Bundesgerichtshof Urteil, 04. Nov. 2004 - III ZR 371/03
Bundesgerichtshof
Richter
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Berufung der Beklagten gegen das Teilurteil der 18. Zivilkammer des Landgerichts Bonn vom 11. Februar 2003 wird zurückgewiesen.
Die Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelzüge zu tragen.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Die Klägerin wurde am 26. September 2000 nach einem zweiten Schlaganfall in komatösem Zustand aus stationärer Krankenhausbehandlung auf der Grundlage eines am 22. September 2000 mit dem Verein für Altenpflege
E. e.V. geschlossenen Heimvertrags in das Seniorenheim Haus M. in B. aufgenommen. Die Beklagte übernahm die Rechte und Pflichten des Heimträgers aus diesem Vertragsverhältnis mit Wirkung zum 1. November 2000. Der Klägerin war während des Krankenhausaufenthalts eine Magensonde gelegt worden, da sie infolge einer Lähmung nicht mehr schlucken konnte. Vom Beginn ihres Heimaufenthalts an ist die Klägerin auf die Verabreichung von Sondennahrung, die von der Krankenkasse gezahlt wird, angewiesen. Sie ist der Auffassung, die Beklagte dürfe ihr für die Dauer der Verabreichung von Sondennahrung kein Leistungsentgelt für Verpflegung in Rechnung stellen.
Mit ihrer Klage begehrt die Klägerin eine entspreche nde Feststellung. Ferner verlangt sie im Wege der Stufenklage Auskunft darüber, in welcher Höhe Verpflegungskosten in dem Tagessatz für Unterkunft und Verpflegung enthalten sind, und behält sich, da sie das volle Heimentgelt entrichtet hat, nach Erteilung der Auskunft eine Bezifferung ihres Rückforderungsanspruchs vor. Das Landgericht hat durch Teilurteil dem Feststellungsantrag entsprochen und die Beklagte zur Erteilung der begehrten Auskunft verurteilt. Das Berufungsgericht hat auf die Berufung der Beklagten die Klage in vollem Umfang abgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision begehrt die Klägerin die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.
Entscheidungsgründe
Die Revision ist begründet. Dies ist, da die Beklagte im Verhandlungstermin nicht vertreten war, durch Versäumnisurteil auszusprechen, das inhaltlich auf einer Sachprüfung beruht (BGHZ 37, 79, 81).
I.
Das Berufungsgericht hält das Teilurteil des Landgericht s für unzulässig, weil nicht auszuschließen sei, daß über die negative Feststellungsklage und die bisher unbezifferte Leistungsklage einander widersprechende Entscheidungen ergehen könnten. Es hat daher den in erster Instanz anhängig gebliebenen unbezifferten Zahlungsantrag an sich gezogen, um dieser Gefahr zu begegnen.
In der Sache vertritt das Berufungsgericht die Auffassung , die Klägerin schulde das volle Heimentgelt. Da bereits bei Vertragsbeginn bekannt gewesen sei, daß die Klägerin über eine Sonde ernährt werden müsse, sei der Vertrag mit dem Inhalt zustande gekommen, daß die Beklagte das vereinbarte Entgelt erhalten solle, ohne die Klägerin mit der von ihr angebotenen Verpflegung zu ernähren. Auf eine Ersparnis von Verpflegungskosten könne sich die Klägerin daher nicht berufen. Mit diesem Inhalt verstoße die Entgeltvereinbarung weder gegen § 4 Abs. 3 HeimG in der Fassung vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 763; im folgenden: HeimG a.F.) noch gegen § 5 Abs. 7 HeimG in der ab dem 1. Januar 2002 anwendbaren Neufassung vom 5. November 2001 (BGBl. I S. 2970). Das Gesamtentgelt stehe zu den Leistungen des Trägers nicht in einem Mißverhältnis im Sinn des § 4 Abs. 3 HeimG a.F., weil zu berücksichtigen sei, daß die Verabreichung der Sondennahrung mit einem besonderen Pflegeaufwand verbunden sei, der - anders als das Füttern einzelner Bewohner, die nicht mehr selbst essen könnten - den Einsatz ausgebildeter Pflegekräfte erfordere. § 5 Abs. 7 HeimG erweitere zwar den Schutz von Heim-
bewohnern, indem nicht nur das Gesamtentgelt, sondern auch die Entgeltbestandteile im Verhältnis zu den Leistungen angemessen sein müßten. Da die Ersparnis von Lebensmitteln sich jedoch indirekt auch zugunsten der Klägerin auswirke, weil der verminderte tatsächliche Sachaufwand die Berechnung des Entgelts mitbestimme, andererseits eine isolierte Betrachtung von Entgeltbestandteilen dann zu unterbleiben habe, wenn die Kostenersparnis des Trägers zu einem nicht zusätzlich vergüteten Mehraufwand führe, ergäben sich auch aus § 5 Abs. 7 HeimG keine Bedenken gegen die ungeminderte Vergütungspflicht. Schließlich sei zu beachten, daß sich nach § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags die Entgelte nach den Regelungen richten sollten, die in der Pflegesatzkommission jeweils vereinbart seien. Von den Pflegesatzkommissionen sei aber kein verringertes Entgelt für den Fall der Sondenernährung vorgesehen.
II.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung ni cht stand.
1. Die Auffassung des Berufungsgerichts, der Vertrag sei im Hinblick auf die bei Vertragsschluß bekannte Notwendigkeit, die Klägerin über eine Sonde zu ernähren, mit dem Inhalt zustande gekommen, daß das vereinbarte Entgelt auch ohne die Gewährung der im Vertragstext vorgesehenen Verpflegung geschuldet sei, wird von den Feststellungen des Berufungsgerichts nicht getragen.
Nach den von der Beklagten verwendeten vorformulierten Vertragsbedingungen , die als Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinn des nach
Art. 229 § 5 Satz 1 EGBGB noch anwendbaren § 1 Abs. 1 AGBG (vgl. jetzt § 305 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB) anzusehen sind, wird in § 2 (Leistungen der Einrichtung) bestimmt, daß dem Bewohner die Verpflegung in einem im einzelnen aufgeführten Umfang erbracht wird; Sondennahrung wird hiervon nicht erfaßt und von der Einrichtung nicht geschuldet. In § 4 Abs. 1 ist bestimmt, daß die Einrichtung für ihre Leistungen leistungsgerechte Entgelte berechnen darf und sich die Entgelte grundsätzlich nach den Regelungen richten, die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern in der Pflegesatzkommission jeweils vereinbart sind. Das Leistungsentgelt ist nach § 4 Abs. 2 unter anderem in ein Entgelt für Unterkunft, Verpflegung und Pflegeleistungen aufzuschlüsseln, wobei sich die Beträge - allerdings ohne Aufschlüsselung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung - aus einer Anlage zum Heimvertrag ergeben. Es liegt damit ein Vertragswerk vor, das - auch in seinen sonstigen Bezugnahmen insbesondere auf das Elfte Buch Sozialgesetzbuch - von dem Gedanken geprägt ist, eine einheitliche Grundlage für die Aufnahme und das Leben der Bewohner in der Einrichtung zu schaffen.
Daß die Parteien sich im Wege einer einzelvertraglichen Abrede von diesem Vertragswerk lösen wollten, um etwas anderes zu vereinbaren, ist so nicht vorgetragen worden. Das wird insbesondere deutlich an der von der Beklagten durchgängig vertretenen Auffassung, im Hinblick auf das in § 5 Abs. 7 HeimG und in § 84 Abs. 3 SGB XI enthaltene Verbot der Differenzierung sei es ihr nicht möglich, das Verpflegungsentgelt auf die Situation der Klägerin zuzuschneiden. Aber auch der Umstand, daß dem Betreuer der Klägerin - ihrem Sohn - bei Abschluß des Heimvertrags bewußt war, daß seine Mutter (zur Zeit) auf Sondennahrung angewiesen sei - das Berufungsgericht nimmt ihm ab, daß er sich über die Finanzierung der Sondenkost keine Gedanken gemacht habe
und froh gewesen sei, einen Heimplatz für seine Mutter gefunden zu haben -, läßt keinen Schluß darauf zu, er habe das geforderte Entgelt als angemessen akzeptiert.
2. Fehlt es hiernach an einer ausdrücklichen vertraglichen Regelung, wie das Verpflegungsentgelt abzurechnen ist, wenn die vertraglich vorgesehene Verpflegung wegen der Verabreichung von Sondennahrung nicht entgegengenommen werden kann, können mangels einer speziellen Regelung im Heimgesetz ergänzend die allgemein geltenden zivilrechtlichen Normen und diejenigen Bestimmungen der Beurteilung zugrunde gelegt werden, die bei einem gemischten Vertragstyp - wie es der Heimvertrag ist - den Schwerpunkt bilden (vgl. Senatsurteile BGHZ 148, 233, 234 f; vom 8. November 2001 - III ZR 14/01 - NJW 2002, 507, 508 - insoweit in BGHZ 149, 146 nicht abgedruckt; vom 22. Januar 2004 - III ZR 68/03 - BGHZ 157, 309, 320 = NJW 2004, 1104, 1107 unter II 3 e). Im Hinblick auf den dienstvertraglichen Schwerpunkt des hier zu beurteilenden Heimvertrags ist die Regelung in § 615 Satz 2 BGB von Bedeutung, nach der sich der Dienstverpflichtete bei einer Nichtabnahme der Dienste den Wert ersparter Aufwendungen anrechnen lassen muß. Wie der Senat in seinem nach Erlaß des Berufungsurteils verkündeten Urteil vom 22. Januar 2004 bereits zu einem Fall aus Baden-Württemberg entschieden hat, stehen die Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch mit dem Instrument normativer Verträge zur Ausgestaltung des Pflegevertragsrechts der Anwendung des Rechtsgedankens des § 615 Satz 2 BGB nicht entgegen.
An dieser Entscheidung hält der Senat nach Überprüfung fest. Mit Rücksicht auf die von der Beklagten gegen eine entsprechende Verpflichtung vorgetragenen Argumente ist jedoch noch folgendes ergänzend hervorzuheben.
a) Die Beklagte macht maßgeblich darauf aufmerksam, daß der Vereinbarung der Pflegesätze (§ 85 SGB XI) und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung (§ 87 SGB XI) eine pauschalierende Berechnung zugrunde liege, damit der Träger die angebotenen Regelleistungen kostendeckend kalkulieren könne. Daß diese Leistungen von den Bewohnern in unterschiedlichem Umfang in Anspruch genommen würden, finde seinen Niederschlag darin, daß die vereinbarten Entgelte sich an durchschnittlichen Werten orientierten; demgegenüber würden keine Entgelte für einzelne Leistungen festgelegt. Diesem System müsse entsprechen, daß es auch bei der Auslegung und Anwendung des einzelnen Heimvertrags nicht darauf ankommen könne, in welchem Umfang der einzelne Bewohner von dem Leistungsangebot Gebrauch mache und die Pflegeeinrichtung - von der Differenzierung nach Pflegeklassen abgesehen - unterschiedlich in Anspruch nehme.
Der Senat hat die grundsätzliche Berechtigung dieser Üb erlegungen bereits im Urteil vom 22. Januar 2004 (BGHZ 157, 309, 317 ff unter II 3 d) anerkannt. Auch wenn jeder Bewohner erwarten kann, daß er die für seine Person notwendige Pflege erhält, ist hiermit nicht verbunden, daß das Heim seine Leistungen insgesamt individuell abrechnen müßte und der einzelne Bewohner Anpassungen des verabredeten Entgelts je nach individueller Ausnutzung verlangen könnte. Hiervon bleiben selbstverständlich Rechte unberührt, die dem Bewohner bei Mängeln der vertraglichen Leistungen zustehen (vgl. § 5 Abs. 11 HeimG). Der Senat sieht jedoch keine Grundlage dafür, dem Bewohner das volle Verpflegungsentgelt zu berechnen, wenn er aus Gründen, die mit seiner Lebenssituation zwingend verbunden sind, die normale Verpflegung nicht entgegennehmen kann. Kalkulatorische Gründe zwingen zu einer solchen Lösung
nicht, denn zum einen kann sich der Heimträger auf eine solche Situation einstellen , zum anderen kann ihr auch in der Pflegesatzverhandlung ohne weiteres in der Weise Rechnung getragen werden, daß für jeden Bewohner - gegebenenfalls unter Berücksichtigung eines bestimmten Auslastungsgrades des Heims - durchschnittliche Lebensmittelkosten kalkuliert werden und nicht, wie es hier angeklungen ist, die Entgelte danach ermittelt werden, was für die Bewohner, die Verpflegung entgegennehmen, aufgewendet worden ist, so daß sich bei der Umlegung auf alle Heimbewohner, einschließlich derer, die keine Verpflegung entgegennehmen können, kalkulatorisch ein günstigeres Entgelt ergibt. Daß auf diese Weise Bewohner, die mit Sondennahrung verpflegt werden müssen, zu einem Solidarausgleich für die Vergütung eines Leistungsbestandteils herangezogen werden, den sie aufgrund ihrer persönlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können, hält der Senat nicht für gerechtfertigt. Ungeachtet der notwendigen Pauschalierung von Leistungen im Zusammenhang mit einer Betreuung in einem Pflegeheim sprechen der Grundsatz, im Heim oder zu Hause zu pflegende Betroffene gleichzubehandeln, und die Verschärfung des Maßstabs für die Angemessenheit von Entgelten und Entgeltbestandteilen (§ 5 Abs. 7 Satz 1 HeimG) entscheidend dagegen, den Betroffenen insoweit einen Solidarausgleich aufzuzwingen. Eine so weitgehende Pauschalierung wird von den Regelungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch, die gleichfalls den Schutz des Heimbewohners im Auge haben, nicht gefordert, wie der Senat im Urteil vom 22. Januar 2004 bereits eingehend begründet hat.
b) Der hier vertretenen Lösung steht auch nicht die gese tzliche Regelung entgegen, nach der die Pflegesätze und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung nach einheitlichen Maßstäben zu bemessen sind und nicht zwischen Gruppen von Bewohnern oder Kostenträgern differenziert werden darf (vgl. § 5
Abs. 7 Satz 2, 4 HeimG, § 84 Abs. 3 SGB XI). Es geht nicht darum, unterschiedliche Entgelte für Bewohner, die auf Sondennahrung angewiesen sind, und andere Bewohner festzusetzen. Vielmehr ist ohne weiteres eine einheitliche Kalkulation auf der Grundlage möglich, daß jeder Heimbewohner zu verpflegen ist. Stellt sich dann heraus, daß ein - vermutlich immer wechselnder - Teil der Bewohner diese Verpflegung nicht mehr entgegennehmen kann und die entsprechenden Sachkosten für das Heim nicht weiter anfallen, ist das Heim ohne weiteres in der Lage, die Ersparnis dieser Aufwendungen an den Bewohner weiterzugeben. Ein mit dem Grundsatz einheitlicher Bemessung nicht zu vereinbarender Abschlag ist in einem solchen Vorgang nicht zu sehen.
c) Soweit § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags wegen der E ntgelte auf die Regelungen verweist, die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern in der Pflegesatzkommission vereinbart sind, ergibt sich aus diesen Vereinbarungen keine Regelung der hier in Rede stehenden Problematik. Hieraus folgt jedoch nicht, wie das Berufungsgericht meint, daß das ungeminderte Verpflegungsentgelt gezahlt werden müßte. Vielmehr hat der Senat in seinem Urteil vom 22. Januar 2004 (aaO S. 321 f unter II 4) darauf hingewiesen, daß Grundprinzipien des bürgerlichen Rechts hiergegen sprächen und daß der durch § 87 SGB XI grundsätzlich vorgesehene Schutz des Heimbewohners unvollkommen wäre, wenn er in jedem Fall einer positiven vertraglichen Ausformung durch die Pflegesatzparteien bedürfte.
d) Ferner ist weder vorgetragen noch erkennbar, daß de r in NordrheinWestfalen geltende Rahmenvertrag im Sinn des § 75 SGB XI eine Pflicht des Heimbewohners begründen will, das volle Verpflegungsentgelt bei der Verabreichung von Sondennahrung weiter zu entrichten. Der zwischen den Parteien
geschlossene Heimvertrag, der aus der Sicht des Heimbewohners allein Geltungsgrund für eine Bestimmung des Rahmenvertrags sein kann (vgl. Senatsurteile BGHZ 149, 146, 152; vom 22. Januar 2004 aaO S. 314 unter II 3 b), bezieht keine Regelung mit diesem Inhalt im Sinn des § 2 Abs. 1 AGBG (vgl. jetzt § 305 Abs. 2 BGB) in den Heimvertrag ein. Soweit die Beklagte in den Vorinstanzen auf eine Regelung des Rahmenvertrags Bezug genommen hat, nach der das volle Entgelt auch in Fällen vorübergehender Abwesenheit gelten soll, handelt es sich, wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 22. Januar 2004 aaO S. 315 unter II 3 b), um einen anderen Sachbereich; für diesen gibt das Heimgesetz in § 5 Abs. 8 einen besonderen rechtlichen Rahmen, der für die hier zu entscheidende Frage gerade fehlt.
e) Schließlich kommt eine Verrechnung von Vorteilen des Heims bei der Ersparung von Verpflegungsaufwendungen mit einem möglichen Mehraufwand im pflegerischen Bereich nicht in Betracht (vgl. Senatsurteil vom 22. Januar 2004, aaO S. 318 ff zu II 3 d bb), so daß es auf die von der Revision erhobene Verfahrensrüge wegen der Einbeziehung von der Beklagten überreichter Pflegeanleitungen nicht ankommt. Vielmehr wirkt sich hier der von der Beklagten vertretene Gesichtspunkt aus, daß das Entgelt für die Pflege, die auch die medizinische Behandlungspflege mit einschließt, ohne Rücksicht auf den konkreten Aufwand des einzelnen Bewohners geschuldet wird, damit also die entsprechenden Leistungen bereits abdeckt.
3. a) Nach allem ist der Feststellungsantrag, daß die Beklagte nicht berechtigt ist, der Klägerin für die Zeit, in der sie mit Sondennahrung ernährt wird, ein Leistungsentgelt für die Verpflegung in Rechnung zu stellen, begründet. Das Rechtsschutzbedürfnis der Klägerin für diesen Feststellungsantrag ist un-
geachtet der daneben erhobenen Stufenklage zu bejahen, da die Leistungsklage lediglich den Zeitraum möglicher Überzahlungen in der Vergangenheit betrifft, während sich der Feststellungsantrag namentlich auf die künftige Handhabung bezieht und vermeiden soll, daß die Klägerin ein überhöhtes Entgelt entrichtet. Da der einheitliche Tagessatz für Unterkunft und Verpflegung - entgegen der in § 4 Abs. 2 des Heimvertrags angelegten Regelung - nicht aufgeschlüsselt ist, steht der Klägerin im Hinblick auf den vorbehaltenen Leistungsantrag auch ein auf § 242 BGB beruhender Anspruch auf Auskunft zu (zur Abgrenzung möglicher Auskunftspflichten vgl. Senatsurteil vom 19. Januar 1995 - III ZR 108/94 - NJW 1995, 1222, 1223).
b) Gegen die Zulässigkeit des vom Landgericht erlassenen T eilurteils bestehen keine Bedenken. In der Rechtsprechung ist anerkannt, daß im Rahmen einer Stufenklage ein Zwischenfeststellungsantrag nach § 256 Abs. 2 ZPO gestellt werden kann (vgl. BGH, Urteil vom 27. November 1998 - V ZR 180/97 - ZIP 1999, 447, 448). So liegt es auch hier.
c) Für das weitere Verfahren weist der Senat abschließe nd darauf hin, daß die Beklagte gegen den erhobenen Bereicherungsanspruch nicht einwenden kann, sie habe in den Pflegesatzverhandlungen so kalkuliert, daß nur die tatsächlich benötigte Verpflegung in die Preisbildung eingeflossen sei, es daher an einer Ersparnis von Aufwendungen fehle. Nach dem hier zu beurteilenden Vertrag hat sie der Klägerin Verpflegung versprochen und hierfür auch das Entgelt empfangen. Da die Beklagte die versprochene Verpflegung nicht hat gewähren müssen, ist sie um den entsprechenden Entgeltteil unabhängig davon bereichert, wie sie die Entgelte insgesamt kalkuliert hat.
Schlick Wurm Kapsa
Dörr Galke
Urteilsbesprechung zu Bundesgerichtshof Urteil, 04. Nov. 2004 - III ZR 371/03
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Bundesgerichtshof Urteil, 04. Nov. 2004 - III ZR 371/03 zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).
Kommt der Dienstberechtigte mit der Annahme der Dienste in Verzug, so kann der Verpflichtete für die infolge des Verzugs nicht geleisteten Dienste die vereinbarte Vergütung verlangen, ohne zur Nachleistung verpflichtet zu sein. Er muss sich jedoch den Wert desjenigen anrechnen lassen, was er infolge des Unterbleibens der Dienstleistung erspart oder durch anderweitige Verwendung seiner Dienste erwirbt oder zu erwerben böswillig unterlässt. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend in den Fällen, in denen der Arbeitgeber das Risiko des Arbeitsausfalls trägt.
(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, entsprechend den fünf Pflegegraden einzuteilen. Davon ausgehend sind bei vollstationärer Pflege nach § 43 für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der Leistungsbeträge. Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere
- 1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, - 2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie - 3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) Der Träger der Einrichtung ist ab dem 1. September 2022 verpflichtet, die bei der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde gelegte Bezahlung der Gehälter nach § 82c Absatz 1 oder Absatz 2a und der Entlohnung nach § 82c Absatz 2 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien bis zum 1. Juli 2022 das Nähere zur Durchführung des Nachweises nach Satz 1 fest. Dabei ist die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen; den Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 72 Absatz 3c Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
Die zuständigen Behörden informieren und beraten
- 1.
die Bewohnerinnen und Bewohner sowie die Heimbeiräte und Heimfürsprecher über ihre Rechte und Pflichten, - 2.
Personen, die ein berechtigtes Interesse haben, über Heime im Sinne des § 1 und über die Rechte und Pflichten der Träger und der Bewohnerinnen und Bewohner solcher Heime und - 3.
auf Antrag Personen und Träger, die die Schaffung von Heimen im Sinne des § 1 anstreben oder derartige Heime betreiben, bei der Planung und dem Betrieb der Heime.
(1) Allgemeine Geschäftsbedingungen sind alle für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierten Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei (Verwender) der anderen Vertragspartei bei Abschluss eines Vertrags stellt. Gleichgültig ist, ob die Bestimmungen einen äußerlich gesonderten Bestandteil des Vertrags bilden oder in die Vertragsurkunde selbst aufgenommen werden, welchen Umfang sie haben, in welcher Schriftart sie verfasst sind und welche Form der Vertrag hat. Allgemeine Geschäftsbedingungen liegen nicht vor, soweit die Vertragsbedingungen zwischen den Vertragsparteien im Einzelnen ausgehandelt sind.
(2) Allgemeine Geschäftsbedingungen werden nur dann Bestandteil eines Vertrags, wenn der Verwender bei Vertragsschluss
- 1.
die andere Vertragspartei ausdrücklich oder, wenn ein ausdrücklicher Hinweis wegen der Art des Vertragsschlusses nur unter unverhältnismäßigen Schwierigkeiten möglich ist, durch deutlich sichtbaren Aushang am Ort des Vertragsschlusses auf sie hinweist und - 2.
der anderen Vertragspartei die Möglichkeit verschafft, in zumutbarer Weise, die auch eine für den Verwender erkennbare körperliche Behinderung der anderen Vertragspartei angemessen berücksichtigt, von ihrem Inhalt Kenntnis zu nehmen,
(3) Die Vertragsparteien können für eine bestimmte Art von Rechtsgeschäften die Geltung bestimmter Allgemeiner Geschäftsbedingungen unter Beachtung der in Absatz 2 bezeichneten Erfordernisse im Voraus vereinbaren.
(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, entsprechend den fünf Pflegegraden einzuteilen. Davon ausgehend sind bei vollstationärer Pflege nach § 43 für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der Leistungsbeträge. Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere
- 1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, - 2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie - 3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) Der Träger der Einrichtung ist ab dem 1. September 2022 verpflichtet, die bei der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde gelegte Bezahlung der Gehälter nach § 82c Absatz 1 oder Absatz 2a und der Entlohnung nach § 82c Absatz 2 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien bis zum 1. Juli 2022 das Nähere zur Durchführung des Nachweises nach Satz 1 fest. Dabei ist die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen; den Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 72 Absatz 3c Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Kläger hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen satzungsgemäûen Aufgaben die Wahrnehmung von Interessen der Verbraucher gehört. Er ist in die beim Bundesverwaltungsamt geführte Liste qualifizierter Einrichtungen gemäû § 22a AGBG eingetragen. Der Beklagte, ebenfalls ein eingetragener Verein , erstellt für seine Mitglieder - private Alten- und Pflegeheime und ambulante Pflegedienste - Vertragsformulare mit der Empfehlung, diese im Geschäftsverkehr zu verwenden. Gegenstand des Verfahrens ist ein vom Beklagten emp-
fohlener Vertrag zwischen Heimen und Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege gemäû § 43 SGB XI in Anspruch nehmen.
Der Kläger beanstandet in diesem Mustervertrag Regelungen, nach denen sich für verschiedene Bereiche (§ 2 Wäscheversorgung, § 5 Leistungen der Pflege, § 6 Leistungen der sozialen Betreuung, § 15 Abs. 10 Vergütungsregelung bei vorübergehender Abwesenheit) der Inhalt der Leistungen oder die angesprochene Vergütungsregelung nach dem jeweils gültigen Rahmenvertrag gemäû § 75 SGB XI bestimmt, der dem Heimvertrag nach der Präambel des Vertragsmusters "in seinen wesentlichen Regelungen" als Anlage beizufügen ist. Darüber hinaus hält der Kläger die Bestimmung in § 15 Abs. 1 des Vertrags für unwirksam, nach der das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung - ohne weitere Aufgliederung - in einem täglichen/monatlichen Betrag ausgewiesen ist. Seine Klage, dem Beklagten die Empfehlung der Verwendung der genannten oder diesen inhaltsgleicher Klauseln zu untersagen, soweit es sich nicht um eine Empfehlung für den Verkehr mit einer juristischen Person des öffentlichen Rechts, einem öffentlich-rechtlichen Sondervermögen oder einem Kaufmann handelt, wenn dieser Vertrag zum Betrieb seines Handelsgewerbes gehört, dem Beklagten bei einem Verstoû gegen die Unterlassungsverpflichtung ein Ordnungsgeld anzudrohen und ihm - dem Kläger - die Befugnis zuzusprechen, die Urteilsformel nach Maûgabe des § 18 AGBG bekannt zu machen, hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit der zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist unbegründet.
I.
Zur Beurteilung steht ein vom Beklagten im Sinne des § 13 Abs. 1 AGBG für den rechtsgeschäftlichen Verkehr empfohlener Heimvertrag mit pflegebedürftigen Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege nach § 43 SGB XI in Anspruch nehmen. Bei diesem Heimvertrag handelt es sich um einen gemischten Vertrag, der sich aus Elementen des Mietvertrags, des Dienstvertrags und des Kaufvertrags zusammensetzt (vgl. BGH, Urteile vom 29. Oktober 1980 - VIII ZR 326/79 - NJW 1981, 341, 342; vom 22. März 1989 - VIII ZR 154/88 - NJW 1989, 1673, 1674; Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen). Das Heimgesetz enthält seit seiner Novellierung durch das Erste Gesetz zur Änderung des Heimgesetzes vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 758) in § 4 und in §§ 4a bis 4c Regelungen über den Abschluû von Heimverträgen, über verschiedene Aspekte der Veränderung von Leistungspflichten und die Vertragsdauer , von denen zum Nachteil des Bewohners nicht abgewichen werden darf (vgl. § 4d HeimG). Durch Art. 19 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1057) sind diese Bestimmungen für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung in § 4e HeimG ergänzt und modifiziert worden. Die hier beanstandeten Klauseln sind daher in erster Linie an § 4e HeimG und dem durch diese Bestimmung unverändert gebliebenen Bestand der weiter genannten Vorschriften des Heimgesetzes zu messen. Da der Gesetzgeber auf eine umfassende und abschlie-
ûende Regelung des Heimvertrags verzichtet hat (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 11; Kunz/Ruf/Wiedemann, HeimG, 8. Aufl. 1998, § 4 Rn. 8), kommt jedoch auch eine Kontrolle am Maûstab der allgemein geltenden zivilrechtlichen Normen und derjenigen Bestimmungen in Betracht, die bei einem gemischten Vertragstyp den Schwerpunkt bilden (vgl. Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971, 2972).
II.
Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daû die Verweisung in dem Mustervertrag auf die einschlägigen Bestimmungen des jeweils gültigen Rahmenvertrags gemäû § 75 SGB XI der Inhaltskontrolle nach den §§ 9 bis 11 AGBG standhält.
1. Nach § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG sind in Heimverträgen mit Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, die Leistungen der stationären Pflege nach den §§ 42 und 43 SGB XI in Anspruch nehmen, die Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen, für Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen im einzelnen gesondert zu beschreiben und die jeweiligen Entgelte hierfür gesondert anzugeben. Die Vorschrift nimmt damit gegenüber der allgemeinen Regelung (§ 4 Abs. 2 Satz 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 Satz 3 HeimG), nach der die Leistungen des Trägers für die Überlassung der Unterkunft und die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung im einzelnen zu beschreiben und das dafür insgesamt zu entrichtende Entgelt anzugeben ist, eine Präzisierung vor. Dabei folgt sie inhaltlich und terminologisch, wie § 4e Abs. 1 Satz 2 HeimG zeigt, den maûgebenden Bestimmungen des Elften Bu-
ches Sozialgesetzbuch. Denn Art, Inhalt und Umfang der in § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG genannten Leistungen sowie die jeweiligen Entgelte bestimmen sich nach dem Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch, das sind die Bestimmungen über die Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern (§§ 69 bis 81 SGB XI) und über die Pflegevergütung (§§ 82 bis 92 SGB XI). Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen , die in § 84 Abs. 4 Satz 1 SGB XI legaldefiniert werden und von deren Finanzierung der Pflegebedürftige bei teil- oder vollstationärer Pflege entlastet wird (§ 4 Abs. 2 SGB XI), werden nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in dem Versorgungsvertrag festgelegt, mit dem ein Einrichtungsträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (§§ 4 Abs. 2, 87 Satz 1 SGB XI) und Zusatzleistungen (§ 88 SGB XI) hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen. Die beschriebene enge Verzahnung des Heimvertragsrechts mit den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist vom Gesetzgeber bewuût so ausgestaltet worden. Nach seinen Vorstellungen sollen Art und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen sowie die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und die Höhe des hierfür zu entrichtenden Entgelts zum Schutz der Heimbewohner nicht individuell, sondern mit den Leistungsträgern (Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger, Sozialhilfeträger) ausgehandelt werden und Zusatzleistungen der Zustimmung der Pflegekassen bedürfen. § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG soll sicherstellen, daû die von den Pflegesatzparteien ausgehandelten oder mit Zustimmung der Pflegekassen zustandegekommenen Vereinbarungen nicht durch die Heimverträge zwischen den Heimträgern und Heimbewohnern unterlaufen werden können (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 168). Daû die gesetzlichen Regelungen in dem hier angesprochenen Bereich dem Schutz der Heimbewohner dienen sollen, verdeutlicht ferner das zum 1. Januar 2002 in Kraft tretende Gesetz zur Quali-
tätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (PflegeQualitätssicherungsgesetz - PQsG) vom 9. September 2001 (BGBl. I S. 2320), das vor allem die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch im Siebten und Achten Kapitel ergänzt.
2. a) Von zentraler Bedeutung für die Leistungserbringung im System der Sozialen Pflegeversicherung sind die auf Landesebene geschlossenen Rahmenverträge über die pflegerische Versorgung. Nach § 75 Abs. 1 SGB XI schlieûen die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (sowie - ab 1. Januar 2002 nach dem Pflege-Qualitätssicherungsgesetz - des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. im Land) mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Da vielfach für die von den Pflegebedürftigen aufzubringenden Anteile Sozialhilfeträger aufzukommen haben, sind auch diese - für den ambulanten und stationären Bereich in unterschiedlicher Organisationsstufe - als Vertragspartei am Vertragsschluû zu beteiligen. Nach § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI sind die Rahmenverträge für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.
Zu den Gegenständen, die nach § 75 Abs. 2 SGB XI in den Rahmenverträgen zu regeln sind, gehören - soweit hier von Interesse - insbesondere der Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen (Nr. 1), die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschlieûlich der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte (Nr. 2), Maûstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen (Nr. 3) und Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim (Nr. 5).
Dem baldigen Abschluû solcher Rahmenverträge hat der Gesetzgeber, wie § 75 Abs. 3 SGB XI zu entnehmen ist, für die Durchführung der Pflegeversicherung hohe Bedeutung beigemessen. Denn er hat ein Verfahren vorgesehen , bei nicht rechtzeitigem Zustandekommen eines Rahmenvertrags eine Festsetzung durch die Schiedsstelle im Sinn des § 76 SGB XI vorzunehmen oder eine Rechtsverordnung zu erlassen (vgl. § 83 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Nr. 1 SGB XI). § 75 Abs. 4 Satz 2 SGB XI in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes sieht eine Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auch dann vor, wenn es um die Änderung bestehender Rahmenverträge oder deren Ablösung durch neue Verträge geht. Nach Erlaû einer Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 SGB XI zu den von der Verordnung erfaûten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig (§ 83 Abs. 2 SGB XI in der ab 1. Januar 2002 geltenden Fassung).
b) Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers soll die Selbstverwaltung durch § 75 SGB XI verpflichtet werden, die gesetzlichen Vorgaben für eine zweckmäûige und wirtschaftliche Versorgung der Pflegebedürftigen unter Einbeziehung des Sachverstandes der überörtlichen Träger der Sozialhilfe umzusetzen. Mit der Verbindlichkeit der Rahmenverträge für alle Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen soll - nach dem Vorbild der zweiseitigen Verträge für den Krankenhausbereich (§ 112 SGB V) - ein landesweites materielles Pflegevertragsrecht geschaffen werden (vgl. BT-Drucks. 12/5262, S. 138 f). Ob diese Vorstellungen, die für eine Einordnung der Rahmenverträge als öffentlich-rechtliche Verträge mit Rechtsnormcharakter sprechen würden (vgl. Knittel, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 3. Aufl., § 75 SGB XI Rn. 8; Spellbrink, in: Hauck/Wilde, SGB XI, K § 75 Rn. 10; Spinnarke, in: Klie/Krahmer, LPK-SGB XI, § 75 Rn. 2, 9; Wigge, in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, Soziale Pflegeversicherung, § 75 SGB XI Rn. 6, 8), in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise Eingang in die gesetzliche Regelung gefunden haben, wird von Stimmen in der Literatur bezweifelt. Die Bedenken werden insbesondere aus der Beteiligung privatrechtlicher Vereinigungen auf Seiten der Leistungserbringer hergeleitet (vgl. zu diesem Gesichtspunkt Papier, VSSR 1990, 123, 137; Neumann, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 4, Pflegeversicherungsrecht, § 21 Rn. 83, 88; Spellbrink, aaO Rn. 12; Spinnarke, aaO Rn. 9; Wigge, aaO Rn. 8), die zwar - je nach Ausgestaltung - rechtsgeschäftlich befugt sein könnten, für eine Gruppe von Leistungserbringern vertragliche Verpflichtungen einzugehen, denen aber ein Mandat zur Normsetzung nicht zukomme. Das Bundessozialgericht, das für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung öffentlich-rechtliche Verträ-
ge mit normativen, auch für Dritte verbindlichen Wirkungen anerkennt (vgl. BSGE 70, 240, 244) und die Übertragung von Rechtssetzungsbefugnissen auf die Richtlinien erlassenden Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen für verfassungsrechtlich unbedenklich hält (vgl. BSGE 81, 73, 80 ff; 82, 41, 47 f; zur untergesetzlichen Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien vgl. auch Engelmann, NZS 2000, 1 ff, 76 ff), hat sich zu den in der Literatur erhobenen Bedenken gegen die Regelung in § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI noch nicht geäuûert.
Der Senat kann die Frage der genauen Reichweite der von Gesetzes wegen bestehenden Verbindlichkeit von Rahmenverträgen im vorliegenden Zusammenhang offen lassen. Unterstellt man, der Heimträger sei bei der inhaltlichen Ausgestaltung des Heimvertrags durch § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI unmittelbar gebunden, besteht eine solche Verbindlichkeit der Rahmenverträge , wie schon der Wortlaut der Bestimmung zeigt, für den pflegebedürftigen Versicherten nicht. Deswegen ist die Klage nicht bereits deshalb - wie der Beklagte in den Vorinstanzen gemeint hat - unbegründet, weil es sich bei den den Rahmenvertrag gemäû § 75 SGB XI in Bezug nehmenden vertraglichen Regelungen um deklaratorische Klauseln handeln würde, welche lediglich den Inhalt der einschlägigen gesetzlichen Regelungen wiederholten und daher der Inhaltskontrolle nicht unterlägen (vgl. Senatsurteil BGHZ 106, 42, 45; BGH, Urteil vom 15. Mai 1991 - VIII ZR 38/90 - NJW 1991, 1750, 1754). Geltungsgrund für eine Bestimmung des Rahmenvertrags im Verhältnis zwischen dem Heim und dem Heimbewohner kann deshalb nur der zwischen ihnen geschlossene Heimvertrag sein, unabhängig davon, ob die zugelassene Pflegeeinrichtung bei Wirksamkeit des § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI an den Rahmenvertrag gebunden ist oder ob sie sich - wie es wegen der Zweifel an der genannten Regelung
teilweise empfohlen wird (vgl. hierzu Spellbrink aaO Rn. 13, Spinnarke aaO Rn. 11) - ihm im Rahmen des Versorgungsvertrags (§ 72 Abs. 1 SGB XI) unterworfen hat. An dieser rechtlichen Ausgangslage ändert auch die Vorschrift des § 4e HeimG nichts, die nicht etwa das Recht der Sozialen Pflegeversicherung und den Bestand normsetzender Verträge unmittelbar in den privatrechtlichen Heimvertrag inkorporiert, sondern lediglich im Interesse des Heimbewohners Vorkehrungen dafür trifft, daû dieser seinen sozialrechtlichen Leistungsanspruch verwirklichen kann. Dies schlieût die Kontrolle unangemessener Klauseln, auch soweit sie in einem Rahmenvertrag enthalten sind, nicht von vornherein aus.
3. Hiervon ausgehend steht die in den Mustervertrag aufgenommene Bezugnahme auf Bestimmungen des Rahmenvertrags - von der dynamischen Verweisung zunächst einmal abgesehen - in Einklang mit der Vorschrift des § 4e HeimG. Denn im Rahmenvertrag werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen, zu denen die im Mustervertrag bezeichneten Leistungen der Pflege (§ 5) und der sozialen Betreuung (§ 6) gehören, und der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung, der die Versorgung mit Wäsche (§ 2) zuzurechnen ist, näher beschrieben. Daû wegen der vereinheitlichenden Wirkung des Rahmenvertrags auf Landesebene wenig oder kaum Spielraum für die individuelle Aushandlung von Leistungsinhalten im Heimvertrag besteht (vgl. Igl/Giese, in: Dahlem/Giese/Igl/Klie, Das Heimgesetz , § 4e Rn. 6) - insoweit lassen sich praktisch nur für den Bereich der Zusatzleistungen Beispiele vorstellen -, ist Auswirkung der dargestellten Verzahnung des Heimvertragsrechts mit den Vorgaben des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Auch soweit es um die Bezugnahme in § 15 Abs. 10 des Mustervertrags auf die im Rahmenvertrag enthaltenen Vergütungsregelungen bei vor-
übergehender Abwesenheit des Bewohners geht, besteht ein Zusammenhang mit den im Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch geregelten Gegenständen. Ob die ihrerseits in Bezug genommenen Bestimmungen des Rahmenvertrags, die wie der vorformulierte Mustervertrag als allgemeine Geschäftsbedingungen zu werten sind, für sich betrachtet angemessen sind und einer Inhaltskontrolle standhalten, ist von der Frage, ob auf sie durch Verweisung Bezug genommen werden darf, zu unterscheiden und nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens (vgl. etwa zur Angemessenheit einer Klausel über die Vergütung bei vorübergehender Abwesenheit in einem Heimvertrag einer Einrichtung der Behindertenhilfe Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971). Der in den Vorinstanzen erhobene Einwand des Klägers, die Bezugnahme des Mustervertrags auf den Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI verstoûe gegen § 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG in Verbindung mit § 4e HeimG, weil dieser auf das Siebte und Achte Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch (insgesamt) verweise und die Bezugnahme die Ermächtigung , eine Rechtsverordnung nach § 83 Abs. 1 SGB XI zu erlassen, auûer Betracht lasse, ist unbegründet. Denn hierbei wird übersehen, daû gerade der Rahmenvertrag das im Elften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehene Instrument ist, das Leistungserbringungsrecht auszugestalten und dem nach dem Leistungsrecht begründeten Sachleistungsanspruch des Versicherten gerecht zu werden.
4. a) Dementsprechend wendet sich die Revision gegen die Bezugnahmeklauseln im wesentlichen unter dem Gesichtspunkt der dynamischen Verweisung. Sie macht insoweit geltend, mit der Empfehlung, zur Bestimmung des Leistungsinhalts auf den "jeweils gültigen Rahmenvertrag" Bezug zu nehmen, erstrebe der Beklagte, daû der Heimträger als Partei eines privatrechtlichen
Vertrags den Pflegebedürftigen als Partner dieses Vertrags an ein Regelwerk binde, das für diesen von Haus aus keine normative Geltungskraft habe. Diese dynamische Verweisung schlieûe zwangsläufig mit ein, daû der - ohnehin in allen Dingen auf fremde Hilfe angewiesene und daher als besonders schutzwürdig anzusehende - pflegebedürftige Heimbewohner nachträgliche, für ihn nachteilige Änderungen des Rahmenvertrags, etwa im Hinblick auf Qualität und Umfang der Pflegeleistungen, unter Ausschaltung der Privatautonomie und ohne jegliche Einfluûmöglichkeit automatisch gegen sich gelten lassen müsse. Die darin liegende völlige Ausklammerung der schutzwürdigen Interessen des pflegebedürftigen Heimbewohners verstoûe gegen § 10 Nr. 4 AGBG und führe zu einer unangemessenen Benachteiligung im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG, die nicht durch die Überlegung gerechtfertigt werde, die Pflegekassen und Sozialhilfeträger seien als Sachwalter und Interessenvertreter der Pflegebedürftigen anzusehen. Denn bei der Frage, ob eine Leistung aus dem Leistungskatalog der Versicherungsleistungen zu streichen und in den Bereich der privat zu finanzierenden Leistungen zu verlagern sei, liege die Interessenkollision auf der Hand. Auch dem Sozialhilfeträger werde es darauf ankommen, die von der Allgemeinheit zu tragenden Kosten gering zu halten, während der Pflegebedürftige daran interessiert sei, ein Optimum an qualitativ hochwertigen Leistungen zu erhalten.
b) Der Revision ist zuzugeben, daû sie die Auswirkungen einer Änderung der bei Abschluû des Heimvertrags zugrundeliegenden Bestimmungen des Rahmenvertrags auf die weitere vertragliche Beziehung zum Heimträger zutreffend wiedergibt. Es steht auch auûer Zweifel, daû eine solche automatische Änderung vertraglicher Leistungspflichten oder sonstiger vertraglicher Bestimmungen dem Grundsatz zuwiderläuft, daû Verträge zu halten sind und
daû Vertragsinhalte in der Regel nur im Einvernehmen der Vertragsparteien verändert werden können. Schlieûlich ist der Revision auch in der Würdigung der Schutzbedürftigkeit der Pflegebedürftigen und ihres mangelnden Einflusses auf den Inhalt des Rahmenvertrags beizutreten.
Gleichwohl ergibt sich hieraus unter Berücksichtigung der Verzahnung der hier in Rede stehenden Leistungen mit der Pflegeversicherung auch nach Auffassung des Senats keine unangemessene Benachteiligung im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG. Der Senat kann auch offen lassen, ob die Vorschrift des § 10 Nr. 4 AGBG auf die hier vorliegende Fallgestaltung anwendbar ist: Während von dieser Vorschrift das Recht des Verwenders erfaût wird, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen, geht es hier um die Einfügung einer vertraglichen Änderung, die nicht im alleinigen Belieben des Verwenders steht, sondern auf einer Änderung des Rahmenvertrags beruht, die der Verwender ebenfalls hinzunehmen hat. Hält man aus der Sicht des Pflegebedürftigen die Vorschrift des § 10 Nr. 4 AGBG gleichwohl für - jedenfalls entsprechend - anwendbar, erweist sich die dynamische Verweisung jedoch unter Berücksichtigung der Interessen des Verwenders für den anderen Vertragsteil als zumutbar.
aa) Im Mittelpunkt der nach dem Heimvertrag für den Pflegebedürftigen zu erbringenden Leistungen steht die Verwirklichung des nach den Vorschriften der Sozialen Pflegeversicherung begründeten Leistungsanspruchs des Versicherten , den die Pflegekasse durch ein System von Verträgen mit Leistungserbringern im Wege der Sachleistung sicherstellt. Die nähere Ausgestaltung der für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung richtet sich
nach den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Hierzu gehört auch die entsprechende Entgeltregelung durch leistungsgerechte Pflegesätze, die nach dem jeweils benötigten Versorgungsaufwand in drei Pflegeklassen einzuteilen sind und dem Einrichtungsträger bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung seines Versorgungsauftrags ermöglichen müssen. Dabei müssen die Pflegesätze für alle Heimbewohner des Pflegeheims nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden, ohne daû nach Kostenträgern differenziert werden darf (vgl. § 84 Abs. 2 und 3 SGB XI). Da der Versicherte ein erhebliches Interesse daran hat, diesen gegen die Pflegekasse bestehenden Leistungsanspruch ungeschmälert durchsetzen zu können, dies aber nur dann vollumfänglich gewährleistet ist, wenn sich die zugelassene Pflegeeinrichtung - neben der Beachtung des Rahmenvertrags und des mit ihr geschlossenen Versorgungsvertrags - auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85, 89 SGB XI einläût - im anderen Fall kann der Pfegebedürftige höchstens eine Erstattung in Höhe von 80 v.H. seiner pflegebedingten Aufwendungen verlangen (vgl. § 91 Abs. 2 SGB XI) -, ist für diesen Kernbereich wegen der sachlichen und normativen Gegebenheiten auch die heimvertragliche Regelung praktisch vorgegeben. Das verdeutlicht die Bestimmung des § 4e Abs. 1 HeimG, die es den Parteien des Heimvertrags im Interesse des Heimbewohners zur Pflicht macht, bei der vertraglichen Gestaltung die Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch zu beachten. Ergeben sich in diesem Bereich Veränderungen, die auf einer Änderung des nach Maûgabe des § 75 Abs. 4 SGB XI kündbaren Rahmenvertrags beruhen, andererseits aber - was hier vorauszusetzen ist - dem Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Pflegekasse weiterhin genügen, verlangen die beschriebenen Zusammenhänge auch die Übernahme in den privatrechtlichen Heimvertrag, weil der Versicherte im anderen Fall seinen Leistungsanspruch nicht in voller Höhe verwirkli-
chen könnte. Fehlte es insoweit an einer dynamischen Verweisung, müûte ein entsprechender Anspruch auf Anpassung des Vertrags in Betracht gezogen werden (vgl. hierzu Igl/Giese, aaO § 4e Rn. 3 m.w.N.).
bb) Diese Überlegungen können zwar nicht ohne weiteres auf den die Leistungen für Unterkunft und Verpflegung betreffenden Bereich übertragen werden, weil der Pflegebedürftige die Kosten hierfür aus eigenen Mitteln aufzubringen hat. Es mag auch zweifelhaft sein, ob die Bestimmung des § 75 Abs. 2 SGB XI, die eine beispielhafte Aufzählung von Vertragsgegenständen vornimmt, den Vertragsparteien des Rahmenvertrags ein Recht einräumt, über die Abgrenzung von allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen hinaus den Inhalt der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung im einzelnen festzulegen. Aus der Sicht des Pflegebedürftigen ist es zwar hinzunehmen, wenn er bei Abschluû des Heimvertrags auf eine diesbezügliche Festlegung im Rahmenvertrag verwiesen wird, soweit sie nicht ihrerseits eine nach §§ 9 bis 11 AGBG zu beanstandende Regelung enthält. Bedenken mag jedoch erwecken, daû dieser Vertragsbestand einer Änderung durch die Parteien des Rahmenvertrags unterzogen wird, obwohl es sich insoweit um vom Pflegebedürftigen selbst zu finanzierende Leistungen handelt.
Andererseits ist jedoch zu berücksichtigen, daû es die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger sind, die mit dem Träger des Pflegeheims die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung vereinbaren. Der Gesetzgeber hat den Pflegekassen und den übrigen Kostenträgern insoweit eine Sachwalterstellung für die Interessen der Pflegebedürftigen zugemessen (vgl. BT-Drucks. 12/5262, S. 147, 168). Das erkennt
auch die Revision an, wobei ihr grundsätzlich darin zuzustimmen ist, daû zunächst die Frage nach dem genauen Vertragsinhalt zu beantworten ist, ehe es um die dafür angemessene Vergütung geht.
Die für den Heimbewohner bedeutsame Frage der wirksamen Durchsetzung eines angemessenen Entgelts für Unterkunft und Verpflegung hängt nach dem bestehenden System der nach § 87 SGB XI vorgesehenen Vereinbarung, die den Grundsatz einer einheitlichen Bemessung und der Abgeltung aller Leistungen , die für die Unterbringung und Verpflegung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlich sind, auch in diesem Bereich zu beachten hat (vgl. § 87 Satz 3 i.V.m. § 84 Abs. 3 und 4 SGB XI), wesentlich mit von einer weitgehend einheitlichen Ausgestaltung der diesbezüglichen Leistungsinhalte ab. Wenn der Senat daher auch das Bedenken sieht, daû die Möglichkeiten zum Aushandeln individueller Vertragsinhalte bei Pflegebedürftigkeit , wenn Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden sollen, durch sozialrechtliche Regelungen und Rahmenverträge mit Leistungserbringern beschnitten werden, hält er bei einer Gesamtwürdigung die für den Pflegebedürftigen hiermit verbundenen Vorteile doch für so gewichtig, daû auch eine dynamische Verweisung auf den Unterkunft und Verpflegung betreffenden Teil des Rahmenvertrags der Inhaltskontrolle standhält.
III.
Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daû die Regelung in § 15 Abs. 1 des Mustervertrags, nach der das Entgelt für Unterkunft und Ver-
pflegung ohne weitere Aufgliederung festgelegt wird, der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG standhält. Wie bereits oben zu II 1 erörtert, folgt die Vorschrift des § 4e Abs. 1 HeimG inhaltlich und terminologisch den in Bezug genommenen Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Danach werden aber Unterkunft und Verpflegung, die in der Praxis vielfach als "Hotelkosten" bezeichnet werden (vgl. Kunz/Ruf/Wiedemann, § 4e Rn. 2) und vom Pflegebedürftigen zu zahlen sind, im allgemeinen als ein Kostenblock angesehen, mag auch in § 87 SGB XI von "Entgelten" (in der Mehrzahl) gesprochen werden. Der Revision kann zwar zugegeben werden, daû die Transparenz der Vertragsregelung höher wäre, wenn sie jeweils gesonderte Entgelte für Unterkunft und für Verpflegung ausweisen würde. Diesen Grad von Transparenz fordert das Heimgesetz jedoch nicht. Abgesehen davon, daû schon der Wortlaut des § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG durch die dreimalige Verwendung der Präposition "für" nahelegt, daû sich die geforderte gesonderte Angabe des jeweiligen Entgelts auf Unterkunft und Verpflegung - verstanden als ein Kostenblock - bezieht , verdeutlicht die für sonstige Heimverträge geltende Bestimmung des § 4 Abs. 2 Satz 2 HeimG, daû der Gesetzgeber zwar auf eine genaue Beschreibung der Leistungsinhalte Wert legt, sich hinsichtlich des Preises jedoch mit der Angabe des insgesamt zu entrichtenden Entgelts begnügt. Die insoweit abweichende Regelung in § 4e HeimG trägt dem Umstand Rechnung, daû der Anspruch des Heimträgers auf Zahlung des Entgelts für die allgemeinen Pflegeleistungen , soweit sie von der Pflegekasse zu tragen sind, von den Fällen des § 91 SGB XI abgesehen unmittelbar gegen die zuständige Pflegekasse zu richten ist.
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BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Beklagte hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der am 3. September 2001 verstorbene Ehemann der Klägerin, der von dieser beerbt worden ist, befand sich seit dem 18. Februar 1999 aufgrund Vertrags vom gleichen Tag, der mit dem Rechtsvorgänger der Beklagten geschlossen war, in einem von diesem betriebenen Pflegeheim. Er nahm dort als Versicherter der sozialen Pflegeversicherung Leistungen der vollstationären Pflege nach § 43 des Elften Buches Sozialgesetzbuch (SGB XI) in Anspruch. Die Einrichtung war durch Abschluß des Versorgungsvertrags gemäß § 72 SGB XI zur Erbringung vollstationärer Pflegeleistungen zugelassen. Das im
Heimvertrag festgelegte Entgelt wurde während der gesamten Aufenthaltsdauer gezahlt.
Vom Beginn seines Aufenthalts nahm der Ehemann der Klägerin jedoch die normale Verpflegung, von der gelegentlichen Verabreichung von Teegetränken abgesehen, nicht in Anspruch; er war vielmehr in der Folge eines erlittenen Unfalls und der damit einhergehenden Behinderung auf Sondennahrung angewiesen, die von der Krankenkasse bezahlt wurde. Die Verabreichung dieser Nahrung bei liegender Sonde wurde als Leistung der medizinischen Behandlungspflege durch das Pflegepersonal erbracht und durch das Entgelt für die allgemeinen Pflegeleistungen abgegolten. Die Klägerin macht wegen ersparter Verpflegung für 900 Tage gegen die Beklagte einen Bereicherungsanspruch von 3.150 ! " # $ % & ' )(+*, - ! . 0/213 41 5 der Klage stattgegeben. Die Berufung der Beklagten hatte keinen Erfolg. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision ist unbegründet. Die Klägerin kann als Erbin ihres verstorbenen Ehemannes Rückzahlung des der Höhe nach unstreitigen Anteils der auf die Verpflegung geleisteten Vergütung wegen ungerechtfertigter Bereicherung der Beklagten (§ 812 Abs. 1 Satz 1 erster Fall BGB) verlangen.
I.
Die Rüge der Revision, das Berufungsurteil enthalte weder einen Tatbestand noch bezeichne es die im Berufungsrechtszug gestellten Anträge, greift nicht durch. Das Berufungsgericht hat wegen des Sach- und Streitstandes auf die tatsächlichen Feststellungen im angefochtenen Urteil Bezug genommen und zum Ausdruck gebracht, daß die Parteien in der zweiten Instanz neue Tatsachen nicht vorgetragen haben. Insoweit genügt das Urteil den Anforderungen des § 540 Abs. 1 Nr. 1 ZPO. Diese Bezugnahme erfaßt jedoch denknotwendig nicht die erst im Berufungsverfahren gestellten Anträge. Der Bundesgerichtshof hat insoweit - nach Verkündung der angefochtenen Entscheidung - mit Urteil vom 26. Februar 2003 (VIII ZR 262/02 - NJW 2003, 1743; zur Veröffentlichung in BGHZ 154, 99 vorgesehen) entschieden, der Berufungsantrag sei auch nach neuem Recht in das Berufungsurteil aufzunehmen. Das bedeutet aber nicht in jedem Fall, daß der Antrag des Berufungsklägers wörtlich wiederzugeben ist. Vielmehr kann es genügen, wenn aus dem Zusammenhang deutlich wird, was der Berufungskläger mit seinem Rechtsmittel erstrebt hat. So liegt es hier. Den Entscheidungsgründen ist nicht nur der für die Beurteilung der aufgeworfenen Rechtsfrage maßgebliche Sach- und Streitstand zu entnehmen , sondern auch das Ziel der Beklagten, angesichts ihrer Würdigung der Rechtslage das Urteil des Amtsgerichts in vollem Umfang anzugreifen.
II.
Das Berufungsgericht geht in seinen rechtlichen Überlegungen von § 10 Nr. 7 des Heimvertrags aus. Dort heißt es:
"Bei einer vorübergehenden Abwesenheit des Bewohners, die länger als drei Tage andauert, berechnet die Einrichtung pro Kalendertag eine Platzfreihaltegebühr. Diese beträgt ab dem ersten Abwesenheitstag und bei Urlaub für längstens 28 Tage 75 % des Pflegesatzes für die allgemeinen Pflegeleistungen und des Entgelts für Unterkunft und Verpflegung sowie 100 % des Entgelts für betriebsnotwendige nicht geförderte Investitionskosten ..."
Das Berufungsgericht sieht diese Vorschrift als abschließende Regelung darüber an, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang sich das Entgelt ermäßigt. Die Bestimmung schließe damit sonstige, nach dem Gesetz an sich bestehende Ermäßigungsgründe aus.
Auf der Grundlage dieser Auslegung sei diese Bestimmung des Heimvertrags für die hier vorliegende Fallgestaltung, bei der die Verpflegung für die gesamte Dauer der Vertragsbeziehung nicht in Anspruch genommen werde, nach § 9 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 1 AGBG unwirksam. Denn sie verstoße gegen den in § 552 Satz 2 BGB a.F. (= § 537 Abs. 1 Satz 2 n.F.), § 615 Satz 2 BGB enthaltenen Grundsatz, daß sich der Vermieter bzw. der Dienstverpflichtete den Wert ersparter Aufwendungen anrechnen lassen müsse. Ungeachtet des legitimen Interesses des Heimträgers an einer Pauschalierung der Entgelte sei es - ähnlich wie in Fällen vorübergehender Abwesenheit, über die der Bundesgerichtshof bereits entschieden habe (Senatsurteil BGHZ 148, 233) - unangemessen , wenn ein Leistungsbestandteil, der auf Dauer nicht erbracht werde, honoriert werden müsse.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung im Ergebnis stand.
1. Zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, daß dem Heimvertrag Allgemeine Geschäftsbedingungen im Sinn des nach Art. 229 § 5 Satz 1 EGBGB noch anwendbaren § 1 Abs. 1 AGBG (vgl. jetzt § 305 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB) zugrunde liegen, die der Rechtsvorgänger der Beklagten dem Ehemann der Klägerin bei Abschluß des Vertrags gestellt hat. Das wird auch von der Revision nicht bezweifelt.
Soweit es um die Auslegung des § 10 Nr. 7 des Heimvertrags geht, liegt die Annahme des Berufungsgerichts, diese Bestimmung umschreibe abschließend , unter welchen Voraussetzungen eine Ermäßigung des Entgelts in Frage komme, indes eher fern. Nach ihrem Wortlaut regelt sie die Vergütungspflicht für den Fall der vorübergehenden Abwesenheit des Heimbewohners, womit sie die Regelung des Rahmenvertrags für vollstationäre Pflege gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI für das Land Baden-Württemberg vom 12. Dezember 1996 in § 23 aufnimmt. Die Auffassung, sie gelte für weitere denkbare Fälle, in denen Leistungen ganz oder teilweise nicht in Anspruch genommen werden, in dem Sinn, daß eine - wie das Berufungsgericht meint - von Gesetzes wegen eröffnete Reduzierung des Entgelts ausgeschlossen sei, hat in den Vorinstanzen nicht einmal die Beklagte vertreten. Die Beklagte hat sich vielmehr auf den Standpunkt gestellt, bei der rechtlichen Würdigung seien maßgebend die Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch einzubeziehen, namentlich der angeführte Rahmenvertrag und die beide Parteien nach §§ 87 Satz 3, 85 Abs. 6 SGB XI bindenden Pflegesatzvereinbarungen; diese sähen eine Entgeltreduzierung wegen der pauschalen Verabredung der Leistungsinhalte nicht vor und gestatteten dem Pflegeheim weder gegenüber der Pflegekasse noch gegenüber dem Selbstzahler einen Preisnachlaß für nicht in Anspruch genommene Leistungen. Unter dem Eindruck des Berufungsurteils vertritt die Revision
zusätzlich die Auffassung, im Hinblick auf diese Rechtslage seien Schranken der Inhaltskontrolle im Sinn des § 8 AGBG zu beachten. Unangemessen im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG sei die Versagung der Entgeltreduzierung vor allem auch deshalb nicht, weil die Beklagte wegen der Mehraufwendungen für die medizinische Behandlungspflege kein zusätzliches Entgelt verlangen könne.
2. Der Senat, der zu einer eigenen Auslegung des § 10 Nr. 7 des Heimvertrags befugt ist, weil Bestimmungen dieses Inhalts nach seiner Kenntnis über den Bezirk eines Oberlandesgerichts hinaus verbreitet sind, braucht nicht abschließend zu entscheiden, ob der Auslegung des Berufungsgerichts - etwa im Hinblick auf den Grundsatz der kundenfeindlichsten Auslegung (vgl. hierzu im Rahmen eines Individualprozesses BGH, Urteile vom 11. Februar 1992 - XI ZR 151/91 - NJW 1992, 1097, 1099; vom 10. Mai 1994 - XI ZR 65/93 - NJW 1994, 1798, 1799) - zu folgen ist. Geht man, wozu der Senat neigt, davon aus, § 10 Nr. 7 des Heimvertrags verhalte sich zu der hier aufgeworfenen Rechtsfrage nicht, ist der Anspruch der Klägerin gemessen an den Normen des BGB, des Heimgesetzes in der hier anwendbaren Fassung des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1057) und des Elften Buches Sozialgesetzbuch begründet. Folgt man der Ausgangsüberlegung des Berufungsgerichts, ist eine Inhaltskontrolle nach § 8 AGBG nicht ausgeschlossen; vielmehr erweist sich dann der Ausschluß des Anspruchs im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG als unangemessen.
3. a) Wie der Senat bereits mit Urteil vom 8. November 2001 (BGHZ 149, 146) entschieden hat, bestimmt sich die Ausgestaltung eines mit einem Versicherten der sozialen Pflegeversicherung abgeschlossenen Heimvertrags, der Leistungen der stationären Pflege nach den §§ 42 und 43 SGB XI in Anspruch
nimmt, gemäß § 4e Abs. 1 HeimG in bezug auf Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen, der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung und der Zusatzleistungen nach den Vorschriften des Siebten und Achten Kapitels des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Der Gesetzgeber hat insoweit das Heimvertragsrecht mit den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch bewußt eng miteinander verzahnt. Nach seinen Vorstellungen sollen nämlich Art und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen sowie die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und die Höhe des hierfür zu entrichtenden Entgelts zum Schutz der Heimbewohner nicht individuell, sondern mit den Leistungsträgern (Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger, Sozialhilfeträger) ausgehandelt werden und Zusatzleistungen der Zustimmung der Pflegekassen bedürfen. Dem Gesetzgeber lag daran, daß die von den Pflegesatzparteien ausgehandelten und mit Zustimmung der Pflegekassen zustande gekommenen Vereinbarungen nicht durch die Heimverträge zwischen den Heimträgern und Heimbewohnern unterlaufen werden (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 168). Instrumente zur Umsetzung dieser Regelungsvorstellungen sind die auf Landesebene geschlossenen Rahmenverträge über die pflegerische Versorgung, die nach § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich sind, und die zwischen dem Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheims sowie den in § 85 Abs. 2 SGB XI genannten Kostenträgern geschlossenen Vereinbarungen über Pflegesätze (§ 85 SGB XI) und Entgelte für Unterkunft und Verpflegung (§ 87 SGB XI), die nach § 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI (i.V.m. § 87 Satz 3 Halbsatz 1 SGB XI) für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich sind. Das Gesetz regelt ferner Grundsätze über die Finanzierung der Pflegeeinrichtungen (§ 82 SGB XI) und die Bemessung der Pflegesätze (§ 84 SGB XI), schreibt das
einzuhaltende Verfahren für das Zustandekommen der Vereinbarungen vor (§ 85 SGB XI) und bestimmt, daß die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen müssen (§ 87 Satz 2 SGB XI). Für eine Regelung dieser Sachbereiche durch Rechtsverordnung enthält § 83 SGB XI - zum Teil unter näher beschriebenen Voraussetzungen - eine Ermächtigungsgrundlage, von der bislang jedoch kein Gebrauch gemacht worden ist. Vereinbarungen über die Pflegesätze und die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sind jedoch nicht zwingend erforderlich, um dem Versicherten die Gewährung von Leistungen der Pflegeversicherung zu ermöglichen. Fehlt es an solchen Vereinbarungen, ist er allerdings auf einen Kostenerstattungsanspruch nach Maßgabe des § 91 SGB XI beschränkt.
b) Ohne Erfolg möchte die Revision den Regelungen im Rahmenvertrag entnehmen, daß der Entgeltanspruch der Beklagten nicht von der Inanspruchnahme der Verpflegungsleistungen durch den Ehemann der Klägerin abhängt. Wie der Senat entschieden hat, ist ein pflegebedürftiger Versicherter nach dem Wortlaut des § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI nicht unmittelbar an den Rahmenvertrag gebunden. Geltungsgrund für eine Bestimmung des Rahmenvertrags im Verhältnis zwischen dem Heim und dem Heimbewohner kann deshalb nur der zwischen ihnen geschlossene Heimvertrag sein (vgl. BGHZ 149, 146, 152). An einer wirksamen Einbeziehung des Rahmenvertrags in seinem gesamten Bestand fehlt es jedoch. Die Präambel des Heimvertrags enthält am Ende zwar einen Hinweis, der wegen seiner Unvollständigkeit (Regelungen Rahmenvertrag § 75 SGB XI) aber keinen Aufschluß darüber gibt, in welcher Hinsicht dieser Vertrag in Bezug genommen werden soll. Soweit der Heimvertrag in §§ 1 und 2 zu den Leistungen der allgemeinen Pflege und der medizinischen Behandlungspflege auf den Rahmenvertrag verweist, betreffen diese Bezugnah-
men - eine wirksame Einbeziehung unterstellt - nicht den hier in Rede stehen- den Bereich der (Unterkunft und) Verpflegung. Im übrigen bestätigt der von der Beklagten vorgelegte Rahmenvertrag, zu dessen Auslegung der Senat befugt ist, daß es an einer ausdrücklichen Regelung für die hier zu entscheidende Frage fehlt. Wie bereits ausgeführt, enthält der Rahmenvertrag - in Erfüllung des in § 75 Abs. 2 Nr. 5 SGB XI enthaltenen Auftrags - in § 23 Abs. 3 eine Regelung über Abschläge von der Pflegevergütung, also dem Entgelt für die allgemeinen Pflegeleistungen (vgl. § 82 Abs. 1 Nr. 1 SGB XI), und - insoweit über den Katalog des § 75 Abs. 2 SGB XI hinausgehend - zugleich über Abschläge des Entgelts für Unterkunft und Verpflegung in Fällen vorübergehender, im Sinn des Rahmenvertrags ganztägiger Abwesenheit.
Daß die Vertragsbeteiligten des Rahmenvertrags über die ausdrücklichen Regelungen des Vertrags hinaus die hier zu entscheidende Frage, ob bei einer von der Krankenkasse finanzierten Sondennahrung Abschläge beim Entgelt für Verpflegung zu machen sind, überhaupt behandeln und verneinen wollten, ist weder vorgetragen noch bestehen hierfür irgendwelche Anhaltspunkte. Der Rahmenvertrag folgt in seiner Gliederung den Bereichen, die in § 75 Abs. 2 Nr. 1 bis 7 SGB XI angesprochen sind. Im übrigen ist die Aufzählung von Regelungsgegenständen in § 75 Abs. 2 SGB XI nicht abschließend, wie sich aus der Formulierung dieser Vorschrift ("Die Verträge regeln insbesondere" ) ergibt. Es kann daher nicht davon ausgegangen werden, daß die Rahmenvertragsparteien eine Regelung treffen wollten, die nach der Art der zu lösenden Frage auch Belange der gesetzlichen Krankenversicherung tangiert. Im Verhältnis zwischen der Pflegekasse und der Pflegeeinrichtung wirft die vorliegende Fallgestaltung keine Probleme auf. Das Pflegeheim hat im Rahmen der medizinischen Behandlungspflege die Verabreichung der Sondennah-
rung bei liegender Sonde vorzunehmen. Diese Leistung wird durch die Pflege- vergütung abgegolten. Sie als Mehraufwendung anzusehen, die es rechtfertigen könnte, ersparte Verpflegungskosten gegenzurechnen, wie es die Revision bei einer Gesamtwürdigung für geboten hält, wird der Sachlage schon deshalb nicht gerecht, weil im allgemeinen andere Hilfeleistungen bei der Ernährung entbehrlich werden, die das Heim im Rahmen der allgemeinen Pflege zu erbringen hat. Wird - wie hier - die Sondennahrung aufgrund ärztlicher Verordnung nach § 31 Abs. 1 Satz 2 SGB V i.V.m. Nr. 17.1 i der Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Versorgung von Arzneimitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (abgedruckt in Hauck/Haines, Sozialgesetzbuch V, 1. Band, C 430) von der Krankenkasse übernommen, spart der Versicherte zwar Lebenshaltungskosten ein, die er im Rahmen stationärer Pflege selbst zu tragen hätte. Müßte indes wegen dieser Ersparnis ein Ausgleich hergestellt werden, so beträfe dieser nur das Verhältnis des Versicherten zu seiner Krankenkasse. Daß die organisatorisch mit den Krankenkassen verbundenen Pflegekassen diese Ersparnis in einem Rahmenvertrag gewissermaßen unausgesprochen an die Pflegeheime weitergeben wollen, obwohl auch bei diesen entsprechende Aufwendungen nicht anfallen, liegt fern.
c) Soweit es um die Vereinbarungen der Pflegesatzparteien über die Pflegesätze und die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung geht, sind die in der Pflegeversicherung versicherten Heimbewohner nach § 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI (i.V.m. § 87 Satz 3 SGB XI) zwar hieran gebunden. Der Gesetzgeber hat den Pflegekassen und den übrigen Kostenträgern insoweit eine Sachwalterstellung für die Interessen der Pflegebedürftigen zugemessen (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 147, 168). Läßt man den Gesichtspunkt außer Betracht, daß dieser Bestimmung wegen ihrer normativen Wirkung für Dritte ähnliche
Bedenken verfassungsrechtlicher Art entgegengehalten werden könnten, wie sie auch gegen die Regelung in § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI erhoben werden (vgl. Wigge, in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, Soziale Pflegeversicherung, § 87 SGB XI Rn. 4; Spellbrink, in: Hauck/Noftz, SGB XI, § 87 Rn. 16, der eine normative Wirkung gegenüber dem Heimbewohner leugnet; Senatsurteil BGHZ 149, 146, 151 f. m.w.N.), könnte dies vor allem dann problematisch sein, wenn zum (objektiven) Nachteil der Pflegebedürftigen Entgelte vereinbart würden, die nicht - wie in § 87 Satz 2 SGB XI vorgesehen - zu den Leistungen in einem angemessenen Verhältnis stünden. Unter diesem Gesichtspunkt könnte auch eine Regelung zu Bedenken Anlaß geben, die diesen Maßstab in Teilbereichen verfehlt.
Die aufgeworfenen Fragen bedürfen jedoch deshalb keiner abschließenden Beantwortung, weil die von der Beklagten vorgelegten Vereinbarungen der Pflegesätze der verschiedenen Pflegeklassen und der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung außer der in § 85 Abs. 1 SGB XI vorgesehenen Festlegung der jeweiligen Beträge und der Laufzeit keine weiteren Abreden darüber enthalten, wie zu verfahren ist, wenn die normale Verpflegung aus gesundheitlichen oder behinderungsbedingten Gründen durch eine Sondenernährung ersetzt werden muß.
d) Den Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch mit dem Instrument normativer Verträge zur Ausgestaltung des Pflegevertragsrechts läßt sich schließlich nicht entnehmen, daß im Interesse der Wirtschaftlichkeit und Berechenbarkeit der Kosten ein System pauschaler Berechnungsgrößen vereinbart ist, für dessen Anwendung es keine Rolle spielt, ob bestimmte angebotene Leistungen nachgefragt werden oder nicht. Eine solche Beurteilung, wie
sie die Revision vornehmen will, würde dem im Elften Buch Sozialgesetzbuch nicht verwendeten Begriff der "Pauschale" eine rechtliche Bedeutung beimessen , die mit den Bemessungsgrundsätzen in den §§ 84 und 87 SGB XI nicht in Einklang stünde.
aa) Mit den Pflegesätzen werden den Heimen nach § 84 Abs. 1, 4 SGB XI die allgemeinen Pflegeleistungen unter Einschluß der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung (§ 82 Abs. 1 Satz 2 SGB XI) vergütet. Dabei müssen die Pflegesätze leistungsgerecht sein; sie sind, um den Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, in drei Pflegeklassen einzuteilen und müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Dabei verbleiben ihm Überschüsse, es muß aber auch Verluste tragen (§ 84 Abs. 2 SGB XI). Das ergibt sich auch als Konsequenz aus dem Umstand, daß nach § 85 Abs. 3 SGB XI die Pflegesatzvereinbarungen im voraus für einen zukünftigen Zeitraum zu treffen sind.
Den Vereinbarungen über die Pflegesätze liegt damit eine vorausschauende Sicht über die Honorierung der im Rahmenvertrag näher beschriebenen Pflegeleistungen zugrunde, die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlich sind und die das Pflegeheim nach § 85 Abs. 3 Satz 2 SGB XI im Pflegesatzverfahren durch geeignete Nachweise darzulegen hat, ehe es zu einer Vereinbarung kommt. Dabei mag der Revision zugegeben werden, daß die Charakterisierung dieses auf Vereinbarungen gründenden Systems insofern als "pauschal" bewertet werden kann, als es für die Vergütung nicht darauf ankommt, welche jeweiligen einzelnen Leistungen für jeden Heimbewohner erbracht wurden; vielmehr ist entscheidend, daß der Heimbewohner die nach
Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigten Pflegeleistungen erhält. Ob er alle angebotenen Leistungen, etwa der sozialen Betreuung, annimmt - eine Entscheidung hierfür oder dagegen wird auch vom Maß seiner Gesamtbefindlichkeit abhängen -, vermag den Vergütungsanspruch des Heimes grundsätzlich nicht zu beeinflussen. Das verlangen schon kalkulatorische Überlegungen, die das Heim zur Vorhaltung dieser Leistungen und Dienste verpflichten.
bb) Soweit es um die von den Pflegesatzparteien abzuschließenden Vereinbarungen der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung geht, gelten ähnliche Grundsätze. Auch hier wird in Teilbereichen der Unterkunft - etwa der Wäscheversorgung - in dem Sinn von einer pauschalen Regelung gesprochen werden können, als sich die benötigten Leistungen, die prinzipiell durch Personal - und Sachmittel vorzuhalten sind, und ihre Honorierung nicht unter Berücksichtigung der individuellen Verhältnisse jedes einzelnen Heimbewohners festlegen lassen. Für die Verpflegungsaufwendungen, die das Heim je Bewohner und Tag anzusetzen hat, gilt dies jedoch nicht in gleicher Weise. Das Heim ist, um geordnet wirtschaften zu können, nicht darauf angewiesen, daß jeder Heimbewohner seine Mahlzeiten täglich einnimmt. Kann es sich, wie in Zeiten längerer Abwesenheit, darauf einstellen, daß die Verpflegung nicht abgenommen wird, erleidet es bei einer Reduzierung des Entgelts keine Einbußen, weil es sich beim Einkauf der Lebensmittel entsprechend einrichten kann. Gleiches gilt, wenn - wie hier - aus gesundheitlichen Gründen über einen längeren Zeitraum nur eine Sondenernährung vorgenommen und die im Heimvertrag vorgesehene Kostform nicht verabreicht werden kann.
Nichts spricht dafür, daß die in § 87 Satz 3 i.V.m. § 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI geregelte Verbindlichkeit der Vereinbarung über die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung dem Pflegeheim die Möglichkeit versagen wollte, einem Heimbewohner den Gegenwert für nicht eingenommene Mahlzeiten zu erstatten. Die in den Vorinstanzen vorgetragene Überlegung der Beklagten , das Pflegesatzsystem kenne keine Preisnachlässe, übersieht, daß es hier nicht um eine gegenüber der Pflegesatzvereinbarung preisgünstigere Gestellung der Verpflegung geht, sondern um eine Berücksichtigung des Umstands , daß aus Gründen, die mit der Lebenssituation des Pflegebedürftigen zwingend verbunden sind, die normale Verpflegung nicht entgegengenommen werden kann, so daß das Heim, das sich hierauf selbstverständlich einstellt, entsprechende Mittel ersparen kann. Die Revision kann etwas anderes auch nicht daraus herleiten, daß der Heimvertrag für die vom Pflegebedürftigen nach §§ 4 Abs. 2 Satz 2, 82 Abs. 1 Satz 3 SGB XI selbst zu tragenden Kosten der Unterkunft und Verpflegung, die sogenannten Hotelkosten, in Übereinstimmung mit den Vereinbarungen nach § 87 SGB XI einen einheitlichen Tagessatz ohne Differenzierung der beiden Kostenarten vorsieht. Die Zusammenfassung dieser Kosten in einem Kostenblock, die den Anforderungen des § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG genügte (vgl. hierzu Senatsurteil vom 8. November 2001 - III ZR 14/01 - NJW 2002, 507, 510 f; insoweit ohne Abdruck in BGHZ 149, 146), in der seit dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung des Dritten Gesetzes zur Änderung des Heimgesetzes vom 5. November 2001 (BGBl. I S. 2960; zur Neufassung S. 2970) nach § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG aber im Interesse einer weitergehenden Transparenz aufgegeben worden ist (vgl. Regierungsentwurf BT-Drucks. 14/5399 S. 21), ist vor dem Hintergrund der Selbstzahlungspflicht des Heimbewohners verständlich, besagt aber nicht, daß es nicht darauf ankäme, ob in diesem einheitlichen Kostenblock überhaupt Verpflegung gewährt wird. Eine
solche Betrachtungsweise stünde auch mit dem Sinn des § 87 SGB XI nicht in Einklang, der im Interesse des Heimbewohners vorsieht, daß die für die angesprochenen Fragen kundigen und mit Verhandlungsmacht ausgestatteten Leistungsträger im Sinn des § 85 Abs. 2 SGB XI als "Sachwalter" angemessene Entgelte für Unterkunft und Verpflegung aushandeln (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 147 zu § 96 des Gesetzentwurfs). Die Vorschrift will vor allem den Pflegebedürftigen davor bewahren, daß die Pflegeheime gewissermaßen "durch die Hintertür" durch überhöhte Entgelte bei den Hotelkosten Mindereinnahmen im Bereich der pflegerischen Dienstleistungen kompensieren können (vgl. Udsching , SGB XI, § 87 Rn. 3; Vogel/Schmäing, in: Klie/Krahmer, Lehr- und Praxiskommentar SGB XI, § 87 Rn. 11). In gleicher Weise gilt dies für die Überlegung , wegen eines zusätzlichen Aufwands bei der Verabreichung der Sondenernährung im Rahmen medizinischer Behandlungspflege sei ein Ausgleich im Kostenblock Unterkunft und Verpflegung vorzunehmen. Die Ausgestaltung der Kostenübernahme der Hotelkosten durch den Pflegebedürftigen beruht mit auf dem Gedanken, die zu Hause oder im Heim betreuten Pflegebedürftigen gleichzubehandeln. Es würde auch diesem Grundsatz widersprechen, wenn der zu Hause betreute Pflegebedürftige bei der Verabreichung von Sondennahrung Verpflegungsaufwendungen ersparte, im Heim hingegen nicht.
e) Beantworten demnach die Vorschriften des Heimgesetzes und des Elften Buches Sozialgesetzbuch die Frage, ob die Beklagte das volle Entgelt für die nicht in Anspruch genommene Verpflegung verlangen kann, nicht zum Nachteil der Klägerin, sprechen sie eher von ihrer den Heimbewohner schützenden Tendenz dagegen, ist der Rückgriff auf § 615 Satz 2 BGB nicht verschlossen. Wie der Senat mehrfach entschieden hat, hat der Gesetzgeber das Heimvertragsrecht, soweit es um die hier zugrunde zu legende Fassung des
Heimgesetzes geht, nicht umfassend und abschließend geregelt. Es sind daher ergänzend die allgemein geltenden zivilrechtlichen Normen und diejenigen Bestimmungen der Beurteilung zugrunde zu legen, die bei einem gemischten Vertragstyp den Schwerpunkt bilden (vgl. Urteile vom 8. November 2001 - III ZR 14/01 - NJW 2002, 507, 508; BGHZ 148, 233, 234 f). Dieser liegt nach den im Heimvertrag übernommenen Pflichten im dienstvertraglichen Bereich.
Geht man daher davon aus, daß der Heimvertrag keine Regelung für die hier zu entscheidende Frage enthält, folgt aus dem ergänzend anwendbaren § 615 Satz 2 BGB – ohne Rückgriff auf Grundsätze der ergänzenden Vertragsauslegung - unmittelbar, daß sich die Beklagte die Ersparnisse bei der Verpflegung anrechnen lassen muß.
4. Legt man wie das Berufungsgericht zugrunde, § 10 Nr. 7 des Heimvertrags schließe eine Entgeltreduzierung aus, ist eine Kontrolle dieser Klausel nach § 8 AGBG nicht verschlossen. Wie die Ausführungen zu 3 zeigen, wiederholt die Vorschrift in dieser Auslegung nicht etwa nur das, was sich aus den zur Beurteilung heranzuziehenden Rechtsvorschriften ergibt, sondern weicht von diesen teilweise ab, teilweise ergänzt sie diese. Die danach gebotene Inhaltskontrolle führt zur Unwirksamkeit der Klausel nach § 9 Abs. 1 AGBG. Die Revision führt zwar an, eine Inhaltskontrolle, wie sie der Senat für heimvertragliche Bestimmungen, die auf rahmenvertragliche Regelungen Bezug nehmen, für möglich erachtet habe (vgl. BGHZ 149, 146, 152 f), dürfe nicht zu einer Änderung des Rahmenvertrags und verbindlicher Vereinbarungen zwischen den Pflegesatzparteien führen. Ob dem zu folgen ist, bedarf jedoch anläßlich des hier zu entscheidenden Falles keiner abschließenden Beantwortung. Sicherlich ist bei einer Inhaltskontrolle Allgemeiner Geschäftsbedingungen in dem hier
betroffenen Bereich zu berücksichtigen, daß der Gesetzgeber durch die Aus- gestaltung des Rechts der Leistungserbringung und Vergütung in den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch selbst Vorkehrungen zum Schutz der Heimbewohner getroffen hat. Das wird um so mehr zu beachten sein, als bestimmte Fragen in den Rahmenverträgen oder Vergütungsvereinbarungen eine positive Antwort erhalten haben. Wie ausgeführt fehlt es hieran jedoch in bezug auf die Frage, ob der behinderungsbedingte Verzicht auf die normale Verpflegung ohne Auswirkung auf den Vergütungsanspruch des Heimes bleibt. Da Grundprinzipien des bürgerlichen Rechts gegen eine solche Lösung sprechen und der durch § 87 SGB XI grundsätzlich vorgesehene Schutz des Heimbewohners unvollkommen wäre, wenn er in jedem Fall einer positiven vertraglichen Ausformung durch die Pflegesatzparteien bedürfte, andererseits keine Belange von Gewicht dafür sprechen, der Beklagten angesichts der dauernden Nichtinanspruchnahme der Verpflegung die volle Gegenleistung zu belassen, ist der Ausschluß der Entgeltreduzierung durch eine vorformulierte Vertragsklausel unangemessen und unwirksam. Dies gilt auch für die in der Revisionsverhandlung angeführte Erwägung der Beklagten, die Klägerin sei an den geschlossenen Heimvertrag gebunden, weil ihr Ehemann bereits zu Vertragsbeginn die Sondennahrung benötigt habe.
5. Ob einem uneingeschränkten Entgeltanspruch auch § 4 Abs. 3 HeimG a.F. entgegenstünde (vgl. hierzu Senatsurteil BGHZ 148, 233, 235 f), bedarf danach keiner Entscheidung. Der Vortrag der Parteien gibt auch keinen Anlaß zur Prüfung, ob der Bereicherungsanspruch nach § 814 BGB ausgeschlossen ist. Es bestehen keine Anhaltspunkte, daß der Klägerin und ihrem Ehemann die im Hinblick auf das Zusammenwirken der Vorschriften des BGB, des Heimgesetzes und des Elften Buches Sozialgesetzbuch komplizierte Rechtslage im
Zeitpunkt der Zahlung des Heimentgelts bereits bekannt war. Die Klägerin setzt sich mit der Geltendmachung des Bereicherungsanspruchs daher auch nicht entgegen dem Gebot von Treu und Glauben (§ 242 BGB) zu eigenem früheren Verhalten in Widerspruch.
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Kommt der Dienstberechtigte mit der Annahme der Dienste in Verzug, so kann der Verpflichtete für die infolge des Verzugs nicht geleisteten Dienste die vereinbarte Vergütung verlangen, ohne zur Nachleistung verpflichtet zu sein. Er muss sich jedoch den Wert desjenigen anrechnen lassen, was er infolge des Unterbleibens der Dienstleistung erspart oder durch anderweitige Verwendung seiner Dienste erwirbt oder zu erwerben böswillig unterlässt. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend in den Fällen, in denen der Arbeitgeber das Risiko des Arbeitsausfalls trägt.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner oder ihrer Kostenträger für die teil- oder vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims sowie für die Betreuung und, soweit kein Anspruch auf außerklinische Intensivpflege nach § 37c des Fünften Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege. In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung unterliegen.
(2) Die Pflegesätze müssen leistungsgerecht sein. Sie sind nach dem Versorgungsaufwand, den der Pflegebedürftige nach Art und Schwere seiner Pflegebedürftigkeit benötigt, entsprechend den fünf Pflegegraden einzuteilen. Davon ausgehend sind bei vollstationärer Pflege nach § 43 für die Pflegegrade 2 bis 5 einrichtungseinheitliche Eigenanteile zu ermitteln; dies gilt auch bei Änderungen der Leistungsbeträge. Die Pflegesätze müssen einem Pflegeheim bei wirtschaftlicher Betriebsführung ermöglichen, seine Aufwendungen zu finanzieren und seinen Versorgungsauftrag zu erfüllen unter Berücksichtigung einer angemessenen Vergütung ihres Unternehmerrisikos. Überschüsse verbleiben dem Pflegeheim; Verluste sind von ihm zu tragen. Der Grundsatz der Beitragssatzstabilität ist zu beachten. Bei der Bemessung der Pflegesätze einer Pflegeeinrichtung können die Pflegesätze derjenigen Pflegeeinrichtungen, die nach Art und Größe sowie hinsichtlich der in Absatz 5 genannten Leistungs- und Qualitätsmerkmale im Wesentlichen gleichartig sind, angemessen berücksichtigt werden.
(3) Die Pflegesätze sind für alle Heimbewohner des Pflegeheimes nach einheitlichen Grundsätzen zu bemessen; eine Differenzierung nach Kostenträgern ist unzulässig.
(4) Mit den Pflegesätzen sind alle für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung (allgemeine Pflegeleistungen) abgegolten. Für die allgemeinen Pflegeleistungen dürfen, soweit nichts anderes bestimmt ist, ausschließlich die nach § 85 oder § 86 vereinbarten oder nach § 85 Abs. 5 festgesetzten Pflegesätze berechnet werden, ohne Rücksicht darauf, wer zu ihrer Zahlung verpflichtet ist.
(5) In der Pflegesatzvereinbarung sind die wesentlichen Leistungs- und Qualitätsmerkmale der Einrichtung festzulegen. Hierzu gehören insbesondere
- 1.
die Zuordnung des voraussichtlich zu versorgenden Personenkreises sowie Art, Inhalt und Umfang der Leistungen, die von der Einrichtung während des nächsten Pflegesatzzeitraums erwartet werden, - 2.
die von der Einrichtung für den voraussichtlich zu versorgenden Personenkreis individuell vorzuhaltende personelle Ausstattung, gegliedert nach Berufsgruppen, sowie - 3.
Art und Umfang der Ausstattung der Einrichtung mit Verbrauchsgütern (§ 82 Abs. 2 Nr. 1).
(6) Der Träger der Einrichtung ist verpflichtet, mit der vereinbarten personellen Ausstattung die Versorgung der Pflegebedürftigen jederzeit sicherzustellen. Er hat bei Personalengpässen oder -ausfällen durch geeignete Maßnahmen sicherzustellen, dass die Versorgung der Pflegebedürftigen nicht beeinträchtigt wird. Auf Verlangen einer Vertragspartei hat der Träger der Einrichtung in einem Personalabgleich nachzuweisen, dass die vereinbarte Personalausstattung tatsächlich bereitgestellt und bestimmungsgemäß eingesetzt wird. Das Nähere zur Durchführung des Personalabgleichs wird in den Verträgen nach § 75 Abs. 1 und 2 geregelt.
(7) Der Träger der Einrichtung ist ab dem 1. September 2022 verpflichtet, die bei der Vereinbarung der Pflegesätze zugrunde gelegte Bezahlung der Gehälter nach § 82c Absatz 1 oder Absatz 2a und der Entlohnung nach § 82c Absatz 2 jederzeit einzuhalten und auf Verlangen einer Vertragspartei nachzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt in Richtlinien bis zum 1. Juli 2022 das Nähere zur Durchführung des Nachweises nach Satz 1 fest. Dabei ist die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und der Eingliederungshilfe zu beteiligen; den Bundesvereinigungen der Träger von Pflegeeinrichtungen ist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. § 72 Absatz 3c Satz 5 und 6 gilt entsprechend.
(8) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Leistungen nach § 43b. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Mit den Vergütungszuschlägen sind alle zusätzlichen Leistungen der Betreuung und Aktivierung in stationären Pflegeeinrichtungen abgegolten. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
(9) Vergütungszuschläge sind abweichend von Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 1 sowie unter entsprechender Anwendung des Absatzes 2 Satz 1 und 5, des Absatzes 7 und des § 87a zusätzliche Entgelte zur Pflegevergütung für die Unterstützung der Leistungserbringung durch zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal in vollstationären Pflegeeinrichtungen. Der Vergütungszuschlag ist von der Pflegekasse zu tragen und von dem privaten Versicherungsunternehmen im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes zu erstatten; § 28 Absatz 2 ist entsprechend anzuwenden. Pflegebedürftige dürfen mit den Vergütungszuschlägen weder ganz noch teilweise belastet werden.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Allgemeine Geschäftsbedingungen sind alle für eine Vielzahl von Verträgen vorformulierten Vertragsbedingungen, die eine Vertragspartei (Verwender) der anderen Vertragspartei bei Abschluss eines Vertrags stellt. Gleichgültig ist, ob die Bestimmungen einen äußerlich gesonderten Bestandteil des Vertrags bilden oder in die Vertragsurkunde selbst aufgenommen werden, welchen Umfang sie haben, in welcher Schriftart sie verfasst sind und welche Form der Vertrag hat. Allgemeine Geschäftsbedingungen liegen nicht vor, soweit die Vertragsbedingungen zwischen den Vertragsparteien im Einzelnen ausgehandelt sind.
(2) Allgemeine Geschäftsbedingungen werden nur dann Bestandteil eines Vertrags, wenn der Verwender bei Vertragsschluss
- 1.
die andere Vertragspartei ausdrücklich oder, wenn ein ausdrücklicher Hinweis wegen der Art des Vertragsschlusses nur unter unverhältnismäßigen Schwierigkeiten möglich ist, durch deutlich sichtbaren Aushang am Ort des Vertragsschlusses auf sie hinweist und - 2.
der anderen Vertragspartei die Möglichkeit verschafft, in zumutbarer Weise, die auch eine für den Verwender erkennbare körperliche Behinderung der anderen Vertragspartei angemessen berücksichtigt, von ihrem Inhalt Kenntnis zu nehmen,
(3) Die Vertragsparteien können für eine bestimmte Art von Rechtsgeschäften die Geltung bestimmter Allgemeiner Geschäftsbedingungen unter Beachtung der in Absatz 2 bezeichneten Erfordernisse im Voraus vereinbaren.
Der Schuldner ist verpflichtet, die Leistung so zu bewirken, wie Treu und Glauben mit Rücksicht auf die Verkehrssitte es erfordern.
(1) Auf Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses, auf Anerkennung einer Urkunde oder auf Feststellung ihrer Unechtheit kann Klage erhoben werden, wenn der Kläger ein rechtliches Interesse daran hat, dass das Rechtsverhältnis oder die Echtheit oder Unechtheit der Urkunde durch richterliche Entscheidung alsbald festgestellt werde.
(2) Bis zum Schluss derjenigen mündlichen Verhandlung, auf die das Urteil ergeht, kann der Kläger durch Erweiterung des Klageantrags, der Beklagte durch Erhebung einer Widerklage beantragen, dass ein im Laufe des Prozesses streitig gewordenes Rechtsverhältnis, von dessen Bestehen oder Nichtbestehen die Entscheidung des Rechtsstreits ganz oder zum Teil abhängt, durch richterliche Entscheidung festgestellt werde.