/ Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 10. Dez. 2015 - 1 K 5043/13

Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 10. Dez. 2015 - 1 K 5043/13

bei uns veröffentlicht am

10.12.2015

Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 10. Dez. 2015 - 1 K 5043/13

Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Stuttgart Urteil, 10. Dez. 2015 - 1 K 5043/13

Rechtsgebiete

Baugenehmigung

Bebauungsplan

Nutzungsuntersagung und -änderung

andere

Verwaltungsrecht

Gericht

Tenor

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache übereinstimmend für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt.

Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

Die Kosten des Verfahrens tragen der Kläger und die Beklagte jeweils zur Hälfte.

Tatbestand

Der Kläger ist B1-Mitglied bei der Beklagten mit einem Bemessungssatz von 50 % und begehrt die Erstattung weiterer Leistungen, die im Rahmen einer ambulanten zahnärztlichen Behandlung angefallen sind.

Mit Formular vom 02.04.2013 beantragte der Kläger die Erstattung von Aufwendungen für die zahnärztliche Behandlung im Zeitraum 05.03.2013 bis 28.03.2013 und legte eine Rechnung seines Zahnarztes Dr. K. vom 28.03.2013 in Höhe von 1.332,81 EUR vor.

Mit Bescheid vom 18.04.2013 setzte die Beklagte von den beantragten Aufwendungen den auszuzahlenden Betrag auf 123,12 EUR fest. Zur Begründung führte sie aus:

„08.03.13

Die GOZ 8010 bis 8100 GOZ können nur bei folgenden Indikationen berücksichtigt werden: Kiefergelenk- und Muskelerkrankungen; Zahnfleischerkrankungen im Rahmen einer systematischen Parodontalbehandlung; Behandlungen mit Aufbissbehelfen mit adjustierten Oberflächen nach GOZ 7010 und 7020 GOZ; umfangreiche kieferorthopädische Maßnahmen einschließlich kieferorthopädisch-kieferchirurgischer Operationen; umfangreiche Gebisssanierungen, das heißt, wenn in einem Kiefer mindestens 8 Seitenzähne mit Zahnersatz, Kronen oder Inlays versorgt werden müssen, wobei fehlende Zähne sanierungsbedürftigen gleichgestellt werden und die richtige Schlussbissstellung nicht mehr auf andere Weise feststellbar ist.

05.03.13

Zu den Aufwendungen für die CAR-Schiene bitten wir um nähere Erläuterungen.

08.03.13.

Die Aufwendungen für Ziffer GOZ 6010 sind nur im Rahmen einer genehmigten kieferorthopädischen Behandlung beihilfe- und erstattungsfähig.

28.03.13

Die nachfolgend genannte Analogziffer konnten wir nicht anerkennen: 8090a, 6040a, 6070a und 7010A. Wir haben die Rechnungsposition an den nach der GOÄ verbindlichen Betrag angepasst.

[…]

Soweit Kassenleistungen abgelehnt wurden, erhob der Kläger am 30.04.2013 Widerspruch gegen den Bescheid vom 18.04.2013 und führte zur Begründung aus, er trage ungefähr seit 1980 Ober- und Unterkieferprothesen und habe seit ungefähr zwölf Jahren einen Tinnitus. Die vorgenommene Behandlung sei erforderlich, um die veränderte Kieferstellung zu korrigieren. Dem Widerspruch fügte er das unter dem 08.03.2013 vom behandelnden Zahnarzt angefertigte Beiblatt zum Klinischen Funktionsstatus bei.

Das im Auftrag der Beklagten vom Gutachterbüro Zahnärztliche Beratung Dres. ... am 06.06.2013 erstellte Gutachten kam zum Ergebnis, dass die Abrechnung der GOZ-Nummern 8090a, 6040a, 6070a, 7010a nicht anerkannt werden könne. Der Versicherte leide zwar an einer Craniomandibulären Dysfunktion (im Folgenden: CMD); dies sei anhand des beigefügten Funktionsstatus erkennbar. Die Einzelpositionen der Rechnung in Höhe von 1332,81 EUR seien regelgerecht mit folgenden Einschränkungen: Die Leistung nach der GOZ-Nummer 6040a sei nicht erstattungsfähig. Gleiches gelte für die Leistungen nach den GOZ-Nummern 6070a und 8090a. In der GOZ 2012 seien die funktionsanalytischen Maßnahmen, welche durch elektronische Aufzeichnungen erfolgen, neu beschrieben worden. Hierfür seien die Leistungen nach den GOZ-Nummern 8035 und 8065 neu eingeführt worden. Diese Maßnahmen seien bereits am 08.03.2013 berechnet worden. Der Ansatz der Analogpositionen sei fachlich nicht nachvollziehbar und es bestehe hierfür keine medizinische Notwendigkeit. Alle medizinisch notwendigen funktionsanalytischen und funktionstherapeutischen Maßnahmen seien integraler Bestandteil der Leistungen nach den GOZ-Nummern 8000 ff. und nicht gesondert berechnungsfähig. Die Leistung nach der GOZ-Nummer 7010a sei fachlich ebenfalls nicht nachvollziehbar. Es sei kein Aufbissbehelf eingegliedert worden, der die Abrechnung dieser Gebührenziffer rechtfertigen würde.

Mit Bescheid vom 13.06.2013 half die Beklagte dem Widerspruch des Klägers teilweise ab, indem sie eine Nacherstattung von 171,38 EUR bewilligte, sodass sich der insgesamt gewährte Erstattungsbetrag auf (123,12 EUR + 171,38 EUR = ) 294,50 EUR (50 % von insgesamt erstattungsfähigen 589,00 EUR) erhöhte.

Mit Schriftsatz vom 11.07.2013 legitimierte sich die Prozessbevollmächtigte des Klägers für diesen und legte Widerspruch gegen den Abhilfebescheid ein. Zur Widerspruchsbegründung führte sie aus: Die zur Erstattung eingereichten Leistungen seien gerade nicht bereits über die GOZ-Ziffern 8035 und 8065 abgerechnet worden. Vielmehr sei unter 8035 lediglich die Scharnierachsenbestimmung mittels elektronischer Auszeichnung und unter 8065 die Registrierung von Unterkieferbewegungen mittels elektronischer Aufzeichnung berechnet worden, während nach den vorbezeichneten Analogziffern eine computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse, eine Neupositionierung sowie eine CAR-Schiene abgerechnet worden sei. Die GOZ-Nummern 8035 und 8065 beträfen lediglich die Befundung und Registrierung der Unterkieferbewegung in digitaler Form, während die Analog-Ziffern die Korrektur der Fehlstellung am Computer sowie die erforderliche Vermessung der Gelenkposition beträfen. Es handle sich dabei um eine völlig neue Technik; von 156 Zahnärzten in ... verfügten erst zwei über ein solches Gerät. Den Freecorder gäbe es erst seit 2008 auf dem Markt; mit ihm würden völlig eigenständige Leistungen ausgeführt, welche im Ziffernkatalog der GOZ nicht aufgelistet sein könnten. Aus diesem Grund würden vergleichbare Gebührenpositionen gemäß § 6 GOZ analog zur Darstellung der Berechnungsfaktoren herangezogen. Dem Zahnarzt des Klägers seien - im Rahmen einer Schulungsteilnahme - durch einen Fachreferenten der KZV diese Ziffern als korrekter Weise anzuwendende analoge GOZ-Nummern genannt worden. Die Behandlung sei aufgrund der Diagnose „CMD mit Kompressionsgelenken bei Stützzonenverlust in allen vier Quadranten“ medizinisch erforderlich. Auch die Leistung nach der GOZ-Nummer 7010a sei zutreffend berechnet worden. Ein Aufbissbehelf herkömmlicher Art, wie z.B. eine sogenannte Michigan-Schiene, sei nicht verwendet worden. Bei der verwendeten CAR-Schiene handle es sich um eine Schiene, welche erst nach Änderung der Gelenkpositionen individuell berechnet und eingegliedert werde. Bereits die Änderung der Gelenkposition sei nicht als Leistung in der GOZ enthalten; infolgedessen könne es die CAR-Schiene als solche, welche erst nach der Positionsänderung erstellt und verwendet werde, auch nicht sein.

Der Widerspruch des Klägers wurde mit Widerspruchsbescheid des Widerspruchsausschusses II vom 12.11.2013 zurückgewiesen. Zur Begründung wurde im Wesentlichen ausgeführt, die Beklagte schließe sich der sachkundigen Beurteilung des beauftragten Gutachters an. In das Gutachten seien Kiefermodelle des Ober- und Unterkiefers, die Stellungnahme des Klägers und der Klinische Funktionsstatus eingeflossen. Der Gutachter sei zertifizierter Implantologe der Deutschen Gesellschaft für Implantologie (DGI) und damit auch in der Lage, den vorliegenden Sachverhalt zu beurteilen. Seine Ausführungen seien nachvollziehbar begründet und in sich schlüssig. Aufgrund der bisherigen Erfahrungen mit dem Gutachter existierten keinerlei Zweifel an der Sachkunde und der Objektivität der gutachtlichen Stellungnahme. Die aktuelle GOZ sei ab 01.01.2012 gültig und erfasse auch aktuelle Techniken. Dass der Freecorder erst seit 2008 am Markt erhältlich sei, stehe daher seiner Auflistung im Ziffernkatalog der GOZ nicht entgegen. Der Vortrag, dem behandelnden Zahnarzt seien im Rahmen einer Schulung durch einen Fachreferenten der Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) diese Ziffern als korrekt anzuwendende GOZ-Nummern genannt worden, sei rechtlich irrelevant, da es sich dabei nur um Empfehlungen für die Praxis handle, denen keine bindende Wirkung für die Auslegung der als Rechtsverordnung erlassenen Gebührenordnung für Zahnärzte zukomme. Der Widerspruchsbescheid wurde am 18.11.2013 zugestellt.

Der Kläger hat am 16.12.2013 Klage beim Verwaltungsgericht Stuttgart erhoben, mit der er im Wesentlichen sein Vorbringen aus dem Widerspruchsverfahren wiederholt und vertieft.

Unter dem 05.08.2015 hat die Beklagte weitere Leistungen in Höhe von 355,73 EUR als erstattungsfähig anerkannt, wovon 177,87 EUR auf Kassenleistungen entfallen, und den Rechtsstreit insoweit für erledigt erklärt. Der verbliebene Selbstbehalt an Kassenleistungen reduziert sich dadurch auf (666,41 EUR - 123,12 EUR - 171,38 EUR - 177,87 EUR = ) 194,04 EUR. Zur Begründung hat sie ausgeführt, die für den diagnostischen Aufbau eines Führungstellers angesetzte GOZ-Nummer 8090a könne als zahnärztliches Honorar für das Arbeiten am Artikulator zwecks Einstellung der Frontzahnführung mittels Führungstellers als erstattungsfähig anerkannt werden. Auch die für die Eingliederung einer CAR-Schiene angesetzte GOZ-Nummer 7010a könne aufgrund der inzwischen geänderten Auffassungen in der medizinischen Fachwelt zur Wirkung der CAR-Schiene als erstattungsfähig anerkannt werden. Hinsichtlich der beiden verbleibenden GOZ-Nummern 6040a, angesetzt für eine computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse, und 6070a, angesetzt für eine Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle, könne eine Erstattung lediglich im Umfang der korrekter Weise doppelt abzurechnenden GOZ-Nummer 8065a erfolgen. Die Kondylenpositionsanalyse sei als Leistungsziffer zwar nicht in der GOZ enthalten. Es handle sich bei den GOZ-Nummern 6040 und 6070 jedoch nicht um gleichwertige Leistungen im Sinn des § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ, da diese GOZ-Nummern im Abschnitt G der GOZ über Kieferorthopädische Leistungen stünden. Dabei handle es sich ausweislich der Leistungslegende zur GOZ-Nummer 6080 um Langzeitziffern, die Leistungen zur Kieferumformung und Retention bzw. zur Einstellung des Unterkiefers in den Regelbiss innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren umfassten. Die Berechnung solcher Langzeitziffern für eine punktuell durchgeführte zahnärztliche Leistung - hier: die computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse und die Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle - stelle keinen Ansatz von nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistungen dar und stehe daher nicht mit § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ im Einklang, so dass ein analoger Ansatz der GOZ-Nummern 6040 und 6070 hier nicht in Betracht komme. Stattdessen könne die computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse mit der GOZ-Nummer 8065a (Registrieren von Unterkieferbewegungen mittels elektronischer Aufzeichnung zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten, je Sitzung) (mit dem 2,3fachen Faktor) honoriert werden. Die Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle könne mit einem weiteren Ansatz der GOZ-Nummer 8065a mit dem 2,3fachen Faktor berechnet werden.

Der Kläger hat den Rechtsstreit im Hinblick auf die Nacherstattung in Höhe von 177,87 EUR ebenfalls für erledigt erklärt. In seiner Replik hat er ausgeführt, die Feststellung, ob es sich um „gleichwertige Leistungen“ im Sinn des § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ handle, obliege dem behandelnden Zahnarzt. Dieser müsse beurteilen, welche GOZ- oder GOÄ-Nummer der zu berechnenden Leistung nach Art, Zeit- und Kostenaufwand am nächsten komme. Dabei spiele die Leistungsbeschreibung der vom Zahnarzt als gleichwertig eingestuften GOÄ- bzw. GOZ-Nummer keine Rolle. Die GOZ-Nummer 8065 sei entgegen der Auffassung der Beklagten auf die beiden streitigen Fälle nicht anwendbar.

Der Kläger beantragt zuletzt - sachdienlich gefasst -,

die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 194,04 EUR zu gewähren und den Bescheid vom 13.06.2013 sowie den Widerspruchsbescheid vom 12.11.2013 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung nimmt sie im Wesentlichen Bezug auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend führt sie aus, bei einem Analogansatz werde eine Gebührenziffer entsprechend angewandt. Um die Gleichwertigkeit beurteilen zu können, sei zunächst der Inhalt dieser Leistung zu ermitteln. Dies erfolge im ersten Schritt über den Wortlaut der Gebührenziffer, mithin über die Leistungsbeschreibung.

Die Beteiligten haben auf die Durchführung einer mündlichen Verhandlung verzichtet.

Dem Gericht liegen die Akten der Beklagten vor. Auf diese sowie auf die Gerichtsakten wird wegen der weiteren Einzelheiten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Mit Einverständnis der Beteiligten entscheidet die Kammer ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, war das Verfahren analog § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

Im Übrigen ist die zulässige Klage unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erstattung von weiteren Kassenleistungen. Der Bescheid der Beklagten vom 13.06.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 12.11.2013 ist rechtmäßig und verletzt ihn nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Ob Mitglieder der Beklagten von dieser Kassenleistungen zum Ersatz ihrer medizinischen Aufwendungen erhalten, richtet sich nach der Satzung der Beklagten; maßgeblich ist dabei die zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltende Fassung (vgl. VGH Baden-Württemberg, Beschluss vom 07.09.2011 - 2 S 1972/11 -, juris). Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 Buchst. a der Satzung der Beklagten in der hier maßgeblichen Fassung vom 01.01.2013 (84. Änderung) haben Mitglieder Anspruch auf Leistungen in Krankheitsfällen gemäß den §§ 31 bis 42. § 32 Abs. 1 der Satzung sieht vor, dass ambulante zahnärztliche Untersuchungen und Behandlungen nach Maßgabe der Absätze 2 bis 4 erstattungsfähig sind. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 6 Abs. 1 Satz 1 der Bundesbeihilfeverordnung sind beihilfefähig grundsätzlich nur - medizinisch - notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen (s. auch § 30 Abs. 2 Satz 1 der Satzung).

Bei zahnärztlichen Leistungen beurteilt sich die Angemessenheit der Aufwendungen nach dem Gebührenrahmen der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ; § 30 Abs. 2 Satz 6 Buchst. a der Satzung). Sowohl die Frage, ob eine bestimmte Gebührennummer abgerechnet werden darf, als auch die Frage, mit welchem konkreten Gebührensatz, richten sich mithin - sofern die Satzung keine Sonderregelungen enthält - nur nach dieser Gebührenordnung. Zu beachten sind dabei insbesondere der Wortlaut der jeweiligen Gebührenbestimmung sowie das sogenannte Zielleistungsprinzip im Sinn des § 4 Abs. 2 Satz 2 GOZ. Nach dieser Bestimmung kann ein Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr bereits berechnet hat.

Bestehen Zweifel über die Angemessenheit einer Aufwendung, ist die Beklagte berechtigt, ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten einzuholen (§ 30 Abs. 2 Satz 3 der Satzung). Das hat sie hier durch Einholung des Gutachtens der Zahnärztlichen Beratung Dres. ... vom 06.06.2013 getan. Das Gericht darf sich für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundenbeweises - auf gutachterliche Stellungnahmen stützen, die die beteiligte Behörde im vorangegangen Verwaltungsverfahren eingeholt hat (vgl. VGH Baden-Württemberg, Urteil vom 29.07.2008 - 10 S 2327/07 -,VBlBW 2009, 230). Etwas anderes gilt nur, wenn das Gericht bereits vorliegende Gutachten für ungenügend erachtet, was hier nicht der Fall ist. Es bestand daher auch kein Anlass, den Sachverhalt entsprechend der Anregung der Klägerin durch Einholung eines Sachverständigengutachtens oder durch Einholung einer Auskunft bei der Zahnärztekammer Nordrhein weiter aufzuklären.

Die Beklagte ist zutreffend davon ausgegangen, dass die beiden nicht unter eigenen GOZ-Nummern beschriebenen Maßnahmen - computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse und Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle - jeweils analog GOZ-Nummer 8065 abzurechnen sind. Ein Analogansatz nach den GOZ-Nummern 6040 und 6070 kommt demgegenüber nicht in Betracht.

Die Voraussetzungen des Analogansatzes nach § 6 Abs. 1 Satz 1 GOZ liegen im Hinblick auf die GOZ-Nummer 8065 vor. Danach können selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden.

Die Negativvoraussetzung der Analogberechnung, die Nichtaufnahme der jeweiligen Leistung in das Gebührenverzeichnis, liegt vor. Bei der computergesteuerten Kondylenpositionsanalyse und der Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle handelt es sich um zahnärztliche Leistungen, welche die anderen zahnärztlich-funktionsdiagnostischen Leistungen ergänzen und in der GOZ 2012 nicht beschrieben sind (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Lieferung, Stand: Juli 2014, Abschnitt J. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen - Analogleistungen, Kondylenpositionsanalyse, S. 4 f.).

Auch das Tatbestandsmerkmal der Selbstständigkeit der Leistung (hierzu: Haber-stroh, VersR 2001, S. 1064 f. m.w.N. sowie Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 109. Lieferung, Stand: März 2015; § 6 Rn. 4.) ist erfüllt, da es sich jeweils um neue und eigenständige Leistungen und nicht nur um eine neuartige Methodik bzw. eine Variation bereits beschriebener Leistungsinhalte handelt. Selbständige Leistungen sind nur solche, die nicht Bestandteil einer im Gebührenverzeichnis genannten umfassenderen Leistung sind. Auch nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs kommt es für die Anwendbarkeit der Analogberechnung darauf an, dass die in Rede stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der Letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, lässt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen (vgl. BGH, Urteil vom 13.05.2004 - III ZR 344/03 -, MDR 2004, 928 ff.).

Nach diesen Maßstäben handelt es sich bei der computergesteuerten Kondylenpositionsanalyse und der Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle um selbstständige Leistungen, die - bedingt durch die neuartigen technischen Möglichkeiten des Freecorders - keine bloße Variation der bereits vorhandenen Behandlungsmöglichkeiten darstellen (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Lieferung, Stand: Juli 2014, Abschnitt J. Funktionsanalytische und funktionstherapeutische Leistungen - Analogleistungen, Kondylenpositionsanalyse, S. 4 f.). Davon sind - unabhängig vom Dissens über die passende Analogziffer - auch beide Parteien ausgegangen, indem sie für die verfahrensgegenständlichen Leistungen jeweils einen eigenständigen Analogansatz vorgenommen haben.

Die Gleichwertigkeit von Analogleistung und Vergleichsleistung liegt vor. Bei der computergesteuerten Kondylenpositionsanalyse und bei der Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle handelt es sich jeweils um Leistungen, die der im Rahmen der GOZ-Nummer 8065 geregelten Leistung (Registrieren von Unterkieferbewegungen mittels elektronischer Aufzeichnung zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren und Einstellung nach den gemessenen Werten, je Sitzung) gleichwertig sind. Ob Gleichwertigkeit vorliegt, bemisst sich nach den ausdrücklich in § 6 Abs. 1 GOZ normierten Kriterien der Gleichwertigkeit von Analogleistung und Vergleichsleistung nach Art, Kosten- und Zeitaufwand. Während die Gleichwertigkeit nach Kosten- und Zeitaufwand primär eine wirtschaftliche Betrachtung dahingehend erfordert, ob die Vergleichsleistung und die Analogleistung durch vergleichbaren Aufwand an Geräte- und Materialkosten gekennzeichnet und vom durchschnittlichen Arzt in annähernd gleicher Zeit zu erbringen sind, fällt der Vergleich nach der Art der Leistungen schwieriger aus. Im Idealfall handelt es sich um Leistungen an demselben Organ, die derselben Leistungsgruppe zuzuordnen und auch ihren medizinischen Anforderungen nach vergleichbar sind. Da im Ergebnis jede medizinisch notwendige ärztliche Leistung nach der GOZ oder GOÄ abrechenbar sein muss, muss eine analoge Bewertung aber auch dort eröffnet sein, wo eine inhaltlich nahe liegende Vergleichsleistung nicht zur Verfügung steht. Das Kriterium der Art der Leistung muss dann gegebenenfalls hintangestellt werden (vgl. Haberstroh, VersR 2001, 1064 ff.). Die Analogberechnung nach § 6 GOZ hat ihrer Natur nach wertenden Charakter; ebenfalls in der Natur der Sache liegt, dass sie an erster Stelle vom Arzt selbst vollzogen werden muss, denn er muss gemäß § 10 Abs. 1 GOZ eine Gebührenrechnung stellen, um einen Gebührenanspruch fällig werden zu lassen. Das bedeutet aber nicht, dass ihm ein irgendwie gearteter Beurteilungs- oder Ermessensspielraum in der Wahl der "geeigneten" Vergleichsposition zustünde (vgl. Haberstroh, VersR 2001, 1064 ff.). Die GOZ räumt dem Zahnarzt gemäß § 5 Abs. 2 GOZ billiges Ermessen nur in der Bemessung des Steigerungssatzes feststehender Leistungspositionen ein; die Wahl der "richtigen" Leistungsposition hingegen basiert auf objektiv bestimmbaren und insoweit auch objektiv überprüfbaren Faktoren.

Nach diesen Maßgaben handelt es sich bei der computergesteuerten Kondylenpositionsanalyse und bei der nach GOZ-Nummer 8065 abrechenbaren Leistung um gleichwertige Leistungen. Bei beiden Leistungen handelt es sich um punktuell vorzunehmende Leistungen, die im Rahmen der instrumentellen Funktionsanalyse und -therapie erbracht werden. Die nach der GOZ-Nummer 8065 originär abzurechnende Leistung, das Registrieren von Unterkieferbewegungen zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren, bringt einen außerordentlich großen apparativen Aufwand mit sich, da mit der Registrierung nach den GOZ-Nummern 8060, 8065 nicht nur zwischen Anfangs- und Endpunkt einer Unterkieferbewegungsbahn gemittelte Werte festgehalten werden, sondern jeder beliebigen Position im Verlauf der Bewegungsbahn ein entsprechender Wert zugeordnet werden kann (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Lieferung, Stand: Juli 2014, Nrn. 8060, 8065, 2.1.1.). Ein ähnlich großer apparativer bzw. technischer Aufwand ist für die Leistung der computergesteuerten Kondylenpositionsanalyse beschrieben, bei welcher es sich ebenfalls um ein reines Dokumentationsinstrument handelt, welches der Erfassung und Darstellung der räumlichen Lageveränderung des Unterkiefers und der Kondylen dient (vgl. Stelzenmüller/Wiesner, Therapie von Kiefergelenkschmerzen, 2. Aufl. 2010, Kap. 9.5.3).

Demgegenüber ist die computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse entgegen der Rechtsauffassung des Klägers nicht gleichwertig mit der nach GOZ-Nummer 6040 abzurechnenden Leistung (Maßnahmen zur Umformung eines Kiefers einschließlich Retention, mittlerer Umfang). Denn die Maßnahme nach der GOZ-Nummer 6040 setzt für die direkte Anwendung bereits voraus, dass mindestens drei der folgenden Kriterien nach den Buchstaben a) bis e) erfüllt sind:

a) Zahl der bewegten Zahngruppen: zwei und mehr Zahngruppen,
b) Ausmaß der Zahnbewegung: mehr als zwei Millimeter,
c) Art der Zahnbewegung: körperlich mehr als zwei Millimeter, kontrollierte Wurzelbewegung, direkte Veränderung der Bisshöhe, Zahndrehung mehr als 30 Grad,
d) Richtung der Zahnbewegung: entgegen Wanderungstendenz,
e) Verankerung: mit zusätzlichen intra- oder extraoralen Maßnahmen

(vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Ergänzungslieferung, Stand: Juli 2014, Nrn. 6030-6050). Eine analoge Anwendung kommt vorliegend mit Blick auf die genannten Kriterien nicht in Betracht, da die computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse keine Behandlung mit objektiv vergleichbarem Aufwand darstellt. Insbesondere die fehlende Vergleichbarkeit im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand spricht gegen eine Analogie, da die computergesteuerte Kondylenpositionsanalyse regelmäßig - wie vorliegend - im Rahmen einer Sitzung stattfindet, während der Abrechnung nach der GOZ-Nummer 6040 im Regelfall eine mehrjährige Behandlung zugrunde liegt und dementsprechend alle Leistungen innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren umfasst sind (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Ergänzungslieferung, Stand: Juli 2014, Nrn. 6030-6050).

Die von der Beklagten wiederum analog der GOZ-Nummer 8065a vorgenommene Abrechnung der Maßnahme der Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle begegnet ebenfalls keinen rechtlichen Bedenken. Die Annahme der Gleichwertigkeit der nach der GOZ-Nummer 8065 originär abzurechnenden Leistung (Registrieren von Unterkieferbewegungen zur Einstellung voll adjustierbarer Artikulatoren) und der Maßnahme der Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle nach Art, Zeit- und Kostenaufwand ist ohne Weiteres vertretbar. Bei beiden Maßnahmen handelt es sich wiederum um punktuell vorzunehmende Leistungen, die lediglich die (einmalige) Registrierung der Bewegung des Unterkiefers respektive die digitale Vermessung der Gelenkposition betreffen.

Demgegenüber kann die vom Kläger geltend gemachte Gleichwertigkeit der Maßnahme der Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle mit der Leistung nach der GOZ-Nummer 6070 (Maßnahmen zur Einstellung der Kiefer in den Regelbiss während der Wachstumsphase einschließlich Retention, mittlerer Umfang) nicht festgestellt werden. Denn die Maßnahme nach der GOZ-Nummer 6070 setzt für die direkte Anwendung bereits voraus, dass mindestens eines der folgenden Kriterien nach den Buchstaben a) bis c) erfüllt ist:

a) Ausmaß der Bissverschiebung: mehr als vier Millimeter,
b) Richtung der durchzuführenden Bissverschiebung, Unterkiefer relativ zum Oberkiefer: dorsal,
c) skelettale Bedingungen: ungünstige Wachstumsvoraussetzungen.

(vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Ergänzungslieferung, Stand: Juli 2014, Nrn. 6060-6080). Eine analoge Anwendung kommt vorliegend mit Blick auf die genannten Kriterien nicht in Betracht, da die Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle keine Behandlung mit objektiv vergleichbarem Aufwand darstellt. Insbesondere die fehlende Vergleichbarkeit im Hinblick auf den zeitlichen Aufwand spricht wiederum gegen eine Analogie, da die Neupositionierung der Kondylen unter Bildschirmkontrolle im Rahmen einer Sitzung stattfindet, während der Abrechnung nach der GOZ-Nummer 6070 im Regelfall eine mehrjährige Behandlung zugrunde liegt, bei der dementsprechend alle Leistungen innerhalb eines Zeitraumes von bis zu vier Jahren umfasst sind (vgl. Liebold/Raff/Wissing, GOZ, 107. Ergänzungslieferung, Stand: Juli 2014, Nrn. 6060-6080).

Die Kostenentscheidung folgt aus § 154 Abs. 1 VwGO sowie analog § 161 Abs. 2 VwGO. Im Umfang der teilweisen Erledigung entspricht es billigem Ermessen, der Beklagten die Kosten des Rechtsstreits aufzuerlegen, da diese durch die Nachgewährung von Kassenleistungen den Kläger klaglos gestellt hat.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

Gründe

Mit Einverständnis der Beteiligten entscheidet die Kammer ohne mündliche Verhandlung (§ 101 Abs. 2 VwGO).

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, war das Verfahren analog § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen.

Im Übrigen ist die zulässige Klage unbegründet.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Berufung durch das Verwaltungsgericht gemäß §§ 124 a Abs. 1 Satz 1, 124 Abs. 2 Nr. 3 oder Nr. 4 VwGO liegen nicht vor.

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Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 6 Gebühren für andere Leistungen

(1) Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.

(2) Die Vergütungen sind nach den Vorschriften der Gebührenordnung für Ärzte zu berechnen, soweit die Leistung nicht als selbstständige Leistung oder Teil einer anderen Leistung im Gebührenverzeichnis der Gebührenordnung für Zahnärzte enthalten ist und wenn die Leistungen, die der Zahnarzt erbringt, in den folgenden Abschnitten des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte aufgeführt sind:

1.: B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.: C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.: E V und E VI,
4.: J,
5.: L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.: M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.: N unter der Nummer 4852 sowie
8.: O.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 101

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 92

(1) Der Kläger kann bis zur Rechtskraft des Urteils seine Klage zurücknehmen. Die Zurücknahme nach Stellung der Anträge in der mündlichen Verhandlung setzt die Einwilligung des Beklagten und, wenn ein Vertreter des öffentlichen Interesses an der mündlichen Verhandlung teilgenommen hat, auch seine Einwilligung voraus. Die Einwilligung gilt als erteilt, wenn der Klagerücknahme nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Rücknahme enthaltenden Schriftsatzes widersprochen wird; das Gericht hat auf diese Folge hinzuweisen.

(2) Die Klage gilt als zurückgenommen, wenn der Kläger das Verfahren trotz Aufforderung des Gerichts länger als zwei Monate nicht betreibt. Absatz 1 Satz 2 und 3 gilt entsprechend. Der Kläger ist in der Aufforderung auf die sich aus Satz 1 und § 155 Abs. 2 ergebenden Rechtsfolgen hinzuweisen. Das Gericht stellt durch Beschluß fest, daß die Klage als zurückgenommen gilt.

(3) Ist die Klage zurückgenommen oder gilt sie als zurückgenommen, so stellt das Gericht das Verfahren durch Beschluß ein und spricht die sich nach diesem Gesetz ergebenden Rechtsfolgen der Zurücknahme aus. Der Beschluß ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Bundesbeihilfeverordnung - BBhV | § 6 Beihilfefähigkeit von Aufwendungen

(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen

1.: die Beihilfeberechtigung besteht oder
2.: die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.

Die Aufwendungen gelten als zu dem Zeitpunkt entstanden, zu dem die sie begründende Leistung erbracht wird.

(2) Aufwendungen einer nach § 4 Absatz 1 berücksichtigungsfähigen Person sind beihilfefähig, wenn der Gesamtbetrag ihrer Einkünfte (§ 2 Absatz 3 in Verbindung mit Absatz 5a des Einkommensteuergesetzes) einschließlich vergleichbarer ausländischer Einkünfte oder der Gesamtbetrag ihrer vergleichbaren ausländischen Einkünfte im zweiten Kalenderjahr vor Beantragung der Beihilfe 20 000 Euro nicht übersteigt. Sind die Einkünfte im laufenden Kalenderjahr geringer, sind Aufwendungen der Ehegattin, des Ehegatten, der Lebenspartnerin oder des Lebenspartners unter Vorbehalt bereits im laufenden Kalenderjahr beihilfefähig. Die von der Ehegattin, dem Ehegatten, der Lebenspartnerin oder dem Lebenspartner der beihilfeberechtigten Personen nach § 3 im Rahmen einer durch Auslandsverwendung der beihilfeberechtigten Person aufgenommenen oder fortgeführten Erwerbstätigkeit erzielten ausländischen Einkünfte bleiben unberücksichtigt. Auf Anforderung der Festsetzungsstelle ist der Gesamtbetrag der Einkünfte durch Vorlage einer Kopie des Steuerbescheids oder, wenn dieser nicht oder noch nicht vorliegt, durch andere geeignete Unterlagen nachzuweisen. Weist der Steuerbescheid den Gesamtbetrag der Einkünfte nicht vollständig aus, können andere Nachweise gefordert werden. Der Betrag nach Satz 1 wird im gleichen Verhältnis, wie sich der Rentenwert West auf Grund der Rentenwertbestimmungsverordnung erhöht, angepasst und auf volle Euro abgerundet. Die Anpassung erfolgt mit Wirkung für das auf das Inkrafttreten der Rentenwertbestimmungsverordnung folgende Kalenderjahr. Das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat gibt den jeweils angepassten Betrag durch Rundschreiben bekannt.

(3) Beihilfefähig sind grundsätzlich nur notwendige und wirtschaftlich angemessene Aufwendungen. Andere Aufwendungen sind ausnahmsweise beihilfefähig, soweit diese Verordnung die Beihilfefähigkeit vorsieht.

(4) Die Notwendigkeit von Aufwendungen für Untersuchungen und Behandlungen setzt grundsätzlich voraus, dass diese nach einer wissenschaftlich anerkannten Methode vorgenommen werden. Als nicht notwendig gelten in der Regel Untersuchungen und Behandlungen, soweit sie in der Anlage 1 ausgeschlossen werden.

(5) Aufwendungen für ärztliche, zahnärztliche und psychotherapeutische Leistungen sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie sich innerhalb des in der einschlägigen Gebührenordnung vorgesehenen Gebührenrahmens halten. Als nicht wirtschaftlich angemessen gelten Aufwendungen auf Grund einer Vereinbarung nach § 2 der Gebührenordnung für Ärzte, nach § 2 der Gebührenordnung für Zahnärzte oder nach den Sätzen 2 bis 4 der allgemeinen Bestimmungen des Abschnitts G der Anlage 1 zur Gebührenordnung für Zahnärzte, soweit sie die gesetzlichen Gebühren übersteigen. Wirtschaftlich angemessen sind auch Leistungen, die auf Grund von Vereinbarungen oder Verträgen zwischen Leistungserbringerinnen oder Leistungserbringern und gesetzlichen Krankenkassen nach dem Fünften Buch Sozialgesetzbuch, Unternehmen der privaten Krankenversicherung oder Beihilfeträgern erbracht worden sind, wenn dadurch Kosten eingespart werden. Aufwendungen für Leistungen von Heilpraktikerinnen oder Heilpraktikern sind wirtschaftlich angemessen, wenn sie die Höchstbeträge nach Anlage 2 nicht übersteigen.

(6) Für Personen, die nach § 3 beihilfeberechtigt oder bei einer nach § 3 beihilfeberechtigten Person berücksichtigungsfähig sind, gelten unter Berücksichtigung der besonderen Verhältnisse im Ausland die ortsüblichen Gebühren als wirtschaftlich angemessen. Gelten Höchstbeträge nach Anlage 11, kann in entsprechender Anwendung des § 55 des Bundesbesoldungsgesetzes der für den Dienstort jeweils geltende Kaufkraftausgleich hinzutreten.

(7) In Ausnahmefällen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat im Einvernehmen mit dem Bundesministerium der Finanzen die einmalige Beteiligung des Bundes als Beihilfeträger an allgemeinen, nicht individualisierbaren Maßnahmen erklären. Hierfür zu leistende Zahlungen und Erstattungen kann das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat auf die Einrichtungen oder Stellen des Bundes, die Beihilfe nach dieser Verordnung gewähren, aufteilen. Auf Anforderung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat leisten die Einrichtungen oder Stellen entsprechende Abschläge und Zahlungen. Die Anteile bemessen sich nach dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Jahr 2009; jährliche Ausgaben unter 1 000 Euro bleiben außer Betracht. Auf Verlangen von mindestens fünf obersten Bundesbehörden oder Behörden der mittelbaren Bundesverwaltung setzt das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat die Anteile entsprechend dem Verhältnis der tatsächlichen Beihilfeausgaben im Vorjahr für zukünftige Maßnahmen neu fest.

(8) Sofern im Einzelfall die Ablehnung der Beihilfe eine besondere Härte darstellen würde, kann die oberste Dienstbehörde mit Zustimmung des Bundesministeriums des Innern, für Bau und Heimat eine Beihilfe zur Milderung der Härte gewähren. Die Entscheidung ist besonders zu begründen und zu dokumentieren.

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 4 Gebühren

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(2) Der Zahnarzt kann Gebühren nur für selbständige zahnärztliche Leistungen berechnen, die er selbst erbracht hat oder die unter seiner Aufsicht nach fachlicher Weisung erbracht wurden (eigene Leistungen). Für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, kann der Zahnarzt eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch für die zur Erbringung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. Eine Leistung ist methodisch notwendiger Bestandteil einer anderen Leistung, wenn sie inhaltlich von der Leistungsbeschreibung der anderen Leistung (Zielleistung) umfasst und auch in deren Bewertung berücksichtigt worden ist.

(3) Mit den Gebühren sind die Praxiskosten einschließlich der Kosten für Füllungsmaterial, für den Sprechstundenbedarf, für die Anwendung von Instrumenten und Apparaten sowie für Lagerhaltung abgegolten, soweit nicht im Gebührenverzeichnis etwas anderes bestimmt ist. Hat der Zahnarzt zahnärztliche Leistungen unter Inanspruchnahme Dritter, die nach dieser Verordnung selbst nicht liquidationsberechtigt sind, erbracht, so sind die hierdurch entstandenen Kosten ebenfalls mit der Gebühr abgegolten.

(4) Kosten, die nach Absatz 3 mit den Gebühren abgegolten sind, dürfen nicht gesondert berechnet werden. Eine Abtretung des Vergütungsanspruchs in Höhe solcher Kosten ist gegenüber dem Zahlungspflichtigen unwirksam.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 29. Juli 2008 - 10 S 2327/07

Tenor

Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufgehoben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, die diesem Ausspruch entgegenstehenden Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden und insoweit die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt worden ist. Die Sache wird unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung und Entscheidung zurückverwiesen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung von höheren Kassenleistungen.

Die Klägerin ist B 1 - Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Am 14.05.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 10.05.2005 über 724,23 EUR für Behandlungen durch Dr. M.-S. (Dermatologe/Allergologe). Mit Schreiben vom 30.05.2005 wies die Beklagte die Klägerin darauf hin, dass diese Aufwendungen nur zum Teil erstattungsfähig seien. In ihrem Bescheid vom 31.05.2005 ging die Beklagte von einem beihilfefähigen Aufwand von 516,59 EUR aus und bewilligte der Klägerin Kassenleistungen in Höhe von 154,98 EUR. In seiner Stellungnahme vom 09.06.2005 erläuterte der behandelnde Arzt Dr. M.-S. unter Bezugnahme auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 die von ihm vorgenommenen Behandlungen und Abrechnungen.

Unter dem Datum des 10.06.2005 stellte die Klägerin einen Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 über 759,88 EUR für weitere Behandlungen durch Dr. M.-S. Diese Rechnung betraf die Behandlungen der Klägerin durch Dr. M.-S. vom 02., 17., 24. und 25.05.2005. Mit Schreiben vom 16.06.2005 teilte die Beklagte der Klägerin mit, sie werde „um die Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit der in Rede gestellten GOÄ-Ziffern sowie der fortlaufenden Behandlung (Untersuchung usw.) beurteilen zu können“, die medizinische Notwendigkeit von einem Gutachter beurteilen lassen. Weiter bat sie die Klägerin, die „entsprechenden vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung ... zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen" vorzulegen. Die Beklagte wies die Klägerin darauf hin, dass sie ein umfassendes Einsichtsrecht in ihre eigenen Krankenunterlagen habe. Nach § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten seien die zur Überprüfung der Beihilfe- und Erstattungsfähigkeit benötigten Unterlagen vom Mitglied selbst einzuholen. Die Mitglieder seien zur Mitwirkung verpflichtet. Kämen sie dieser Verpflichtung schuldhaft nicht nach, hätten sie die daraus entstehenden Nachteile zu tragen. Daraufhin unterschrieb die Klägerin am 22.06.2005 eine von der Beklagten entworfene „Einverständniserklärung“. Danach entband die Klägerin ihren behandelnden Dermatologen von der Schweigepflicht gegenüber der Beklagten und deren Gutachtern sowie mit der Gutachtenerstellung beauftragten Ärztekammern und ermächtigte die Beklagte zugleich, die zur Gutachtenerstellung notwendigen Unterlagen und Informationen an den bezeichneten Personenkreis weiterzugeben. Am 23.06.2005 stellte die Klägerin einen weiteren Antrag auf Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund der Rechnung der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkV vom 20.06.2005 über 332,55 EUR für Laborleistungen.

Für die von der Beklagten mit der Überprüfung beauftragte Fa. Medic Control nahm Prof. Dr. Dr. P. (Hautarzt und Allergologe, Leitender Oberarzt der Universitätsklinik Kiel) nach einer körperlichen Untersuchung der Klägerin zur Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit ihrer dermatologischen Behandlung durch Dr. M.-S. am 11.07.2005 gutachtlich Stellung. Mit Schreiben vom 13.07.2005 informierte die Beklagte die Klägerin über den Inhalt des von ihr in Auftrag gegebenen Gutachtens vom 11.07.2005 und wies sie darauf hin, dass über die Anträge vom 10. und vom 23.06.2005 auf der Basis des Gutachtens entschieden und dementsprechend eine reduzierte Erstattung erfolgen werde. Mit Bescheiden vom 14.07.2005 gewährte die Beklagte der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 06.06.2005 Kassenleistungen von 63,44 EUR und für Aufwendungen aufgrund der Rechnung vom 20.06.2005 Kassenleistungen von 21,63 EUR.

Dagegen erhob die Klägerin jeweils Widerspruch und verwies zur Begründung auf eine Stellungnahme des behandelnden Arztes Dr. M.-S. vom 23.08.2005, wonach die abgerechneten Leistungen medizinisch indiziert gewesen und deshalb in voller Höhe zu erstatten seien.

Nach Einholung eines weiteren Gutachtens durch die Fa. Medic Control - wiederum erstellt durch Prof. Dr. Dr. P. - vom 23.12.2005 gewährte die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 weitere Kassenleistungen in Höhe von 5,32 EUR. Im Übrigen wies sie den Widerspruch zurück. Zur Begründung führte sie unter Hinweis auf die von ihr in Auftrag gegebenen Gutachten aus, eine weitere Erstattung der Aufwendungen überschreite den Rahmen des medizinisch Notwendigen und Angemessenen. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 17.03.2006 zugestellt.

Am 18.04.2006, dem Dienstag nach Ostern, hat die Klägerin Klage erhoben. Zur Begründung hat die Klägerin vorgetragen: Leistungen habe sie nur im unbedingt nötigen Umfang in Anspruch genommen. Die von der Beklagten eingeholten Gutachten gingen von falschen tatsächlichen Voraussetzungen aus. So sei z. B. eine elektrokaustische Abtragung des Naevuszellnaevus nicht erfolgt. Exzisionen hätten an anderen Stellen stattgefunden. Die Gutachten seien nicht verwertbar. Es bestehe insoweit auch der Verdacht der Parteilichkeit. Darüber hinaus hat die Klägerin zu einzelnen Gesichtspunkten, insbesondere zu einzelnen GOÄ-Ziffern Stellung genommen und insoweit die Einholung eines Sachverständigengutachtens beantragt.

Zur Begründung des Antrags auf Klageabweisung hat die Beklagte vorgetragen, die Notwendigkeit und Angemessenheit der erbrachten Leistungen sei zweifelhaft gewesen, so dass sie berechtigt gewesen sei, dies durch ärztliche Gutachten zu überprüfen. Die Rechnungen des behandelnden Arztes lägen zum Teil deutlich über den ansonsten üblichen Behandlungskosten. Deshalb sei zu Recht von der Klägerin die Entbindung von der Schweigepflicht gefordert worden. Infolge ihrer Mitgliedschaft ergäben sich gewisse Einschränkungen des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung. § 30 Abs. 3 ihrer Satzung sei eine geeignete Rechtsgrundlage für eine gutachtliche Überprüfung.

Nachdem die Beklagte weitere Kassenleistung in Höhe von 10,97 EUR aufgrund eines weiteren Gutachtens von Medic control - erstellt von Prof. Dr. Dr. P. - vom 10.07.2006 nachgewährt hatte, haben die Beteiligten den Rechtsstreit in Höhe von 10,97 EUR für erledigt erklärt.

Mit Schriftsatz vom 15.08.2006 hat die Klägerin ihren ursprünglichen Klageantrag von 322,44 EUR auf den Betrag von 234,34 EUR reduziert.

Mit Urteil vom 27.12.2006 hat das Verwaltungsgericht Stuttgart - 17 K 1608/06 - das Verfahren nach Klagerücknahme eingestellt, soweit es auf Kassenleistung in Höhe von 88,10 EUR gerichtet gewesen ist. Ferner hat es das Verfahren nach Erledigung in der Hauptsache eingestellt, soweit es auf weitere Kassenleistungen in Höhe von 10,97 EUR gerichtet gewesen ist. Schließlich hat das Verwaltungsgericht die Beklagte verpflichtet, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistung in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren. Die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 15.03.2006 hat das Verwaltungsgericht aufgehoben, soweit sie diesen Verpflichtungen entgegenstehen. Außerdem hat das Verwaltungsgericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Zur Begründung hat das Verwaltungsgericht ausgeführt: Bei Behandlungen und Verordnungen durch Ärzte gelte der Grundsatz, dass in der Regel die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig seien. Habe die Beklagte Zweifel an der Notwendigkeit, könne sie diesen auf eigene Kosten nachgehen. Zwar ermächtige § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten dazu, die Zweifel durch ein amts- oder vertrauensärztliches Gutachten klären zu lassen. Dies sei aber nur mit Zustimmung des Mitglieds und gegebenenfalls Entbindung behandelnder Ärzte von der Schweigepflicht möglich. Als öffentlich-rechtliche Körperschaft benötige die Beklagte eine gesetzliche Grundlage für die Beschränkung des Rechts ihres Mitglieds auf informationelle Selbstbestimmung. § 78 Abs. 2 der Satzung der Beklagten stelle keine Rechtsgrundlage dar, weil dort nur die Verpflichtung geregelt sei, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen. Die Entbindung von der Schweigepflicht und die Zustimmung zur Weiterleitung von Unterlagen ließen sich weder unter Auskünfte noch unter Nachweise subsumieren. Auch § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung biete insoweit keine ausreichende Rechtsgrundlage. Denn dort seien lediglich Rechte der Beklagten geregelt, nicht aber Pflichten ihrer Mitglieder. Im Übrigen gehe auch die Beklagte von § 78 Abs. 2 ihrer Satzung als Grundlage aus. Zudem müsse das Verlangen, eine Entbindung von der Schweigepflicht vorzulegen bzw. der Weiterleitung von Unterlagen oder Daten an Dritte zuzustimmen, weiteren Anforderungen genügen, um den informationellen Selbstschutz der Mitglieder hinreichend zu gewähren. Die Beklagte müsse die konkreten Positionen bzw. sonstigen Punkte genau angeben, die überprüft werden sollen. Ferner müsse die Beklagte Name, Sitz und Qualifikation des von ihr beauftragten Arztes mitteilen oder zumindest darauf hinweisen, dass diese Angaben auf Verlangen mitgeteilt würden. Die Beklagte müsse sich auf Teile von Unterlagen beschränken, die sich auf die zweifelhaften Positionen beziehen. Es sei nicht zulässig, eine komplette Patientenkartei anzufordern. Diese Vorgaben müssten in dem Zeitpunkt erfüllt sein, in dem die Beklagte die Entbindung von der Schweigepflicht bzw. die Zustimmung zur Weiterleitung von Daten oder Unterlagen oder deren Vorlage vom Mitglied verlange. Diesen Vorgaben habe die mit Schreiben der Beklagten vom 16.06.2005 ausgesprochene Anforderung der Einverständniserklärung zur vertrauensärztlichen Begutachtung sowie der vollständigen Krankenunterlagen nicht entsprochen. Damit liege ein Verstoß gegen das informationelle Selbstbestimmungsrecht der Klägerin vor. Ein Verstoß sei auch deshalb gegeben, weil die notwendige Rechtsgrundlage nicht bestanden habe. Unerheblich sei, dass die Klägerin der Aufforderung der Beklagten vom 16.06.2005 zur Abgabe der Erklärung ohne Weiteres nachgekommen sei. Denn die Klägerin habe damit rechnen müssen, keine Leistungen zu erhalten, sollte sie der Aufforderung der Beklagten nicht nachkommen. Die im Zusammenhang mit diesem Rechtsverstoß von der Beklagten erlangten Erkenntnisse dürften im vorliegenden Verfahren nicht verwertet werden. Dementsprechend bleibe es bei dem Grundsatz, dass die aufgrund ärztlicher Anordnung entstandenen Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig gewesen seien. Die Aufwendungen seien auch im Sinne von § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung der Beklagten beihilfefähig gewesen.

Gegen das ihr am 15.01.2007 zugestellte Urteil hat die Beklagte am 30.01.2007 Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesen Antrag hat die Beklagte mit dem am 13.03.2007 beim Verwaltungsgerichtshof eingegangenen Schriftsatz begründet. Der Zulassungsbeschluss des Gerichts (4 S 315/07) ist der Beklagten am 10.10.2007 zugestellt worden. Am 08.11.2007 ist der Beklagten durch Verfügung des Vorsitzenden die Frist zur Begründung der Berufung bis zum 31.11.2007 verlängert worden. Am 13.11.2007 hat die Beklagte einen Antrag gestellt und die Berufung begründet.

Zur Begründung der Berufung trägt die Beklagte vor: Sie habe berechtigte Zweifel an der Erstattungsfähigkeit der Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 gehabt. In der Rechnung vom 06.06.2005 sei z. B. an einem Behandlungstag neun Mal die GOÄ-Ziff. 298, neun Mal die GOÄ-Ziff. 4711 und neun Mal die GOÄ-Ziff. 4715 und 4716 abgerechnet worden. Zudem sei ihr aus Erfahrung mit Rechnungen des behandelnden Arztes in anderen Verfahren bekannt, dass eine vertrauensärztliche Überprüfung dieser Rechnungen häufig zu dem Ergebnis gekommen sei, dass abgerechnete Leistungen teilweise nicht notwendig bzw. nicht angemessen gewesen seien. Nach den von ihr eingeholten Gutachten überschritten die vom behandelnden Arzt abgerechneten Leistungen das Maß des Notwendigen und Angemessenen, so dass nach § 30 Abs. 1 und 3 ihrer Satzung kein Erstattungsanspruch bestehe. Entgegen der Ansicht des Verwaltungsgerichts seien die von ihr eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. auch verwertbar. Ein Verstoß gegen das Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liege nicht vor. Bereits zum Zeitpunkt der Erteilung der Einverständniserklärung sei der Klägerin aufgrund der vorausgegangenen Korrespondenz bewusst gewesen, welche Aspekte der eingereichten Rechnungen des behandelnden Arztes zweifelhaft seien. Die Klägerin habe ihr informationelles Selbstbestimmungsrecht dahingehend ausgeübt, dass sie der Beklagten die entsprechenden Unterlagen zur Verfügung gestellt und sich vom Vertrauensarzt habe untersuchen lassen. Die Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006 betreffe eine in der privaten Berufsunfähigkeitsversicherung übliche pauschale Schweigepflichtentbindungserklärung. Das Bundesverfassungsgericht habe diese Klausel wegen ihres Generalermächtigungscharakters beanstandet. Das Gericht habe es für verfassungsrechtlich zulässig angesehen, wenn Versicherungsunternehmen in Zusammenhang mit der Mitteilung, welche Informationserhebungen beabsichtigt seien, dem Versicherten die Möglichkeit zur Beschaffung der Informationen oder jedenfalls eine Widerspruchsmöglichkeit einräumten. Dementsprechend sei die von ihr geforderte Einzeleinwilligung der Klägerin verfassungsrechtlich unbedenklich. Denn diese habe sich auf einen konkreten Behandlungsvorgang und auf bestimmte von der Klägerin eingereichte Rechnungen bezogen. Auch habe die Klägerin während des Verfahrens nicht geltend gemacht, ihr sei der Umfang der Entbindung von der Schweigepflicht nicht bekannt gewesen oder sie habe diese Erklärung nicht freiwillig abgegeben. Selbst wenn davon auszugehen sei, dass die Forderung nach Vorlage der ärztlichen Unterlagen und der Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht rechtswidrig gewesen sei, habe das Gutachten verwertet werden können. Bei der gebotenen Abwägung überwiege das Interesse auch der Versichertengemeinschaft auf Erstattung nur tatsächlich notwendiger medizinischer Leistungen das Interesse der Klägerin an der Geheimhaltung ihrer Daten. Sollten die von ihr eingeholten Gutachten tatsächlich unverwertbar sein, so müsse die Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der abgerechneten ärztlichen Aufwendungen seitens des Gerichts von Amts wegen aufgeklärt werden. Hinsichtlich der Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen bestünden begründete Zweifel.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 27. Dezember 2006 - 17 K 1608/06 - aufzuheben, soweit darin die Beklagte verpflichtet wird, der Klägerin für Aufwendungen aufgrund der Rechnungen der PVS/Schleswig-Holstein Hamburg rkv vom 06.06.2005 und 20.06.2005 weitere Kassenleistungen in Höhe von 223,37 EUR zu gewähren, sowie die Bescheide der Beklagten vom 14.07.2005 und ihr Widerspruchsbescheid vom 15.03.2006 aufgehoben werden, soweit sie entgegenstehen, und die Sache unter Aufhebung des insoweit durchgeführten Verfahrens an das Verwaltungsgericht Stuttgart zur weiteren Verhandlung zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Die Voraussetzungen für die Kürzung ihres Anspruchs gemäß § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten lägen nicht vor. Denn die von ihr in Anspruch genommenen ärztlichen Leistungen hätten das Maß des Notwendigen und Angemessenen nicht überschritten. Maßgeblich sei, ob Aufwendungen für eine wissenschaftlich anerkannte Behandlungsmethode geltend gemacht worden seien, die geeignet sei, die Krankheit zu heilen oder zu lindern. Die von ihr abgegebene Verzichtserklärung hinsichtlich der Schweigepflicht des behandelnden Arztes sei wegen Verstoßes gegen ihr Recht auf informationelle Selbstbestimmung unwirksam gewesen. Die Satzung der Beklagten biete keine ausreichende Rechtsgrundlage dafür, von den Mitgliedern eine Schweigepflichtverzichtserklärung zu verlangen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten, auf die Akten der Beklagten sowie auf die Akten des Verwaltungsgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Das Verfahren vor dem Verwaltungsgericht leidet an einem wesentlichen Mangel, der eine aufwändige Beweisaufnahme notwendig macht (§ 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). Der Senat macht von dem ihm durch § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO eröffneten Ermessen Gebrauch und verweist die Sache auf Antrag der Beklagten zur weiteren Verhandlung und Entscheidung an das Verwaltungsgericht zurück. Maßgeblich für die Entscheidung ist, dass hierdurch die gesetzliche Regelung für die Berufung (§§ 124 ff. VwGO) eingehalten wird. Das Gesetz geht davon aus, dass zunächst das Verwaltungsgericht eine Sachentscheidung nach Durchführung einer Beweisaufnahme trifft und anschließend das Berufungsgericht über die Zulassung der Berufung nach Maßgabe der Zulassungsgründe des § 124 Abs. 2 VwGO befindet, sofern das Verwaltungsgericht die Berufung nicht selbst zulässt.

Der wesentliche Mangel des Verfahrens vor dem Verwaltungsgericht im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO besteht hier darin, dass das Verwaltungsgericht die nach dem Vorbringen der Beteiligten gemäß § 86 Abs. 1 VwGO erforderliche Beweisaufnahme nicht durchgeführt hat (Bader u.a., VwGO, 4. Aufl., § 130, Rn. 4). Zwar hatte die Beklagte, anders als die Klägerin, im Verfahren vor dem Verwaltungsgericht keinen diesbezüglichen Beweisantrag gestellt. Nach dem Vortrag der Beklagten musste sich dem Verwaltungsgericht jedoch eine Beweisaufnahme aufdrängen. Zudem ist der Einzelrichter, wie seinen Verfügungen vom 04. und vom 29.08.2006 zu entnehmen ist, ursprünglich ebenfalls vom Erfordernis einer Beweisaufnahme ausgegangen. Bei dieser Beweiserhebung hätten die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten des Prof. Dr. Dr. P. Berücksichtigung finden können (1). Selbst wenn man mit dem Verwaltungsgericht davon ausginge, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften aus Rechtsgründen nicht verwertet werden, hätte das Verwaltungsgericht der Klage nicht ohne Weiteres stattgegeben dürfen. Vielmehr hätte das Verwaltungsgericht die entscheidungserhebliche Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der von der Beklagten als zweifelhaft angesehenen Behandlungen der Klägerin durch den Dermatologen Dr. M.-S. nach § 86 Abs. 1 VwGO aufklären müssen. Denn der mit der Verpflichtungsklage geltend gemachte Anspruch der Klägerin ist nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung der Beklagten auf Leistungen im unbedingt nötigen Umfang beschränkt. Die Beklagte hatte bereits im Verwaltungsverfahren substantiiert geltend gemacht, die geltend gemachten Aufwendungen für die Behandlung durch Dr. M.-S. seien teilweise nicht zu erstatten (2).

Dass die noch erforderliche gerichtliche Beweisaufnahme keine „einfache“ (z. B. Vernehmung eines einzelnen Zeugen, vgl. Begründung des Gesetzentwurfs der Bundesregierung, BT-Drucks. 14/6393, S. 14), sondern eine aufwändige im Sinne von § 130 Abs. 2 Nr. 1 VwGO sein wird, ergibt sich aus dem Umstand, dass nunmehr die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen (GOÄ-Ziffern) der Rechnung des behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. vom 06.06.2005 und des Labors vom 20.06.2005 mit Hilfe eines Sachverständigen überprüft werden müssen, die die Beklagte im Widerspruchsbescheid als nicht anerkennungsfähig aufgeführt hat. Dabei sind die im Widerspruchsbescheid erfolgte Nacherstattung in Höhe von 5,32 EUR sowie die weitere Bewilligung der Beklagten in Höhe von 10,97 EUR zu berücksichtigen.

1) Es ist allgemein anerkannt, dass sich ein Verwaltungsgericht für sein Urteil ohne Verstoß gegen seine Aufklärungspflicht - im Wege des Urkundsbeweises (BVerfG, Kammerbeschl. v. 30.11.1993 - 2 BvR 594/93 -, BayVBl 1994, 143) - auf eine gutachtliche Stellungnahme stützen kann, die eine Behörde im vorangegangenen Verwaltungsverfahren eingeholt und als Parteivortrag in das Verfahren eingeführt hat. Die Einholung eines „zusätzlichen“ Sachverständigengutachtens steht nach § 98 VwGO i.V.m. § 412 Abs. 1 ZPO dann im Ermessen des Gerichts (vgl. BVerwG, Beschl. v. 13.03.1992 - 4 B 39.92 -, NVwZ 1993, 268; Beschl. v. 24.03.2000 - 9 B 530.99 -, Buchholz 310 § 86 Abs. 1 VwGO Nr. 308 m.w.Nachw.). Zu Unrecht ist das Verwaltungsgericht in seinem Urteil davon ausgegangen, die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten dürften nicht berücksichtigt werden, weil die Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 rechtswidrig erlangt worden sei.

Das durch Art. 2 Abs. 1 in Verbindung mit Art. 1 Abs. 1 GG verbürgte Persönlichkeitsrecht in der Ausprägung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung schützt den Betroffenen vor der Preisgabe und Weitergabe von Informationen über Anamnese, Diagnose und therapeutische Maßnahmen zur Behandlung einer Erkrankung. Dieses Recht darf nur im überwiegenden Interesse der Allgemeinheit und unter Beachtung des Grundsatzes der Verhältnismäßigkeit durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes eingeschränkt werden. Die Einschränkung darf nicht weiter gehen als es zum Schutz der öffentlichen Interessen unerlässlich ist (BVerfG, Urt. v. 15.12.1983 - 1 BvR 209/83 u.a. -, BVerfGE 65, 1, Rn. 151).

Hinsichtlich der Einverständniserklärung der Klägerin vom 22.06.2005 ist zu berücksichtigen, dass diese zum einen die Entbindung von der Schweigepflicht betrifft (b) und zum anderen die Beklagte ermächtigt, die zur Erstellung des Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung notwendigen Unterlagen und Informationen an die von ihr mit der Gutachtenerstellung beauftragten Personen weiterzugeben (a).

a) Entgegen der Annahme des Verwaltungsgerichts enthält die zum maßgeblichen Zeitpunkt gültige Satzung der Beklagten (vom 01.06.2005) in den Bestimmungen der § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 eine ausreichende Grundlage für die Weitergabe der hier in Rede stehenden Informationen über die hautärztlichen Behandlungen der Klägerin durch die Beklagte an einen (mittelbar) in ihrem Auftrag tätig werdenden - externen - ärztlichen Gutachter.

Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 der Satzung haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Erstattungsfähig sind Aufwendungen, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Nach § 30 Abs. 3 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw., ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung ausdrücklich berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Ergänzend ist in § 78 Abs. 3 der Satzung geregelt, dass das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus dem Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen hat.

Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung ist die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung zu überprüfen. Denn hierauf beschränkt sich der Leistungsanspruch des Mitglieds. Die Beklagte war auch berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. M.-S. zu überprüfen, deren Erstattung die Klägerin beantragt hatte. Wie die Beklagte im Verwaltungs- wie im gerichtlichen Verfahren substantiiert dargelegt hat, erscheint es zumindest als zweifelhaft, ob die in den fraglichen Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten zulässigerweise geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds voraus. Die Informationen über die Umstände der Behandlung des Mitglieds sind der Beklagten regelmäßig unbekannt. Zwischen ihr und dem behandelnden Arzt bestehen keine rechtlichen Beziehungen. Privatrechtlich in Beziehung stehen vielmehr das Mitglied und der behandelnde Arzt. Das Mitglied hat aus dem Dienstvertrag mit dem Arzt einen umfassenden Auskunfts- und Informationsanspruch. Diesen Anspruch muss das Mitglied gegenüber dem behandelnden Arzt geltend machen, um seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung nachzukommen. Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen an Hand der vom Mitglied vorgelegten Informationen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. Aus § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung der Beklagten ergibt sich für die Mitglieder ohne Weiteres, dass die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiter gegeben werden, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, die für dieses Verfahren erforderliche Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu dulden. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht für die Beklagte nicht. Danach ergibt sich aus der Zusammenschau von § 30 Abs. 3 und § 78 Abs. 2 der Satzung das Recht der Beklagten, die ihr über die fragliche Behandlung vom Mitglied vorgelegten Informationen an von ihr beauftragte Dritte zu übermitteln und zugleich die Verpflichtung des Mitglieds zur Duldung dieser Weitergabe. Dem Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung wurde auch dadurch ausreichend Rechnung getragen, dass in der von der Beklagten vorformulierten Erklärung der Arzt, um dessen Behandlung es konkret ging, namentlich benannt war. Zudem war der Klägerin durch den vorangegangenen Schriftverkehr mit der Beklagten bekannt, die Erstattungsfähigkeit welcher Aufwendungen von der Beklagten angezweifelt wurde.

Danach bestehen gegen die Weitergabe der die fraglichen Behandlungen der Klägerin betreffenden Informationen an den für die Beklagten tätigen Gutachter keine rechtlichen Bedenken, wenn die Beklagte von diesen ohne Inanspruchnahme der in der Erklärung vom 22.06.2005 enthaltenen Entbindung von der ärztlichen Schweigepflicht Kenntnis erlangt hat.

b) Entbindet der Patient, der bei der Beklagten einen Anspruch auf Erstattung von Aufwendungen für seine ärztliche Behandlung geltend macht, den ihn behandelnden Arzt von der Schweigepflicht, so entfällt hierdurch die Strafbarkeit des Arztes nach § 203 Abs. 1 StGB, wenn dieser gegenüber Dritten Einzelheiten aus der ärztlichen Behandlung des Mitglieds offenbart. Zugleich ist ausgeschlossen, dass durch eine solche Handlung der privatrechtliche (Dienst-) Vertrag verletzt wird. Zudem wird aus Sicht der Beklagten der unmittelbare Kontakt zwischen ihr und dem behandelnden Arzt ermöglicht.

In tatsächlicher Hinsicht ist hier aber unklar, ob die Erklärung der Klägerin, sie entbinde den behandelnden Dermatologen Dr. M.-S. von der Schweigepflicht, für die Erstellung der Gutachten überhaupt von Bedeutung war. Denn es spricht vieles für den von der Beklagten in der Berufungsverhandlung dargelegten Geschehensablauf, wonach die Klägerin insbesondere die Auszüge aus der sie betreffenden Karteikarte (Zeitraum vom 18.04 bis 11.06.2005) bei Dr. M.-S. beschafft und dann der Beklagten gemeinsam mit der unterschriebenen Einverständniserklärung selbst vorgelegt hat. Für diesen Ablauf spricht insbesondere, dass die Beklagte die Klägerin in ihrem Schreiben vom 16.06.2005 ausdrücklich aufgefordert hatte, die „vollständigen Krankenunterlagen ab dem 18.04.2005 zusammen mit der Einverständniserklärung (1 Exemplar) zur vertrauensärztlichen Begutachtung innerhalb von 14 Tagen vorzulegen“. Der dem Senat vorliegenden Originalakte der Beklagten ist auch nicht zu entnehmen, dass sich der behandelnde Arzt Dr. M.-S. wegen dieses Auszugs aus der von ihm über die Behandlung der Klägerin geführten Karteikarte unmittelbar an die Beklagte gewandt hat. Demgegenüber findet sich in der Verwaltungsakte der Beklagten ein Schreiben des Dr. M.-S. vom 09.06.2005 an die Beklagte, in dem der Arzt auf das an die Klägerin gerichtete Schreiben der Beklagten vom 30.05.2005 reagiert hat. Ein weitere schriftliche Stellungnahme des Arztes (vom 23.08.2005) ist von den damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren vorgelegt worden.

Hinsichtlich der vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund gestellten Frage der Verpflichtung eines Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung des behandelnden Arztes von seiner Schweigepflicht, gilt das Folgende: In Bezug auf die Art und Weise, in der das Mitglied seiner gegenüber der Beklagten bestehenden Informations- und Mitwirkungspflicht zur Klärung der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung nachkommt, steht ihm ein Wahlrecht zu. Das Mitglied kann zunächst den Arzt von seiner Schweigepflicht entbinden und damit einen unmittelbaren Kontakt zwischen diesem Arzt und der Beklagten und den in ihrem Auftrag tätigen Gutachter ermöglichen. Den Interessen des Mitglieds an einer möglichst eingegrenzten Entbindung von der Schweigepflicht wird dadurch Rechnung getragen, dass der behandelnde Arzt in der Erklärung benannt wird und zudem dem Mitglied aus dem vorangegangenen Schriftverkehr bekannt ist, um welche Rechnungen es im Einzelnen geht. Nach dem Grundsatz der Verhältnismäßigkeit ist das Mitglied aber rechtlich nicht gehalten, eine solche Schweigepflichtentbindungserklärung abzugeben. Das öffentliche Interesse, das mit der Verpflichtung des Mitglieds zur Information der Beklagten über die Umstände einer ärztlichen Behandlung verfolgt wird, erfordert es nicht, dass das Mitglied einen unmittelbaren Kontakt zwischen dem behandelnden Arzt und der beklagten Krankenkasse ermöglicht. Bezeichnenderweise regelte die zum Zeitpunkt der Abgabe der Erklärung gültige Satzung der Beklagten auch nicht die Verpflichtung der Mitglieder, in den Fällen des § 30 Abs. 3 der Satzung den behandelnden Arzt von seiner Schweigepflicht zu entbinden (jetzt anders in § 78 Abs. 3 der derzeit geltenden Fassung der Satzung - allerdings für zwei Sonderkonstellationen). Der Versicherte kann seiner Verpflichtung zur umfassenden Information der Beklagten über die umstrittene ärztliche Behandlung auch dadurch nachkommen, dass er die erforderlichen Informationen bei seinem Arzt selbst beschafft und diese dann der Beklagten vorlegt. Auf diese Weise ist dem Versicherten die Prüfung möglich, welche Daten der ärztlichen Behandlung an die Beklagte weitergegeben werden. Besteht nach der Vorlage der Informationen bei der Beklagten und einer ggfs. durchgeführten körperlichen Untersuchung des Mitglieds durch den von der Beklagten gestellten Gutachter noch Aufklärungsbedarf, so muss die Beklagte diese Fragen an das Mitglied richten, die diese an den es behandelnden Arzt weitergibt. Die mit dieser Verfahrensweise für die Beklagte unter Umständen verbundenen Schwierigkeiten rechtfertigen es nicht, das Mitglied als in jedem Fall verpflichtet anzusehen, durch die Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung einen direkten Kontakt zwischen der Beklagten und dem behandelnden Arzt zu ermöglichen. Hat das Mitglied dagegen eine Entbindungserklärung abgegeben, darf das auf diese Weise von der Beklagten beschaffte Gutachten verwertet werden. Zukünftig wird die Beklagte die Mitglieder bei der Vorlage des Vordrucks über die Entbindung von der Schweigepflicht aber darauf hinweisen müssen, dass eine solche Erklärung nicht abgegeben werden muss, sondern das Mitglied die erforderlichen Informationen auch selbst beim behandelnden Arzt beschaffen und dann der Beklagten übermitteln kann.

Wird angenommen, wofür - wie dargelegt - wenig spricht, dass die im Verwaltungsverfahren von der Beklagten in Auftrag gegebenen Gutachten unter Inanspruchnahme der ohne den erforderlichen Hinweis abgegebenen Schweigepflichtentbindungserklärung erstellt worden sind, stellt sich die Frage der Verwertbarkeit dieser Gutachten im verwaltungsgerichtlichen Verfahren. Eine ausdrückliche Regelung über Beweisverwertungsverbote findet sich in der Verwaltungsgerichtsordnung nicht. Ein absolutes Verwertungsverbot besteht bei unzulässigen Beweismitteln, die als solche oder nach der Art ihrer Erstellung oder Beschaffung gegen bestehende Rechtssätze oder allgemeine Rechtsgrundsätze oder wesentliche verfassungsrechtliche Ordnungsnormen verstoßen. Mit den insoweit in Betracht kommenden Konstellationen (z. B. Verstoß gegen § 136a Abs. 3 Satz 2 StPO, Eyermann/Geiger, VwGO, 12. Aufl. § 86, Rn. 23a) kann der Fall der Erstellung eines fachärztlichen Gutachtens über die Notwendigkeit und Angemessenheit von bestimmten dermatologischen Behandlungen unter Inanspruchnahme einer Schweigepflichtentbindungserklärung, zu der das Mitglied wegen des unzutreffenden Hinweises auf eine vermeintliche Rechtspflicht veranlasst worden ist, nicht gleichgestellt werden. Scheidet die Annahme eines absoluten Verwertungsverbots aus, ist eine Interessenabwägung vorzunehmen, die hier zur Verwertbarkeit des Gutachtens führt. Denn das Ergebnis hätte ohne Weiteres in rechtmäßiger Weise, d. h. ohne den unzutreffenden Hinweis in der von der Beklagten vorbereiteten Erklärung auf eine angebliche Verpflichtung der Klägerin zur Abgabe einer Schweigepflichtentbindungserklärung, erlangt werden können. Die Klägerin ist, wie oben dargelegt, verpflichtet, der Beklagten die allein ihr zugänglichen Informationen vorzulegen, die diese benötigt, um die Notwendigkeit und Angemessenheit einer bestimmten ärztlichen Behandlung durch einen von ihr beauftragten Gutachter zu überprüfen. Das Gewicht des Interesses der Klägerin, dass es nicht zu einem unmittelbaren Kontakt zwischen dem sie behandelnden Arzt und der Beklagten oder den von ihr beauftragten Gutachtern kommt, war auch von vornherein dadurch reduziert, dass sich Dr. M.-S. mit Schreiben vom 09.06.2005 unmittelbar an die Beklagte gewandt hatte und in diesem zu der von ihm bei der Klägerin diagnostizierten Erkrankungen sowie seiner ärztlichen Behandlung (ab dem 18.04.2005) detailliert Stellung genommen hatte. Wie sich aus dem Eingangssatz dieses Schreibens des Dr. M.-S. ergibt, war dieses eine Reaktion auf das Anschreiben der Beklagten vom 30.05.2005. Dieses war aber nicht an den Arzt, sondern an die Klägerin gerichtet, die das Anschreiben wohl an ihren Arzt zur Stellungnahme gegenüber der Beklagten weitergegeben hat. Ferner haben die damaligen Bevollmächtigten der Klägerin im Widerspruchsverfahren der Beklagten die weitere eingehende Stellungnahme des Dr. M.-S. vom 23.08.2005 vorgelegt, in der sich der behandelnde Arzt mit dem Erstgutachten des Prof. Dr. Dr. P. vom 11.07.2005 auseinandergesetzt hat und das Anlass für die zweite Stellungnahme des Gutachters vom 23.12.2005 war. Gerade im Hinblick auf das vom Verwaltungsgericht in den Vordergrund seiner Ausführungen gestellte Recht der Klägerin auf informationelle Selbstbestimmung liegt es auch auf der Hand, dass die hier vorliegende Fallgestaltung nicht mit der Verwendung einer heimlich eingeholten DNA-Analyse in einem Vaterschaftsanfechtungsverfahren zu vergleichen ist (BGH, Urt. v. 12.01.2005 - XII ZR 227/03 -, BGHZ 162, 1).

2) Selbst wenn dem Verwaltungsgericht darin zu folgen wäre, dass die im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten aus Rechtsgründen für die Entscheidung über den von der Klägerin geltend gemachten Anspruch nicht berücksichtigt werden dürfen, hätte das Gericht der Klage nicht ohne Weiteres gemäß dem von ihm als sachdienlich angesehenen Klageantrag stattgeben dürfen.

Sowohl im Verwaltungs- als auch im verwaltungsgerichtlichen Verfahren hat die Beklagte unter Verweis auf die von ihr eingeholten Gutachten substantiiert geltend gemacht, die von ihr im Einzelnen beanstandeten GOÄ-Ziffern der beiden Rechnungen vom 06.06. und vom 20.06.2005 seien von ihr nach Maßgabe von § 30 Abs. 3 Satz 1 und 2 ihrer Satzung nicht anteilig zu erstatten. Denn es handele sich jeweils um Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschritten. Diesen substantiierten Vortrag der Beklagten durfte das Verwaltungsgericht nicht unter Hinweis auf den „Grundsatz“ unberücksichtigt lassen, in der Regel seien die auf Grund ärztlicher Anordnung entstehenden Aufwendungen nach objektivem Maßstab auch notwendig. Denn selbst wenn von einem solchen Grundsatz ausgegangen wird, hatte die Beklagte dessen Anwendung durch ihren Sachvortrag ausgeschlossen. Gemäß § 86 Abs. 1 VwGO hätte das Verwaltungsgericht den danach im Hinblick auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen zwischen den Beteiligten umstrittenen Sachverhalt von Amts wegen aufklären müssen.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 29. Juli 2008

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 29. Juli 2008

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 6 Gebühren für andere Leistungen

1.: B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.: C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.: E V und E VI,
4.: J,
5.: L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.: M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.: N unter der Nummer 4852 sowie
8.: O.

Bundesgerichtshof Urteil, 13. Mai 2004 - III ZR 344/03

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

III ZR 344/03

Verkündet am:

13. Mai 2004

K i e f e r

Justizangestellter

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: ja

BGHR: ja

GOÄ §§ 4 Abs. 2a, 6 Abs. 2; Gebührenverzeichnis Nr. 2757, 2760, 2583,

2803

a) Zur Anwendung des Zielleistungsprinzips bei Durchführung einer Operation

nach der Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses.

b) Zur ergänzenden analogen Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen,

die in der Bewertung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Zielleistung

nicht berücksichtigt sind, weil sie dem Verordnungsgeber bei Erlaß

der Gebührenordnung noch nicht bekannt gewesen sind (hier: systematische

Kompartmentausräumung mit weitgehender Freilegung von

Blutgefäßen und Nervenbahnen im Zusammenhang mit einer Radikaloperation

der bösartigen Schilddrüsengeschwulst).

BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 - LG Halle

AG Halle-Saalkreis

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 13. Mai 2004 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter

Dr. Wurm, Streck, Dörr und Dr. Herrmann

für Recht erkannt:

Auf die Rechtsmittel der Beklagten werden das Urteil des Amtsgerichts Halle-Saalkreis vom 20. März 2003 teilweise abgeändert und das Urteil der 2. Zivilkammer des Landgerichts Halle vom 30. Oktober 2003 teilweise aufgehoben.
Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 469,88 € nebst 4 % Zinsen seit dem 8. Dezember 1999 zu zahlen.
Im übrigen wird die Klage abgewiesen.
Die weitergehenden Rechtsmittel der Beklagten werden zurückgewiesen.
Von den Kosten des ersten Rechtszuges haben der Kläger 83 v.H. und die Beklagte 17 v.H. zu tragen. Von den Kosten der Rechtsmittelzüge haben der Kläger 74 v.H. und die Beklagte 26 v.H. zu tragen.
Von Rechts wegen

Tatbestand

Der Kläger, Direktor der Klinik für Allgemeinchirurgi e eines Universitätskrankenhauses , macht gegen die Beklagte auf der Grundlage einer Wahlleistungsvereinbarung Honoraransprüche geltend, die im Zusammenhang mit einer am 12. Mai 1997 wegen eines sporadischen medullären Schilddrüsenkarzinoms durchgeführten Operation stehen. Soweit hier von Interesse, berechnete der Kläger für die Operation - jeweils nach dem 3,5-fachen des Gebührensatzes - eine Gebühr nach Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ), drei Gebühren nach N r. 2760, zehn Gebühren nach Nr. 2583 und sechs Gebühren nach Nr. 2803. Auf die Rechnung - unter Einschluß weiterer unstreitiger Positionen - von insgesamt 7.522,24 DM zahlte der private Krankenversicherer der Beklagten 2.127,39 DM, wobei dieser die Abrechnung der Gebühr nach Nr. 2757 und von zwei Gebühren nach Nr. 2583 für gerechtfertigt hielt. Die Differenz von 5.394,85 DM (= 2.758,34 €) nebst Rechtshängigkeitszinsen ist Gegenstand der Klage.
Das Amtsgericht hat dem Kläger über den anerkannten Be trag hinaus drei Gebühren nach Nr. 2760, weitere sechs Gebühren nach Nr. 2583 und vier Gebühren nach Nr. 2803 zugebilligt und der Klage in Höhe von 1.777,47 € nebst Zinsen entsprochen. Das Berufungsgericht hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Mit ihrer vom Berufungsgericht zugelassenen Revision verfolgt die Beklagte ihren Klageabweisungsantrag weiter.

Entscheidungsgründe

Die Rechtsmittel der Beklagten haben teilweise Erfolg. Die Klage ist nur in Höhe von 469,88 € nebst Zinsen begründet.
1. Vergeblich wendet sich die Beklagte mit dem Argument gegen ihre Inanspruchnahme , sie sei über die Entgelte der Wahlleistungen und deren Inhalt nicht im einzelnen in der nach § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV vorgeschriebenen Weise unterrichtet worden. Ob die zu den Akten gereichte Kopie der Vereinbarung vom 9. Mai 1997 für sich betrachtet den Anforderungen des § 22 Abs. 2 Satz 1 BPflV genügt (vgl. hierzu im einzelnen die Senatsurteile vom 27. November 2003 - III ZR 37/03 - NJW 2004, 684, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen; vom 8. Januar 2004 - III ZR 375/02 - NJW 2004, 686), mag zweifelhaft erscheinen. Der Kläger hat jedoch mit Schriftsatz vom 30. August 2000 behauptet, der Beklagten seien darüber hinausgehende Informationen erteilt worden. Dem hat die Beklagte weder widersprochen noch hat sie - etwa im Berufungsverfahren - Vorhalte gemacht, die Anlaß für eine weitere Prüfung der Frage hätten geben können. Es ist daher rechtlich nicht zu beanstanden, daß das Berufungsgericht von einer wirksamen Wahlleistungsvereinbarung ausgegangen ist.
2. In der Sache ist die Frage zu beantworten, ob die in den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 angeführten Leistungen neben der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung, der Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst - einschließlich Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane -, abgerechnet werden dürfen.

a) Nach § 4 Abs. 2 Satz 1 GOÄ kann der Arzt Gebühren, d ie nach Absatz 1 Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis genannten ärztlichen Leistungen sind, nur für selbständige ärztliche Leistungen berechnen. Auch soweit das Gebührenverzeichnis eine bestimmte Leistung nicht aufführt, ist die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, d.h. die Heran ziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses , nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet.
Prinzipiell kommen alle im Gebührenverzeichnis beschrieben en Leistungen als selbständige ärztliche Leistungen in Betracht. Für die Frage, welche von mehreren gleichzeitig oder im Zusammenhang erbrachten Leistungen selbständig berechungsfähig sind, ist - neben Berechnungsbestimmungen im Gebührenverzeichnis selbst - vor allem § 4 Abs. 2a GOÄ in der Fassung der Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) in den Blick zu nehmen. Nach dieser Bestimmung kann der Arzt für eine Leistung, die Bestandteil oder eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist, eine Gebühr nicht berechnen, wenn er für die andere Leistung eine Gebühr berechnet. Dies gilt auch nach § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ für die zur Erbrin gung der im Gebührenverzeichnis aufgeführten operativen Leistungen methodisch notwendigen operativen Einzelschritte. In den dem Abschnitt L (Chirurgie, Orthopädie) des Gebührenverzeichnisses vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen werden Inhalt und Tragweite dieses als Zielleistungsprinzip bezeichneten Grundsatzes näher verdeutlicht. Es heißt dort:
"Zur Erbringung der in Abschnitt L aufgeführten typischen operativen Leistungen sind in der Regel mehrere operative Einzelschritte erforderlich. Sind diese Einzelschritte methodisch notwendige Be-
standteile der in der jeweiligen Leistungsbeschreibung genannten Zielleistung, so können sie nicht gesondert berechnet werden."

b) Gemessen an diesen Grundsätzen ist dem Berufungsgericht darin zu folgen, daß die in den Nummern 2760, 2583 und 2803 des Gebührenverzeichnisses beschriebenen Leistungen bei einer Auslegung nach dem Wortlaut nicht neben der in Nr. 2757 angesprochenen Operation berechenbar sind.
aa) Der Kläger hat mit seiner Berechnung der Nr. 275 7 des Gebührenverzeichnisses deutlich gemacht, daß er die dort beschriebene Radikaloperation der bösartigen Schilddrüsengeschwulst vorgenommen hat, die - wie sich aus der eindeutigen Formulierung dieser Gebührennummer ergibt - die Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete und gegebenenfalls der Nachbarorgane ohne zusätzliche Berechnung einschließt. Die in der nachfolgenden Nr. 2760 beschriebene Ausräumung des regionären Lymphstromgebietes einer Halsseite ist daneben nicht berechenbar (vgl. Brück, Gebührenordnung für Ärzte , 3. Aufl., Bd. 2, zu Nr. 2760; Hoffmann, Gebührenordnung für Ärzte, 3. Aufl., Bd. 2, Nrn. 2750 bis 2760 Rn. 9). Hierfür spricht zum einen, daß die in dieser Nummer beschriebene Leistung mit derselben Formulierung eingeschlossener Bestandteil der komplexen Leistung in Nr. 2757 ist, zum anderen, daß die Abrechnungsfähigkeit an dieser Stelle - ohne daß dies im Hinblick auf § 4 Abs. 2a Satz 1 und 2 GOÄ überhaupt nötig wäre -, noch einmal ausdrücklich an die selbständige Erbringung dieser Leistung geknüpft wird. Von einer selbständigen Erbringung kann jedoch nicht gesprochen werden, wenn die Leistung als Teil einer Leistung nach Nr. 2757 erbracht wird. Auch der von den Vorinstanzen hinzugezogene Sachverständige Privatdozent Dr. S. einge- hat räumt, unabhängig von einer anatomischen Klassifikation könne man alle zervikalen und mediastinalen Lymphknoten als regionäre Lymphstromgebiete be-
zeichnen, also auch die vom Kläger vorgenommene - und mit einer dreimaligen Anwendung der Nr. 2760 berechnete - Ausräumung der zervikozentralen und der auf der rechten und linken Seite befindlichen zervikolateralen Kompartimente.
bb) Was die verschiedenen im Halsbereich verlaufenden Ner ven und Blutgefäße angeht, stehen die jeweils mehrfach abgerechneten Neurolysen (Nr. 2583) und die Freilegung und/oder Unterbindung von Blutgefäßen (Nr. 2803) ebenfalls mit der vorgenommenen Operation der Beklagten in notwendigem Zusammenhang, so daß es auch insoweit an einer - wie in den beiden Gebührennummern nochmals ausdrücklich hervorgehoben - für die Abrechenbarkeit erforderlichen selbständigen Leistung fehlt. Es sind zwar Fälle denkbar, in denen bei einer Ummauerung des Nervs durch Tumor- oder Narbengewebe eine eigenständige Indikation zur Neurolyse vorliegt, etwa beim Herauslösen des Nervus recurrens aus Narbengewebe bei Rezidiv-Struma (vgl. Brück, aaO zu Nr. 2584); möglicherweise beruht die vorprozessuale Anerkennung zweier Neurolysen für den Nervus recurrens durch den Krankenversicherer der Beklagten auf einer entsprechenden Würdigung. Es bestehen nach dem Ergänzungsgutachten des Sachverständigen jedoch keine Anhaltspunkte, daß den Neurolysen und den Freilegungen von Blutgefäßen eine eigenständige Indikation zugrunde lag. Vielmehr hat der Sachverständige, wenn auch unter Hinweis auf eine aus seiner Sicht suggestive Fragestellung, eingeräumt, daß man als selbständige Leistung nur eine solche ansehen könne, die wegen einer eigenständigen medizinischen Indikation vorgenommen werde, und nicht, um beim Erreichen des Operationsziels benachbarte Strukturen zu schonen und nicht zu verletzen. Im übrigen ergibt sich aus seinem Gutachten vom 15. Juli 2002 deutlich, daß die durchgeführte Kompartmentausräumung zwin-
gend die langstreckige Freilegung von Nervenbahnen und Blutgefäßen voraussetzte. Besteht jedoch ein solcher Zusammenhang mit der als Hauptleistung durchgeführten Operation, können die in Rede stehenden Teilleistungen als Bestandteil der Komplexleistung nicht gesondert abgerechnet werden (vgl. Hoffmann, Nrn. 2580 bis 2604 Rn. 3, Nrn. 2800 bis 2810 Rn. 2).
3. Das Berufungsgericht gelangt gleichwohl im Umfang der Empfehlung des SachverständigenDr. S. zu einer Abrechenbarkeit der Leistungen nach den Gebührennummern 2760, 2583 und 2803, weil es insoweit im Anschluß an dessen Gutachten ein Regelungsdefizit der Gebührenordnung annimmt , das durch eine verfassungskonforme Auslegung von § 4 Abs. 2a, § 6 Abs. 2 GOÄ geschlossen werden müsse, um eine leistungsgerecht e Honorierung der ärztlichen Leistung sicherzustellen. Die Leistungslegende zu Nr. 2757 sei bei Einführung der Gebührenordnung für Ärzte im Ja hr 1982 definiert worden und beziehe sich auf die damals - und auch heute noch vielfach - übliche Operationsmethode der Thyreoidektomie mit einer unsystematischen Lymphadenektomie. Demgegenüber habe der Kläger hier mit der Kompartmentausräumung eine Operationsmethode angewendet, die dem Verordnungsgeber noch nicht bekannt gewesen sei, weil sie erst in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts entwickelt worden sei. Diese Operationsmethode erfordere einen Umgang mit Gefäßen und Nerven, der in der Gebührennummer 2757 als solcher keinen Niederschlag gefunden habe. Dementsprechend habe der Sachverständige davon gesprochen, die in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Leistungen stellten nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen Operation dar. Während die in Nr. 2757 beschriebene Leistung einen Zeitaufwand von zwei bis drei Stunden erfordere, gehe es hier um eine Spezialoperation , die nur in wenigen, auf endokrine Chirurgie spezialisierte Kliniken in
Deutschland durchgeführt werde und die einen erheblichen zeitlichen und technischen Mehraufwand mit sich bringe. Die Regelungen der Gebührenordnung für Ärzte, die im Bereich des hier operativ behand elten Organs der Schilddrüse seit 1982 unverändert geblieben seien, stünden bei ihrer starren Anwendung nicht nur der ausreichenden Berücksichtigung medizinischen Fortschritts entgegen, sondern würden auch dem Recht des einzelnen auf Leben und körperliche Unversehrtheit nicht gerecht und sicherten dem Arzt keine angemessene Vergütung seiner - gemessen an der Standardoperation 1982 - zusätzlichen Leistungen. Unter diesen Umständen sei es Aufgabe der Gerichte , eine leistungsgerechte Vergütung sicherzustellen. Da der Gebührenrahmen des § 5 GOÄ dem erhöhten Aufwand nicht Rechnung trage und Bedenken dagegen bestünden, den Arzt auf eine Honorarvereinbarung nach § 2 GOÄ zu verweisen, sei es gerechtfertigt, die Leistungen nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 als selbständige anzuerkennen und sie im Wege der Analogberechnung für die Honorierung der neuen Operationsmethode mit heranzuziehen.
Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung ni cht in jeder Beziehung stand.

a) Gegen den tatsächlichen Ausgangspunkt des Berufungsgeri chts sind allerdings keine durchgreifenden Einwände zu erheben. Richtig ist, daß der Verordnungsgeber bei der Novellierung der Gebührenordnung im Jahr 1982 ein neues Gebührenverzeichnis geschaffen hat, das sich in weiten Teilen an dem einheitlichen Bewertungsmaßstab der kassen-/vertragsärztlichen Versorgung orientiert hat. Mit der zum 1. Januar 1996 in Kraft getretenen Vierten Verordnung zur Änderung der Gebührenordnung für Ärzte vom 18. Dezember 1995 (BGBl. I S. 1861) wurde das Gebührenverzeichnis in verschiedenen Tei-
len überarbeitet, wobei die bis zu diesem Zeitpunkt von der Bundesärztekammer empfohlenen analogen Bewertungen in das Verzeichnis aufgenommen wurden (vgl. Brück, Bd. 1 § 4 Rn. 2, Bd. 2 Analoge Bewertungen und Abrechnungsempfehlungen , S. 1203). Der Abschnitt L, an dessen Beginn im Zusammenhang mit der Neufassung in § 4 Abs. 2a Satz 2 GOÄ di e oben zu 2a wiedergegebene allgemeine Bestimmung zum Zielleistungsprinzip gestellt wurde, blieb hingegen weitgehend unverändert. Hieraus ergibt sich das Problem, daß ein einer Zielleistung zuzuordnender Einzelschritt nicht abrechnungsfähig ist, andererseits die Zielleistung in ihrer Bewertung - das ist ja der wesentliche Sinn ihrer Beschreibung - den ihr methodisch zuzuordnenden Einzelschritt möglicherweise nicht umfaßt (vgl. Brück, Bd. 1, § 4 Rn. 6; Hoffmann, Bd. 1, § 4 S. 24/2), etwa weil er bei ihrer Beschreibung noch nicht bekannt war.
Eine Konstellation dieser Art hat das Berufungsgericht - sachverständig beraten - rechtsfehlerfrei festgestellt. Der Sachverständige hat die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Operation anschaulich als Teilmenge der an der Beklagten vorgenommenen Operation bezeichnet und dabei insbesondere darauf hingewiesen, daß die systematische Kompartmentausräumung, die in den neunziger Jahren des vorigen Jahrhunderts für besondere klinische Konstellationen, vor allem bei fortgeschrittenen Karzinomen und für medulläre Schilddrüsenkarzinome entwickelt worden sei, einen Umgang mit Gefäßen und Nerven erfordere, den der Verordnungsgeber bei der Formulierung und der Bewertung der Gebührennummer 2757 nicht im Auge gehabt habe. Betrachte man als einen wesentlichen objektiv zu erhebenden Parameter den zeitlichen Mehraufwand einer solchen Operation, so liege dieser bei dem zwei- bis vierfachen der in der Gebührennummer 2757 beschriebenen Operation. Diesem Befund ist die Revision nicht entgegengetreten. Vielmehr hat der von dem pri-
vaten Krankenversicherer der Beklagten hinzugezogene Chirurg und Unfallchirurg Dr. M. in seiner Stellungnahme vom 22. August 2002 zugestanden , der Sachverständige habe sich ausführlich und sachlich korrekt mit der Frage auseinandergesetzt, inwieweit der Leistungsinhalt der Gebührennummer 2757 die an der Beklagten intraoperativ erbrachten Leistungen richtig widerspiegele. Er hat lediglich aus diesem Befund etwas andere Folgerungen als der Sachverständige gezogen, gleichwohl aber für nachvollziehbar gehalten , daß die erbrachte Leistung über den Inhalt der Nr. 2757 auch bei einer Berücksichtigung des 3,5-fachen des Gebührensatzes hinausgehe und eine zweimalige Berechnung der Nr. 2760 berechtigt sei.

b) Die Revision ist der Auffassung, aus diesem Befund lasse sich eine Abrechenbarkeit nach den Nummern 2760, 2583 und 2803 - auch im Wege einer Analogberechnung - nicht rechtfertigen. Es sei schon die Bewertung des Sachverständigen zu relativieren, wenn er von einer neuen, bei Schaffung der Gebührenordnung unbekannten Operationsmethode ausgehe. Dagegen spreche , daß der Kläger seine Operation selbst unter die Gebührennummer 2757 eingeordnet habe. Aus dem Gutachten des Sachverständigen, der von zusätzlichen relevanten Ausweitungen des operativen Standardeingriffs gesprochen habe, lasse sich nur die Folgerung ziehen, daß es sich hier um eine besondere Ausführungsform für eine in der Gebührenordnung bereits definierte Leistung handele. Dem könne - wie geschehen - nach § 5 Abs. 2 GOÄ Rechnung getragen werden. Demgegenüber schließe § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ die selbständige Abrechenbarkeit einer "besonderen Ausführung" einer anderen Leistung aus. Eine Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ scheitere daran, daß es an der Nichtaufnahme der Leistung in das Gebührenverzeichnis fehle.

c) Wie der Senat entschieden hat, ist es Sache des Verord nungsgebers, darüber zu befinden, wie ärztliche Leistungen, gegebenenfalls auch unter Berücksichtigung nach Erlaß der Verordnung eingetretener Veränderungen des technischen Standards oder der Fortentwicklung wissenschaftlicher Erkenntnisse , zu bewerten sind. Eine Bindung an die Verordnung besteht nur dann nicht, wenn sie wegen Verstoßes gegen höherrangiges Recht - etwa Art. 3 oder Art. 12 GG - nichtig ist, was der Richter selbst feststellen kann (vgl. Senatsurteil vom 18. September 2003 - III ZR 389/02 - NJW-RR 2003, 1639, 1641). Darüber hinaus sieht die Gebührenordnung für Ärzte nach § 6 Abs. 2 eine Analogberechnung vor, wenn selbständige ärztliche Leistungen erbracht worden sind, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind.
aa) Daß die alleinige Honorierung der Operationslei stung nach der Nr. 2757 unter Ausschöpfung des Gebührenrahmens das Grundrecht des Klägers aus Art. 12 verletzten würde, weil die Vergütung nicht "auskömmlich" wäre (vgl. BVerfG ZInsO 2001, 463 f; BGHZ 152, 18, 25), läßt sich - wie das Berufungsgericht zutreffend angenommen hat - auf der Grundlage des klägerischen Vorbringens nicht feststellen. Hierfür genügt nicht die Gegenüberstellung von Punktwerten der Operationsleistung nach der Nr. 2757 einerseits und der in den Nummern 2760, 2583 und 2803 andererseits. Diese Gegenüberstellung mag zwar ein Indiz dafür darstellen, daß bestimmte hier erbrachte Leistungen in der Gebührennummer 2757 keine Bewertung erfahren haben, und insoweit die Frage nach einer angemessenen und leistungsgerechten Vergütung aufwerfen. Daß die Vergütung objektiv nicht auskömmlich wäre, könnte jedoch nur beurteilt werden, wenn Aufwand und Kostenstrukturen näher dargestellt wären. In diese Überlegungen müßten auch die Honorierung entsprechender Leistungen in der vertragsärztlichen Versorgung und der Umstand einbezogen wer-
den, daß Leistungen der genannten Art für gesetzlich Versicherte und Patienten , die keine wahlärztlichen Leistungen in Anspruch nehmen, als allgemeine Krankenhausleistungen durch den Pflegesatz oder Fallpauschalen abgegolten werden.
Soweit das Berufungsgericht das Recht des Patienten auf Leben und körperliche Unversehrtheit betont und wegen der Berufspflichten und Grundrechte des Arztes die Pflicht des Staates, auch der Gerichte, hervorhebt, medizinischen Fortschritt nicht durch eine unangemessene Honorierung ärztlicher Leistungen zu behindern, werden Gesichtspunkte angesprochen, die der Verordnungsgeber bei seiner Tätigkeit im Auge haben muß, sich aber in dieser Allgemeinheit schwerlich für einen einzelnen Behandlungsfall nutzbar machen lassen. Es fehlt deshalb, soweit die Angemessenheit der Vergütung in Rede steht, an einer ausreichend begründeten und nachvollziehbaren Feststellung eines verfassungswidrigen Zustands, der die Gerichte berechtigen könnte, die Grundlagen für eine Honorierung ärztlicher Tätigkeiten, wie sie insbesondere in § 4 Abs. 2a GOÄ und in den allgemeinen Bestimmunge n des Abschnitts L geregelt sind, im Wege verfassungskonformer Auslegung beiseite zu schieben.
Der Senat folgt dem Berufungsgericht daher nicht dari n, die vom Kläger erbrachte komplexe Operationsleistung in ihre Einzelschritte aufzugliedern und letztere, obwohl sie im Verhältnis zur Komplexleistung nicht selbständige Leistungen darstellen, im Wege einer Analogberechnung einzeln zu honorieren. Eine solche Lösung berücksichtigt nicht hinreichend die grundlegende Unterscheidung zwischen selbständigen und nicht selbständigen ärztlichen Leistungen und läßt daher außer Betracht, daß die Bewertung der Leistungen im Gebührenverzeichnis nicht in der Art eines Baukastensystems strukturiert ist.
Zwar lehnt sich eine Heranziehung der Gebührennummern 2760, 2583 und 2803 nahe an die dortige Beschreibung der ärztlichen Leistungen an; sie führt aber, legt man den Gesamtaufwand an Zeit zugrunde, den der Kläger für die Operation benötigte und den der Sachverständige für Operationen dieser Art im Vergleich zu der in Nr. 2757 beschriebenen Leistung allgemein für notwendig erachtet, zu einer unverhältnismäßigen Überhonorierung.
bb) Andererseits teilt der Senat nicht die Auffassung d er Revision, der Kläger sei auf die Ausschöpfung des Gebührenrahmens nach § 5 Abs. 2 GOÄ beschränkt oder darauf zu verweisen, mit dem Patienten eine Honorarvereinbarung abzuschließen.
(1) Richtig ist im Ausgangspunkt die Auffassung der Revisio n, daß der Arzt nach § 5 Abs. 2 GOÄ die Möglichkeit hat, die Gebühr en innerhalb des Rahmens unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwands der einzelnen Leistungen sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Danach besteht durchaus die Möglichkeit, in dem durch den Rahmen begrenzten Umfang auch Besonderheiten Rechnung zu tragen , die auf eine neue Behandlungsmethode und Entwicklungen der medizinischen Wissenschaft zurückgehen. Es ist aber nicht die Aufgabe der Vorschrift, für eine angemessene Honorierung solcher Leistungen zu sorgen, für die eine Analogberechnung in Betracht kommt (vgl. zum Verhältnis von § 6 Abs. 2 GOZ zu § 5 Abs. 2 GOZ Senatsurteil vom 23. Januar 2003 - III ZR 161/02 - NJW-RR 2003, 636, 637). Ein solches Verständnis nähme dem Arzt die Möglichkeit, den Gebührenrahmen wegen anderer, gleichfalls vorliegender Umstände auszuschöpfen.
(2) Dem Arzt kann auch nicht angesonnen werden, sich in F ällen, in denen die Anwendung der Gebührenordnung für Ärzte wege n eines möglichen Regelungsdefizits Zweifel aufwirft, durch Abschluß einer Vereinbarung ein angemessenes Honorar zu sichern. Da durch eine solche Vereinbarung nach § 2 Abs. 1 Satz 1 GOÄ lediglich eine abweichende Gebührenhö he festgelegt werden kann, sind die im Gebührenverzeichnis beschriebenen Leistungen einschließlich der Punktzahlen und Punktwerte für die Abrechnung gleichermaßen verbindlich. Würde der Arzt eine analoge Berechnung von Leistungspositionen für berechtigt halten, auf eine entsprechende Abrechnung jedoch zur Vermeidung von Streit verzichten wollen, könnte er das aus seiner Sicht angemessene Honorar nur durch die Vereinbarung von Steigerungsfaktoren erreichen, die unter Umständen erheblich über den Rahmen des § 5 Abs. 2 GOÄ hinausreichen. Abgesehen davon, daß eine solche Verfahrensweise auf Widerstand der privaten Krankenversicherer stoßen würde, liefe sie auch auf eine scheinbare Kommerzialisierung ärztlicher Leistungen hinaus, die die Tätigkeit des Arztes unzumutbar erschweren könnte.
cc) Der Senat hält es jedoch für zulässig, die Regelungslü cke in bezug auf die hier vorgenommene Operation durch eine weitere, den Gebührenrahmen ausschöpfende Berechnung der Gebührennummer 2757 nach § 6 Abs. 2 GOÄ zu schließen. Insoweit folgt der Senat dem Gutachten in dem Befund, daß die in der Gebührennummer 2757 beschriebene Leistung nur eine Teilmenge der hier vorgenommenen ärztlichen Leistungen darstellt und daß die durchgeführte Operation ihrer Art nach den zwei- bis vierfachen zeitlichen Aufwand verlangt. § 4 Abs. 2a Satz 1 GOÄ verbietet zwar auch die Berechnung einer Leistung, die eine besondere Ausführung einer anderen Leistung nach dem Gebührenverzeichnis ist (vgl. hierzu Miebach, MedR 2003, 88, 90;
Lang/Schäfer/ Stiel/Vogt, Der GOÄ-Kommentar, 1996, § 4 Rn. 41 f). Für die Anwendung des § 6 Abs. 2 GOÄ kommt es daher darauf an, daß die in Re de stehende Leistung eine andere als die im Leistungsverzeichnis beschriebene ist und nicht nur eine besondere Ausführung der letzteren. Wo die Grenze zwischen beidem liegt, läßt sich letztlich nicht ohne Einbeziehung wertender Gesichtspunkte bestimmen. Auch wenn es bei der vorliegenden Operation im Ausgangspunkt um die in Nr. 2757 beschriebene Leistung ging, sind erhebliche Tätigkeiten im Bereich der Gebührennummern 2583 und 2803 erbracht worden, die die Leistungslegende der Nr. 2757 in ihrer Bewertung nicht umfaßt. Die Operation hat ihre besondere Ausprägung durch die arbeits- und zeitaufwendige Ausräumung der Kompartimente erfahren, was bei einer wertenden Betrachtung von der in die Nr. 2757 als Nebenleistung einbezogenen Ausräumung der regionären Lymphstromgebiete so nicht umfaßt wird. Um dieses Defizit auszugleichen, andererseits dem Grundsatz der Nichtabrechenbarkeit unselbständiger Leistungen, die notwendiger Bestandteil der durchgeführten Operation sind, zu folgen, hält der Senat für die in der Bewertung der Komplexleistung nach der Nr. 2757 nicht hinreichend berücksichtigte Ausräumung der Kompartimente eine weitere - die Lücke füllende - analoge Abrechnung dieser Gebührennummer für gerechtfertigt. Der Kläger kann daher über die vorprozessualen Leistungen hinaus Zahlung von 469,88 € verlangen. Der Betrag errechnet sich wie folgt:
Nr. 2757 analog, Faktor 3,5 1.476,30 DM gemindert auf 83 v.H. gemäß § 1 der Vierten Gebührenanpassungsverordnung v. 27. September 1996 (BGBl. I, S. 1488) 1.225,33 DM abzüglich 25 v.H. wegen stationärer Behandlung (§ 6a GOÄ) 919,00 DM = 469,88 €

Schlick Wurm Streck Dörr Herrmann

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 6 Gebühren für andere Leistungen

1.: B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.: C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.: E V und E VI,
4.: J,
5.: L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.: M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.: N unter der Nummer 4852 sowie
8.: O.

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung

(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:

1.: das Datum der Erbringung der Leistung,
2.: bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
3.: bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7,
4.: bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
5.: bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen,
6.: bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.

(3) Überschreitet die berechnete Gebühr nach Absatz 2 Nummer 2 das 2,3fache des Gebührensatzes, ist dies auf die einzelne Leistung bezogen für den Zahlungspflichtigen verständlich und nachvollziehbar schriftlich zu begründen. Auf Verlangen ist die Begründung näher zu erläutern. Soweit im Fall einer abweichenden Vereinbarung nach § 2 auch ohne die getroffene Vereinbarung ein Überschreiten der in Satz 1 genannten Steigerungssätze gerechtfertigt gewesen wäre, ist das Überschreiten auf Verlangen des Zahlungspflichtigen schriftlich zu begründen; die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend. Die Bezeichnung der Leistung nach Absatz 2 Nr. 2 kann entfallen, wenn der Rechnung eine Zusammenstellung beigefügt ist, der die Bezeichnung für die abgerechnete Leistungsnummer entnommen werden kann. Bei Auslagen nach Absatz 2 Nr. 5 ist der Beleg oder ein sonstiger Nachweis beizufügen. Wurden zahntechnische Leistungen in Auftrag gegeben, ist eine den Erfordernissen des Absatzes 2 Nr. 5 entsprechende Rechnung des Dentallabors beizufügen; insoweit genügt es, in der Rechnung des Zahnarztes den Gesamtbetrag für diese Leistungen anzugeben. Leistungen, die auf Verlangen erbracht worden sind (§ 1 Abs. 2 Satz 2 und § 2 Abs. 3), sind als solche zu bezeichnen.

(4) Wird eine Leistung nach § 6 Absatz 1 berechnet, ist die entsprechend bewertete Leistung für den Zahlungspflichtigen verständlich zu beschreiben und mit dem Hinweis "entsprechend" sowie der Nummer und der Bezeichnung der als gleichwertig erachteten Leistung zu versehen.

(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.

(6) Die Übermittlung von Daten an einen Dritten zum Zwecke der Abrechnung ist nur zulässig, wenn der Betroffene gegenüber dem Zahnarzt in die Übermittlung der für die Abrechnung erforderlichen Daten schriftlich eingewilligt und den Zahnarzt insoweit schriftlich von seiner Schweigepflicht entbunden hat.

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

(1) Die Höhe der einzelnen Gebühr bemißt sich nach dem Einfachen bis Dreieinhalbfachen des Gebührensatzes. Gebührensatz ist der Betrag, der sich ergibt, wenn die Punktzahl der einzelnen Leistung des Gebührenverzeichnisses mit dem Punktwert vervielfacht wird. Der Punktwert beträgt 5,62421 Cent. Bei der Bemessung von Gebühren sind sich ergebende Bruchteile eines Cents unter 0,5 abzurunden und Bruchteile von 0,5 und mehr aufzurunden; die Rundung ist erst nach der Multiplikation mit dem Steigerungsfaktor nach Satz 1 vorzunehmen.

(2) Innerhalb des Gebührenrahmens sind die Gebühren unter Berücksichtigung der Schwierigkeit und des Zeitaufwandes der einzelnen Leistung sowie der Umstände bei der Ausführung nach billigem Ermessen zu bestimmen. Die Schwierigkeit der einzelnen Leistung kann auch durch die Schwierigkeit des Krankheitsfalles begründet sein. Bemessungskriterien, die bereits in der Leistungsbeschreibung berücksichtigt worden sind, haben hierbei außer Betracht zu bleiben. Der 2,3fache Gebührensatz bildet die nach Schwierigkeit und Zeitaufwand durchschnittliche Leistung ab; ein Überschreiten dieses Gebührensatzes ist nur zulässig, wenn Besonderheiten der in Satz 1 genannten Bemessungskriterien dies rechtfertigen; Leistungen mit unterdurchschnittlichem Schwierigkeitsgrad oder Zeitaufwand sind mit einem niedrigeren Gebührensatz zu berechnen.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 161

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(2) Ist der Rechtsstreit in der Hauptsache erledigt, so entscheidet das Gericht außer in den Fällen des § 113 Abs. 1 Satz 4 nach billigem Ermessen über die Kosten des Verfahrens durch Beschluß; der bisherige Sach- und Streitstand ist zu berücksichtigen. Der Rechtsstreit ist auch in der Hauptsache erledigt, wenn der Beklagte der Erledigungserklärung des Klägers nicht innerhalb von zwei Wochen seit Zustellung des die Erledigungserklärung enthaltenden Schriftsatzes widerspricht und er vom Gericht auf diese Folge hingewiesen worden ist.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 101

(1) Das Gericht entscheidet, soweit nichts anderes bestimmt ist, auf Grund mündlicher Verhandlung. Die mündliche Verhandlung soll so früh wie möglich stattfinden.

(2) Mit Einverständnis der Beteiligten kann das Gericht ohne mündliche Verhandlung entscheiden.

(3) Entscheidungen des Gerichts, die nicht Urteile sind, können ohne mündliche Verhandlung ergehen, soweit nichts anderes bestimmt ist.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 92

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 113

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

Bundesbeihilfeverordnung - BBhV | § 6 Beihilfefähigkeit von Aufwendungen

(1) Aufwendungen sind beihilfefähig, wenn zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen

1.: die Beihilfeberechtigung besteht oder
2.: die Voraussetzungen für die Berücksichtigungsfähigkeit nach § 4 erfüllt sind.

Die Aufwendungen gelten als zu dem Zeitpunkt entstanden, zu dem die sie begründende Leistung erbracht wird.

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 4 Gebühren

(1) Gebühren sind Vergütungen für die im Gebührenverzeichnis (Anlage 1) genannten zahnärztlichen Leistungen.

(5) Sollen Leistungen durch Dritte erbracht werden, die diese dem Zahlungspflichtigen unmittelbar berechnen, so hat der Zahnarzt ihn darüber zu unterrichten.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 29. Juli 2008 - 10 S 2327/07

Tenor

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung von höheren Kassenleistungen.

Mit Schriftsatz vom 15.08.2006 hat die Klägerin ihren ursprünglichen Klageantrag von 322,44 EUR auf den Betrag von 234,34 EUR reduziert.

Die Beklagte beantragt,

Die Klägerin beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen des weiteren Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze der Beteiligten, auf die Akten der Beklagten sowie auf die Akten des Verwaltungsgerichts verwiesen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 29. Juli 2008

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gründe

Die Berufung der Beklagten ist zulässig und begründet.

Die Kostenentscheidung bleibt der Schlussentscheidung vorbehalten.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 29. Juli 2008

Der Streitwert des Berufungsverfahrens wird auf 223,27 EUR festgesetzt (§ 63 Abs. 2, § 47 und § 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 68 Abs. 1 Satz 5 i.V.m. § 66 Abs. 3 Satz 3 GKG).

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 6 Gebühren für andere Leistungen

1.: B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.: C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.: E V und E VI,
4.: J,
5.: L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.: M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.: N unter der Nummer 4852 sowie
8.: O.

Bundesgerichtshof Urteil, 13. Mai 2004 - III ZR 344/03

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

III ZR 344/03

Verkündet am:

13. Mai 2004

K i e f e r

Justizangestellter

als Urkundsbeamter

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: ja

BGHR: ja

GOÄ §§ 4 Abs. 2a, 6 Abs. 2; Gebührenverzeichnis Nr. 2757, 2760, 2583,

2803

a) Zur Anwendung des Zielleistungsprinzips bei Durchführung einer Operation

nach der Nr. 2757 des Gebührenverzeichnisses.

b) Zur ergänzenden analogen Abrechenbarkeit von ärztlichen Leistungen,

die in der Bewertung einer im Gebührenverzeichnis beschriebenen Zielleistung

nicht berücksichtigt sind, weil sie dem Verordnungsgeber bei Erlaß

der Gebührenordnung noch nicht bekannt gewesen sind (hier: systematische

Kompartmentausräumung mit weitgehender Freilegung von

Blutgefäßen und Nervenbahnen im Zusammenhang mit einer Radikaloperation

der bösartigen Schilddrüsengeschwulst).

BGH, Urteil vom 13. Mai 2004 - III ZR 344/03 - LG Halle

AG Halle-Saalkreis

Der III. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 13. Mai 2004 durch den Vorsitzenden Richter Schlick und die Richter

Dr. Wurm, Streck, Dörr und Dr. Herrmann

für Recht erkannt:

Tatbestand

Entscheidungsgründe

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 6 Gebühren für andere Leistungen

1.: B I, B II, B III unter den Nummern 30, 31 und 34, B IV bis B VI,
2.: C I unter den Nummern 200, 204, 210 und 211, C II, C III bis C VII, C VIII nur soweit eine zugrunde liegende ambulante operative Leistung berechnet wird,
3.: E V und E VI,
4.: J,
5.: L I, L II unter den Nummern 2072 bis 2074, L III, L V unter den Nummern 2253 bis 2256 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VI unter den Nummern 2321, 2355 und 2356 im Rahmen der Behandlung von Kieferbrüchen, L VII, L IX,
6.: M unter den Nummern 3511, 3712, 3714, 3715, 4504, 4530, 4538, 4605, 4606 und 4715,
7.: N unter der Nummer 4852 sowie
8.: O.

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 10 Fälligkeit und Abrechnung der Vergütung, Rechnung

(2) Die Rechnung muß insbesondere enthalten:

1.: das Datum der Erbringung der Leistung,
2.: bei Gebühren die Nummer und die Bezeichnung der einzelnen berechneten Leistung einschließlich einer verständlichen Bezeichnung des behandelten Zahnes und einer in der Leistungsbeschreibung oder einer Abrechnungsbestimmung gegebenenfalls genannten Mindestdauer sowie den jeweiligen Betrag und den Steigerungssatz,
3.: bei Gebühren für vollstationäre, teilstationäre sowie vor- und nachstationäre privatzahnärztliche Leistungen zusätzlich den Minderungsbetrag nach § 7,
4.: bei Entschädigungen nach § 8 den Betrag, die Art der Entschädigung und die Berechnung,
5.: bei Ersatz von Auslagen nach § 9 Art, Umfang und Ausführung der einzelnen Leistungen und deren Preise sowie die direkt zurechenbaren Materialien und deren Preise, insbesondere Bezeichnung, Gewicht und Tagespreis der verwendeten Legierungen,
6.: bei nach dem Gebührenverzeichnis gesondert berechnungsfähigen Kosten Art, Menge und Preis verwendeter Materialien; die Auslagen sind dem Zahlungspflichtigen auf Verlangen näher zu erläutern.

(5) Durch Vereinbarung mit öffentlich-rechtlichen Kostenträgern kann eine von den Vorschriften der Absätze 1 bis 4 abweichende Regelung getroffen werden.

Gebührenordnung für Zahnärzte - GOZ 1987 | § 5 Bemessung der Gebühren für Leistungen des Gebührenverzeichnisses

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 161

(1) Das Gericht hat im Urteil oder, wenn das Verfahren in anderer Weise beendet worden ist, durch Beschluß über die Kosten zu entscheiden.

(3) In den Fällen des § 75 fallen die Kosten stets dem Beklagten zur Last, wenn der Kläger mit seiner Bescheidung vor Klageerhebung rechnen durfte.