Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 19. Jan. 2011 - 2 B 62/10
Tenor
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Die Beschwerde der Beklagten gegen die Nichtzulassung der Revision im Beschluss des Bayerischen Verwaltungsgerichtshofs vom 13. Juli 2010 wird zurückgewiesen.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Beschwerdeverfahrens.
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Der Wert des Streitgegenstandes wird für das Beschwerdeverfahren auf 468,35 € festgesetzt.
Gründe
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I. Die auf die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache gemäß § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO gestützte Beschwerde bleibt ohne Erfolg.
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1. Die Beklagte hatte die Erstattung von Aufwendungen für eine zahnärztliche Behandlung in Anwendung der Dentin-Adhäsiv-Technik insoweit abgelehnt, als bei der Bemessung der Gebühr der auf der Grundlage der Ziffern 215 bis 217 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) berechnete Gebührensatz mit einem höheren Steigerungsfaktor als 1,5 multipliziert worden war. Die Vorinstanzen haben sie verpflichtet, für die Aufwendungen in voller Höhe Beihilfe zu leisten. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, es sei allgemein anerkannt, dass die Gebührenbemessung von Leistungen der dentin-adhäsiven oder multiadhäsiven Kompositrestauration analog der Ziffern 214 bis 217 des Gebührenverzeichnisses zur GOZ erfolge. Streitig sei nur der Steigerungsfaktor von 2,3. An der Rechtsauffassung, die Anwendung eines Steigerungsfaktors von 2,3 sei ohne nähere Begründung nicht angemessen, werde nicht festgehalten. Vielmehr sei auch hier der Steigerungsfaktor innerhalb der Regelspanne zwischen den Steigerungsfaktoren 1 und 2,3 nach billigem Ermessen zu bestimmen und nicht grundsätzlich gesondert zu begründen. Die Regelspanne der Steigerungssätze stelle auch bei einer analogen Anwendung der Ziffern 214 bis 217 des Gebührenverzeichnisses eine ausreichende Bandbreite für die sachgerechte Einordnung der Leistungen in Dentin-Adhäsiv-Technik zur Verfügung. Nur bei substantiierten Einwendungen gegen die Anwendung des Steigerungsfaktors von 2,3 im Einzelfall sei zu erläutern, dass dieser sachgerecht sei.
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2. Die von der Beschwerde aufgeworfene Frage,
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ob die Aufwendungen für die zahnärztliche Versorgung mit dentin-adhäsiven Kunststofffüllungen angemessen im Sinne von § 5 Abs. 1 der Allgemeinen Verwaltungsvorschrift für Beihilfen in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen (BhV) und damit beihilfefähig sind, wenn der Zahnarzt gemäß § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) analog den Ziffern 215 bis 217 abrechnet und dabei ohne nähere Begründung einen Steigerungsfaktor von 2,3 zugrundelegt,
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rechtfertigt die Durchführung eines Revisionsverfahrens nach § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO nicht, weil die Frage auf der Grundlage der Rechtsprechung des Senats zum Begriff der beihilferechtlichen Angemessenheit im Hinblick auf das ärztliche Gebührenrecht bereits geklärt ist.
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Nach beihilferechtlichen Grundsätzen sind Aufwendungen beihilfefähig, wenn sie dem Grunde nach notwendig und der Höhe nach angemessen sind und die Beihilfefähigkeit nicht ausdrücklich ausgeschlossen ist. Bei der Behandlung durch Ärzte beurteilt sich die Angemessenheit der Honorarforderung ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der maßgebenden ärztlichen Gebührenordnung. Für die Entscheidung, ob nach den Maßstäben des Beihilferechts Aufwendungen für ärztliche Leistungen angemessen sind, ist die Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend (Urteil vom 20. März 2008 - BVerwG 2 C 19.06 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 18 Rn. 18 m.w.N., vgl. auch Urteil vom 16. Dezember 2009 - BVerwG 2 C 79.08 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 20).
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In der Rechtsprechung der Zivilgerichte ist geklärt, nach welchen Grundsätzen zahnärztliche Behandlungen nach der Dentin-Adhäsiv-Methode abzurechnen sind: Der Bundesgerichtshof hat für die Prüfung der Gleichwertigkeit einer Leistung nach der Dentin-Adhäsiv-Technik mit einer Leistung des Gebührenverzeichnisses im Sinne von § 6 Abs. 2 GOZ entschieden, dass neben der Vergleichbarkeit der Art der ausgeführten Leistung, bei der das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund stehen, grundsätzlich gleichrangig auch Kosten- und Zeitaufwand zu berücksichtigen seien, da es bei der Analogberechnung darum gehe, den Zahnarzt für eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung leistungsgerecht zu honorieren (BGH, Urteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - juris Rn. 11= NJW-RR 2003, 636).
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Die Vergleichbarkeit einzelner Leistungen mit solchen des Gebührenverzeichnisses nach Art, Kosten- und Zeitaufwand ist hiernach im Wesentlichen eine zahnmedizinische Fachfrage und über die Einholung von fachwissenschaftlichen Gutachten zu klären (BGH, a.a.O. Rn. 8). Ein entsprechendes Gutachten ist in der Folge der zurückverweisenden Entscheidung des Bundesgerichtshofs durch das Tatsachengericht eingeholt worden.
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Vor diesem Hintergrund haben die Zivilgerichte die von der Beklagten erläuternd formulierte Teilfrage,
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welche Anforderungen an die von § 6 Abs. 2 GOZ vo-rausgesetzte Gleichwertigkeit der Leistung gestellt sind,
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konkret für die Gleichwertigkeit von Leistungen der Dentin-Adhäsiv-Technik mit Leistungen nach dem Gebührenverzeichnis beantwortet. Im Übrigen ist diese zivilrechtliche Frage nicht geeignet, die grundsätzliche Bedeutung im Sinne von § 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO zu begründen.
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Gleiches gilt für die von der Beschwerde weiter formulierte Teilfrage,
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wie § 6 Abs. 2 GOZ anzuwenden ist, wenn die nicht im Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung mit mehr als einer Leistung vergleichbar ist, die im Gebührenverzeichnis mit unterschiedlichen Gebühren ausgewiesen sind (hier: Ziffern 205, 207, 209, 211 und 218 - plastische Aufbaufüllungen - oder Ziffern 215 bis 217 - Einlagefüllungen -).
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Auch hierbei handelt es sich um eine zivilrechtliche Frage, deren Beantwortung den Zivilgerichten obliegt. Im Übrigen haben diese die Gleichwertigkeit zahnärztlicher Leistungen nach der Dentin-Adhäsiv-Methode mit Leistungen zur Einbringung von Einlagefüllungen (Inlays) bejaht und damit entschieden, dass die hier fraglichen Leistungen mit den Gebührenziffern 215 bis 217 gleichwertig sind (vgl. LG Frankfurt am Main, Urteil vom 24. November 2004 - 2 - 16 S 173/99 - S. 10 - 12 der Entscheidungsgründe).
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Danach würde sich auch die Teilfrage,
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welche Maßgaben sich daraus ergeben, dass die Gebühr in diesem Fall nur "entsprechend … berechnet" wird,
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aufgrund ihrer zivilrechtlichen Natur in einem Revisionsverfahren nicht stellen. Im Übrigen stellt § 5 Abs. 2 Satz 1 GOZ die Bestimmung des Steigerungsfaktors in das billige Ermessen des die Rechnung erstellenden Zahnarztes. Ein Ermessensfehlgebrauch liegt nicht darin, dass ärztliche Leistungen von durchschnittlicher Schwierigkeit mit dem Schwellenwert eines 2,3-fachen Steigerungsfaktors abgerechnet werden (BGH, Urteil vom 8. November 2007 - III ZR 54/07 - BGHZ 174, 101 <107 f., 110> zum inhaltsgleichen § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ). Der eindeutige Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOZ sieht keine abweichenden Bestimmungen des Schwellenwertes für den Fall vor, dass die in die Berechnung eingeflossene Punktzahl nach einer dieser gleichwertigen Leistung im Sinne von § 6 Abs. 2 GOZ bestimmt worden ist. Für diesen Fall sieht die Norm auch keine Begründungspflicht vor, die § 10 Abs. 3 Satz 1 GOZ ausdrücklich erst bei der Überschreitung des Schwellenwertes eingreifen lässt.
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Ist hiernach eine Überschreitung des billigen Ermessens des Zahnarztes bei der Entscheidung für den Steigerungsfaktor 2,3 für Leistungen von durchschnittlicher Schwierigkeit nicht anzunehmen, so handelt es sich um eine vertretbare Auslegung des zahnärztlichen Gebührenrechtes, die damit auch zu einer Gebühr von im Sinne des Beihilferechtes angemessener Höhe führt. Eine dem ärztlichen Gebührenrecht entsprechende Berechnung wird nicht deshalb beihilferechtlich unangemessen, weil Verwaltungsvorschriften des beihilfepflichtigen Dienstherrn eine vom ärztlichen Gebührenrecht nach der Auslegung der Zivilgerichte abweichende Berechnungsmethode verlangen. Denn damit würde der Dienstherr seine Kompetenz zum Erlass norminterpretierender Verwaltungsvorschriften überschreiten. Im Hinblick auf die zivilgerichtliche Rechtsprechung ist die Auslegung des einschlägigen Gebührenrechts auch nicht mehr in dem Sinn zweifelhaft, dass erst ein Erlass des beihilfepflichtigen Dienstherrn für Klarheit sorgen müsste (vgl. auch Urteil vom 16. Dezember 2009 - BVerwG 2 C 79.08 - Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 20).
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II. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 2 VwGO. Die Entscheidung über den Streitwert beruht auf § 47 Abs. 1 und 3 i.V.m. § 52 Abs. 1, Abs. 3 GKG.
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Bundesverwaltungsgericht Beschluss, 19. Jan. 2011 - 2 B 62/10 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.
(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.
(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsrechtszuges , an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Die Klägerin nimmt den Beklagten aus abgetretenem Recht einer Zahnärztin , die ihn vom 12. November 1996 bis zum 4. Februar 1997 als Privatpatienten behandelt hat, auf Zahlung restlichen Honorars in Anspruch. In der Revisionsinstanz geht es nur noch um 14 Positionen aus der Rechnung Nr. 1621,
die Füllungen an verschiedenen Front- und Seitenzähnen betreffen. Ausweislich der Rechnung hat die Zahnärztin bei diesen Leistungen, die für einige der Zähne als "Rekonstruktion" bezeichnet werden, die "Ätz-Adhäsiv-BondingMehrschichttechnik" angewendet.
Die Klägerin ist der Auffassung, diese Leistungen seien nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen und müßten entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses abgerechnet werden; dabei seien die für Einlagefüllungen maßgebenden Nummern 215 bis 217 des Gebührenverzeichnisses analog heranzuziehen. Demgegenüber hat der Beklagte - über seinen privaten Krankenversicherer - die Leistungen nur nach den Nummern 205, 207 und 211 des Gebührenverzeich- ! nisses honoriert. Die Differenz von 1.399,70 = 2.737,17 DM) nebst Zinsen ist Gegenstand der in den Vorinstanzen insoweit erfolglos gebliebenen Klage. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision hat im wesentlichen - bis auf einen geringfügigen Rechenfehler - Erfolg und führt insoweit zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. Aufgrund der bisherigen Feststellungen läßt sich die Frage der Honorierung von Leistungen, bei denen die Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschichttechnik angewendet worden ist, noch nicht abschließend beantworten.
1. Nach § 6 Abs. 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ) vom 22. Ok- tober 1987 (BGBl. I S. 2316) können selbständige zahnärztliche Leistungen, die erst nach dem Inkrafttreten dieser Gebührenordnung am 1. Januar 1988 (§ 12 GOZ) aufgrund wissenschaftlicher Erkenntnisse entwickelt werden, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses für zahnärztliche Leistungen berechnet werden. Der Regelung des § 6 GOZ liegt die Absicht des Verordnungsgebers zugrunde, mit den im Gebührenverzeichnis enthaltenen und nach § 6 Abs. 1 GOZ für abrechnungsfähig erklärten Leistungen das Spektrum der wissenschaftlich allgemein anerkannten zahnärztlichen Leistungen zum damaligen Zeitpunkt vollständig abzudecken. Dazu gehörten auch Leistungen, die bis dahin analog abgerechnet , aber nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen wurden (vgl. BR-Drucks. 276/87, S. 71). Dementsprechend ist eine analoge Anwendung von Leistungen des Gebührenverzeichnisses nur für solche selbständigen zahnärztlichen Leistungen zulässig, die nach dem Inkrafttreten der Gebührenordnung zur Praxisreife gelangt sind (vgl. Meurer, Gebührenordnung für Zahnärzte , 2. Aufl. 1991, § 6 Anm. 5).
2. a) Das Berufungsgericht entnimmt verschiedenen gutachterlichen Stellungnahmen , die die Parteien im Verfahren vorgelegt haben, den Befund, daß in Fachkreisen die Abrechnung von Füllungen, die mittels der Ätz-AdhäsivBonding -Mehrschichttechnik angebracht werden, grundsätzlich kontrovers diskutiert werde. Es legt seinen rechtlichen Überlegungen - ohne sich hinsichtlich dieser unterschiedlichen Auffassungen festzulegen und unter sachverständiger Hilfe in eine Beweisaufnahme einzutreten - ferner zugrunde, daß Kunststoffe, die dem Kaudruck im Seitenzahnbereich standhalten, erst nach 1988 entwikkelt worden seien und daß mit der Dentin-Adhäsiv-Technik ebenfalls erst nach
Einführung der Gebührenordnung für Zahnärzte vom 22. Oktober 1987 ein Verfahren zur Verfügung gestanden habe, das eine großflächige und damit sichere Verankerung dieser neuen Kunststoffe im Seitenzahnbereich ermögliche.
Die Revision erhebt gegen diesen ihr günstigen Ausgangspunkt, der unter der Voraussetzung, daß diese Art der Füllungstechnik eine neue selbständige zahnärztliche Leistung ist, eine Analogberechnung rechtfertigen würde , im Grundsatz keine Einwände. Ihre Rüge in diesem Zusammenhang, das Berufungsgericht habe die Stellungnahme der Hochschullehrer für Zahnerhaltung und der deutschen Gesellschaft für Zahnerhaltung zum routinemäßigen Einsatz von Seitenzahn-Komposit-Füllungen in Deutschland im Hinblick auf ihre Aufnahme und Bewertung in Leistungskatalogen nicht beachtet, ist unbegründet. Der angeführten Stellungnahme ist zu entnehmen, daß vor der Einführung der Gebührenordnung für Zahnärzte der Entwicklungs-, Wissens- und Erfahrungsstand noch nicht hinreichend vorhanden war, um Adhäsive und Komposite im Seitenzahnbereich im Praxisalltag anwenden zu können. Das spricht für die Zulässigkeit einer Analogbewertung, die auch das Berufungsgericht zugrunde legt. Abgesehen von dem Hinweis, der Zeit-, Material- und Geräteaufwand zur Herstellung von Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich sei beträchtlich größer als bei Amalgamfüllungen, ist der Stellungnahme jedoch keine nähere Aussage zur Bewertung in Leistungskatalogen zu entnehmen.
b) Im Rahmen der Analogbewertung hält das Berufungsgericht die Heranziehung der Gebührennummern 215 bis 217 für (im Labor gefertigte) Einlagefüllungen , die zwei Behandlungssitzungen beim Zahnarzt erfordern, nicht für gerechtfertigt, sondern meint, das Dentin-Adhäsiv-Verfahren sei mit der
Schmelz-Ätz-Technik vergleichbar. Die Einbringung von Kunststoffüllungen mittels dieser Technik im nicht kaubelasteten Bereich unterliege den Gebührennummern 205 bis 211, so daß die Anwendung dieser Gebührentatbestände auch auf das Dentin-Adhäsiv-Verfahren naheliege. Dem höheren Zeit- und Materialaufwand bei der Dentin-Adhäsiv-Technik könne im Einzelfall durch Ausschöpfung des Gebührenrahmens bis zum 3,5-fachen Rechnung getragen werden. Das Berufungsgericht stützt sich hierbei auf ein durch den Beklagten vorgelegtes, in einem anderen gerichtlichen Verfahren erstattetes Gutachten des Sachverständigen Dr. D., das nach seiner Auffassung zu der von der Klägerin eingereichten Stellungnahme der Landeszahnärztekammer Hessen vom 3. Januar 2001 nicht in Widerspruch steht.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht stand. Widersprüche zu dem Gutachten der Landeszahnärztekammer Hessen ergeben sich bereits aus dem Umstand, daß dieses - vorwiegend im Hinblick auf den erhöhten Zeit- und Materialaufwand gegenüber einer Amalgamfüllung – für den Seitenzahnbereich eine Analogberechnung nach den für Einlagefüllungen maßgebenden Gebührennummern 215 bis 217 befürwortet. Da es bei der unterschiedlichen Beurteilung der beiden sachverständigen Stellungnahmen, soweit sie sich auf die Vergleichbarkeit von Art, Kosten- und Zeitaufwand der hier angewandten Arbeitsschritte mit anderen, analog heranzuziehenden zahnärztlichen Leistungen beziehen, im wesentlichen um zahnmedizinische Fachfragen geht, konnte sich das Berufungsgericht nicht aus eigener Sachkunde ohne weiteres dem von ihm für richtig gehaltenen Gutachten anschließen, sondern war gehalten, mit sachverständiger Hilfe auf eine (weitere) Aufklärung hinzuwirken (vgl. Senatsurteil vom 10. Oktober 2002 - III ZR 205/01 - NJW 2002, 3769, 3770). Zudem stand ein entsprechender Beweisantritt der Klägerin im
Raum, wonach die analoge Abrechnung der für Einlagefüllungen geltenden Gebührennummern für die Leistungen an allen hier betroffenen Zähnen - auch an den vom Berufungsgericht nicht eigens gewürdigten Frontzähnen, zu denen sich nicht alle vorgelegten Stellungnahmen verhalten - wegen der angewendeten Dentin-Adhäsiv-Bonding-Mehrschichttechnik gerechtfertigt sei.
3. Für das weitere Verfahren weist der Senat noch auf folgendes hin:
a) Für die Frage, ob die hier in Rechnung gestellten Leistungen analog abgerechnet werden dürfen, kommt es entscheidend darauf an, ob selbständige zahnärztliche Leistungen vorliegen, die erst nach dem 1. Januar 1988 zur Praxisreife entwickelt worden sind. Leistungen, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis sind, dürfen nicht im Wege der Analogie berechnet werden (vgl. Meurer, § 6 GOZ Anm. 4). Sollte die Dentin-Adhäsiv-Technik vor dem 1. Januar 1988 noch nicht eingeführt gewesen sein und auch die Art der hier verwendeten Kunststoffe im praktischen Einsatz noch nicht zur Verfügung gestanden haben, spricht einiges dafür, daß der Verordnungsgeber bei der Beschreibung und punktmäßigen Bewertung der Leistungen in den Gebührennummern 205, 207, 209 und 211 die hier erbrachten Leistungen nicht vor Augen hatte. Hierfür könnte auch indiziell sprechen, daß in der vertragszahnärztlichen Versorgung - wenn auch unter sehr eingeschränkten Voraussetzungen der Abrechenbarkeit - unter der Nummer 13 Buchst. e bis g des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes seit 1996 Kompositfüllungen im Seitenzahnbereich, die entsprechend der Adhäsivtechnik erbracht werden, eine gesonderte, gegenüber sonstigen Füllungen höhere Bewertung erfahren haben.
b) Sollte das weitere Verfahren ergeben, daß eine analoge Abrechnung nach § 6 Abs. 2 GOZ gerechtfertigt ist, ist zu prüfen, ob die von der Klägerin herangezogene Leistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertig ist. Das Berufungsgericht hat bei seiner Würdigung besonders auf die Vergleichbarkeit der Art der ausgeführten Leistung abgestellt, bei der das Ziel der Leistung oder der Ablauf der Behandlung im Vordergrund stehen. Grundsätzlich gleichrangig sind jedoch auch Kosten- und Zeitaufwand zu berücksichtigen, da es bei der Analogberechnung darum geht, den Zahnarzt für eine nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommene Leistung leistungsgerecht zu honorieren. Handelt es sich um eine analog berechenbare neue selbständige Leistung, ist die Honorierung über eine Nummer des Gebührenverzeichnisses nach den Kriterien des § 6 Abs. 2 GOZ vorzunehmen, die dann Grundlage für eine Anwendung des § 5 Abs. 2 GOZ ist.
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(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Gegen das Urteil des Oberverwaltungsgerichts (§ 49 Nr. 1) und gegen Beschlüsse nach § 47 Abs. 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundesverwaltungsgericht zu, wenn das Oberverwaltungsgericht oder auf Beschwerde gegen die Nichtzulassung das Bundesverwaltungsgericht sie zugelassen hat.
(2) Die Revision ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundesverwaltungsgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Bundesverwaltungsgericht ist an die Zulassung gebunden.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger insgesamt 2.083,29 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31. Dezember 2002 zu zahlen.
Die Revision des Beklagten gegen das genannte Urteil wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Der Beklagte befand sich vom 3. Februar bis 3. März 2000 in ambulanter privatärztlicher Behandlung des Klägers, eines Augenarztes. Dieser rechnete seine Leistungen, darunter eine Operation des linken Auges wegen Grauen Stars, am 28. April 2000 mit insgesamt 4.074,56 DM ab. Abgesehen von vier näher begründeten Gebührenpositionen, die mit dem Faktor 3,5 abgerechnet worden sind, und drei Zuschlägen, die nur mit dem Einfachen des Gebührensatzes berechnungsfähig sind, enthält die Rechnung für die persönlich-ärztlichen Leistungen ausschließlich den Faktor 2,3 und für die medizinisch-technischen Leistungen den Faktor 1,8.
- 2
- Nach erfolgloser Mahnung zum 27. Dezember 2002 ist der volle noch offene Rechnungsbetrag von umgerechnet 2.083,29 € nebst Zinsen Gegenstand der Klage. Das Amtsgericht hat durch unechtes Versäumnisurteil die Klage als unzulässig abgewiesen, weil die schematische Abrechnung des Schwellenwerts die Klagbarkeitsvoraussetzung des § 12 Abs. 1 GOÄ nicht erfülle. Auf die Berufung hat das Landgericht der Klage in Höhe von 1.957,84 € nebst Zinsen entsprochen und sie im Übrigen abgewiesen. Dabei hat es anstelle der abgerechneten Schwellenwerte von 2,3 und 1,8 eine Abrechnung mit den Faktoren 1,8 und 1,6 für gerechtfertigt gehalten. Mit ihren vom Berufungsgericht zugelassenen Revisionen erstreben der Beklagte die vollständige Abweisung der Klage und der Kläger die Zuerkennung des vom Berufungsgericht abgewiesenen Betrags.
Entscheidungsgründe
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- Die Revision des Beklagten ist insoweit unzulässig, als sie sich auf geltend gemachte Auslagen und Gebührenpositionen bezieht, die mit dem Einfachen und mit dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes abgerechnet worden sind. Zwar hat das Berufungsgericht im Tenor seines Urteils die Revision zugelassen , ohne dort ausdrücklich eine Einschränkung der Zulassung zu vermerken. Aus der Begründung seines Urteils folgt jedoch, dass es eine Überprüfung nur insoweit für erforderlich gehalten hat, als es um den "Mittelwert" für eine vom Arzt als "durchschnittlich" angesehene Leistung geht, und um damit im Zusammenhang stehende Fragen der Darlegungs- und Beweislast. Diese Beschränkung der Zulassungsentscheidung ist beachtlich, weil sie sich auf eine genau abgrenzbare Anzahl von Gebührenpositionen bezieht, die auch Gegenstand eines Teilurteils sein könnten und auf die der Revisionskläger selbst sein Rechtsmittel beschränken könnte (vgl. Senatsurteil vom 9. März 2000 - III ZR 356/98 - NJW 2000, 1794, 1796; insoweit in BGHZ 144, 59 nicht abgedruckt).
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- Im Übrigen ist die Revision des Beklagten unbegründet, während die Revision des Klägers Erfolg hat.
I.
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- Das Berufungsgericht ist unter Bezugnahme auf das Senatsurteil BGHZ 170, 252 der Auffassung, dass die Rechnung des Klägers den Anforderungen des § 12 Abs. 1 GOÄ genüge. Die Fälligkeit der Rechnung setze nicht voraus, dass sie die Ausübung des Ermessens des Arztes bei Liquidationen bis zum jeweiligen Schwellenwert von 2,3 für persönlich-ärztliche Leistungen und von 1,8 für medizinisch-technische Leistungen erkennen lasse.
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- In der Sache sei zu beachten, dass nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ in der Regel nur ein Wert zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes anzusetzen sei und dass diese Regelspanne im Normalfall einfache bis schwierige Behandlungsfälle abdecke. Eine Überschreitung der Regelspanne sei nur ausnahmsweise möglich, wenn Besonderheiten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle vorlägen. Der Kläger habe zu einem Großteil der berechneten Leistungen Angaben zur Dauer der jeweiligen Tätigkeit gemacht, einzelne Leistungen unter Berücksichtigung der Person des Beklagten bewertet und einzelne Leistungen als durchschnittlich oder mittelschwer eingestuft. Hierfür könne er bei den persönlich-ärztlichen Leistungen das 1,8fache und für medizinisch-technische Leistungen das 1,6fache des Gebührensatzes berechnen. Eine weitere Beweisaufnahme sei nicht erforderlich, weil der Beklagte sich nicht hinreichend gegen die Berechtigung der vom Kläger in Anspruch genommenen Positionen gewandt habe.
II.
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- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht in allen Punkten stand.
- 8
- 1. Zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, dass der Kläger dem Beklagten eine Rechnung gestellt hat, die die formellen Voraussetzungen in § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt, und dass damit sein Vergütungsanspruch fällig geworden ist. Wie der Senat mit Urteil vom 21. Dezember 2006 (III ZR 117/06 - BGHZ 170, 252, 258 Rn. 14) entschieden hat, setzt die Fälligkeit der Forderung nicht voraus, dass die Rechnung - in den jeweils fraglichen Punkten - mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt.
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- 2. Da der Beklagte nicht bestritten hat, dass der Kläger die in Rechnung gestellten Leistungen erbracht hat, ist seine Rechtsverteidigung insoweit von vornherein unbegründet, als sie sich gegen die Berechnung des Einfachen des Gebührensatzes wendet. Die Revision des Beklagten zeigt nicht auf, weshalb dem Kläger überhaupt kein Vergütungsanspruch zustehen soll.
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- 3. Was die Frage der Honorierung der persönlich-ärztlichen und der medizinisch -technischen Leistungen angeht, gilt folgendes:
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- a) Allgemein bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für persönlichärztliche Leistungen nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ). Für medizinisch-technische Leistungen gilt nach § 5 Abs. 3 GOÄ ein Gebührenrahmen zwischen dem Einfachen und dem Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens hat der Arzt die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Dabei handelt es sich um eine Sonderregelung zu § 315 BGB, bei der dem Arzt die für die Ausübung des Ermessens maßgebenden Gesichtspunkte vorgegeben sind.
- 12
- Wäre die Regelung der Gebührenordnung auf diese Ermessensgesichtspunkte und den Rahmen beschränkt, müsste man ohne weiteres davon ausgehen , dass bei einer zutreffenden Zuordnung der Behandlungsfälle nach Schwierigkeit und Zeitaufwand, die häufig in einer Wechselbeziehung zueinan- der stehen, durchschnittlich schwierige Leistungen mit einem Mittelwert innerhalb des Rahmens zu entgelten wären. Auch wenn die Gebührenordnung kein genaueres Raster vorgibt, verstünde es sich von selbst, dass einfache ärztliche Leistungen mit dem Einfachen und schwierigste mit dem Dreieinhalbfachen zu entgelten wären. Für durchschnittliche Leistungen, die in etwa gleich weit von den beiden Extrempositionen entfernt wären, ergäbe sich mit einer gewissen Bandbreite nach oben oder unten der Mittelwert, der für persönlich-ärztliche Leistungen - aufgerundet - beim 2,3fachen liegt.
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- b) Indes hat sich der Verordnungsgeber nicht auf die vorstehend beschriebene Regelung beschränkt, sondern - unter einer weitergehenden Reduzierung des Ermessensspielraums - in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bestimmt, dass "in der Regel" eine Gebühr nur "zwischen" dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. In der Begründung heißt es hierzu , die Ausübung des Ermessens bei Anwendung der Spannenregelung vom Ein- bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes werde dadurch eingeschränkt, dass "bei mittlerer Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand" eine Gebühr innerhalb der Spanne vom 1- bis 2,3fachen des Gebührensatzes zu bemessen sei (Regelspanne). Die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Kriterien sich im Einzelfall von üblicherweise vorliegenden Umständen unterschieden und ihnen nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses Rechnung getragen worden sei (BR-Drucks. 295/82 S. 14; ähnlich BR-Drucks. 276/87 S. 69 f zu § 5 GOZ).
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- aa) Geht man allein vom Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 1 GOÄ aus, der im Regelfall eine Honorierung zwischen dem 1- und dem 2,3fachen verlangt, wird man eher nicht annehmen können, die durchschnittlich schwierige Leistung sei generell nach dem 2,3fachen des Gebührensatzes zu liquidieren (a.A. OLG Koblenz NJW 1988, 2309, das die Wendung "in der Regel" für missverständlich hält; Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand Juli 1999, § 5 Rn. 5 S. 12). Dagegen spricht zum einen, dass es der Regelung nicht bedurft hätte, wenn durchschnittlich schwierige Leistungen generell mit dem Mittelwert hätten honoriert werden sollen. Denn dieses Ergebnis hätte sich (siehe oben a) bereits aus der proportionalen Verteilung unterschiedlich schwieriger Fälle über die gesamte Spanne vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen ergeben. Zum anderen wird die Gewichtung dadurch verschoben, dass die Honorierung zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen zur Regel gemacht und eine Honorierung darüber hinaus nur im Ausnahmefall erlaubt wird (in diesem Sinn auch Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 5 Rn. 28). Wie die Ausnahmefälle beschaffen sein müssen und ob es Vorstellungen darüber gibt, ob man mit Ausnahmefällen in einer Größenordnung von 20, 10 oder 5 v.H. zu rechnen hat, bleibt allerdings unklar. Dies beruht vor allem darauf, worauf die Revision des Klägers zu Recht hinweist, dass die Ausnahmefälle durch "Besonderheiten" gekennzeichnet sein sollen, die nach denselben Merkmalen wie die Regelfälle zu bestimmen sind.
- 15
- bb) Dieser unscharfen Abgrenzung von Regel- und Ausnahmefällen in der Verordnung entspricht es, dass Rechtsprechung und Schrifttum den an sich gleitenden Übergang zu den Fällen, in denen eine Überschreitung des Schwellenwerts in Betracht kommt, durch (vorwiegend) sprachliche Mittel zu akzentuieren versuchen. So soll die Regelspanne für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen (vgl. AG Essen NJW 1988, 1525, 1526; zu Fällen, in denen ein Faktor über dem Schwellenwert verlangt wurde, BVerwGE 95, 117, 122 f; VG Frankfurt MedR 1994, 116, 117; VG Regensburg, Urteil vom 11. August 1999 - RO 1 K 99.25 - juris Rn. 25; VG Düsseldorf, Urteil vom 26. Februar 2002 - 26 K 2998/00 - juris Rn. 19; VG Stuttgart, Teilurteil vom 10. Mai 2002 - 17 K 4991/01 - juris Rn. 26, Haberstroh, VersR 2000, 538, 540; Brück, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli 1999, § 5 Rn. 1 Anm. 1.2; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387, und in: Uleer /Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 5 GOÄ Rn. 39). Dementsprechend soll durch den Regelhöchstsatz von 2,3 ein bereits über dem Durchschnitt liegender Schwierigkeitsgrad oder ein über dem Durchschnitt liegender Zeitaufwand entgolten werden (vgl. OLG Köln MedR 1997, 273, 274; offen gelassen von OLG Düsseldorf, NJW-RR 2003, 746, 747).
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- Demgegenüber soll eine Liquidation oberhalb des Schwellenwerts von 2,3 nur bei "außergewöhnlichen" Besonderheiten in Betracht kommen, die jenseits dessen liegen, was ein Arzt normalerweise zu leisten hat (vgl. AG Essen aaO; VG Frankfurt aaO S. 117 f; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, § 5 GOÄ Rn. 48).
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- Ungeachtet cc) dieser weitgehend einheitlichen Stellungnahmen in Rechtsprechung und Schrifttum, die aber in der Abgrenzung von Leistungen, die oberhalb des Schwellenwerts abgerechnet werden dürfen, mit Unsicherheiten verbunden sind, hat sich die Praxis der Abrechnungen ärztlicher Gebühren offenbar in anderer Weise entwickelt. Nach einer Statistik des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf der Basis von 27.695 Rechnungen im Jahr 1990 (vgl. die Wiedergabe bei Brück aaO Rn. 4 Abb. 5) wurden im ambulanten Bereich 87,1 v.H. der ärztlichen Leistungen mit dem 2,3fachen, 7,9 v.H. zwischen dem Einfachen und dem 2,2fachen und 5 v.H. zwischen dem 2,4fachen und dem Dreieinhalbfachen abgerechnet. Zahlen aus dem Jahr 1999 ergeben einen noch höheren Anteil von Abrechnungen nach dem Schwellenwert (93,46 v.H.) und einen verschwindend geringen Anteil von nur 1,98 v.H. von Abrechnungen oberhalb des Schwellenwerts (vgl. Miebach NJW 2001, 3386 Fn. 3). Dabei ist die Annahme nicht von der Hand zu weisen, dass die Abrechnung nach dem 2,3fachen vielfach schematisch vorgenommen wird und damit sowohl Abrechnungen unter als auch - offensichtlich aus Gründen einer leichteren Durchsetzung - über diesem Wert verdrängt (vgl. auch den Erfahrungsbericht der Bundesregierung vom 27. Dezember 1985 zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982, BR-Drucks. 625/85 S. 17 ff). Diese Entwicklung wird dadurch begünstigt, dass der Arzt durch seine Ermessensausübung den "ersten Zugriff" hat und der Verordnungsgeber davon abgesehen hat, dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Darüber hinaus wären vor diesem Hintergrund die Arbeit der Abrechnungsstellen, vor allem der privaten Krankenversicherer und der Beihilfestellen, und deren Verlässlichkeit für die Betroffenen erheblich erschwert , wenn sie im Einzelnen zu prüfen hätten, ob die Leistungen des Arztes auch mit einem unter dem 2,3fachen liegenden Faktor des Gebührensatzes ausreichend entgolten wären.
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- Der dd) Senat vermag aus diesen Gründen keinen Ermessensfehlgebrauch darin zu sehen, wenn persönlich-ärztliche Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden (ähnlich OLG Koblenz NJW 1988, 2309; vgl. auch Senatsurteil BGHZ 151, 102, 115, das von einer solchen Praxis - ohne Stellung hierzu zu nehmen - ausgeht). Dem scheint zwar der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ entgegenzustehen. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor zu ermitteln oder anderweitig festzulegen. Soweit in einzelnen Entscheidungen (vgl. etwa AG Essen NJW 1988, 1525 f) und in der Literatur (Dedié NJW 1985, 689, 690; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387 f, und in: Uleer/Miebach/Patt, aaO § 5 Rn. 40) die Auffassung vertreten wird, eine durchschnittlich schwierige Leistung müsse mit dem Mittelwert der Regelspanne, also mit dem 1,65fachen bei persönlich-ärztlichen Leistungen und mit dem 1,4fachen bei medizinisch-technischen Leistungen oder - wie das Berufungsgericht - mit einem auf das 1,8fache bzw. 1,6fache angehobenen Wert abgerechnet werden, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Der Verordnungsgeber hat einen solchen Mittelwert nicht vorgesehen , und er würde die entsprechende ärztliche Tätigkeit im Ansatz auch nicht angemessen entgelten, weil aus dem gesamten Fallspektrum ohne hinreichenden Grund die Fälle ausgenommen werden, in denen der Schwellenwert überschritten werden darf (vgl. auch Haberstroh, VersR 2000, 538, 540). Es tritt hinzu, dass dem Verordnungsgeber die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt ist (vgl. den bereits angeführten Erfahrungsbericht der Bundesregierung vom 27. Dezember 1985 zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 aaO) und er davon abgesehen hat, den Bereich der Regelspanne deutlicher abzugrenzen. Er hat sich zwar gegen eine schematische Anwendung der Schwellenwerte ausgesprochen, was auch in der Begründung zur Gebührenordnung für Zahnärzte deutlich geworden ist (BR-Drucks. 276/87 S. 69 f) und aus der Sicht des Senats vor allem eine Aufforderung an den Arzt darstellt, in einfachen Fällen nur das Einfache des Gebührensatzes zu berechnen. Er hat es aber offenbar hingenommen, dass persönlich-ärztliche Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit zum Schwellenwert abgerechnet werden, und dem- entsprechend nach § 12 Abs. 3 GOÄ eine Begründung des Arztes nur für erforderlich gehalten, wenn der Schwellenwert überschritten wird.
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- 4. Gemessen an diesen Maßstäben erweist sich nur die Revision des Klägers als begründet.
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- a) Zunächst ist es - entgegen der Auffassung der Revision des Beklagten - nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht den Angaben des Klägers , die sich auf nahezu alle Positionen seiner Gebührenrechnung bezogen, entnommen hat, dass sich seine Tätigkeit - von der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand - in einem durchschnittlichen Bereich bewegt hat und in der Person des Beklagten keine Erschwernisse vorgelegen haben, die die Leistungen des Klägers berührt hätten. Die Revision des Beklagten macht zwar geltend, bereits in den Vorinstanzen sei bemängelt worden, dass der Kläger keine hinreichenden Anknüpfungstatsachen angegeben habe. Mit dieser Rüge überspannt der Beklagte jedoch die berechtigten Erwartungen, die an die Pflichten des Arztes zu stellen sind. Nach § 12 Abs. 3 GOÄ hat der Arzt, um die Fälligkeit seines Vergütungsanspruchs herbeizuführen, nur bei einer Überschreitung des Schwellenwerts dies verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Zwar stellt § 12 Abs. 1 GOÄ auf den ersten Blick lediglich eine Regelung dar, die die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs begründen soll. Dennoch liegt den besonderen Anforderungen in § 12 Abs. 3 GOÄ die Vorstellung zugrunde, dem Zahlungspflichtigen - und den Abrechnungsstellen - eine Nachprüfung zu ermöglichen und zu diesem Zweck die Abrechnungstransparenz und die Nachvollziehbarkeit zu verbessern (vgl. Senatsurteil BGHZ 170, 252, 255 f Rn. 9 bis 10). Es ist offenbar, dass es der Verordnungsgeber für entbehrlich angesehen hat, dem Arzt eine entsprechende Begründung abzuverlangen, wenn er sich mit seiner Gebühren- forderung innerhalb der Regelspanne hält. Dies entlastet ihn zwar nicht davon, bei einer Geltendmachung des Anspruchs im Prozess den Gebrauch seines Ermessens darzulegen, wenn der Zahlungspflichtige die Angemessenheit der Rechnung mit bestimmten Argumenten in Zweifel zieht, die zu einer Überprüfung Anlass bieten. Das darf aber nicht dazu führen, dass die Begründung der Ermessensentscheidung für jede einzelne Leistungsposition einen Raum einnimmt , hinter dem der Aufwand für die ärztliche Leistung in den Hintergrund tritt. Erhebt eine Partei - wie hier - keine substanziierten Einwände gegen die Bewertung der ärztlichen Leistung als durchschnittlich und ist sie in der mündlichen Verhandlung säumig, besteht für das Gericht kein Anlass, hinsichtlich des ausgeübten Ermessens nähere Aufklärung zu verlangen.
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- b) Auf der Grundlage erbrachter ärztlicher Leistungen, die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittlichen Verhältnissen entsprechen und nicht durch Erschwernisse gekennzeichnet sind, die sich aus der Person des Beklag- ten ergaben, ist die Abrechnung des 2,3fachen für persönlich-ärztliche und des 1,8fachen für medizinisch-technische Leistungen nicht zu beanstanden.
Wöstmann Harsdorf-Gebhardt
Vorinstanzen:
AG Hamburg, Entscheidung vom 05.10.2005 - 6 C 375/04 -
LG Hamburg, Entscheidung vom 07.02.2007 - 318 S 145/05 -
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.
(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.
(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:
- 1.
B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI, - 2.
C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird, - 3.
E V und E VI, - 4.
J, - 5.
L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX, - 6.
M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715, - 7.
N unter der Nummer 4852 sowie - 8.
O.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung nach der Anlage 2 erteilt worden ist. Künftige Änderungen der Anlage 2 werden durch das Bundesministerium für Gesundheit durch Bekanntmachung veröffentlicht.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7, - 4.
bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen, - 6.
bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.
(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.