Verwaltungsgericht Düsseldorf Urteil, 09. Mai 2014 - 26 K 4729/13
Tenor
Die Klage wird abgewiesen.
Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.
Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung in Höhe des beizutreibenden Betrages abwenden, wenn nicht der Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
1
Tatbestand:
2Der Kläger stand bis Ende des Jahres 2012 als Beamter im Dienst der Beklagten und ist seitdem Ruhestandbeamter der Beklagten.
3Die Beklagte übertrug durch öffentlich-rechtliche Vereinbarung vom 17. Juli 2012 im Rahmen einer Mandatierung gemäß § 23 Abs. 1 Fallvariante 2 Gesetz über kommunale Gemeinschaftsarbeit (GkG) die Bearbeitung der Beihilfeangelegenheiten für die bei ihr Beihilfeberechtigten auf die Beihilfestelle der Stadt N. . Nach § 1 Abs. 1 der öffentlich-rechtlichen Vereinbarung umfasst die Bearbeitung insbesondere u.a. die Berechnung der Beihilfe für die Beihilfeberechtigten sowie deren Festsetzung durch Beihilfebescheid in Vertretung für die Beklagte, die Durchführung von Widerspruchsverfahren und die Durchführung von verwaltungsgerichtlichen Rechtsstreitigkeiten.
4Unter dem 26. November 2012 beantragte der Kläger bei der Oberbürgermeisterin der Stadt N. die Gewährung einer Beihilfe. Der Antrag betraf u.a. eine am 15. August 2012 durch den Arzt für Orthopädie Dr. C. durchgeführte, mit Rechnung der Gesellschaft für B. - C1. C2. - W. mbH (B1. ) vom 3. September 2012 nach der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur Gebührenverordnung für Ärzte (GOÄ) mit dem 2,5fachen Steigerungssatz und damit mit insgesamt 349,73 EUR berechnete Magnetresonanztomographie eines Kniegelenks des Klägers. Zur Begründung der erfolgten Abrechnung war in der Rechnung ausgeführt: „Femuropatellares & Tibiofemulares Gelenk Außergewöhnlicher Mehraufwand durch die Beurteilung der femurpatellaren und tibiofemularen Gelenke des Patienten in ihrer dreidimensionalen Zusammengehörigkeit und ihrem räumlichen Bewegungsspiel, dadurch erhöhter Zeitaufwand mit mehrfacher Schnittneubeurteilung.“ Der Antrag betraf desweiteren insgesamt fünf am 3., 10., 17. und 24. September sowie 1. Oktober 2012 durch Dr. C. durchgeführte Injektionen mit dem den Wirkstoff Hyaluronsäure enthaltenden Medizinprodukt „Hya-ject“, welche durch Rechnungen der B1. vom 2. Oktober und 2. November 2012 mit jeweils 15,18 EUR, zusammen also mit 75,90 EUR, berechnet worden waren.
5Durch Beihilfebescheid vom 5. Dezember 2012 gewährte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. – ohne dabei ausdrücklich erkennbar werden zu lassen, in Vertretung der Beklagten zu handeln – dem Kläger auf dessen Antrag vom 26. November 2012 eine Beihilfe in Höhe von 950,78 EUR für sonstige mit dem Antrag geltend gemachte Aufwendungen, lehnte jedoch sinngemäß die Gewährung einer Beihilfe für die Differenz zwischen dem 1,8fachen und dem 2,5fachen Steigerungssatz hinsichtlich der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ und für die fünf Injektionen mit „Hya-ject“ ab; insgesamt ergab sich gemäß dem dem Beihilfebescheid beigefügten Berechnungsbogen eine Differenz zwischen mit dem Beihilfeantrag geltend gemachten Aufwendungen und den als beihilfefähig anerkannten Aufwendungen von 173,83 EUR. Zur Begründung für die teilweise Beihilfeablehnung führte die Oberbürgermeisterin zum Einen aus: „Bei Leistungen die mittels medizinischer Großgeräte erbracht werden (z.B. Computertomographie Nr. 5369 – 5380 GOÄ), ist zu beachten, dass die Gebühr einen hohen Sachkostenanteil enthält und ein Steigerungssatz sich auch auf diesen Anteil erstreckt. Aus diesem Grunde kann die persönliche Leistung des Arztes auch bei überdurchschnittlichen Schwierigkeiten und überdurchschnittlichem Zeitaufwand bei der Auswertung der Untersuchung im Allgemeinen innerhalb der Regelspanne angemessen ausgeglichen werden, so dass ein Überschreiten dieser Spanne regelmäßig nicht gerechtfertigt ist. Ich stelle anheim, sich mit dem behandelnden Arzt in Verbindung zu setzen.“ Zum anderen führte die Oberbürgermeisterin aus: „Aufwendungen für hyaluronsäurehaltige Medizinprodukte sind nicht beihilfefähig.“
6Gegen diesen Bescheid, soweit hierdurch sein Beihilfeantrag abgelehnt wurde, erhob der Kläger unter dem 27. Dezember 2012 Widerspruch. Der Kläger trat der zur Ablehnung angeführten Begründung der Oberbürgermeisterin der Stadt N. entgegen, berief sich hinsichtlich der Injektionen mit „Hya-ject“ außerdem auf die Möglichkeit für seinen Dienstvorgesetzten gemäß §§ 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1, 16 Abs. 1 S. 2 Beihilfeverordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (BVO NRW) in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung, in medizinisch begründeten Einzelfällen Ausnahmen von einem möglichen Beihilfeausschluss zuzulassen, und legte der Oberbürgermeisterin zusätzliche Erläuterungen der B1. und des Dr. C. zu den streitigen Abrechnungen vor.
7Die B1. führte unter dem 5. Februar 2013 – an den Kläger gerichtet – zur Erläuterung der erfolgten sog. Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der abgerechneten Magnetresonanztomographie aus: „Bei Ihnen ergab sich ein außergewöhnlicher Mehraufwand durch Rekonstruktion der Kniefunktionsebenen in allen drei räumlichen Richtungen. Dabei galt es insbesondere, das Zusammenspiel des femuro-patellaren sowie des femuro-tibialen Gleitlagers zu berücksichtigen, um Diskongruenzen zu erkennen, respektive Mehrbelastungsbereiche zu identifizieren. Das mehrfache Anfertigen neuer Schnittbilder in Bezug auf beide Gelenke bedurfte eines deutlich erhöhten Zeitaufwandes.“
8Dr. C. selbst führte in seinem an den Kläger gerichteten undatierten Schreiben mit der Überschrift „Antwort auf das Schreiben vom 22.01.13“ aus:„1. Steigerungsfaktor kernspintomographische Untersuchung vom 15.08.12Wegen erheblicher Arthrose in Verbindung mit einem Kniegelenkserguss war es notwendig sowohl das Hauptkniegelenk (Oberschenkel und Unterschenkel, das Femurotibialgelenk) aber auch das Gelenk zwischen Oberschenkel und Kniescheibe (Femuropatellargelenk) separat zu beurteilen. Darüber hinaus war es notwendig beide Gelenke in ihrem Zusammenspiel zu betrachten, insbesondere mit der Fragestellung bei welcher Gelenkposition ein Knorpelschaden unter Druckbelastung gerät. Deswegen war ein außergewöhnlicher Mehraufwand zur Beurteilung dieser Gelenkflächen in ihrem dreidimensionalen Zusammenspiel individuell notwendig. Die Begründung wurde bereits mit der Rechnung detailliert dargestellt. (…)2. Frage hinsichtlich der HyaluronsäureVerwendet wurde das Präparat Hyaject. Der Inhalt dieses Präparats ist Hyaluronsäure. Das Präparat wird als Medizinprodukt vertrieben, ist aber verschreibungspflichtig. Die Auswahl dieses Präparats erfolgte nach wirtschaftlichen Gesichtspunkten, da ein Medizinprodukt wesentlich geringerer Zulassungskosten bedarf, ist es auch deutlich günstiger als ein Arzneimittel. So kostet derselbe Wirkstoff mit einem anderen Handelsnamen etwa 250 Euro/5 Injektionen, das Medizinprodukt, das ich verwendet habe kostet 75,90 Euro/5 Injektionen. Aus orthopädisch medizinischen Gesichtspunkten besteht in der Verwendung und Wirksamkeit kein Unterschied. Seit Jahren verwenden wir aus Kostengründen, insbesondere im Kassenbereich das Medizinprodukt und haben gemessen an den statistischen und wissenschaftlichen Veröffentlichungen keinen Unterschied in ihrer Wirksamkeit. Medizinisch war die Injektion von Hyaluronsäure unter Berücksichtigung des kernspintomographisch erhobenen Befundes notwendig und diente dazu eine wesentlich teurere Operation (in diesem Falle Kniespiegelung mit Knorpelbehandlung) zu ersparen.“
9Im Zuge des weiteren Widerspruchsverfahrens holte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. eine Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes der Beklagten zur Frage der Berechtigung der sog. Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der abgerechneten Magnetresonanztomographie ein. Der amtsärztliche Dienst führte unter dem 15. April 2013 aus: „Nach Prüfung der eingereichten Rechnung vom 03.09.2012 muss aus amtsärztlicher Sicht und nach Rücksprache mit der Ärztekammer festgestellt werden, dass die Berechnung der Ziffer 5729 mit dem Faktor 2,5 aufgrund des vorliegenden Krankheitsbildes und der Begründung nicht zur Übernahme empfohlen werden kann.“
10Daraufhin wies die Oberbürgermeisterin der Stadt N. durch Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2013 – wiederum ohne dabei ausdrücklich erkennbar werden zu lassen, in Vertretung der Beklagten zu handeln – sinngemäß den Widerspruch des Klägers zurück. Hinsichtlich der sog. Schwellenwertüberschreitung im Rahmen der abgerechneten Magnetresonanztomographie berief sie sich auf die Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes der Beklagten. Hinsichtlich „Hya-ject“ führte sie zur Begründung an, nach der insofern maßgeblichen Vorschrift des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW seien nur arzneimittelrechtlich zugelassene Arzneimittel, um welche es sich bei Medizinprodukten und damit auch bei „Hya-ject“ nicht handele, beihilfefähig.
11Am 24. Mai 2013 hat der Kläger Klage erhoben.
12Nachdem er die Klage zunächst gegen die Stadt N. gerichtet hatte, hat er im Laufe des Klageverfahrens eine Auswechselung der Beklagten dahingehend vorgenommen, die Klage nunmehr (ausschließlich) gegen die Beklagte zu richten. Sowohl die Stadt N. als auch die Beklagte haben diesem Beklagtenwechsel ausdrücklich zugestimmt.
13Der Kläger vertritt die Ansicht, die von Dr. C. vorgenommene Berechnung der durchgeführten Magnetresonanztomographie mit dem Steigerungsfaktor 2,5 entspreche einer vertretbaren Auslegung des ärztlichen Gebührenrechts, sei insbesondere ausreichend begründet und sei deshalb auch beihilfefähig. Die Stellungnahme des amtsärztlichen Dienstes der Beklagten entkräfte die ärztliche Begründung für die Schwellenwertüberschreitung nicht, weil sie sich überhaupt nicht mit dieser auseinandersetze, sondern sich in allgemeinen Ausführungen erschöpfe. Hinsichtlich der Beihilfefähigkeit von „Hya-ject“ ist der Kläger der Auffassung, § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung stehe der Beihilfefähigkeit von Medizinprodukten nicht entgegen, weil diese Vorschrift die Beihilfefähigkeit von Arzneimitteln zwar in der Tat auf solche mit arzneimittelrechtlicher Zulassung beschränke, die Vorschrift aber darüber hinaus auch die Beihilfefähigkeit von Verbandmitteln und „dergleichen“ statuiere. „Dergleichen“ sei im Sinne von zugelassenen Arzneimitteln und Verbandsmitteln ähnlichen Präparaten zu verstehen und erfasse damit auch Medizinprodukte. Selbst wenn ungeachtet dessen eine beihilferechtliche Ausschlussvorschrift betreffend Medizinprodukte eingreifen sollte, habe er zumindest einen Anspruch auf ermessensfehlerfreie Entscheidung über seinen Antrag auf ausnahmsweise Gewährung einer Beihilfe in seinem Einzelfall gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung
14Der Kläger beantragt,
15die Beklagte zu verpflichten,
16- 1.17
ihm zu den Kosten der Rechnung vom 3. September 2012 eine über die durch Beihilfebescheid der Oberbürgermeisterin der Stadt N. vom 5. Dezember 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2013 bereits gewährte Beihilfe hinausgehende Beihilfe in Höhe von 48,97 Euro zu gewähren,
- 2.18
ihm zu den Kosten der Rechnung vom 2. Oktober und 2. November 2012 eine über die durch die unter Nr. 1 genannten Bescheide bereits gewährte Beihilfe hinausgehende Beihilfe in Höhe von insgesamt 37,95 Euro zu gewähren,hilfsweise, die Beklagte zu verpflichten, ihn unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit erneut zu bescheiden.
Die Beklagte beantragt mit de bereits von der Oberbürgermeisterin der Stadt N. im Widerspruchsbescheid gegebenen Begründung,
20die Klage abzuweisen.
21Unter dem 15. April 2014 hat das Gericht dem Kläger aufgegeben, Dr. C. zu einer (ganz kurzen) ergänzenden Stellungnahme, welchen zeitlichen Umfang die MRT-Untersuchung des Kniegelenks des Klägers am 15. August 2012 hatte, und welchen zeitlichen Umfang demgegenüber MRT-Untersuchungen von Kniegelenken durchschnittlich haben, zu veranlassen.
22Dr. C. antwortete unter dem 23. April 2014 schriftlich: „Nach Vorlage des Schreibens vom 14.04.14 stelle ich fest, dass aus heutiger Sicht die Dauer der Untersuchung vom 15.08.12 nicht zu rekonstruieren ist. Die Dauer einer MRT-Untersuchung wird nicht dokumentiert, darüber hinaus muss festgestellt werden, dass bereits vor Durchführung der ersten Schicht eine aufwendige Lagerung des Patienten erfolgt, die 10 Minuten dauern kann. Nach Durchführung der einzelnen Schichten erfolgt die Durchsicht der kernspintomographischen Sequenzen, oft in Anwesenheit der Patienten, mit Diskussion der Befunde, ggf. der Neurekonstruktion der Schichten am Computer. Durchschnittliche Behandlungszeiten sind schwer festzulegen, da die Untersuchung eines Kniegelenks bei jedem Patienten nach anderen Kriterien erfolgt und individuell durchgeführt und abgerechnet wird. Knie ist mit dem nächsten Knie nicht vergleichbar, so dass eine durchschnittliche Angabe zur Untersuchungszeit nicht sinnvoll erscheint.“
23Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Gerichtsakte und des beigezogenen Verwaltungsvorgangs der Oberbürgermeisterin der Stadt N. verwiesen.
24Entscheidungsgründe:
25A. Die Klage hat keinen Erfolg
26I. Sie ist zwar zulässig.
27Dies gilt insbesondere für die erfolgte Auswechselung der Beklagten, welche wie eine Klageänderung nach § 91 Verwaltungsgerichtsordnung (VwGO) zu behandeln ist,
28vgl. BVerwG, Beschluss vom 20. Januar 1993 – 7 B 158/92 -, DVBl 1993, 562 f. = juris (Rn. 5),
29und zu deren Zulässigkeit gemäß § 91 Abs. 1 VwGO führend – neben der ohnehin zu bejahenden Sachdienlichkeit – eine ausdrückliche Einwilligung sowohl der Stadt N. als vormaliger Beklagter als auch der Stadt P. als neuer Beklagter erfolgt ist.
30Die gemäß § 42 Abs. 1 Fallvariante 2 VwGO als Verpflichtungsklage statthafte Klage ist gemäß § 75 S. 1 VwGO als sog. Untätigkeitsklage zulässig, weil die Beklagte über den Beihilfeantrag des Klägers ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden hat. Zwar hatte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. den Beihilfebescheid vom 5. Dezember 2012 und den Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2013 erlassen und sie war aufgrund der öffentlich-rechtlichen Vereinbarung vom 17. Juli 2012 als Behörde auch befugt und zuständig, in Vertretung der Beklagten gegenüber deren Beihilfeberechtigten Beihilfe- und hierauf bezogene Widerspruchsbescheide zu erlassen. Handelt ein Bürgermeister außerhalb der gemäß § 63 Abs. 1 S. 1 Gemeindeordnung für das Land Nordrhein-Westfalen (GO NRW) für seine Gemeinde bestehenden gesetzlichen Vertretungsmacht für einen anderen Rechtsträger, muss er dies jedoch klar und deutlich zum Ausdruck bringen; andernfalls ist vom „Normalfall“ des § 63 Abs. 1 S. 1 GO NRW auszugehen. Deshalb können Beihilfebescheid vom 5. Dezember 2012 und Widerspruchsbescheid vom 3. Mai 2013 nicht der Stadt P. als Körperschaft zugerechnet werden, denn in beiden hatte die Oberbürgermeisterin der Stadt N. eine Vertretung der Stadt P. nicht eindeutig zum Ausdruck gebracht, so dass die Bescheide – dem „Normalfall“ des § 63 Abs. 1 S. 1 GO NRW entsprechend – der Stadt N. als Körperschaft zuzurechnen sind.
31Soweit durch den Beklagtenwechsel wegen des Entfallens eines Prozessrechtsverhältnisses zwischen Kläger und Stadt N.
32- vgl. zur Auswirkung eines Beklagtenwechsels auf das Prozessrechtsverhältnis BVerwG a.a.O. (juris Rn. 7) -
33der Beihilfebescheid der Oberbürgermeisterin der Stadt N. vom 5. Dezember 2012 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 3. Mai 2013 auch hinsichtlich des die Gewährung einer Beihilfe ablehnenden Bescheidteils bestandskräftig geworden ist, führt dies nicht zu einer Unzulässigkeit der Klage. Durch den Beihilfebescheid in Gestalt des Widerspruchsbescheides steht nämlich bestandskräftig – auch im Sinne einer Tatbestandswirkung – wegen der soeben dargelegten Zurechenbarkeit der Bescheide allein fest, dass der Kläger gegenüber der Stadt N. keinen über die erfolgte Beihilfegewährung hinausgehenden Beihilfeanspruch hat. Mangels Zurechenbarkeit der Bescheide gegenüber der Beklagten liegt eine bestandskräftige Entscheidung über einen möglichen Beihilfeanspruch des Klägers gegenüber der Beklagten hingegen gerade noch nicht vor.
34Gemäß § 1 Abs. 1 der öffentlich-rechtlichen Vereinbarung zwischen der Beklagten und der Stadt N. vom 17. Juli 2012 wird die Beklagte vor dem Verwaltungsgericht (wirksam) vertreten durch die Oberbürgermeisterin der Stadt N. .
35II. Die Klage ist jedoch unbegründet.
36Der Kläger hat keinen Anspruch auf Bewilligung der beantragten Beihilfe.
37Maßgeblich für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit der vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen ist die BVO NRW in der Fassung desjenigen Zeitpunkts bzw. Zeitraums, in dem die jeweiligen Aufwendungen entstanden sind,
38vgl. OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011 – 1 A 308/09 -, www.nrwe.de = juris (Rn. 32).
391. Der Kläger hat hinsichtlich der mit dem Klageantrag zu 1. geltend gemachten Kosten für die in der Rechnung der B1. vom 3. September 2012 nach der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ mit dem 2,5fachen Steigerungssatz und damit mit insgesamt 349,73 EUR berechnete Magnetresonanztomographie, welche am 15. August 2012 durchgeführt worden war keinen Beihilfeanspruch, denn insoweit sind dem Kläger keine Aufwendungen entstanden. Das Entstehen von Aufwendungen ist jedoch gemäß § 3 Abs. 1 BVO NRW in der seit dem 1. April 2009 geltenden Fassung Voraussetzung für eine Beihilfefähigkeit.
40Im Sinne des Beihilferechts ist eine Aufwendung (noch) nicht entstanden, wenn eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich (noch) nicht fällig ist.
41Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008 - 2 C 19/06 -, ZBR 2009, 39 ff. = juris (Rn. 20).
42Die mit Rechnung vom 3. September 2012 geltend gemachte Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ ist zivilrechtlich (noch) nicht fällig geworden, wie sich aus § 12 GOÄ ergibt.
43Für die Beurteilung der Frage, ob eine Arzt- oder Zahnarztforderung zivilrechtlich fällig geworden ist, gelten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die von der Rechtsprechung für die Beurteilung der beihilferechtlichen Angemessenheit einer Gebührenforderung entwickelten Grundsätze.
44Vgl. BVerwG, Urteil vom 20. März 2008, a.a.O. (juris Rn. 20).
45Ob der Arzt seine Forderung zu Recht geltend gemacht hat, ist eine der Beihilfegewährung vorgreifliche Rechtsfrage, die nach der Natur des Rechtsverhältnisses zwischen Arzt und Patient dem Zivilrecht zuzuordnen ist. Den Streit über die Berechtigung einer ärztlichen Liquidation entscheiden letztverbindlich die Zivilgerichte. Deren Beurteilung präjudiziert die Angemessenheit der Aufwendungen für ärztliche Leistungen im beihilferechtlichen Sinne. Ist eine Entscheidung im ordentlichen Rechtsweg nicht ergangen, haben der Dienstherr und im Streitfall auch das Verwaltungsgericht zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Im Rahmen einer solchen Prüfung sind Aufwendungen für ärztliche oder zahnärztliche Leistungen, deren Berechnung auf einer zweifelhaften Auslegung der einschlägigen Gebührenordnung beruht, beihilferechtlich schon dann als angemessen anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer zumindest vertretbaren Auslegung der Gebührenordnung entspricht und der beihilfepflichtige Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat.
46Vgl. BVerwG, Urteile vom 20. März 2008, a.a.O. (juris Rn. 18), und vom 16. Dezember 2009 - 2 C 79/08 – NVwZ-RR 2010, 365 f. = juris (Rn. 14), jeweils m.w.N.
47Rechtlicher Ausgangspunkt für die Beantwortung der zivilrechtlichen Frage, wann die Vergütung eines Arztes fällig wird, ist § 12 GOÄ. Gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ wird die Vergütung eines Arztes fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist. Gemäß § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ muss die Rechnung bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz enthalten. Überschreitet eine berechnete Gebühr dabei das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird; nach Satz 2 der Vorschrift ist die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern.
48Bei der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ handelt es sich um eine von § 5 Abs. 3 GOÄ erfasste, nämlich eine im Abschnitt O des Gebührenverzeichnisses genannte Leistung. Da für diese Leistung in der Rechnung vom 3. September 2012 das 2,5fache des Gebührensatzes berechnet wurde und damit das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wurde, bedurfte es gemäß § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ in der Rechnung einer verständlichen und nachvollziehbaren schriftlichen Begründung dieser sog. Schwellenwertüberschreitung, damit die Rechnung der Verordnung entspricht und damit gemäß § 12 Abs. 1 GOÄ die Fälligkeit der Gebührenforderung auslöst.
49Eine verständliche und nachvollziehbare schriftliche Begründung in diesem Sinne enthält weder die Rechnung vom 3. September 2012 selbst noch das Erläuterungsschreiben der B1. vom 5. Februar 2013 noch das undatierte Erläuterungsschreiben des Dr. C. mit der Überschrift „Antwort auf das Schreiben vom 22.01.13“ noch das Antwortschreiben des Dr. C. vom 23. April 2014.
50Da es Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben,
51so BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006 – III ZR 117/06 -, BGHZ 170, 252 ff. = juris (Rn. 13), vgl. auch BGH, Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris (Rn. 20),
52muss die von § 12 Abs. 3 GOÄ geforderte Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung aus der Sicht eines medizinischen und gebührenrechtlichen Laien gegeben sein.
53Welchen inhaltlichen Bezugspunkt die Begründung dabei haben muss, ergibt sich aus § 5 GOÄ. Nach dessen Abs. 1 S. 1 bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes; abweichend hiervon bestimmt u.a. Abs. 3 S. 1, dass – hier streitgegenständliche – Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes bemessen. Die Bemessungskriterien benennt dabei Abs. 2 S. 1 der Vorschrift. Hiernach sind innerhalb des Gebührenrahmens die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Nach § 5 Abs. 2 S. 4 i.V.m. Abs. 3 S. 2 GOÄ darf für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen dabei eine Gebühr in der Regel nur zwischen dem Einfachen und dem 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 1,8fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
54Zieht man die Rechtsprechung des BGH in die Betrachtung mit ein, nach der ein Fehlgebrauch des einem Arzt bei der Bestimmung des für die Abrechnung maßgeblichen Steigerungssatzes obliegenden Ermessens nicht anzunehmen ist, wenn Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden,
55vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007 – III ZR 54/07 -, BGHZ 174, 101 ff. = juris (Rn. 18),
56ergibt sich im Umkehrschluss aus dieser Rechtsprechung, dass als Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes anzunehmen ist, dass hinsichtlich der der in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ genannten Bemessungskriterien ein überdurchschnittlicher Aufwand vorlag.
57Vgl. zu der Frage, ob nicht über diese Mindestanforderung hinausgehende Anforderungen an die Rechtmäßigkeit der Abrechnung ärztlicher Leistungen oberhalb des Schwellenwertes zu stellen sind, die vom BGH im Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 10 ff.), gemachten Andeutungen.
58Aus dieser Rechtsprechung des BGH ist der weitere Schluss zu ziehen, dass sich jedenfalls die Erfüllung der Mindestanforderung für die Rechtmäßigkeit der Abrechnung von Leistungen oberhalb des sog. Schwellenwerts aus der gemäß § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ erforderlichen Begründung ablesen lassen muss, dass sich also hieraus für einen medizinischen Laien verständlich und nachvollziehbar ergeben muss, dass der erbrachten Leistung eine überdurchschnittliche Schwierigkeit und/oder ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand zugrunde lag, wobei beides – Schwierigkeit und Zeitaufwand – häufig in einer Wechselbeziehung steht,
59vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 12).
60Wird eine Schwellenwertüberschreitung mit einem überdurchschnittlichen Zeitaufwand begründet, ist dies für einen medizinischen Laien aber nur dann nachvollziehbar, wenn der Zeitaufwand der erbrachten Leistung in Verhältnis gesetzt wird zum durchschnittlichen Zeitaufwand vergleichbarer Leistungen. Diesen minimalen Begründungsaufwand muss die Rechnungsbegründung leisten, um die Fälligkeit einer mit einem oberhalb des sog. Schwellenwertes abgerechneten Leistung zu begründen.
61In Übereinstimmung mit diesem auf der Rechtsprechung des BGH fußenden Ansatz verlangt das OVG NRW in seiner Rechtsprechung, dass die Begründung hinsichtlich des Überschreitens des Schwellenwertes den Zeitaufwand und den Schwierigkeitsgrad plausibel erläutern muss und dass der Höchstsatz innerhalb des Gebührenrahmens nur in den Fällen gilt, die in der ärztlichen Praxis außergewöhnliche Anforderungen stellen. Das OVG NRW geht konsequent weiter davon aus, dass sich diese Fälle nur daraus ergeben können, dass die Verhältnisse des konkret zu beurteilenden Falles mit den Verhältnissen der vom Gebührentatbestand erfassten (normalen) Fälle verglichen werden (können). Deshalb fordert das OVG NRW eine Darlegung des behandelnden Arztes oder Zahnarztes, welchen zeitlichen Rahmen (vom einfachen Fall bis hin zu den schwierigsten Fällen) der vorgenommene Eingriff in der ärztlichen Praxis in Anspruch nimmt und inwieweit sich der Fall des konkreten Patienten unter Berücksichtigung der Schwierigkeit sowie der Umstände bei der Ausführung von einem normalen Fall unterscheidet, ferner eine Darstellung, wie sich der konkrete Fall im Vergleich mit anderen Fällen verhält und wieso er sich deutlich vom Durchschnitt unterscheidet und abhebt.
62Vgl. OVG NRW, Urteil vom 9. Dezember 1993 ‑ 6 A 511/92 ‑, nicht veröffentlicht; vgl. zu den Anforderungen an eine den Anforderungen des § 12 Abs. 3 GOÄ genügende Begründung auch OVG NRW, Urteile vom 3. Dezember 1999 ‑ 12 A 2889/99 ‑, juris (Rn. 37 ff.) und vom 7. Dezember 2001 ‑ 6 A 2017/99 ‑, nicht veröffentlicht, sowie Beschlüsse vom 8. Oktober 2001 ‑ 6 A 1265/01 ‑ und vom 23. März 2009 ‑ 3 A 407/07 ‑, nicht veröffentlicht.
63Soweit in der Rechtsprechung zugleich davon ausgegangen wird, dass an die Begründung einer Schwellenwertüberschreitung keine ins Einzelne gehenden Anforderungen zu stellen sind, um von einer formell ausreichenden Begründung im Rahmen des § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ ausgehen zu können,
64so OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 37) und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 –, juris (Rn. 12),
65steht dies nicht in Widerspruch zum vorgenannten Ansatz. Entscheidender Maßstab ist – wie ausgeführt – die Verständlichkeit und Nachvollziehbarkeit der Begründung für einen medizinischen Laien und im Rahmen dessen die Eignung der Begründung, das Vorliegen solcher Umstände nachvollziehbar zu machen, welche nach dem materiellen Gebührenrecht eine Überschreitung des Schwellenwertes und ggf. insbesondere den Ansatz des Höchstwertes rechtfertigen können,
66vgl. OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 39) und Beschluss vom 20. Oktober 2004 - 6 A 215/02 –, a.a.O.
67wobei es in der Natur der Sache liegt, dass die Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition unterschiedlich sein können,
68vgl. BGH, Urteil vom 21. Dezember 2006, a.a.O. (juris Rn. 13),
69es also durchaus auch vom Einzelfall abhängen kann, ob der Begründungsaufwand hoch oder niedrig ist. Jedenfalls ist es durchaus möglich, dass der Spagat zwischen einer Begründung, an die zum einen keine übersteigerten Anforderungen gestellt werden, die aber zum anderen für einen medizinischen Laien verständlich und zugleich geeignet ist, eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen, gelingt, indem bei einer zeitaufwandsbezogenen Begründung zumindest stichwortartig der zeitliche Rahmen und der durchschnittliche Zeitaufwand der erbrachten Leistung in der Berufspraxis des behandelnden Arztes einerseits und der konkrete Zeitaufwand der erbrachten Leistung im Einzelfall andererseits dargelegt werden, etwa nach folgendem beispielhaften Muster: „Zeitlicher Rahmen für die erbrachte Leistung 30 min bis 120 min, durchschnittlicher Zeitaufwand 50 min, konkreter Zeitaufwand 90 min.“
70In Anwendung dieser Grundsätze ist die in der Rechnung vom 3. September 2012 für die Schwellenwertüberschreitung bzw. für den Ansatz des Höchstsatzes innerhalb des Gebührenrahmens hinsichtlich der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ gegebene Begründung deshalb nicht verständlich und nachvollziehbar im Sinne von § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ, weil sie sich zwar auf das in § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ enthaltene Bemessungskriterium des Zeitaufwandes bezieht („außergewöhnlicher Mehraufwand“, „erhöhter Zeitaufwand“), jedoch nicht einmal einen ansatzweisen Anhaltspunkt dafür enthält, wie die im konkreten Fall erbrachte Leistung in zeitlicher Hinsicht im Vergleich mit anderen vom behandelnden Arzt durchgeführten Magnetresonanztomographien eines oder mehrerer Gelenke oder Abschnitte von Extremitäten zeitlich einzuordnen ist. Sie ist deshalb nicht geeignet, zu begründen, dass hinsichtlich der im Falle des Klägers erbrachten Leistung ein überdurchschnittlicher Zeitaufwand vorlag. Dies gilt umso mehr, als dass in der Begründung noch nicht einmal der Bezugspunkt für den benannten „außergewöhnlichen Mehraufwand“ und „erhöhten Zeitaufwand“ benannt wird. Bezugspunkt einer zeitlichen Vergleichsbetrachtung kann nämlich theoretisch sowohl der geringstdenkbare Zeitaufwand für eine sehr einfach gelagerte Behandlung sein, als auch der zeitliche Mittelwert zwischen einfachst und schwierigst gelagertem Fall als auch der durchschnittliche Zeitaufwand, welcher nicht mit dem zeitlichen Mittelwert identisch sein muss, aber für die Rechtmäßigkeit einer Schwellenwertüberschreitung maßgeblich ist. Nur eine Begründung, die die im konkreten Fall erbrachte Leistung als gegenüber dem durchschnittlichen Zeitaufwand vergleichbarer Leistungen zeitaufwendiger kennzeichnet, ist jedoch geeignet, verständlich und nachvollziehbar in Bezug auf den Zeitaufwand als Bemessungsfaktor eine Schwellenwertüberschreitung zu rechtfertigen.
71Die vorstehenden Ausführungen gelten sinngemäß zugleich für das Erläuterungsschreiben der B1. vom 5. Februar 2013 und das undatierte Erläuterungsschreiben des Dr. C. mit der Überschrift „Antwort auf das Schreiben vom 22.01.13“. Beide Schreiben beschränken sich in Bezug auf den Bemessungsfaktor Zeitaufwand ebenso wie bereits die Rechnung vom 3. September 2012 auf die Vokabeln „außergewöhnlicher Mehraufwand“ und „deutlich erhöhter Zeitaufwand“, ohne zumindest – als ersten Schritt im Sinne einer notwendigen, aber nicht hinreichenden Bedingung für eine Nachvollziehbarkeit im Sinne von § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ – den zeitlichen Bezugspunkt dieser Aussage zu benennen.
72Im Antwortschreiben vom 23. April 2013 hat Dr. C. nicht einmal mehr einen Versuch unternommen, einen zeitlichen Bezug der im konkreten Einzelfall des Klägers erbrachten Leistung zu vergleichbaren Leistungen nach der der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ herzustellen, sondern erachtet eine durchschnittliche Angabe zur Untersuchungszeit als „nicht sinnvoll“. Kann und will Dr. C. aber keine Angaben zu Behandlungsdauern von in seiner Arztpraxis durchgeführten Magnetresonanztomographien eines oder mehrerer Gelenke oder Abschnitte von Extremitäten im Einzelfall und im Durchschnitt machen, ist er an einer Abrechnung der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ unter Überschreitung des 1,8fachen Gebührensatzes in Anknüpfung an das Bemessungskriterium des Zeitaufwandes rechtlich gehindert, denn § 5 Abs. 3 i.V.m. Abs. 2 S. 4 i.V.m. S. 1 erlaubt ein Überschreiten des 1,8fachen des Gebührensatzes für eine in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannte Leistung nur, wenn Besonderheiten beim Zeitaufwand dazu führen, dass kein Regelfall vorliegt, nach dem die Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 1,8fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. Ist dem behandelnden Arzt der Zeitaufwand für die berechnete Leistung aber gar nicht bekannt, stellt es sich ungeachtet der Frage, ob der Arzt diese Leistung dann zumindest zum Schwellenwert abrechnen darf,
73vgl. zu dieser Frage BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 18),
74jedenfalls als Ermessensfehlgebrauch des Arztes dar, diese Leistung als vom Zeitaufwand her mit Besonderheiten behaftet zu bewerten. Dass, wie Dr. C. in seinem Antwortschreiben vorbringt, eine durchschnittliche Angabe zur Untersuchungszeit nicht sinnvoll erscheine, trifft auf der Grundlage des § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ, wo der Zeitaufwand als einer der möglichen Bemessungskriterien ausdrücklich benannt ist, ersichtlich nicht zu. Es entspricht bereits dem Grundansatz der GOÄ, in deren Gebührenverzeichnis unterschiedliche medizinische Leistungen mit unterschiedlichen Punktwerten belegt sind, aus welchen sich über § 5 Abs. 1 S. 3 GOÄ ein Geldwert errechnen lässt, dass unterschiedlichen Leistungen unterschiedliche Spannen hinsichtlich Schwierigkeit und Zeitaufwand aufweisen – anderenfalls bedürfte es unterschiedlicher Punkt- bzw. Geldwerte nicht, sondern sämtliche medizinische Leistungen könnten „über einen Kamm geschert“ werden. Diesen Grundansatz verfeinert § 5 GOÄ bezogen auf einzelne Leistungen, indem bezüglich einer einzelnen Leistungsposition nach dem Gebührenverzeichnis vorausgesetzt wird, dass hinsichtlich Zeitaufwand und Schwierigkeit eine Spannbreite besteht: Gerade weil, wie Dr. C. formuliert, „Knie (…) mit dem nächsten Knie nicht vergleichbar“ ist, besteht etwa hinsichtlich einer Vielzahl nach der Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ berechneten Magnetresonanztomographien verschiedener Knie eine Spannbreite hinsichtlich des zeitlichen Aufwandes, der § 5 Abs. 3 S. 1 i.V.m. Abs. 2 S. 1 durch den für die Abrechnung eröffneten Gebührenrahmen gerecht werden will. Die ermessensfehlerfreie Ausnutzung des Gebührenrahmens durch den Arzt setzt dann aber auch voraus, dass der Arzt die für die sachgerechte Gebührenbemessung innerhalb des vorgegebenen Rahmens gemäß § 5 Abs. 2 S. 1 GOÄ vorgegebenen Bemessungskriterien, darunter den Zeitaufwand, im Rahmen seiner Ermessensausübung heranzieht,
75vgl. BGH, Urteil vom 8. November 2007, a.a.O. (juris Rn. 11, a.E.).
76Weil sich die Frage, ob der Kläger für die mit Rechnung vom 3. September 2012 geltend gemachte Ziffer 5729 Gebührenverzeichnis zur GOÄ einen Beihilfeanspruch hat, im Sinne einer reinen Rechtsfrage durch Auslegung der §§ 3 Abs. 1 BVO NRW, 5, 12 GOÄ beantworten lässt, ohne dass sich insoweit fachlich-medizinische Beweisfragen stellten, bedurfte es keiner weiteren Sachverhaltsaufklärung, insbesondere nicht – wie vom Kläger angeregt – der Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens. Insbesondere bedarf auch die Beantwortung der Frage, ob eine Begründung im Sinne von § 12 Abs. 3 S. 1 GOÄ nachvollziehbar ist, keines medizinischen Sachverstandes, sondern einer vom Gericht selbst vorzunehmenden Würdigung. Lässt sich nämlich nicht bereits allein anhand der in einer Rechnung gegebenen Begründung, sondern nur unter Hinzuziehung medizinischen Sachverstandes klären, ob eine Schwellenwertüberschreitung gebührenrechtlich gerechtfertigt ist, folgt daraus, dass die Begründung für einen medizinischen Laien gerade nicht verständlich und nachvollziehbar ist.
77Eine weitere Sachverhaltsaufklärung – etwa im Wege der Einholung eines Sachverständigengutachtens – in vergleichbaren Fällen im Ergebnis ebenfalls, aber mit anderer Begründung ablehnend OVG NRW, Urteil vom 3. Dezember 1999, a.a.O. (juris Rn. 48).
782. Der Kläger hat auch hinsichtlich der mit dem Klageantrag zu 2. geltend gemachten Kosten für die fünf in den Rechnungen der B1. vom 2. Oktober und 2. November 2012 enthaltenen Injektionen mit dem Medizinprodukt „Hya-ject“ weder einen direkten Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe noch einen – hilfsweise geltend gemachten – Anspruch auf erneute Bescheidung unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts insoweit.
79Der Anspruch auf Gewährung einer Beihilfe scheitert daran, dass es sich bei den Kosten für das am 3., 10., 17. und 24. September sowie 1. Oktober 2012 dem Kläger injizierte Medizinprodukt „Hya-ject“ nicht um beihilfefähige Aufwendungen im Sinne von § 4 Abs. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung handelt.
80Nach Satz 1 der insoweit allein in Betracht kommenden Nr. 7 des § 4 Abs. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung umfassen die beihilfefähigen Aufwendungen Kosten für die von Behandlern nach Nr. 1 der Vorschrift – darunter Ärzte – bei ihren Verrichtungen verbrauchten oder nach Art und Umfang schriftlich verordneten zugelassenen Arzneimittel, Verbandmittel und dergleichen.
81Die genannten Aufwendungen des Klägers für das Medizinprodukt „Hya-ject“ Medizinprodukt im Zeitraum 1. April 2009 bis 31. Dezember 2012 sind deshalb nicht beihilfefähig, weil es sich bei diesem Präparat nicht um ein arzneimittelrechtlich zugelassenes Arzneimittel handelt.
82Ungeachtet der Frage der Überzeugungskraft der vom Kläger vorgebrachten Argumente dafür, dass ein Medizinprodukt im Sinne des § 3 Medizinproduktegesetz (MPG), um ein welches es sich bei dem Präparat „Hya-ject“ handelt, unter den Begriff „dergleichen“ subsumierbar und damit vom Tatbestand des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung erfasst sein könnte, folgt das Gericht aus Gründen der Einheitlichkeit der Rechtsprechung der Auffassung des OVG NRW, nach der ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG mangels arzneimittelrechtlicher Zulassung als Arzneimittel nicht vom Tatbestand des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. März 2009 geltenden, mit Gesetzeskraft ausgestatteten Fassung, welche mit der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW wortgleich ist, erfasst ist,
83vgl. OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011, a.a.O. (juris Rn. 33 ff.).
84Ist ein Medizinprodukt im Sinne von § 3 MPG aber nicht von § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung erfasst, folgt daraus zugleich, dass der Kläger keinen – ausdrücklich hilfsweise geltend gemachten und ungeachtet dessen bereits als im Hauptantrag zu 2. enthaltenes Begehren anzusehenden – Anspruch auf Entscheidung der Beklagten im Wege des Ermessens darüber, ob ihm gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 i.V.m. § 16 Abs. 1 BVO NRW (ausnahmsweise) eine Beihilfe zu gewähren ist, hat.
85Nach § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung kann das Finanzministerium abweichend von S. 1 der Vorschrift in medizinisch begründeten Einzelfällen sowie allgemein in der Anlage 2 und ergänzend in den Verwaltungsvorschriften zu dieser Verordnung bestimmen, zu welchen Arzneimitteln (verschreibungspflichtigen und nicht verschreibungspflichtigen), die bei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen als Therapiestandard gelten oder die sich in der klinischen Erprobung befinden, Beihilfen gewährt werden können. Gemäß § 16 Abs. 1 S. 2 i.V.m. S. 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung tritt dabei bei Beihilfeberechtigten der Gemeinden und Gemeindeverbände der Dienstvorgesetzte an die Stelle des Finanzministeriums.
86Ausnahmeregelungen auf der Grundlage des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung setzen nämlich voraus, dass es sich um zugelassene Arzneimitteln im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW 2007 handelt. Denn die durch § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung ermöglichten Rückausnahmen beziehen sich auf die in § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 2 BVO in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung vorgesehenen Ausnahmen von den im Grundsatz beihilfefähigen Arzneimitteln im Sinne des § 4 Abs. 1 Nr. 7 Satz 1 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung, die aber an die arzneimittelrechtliche Zulassung des Arzneimittels anknüpfen und damit Medizinprodukte generell von der Beihilfefähigkeit ausnehmen.
87Vgl. zu § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. März 2009 geltenden Fassung, welche wiederum mit der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung des § 4 Abs. 1 Nr. 7 S. 4 BVO NRW im Wesentlichen wortgleich ist, OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011, a.a.O. (juris Rn. 114); vgl. im Übrigen zur rechtlichen Unbedenklichkeit des sich aus der Gesamtregelung des § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW in der zwischen dem 1. Januar 2007 und dem 31. März 2009 geltenden Fassung ergebenden Beihilfeausschlusses für Medizinprodukte – wiederum übertragbar auf § 4 Abs. 1 Nr. 7 BVO NRW in der zwischen dem 1. April 2009 und dem 31. Dezember 2012 geltenden Fassung – ebenfalls OVG NRW, Urteil vom 21. Februar 2011, a.a.O. (juris Rn. 121 ff.).
88B. Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO. Der Ausspruch über die vorläufige Vollstreckbarkeit beruht auf den §§ 167 VwGO, 708 Nr. 11, 711 ZPO.
Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Düsseldorf Urteil, 09. Mai 2014 - 26 K 4729/13
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Verwaltungsgericht Düsseldorf Urteil, 09. Mai 2014 - 26 K 4729/13 zitiert oder wird zitiert von 2 Urteil(en).
(1) Eine Änderung der Klage ist zulässig, wenn die übrigen Beteiligten einwilligen oder das Gericht die Änderung für sachdienlich hält.
(2) Die Einwilligung des Beklagten in die Änderung der Klage ist anzunehmen, wenn er sich, ohne ihr zu widersprechen, in einem Schriftsatz oder in einer mündlichen Verhandlung auf die geänderte Klage eingelassen hat.
(3) Die Entscheidung, daß eine Änderung der Klage nicht vorliegt oder zuzulassen sei, ist nicht selbständig anfechtbar.
Ist über einen Widerspruch oder über einen Antrag auf Vornahme eines Verwaltungsakts ohne zureichenden Grund in angemessener Frist sachlich nicht entschieden worden, so ist die Klage abweichend von § 68 zulässig. Die Klage kann nicht vor Ablauf von drei Monaten seit der Einlegung des Widerspruchs oder seit dem Antrag auf Vornahme des Verwaltungsakts erhoben werden, außer wenn wegen besonderer Umstände des Falles eine kürzere Frist geboten ist. Liegt ein zureichender Grund dafür vor, daß über den Widerspruch noch nicht entschieden oder der beantragte Verwaltungsakt noch nicht erlassen ist, so setzt das Gericht das Verfahren bis zum Ablauf einer von ihm bestimmten Frist, die verlängert werden kann, aus. Wird dem Widerspruch innerhalb der vom Gericht gesetzten Frist stattgegeben oder der Verwaltungsakt innerhalb dieser Frist erlassen, so ist die Hauptsache für erledigt zu erklären.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1.178,99 € nebst Zinsen in Höhe von 5 v.H. über dem jeweiligen Basiszinssatz aus 26,23 € seit dem 14. Mai 2002 und aus weiteren 1.152,76 € seit dem 30. November 2002 sowie 14 € vorprozessuale Mahnauslagen zu zahlen.
Im Übrigen werden - soweit die Hauptsache nicht übereinstimmend für erledigt erklärt worden ist - die Klage abgewiesen und die weitergehenden Rechtsmittel der Klägerin zurückgewiesen.
Von den Kosten des ersten Rechtszuges haben die Klägerin 44 v.H. und der Beklagte 56 v.H. zu tragen.
Der Beklagte hat die Kosten der Rechtsmittelzüge zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Die Klägerin, Trägerin eines Krankenhauses, verlangt vom Beklagten, der in der Zeit vom 6. bis 19. März 2002 aufgrund einer Vereinbarung über die Gewährung wahlärztlicher Leistungen durch den Chefarzt der Abteilung Neurochirurgie privatärztlich behandelt wurde, Zahlung des am 8. April 2002 in Rechnung gestellten Arzthonorars. Nach zum Teil vorprozessualen Zahlungen und einer teilweisen Klagerücknahme stritten die Parteien in der ersten Instanz zuletzt um einen restlichen Anspruch von 2.100,62 € nebst Zinsen. Der Hauptpunkt des Streits war, ob der Arzt, der eine Operation nach der Nr. 2565 des Gebührenverzeichnisses zur Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) vorgenommen hatte, im Hinblick auf das Zielleistungsprinzip daneben Leistungen nach den Nummern 2577, 2289 und 5295 liquidieren darf.
- 2
- Das Amtsgericht hat dies - sachverständig beraten - verneint und gemeint , anstelle der Gebührennummern 2577 und 2289 komme eine Liquidation nach den Nummern 2574, 2282 und 2284 in Betracht. Weil diese Leistungen indes nicht in Rechnung gestellt waren, hat es die Klage mangels Fälligkeit des Anspruchs abgewiesen. Die Klägerin hat mit ihrer Berufungsbegründung eine neue Rechnung des Arztes vom 21. November 2005 vorgelegt, in der Leistungen nach den Nummern 2574, 2282 und 2284 aufgeführt sind, und hat die Klage insoweit nur noch in Höhe von 1.178,99 € nebst Zinsen weiterverfolgt. Das Berufungsgericht hat die Berufung zurückgewiesen. Mit der vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihre Klage in dem ermäßigten Umfang weiter.
Entscheidungsgründe
- 3
- Die Revision ist im Wesentlichen begründet.
I.
- 4
- Das Berufungsgericht ist der Auffassung, dass die vom Arzt erbrachten Leistungen eine Abrechnung nach den Nummern 2574, 2282 und 2284 rechtfertigen würden. Eine entsprechende Vergütung sei aufgrund der ersten Rechnung vom 8. April 2002 jedoch nicht fällig, weil diese Rechnung materiell nicht der Verordnung entspreche. Wolle man dies anders sehen und genügen lassen , dass die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 GOÄ erfüllt seien, hätte dies zur Folge, dass ein Patient erst im Laufe des Prozesses erfahre, welchen Betrag er dem Arzt schulde, und er hierfür Prozesskosten und Verzugszinsen tragen müsse. Ein solches Ergebnis sei mit dem Zweck des § 12 Abs. 1 GOÄ, dem Patienten die Überprüfung einer Rechnung zu ermöglichen, nicht vereinbar. Die mit der Berufungsbegründung vorgelegte neue Rechnung stelle als ein die Fälligkeit auslösender Umstand ein neues Angriffsmittel dar, das nach § 531 Abs. 2 ZPO nicht zuzulassen sei. Trotz eines Hinweises der Vorinstanz, dass es hinsichtlich der in Rede stehenden Gebührentatbestände an einer Rechnung fehle, habe die Klägerin die neue Rechnung erst in der Berufungsinstanz vorgelegt.
II.
- 5
- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht stand.
- 6
- 1. Zutreffend ist das Berufungsgericht allerdings von der Zulässigkeit der Berufung ausgegangen. Die Klägerin hat zwar - mit Ausnahme der weiterhin geltend gemachten Gebührenposition 5295, die nur einen Betrag von 26,23 € ausmacht - nicht die Abweisung ihrer Klage mit der Begründung bekämpft, entgegen der Auffassung des Amtsgerichts dürfe sie die in der ersten Rechnung vom 8. April 2002 aufgeführten Gebührennummern 2577 und 2289 berechnen. Sie hat sich aber gegen die Auffassung des Amtsgerichts gewandt, der Vergütungsanspruch für die in dieser Rechnung nicht aufgeführten Gebührennummern 2574, 2282 und 2284 sei noch nicht fällig. Damit hat sie die Beseitigung einer in dem angefochtenen Urteil liegenden Beschwer erstrebt. Dass sie daneben vorsorglich eine neue Rechnung überreicht und insgesamt ihre Klageforderung ermäßigt hat, bedeutet keine Veränderung des Streitgegenstands (vgl. zu einer ähnlichen Fragestellung bei der Schlussrechnung nach § 14 Nr. 3, § 16 Nr. 3 VOB/B BGH, Urteil vom 9. Oktober 2003 - VII ZR 335/02 - NJW-RR 2004, 167).
- 7
- 2. Geht man wie das Berufungsgericht davon aus, die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs für die Gebührennummern 2574, 2282 und 2284 sei erst durch die im Berufungsverfahren vorgelegte Rechnung vom 21. November 2005 herbeigeführt worden (dazu sogleich unter 3.), würde diese Überlegung indes nicht rechtfertigen, diese Rechnung nach § 531 Abs. 2 ZPO als Angriffsmittel nicht zuzulassen. Wie der Bundesgerichtshof zu den Schlussrechnungen eines Bauunternehmers und eines Architekten sowohl zu § 527 Abs. 1, § 296 Abs. 1 ZPO a.F. als auch zu § 529 Abs. 1, § 531 Abs. 2 ZPO n.F. entschieden hat, handelt es sich hierbei nicht um Angriffs- und Verteidigungsmittel im prozessrechtlichen Sinne. Die prozessrechtlichen Präklusionsvorschriften sollen die Partei anhalten , zu einem bereits vorliegenden Tatsachenstoff rechtzeitig vorzutragen. Sie haben aber nicht den Zweck, auf eine beschleunigte Schaffung der materiellrechtlichen Anspruchsvoraussetzungen hinzuwirken (vgl. BGH, Urteile vom 9. Oktober 2003 aaO S. 167 f; vom 6. Oktober 2005 - VII ZR 229/03 - NJW-RR 2005, 1687 f). Für einen Vergütungsanspruch, dessen Fälligkeit nach § 12 Abs. 1 GOÄ von der Erteilung einer der Verordnung entsprechenden Rechnung abhängt, kann nichts anderes gelten. Das Berufungsgericht durfte daher - auch auf dem Boden seiner Auffassung - die Klage nicht mit der Begründung abweisen , es fehle an einer die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs auslösenden Rechnung.
- 8
- 3. Die vom Berufungsgericht für die Auslegung des § 12 Abs. 1 GOÄ als grundsätzlich angesehene Frage, ob es genüge, wenn die gestellte Rechnung die formellen Anforderungen des § 12 Abs. 2 GOÄ erfülle oder ob sie auch materiell korrekt sein müsse, ist für den Zeitpunkt der Fälligkeit und im Allgemeinen auch für den Verzugseintritt von Bedeutung.
- 9
- a) Die Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, die sich im Dienstvertragsrecht allgemein nach § 614 BGB richtet, ist für ärztliche Honoraransprüche erstmals in § 12 GOÄ vom 12. November 1982 (BGBl. I S. 1522) geregelt worden. Zuvor, nämlich nach § 2 GOÄ vom 18. März 1965 (BGBl. I S. 89), bemaß sich die Vergütung nach dem Einfachen bis Sechsfachen der Sätze des Gebührenverzeichnisses , und der Arzt konnte die Gebühren und Entschädigungen innerhalb dieses Rahmens unter Berücksichtigung der besonderen Umstände des einzelnen Falles, insbesondere der Schwierigkeit der Leistung, des Zeitaufwandes , der Vermögens- und Einkommensverhältnisse des Zahlungspflich- tigen sowie der örtlichen Verhältnisse nach billigem Ermessen bestimmen. Der Verordnungsgeber wollte mit der Neuregelung eine größere Transparenz der ärztlichen Rechnungen für den Zahlungspflichtigen erreichen und damit einen Beitrag zum Verbraucherschutz leisten (vgl. BR-Drucks. 295/82 S. 11). In der Einzelbegründung zu § 12 Abs. 1 wird hervorgehoben, dass die Vergütung fällig werde, wenn der Arzt dem Zahlungspflichtigen eine nachprüfbare, d.h. detaillierte Rechnung erteilt habe. Im Zusammenhang mit der Regelung in Absatz 2 über den Mindestinhalt der Rechnung wird im Einzelnen näher hervorgehoben und begründet, welche Angaben notwendig sind, um dem Zahlungspflichtigen eine Nachprüfung zu ermöglichen (aaO S. 15).
- 10
- der In Folgezeit sind die Anforderungen an die Ausgestaltung einer nachprüfbaren Rechnung erweitert und verdeutlicht worden. Die Dritte Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 9. Juni 1988 (BGBl. I S. 797) führte unter anderem den bisherigen Regelungsinhalt des § 6 Satz 2 GOÄ (jetzt § 6 Abs. 2 GOÄ), der die analoge Abrechnung nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommener Leistungen betrifft, aus systematischen Gründen in § 12 Abs. 4 GOÄ ein (vgl. BR-Drucks. 118/88 S. 53); mit der Vierten Verordnung zur Änderung der GOÄ vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) wurde unter anderem § 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ dahin geändert, dass auch eine in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannte Mindestdauer in der Rechnung zu bezeichnen sei, und in § 12 Abs. 3 wurde die Begründungspflicht bei einer schwellenwertüberschreitenden Gebührenbemessung zur Verbesserung der Abrechnungstransparenz und der Nachvollziehbarkeit erweitert. Dabei wird in der Begründung des Verordnungsentwurfs hervorgehoben, die Begründungspflicht stelle nicht lediglich ein formales Rechnungskriterium dar, sondern erfülle eine materiell der Überprüfung der Angemessenheit der Gebührenhöhe dienende Funktion (vgl. BR-Drucks. 211/94 S. 92 f, 97).
- 11
- b) In der Literatur wird, soweit sie diese Frage überhaupt eingehender behandelt, überwiegend angenommen, die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs nach § 12 Abs. 1 GOÄ werde durch die Erteilung einer Rechnung herbeigeführt, die die formalen Voraussetzungen des §§ 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfülle (vgl. Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl., Stand Oktober 2003, § 12 Rn. 1 unter 1; Lang/ Schäfer/Stiel/Vogt, GOÄ, 1996, § 12 Rn. 3; Narr, MedR 1986, 74 f). Zum Teil wird ergänzend ausgeführt, der Schutzzweck des § 12 GOÄ rechtfertige es nicht, die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs wegen einer geringfügigen materiellen Abweichung der Rechnung vom Gebührenrecht zu verneinen (Hoffmann, aaO; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, aaO Rn. 3, 4; vgl. auch AG Kempten, ArztR 2001, 249). Dem steht die Auffassung gegenüber, nach dem Wortlaut des § 12 Abs. 1 GOÄ komme es darauf an, dass die Rechnung insgesamt der Gebührenordnung entspreche und nicht nur den Vorgaben in den nachfolgenden Absätzen 2 bis 4. Darüber hinaus seien die formalen Anforderungen - etwa im Zusammenhang mit den Begründungspflichten nach § 12 Abs. 3 Satz 1 GOÄ - untrennbar mit der materiellrechtlichen Begründetheit des Honoraranspruchs verknüpft (vgl. Uleer/Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen , 2000, § 12 GOÄ Anm. 2).
- 12
- c) Nach Auffassung des Senats hängt die Fälligkeit der Vergütung davon ab, dass die Rechnung die formellen Voraussetzungen in § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt.
- 13
- aa) Zweck der komplexen Regelung über den notwendigen Inhalt einer Rechnung ist es, dem Zahlungspflichtigen, von dem weder medizinische noch gebührenrechtliche Kenntnisse erwartet werden können, eine Grundlage für eine Überprüfung der in Rechnung gestellten Leistungen zu geben. Hierzu ge- hört insbesondere die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistungen, deren Zuordnung zu einer bestimmten Gebührennummer sowie der jeweilige Betrag und der Steigerungssatz (§ 12 Abs. 2 Nr. 2 GOÄ). Dabei liegt es in der Natur der Sache, die auch in der Regelung des § 12 GOÄ ihre Entsprechung findet , dass die Anforderungen an die Liquidation einer bestimmten Gebührenposition unterschiedlich sein können, je nach dem, ob besondere Ausführungsschwierigkeiten geltend gemacht werden, die zu einer über dem Schwellenwert liegenden Vergütung führen sollen (vgl. § 12 Abs. 3 GOÄ), oder ob es um die Abrechnung von Leistungen geht, die nicht in das Gebührenverzeichnis aufgenommen sind (vgl. § 12 Abs. 4 GOÄ).
- 14
- Steht die Prüffähigkeit einer in Rechnung gestellten ärztlichen Leistung im Vordergrund, kommt es für die Fälligkeit der Forderung nicht darauf an, ob sich der vom Arzt in Anspruch genommene Gebührentatbestand als berechtigt erweist. Wie bei jeder Prüfung, die durch die Bestimmungen in § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ ermöglicht werden soll, ist es zunächst einmal offen, zu welchem Ergebnis sie führt. Hält der Zahlungspflichtige die Berechnung für nicht begründet, besteht kein Anlass, die Durchsetzung der Forderung im Rechtsweg etwa mit der Überlegung zu verzögern oder zu erschweren, der Arzt müsse zur Herbeiführung der Fälligkeit seinerseits die Berechtigung des in Anspruch genommenen Gebührentatbestands überprüfen und gegebenenfalls einen anderen (neu) in Rechnung stellen. Die Fälligkeit, die auch für den Beginn des Laufs der Verjährungsfrist für den Honoraranspruch von Bedeutung ist, setzt deswegen nicht voraus, dass die Rechnung (in dem fraglichen Punkt) mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt.
- 15
- bb) Steht - wie hier - im Raum, dass eine in der Rechnung aufgeführte Gebührenposition nicht berechtigt ist, die ärztliche Leistung aber nach einer anderen Gebührennummer, die in der Rechnung nicht aufgeführt ist, zu honorieren wäre, ist freilich - was das Berufungsgericht im Ansatz zutreffend sieht - zu beachten, dass ein Zahlungspflichtiger nicht mit der Bezahlung einer ärztlichen Leistung in Verzug geraten kann, die ihm nicht zuvor berechnet worden ist (in diesem Sinn wohl auch Brück, GOÄ, 3. Aufl., Stand 1. Juli 2004, § 12 Rn. 1.1). Denn unabhängig von dem Eintritt der Fälligkeit kommt ein Zahlungspflichtiger nicht in Verzug, solange die Leistung infolge eines Umstands unterbleibt , den er nicht zu vertreten hat (§ 286 Abs. 4 BGB). Hiervon ist in der geschilderten Fallkonstellation in der Regel auszugehen. Dem Zahlungspflichtigen obliegt es nicht, eine ärztliche Gebührenrechnung unter dem Gesichtspunkt zu prüfen, ob der verlangte Betrag auch nach anderen Gebührenpositionen begründet sein könnte.
- 16
- Der Schutz des Zahlungspflichtigen erfordert es jedoch nicht, den Arzt in einem anhängigen Rechtsstreit, in dem über die Berechtigung der Gebührenforderung Beweis erhoben und entschieden wird, zu einer Umstellung seiner Rechnung zu zwingen, um eine Entscheidung über die Berechtigung seines Anspruchs aufgrund einer anderen Gebührenposition zu erreichen. Eine solche Handhabung würde das gerichtliche Verfahren nicht selten seines streitschlichtenden und befriedenden Sinnes berauben. Deutet sich - wie hier - im Rahmen einer Beweiserhebung durch Einholung eines Gutachtens an, dass eine vom Arzt in Anspruch genommene Gebührenposition nicht einschlägig ist, aber eine andere, nicht berechnete berechtigt wäre, muss sich der Arzt grundsätzlich die Möglichkeit offen halten können, die zu erwartende Entscheidung über die Unbegründetheit der von ihm in Anspruch genommenen Gebührenposition im Rechtsmittelwege überprüfen zu lassen. Ihm kann nicht zugemutet werden, sich von vornherein unter Verzicht auf einen weitergehenden Anspruch mit einem geringeren Betrag zufrieden zu geben, der sich aus einer - hier von den Vorin- stanzen verlangten - neuen Rechnung über eine erst im Laufe des Verfahrens ins Spiel gebrachte Gebührennummer ergeben könnte. Andererseits hat er ein Interesse daran, mit seiner Klage in dem maßgebenden Punkt wenigstens einen Teilerfolg zu erzielen als insoweit ganz zu unterliegen. Tritt in einem solchen Rechtsstreit daher hervor, welche Beträge bei Zugrundelegung anderer Gebührennummern berechtigt wären, gebietet es der Sinn des gerichtlichen Verfahrens, hierüber auch dann eine Entscheidung zu treffen, wenn es nicht zur Beschränkung der Klageforderung und zur Ausstellung einer neuen Rechnung gekommen ist. Wäre man insoweit anderer Auffassung, müsste - wie hier erstinstanzlich geschehen - die Klage abgewiesen werden, wenn eine neue Rechnung nicht gestellt würde, ohne dass über die Berechtigung des Anspruchs unter der Anwendung einer anderen Gebührennummer eine die Parteien bindende Entscheidung ergehen könnte. Der Senat hat daher auch keine Bedenken gesehen, in einem Rechtsstreit, in dem schwierige Fragen des Zielleistungsprinzips und der analogen Abrechenbarkeit von Gebührennummern gegenständlich gewesen sind, dem klagenden Arzt eine Vergütung zuzusprechen, die so nicht berechnet, aber Gegenstand der rechtlichen Erörterungen geworden war (vgl. BGHZ 159, 142, 152 f).
- 17
- Die Rechte des Zahlungspflichtigen werden - bei richtiger Handhabung - durch eine solche Verfahrensweise nicht unzumutbar verkürzt. In der anhängigen Sache hat der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten die Gebührennummern 2577 und 2589 für unbegründet, dagegen die Gebührennummern 2574, 2282 und 2284 für berechtigt erachtet. Weil beide Parteien hiergegen Einwendungen hatten, hat der Sachverständige sein Gutachten mündlich erläutert. Die Klägerin hat sodann mit Schriftsatz vom 13. Juli 2005 im Einzelnen angeführt, welcher Betrag ihr zugesprochen werden müsste, wenn die Gebührennummern 2574, 2282 und 2284 dem eingeklagten Anspruch zugrunde zu legen seien. Das Amtsgericht hat den Parteien schließlich unter Bezugnahme auf das Beweisergebnis einen Vergleichsvorschlag gemacht. In diesem Stadium hatte der Beklagte mit der Beurteilung des Sachverständigen mehr Informationen zur Verfügung, als ihm mit der schlichten Übersendung einer Rechnung mit diesen Gebührennummern zuteil geworden wären. Wenn es ihm vielleicht noch nicht zuzumuten gewesen sein sollte, den der Klägerin zustehenden Betrag auf der Grundlage des erstatteten Gutachtens selbst zu ermitteln , war er jedenfalls nach der Bezifferung durch die Klägerin in der Lage, unter Verwahrung gegen die Kostenlast ein Anerkenntnis in Bezug auf diese erst im Prozessverfahren bezifferten Ansprüche abzugeben (zur Anerkennung eines erst später schlüssig gewordenen Klageanspruchs vgl. BGH, Beschluss vom 3. März 2004 - IV ZB 21/03 - NJW-RR 2004, 999). Ihn über diesen Zeitpunkt hinaus von Kostenrisiken freizuhalten, besteht kein begründeter Anlass. Spätestens dreißig Tage nach dieser Bezifferung (vgl. die Wertung des § 286 Abs. 3 BGB) geriet der Beklagte hinsichtlich der genannten Gebührenpositionen in Verzug. Der spätere Verzugseintritt ändert freilich nichts daran, dass der Beklagte ab Rechtshängigkeit zur Zahlung von Prozesszinsen verpflichtet ist.
III.
- 18
- Der jetzt noch verfolgte Klageantrag ist in der Hauptsache begründet.
- 19
- 1. a) Soweit es um die bereits in der ersten Rechnung aufgeführte Gebührennummer 5295 - Durchleuchtung(en), als selbständige Leistung - geht, haben die Vorinstanzen die Abrechenbarkeit nach § 4 Abs. 2 GOÄ verneint. Der erstinstanzlich hinzugezogene Sachverständige hat die Berechnung zwar für gerechtfertigt gehalten und insoweit ausgeführt, bei Eingriffen an der Halswirbel- säule müssten regelmäßig unmittelbar präoperativ die Stellung, Beweglichkeit und Stabilität der zu operierenden Wirbelsäulenabschnitte beurteilt werden. Es bestehe ein klar diagnostischer Ansatz, der in der Lage sein könne, den Verlauf der Operation zu beeinflussen. Bei der mündlichen Erläuterung seines Gutachtens hat er dies dahin ergänzt, die Durchleuchtung sei nicht allein intraoperativ bedingt, es wäre aber nicht lege artis, eine solche Operation ohne Durchleuchtung vorzunehmen. Aus der letztgenannten Bemerkung hat das Amtsgericht, dem das Berufungsgericht durch Bezugnahme gefolgt ist, geschlossen, bei dieser Leistung liege keine eigenständige Maßnahme im Sinn von § 4 Abs. 2 GOÄ vor.
- 20
- b) Dem ist nicht zu folgen. Eine Durchleuchtung nach Nr. 5295 ist (nur) als selbständige Leistung abrechenbar. Das ist etwa dann zu verneinen, wenn sie integrierter Bestandteil der Röntgenuntersuchung ist. Als selbständige Leistung ist sie hingegen anzuerkennen, wenn sie als weiterführende Methode zur Klärung einer diagnostischen Frage eingesetzt wird (vgl. Brück, aaO, Stand 1. Januar 2002, Nr. 5295 Rn. 1; Lang/Schäfer/Stiel/Vogt aaO, Anm. zu Nr. 5295; Hoffmann, aaO, Stand Oktober 2003, Nrn. 5000 bis 5380 Rn. 19b). Das hat der Sachverständige bejaht. Die Selbständigkeit der Leistung ist nicht im Hinblick auf § 4 Abs. 2a GOÄ zu verneinen. Die Durchleuchtung als Leistung aus dem Abschnitt O (Strahlendiagnostik, Nuklearmedizin) ist keine Leistung im Sinn der Allgemeinen Bestimmungen im Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie), die nicht gesondert berechenbar wäre, weil sie als methodisch notwendiger Bestandteil der an der Halswirbelsäule vorgenommenen Operation anzusehen wäre. Sie ist insoweit auch kein methodisch notwendiger operativer Einzelschritt im Sinn des § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ (vgl. hierzu näher Senatsurteile BGHZ 159, 142, 143 f; vom 16. März 2006 - III ZR 217/05 - NJW-RR 2006, 919 Rn. 6). Daran ändert auch der vom Sachverständigen hervorgehobene Umstand nichts, dass die Durchleuchtung bei der hier durchgeführten Operation lege artis erforderlich gewesen sei. Das berührt - ebenso wie bei Leistungen der Anästhesie - ihre Selbständigkeit nicht (vgl. Brück, aaO, Stand 1. Juli 1999, § 4 Rn. 4 unter 4.9).
- 21
- Mit c) der Vergütung dieser 26,23 € ausmachenden Position befindet sich der Beklagte aufgrund der Rechnung vom 8. April 2002 im Hinblick auf die ihm erteilte Belehrung, die Rechnung sei innerhalb von 30 Tagen nach Zugang, spätestens bis 13. Mai 2002 zahlbar, danach komme er in Verzug, seit dem 14. Mai 2002 in Verzug (§ 286 Abs. 3 BGB). Die begehrten Verzugszinsen entsprechen § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB.
- 22
- 2. a) Soweit es um die im Schriftsatz vom 13. Juli 2005 angeführte und jetzt mit Rechnung vom 21. November 2005 allein noch geltend gemachte Vergütung für die Gebührennummern 2574, 2282 und 2284 geht, haben die Vorinstanzen die Abrechenbarkeit unter Bezugnahme auf die Ausführungen des Sachverständigen bejaht. Der Beklagte hat hiergegen vor allem eingewandt, dem Operationsbericht sei eine Leistung nach Nr. 2574 nicht zu entnehmen, vielmehr liege nur eine Operation nach der - bereits bezahlten - Nr. 2565 vor, die Nr. 2282 sei bereits in der Nr. 2565 enthalten und daher nicht selbständig abrechenbar und die Nr. 2284 sei bereits anerkannt und an die Klägerin ausgekehrt. Hierauf hat der Beklagte sich auch in der Revisionsinstanz bezogen.
- 23
- b) Die Einwände sind nicht berechtigt. Für die Frage, ob die Gebührennummern 2565 und 2574 nebeneinander abrechenbar sind, kommt es entscheidend darauf an, ob für beide Eingriffe unterschiedliche Zielgebiete vorliegen. Der Zentrale Konsultationsausschuss für Gebührenordnungsfragen bei der Bundesärztekammer, der aus Vertretern des Bundesministeriums für Gesund- heit und Soziale Sicherung, des Bundesministeriums des Innern, des PKVVerbandes , der Bundesärztekammer sowie eines nicht stimmberechtigten Vertreters der privatärztlichen Verrechnungsstellen gebildet ist, hat nach abschließender Beratung vom 23. Juli 2003 zur Abrechnung von Bandscheibenoperationen und anderen neurochirurgischen Eingriffen an der Wirbelsäule Beschlüsse gefasst, in denen eine nähere Abgrenzung selbständig abrechenbarer Leistungen vorgenommen wird (vgl. Deutsches Ärzteblatt vom 16. Januar 2004, S. B 115 f). Die Kommentierung folgt diesen Auslegungshinweisen (vgl. Brück, aaO, Stand 1. Juli 2005, zu Nrn. 2565 und 2574; Hoffmann, aaO, Stand Dezember 2000, Nrn. 2563 bis 2577 Rn. 3). Der Sachverständige hat in Kenntnis des Operationsberichts und des Umstands der vom Beklagten anerkannten Abrechnung der Nr. 2565 die zusätzliche Abrechnung nach den Nummern 2574, 2282 (die für sich gesehen im Zusammenhang mit einer Leistung nach Nr. 2565 nicht selbständig abrechenbar ist) und 2284 für gerechtfertigt gehalten, weil der Eingriff ein anatomisch anderes Zielgebiet betroffen habe. Es lässt keinen Rechtsfehler erkennen, wenn die Vorinstanzen - auch gegen das weitere Leugnen einer selbständigen Abrechenbarkeit der Nr. 2574 durch den Beklagten - insoweit dem Sachverständigen gefolgt sind. Soweit der Beklagte darauf hinweist , seine private Krankenversicherung habe bereits die Leistung nach der Nr. 2284 anerkannt, wirkt sich dies im Ergebnis nicht aus, wie sich aus der Gegenüberstellung der Restforderung der Klägerin im Schriftsatz vom 13. Juli 2005 und des jetzt nur noch verfolgten Klageantrags ergibt. Da die Höhe der Vergütung nach diesen Gebührennummern im Übrigen nicht streitig ist, schuldet der Beklagte hierfür noch 1.152,76 €. Insoweit folgt der Zinsanspruch aus § 291 BGB und ab Verzugseintritt auch aus § 288 Abs. 1 Satz 2 BGB; der weitergehende Zinsanspruch ist unbegründet. Daneben schuldet der Beklagte noch 14 € für vorprozessuale Mahnauslagen.
- 24
- 3. Die Kostenentscheidung beruht für den ersten Rechtszug auf dem Maß des beiderseitigen Obsiegens und Unterliegens (§ 92 Abs. 1 ZPO); die Kosten der Rechtsmittelzüge hat der Beklagte als die im Wesentlichen unterlegene Partei zu tragen (§ 92 Abs. 2 ZPO).
Dörr Herrmann
Vorinstanzen:
AG München, Entscheidung vom 28.10.2005 - 251 C 4798/03 -
LG München I, Entscheidung vom 05.04.2006 - 9 S 22030/05 -
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger insgesamt 2.083,29 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31. Dezember 2002 zu zahlen.
Die Revision des Beklagten gegen das genannte Urteil wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Der Beklagte befand sich vom 3. Februar bis 3. März 2000 in ambulanter privatärztlicher Behandlung des Klägers, eines Augenarztes. Dieser rechnete seine Leistungen, darunter eine Operation des linken Auges wegen Grauen Stars, am 28. April 2000 mit insgesamt 4.074,56 DM ab. Abgesehen von vier näher begründeten Gebührenpositionen, die mit dem Faktor 3,5 abgerechnet worden sind, und drei Zuschlägen, die nur mit dem Einfachen des Gebührensatzes berechnungsfähig sind, enthält die Rechnung für die persönlich-ärztlichen Leistungen ausschließlich den Faktor 2,3 und für die medizinisch-technischen Leistungen den Faktor 1,8.
- 2
- Nach erfolgloser Mahnung zum 27. Dezember 2002 ist der volle noch offene Rechnungsbetrag von umgerechnet 2.083,29 € nebst Zinsen Gegenstand der Klage. Das Amtsgericht hat durch unechtes Versäumnisurteil die Klage als unzulässig abgewiesen, weil die schematische Abrechnung des Schwellenwerts die Klagbarkeitsvoraussetzung des § 12 Abs. 1 GOÄ nicht erfülle. Auf die Berufung hat das Landgericht der Klage in Höhe von 1.957,84 € nebst Zinsen entsprochen und sie im Übrigen abgewiesen. Dabei hat es anstelle der abgerechneten Schwellenwerte von 2,3 und 1,8 eine Abrechnung mit den Faktoren 1,8 und 1,6 für gerechtfertigt gehalten. Mit ihren vom Berufungsgericht zugelassenen Revisionen erstreben der Beklagte die vollständige Abweisung der Klage und der Kläger die Zuerkennung des vom Berufungsgericht abgewiesenen Betrags.
Entscheidungsgründe
- 3
- Die Revision des Beklagten ist insoweit unzulässig, als sie sich auf geltend gemachte Auslagen und Gebührenpositionen bezieht, die mit dem Einfachen und mit dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes abgerechnet worden sind. Zwar hat das Berufungsgericht im Tenor seines Urteils die Revision zugelassen , ohne dort ausdrücklich eine Einschränkung der Zulassung zu vermerken. Aus der Begründung seines Urteils folgt jedoch, dass es eine Überprüfung nur insoweit für erforderlich gehalten hat, als es um den "Mittelwert" für eine vom Arzt als "durchschnittlich" angesehene Leistung geht, und um damit im Zusammenhang stehende Fragen der Darlegungs- und Beweislast. Diese Beschränkung der Zulassungsentscheidung ist beachtlich, weil sie sich auf eine genau abgrenzbare Anzahl von Gebührenpositionen bezieht, die auch Gegenstand eines Teilurteils sein könnten und auf die der Revisionskläger selbst sein Rechtsmittel beschränken könnte (vgl. Senatsurteil vom 9. März 2000 - III ZR 356/98 - NJW 2000, 1794, 1796; insoweit in BGHZ 144, 59 nicht abgedruckt).
- 4
- Im Übrigen ist die Revision des Beklagten unbegründet, während die Revision des Klägers Erfolg hat.
I.
- 5
- Das Berufungsgericht ist unter Bezugnahme auf das Senatsurteil BGHZ 170, 252 der Auffassung, dass die Rechnung des Klägers den Anforderungen des § 12 Abs. 1 GOÄ genüge. Die Fälligkeit der Rechnung setze nicht voraus, dass sie die Ausübung des Ermessens des Arztes bei Liquidationen bis zum jeweiligen Schwellenwert von 2,3 für persönlich-ärztliche Leistungen und von 1,8 für medizinisch-technische Leistungen erkennen lasse.
- 6
- In der Sache sei zu beachten, dass nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ in der Regel nur ein Wert zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes anzusetzen sei und dass diese Regelspanne im Normalfall einfache bis schwierige Behandlungsfälle abdecke. Eine Überschreitung der Regelspanne sei nur ausnahmsweise möglich, wenn Besonderheiten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle vorlägen. Der Kläger habe zu einem Großteil der berechneten Leistungen Angaben zur Dauer der jeweiligen Tätigkeit gemacht, einzelne Leistungen unter Berücksichtigung der Person des Beklagten bewertet und einzelne Leistungen als durchschnittlich oder mittelschwer eingestuft. Hierfür könne er bei den persönlich-ärztlichen Leistungen das 1,8fache und für medizinisch-technische Leistungen das 1,6fache des Gebührensatzes berechnen. Eine weitere Beweisaufnahme sei nicht erforderlich, weil der Beklagte sich nicht hinreichend gegen die Berechtigung der vom Kläger in Anspruch genommenen Positionen gewandt habe.
II.
- 7
- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht in allen Punkten stand.
- 8
- 1. Zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, dass der Kläger dem Beklagten eine Rechnung gestellt hat, die die formellen Voraussetzungen in § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt, und dass damit sein Vergütungsanspruch fällig geworden ist. Wie der Senat mit Urteil vom 21. Dezember 2006 (III ZR 117/06 - BGHZ 170, 252, 258 Rn. 14) entschieden hat, setzt die Fälligkeit der Forderung nicht voraus, dass die Rechnung - in den jeweils fraglichen Punkten - mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt.
- 9
- 2. Da der Beklagte nicht bestritten hat, dass der Kläger die in Rechnung gestellten Leistungen erbracht hat, ist seine Rechtsverteidigung insoweit von vornherein unbegründet, als sie sich gegen die Berechnung des Einfachen des Gebührensatzes wendet. Die Revision des Beklagten zeigt nicht auf, weshalb dem Kläger überhaupt kein Vergütungsanspruch zustehen soll.
- 10
- 3. Was die Frage der Honorierung der persönlich-ärztlichen und der medizinisch -technischen Leistungen angeht, gilt folgendes:
- 11
- a) Allgemein bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für persönlichärztliche Leistungen nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ). Für medizinisch-technische Leistungen gilt nach § 5 Abs. 3 GOÄ ein Gebührenrahmen zwischen dem Einfachen und dem Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens hat der Arzt die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Dabei handelt es sich um eine Sonderregelung zu § 315 BGB, bei der dem Arzt die für die Ausübung des Ermessens maßgebenden Gesichtspunkte vorgegeben sind.
- 12
- Wäre die Regelung der Gebührenordnung auf diese Ermessensgesichtspunkte und den Rahmen beschränkt, müsste man ohne weiteres davon ausgehen , dass bei einer zutreffenden Zuordnung der Behandlungsfälle nach Schwierigkeit und Zeitaufwand, die häufig in einer Wechselbeziehung zueinan- der stehen, durchschnittlich schwierige Leistungen mit einem Mittelwert innerhalb des Rahmens zu entgelten wären. Auch wenn die Gebührenordnung kein genaueres Raster vorgibt, verstünde es sich von selbst, dass einfache ärztliche Leistungen mit dem Einfachen und schwierigste mit dem Dreieinhalbfachen zu entgelten wären. Für durchschnittliche Leistungen, die in etwa gleich weit von den beiden Extrempositionen entfernt wären, ergäbe sich mit einer gewissen Bandbreite nach oben oder unten der Mittelwert, der für persönlich-ärztliche Leistungen - aufgerundet - beim 2,3fachen liegt.
- 13
- b) Indes hat sich der Verordnungsgeber nicht auf die vorstehend beschriebene Regelung beschränkt, sondern - unter einer weitergehenden Reduzierung des Ermessensspielraums - in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bestimmt, dass "in der Regel" eine Gebühr nur "zwischen" dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. In der Begründung heißt es hierzu , die Ausübung des Ermessens bei Anwendung der Spannenregelung vom Ein- bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes werde dadurch eingeschränkt, dass "bei mittlerer Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand" eine Gebühr innerhalb der Spanne vom 1- bis 2,3fachen des Gebührensatzes zu bemessen sei (Regelspanne). Die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Kriterien sich im Einzelfall von üblicherweise vorliegenden Umständen unterschieden und ihnen nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses Rechnung getragen worden sei (BR-Drucks. 295/82 S. 14; ähnlich BR-Drucks. 276/87 S. 69 f zu § 5 GOZ).
- 14
- aa) Geht man allein vom Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 1 GOÄ aus, der im Regelfall eine Honorierung zwischen dem 1- und dem 2,3fachen verlangt, wird man eher nicht annehmen können, die durchschnittlich schwierige Leistung sei generell nach dem 2,3fachen des Gebührensatzes zu liquidieren (a.A. OLG Koblenz NJW 1988, 2309, das die Wendung "in der Regel" für missverständlich hält; Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand Juli 1999, § 5 Rn. 5 S. 12). Dagegen spricht zum einen, dass es der Regelung nicht bedurft hätte, wenn durchschnittlich schwierige Leistungen generell mit dem Mittelwert hätten honoriert werden sollen. Denn dieses Ergebnis hätte sich (siehe oben a) bereits aus der proportionalen Verteilung unterschiedlich schwieriger Fälle über die gesamte Spanne vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen ergeben. Zum anderen wird die Gewichtung dadurch verschoben, dass die Honorierung zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen zur Regel gemacht und eine Honorierung darüber hinaus nur im Ausnahmefall erlaubt wird (in diesem Sinn auch Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 5 Rn. 28). Wie die Ausnahmefälle beschaffen sein müssen und ob es Vorstellungen darüber gibt, ob man mit Ausnahmefällen in einer Größenordnung von 20, 10 oder 5 v.H. zu rechnen hat, bleibt allerdings unklar. Dies beruht vor allem darauf, worauf die Revision des Klägers zu Recht hinweist, dass die Ausnahmefälle durch "Besonderheiten" gekennzeichnet sein sollen, die nach denselben Merkmalen wie die Regelfälle zu bestimmen sind.
- 15
- bb) Dieser unscharfen Abgrenzung von Regel- und Ausnahmefällen in der Verordnung entspricht es, dass Rechtsprechung und Schrifttum den an sich gleitenden Übergang zu den Fällen, in denen eine Überschreitung des Schwellenwerts in Betracht kommt, durch (vorwiegend) sprachliche Mittel zu akzentuieren versuchen. So soll die Regelspanne für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen (vgl. AG Essen NJW 1988, 1525, 1526; zu Fällen, in denen ein Faktor über dem Schwellenwert verlangt wurde, BVerwGE 95, 117, 122 f; VG Frankfurt MedR 1994, 116, 117; VG Regensburg, Urteil vom 11. August 1999 - RO 1 K 99.25 - juris Rn. 25; VG Düsseldorf, Urteil vom 26. Februar 2002 - 26 K 2998/00 - juris Rn. 19; VG Stuttgart, Teilurteil vom 10. Mai 2002 - 17 K 4991/01 - juris Rn. 26, Haberstroh, VersR 2000, 538, 540; Brück, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli 1999, § 5 Rn. 1 Anm. 1.2; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387, und in: Uleer /Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 5 GOÄ Rn. 39). Dementsprechend soll durch den Regelhöchstsatz von 2,3 ein bereits über dem Durchschnitt liegender Schwierigkeitsgrad oder ein über dem Durchschnitt liegender Zeitaufwand entgolten werden (vgl. OLG Köln MedR 1997, 273, 274; offen gelassen von OLG Düsseldorf, NJW-RR 2003, 746, 747).
- 16
- Demgegenüber soll eine Liquidation oberhalb des Schwellenwerts von 2,3 nur bei "außergewöhnlichen" Besonderheiten in Betracht kommen, die jenseits dessen liegen, was ein Arzt normalerweise zu leisten hat (vgl. AG Essen aaO; VG Frankfurt aaO S. 117 f; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, § 5 GOÄ Rn. 48).
- 17
- Ungeachtet cc) dieser weitgehend einheitlichen Stellungnahmen in Rechtsprechung und Schrifttum, die aber in der Abgrenzung von Leistungen, die oberhalb des Schwellenwerts abgerechnet werden dürfen, mit Unsicherheiten verbunden sind, hat sich die Praxis der Abrechnungen ärztlicher Gebühren offenbar in anderer Weise entwickelt. Nach einer Statistik des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf der Basis von 27.695 Rechnungen im Jahr 1990 (vgl. die Wiedergabe bei Brück aaO Rn. 4 Abb. 5) wurden im ambulanten Bereich 87,1 v.H. der ärztlichen Leistungen mit dem 2,3fachen, 7,9 v.H. zwischen dem Einfachen und dem 2,2fachen und 5 v.H. zwischen dem 2,4fachen und dem Dreieinhalbfachen abgerechnet. Zahlen aus dem Jahr 1999 ergeben einen noch höheren Anteil von Abrechnungen nach dem Schwellenwert (93,46 v.H.) und einen verschwindend geringen Anteil von nur 1,98 v.H. von Abrechnungen oberhalb des Schwellenwerts (vgl. Miebach NJW 2001, 3386 Fn. 3). Dabei ist die Annahme nicht von der Hand zu weisen, dass die Abrechnung nach dem 2,3fachen vielfach schematisch vorgenommen wird und damit sowohl Abrechnungen unter als auch - offensichtlich aus Gründen einer leichteren Durchsetzung - über diesem Wert verdrängt (vgl. auch den Erfahrungsbericht der Bundesregierung vom 27. Dezember 1985 zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982, BR-Drucks. 625/85 S. 17 ff). Diese Entwicklung wird dadurch begünstigt, dass der Arzt durch seine Ermessensausübung den "ersten Zugriff" hat und der Verordnungsgeber davon abgesehen hat, dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Darüber hinaus wären vor diesem Hintergrund die Arbeit der Abrechnungsstellen, vor allem der privaten Krankenversicherer und der Beihilfestellen, und deren Verlässlichkeit für die Betroffenen erheblich erschwert , wenn sie im Einzelnen zu prüfen hätten, ob die Leistungen des Arztes auch mit einem unter dem 2,3fachen liegenden Faktor des Gebührensatzes ausreichend entgolten wären.
- 18
- Der dd) Senat vermag aus diesen Gründen keinen Ermessensfehlgebrauch darin zu sehen, wenn persönlich-ärztliche Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden (ähnlich OLG Koblenz NJW 1988, 2309; vgl. auch Senatsurteil BGHZ 151, 102, 115, das von einer solchen Praxis - ohne Stellung hierzu zu nehmen - ausgeht). Dem scheint zwar der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ entgegenzustehen. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor zu ermitteln oder anderweitig festzulegen. Soweit in einzelnen Entscheidungen (vgl. etwa AG Essen NJW 1988, 1525 f) und in der Literatur (Dedié NJW 1985, 689, 690; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387 f, und in: Uleer/Miebach/Patt, aaO § 5 Rn. 40) die Auffassung vertreten wird, eine durchschnittlich schwierige Leistung müsse mit dem Mittelwert der Regelspanne, also mit dem 1,65fachen bei persönlich-ärztlichen Leistungen und mit dem 1,4fachen bei medizinisch-technischen Leistungen oder - wie das Berufungsgericht - mit einem auf das 1,8fache bzw. 1,6fache angehobenen Wert abgerechnet werden, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Der Verordnungsgeber hat einen solchen Mittelwert nicht vorgesehen , und er würde die entsprechende ärztliche Tätigkeit im Ansatz auch nicht angemessen entgelten, weil aus dem gesamten Fallspektrum ohne hinreichenden Grund die Fälle ausgenommen werden, in denen der Schwellenwert überschritten werden darf (vgl. auch Haberstroh, VersR 2000, 538, 540). Es tritt hinzu, dass dem Verordnungsgeber die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt ist (vgl. den bereits angeführten Erfahrungsbericht der Bundesregierung vom 27. Dezember 1985 zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 aaO) und er davon abgesehen hat, den Bereich der Regelspanne deutlicher abzugrenzen. Er hat sich zwar gegen eine schematische Anwendung der Schwellenwerte ausgesprochen, was auch in der Begründung zur Gebührenordnung für Zahnärzte deutlich geworden ist (BR-Drucks. 276/87 S. 69 f) und aus der Sicht des Senats vor allem eine Aufforderung an den Arzt darstellt, in einfachen Fällen nur das Einfache des Gebührensatzes zu berechnen. Er hat es aber offenbar hingenommen, dass persönlich-ärztliche Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit zum Schwellenwert abgerechnet werden, und dem- entsprechend nach § 12 Abs. 3 GOÄ eine Begründung des Arztes nur für erforderlich gehalten, wenn der Schwellenwert überschritten wird.
- 19
- 4. Gemessen an diesen Maßstäben erweist sich nur die Revision des Klägers als begründet.
- 20
- a) Zunächst ist es - entgegen der Auffassung der Revision des Beklagten - nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht den Angaben des Klägers , die sich auf nahezu alle Positionen seiner Gebührenrechnung bezogen, entnommen hat, dass sich seine Tätigkeit - von der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand - in einem durchschnittlichen Bereich bewegt hat und in der Person des Beklagten keine Erschwernisse vorgelegen haben, die die Leistungen des Klägers berührt hätten. Die Revision des Beklagten macht zwar geltend, bereits in den Vorinstanzen sei bemängelt worden, dass der Kläger keine hinreichenden Anknüpfungstatsachen angegeben habe. Mit dieser Rüge überspannt der Beklagte jedoch die berechtigten Erwartungen, die an die Pflichten des Arztes zu stellen sind. Nach § 12 Abs. 3 GOÄ hat der Arzt, um die Fälligkeit seines Vergütungsanspruchs herbeizuführen, nur bei einer Überschreitung des Schwellenwerts dies verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Zwar stellt § 12 Abs. 1 GOÄ auf den ersten Blick lediglich eine Regelung dar, die die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs begründen soll. Dennoch liegt den besonderen Anforderungen in § 12 Abs. 3 GOÄ die Vorstellung zugrunde, dem Zahlungspflichtigen - und den Abrechnungsstellen - eine Nachprüfung zu ermöglichen und zu diesem Zweck die Abrechnungstransparenz und die Nachvollziehbarkeit zu verbessern (vgl. Senatsurteil BGHZ 170, 252, 255 f Rn. 9 bis 10). Es ist offenbar, dass es der Verordnungsgeber für entbehrlich angesehen hat, dem Arzt eine entsprechende Begründung abzuverlangen, wenn er sich mit seiner Gebühren- forderung innerhalb der Regelspanne hält. Dies entlastet ihn zwar nicht davon, bei einer Geltendmachung des Anspruchs im Prozess den Gebrauch seines Ermessens darzulegen, wenn der Zahlungspflichtige die Angemessenheit der Rechnung mit bestimmten Argumenten in Zweifel zieht, die zu einer Überprüfung Anlass bieten. Das darf aber nicht dazu führen, dass die Begründung der Ermessensentscheidung für jede einzelne Leistungsposition einen Raum einnimmt , hinter dem der Aufwand für die ärztliche Leistung in den Hintergrund tritt. Erhebt eine Partei - wie hier - keine substanziierten Einwände gegen die Bewertung der ärztlichen Leistung als durchschnittlich und ist sie in der mündlichen Verhandlung säumig, besteht für das Gericht kein Anlass, hinsichtlich des ausgeübten Ermessens nähere Aufklärung zu verlangen.
- 21
- b) Auf der Grundlage erbrachter ärztlicher Leistungen, die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittlichen Verhältnissen entsprechen und nicht durch Erschwernisse gekennzeichnet sind, die sich aus der Person des Beklag- ten ergaben, ist die Abrechnung des 2,3fachen für persönlich-ärztliche und des 1,8fachen für medizinisch-technische Leistungen nicht zu beanstanden.
Wöstmann Harsdorf-Gebhardt
Vorinstanzen:
AG Hamburg, Entscheidung vom 05.10.2005 - 6 C 375/04 -
LG Hamburg, Entscheidung vom 07.02.2007 - 318 S 145/05 -
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Beklagte wird verurteilt, an den Kläger insgesamt 2.083,29 € nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 31. Dezember 2002 zu zahlen.
Die Revision des Beklagten gegen das genannte Urteil wird zurückgewiesen.
Der Beklagte hat die Kosten des Rechtsstreits zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Der Beklagte befand sich vom 3. Februar bis 3. März 2000 in ambulanter privatärztlicher Behandlung des Klägers, eines Augenarztes. Dieser rechnete seine Leistungen, darunter eine Operation des linken Auges wegen Grauen Stars, am 28. April 2000 mit insgesamt 4.074,56 DM ab. Abgesehen von vier näher begründeten Gebührenpositionen, die mit dem Faktor 3,5 abgerechnet worden sind, und drei Zuschlägen, die nur mit dem Einfachen des Gebührensatzes berechnungsfähig sind, enthält die Rechnung für die persönlich-ärztlichen Leistungen ausschließlich den Faktor 2,3 und für die medizinisch-technischen Leistungen den Faktor 1,8.
- 2
- Nach erfolgloser Mahnung zum 27. Dezember 2002 ist der volle noch offene Rechnungsbetrag von umgerechnet 2.083,29 € nebst Zinsen Gegenstand der Klage. Das Amtsgericht hat durch unechtes Versäumnisurteil die Klage als unzulässig abgewiesen, weil die schematische Abrechnung des Schwellenwerts die Klagbarkeitsvoraussetzung des § 12 Abs. 1 GOÄ nicht erfülle. Auf die Berufung hat das Landgericht der Klage in Höhe von 1.957,84 € nebst Zinsen entsprochen und sie im Übrigen abgewiesen. Dabei hat es anstelle der abgerechneten Schwellenwerte von 2,3 und 1,8 eine Abrechnung mit den Faktoren 1,8 und 1,6 für gerechtfertigt gehalten. Mit ihren vom Berufungsgericht zugelassenen Revisionen erstreben der Beklagte die vollständige Abweisung der Klage und der Kläger die Zuerkennung des vom Berufungsgericht abgewiesenen Betrags.
Entscheidungsgründe
- 3
- Die Revision des Beklagten ist insoweit unzulässig, als sie sich auf geltend gemachte Auslagen und Gebührenpositionen bezieht, die mit dem Einfachen und mit dem Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes abgerechnet worden sind. Zwar hat das Berufungsgericht im Tenor seines Urteils die Revision zugelassen , ohne dort ausdrücklich eine Einschränkung der Zulassung zu vermerken. Aus der Begründung seines Urteils folgt jedoch, dass es eine Überprüfung nur insoweit für erforderlich gehalten hat, als es um den "Mittelwert" für eine vom Arzt als "durchschnittlich" angesehene Leistung geht, und um damit im Zusammenhang stehende Fragen der Darlegungs- und Beweislast. Diese Beschränkung der Zulassungsentscheidung ist beachtlich, weil sie sich auf eine genau abgrenzbare Anzahl von Gebührenpositionen bezieht, die auch Gegenstand eines Teilurteils sein könnten und auf die der Revisionskläger selbst sein Rechtsmittel beschränken könnte (vgl. Senatsurteil vom 9. März 2000 - III ZR 356/98 - NJW 2000, 1794, 1796; insoweit in BGHZ 144, 59 nicht abgedruckt).
- 4
- Im Übrigen ist die Revision des Beklagten unbegründet, während die Revision des Klägers Erfolg hat.
I.
- 5
- Das Berufungsgericht ist unter Bezugnahme auf das Senatsurteil BGHZ 170, 252 der Auffassung, dass die Rechnung des Klägers den Anforderungen des § 12 Abs. 1 GOÄ genüge. Die Fälligkeit der Rechnung setze nicht voraus, dass sie die Ausübung des Ermessens des Arztes bei Liquidationen bis zum jeweiligen Schwellenwert von 2,3 für persönlich-ärztliche Leistungen und von 1,8 für medizinisch-technische Leistungen erkennen lasse.
- 6
- In der Sache sei zu beachten, dass nach § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ in der Regel nur ein Wert zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes anzusetzen sei und dass diese Regelspanne im Normalfall einfache bis schwierige Behandlungsfälle abdecke. Eine Überschreitung der Regelspanne sei nur ausnahmsweise möglich, wenn Besonderheiten abweichend von der großen Mehrzahl der Behandlungsfälle vorlägen. Der Kläger habe zu einem Großteil der berechneten Leistungen Angaben zur Dauer der jeweiligen Tätigkeit gemacht, einzelne Leistungen unter Berücksichtigung der Person des Beklagten bewertet und einzelne Leistungen als durchschnittlich oder mittelschwer eingestuft. Hierfür könne er bei den persönlich-ärztlichen Leistungen das 1,8fache und für medizinisch-technische Leistungen das 1,6fache des Gebührensatzes berechnen. Eine weitere Beweisaufnahme sei nicht erforderlich, weil der Beklagte sich nicht hinreichend gegen die Berechtigung der vom Kläger in Anspruch genommenen Positionen gewandt habe.
II.
- 7
- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung nicht in allen Punkten stand.
- 8
- 1. Zutreffend geht das Berufungsgericht davon aus, dass der Kläger dem Beklagten eine Rechnung gestellt hat, die die formellen Voraussetzungen in § 12 Abs. 2 bis 4 GOÄ erfüllt, und dass damit sein Vergütungsanspruch fällig geworden ist. Wie der Senat mit Urteil vom 21. Dezember 2006 (III ZR 117/06 - BGHZ 170, 252, 258 Rn. 14) entschieden hat, setzt die Fälligkeit der Forderung nicht voraus, dass die Rechnung - in den jeweils fraglichen Punkten - mit dem materiellen Gebührenrecht übereinstimmt.
- 9
- 2. Da der Beklagte nicht bestritten hat, dass der Kläger die in Rechnung gestellten Leistungen erbracht hat, ist seine Rechtsverteidigung insoweit von vornherein unbegründet, als sie sich gegen die Berechnung des Einfachen des Gebührensatzes wendet. Die Revision des Beklagten zeigt nicht auf, weshalb dem Kläger überhaupt kein Vergütungsanspruch zustehen soll.
- 10
- 3. Was die Frage der Honorierung der persönlich-ärztlichen und der medizinisch -technischen Leistungen angeht, gilt folgendes:
- 11
- a) Allgemein bemisst sich die Höhe der einzelnen Gebühr für persönlichärztliche Leistungen nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes (§ 5 Abs. 1 Satz 1 GOÄ). Für medizinisch-technische Leistungen gilt nach § 5 Abs. 3 GOÄ ein Gebührenrahmen zwischen dem Einfachen und dem Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Innerhalb des Gebührenrahmens hat der Arzt die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen (§ 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ). Dabei handelt es sich um eine Sonderregelung zu § 315 BGB, bei der dem Arzt die für die Ausübung des Ermessens maßgebenden Gesichtspunkte vorgegeben sind.
- 12
- Wäre die Regelung der Gebührenordnung auf diese Ermessensgesichtspunkte und den Rahmen beschränkt, müsste man ohne weiteres davon ausgehen , dass bei einer zutreffenden Zuordnung der Behandlungsfälle nach Schwierigkeit und Zeitaufwand, die häufig in einer Wechselbeziehung zueinan- der stehen, durchschnittlich schwierige Leistungen mit einem Mittelwert innerhalb des Rahmens zu entgelten wären. Auch wenn die Gebührenordnung kein genaueres Raster vorgibt, verstünde es sich von selbst, dass einfache ärztliche Leistungen mit dem Einfachen und schwierigste mit dem Dreieinhalbfachen zu entgelten wären. Für durchschnittliche Leistungen, die in etwa gleich weit von den beiden Extrempositionen entfernt wären, ergäbe sich mit einer gewissen Bandbreite nach oben oder unten der Mittelwert, der für persönlich-ärztliche Leistungen - aufgerundet - beim 2,3fachen liegt.
- 13
- b) Indes hat sich der Verordnungsgeber nicht auf die vorstehend beschriebene Regelung beschränkt, sondern - unter einer weitergehenden Reduzierung des Ermessensspielraums - in § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ bestimmt, dass "in der Regel" eine Gebühr nur "zwischen" dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden darf. In der Begründung heißt es hierzu , die Ausübung des Ermessens bei Anwendung der Spannenregelung vom Ein- bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes werde dadurch eingeschränkt, dass "bei mittlerer Schwierigkeit und durchschnittlichem Zeitaufwand" eine Gebühr innerhalb der Spanne vom 1- bis 2,3fachen des Gebührensatzes zu bemessen sei (Regelspanne). Die Überschreitung des 2,3fachen des Gebührensatzes sei nur zulässig, wenn Besonderheiten der in § 5 Abs. 2 Satz 1 GOÄ genannten Kriterien sich im Einzelfall von üblicherweise vorliegenden Umständen unterschieden und ihnen nicht bereits in der Leistungsbeschreibung des Gebührenverzeichnisses Rechnung getragen worden sei (BR-Drucks. 295/82 S. 14; ähnlich BR-Drucks. 276/87 S. 69 f zu § 5 GOZ).
- 14
- aa) Geht man allein vom Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 Halbs. 1 GOÄ aus, der im Regelfall eine Honorierung zwischen dem 1- und dem 2,3fachen verlangt, wird man eher nicht annehmen können, die durchschnittlich schwierige Leistung sei generell nach dem 2,3fachen des Gebührensatzes zu liquidieren (a.A. OLG Koblenz NJW 1988, 2309, das die Wendung "in der Regel" für missverständlich hält; Hoffmann, GOÄ, 3. Aufl. Stand Juli 1999, § 5 Rn. 5 S. 12). Dagegen spricht zum einen, dass es der Regelung nicht bedurft hätte, wenn durchschnittlich schwierige Leistungen generell mit dem Mittelwert hätten honoriert werden sollen. Denn dieses Ergebnis hätte sich (siehe oben a) bereits aus der proportionalen Verteilung unterschiedlich schwieriger Fälle über die gesamte Spanne vom Einfachen bis zum Dreieinhalbfachen ergeben. Zum anderen wird die Gewichtung dadurch verschoben, dass die Honorierung zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen zur Regel gemacht und eine Honorierung darüber hinaus nur im Ausnahmefall erlaubt wird (in diesem Sinn auch Lang/Schäfer/Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 5 Rn. 28). Wie die Ausnahmefälle beschaffen sein müssen und ob es Vorstellungen darüber gibt, ob man mit Ausnahmefällen in einer Größenordnung von 20, 10 oder 5 v.H. zu rechnen hat, bleibt allerdings unklar. Dies beruht vor allem darauf, worauf die Revision des Klägers zu Recht hinweist, dass die Ausnahmefälle durch "Besonderheiten" gekennzeichnet sein sollen, die nach denselben Merkmalen wie die Regelfälle zu bestimmen sind.
- 15
- bb) Dieser unscharfen Abgrenzung von Regel- und Ausnahmefällen in der Verordnung entspricht es, dass Rechtsprechung und Schrifttum den an sich gleitenden Übergang zu den Fällen, in denen eine Überschreitung des Schwellenwerts in Betracht kommt, durch (vorwiegend) sprachliche Mittel zu akzentuieren versuchen. So soll die Regelspanne für die große Mehrzahl der Behandlungsfälle gelten und den Durchschnittsfall mit Abweichungen nach oben und unten, also auch schwierigere und zeitaufwändigere Behandlungen, erfassen (vgl. AG Essen NJW 1988, 1525, 1526; zu Fällen, in denen ein Faktor über dem Schwellenwert verlangt wurde, BVerwGE 95, 117, 122 f; VG Frankfurt MedR 1994, 116, 117; VG Regensburg, Urteil vom 11. August 1999 - RO 1 K 99.25 - juris Rn. 25; VG Düsseldorf, Urteil vom 26. Februar 2002 - 26 K 2998/00 - juris Rn. 19; VG Stuttgart, Teilurteil vom 10. Mai 2002 - 17 K 4991/01 - juris Rn. 26, Haberstroh, VersR 2000, 538, 540; Brück, Kommentar zur GOÄ, 3. Aufl. Stand 1. Juli 1999, § 5 Rn. 1 Anm. 1.2; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387, und in: Uleer /Miebach/Patt, Abrechnung von Arzt- und Krankenhausleistungen, 3. Aufl. 2006, § 5 GOÄ Rn. 39). Dementsprechend soll durch den Regelhöchstsatz von 2,3 ein bereits über dem Durchschnitt liegender Schwierigkeitsgrad oder ein über dem Durchschnitt liegender Zeitaufwand entgolten werden (vgl. OLG Köln MedR 1997, 273, 274; offen gelassen von OLG Düsseldorf, NJW-RR 2003, 746, 747).
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- Demgegenüber soll eine Liquidation oberhalb des Schwellenwerts von 2,3 nur bei "außergewöhnlichen" Besonderheiten in Betracht kommen, die jenseits dessen liegen, was ein Arzt normalerweise zu leisten hat (vgl. AG Essen aaO; VG Frankfurt aaO S. 117 f; Miebach, in: Uleer/Miebach/Patt, § 5 GOÄ Rn. 48).
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- Ungeachtet cc) dieser weitgehend einheitlichen Stellungnahmen in Rechtsprechung und Schrifttum, die aber in der Abgrenzung von Leistungen, die oberhalb des Schwellenwerts abgerechnet werden dürfen, mit Unsicherheiten verbunden sind, hat sich die Praxis der Abrechnungen ärztlicher Gebühren offenbar in anderer Weise entwickelt. Nach einer Statistik des Verbandes der privaten Krankenversicherung auf der Basis von 27.695 Rechnungen im Jahr 1990 (vgl. die Wiedergabe bei Brück aaO Rn. 4 Abb. 5) wurden im ambulanten Bereich 87,1 v.H. der ärztlichen Leistungen mit dem 2,3fachen, 7,9 v.H. zwischen dem Einfachen und dem 2,2fachen und 5 v.H. zwischen dem 2,4fachen und dem Dreieinhalbfachen abgerechnet. Zahlen aus dem Jahr 1999 ergeben einen noch höheren Anteil von Abrechnungen nach dem Schwellenwert (93,46 v.H.) und einen verschwindend geringen Anteil von nur 1,98 v.H. von Abrechnungen oberhalb des Schwellenwerts (vgl. Miebach NJW 2001, 3386 Fn. 3). Dabei ist die Annahme nicht von der Hand zu weisen, dass die Abrechnung nach dem 2,3fachen vielfach schematisch vorgenommen wird und damit sowohl Abrechnungen unter als auch - offensichtlich aus Gründen einer leichteren Durchsetzung - über diesem Wert verdrängt (vgl. auch den Erfahrungsbericht der Bundesregierung vom 27. Dezember 1985 zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982, BR-Drucks. 625/85 S. 17 ff). Diese Entwicklung wird dadurch begünstigt, dass der Arzt durch seine Ermessensausübung den "ersten Zugriff" hat und der Verordnungsgeber davon abgesehen hat, dem Arzt für Liquidationen bis zum Höchstsatz der Regelspanne eine Begründung seiner Einordnung abzuverlangen. Darüber hinaus wären vor diesem Hintergrund die Arbeit der Abrechnungsstellen, vor allem der privaten Krankenversicherer und der Beihilfestellen, und deren Verlässlichkeit für die Betroffenen erheblich erschwert , wenn sie im Einzelnen zu prüfen hätten, ob die Leistungen des Arztes auch mit einem unter dem 2,3fachen liegenden Faktor des Gebührensatzes ausreichend entgolten wären.
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- Der dd) Senat vermag aus diesen Gründen keinen Ermessensfehlgebrauch darin zu sehen, wenn persönlich-ärztliche Leistungen, die sich in einem Bereich durchschnittlicher Schwierigkeit befinden, zum Schwellenwert abgerechnet werden (ähnlich OLG Koblenz NJW 1988, 2309; vgl. auch Senatsurteil BGHZ 151, 102, 115, das von einer solchen Praxis - ohne Stellung hierzu zu nehmen - ausgeht). Dem scheint zwar der Wortlaut des § 5 Abs. 2 Satz 4 GOÄ entgegenzustehen. Ohne eine nähere Begründungspflicht im Bereich der Regelspanne ist es jedoch nicht praktikabel und vom Verordnungsgeber offenbar nicht gewollt, den für eine durchschnittliche Leistung angemessenen Faktor zu ermitteln oder anderweitig festzulegen. Soweit in einzelnen Entscheidungen (vgl. etwa AG Essen NJW 1988, 1525 f) und in der Literatur (Dedié NJW 1985, 689, 690; Miebach, NJW 2001, 3386, 3387 f, und in: Uleer/Miebach/Patt, aaO § 5 Rn. 40) die Auffassung vertreten wird, eine durchschnittlich schwierige Leistung müsse mit dem Mittelwert der Regelspanne, also mit dem 1,65fachen bei persönlich-ärztlichen Leistungen und mit dem 1,4fachen bei medizinisch-technischen Leistungen oder - wie das Berufungsgericht - mit einem auf das 1,8fache bzw. 1,6fache angehobenen Wert abgerechnet werden, vermag der Senat dem nicht zu folgen. Der Verordnungsgeber hat einen solchen Mittelwert nicht vorgesehen , und er würde die entsprechende ärztliche Tätigkeit im Ansatz auch nicht angemessen entgelten, weil aus dem gesamten Fallspektrum ohne hinreichenden Grund die Fälle ausgenommen werden, in denen der Schwellenwert überschritten werden darf (vgl. auch Haberstroh, VersR 2000, 538, 540). Es tritt hinzu, dass dem Verordnungsgeber die Abrechnungspraxis seit vielen Jahren bekannt ist (vgl. den bereits angeführten Erfahrungsbericht der Bundesregierung vom 27. Dezember 1985 zur Gebührenordnung für Ärzte vom 12. November 1982 aaO) und er davon abgesehen hat, den Bereich der Regelspanne deutlicher abzugrenzen. Er hat sich zwar gegen eine schematische Anwendung der Schwellenwerte ausgesprochen, was auch in der Begründung zur Gebührenordnung für Zahnärzte deutlich geworden ist (BR-Drucks. 276/87 S. 69 f) und aus der Sicht des Senats vor allem eine Aufforderung an den Arzt darstellt, in einfachen Fällen nur das Einfache des Gebührensatzes zu berechnen. Er hat es aber offenbar hingenommen, dass persönlich-ärztliche Leistungen durchschnittlicher Schwierigkeit zum Schwellenwert abgerechnet werden, und dem- entsprechend nach § 12 Abs. 3 GOÄ eine Begründung des Arztes nur für erforderlich gehalten, wenn der Schwellenwert überschritten wird.
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- 4. Gemessen an diesen Maßstäben erweist sich nur die Revision des Klägers als begründet.
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- a) Zunächst ist es - entgegen der Auffassung der Revision des Beklagten - nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht den Angaben des Klägers , die sich auf nahezu alle Positionen seiner Gebührenrechnung bezogen, entnommen hat, dass sich seine Tätigkeit - von der Schwierigkeit und dem Zeitaufwand - in einem durchschnittlichen Bereich bewegt hat und in der Person des Beklagten keine Erschwernisse vorgelegen haben, die die Leistungen des Klägers berührt hätten. Die Revision des Beklagten macht zwar geltend, bereits in den Vorinstanzen sei bemängelt worden, dass der Kläger keine hinreichenden Anknüpfungstatsachen angegeben habe. Mit dieser Rüge überspannt der Beklagte jedoch die berechtigten Erwartungen, die an die Pflichten des Arztes zu stellen sind. Nach § 12 Abs. 3 GOÄ hat der Arzt, um die Fälligkeit seines Vergütungsanspruchs herbeizuführen, nur bei einer Überschreitung des Schwellenwerts dies verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen und die Begründung auf Verlangen näher zu erläutern. Zwar stellt § 12 Abs. 1 GOÄ auf den ersten Blick lediglich eine Regelung dar, die die Fälligkeit des Vergütungsanspruchs begründen soll. Dennoch liegt den besonderen Anforderungen in § 12 Abs. 3 GOÄ die Vorstellung zugrunde, dem Zahlungspflichtigen - und den Abrechnungsstellen - eine Nachprüfung zu ermöglichen und zu diesem Zweck die Abrechnungstransparenz und die Nachvollziehbarkeit zu verbessern (vgl. Senatsurteil BGHZ 170, 252, 255 f Rn. 9 bis 10). Es ist offenbar, dass es der Verordnungsgeber für entbehrlich angesehen hat, dem Arzt eine entsprechende Begründung abzuverlangen, wenn er sich mit seiner Gebühren- forderung innerhalb der Regelspanne hält. Dies entlastet ihn zwar nicht davon, bei einer Geltendmachung des Anspruchs im Prozess den Gebrauch seines Ermessens darzulegen, wenn der Zahlungspflichtige die Angemessenheit der Rechnung mit bestimmten Argumenten in Zweifel zieht, die zu einer Überprüfung Anlass bieten. Das darf aber nicht dazu führen, dass die Begründung der Ermessensentscheidung für jede einzelne Leistungsposition einen Raum einnimmt , hinter dem der Aufwand für die ärztliche Leistung in den Hintergrund tritt. Erhebt eine Partei - wie hier - keine substanziierten Einwände gegen die Bewertung der ärztlichen Leistung als durchschnittlich und ist sie in der mündlichen Verhandlung säumig, besteht für das Gericht kein Anlass, hinsichtlich des ausgeübten Ermessens nähere Aufklärung zu verlangen.
- 21
- b) Auf der Grundlage erbrachter ärztlicher Leistungen, die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittlichen Verhältnissen entsprechen und nicht durch Erschwernisse gekennzeichnet sind, die sich aus der Person des Beklag- ten ergaben, ist die Abrechnung des 2,3fachen für persönlich-ärztliche und des 1,8fachen für medizinisch-technische Leistungen nicht zu beanstanden.
Wöstmann Harsdorf-Gebhardt
Vorinstanzen:
AG Hamburg, Entscheidung vom 05.10.2005 - 6 C 375/04 -
LG Hamburg, Entscheidung vom 07.02.2007 - 318 S 145/05 -
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich, soweit in den Absätzen 3 bis 5 nichts anderes bestimmt ist, nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,82873 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Pfennigs unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden.
(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein; dies gilt nicht für die in Absatz 3 genannten Leistungen. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. In der Regel darf eine Gebühr nur zwischen dem Einfachen und dem 2,3fachen des Gebührensatzes bemessen werden; ein Überschreiten des 2,3fachen des Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen.
(3) Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,8fache des Gebührensatzes tritt.
(4) Gebühren für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses sowie für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses genannten Leistungen bemessen sich nach dem Einfachen bis 1,3fachen des Gebührensatzes. Absatz 2 Satz 4 gilt mit der Maßgabe, daß an die Stelle des 2,3fachen des Gebührensatzes das 1,15fache des Gebührensatzes tritt.
(5) Bei wahlärztlichen Leistungen, die weder von dem Wahlarzt noch von dessen vor Abschluß des Wahlarztvertrages dem Patienten benannten ständigen ärztlichen Vertreter persönlich erbracht werden, tritt an die Stelle des Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 1 Satz 1 das 2,3fache des Gebührensatzes und an die Stelle des Zweieinhalbfachen des Gebührensatzes nach § 5 Abs. 3 Satz 1 das 1,8fache des Gebührensatzes.
(1) Die Vergütung wird fällig, wenn dem Zahlungspflichtigen eine dieser Verordnung entsprechende Rechnung erteilt worden ist.
(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:
- 1.
das Datum der Erbringung der Leistung, - 2.
bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer in der Leistungsbeschreibung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz, - 3.
bei Gebühren für stationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 6a, - 4.
bei Entschädigungen nach den §§ 7 bis 9 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung, - 5.
bei Ersatz von Auslagen nach § 10 den Betrag und die Art der Auslage; übersteigt der Betrag der einzelnen Auslage 50,- Deutsche Mark, ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen.
(3) Überschreitet eine berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nr. 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen; das gleiche gilt bei den in § 5 Abs. 3 genannten Leistungen, wenn das 1,8fache des Gebührensatzes überschritten wird, sowie bei den in § 5 Abs. 4 genannten Leistungen, wenn das 1,15fache des Gebührensatzes überschritten wird. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Falle einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt wird, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2), sind als solche zu bezeichnen.
(4) Wird eine Leistung nach § 6 Abs. 2 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.
(5) Durch Vereinbarung mit den in § 11 Abs. 1 genannten Leistungs- und Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.
(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.