/ Landessozialgericht für das Saarland Urteil, 28. Apr. 2009 - L 2 P 4/08

Landessozialgericht für das Saarland Urteil, 28. Apr. 2009 - L 2 P 4/08

published on 28/04/2009 00:00

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Gericht

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Tenor

Auf die Berufung der Klägerin werden das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12.2.2008 sowie der Bescheid vom 1.2.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.8.2007 aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einem höhenverstellbaren Pflegebett mit einer absenkbaren Liegehöhe bis 22 cm zu versorgen.

Die Beklagte trägt die außergerichtlichen Kosten der Klägerin für beide Instanzen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Beteiligten streiten darüber, ob die bei der Beklagten pflegeversicherte Klägerin von der Beklagten eine Sonderanfertigung eines Pflegebettes beanspruchen kann.

Die 1971 geborene Klägerin leidet von Geburt an an einer infantilen zerebralen Parese, einer spastischen Tetraplegie sowie einer psychischen Verlangsamung. Sie erhält Leistungen aus der Pflegeversicherung der Pflegestufe II und wohnt in Sa. in einem behindertengerechten Einzimmer-Appartement in einem Haus des Paritätischen Wohlfahrtverbandes mit Inanspruchnahme eines ambulanten Pflegedienstes. Sie ist Rollstuhlfahrerin und ihr linker Arm und das rechte Bein sind besonders beeinträchtigt.

Die Klägerin begehrte von der Beklagten die Versorgung mit einem Pflegebett mit einer Liegehöhe von 22 cm bis 62 cm. Im jetzigen, höheren Standardpflegebett schaffe sie es nicht, alleine den Transfer auf die Toilette zurückzulegen. Der medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) sah keinen Grund für eine Höhenverstellung von 22 cm bis 62 cm, auch nicht bei der Körpergröße der Klägerin von 154 cm.

Durch Schreiben vom 1.2.2007 teilte die Beklagte der Klägerin mit, der MDK habe die Versorgung abgelehnt. Eine Indikation für dieses Bett liege nicht vor.

Die Betreuerin der Klägerin erhob hiergegen mit Schreiben vom 20.2.2007 Widerspruch. Ein Gutachten des MDK vom 4.7.2007, auch zur Pflegestufe der Klägerin, kam zum Ergebnis, dass es der Klägerin trotz großer Anstrengungen nicht möglich gewesen sei, sich alleine im Bett aufzurichten. Auch wenn sie am Bett sitze, könne sie nur unter großer körperlicher Anstrengung in den Rollstuhl und zurück, letztlich nur mithilfe einer Pflegekraft. Das Spezialbett sei nicht geboten, weil Hilfe des Pflegepersonals ständig angezeigt sei. Dieses im Vergleich zu einem Standardbett tiefer absenkbare Pflegebett bringe keine Vorteile. Der Transfer könne hierdurch weiterhin nicht selbstständig bewältigt werden.

Mit Widerspruchsbescheid vom 22.8.2007 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück.

Im anschließenden Klageverfahren, in dem die Klägerin erneut auf ihr Bemühen um Selbstständigkeit und darauf verwiesen hat, dass sie deswegen an einer Reittherapie teilnehme, hat das Sozialgericht für das Saarland (SG) ein Gutachten bei Dr. H. eingeholt, welches am 17.11.2007 erstellt und am 7.1.2008 ergänzt wurde. Dr. H. stellte fest, dass man zur Erleichterung der Pflege im Oktober 2007 ein Pflegebett als Serienmodell mit einer Höhe von 52 cm angeschafft habe; die Klägerin meine, dieses Bett sei zu hoch und sie könne nicht in den Rollstuhl gelangen. Zusammenfassend kam dieser Gutachter zum Ergebnis, ein tieferes Bett könne die Selbständigkeit der Klägerin zwar fördern, allerdings sei dies riskant und könne Unfälle provozieren. Die Unterbringung im Heim sorge für eine fast optimale pflegerische Versorgung mit Hilfestellungen bei Transfers. Risiken seien höher als der potentielle Nutzen.

Mit Urteil vom 12.2.2008 hat das SG die Klage abgewiesen. Nach § 40 Abs. 1 S. 1 SGB XI hätten Pflegebedürftige Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege und zur Linderung der Beschwerden beitrügen und eine selbstständige Lebensführung ermöglichten. Nach S. 2 dieser Norm in Verbindung mit § 29 Abs. 1 SGB XI dürfe die Versorgung mit Pflegehilfsmitteln unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebotes das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Nach diesen Normen und den Ausführungen von Dr. H. habe die Klägerin keinen Anspruch auf eine entsprechende Versorgung. Das Interesse der Klägerin daran, die Eigenständigkeit zu erhöhen, müsse der Gefahrenabwehr weichen. Es entspreche der Fürsorgepflicht der Beklagten, die Klägerin nicht mit Hilfsmitteln zu versorgen, von denen eine Gefahr ausgehen könne.

Gegen das am 18.2.2008 zugestellte Urteil hat die Klägerin am 18.3.2008 Berufung eingelegt.

Sie wolle den Zustand, wie er vor Versorgung mit dem höheren Standardpflegebett bestanden habe. Dieses Standardbett sei alleine zur Erleichterung der Pflege angeschafft worden und mit einem höhenverstellbaren Pflegebett könne sie Transfers eigenständig vornehmen; sie sei eine mündige Patientin, die um die Risiken wisse.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 12.2.2008 sowie den Bescheid vom 1.2.2007 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 22.8.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, ihr ein höhenverstellbares Pflegebett mit einer absenkbaren Liegehöhe bis 22 cm zu bewilligen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie ist der Ansicht, es bestehe zwar ein Recht auf Selbstgefährdung, aber sie als Pflegekasse sei nicht verpflichtet, sich an Experimenten zu beteiligen. Dass die Klägerin vor Anschaffung des Standardpflegebetts ein tieferes Bett gehabt habe, sei ebenfalls riskant gewesen und könne gar als Sorgfaltspflichtverletzung ihrerseits oder der Ärzte aufgefasst werden.

Der Senat hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens beim Arzt R. Sch.. Im Gutachten vom 25.1.2009 kommt er im Wesentlichen zum selben Ergebnis wie Dr. H..

Zur Ergänzung des Sachverhalts wird auf den Inhalt der Gerichtsakte sowie der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten verwiesen, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung war.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, denn sie hat nach den Regelungen im SGB XI sowie nach Auswertung der Gerichtsgutachten einen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Pflegehilfsmittel.

Zunächst stellt der Senat klar, dass die auch vom SG erwähnten Rechtsgrundlagen der §§ 40, 29 SGB XI auf die Situation der Klägerin Anwendung finden. Die Klägerin lebt nämlich nicht in einer stationären Pflegeeinrichtung, für die § 40 SGB XI, welcher nach der Titelüberschrift vor § 36 SGB XI nur für häusliche Pflege gilt, nicht eingreift. Vielmehr wohnt sie in einer behindertengerechten Einrichtung und nutzt den in diesem Haus vorhandenen ambulanten Pflegedienst für ihren Pflegebedarf. Damit lebt die Klägerin nicht in einer teilstationären oder vollstationären Pflegeeinrichtung.

Ein Anspruch auf das Pflegehilfsmittel eines höhenverstellbaren Pflegebettes besteht, weil die Tatbestandsvoraussetzungen des § 40 Abs. 1 S. 1 SGB XI gegeben sind. Dass die Klägerin dieses Hilfsmittel nicht zur Erleichterung der Pflege oder Linderung von Beschwerden benötigt, ist nicht im Streit. Aber das Merkmal der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung, auf das sich die Klägerin beruft, gibt ihr einen solchen Anspruch. Mit der Klägerin und den beiden gerichtlichen Sachverständigen ist der Senat der Überzeugung, dass ein niedrigeres Pflegebett Voraussetzung dafür wäre, dass sie eine gewisse Teilmobilität erhält. Die Versorgung muss zudem nach § 40 Abs. 1 S. 2 SGB XI notwendig sein, was auch bedeutet, dass das Hilfsmittel in der Gesamtsituation geeignet ist, die Selbstständigkeit zu fördern. Diesbezüglich haben zwar die beiden gerichtlichen Sachverständigen Zweifel geäußert, ob die Klägerin über die körperlichen Ressourcen verfügt, mit diesem Hilfsmittel eine weitergehende Selbstständigkeit erlangen zu können. Im Rahmen einer Gesamtbetrachtung der Situation der Klägerin, wozu auch die aktuelle Pflegesituation gehört, ist der Senat aber zu der Überzeugung gelangt, dass mit der begehrten Versorgung eine selbständigere Lebensführung der Klägerin gefördert werden kann.

Der Sachverständige Dr. H. hat in seinem Gutachten ausgeführt, die Klägerin wolle die Selbstständigkeit wieder erlangen und nachts in der Lage sein, ohne fremde Hilfe den Rollstuhl zu erreichen, um zur Toilette zu fahren. Früher mit einem tieferen Bett sei sie bei Transfers vollständig selbstständig gewesen. Sie habe auch Stürze in Kauf genommen, die sie mit Bravour bewältigt habe. Das jetzige Pflegebett sei 52 cm hoch (minimale Höhe, vom Gutachter gemessen: 49 cm) und sie brauche eines, welches höchstens 22 cm hoch sei. Durch die Pflegekraft werde erklärt, dass das nunmehr verwendete Pflegestandardbett aus pflegerischer Indikation notwendig geworden sei. Das normal tiefe Bett sei nicht mehr ausreichend für die Pflege gewesen, da es zu niedrig gewesen sei. Die Versorgung mittlerweile mit dem höheren Standardpflegebett sei aus pflegerischer Sicht optimal, dies werde von der Pflegekraft bestätigt. Die Klägerin gebe an, sie könne bei dem vorhandenen Pflegebett mit den Füßen den Boden nicht erreichen, sie sei diesbezüglich mittlerweile untrainiert und benötige ein tieferes Bett, um z.B. nachts wieder in der Lage zu sein, ohne fremde Hilfe den Rollstuhl zu erreichen, um zur Toilette fahren zu können. Auf der Toilette sei sie komplett selbständig und brauche keine Hilfen. Die Klägerin wirke intellektuell unauffällig, willensstark und motiviert zur Erreichung einer möglichen Selbstständigkeit. Sie wolle ihre alte Fähigkeit mit dem niedrigen Bett wieder erlangen und nehme auch Komplikationen in Kauf. Sie habe ein Notrufgerät. Die spastische Lähmung der Klägerin ermögliche kein Gehen und Stehen und die Werkzeugfunktion der rechten Hand sei gerade ausreichend. Die Demonstration des Transfers von Bett zu Rollstuhl sei sehr beschwerlich und risikoreich im Hinblick auf einen Sturz und mögliche Komplikationen. Auch der Transfer zurück sei unsicher und erfordere eine sehr große Kraftanstrengung. Als Hauptproblem werde die Höhe des Betts angegeben und die geringe Größe der Klägerin. Objektiv sei es richtig, dass es für die Selbständigkeit günstiger wäre, wenn man das Bett auf eine geringe Höhe herunterfahre. Nach der Beweisfrage sei aber die aktuelle Hilfsmittelversorgung ausreichend. Es sei denkbar, dass die Klägerin ein gewisses Maß an Selbstständigkeit erfahren könne, wenn sie ein niedrigeres Pflegebett benutzen würde. Allerdings sei dies risikoreich und könne Unfälle provozieren. Verständlich sei, dass die Klägerin dieses Maß an Selbstständigkeit wiedererlangen wolle, wobei aber die Absicht, eine Pflegeerleichterung herbeizuführen, eher hypothetisch sei. Die jetzige Unterbringung sorge für eine annähernd optimale pflegerische Versorgung, weshalb bei Notwendigkeit von Transfers auch Hilfestellungen in Anspruch genommen werden könnten. Die Erleichterung der Pflege sei aktuell durch das elektrisch verstellbare Standardpflegebett ausreichend. Eine komplette Selbstständigkeit werde durch die Verordnung des Spezialbetts mit Höhenverstellung auf circa 20 cm wohl nicht gewährleistet. Selbstständige Transfers seien zu risikoreich. Die Risiken seien höher als der potentielle Nutzen. Die Pflege sei durch Fachkräfte tagsüber und auch nachts gewährleistet.

Zum selben Ergebnis mit ähnlicher Argumentation kommt auch der Gutachter Scha., der den tiefsten Stand des Standardpflegebetts mit 52 cm angab. Auch ihm gegenüber erklärte die Klägerin, dass es bei dem Konfektionsbett, das sie vor Anschaffung eines höheren Pflegebettes benutzt habe, auch zu Stürzen gekommen sei, ohne dass sie sich ernsthaft verletzt habe. Durch eine Amputation der linken großen Zehe habe sich die Bewegungsfähigkeit, insbesondere die Belastbarkeit der Beine, noch verschlechtert und zudem sei sie nicht trainiert. Aus pflegerischen Gründen habe man gegen ihren Willen das elektrische konventionelle Pflegebett angeschafft. Sie sehe zwar die Notwendigkeit dieses Pflegebettes ein, da es die Körperpflege im Bett für das Personal erleichtere, andererseits sei es ihr jetzt nicht mehr möglich, das Bett ohne fremde Hilfe zu verlassen. Sie könne beim Sitzen im Bett den Boden mit den Füßen nicht erreichen und ohne Bodenkontakt „gehe gar nichts“; die Stabilität fehle völlig.

Der Gutachter Scha. erkannte die Motivation der Klägerin, ein möglichst selbständiges Leben trotz der schweren Behinderung zu führen. Ihr sei bewusst, dass sie ständig auf die Hilfe Dritter angewiesen sei, sie sei aber bereit, gewisse Risiken dafür einzugehen, dass sie einen Transfer ohne fremde Hilfe vornehmen könne. Die Sturzgefahr räume sie ein. Eine Gefahr bestehe nach Angaben der Klägerin auch, wenn sie sich vom Rollstuhl auf die Toilette setze; hierbei seien auch schon Stürze vorgekommen, so dass sie Hilfe herbeirufen müsse. Der Gutachter äußerte Zweifel, ob ein Transfer vom Rollstuhl in ein tieferes Bett möglich wäre. Selbst wenn es ihr gelänge, das Gesäß komplett bis ins Bett fallen zulassen, verbleibe die Frage, ob es ihr möglich wäre, sich so im Bett zu bewegen, dass sie eine Liegeposition einnehmen könne. Durch die Bereitstellung eines Pflegebettes mit Einstellmöglichkeiten auf circa 20 cm käme es zu keiner Erleichterung der Pflege, die durch fremde Personen durchgeführt werde, denn die Körperpflege im Bett setze eine Höhe von 50-60 cm voraus. Demgegenüber würde eine Verringerung der Pflege etwa bei den Transfers vom Bett zum Rollstuhl nur in sehr geringem Umfang anfallen, nachts etwa dreimal bis viermal pro Woche. Zweifelhaft bleibe, ob ihr durch das Pflegebett eine selbstständige Lebensführung ermöglicht würde. Sichergestellt sei nicht, dass selbstständige Transfers vom Rollstuhl zum Pflegebett gelängen. Die körperliche Situation der Klägerin sei nahezu identisch mit derjenigen, die Dr. H. geschildert habe. Es bestehe weiter ein erhebliches Risiko bei dem Transfer der Klägerin sowohl vom Rollstuhl zum Bett und zurück als auch vom Rollstuhl zur Toilette und zurück. Die Klägerin sei bereit, dieses Risiko einzugehen. Er halte aber wie Dr. H. ein niedrigeres Pflegebett nicht für erforderlich, denn die Klägerin würde allenfalls einen geringen Nutzen ziehen, aber ein deutlich erhöhtes Sturzrisiko eingehen.

Mit ihren Ausführungen beschreiben die beiden Gutachter den Konflikt in der Anwendung des § 40 Abs. 1 S. 1 SGB XI: einerseits ist das höhere Pflegebett, welches die Klägerin nunmehr nutzt, für die Erleichterung der Pflege erforderlich. Andererseits strebt die motivierte Klägerin eine selbstständigere Lebensführung an, was sie als Ziel aber nach den Angaben der Gutachter mit dem beantragten, niedrigeren Pflegebett nur unter Inkaufnahme des Sturzrisikos erreichen kann. Nachvollziehbar ist daher der Schluss der Gutachter, dass die Klägerin derzeit nach wie vor und unabhängig von der Höhe des Pflegebettes bei solchen Transfers eine Pflegeperson hinzuziehen sollte, um das Risiko eines Sturzes mit Gefährdung der Gesundheit zu vermeiden.

Die nach § 40 Abs. 1 S. 2 SGB XI erforderliche Notwendigkeit einer solchen Versorgung wird alleine durch diese Argumentation aber nicht ausgeschlossen. Es darf nämlich nicht übersehen werden, dass diese Sturzgefahr auch und gerade in der jetzigen Wohnsituation der Klägerin besteht. Wenn sie sich aus dem vorhandenen Standardpflegebett in den Rollstuhl begeben will, besteht diese Gefahr, die auch beide Gutachter nur beurteilt haben und im Hinblick auf die derzeitige und von ihnen besichtigte Wohnsituation auch nur beurteilen konnten, in gleichem, wenn nicht gar in höherem Maße. Mit der Anschaffung eines höhenverstellbaren Bettes wird die jetzige Situation objektiv betrachtet nicht verschlechtert. Die Pflegesituation bleibt gleich, denn das von der Klägerin beantragte höhenverstellbare Bett kann auf die optimale Pflegehöhe eingestellt werden. Die individuelle Situation der Klägerin wird aber zudem verbessert, denn sie ist dann in der Lage, das Bett auf eine Höhe herunter zu fahren, die es ihr erlaubt, mit den Füßen den Boden zu erreichen. Dies hat die Klägerin bei beiden Gutachtern als wesentlich geschildert und beide Gutachter sahen auch einen - aus ihrer Sicht geringen - Nutzen hierdurch, wie beispielsweise in einer Abstützhilfe durch Berühren der Beine des Bodens oder eine bessere Situation beim Versuch, den Rollstuhl eigenständig und ohne Hilfe zu erreichen. Der Senat verkennt nicht, dass gerade bei dem eigenständigen Transfer vom Bett in den Rollstuhl eine Sturzgefahr besteht, die sich auch in der Vergangenheit schon realisiert hatte. Nur ist diese Situation noch drastischer, wenn die Klägerin versucht, aus ihrem nunmehr vorhandenen hohen Bett in den Rollstuhl zu gelangen, denn sie kann bei diesem Bett in sitzender Stellung mit den Füßen den Boden nicht erreichen, was eine Erhöhung der Gefährdung bedeutet. Der Grund für die Beklagte, dieses höhenverstellbare Pflegebett zu versagen, ist zwar mit der Absicht, die Gefährdung nicht zu erhöhen, ein nachvollziehbarer. Die Beklagte erreicht dieses Ziel aber derzeit auch nur dadurch, dass sie auf die Vernunft und Einsicht der Klägerin vertraut, dass sie einen solchen Transfer ohne Hilfe aus dem höheren Bett nicht versucht und dass die Höhe des Pflegebetts die Klägerin hiervon abhält. Der Senat hat aber sowohl nach dem Eindruck in der mündlichen Verhandlung als auch nach Lektüre der Gutachten keinerlei Zweifel daran, dass die Klägerin mit Vernunft und Bedacht ihre wohnliche Situation bei ihren eigenen Entscheidungen berücksichtigt, ob sie einen Transfer wagt oder nicht. Im Übrigen darf nicht außer acht bleiben, dass nach Gutachtenlage auch bislang die Klägerin bei einem Toilettengang und einem dortigen Transfer vom Rollstuhl auf die Toilette und zurück keine Hilfe hatte und keiner Hilfe bedurfte. Warum die Pflegesituation für die Klägerin dann schlechter und gefährlicher werden soll, wenn sie mit einem höhenverstellbaren Pflegebett versorgt wird, ist nicht erkennbar.

Der Senat sieht daher das Merkmal der Ermöglichung einer selbstständigeren Lebensführung in § 40 Abs. 1 S. 1 SGB XI durch die Versorgung mit einem wegen verbesserter Mobilität notwendigen höheren verstellbaren Pflegebett als erfüllt an. Die Gefährdungssituation ändert sich hierbei nicht zu ihren Ungunsten und es ist zudem rechtlich zu berücksichtigen, dass die Intention des Gesetzgebers im SGB XI dahin geht, den Versicherten trotz des Hilfebedarfs ein möglichst selbstständiges und selbstbestimmtes Leben führen zu lassen (§ 2 Abs. 1 S. 1 SGB XI). Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen wieder zu gewinnen und zu erhalten. Unter dieser in § 2 Abs. 1 S. 2 SGB XI genannten Zielvorgabe ist die von der Klägerin beantragte Versorgung notwendig, denn die durch diese Versorgung ermöglichte Mobilität, wenn auch zunächst nur in einem geringeren Umfang und an Tagen, an denen die Klägerin körperlich hierzu in der Lage ist, mag für nichtbehinderte Personen gering sein, für die Klägerin ist dies sowohl nach den Gutachten als auch nach dem persönlichen Eindruck durch den Senat ein erheblicher Schritt in Richtung auf ein selbstbestimmtes Leben im Rahmen ihrer eingeschränkten Möglichkeiten.

Die Berufung hat daher Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung der Klägerin hat Erfolg, denn sie hat nach den Regelungen im SGB XI sowie nach Auswertung der Gerichtsgutachten einen Anspruch auf Versorgung mit dem begehrten Pflegehilfsmittel.

Die Berufung hat daher Erfolg.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für die Zulassung der Revision (§ 160 Abs. 2 SGG) liegen nicht vor.

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Annotations

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

(1) Pflegebedürftige haben Anspruch auf Versorgung mit Pflegehilfsmitteln, die zur Erleichterung der Pflege oder zur Linderung der Beschwerden des Pflegebedürftigen beitragen oder ihm eine selbständigere Lebensführung ermöglichen, soweit die Hilfsmittel nicht wegen Krankheit oder Behinderung von der Krankenversicherung oder anderen zuständigen Leistungsträgern zu leisten sind. Die Pflegekasse kann in geeigneten Fällen die Notwendigkeit der Versorgung mit den beantragten Pflegehilfsmitteln unter Beteiligung einer Pflegefachkraft oder des Medizinischen Dienstes überprüfen lassen. Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen hinausgeht, haben sie die Mehrkosten und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt entsprechend.

(2) Die Aufwendungen der Pflegekassen für zum Verbrauch bestimmte Pflegehilfsmittel dürfen monatlich den Betrag von 40 Euro nicht übersteigen; bis zum 31. Dezember 2021 gilt ein monatlicher Betrag in Höhe von 60 Euro. Die Leistung kann auch in Form einer Kostenerstattung erbracht werden.

(3) Die Pflegekassen sollen technische Pflegehilfsmittel in allen geeigneten Fällen vorrangig leihweise überlassen. Sie können die Bewilligung davon abhängig machen, daß die Pflegebedürftigen sich das Pflegehilfsmittel anpassen oder sich selbst oder die Pflegeperson in seinem Gebrauch ausbilden lassen. Der Anspruch umfaßt auch die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Pflegehilfsmitteln sowie die Ausbildung in ihrem Gebrauch. Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, haben zu den Kosten der Pflegehilfsmittel mit Ausnahme der Pflegehilfsmittel nach Absatz 2 eine Zuzahlung von zehn vom Hundert, höchstens jedoch 25 Euro je Pflegehilfsmittel an die abgebende Stelle zu leisten. Zur Vermeidung von Härten kann die Pflegekasse den Versicherten in entsprechender Anwendung des § 62 Abs. 1 Satz 1, 2 und 6 sowie Abs. 2 und 3 des Fünften Buches ganz oder teilweise von der Zuzahlung befreien. Versicherte, die die für sie geltende Belastungsgrenze nach § 62 des Fünften Buches erreicht haben oder unter Berücksichtigung der Zuzahlung nach Satz 4 erreichen, sind hinsichtlich des die Belastungsgrenze überschreitenden Betrags von der Zuzahlung nach diesem Buch befreit. Lehnen Versicherte die leihweise Überlassung eines Pflegehilfsmittels ohne zwingenden Grund ab, haben sie die Kosten des Pflegehilfsmittels in vollem Umfang selbst zu tragen.

(4) Die Pflegekassen können subsidiär finanzielle Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes des Pflegebedürftigen gewähren, beispielsweise für technische Hilfen im Haushalt, wenn dadurch im Einzelfall die häusliche Pflege ermöglicht oder erheblich erleichtert oder eine möglichst selbständige Lebensführung des Pflegebedürftigen wiederhergestellt wird. Die Zuschüsse dürfen einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Maßnahme nicht übersteigen. Leben mehrere Pflegebedürftige in einer gemeinsamen Wohnung, dürfen die Zuschüsse für Maßnahmen zur Verbesserung des gemeinsamen Wohnumfeldes einen Betrag in Höhe von 4 000 Euro je Pflegebedürftigem nicht übersteigen. Der Gesamtbetrag je Maßnahme nach Satz 3 ist auf 16 000 Euro begrenzt und wird bei mehr als vier Anspruchsberechtigten anteilig auf die Versicherungsträger der Anspruchsberechtigten aufgeteilt. § 40 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel, die sowohl den in § 23 und § 33 des Fünften Buches als auch den in Absatz 1 genannten Zwecken dienen können, prüft der Leistungsträger, bei dem die Leistung beantragt wird, ob ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse oder der Pflegekasse besteht und entscheidet über die Bewilligung der Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel. Zur Gewährleistung einer Absatz 1 Satz 1 entsprechenden Abgrenzung der Leistungsverpflichtungen der gesetzlichen Krankenversicherung und der sozialen Pflegeversicherung werden die Ausgaben für Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel zwischen der jeweiligen Krankenkasse und der bei ihr errichteten Pflegekasse in einem bestimmten Verhältnis pauschal aufgeteilt. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt in Richtlinien, die erstmals bis zum 30. April 2012 zu beschließen sind, die Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 1, das Verhältnis, in dem die Ausgaben aufzuteilen sind, sowie die Einzelheiten zur Umsetzung der Pauschalierung. Er berücksichtigt dabei die bisherigen Ausgaben der Kranken- und Pflegekassen und stellt sicher, dass bei der Aufteilung die Zielsetzung der Vorschriften des Fünften Buches und dieses Buches zur Hilfsmittelversorgung sowie die Belange der Versicherten gewahrt bleiben. Die Richtlinien bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit und treten am ersten Tag des auf die Genehmigung folgenden Monats in Kraft; die Genehmigung kann mit Auflagen verbunden werden. Die Richtlinien sind für die Kranken- und Pflegekassen verbindlich. Für die nach Satz 3 bestimmten Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel richtet sich die Zuzahlung nach den §§ 33, 61 und 62 des Fünften Buches; für die Prüfung des Leistungsanspruchs gilt § 275 Absatz 3 des Fünften Buches. Die Regelungen dieses Absatzes gelten nicht für Ansprüche auf Hilfsmittel oder Pflegehilfsmittel von Pflegebedürftigen, die sich in vollstationärer Pflege befinden, sowie von Pflegebedürftigen nach § 28 Absatz 2.

(6) Pflegefachkräfte können im Rahmen ihrer Leistungserbringung nach § 36, nach den §§ 37 und 37c des Fünften Buches sowie der Beratungseinsätze nach § 37 Absatz 3 konkrete Empfehlungen zur Hilfsmittel- und Pflegehilfsmittelversorgung abgeben. Wird ein Pflegehilfsmittel nach Absatz 1 Satz 1 oder Absatz 5 oder ein Hilfsmittel nach Absatz 5, das den Zielen von Absatz 1 Satz 1 dient, von einer Pflegefachkraft bei der Antragstellung empfohlen, werden unter den in den Richtlinien nach Satz 6 festgelegten Voraussetzungen die Notwendigkeit der Versorgung nach Absatz 1 Satz 2 und die Erforderlichkeit der Versorgung nach § 33 Absatz 1 des Fünften Buches vermutet. Die Empfehlung der Pflegefachkraft darf bei der Antragstellung nicht älter als zwei Wochen sein. Einer ärztlichen Verordnung gemäß § 33 Absatz 5a des Fünften Buches bedarf es bei Vorliegen einer Empfehlung nach Satz 1 nicht. Die Empfehlung der Pflegefachkraft für ein Pflegehilfsmittel oder ein Hilfsmittel, das den Zielen des Absatzes 1 Satz 1 dient, ist der Kranken- oder Pflegekasse zusammen mit dem Antrag des Versicherten in Textform zu übermitteln. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, zugleich nach § 53 Satz 1 die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen wahrnehmend, legt bis zum 31. Dezember 2021 in Richtlinien fest, in welchen Fällen und für welche Hilfsmittel und Pflegehilfsmittel nach Satz 2 die Erforderlichkeit oder Notwendigkeit der Versorgung vermutet wird; dabei ist auch festzulegen, über welche Eignung die empfehlende Pflegefachkraft verfügen soll. In den Richtlinien wird auch das Nähere zum Verfahren der Empfehlung durch die versorgende Pflegefachkraft bei Antragstellung festgelegt. Die Bundespflegekammer und die Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene sind an den Richtlinien zu beteiligen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen, zugleich nach § 53 Satz 1 die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Pflegekassen wahrnehmend, wird beauftragt, die in den Richtlinien festgelegten Verfahren in fachlicher und wirtschaftlicher Hinsicht unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, der Bundespflegekammer und der Verbände der Pflegeberufe auf Bundesebene zu evaluieren. Ein Bericht über die Ergebnisse der Evaluation ist dem Bundesministerium für Gesundheit bis zum 1. Januar 2025 vorzulegen.

(7) Die Pflegekasse hat über einen Antrag auf Pflegehilfsmittel oder Zuschüsse zu wohnumfeldverbessernden Maßnahmen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine Pflegefachkraft oder der Medizinische Dienst nach Absatz 1 Satz 2 beteiligt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Über einen Antrag auf ein Pflegehilfsmittel, das von einer Pflegefachkraft bei der Antragstellung nach Absatz 6 Satz 2 empfohlen wurde, hat die Pflegekasse zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang, zu entscheiden. Kann die Pflegekasse die Fristen nach Satz 1 oder Satz 2 nicht einhalten, teilt sie dies den Antragstellern unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich mit. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 29 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen wirksam und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht übersteigen. Leistungen, die diese Voraussetzungen nicht erfüllen, können Pflegebedürftige nicht beanspruchen, dürfen die Pflegekassen nicht bewilligen und dürfen die Leistungserbringer nicht zu Lasten der sozialen Pflegeversicherung bewirken.

(2) Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 29 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

(1) Pflegebedürftige der Pflegegrade 2 bis 5 haben bei häuslicher Pflege Anspruch auf körperbezogene Pflegemaßnahmen und pflegerische Betreuungsmaßnahmen sowie auf Hilfen bei der Haushaltsführung als Sachleistung (häusliche Pflegehilfe). Der Anspruch umfasst pflegerische Maßnahmen in den in § 14 Absatz 2 genannten Bereichen Mobilität, kognitive und kommunikative Fähigkeiten, Verhaltensweisen und psychische Problemlagen, Selbstversorgung, Bewältigung von und selbständiger Umgang mit krankheits- oder therapiebedingten Anforderungen und Belastungen sowie Gestaltung des Alltagslebens und sozialer Kontakte.

(2) Häusliche Pflegehilfe wird erbracht, um Beeinträchtigungen der Selbständigkeit oder der Fähigkeiten des Pflegebedürftigen so weit wie möglich durch pflegerische Maßnahmen zu beseitigen oder zu mindern und eine Verschlimmerung der Pflegebedürftigkeit zu verhindern. Bestandteil der häuslichen Pflegehilfe ist auch die pflegefachliche Anleitung von Pflegebedürftigen und Pflegepersonen. Pflegerische Betreuungsmaßnahmen umfassen Unterstützungsleistungen zur Bewältigung und Gestaltung des alltäglichen Lebens im häuslichen Umfeld, insbesondere

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

(4) Häusliche Pflegehilfe ist auch zulässig, wenn Pflegebedürftige nicht in ihrem eigenen Haushalt gepflegt werden; sie ist nicht zulässig, wenn Pflegebedürftige in einer stationären Pflegeeinrichtung oder in einer Einrichtung oder in Räumlichkeiten im Sinne des § 71 Absatz 4 gepflegt werden. Häusliche Pflegehilfe wird durch geeignete Pflegekräfte erbracht, die entweder von der Pflegekasse oder bei ambulanten Pflegeeinrichtungen, mit denen die Pflegekasse einen Versorgungsvertrag abgeschlossen hat, angestellt sind. Auch durch Einzelpersonen, mit denen die Pflegekasse einen Vertrag nach § 77 Absatz 1 abgeschlossen hat, kann häusliche Pflegehilfe als Sachleistung erbracht werden. Mehrere Pflegebedürftige können häusliche Pflegehilfe gemeinsam in Anspruch nehmen.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 2 Selbstbestimmung

(1) Die Leistungen der Pflegeversicherung sollen den Pflegebedürftigen helfen, trotz ihres Hilfebedarfs ein möglichst selbständiges und selbstbestimmtes Leben zu führen, das der Würde des Menschen entspricht. Die Hilfen sind darauf auszurichten, die körperlichen, geistigen und seelischen Kräfte der Pflegebedürftigen, auch in Form der aktivierenden Pflege, wiederzugewinnen oder zu erhalten.

(2) Die Pflegebedürftigen können zwischen Einrichtungen und Diensten verschiedener Träger wählen. Ihren Wünschen zur Gestaltung der Hilfe soll, soweit sie angemessen sind, im Rahmen des Leistungsrechts entsprochen werden. Wünsche der Pflegebedürftigen nach gleichgeschlechtlicher Pflege haben nach Möglichkeit Berücksichtigung zu finden.

(3) Auf die religiösen Bedürfnisse der Pflegebedürftigen ist Rücksicht zu nehmen. Auf ihren Wunsch hin sollen sie stationäre Leistungen in einer Einrichtung erhalten, in der sie durch Geistliche ihres Bekenntnisses betreut werden können.

(4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 29 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Leistungen dürfen nur bei Leistungserbringern in Anspruch genommen werden, mit denen die Pflegekassen oder die für sie tätigen Verbände Verträge abgeschlossen haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 36 Pflegesachleistung

1.: bei der Bewältigung psychosozialer Problemlagen oder von Gefährdungen,
2.: bei der Orientierung, bei der Tagesstrukturierung, bei der Kommunikation, bei der Aufrechterhaltung sozialer Kontakte und bei bedürfnisgerechten Beschäftigungen im Alltag sowie
3.: durch Maßnahmen zur kognitiven Aktivierung.

(3) Der Anspruch auf häusliche Pflegehilfe umfasst je Kalendermonat

1.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 2 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 724 Euro,
2.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 3 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 363 Euro,
3.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 4 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 1 693 Euro,
4.: für Pflegebedürftige des Pflegegrades 5 Leistungen bis zu einem Gesamtwert von 2 095 Euro.

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 40 Pflegehilfsmittel und wohnumfeldverbessernde Maßnahmen

Sozialgesetzbuch (SGB) - Elftes Buch (XI) - Soziale Pflegeversicherung (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014) - SGB 11 | § 2 Selbstbestimmung

(4) Die Pflegebedürftigen sind auf die Rechte nach den Absätzen 2 und 3 hinzuweisen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.