.8.2014 (B 6 KA 6/14 R - BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2) nicht entgegen. Soweit das BSG dort in Abgrenzung zum Urteil vom 21.3.2012 (B 6 KA 21/11 R) darauf hingewiesen habe, dass § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V aF keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vorsehe, sei es allein darum gegangen, klarzustellen, dass sich aus der Entscheidung zu § 87a Abs 2 SGB V aF nichts für die Auslegung des § 87a Abs 3 und 4 SGB V ergebe.

Der festgesetzte regionale Zuschlag sei auch mit den vom Gesetzgeber selbst getroffenen Vorgaben hinsichtlich der Zuschläge auf den Orientierungswert für die Jahre 2011 und 2012 durch § 87d SGB V nicht vereinbar. Mit dieser Norm habe der Gesetzgeber die Orientierungswerte für 2011 und 2012 selbst bestimmt. Die damit verbundenen Zielsetzungen - die Begrenzung der Ausgabenzuwächse sowie die Angleichung der Honorarunterschiede - seien mit dem vom Beklagten festgesetzten Zuschlag auf den Orientierungswert für das Jahr 2013 zum "Basisausgleich" von Differenzen im Sockel nicht kompatibel. Denn damit werde nicht nur die ausgabenbegrenzende Wirkung für die Jahre 2011 und 2012 rückgängig gemacht, sondern auch der vom Gesetzgeber geregelten Minderung der Honorarunterschiede entgegengewirkt.

Auch der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBewA) gehe davon aus, dass Kostensteigerungen, die ohne die Geltung des § 87d SGB V für die Jahre 2011 und 2012 zu berücksichtigen gewesen wären, nicht nachzuholen seien. Die KÄBV habe ihre gegen den Orientierungswert 2013 erhobene Klage zurückgenommen; damit werde nicht nur die Angemessenheit der Höhe der Anpassung des Orientierungswerts für das Jahr 2013 anerkannt, sondern auch die Basiswirksamkeit der Regelungen in § 87d SGB V und die auf diese Basis aufsetzenden Festlegungen des EBewA. Das BSG habe für Regelungen zur Deckelung bzw Absenkung der Gesamtvergütung entschieden, dass solche gesetzlichen Regelungen entsprechend dem Prinzip der Vorjahresanknüpfung auch für die Folgejahre Wirkung behielten, soweit der Gesetzgeber nicht ausdrücklich etwas Abweichendes anordne. Diese Vorgaben gälten auch für die Anpassung der Punktwerte.

Die Entscheidung des Beklagten sei selbst dann, wenn weder der Grundsatz der Beitragssatzstabilität noch der Grundsatz der Vorjahresanknüpfung zwingend anzuwenden wären, jedenfalls beurteilungsfehlerhaft. Der Beklagte habe nicht außer Betracht lassen dürfen, dass die vertragsärztliche Versorgung im Jahr 2012 ohne Weiteres mit der für dieses Jahr vereinbarten Vergütung habe sichergestellt werden können, sodass bei der Prüfung der Notwendigkeit eines Punktwertzuschlags hätte ermittelt und abgewogen werden müssen, welche Veränderungen sich gegenüber dem Jahr 2012 ergeben hätten. Eine alleinige Punktwertfestsetzung aufgrund mittelbarer Indizien für überdurchschnittliche Kosten werde dem gesetzlichen Rahmen für die Punktwertfestsetzung nicht gerecht.

Schließlich sei der Punktwertzuschlag auch mit dem allgemeinen rechtlichen Maßstab der § 87a Abs 2 Satz 2 iVm § 72 Abs 2 SGB V unvereinbar. Dass der Beklagte den Punktwertzuschlag unter Berufung auf das überdurchschnittliche Kostenniveau in H. festgesetzt habe, obwohl er zutreffend erkannt habe, dass H. auch betriebswirtschaftlich ein attraktiver Standort sei, widerspreche dem Wirtschaftlichkeitsgebot in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Die Klägerinnen beantragen,
das Urteil des LSG Hamburg vom 16.12.2015 zu ändern und den Schiedsspruch des Beklagten vom 15.08.2013 insoweit aufzuheben, als in Ziff. 2 der Honorarvereinbarung 2013 Zuschläge auf den Orientierungswert für das Jahr 2013 zur Festsetzung des regionalen Punktwertes für die Zeit vom 01.01.2013 bis 30.09.2013 und vom 01.10.2013 bis zum 31.12.2013 festgesetzt worden sind,

hilfsweise, den Beklagten zu verpflichten, über die Festsetzung von Zu- und Abschlägen von dem Orientierungswert für das Jahr 2013 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er regt zunächst die Beiladung seiner Aufsichtsbehörde an. In der Sache verweist er auf die Begründung des Schiedsspruchs und die Gründe des angegriffenen Urteils. Zu dem auf bundesdurchschnittliche Verhältnisse gründenden Orientierungswert habe sich wegen der im Bezirk der KÄV H. höheren arztpraxisrelevanten Kosten ein Zuschlag vereinbaren bzw festsetzen lassen. Dem habe jedenfalls bei der erstmals 2013 möglichen Vereinbarung/Festsetzung das Prinzip der Vorjahresanknüpfung nicht entgegengestanden, ebenso wenig die Angemessenheitsvermutung. Anderenfalls liefe das gesetzgeberische Konzept von auf KÄV-unterschiedlichen Kosten basierenden Zu- und Abschlägen ins Leere. Der bundeseinheitliche Orientierungswert ließe sich nicht spreizen, wenn - entgegen der gesetzgeberischen Erkenntnis von KÄV-unterschiedlichen Kostenniveaus - für jeden KÄV-Bezirk anzunehmen wäre, die ohne Rücksicht auf diesen Faktor für das Vorjahr jeweils vereinbarte Gesamtvergütung sei angemessen gewesen. Im Konzept regionaler Punktwerte aufgrund KÄV-individueller Zu- oder Abschläge auf den bzw von dem Orientierungswert würden - so die, bisher allerdings noch nicht eingetroffene, Erwartung des Gesetzgebers - die Auswirkungen auf die Beitragssatzstabilität weitgehend neutralisiert. Regionale Punktwertzuschläge wirkten zwar einer Angleichung der Honorarunterschiede zwischen den KÄVen entgegen; den Plan asymmetrischer Anpassungen verfolge der Gesetzgeber aber seit 2012 nicht mehr.

Die Beigeladene beantragt ebenfalls,
die Revision zurückzuweisen.

Der Beklagte habe nicht gegen zwingende rechtliche Vorgaben verstoßen. Die Festsetzung der Zuschläge verstoße nicht gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität, weil gemäß der Ausnahmeregelung des § 87a Abs 3 SGB V der "vereinbarte Behandlungsbedarf" diesen Grundsatz aufgrund der gesetzlichen Formulierung erfülle. Dies sei auch sachlich gerechtfertigt, da die Krankenkassen(-Verbände) den "vereinbarten Behandlungsbedarf" als Vertragspartner mit festlegten und daher die Möglichkeit hätten, Menge und Preis der notwendigen Leistungen zu bestimmen. Die MGV sei gemäß § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V das Ergebnis einer Vereinbarung der Vertragspartner, deren Komponenten in den nachfolgenden Sätzen des § 87a Abs 3 SGB V aufgeführt würden. Der sich nach Feststellung der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten als Punktzahlvolumen ergebende Behandlungsbedarf werde in § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V als der "verbundene Behandlungsbedarf" bezeichnet. Dieser werde mit dem regionalen Punktwert bewertet und sodann erstmals in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V als "vereinbarter Behandlungsbedarf" bezeichnet. Insoweit habe das LSG zu Recht entschieden, dass der "vereinbarte Behandlungsbedarf" neben der Mengenkomponente ("verbundener Behandlungsbedarf") auch eine Preiskomponente ("… und bewerten diese mit dem nach Abs. 2 Satz 1 vereinbarten Punktwert in Euro") umfasse. Der Begriff des "vereinbarten Behandlungsbedarfs" werde an keiner anderen Stelle des § 87a Abs 3 SGB V verwendet, sodass sich daraus die vom Gesetzgeber gewollte Differenzierung zwischen dem "verbundenen" Behandlungsbedarf und dem "vereinbarten" Behandlungsbedarf ergebe. Da der Zuschlag auf den Orientierungswert erst den (regionalen) Punktwert bilde, könne die Vereinbarung eines Zuschlags keinen Verstoß gegen den Grundsatz der Beitragssatzstabilität bewirken.

Die Revisionen der Klägerinnen sind nicht begründet. Das LSG hat den Schiedsspruch des Beklagten zu Recht als rechtmäßig angesehen.

1.a) Das LSG ist gemäß § 29 Abs 2 Nr 1 SGG erstinstanzlich zuständig, weil sich die Klage gegen eine Entscheidung des Landesschiedsamts richtet.

Eine gegen die Entscheidung eines Schiedsamts gerichtete Klage ist nach ständiger Rechtsprechung des Senats als kombinierte Anfechtungs- und Verpflichtungsklage gemäß § 54 Abs 1 iVm § 131 Abs 2 Satz 2 und Abs 3 SGG statthaft(vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 10 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 20; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 20). Die damit geltend gemachte Verpflichtung zum Erlass eines neuen Verwaltungsaktes berücksichtigt, dass die Festsetzung des Vertragsinhalts durch ein Schiedsamt gegenüber den Vertragspartnern ein Verwaltungsakt ist (stRspr, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 10; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 20; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 20).

Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen. Aus der Eigenart der Tätigkeit des Schiedsamts, das bei der Vertragsfestsetzung an die Stelle der Vertragsparteien tritt, folgt, dass eine Überprüfung des Schiedsspruchs nur im gerichtlichen Verfahren erfolgen kann (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 21; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 24).

b) Das Verfahren leidet nicht an dem - vom Beklagten mit einer Gegenrüge geltend gemachten - Fehler einer unterlassenen Beiladung der Aufsichtsbehörde. Verfahrensfehlerhaft in diesem Sinne ist nur die Unterlassung einer notwendigen Beiladung iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG, also in dem Fall, dass die Entscheidung auch den potenziell Beizuladenden gegenüber nur einheitlich ergehen kann (Schmidt in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, 12. Aufl 2017, § 75 RdNr 13a). Die Beiladung der Aufsichtsbehörde in Streitverfahren gegen Entscheidungen des Schiedsamts (§ 89 SGB V) ist zwar sachgerecht, weshalb eine einfache Beiladung auf der Grundlage des § 75 Abs 1 SGG erfolgen sollte, aber nicht "notwendig" iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG. Soweit die Beiladung der Aufsichtsbehörde in Fällen, in denen diese den Schiedsspruch nicht beanstandet hat, er aber von einem Vertragspartner angefochten ist, befürwortet wird (in diesem Sinne etwa B. Wiegand, in juris-PK SGB V, 3. Aufl 2016, § 89 RdNr 50; Schuler in Hänlein/Schuler, SGB V, 5. Aufl 2016, § 89 RdNr 29; Kingreen in Becker/Kingreen, SGB V, 5. Aufl 2017, § 89 RdNr 20), trägt das dem Ziel Rechnung, die Rechtskraft der gerichtlichen Entscheidung auch auf die Aufsichtsbehörde zu erstrecken (§ 141 SGG). Die "Notwendigkeit" der Beiladung kann darauf jedoch nicht gestützt werden; diese könnte sich allein daraus ergeben, dass über die Klage einer Vertragspartei gegen das Schiedsamt nicht nur gegenüber den anderen Vertragspartnern - deren Beiladung "notwendig" ist (Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 214) - sondern auch im Verhältnis zur Aufsichtsbehörde nur einheitlich entschieden werden darf. Das ist jedoch nicht der Fall.

aa) Die Aufsichtsbehörde ist, wenn sie den Schiedsspruch nicht beanstandet hat, nicht unmittelbar an den nachfolgenden gerichtlichen Auseinandersetzungen beteiligt; das Schicksal des Schiedsspruchs liegt allein in den Händen der beteiligten Vertragspartner (zur fehlenden Klagebefugnis des Schiedsamts gegen aufsichtsrechtliche Beanstandungen seiner Entscheidung BSGE 86, 126 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37). Dass die Entscheidung im Verfahren eines Vertragspartners gegen das Schiedsamt auch gegenüber der Aufsichtsbehörde nur einheitlich ergehen kann, wäre allein mit dem Beanstandungsrecht der Aufsichtsbehörde gegenüber den Entscheidungen des Schiedsamts gemäß § 89 Abs 5 Satz 5 SGB V zu begründen(bei Beier, juris-PK SGB V, 2. Aufl 2012, § 89 RdNr 54 wird auf den Zusammenhang ausdrücklich hingewiesen). Dabei wird die Konstellation in den Blick genommen, dass ein Schiedsspruch auf Klage eines Vertragspartners aufgehoben wird und die Aufsichtsbehörde die dann in der Regel erforderliche neue Entscheidung des Schiedsamts nicht mit Erwägungen soll beanstanden dürfen, die das Gericht nicht aufgenommen hat. Dieser Zusammenhang macht die Beteiligung der Aufsichtsbehörde am gerichtlichen Verfahren sinnvoll, reicht für die Annahme der zwingenden "Einheitlichkeit" der Entscheidung jedoch nicht aus. Die praktischen Schwierigkeiten, die sich ergeben, wenn ein Gericht rechtskräftig eine Entscheidung eines unter staatlicher Aufsicht stehenden Gremiums der sog gemeinsamen Selbstverwaltung von Ärzten und Krankenkassen beanstandet und zu einer erneuten Entscheidung verpflichtet, betreffen im Übrigen nicht nur die Schiedsämter, sondern etwa auch den Gemeinsamen Bundesausschuss (GBA) und vor allem den BewA nach § 87 Abs 3 SGB V, der in Gestalt des EBewA(§ 87 Abs 4 SGB V) schiedsamtsähnliche Funktionen wahrnimmt (BSGE 90, 61 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35), und dessen Entscheidungen immer wieder - auch in diesem Verfahren - Gegenstand gerichtlicher Prüfung sind. Immer dann, wenn eine Entscheidung dieses Gremiums Gegenstand gerichtlicher Prüfung ist, auch die für dieses Gremium und ggf die für die Beteiligten (Krankenkassen, KÄVen) jeweils zuständigen Aufsichtsbehörden notwendig beiladen zu müssen, würde die Verfahren überladen; auch die Aufsichtsbehörden wären dem damit verbundenen Aufwand kaum gewachsen. Im Übrigen haben sich in der Vergangenheit keine Schwierigkeiten im Umgang der Aufsichtsbehörden mit rechtskräftigen Neubescheidungsurteilen gegenüber den Entscheidungen der Schiedsämter gezeigt, die es rechtfertigen würden, die mit der Annahme der "Notwendigkeit" einer Beiladung verbundenen rechtlichen und praktischen Probleme in Kauf zu nehmen.

bb) Soweit im Kontext der Notwendigkeit der Beiladung auf das Senatsurteil vom 20.9.1988 (BSGE 64, 78 = SozR 1500 § 51 Nr 50) Bezug genommen wird, ist diese Rechtsprechung überholt und im Übrigen nicht auf das Beanstandungsrecht nach § 89 Abs 5 Satz 5 SGB V zu übertragen. Der Senat hat in dem genannten Urteil entschieden, dass die Bundesrepublik Deutschland zu einem Verfahren notwendig beizuladen ist, in dem ein Arzneimittelhersteller den (früheren) Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen auf Änderung der Arzneimittelrichtlinien in Anspruch nimmt. Dieses Urteil ist zeitlich weit vor der Qualifizierung der Richtlinien des Bundesausschusses als außenwirksame Rechtsnormen durch das Senatsurteil vom 20.3.1996 (BSGE 78, 70 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6) und vor der institutionellen Verselbständigung des (heutigen) GBA ergangen. Zumindest seit der Entscheidung vom 14.12.2011 (BSGE 110, 20 = SozR 4-2500 § 92 Nr 13) hat der Senat an dieser Rechtsprechung nicht mehr festgehalten und eine Beiladung der Bundesrepublik Deutschland im Verfahren gegen den GBA nicht mehr gefordert, ohne dies allerdings ausdrücklich anzusprechen. Auch in Verfahren unmittelbar gegen den BewA muss die Bundesrepublik Deutschland nicht notwendig beigeladen werden (BSGE 90, 61 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35). Im Übrigen ist die Notwendigkeit der Beiladung der Bundesrepublik Deutschland nicht allein mit der Funktion des (früher zuständigen) Bundesministeriums für Arbeit als Aufsichtsbehörde, sondern vor allem mit dessen "übergeordneter Regelungsbefugnis" nach § 368p Abs 2 RVO begründet worden. Damit war das Recht des Ministeriums zum eigenständigen Erlass von Richtlinien gemeint (vgl heute § 94 SGB V). Ein solches "Selbsteintrittsrecht" haben die Aufsichtsbehörden nach § 89 Abs 5 Satz 5 SGB V im Rahmen einer Beanstandung von Entscheidungen der Schiedsämter nicht, sondern nach § 89 Abs 1 Satz 5 SGB V nur in dem Fall, dass eine Entscheidung des Schiedsamts nicht oder nicht fristgerecht ergeht.

2.a) Gemäß § 89 Abs 1 Satz 1 SGB V setzt das (Landes-)Schiedsamt dann, wenn ein Vertrag über die vertragsärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande kommt, innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest. Zu den angesprochenen Verträgen über die vertragsärztliche Versorgung gehören auch Gesamtverträge, insbesondere Vereinbarungen über Gesamtvergütungen (vgl hierzu BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 23). Dass die Voraussetzungen für eine Entscheidung durch das Schiedsamt vorgelegen haben, steht zu Recht nicht im Streit, ebenso wenig die formelle Rechtmäßigkeit der Entscheidung des Beklagten.

b) Dem Schiedsamt kommt nach der Rechtsprechung des BSG bei der Festsetzung des Inhalts eines Gesamtvertrages über die vertrags(zahn)ärztliche Vergütung gemäß § 89 Abs 1 SGB V ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Seine Vertragsgestaltungsfreiheit, die der gerichtlichen Nachprüfung Grenzen setzt, ist nicht geringer als diejenige der Vertragspartner bei einer im Wege freier Verhandlungen erzielten Vereinbarung (stRspr des BSG, vgl BSGE 20, 73, 76 f = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 25; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13 mwN; BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26).

Die Schiedssprüche sind ebenso wie die von ihnen ersetzten Vereinbarungen der vorrangig zum Vertragsabschluss berufenen Vertragsparteien auf Interessenausgleich angelegt und haben Kompromisscharakter (stRspr, vgl aus jüngerer Zeit BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26). Schiedssprüche nach § 89 SGB V unterliegen insoweit - auf Anfechtung der Gesamtvertragsparteien hin - nur in eingeschränktem Umfang gerichtlicher Kontrolle(stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11 mwN; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26). Sie sind nur daraufhin zu überprüfen, ob sie die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen und in inhaltlicher Sicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten haben (stRspr des BSG, vgl zB BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; zuletzt BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26). Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, ob der vom Schiedsamt zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh insbesondere die maßgeblichen rechtlichen Vorgaben beachtet hat, die auch für die Vertragsparteien gelten (stRspr des BSG, vgl BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, RdNr 13; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 58; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 26; s auch BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36).

Zudem muss der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lassen (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 36). Hohe Anforderungen an die Begründung der Abwägungsentscheidung können grundsätzlich nicht gestellt werden (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 60). Die Gründe für das Entscheidungsergebnis müssen aber wenigstens andeutungsweise erkennbar sein (BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, RdNr 11; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 60). Dies setzt voraus, dass tragfähige Tatsachenfeststellungen getroffen werden, auf deren Grundlage die Abwägung vorgenommen wurde, da anderenfalls eine Art 19 Abs 4 GG entsprechende gerichtliche Überprüfung, ob das Schiedsamt seinen Gestaltungsspielraum eingehalten hat, nicht möglich wäre (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 21; BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 60).

Die gerichtliche Kontrolle ist darüber hinaus eingeschränkt, soweit die rechtlichen Vorgaben ihrerseits den Gesamtvertragsparteien - und bei einer vertragssubstituierenden Entscheidung dem Schiedsamt - einen Beurteilungsspielraum einräumen (Wenner in Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2. Aufl 2016, § 89 RdNr 24). Das gilt nicht allein für Beurteilungsspielräume, sondern sinngemäß auch dann, wenn den Vertragsparteien ein Handlungsermessen eingeräumt wird. Die Maßstäbe, die insoweit an die Überprüfung einer obligatorischen Entscheidung angelegt werden, können nicht dieselben sein wie diejenigen, die bei der Überprüfung einer lediglich fakultativ zu treffenden Entscheidung zum Tragen kommen. Wenn der Gesetzgeber - wie vorliegend - den Vertragspartnern die Vereinbarung von Punktwertzuschlägen nicht verbindlich vorschreibt, sondern es in deren Ermessen stellt, ob sie das Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur zum Anlass nehmen, einen Zuschlag zu vereinbaren, dann muss sich dieser Umstand auch bei der Überprüfung der durch das Schiedsamt erfolgten Festsetzung in einer verringerten Kontrolldichte niederschlagen. Da auch fakultative Vereinbarungen Gegenstand eines Schiedsspruchs sein können (vgl Düring/Schnapp in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, RdNr 79 mwN), würde anderenfalls aus einer "Kann"-Regelung eine im Gesetz nicht vorgesehene "Muss"-Regelung: Dies wäre der Fall, wenn Prüfungsmaßstab allein das objektive Vorliegen von Unterschieden in der Kosten- und Versorgungsstruktur wäre.

aa) Rechtsgrundlage der Gewährung eines Zuschlages ist § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V(in der ab 1.1.2012 geltenden Fassung des GKV-VStG vom 22.12.2011, BGBl I 2983). Nach § 87a Abs 2 Satz 1 SGB V haben die KÄV und die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage des Orientierungswerts gemäß § 87 Abs 2e SGB V einen Punktwert zu vereinbaren, der zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im Folgejahr anzuwenden ist. § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ermächtigt die genannten Vertragspartner, "dabei" - also im Rahmen der Vereinbarung des Punktwerts - einen Zuschlag auf den oder einen Abschlag von dem Orientierungswert gemäß § 87 Abs 2e SGB V zu vereinbaren, um insbesondere regionale Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen. Nach Auffassung des Gesetzgebers ist "diese regionale Differenzierung erforderlich, da sich zwischen den Ländern Unterschiede der für Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen (wie z.B. Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, Mietniveau etc.) ebenso wie Unterschiede bei der Versorgungsstruktur (z.B. Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen) feststellen lassen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V).

(1) Die Vereinbarung von Zuschlägen nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ist nicht obligatorischer, sondern fakultativer Teil der Vereinbarung nach § 87a Abs 2 SGB V. Die Regelung enthält keine Verpflichtung, sondern eine Ermächtigung an die Vertragspartner, Zuschläge zu vereinbaren: Sie ist damit primär als Befugniszuweisungsnorm zu werten, welche die Vertragspartner zu einer Abweichung von dem Orientierungswert berechtigt, der wiederum entsprechend der gesetzlichen Vorgabe (§ 87a Abs 2 Satz 1 SGB V) "die Grundlage" der regionalen Punktwert-Vereinbarung bildet. § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V ist - wie schon der Wortlaut "können" nahelegt - zugleich auch als Ermessensnorm zu verstehen, die den Vertragspartnern ein Handlungsermessen einräumt: Auch bei Vorliegen regionaler Besonderheiten besteht keine Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen, sondern lediglich eine Verpflichtung, im Rahmen der an eine Ermessensausübung zu stellenden Anforderungen pflichtgemäß zu entscheiden. Ungeachtet des fakultativen Charakters der Regelung hat nach der Rechtsprechung des Senats (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27 - zur Vergütung von Leistungen außerhalb der Gesamtvergütungen; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 41 - zur Vereinbarung von Zuschlägen) jede der Vertragsparteien die Möglichkeit, eine entsprechende Vereinbarung über das Schiedsamt nach § 89 Abs 1 SGB V zu erreichen(aA noch LSG Berlin Urteil vom 15.12.2010 - L 7 KA 62/09 KL - Juris RdNr 58 = KRS 10.089). Dieses hat die Befugnis, auch fakultative Vertragsbestandteile festzusetzen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 27; BSG Beschluss vom 28.10.2015 - B 6 KA 35/15 B - RdNr 17 - Juris).

(2) Ausdrückliche Vorgaben für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen enthält das Gesetz nicht:

(a) Nach dem bis Ende 2011 geltenden Recht (§ 87a Abs 2 Satz 3 SGB V aF) waren bei der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen zwingend die Vorgaben des BewA gemäß § 87 Abs 2f SGB V aF anzuwenden(s hierzu BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 34, 70 f), um eine bundeseinheitliche Anwendung dieser Regelung sicherzustellen (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs 2f SGB V). Durch § 87 Abs 2f Satz 1 SGB V aF war dem BewA die Aufgabe übertragen worden, jährlich bis zum 31.8. Indikatoren zur Messung der regionalen Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V festzulegen, auf deren Grundlage in den regionalen Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten abgewichen werden konnte. Der BewA konnte die zur Festlegung der Indikatoren erforderlichen Datenerhebungen und -auswertungen gemäß Abs 3f Satz 3 durchführen und hatte dabei - soweit möglich - amtliche Indikatoren zugrunde zu legen (§ 87 Abs 2f Satz 2 SGB V aF). Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur dienten insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen (Satz 3 aaO). Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur dienten insbesondere Indikatoren, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen (Satz 4 aaO).

Das Fehlen entsprechender Vorgaben stand allerdings der Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nicht entgegen (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 34; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 78): Der BewA sah sich zu entsprechenden Vorgaben erklärtermaßen nicht in der Lage. So hat der EBewA in Teil C Nr 1 und 2 seines Beschlusses vom 27./28.8.2008 (DÄ 2008 A 1990) festgestellt, dass er keine Indikatoren zu regionalen Besonderheiten in den Kosten- und Versorgungsstrukturen zwischen den Bezirken der KÄVen definieren könne, die eine regionale Anpassung der Orientierungswerte aufgrund von Unterschieden in der Versorgungsstruktur rechtfertigen würden (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 5 RdNr 25). Die bundesgesetzlichen Vorgaben sind mit Wirkung zum 1.1.2012 "zur Stärkung der regionalen Kompetenzen der Vereinbarungen zwischen der Kassenärztlichen Vereinigung und den Landesverbänden der Krankenkassen" aufgehoben worden (RegE GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 61 zu § 87 Abs 2f SGB V aF).

(b) Nach dem hier maßgeblichen, ab 1.1.2012 geltenden Recht beschränken sich die gesetzlichen Vorgaben für die Gewährung eines Zuschlags darauf, als sachlichen Grund für die Vereinbarung von Zuschlägen (sowie Abschlägen) - insbesondere - die Berücksichtigung "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" anzuführen.

(aa) Mit den Begriffen "Kosten- und Versorgungsstruktur" macht der Gesetzgeber deutlich, dass es nicht allein auf ein von anderen KÄV-Bezirken abweichendes Kostenniveau ankommt, sondern auch Besonderheiten in der "Versorgungsstruktur" eine Rolle spielen. Was unter den Begriffen zu verstehen ist, lässt sich der Gesetzesbegründung entnehmen. Danach meint der Begriff der für Arztpraxen relevanten "Kostenstrukturen" zB das Lohn- und Gehaltsniveau der Praxisangestellten, das Mietniveau etc, der Begriff der "Versorgungsstruktur" hingegen zB "Behandlungsfälle, haus- versus fachärztliche Angebotsstrukturen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V).

Der Begriff "Kostenstruktur" wird damit ohne Weiteres nachvollziehbar. Zu seiner Auslegung können im Übrigen die nach früherem Recht vorgegebenen Indikatoren herangezogen werden. Gemäß § 87 Abs 2f Satz 4 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Kostenstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der für die Arztpraxen maßgeblichen regionalen Investitions- und Betriebskosten von den entsprechenden bundesdurchschnittlichen Kosten messen.

Für den Begriff "Versorgungsstruktur" gilt dies nicht im gleichen Maße. Gemäß § 87 Abs 2f Satz 3 SGB V aF dienten als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei der Versorgungsstruktur insbesondere solche, die Abweichungen der regionalen Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen Fallzahlentwicklung messen. Nach der Gesetzesbegründung waren die Unterschiede bei der Fallzahlentwicklung in den Regionen deshalb relevant, weil die Entwicklung der Fallzahlen im Zeitablauf gemäß § 87 Abs 2g Nr 3 SGB V eines der Kriterien ist, das bei der jährlichen Anpassung der Orientierungswerte durch den BewA zu berücksichtigen ist(FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 129 zu § 87 Abs 2f SGB V aF). Zur Messung einer signifikant abweichenden regionalen Fallzahlentwicklung biete sich zB an, dass der BewA einen Schwellenwert festlege, ab dessen Überschreitung auf der regionalen Ebene mit einer Punktwertabweichung vom bundesweiten Orientierungsniveau reagiert werde (FraktE GKV-WSG aaO).

3. Die Entscheidung des Beklagten, einen Zuschlag auf den Orientierungswert festzusetzen, steht - wie das LSG im Ergebnis richtig gesehen hat - mit Bundesrecht im Einklang. Das Vorliegen der Voraussetzungen für einen Zuschlag nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V durfte der Beklagte annehmen(a). Den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung musste er nicht beachten (b), und auch die Vorschriften über die Beitragssatzstabilität (c) und das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot (d) sind nicht verletzt.

a) Die Entscheidung des Beklagten, das Vorliegen der Voraussetzungen für die Vereinbarung bzw Festsetzung von Zuschlägen dem Grunde nach zu bejahen, ist nicht zu beanstanden. Zumindest liegt es auf der Hand, dass sich die Kostenstruktur in einem städtisch geprägten KÄV-Bezirk deutlich von derjenigen in vorwiegend ländlich geprägten KÄV-Bezirken unterscheiden dürfte. Zweifellos ist das Miet- wie auch das Lohnniveau deutlich höher, wie sich aus den vom Beklagten herangezogenen statistischen Daten ergibt. Zutreffend hat der Beklagte im Übrigen gesehen, dass es unter dem ebenfalls in § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V genannten Merkmal der Versorgungsstruktur sachgerecht ist, ebenso die Attraktivität des Standorts H. in den Blick zu nehmen, die sich auch in der Dichte der Versorgung mit Vertragsärzten ausdrückt: Für alle Fachgebiete sind Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung (§ 101 SGB V) angeordnet, was zur zwingenden Folge hat, dass unter Sicherstellungsaspekten auf der Grundlage des § 87a Abs 2 Satz 3 SGB V keine pauschalen Zuschläge in Betracht kommen. Die Klägerinnen, die wegen der Attraktivität des Standorts H. auch für Vertragsärzte generell die Anwendbarkeit der Zuschlagsregelung für falsch halten, berücksichtigen jedoch nicht hinreichend, dass im Gesetz zwischen den hier maßgeblichen Zuschlägen wegen "regionaler Besonderheiten bei der Kosten- und Versorgungsstruktur" (Satz 2) und den "darüber hinaus" zulässigen Zuschlägen bei Unterversorgung und für besonders förderungswürdige Leistungen und Leistungserbringer (Satz 3) zu unterscheiden ist. Ein Versorgungsdefizit ist gerade nicht Voraussetzung für die Anwendung des Satzes 2; insoweit reicht im Ansatz ein im Vergleich zum Bundesdurchschnitt deutlich höheres Niveau der für die Führung einer vertragsärztlichen Praxis relevanten Kosten aus. Deshalb kommt es auch nicht darauf an, ob zahlreiche H. Vertragsärzte insbesondere im Hinblick auf eine (mutmaßlich) überdurchschnittlich hohe Zahl von Privatpatienten besonders hohe Erträge aus ihrer ärztlichen Tätigkeit erzielen können.

Der Senat bezieht in ständiger Rechtsprechung in Streitverfahren, in denen Vertragsärzte die ihnen nach Maßgabe der Regelungen über die Honorarverteilung zustehende Vergütung als unangemessen niedrig, weil nicht mehr existenzsichernd beanstanden, auch die Einnahmen aus anderen ärztlichen Tätigkeiten (Unfallheilbehandlung, privatärztliche Behandlungen) in die Gesamtbetrachtung mit ein (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 25, 28). Daraus ist indessen nicht abzuleiten, dass es den Partnern der Gesamtverträge verwehrt wäre, das besonders hohe Kostenniveau in H., das zu reduzierten Erträgen aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Vergleich zu anderen Standorten in Deutschland führen kann, auch dann im Rahmen der Vergütungsgestaltung zu berücksichtigen, wenn von der Existenzgefährdung hinsichtlich der vertragsärztlichen Tätigkeit tatsächlich - das hat der Beklagte unübersehbar deutlich gemacht - keine Rede sein kann. Der Senat hat nicht zu beurteilen, ob es zielgenauere Instrumente zur Förderung vertragsärztlicher Leistungen als die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V gibt; zu denken wäre etwa an Zuschläge zB für Kinderärzte, die ihre Praxen dort führen, wo viele Kinder, aber wenige Privatpatienten leben. Solange der Gesetzgeber indessen den Vertragspartnern die Vereinbarung auch von pauschalen Zuschlägen auf den Orientierungswert zur (beschränkten) Kompensation eines im gesamten KÄV-Bezirk überdurchschnittlichen Kostenniveaus ermöglicht, sind die Voraussetzungen dafür in H. gegeben.

b) Der Grundsatz der sog Vorjahresanknüpfung gilt für die Vereinbarung von Zu- und Abschlägen nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V nicht. Der Senat hat in seinem Urteil vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 43) dargelegt, dass für die Vereinbarung der Gesamtvergütungen ab dem Jahr 2013 generell und speziell auch für die jahresbezogene Veränderung der Morbiditätsstruktur das Prinzip der Vorjahresanknüpfung gilt, dass also grundsätzlich an die vorjährige Vereinbarung anzuknüpfen ist. Für die auf § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V beruhende Vereinbarung von Zu- und Abschlägen auf den bzw von dem Orientierungswert sieht das Gesetz dagegen ausdrücklich keine Anpassung auf der Basis eines Vorjahreswerts vor; das gilt sowohl für die Fassung der Vorschrift in der bis zum 31.12.2011 geltenden Fassung, zu der das Senatsurteil vom 21.3.2012 (BSGE 110, 258 = SozR 4-2500 § 87a Nr 1) ergangen ist, wie für die ab dem 1.1.2012 geltende Fassung, die für das Urteil vom 13.8.2014 und auch für die jetzige Entscheidung maßgeblich ist. Daran ist festzuhalten.

aa) Die Regelung über die Zu- und Abschläge auf den bzw von dem Orientierungswert passt systematisch nicht zu dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung, weil sie gerade Entwicklungen im Bereich der Kosten der Praxisführung Rechnung tragen will und soll, die sich über die letzten Jahre entwickelt haben. In der Gesetzesbegründung ist dazu ausgeführt, "zwischen den Ländern (ließen) sich Unterschiede der für die Arztpraxen relevanten Kostenstrukturen … feststellen" (FraktE GKV-WSG, BT-Drucks 16/3100 S 119 zu § 85a Abs 2 SGB V). Wenn beabsichtigt gewesen wäre, dem nur insoweit Rechnung zu tragen, als dies Entwicklung sich künftig verstärkt, hätte dies im Gesetz oder zumindest in der Begründung des Gesetzentwurfs angedeutet werden müssen. Schon der pauschale Hinweis auf die "feststellbaren Unterschiede" in der Gesetzesbegründung wäre dann irreführend gewesen, weil er - ohne Belege, weil offenbar auf Evidenz basierend - auf die offensichtlichen Unterschiede im Mietniveau zB zwischen H. und M. Bezug nimmt. Im Sinne der Auffassung der Klägerinnen hätte aber allein auf die aktuellen Steigerungswerte Bezug genommen werden müssen: Ob die Mieten für Arztpraxen in H. im Jahr 2012 doppelt so hoch waren wie in M., wäre gleichgültig gewesen, weil allein maßgeblich hätte sein müssen, ob die Steigerung von 2011 auf 2012 in H. höher als dort gewesen wäre. Damit käme die Regelung über Zuschläge im Hinblick auf besondere Kostenstrukturen nur für Bezirke zur Anwendung, in denen in den allerletzten Jahren beim Mietniveau besondere Anstiege zu verzeichnen sind. Es liegt sehr fern, dass der Gesetzgeber den Anwendungsbereich der aus der Perspektive der gewollten Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen durch das GKV-VStG sehr wichtigen Zu- und Abschlagsregelung so stark verengen wollte. Deshalb dürfen die Vertragspartner bei Anwendung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V auch über die Jahre gewachsene Differenzen etwa hinsichtlich der für vertragsärztliche Praxen wichtigen Kostenfaktoren (zB Gehälter, Mieten, IT-Dienstleistungen) zwischen ihrem Bezirk und dem gesamten Bundesgebiet berücksichtigen. Entsprechend gilt für das Schiedsamt, dass es sich dieser Option bewusst sein und für erforderlich gehaltenen Vortrag der Beteiligten oder eigene Maßnahmen der Sachaufklärung daran ausrichten muss. Daran hat sich der Beklagte hier gehalten.

bb) Nicht zu folgen vermag der Senat schließlich der Auffassung der Klägerinnen, dass selbst dann, wenn generell die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V von dem Grundsatz der Vorjahresanknüpfung freigestellt sein sollten, eine Berücksichtigung der Kostenentwicklung aus der Zeit vor dem Jahr 2012 infolge der Regelung des § 87d SGB V ausgeschlossen sei. § 87d SGB V regelt allein die Anpassung der Vergütungen im letzten Jahr vor der durch das GKV-VStG vom 22.12.2011 mit Wirkung zum 1.1.2013 umgesetzten Neuausrichtung der Anpassung der vertragsärztlichen Vergütungen. Anstelle aller für die Zeit ab dem Jahr 2013 vorgesehenen Vereinbarungen zur Anpassung des Orientierungswerts auf Bundesebene sowie zu eventuellen Zuschlägen und zum Behandlungsbedarf auf der Ebene der Gesamtvertragspartner hat der Gesetzgeber selbst eine Erhöhung des Behandlungsbedarfs bezogen auf das für 2011 ermittelte Ergebnis um 1,25 % vorgegeben. An diesen Behandlungsbedarf, der als "vereinbart" fingiert wird, hatten die Gesamtvertragspartner bei den Vereinbarungen für 2013 anzuknüpfen (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2). Für die Frage, auf welchen Zeitpunkt bei der Anwendung der Zuschlagsregelung des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V abzustellen ist, ist § 87d SGB V nichts zu entnehmen. Die Regelung gibt lediglich vor, dass Zuschläge für das Jahr 2012 - im Sinne eines Moratoriums - nicht vereinbart werden durften. Im Übrigen beachten die Klägerinnen nicht hinreichend, dass § 87a wie § 87d SGB V Bestandteil des GKV-VStG sind und § 87d SGB V lediglich übergangsrechtlichen Charakter hat. Aus dem nach Wortlaut und Systematik nur auf das Übergangsjahr 2012 bezogenen Ausschluss von Zu- oder Abschlagsvereinbarungen auf eine gravierende Einschränkung der Partner der Gesamtverträge bei Nutzung dieses Instruments zur Regionalisierung der Vergütungsvereinbarungen in dem Sinne zu schließen, dass mit dem Ende des Jahres 2011 die Differenzen ua in den Kostenstrukturen in den Ländern gleichsam auf Null gestellt werden und nur noch ab 2012 eintretenden Veränderungen Rechnung getragen werden dürfe, ist nicht gerechtfertigt.

cc) Die Nichtanwendbarkeit des Grundsatzes der Vorjahresanknüpfung für die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V hat allerdings zur Folge, dass solche für ein Jahr vereinbarten Zuschläge in Folgezeiträumen nicht automatisch zu berücksichtigen sind. Wegen der sehr offenen Kriterien "Kosten- und Versorgungsstrukturen" ist es nicht gerechtfertigt, die für einen bestimmten Zeitraum vereinbarten Zuschläge mit der Folge sockelwirksam werden zu lassen, dass sie auch dann noch das Vergütungsniveau (mit)prägen, wenn ihre Grundlagen - zB Abweichungen bei den Mietkosten - entfallen sind. Die vom Grundsatz der Vorjahresanknüpfung und - wie noch zu zeigen ist (c) - begrenzt auch von der verpflichtenden Berücksichtigung der Beitragssatzstabilität abgelöste Zuschlagsoption ermöglicht den Vertragspartnern eine zielgenaue Ausrichtung der Vergütung auf ihren Bezirk. Die insoweit maßgeblichen Umstände können sich zeitnah ändern, deshalb muss stets neu verhandelt werden, ob die Fortschreibung der Zuschläge generell oder jedenfalls in der für ein bestimmtes Jahr vereinbarten Höhe gerechtfertigt ist. Dem widerspräche es, wenn aus einer Momentaufnahme zu den nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V maßgeblichen Kriterien ein dauerhaft fortzuschreibender "Besitzstand" würde. Das ergibt sich mittelbar auch aus der Regelung des § 87a Abs 4a SGB V, der durch das GKV-VSG 2015 eingefügt worden ist. In Reaktion (auch) auf das Senatsurteil vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2) wird eine "einmalige basiswirksame Erhöhung" des Aufsatzwertes zugelassen, um historisch gewachsenen Unterschieden der Höhe der Gesamtvergütung je Versichertem Rechnung zu tragen und damit tendenziell dauerhaft zu reduzieren. Genau gegensätzlich wirkt das Zuschlagssystem des § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V: Es kann nicht nur einmalig, sondern jährlich neu genutzt werden, aber es wirkt nicht basiswirksam, weil damit nicht dauerhaft Unterschiede zwischen den KÄV-Bezirken zementiert werden sollen, sondern stets uU auch einem kurzfristig wandelbaren Umstand Rechnung getragen werden soll.

c) Die Entscheidung des Beklagten verletzt schließlich den Grundsatz der Beitragssatzstabilität nicht.Nach § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V haben die Vertragspartner die Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch so zu gestalten, dass Beitragserhöhungen ausgeschlossen werden, es sei denn, die notwendige medizinische Versorgung ist auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven nicht zu gewährleisten (Grundsatz der Beitragssatzstabilität).

Um den Vorgaben nach § 71 Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V zu entsprechen, darf gemäß § 71 Abs 2 Satz 1 SGB V die vereinbarte Veränderung der jeweiligen Vergütung die sich bei Anwendung der Veränderungsrate für das gesamte Bundesgebiet nach § 71 Abs 3 SGB V ergebende Veränderung der Vergütung nicht überschreiten. Abweichend von § 71 Abs 2 Satz 1 SGB V ist eine Überschreitung zulässig, wenn die damit verbundenen Mehrausgaben durch vertraglich abgesicherte oder bereits erfolgte Einsparungen in anderen Leistungsbereichen ausgeglichen werden. Dieser Grundsatz gilt auch in der vertragsärztlichen Versorgung generell (aa) und speziell auch für die Festlegung des Orientierungswerts (bb). Eine Ausnahme vom Grundsatz der Beitragssatzstabilität enthält § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V, die hier aber nicht einschlägig ist(cc), ebenso wenig wie Sonderregelungen für die vertragsärztliche Vergütung (dd). Eine hier anwendbare Ausnahme ergibt sich allerdings aus dem gesetzlich implementierten System von Zu- und Abschlägen in § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V(ee).

aa) Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist auch in der vertragsärztlichen Versorgung zu beachten.

Bei dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität handelt es sich um eine verbindliche gesetzliche Vorgabe, die auch bei Schiedssprüchen zu beachten ist und die eine Grenze für Vergütungsvereinbarungen darstellt (stRspr des BSG, vgl BSGE 86, 126, 135 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 296 f; BSG SozR 4-2500 § 88 Nr 1 RdNr 15 mwN; BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 70; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 30; ebenso BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr 10, RdNr 36 vorgesehen). Der Gesetzgeber hat ungeachtet der gesetzlichen Festsetzung des Beitragssatzes in § 241 SGB V an dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität festgehalten(BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 30). Auch die in jüngerer Zeit erfolgten Gesetzesänderungen - insbesondere die durch das GKV-VStG vorgenommenen Änderungen in den für die vertragsärztliche Vergütung maßgeblichen Vorschriften - haben lediglich in Teilbereichen zu einer Modifizierung des Grundsatzes geführt, ohne dessen grundsätzliche Geltung in Frage zu stellen.

Der Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität steht nicht entgegen, dass § 87a SGB V - anders als § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V - die Berücksichtigung oder Beachtung des Grundsatzes nicht explizit vorschreibt. Vielmehr gilt - umgekehrt - der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nach ständiger Rechtsprechung des Senats, sofern er nicht explizit durch das Gesetz ausgeschlossen oder relativiert worden ist. In der Rechtsprechung des Senats ist geklärt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität allgemein für die im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungsvereinbarungen gilt, ohne dass es einer auf die jeweilige Vergütungsvereinbarung bezogenen speziellen Regelung bedarf; dies hat der Senat insbesondere aus dem Standort des § 71 SGB V im Abschnitt "Allgemeine Grundsätze" des Vierten Kapitels abgeleitet(BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 70; BSGE 119, 43 = SozR 4-2500 § 120 Nr 4, RdNr 30 - jeweils unter Bezugnahme auf BSG SozR 4-2500 § 88 Nr 1 RdNr 17; ebenso BSG Urteil vom 23.6.2016 - B 3 KR 26/15 R - zur Veröffentlichung in BSGE 121, 243 = SozR 4-2500 § 132a Nr 10, RdNr 36 vorgesehen ). Auch nach dem Wortlaut des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität für (alle) "Vereinbarungen über die Vergütungen nach diesem Buch". Es steht außer Frage, dass die Vereinbarung der Gesamtvergütung nach § 87a Abs 3 SGB V unter den Oberbegriff "Vergütungen" fällt.

bb) Auch für die dem BewA obliegende Festsetzung des Orientierungswerts nach § 87 Abs 2e SGB V gilt dieser Grundsatz. § 87 Abs 2g SGB V bestimmt, welche Faktoren bei der Anpassung des Orientierungswerts zu berücksichtigen sind. Dies sind insbesondere die Entwicklung der für die Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten (Nr 1), die Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven (Nr 2) sowie die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen (Nr 3). Somit bestimmt sich die Höhe des Orientierungs(punkt)werts - also die Preiskomponente - maßgeblich nach dem für die Erbringung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Aufwand, wie ja auch die Zuschläge nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V wesentlich die regionale Kostenstruktur im Fokus haben. Zwar könnte auf den ersten Blick gegen eine Geltung des Grundsatzes der Wortlaut des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V sprechen, der sich zum einen auf "Vereinbarungen" über die Vergütungen nach diesem Buch bezieht, und zum anderen als Adressaten des Gebots die "Vertragspartner auf Seiten der Krankenkassen und der Leistungserbringer" benennt. Dass eine zu enge Orientierung am Wortlaut der Norm nicht der Rechtswirklichkeit entspricht, verdeutlicht jedoch bereits der Umstand, dass auch das Schiedsamt nach § 89 SGB V weder zu den in § 71 Abs 1 SGB V genannten Adressaten gehört noch Vergütungen "vereinbart", sondern diese "festsetzt".

Eine ähnliche Situation besteht in Bezug auf den Orientierungswert. Hier ist zum einen zu berücksichtigen, dass der BewA bei der Bestimmung des Orientierungswerts (im Ergebnis nicht anders als im Falle des § 89 SGB V das Schiedsamt) an die Stelle der regionalen Vertragspartner getreten ist, denen vor der mit Wirkung ab 2009 erfolgten Gesetzesänderung auch die Bestimmung der Preiskomponente oblag, wie das im vertragszahnärztlichen Bereich auch weiterhin der Fall ist. Die einzige (inhaltliche) Abweichung besteht darin, dass bei der "traditionellen" Gesamtvergütungsvereinbarung der Punktwert nicht zwingend explizit vereinbart wird, sondern sich erst als Rechenergebnis aus der Teilung der Gesamtvergütung durch die Leistungsmenge ergeben kann.

Zum anderen ist zu berücksichtigen, dass es sich beim BewA nach ständiger Rechtsprechung des Senats ohnehin um ein "Vertragsorgan" der Partner der Bundesmantelverträge handelt (vgl zB BSGE 73, 131, 133 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 20; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 65; BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 21), sodass letztlich auch die Bestimmung des Orientierungswerts durch den BewA als eine Vergütungsvereinbarung zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern anzusehen ist. Wird der Orientierungswert durch den EBewA festgesetzt, ändert sich hieran nichts, weil dem EBewA die Funktion einer Schiedsstelle zukommt, die an Stelle der Vertragspartner handelt (nach stRspr des BSG handelt es sich beim Verfahren vor dem EBewA um "ein in den Normsetzungsvorgang inkorporiertes Schiedsverfahren", s BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 66; s dazu auch Altmiks in Schnapp/Düring, Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2. Aufl 2016, Kapitel D RdNr 390). Zutreffend ist der (E)BewA in seinem Beschluss zur Festlegung des Orientierungswerts 2013 (sowie in den entscheidungserheblichen Gründen hierzu) davon ausgegangen, dass die aufgrund der Regelungen in § 87d Abs 1 SGB V in den Jahren 2011 und 2012 unterbliebenen Vergütungsanpassungen nicht nachzuholen waren, also die Veränderungsrate aus den Anpassungsfaktoren für den Zeitraum von 2012 nach 2013 bestimmt werden muss. Damit hat er sich - ohne dies explizit auszuführen - auf den Grundsatz der Vorjahresanknüpfung bezogen.

cc) Die Bindung der Vertragspartner an die Beitragssatzstabilität gilt allerdings nur, soweit keine Ausnahme eingreift (BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 71). Eine derartige Ausnahme stellt § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V dar; die Regelung greift hier aber nicht ein.

Nach § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V "gilt" der vereinbarte Behandlungsbedarf als notwendige medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V. Dort wiederum wird bestimmt, dass - als Ausnahme vom dort normierten Grundsatz des Ausschlusses von Beitragssatzerhöhungen als Folge von Vergütungsvereinbarungen - die daraus resultierende strikte Bindung an die Grundlohnsummensteigerung dann nicht zu beachten ist, sofern anderenfalls die notwendige medizinische Versorgung (auch nach Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven) nicht gewährleistet ist. Indem der vereinbarte Behandlungsbedarf als eben diese "notwendige Versorgung" "gilt", ergibt sich auf diesem Umweg das (gewollte) Ergebnis, dass Beitragssatzerhöhungen, die durch einen erhöhten Behandlungsbedarf verursacht werden, nicht durch § 71 SGB V ausgeschlossen bzw "gedeckelt" werden. Unzutreffend ist jedoch die Annahme des LSG und der Beigeladenen, dass die in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V gesetzlich bestimmte Ausnahme nicht nur die "Mengenkomponente", sondern auch die "Preiskomponente" erfassen soll. Die Ausnahme betrifft schon nach ihrem Wortlaut allein den "vereinbarten Behandlungsbedarf". Der "vereinbarte Behandlungsbedarf" ist jedoch nur einer der Parameter, welche die Höhe der zu zahlenden Gesamtvergütung (bzw deren Änderung) bestimmen: Gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V vereinbaren die Vertragspartner "hierzu" - also zu der im vorangehenden Satz angesprochenen Vereinbarung der Gesamtvergütung - den mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten verbundenen Behandlungsbedarf als Punktzahlvolumen auf der Grundlage des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) und bewerten diesen mit dem nach Abs 2 Satz 1 aaO vereinbarten Punktwert in Euro.

Nach dem klaren Wortlaut der Norm wie auch nach der systematischen Struktur der Vorschrift stellen die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs und die Vereinbarung des Punktwerts getrennte Vorgänge dar. Die Ausnahmeregelung betrifft danach allein die Vereinbarung des Behandlungsbedarfs, nicht aber die in Abs 2 aaO geregelte Vereinbarung des Punktwerts. Dies wird schon daraus deutlich, dass auch § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V deutlich zwischen dem Akt der Vereinbarung des Behandlungsbedarfs als Punktzahlvolumen (Schritt 1) und dem nachfolgenden Akt der Bewertung dieses Punktzahlvolumens mit dem nach Abs 2 aaO vereinbarten Punktwert (Schritt 2) unterscheidet ("und bewerten diesen …").

Nicht tragfähig ist schließlich die Annahme, dass die Wendung "vereinbarter Behandlungsbedarf" iS des § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V in dem Sinne zu verstehen sei, dass damit das Produkt aus dem Punktzahlvolumen und dem Punktwert gemeint sei. Der "vereinbarte Behandlungsbedarf" im Sinne der Ausnahmevorschrift meint schon seiner systematischen Stellung nach den nach dem vorangegangenen Halbsatz vereinbarten Behandlungsbedarf. Die von der Beigeladenen nahegelegte Differenzierung zwischen einem "verbundenen" Behandlungsbedarf nach § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V und einem "vereinbarten" Behandlungsbedarf nach § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V geht fehl. Die Wendung "verbunden" bezieht sich allein auf die Zahl und die Morbiditätsstruktur, beschreibt den Behandlungsbedarf also inhaltlich, schafft aber kein aliud in Bezug auf den rechtlichen Inhalt des Begriffes "Behandlungsbedarf".

Der Begriff "Behandlungsbedarf", der nicht allein in den beiden genannten Halbsätzen, sondern auch im nachfolgenden Satz 3 Verwendung findet sowie in weiteren Vorschriften, wie etwa in § 87a Abs 4 Satz 1 und 2 SGB V ua, meint in allen Konstellationen dasselbe; es gibt nur "den" Behandlungsbedarf, nicht "verbundene", "vereinbarte" und noch weitere, nicht näher spezifizierte Varianten des Behandlungsbedarfs: Wenn es in § 87a Abs 3 Satz 3 SGB V heißt, dass die "im Rahmen des Behandlungsbedarfs erbrachten Leistungen" mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind, stellte sich anderenfalls die Frage, ob dies den "verbundenen", den "vereinbarten" oder noch einen anderen Behandlungsbedarf meint. Etwas anderes ergibt sich auch nicht aus den Ausführungen des Senats im Urteil vom 25.3.2015 (B 6 KA 9/14 R - BSGE 118, 164 = SozR 4-2500 § 73b Nr 1, RdNr 71). Dort hatte der Senat bei der Darstellung von Ausnahmen und Einschränkungen des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität ausgeführt: "So gilt nach § 87a Abs 3 Satz 2 letzter Halbsatz SGB V in der Fassung des GKV-WSG der vereinbarte Behandlungsbedarf als 'notwendige medizinische Versorgung' im Sinne des § 71 Abs 1 Satz 1 SGB V mit der Folge, dass die Beschränkungen aus dem Grundsatz der Beitragssatzstabilität für Gesamtvergütungen in der vertragsärztlichen Versorgung seit 2009 insoweit nicht eingreifen(vgl BSG SozR 4-2500 § 87a Nr 2 RdNr 41)." Wie schon das Wort "insoweit" verdeutlicht, ist die Geltung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität nur in dem Umfang suspendiert, in dem die Ausnahmeregelung Geltung beansprucht. Dies belegt auch das in dem zitierten Abschnitt in Bezug genommene Urteil des Senats vom 13.8.2014 (BSGE 116, 280 = SozR 4-2500 § 87a Nr 2, RdNr 41): Dort wird im Rahmen der Ausführungen zur Geltung des Prinzips der Vorjahresanknüpfung dargelegt, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität "seit den Änderungen im vertragsärztlichen Vergütungssystem durch das GKV-WSG für die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen nur noch sehr eingeschränkt (gilt), weil der vereinbarte Behandlungsbedarf gemäß § 87a Abs 3 Satz 2 SGB V als notwendige medizinische Versorgung im Sinne dieser Vorschrift gilt. Damit kann einer der Veränderung der Morbiditätsstruktur der Versicherten entsprechenden Anpassung des Behandlungsbedarfs nicht entgegengehalten werden, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität verletzt würde."

dd) Ein (jedenfalls mittelbarer) Geltungsausschluss ergibt sich - entgegen der Auffassung des LSG - auch nicht aus Regelungen im vertragszahnärztlichen Bereich. Soweit das LSG aus einem Vergleich mit § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V eine vom Gesetzgeber gewollte generelle "Lockerung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität" entnehmen will, ist zwar im Ansatz zutreffend, dass der Gesetzgeber eine solche "Lockerung" beabsichtigt und diese Absicht mit der Regelung in § 87a Abs 3 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V auch umgesetzt hat. Nicht zutreffend ist allerdings, dass diese Absicht auch die vom LSG gezogenen Folgerungen für die Auslegung der Ausnahmeregelung haben muss. Die - seit 2009 ausschließlich für den vertragszahnärztlichen Bereich geltende - Regelung des § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V gibt den Vertragspartnern nicht mehr die "Beachtung", sondern nur noch die "Berücksichtigung" des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität vor. Dies hat zur Folge, dass dem Grundsatz bei der Vereinbarung von Änderungen der Gesamtvergütung nicht mehr der Vorrang gebührt, sondern der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nur noch eines der bei der Vereinbarung zu berücksichtigenden Kriterien darstellt (s hierzu Axer, GesR 2013, 135). Dadurch, dass der Grundsatz der Beitragssatzstabilität nunmehr gleichberechtigt neben den anderen Kriterien steht, wird die strikte gesetzliche Ausgabenbegrenzung beseitigt.Der Gesetzgeber wollte hierdurch den Vertragspartnern größere Verhandlungsspielräume eröffnen und Veränderungen der Gesamtvergütungen ermöglichen, die den morbiditätsbedingten Leistungsbedarf der Versicherten einer Krankenkasse widerspiegeln (Gesetzesbegründung zum GKV-VStG, BT-Drucks 17/6906 S 59 zu § 85 SGB V).Auch hier steht also der "Leistungsbedarf" im Fokus.

Folgerungen für den Umfang der Geltung des Grundsatzes im vertragsärztlichen Bereich können hieraus jedoch nicht gezogen werden. Fehl geht die Annahme des LSG, dass dem Umstand, dass das Gebot einer Beachtung bzw Berücksichtigung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität in § 87a SGB V gar nicht mehr "auftauche", Relevanz zukommt. Wie bereits dargestellt, gilt der Grundsatz der Beitragssatzstabilität grundsätzlich für alle im Vierten Kapitel des SGB V geregelten Vergütungen, auch wenn er in der jeweiligen Vorschrift keine ausdrückliche Erwähnung findet. Dass er in § 85 Abs 3 Satz 2 SGB V weiterhin ausdrücklich genannt wird, beruht darauf, dass so stärker verdeutlicht wird, dass er im Gegensatz zum vorhergehenden Recht nur noch - neben den in § 85 Abs 3 Satz 1 SGB V aufgeführten Kriterien - einer der Faktoren ist, welche die Höhe der Veränderung der Gesamtvergütung mitbestimmen.

ee) Eine begrenzte Verdrängung des Grundsatzes der Beitragssatzstabilität für die Zuschläge auf den Orientierungswert nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V - nicht für die Festsetzung dieses Werts selbst(s oben bb) - ergibt sich jedoch aus dem in dieser Vorschrift vorgegebenen System von Zu- und Abschlägen selbst. Die Festlegung des Punktwerts erfolgt nach dem 1.1.2013 in zwei Schritten. Zunächst sind auf Bundesebene nach § 87 Abs 2g SGB V für alle KÄV-Bezirke einheitlich ua Veränderungen der Investitions- und Betriebskosten der Praxen zu berücksichtigen. Der BewA ist dabei an den Grundsatz der Beitragssatzstabilität gebunden. Die Veränderungsrate, die der BewA jährlich festzusetzen hat, wird wegen der zentralen Bedeutung der Lohnkosten auch bei den Betriebskosten typischerweise nicht sehr weit hinter der Veränderungsrate des § 71 Abs 3 SGB V zurückbleiben können. Bei dieser Rate ist die Entwicklung der beitragspflichtigen Entgelte der Versicherten maßgeblich, also Veränderungen bei der Anzahl der Beschäftigten und deren Verdiensten. Wegen der notwendig relativ groben bundeseinheitlichen Veränderungsrate des Orientierungswerts hat sich der Gesetzgeber für eine Feinsteuerung durch Zu- und Abschläge auf regionaler Ebene entschieden. Wenn Maßstab für dieses System aus Zu- und Abschlägen die bundesdurchschnittlichen Werte sind, bewirken allein Zuschläge in einem KÄV-Bezirk nicht, dass bundesweit die Punktwerte über den Orientierungswert ansteigen, weil es in anderen KÄV-Bezirken auch Anlass für Abschläge geben muss. Obwohl dem Senat die Schwierigkeiten der Umsetzung von Abschlägen in einzelnen KÄV-Bezirken bewusst sind, können die Zweifel an der vollständigen und lückenlosen Umsetzbarkeit der gesetzlichen Konzeption nicht dazu führen, dass auch Zuschläge, die allen Parametern des § 87a Abs 2 Satz 2 iVm § 87 Abs 2g SGB V entsprechen, allein deshalb ausgeschlossen sind, soweit sie - zusammen mit anderen Veränderungen, die der Beklagte hier vorgenommen hat - zu einer Erhöhung der Vergütung über den Anstieg nach § 71 Abs 3 SGB V hinausgehen.

Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-VStG 2012 eine stärkere Regionalisierung der vertragsärztlichen Vergütungen angestrebt. Im zahnärztlichen Bereich hat er im Sinne dieser Intention die "Beachtung" der Beitragssatzstabilität zugunsten einer bloßen "Berücksichtigung" relativiert (s oben dd), im ärztlichen Bereich das Morbiditätsrisiko auf die Krankenkassen verlagert und hinsichtlich der Preiskomponente die regionalen Vertragspartner in die Verantwortung genommen. Diese Rolle können sie nur effektiv wahrnehmen, wenn mit schlüssiger und gesetzeskonformer Begründung für Zuschläge auch die Grenze des § 71 Abs 3 SGB V behutsam überschritten werden darf. Es ist Sache des Gesetzgebers zu bewerten, ob an diesem System festgehalten werden soll, wenn sich ergibt, dass die Kompensation der Zuschläge in einigen KÄV-Bezirken durch Abschläge in anderen Bezirken nicht realisiert werden kann.

d) Der Schiedsspruch ist auch mit § 87a Abs 2 Satz 2 iVm § 72 Abs 2 SGB V vereinbar. Es bedarf hier keiner näheren Ausführungen zu der von den Klägerinnen aufgeworfenen Frage, ob ein Schiedsspruch wegen Unvereinbarkeit mit dem für die gesamte vertragsärztliche Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebot kollidieren kann. Ersichtlich sind die Klägerinnen der Ansicht, dass die - aus ihrer Sicht ohnehin rechtswidrige - Entscheidung des Beklagten auch mit dem Wirtschaftlichkeitsgebot unvereinbar ist, weil der Beklagte nicht hinreichend gewürdigt habe, dass H. trotz hoher Kosten auch für Vertragsärzte attraktiv sei. Das trifft schon nicht zu, weil der Beklagte diesen Aspekt in seiner Entscheidung ausdrücklich angesprochen und ihm sogar entscheidungserhebliche Bedeutung zugemessen hat: Gerade wegen der Attraktivität von H. hat der Beklagte die Kostendifferenz zwischen diesem Land und dem Bundesgebiet nur zu einem kleinen Teil ausgeglichen. Im Übrigen hat der Senat erhebliche Zweifel, ob ein Schiedsspruch, der mit allen konkret zu beachtenden speziellen gesetzlichen Vorgaben einschließlich des § 71 SGB V vereinbar ist, gleichwohl allein wegen eines Verstoßes gegen das allgemeine Wirtschaftlichkeitsgebot aufzuheben sein kann. Der Senat hat im Zusammenhang mit der Wirtschaftlichkeitsprüfung entschieden, dass es nur in besonderen Konstellationen möglich ist, unmittelbar aus dem Wirtschaftlichkeitsgebot konkrete, einen Regress auslösende Vorgaben für die ärztliche Behandlung abzuleiten (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 51 RdNr 44, § 106 Nr 54 RdNr 45). Das gilt sinngemäß auch für Vorgaben für Vergütungsverträge, für die zahlreiche spezielle gesetzliche Maßgaben gelten, die - wie etwa die Grundsätze der Beitragssatzstabilität und der Vorjahresanknüpfung - immer auch dem Ziel der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung dienen. Wann bei der gerichtlichen Überprüfung von Vergütungsverträgen dem Wirtschaftlichkeitsgebot eigenständige Bedeutung zukommen kann, bedarf hier keiner Entscheidung. Ein solcher Fall liegt hier nicht vor, weil sich der Beklagte im Rahmen seiner Befugnisse nach § 87a Abs 2 Satz 2 SGB V bewegt und sich bemüht hat, alle maßgeblichen Gesichtspunkte für und gegen die Zuschläge zu einem angemessenen Ausgleich zu bringen.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach haben die Klägerinnen die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen sind (§ 154 Abs 1 VwGO). Der Senat spricht in entsprechender Anwendung des § 100 Abs 4 Satz 1 ZPO eine gesamtschuldnerische Verpflichtung der Klägerinnen aus; die auf die einzelne Krankenkasse entfallenden Anteile sind nicht bekannt, und der Umstand, dass alle Klägerinnen durch dieselben Bevollmächtigten vertreten sind, spricht dafür, dass auf der Klägerseite ohnehin eine interne Kostenregelung getroffen wird.