/ Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2016 - L 3 AL 35/13

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2016 - L 3 AL 35/13

ECLI: ECLI:DE:LSGSH:2016:1216.L3AL35.13.0A

published on 16/12/2016 00:00

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Tenor

: Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 18. Juni 2013 abgeändert.

: Die Beigeladene wird verurteilt, dem Kläger die den Festbetrag übersteigenden Mehrkosten für die beidseitige Hörgeräteversorgung mit dem Gerät Phonak Exélia Art HS P VZ Petite in Höhe von 4.653,00 EUR zu erstatten.

: Die Beigeladene hat dem Kläger die außergerichtlichen Kosten beider Rechtszüge zu erstatten.

: Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

1: Streitig ist die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der beidseitigen Hörgeräteversorgung des Klägers in Höhe von 4.653,00 EUR nach dem Sozialgesetzbuch Drittes Buch (SGB III).

2: Bei dem 1981 geborenen Kläger besteht eine angeborene beidseitige Innenohrschwerhörigkeit sowie ein beidseitiger, kompensierter Tinnitus bei einem Grad der Behinderung von 50. Die erste Hörgeräteversorgung erfolgte als Jugendlicher, die letzte beidseitige Hörgeräteversorgung erfolgte im November 2003. Seit August 1999 ist der Kläger als Zusteller für den Brief- und Frachtdienst der Deutschen Post DHL tätig. Er ist Mitglied der Deutsche BKK, der späteren Beigeladenen.

3: Am 8. April 2010 erhielt die Beigeladene die Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers, der Firma A... Am 12. April 2010 bewilligte die Beigeladene die Folgeversorgung mit beidseitigen Hörgeräten gegenüber dem Leistungserbringer dem Grunde nach. Die Fachärztin für Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde (HNO), Frau S..., verordnete daraufhin am 14. Juni 2010 auf einem entsprechenden Vordruck neue Hörhilfen und nannte als Diagnose „Innenohrschwerhörigkeit beiderseits“. Nach einer Anpassphase mit insgesamt 4 Hörgeräten, wobei der Kläger mit den Hörgeräten der Firma Phonak „Exelia Art HS P VZ Petite“ das beste Sprachverständnis zeigte, bestätigte der Kläger am 21. Juni 2010 den Erhalt der genannten Hörgeräte. Die behandelnde HNO-Ärztin bescheinigte am 24. Juni 2010 eine ausreichende Hörverbesserung und die Zweckmäßigkeit der Geräte. Am 9. Dezember 2010 unterschrieb der Kläger die Versichertenerklärung zur Hörsystemversorgung einschließlich der Erklärung zu den Mehrkosten sowie die Empfangsbestätigung. Die Firma A... stellte dem Kläger für die angepassten Hörgeräte nebst Otoplastiken und Servicepauschale für Reparaturarbeiten abzüglich der Kassenanteile 4673,00 EUR in Rechnung, die dieser vollständig beglich. Am 9. Dezember 2010 übersandte die Firma A... der Beigeladenen eine Rechnung, die für die einzelnen Leistungen jeweils nur den Festbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung auswies und nach Abzug der gesetzlichen Zuzahlung in Höhe von 20,00 EUR einen Gesamtbetrag in Höhe von 1.138,80 EUR in Rechnung stellte. Den Festbetrag für die zwei Hörgeräte (je 390,00 EUR) sowie die Kosten der Otoplastiken (je 33,50 EUR), nach Abzug der Zuzahlung von 20,00 EUR mithin 827,00 EUR, und die Reparatur-Pauschale in Höhe von 311,80 EUR (je Hörgerät 194,90 EUR und Abschlag für 2. Hörgerät iHv 78,00 EUR) brachte die Beigeladene nach Genehmigung am 16. Dezember 2010 am 17. Juni 2011 an den Hörgeräteakustiker zur Auszahlung. Eine Mitteilung der Beigeladenen an den Kläger erfolgte zu keinem Zeitpunkt.

4: Nachdem der Kläger durch den Hörgeräteakustiker darüber informiert wurde, dass die Beigeladene lediglich den Festbetrag leisten werde, beantragte der Kläger am 26. Juli 2010 bei der Deutschen Rentenversicherung Nord (DRV Nord) Leistungen zur Rehabilitation für Versicherte in Form einer Kostenübernahme für ein höherwertiges Hörgerät. Dem Antrag waren u.a. ein erläuterndes Schreiben der Firma A... vom 21. Juli 2010, ein Kostenvoranschlag vom 21. Juli 2010 für eine beidseitige Hörgeräteversorgung des Klägers mit dem Gerät „Phonak Exelia Art HS P VZ Petite“ in Höhe von 4.653,00 EUR (Gesamtpreis 5.811,80 EUR abzüglich Festbetrag der gesetzlichen Krankenversicherung 1.158,80 EUR), die Hörgeräteverordnung vom 14. Juni 2010, die Dokumentation zur Hörgeräteanpassung sowie ein Schreiben des Arbeitgebers vom 13. Juli 2010 beigefügt. In der Anlage zum Antrag auf Teilhabe am Arbeitsleben gab der Kläger an, besondere Hörgeräte für die Ausübung seiner Beschäftigung als Zusteller im Fracht- und Briefdienst zu benötigen. Diese müssten über Zusatzprogramme wie Sprachanhebung bei Lärm, Wind- und Störgeräuschunterdrückung verfügen. Festbetragsgeräte bzw. einfachere Geräte erfüllten diese Voraussetzungen nicht. Den am 27. Juli 2010 eingegangenen Antrag leitete die DRV Nord mit Schreiben vom 3. August 2010 zuständigkeitshalber nach § 14 Abs. 1 Sozialgesetzbuch Neuntes Buch (SGB IX) an die Beklagte weiter. Mit Bescheid vom 19. Oktober 2010 lehnte die Beklagte den Antrag ab. Zur Begründung führte sie aus, dass es sich bei dem beantragten Hörgerät nicht um eine berufsspezifische Hörgeräteausstattung handele, sondern um ein Hörgerät, das insgesamt die Kommunikationsfähigkeit des Klägers verbessere. Dem Kläger werde unter Hinweis auf die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG) vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - empfohlen, sich an seine Krankenkasse zu wenden.

5: Mit seinem Widerspruch vom 15. November 2010 wies der Kläger darauf hin, dass er seine berufliche Tätigkeit ohne die von ihm begehrten Hörgeräte nicht ausführen könne. Er benötige für die vielseitig wechselnde Tätigkeit seines Berufsfeldes ein spezielles Hörsystem, um seinen Beruf zufriedenstellend und sicher ausüben zu können.

6: Mit Widerspruchsbescheid vom 13. Dezember 2010 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie aus: Bei der Schwerhörigkeit des Klägers handele es sich um eine dauerhafte Leistungseinschränkung. Die Förderung von Hörhilfen sei jedoch nur im Ausnahmefall Aufgabe der Beklagten. Nach der neuen Rechtsprechung des BSG sei es Aufgabe der Krankenkassen, die Versorgung der Versicherten mit solchen Hörgeräten vorzunehmen, die die bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlauben. Die Übernahme von Kosten für die Beschaffung von Hörgeräten als Hilfsmittel nach § 33 Abs. 8 Nummer 4 SGB IX durch sie, die Beklagte, komme demzufolge nur dann in Betracht, wenn im Zusammenhang mit der Berufsausübung spezielle Anforderungen an das Hörvermögen gestellt würden und deshalb ein zusätzlicher Bedarf bestehe. Die von dem Kläger aufgezählten Schwierigkeiten bei der Kommunikation seien indes nicht arbeitsplatzspezifisch. Straßenlärm, Baustellenlärm, Wind- und Autofahrgeräusche behinderten vielmehr die Kommunikation in der Öffentlichkeit unabhängig davon, ob diese aus privaten oder aus berufsbedingten Gründen auf der Straße erfolge.

7: Dagegen hat der Kläger am 21. Januar 2011 Klage bei dem Sozialgericht Itzehoe erhoben und zur Begründung ausgeführt: Er benötige speziell für seine beruflichen Kommunikationsbedürfnisse ein Hörsystem mit sofortiger, optimaler Anpassung an ständig wechselnde Umgebungen, herausragender Sprachverständlichkeit, Eliminierung störender Geräusche, rückkopplungsfreiem Hören, gutem Sprachverstehen in hallenden Umgebungen und der Gewährleistung bestmöglicher Kommunikation. Von der Krankenkasse werde nur eine Basisversorgung mit Festbeträgen gewährt, die in seinem Fall nicht ausreichend sei, um seine speziellen beruflichen Bedürfnisse zu erfüllen.

8: Der Kläger hat beantragt,

9: den Bescheid der Beklagten vom 19. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Dezember 2010 aufzuheben,

10: die Beklagte zu verurteilen, die Kosten für seine Zuzahlung für zwei Hörgeräte des Typs Exekia HSP VZ Petite zu übernehmen,

11: hilfsweise die Beklagte zu verurteilen, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

12: Die Beklagte hat beantragt,

13: die Klage abzuweisen.

14: Die Beklagte hat zur Begründung auf ihre Ausführungen in den angefochtenen Bescheiden Bezug genommen. Bei dem Hörgerät handele es sich um eine medizinische Leistung im Sinne des § 33 Abs. 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V). Ständig wechselnde Umgebungen, störende Geräusche durch die Straßen oder Baustellen, unterdrückte Windgeräusche und Störschall träten in vielen Bereichen des täglichen Lebens auf. Diese Umstände begründeten regelmäßig keine ausschließlich aus beruflichen Gründen bestehende Notwendigkeit für eine besondere Hörgeräteversorgung. Eine solche berufsspezifische Notwendigkeit bestehe etwa bei akustischen Kontroll- und Überwachungsarbeiten oder beim feinsinnigen Differenzieren zwischen bestimmten Tönen und Klängen. Auch sei nicht nachgewiesen, dass der Kläger nur mit den streitgegenständlichen Hörgeräten ausreichend versorgt sei.

15: Die Beigeladene, die das Sozialgericht mit Beschluss vom 8. März 2012 zum Verfahren beigeladen hat, hat keinen Antrag gestellt.

16: Sie hat ausgeführt, sie habe den Sachleistungsanspruch des Klägers durch Erstattung des Festbetrages in Höhe von 1138,00 EUR an den Hörgeräteakustiker erfüllt. Anhaltspunkte dafür, dass keine eigenanteilsfreie Versorgung im Rahmen der Festbeträge erfolgt sei, habe sie nicht gehabt. Im Übrigen sei eine weitergehende Kostenübernahme bzw. -erstattung für Hilfsmittel gem. § 36 SGB V, für die ein Festbetrag gelte, regelmäßig ausgeschlossen. Auch stehe nicht fest, dass der Kläger nur mit den streitgegenständlichen Hörgeräten ausreichend habe versorgt werden können.

17: Das Sozialgericht hat einen Befund- und Behandlungsbericht der HNO-Ärztin Frau S... vom 16. September 2011 beigezogen. Auf Veranlassung des Sozialgerichts hat der Hals-Nasen-Ohrenarzt Dr. L.. als medizinischer Sachverständiger den Kläger am 1. Dezember 2011 untersucht. Dr. L.. ist in seinem Gutachten zu der Einschätzung gekommen, dass der Kläger wegen einer angeborenen beidseitigen Innenohrschwerhörigkeit zur Sicherstellung seiner Teilhabe am Arbeitsleben auf hochverstärkende Hörgeräte angewiesen sei, die über mehrere Programme, Störgeräuschunterdrückung und Sprachanhebung sowie Rückkopplungsunterdrückung verfügen. Hinsichtlich der weiteren Einzelheiten wird auf die Ausführungen im Gutachten vom 9. Januar 2012 (Bl. 46 ff der Gerichtsakte [GA]) Bezug genommen.

18: Im Termin zur mündlichen Verhandlung am 18. Juni 2013 hat das Sozialgericht den Kläger eingehend zu seiner beruflichen Tätigkeit befragt und der Klage mit Urteil vom gleichen Tag stattgegeben. Zur Begründung hat es ausgeführt: Dem Kläger stehe unter Berücksichtigung der überzeugenden Ausführungen des gerichtlich bestellten Sachverständigen und der glaubwürdigen Ausführungen des Klägers in der mündlichen Verhandlung ein Anspruch auf die begehrten Hörgeräte gegen die Beklagte nach § 97 Abs. 1 SGB III zu. Der Kläger habe nachvollziehbar und überzeugend dargelegt, dass er speziell die hier streitigen Hörgeräte benötigte, weil andere und kostengünstigere Geräte nicht in der Lage gewesen seien, seine besondere Hörbehinderung in einem Maße auszugleichen, dass ihm ein Arbeiten unter Wettbewerbsbedingungen weiterhin möglich oder auch nur zumutbar gewesen wäre. Die DRV Nord habe den Antrag auf Rehabilitationsleistungen als erstangegangener Träger an die Beklagte weitergeleitet, so dass diese gegenüber dem Kläger endgültig und umfassend leistungspflichtig sei (§ 14 SGB IX).

19: Das Urteil ist der Beklagten am 1. Juli 2013 zugestellt worden. Hiergegen richtet sich ihre am 30. Juli 2013 beim Schleswig-Holsteinischen Landessozialgericht eingegangene Berufung. Zur Begründung führt die Beklagte aus: Materiell-rechtlich sei die Beigeladene unter Berücksichtigung der Entscheidung des BSG vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R - für die Gewährung von Leistungen der medizinischen Rehabilitation zuständig, denn die Ausstattungsmerkmale der Hörgeräte seien nicht berufsspezifisch. Die Verständigung unter Störgeräuschen gehöre zu nahezu jeder beruflichen Tätigkeit; auch Störschall trete in vielen Bereichen des täglichen Lebens auf, sei es im Straßenverkehr, in öffentlichen Verkehrsmitteln, in Einkaufszentren oder in kulturellen Veranstaltungen.

20: Die Beklagte beantragt,

21: das Urteil des Sozialgerichts Itzehoe vom 18. Juni 2013 aufzuheben und die Klage insoweit abzuweisen, als Leistungen von der Beklagten beantragt wurden.

22: Der Kläger beantragt,

23: die Berufung zurückzuweisen.

24: Er stützt die Entscheidung des Sozialgerichts. Die Definition der Weltgesundheitsordnung (WHO) zur Schwerhörigkeit sei zum Zeitpunkt der Hörgeräteanschaffung am 9. Dezember 2010 noch nicht existent gewesen. Im Rahmen der mündlichen Verhandlung erklärt der Kläger ergänzend, dass er nicht beurteilen könne, ob anstelle der Beklagten die Beigeladene leistungspflichtig sei. Jedenfalls gehe es ihm um die Erstattung des geltend gemachten Betrages.

25: Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

26: Sie weist darauf hin, dass eine Erstattung der Aufwendungen der Beklagten nach § 14 Abs. 4 SGB IX nicht in Betracht komme. Der Kläger gehöre nicht zu dem Personenkreis der an Taubheit grenzenden Schwerhörigen, sondern zum Personenkreis der hochgradig Schwerhörigen nach der Definition der WHO.

27: Auf Anforderung des Senats hat die Beigeladene den Versorgungsvertrag für die Hörgeräteversorgung einschließlich der Vergütungsvereinbarung, die im Jahr 2010 in Schleswig-Holstein für die Beigeladene galt, übersandt. Zur Vorbereitung der Berufungsverhandlung am 16. Dezember 2016 hat der Senat ein Sachverständigengutachten des Hörgeräteakustiker-Meisters N... zu den bei dem Kläger vorliegenden hörbedingten Einschränkungen der Kommunikation sowie den Anforderungen an die zum Ausgleich der Hörbehinderung notwendigen Hörgeräte eingeholt. Hinsichtlich der Einzelheiten des Gutachtens vom 30. November 2016 wird auf Bl. 158 bis 173 GA verwiesen.

28: Dem Senat haben die den Kläger betreffenden Verwaltungsvorgänge der Beklagten sowie der Beigeladenen und die Gerichtsakten vorgelegen. Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes und des Vorbringens der Beteiligten wird hierauf Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

29: Die gemäß §§ 143, 144, 151 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und zulässige Berufung der Beklagten ist insoweit begründet, als nicht sie, sondern die Beigeladene zur Erstattung des Betrages von 4.653,00 EUR an den Kläger für seine beidseitige Versorgung mit Hörgeräten der Marke Phonak Exélia Art HS P VZ Petite zu verurteilen ist. Den Bescheid der Beklagten vom 19. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 13. Dezember 2010 hat das Sozialgericht allerdings zu Recht aufgehoben. Insoweit war das Urteil des Sozialgerichts auf die Berufung der Beklagten abzuändern und die Beigeladene nach § 75 Abs. 5 SGG zu verurteilen, denn diese ist als erstangegangener Träger für die Leistungen zuständig und der Kläger hat ihr gegenüber nach dem Recht der gesetzlichen Krankenversicherung einen Anspruch auf Erstattung der Kosten.

30: Dabei bedurfte es nicht eines gegen die Beigeladene gerichteten Klageantrages (vgl. Fock in: Breitkreuz/Fichte, SGG, 2. Aufl., § 75, Rn. 23; BSG, Urteil vom 3. April 1986 – 4 a RJ 1/85 –, Rn. 17, juris). Vielmehr haben die Tatsachengerichte eine solche gesetzliche Klagerweiterung von Amts wegen zu berücksichtigen, sofern der Kläger die Verurteilung der Beigeladenen nicht ausdrücklich ablehnt (vgl. BSG, Urteil vom 2. November 2000 – B 11 AL 25/00 R –, Rn. 25, juris). Diesbezüglich hat der Kläger in der mündlichen Verhandlung ausdrücklich erklärt, dass es ihm letztlich um die Erstattung des den Festbetrag übersteigenden Betrages geht. Damit hat der Kläger hinreichend deutlich zum Ausdruck gebracht, dass er eine Verurteilung der Beigeladenen nicht ausdrücklich ablehnt. Einer Verurteilung der Beigeladenen steht auch nicht entgegen, dass sie in der mündlichen Verhandlung nicht erschienen ist, denn sie ist ordnungsgemäß unter Hinweis auf § 126 SGG geladen worden. Im Übrigen hat sie mit Schriftsatz vom 12. Dezember 2016 darauf hingewiesen, keinen Vertreter zur mündlichen Verhandlung entsenden zu wollen und ausdrücklich ihr Einverständnis mit einer Entscheidung nach Lage der Akten erklärt.

31: Streitgegenstand ist der Anspruch des Klägers auf Erstattung der den Festbetrag nach § 36 SGB V übersteigenden Kosten des Hörgeräts.

32: Der Kläger macht den Anspruch auf Kostenerstattung für die in Höhe von 4.653,00 EUR selbst finanzierte Hörgeräteversorgung zutreffend mit der kombinierten Anfechtungs- und Leistungsklage nach § 54 Abs. 4 SGG geltend. Die Klage ist gegenüber der Beklagten fristgerecht nach erfolglos durchgeführtem Widerspruchsverfahren (§ 87 SGG) erhoben worden und auch ansonsten zulässig. Die Verurteilung der Beigeladenen beruht auf § 75 Abs. 5 SGG; eines abgeschlossenen Vorverfahrens im Sinne des § 83 SGG bedurfte es insoweit nicht (Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl., § 75 Rn. 18 b mwN; BSG, Urteil vom 21. August 2008 – B 13 R 33/07 R –, Rn. 31, 50 f, juris; BSG, Urteil vom 29. September 2009 - B 9 SO 19/08 R - Rn. 12 mit Anm. Pattar in SGb 2010, 652, 655 f;). Auch steht der Verurteilung der Beigeladenen keine bestandskräftige Entscheidung entgegen. Selbst wenn man in der Genehmigung der Hörgeräteversorgung im Rahmen der Festbeträge seitens der Beigeladenen vom 16. Dezember 2010 eine Bewilligungsentscheidung erkennen wollte (in diesem Sinne wohl BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, Rn. 12; zust. Anm. Spiolek in SGb 2014, 27, 38), fehlt es jedenfalls an der Bekanntgabe der Entscheidung gegenüber dem Kläger. Die Beigeladene selbst hat bestätigt, dem Kläger keine Mitteilung über die Genehmigung der in der Rechnung ausgewiesenen Festbeträge vom 16. Dezember 2010 gemacht zu haben.

33: Gegenstand des Berufungsverfahrens ist im Verhältnis zu der Beklagten deren Bescheid vom 19. Oktober 2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides 13. Dezember 2010, mit dem die Erstattung der den Festbetrag übersteigenden Kosten der Hörgeräteversorgung abgelehnt worden war.

34: Ein Anspruch auf Kostenerstattung besteht hingegen nicht gegen die Beklagte, da diese - trotz der Weiterleitung des am 27. Juli 2010 bei der DRV Nord gestellten Antrages - im Außenverhältnis zum Kläger für das Leistungsbegehren nicht zuständig geworden ist. Das Sozialgericht hat vorliegend verkannt, dass die Beigeladene „erstangegangener“ Träger im Sinne des § 14 SGB IX ist. Insofern normiert § 15 Abs. 1 Satz 4 iVm Satz 2 SGB IX zwar trägerübergreifend Kostenerstattungsansprüche für selbstbeschaffte Teilhabeleistungen gegen den zuständigen Rehabilitationsträger im Sinne des § 15 Abs. 1 SGB IX iVm § 14 SGB IX (vgl BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R –Rn 28, juris). Auf der Grundlage der Rechtsprechung des BSG (vgl BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014, aaO Rn 32 ff.) ist hingegen davon auszugehen, dass Versicherte, wie der Kläger, die mit einem Hörgeräteakustiker als Leistungserbringer für die Krankenkassen (vor einem etwaigen Antrag beim Rentenversicherungsträger) in Kontakt treten und – wie hier – eine Folgeversorgung begehren (vgl. § 5 Abs. 1 der Vereinbarung über die Versorgung von Versicherten des BKK Landesverbandes Nord, des IKK Landesverbands Nord und der Landwirtschaftlichen Krankenkasse Schleswig-Holstein mit Hörsystemen einschließlich der Versorgung von Kindern und Jugendlichen vom 1. Februar 2007; im Folgenden VV 2007), damit gleichzeitig einen Antrag nach § 19 Satz 1 Viertes Buch Sozialgesetzbuch (SGB IV) stellen. Zum rechtlichen Kontext der in Frage stehenden Art hat das BSG in seiner Entscheidung vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R -, Rn. 20) festgestellt:

35: "Der Senat kann offenlassen, ob die maßgebliche Antragstellung im Sinne des § 14 SGB IX durch Übergabe der vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung vom 9.6.2006 seitens der Klägerin an den Hörgeräteakustiker oder erst durch dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse erfolgt ist. In dem einen wie in dem anderen Fall läge ein Leistungsbegehren der Klägerin und damit ein Leistungsantrag im Sinne des § 19 Satz 1 SGB IV vor, der in der Zeit zwischen dem 9.6.2006 (Tag der vertragsärztlichen Verordnung) und dem 12.7.2006 (Tag der Verwaltungsentscheidung) bei der Beigeladenen eingegangen ist. Deren Einwand, die vom LSG als Antrag angesehene Versorgungsanzeige sei allein Bestandteil der Innenkommunikation zwischen Leistungsbringer und Krankenkasse zur Gewährung einer Sachleistung (§ 2 Abs. 2 S 1 SGB V), durch die im Wesentlichen die Mitgliedschaft des Versicherten (vgl § 19 Abs. 1 SGB V) geklärt werde, ist unzutreffend und wirklichkeitsfremd. Wenn sich ein Rehabilitationsträger - wie hier und bei der Hörgeräteversorgung wohl allgemein üblich - seiner leistungsrechtlichen Verantwortung durch sog 'Verträge zur Komplettversorgung' nahezu vollständig entzieht und dem Leistungserbringer quasi die Entscheidung darüber überlässt, ob dem Versicherten eine Teilhabeleistung (wenn auch nur zum Festbetrag) zuteil wird, dann erfüllt er weder seine Pflicht zur ordnungsgemäßen Einzelfallprüfung nach § 33 SGB V noch befolgt er die Grundsätze der Wirtschaftlichkeit und Sparsamkeit (§ 12 Abs. 1 und § 70 Abs. 1 S 2 SGB V). Wer sich der Pflicht zur Antragsentgegennahme (§ 16 SGB I) verweigert, kann sich nicht darauf berufen, es sei bei ihm kein Antrag gestellt worden. Es mutet zudem abenteuerlich an, dass die Rehabilitationsträger die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln - hier: Hörgeräte - praktisch nicht mehr selbst vornehmen, sondern in die Hände der Leistungserbringer 'outgesourced' haben. Dass ein solches Vorgehen weder dem Grundgedanken der Festbetragsregelung gerecht wird noch zur Kostendämpfung beiträgt, dürfte klar auf der Hand liegen. Hinzu kommt im vorliegenden Fall, dass die Beigeladene hinsichtlich der erfolgten Versorgung keinerlei nachprüfbare Unterlagen vorlegen konnte, wie dies in ihrem 'Vertrag zur Komplettversorgung' mit den Hörgeräteakustikern vorgeschrieben ist. Es existiert lediglich ein Datenauszug, der mit Datum 12.7.2006 die Bewilligung eines Hörgeräts und des Festbetrages dokumentiert - ohne jede weitere Überprüfung des Leistungsfalles. Der Senat hält eine derartige Praxis im Umgang mit dem Leistungsrecht des SGB V für nicht mehr akzeptabel“ (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 13 KR 5/12 R -Rn. 20, juris).

36: Dem hat sich der für das Rentenversicherungsrecht zuständige Senat des BSG in vollem Umfang angeschlossen (BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R –, Rn. 36, juris). Der erkennende Senat schließt sich diesen Ausführungen ausdrücklich an und legt diese Grundsätze auch der vorliegenden Entscheidung zu Grunde. Hiervon ausgehend kann die maßgebliche Erstantragstellung rechtlich gleichwertig bereits in der Übergabe einer vertragsärztlichen Hörgeräteverordnung an den Hörgeräteakustiker oder in dessen Versorgungsanzeige bei der Krankenkasse bzw. - wie in der Entscheidung vom 30. Oktober 2014 - in der Antragstellung durch den Versicherten bei dem Rentenversicherungsträger liegen. Nichts anderes kann aber gelten, wenn - wie vorliegend - der Beigeladenen im Rahmen der Folgeversorgung der Versorgungsbeginn angezeigt wird, was vorliegend mit der Versorgungsanzeige des Hörgeräteakustikers vom 8. April 2010 erfolgt ist. Soweit die Beigeladene ausführt, erstmals im Rahmen der Beiladung von dem geltend gemachten weitergehenden Anspruch des Klägers erfahren zu haben, kann sie damit nicht durchdringen. Denn die Beigeladene hat sich durch sog. Verträge zur Komplettversorgung ihrer Pflicht zur leistungsrechtlichen Verantwortung praktisch vollständig entzogen, in dem sie den gesamten Vorgang der Leistungserbringung von der Vorlage der ärztlichen Verordnung über die Anpassung und Auswahl der Hörgeräte bis zur Abrechnung mit dem Versicherten und seiner Kasse dem Hörgeräteakustiker übertragen hat, so dass grundsätzlich jeder Kontakt des Versicherten mit seiner Kasse und damit der Aufwand eines Verwaltungsverfahrens vermieden wird. In diesem Zusammenhang hat sie auch die Beratung einschließlich der Aufklärung der Versicherten zu möglichen Mehrkosten vollständig dem Hörgeräteakustiker übertragen („outgesourced“). In der Folge des selbst gesetzten Rechtsscheins muss sich die Beigeladene daher behandeln lassen, als handele es sich bei dem von ihr mit den eigenen Verfahrenspflichten belasteten Leistungserbringer um eine zur Antragsentgegennahme zuständige Stelle im Sinne des § 16 Abs. 2 SGB I. Sie kann sich mithin gegenüber dem Kläger nicht darauf berufen, es sei bei ihr kein Antrag auf Gewährung eines den Festbetrag übersteigenden Hörgeräts gestellt worden (so auch BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R –, Rn. 42 m.w.N.; in diesem Sinne bereits BSG, Urteil vom 21. August 2008 – B 13 R 33/07 R –, Rn. 34, juris).

37: Der Kläger hat sich am 8. April 2010 an den Hörgeräteakustiker, die Firma A..., gewandt, die eine entsprechende Versorgungsanzeige auf dem dafür vorgesehenen Vordruck an die Beigeladene übersandte, die die Hörsystemversorgung vorbehaltlich der Vorlage der für die Indikationsstellung nötigen Informationen (Ton- und Sprachaudiogramm) am 12. April 2010 bewilligte. Bei der Firma A... handelt es sich um ein Hörgeräteakustikunternehmen, das als Mitglied der Bundesinnung der Hörgeräteakustiker KdöR über dessen u.a. mit dem BKK Landesverband Nord gemäß § 127 Abs. 1 SGB V geschlossenen, im Februar 2007 in Kraft getretenen und im hier streitigen Zeitraum gültigen VV einschließlich der in der Anlage 2 enthaltenen Vergütungsvereinbarung nach Maßgabe der vertraglichen Regelungen auch gegenüber der Beigeladene zur Leistungserbringung berechtigt und verpflichtet war. Danach war es Aufgabe des Hörgeräteakustikers, entsprechend der Produktgruppe 13 ein für Versicherte eigenanteilsfreies Angebot für alle Schwerhörigkeitsgrade sowie Tinnitusversorgungen vorzuhalten, den Versicherten über das eigenanteilsfreie Angebot aufzuklären sowie die Aufklärung durch Unterschrift unter die als Anlage 5 des VV beigefügten Patientenerklärung bestätigen zu lassen (vgl. § 3 Abs. 4 VV Grundsätze der Leistungserbringung). Eine entsprechende Information des Klägers durch den Hörgeräteakustiker ist ausweislich der „Versichertenerklärung zur Hörsystemversorgung Erwachsene“ und der von dem Kläger am 9. Dezember 2010 unterzeichneten „Erklärung zu Mehrkosten“ erfolgt. Darüber hinaus hat der Kläger glaubhaft versichert, von dem Hörgeräteakustiker darauf hingewiesen worden zu sein, dass die den Festbetrag übersteigenden Kosten für ein technisch aufwändigeres Hörgerät wegen der besonderen Anforderungen der ausgeübten Erwerbstätigkeit gegenüber dem Rentenversicherungsträger geltend gemacht werden könnten. Diese Angaben werden durch den vom Hörgeräteakustiker gefertigten formlosen Antrag auf „Kostenübernahme für Hörgeräte“ vom 21. Juli 2010 gegenüber der DRV Nord sowie der ebenfalls vom Hörgeräteakustiker geleisteten Unterstützung des Klägers beim Ausfüllen des Formularantrags der DRV bestätigt. Diese „Beratung“ des Klägers seitens des Leistungserbringers muss sich die Beigeladene nach den oben dargestellten Maßstäben zurechnen lassen (vgl. auch LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 15. Mai 2014 - L 5 KR 39/12 -, Rn. 31). Nach Aktenlage erhielt der Kläger nach Übergabe der verordneten Hörhilfe vom Hörgeräteakustiker einen Kostenvoranschlag vom 21. Juli 2010, der den Festbetrag bzw. „Kassenanteil“ von 1.158,80 EUR auswies und den „Eigenanteil“ mit 4.653,00 EUR zuzüglich gesetzlicher Zuzahlung 20,00 EUR bezifferte. Nachdem der Arbeitgeber eine Kostenübernahme ablehnte, hat der Kläger sich zwecks Beratung an den Hörgeräteakustiker gewandt. Auf dessen Anraten hat er bei dem aus Sicht des Hörgeräteakustikers zuständigen Versicherungsträgers für Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, der DRV Nord, am 27. Juli 2010 einen entsprechenden Antrag auf Kostenübernahme für zwei Phonak Geräte „Exelia Art“ gestellt, den die DRV Nord am 3. August 2010 an die Beklagte weiterleitete, da die besonderen versicherungsrechtlichen Voraussetzungen nicht erfüllt seien (§ 14 Abs. 1 Satz 2 SGB IX). Im Hinblick auf die bereits am 8. April 2010 seitens des Hörgeräteakustikers erfolgte Versorgungsanzeige an die Beigeladene, in dem nach ständiger Rechtsprechung des BSG bereits ein Antrag auf Teilhabeleistungen im Sinne des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX zu erkennen ist (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013 - B 3 KR 5/12 R - Rn. 20; BSG, Urteil vom 30. Oktober 2014 – B 5 R 8/14 R –, Rn. 36, juris), scheidet jedoch eine Aufspaltung des klägerischen Begehrens in zwei separate Leistungsanträge, nämlich einen Antrag auf Bewilligung eines Festbetrages (Basisversorgung, § 12 Abs. 2 SGB V) und einem weiteren Antrag auf Bewilligung einer über dem Festbetrag hinausgehenden, technisch anspruchsvolleren und teureren Versorgung (Premiumversorgung) aus. Zuständig für den Antrag auf Leistungen zur Teilhabehabe am Arbeitsleben ist mithin die Beigeladene auf der Grundlage der Versorgungsanzeige vom 8. April 2010.

38: Auch der Umstand, dass es der Hörgeräteakustiker im Rahmen der Rechnungslegung gegenüber der Beigeladenen unterlassen hat, den über dem Festbetrag liegenden vollständigen Preis des angepassten Hörgeräts anzugeben, wirkt sich nicht zu Lasten des Klägers aus. Nach § 6 VV Grundsätze der Leistungserbringung wird die Vergütung der Leistungen in der Preisvereinbarung der Anlage 2 geregelt. Danach erhält der Hörgeräteakustiker eine pauschale Vergütung für das Hörsystem der Produktgruppen 13.20.01 bis 13.20.03 entsprechend der in der Vergütungsvereinbarung niedergelegten Festbeträge. Das dem Kläger angepasste Hörgerät ist der Produktgruppe 13.20.03.nnn der Vergütungsvereinbarung zuzuordnen; der Hörgeräteakustiker kann zu Lasten der Beigeladenen ausschließlich den Festbetrag abrechnen. Auch die die Beigeladene hat mit Schriftsatz vom 2. April 2012 gegenüber dem Sozialgericht ausgeführt, dass bei Hilfsmitteln, für die ein Festbetrag nach § 36 SGB V festgesetzt sei, eine weitergehende Kostenübernahme bzw. -erstattungsansprüche des Versicherten regelmäßig ausgeschlossen seien. Sollte der Hörgeräteakustiker im Rahmen der Abrechnung seinen sich aus dem mit der Beigeladenen abgeschlossenen Vertrag ergebenden Pflichten ggf. unzureichend nachgekommen sein, kann die Beigeladene dem Leistungserbringer gegenüber vorgehen, sie kann sich jedoch nicht dem Kläger gegenüber darauf berufen, bei Kenntnis des vollständigen Preises auf ein Festbetragsgerät hingewirkt zu haben. Denn mit ihrem Einwand setzt sich die Beigeladene in Widerspruch zu den mit den Leistungserbringern abgeschlossenen Vereinbarungen, wonach die Beratung der Versicherten über die Versorgungsmöglichkeiten und das Angebot einer aufzahlungsfreien Versorgung vollständig auf den Hörgeräteakustiker übertragen wurde. Diese Vereinbarungen lassen eine Einwirkung der Beigeladenen in das dem Hilfsmittelbewilligungsverfahren vorgeschaltete Auswahlverfahren nicht zu.

39: Dem Kläger steht auch gegenüber der Beigeladenen ein Anspruch auf Erstattung des von ihm geltend gemachten Eigenanteils für die durch den Festbetrag nicht gedeckten Kosten der Hörgeräteversorgung mit dem Gerät Phonak Exélia Art HS P VZ Petite in Höhe von 4.653,00 EUR zu.

40: Nach der Rechtsprechung des für das Krankenversicherungsrecht zuständigen Senats des BSG ist die Hilfsmittelversorgung im Bereich des unmittelbaren Behinderungsausgleichs grundsätzlich von dem Ziel eines vollständigen funktionellen Ausgleichs geleitet.Im Vordergrund steht dabei der unmittelbare Ausgleich der ausgefallenen oder beeinträchtigten Körperfunktion. Davon ist auszugehen, wenn das Hilfsmittel die Ausübung der beeinträchtigten Körperfunktion - hier das Hören - selbst ermöglicht, ersetzt oder erleichtert. Für diesen unmittelbaren Behinderungsausgleich gilt das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits, und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V). Dies dient in aller Regel ohne gesonderte weitere Prüfung der Befriedigung eines Grundbedürfnisses des täglichen Lebens im Sinne von § 31 Abs. 1 Nr. 3 SGB IX, weil die Erhaltung bzw. Wiederherstellung einer Körperfunktion als solche schon ein Grundbedürfnis in diesem Sinne ist. Deshalb kann auch die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem gesunden Menschen erreicht ist (BSG, Urteil vom 16. September 2004 – B 3 KR 20/04 R –, Rn. 4 [C-Leg II], juris). Danach würde das Maß der notwendigen Versorgung verkannt, wenn die Krankenkassen ihren Versicherten Hörgeräte ungeachtet hörgerätetechnischer Verbesserungen nur „zur Verständigung beim Einzelgespräch unter direkter Ansprache“ zur Verfügung stellen müssten. Teil des von den Krankenkassen nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten - möglichst vollständigen - Behinderungsausgleichs ist es vielmehr, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen. Dies schließt je nach Notwendigkeit auch die Versorgung mit digitalen Hörgeräten ein. Beschränkter sind die Leistungspflichten der gesetzlichen Krankenkassen nur im Rahmen des sog. mittelbaren Behinderungsausgleichs. In diesem Bereich besteht lediglich eine Einstandspflicht der Krankenkassen für einen sog. Basisausgleich nicht aber für Gebrauchsvorteile im Beruf; Auswirkungen bei der oder auf die Berufsausübung sind in diesem Zusammenhang grundsätzlich unbeachtlich. (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009, - B 3 KR 20/08 R -; BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, - B 3 KR 5/12 R -, Rn. 31 f. in Abgrenzung zu BSG, Urteil vom 21. August 2008 - B 13 R 33/07 R, juris; krit zur Abgrenzung: Spiolek, Anm. SGb 2014, 36, 38 juris).

41: Begrenzt wird dieser Leistungsanspruch im Rahmen der Hilfsmittelversorgung nach § 33 SGB V durch das Wirtschaftlichkeitsgebot des § 12 Abs. 1 SGB V. Die Leistungen müssen danach „ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein“ und dürfen „das Maß des Notwendigen nicht überschreiten“; Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen. Demzufolge verpflichtet auch § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V nicht dazu, den Versicherten jede gewünschte, von ihnen für optimal gehaltene Versorgung zur Verfügung zu stellen. Ausgeschlossen sind danach Ansprüche auf teure Hilfsmittel, wenn eine kostengünstigere Versorgung für den angestrebten Nachteilsausgleich funktionell ebenfalls geeignet ist; Mehrkosten sind andernfalls selbst zu tragen (§ 33 Abs. 1 Satz 5 SGB V). Eingeschlossen in den Versorgungsauftrag der gesetzlichen Krankenversicherung ist eine kostenaufwändige Versorgung dagegen dann, wenn durch sie eine Verbesserung bedingt ist, die einen wesentlichen Gebrauchsvorteil gegenüber einer kostengünstigeren Alternative bietet. Keine Leistungspflicht besteht dagegen für solche Innovationen, die nicht die Funktionalität betreffen, sondern in erster Linie die Bequemlichkeit und den Komfort bei der Nutzung des Hilfsmittels. Dasselbe gilt für lediglich ästhetische Vorteile. Desgleichen kann eine Leistungsbegrenzung zu erwägen sein, wenn die funktionalen Vorteile eines Hilfsmittels ausschließlich in bestimmten Lebensbereichen zum Tragen kommen. Weitere Grenzen der Leistungspflicht können schließlich berührt sein, wenn einer nur geringfügigen Verbesserung des Gebrauchsnutzens ein als unverhältnismäßig einzuschätzender Mehraufwand gegenübersteht (BSG, Urteile vom 17. Dezember 2009, - B 3 KR 20/08 R - und vom 24. Januar 2013, - B 3 KR 5/12 R -, juris).

42: Nach diesen Grundsätzen zur Versorgung Versicherter mit Hilfsmitteln zum Ausgleich von Behinderungen steht dem Kläger der Kostenerstattungsanspruch nach § 13 Abs. 3 Satz 1 SGB V gegenüber der Beigeladenen zu.

43: Der Kläger ist auf die Versorgung mit Hörgeräten angewiesen. Bei ihm besteht eine angeborene Innenohrschwerhörigkeit beidseits mit einem hochgradigen Hörverlust bezogen auf das Sprachverstehen. Dies ergibt sich aus dem Befundbericht der den Kläger behandelnden HNO-Ärztin S... vom 16. September 2011 gegenüber dem Sozialgericht und wird bestätigt durch das Gutachten des HNO-Arztes Dr. L.. vom 9. Januar 2012. Dr. L.. hat zudem darauf hingewiesen, dass der Kläger für eine optimale Kommunikation im Dienstleistungsgewerbe auf hochverstärkende Hörgeräte angewiesen ist, die über mehrere Programme, Störgeräusch- und Rückkoppelungsunterdrückung sowie Sprachanhebung verfügen.

44: Die von dem Kläger angeschafften technisch aufwändigeren Hörgeräte erfüllen diese Voraussetzung und gewährleisten damit den von der Beigeladenen geschuldeten unmittelbaren Behinderungsausgleich. Denn die ausgeübte Erwerbstätigkeit des Klägers stellt zur Überzeugung des Senats keine besonderen Anforderungen an die Hörfähigkeit des Klägers. Dies beruht auf folgenden Feststellungen:

45: Der Kläger hat seinen Antrag auf Übernahme der Mehrkosten zwar mit berufsspezifischen Bedürfnissen in seiner Tätigkeit als Zusteller im Fracht- und Briefdienst begründet. Dazu hat er insbesondere darauf hingewiesen, dass seine Tätigkeit mit ständig wechselnden Umgebungsbedingungen verbunden ist und er zur sicheren Sprachverständigung Hörgeräte benötigt, die mit Zusatzprogrammen, Sprachanhebung, Wind- und Störgeräuschunterdrückung ausgestattet sind. Der Hörbedarf des Klägers wurde dahingehend spezifiziert, dass er bei der Arbeit wechselnden Störlärmumgebungen (z.B. laute Nebengeräusche oder Verkehrslärm), extrem lauten Schallereignissen (z.B. zufallenden Autotüren oder Maschinenlärm) sowie hallenden Räumen ausgesetzt ist. Auf dieser Grundlage hat der vom Senat bestellte Sachverständige, der Hörgeräteakustikermeister N..., in seinem Gutachten vom 30. November 2016 die Erforderlichkeit der von dem Kläger beanspruchten besonderen Ausstattungsmerkmale des angepassten Hörgerätesystems Phonak Exelia Art HSP VZ Petite bestätigt. So verfügt das beschaffte Hörgerät über bis zu fünf individuell einstellbare Hörprogramme, mit denen das Hörsystem auf wechselnde Hörumgebungen angepasst werden kann. Der Kläger nutzt insoweit individuell eingerichtete Automatikprogramme für die Arbeitsumgebung, ein Programm zur Akzeptanz in besonders lautem Störlärm sowie ein weiteres für eine Umgebung mit weniger Lärm. Das in der Anpassungsphase angebotene Festbetragsgerät GN Resound V-50 CT verfügt demgegenüber lediglich über ein individuell einstellbares Hörprogramm. Angesichts der bei dem Kläger auffällig niedrigen Unbehaglichkeitsschwelle, ab dem das Hören als unangenehm laut empfunden wird, erscheint die Ausstattung des Hörgeräts mit mehr als einem individuell einstellbaren Hörprogramm jedoch erforderlich, um eine verständliche Kommunikation in lauter und leiser Umgebung zu ermöglichen. Das beschaffte Hörgerät verfügt im Gegensatz zu dem angebotenen Festbetragsgerät zudem über eine Mehrmikrofontechnologie. Diese Technologie ermöglicht die gezielte Schallaufnahme aus spezifischen Richtungen. Das Hörsystem kann damit durch spezielle Algorithmen in der Signalverarbeitung Sprache aus Störlärm herausfiltern. Diese Filtertechnik benötigt der Kläger, um in einer geräuschvollen Umgebung Sprache überhaupt verstehen zu können. Weiter verfügt das beschaffte Hörgerät im Gegensatz zum angebotenen Festbetragsgerät über eine Störlärmunterdrückung. Das beschaffte Hörgerät verfügt mithin über eine Signalverarbeitung, welche Nutz- und Störlärmereignisse anhand von Merkmalen erkennt und den Störschallanteil teilweise herausfiltert. Mit dieser neben der Mehrmikrofontechnologie vorhandenen Störlärmunterdrückung wird dem Kläger überhaupt erst ein deutliches Verstehen von Sprache bei Hintergrundgeräuschen, in halliger Umgebung sowie beim Richtungshören ermöglicht; diese Technik trägt mithin entscheidend zu einer Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit des Klägers bei. Darüber hinaus verfügt das angepasste Hörgerät über eine Impulsschallunterdrückung, welche unerwarteten impulshaltigen Lärm von kurzer Dauer und hoher Intensität erkennt und die Lautstärkenspitzen abschneidet. Da die Schwerhörigkeit des Klägers mit einer Unerträglichkeit von lauten Geräuschen im Sinne einer zu niedrigen Lautstärkepegeln verschobenen Unbehaglichkeitsschwelle einhergeht, erhält die Impulsschallunterdrückung die Sprachverständlichkeit des Klägers. Angesichts des im beruflichen Umfeld übermäßig auftretenden extremen Impulsschalls beim Schließen der Wagentür durch den Kläger trägt die Impulsschallunterdrückung auch zu einer verbesserten Leistungsfähigkeit des Klägers durch Minimierung des als besonderen Stressor empfundenen Lärms bei; einen Umstand, den der Kläger auch in der mündlichen Verhandlung besonders betont hat. Der sachverständige Hörgeräteakustikermeister N... bestätigt in seinem Gutachten, dass gerade die verschiedenen Hörprogramme, die Störlärmunterdrückung sowie die Mehrmikrofontechnologie zu einer entscheidenden Verbesserung des Hörverständnisses des Klägers in schwierigen Störlärmumgebungen beigetragen haben und der Kläger angesichts der Häufigkeit der extrem lauten Schallereignisse (Zuschlagen der Autotüren) im betrieblichen Bereich in besonderem Maße von der Impulsschallunterdrückung profitiert. Diese Anforderungen haben die unter die Festbetragsregelung im Jahre 2010 fallenden und dem Kläger individuell angepassten Hörgeräte nicht erfüllt. Versicherte haben jedoch ungeachtet der Festbetragsregelung Anspruch auf die Hörgeräteversorgung, die die nach dem Stand der Medizintechnik bestmögliche Angleichung an das Hörvermögen Gesunder erlaubt, soweit dies im Alltagsleben einen erheblichen Gebrauchsvorteil bietet (BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 - B 3 KR 20/08 R -). Aufgabe der Krankenkassen im Rahmen des nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V geschuldeten möglichst vollständigen Behinderungsausgleichs ist es mithin, hörbehinderten Menschen im Rahmen des Möglichen auch das Hören und Verstehen in größeren Räumen und bei störenden Umgebungsgeräuschen zu eröffnen und ihnen die dazu nach dem Stand der Hörgerätetechnik (§ 2 Abs. 1 Satz 3 SGB V) jeweils erforderlichen Geräte zur Verfügung zu stellen (BSG, Urteil vom 24. Januar 2013, - B 3 KR 5/12 R -). Zwar waren in der ab dem 7. Februar 2009 geltenden Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Verordnung von Hilfsmitteln in der vertragsärztlichen Versorgung (Hilfsmittel-Richtlinie idF vom 16. Oktober 2008, BAnz 2009, Nr. 61 S. 462) noch keine näheren Anforderungen an Festbetragshörgeräte formuliert. Erst mit der Einführung eines neuen Festbetragsgruppensystems sowie neuen Festbeträgen für Hörhilfen ab dem 1. November 2013 wurden Anforderungen an die Mindestausstattung für Hörgeräte festgeschrieben, die im Allgemeinen ein möglichst weitgehendes Sprachverständnis ermöglichen sollen. Danach musste ein Hörgerät mit digitaler Signalverarbeitung mit mindestens drei Hörprogrammen, einer Verstärkungsleistung von bis zu 75 Dezibel, einer Mehrkanal-Verstärkertechnik (mindestens 4 Kanäle) sowie einer Rückkoppelungs- und Störschallunterdrückung ausgestattet sein (vgl. Bekanntmachung des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Neufassung der Hilfsmittel-Richtlinie vom 15. März 2012, BAnz vom 10. April 2012, im Folgenden G-BA; sowie neue Festbeträge ab 1. November 2013: BAnz 16. Juli 2013; für die Gruppe der an Taubheit grenzenden Hörbehinderten BAnz 1. Februar 2012; vgl. zum Ganzen: Zimmermann, Zur Diskussion über die Hörgeräteversorgung, SozSicherheit 2015, S. 281 f). Insbesondere die mindestens drei vom Hörgeräteakustiker programmierbaren, akustisch übertragenden Hörprogramme sollen den individuellen Hörverlust (z.B. für das Sprachverstehen in Ruhe, das Sprachverstehen im Umgebungsgeräusch bzw. größeren Personengruppen und das Hören von Störschall) ausgleichen (vgl. Bekanntmachung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen, Fortschreibung der Produktgruppe 13 „Hörhilfen“ des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 SGB V vom 14. Oktober 2013) und zusammen mit der Störschallunterdrückung ein Sprachverstehen im Sinne des unmittelbaren Behinderungsausgleichs ermöglichen. Unter Berücksichtigung dessen entsprechen die von dem Kläger zum Erhalt seiner Kommunikationsfähigkeit benötigten Ausstattungsmerkmale seines angepassten Hörgeräts den ab dem 1. November 2013 als Mindestanforderung festgeschriebenen Features zum Ausgleich der Behinderung im Alltag. Soweit der Kläger besonders von der Impulsschallunterdrückung des angepassten Hörgeräts bei der beruflichen Tätigkeit profitiert, während derer er täglich mehrfach starkem, impulshaltigem Lärm durch das Zuschlagen der Fahrzeugtür ausgesetzt ist, vermag dieser Gesichtspunkt zur Überzeugung des Senats nicht dazu zu führen, dass der Kläger das angepasste Hörgerät lediglich wegen seiner beruflichen Tätigkeit als Zusteller benötigt. Denn die Impulsschallunterdrückung führt nicht zu einer Verbesserung der Kommunikationsfähigkeit des Klägers, vielmehr reduziert sie einen Stressor angesichts der auffällig eingeschränkten Toleranz des Klägers gegen lautere Schallpegel. Vor diesem Hintergrund war die Ausstattung des Klägers mit einem „Premiumgerät“ an Stelle des Basisgeräts zum unmittelbaren Behinderungsausgleich zwingend notwendig. Der Umstand, dass der Kläger - in der Vergangenheit - nach übereinstimmenden Feststellungen des Hörgeräteakustikmeister N... und der Beigeladenen - jeweils auf der Grundlage der Feststellungen des Sachverständigen HNO-Arztes Dr. L.. - nicht zum Personenkreis der an Taubheit grenzenden Schwerhörigen (WHO 4) gehörte, führt zu keiner anderen Beurteilung. Dies wird durch das in § 19 G-BA formulierte Versorgungsziel unterstrichen. Versorgungsziel ist danach der möglichst weitgehende Ausgleich eines Funktionsdefizits des beidohrigen Hörvermögens unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts und das weitest mögliche Erreichen eines Sprachverstehens bei Umgebungsgeräuschen und in größeren Personengruppen.

46: Da die Beigeladene vorliegend ihre Leistungspflicht nach dem Leistungsrecht des SGB V zu Unrecht auf den Festbetrag begrenzt hat, ihren gesteigerten Obhuts- und Informationspflichten bei anpassungsbedürftigen Hilfsmitteln nicht nachgekommen ist (vgl. BSG, Urteil vom 17. Dezember 2009 – B 3 KR 20/08 R –, Rn. 36; LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 19. April 2016 - L 13 R 5102/13 -, Rn. 70, juris) und die Erfüllung des gegebenen Leistungsanspruchs noch im Berufungsverfahren mit Schriftsatz vom 11. September 2013 rechtswidrig abgelehnt hat, steht dem Kläger gegenüber der Beigeladenen ein Kostenerstattungsanspruch zu (in diesem Sinne auch BSG, Urteil vom 30. Oktober 2001 – B 3 KR 27/01 R –, Rn. 27; LSG Schleswig-Holstein, Urteil vom 15. Mai 2014 - L 5 KR 39/12 -, Rn. 31, juris ). Dies gilt jedenfalls vor dem Hintergrund, dass der Kläger die verbindliche Erklärung gegenüber dem Hörgeräteakustiker, die über den Festbetrag hinausgehenden Mehrkosten selbst zu übernehmen, erst nach dem Ablehnungsbescheid der Beklagten unterschrieben hat.

47: Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Verfahrens.

48: Die Voraussetzungen für eine Zulassung der Revision liegen nicht vor. Die Auslegung des § 14 Abs. 1 Satz 1 SGB IX iVm § 20 SGB X im Rahmen der Hörgeräteversorgung ist höchstrichterlich geklärt (vgl. nur BSG, Beschluss vom 3. Februar 2015, B 13 R 261/14 B).

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SGG

(1) Das Gericht hat im Urteil zu entscheiden, ob und in welchem Umfang die Beteiligten einander Kosten zu erstatten haben. Ist ein Mahnverfahren vorausgegangen (§ 182a), entscheidet das Gericht auch, welcher Beteiligte die Gerichtskosten zu tragen ha

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SGG

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published on 19/04/2016 00:00

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts Ulm vom 25. Oktober 2013 abgeändert.Die Beigeladene wird unter Abänderung des Bescheids vom 19. April 2011 verurteilt, dem Kläger die über den Festbetrag hinausgehenden Kosten f

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 03/02/2015 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde der Beigeladenen gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. Juni 2014 wird als unzulässig verworfen.

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 30/10/2014 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 23. Oktober 2013 aufgehoben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Geric

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 15/05/2014 00:00

Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht

Tenor Auf die Berufung des Klägers wird das Urteil des Sozialgerichts Schleswig vom 27. März 2012 aufgehoben und der Bescheid der Beklagten vom 8. Oktober 2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. September 2008 geändert. Die B

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 33 Pflichten der Personensorgeberechtigten

Eltern, Vormünder, Pfleger und Betreuer, die bei den ihnen anvertrauten Personen Beeinträchtigungen (§ 2 Absatz 1) wahrnehmen oder durch die in § 34 genannten Personen hierauf hingewiesen werden, sollen im Rahmen ihres Erziehungs- oder Betreuungsauftrags diese Personen einer Beratungsstelle nach § 32 oder einer sonstigen Beratungsstelle für Rehabilitation zur Beratung über die geeigneten Leistungen zur Teilhabe vorstellen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Die Hilfsmittel müssen mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte erfüllen, soweit sie im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 1 gelistet oder von den dort genannten Produktgruppen erfasst sind. Der Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum Behinderungsausgleich hängt bei stationärer Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft noch möglich ist; die Pflicht der stationären Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen Pflegebetrieb jeweils notwendig sind, bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt § 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst auch zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringende, notwendige Leistungen wie die notwendige Änderung, Instandsetzung und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln, die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren gesundheitlichen Risiken erforderlich, die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung der Funktionsfähigkeit und der technischen Sicherheit notwendigen Wartungen und technischen Kontrollen. Ein Anspruch besteht auch auf solche Hilfsmittel, die eine dritte Person durch einen Sicherheitsmechanismus vor Nadelstichverletzungen schützen, wenn der Versicherte selbst nicht zur Anwendung des Hilfsmittels in der Lage ist und es hierfür einer Tätigkeit der dritten Person bedarf, bei der durch mögliche Stichverletzungen eine Infektionsgefahr besteht oder angenommen werden kann. Zu diesen Tätigkeiten gehören insbesondere Blutentnahmen und Injektionen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in seiner Richtlinie nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 bis zum 31. Januar 2020 die Tätigkeiten, bei denen eine erhöhte Infektionsgefährdung angenommen werden kann. Wählen Versicherte Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen, die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst zu tragen. § 18 Absatz 6a des Elften Buches ist zu beachten.

(2) Versicherte haben bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen entsprechend den Voraussetzungen nach Absatz 1. Für Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, besteht der Anspruch auf Sehhilfen, wenn sie

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

aufweisen; Anspruch auf therapeutische Sehhilfen besteht, wenn diese der Behandlung von Augenverletzungen oder Augenerkrankungen dienen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen therapeutische Sehhilfen verordnet werden. Der Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen umfaßt nicht die Kosten des Brillengestells.

(3) Anspruch auf Versorgung mit Kontaktlinsen besteht für anspruchsberechtigte Versicherte nach Absatz 2 nur in medizinisch zwingend erforderlichen Ausnahmefällen. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92, bei welchen Indikationen Kontaktlinsen verordnet werden. Wählen Versicherte statt einer erforderlichen Brille Kontaktlinsen und liegen die Voraussetzungen des Satzes 1 nicht vor, zahlt die Krankenkasse als Zuschuß zu den Kosten von Kontaktlinsen höchstens den Betrag, den sie für eine erforderliche Brille aufzuwenden hätte. Die Kosten für Pflegemittel werden nicht übernommen.

(4) Ein erneuter Anspruch auf Versorgung mit Sehhilfen nach Absatz 2 besteht für Versicherte, die das vierzehnte Lebensjahr vollendet haben, nur bei einer Änderung der Sehfähigkeit um mindestens 0,5 Dioptrien; für medizinisch zwingend erforderliche Fälle kann der Gemeinsame Bundesausschuss in den Richtlinien nach § 92 Ausnahmen zulassen.

(5) Die Krankenkasse kann den Versicherten die erforderlichen Hilfsmittel auch leihweise überlassen. Sie kann die Bewilligung von Hilfsmitteln davon abhängig machen, daß die Versicherten sich das Hilfsmittel anpassen oder sich in seinem Gebrauch ausbilden lassen.

(5a) Eine vertragsärztliche Verordnung ist für die Beantragung von Leistungen nach den Absätzen 1 bis 4 nur erforderlich, soweit eine erstmalige oder erneute ärztliche Diagnose oder Therapieentscheidung medizinisch geboten ist. Abweichend von Satz 1 können die Krankenkassen eine vertragsärztliche Verordnung als Voraussetzung für die Kostenübernahme verlangen, soweit sie auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. § 18 Absatz 6a und § 40 Absatz 6 des Elften Buches sind zu beachten.

(5b) Sofern die Krankenkassen nicht auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichten, haben sie den Antrag auf Bewilligung eines Hilfsmittels mit eigenem weisungsgebundenem Personal zu prüfen. Sie können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst vor Bewilligung eines Hilfsmittels nach § 275 Absatz 3 Nummer 1 prüfen lassen, ob das Hilfsmittel erforderlich ist. Eine Beauftragung Dritter ist nicht zulässig.

(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer in Anspruch nehmen, die Vertragspartner ihrer Krankenkasse sind. Vertragsärzte oder Krankenkassen dürfen, soweit gesetzlich nicht etwas anderes bestimmt ist oder aus medizinischen Gründen im Einzelfall eine Empfehlung geboten ist, weder Verordnungen bestimmten Leistungserbringern zuweisen, noch die Versicherten dahingehend beeinflussen, Verordnungen bei einem bestimmten Leistungserbringer einzulösen. Die Sätze 1 und 2 gelten auch bei der Einlösung von elektronischen Verordnungen.

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen Hilfsmittel als Zuzahlung den sich nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch nach Absatz 7 verringert sich um die Zuzahlung; § 43c Abs. 1 Satz 2 findet keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt 10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse zu übernehmenden Betrags, jedoch höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 36 Festbeträge für Hilfsmittel

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestimmt Hilfsmittel, für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses nach § 139 in ihrer Funktion gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen zusammengefasst und die Einzelheiten der Versorgung festgelegt werden. Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene ist unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist vor der Entscheidung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen setzt für die Versorgung mit den nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmitteln einheitliche Festbeträge fest. Absatz 1 Satz 3 gilt entsprechend. Die Hersteller und Leistungserbringer sind verpflichtet, dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen auf Verlangen die zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Satz 1 und nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erforderlichen Informationen und Auskünfte, insbesondere auch zu den Abgabepreisen der Hilfsmittel, zu erteilen.

(3) § 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Drittes Buch (III) - Arbeitsförderung - (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594) - SGB 3 | § 97 Betriebliche Voraussetzungen

Die betrieblichen Voraussetzungen sind erfüllt, wenn in dem Betrieb mindestens eine Arbeitnehmerin oder ein Arbeitnehmer beschäftigt ist. Betrieb im Sinne der Vorschriften über das Kurzarbeitergeld ist auch eine Betriebsabteilung.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.

(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.

(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 75

(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.

(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.

(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.

(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.

(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.

(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.

(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 126

Das Gericht kann, sofern in der Ladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden ist, nach Lage der Akten entscheiden, wenn in einem Termin keiner der Beteiligten erscheint oder beim Ausbleiben von Beteiligten die erschienenen Beteiligten es beantragen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 36 Festbeträge für Hilfsmittel

(3) § 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 87

(1) Die Klage ist binnen eines Monats nach Bekanntgabe des Verwaltungsakts zu erheben. Die Frist beträgt bei Bekanntgabe im Ausland drei Monate. Bei einer öffentlichen Bekanntgabe nach § 85 Abs. 4 beträgt die Frist ein Jahr. Die Frist beginnt mit dem Tag zu laufen, an dem seit dem Tag der letzten Veröffentlichung zwei Wochen verstrichen sind.

(2) Hat ein Vorverfahren stattgefunden, so beginnt die Frist mit der Bekanntgabe des Widerspruchsbescheids.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 75

(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 83

Das Vorverfahren beginnt mit der Erhebung des Widerspruchs.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 15 Leistungsverantwortung bei Mehrheit von Rehabilitationsträgern

(1) Stellt der leistende Rehabilitationsträger fest, dass der Antrag neben den nach seinem Leistungsgesetz zu erbringenden Leistungen weitere Leistungen zur Teilhabe umfasst, für die er nicht Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 sein kann, leitet er den Antrag insoweit unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu. Dieser entscheidet über die weiteren Leistungen nach den für ihn geltenden Leistungsgesetzen in eigener Zuständigkeit und unterrichtet hierüber den Antragsteller.

(2) Hält der leistende Rehabilitationsträger für die umfassende Feststellung des Rehabilitationsbedarfs nach § 14 Absatz 2 die Feststellungen weiterer Rehabilitationsträger für erforderlich und liegt kein Fall nach Absatz 1 vor, fordert er von diesen Rehabilitationsträgern die für den Teilhabeplan nach § 19 erforderlichen Feststellungen unverzüglich an und berät diese nach § 19 trägerübergreifend. Die Feststellungen binden den leistenden Rehabilitationsträger bei seiner Entscheidung über den Antrag, wenn sie innerhalb von zwei Wochen nach Anforderung oder im Fall der Begutachtung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens beim leistenden Rehabilitationsträger eingegangen sind. Anderenfalls stellt der leistende Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen umfassend fest.

(3) Die Rehabilitationsträger bewilligen und erbringen die Leistungen nach den für sie jeweils geltenden Leistungsgesetzen im eigenen Namen, wenn im Teilhabeplan nach § 19 dokumentiert wurde, dass

1.: die erforderlichen Feststellungen nach allen in Betracht kommenden Leistungsgesetzen von den zuständigen Rehabilitationsträgern getroffen wurden,
2.: auf Grundlage des Teilhabeplans eine Leistungserbringung durch die nach den jeweiligen Leistungsgesetzen zuständigen Rehabilitationsträger sichergestellt ist und
3.: die Leistungsberechtigten einer nach Zuständigkeiten getrennten Leistungsbewilligung und Leistungserbringung nicht aus wichtigem Grund widersprechen.

Anderenfalls entscheidet der leistende Rehabilitationsträger über den Antrag in den Fällen nach Absatz 2 und erbringt die Leistungen im eigenen Namen.

(4) In den Fällen der Beteiligung von Rehabilitationsträgern nach den Absätzen 1 bis 3 ist abweichend von § 14 Absatz 2 innerhalb von sechs Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wird eine Teilhabeplankonferenz nach § 20 durchgeführt, ist innerhalb von zwei Monaten nach Antragseingang zu entscheiden. Die Antragsteller werden von dem leistenden Rehabilitationsträger über die Beteiligung von Rehabilitationsträgern sowie über die für die Entscheidung über den Antrag maßgeblichen Zuständigkeiten und Fristen unverzüglich unterrichtet.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845) - SGB 4 | § 19 Leistungen auf Antrag oder von Amts wegen

Leistungen in der gesetzlichen Kranken- und Rentenversicherung, nach dem Recht der Arbeitsförderung sowie in der sozialen Pflegeversicherung werden auf Antrag erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für die einzelnen Versicherungszweige nichts Abweichendes ergibt. Leistungen in der gesetzlichen Unfallversicherung werden von Amts wegen erbracht, soweit sich aus den Vorschriften für die gesetzliche Unfallversicherung nichts Abweichendes ergibt.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Viertes Buch (IV) - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (Artikel I des Gesetzes vom 23. Dezember 1976, BGBl. I S. 3845) - SGB 4 | § 19 Leistungen auf Antrag oder von Amts wegen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(1) Die Krankenkassen stellen den Versicherten die im Dritten Kapitel genannten Leistungen unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots (§ 12) zur Verfügung, soweit diese Leistungen nicht der Eigenverantwortung der Versicherten zugerechnet werden. Behandlungsmethoden, Arznei- und Heilmittel der besonderen Therapierichtungen sind nicht ausgeschlossen. Qualität und Wirksamkeit der Leistungen haben dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse zu entsprechen und den medizinischen Fortschritt zu berücksichtigen.

(1a) Versicherte mit einer lebensbedrohlichen oder regelmäßig tödlichen Erkrankung oder mit einer zumindest wertungsmäßig vergleichbaren Erkrankung, für die eine allgemein anerkannte, dem medizinischen Standard entsprechende Leistung nicht zur Verfügung steht, können auch eine von Absatz 1 Satz 3 abweichende Leistung beanspruchen, wenn eine nicht ganz entfernt liegende Aussicht auf Heilung oder auf eine spürbare positive Einwirkung auf den Krankheitsverlauf besteht. Die Krankenkasse erteilt für Leistungen nach Satz 1 vor Beginn der Behandlung eine Kostenübernahmeerklärung, wenn Versicherte oder behandelnde Leistungserbringer dies beantragen. Mit der Kostenübernahmeerklärung wird die Abrechnungsmöglichkeit der Leistung nach Satz 1 festgestellt.

(2) Die Versicherten erhalten die Leistungen als Sach- und Dienstleistungen, soweit dieses oder das Neunte Buch nichts Abweichendes vorsehen. Die Leistungen werden auf Antrag durch ein Persönliches Budget erbracht; § 29 des Neunten Buches gilt entsprechend. Über die Erbringung der Sach- und Dienstleistungen schließen die Krankenkassen nach den Vorschriften des Vierten Kapitels Verträge mit den Leistungserbringern.

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 19 Erlöschen des Leistungsanspruchs

(1) Der Anspruch auf Leistungen erlischt mit dem Ende der Mitgliedschaft, soweit in diesem Gesetzbuch nichts Abweichendes bestimmt ist.

(1a) Endet die Mitgliedschaft durch die Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse, gelten die von dieser Krankenkasse getroffenen Leistungsentscheidungen mit Wirkung für die aufnehmende Krankenkasse fort. Hiervon ausgenommen sind Leistungen aufgrund von Satzungsregelungen. Beim Abschluss von Wahltarifen, die ein Mitglied zum Zeitpunkt der Schließung in vergleichbarer Form bei der bisherigen Krankenkasse abgeschlossen hatte, dürfen von der aufnehmenden Krankenkasse keine Wartezeiten geltend gemacht werden. Die Vorschriften des Zehnten Buches, insbesondere zur Rücknahme von Leistungsentscheidungen, bleiben hiervon unberührt.

(2) Endet die Mitgliedschaft Versicherungspflichtiger, besteht Anspruch auf Leistungen längstens für einen Monat nach dem Ende der Mitgliedschaft, solange keine Erwerbstätigkeit ausgeübt wird. Eine Versicherung nach § 10 hat Vorrang vor dem Leistungsanspruch nach Satz 1.

(3) Endet die Mitgliedschaft durch Tod, erhalten die nach § 10 versicherten Angehörigen Leistungen längstens für einen Monat nach dem Tode des Mitglieds.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(1) Die Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein; sie dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Leistungen, die nicht notwendig oder unwirtschaftlich sind, können Versicherte nicht beanspruchen, dürfen die Leistungserbringer nicht bewirken und die Krankenkassen nicht bewilligen.

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

(3) Hat die Krankenkasse Leistungen ohne Rechtsgrundlage oder entgegen geltendem Recht erbracht und hat ein Vorstandsmitglied hiervon gewußt oder hätte es hiervon wissen müssen, hat die zuständige Aufsichtsbehörde nach Anhörung des Vorstandsmitglieds den Verwaltungsrat zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat das Regreßverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 70 Qualität, Humanität und Wirtschaftlichkeit

(1) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben eine bedarfsgerechte und gleichmäßige, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Versorgung der Versicherten zu gewährleisten. Die Versorgung der Versicherten muß ausreichend und zweckmäßig sein, darf das Maß des Notwendigen nicht überschreiten und muß in der fachlich gebotenen Qualität sowie wirtschaftlich erbracht werden.

(2) Die Krankenkassen und die Leistungserbringer haben durch geeignete Maßnahmen auf eine humane Krankenbehandlung ihrer Versicherten hinzuwirken.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 16 Antragstellung

(1) Anträge auf Sozialleistungen sind beim zuständigen Leistungsträger zu stellen. Sie werden auch von allen anderen Leistungsträgern, von allen Gemeinden und bei Personen, die sich im Ausland aufhalten, auch von den amtlichen Vertretungen der Bundesrepublik Deutschland im Ausland entgegengenommen.

(2) Anträge, die bei einem unzuständigen Leistungsträger, bei einer für die Sozialleistung nicht zuständigen Gemeinde oder bei einer amtlichen Vertretung der Bundesrepublik Deutschland im Ausland gestellt werden, sind unverzüglich an den zuständigen Leistungsträger weiterzuleiten. Ist die Sozialleistung von einem Antrag abhängig, gilt der Antrag als zu dem Zeitpunkt gestellt, in dem er bei einer der in Satz 1 genannten Stellen eingegangen ist.

(3) Die Leistungsträger sind verpflichtet, darauf hinzuwirken, daß unverzüglich klare und sachdienliche Anträge gestellt und unvollständige Angaben ergänzt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 127 Verträge

(1) Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften schließen im Wege von Vertragsverhandlungen Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer über die Einzelheiten der Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz, die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich zu erbringender Leistungen, die Anforderungen an die Fortbildung der Leistungserbringer, die Preise und die Abrechnung. Darüber hinaus können die Vertragsparteien in den Verträgen nach Satz 1 auch einen Ausgleich der Kosten für erhöhte Hygienemaßnahmen infolge der COVID-19-Pandemie vereinbaren. Dabei haben Krankenkassen, ihre Landesverbände oder Arbeitsgemeinschaften jedem Leistungserbringer oder Verband oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. In den Verträgen nach Satz 1 sind eine hinreichende Anzahl an mehrkostenfreien Hilfsmitteln, die Qualität der Hilfsmittel, die notwendige Beratung der Versicherten und die sonstigen zusätzlichen Leistungen im Sinne des § 33 Absatz 1 Satz 5 sicherzustellen und ist für eine wohnortnahe Versorgung der Versicherten zu sorgen. Den Verträgen sind mindestens die im Hilfsmittelverzeichnis nach § 139 Absatz 2 festgelegten Anforderungen an die Qualität der Versorgung und Produkte zugrunde zu legen. Die Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, ist auf einem geeigneten Portal der Europäischen Union oder mittels einem vergleichbaren unionsweit publizierenden Medium unionsweit öffentlich bekannt zu machen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 30. September 2020 ein einheitliches, verbindliches Verfahren zur unionsweiten Bekanntmachung der Absicht, über die Versorgung mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen, fest. Über die Inhalte abgeschlossener Verträge einschließlich der Vertragspartner sind andere Leistungserbringer auf Nachfrage unverzüglich zu informieren. Werden nach Abschluss des Vertrages die Anforderungen an die Qualität der Versorgung und der Produkte nach § 139 Absatz 2 durch Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses verändert, liegt darin eine wesentliche Änderung der Verhältnisse, die die Vertragsparteien zur Vertragsanpassung oder Kündigung berechtigt.

(1a) Im Fall der Nichteinigung wird der streitige Inhalt der Verträge nach Absatz 1 auf Anruf einer der Verhandlungspartner durch eine von den jeweiligen Vertragspartnern zu bestimmende unabhängige Schiedsperson innerhalb von drei Monaten ab Bestimmung der Schiedsperson festgelegt. Eine Nichteinigung nach Satz 1 liegt vor, wenn mindestens einer der Vertragspartner intensive Bemühungen zur Erreichung eines Vertrages auf dem Verhandlungswege nachweisen kann. Einigen sich die Vertragspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für die vertragschließende Krankenkasse zuständigen Aufsichtsbehörde innerhalb eines Monats nach Vorliegen der für die Bestimmung der Schiedsperson notwendigen Informationen bestimmt. Die Schiedsperson gilt als bestimmt, sobald sie sich gegenüber den Vertragspartnern zu ihrer Bestellung bereiterklärt hat. Der bisherige Vertrag und die bisherigen Preise gelten bis zur Entscheidung durch die Schiedsperson fort. Legt die Schiedsperson Preise fest, hat sie diese so festzusetzen, dass eine in der Qualität gesicherte, ausreichende, zweckmäßige sowie wirtschaftliche Versorgung gewährleistet ist. Zur Ermittlung hat die Schiedsperson insbesondere die Kalkulationsgrundlagen der jeweiligen Verhandlungspartner und die marktüblichen Preise zu berücksichtigen. Die Verhandlungspartner sind verpflichtet, der Schiedsperson auf Verlangen alle für die zu treffende Festlegung erforderlichen Unterlagen zur Verfügung zu stellen. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen die Vertragspartner zu gleichen Teilen. Widerspruch und Klage gegen die Bestimmung der Schiedsperson durch die Aufsichtsbehörde haben keine aufschiebende Wirkung. Klagen gegen die Festlegung des Vertragsinhalts sind gegen den Vertragspartner zu richten. Der von der Schiedsperson festgelegte Vertragsinhalt oder von der Schiedsperson festgelegte einzelne Bestimmungen des Vertrages gelten bis zur gerichtlichen Ersetzung oder gerichtlichen Feststellung der Unbilligkeit weiter.

(2) Den Verträgen nach Absatz 1 Satz 1 können Leistungserbringer zu den gleichen Bedingungen als Vertragspartner beitreten, soweit sie nicht auf Grund bestehender Verträge bereits zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Hierbei sind entsprechend Absatz 1 Satz 1 Vertragsverhandlungen zu ermöglichen. Verträgen, die mit Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen der Leistungserbringer abgeschlossen wurden, können auch Verbände und sonstige Zusammenschlüsse der Leistungserbringer beitreten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für fortgeltende Verträge, die vor dem 1. April 2007 abgeschlossen wurden. § 126 Abs. 1a und 2 bleibt unberührt.

(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1 mit Leistungserbringern bestehen oder durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten in einer für sie zumutbaren Weise nicht möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung im Einzelfall mit einem Leistungserbringer; Absatz 1 Satz 2, 4 und 5 gilt entsprechend. Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern in pseudonymisierter Form Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33 Abs. 1 Satz 5 gilt Satz 1 entsprechend.

(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt wurde, können in den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 Preise höchstens bis zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.

(5) Die Leistungserbringer haben die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung zu beraten, welche Hilfsmittel und zusätzlichen Leistungen nach § 33 Absatz 1 Satz 1 und 5 für die konkrete Versorgungssituation im Einzelfall geeignet und notwendig sind. Die Leistungserbringer haben die Beratung nach Satz 1 schriftlich oder elektronisch zu dokumentieren und sich durch Unterschrift der Versicherten bestätigen zu lassen. Das Nähere ist in den Verträgen nach § 127 zu regeln. Im Falle des § 33 Absatz 1 Satz 9 sind die Versicherten vor der Wahl der Hilfsmittel oder zusätzlicher Leistungen auch über die von ihnen zu tragenden Mehrkosten zu informieren. Satz 2 gilt entsprechend.

(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner und über die wesentlichen Inhalte der Verträge zu informieren. Abweichend von Satz 1 informieren die Krankenkassen ihre Versicherten auf Nachfrage, wenn diese bereits einen Leistungserbringer gewählt oder die Krankenkassen auf die Genehmigung der beantragten Hilfsmittelversorgung verzichtet haben. Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende Informationen zur Verfügung stellen. Die Krankenkassen haben die wesentlichen Inhalte der Verträge nach Satz 1 für Versicherte anderer Krankenkassen im Internet zu veröffentlichen.

(7) Die Krankenkassen überwachen die Einhaltung der vertraglichen und gesetzlichen Pflichten der Leistungserbringer nach diesem Gesetz. Zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung führen sie Auffälligkeits- und Stichprobenprüfungen durch. Die Leistungserbringer sind verpflichtet, den Krankenkassen auf Verlangen die für die Prüfungen nach Satz 1 erforderlichen einrichtungsbezogenen Informationen und Auskünfte zu erteilen und die von den Versicherten unterzeichnete Bestätigung über die Durchführung der Beratung nach Absatz 5 Satz 1 vorzulegen. Soweit es für Prüfungen nach Satz 1 erforderlich ist und der Versicherte schriftlich oder elektronisch eingewilligt hat, können die Krankenkassen von den Leistungserbringern auch die personenbezogene Dokumentation über den Verlauf der Versorgung einzelner Versicherter anfordern. Die Leistungserbringer sind insoweit zur Datenübermittlung verpflichtet. Die Krankenkassen stellen vertraglich sicher, dass Verstöße der Leistungserbringer gegen ihre vertraglichen und gesetzlichen Pflichten nach diesem Gesetz angemessen geahndet werden. Schwerwiegende Verstöße sind der Stelle, die das Zertifikat nach § 126 Absatz 1a Satz 2 erteilt hat, mitzuteilen.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gibt bis zum 30. Juni 2017 Rahmenempfehlungen zur Sicherung der Qualität in der Hilfsmittelversorgung ab, in denen insbesondere Regelungen zum Umfang der Stichprobenprüfungen in den jeweiligen Produktbereichen, zu möglichen weiteren Überwachungsinstrumenten und darüber getroffen werden, wann Auffälligkeiten anzunehmen sind.

(9) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene geben bis zum 31. Dezember 2017 gemeinsam Rahmenempfehlungen zur Vereinfachung und Vereinheitlichung der Durchführung und Abrechnung der Versorgung mit Hilfsmitteln ab. Kommt eine Einigung bis zum Ablauf der nach Satz 1 bestimmten Frist nicht zustande, wird der Empfehlungsinhalt durch eine von den Empfehlungspartnern nach Satz 1 gemeinsam zu benennende unabhängige Schiedsperson festgelegt. Einigen sich die Empfehlungspartner nicht auf eine Schiedsperson, so wird diese von der für den Spitzenverband Bund der Krankenkassen zuständigen Aufsichtsbehörde bestimmt. Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die für die Wahrnehmung der Interessen der Leistungserbringer maßgeblichen Spitzenorganisationen auf Bundesebene je zur Hälfte. In den Empfehlungen können auch Regelungen über die in § 302 Absatz 2 Satz 1 und Absatz 3 genannten Inhalte getroffen werden. § 139 Absatz 2 bleibt unberührt. In den Empfehlungen sind auch die notwendigen Regelungen für die Verwendung von Verordnungen von Leistungen nach § 33 in elektronischer Form zu treffen. Es ist festzulegen, dass für die Übermittlung der elektronischen Verordnung die Dienste der Anwendungen der Telematikinfrastruktur nach § 334 Absatz 1 Satz 2 genutzt werden, sobald diese Dienste zur Verfügung stehen. Die Regelungen müssen vereinbar sein mit den Festlegungen der Bundesmantelverträge nach § 86. Die Empfehlungen nach Satz 1 sind den Verträgen nach den Absätzen 1 und 3 zugrunde zu legen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 36 Festbeträge für Hilfsmittel

(3) § 35 Abs. 5 und 7 gilt entsprechend.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 31 Leistungsort

Sach- und Dienstleistungen können auch im Ausland erbracht werden, wenn sie dort bei zumindest gleicher Qualität und Wirksamkeit wirtschaftlicher ausgeführt werden können. Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben können im grenznahen Ausland auch ausgeführt werden, wenn sie für die Aufnahme oder Ausübung einer Beschäftigung oder selbständigen Tätigkeit erforderlich sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 12 Wirtschaftlichkeitsgebot

(2) Ist für eine Leistung ein Festbetrag festgesetzt, erfüllt die Krankenkasse ihre Leistungspflicht mit dem Festbetrag.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 13 Kostenerstattung

(1) Die Krankenkasse darf anstelle der Sach- oder Dienstleistung (§ 2 Abs. 2) Kosten nur erstatten, soweit es dieses oder das Neunte Buch vorsieht.

(2) Versicherte können anstelle der Sach- oder Dienstleistungen Kostenerstattung wählen. Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten vor Inanspruchnahme der Leistung darüber zu informieren, dass Kosten, die nicht von der Krankenkasse übernommen werden, von dem Versicherten zu tragen sind. Eine Einschränkung der Wahl auf den Bereich der ärztlichen Versorgung, der zahnärztlichen Versorgung, den stationären Bereich oder auf veranlasste Leistungen ist möglich. Nicht im Vierten Kapitel genannte Leistungserbringer dürfen nur nach vorheriger Zustimmung der Krankenkasse in Anspruch genommen werden. Eine Zustimmung kann erteilt werden, wenn medizinische oder soziale Gründe eine Inanspruchnahme dieser Leistungserbringer rechtfertigen und eine zumindest gleichwertige Versorgung gewährleistet ist. Die Inanspruchnahme von Leistungserbringern nach § 95b Absatz 3 Satz 1 im Wege der Kostenerstattung ist ausgeschlossen. Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie kann dabei Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent in Abzug bringen. Im Falle der Kostenerstattung nach § 129 Absatz 1 Satz 6 sind die der Krankenkasse entgangenen Rabatte nach § 130a Absatz 8 sowie die Mehrkosten im Vergleich zur Abgabe eines Arzneimittels nach § 129 Absatz 1 Satz 3 und 5 zu berücksichtigen; die Abschläge sollen pauschaliert werden. Die Versicherten sind an ihre Wahl der Kostenerstattung mindestens ein Kalendervierteljahr gebunden.

(3) Konnte die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen oder hat sie eine Leistung zu Unrecht abgelehnt und sind dadurch Versicherten für die selbstbeschaffte Leistung Kosten entstanden, sind diese von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten, soweit die Leistung notwendig war. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen zur medizinischen Rehabilitation nach dem Neunten Buch werden nach § 18 des Neunten Buches erstattet. Die Kosten für selbstbeschaffte Leistungen, die durch einen Psychotherapeuten erbracht werden, sind erstattungsfähig, sofern dieser die Voraussetzungen des § 95c erfüllt.

(3a) Die Krankenkasse hat über einen Antrag auf Leistungen zügig, spätestens bis zum Ablauf von drei Wochen nach Antragseingang oder in Fällen, in denen eine gutachtliche Stellungnahme, insbesondere des Medizinischen Dienstes, eingeholt wird, innerhalb von fünf Wochen nach Antragseingang zu entscheiden. Wenn die Krankenkasse eine gutachtliche Stellungnahme für erforderlich hält, hat sie diese unverzüglich einzuholen und die Leistungsberechtigten hierüber zu unterrichten. Der Medizinische Dienst nimmt innerhalb von drei Wochen gutachtlich Stellung. Wird ein im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehenes Gutachterverfahren gemäß § 87 Absatz 1c durchgeführt, hat die Krankenkasse ab Antragseingang innerhalb von sechs Wochen zu entscheiden; der Gutachter nimmt innerhalb von vier Wochen Stellung. Kann die Krankenkasse Fristen nach Satz 1 oder Satz 4 nicht einhalten, teilt sie dies den Leistungsberechtigten unter Darlegung der Gründe rechtzeitig schriftlich oder elektronisch mit; für die elektronische Mitteilung gilt § 37 Absatz 2b des Zehnten Buches entsprechend. Erfolgt keine Mitteilung eines hinreichenden Grundes, gilt die Leistung nach Ablauf der Frist als genehmigt. Beschaffen sich Leistungsberechtigte nach Ablauf der Frist eine erforderliche Leistung selbst, ist die Krankenkasse zur Erstattung der hierdurch entstandenen Kosten verpflichtet. Die Krankenkasse berichtet dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen jährlich über die Anzahl der Fälle, in denen Fristen nicht eingehalten oder Kostenerstattungen vorgenommen wurden. Für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation gelten die §§ 14 bis 24 des Neunten Buches zur Koordinierung der Leistungen und zur Erstattung selbst beschaffter Leistungen.

(4) Versicherte sind berechtigt, auch Leistungserbringer in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz anstelle der Sach- oder Dienstleistung im Wege der Kostenerstattung in Anspruch zu nehmen, es sei denn, Behandlungen für diesen Personenkreis im anderen Staat sind auf der Grundlage eines Pauschbetrages zu erstatten oder unterliegen auf Grund eines vereinbarten Erstattungsverzichts nicht der Erstattung. Es dürfen nur solche Leistungserbringer in Anspruch genommen werden, bei denen die Bedingungen des Zugangs und der Ausübung des Berufes Gegenstand einer Richtlinie der Europäischen Gemeinschaft sind oder die im jeweiligen nationalen System der Krankenversicherung des Aufenthaltsstaates zur Versorgung der Versicherten berechtigt sind. Der Anspruch auf Erstattung besteht höchstens in Höhe der Vergütung, die die Krankenkasse bei Erbringung als Sachleistung im Inland zu tragen hätte. Die Satzung hat das Verfahren der Kostenerstattung zu regeln. Sie hat dabei ausreichende Abschläge vom Erstattungsbetrag für Verwaltungskosten in Höhe von höchstens 5 Prozent vorzusehen sowie vorgesehene Zuzahlungen in Abzug zu bringen. Ist eine dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit nur in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union oder einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum möglich, kann die Krankenkasse die Kosten der erforderlichen Behandlung auch ganz übernehmen.

(5) Abweichend von Absatz 4 können in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, einem anderen Vertragsstaat des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum oder der Schweiz Krankenhausleistungen nach § 39 nur nach vorheriger Zustimmung durch die Krankenkassen in Anspruch genommen werden. Die Zustimmung darf nur versagt werden, wenn die gleiche oder eine für den Versicherten ebenso wirksame, dem allgemein anerkannten Stand der medizinischen Erkenntnisse entsprechende Behandlung einer Krankheit rechtzeitig bei einem Vertragspartner der Krankenkasse im Inland erlangt werden kann.

(6) § 18 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 gilt in den Fällen der Absätze 4 und 5 entsprechend.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 33 Hilfsmittel

1.: nach ICD 10-GM 2017 auf Grund ihrer Sehbeeinträchtigung oder Blindheit bei bestmöglicher Brillenkorrektur auf beiden Augen eine schwere Sehbeeinträchtigung mindestens der Stufe 1 oder
2.: einen verordneten Fern-Korrekturausgleich für einen Refraktionsfehler von mehr als 6 Dioptrien bei Myopie oder Hyperopie oder mehr als 4 Dioptrien bei Astigmatismus

(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils vertraglich vereinbarten Preise.

(9) Absatz 1 Satz 9 gilt entsprechend für Intraokularlinsen beschränkt auf die Kosten der Linsen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 2 Leistungen

(3) Bei der Auswahl der Leistungserbringer ist ihre Vielfalt zu beachten. Den religiösen Bedürfnissen der Versicherten ist Rechnung zu tragen.

(4) Krankenkassen, Leistungserbringer und Versicherte haben darauf zu achten, daß die Leistungen wirksam und wirtschaftlich erbracht und nur im notwendigen Umfang in Anspruch genommen werden.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 139 Hilfsmittelverzeichnis, Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen erstellt ein systematisch strukturiertes Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel aufzuführen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen.

(2) Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden, zweckmäßigen und wirtschaftlichen Versorgung erforderlich ist, sind im Hilfsmittelverzeichnis indikations- oder einsatzbezogen besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel festzulegen. Besondere Qualitätsanforderungen nach Satz 1 können auch festgelegt werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis sind auch die Anforderungen an die zusätzlich zur Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden Leistungen zu regeln.

(3) Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers. Über die Aufnahme entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen; er kann vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt sind. Hält der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bei der Prüfung des Antrags eine Klärung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss für erforderlich, ob der Einsatz des Hilfsmittels untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, holt er hierzu unter Vorlage der ihm vorliegenden Unterlagen sowie einer Begründung seiner Einschätzung eine Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ein. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die Auskunft innerhalb von sechs Monaten zu erteilen. Kommt der Gemeinsame Bundesausschuss zu dem Ergebnis, dass das Hilfsmittel untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- oder Behandlungsmethode ist, beginnt unmittelbar das Verfahren zur Bewertung der Methode nach § 135 Absatz 1 Satz 1, wenn der Hersteller den Antrag auf Eintragung des Hilfsmittels in das Hilfsmittelverzeichnis nicht innerhalb eines Monats zurücknimmt, nachdem ihm der Spitzenverband Bund der Krankenkassen das Ergebnis der Auskunft mitgeteilt hat.

(4) Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit, die Erfüllung der Qualitätsanforderungen nach Absatz 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen Nutzen nachgewiesen hat und es mit den für eine ordnungsgemäße und sichere Handhabung erforderlichen Informationen in deutscher Sprache versehen ist. Auf Anfrage des Herstellers berät der Spitzenverband Bund der Krankenkassen den Hersteller im Rahmen eines Antragsverfahrens zur Aufnahme von neuartigen Produkten in das Hilfsmittelverzeichnis über Qualität und Umfang der vorzulegenden Antragsunterlagen. Die Beratung erstreckt sich insbesondere auf die grundlegenden Anforderungen an den Nachweis des medizinischen Nutzens des Hilfsmittels. Sofern Produkte untrennbarer Bestandteil einer neuen Untersuchungs- und Behandlungsmethode sind, bezieht sich die Beratung nicht auf das Verfahren nach § 135 Absatz 1 Satz 1. Erfordert der Nachweis des medizinischen Nutzens klinische Studien, kann die Beratung unter Beteiligung der für die Durchführung der Studie vorgesehenen Institution erfolgen. Das Nähere regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen in der Verfahrensordnung nach Absatz 7 Satz 1. Für die Beratung kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren nach pauschalierten Gebührensätzen erheben. Hat der Hersteller Nachweise nach Satz 1 nur für bestimmte Indikationen erbracht, ist die Aufnahme in das Hilfsmittelverzeichnis auf diese Indikationen zu beschränken. Nimmt der Hersteller an Hilfsmitteln, die im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt sind, Änderungen vor, hat er diese dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen unverzüglich mitzuteilen. Die Mitteilungspflicht gilt auch, wenn ein Hilfsmittel nicht mehr hergestellt wird.

(5) Für Medizinprodukte im Sinne des § 3 Nummer 1 des Medizinproduktegesetzes in der bis einschließlich 25. Mai 2021 geltenden Fassung gilt der Nachweis der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als erbracht. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vergewissert sich von der formalen Rechtmäßigkeit der CE-Kennzeichnung anhand der Konformitätserklärung und, soweit zutreffend, der Zertifikate der an der Konformitätsbewertung beteiligten Benannten Stelle. Aus begründetem Anlass können zusätzliche Prüfungen vorgenommen und hierfür erforderliche Nachweise verlangt werden. Prüfungen nach Satz 3 können nach erfolgter Aufnahme des Produkts auch auf der Grundlage von Stichproben vorgenommen werden. Ergeben sich bei den Prüfungen nach Satz 2 bis 4 Hinweise darauf, dass Vorschriften des Medizinprodukterechts nicht beachtet sind, sind unbeschadet sonstiger Konsequenzen die danach zuständigen Behörden hierüber zu informieren.

(6) Legt der Hersteller unvollständige Antragsunterlagen vor, ist ihm eine angemessene Frist, die insgesamt sechs Monate nicht übersteigen darf, zur Nachreichung fehlender Unterlagen einzuräumen. Wenn nach Ablauf der Frist die für die Entscheidung über den Antrag erforderlichen Unterlagen nicht vollständig vorliegen, ist der Antrag abzulehnen. Ansonsten entscheidet der Spitzenverband Bund der Krankenkassen innerhalb von drei Monaten nach Vorlage der vollständigen Unterlagen. Bis zum Eingang einer im Einzelfall nach Absatz 3 Satz 3 angeforderten Auskunft des Gemeinsamen Bundesausschusses ist der Lauf der Frist nach Satz 3 unterbrochen. Über die Entscheidung ist ein Bescheid zu erteilen. Die Aufnahme ist zu widerrufen, wenn die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht mehr erfüllt sind.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen beschließt bis zum 31. Dezember 2017 eine Verfahrensordnung, in der er nach Maßgabe der Absätze 3 bis 6, 8 und 9 das Nähere zum Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis, zu deren Streichung und zur Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses sowie das Nähere zum Verfahren der Auskunftseinholung beim Gemeinsamen Bundesausschuss regelt. Er kann dabei vorsehen, dass von der Erfüllung bestimmter Anforderungen ausgegangen wird, sofern Prüfzertifikate geeigneter Institutionen vorgelegt werden oder die Einhaltung einschlägiger Normen oder Standards in geeigneter Weise nachgewiesen wird. In der Verfahrensordnung legt er insbesondere Fristen für die regelmäßige Fortschreibung des Hilfsmittelverzeichnisses fest. Den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene ist vor Beschlussfassung innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Die Verfahrensordnung bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Für Änderungen der Verfahrensordnung gelten die Sätze 4 und 5 entsprechend. Sofern dies in einer Rechtsverordnung nach Absatz 8 vorgesehen ist, erhebt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen Gebühren zur Deckung seiner Verwaltungsausgaben nach Satz 1.

(8) Das Bundesministerium für Gesundheit kann durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates bestimmen, dass für das Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln in das Hilfsmittelverzeichnis Gebühren von den Herstellern zu erheben sind. Es legt die Höhe der Gebühren unter Berücksichtigung des Verwaltungsaufwandes und der Bedeutung der Angelegenheit für den Gebührenschuldner fest. In der Rechtsverordnung kann vorgesehen werden, dass die tatsächlich entstandenen Kosten auf der Grundlage pauschalierter Kostensätze zu berechnen sind.

(9) Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig fortzuschreiben. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat bis zum 31. Dezember 2018 sämtliche Produktgruppen, die seit dem 30. Juni 2015 nicht mehr grundlegend aktualisiert wurden, einer systematischen Prüfung zu unterziehen und sie im erforderlichen Umfang fortzuschreiben. Er legt dem Ausschuss für Gesundheit des Deutschen Bundestages über das Bundesministerium für Gesundheit einmal jährlich zum 1. März einen Bericht über die im Berichtszeitraum erfolgten sowie über die begonnenen, aber noch nicht abgeschlossenen Fortschreibungen vor. Die Fortschreibung umfasst die Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2, die Aufnahme neuer Hilfsmittel sowie die Streichung von Hilfsmitteln.

(10) Zum Zweck der Fortschreibung nach Absatz 9 Satz 1, 2 und 4 kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen von dem Hersteller für seine im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführten Produkte innerhalb einer in der Verfahrensordnung festgelegten angemessenen Frist die zur Prüfung der Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 erforderlichen Unterlagen anfordern. Bringt der Hersteller die angeforderten Unterlagen nicht fristgemäß bei, verliert die Aufnahme des Produktes in das Hilfsmittelverzeichnis ihre Wirksamkeit und das Produkt ist unmittelbar aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Ergibt die Prüfung, dass die Anforderungen nach Absatz 4 Satz 1 nicht oder nicht mehr erfüllt sind, ist die Aufnahme zurückzunehmen oder zu widerrufen. Nach Eintritt der Bestandskraft des Rücknahme- oder Widerrufsbescheids ist das Produkt aus dem Hilfsmittelverzeichnis zu streichen. Für die Prüfung, ob ein Hilfsmittel noch hergestellt wird, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Streichung auch zu einem späteren Zeitpunkt erfolgen kann.

(11) Vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 ist den maßgeblichen Spitzenorganisationen der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer auf Bundesebene unter Übermittlung der hierfür erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann auch Stellungnahmen von medizinischen Fachgesellschaften sowie Sachverständigen aus Wissenschaft und Technik einholen. Soweit vor einer Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik und der Anforderungen nach Absatz 2 mögliche Berührungspunkte des voraussichtlichen Fortschreibungsbedarfs mit digitalen oder technischen Assistenzsystemen festgestellt werden, ist zusätzlich mindestens eine Stellungnahme eines Sachverständigen oder unabhängigen Forschungsinstituts aus dem Bereich der Technik einzuholen; die Stellungnahmen sind in die Entscheidung einzubeziehen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 193

(2) Kosten sind die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten.

(3) Die gesetzliche Vergütung eines Rechtsanwalts oder Rechtsbeistands ist stets erstattungsfähig.

(4) Nicht erstattungsfähig sind die Aufwendungen der in § 184 Abs. 1 genannten Gebührenpflichtigen.

Neuntes Buch Sozialgesetzbuch - SGB 9 2018 | § 14 Leistender Rehabilitationsträger

(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 20 Untersuchungsgrundsatz

(1) Die Behörde ermittelt den Sachverhalt von Amts wegen. Sie bestimmt Art und Umfang der Ermittlungen; an das Vorbringen und an die Beweisanträge der Beteiligten ist sie nicht gebunden.

(2) Die Behörde hat alle für den Einzelfall bedeutsamen, auch die für die Beteiligten günstigen Umstände zu berücksichtigen.

(3) Die Behörde darf die Entgegennahme von Erklärungen oder Anträgen, die in ihren Zuständigkeitsbereich fallen, nicht deshalb verweigern, weil sie die Erklärung oder den Antrag in der Sache für unzulässig oder unbegründet hält.