Krankentagegeldversicherung: Anpassungsklausel zulasten des Versicherten bei sinkendem Nettoeinkommen unwirksam
Das OLG folgte zwar dieser Argumentation, erklärte die Herabsetzungsklausel in ihrer konkreten Ausgestaltung aber für unwirksam. Der Handwerker behält damit seinen Anspruch auf die vereinbarten 100 EUR Krankentagegeld, obwohl sein Verdienst mittlerweile deutlich unter 100 EUR am Tag liegt. Das Gericht führte aus, die Klausel ermögliche es den Versicherern die Tagegeldhöhe auch dann herabzusetzen, wenn der Versicherte bereits erkrankt sei und Tagegeldansprüche geltend mache. Damit bestehe für den Versicherten die Gefahr, dass das Tagegeld von seiner Versicherung gerade dann einseitig herabgesetzt werde, wenn mit der Erkrankung auch sein Einkommen sinke. Gegen krankheitsbedingte Einkommensverluste habe sich der Versicherte aber gerade schützen wollen. Im Übrigen führe die Herabsetzungsmöglichkeit dazu, dass für einen selbständigen Versicherten mit schwankendem Einkommen die Entwicklung seines Versicherungsschutzes nicht absehbar sei. Auch dies mache die Klausel unzulässig.
Die Entscheidung im Einzelnen lautet:
OLG Karlsruhe, Urteil vom 23.12.2014, (Az.: 9a U 15/14).
Für eine mögliche Anpassung der Höhe des Krankentagegeldes und des Beitrages beim Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens unter den der Erstbemessung des Krankentagegeldes zugrunde gelegten Betrages einseitig durch den Versicherer ist von vornherein kein Raum, wenn beim Vertragsschluss kein bestimmtes Nettoeinkommen zugrunde gelegt worden ist.
Die einseitige Anpassung von Krankentagegeld und Beitrag im Falle des Absinken des durchschnittlichen Nettoeinkommens unter den der Erstbemessung des Krankentagegeldes zugrunde gelegten Betrages durch den Versicherer unter Berufung auf § 4 IV MB/KT ist unwirksam, weil die Regelungen in § 4 IV auch iVm § 2 II MB/KT einer AGB-rechtlichen Kontrolle nicht standhalten.
§ 4 IV MB/KT benachteiligt den Kläger entgegen dem Gebotes von Treu und Glauben unangemessen iSd § 307I 1 BGB.
Die Regelungen zur Herabsetzung des Krankentagegeldes verstoßen im Übrigen gegen das Transparenzgebot, § 307 I 2 BGB, und sind auch deshalb unwirksam.
Gründe:
Die Parteien sind u. a. durch eine Krankentagegeldversicherung verbunden und streiten über die Berechtigung der Beklagten, einseitig die Höhe des Krankentagegeldes herabzusetzen. Der Kläger begehrt die Feststellung, dass das Krankentagegeldanspruch in der zunächst vereinbarten Höhe von 100 € pro Tag weiter bestehe.
Hinsichtlich der tatsächlichen Feststellungen wird auf das Urteil des Landgerichts Konstanz vom 18.11.2013 Bezug genommen.
Das Landgericht hat die Klage abgewiesen. Es hat ausgeführt, dass auf der zwischen den Parteien für die Krankentagegeldversicherung vereinbarten vertraglichen Grundlage der Musterbedingungen des Verbandes der privaten Krankenversicherung 2009 in Verbindung mit den Tarifbedingungen der Beklagte die Höhe des Krankentagegeldes vom Nettoeinkommen abhänge, nicht vom Bedarf. Selbst wenn die Versicherungsagentin der Beklagten bei Vertragsschluss für die Höhe des Krankentagegeldes auf seinen Bedarf als selbstständiger Handwerker abgestellt habe und nicht auf das Nettoeinkommen, könne der Kläger mit seiner Klage keinen Erfolg haben. Daraus könne keine Änderung der vertraglichen Grundlagen abgeleitet werden. Für einen den Klageantrag tragenden Schadensersatzanspruch nach § 6 Abs. 5 VVG fehle es an relevantem Vortrag zum beratungsgerechten Verhalten. Die Beklagte sei vertraglich berechtigt gewesen, das Krankentagegeld von ursprünglich 100 € auf 62 € pro Tag herabzusetzen. Entgegen der Meinung des Klägers, die maßgebliche Vorschrift verstoße gegen AGB-Recht, halte diese der AGB-Kontrolle stand.
Dagegen wendet sich der Kläger mit seiner Berufung. Das Gericht sei rechtsfehlerhaft dem gestellten Beweisantrag auf Vernehmung der Versicherungsagentin S. nicht nachgekommen. Da diese beim Kläger den Bedarf im Krankheitsfalle, den der Kläger als selbstständiger Handwerker auf Vorschlag der Zeugin mit 100 € pro Tag angesetzt habe, und nicht sein Nettoeinkommen abgefragt habe, sei dieser Betrag unabhängig von der Entwicklung seines Nettoeinkommens nach den Grundsätzen der gewohnheitsrechtlichen Erfüllungshaftung maßgeblich. Da ein ursprüngliches Nettoeinkommen des Klägers, auf das eine Bemessung des Krankentagegeldes ursprünglich bezogen gewesen sein könnte, von der Beklagten nicht vorgetragen worden und auch sonst nicht ersichtlich sei, fehle es an den Voraussetzungen für eine Neufestsetzung. Schließlich halte die maßgebliche Klausel einer AGB-Kontrolle nicht stand, weil der Kläger dadurch unangemessen benachteiligt werde, dass die Beklagte zur nachträglichen Erhöhung des Krankentagegeldes nach einer früher erfolgten Herabsetzung ohne erneute Gesundheitsprüfung bei einer späteren Erhöhung seines Nettoeinkommens nicht verpflichtet sei.
Der Kläger beantragt, das Urteil des Landgerichts Konstanz vom 18.11.2013 abzuändern:
Es wird festgestellt, dass die Beklagte nicht berechtigt ist, das, mit der zwischen den Parteien abgeschlossenen Krankentagegeldversicherung, Mitglieds-Nummer: 03834, nach dem Tarif TA IV versicherte Krankentagegeld i. H. v. 100 Euro pro Tag, ab dem 01.09.2012 auf 62 € pro Tag herabzusetzen.
Die Beklagte beantragt, die Berufung zurückzuweisen.
Sie verteidigt das erstinstanzliche Urteil. Eine Individualabrede sei nicht geschlossen worden, die vom Kläger als Versicherungsagentin benannte Zeugin sei der Beklagten unbekannt. Die streitgegenständliche Vorschrift sei wirksam und halte der AGB-Kontrolle stand. Durch die Möglichkeit des Absenkens von Versicherungsleistung und Beitrag sei es dem Versicherer möglich, das subjektive Risiko der Inanspruchnahme, nämlich durch eine Erkrankung ein höheres Einkommen aufgrund von Versicherungsleistungen erzielen zu können als durch die eigene Erwerbstätigkeit, zu begrenzen. Das sei ein legitimer Zweck. Die vom Kläger begehrte Erhöhungsmöglichkeit ohne erneute Risikoprüfung bei höherem Nettoeinkommen ergebe sich aus den Tarifbedingungen zu § 2 MB/KT 2009. Als maßgebliches Nettoeinkommen seien die Einkünfte aus Gewerbebetrieb abzüglich der Einkommensteuer zuzüglich der Versicherungsprämien anzusehen.
Der Senat hat Beweis erhoben durch Einvernahme der Zeugin S.. Für deren Bekundungen wird auf das Protokoll der mündlichen Verhandlung vom 04.12.2014 verwiesen. Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes im zweiten Rechtszug wird auf die gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.
Die Berufung ist zulässig, insbesondere an sich statthaft sowie form- und fristgerecht eingelegt und begründet worden.
Sie hat auch in der Sache Erfolg. Das angefochtene Urteil ist abzuändern. Die einseitige Herabsetzung des Krankentagegeldes auf 62 € pro Tag durch die Beklagte ist ohne vertragliche Grundlage erfolgt und damit unwirksam.
Das besondere Feststellungsinteresse des Klägers, vgl. § 256 ZPO, ergibt sich aus der jederzeit bestehenden Möglichkeit des Eintritts des Versicherungsfalles.
Eine mögliche Anpassung der Höhe des Krankentagegeldes scheitert nicht bereits daran, dass beim Vertragsschluss kein bestimmtes Nettoeinkommen zugrunde gelegt worden wäre. Die Beklagte, die die Darlegungs- und Beweislast für die Voraussetzungen des § 4 Abs. 4 MB/KT - und damit auch für das zunächst zugrunde gelegte und später veränderte Nettoeinkommen - trägt , hat nachgewiesen, dass die von den Parteien zunächst vereinbarte Tagesgeldhöhe auf Grundlage des Nettoeinkommens gebildet wurde.
Nach Einvernahme der Zeugin S. ist der Senat davon überzeugt, dass der Ansatz des Tagegeldes mit 100 € auf den Angaben des Klägers zu seinen Nettoeinkünften beruht. Die Zeugin hat glaubhaft bekundet, dass sie zwar keine konkrete Erinnerung an die Vertragsgespräche mehr habe , was nach über acht Jahren bei einem typischen Beratungs- und Abschlussgespräch ohne Besonderheiten zu erwarten war. Sie hat jedoch den üblichen Ablauf eines Beratungsgespräches und die von ihr normalerweise abgegebenen Erklärungen plausibel und plastisch geschildert. Danach frage sie bei Ziff. 5 des Antragsformulars - wie dort vorgesehen - nach dem Nettoeinkommen. Sie erkläre dazu, dass das Krankentagegeld nur zur Absicherung des Einkommensausfalls bestimmt sei, nicht dazu, sich zu bereichern. Sie gehe üblicherweise von den vom Antragsteller angegebenen Zahlen aus, Unterlagen oder Belege verlange sie - entsprechend der Forderung der Beklagten - erst ab einem Tagesgeldsatz von 175 €. Diesen Gesprächsinhalt legt der Senat auch für den vorliegenden Fall zugrunde. Soweit der Kläger angegeben hat, er habe beim Ausfüllen des Versicherungsantrages mit der Zeugin S. auch auf Nachfrage keinen Orientierungswert für sein Nettoeinkommen angeben können, worauf die Zeugin S. erklärt habe, er müsse als Handwerker 100 € pro Tag haben, damit seien seine Kosten abgedeckt, stellt das die Aussage der Zeugin nicht ernsthaft in Frage. Auch der Kläger konnte sich nur noch rudimentär an die Inhalte des Gesprächs erinnern. Dass er gerade bezogen auf den behaupteten Wortwechsel eine so klare Erinnerung haben will, obwohl dieser Punkt nur am Rande thematisiert wurde und mindestens bis zur Klage für den Kläger belanglos gewesen sein dürfte, ist wenig nachvollziehbar.
Auf die Frage, ob sich ein Anspruch des Klägers auf Grundlage der gewohnheitsrechtlichen Erfüllungshaftung ergeben könnte, kommt es damit nicht mehr an.
Die einseitige Anpassung von Krankentagegeld und Beitrag durch die Beklagte ist jedoch deshalb unwirksam, weil die Regelungen in § 4 Abs. 4 i. V. m. § 2 Abs. 2 MB/KT einer AGB-rechtlichen Kontrolle nicht standhalten.
Allgemeine Versicherungsbedingungen sind Allgemeinen Geschäftsbedingungen gleichstehend und unterliegen der AGB-Kontrolle. Für die Beurteilung ihrer Wirksamkeit sind allgemeine Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versicherungsnehmer sie bei verständiger Würdigung, aufmerksamer Durchsicht und unter Berücksichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss. Dabei kommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine Interessen an. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen sind aus sich heraus zu interpretieren. In erster Linie ist vom Bedingungswortlaut auszugehen. Der mit dem Bedingungswerk verfolgte Zweck und der Sinnzusammenhang der Klauseln sind zusätzlich zu berücksichtigen, soweit sie für den Versicherungsnehmer erkennbar sind.
Wenn nach Ausschöpfung der in Betracht kommenden Auslegungsmethoden ein nicht behebbarer Zweifel bleibt und mindestens zwei Auslegungen rechtlich vertretbar sind, ist von der Auslegung auszugehen, die zur Unwirksamkeit der Klausel führt , weil die kundenfeindlichste Auslegung in diesem Falle in Wahrheit die dem Versicherungsnehmer günstigste Auslegung ist, § 305c Abs. 2 BGB.
Die tatsächlichen Voraussetzungen der Einbeziehung des Bedingungswerkes der Beklagten in den Vertrag sind unstreitig. Die Einbeziehung von § 4 Abs. 4 MB/KT scheitert auch nicht daran, dass die Klausel ungewöhnlich und überraschend im Sinne von § 305c Abs. 1 BGB wäre. Es handelt sich bei Regelungen, die die Möglichkeit eröffnen, ein Dauerschuldverhältnis an neue tatsächliche Umstände anzupassen, nicht um ungewöhnliche Klauseln, denen ein Überraschungsmoment innewohnt, weil eine solche Regelung üblich ist, um bei langfristigen Verträgen die Interessen beider Parteien zu wahren. Auch die Stellung der Regelung im Bedingungswerk der Beklagten unter dem Titel „Umfang der Leistungspflicht“ ist nicht zu beanstanden.
Die Inhaltskontrolle führt zur Unwirksamkeit der Vorschriften. § 4 Abs. 4 MB/KT benachteiligt den Kläger entgegen des Gebotes von Treu und Glauben unangemessen im Sinne des § 307 Abs. 1 S. 1BGB.
§ 4 Abs. 4 MB/KT gestattet es dem Versicherer, seine Leistung einseitig für die Zukunft herabzusetzen, unabhängig davon, ob der Versicherungsfall bereits eingetreten ist oder nicht. Voraussetzung dieser Leistungsbeschränkung ist, dass das Nettoeinkommen des Versicherten unter die Höhe des dem Vertrag zugrunde gelegten Einkommens gesunken ist. Die Herabsetzung von Krankentagegeld und Beitrag erfolgt dann entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen.
Damit wird dem Versicherer ein Entschließungsermessen eingeräumt, ob er seinen Leistungsumfang für die Zukunft entsprechend mindern will oder nicht. Das benachteiligt den Versicherungsnehmer, der sich nicht auf einen Fortbestand des Vertrages, so wie er ursprünglich abgeschlossen wurde, verlassen kann.
Benachteiligungen des Versicherungsnehmers durch die Vertragsbedingung sind dann unangemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 S. 1 BGB, wenn der Versicherer durch eine einseitige Vertragsgestaltung missbräuchlich eigene Interessen auf Kosten seines Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen und ihm einen angemessenen Ausgleich zuzugestehen. Dies ist vorliegend der Fall.
In der Krankentagegeldversicherung bietet der Versicherer dem Versicherungsnehmer Schutz gegen Verdienstausfall bei Arbeitsunfähigkeit, § 1 Abs. 1 MB/KT. Der Versicherungsnehmer deckt damit Risiken ab, die durch die Möglichkeit eines Wegfalls des Lohnanspruchs im Krankheitsfall oder des Ausfalls der Arbeitskraft zur selbstständigen Erzielung eines Einkommens entstehen. Sie ist Summen-, nicht Schadensversicherung , weil die vom Versicherer zu erbringende Leistung betragsmäßig bereits vor dem Versicherungsfall feststeht.
Dabei hat der Versicherer ein Interesse daran, die Gefahr zu begrenzen, dass er aufgrund eines Verschuldens des Versicherungsnehmers zu Unrecht in Anspruch genommen wird. Diese Gefahr ist bei der Krankentagegeldversicherung, deren Versicherungsfall nicht vollständig objektivierbar und auch vom Versicherungsnehmer abhängig ist und die außerdem unabhängig von einem konkreten Schaden eintritt, besonders hoch. Deshalb ist es legitim, zu diesem Zweck die Höhe der Leistungen so anzupassen, dass jedenfalls keine höheren Einkünfte durch eine Arbeitsunfähigkeit erzielt werden können als durch die berufliche Tätigkeit. Dem dient das Herabsetzungsverfahren nach § 4 Abs. 4 MB/KT.
Dabei sind indes auch die Interessen des Versicherungsnehmers angemessen zu berücksichtigen. Das ist durch die Versicherungsvertragsbedingungen nicht ausreichend gewährleistet.
Aus § 4 Abs. 4 MB/KT ist ein Zeitraum, innerhalb dessen der Versicherer berechtigt ist, das Krankentagegeld herabzusetzen, nicht ersichtlich.
Die frühestmögliche Wirkung der Herabsetzung tritt bedingungsgemäß zu Beginn des zweiten Monats nach Kenntniserlangung des Versicherers vom Absinken des Nettoeinkommens ein. Sollte diese Frist den Versicherungsnehmer schützen, ihm insbesondere die Möglichkeit eröffnen, sich auf die neue Situation einzustellen, wäre es interessengerecht, den Eintritt zwei Monate nach Zugang einer entsprechenden Erklärung beim Versicherten zu vereinbaren. Selbst wenn der Versicherte weiß, dass sein Nettoeinkommen abgesunken ist und er dies der Versicherung offenbart hat, also weiß, dass eine Herabsetzung möglich wäre, wäre eine solche Gestaltung sinnvoll, weil die Herabsetzung im Ermessen der Versicherung steht. Zwar kommt es abweichend vom Wortlaut nach der obergerichtlichen Rechtsprechung tatsächlich nicht auf die Kenntnis des Versicherers, sondern auf den Zeitpunkt des Zugangs der Herabsetzungserklärung an. Dieses Verständnis dürfte sich für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und verständiger Würdigung der Bedingungen der Beklagten indes kaum ergeben und lässt sich im Rahmen der kundenfeindlichsten Auslegung so auch nicht zugrunde legen.
Ein letztmöglicher Zeitpunkt einer Herabsetzung ist in den Bedingungen nicht geregelt. Die Klausel schließt es nicht aus, dass der Versicherer auch nach Ablauf der Zweimonatsfrist die Herabsetzung erklärt. Der Versicherer kann also mit der Herabsetzung ohne weiteres bis zum Versicherungsfall abwarten und bis dahin Prämien für einen Risikoschutz vereinnahmen, bei dem sich das Risiko bekanntermaßen nicht realisiert hat. Im Versicherungsfall lassen sich dann Leistungen und Prämien herabsetzen für ein bekannt realisiertes Risiko. Damit wird - jedenfalls bei Selbstständigen, deren Einkommen regelmäßig Schwankungen unterworfen ist und so häufiger Anpassungsmöglichkeiten eröffnen dürfte - das Äquivalenzverhältnis der Leistungen nachträglich einseitig änderbar.
Das ist insbesondere dann problematisch, wenn das Einkommen in Folge der Arbeitsunfähigkeit weiter sinkt, so dass schrittweise eine Reduzierung der Versicherungsleistungen bis auf Null denkbar ist. Damit verliert der Versicherte gerade die Absicherung, die er durch seine Prämienzahlungen erreichen wollte. Soweit das OLG München die Rechtfertigung für die so mögliche Herbeiführung der Leistungsfreiheit des Versicherers im Fall des Eintritts des versicherten Risikos im generell fehlenden „,Rundumschutz‘ gegen negative finanzielle Auswirkungen krankheitsbedingter Beeinträchtigungen der Arbeitskraft“ durch die Krankentagegeldversicherung sieht, überzeugt das den Senat nicht. Das Argument, das Krankentagegeld sichere etwaige negative Auswirkungen von Arbeitsunfähigkeitszeiten auf die Erwerbsmöglichkeiten in gesunden Tagen nicht ab - entsprechend auch keine Reflexwirkungen daraus, lässt nicht ohne weiteres erkennen, welche Sachverhalte damit angesprochen sind. Zutreffend ist, dass mit dem Krankentagegeld nicht der Verlust von Know-How, Marktpräsenz, Markenwert u. dgl., die durch Zeiten der Arbeitsunfähigkeit eines Selbstständigen entstehen können, ausgeglichen wird. Diese Nachteile realisieren sich regelmäßig nach Ende der Arbeitsunfähigkeit in gesunden Tagen. Sinkt dadurch das Nettoeinkommen, ist insoweit eine Anpassung von Tagegeld und Beitrag interessengerecht. Problematisch hingegen ist ein Absinken des Nettoeinkommens allein aufgrund der Arbeitsunfähigkeit, gegen deren finanziellen Folgen sich der Versicherungsnehmer ja gerade versichern wollte und deren Ziel gerade im Aufrechterhalten des Einkommens auf dem Niveau des bisherigen Nettoeinkommens besteht.
Ein solcher Effekt dürfte seine Rechtfertigung auch kaum darin finden, dass in der Regel nur schwer feststellbar sein wird, welcher Anteil eines Einkommensrückgangs bei einem Selbstständigen auf Arbeitsunfähigkeitszeiten zurückgeht und welcher sich auf sonstige Gründe zurückführen lässt, z. B. gewisse Einschränkungen der Leistungsfähigkeit in einem Umfang, der nicht vom Versicherungsschutz gedeckt ist, oder sonstige Ursachen, in die der Versicherer keine Einblicke hat. Ein solches Problem ließe sich durch die einfache Addition der Versicherungsleistungen aus der Krankentagegeldversicherung zum sonstigen Nettoeinkommen beheben, denn im Krankentagegeld drückt sich der Einkommensverlust durch die Arbeitsunfähigkeit aus.
Eine Regelung, die auf diese Interessenlage des Versicherten Rücksicht nimmt, ist den Bedingungen der Beklagten nicht zu entnehmen.
Schließlich wird auch dem Interesse des Versicherten auf eine spätere Erhöhung von Krankentagegeld und Beitrag nach einer früheren Herabsetzung wegen eines verminderten Nettoeinkommens nicht Rechnung getragen.
Das Verfahren zur Erhöhung des Versicherungsschutzes ist im Rahmen der Tarifbedingungen der Beklagten nachfolgend zu § 2 MB/KT - Beginn des Versicherungsschutzes - geregelt. Danach bietet der Versicherer mindestens alle drei Jahre Gelegenheit, das vereinbarte Krankentagegeld ohne erneute Wartezeiten und Risikoprüfung zu erhöhen. Diese Erhöhung bemisst sich üblicherweise nach der Erhöhung der Beitragsbemessungsgrenze in der gesetzlichen Rentenversicherung. Dann heißt es in den Bedingungen:
„Sofern eine darüber hinausgehende Erhöhung des Nettoeinkommens nachgewiesen wird, erfolgt diese Anpassung aufgrund der individuellen Entwicklung des Nettoeinkommens.... Nimmt der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen nicht teil, ohne dass ein Grund nach § 4 Abs. 2 MB/KT 2009 vorliegt, so erlischt der Anspruch auf künftige Leistungsanpassungen nach Abs. 1 dieser Vorschrift. Eine erneute Teilnahme kann zugelassen werden, wenn ein ärztliches Zeugnis über den Gesundheitszustand der zu versichernden Person vorgelegt wird.“
Die danach folgenden Sonderregeln für Arbeitnehmer in einem festen Arbeitsverhältnis sind vorliegend nicht einschlägig.
Daraus ergibt sich, dass der versicherte Selbstständige eine Erhöhung von Leistung und Betrag nur aufgrund eines Angebotes der Beklagten erreichen kann. Spätestens alle drei Jahre besteht ein Anspruch auf ein solches Angebot. Dieses Angebot bemisst sich, wenn eine Erhöhung des Nettoeinkommens im Vergleich zum zuletzt zugrundeliegenden Nettoeinkommen nachgewiesen wird, nach der „Entwicklung des Nettoeinkommens“. Ob damit ein sachlicher Unterschied zu § 4 Abs. 4 MB/KT gemacht werden soll, in dem die Höhe des Krankentagegeldes „entsprechend dem geminderten Nettoeinkommen“ herabgesetzt werden kann, ist unklar.
Hat der Versicherungsnehmer an zwei aufeinanderfolgenden Leistungsanpassungen, z. B. im Rahmen der üblichen Erhöhungen unabhängig von einem veränderten Nettoeinkommen nicht teilgenommen, verliert er das Recht auf künftige Leistungsanpassungen. Sinkt also nun sein Nettoeinkommen und wird entsprechend § 4 Abs. 4 MB/KT angepasst, hat er - ohne erneute Risikoprüfung - keine Möglichkeit mehr, eine Erhöhung zu erreichen. Ob er dann zur Teilnahme am Erhöhungsverfahren überhaupt zugelassen wird, steht im Ermessen des Versicherers.
Diese Asymmetrie des Anpassungsverfahrens für Versicherungsnehmer und Versicherung führen in Literatur und Rechtsprechung zu erheblichen Bedenken gegen das Klauselwerk. Als Ausgleich für den Versicherungsnehmer wird in der Regel eine Anwartschaftsversicherung, ein Anwartschafts- oder Anpassungsrecht erwogen, das eine Wiedererhöhung der Versicherung - ohne erneute Risikoprüfung - ermöglichen soll. Da das Bedingungswerk der Beklagten entsprechende Regelungen nicht vorsieht, ist dieser Weg im Rahmen der Klauselkontrolle zunächst verschlossen.
Damit hat die Beklagte in ihrem Regelwerk ein an sich legitimes Anpassungsverfahren an die sich im Rahmen eines Dauerschuldverhältnisses ändernden Verhältnisse zum Schutz vor der Erhöhung ihres subjektiven Risikos in einer Weise umgesetzt, die in wesentlichen Teilen auf Kosten des Versicherungsnehmers geht. Dabei wurden dessen Belange beim Vertrauensschutz zu Beginn des Verfahrens, bei der zeitlichen Begrenzung des Verfahrens und der nachträglichen einseitigen Leistungsänderung bis zu einem Krankentagegeld von Null nicht hinreichend berücksichtigt und ihm auch im Erhöhungsverfahren ein angemessener Ausgleich nicht zugestanden.
Die Regelungen zur Herabsetzung des Krankentagegeldes verstoßen im Übrigen gegen das Transparenzgebot, § 307 Abs. 1 S. 2 BGB, und sind auch deshalb unwirksam.
Nach dem Transparenzgebot ist der Verwender Allgemeiner Versicherungsbedingungen gehalten, Rechte und Pflichten seines Vertragspartners möglichst klar und durchschaubar darzustellen. Dabei kommt es nicht nur darauf an, dass die Klausel in ihrer Formulierung für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer verständlich ist. Vielmehr gebieten Treu und Glauben, dass die Klausel die wirtschaftlichen Nachteile und Belastungen soweit erkennen lässt, wie dies nach den Umständen gefordert werden kann. Bei einer den Versicherungsschutz einschränkenden Ausschlussklausel muss der Versicherungsnehmer den danach noch bestehenden Umfang der Versicherung erkennen können.
Diesen Anforderungen hält das Klauselwerk der Beklagten nicht stand.
Aus den bereits oben ausgeführten Gründen ist für den beruflich selbstständigen Versicherungsnehmer insbesondere die Entwicklung seines Versicherungsschutzes kaum absehbar. Die Umstände und der Ablauf einer möglichen Absenkung des Krankentagesgeldes und die danach nur bedingt mögliche Aufstockung sind aus den Bedingungen zunächst nicht zu ersehen.
Unklar ist aber auch, welcher Stichtag für die Berechnung des Nettoeinkommens aus dem Durchschnittseinkommen der letzten 12 Monate nach § 4 Abs. 2 MB/KT maßgeblich sein soll. Dort wird der Zeitraum vor Antragstellung bzw. vor Eintritt der Arbeitsunfähigkeit genannt. Damit ergeben sich drei mögliche Anknüpfungspunkte: Der Zeitpunkt der Stellung des Versicherungsantrags, der Zeitpunkt der Stellung des Leistungsantrags und der Zeitpunkt des Eintritts der Arbeitsunfähigkeit. Welcher Zeitpunkt tatsächlich maßgeblich sein soll, lässt sich auch im Wege der Auslegung nicht ermitteln. Soweit es bei der Erhöhung des Versicherungsschutzes auf ein gestiegenes Nettoeinkommen ankommt, ist der Stichtag überhaupt nicht ersichtlich. Der dann notwendige Nachweis kann den Versicherungsnehmer dazu zwingen, Zwischenbilanzen zu erstellen, um diesen Nachweis zu führen. Eine zutreffende Beurteilung ist im Allgemeinen erst nach Fertigstellung der Einkommensteuererklärung möglich, was bei Selbstständigen häufig Jahre dauert , wobei allerdings nach Ansicht des OLG Brandenburg das steuerliche Einkommen grundsätzlich nicht mit dem Nettoeinkommen nach § 4 Abs. 2 MB/KT gleichzusetzen sei.
Auch der Begriff des Nettoeinkommens in § 4 Abs. 2 MB/KT ist unbestimmt und in der Rechtsprechung und Lehre umstritten. Wie der Betrag letztlich berechnet wird, ist aus den Bedingungen nicht zu ersehen.
§ 4 Abs. 3 MB/KT, der dem Versicherungsnehmer aufgibt, unverzüglich eine Minderung seines Nettoeinkommens mitzuteilen, soweit diese Minderung nicht nur vorübergehend ist, ist bei Selbstständigen problematisch. Jedes Einkommen in einer konkreten Höhe eines Selbstständigen ist naturgemäß nur vorübergehend. Wann also eine Vertragsanpassung droht und wann noch nicht, ist für den Versicherungsnehmer nur schwer einzuschätzen.
Soweit der BGH in seiner Entscheidung vom 04.07.2001 die Wirksamkeit von § 4 MB/KT 94 nicht problematisiert hat, folgte die Erörterung der Vorschrift in diesem Urteil erkennbar aus einer ganz anderen Perspektive. Dort ging es allein um die Frage, ob die Krankentagegeldversicherung eine Summen- oder Schadensversicherung ist. Es war insoweit nur problematisch, ob die dort vorgesehene Anpassungsfähigkeit des Tagegeldsatzes und Beitrags an das Nettoeinkommen der Einschätzung der Krankentagegeldversicherung als einer Summenversicherung zuwiderliefe. Ein Argument für oder gegen die Wirksamkeit der Vorschrift nach dem Recht der allgemeinen Geschäftsbedingungen ergibt sich damit nicht.
Rechtsfolge des Verstoßes ist die Unwirksamkeit der Klausel bei gleichzeitiger Aufrechterhaltung des Versicherungsvertrages im Übrigen, § 306 Abs. 1 BGB. Damit entbehrt die Reduzierung des Krankentagegeldes durch die Beklagte einer vertraglichen Grundlage und ist daher ebenfalls unwirksam.
Eine ergänzende Vertragsauslegung gemäß §§ 133, 157, 242 BGB dergestalt, dass für den Versicherer die Möglichkeit der Reduzierung von Krankentagegeld und Beitrag bei sinkendem Nettoeinkommen besteht, kommt nicht in Betracht.
Für das Versicherungsvertragsrecht ist es typisch, dass im Falle einer Klauselunwirksamkeit nach dem AGB-Recht dispositive Gesetzesbestimmungen nicht zur Verfügung stehen, so dass das Regelungsgefüge eine Lücke aufweist. Eine ergänzende Vertragsauslegung ist in derartigen Fällen möglich. Allerdings ist besonders darauf zu achten, dass sie nicht zu einer Erweiterung des Vertragsgegenstandes führt. Außerdem ist es gemäß § 306 Abs. 3 BGB notwendig, dass sich feststellen lässt, für den Versicherer sei es unzumutbar, an dem lückenhaften Vertrag festgehalten zu werden. Andererseits muss der ergänzte Vertrag für den Versicherungsnehmer typischerweise von Interesse sein.
Entfällt die Möglichkeit zur Anpassung des Krankentagegeldes an das Nettoeinkommen des Versicherten, ist es nach Ansicht des Senats nicht unzumutbar, den Versicherer am insoweit lückenhaften Vertrag festzuhalten. Zwar widerspricht ein vom Verdienst abgekoppeltes Krankentagegeld zunächst dem Zweck der Krankentagegeldversicherung, den Verdienstausfall abzudecken. Diese Lösung von Verdienst und Krankentagegeld ist indes bereits in der Ausgestaltung der Krankentagegeldversicherung als Summen- und nicht als Schadensversicherung angelegt. Das bei einer Diskrepanz zwischen Nettoeinkommen und Krankentagegeld erhöhte subjektive Risiko des Versicherers besteht in erheblichem Maße bereits bei einem dem Nettoeinkommen entsprechenden Krankentagegeld und ist durch die Versicherungsprämien abgedeckt.
Die Kostenentscheidung ergibt sich aus § 91 ZPO, die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus §§ 708 Nr. 10, 711 ZPO.
Der Senat hat die Revision gemäß § 543 ZPO zugelassen. Der Rechtsstreit ist aufgrund der Bedenken in Literatur und Rechtsprechung gegen die Wirksamkeit der Anpassungsregelung nach § 4 MB/KT von grundsätzlicher Bedeutung. Darüber hinaus steht die Entscheidung des Senats auch in Widerspruch zu der Entscheidung des Oberlandesgerichts München vom 27. Juli 2012 - 25 U 4610/11 - mit der Folge einer Divergenz.
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Tenor
1. Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Landgerichts Konstanz vom 18.11.2013 im Kostenpunkt aufgehoben, im Übrigen abgeändert und wie folgt neu gefasst:
Es wird festgestellt, dass die von der Beklagte mit Schreiben vom 25.07.2012 erklärte Herabsetzung des versicherten Krankentagegeldes von ursprünglich 100 EUR pro Tag ab dem 01.09.2012 auf 62 EUR pro Tag unwirksam ist.
2. Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits in beiden Rechtszügen.
3. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Die Beklagte darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht der Kläger zuvor Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.
4. Die Revision wird zugelassen.
Gründe
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Die Rechtsfähigkeit des Menschen beginnt mit der Vollendung der Geburt.
(1) Der Versicherer hat den Versicherungsnehmer, soweit nach der Schwierigkeit, die angebotene Versicherung zu beurteilen, oder der Person des Versicherungsnehmers und dessen Situation hierfür Anlass besteht, nach seinen Wünschen und Bedürfnissen zu befragen und, auch unter Berücksichtigung eines angemessenen Verhältnisses zwischen Beratungsaufwand und der vom Versicherungsnehmer zu zahlenden Prämien, zu beraten sowie die Gründe für jeden zu einer bestimmten Versicherung erteilten Rat anzugeben. Er hat dies unter Berücksichtigung der Komplexität des angebotenen Versicherungsvertrags zu dokumentieren.
(2) Für die Übermittlung des erteilten Rats und der Gründe hierfür gilt § 6a.
(3) Der Versicherungsnehmer kann auf die Beratung und Dokumentation nach den Absätzen 1 und 2 durch eine gesonderte schriftliche Erklärung verzichten, in der er vom Versicherer ausdrücklich darauf hingewiesen wird, dass sich ein Verzicht nachteilig auf seine Möglichkeit auswirken kann, gegen den Versicherer einen Schadensersatzanspruch nach Absatz 5 geltend zu machen. Handelt es sich um einen Vertrag im Fernabsatz im Sinn des § 312c des Bürgerlichen Gesetzbuchs, kann der Versicherungsnehmer in Textform verzichten.
(4) Die Verpflichtung nach Absatz 1 Satz 1 besteht auch nach Vertragsschluss während der Dauer des Versicherungsverhältnisses, soweit für den Versicherer ein Anlass für eine Nachfrage und Beratung des Versicherungsnehmers erkennbar ist; Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend. Der Versicherungsnehmer kann im Einzelfall auf eine Beratung durch schriftliche Erklärung verzichten.
(5) Verletzt der Versicherer eine Verpflichtung nach Absatz 1, 2 oder 4, ist er dem Versicherungsnehmer zum Ersatz des hierdurch entstehenden Schadens verpflichtet. Dies gilt nicht, wenn der Versicherer die Pflichtverletzung nicht zu vertreten hat.
(6) Die Absätze 1 bis 5 sind auf Versicherungsverträge über ein Großrisiko im Sinn des § 210 Absatz 2 nicht anzuwenden, ferner dann nicht, wenn der Vertrag mit dem Versicherungsnehmer von einem Versicherungsmakler vermittelt wird.
(1) Auf Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, auf Anerkennung einer Urkunde oder auf Feststellung ihrer Unechtheit kann Klage erhoben werden, wenn der Kläger ein rechtliches Interesse daran hat, dass das Rechtsverhältnis oder die Echtheit oder Unechtheit der Urkunde durch richterliche Entscheidung alsbald festgestellt werde.
(2) Bis zum Schluss derjenigen mündlichen Verhandlung, auf die das Urteil ergeht, kann der Kläger durch Erweiterung des Klageantrags, der Beklagte durch Erhebung einer Widerklage beantragen, dass ein im Laufe des Prozesses streitig gewordenes Rechtsverhältnis, von dessen Bestehen oder Nichtbestehen die Entscheidung des Rechtsstreits ganz oder zum Teil abhängt, durch richterliche Entscheidung festgestellt werde.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, die nach den Umständen, insbesondere nach dem äußeren Erscheinungsbild des Vertrags, so ungewöhnlich sind, dass der Vertragspartner des Verwenders mit ihnen nicht zu rechnen braucht, werden nicht Vertragsbestandteil.
(2) Zweifel bei der Auslegung Allgemeiner Geschäftsbedingungen gehen zu Lasten des Verwenders.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
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mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
(1) Sind Allgemeine Geschäftsbedingungen ganz oder teilweise nicht Vertragsbestandteil geworden oder unwirksam, so bleibt der Vertrag im Übrigen wirksam.
(2) Soweit die Bestimmungen nicht Vertragsbestandteil geworden oder unwirksam sind, richtet sich der Inhalt des Vertrags nach den gesetzlichen Vorschriften.
(3) Der Vertrag ist unwirksam, wenn das Festhalten an ihm auch unter Berücksichtigung der nach Absatz 2 vorgesehenen Änderung eine unzumutbare Härte für eine Vertragspartei darstellen würde.
Bei der Auslegung einer Willenserklärung ist der wirkliche Wille zu erforschen und nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften.
Verträge sind so auszulegen, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
(1) Sind Allgemeine Geschäftsbedingungen ganz oder teilweise nicht Vertragsbestandteil geworden oder unwirksam, so bleibt der Vertrag im Übrigen wirksam.
(2) Soweit die Bestimmungen nicht Vertragsbestandteil geworden oder unwirksam sind, richtet sich der Inhalt des Vertrags nach den gesetzlichen Vorschriften.
(3) Der Vertrag ist unwirksam, wenn das Festhalten an ihm auch unter Berücksichtigung der nach Absatz 2 vorgesehenen Änderung eine unzumutbare Härte für eine Vertragspartei darstellen würde.
(1) Die unterliegende Partei hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, insbesondere die dem Gegner erwachsenen Kosten zu erstatten, soweit sie zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig waren. Die Kostenerstattung umfasst auch die Entschädigung des Gegners für die durch notwendige Reisen oder durch die notwendige Wahrnehmung von Terminen entstandene Zeitversäumnis; die für die Entschädigung von Zeugen geltenden Vorschriften sind entsprechend anzuwenden.
(2) Die gesetzlichen Gebühren und Auslagen des Rechtsanwalts der obsiegenden Partei sind in allen Prozessen zu erstatten, Reisekosten eines Rechtsanwalts, der nicht in dem Bezirk des Prozessgerichts niedergelassen ist und am Ort des Prozessgerichts auch nicht wohnt, jedoch nur insoweit, als die Zuziehung zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendig war. Die Kosten mehrerer Rechtsanwälte sind nur insoweit zu erstatten, als sie die Kosten eines Rechtsanwalts nicht übersteigen oder als in der Person des Rechtsanwalts ein Wechsel eintreten musste. In eigener Sache sind dem Rechtsanwalt die Gebühren und Auslagen zu erstatten, die er als Gebühren und Auslagen eines bevollmächtigten Rechtsanwalts erstattet verlangen könnte.
(3) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne der Absätze 1, 2 gehören auch die Gebühren, die durch ein Güteverfahren vor einer durch die Landesjustizverwaltung eingerichteten oder anerkannten Gütestelle entstanden sind; dies gilt nicht, wenn zwischen der Beendigung des Güteverfahrens und der Klageerhebung mehr als ein Jahr verstrichen ist.
(4) Zu den Kosten des Rechtsstreits im Sinne von Absatz 1 gehören auch Kosten, die die obsiegende Partei der unterlegenen Partei im Verlaufe des Rechtsstreits gezahlt hat.
(5) Wurde in einem Rechtsstreit über einen Anspruch nach Absatz 1 Satz 1 entschieden, so ist die Verjährung des Anspruchs gehemmt, bis die Entscheidung rechtskräftig geworden ist oder der Rechtsstreit auf andere Weise beendet wird.
Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:
- 1.
Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen; - 2.
Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a; - 3.
Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird; - 4.
Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden; - 5.
Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären; - 6.
Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden; - 7.
Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen; - 8.
Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht; - 9.
Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung; - 10.
Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist; - 11.
andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.