Sozialgericht München Endurteil, 27. Feb. 2015 - S 28 KA 295/14

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7.

Der Kläger wendet sich gegen eine Nebenbestimmung zu seiner Zulassung zur vertragspsychotherapeutischen Versorgung.

Der 1963 geborene Kläger ist seit 2004 approbierter psychologischer Psychotherapeut und im Arztregister der zu 1. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung eingetragen. Er ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit in Vollzeit als Leiter einer Abteilung in einer Strafvollzugseinrichtung in Halle/Saale tätig.

Zur Begründung seines hiergegen eingelegten Widerspruchs trug der Kläger vor, das BSG habe festgestellt, dass ein in Vollzeit beschäftigter Psychotherapeut maximal 1/3 der wöchentlichen Arbeitszeit, also 13 Stunden auf eine Nebentätigkeit verwenden dürfe. Dabei lege das BSG eine Wochenarbeitszeit von 53 Stunden zugrunde. Bei einer Teilzulassung von 20 Wochenstunden könne demnach eine weitere Beschäftigung im Umfang von 33 Wochenstunden ausgeübt werden. Die Wochenarbeitszeit von 53 Stunden werde er nicht überschreiten, wenn er 10 bis 13 Stunden pro Woche in seiner Praxis arbeite, um den hälftigen Versorgungsauftrag zu erfüllen. Er wolle seine Vollbeschäftigung in der Sozialtherapeutischen Anstalt behalten, in der er eine große Abteilung leite und Psychotherapien durchführe.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch mit Beschluss vom 15.8.2007 zurück. Die Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung setze voraus, dass der Arzt/Psychotherapeut in Vollzeit tätig sei. Dies sei nicht der Fall, wenn neben der Zulassung eine Beschäftigung mit wöchentlich mehr als 13 Stunden ausgeübt werde. Hieraus lasse sich ableiten, dass bei einer hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit eine weitere Beschäftigung den Umfang von 26 Wochenstunden nicht überschreiten dürfe. Eine vertragsärztliche Tätigkeit quasi als Nebenberuf sei nach gegenwärtiger Rechtslage nicht vorstellbar.

Dagegen hat der Kläger Klage erhoben mit dem Ziel der Beseitigung der Bedingung. Eine Teilzulassung verpflichte ihn lediglich zu einer Arbeitszeit von 20 Stunden pro Woche, sodass er daneben noch mindestens 33 Stunden pro Woche einer anderen Beschäftigung nachgehen könne. Aus der nunmehr zulässigen hälftigen Zulassung folge, dass neben der reduzierten vertragsärztlichen Tätigkeit noch eine andere berufliche Tätigkeit möglich sei, selbst wenn diese den Charakter eines Hauptberufes aufweise. Er sei in der Sozialtherapeutischen Anstalt täglich von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr beschäftigt, so dass er ab 16.30 Uhr bis 18.30 Uhr seinen Patienten für ambulante Behandlungen zur Verfügung stehen könne. Darüber hinaus sei er per Mobiltelefon erreichbar. Nach dem Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) müsse ein zugelassener Psychotherapeut nur Sprechstunden in einem Umfang von 10 Stunden pro Woche anbieten. Die Ansicht des Beklagten, wonach er daneben nur eine untergeordnete andere Tätigkeit ausüben dürfe, sei eine unzulässige Beschränkung seiner Berufsausübungsfreiheit. Nach einem Hinweis des SG hat der Kläger erklärt, er werde als Psychotherapeut keine entlassenen Strafgefangenen, sondern „normale“ Patienten psychotherapeutisch behandeln.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Wegen der isolierten Anfechtbarkeit der Nebenbestimmungen zur Zulassung sei das Gericht nicht befugt zu prüfen, ob die Zulassung wegen einer Unvereinbarkeit des Dienstverhältnisses des Klägers mit einer Tätigkeit als Vertragspsychotherapeut iS des § 20 Abs 2 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Ärzte (Ärzte-ZV) nicht hätte erteilt werden dürfen. Gegenstand des Verfahrens sei nur die angefochtene Bedingung, das vollzeitige Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden wöchentlich zu reduzieren. Diese Bedingung sei rechtmäßig. Die Zulassung dürfe mit einer Nebenbestimmung verbunden werden, wenn dadurch ein der Eignung entgegenstehender Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt des Eintritts ihrer Unanfechtbarkeit beseitigt werde. Der Gesetzgeber habe mit der Eröffnung eines flexibleren Einsatzes von Krankenhausärzten auch in der ambulanten Versorgung nicht das Geeignetheitskriterium des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV aufweichen wollen. Aus der Rechtsprechung des BSG, wonach neben einer vollen vertragsärztlichen oder vertragspsychotherapeutischen Zulassung nur eine Tätigkeit im Umfang von bis zu 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden dürfe, lasse sich ableiten, dass auch bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages die weitere Beschäftigung nicht mehr als zwei Drittel der wöchentlichen Arbeitszeit, mithin 26 Stunden pro Woche, einnehmen dürfe. Jedenfalls sei ein weiteres Beschäftigungsverhältnis, das in Vollzeit ausgeübt werde, ausgeschlossen. Beide Tätigkeiten seien in dem vom Kläger beabsichtigten zeitlichen Zuschnitt nicht miteinander vereinbar, ohne dass insbesondere die vertragspsychotherapeutische Versorgung aufgrund der begrenzten menschlichen Arbeitskraft qualitative Einbußen erleide. Der Umfang der Vollzeittätigkeit sowie die Einbindung in das Zeitregime des Dienstherrn ließen erwarten, dass diese Gestaltung zu Lasten der gesetzlich Versicherten und der vertragspsychotherapeutischen Versorgung ginge. Dabei sei auch die nach § 17 Abs 1 BMV-Ä bestehende Verpflichtung zu berücksichtigen, wonach das Angebot an Sprechstunden an dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen Versorgung auszurichten sei. Der Kläger sei aufgrund seiner Vollzeitbeschäftigung aber nur in der Lage, am späteren Nachmittag und am Abend Sprechstunden anzubieten. Überdies erschöpfe sich der erforderliche Zeitaufwand für einen hälftigen Versorgungsauftrag nicht in dem Angebot, eine Mindestanzahl an Sprechstunden abzuhalten. Es müsse daneben für die Versicherten die Möglichkeit der Kontaktaufnahme zum Kläger bestehen. Dies sei bei der Bestimmung des erforderlichen Zeitaufwands ebenso zu berücksichtigen, wie die Zeit, die er für den Weg zur Praxis und zurück benötige sowie die Zeit für die Vor- und Nachbereitung der Sprechstunden. § 19a Ärzte-ZV diene nach der Vorstellung des Gesetzgebers in erster Linie der besseren Vereinbarkeit von Beruf und Familie. Auch möge der Gesetzgeber eine bessere Verzahnung von stationärer und ambulanter Versorgung im Blick gehabt haben, nicht aber eine Kumulierung von Erwerbstätigkeiten. Nach wie vor bewirke der besondere Charakter der Zulassung, dass der Vertragsarzt sich zuvörderst der Versorgung der Versicherten zu widmen habe und andere Tätigkeiten nur nachrangig ausgeübt werden dürften. Mit den geplanten 10 Sprechstunden pro Woche sei eine den Bedürfnissen der Versicherten angepasste Gestaltung nicht möglich. Erst bei einer Reduzierung der Dienstzeit im Hauptamt verbleibe genügend Arbeitskraft und ein ausreichender Zeitrahmen. Auch die Möglichkeit einer freien Gestaltung der Arbeitszeit rechtfertige keine Lockerung der zeitlichen Begrenzung. Die vom Beklagten vorgenommene Ausgestaltung sei verfassungsrechtlich nicht bedenklich. Die Vorschriften der Ärzte-ZV seien eine zulässige Schranke beruflicher Tätigkeit iS des Art 12 Abs 1 GG.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Seine Tätigkeit in der Sozialtherapeutischen Anstalt stehe seiner Eignung, als Psychologischer Psychotherapeut im Umfang einer hälftigen Zulassung vertragsärztlich tätig zu sein, nicht entgegen. Mit der Neuregelung des § 19a Abs 2 Ärzte-ZV habe der Gesetzgeber erkennbar die Versorgungspflichten des Vertragsarztes beschränken wollen, um die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten zu flexibilisieren. § 20 Abs 2 Ärzte-ZV erlaube im Rahmen einer Teilzulassung ua die Ausübung einer Beschäftigung als angestellter Krankenhausarzt neben der Niederlassung als Vertragsarzt. In solchen Fällen könne die vertragsärztliche Tätigkeit kaum als Hauptberuf eingestuft werden. Der Gesetzesbegründung sei klar zu entnehmen, dass mit der Verminderung des Versorgungsauftrages auf die Hälfte Nebentätigkeiten von weit mehr als 13 Stunden wöchentlich zulässig sein müssten. Aus der vom BSG festgelegten Grenze von 13-Wochen-Stunden für Nebentätigkeiten bei Vollzulassungen folge nicht automatisch eine Grenze von 26-Wochen-Stunden für Tätigkeiten neben einem hälftigen Versorgungsauftrag. Bei einer hälftigen Zulassung dürfe er vielmehr mindestens 33 Stunden in einem Dienstverhältnis tätig sein. Aufgrund seiner täglichen Arbeitszeit von 7.00 Uhr bis 15.30 Uhr sei es ihm möglich, täglich zwischen 16.00 Uhr und 18.30 Uhr seinen Patienten auch in Notfällen zur Verfügung zu stehen, darüber hinaus sei seine private telefonische Erreichbarkeit über ein separates Mobiltelefon gesichert. Er sei ohne Weiteres in der Lage, Sprechstunden im Umfang von mindestens 10 Stunden wöchentlich anzubieten. Auch die bedarfsplanungsrechtliche Berücksichtigung der Teilzulassung mit dem Faktor 0,5 verlange eine Neubestimmung des zulässigen Umfangs der Nebentätigkeiten. Er werde durch die rein hypothetische Annahme des SG, die Begrenzung der Arbeitszeit auf 26 Wochenstunden sei ein Gebot der begrenzten psychischen und physischen Leistungsfähigkeit, in seinem Grundrecht aus Art 2 GG verletzt. Mit der Begrenzung seiner Vollzeitbeschäftigung werde in sein Grundrecht auf Berufsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG eingegriffen.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 26. August 2009 und die Bestimmung im Beschluss des Beklagten vom 15. August 2007, wonach sein Dienstverhältnis bis zum Tag der Niederlassung auf höchstens 26 Stunden pro Woche zu reduzieren ist, aufzuheben.

Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beigeladene zu 1. vertritt die Auffassung, dass neben einer hälftigen Zulassung keine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt werden dürfe. Die Beigeladenen stellen keine Anträge.

Die Revision ist nicht begründet. Zu Recht hat das SG die der Zulassung beigefügte Bedingung für rechtmäßig erachtet.

1. Die Anfechtungsklage, mit der der Kläger isoliert die Beseitigung der ihn belastenden Nebenbestimmung begehrt, ist zulässig. Nach ständiger Rechtsprechung des Senats dürfen Zulassungsentscheidungen nach Maßgabe gesetzlicher Regelungen mit Nebenbestimmungen versehen werden, die dann alleiniger Gegenstand von Anfechtungsklagen sein können (BSGE 89, 134, 135 ff = BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 19 ff; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 1 RdNr 6). Die Frage, ob im Übrigen die Voraussetzungen für eine Zulassung vorlagen, ist damit der gerichtlichen Prüfung entzogen. Das SG hat daher zu Recht ausgeführt, dass nicht mehr darüber zu entscheiden ist, ob der Kläger deshalb keinen Anspruch auf eine Zulassung hatte, weil seine Tätigkeit in der Strafvollzugseinrichtung ihrer Art nach inkompatibel mit der vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit iS des § 20 Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist. Der Senat weist allerdings darauf hin, dass er uneingeschränkt an seiner Rechtsprechung festhält, dass die psychologische Behandlung ehemaliger Straftäter, bei der die Durchsetzung strafgerichtlicher Therapieauflagen und die Verhinderung von Rückfalltaten im Vordergrund stehen, typischerweise keine Behandlung iS des Krankenversicherungsrechts ist, ein Psychologischer Psychotherapeut mithin für derartige Behandlungen auch nicht zugelassen werden kann (vgl BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 1; vgl zu möglichen Interessenkollisionen auch BSGE 89, 134, 144 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 28 ff; BSG SozR 4-5520 § 31 Nr 3).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf eine Zulassung ohne die Bedingung. Rechtsgrundlage der angegriffenen Nebenbestimmung ist § 32 Abs 1 SGB X iVm § 20 Abs 3 Ärzte-ZV idF vom 2.12.2007 (BGBl I 2686). Nach § 32 Abs 1 SGB X darf ein Verwaltungsakt, auf den ein Anspruch besteht, mit einer Nebenbestimmung nur versehen werden, wenn sie durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des Verwaltungsakts erfüllt werden. Die Zulassung zum Vertragsarzt erfolgt als gebundene Entscheidung. Nach dem für Psychotherapeuten entsprechend geltenden (§ 72 Abs 1 Satz 2 SGB V) § 95 Abs 2 Satz 1 SGB V kann sich jeder Arzt um die Zulassung als Vertragsarzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag und für Psychotherapeuten nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95c SGB V(§ 95 Abs 2 Satz 3 Nr 1 SGB V). Das Nähere regelt nach § 95 Abs 2 Satz 4 SGB V die Ärzte-ZV, die gemäß § 1 Abs 3 Ärzte-ZV auf Psychotherapeuten entsprechende Anwendung findet. Nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV kann die Zulassung, wenn beim Arzt Hinderungsgründe nach § 20 Abs 1 oder 2 Ärzte-ZV vorliegen, "unter der Bedingung" erfolgen, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist.

a) Eine solche Bedingung iS des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV liegt hier vor. Es kann offen bleiben, ob hier der Sache nach eine aufschiebende oder entsprechend dem Wortlaut eine auflösende Bedingung vorlag. Auch letztere ist von der Rechtsgrundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV gedeckt. Die gewählte Formulierung, wonach der Arzt "unter der Bedingung zugelassen werden kann, dass der seiner Eignung entgegenstehende Grund spätestens drei Monate nach dem Zeitpunkt beseitigt wird, in dem die Entscheidung über die Zulassung unanfechtbar geworden ist", legt zwar nahe, dass eine aufschiebende Bedingung gemeint ist (so auch Wenner, GesR 2004, 353, 360), schließt aber die auflösende Bedingung nicht aus. Die nach § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Bedingungen sorgen dafür, dass die Zulassung im Fall mangelnder Eignung nicht gänzlich versagt werden muss, sie flankieren den relativ schwerwiegenden Eingriff in die grundrechtlich geschützte Berufsfreiheit(vgl BSGE 76, 59, 63 = SozR 3-5520 § 20 Nr 1 S 6; Wenner, aaO, S 360). Für den Zulassungsbewerber kann im Einzelfall die auflösende Bedingung die im Vergleich zur aufschiebenden Bedingung mildere Bedingung sein, der Senat hält sie daher grundsätzlich für möglich (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 9, 10).

b) Die der Zulassung beigefügte Bedingung verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Er steht ohne Reduzierung seiner wöchentlichen Dienstzeit iS des § 20 Abs 1 Satz 1 iVm § 1 Abs 3 Ärzte-ZV "wegen eines Beschäftigungsverhältnisses …. für die Versorgung der Versicherten persönlich nicht in erforderlichem Maß zur Verfügung". Damit dieser Hinderungsgrund entfällt, darf die zeitliche Inanspruchnahme durch ein Beschäftigungsverhältnis neben einem hälftigen Versorgungsauftrag in der vertragsärztlichen Versorgung nicht mehr als 2/3 der üblichen wöchentlichen Arbeitszeit, mithin höchstens ca 26 Wochenstunden betragen.

Zu den Beschäftigungsverhältnissen iS des § 20 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV gehören alle Tätigkeiten in einem Arbeits- oder einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis(BSG, Beschluss vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10 - Hochschullehrerin; Hess in: Kasseler Kommentar zum Sozialversicherungsrecht, Stand: Januar 2010, § 95 SGB V RdNr 43). Der Kläger ist im Status eines Beamten auf Lebenszeit des Landes Sachsen-Anhalt und damit in einem öffentlich-rechtlichen Dienstverhältnis tätig.

aa) Weder § 95 Abs 3 SGB V noch § 20 Abs 1 Ärzte-ZV bestimmen ausdrücklich, wann ein Bewerber wegen einer weiteren Beschäftigung nicht für die angestrebte vertragsärztliche bzw psychotherapeutische Versorgung in erforderlichem Maße persönlich zur Verfügung steht. Sie formulieren keine relativen oder absoluten Zeitgrenzen für neben einer vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Beschäftigungen. Der Gesetzgeber hat auch bei der Einfügung des § 19a Ärzte-ZV(durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006, BGBl I 3439) davon abgesehen, konkrete normative Vorgaben zu machen. § 19a Abs 1 Ärzte-ZV verpflichtet den zugelassenen Vertragsarzt, die vertragsärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben. Nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV ist der Arzt aber berechtigt, seinen Versorgungsauftrag durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss auf die Hälfte des Versorgungsauftrages nach Abs 1 zu reduzieren. Die Begründung des Gesetzentwurfs führt zu § 19a Ärzte-ZV aus, der Regelungsinhalt des Abs 1 entspreche dem bisherigen, durch die Rechtsprechung des BSG konkretisierten Recht(BT-Drucks 16/2474 S 28). Dem Merkmal der vollzeitigen Tätigkeit stehe nicht entgegen, wenn der Vertragsarzt eine Nebentätigkeit ausübe, die sich in dem vom BSG bestimmten Rahmen bewege. Vorstellungen zur Umsetzung der Rechtsprechung auf die Fälle eines hälftigen Versorgungsauftrags enthält die Gesetzesbegründung nicht.

bb) Die in Bezug genommene Rechtsprechung des Senats hat in einem Urteil vom 30.1.2002 ihren Ausgangspunkt genommen und ist in nachfolgenden Entscheidungen bestätigt worden (Urteil vom 30.1.2002, - BSGE 89, 134 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3; Urteil vom 11.9.2002 - SozR 3-5520 § 20 Nr 4; Urteil vom 5.2.2003 - SozR 4-2500 § 95 Nr 2; Beschluss vom 29.11.2006 - SozR 4-1500 § 153 Nr 3; diese Rspr bestätigend BVerfG , Beschlüsse vom 23.9.2002 - 1 BvR 1315/02 - und vom 12.2.2003 - 1 BvR 59/03 -). Der Senat hat unter Geltung der Rechtslage vor dem VÄndG entschieden, dass neben einer vertragsärztlichen Zulassung mit vollem Versorgungsauftrag - den hälftigen gab es noch nicht - nur eine weitere Beschäftigung von nicht mehr als 13 Stunden wöchentlich ausgeübt werden darf. Unter Heranziehung dieser Rechtsprechung des Senats und unter Berücksichtigung der Besonderheiten, die sich für einen hälftigen Versorgungsauftrag ergeben, ist die Verpflichtung zur Reduzierung der wöchentlichen Dienstzeit auf 26 Stunden nicht zu beanstanden. Ausgeschlossen ist auch neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags eine vollzeitige Beschäftigung.

Der Senat hat allerdings bereits zum vollen Versorgungsauftrag entschieden, dass es nicht erforderlich ist, dass ein Zulassungsbewerber seine gesamte Arbeitskraft für die Tätigkeit in der vertragsärztlichen bzw -psychotherapeutischen Versorgung einsetzt. Er muss aber entsprechend dem Bedürfnis nach Sicherung einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten und den Gegebenheiten seines Praxisbereichs regelmäßig zu den üblichen Sprechzeiten für die Versorgung der Versicherten zur Verfügung stehen und in den Grenzen der Zumutbarkeit und Üblichkeit auch für Notfallbehandlungen und für andere wichtige Fälle außerhalb der Sprechzeiten tätig sein können (BSGE 89, 134, 137 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 21 ff; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 39). Zur Beurteilung des zeitlich "Üblichen" hat der Senat nicht statische Werte, sondern die einem gesellschaftlichen Wandel unterliegenden tatsächlichen Verhältnisse sowie die rechtlichen Rahmenbedingungen wie die Zulässigkeit eines Job-Sharing bei Vertragsärzten herangezogen.

(1) Wie für den vor Inkrafttreten des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV allein vorgesehenen vollen Versorgungsauftrag fehlen für die Bestimmung des üblichen zeitlichen Umfangs der vertragsärztlichen Tätigkeit im Umfang des halben Versorgungsauftrages normative Konkretisierungen. Eine solche Konkretisierung ist nicht in § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a Satz 3 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen (EKV-Ä) zu sehen. § 17 Abs 1 BMV-Ä in der bis zum 30.6.2007 geltenden Fassung enthielt lediglich eine allgemeine Verpflichtung, Sprechstunden entsprechend dem Bedürfnis nach einer ausreichenden und zweckmäßigen vertragsärztlichen Versorgung und den Gegebenheiten seines Praxisbereiches anzubieten. Seit dem 1.7.2007 legen § 17 Abs 1a BMV-Ä(bekanntgemacht im DÄ vom 8.6.2007, A 445, 1689) bzw § 13 Abs7a EKV-Ä (bekanntgemacht im DÄ vom 8.6.2007, A 1691, 1694) fest, dass der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag dadurch zu erfüllen ist, dass der Vertragsarzt an seinem Vertragsarztsitz persönlich im Umfang von wöchentlich 20 Stunden in Form von Sprechstunden zur Verfügung steht (Satz 1) und für den halben Versorgungsauftrag im Umfang von 10 Stunden (Satz 2). Damit wird aber zum einen nur ein Mindestumfang definiert, nicht der übliche Umfang des Sprechstundenangebots (vgl Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 19a RdNr 3, § 20 RdNr 6). Zum anderen erschöpft sich die vertragsärztliche Tätigkeit, worauf das SG zu Recht hinweist, nicht darin, dass der Arzt in den vorgegebenen 10 Stunden Sprechzeit zur Verfügung steht. Der Zeitaufwand des Vertragsarztes umfasst vielmehr neben den Sprechstunden auch die notwendige Zeit für Bereitschaft außerhalb der Sprechzeiten und den Notdienst. Darüber hinaus bindet vertragsärztliche Tätigkeit auch Zeit für Verwaltung, Abrechnungen und speziell bei psychotherapeutischer Versorgung auch für Dokumentation, Berichts- und Gutachtenerstellung (vgl die Dokumentations- und Berichtspflichten nach §§ 12, 24 Abs 2, 25 der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Durchführung der Psychotherapie - Psychotherapie-Richtlinie - idF vom 19.2.2009, zuletzt geändert am 15.10.2009). Im Wege der Typisierung ist zu den mindestens 10 Sprechstunden pro Woche ein Aufschlag von 30 bis 50 % für notwendige Begleitleistungen zu addieren, so dass sich für den halben Versorgungsauftrag eine Zeit von insgesamt mindestens 13 bis 15 Stunden wöchentlich ermitteln lässt.

(2) Sind damit die zeitlichen Mindestanforderungen bei einem hälftigen Versorgungsauftrag markiert, fehlt es aber nach wie vor an ausreichenden Anhaltspunkten für die Bestimmung des Merkmals des "Zur-Verfügung-Stehens in üblichem Umfang". Der Senat hat in seinem Urteil vom 30.1.2002 dargelegt, dass es angesichts der höchst unterschiedlichen Praxistätigkeit von Vertragsärzten mit großen Schwierigkeiten verbunden ist, eine zeitliche Grenze für den üblichen Aufwand für die vertragsärztliche bzw -psychotherapeutische Tätigkeit von der hierfür tatsächlich aufgewandten Arbeitszeit der Leistungserbringer her zu ziehen (BSGE 89, 134, 139 ff = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 23 ff). Auch die Rechtsprechung zum rechtlich gebotenen Mindestpunktwert bei überwiegend zeitgebundener psychotherapeutischer Tätigkeit liefert als Modellberechnung insofern keine tauglichen Kriterien. Dass die Heterogenität der Verhältnisse die Bestimmung der üblichen Praxistätigkeit erschwert, gilt für den halben ebenso wie für den vollen Versorgungsauftrag. Der Senat hält es auch hier für sachgerechter, das Zur-Verfügung-Stehen in erforderlichem Umfang iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV typisierend vom höchstmöglichen Rahmen des Beschäftigungsverhältnisses her zu bestimmen.

Dabei ist Ausgangspunkt der Beurteilung, dass Beschränkungen aufgrund einer anderweitigen Erwerbstätigkeit grundsätzlich geeignet sind, sich auf die gleichzeitige Tätigkeit im System des SGB V störend auszuwirken (BSGE 89, 134, 140f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 25). Der Umfang dieser Auswirkungen hängt von der Intensität der Bindung durch die neben der vertragsärztlichen Tätigkeit ausgeübte Erwerbstätigkeit ab. Die Einbindung in eine externe Arbeitsorganisation bzw eine Anbindung an eine fremdgesteuerte Betriebs- bzw Unternehmensstruktur wächst mit dem Umfang der zeitlichen Inanspruchnahme durch diese Tätigkeit. Allerdings ist für einen halben Versorgungsauftrag - anders als bei einem vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG aaO) - nicht zu fordern, dass von der weiteren Erwerbstätigkeit keine prägende Wirkung für den beruflichen Status ausgehen darf. Bei einer Halbierung des Versorgungsauftrages und damit notwendiger Reduzierung von Tätigkeit und Einkommen des Vertragsarztes muss die vertragsärztliche Tätigkeit nicht mehr als Hauptberuf ausgeübt werden. Ein hälftiger Versorgungsauftrag lässt bereits nach dem Wortlaut Raum für eine andere Hälfte. Das entspricht auch der Intention der Einführung des § 19a Ärzte-ZV, die beruflichen Betätigungsmöglichkeiten von Ärzten insbesondere zur besseren Vereinbarkeit von Familie und Beruf zu flexibilisieren(BR-Drucks 353/06 S 31, 45; BT-Drucks 16/2474 S 21). Möglich ist aber auch eine zur vertragsärztlichen Tätigkeit gleich gewichtige (Zweit-)Beschäftigung.

Ausgehend hiervon ist es ausgeschlossen, dass neben der Wahrnehmung eines hälftigen Versorgungsauftrags eine Beschäftigung in Vollzeit ausgeübt wird. Ein regelmäßiges und verlässliches Angebot von Sprechstunden und den anderen erforderlichen vertragsärztlichen Leistungen zu üblichen Zeiten kann bei einer vollzeitigen Einbindung in die Arbeitsorganisation eines Arbeitgebers oder Dienstherrn nicht gemacht werden. Der mögliche Einwand eines Zulassungsbewerbers, er stehe zwar formal in einer vollzeitigen Beschäftigung, arbeite aber tatsächlich nicht in dem entsprechenden Umfang, ist insoweit ohne rechtliche Relevanz (vgl Beschluss des Senats vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10).

Noch vertretbar ist es, bei einem hälftigen Versorgungsauftrag ein angemessenes Zur-Verfügung-Stehen iS des § 20 Abs 1 Ärzte-ZV im Fall einer weiteren Beschäftigung im Umfang von höchstens 26 Wochenstunden anzunehmen. Der Senat hat sich zur Bestimmung der einer vertragsärztlichen Tätigkeit mit einem vollen Versorgungsauftrag entgegenstehenden Wochenarbeitszeit ua an dem Umfang der zum damaligen Zeitpunkt im öffentlichen Dienst bestehenden Arbeitsverpflichtung orientiert und bei vergröbernd-typisierender Betrachtung ein Drittel, mithin 13 Stunden wöchentlich, als Grenze angesehen. Diese Entscheidung ist vom Gesetzgeber ausweislich der Begründung zur Einführung des § 19a Abs 1 Ärzte-ZV für den vollen Versorgungsauftrag aufgegriffen worden. Schon aus Gründen der Gleichbehandlung von Inhabern einer vollen Zulassung nach § 19a Abs 1 Ärzte-ZV und eines beschränkten Versorgungsauftrags nach § 19a Abs 2 Ärzte-ZV muss sie auch für den hälftigen Versorgungsauftrag als Bezugspunkt für die Bestimmung der im Verhältnis zur vertragsärztlichen "Hälfte" noch zulässigen weiteren "Beschäftigungshälfte" herangezogen werden. Allerdings ist der "zeitlich übliche" Einsatz der Arbeitskraft gerade im Dienstleistungssektor über die Jahre wandelbar (so schon der Senat in BSGE 89, 134, 138 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 22), wobei er sich seit der Entscheidung aus dem Jahr 2002 in der Tendenz nach oben entwickelt hat (Wenner, Vertragsarztrecht nach der Gesundheitsreform, 2008, § 16 RdNr 12 aE; ders GesR 2004, 353, 355 Fußnote 15) und auch unter Berücksichtigung der aktuellen Arbeitsverhältnisse nicht einheitlich zu bestimmen ist. Bei Zugrundelegung einer gegenwärtig üblichen Arbeitszeit von 39 bis 42 Wochenstunden ist eine Beschäftigung im halbtägigen Umfang, damit von ca 19 Wochenstunden bis 21 Stunden grundsätzlich als weitere Hälfte neben der vertragsärztlichen Tätigkeit unbedenklich. Sie entspricht der rechnerischen Hälfte der üblichen Wochenarbeitszeit, und bei dieser Stundenzahl ist in aller Regel nicht zweifelhaft, dass der Beschäftigte als Vertragsarzt seinen hälftigen Versorgungsauftrag erfüllen kann.

Aber auch eine darüber hinausgehende Beschäftigung neben dem hälftigen Versorgungsauftrag im Umfang von maximal 26 Wochenstunden ist nicht generell ausgeschlossen (so im Ergebnis auch: Fiedler/Fürstenberg, NZS 2007, 184, 185; Schirmer, Anmerkungen der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zum VÄndG vom 10.1.2007, S 51; aA Schallen, Zulassungsverordnung, 7. Aufl 2009, § 20 RdNr 8: 20 Stunden; Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Bd II, 5. Aufl, Stand: Juni 2007, § 19a Ärzte-ZV RdNr 2). Diese zeitliche Grenze entspricht dem doppelten zeitlichen Umfang, den der Senat neben einem vollen Versorgungsauftrag für vertretbar hält. Ebenso ergibt sich diese Höchststundenzahl, wenn man ausgehend von dem Urteil vom 30.1.2002, das eine übliche Wochenarbeitszeit von 39 Stunden zugrunde legt und den zulässigen Umfang einer weiteren Beschäftigung auf ein Drittel dieser Arbeitszeit bestimmt, typisierend eine Begrenzung der Gesamt-Wochenarbeitszeit auf maximal 52 Stunden vornimmt und diese halbiert. Die Annahme einer solchen wöchentlichen Höchststundenzahl liegt über der vom Arbeitszeitgesetz (ArbZG) in § 3 Satz 1 festgelegten wöchentlichen Höchstarbeitszeit von 48 Stunden(ArbZG vom 6.6.1994, zuletzt geändert am 15.7.2009, BGBl I 1939) und berücksichtigt eine individuell oder berufsgruppenbedingt erhöhte Leistungsbereitschaft. Sie berücksichtigt aber auch die Grenze menschlicher physischer und auch psychischer Belastbarkeit, die allgemein bei 65 Stunden pro Woche liegen dürfte (von solchen geleisteten Höchstarbeitszeiten für Vertragsärzte berichtet der Senat in BSGE 89, 134, 139 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 23). Das ArbZG geht auch insoweit typisierend aus Gründen des Gesundheitsschutzes - wenn auch für freie Berufe nicht rechtsverbindlich - von einer Arbeitszeithöchstgrenze von 60 Stunden aus, die nicht dauerhaft ausgeschöpft werden sollte (§ 3 Satz 2 ArbZG iVm § 9 ArbZG). Nicht maßgebend sein kann dagegen für die wöchentliche Höchststundenzahl eine (vermeintliche) individuelle Grenze oder eine individuell vom einzelnen Bewerber angegebene (so der Senat schon zum vollen Versorgungsauftrag BSGE 89, 134, 143 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 27 f). Schließlich liegt die Grenze von 26 Wochenstunden bereits deutlich über einer halbschichtigen Tätigkeit. Bis zu dieser Stundenzahl wöchentlich kann die von § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a EKV-Ä verbindlich bestimmte Mindestsprechstundenzahl mit den notwendigen Begleitleistungen noch sichergestellt werden. Addiert man den nach § 17 Abs 1a BMV-Ä/§ 13 Abs 7a EKV-Ä für einen hälftigen Versorgungsauftrag mindestens anzusetzenden Zeitaufwand von 13 bis 15 Stunden zu einer Wochenarbeitszeit von 26 Stunden, ergibt sich wiederum eine ungefähre zeitliche Inanspruchnahme im Umfang einer vollschichtigen Beschäftigung, nämlich 39 bis 41 Stunden wöchentlich.

cc) Eine andere Beurteilung folgt auch nicht daraus, dass auch die Anstellung eines Psychotherapeuten oder ein Job-Sharing rechtlich möglich wäre. Die vertragsärztliche Tätigkeit ist nach wie vor geprägt durch den Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung (§ 15 Abs 1 Satz 1 BMV-Ä/§ 14 Abs 1 Satz 1 EKV-Ä, § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV). Dieser ist zwar durch das VÄndG mit den erweiterten Möglichkeiten der Anstellung von Ärzten teilweise gelockert worden (§ 95 Abs 9 SGB V und § 32b Ärzte-ZV, dazu Steinhilper in: Laufs/Kern, Handbuch des Arztrechts, 4. Aufl 2010, § 26 RdNr 55 ff). Nicht verändert sind durch diese Optionen aber der Status und die daraus resultierenden rechtlichen Pflichten eines zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Arztes. Die damit geschaffenen Delegationsmöglichkeiten sind zudem begrenzt durch spezielle Kenntnisse des Arztes und - gerade im Bereich der psychotherapeutischen Behandlung - durch ein besonderes Vertrauensverhältnis zwischen Therapeut und Patient; so schließt § 14 Abs 3 Satz 1 BMV-Ä eine Vertretung bei genehmigungspflichtigen psychotherapeutischen Leistungen grundsätzlich aus(dazu Steinhilper, aaO, § 26 RdNr 58).

dd) Schließlich verbieten auch Aspekte der Bedarfsplanung die Ausdehnung einer Beschäftigung neben der hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit auf über 26 Wochenstunden. Auch nach Einführung des hälftigen Versorgungsauftrages ist das Vertragsarztsystem auf gleichartige Verhältnisse in der Konkurrenzsituation der Leistungserbringer angelegt. Die Konkurrenzverhältnisse sind schon bedingt durch die Möglichkeit der Beschränkung des Versorgungsauftrags auf die Hälfte nicht mehr gleichartig. Um eine Systemstörung zu vermeiden, verbietet sich aber eine zu große Ungleichheit in den Verhältnissen der Leistungserbringer (vgl BSGE 89, 134, 142 f = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 26 f; BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 40 f). Der Bedarfsplanung liegt notwendig die Vorstellung zugrunde, dass der hälftige Versorgungsauftrag, der nach § 17 Abs 2 der auf § 99 Abs 1 Satz 1 SGB V beruhenden Bedarfsplanungs-Richtlinie des G-BA(in der Neufassung vom 15.2.2007, zuletzt geändert am 18.3.2010, veröffentlicht im Bundesanzeiger 2010 S 2133; in Kraft getreten am 19.6.2010) in der Bedarfsplanung mit dem Faktor 0,5 erfasst wird, auch tatsächlich wahrgenommen wird (zur bestehenden Diskrepanz zwischen dem bedarfsplanungsrechtlichen Versorgungsgrad und der tatsächlichen Versorgung im Bereich der Psychotherapie: Schiller/Pavlovic, MedR 2007, 86, 87). Auch für einen hälftigen Versorgungsauftrag müssen solche Bewerber ausgeschlossen werden, die erkennbar eine bloße "Zulassung auf Vorrat" als Option auf eine weitere Erwerbsmöglichkeit anstreben. Der Senat hat bereits in seiner Entscheidung vom 30.1.2002 ausgeführt, dass es Hinweise für eine solche Entwicklung gerade im Bereich der Psychologischen Psychotherapie gibt (vgl BSGE 89, 134, 142 f = SozR 5520 § 20 Nr 3 S 27).

ee) Zum Umfang der Beschäftigung einerseits sowie den rechtlichen und tatsächlichen Möglichkeiten der Wahrnehmung des hälftigen Versorgungsauftrags andererseits können die Zulassungsgremien insbesondere bei Bewerbern, die nach öffentlich-rechtlichen Vorschriften für ihre vertragsärztliche Tätigkeit einer Nebentätigkeitsgenehmigung bedürfen, deren Vorlage verlangen. Ist eine Erlaubnis für eine Nebentätigkeit nicht erteilt, kommt eine Zulassung nicht in Betracht. Legt der Zulassungsbewerber hingegen eine Nebentätigkeitsgenehmigung vor, bedarf es keiner eigenständigen Überprüfung durch die Zulassungsgremien, ob die Erlaubnis in diesem Umfang nach den einschlägigen Vorschriften des öffentlichen Dienstrechts erteilt werden durfte (vgl Beschluss des Senats vom 11.12.2002 - B 6 KA 61/02 B - juris RdNr 10). Aus der Nebentätigkeitsgenehmigung sollte nicht nur ersichtlich sein, in welchem Umfang der Bewerber neben seiner abhängigen Beschäftigung tätig sein darf. Außer der zeitlichen Dimension kommt auch dem Aspekt der freien Disposition des Beschäftigten sowohl hinsichtlich der Wahrnehmung von Behandlungsterminen einschließlich evtl Kriseninterventionen als auch hinsichtlich der damit zusammenhängenden Tätigkeiten, insbesondere der Kontaktaufnahme mit Patienten, Bedeutung zu. Soweit etwa ein Zulassungsbewerber mit einem Beschäftigungsumfang von 26 Wochenstunden Behandlungen stets nur in den Abendstunden anbieten und damit für die Versorgung von Patienten, die familien- oder berufsbedingt Leistungen ausschließlich am Vormittag in Anspruch nehmen können, nicht zur Verfügung steht, ist dies auch mit einem hälftigen Versorgungsauftrag schwer vereinbar. Es erscheint sachgerecht, wenn sich die Zulassungsgremien insoweit an den Maßstäben orientieren, die für in einem Beschäftigungsverhältnis stehende Volljuristen nach § 7 Nr 8 BRAO gelten, wenn sie zur Rechtsanwaltschaft zugelassen werden wollen(vgl dazu Henssler in Henssler/Prütting, Bundesrechtsanwaltsordnung,3. Aufl 2010, § 7 RdNr 96 ff mwN; auf die Parallele hinsichtlich der erforderlichen Handlungsspielräume weist bereits BSG SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 43 hin).

c) Die Verknüpfung der Teilzulassung des Klägers mit der Verpflichtung zur Begrenzung seines Dienstverhältnisses auf 26 Wochenstunden neben seiner hälftigen vertragsärztlichen Tätigkeit verstößt nicht gegen die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit. Diese umfasst zwar auch das Recht, mehrere Berufe zu wählen und nebeneinander auszuüben (BVerfGE 21, 173, 179; 87, 287, 316; 110, 304, 321). Die auf der Grundlage des § 20 Abs 3 Ärzte-ZV vorgenommene Beschränkung der vertragspsychotherapeutischen Zulassung durch die beigefügte Nebenbestimmung dient jedoch, wie oben dargestellt, der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung nach § 70 Abs 1 SGB V, § 75 SGB V und einer in ihrem Dienst stehenden funktionierenden Bedarfsplanung(§ 99 Abs 1 SGB V), damit einem überragend wichtigen Gemeinschaftsgut, das einen Eingriff in die Berufsfreiheit rechtfertigen kann (stRspr; vgl BVerfGE 78, 179, 192; zuletzt BVerfG, Beschluss vom 8.6.2010 - 1 BvR 2011/07 -, - 1 BvR 2959/07 - DVBl 2010, 1035). Die Bedingung ist zudem geeignet und erforderlich, um diesen Gemeinwohlbelang zu schützen. Sie ist im Hinblick auf das hohe Gemeinwohlgut auch verhältnismäßig im engeren Sinne. Der Kläger wird durch die Begrenzung auf eine Stundenzahl weit oberhalb einer halbschichtigen Tätigkeit nicht unzumutbar belastet. Den geringfügigen Nachteilen hieraus steht der Zugang zu dem großen Kreis der gesetzlich Versicherten mit den damit verbundenen Verdienstmöglichkeiten gegenüber (vgl BSGE 89, 134, 151 = SozR 3-5520 § 20 Nr 3 S 36; SozR 3-5520 § 20 Nr 4 S 44).

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2, § 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 7. Juni 2012 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Im Streit steht die Rechtmäßigkeit des Widerrufs der dem Kläger erteilten Sonographie-Genehmigung.

Der Kläger nimmt im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Facharzt für Urologie an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Mit Bescheid vom 23.12.1991 erteilte ihm die Beklagte die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der allgemeinen Ultraschall-Diagnostik für das Gebiet der Urologie. Diese Genehmigung versah sie mit dem Vorbehalt des Widerrufs für den Fall festgestellter Qualitätsmängel: "Wir bitten um Verständnis dafür, dass wir uns gem. §§ 32 und 47 SGB X den Widerruf dieser Genehmigung für den Fall festgestellter Qualitätsmängel abgerechneter Leistungen vorbehalten." Im Jahre 2005 forderte die Beklagte den Kläger auf, Ultraschalldokumentationen und Befunde für bestimmte Patienten vorzulegen; die Dokumentationen betrafen acht rektale und eine abdominale Untersuchung. Da die Sonographie-Kommission der Beklagten die Qualität der vorgelegten Aufnahmen als überwiegend nicht ausreichend ansah, forderte sie den Kläger auf, fünf neu erstellte Dokumentationen seiner Wahl einzureichen. Der Kläger kam dem nach und teilte mit, er verwende inzwischen ein anderes Druckerpapier; zudem sei das Gerät gewartet worden. Die Sonographie-Kommission kam bei der erneuten Prüfung zu dem Ergebnis, dass die überlassenen rektalen Ultraschalldokumentationen beanstandungsfrei seien, jedoch die Nierensonographie erhebliche Mängel bezüglich der Nachvollziehbarkeit der Echomuster und der Organgrenzen beider Nieren aufweise. Der Aufforderung, zur weiteren Beurteilung fünf neu erstellte Dokumentationen (jeweils beide Nieren und Harnblase) einzureichen, kam der Kläger trotz Erinnerungen nicht nach. Mit Bescheid vom 24.1.2007 widerrief die Beklagte die Sonographie-Genehmigung gemäß § 47 SGB X ab Zugang des Bescheides, da der Kläger der Aufforderung zur Vorlage der Dokumentationen nicht nachgekommen sei, und ordnete die sofortige Vollziehung an. Widerspruch (Widerspruchsbescheid vom 11.10.2007), Klage (Urteil des SG vom 4.11.2009) und Berufung (Urteil des LSG vom 7.6.2012) des Klägers sind erfolglos geblieben.

Das LSG hat ausgeführt, zwar sei das Verfahren nach den Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) für Verfahren zur Qualitätssicherung (Qualitätssicherungs-Richtlinien vom 3.5.1993 , die mit Wirkung vom 1.1.2000 in Richtlinien nach § 75 Abs 7 SGB V überführt wurden, vgl DÄ 2000, A-1843) nicht eingehalten worden, doch ließen diese Richtlinien daneben die Anwendung der "Durchführungsbestimmungen der Kassenärztlichen Vereinigung Hamburg für Qualitätsprüfungen im Einzelfall gemäß § 136 SGB V" (Durchführungsbestimmungen) zu. Gestützt auf ein danach durchgeführtes Prüfverfahren sei auch die Anwendung des § 47 Abs 1 Nr 1 2. Alt SGB X (Widerrufsvorbehalt) möglich. Die im Widerrufsvorbehalt genannten Voraussetzungen seien erfüllt, da Qualitätsmängel festgestellt worden seien und es der Beklagten mangels Vorlage weiterer Dokumentationen nicht möglich gewesen sei, zu prüfen, ob weiterhin Qualitätsmängel bestünden oder ob diese vollständig beseitigt seien. Der Widerrufsvorbehalt im Genehmigungsbescheid sei seinerseits rechtmäßig, und zwar selbst dann, wenn der Kläger seinerzeit einen Anspruch auf Erteilung der Sonographie-Genehmigung gehabt habe. Die Sicherstellungsfunktion einer Nebenbestimmung erstrecke sich bei einem Verwaltungsakt (VA) mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen und rechtfertige die Beifügung einer Nebenbestimmung. Soweit § 47 Abs 1 Nr 1 Alt 2 SGB X für den Widerruf eine Ermessensausübung voraussetze, liege auch ein Ermessensfehler nicht vor, da von einer Ermessensreduzierung auf Null auszugehen sei. Der Beklagten sei für eine andere Entscheidung kein Raum verblieben: Ein Vertragsarzt, der nicht so zuverlässig dokumentiere, dass seine Befunderhebungen von anderen Ärzten ausgewertet werden könnten, solle in diesem Leistungsbereich nicht tätig sein dürfen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Einem auf § 47 SGB X gestützten Widerrufsvorbehalt stehe schon entgegen, dass die Beklagte die Vorgaben der verbindlichen Quali-RL nicht eingehalten habe. Nach diesen Richtlinien komme ein Widerruf nur dann in Betracht, wenn der Arzt einer Aufforderung, die Beseitigung festgestellter Mängel nachzuweisen, nicht nachkomme; ein Widerruf aus sonstigen Gründen sei somit nicht möglich. Die KÄV sei zwar berechtigt, nach von ihr aufzustellenden Regelungen eine Überprüfung am Ort der Leistungserbringung durchzuführen; hiervon habe sie jedoch keinen Gebrauch gemacht. Die Sonographie-Genehmigung habe zudem als gebundene Entscheidung nach § 47 Abs 1 Nr 1 SGB X nur widerrufen werden können, soweit der Widerruf durch Rechtsvorschrift zugelassen oder im VA vorbehalten sei. Bei Erteilung der Genehmigung habe es jedoch keinerlei Rechtsvorschriften gegeben, die eine Ermächtigung zum Erlass von Nebenbestimmungen vorgesehen hätten. Der in der Sonographie-Genehmigung angebrachte Widerrufsvorbehalt sei auch nicht nach § 32 Abs 1 2. Alt SGB X zulässig; das LSG sei fehlerhaft davon ausgegangen, dass die erforderliche Sicherstellungsfunktion sich bei einem VA mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen erstrecke. Eine Nebenbestimmung komme bei einem VA mit Dauerwirkung allenfalls dann in Betracht, wenn entweder von der Eigenart des VA her typischerweise damit zu rechnen sei, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten, oder wenn im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten ließen, dass die Voraussetzungen möglicherweise wieder wegfallen könnten. Hierfür bestünden bei einer Sonographie-Genehmigung keine Anhaltspunkte. Auch § 48 SGB X komme nicht zur Anwendung. Der erklärte Widerruf könne nicht in eine Aufhebung umgedeutet werden, weil in den Quali-RL ausdrücklich ein Verfahren bei Qualitätsmängeln festgelegt worden sei und sich die Beklagte nicht hieran gehalten habe. Im Übrigen sei es auch nicht zu einer wesentlichen Änderung im Sinne des § 48 SGB X gekommen: Da bei den nachgereichten Unterlagen vier von fünf Bilddokumentationen beanstandungsfrei gewesen seien, könne man nicht darauf schließen, dass er - der Kläger - nicht in der Lage sei, die geforderten Qualitätsanforderungen einzuhalten.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Hamburg vom 7.6.2012 und des SG Hamburg vom 4.11.2009 sowie den Bescheid der Beklagten vom 24.1.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 11.10.2007 aufzuheben.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Entscheidung für zutreffend. Der Widerrufsvorbehalt gebe ihr ein effektives Mittel an die Hand, um aus Gründen des Patientenschutzes auf festgestellte Qualitätsmängel zu reagieren. Die Quali-RL der KÄBV seien nicht abschließend, sondern ließen daneben auch Regelungen des Sozialverwaltungsrechts zu. Bei Erteilung der Sonographie-Genehmigung hätten hinreichende Gründe vorgelegen, die einen Widerrufsvorbehalt gerechtfertigt hätten. Sie - die Beklagte - habe bei Erteilung der Genehmigung aufgrund ihrer Erfahrung gewusst, dass es nicht selten vorkomme, dass bei Qualitätsprüfungen keine hinreichende Qualität nachgewiesen werden könne. Um sicherzustellen, dass die Voraussetzungen, welche zur Erteilung der Genehmigung geführt hätten, auch weiterhin vorliegen, habe sie ein engmaschiges Qualitätsprüfungssystem eingeführt. Nach ihren daraus resultierenden Erfahrungen sei es gerade nicht untypisch, dass ein Vertragsarzt nach Erteilung der Genehmigung entweder die persönliche Qualifikation für entsprechende Leistungen verliere oder objektiv nicht dafür Sorge trage, dass die sachlichen Voraussetzungen fortbestünden. Selbst wenn der Widerrufsvorbehalt nicht rechtmäßig sein sollte, sei dieser wirksam geworden und geblieben, weil er nicht nichtig sei und Bestandskraft eingetreten sei. Die Bestandskraft der ursprünglichen Genehmigung umfasse auch den Widerrufsvorbehalt, so dass im Zeitpunkt des Widerrufs die Unzulässigkeit des Vorbehalts nicht mehr geltend gemacht werden könne. Entgegen der Auffassung des Klägers sei im Übrigen auch ein Ausweichen auf § 48 SGB X möglich.

Die Revision des Klägers bleibt ohne Erfolg. Das LSG hat im Ergebnis zutreffend entschieden, dass der angefochtene Bescheid der Beklagten über die Aufhebung der dem Kläger erteilten Sonographie-Genehmigung rechtmäßig war.

Zwar durfte die dem Kläger erteilte Sonographie-Genehmigung - als (anfänglich) rechtmäßiger begünstigender VA, der unanfechtbar geworden ist - nicht nach § 47 SGB X widerrufen werden (1.), doch ist der angefochtene Bescheid in einen - rechtmäßigen - Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs 1 SGB X umzudeuten (2.).

1. Entgegen der Auffassung des LSG kann der Widerruf der Sonographie-Genehmigung nicht auf § 47 Abs 1 SGB X gestützt werden: Durch eine Rechtsvorschrift war ein Widerruf nicht zugelassen; der dem Genehmigungsbescheid beigefügte Widerrufsvorbehalt war rechtswidrig (a.); das ihr in Bezug auf den Widerruf eingeräumte Ermessen hat die Beklagte fehlerhaft ausgeübt (b.).

a. Nach § 47 Abs 1 Nr 1 SGB X darf ein rechtmäßiger begünstigender VA, (auch) nachdem er unanfechtbar geworden ist, ganz oder teilweise mit Wirkung für die Zukunft nur widerrufen werden, soweit der Widerruf durch eine Rechtsvorschrift zugelassen oder im VA vorbehalten ist. Diese Voraussetzungen sind vorliegend nicht gegeben. Das hätte die Beklagte - ungeachtet der von ihr angeführten Bestandskraft der Nebenbestimmung - zumindest im Rahmen der Ermessensausübung nach § 47 Abs 1 SGB X berücksichtigen müssen, weil der Realisierung eines nunmehr als rechtswidrig erkannten Widerrufsvorbehalts regelmäßig Bedenken entgegenstehen.

aa. Eine Zulassung des Widerrufs durch Rechtsvorschrift ist nicht erfolgt. Grundlage der dem Kläger 1991 erteilten Genehmigung waren die ab dem 1.4.1986 geltenden Ultraschall-Richtlinien der KÄBV vom 7.12.1985 (, DÄ 1986, 121 ff). Diese bestimmten zwar in den §§ 2 und 3 aaO, dass ultraschalldiagnostische Leistungen nur von Ärzten ausgeführt werden dürfen, die gegenüber den zuständigen KÄVen nachweisen, dass sie die fachlichen Voraussetzungen zur Leistungserbringung erfüllen(§ 2 Nr 1 Satz 1 aaO) bzw, dass ihnen eine ausreichende apparative Einrichtung zur Verfügung steht (§ 3 Nr 1 Satz 1 aaO); die Bestimmungen über das Genehmigungsverfahren (§§ 8 ff aaO) enthielten jedoch keinerlei Regelungen zum Widerruf einer einmal erteilten Genehmigung. Auch die zum Zeitpunkt des Widerrufs maßgebliche Ultraschall-Vereinbarung vom 10.2.1993 (Ultraschall-Vb, DÄ 1993, A-533 ff - mit nachfolgenden, hier nicht relevanten Änderungen) sah nur Regelungen über die Erteilung der Genehmigung, aber keine über deren Aufhebung vor.

bb. Die Beklagte hat sich den Widerruf der Sonographie-Genehmigung auch nicht rechtmäßig vorbehalten (§ 47 Abs 1 Nr 1 2. Alt SGB X). Zwar sah der VA, mit dem dem Kläger die Sonographie-Genehmigung erteilt wurde, den Widerruf der Genehmigung (ua) für den Fall festgestellter Qualitätsmängel bei abgerechneten Leistungen vor. Dieser Widerrufsvorbehalt ist jedoch rechtswidrig, weil die Beklagte nicht berechtigt war, dem Genehmigungsbescheid einen derartigen Widerrufsvorbehalt beizufügen. Die Voraussetzungen des § 32 SGB X werden nicht erfüllt.

(1) Die Rechtmäßigkeit eines im VA vorbehaltenen Widerrufsvorbehalts beurteilt sich nach § 32 SGB X, welcher zwischen Ermessensentscheidungen und Entscheidungen, auf die ein Anspruch besteht (gebundene Entscheidungen), differenziert. Bei der Sonographie-Genehmigung handelt es sich eine "gebundene" - nicht im behördlichen Ermessen stehende - Entscheidung. Dass die seinerzeit maßgeblichen Bestimmungen - anders als § 2 Satz 2 der Ultraschall-Vb in der ab dem 1.4.1993 geltenden Fassung - keine ausdrückliche Regelung der Art enthielt, dass die Genehmigung bei Erfüllung der Voraussetzungen zu erteilen "ist", steht dem nicht entgegen. Nach den seinerzeit maßgeblichen Ultraschall-RL vom 7.12.1985 hing die Erteilung der Genehmigung durch die zuständige KÄV allein davon ab, dass die fachlichen und apparativen Voraussetzungen der §§ 2, 3 aaO erfüllt waren; bei verbleibenden Zweifeln trat die erfolgreiche Teilnahme an einem Kolloquium hinzu (§ 9 aaO). Dass den KÄVen auch bei Erfüllung der Voraussetzungen Entscheidungsspielräume verbleiben sollten, ist nicht erkennbar. Für eine gebundene Entscheidung spricht im Übrigen, dass die Regelung keine Formulierungen - wie "kann", "darf", "nach pflichtgemäßem Ermessen" - enthält, die auf die Einräumung von Ermessen hinweisen.

(2) Gemäß dem somit maßgeblichen § 32 Abs 1 SGB X darf ein VA, auf den ein Anspruch besteht, nur dann mit einer Nebenbestimmung - etwa dem Vorbehalt eines Widerrufs(vgl § 32 Abs 2 Nr 3 SGB X) - versehen werden, wenn diese durch Rechtsvorschrift zugelassen ist oder wenn sie sicherstellen soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des VA erfüllt werden. Da der Tatbestand der Zulassung eines Widerrufsvorbehalts durch Rechtsvorschrift vorliegend nicht gegeben ist, weil weder die zum Zeitpunkt der Erteilung der Genehmigung noch die zum Zeitpunkt des Widerrufes maßgeblichen Bestimmungen dies vorsahen, kommt als Rechtsgrundlage für den Widerrufsvorbehalt allein die zweite Alternative des § 32 Abs 1 SGB X in Betracht. Die Voraussetzungen dieser Norm werden jedoch nicht erfüllt. Das LSG hat § 32 Abs 1 SGB X dahingehend ausgelegt, dass sich die Sicherstellungsfunktion einer Nebenbestimmung bei Verwaltungsakten mit Dauerwirkung auch auf den künftigen Fortbestand ihrer gesetzlichen Voraussetzungen erstreckt. Dem ist schon dem Grunde nach nicht zu folgen (a); im Übrigen wären die Voraussetzungen auch im Falle einer erweiternden Anwendung der Norm nicht erfüllt (b).

(a) Ein dem Bescheid beigefügter Vorbehalt, der den Widerruf einer qualifikationsabhängigen Genehmigung für den Fall zukünftig festgestellter Qualitätsmängel vorsieht, erfüllt nicht die gesetzliche Voraussetzung, dass hierdurch sichergestellt werden soll, dass die gesetzlichen Voraussetzungen des VA erfüllt werden.

Welche Zwecke mit einer Nebenbestimmung zur Sicherstellung der Voraussetzungen eines VA im Sinne des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X verfolgt werden dürfen, ist allerdings umstritten: Im Ausgangspunkt besteht noch weitgehend Einigkeit, dass eine Nebenbestimmung jedenfalls dann in Betracht kommt, wenn zwar wesentliche, aber noch nicht alle tatbestandlichen Voraussetzungen erfüllt sind (vgl etwa BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42 S 344; in diesem Sinne auch: BSGE 42, 184, 190 = SozR 4100 § 152 Nr 3; BSGE 112, 126 = SozR 4-5870 § 6a Nr 4, RdNr 13; BSG, Urteil vom 5.6.2013, B 6 KA 29/12 R RdNr 21, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 24 Nr 9 vorgesehen; Engelmann in v.Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 32 RdNr 10; Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, K § 32 RdNr 36). Die Nebenbestimmung ist aber darauf beschränkt, die Erfüllung geringfügiger tatbestandlicher Voraussetzungen eines VA sicherzustellen (siehe die vorstehenden Nachweise); hierzu gehört etwa die Bewilligung einer Rente verbunden mit der Verpflichtung, eine Lebensbescheinigung vorzulegen oder die Verpflichtung, die Aufnahme der Erwerbstätigkeit anzuzeigen (vgl BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42). Ein Vorbehalt, der im Falle einer nachträglichen Änderung der Verhältnisse zum Widerruf einer Genehmigung ermächtigt, auf die ein Anspruch besteht, wird hiervon nicht erfasst.

Nach einer weitergehenden Auffassung erstreckt sich die Sicherstellungsfunktion demgegenüber auch auf den künftigen Fortbestand der gesetzlichen Voraussetzungen eines Dauer-VA (Engelmann in v.Wulffen/Schütze SGB X, 8. Aufl 2014, § 32 RdNr 10; Rüfner in Wannagat, SGB X, § 32 RdNr 11; in diesem Sinne wohl auch Jansen in Jahn, SGB X, § 32 RdNr 8; a.A. Littmann aaO RdNr 38; Freischmidt in Hauck/Noftz, SGB X, K § 47 RdNr 10; Jährling-Rahnefeld, SGb 2013, 717; Gregarek in Jahn, SGB X, § 47 RdNr 13 f; U. Stelkens in Stelkens/Bonk/Sachs, VwVfG, 8. Aufl 2014, § 36 RdNr 122, mwN zum verwaltungsrechtlichen Meinungsstand). Eine derartige Auslegung hatte auch der Senat in seinem Urteil vom 28.9.2005 (BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 22)in Erwägung gezogen. Dort hatte er ausgeführt: "Eine ausreichende Rechtsgrundlage … besteht selbst dann nicht, wenn dieser Tatbestand des § 32 Abs 1 SGB X dahin ausgelegt wird, dass ein VA mit einer Nebenbestimmung auch versehen werden kann, um den künftigen Fortbestand seiner gesetzlichen Voraussetzungen sicherzustellen".

Dieser Auffassung ist jedoch nicht zu folgen. Ihr wird zu Recht entgegengehalten, dass die Berücksichtigung der bloßen Möglichkeit einer denkbaren späteren Änderung dazu führen würde, dass sich die Verwaltung praktisch die Aufhebung jeder Bewilligung vorbehalten dürfte, da sich jeder Sachverhalt in einer den Anspruch berührenden Weise verändern kann (s schon BSGE 42, 184, 190 = SozR 4100 § 152 Nr 3; BSGE 62, 32, 39 = SozR 4100 § 71 Nr 2 S 8 f). Die Folge einer erweiterten Auslegung des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X wäre daher, dass die §§ 45, 48 SGB X ins Leere laufen würden(BSGE 62, 32, 39 = SozR 4100 § 71 Nr 2 S 9; BSGE 67, 104, 117 = SozR 3-1300 § 32 Nr 2; BSGE 112, 74 = SozR 4-1300 § 45 Nr 10, RdNr 19; ebenso Littmann aaO; so auch Waschull in LPK-SGB X, § 32 RdNr 25, der - unter Verweis auf BSGE 89, 62 - insbesondere einen Widerrufsvorbehalt für problematisch hält). Wenn die Vorsorge im Hinblick auf Unsicherheiten als Unterfall der "Tatbestandssicherung" im Sinne des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X zu fassen wäre, wäre es der Behörde generell möglich, sich gegen das Risiko möglicher Entscheidungsfehler abzusichern; damit wäre aber der vom SGB X intendierte Vertrauensschutz in Frage gestellt (BSGE 89, 62, 65 = SozR 3-2500 § 85 Nr 42). Ein genereller Widerrufsvorbehalt ließe zudem den Rechtsanspruch auf Genehmigung ins Leere laufen. Zudem verstieße er gegen § 32 Abs 3 SGB X, wonach eine Nebenbestimmung dem Zweck des VA nicht zuwiderlaufen darf(vgl auch BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 23-24): Der Zweck eines Bescheides über die Erteilung einer Genehmigung, auf die ein Anspruch besteht, besteht in nichts anderem als in der Erteilung dieser Genehmigung; dies wäre in Frage gestellt, wenn die Genehmigung (weitgehend) frei wieder entzogen werden könnte.

Diese Bedenken werden nicht dadurch aufgehoben, dass man den Anlass für die Beifügung einer derartigen Nebenbestimmung bei VAen mit Dauerwirkung auf Konstellationen beschränkt, in denen entweder von der Eigenart des VA her typischerweise damit zu rechnen ist, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen können, oder in denen im konkreten Einzelfall greifbare Anhaltspunkte befürchten lassen, die Voraussetzungen könnten möglicherweise wieder wegfallen (vgl hierzu BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 22). Insbesondere das Erfordernis eines typischen Geschehensablaufs verschaffte einer Behörde einen sehr weiten Handlungs- und Entscheidungsspielraum, der es ihr ermöglichen würde, sich ohne Beachtung der Voraussetzungen der §§ 45, 48 SGB X von einer für den Betroffenen günstigen Entscheidung zu lösen, auf die ein Rechtsanspruch besteht. So ist erfahrungsgemäß - und damit letztlich auch "typischerweise" - die apparative Ausstattung der Praxis in dem Sinne "veränderlich", dass die bei Erteilung der Genehmigung vorhandenen Geräte veralten - dh nicht mehr dem neuesten Stand der Technik entsprechen - oder infolge einer ggf unzureichenden Wartung nicht die an sich mögliche (und erforderliche) Leistung erbringen. Auch die ärztliche Qualifikation kann sich - abhängig von der Häufigkeit der Leistungserbringung - in dem Sinne verschlechtern, dass mangelnde Routine die Gefahr von Fehlern und Falschbefundungen erhöht. Liegen hingegen bereits im Entscheidungszeitpunkt "greifbare Anhaltspunkte" für einen (möglichen) Wegfall der Genehmigungsvoraussetzungen vor, fehlen wesentliche Voraussetzungen für die Erteilung der Genehmigung, denn die Genehmigungsentscheidung beinhaltet die Prognose, dass die Genehmigungsvoraussetzungen auch zukünftig vorliegen werden.

Gegen eine erweiternde Anwendung des § 32 Abs 1 2. Alt SGB X spricht im Übrigen, dass die Nebenbestimmung nach dem Wortlaut der Norm dazu dienen soll, dass die Voraussetzungen erfüllt "werden", nicht hingegen, dass diese erfüllt "bleiben" (vgl Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, K § 32 RdNr 38). Zwar deutet die Wendung "erfüllt werden" auf einen in der Zukunft liegenden Zeitpunkt hin, jedoch allein in dem Sinne, dass die Regelung dann eingreift, wenn eine Genehmigung erteilt worden ist, obwohl noch nicht alle Voraussetzungen hierfür vorgelegen haben, und sie also sicherstellen soll, dass auch noch die restlichen ("geringfügigen") Voraussetzungen erfüllt werden. Schließlich wäre jedenfalls ein Widerrufsvorbehalt ungeeignet, zu gewährleisten, dass die gesetzlichen Voraussetzungen erfüllt bleiben, weil dieser - eine etwaige generalpräventive Wirkung außer Betracht gelassen - nicht sicherstellt, dass die Voraussetzungen erfüllt bleiben, sondern erst und nur dann eingreift, wenn die Voraussetzungen bereits nicht mehr erfüllt sind.

(b) Im Übrigen wären selbst dann, wenn § 32 Abs 1 2. Alt SGB X erweiternd ausgelegt würde, die Voraussetzungen für dessen Anwendung nicht erfüllt. Weder bestanden zum Zeitpunkt der Genehmigung greifbare Anhaltspunkte in Form einzelfallbezogener Erkenntnisse dafür, dass die Voraussetzungen "möglicherweise wieder wegfallen" könnten, noch war nach der Eigenart des Bescheides über die Erteilung der Sonographie-Genehmigung typischerweise damit zu rechnen, dass dessen Voraussetzungen nach einer gewissen Zeit wieder entfallen könnten. Dass schon bei Erteilung der Genehmigung ein zukünftiger Wegfall der Genehmigungsvoraussetzungen nicht bloß als möglich bzw denkbar erscheint, sondern mit gewisser Regelmäßigkeit zu erwarten ist, kann in Bezug auf Qualifikationsvoraussetzungen nicht angenommen werden (vgl schon BSG SozR 4-1300 § 32 Nr 1 RdNr 23-24; in diesem Sinne auch VG Freiburg, Urteil vom 11.11.2009, 2 K 2260/08 - juris RdNr 25 - zur Geeignetheit einer Tagespflegeperson). Soweit das LSG hierzu ausführt, dass hier schon im Zeitpunkt der Genehmigungserteilung gewiss gewesen sei, dass "künftig die Durchführung von Qualitätssicherungsprüfungen möglich" sei, überzeugt dies nicht. Damit wird nämlich ein untrennbarer Zusammenhang in dem Sinne unterstellt, dass die Durchführung derartiger Prüfungen (mehr oder weniger) zwingend zur Aufdeckung von Qualitätsmängeln und damit zur Notwendigkeit des Widerrufs führen wird.

b. Der angefochtene Bescheid über den Widerruf der Sonographie-Genehmigung ist deswegen rechtswidrig, weil die Beklagte das ihr zustehende Ermessen fehlerhaft ausgeübt hat.

Die Entscheidung über den Widerruf einer Genehmigung auf der Grundlage eines Widerrufsvorbehalts gemäß § 47 Abs 1 SGB X ist eine Ermessensentscheidung(vgl LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7.5.2003, L 11 KA 197/01 - juris RdNr 45; Steinwedel in KassKomm, § 47 SGB X RdNr 3, 15a; Schütze in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 47 RdNr 11; Gmati in jurisPK-SGB X, § 47 RdNr 44). Die Beklagte hat jedoch weder im Bescheid vom 24.1.2007 noch im Widerspruchsbescheid vom 11.10.2007 von dem ihr eingeräumten Ermessen erkennbar Gebrauch gemacht. Selbst wenn man den abschließenden Satz der Widerspruchsbegründung, in dem es heißt, dass auch im Interesse der Patienten keine andere Entscheidung als der Widerruf der Sonographie-Genehmigung getroffen werden konnte, in dem Sinne verstehen wollte, dass die Beklagte eine "Ermessensreduzierung auf Null" angenommen hat, mithin davon ausgegangen ist, dass eine Ermessenausübung entbehrlich war, ergibt sich kein anderes Ergebnis.

Voraussetzung für die Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null ist es, dass es nach dem festgestellten Sachverhalt ausgeschlossen ist, dass Umstände vorliegen, die eine andere Entscheidung rechtsfehlerfrei zuließen (BSG SozR 3-1300 § 45 Nr 10 S 36; Waschull in LPK-SGB X, § 45 RdNr 67), vorliegend also keine andere Entscheidung als ein Widerruf der Genehmigung in Betracht kam (vgl BSG SozR 4-2500 § 43b Nr 1 RdNr 51). Es kann dahingestellt bleiben, ob der Annahme des Berufungsgerichts, eine solche Ermessensreduzierung habe (insbesondere) angesichts der möglichen Patientengefährdung (zu diesem Gesichtspunkt s BSG, Urteil vom 12.10.1994, 6 RKa 18/93 - juris RdNr 20 = USK 94165) vorgelegen, dem Grunde nach zu folgen wäre. Denn jedenfalls in der vorliegend zu beurteilenden Konstellation steht der Annahme einer Ermessensreduzierung auf Null - im Sinne eines zwingend zu erklärenden Widerrufs - entgegen, dass der dem Genehmigungsbescheid vom 23.12.1991 beigefügte Widerrufsvorbehalt - wie dargestellt - rechtswidrig war.

Im Rahmen der Ausübung von Ermessen muss die Behörde berücksichtigen, dass sie einen Widerrufsvorbehalt durchsetzt, den sie nicht rechtmäßig hätte anbringen dürfen. Die Rechtswidrigkeit einer Nebenbestimmung macht einen darauf gestützten Widerruf in der Regel ermessensfehlerhaft (Schütze in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 47 RdNr 11; Gmati in jurisPK-SGB X, § 47 RdNr 34; Waschull in LPK-SGB X, § 47 RdNr 14; Rüfner in Wannagat, SGB X, § 47 RdNr 18; Marschner in Pickel/Marschner, SGB X, § 47 RdNr 21; a.A. Freischmidt in Hauck/Noftz, SGB X, K § 47 RdNr 10); dabei kann dahingestellt bleiben, ob dies aus dem Rechtsstaatsgebot des Art 20 Abs 3 GG folgt (so Gmati aaO) bzw daraus, dass die Nebenbestimmung gemäß § 32 Abs 3 SGB X dem Zweck des VA nicht zuwiderlaufen darf(so etwa Waschull in LPK-SGB X, § 47 RdNr 14). Der (möglichen) Annahme einer Ermessensreduzierung zu Lasten des Klägers steht mithin eine (mögliche) Ermessensreduzierung zu Lasten der Beklagten entgegen. Die Begründung der angefochtenen Bescheide lässt nicht erkennen, dass die Beklagte den Gesichtspunkt der Rechtswidrigkeit des Widerrufsvorbehalts in ihre Überlegungen einbezogen hat.

Auch die von der Beklagten angeführte Bestandskraft des Widerrufsvorbehalts (zu den Wirkungen der Bestandskraft einer Bedingung siehe BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 8 RdNr 22) änderte nichts daran, dass die Beklagte jedenfalls im Rahmen ihrer Ermessensausübung zu berücksichtigen gehabt hätte, dass sie einen Widerrufsvorbehalt durchsetzt, den sie nicht rechtmäßig hätte ausbringen dürfen. Dies hat sie nicht getan; dieser Umstand begründet die Rechtswidrigkeit ihres Verwaltungshandelns. Insoweit unterscheidet sich der Widerrufsvorbehalt als Nebenbestimmung von der Bedingung. Diese tritt ohne erneutes behördliches Handeln ein, wenn die Voraussetzungen erfüllt sind, und zwar auch dann, wenn der VA ursprünglich nicht hätte mit der Bedingung versehen werden dürfen, diese aber nicht angefochten worden ist. Demgegenüber setzt die Ausübung eines Widerrufsvorbehalts stets ein behördliches Handeln und einen dem vorausgehenden Entscheidungsprozess im Rahmen der Ermessensausübung voraus.

2. Der Bescheid über den Widerruf der Sonographie-Genehmigung ist jedoch in einen Aufhebungsbescheid nach § 48 Abs 1 SGB X umzudeuten. Eine Umdeutung des Widerrufs in eine Aufhebung ist zulässig (siehe a.); die Voraussetzungen einer Aufhebung nach § 48 Abs 1 SGB X liegen vor (siehe b.).

a. Nach § 43 Abs 1 SGB X kann ein fehlerhafter VA in einen anderen VA umgedeutet werden, wenn er auf das gleiche Ziel gerichtet ist, von der erlassenden Behörde in der geschehenen Verfahrensweise und Form rechtmäßig hätte erlassen werden können und wenn die Voraussetzungen für dessen Erlass erfüllt sind. Dies ist vorliegend der Fall: Widerruf und Aufhebung sind auf das Ziel gerichtet, die weitere Erbringung sonographischer Leistungen durch den Kläger zu verhindern; zudem wird in beiden Fällen nicht die rückwirkende Aufhebung der Genehmigung verfügt, sondern nur eine Aufhebung für die Zukunft (vgl hierzu BSG SozR 3-1300 § 48 Nr 25 S 42). Auch wäre die Beklagte nicht gehindert gewesen, ihren Bescheid von vornherein auf § 48 SGB X zu stützen. Die Voraussetzungen des § 48 SGB X liegen vor (siehe hierzu unter b.). Die Grundsätze des § 43 SGB X sind auch im gerichtlichen Verfahren anwendbar(vgl BSG SozR 3-1300 § 48 Nr 25 S 41; BSG, Urteil vom 26.8.1994, 13 RJ 29/93 - juris RdNr 23 = HVBG-INFO 1994, 2711 ff; BSG SozR 4-4300 § 173 Nr 1 RdNr 21; Leopold in jurisPK-SGB X, § 43 RdNr 63).

Auch im Übrigen steht einer Umdeutung nichts entgegen: Der VA, in den der fehlerhafte VA umzudeuten wäre - dh der Bescheid über die Aufhebung nach § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X - widerspricht der erkennbaren Absicht der erlassenden Behörde nicht(§ 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB X), weil sie damit dasselbe Ziel erreicht. Auch § 43 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 2 SGB X, wonach die Rechtsfolgen des VA, in den der fehlerhafte VA umzudeuten wäre, für den Betroffenen nicht ungünstiger sein dürfen als die des fehlerhaften VA, steht einer Umdeutung nicht entgegen. In beiden Fällen tritt eine identische Rechtsfolge - die Beseitigung der dem Kläger erteilten Genehmigung mit Wirkung für die Zukunft - ein; der Umstand, dass dem Betroffenen durch die Umdeutung die Anfechtungsmöglichkeit genommen wird, stellt keine rechtliche Schlechterstellung dar (Littmann in Hauck/Noftz, SGB X, K § 43 RdNr 24 mwN; Leopold in jurisPK-SGB X, § 43 RdNr 44). Auch § 43 Abs 3 SGB X hindert eine Umdeutung nicht, da diese Vorschrift nur die Umdeutung einer (zwingend) gebundenen Entscheidung in eine Ermessensentscheidung ausschließt, nicht aber den umgekehrten Fall der Umdeutung einer Ermessensentscheidung in eine gebundene Entscheidung(Schütze in v. Wulffen/Schütze, SGB X, 8. Aufl 2014, § 43 RdNr 12); gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein Dauer-VA mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben, wenn die tatbestandlichen Voraussetzungen vorliegen; es besteht also eine Pflicht zur Aufhebung, Ermessen steht der Behörde nicht zu (vgl Merten in Hauck/Noftz, SGB X, K § 48 RdNr 30; unklar LSG Nordrhein-Westfalen, Urteil vom 7.5.2003, L 11 KA 197/01 - juris RdNr 45). Schließlich steht einer Umdeutung auch § 43 Abs 2 Satz 2 SGB X nicht entgegen, wonach eine Umdeutung unzulässig ist, wenn der fehlerhafte VA "nicht zurückgenommen" werden dürfte. Nach dem insoweit allein einschlägigen § 44 Abs 2 SGB X steht einer Rücknahme des - wegen fehlender Rechtsgrundlage für den Widerruf rechtswidrigen - VA nichts entgegen. Die gemäß § 43 Abs 4 SGB X iVm § 24 SGB X erforderliche, im Gerichtsverfahren durch die gerichtliche Anhörung nach § 62 SGG ersetzte(BSG SozR 3-1300 § 48 Nr 25 S 41), Anhörung des Klägers ist erfolgt.

b. Die Voraussetzungen des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X sind erfüllt. In den maßgeblichen Verhältnissen, die 1991 bei Erteilung der Genehmigung bestanden haben, ist dadurch eine wesentliche Änderung eingetreten, dass nunmehr die Aufnahmen des Klägers nicht mehr die erforderliche Qualität aufweisen und er sich ausdrücklich geweigert hat, die festgestellten Mängel abzustellen.

aa. Gemäß § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X ist ein VA mit Dauerwirkung dann, wenn in den tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnissen, die bei seinem Erlass vorgelegen haben, eine wesentliche Änderung eintritt, mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben.

(1) Bei der Sonographie-Genehmigung handelt es sich um einen VA mit Dauerwirkung, der sich nicht in einem einmaligen Ge- oder Verbot oder in einer einmaligen Gestaltung der Rechtslage erschöpft, sondern ein auf Dauer angelegtes Rechtsverhältnis, nämlich die Befugnis zur Erbringung und Abrechnung sonographischer Leistungen, begründet (zur Genehmigung als Dauer-VA siehe zB BSGE 82, 55, 63 = SozR 3-2500 § 135 Nr 9 S 46 - für eine Zytologie-Genehmigung; BSG, Beschluss vom 8.9.2004, B 6 KA 32/04 B - juris RdNr 9).

(2) In Bezug auf qualifikationsabhängige Genehmigungen zur Erbringung und Abrechnung medizinisch-technischer Leistungen liegt eine Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen vor, wenn die Qualität der erbrachten Leistung nicht mehr den Anforderungen entspricht, deren Vorliegen bei Erlass der Genehmigung geprüft wurde und die Voraussetzung für die Erteilung der Genehmigung waren (so etwa LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 30.5.2012, L 7 KA 31/09 - juris RdNr 27 ff - für den nachträglichen Wegfall der Eignung für Substitutionsbehandlungen; in diesem Sinne auch BSGE 72, 238, 240 = SozR 3-2500 § 15 Nr 3). Wesentlich ist eine Änderung, wenn der VA nach den nunmehr eingetretenen tatsächlichen Verhältnissen so, wie er ergangen ist, nicht mehr erlassen werden dürfte (BSG SozR 1300 § 48 Nr 22 S 50). Maßgeblich ist mithin, ob die Sonographie-Genehmigung zum Zeitpunkt der Aufhebung (nicht) mehr hätte erteilt werden dürfen (LSG Berlin-Brandenburg aaO RdNr 26).

Zu den Verhältnissen, die Voraussetzung für die Genehmigung sind, gehört insbesondere die Erfüllung der fachlichen Anforderung durch denjenigen, der diese Genehmigung erstrebt (vgl BSGE 72, 238, 240 = SozR 3-2500 § 15 Nr 3 - zur Aufhebung einer im Wege des PT-Delegationsverfahrens erteilten Genehmigung). Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung zur Erbringung und Abrechnung sonographischer Leistungen ist, dass Qualifikation und Ausstattung zusammengenommen eine mangelfreie Erbringung der Leistungen gewährleisten. In Bezug auf Leistungen, deren Erbringung und Abrechnung eine qualifikationsabhängige Genehmigung erfordert, liegt eine wesentliche Änderung in den tatsächlichen Verhältnissen somit dann vor, wenn entweder die fachliche Qualifikation des Arztes nicht mehr den Anforderungen genügt oder die apparative Ausstattung der Praxis nicht mehr den technischen Anforderungen entspricht.

(3) Nach diesen Maßstäben sind die Mängel, die sich bei der Prüfung der vom Kläger erbrachten sonographischen Leistungen durch die Sonographie-Kommission ergeben haben, als wesentliche Änderung der tatsächlichen Verhältnisse im Sinne des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X zu werten:

Nach den Feststellungen der Sonographie-Kommission, die der Kläger nicht substantiiert in Zweifel gezogen hat, steht fest, dass die bei der ersten Prüfung vorgelegten Aufnahmen nahezu durchweg nicht die erforderliche Bildqualität besaßen. Bei der zweiten Prüfung waren zwar die vorgelegten rektalen Sonographien, die mit sieben von acht Sonographien auch das Schwergewicht der ersten Prüfung gebildet hatten, beanstandungsfrei; hingegen wies die - einzige - vorgelegte Nierensonographie erhebliche Mängel bezüglich der Nachvollziehbarkeit der Echomuster und der Organgrenzen beider Nieren auf. Im Ergebnis verblieb es daher bei der Feststellung, dass der Kläger sonographische Leistungen nicht frei von Mängeln erbringt.

Entgegen der Auffassung des Klägers entfällt durch den Umstand, dass bei der zweiten Prüfung "nur noch" eine Aufnahme mängelbehaftet war, auch nicht die "Wesentlichkeit" der Veränderung. Entscheidender Maßstab für die Wesentlichkeit der Änderung ist, ob dem Kläger in Kenntnis der verbliebenen Mängel seinerzeit eine Genehmigung erteilt worden wäre. Dies ist zu verneinen. Voraussetzung für die Erteilung einer Genehmigung ist die vollständige Erfüllung der entsprechenden Anforderungen. Zweifellos belegen die Ergebnisse der zweiten Prüfung - in Verbindung mit dem Vortrag, welche (technischen) Maßnahmen er zwischenzeitlich ergriffen hat - das Bemühen des Klägers, die Qualität der von ihm erbrachten Leistungen zu verbessern. Dies ändert jedoch nichts daran, dass er jedenfalls hinsichtlich der Nierensonographie die erforderliche Qualität der Ultraschallleistungen weiterhin nicht erbringt. Angesichts der Weigerung des Klägers, weiter an der Prüfung der Leistungsqualität mitzuwirken, durfte die Beklagte davon ausgehen, dass dieser Sonographien der Niere nicht in der erforderlichen Qualität erbringen kann. Hätte sich im Genehmigungsverfahren die Situation ergeben, dass - wegen einer mangelhaften Aufnahme - noch "Restzweifel" verblieben wären, und hätte sich der Kläger geweigert, diese "Restzweifel" durch weitere Mitwirkung am Prüfungsverfahren auszuräumen, wäre ihm die Genehmigung seinerzeit nicht erteilt worden. Für die Frage des Vorliegens einer wesentlichen Änderung gilt nichts anderes.

Dass der Kläger keine den qualitativen Anforderungen entsprechende Nierensonographie vorlegen konnte, betrifft zudem den Kernbereich der urologischen Tätigkeit und muss von der für die Qualitätssicherung zuständigen Beklagten für die Zukunft nicht hingenommen werden. Zu berücksichtigen ist schließlich der Gesichtspunkt, dass der Kläger die von ihm vorgelegten Dokumentationen (jeweils) selbst auswählen konnte, er also die Möglichkeit hatte, eine "Bestenauswahl" zu treffen, wozu er - nicht zuletzt in Anbetracht des Ergebnisses der vorangegangenen Prüfung - durchaus Veranlassung hatte. Dies legt die Annahme nahe, dass der Kläger die von ihm vorgelegte Nierensonographie offenbar für qualitativ ausreichend ansah - oder aber nicht in der Lage ist, qualitativ hinreichend Nierensonographien zu erstellen.

bb. Der Aufhebung der Sonographie-Genehmigung stehen auch die einschlägigen Regelungen auf Bundesebene - die Quali-RL sowie die Ultraschall-Vb - nicht entgegen.

(1) Eine Aufhebung der Genehmigung scheidet nicht bereits deswegen aus, weil die maßgeblichen Regelungen auf Bundesebene - jedenfalls in den bei Erteilung der Genehmigung bzw zum Zeitpunkt ihrer Aufhebung maßgeblichen Fassungen - keine generellen Vorschriften über den Widerruf bzw die Aufhebung der Sonographie-Genehmigung für den Fall einer Änderung der Verhältnisse im Sinne festgestellter Qualitätsmängel enthielten.

Das Fehlen von Vorschriften über die Aufhebung der Genehmigung ist (grundsätzlich) kein Umstand, der die Annahme rechtfertigt, dass eine Aufhebung ausgeschlossen sein soll, weil bereits das allgemeine Sozialverwaltungsrecht Regelungen über die Aufhebung bestandskräftiger VA enthält, sodass es spezialgesetzlicher Regelungen nicht zwingend bedarf. Auch unter dem Gesichtspunkt der Spezialität ergibt sich nichts anders (zur Verdrängung der Vorschriften des SGB X - auf der Grundlage des § 37 SGB X - durch Widerrufsregelungen in Qualitätssicherungsvereinbarungen siehe LSG Berlin-Brandenburg, Beschluss vom 19.2.2008 - L 7 B 106/07 KA ER - juris RdNr 3, und Hessisches LSG, Urteil vom 16.11.2011 - L 4 KA 76/10 - juris RdNr 23, jeweils zur Koloskopie-Vereinbarung). Zwar ist zutreffend, dass die Ultraschall-Vb aF überhaupt keine Regelungen über den Widerruf (bzw die Aufhebung) der Genehmigung enthält und die Quali-RL der KÄBV einen Widerruf lediglich für die Konstellation vorsieht, dass der Arzt sein Einverständnis mit einer Überprüfung am Ort der Leistungserbringung verweigert (Abschnitt I. B. Nr 6.6 aaO) oder er den Aufforderung der KÄV nicht nachkommt, die bei einer Überprüfung festgestellten Mängel in angemessener Frist zu beseitigen (Abschnitt I. B. Nr 6.11 Satz 2 aaO). Hierin liegt jedoch keine Einschränkung des bereits nach anderen Rechtsgrundlagen bestehenden Rechts zum Widerruf (bzw zur Aufhebung) der Genehmigung, sondern vielmehr eine Ergänzung bzw Erweiterung diese Regelungen um Widerrufsmöglichkeiten im Falle mangelnder Kooperation bzw Mitwirkung. Keiner Entscheidung bedarf, ob dies auch hinsichtlich der in der Ultraschall-Vb nF (in der Fassung vom 31.10.2008) geregelten sogenannten "Konstanzprüfung" gilt. Danach ist die Genehmigung für den Fall zu widerrufen, dass der geprüfte Arzt entweder - entgegen § 13 Abs 6 Satz 3 aaO - trotz Nichterfüllung der Anforderungen an die technische Bildqualität keine weitere Bilddokumentation einreicht oder - bei eingereichter Dokumentation - die Anforderungen an die technische Bildqualität erneut nicht erfüllt werden(§ 13 Abs 6 Satz 4 aaO).

(2) Der Aufhebung der Sonographie-Genehmigung steht auch nicht entgegen, dass sich die Beklagte nicht an den Vorgaben der Quali-RL der KÄBV orientiert, sondern den Maßnahmen ihre "Durchführungsbestimmungen" vom 6.10.1994 in der Fassung vom 8.7.1999 zugrunde gelegt hat. Dabei kann offenbleiben, ob die auf der Grundlage des § 75 Abs 7 SGB V erlassenen Quali-RL der KÄBV ungeachtet der Kompetenzen der Partner der Bundesmantelverträge und des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) noch wirksam sind (a), weil sich der vom Kläger gerügte Verstoß gegen die Quali-RL jedenfalls nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat (b).

(a) Der Wirksamkeit der Quali-RL könnte entgegenstehen, dass die ursprüngliche Rechtsgrundlage (§ 135 Abs 3 SGB V aF) durch das GKVRefG 2000 zum 1.1.2000 entfallen ist und sich aus § 75 Abs 7 SGB V keine ausdrückliche Zuständigkeit der KÄBV zur Regelung des Verfahrens bei Qualitätsprüfungen ergibt(so Bayerisches LSG, Urteil vom 27.9.2006, L 12 KA 112/03 - juris RdNr 22). In § 75 Abs 7 Satz 3 SGB V wird zwar die Qualitätssicherung ausdrücklich als Inhalt einer Richtlinie der KÄBV genannt, jedoch nur im Zusammenhang mit der überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung nach Satz 1 Nr 2 aaO. Nach § 75 Abs 7 Satz 1 Nr 1 SGB V hat die KÄBV zwar "die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen": Der Begriff "Durchführung" legt es allerdings nahe, dass damit allein die organisatorische Umsetzung durch die KÄVen anhand der vertraglichen Vorgaben gemeint ist, die Regelung jedoch nicht zur Normierung detaillierter inhaltlicher Regelungen ermächtigt. Im Übrigen hat der Gesetzgeber gemäß § 136 Abs 2 Satz 2 SGB V(in der ab dem 1.1.2004 geltenden Fassung des GMG, mit nachfolgender Änderung durch das GKV-WSG) es ausdrücklich dem G-BA aufgegeben, in Richtlinien nach § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 13 SGB V Kriterien zur Qualitätsbeurteilung sowie "Vorgaben zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen" nach § 136 Abs 2 Satz 1 SGB V zu entwickeln. Welche Auswirkungen auf die Kompetenzen der KÄBV nach § 75 Abs 7 SGB V sich daraus ergeben, dass der G-BA seinen Auftrag nach § 136 Abs 2 Satz 2 SGB V nicht vollständig umgesetzt hat(s dazu Bayerisches LSG, Urteil vom 27.9.2006, L 12 KA 112/03 - juris RdNr 22), ist noch nicht geklärt.

(b) Dies kann jedoch letztlich offenbleiben, weil der vom Kläger gerügte Verstoß gegen die Quali-RL der KÄBV jedenfalls unbeachtlich ist, da er sich nicht auf die Entscheidung ausgewirkt hat:

Die Quali-RL sehen vor, dass die KÄV bei den Qualitätsprüfungen im Einzelfall vom Arzt Angaben und Unterlagen über die Art der Leistungserbringung verlangen kann (vgl Abschnitt I. B. Nr 6.3 Satz 1 Quali-RL); bestehen aufgrund der Angaben des Arztes Zweifel an einer normgerechten Leistungserbringung, ist die KÄV berechtigt, nach von ihr aufzustellenden Regelungen eine "Überprüfung am Ort der Leistungserbringung" durchzuführen (Nr 6.4 aaO). Nach den Durchführungsbestimmungen der Beklagten sind bei den zu prüfenden Ärzten mindestens 15 Fälle auszuwählen und die dazu gehörigen Dokumentationen und Befunde anzufordern (vgl III. Nr 4 Satz 1 der Durchführungsbestimmungen); die Unterlagen werden der Sonographie-Kommission zur Überprüfung vorgelegt (Nr 5 aaO). Nach beiden Regelungen ist somit die Anforderung von Unterlagen zulässig, ebenso deren Würdigung; der wesentliche Unterschied besteht darin, dass die Durchführungsbestimmungen der Beklagten keine Prüfung vor Ort vorsehen und die Beklagte dem folgend keine Überprüfung "am Ort der Leistungserbringung" vorgenommen hat. Dazu bestand vorliegend aber kein Anlass, weil es allein darum ging, ob die Aufnahmen selbst eine hinreichende Bildqualität aufweisen. Denn bereits aus den vorliegenden Dokumentationen haben sich ausreichende Erkenntnisse dafür ergeben, dass die Leistungen mangelhaft erbracht werden. Eine Überprüfung vor Ort mag in anderen Fällen sinnvoll sein, etwa wenn es um die Prüfung der apparativen oder sonstigen Ausstattung geht. Bei der Prüfung der Qualität sonographischer Dokumentationen kann eine Prüfung in der Praxis keine weitergehenden Erkenntnisse erbringen.

Soweit die Quali-RL vorschreiben, dass bei Feststellung von Mängeln dem Arzt eine Frist zur Mängelbeseitigung einzuräumen ist (vgl Abschnitt I. B. Nr 6.10 Quali-RL), hat die Beklagte dem entsprochen: Der Kläger hat nach der - zweiten - Aufforderung zur Vorlage von Dokumentationen erklärt, er betrachte die Prüfung nunmehr als abgeschlossen. Die Beklagte musste mit ihrer Entscheidung auch nicht abwarten, bis die Frist von zwei Monaten nach Nr. 6.11 der Quali-RL abgelaufen war: Danach ist der Vorstand der KÄV berechtigt, die Genehmigung zur Durchführung und Abrechnung der betreffenden Leistung(en) mit einer Frist von zwei Monaten zum Ende eines Kalendervierteljahres zu widerrufen. Diese Regelung bezieht sich allein auf die Konstellation, dass der Arzt der Aufforderung zum Nachweis der Mängelbeseitigung nicht nachkommt; sie gilt hingegen nicht für eine Aufhebung der Genehmigung wegen wesentlicher Änderungen in den tatsächlichen Verhältnissen auf der Grundlage von § 48 SGB X.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff Verwaltungsgerichtsordnung(VwGO). Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).