/ Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 05. Apr. 2017 - L 12 KA 125/16

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 05. Apr. 2017 - L 12 KA 125/16

bei uns veröffentlicht am

05.04.2017

Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 05. Apr. 2017 - L 12 KA 125/16

Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 05. Apr. 2017 - L 12 KA 125/16

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vorgehend

Sozialgericht München, S 49 KA 330/16, 27.10.2016

nachgehend

Bundessozialgericht, B 6 KA 51/17 R, 13.02.2019

Gericht

Tenor

I. Auf die Berufung der Beklagten wird das Urteil des Sozialgerichts München vom 27.10.2016 aufgehoben und die Klage abgewiesen.

II. Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

III. Die Revision wird zugelassen.

Tatbestand

Streitig ist die Verpflichtung des Klägers zur Teilnahme am organisierten Allgemeinen Ärztlichen Bereitschaftsdienst am Ort einer genehmigten Filiale zusätzlich zur Einteilung am Vertragsarztsitz.

Der Kläger ist als Orthopäde in A-Stadt zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Bescheid vom 10.3.2014 erteilte die Beklagte dem Kläger die beantragte Genehmigung gemäß § 24 Abs. 3 der Ärzte-ZV zur vertragsärztlichen Tätigkeit in einer Filiale in E-Stadt. In den der Genehmigung beigefügten Hinweisen wurde in Ziffer 7 ausgeführt, dass der Kläger in Folge der erteilten Filialgenehmigung verpflichtet sei, zusätzlich auch im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale am Ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, sofern sich diese in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als dem seines Vertragsarztsitzes befinde. Mit Bescheid vom 17.4.2014 wurde der Kläger mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5 der Allgemeinen Ärztlichen Bereitschaftsdienstgruppe LL04-S-Stadt/D-Stadt zugeordnet.

Im hiergegen erhobenen Widerspruch führte der Kläger aus, er leiste bereits seit Jahren aufgrund der Hauptpraxis in A-Stadt Bereitschaftsdienst (Faktor 1,0) im E … Er habe im Landkreis L./E-Stadt weder eine Zulassung noch einen orthopädischen Sitz. Die Patienten der Filialpraxis würden zusätzlich zur Patientenversorgung in A-Stadt behandelt, auch im Hinblick auf die maximal zulässige Scheinzahl sowie sämtliche Budgets. Dies bedeute einen hohen zeitlichen und personellen Einsatz. Eine Beteiligung am Bereitschaftsdienst in E-Stadt würde eine unangemessen hohe Belastung angesichts des örtlich zweifachen Einsatzes bedeuten, so dass die Leistungsfähigkeit sowohl in A-Stadt wie auch am Filialstandort E-Stadt dadurch deutlich eingeschränkt würde. Darüber hinaus machte er auch fachliche Bedenken bezogen auf eine Grundversorgung geltend, da er seit 20 Jahren ausschließlich im orthopädischen Bereich tätig sei.

Die Beklagte wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 24.2.2016 unter Bezugnahme auf § 2 Abs. 4 S. 1 ihrer Bereitschaftsdienstordnung (BDO-KVB) zurück. Die Tätigkeit in der Filiale sei zwar eine vertragsärztliche Tätigkeit, sie stelle aber eine freiwillig übernommene Zusatzbelastung zur vertragsärztlichen Praxis dar. Hinsichtlich freiwilliger Zusatzbelastungen gelte grundsätzlich, dass die vertragsärztlichen Grundpflichten Vorrang genössen, zu denen auch die Teilnahmepflicht am Bereitschaftsdienst gehöre. Zur Argumentation, dass der Kläger seit 20 Jahren ausschließlich orthopädisch tätig gewesen sei, werde die Auffassung vertreten, dass er aufgrund seiner Ausbildung und Verpflichtung zur Fortbildung in der Lage sein müsse, Patienten im Rahmen des hausärztlichen Bereitschaftsdienstes gegebenenfalls bis zu einer weiteren Behandlung im Rahmen der regulären Sprechstundenzeiten sachgerecht und ausreichend zu versorgen.

Dagegen erhob der Kläger am 24.3.2016 Klage zum Sozialgericht München. Die streitgegenständliche Regelung, nach welcher der Kläger wegen des Betreibens einer Filiale zu zusätzlichen Notdiensten verpflichtet sei, verstoße gegen das in Art. 12 GG enthaltene Übermaßverbot. Er sei nur Inhaber einer Zulassung und damit nur eines Versorgungsauftrages und dürfe entsprechend auch nur in diesem Umfang zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. Die Genehmigung einer Zweigpraxis begründe für den begünstigten Arzt keinen Status, die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst werde vielmehr als Folge der vertragsärztlichen Zulassung und immanenter Bestandteil der vertragsärztlichen Tätigkeit selbst angesehen. Wenn aber der Vertragsarzt durch die Filialgenehmigung keine zweite Zulassung erhalte, stelle eine über die Notdienstverpflichtung am Hauptsitz hinausgehende zusätzliche Heranziehung zum Notfalldienst eine unverhältnismäßige Regelung der Berufsausübung dar. Eine Filialgenehmigung führe zu keiner rechtlichen Erweiterung des Kreises der Patienten, die ein Vertragsarzt behandeln dürfe. Wegen des Rechts der Patienten auf freie Arztwahl auch am Ort der Filiale bringe eine Filialgenehmigung nicht zwingend pekuniäre Vorteile mit sich, die eine zusätzliche Notdienstpflicht am Ort der Filiale rechtfertigen würden. Auch könne es zu Überschneidungen der in beiden Bezirken zu leistenden Dienste kommen. Die Regelungsbefugnis der Beklagten nach § 75 Abs. 1 S. 1 in Verbindung mit § 95 Abs. 1 S. 2 SGB V beschränke sich darauf, eine ausreichende ärztliche Versorgung der Patienten sicherzustellen, für weitergehende Regelungen besitze die Beklagte keine Legitimation. Zudem sei der Ort seiner Filiale stark überversorgt, so dass die streitgegenständliche Regelung des § 2 Abs. 4 S. 1 BDO-KVB vorliegend nicht der Sicherstellung diene. Schlussendlich sei die Ungleichbehandlung der Bereitschaftsdienstverpflichtung zwischen Filiale einerseits sowie der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft und ausgelagerten Praxisräumen andererseits durch nichts zu rechtfertigen und damit ein Verstoß gegen den Gleichheitsgrundsatz in Art. 3 GG.

Die Beklagte sieht den Eingriff in die freie berufliche Betätigung durch die gewichtigen Interessen des Gemeinwohls gerechtfertigt. Unstrittig handle es sich bei der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst um einen erheblichen Eingriff. Die Notwendigkeit der Heranziehung des Betreibers einer Filiale zum dortigen Bereitschaftsdienst ergebe sich aber daraus, dass der Betreiber der Filiale einen anderen Patientenkreis behandle als den an seinem Vertragsarztsitz. Da nach § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV sowie nach § 17 BO die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigpraxis den gleichen vertragsärztlichen Grundsätzen wie am Ort des Vertragsarztsitzes unterliege, müsse der Vertragsarzt aber zumindest am dortigen organisierten Notfalldienst teilnehmen. Trotz eingeschränkter Präsenzpflicht am Ort der Filiale bleibe es bei seiner Pflicht, ordnungsgemäß und umfassend dem Patientenkreis der Filiale zur Verfügung zu stehen. Dies impliziere auch eine Teilnahme am Bereitschaftsdienst. Zwar dürfe der einzelne Arzt nicht in stärkerem Maße als andere Ärzte in gleicher Lage für den Notfalldienst herangezogen werden, der Kläger unterscheide sich aber insoweit von den Ärzten mit einem vollen Versorgungsauftrag und nur einem Praxissitz, da er als Inhaber eines vollen Versorgungsauftrags neben seinem Hauptsitz eine Filiale betreibe. Eine Filiale bringe für den Kläger zudem eine (bessere) strategische Positionierung auf dem Markt und damit einen Wettbewerbsvorteil, denn der Kläger erweitere durch die Filiale in E-Stadt faktisch seine Behandlungsmöglichkeiten. Daraus würden für den Kläger konsequenterweise vertragsärztliche Verpflichtungen erwachsen, über die er bereits im Rahmen der ihm erteilten Filialgenehmigung informiert worden sei. Die Verpflichtung zum Bereitschaftsdienst im Filialbezirk könne nicht auf die Schultern der sonst in diesem Bereich tätigen Vertragsärzte abgewälzt werden. Die Vorteile, die der Kläger aus der Gründung der Filiale ziehe, kämen ausschließlich ihm und nicht den übrigen Vertragsärzten zugute, so dass die Nichtberücksichtigung der Filiale des Klägers am Bereitschaftsdienst die übrigen Vertragsärzte unangemessen benachteiligen würde. Bei Überschneidungen von Bereitschaftsdiensten in den beiden Dienstgruppen sei ein Diensttausch oder eine Dienstabgabe möglich. Die Regelung des § 2 Abs. 4 BDO-KVB verstoße auch nicht gegen Bundesrecht, denn der Beklagten stünde insoweit ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Dem werde die Vorschrift des § 2 Abs. 4 BDO-KVB gerecht. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung (auch in den sprechstundenfreien Zeiten) im engeren Sinne dürfe nicht abhängig von beeinflussbaren bzw. regional stark schwankenden Faktoren wie der Über-, Unter- oder Regelversorgung gestaltet werden. Es dürfe auch nicht außer Acht gelassen werden, dass die Tatsache der Überversorgung dem Kläger den Vorteil der geringeren Dienstfrequenz aufgrund der höheren Anzahl der Dienstgruppenmitglieder mit sich bringe. Auch sei eine Ungleichbehandlung der Filiale und der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) nicht ersichtlich, da durch die Beklagte hier nicht wesentlich Gleiches ungleich behandelt werde. Eine überörtliche BAG unterscheide sich von einer Filiale dadurch, dass bei einer überörtlichen BAG an jedem Niederlassungsort mindestens ein Gesellschafter seinen Sitz haben müsse und dementsprechend hierfür zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen sei. Außerdem stehe zwingend eine gemeinsame Berufsausübung mit gemeinsamer Patientenbehandlung auf der Grundlage eines Behandlungsvertrages zwischen Patient und BAG im Vordergrund. Bei einer Filiale hingegen erweitere der Kläger seine eigenen Behandlungsmöglichkeiten durch die zusätzliche Behandlung weiterer Patienten eines anderen Bereitschaftsdienstbezirks und müsse sich die für ihn daraus erwachsenden bereits genannten Vorteile zurechnen lassen mit der Folge einer erweiterten Teilnahme am Bereitschaftsdienst. Auch die ausgelagerten Praxisräume seien ihrem Wesen nach mit einer Filiale nicht vergleichbar. Im Unterschied zu einer Filiale dürften in den ausgelagerten Praxisräumen keine Sprechstunden abgehalten werden. Auch der Erstkontakt mit den Patienten habe nach wie vor am Vertragsarztsitz zu erfolgen. Der Kreis der Patienten sei in diesem Fall grundsätzlich mit dem des Vertragsarztsitzes deckungsgleich. Das SG hat mit Urteil vom 27. Oktober 2016 den streitgegenständlichen Bescheid vom 17.4.2014 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.2.2016 aufgehoben. Der Heranziehung des Klägers zum allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienst am Ort der Filiale stehe zwar nicht dessen ausschließlich orthopädische Tätigkeit entgegen. Es fehle allerdings an einer Rechtsgrundlage, den Kläger im Umfang eines Anrechnungsfaktors von 1,5 zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Aus § 2 Abs. 4 BDO-KVB ergebe sich eine solche Befugnis nicht. Schließlich stelle § 2 Abs. 3 Nr. 1 BDO-KVB klar, dass aus einer Vollzulassung ein Anrechnungsfaktor von nur 1,0 resultiere, so dass eine Heranziehung des Klägers im Umfang von insgesamt 1,5 bereits § 2 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 BDO-KVB widerspreche. Darüber hinaus verstieße eine solch weite Auslegung des § 2 Abs. 4 BDO-KVB gegen höherrangiges Recht. Die Beklagte sei nicht berechtigt, die Verpflichtung des Klägers zum Bereitschaftsdienst über Satzungsrecht auf das Eineinhalbfache zu erweitern. Das BSG habe in seinem Urteil vom 9.2.2011 ausführlich dargelegt, dass die Flexibilisierungsoptionen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes und damit auch die in § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Möglichkeiten nichts daran ändern, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Da für den Umfang der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag maßgebend sei und sich durch eine Filialgenehmigung der Versorgungsauftrag in seinem Umfang nicht verändere, dürfe der Kläger nicht über den Anrechnungsfaktor 1,0 hinaus zum Bereitschaftsdienst herangezogen werden. In diesem Sinne argumentiere auch das BSG in einem aktuellen Urteil vom 23.03.2016 (B 6 KA 7/15 R, Rn. 17), wo im Hinblick auf Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgen ausgeführt werde, dass es sich auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets nur um eine Zulassung und ebenso nur um einen vollen Versorgungsauftrag handele. Dementsprechend komme auch bei MKG-Chirurgen eine doppelte Inpflichtnahme nicht in Betracht. Vorliegend sei schließlich auch fraglich, könne im Ergebnis aber offen bleiben, ob eine bereits aus den oben genannten Gründen gesetzeswidrige Heranziehung des Klägers in einem über den Anrechnungsfaktor 1,0 hinausgehenden Umfang nicht auch gegen Art. 3 GG verstoße. Der Bescheid könne somit nicht auf § 2 Abs. 4 BDO-KVB und damit auch nicht auf § 75 SGB V iVm § 95 Abs. 3 SGB V gestützt werden. § 2 Abs. 4 BDO-KVB könne gesetzes- und verfassungskonform nur in der Weise ausgelegt werden, dass bei einer Heranziehung eines Vertragsarztes zusätzlich im Bereitschaftsdienstbereich einer genehmigten Filiale die Bereitschaftsdienstverpflichtung am Vertragsarztsitz entsprechend reduziert werde. Insgesamt dürfe nur eine Heranziehung mit dem Anrechnungsfaktor 1,0 erfolgen. Eine entsprechende Reduzierung der Bereitschaftsdienstverpflichtung im Bereitschaftsdienstbereich am Vertragsarztsitz des Klägers sei vorliegend nicht erfolgt, so dass sich die zusätzliche Heranziehung am Ort der Filiale mit dem Anrechnungsfaktor 0,5 als rechtswidrig erweise.

Hiergegen hat die Beklagte am 29.11.2016 Berufung zum Bayer. Landessozialgericht eingelegt und mit Schriftsatz vom 13.12.2016 begründet. Die Verpflichtung des Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst resultiere dem Grunde nach aus seinem Zulassungsstatus. Die weiteren Modalitäten zur Organisation des Bereitschaftsdienstes regle die KV als Inhaberin des Sicherstellungsauftrages in eigener Zuständigkeit, wobei ihr ein weiter Gestaltungsspielraum zur Verfügung stehe. Entgegen der Auffassung des SG liege kein Widerspruch zwischen der Regelung des § 2 Abs. 4 BDO-KVB und § 2 Abs. 2 Satz 3 Nr. 1 BDO-KVB vor. Letztgenannte Vorschrift regele den Anrechnungsfaktor im Bereitschaftsdienstbereich des Vertragsarztsitzes. Betreibe ein Vertragsarzt in diesem Dienstbereich eine Filiale, bleibe es bei der Anrechnung mit dem Faktor 1,0. Lediglich in den Fällen, in denen ein Vertragsarzt eine Filiale in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich betreibe, sei er nach § 2 Abs. 4 BDO-KVB verpflichtet, auch im Bereitschaftsdienstbereich des Filialortes anteilig Dienst zu leisten. Diese Regelung resultiere aus der Verpflichtung, für seine Patienten rund um die Uhr zur Verfügung zu stehen und sei vom weiten Gestaltungsspielraum der KV bei der Organisation des Bereitschaftsdienstes gedeckt. Dem Recht eines Arztes, die ärztliche Versorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich seiner Praxis während der allgemeinen Sprechstunden zur Gewinnerzielung zu betreiben, entspreche andererseits auch die Pflicht, an der ärztlichen Notversorgung desselben Bevölkerungskreises mitzuwirken. Der Filialgenehmigungsbescheid eröffne für den Kläger die vertragsärztliche Tätigkeit für den Ort E-Stadt. Damit sei der Kläger verpflichtet, für seine Patienten am Ort der Filiale wie jeder Vertragsarzt rund um die Uhr zur Verfügung zu stehen. Hiervon könne er sich nur durch Teilnahme am Bereitschaftsdienst befreien. Da es sich wegen der Vorgabe der Nichtbeeinträchtigung der Versorgung am Vertragsarztsitz und den konkreten Vorgaben aus §§ 15a Abs. 6, 17 Abs. 1a Satz 3 BMV-Ä zur überwiegenden Tätigkeit am Vertragsarztsitz nur um einen kleineren Patientenstamm am Filialort handeln könne, sei eine anteilige Berücksichtigung in Höhe einer hälftigen Anrechnung für die Teilnahme am Bereitschaftsdienst gerechtfertigt. Denn wer die finanziellen Vorteile aus der Tätigkeit an weiteren genehmigten Orten ziehe, müsse auch die an diesen Orten bestehenden Verpflichtungen mittragen. Dem Kläger stehe auch die Möglichkeit offen, sich im Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten vertreten zu lassen. Dieser Auffassung stehe auch nicht das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26.11.2014, L 5 KA 3306/12 entgegen, denn dieses Urteil habe sich ausschließlich auf Tätigkeiten innerhalb desselben Bereitschaftsdienstbereiches bezogen. Auch die Entscheidung des BSG vom 23.3.2016 (B 6 KA 7/14 R) schließe eine geringfügige zusätzliche Dienstbelastung am Filialort nicht aus. Das BSG habe dort ausgeführt, die doppelte Zulassung, die nur einem Versorgungsauftrag entspreche, dürfe nicht dazu führen, dass der Arzt im Notdienst doppelt so stark in Anspruch genommen werde wie ein vertragszahnärztlich zugelassener Chirurg oder ein Oralchirurg. Eine definitive Obergrenze hinsichtlich der möglichen Inanspruchnahme für den Notdienst sehe diese Entscheidung aber nicht vor. Eine Übertragbarkeit der Situation der doppelten Zulassung mit Tätigkeit an nur einem Ort auf die Fälle eines Arztes mit mehreren (Neben) Betriebsstätten sei gleichfalls nicht gegeben. Aus dem Beschluss des BSG vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B seien keine Erkenntnisse zu hiesigen Rechtsfrage zu entnehmen. Die anteilige Heranziehung zum Bereitschaftsdienst am Ort der Filiale verstoße weder gegen den Gleichheitsgrundsatz aus Art. 3 Abs. 1 GG noch sei sie übermäßig oder unzumutbar. Vielmehr sei die Situation des Klägers vergleichbar mit der eines Belegarztes, der neben seiner Verpflichtung zur Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst an seinem Vertragsarztsitz zugleich für den belegärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet sei. Auch in diesem Fall ergebe sich die zusätzliche Belastung aus dem Tätigkeitsspektrum des Arztes, der seine Patienten an verschiedenen Orten versorge. Aufgrund der geringen Dienstfrequenz in beiden Bereitschaftsdienstbereichen (ca. zwei bis viermal pro Jahr am Vertragsarztsitz, ca. einmal pro Jahr am Ort der Filiale) sei die Heranziehung auch nicht unzumutbar. Es sei auch keine gesetzeskonforme Auslegung in dem Sinne möglich, dass die Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst am Vertragsarztsitz entsprechend der Teilnahme am Bereitschaftsdienst am Ort der Filiale reduziert werde. Da nach § 24 Ärzte-ZV die Versorgung der Patienten am Vertragsarztsitz durch die Filialtätigkeit nicht beeinträchtigt werden dürfe, sei eine Reduzierung des Anrechnungsfaktors zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst am Vertragsarztsitz nicht möglich.

Die Beklagte beantragt,

das Urteil des Sozialgerichts München vom 27.10.2016 aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Klägerbevollmächtigte stellt den Antrag,

die Berufung der Beklagten zurückzuweisen.

Der Kläger hält das Urteil des SG für zutreffend. Die Berechtigung einer Kassenärztlichen Vereinigung, im Rahmen des Sicherstellungsauftrages den Bereitschaftsdienst zu regeln, habe nach dem Grundsatz der gleichwertigen Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu geschehen, was wiederum bedeute, dass der Umfang der Teilnahme am Bereitschaftsdienst nicht vom Umfang des Versorgungsauftrages abweichen dürfe. Bereits aus dem Wortlaut der streitgegenständlichen Regelung des § 2 Abs. 4 BDO-KVB lasse sich keine Befugnis zu einer Mehrbelastung des Klägers um den Faktor 0,5 auf insgesamt 1,5 ableiten. In der Regelung werde der Umfang der Bereitschaftsdiensttätigkeit am Filialort definiert, nicht jedoch, dass sich die Verpflichtung des Arztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst um den entsprechenden Faktor über den bestehenden Umfang am Praxisstandort hinaus erweitere. Ein Vergleich mit der Bereitschaftsdienstordnung in anderen Bundesländern (zum Beispiel gemeinsame Notfalldienstordnung KV und Ärztekammer Nordrhein, in Kraft getreten zum 23.12.2011) zeige, dass hier zwar auch der Tätigkeitsumfang am Praxisstandort und Filialstandort definiert werde, jedoch auf eine Addition verzichtet werde. Ebenso wie die gegenwärtige Regelung der Beklagten lege die KV Nordrhein zwar einen Faktor für die Teilnahme am Bereitschaftsdienst des Filialortes fest, regle jedoch damit einhergehend ausdrücklich nicht - wie die Berufungsklägerin rechtsirrig annehme -, dass der Faktor am Praxisstandort unverändert bleibe. Die Beklagte durchbreche mit ihrer Auslegung der Bereitschaftsdienstordnung auch ihre eigene Systematik der Heranziehung mit maximal dem Faktor 1,0. Die grundsätzliche Verknüpfung des Umfangs der Bereitschaftsdienstverpflichtung an den Umfang des Versorgungsauftrages solle singulär für den Fall einer Filiale in einem anderen Bereitschaftsdienstbezirk durchbrochen werden. Auch koppele das Bundessozialgericht den Umfang der aus einem Versorgungsauftrag resultierenden Pflichten grundsätzlich einzig an den Umfang des Versorgungsauftrages. Ob der Arzt in einem oder mehreren Bereitschaftsdienstbereichen tätig sei, sei für den Umfang des hier maßgeblichen Versorgungsauftrages unstreitig ohne Belang. Eben dieser Grundsatz könne auch nicht aus der Entscheidung des LSG Baden-Württemberg entnommen werden. Die Beklagte missinterpretiere auch das Urteil des BSG vom 23.3.2016, wonach der Umfang der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst dem Umfang des Versorgungsauftrages entsprechen müsse. Vorliegend streitgegenständlich sei auch nicht die Frage, ob der Kläger dazu verpflichtet werden könne, in mehreren Bereitschaftsdienst-Bezirken Dienst erbringen zu müssen, es gehe vielmehr ausschließlich darum, dass der Umfang dieser Verpflichtungen insgesamt dem Umfang des Versorgungsauftrages zu entsprechen habe. Auch der Vergleich mit einer zusätzlichen belegärztlichen Tätigkeit könne nicht mit einer Filialtätigkeit gleichgesetzt werden. Denn hierbei verkenne die Beklagte, dass der Belegarzt neben seinem vertragsärztlichen ambulanten Versorgungsauftrag in der stationären Patientenbehandlung tätig sei und damit einen erweiterten Versorgungsauftrag ausübe. Dies habe mit der vorliegenden Streitfrage nach dem Umfang der sich aus dem vertragsärztlichen Status ergebenden Verpflichtungen nichts zu tun. Auch der Vergleich mit einem Vertragsarzt, der zwei Praxen mit jeweils einer halber Zulassung betreibe (Bereitschaftsdienst im Umfang von 1,0) zeige, dass hier eine Ungleichbehandlung zur vorliegenden Situation vorliege. Zudem werde grundsätzlich die notwendige Patientenversorgung in jedem Bereitschaftsdienstbezirk durch die dort verpflichteten Ärzte gewährleistet. Dies geschehe völlig unabhängig davon, wie viele Ärzte in diesem Bezirk am Bereitschaftsdienst teilnehmen und welcher Faktor diesen Ärzten zugeordnet sei. Eine Verbindung zwischen dem Bereitschaftsdienstfaktor und dem Grad bzw. der Qualität der Patientenversorgung bestehe nicht.

Hierzu äußerte sich die Beklagte nochmals mit Schriftsatz vom 30.3.2017 und vertiefte ihre bisherige Argumentation. Insbesondere würden auch die Anrechnungsregelungen der BDO-KVB eine Zusammenrechnung der Anrechnungsfaktoren am Hauptsitz und im Bereich der Filialpraxis zulassen. Dies ergebe sich schon aus Sinn und Zweck und der Systematik der Regelung, ohne dass das Wort „zusätzlich“ explizit in § 2 Abs. 4 BDO-KVB verwendet werde. Auch das Urteil des BSG vom 23.3.2016 stehe dieser Auslegung nicht entgegen. Die Tätigkeit des Klägers unterscheide sich vom darin entschiedenen Fall (MKG-Chirurg), weil der Kläger im Rahmen seiner Zulassung die vertragsärztliche Tätigkeit über den Vertragsarztsitz hinaus ausbreite. Die streitgegenständliche Zusammenrechnung würde die betroffenen Ärzte auch nicht willkürlich benachteiligen, vielmehr würde im Interesse der Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung eine angemessene Verteilung der Pflichten unter Berücksichtigung der Tätigkeitsorte vorgenommen.

Beigezogen und zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht wurden die Akten der Beklagten und des Sozialgerichts. Zur Ergänzung des Tatbestandes wird auf den Inhalt der beigezogenen Akten und die Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Gründe

Die nach § 143 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthafte und gemäß § 151 SGG form- und fristgerecht eingelegte Berufung ist zulässig und auch begründet. Das SG hat den streitgegenständlichen Zuordnungsbescheid zu Unrecht aufgehoben. Denn die darin enthaltene Verpflichtung des Klägers, über seinen Bereitschaftsdienst am Vertragsarztsitz in A-Stadt im Umfang von 1,0 zusätzlich in der Bereitschaftsdienstgruppe der Filialpraxis im Umfang von 0,5 teilzunehmen, ist rechtmäßig.

Streitig ist der Umfang der Teilnahmeverpflichtung am ärztlichen Bereitschaftsdienst. Rechtsgrundlage der streitgegenständlichen Verpflichtung ist § 2 Abs. 4 Satz 1 und 3 BDO-KVB. Danach ist der Betreiber einer Filiale gemäß § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV, die in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als dem des Vertragsarztsitzes betrieben wird, verpflichtet, im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Der Anrechnungsfaktor beträgt - soweit in der Filiale keine angestellten Ärzte beschäftigt werden - 0,5. Die Vorschrift ist rechtmäßig und steht im Einklang mit höherem Recht.

1. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V (in der bis zum 22.7.2015 gültigen Fassung, jetzt § 75 Abs. 1b Satz 1 SGB V) umfasst die den Kassenärztlichen Vereinigungen obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Ein Vertragsarzt übernimmt als Mitglied der KV mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Das betrifft auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt wird dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notdienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, muss dafür aber den Notdienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig ist (vergleiche zum Beispiel BSG, Urteile vom 11.5.2011, B 6 KA 23/10 R und 6.9.2006, B 6 KA 43/05 R). Nach Maßgabe dieser Grundsätze ist die Beklagte im Rahmen des ihr nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V obliegenden Sicherstellungsauftrages verpflichtet, den Notdienst zu organisieren und einzurichten. Der sich aus § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V ergebende Sicherstellungsauftrag auch für die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten mit der Verpflichtung des Vertragsarztes, als Mitglied der KV in zeitlicher Hinsicht umfassend und damit auch für die Zeiten außerhalb der Sprechstunde für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen, wird vom Kläger nicht bezweifelt. Die Norm des § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V (in der bis zum 22.7.2015 gültigen Fassung) stellt eine den verfassungsrechtlichen Anforderungen genügende Ermächtigungsgrundlage für Eingriffe in die persönliche Freiheit und die Freiheit der Berufsausübung, die mit der Verpflichtung von Ärzten zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst einhergehen, dar (vgl. BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93). Der Kläger wendet sich vielmehr dagegen, zum einen überhaupt im Bereich seiner Filiale Bereitschaftsdienst leisten zu müssen und zum anderen, zu diesem Dienst zusätzlich zu seiner vollen Verpflichtung im Bereich seines Vertragsarztsitzes eingeteilt zu werden.

2. Der Einteilung zum Bereitschaftsdienst steht zunächst nicht entgegen, dass der Kläger als Orthopäde an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Denn die Heranziehung zum allgemeinen ärztlichen Bereitschaftsdienst ist auch bei ausschließlich orthopädischer Tätigkeit des Klägers zulässig und stellt keinen Befreiungsgrund dar. Das Bundessozialgericht hat in seiner Entscheidung vom 19.8.2015 nochmals klar-gestellt, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich geeignet und verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen (BSG, Urteil v. 19.8.2015, B 6 KA 41/14 R, juris, RdNr. 15). Der Senat hat sich diesem Urteil des BSG zuletzt mit Urteil vom 11.5.2016, L 12 KA 151/15, angeschlossen und weicht auch hier nicht von dieser Auffassung ab.

3. Der Kläger ist nach § 2 Abs. 4 Satz 1 der BDO-KVB verpflichtet, am Bereitschaftsdienst im Bereitschaftsdienstbereich der Filialpraxis teilzunehmen. Der Kläger erhielt mit Bescheid vom 10.3.2014 die Genehmigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit in der Filiale in E-Stadt, E-Straße 11. Die Genehmigung erfolgte unter der Auflage, dass die vertragsärztliche Tätigkeit des Klägers am Ort seines Vertragsarztsitzes (A-Stadt, A-Straße 73) die Tätigkeit in der Filiale in zeitlicher Hinsicht überwiegt. In der Genehmigung wurde der Kläger bereits auf seine Verpflichtung, auch am Bereitschaftsdienst im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale teilzunehmen, hingewiesen. Die Vorschrift des § 2 Abs. 4 Satz 1 BDO-KVB ist rechtlich nicht zu beanstanden. Auch wenn dem Wortlaut der Vorschrift nicht ausdrücklich zu entnehmen ist, dass die Verpflichtung zusätzlich zum Bereitschaftsdienst am Hauptstandort zu leisten ist, ergibt sich dies aus dem Gesamtzusammenhang sowie Sinn und Zweck der Bereitschaftsdienstverpflichtung. Eine Heranziehung in beiden Bereitschaftsdienstbereichen, sofern - wie vorliegend - die BDO eine solche Regelung vorsieht, ist auch nicht zu beanstanden und vom weiten Gestaltungsspielraum der KV in Bezug auf die Satzung „BDO“ gedeckt. Denn die nähere Ausgestaltung der Bereitschaftsdienstordnung durfte der Gesetzgeber den einzelnen KV und überlassen. Daher hat die KV nach ständiger Rechtsprechung einen weiten Gestaltungsspielraum etwa hinsichtlich der Frage, ob der Bereitschaftsdienst flächendeckend einheitlich oder in Gestalt von hausärztlichen und fachärztlichen Bereitschaftsdiensten organisiert wird und ob der Bereitschaftsdienst in eigener Praxis oder in einer zentralen Notdienstpraxis durchzuführen ist. Das BSG hat hierzu wiederholt betont, dass die Beklagte bei der näheren Ausgestaltung des Notfalldienstes einen „allenfalls eingeschränkt gerichtlich nachprüfbaren“ Gestaltungsspielraum besitze. Einzelne Ärzte könnten insoweit nur beschwert sein, wenn die Entscheidung der KV nicht mehr von sachbezogenen Erwägungen getragen werde und einzelne Ärzte oder Arztgruppen willkürlich benachteilige (BSG, Urteile vom 6.9.2006, B 6 KA 43/05 R und vom 11.5.2011, B 6 KA 23/10 R). Bei der Erstreckung der Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst im Fall einer Filialpraxis in mehreren Bereitschaftsdienstbereichen handelt es sich ebenfalls um eine Frage der Ausgestaltung des Bereitschaftsdienstes durch Satzung, zu der die KV berechtigt ist. Zwar dienen Zweigpraxen nicht der Sicherstellung der Versorgung, sondern setzen nur voraus, dass die Versorgung verbessert wird. Mit der Aufnahme der ärztlichen Tätigkeit in einem weiteren Ort ist aber zwingend die Pflicht verbunden, am jeweiligen Notdienst teilzunehmen. Denn mit der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung obliegt es dem Vertragsarzt, die vertragsärztliche Versorgung sicherzustellen, d.h. er muss seinen Patienten in zeitlicher Hinsicht umfassend, also auch für Zeiten außerhalb der Sprechstunde zur Verfügung stehen. Er ist demzufolge zu einer grundsätzlich 24-stündigen Bereitschaft verpflichtet. Selbst wenn Residenz- und Präsenzpflicht bezogen auf die Zweigpraxis gemindert bzw. mittlerweile entfallen sind (vgl. hierzu BSG, Urteil v. 9.2.2011, B 6 KA 3/10), verbleibt die übergreifende Pflicht des Vertragsarztes, umfassend für seine Patienten - und damit auch die der Filialpraxis - zur Verfügung zu stehen. Dem kommt er nach, wenn er kontinuierlich in 24-stündiger Bereitschaft steht oder aber jedenfalls am organisierten ärztlichen Notdienst auch im Bereitschaftsdienstbereich der Filialpraxis teilnimmt (vgl. hierzu auch LSG NRW, Urteil v. 29.6.2016, L 11 KA 5/15, juris RdNr. 41). Alles andere liefe darauf hinaus, dass Inhaber einer Zweigpraxis einseitig die pekuniären Vorteile des erweiterten Tätigkeitsbereichs in Anspruch nehmen, damit verbundene Verpflichtungen indes negieren würden. Allerdings sollen Wettbewerbsmöglichkeiten mit der Möglichkeit von Zweigpraxen nicht eröffnet werden (vgl. SG Marburg v. 10.02.2010, S 12 KA 824/09, juris RdNr. 33), so dass der pekuniäre Gesichtspunkt nur eine untergeordnete Rolle spielen darf. Denn durch den Betrieb einer Zweigpraxis muss das Leistungsangebot zum Vorteil der Versicherten erweitert werden, auf verbesserte „Marktchancen“ des einzelnen Vertragsarztes ist aber bei der Genehmigung einer Zweigpraxis nicht abzustellen (Pawlita in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 95 SGB V, RdNr. 268).

Die Verpflichtung des Klägers zur Teilnahme am Notdienst im Bereitschaftsdienstbereich der Zweigpraxis ist demnach allein Folge der aus der vertragsärztlichen Zulassung resultierenden Verpflichtung, umfassend für seine Patienten zur Verfügung zu stehen.

4. Nicht zu beanstanden ist auch die Auslegung der Regelung des § 2 Abs. 4 BDO-KVB, wonach der Kläger insgesamt mit einem Anrechnungsfaktor von 1,5 am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilnehmen muss, nämlich mit 1,0 am Vertragsarztsitz und zusätzlich mit 0,5 am Ort der Filialpraxis.

Rechtsgrundlage für die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst ist die Bereitschaftsdienstordnung der Beklagten (BDO-KVB in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung der KVB vom 23.11.2012), nach der alle als Vertragsärzte zugelassenen Ärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind (§ 2 Abs. 1 Nummer 1 BDO-KVB). Die nunmehr gültige Fassung geändert durch Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 21.3.2015 und 12.3.2016 entspricht hinsichtlich der hier streitgegenständlichen Problematik der Fassung vom 23.11.2012. Nach § 2 Abs. 1 BDO-KVB sind - soweit hier maßgeblich - zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst verpflichtet Vertragsärzte mit vollem und hälftigen Versorgungsauftrag gemäß § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V sowie Jobsharing-Partner gemäß § 101 Abs. 1 Satz 1 Nummer 4 SGB V. In Abs. 2 ist vorgesehen, dass für die Berechnung der Anzahl von Bereitschaftsdiensten die Anrechnungsfaktoren der Mitglieder einer Bereitschaftsdienstgruppe zum Zeitpunkt der Dienstplanerstellung maßgeblich sind. Abs. 2 S. 3 sieht in Ziffer 1 vor, dass der Anrechnungsfaktor für Vertragsärzte mit einer Vollzulassung bzw. Zulassung für zwei Fachgebiete 1,0 beträgt. In § 2 Abs. 4 ist wiederum geregelt: „Wird eine Filiale gem. § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich als dem des Vertragsarztsitzes betrieben, ist der Betreiber der Filiale verpflichtet, im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale am Ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Beschäftigt der Betreiber der Filiale angestellte Ärzte ausschließlich für die ärztliche Behandlung am Ort der Filiale gemäß § 15a Abs. 6 Satz 2 BMV-Ä, richtet sich seine Teilnahmepflicht im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale nach den gemäß Absatz 2 Satz 3 Nr. 4 zu bestimmenden Anrechnungsfaktoren der am Ort der Filiale beschäftigten angestellten Ärzte. Ansonsten beträgt der Anrechnungsfaktor 0,5.“

Aus diesem Regelungsgefüge ergibt sich, dass die Anrechnungsfaktoren am Sitz der Vertragsarztpraxis sowie am Filialstandort im anderen Bereitschaftsdienstbereich zu addieren sind, auch wenn die Regelung den Zusatz „zusätzlich“ nicht ausdrücklich enthält. Denn die Regelung des § 2 BDO-KVB folgt der Systematik, dass in Abs. 1 bestimmt wird, wer grundsätzlich zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet ist. § 2 Abs. 2 BDO-KVB bestimmt sodann den Umfang der Bereitschaftsdienste, indem die Anzahl der Bereitschaftsdienste für die einzelne Bereitschaftsdienstgruppe in Abhängigkeit vom Anrechnungsfaktor errechnet wird. Die Anrechnungsfaktoren wiederum ergeben sich aus § 2 Abs. 2 Satz 3 BDO-KVB, wobei für einen Vertragsarzt mit Vollzulassung ein Anrechnungsfaktor von 1,0 bestimmt ist, für Vertragsärzte mit hälftigem Versorgungsauftrag je Vertragsarztsitz 0,5. Wo der Bereitschaftsdienst abzuleisten ist, bestimmt Abs. 3. Danach erfolgte die Heranziehung für den Dienstbereich, in dem sich der Vertragsarztsitz bzw. der Sitz des MVZ befindet. In Abweichung zu Abs. 3 verpflichtet § 2 Abs. 4 BDO-KVB den Betreiber einer sich in einem anderem Bereitschaftsdienstbereich betriebenen Filiale gemäß § 24 Abs. 1 Ärzte-ZV, im Bereitschaftsdienstbereich der Filiale am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, vorliegend mit einem Anrechnungsfaktor von 0,5. Diese Bestimmung ist notwendig, da der Bereitschaftsdienstbereich nach Abs. 3 grundsätzlich an den Vertragsarztsitz gebunden ist und es insoweit für eine Verpflichtung am Ort der Zweigpraxis einer ausdrücklichen Regelung bedurfte. Konsequenterweise regelt der Abs. 4 auch nur die Filiale in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich und trifft keine Aussage zu zwei hälftigen Zulassungen in verschiedenen Bereitschaftsdienstbereichen, denn dieser Fall ist durch Abs. 3 abgedeckt. Im Umkehrschluss bedeutet dies aber auch, dass die Bereitschaftsdienstverpflichtung im Filialbereitschaftsdienstbereich zusätzlich zum (vollen) Bereitschaftsdienst im Bereitschaftsdienstbereich des Vertragsarztsitzes geleistet werden muss, denn ansonsten hätte es einer Anrechnungsbestimmung bedurft, inwieweit die Verpflichtung am Ort des Vertragsarztsitzes durch die Verpflichtung am Ort der Filiale gemindert wird.

Auch der Gesamtzusammenhang mit der Regelung zur Filiale gemäß § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV rechtfertigt eine zusätzliche Teilnahme am Bereitschaftsdienst. Danach wird eine Filiale nur genehmigt, wenn die Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes die Versorgung der Versicherten an diesen weiteren Orten verbessert und die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Dies gilt auch für den Bereitschaftsdienst, der notwendiger Bestandteil der vertragsärztlichen Tätigkeit des Vertragsarztes an jedem Tätigkeitsort ist (vgl. BSG, Urteil v. 9.2.20111, B 6 KA 7/109 R, juris RdNr. 13).

Der Beklagten kommt in ihrer Funktion als Normgeber ein Gestaltungsspielraum zu, den auch die Gerichte zu respektieren haben (vgl. BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr. 2, RdNr. 86). Die richterliche Kontrolle untergesetzlicher Normen beschränkt sich darauf, ob der Normgeber die äußersten rechtlichen Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis überschritten hat. Dies ist erst dann der Fall, wenn die getroffene Regelung in einem „groben Missverhältnis“ zu den mit ihr verfolgten legitimen Zwecken steht (BVerfGE 108, 1, 19), dh in Anbetracht des Zwecks der Ermächtigung schlechterdings unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (so BVerwGE 125, 384 RdNr. 16; vgl. auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr. 34 RdNr. 15). Eine solche willkürliche Benachteiligung des Klägers liegt nicht vor. Soweit der Kläger unter Bezugnahme auf das Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 26.11.2014 - L 5 KA 3306/12 - eine Höchstgrenze für die Heranziehung zum Notfalldienst mit einem Faktor 1,0 fordert und einen Ausschluss der Heranziehung am Sitz der Zweigpraxis, steht dies im Widerspruch zur gesetzlichen Ermächtigung in § 75 SGB V und dem daraus resultierenden weiten Beurteilungsspielraum der Beklagten. Insbesondere lässt sich nichts Abweichendes aus § 95 Abs. 3 SGB V und dem Begriff der Zulassung folgern, ebenso wenig aus dem Umstand, dass eine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung mit keinem anderen/höheren Faktor als 0,5 oder 1,0 zulässig ist. Der die Zulassung zur vertragsärztlichen Tätigkeit regelnde § 95 Abs. 3 SGB V verhält sich nämlich nicht zu der hier interessierenden Frage des Umfangs ärztlichen Notfalldienstes, weder nach seinem Wortlaut noch nach Sinn und Zweck, historischer oder systematischer Auslegung. Die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung hat der Gesetzgeber im „Ersten Titel, Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung“ in den §§ 72 ff. SGB V geregelt, während sich § 95 SGB V im „Siebten Titel Voraussetzungen und Formen der Teilnahme von Ärzten und Zahnärzten an der Versorgung“ findet. Entsprechend hat auch das LSG Baden-Württemberg keine absolute Obergrenze für die Heranziehung zum Notfalldienst bei einem Faktor von 1,0 angenommen (LSG NRW, Urteil vom 29.6.2016, L 11 KA 5/15, juris RdNr. 52).

Entgegen der Auffassung des Klägers verstößt die Addition der Anrechnungsfaktoren im Regelungsgefüge des § 2 BDO-KVB nicht gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG, denn es besteht ein sachlicher Grund für die Einteilung mit einem Anrechnungsfaktor von mehr als 1,0. Art. 3 Abs. 1 GG gebietet, alle Menschen vor dem Gesetz gleich zu behandeln. Das hieraus folgende Gebot, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches ungleich zu behandeln, gilt für ungleiche Belastungen und ungleiche Begünstigungen. Verboten ist daher auch ein gleichheitswidriger Begünstigungsausschluss, bei dem eine Begünstigung einem Personenkreis gewährt, einem anderen Personenkreis aber vorenthalten wird (vgl. BVerfGE 116, 164, 180; BVerfGE 121, 108, 119; BVerfGE 121, 317, 370; BVerfGE 126, 400, 416). Dabei verwehrt Art. 3 Abs. 1 GG dem Gesetzgeber nicht jede Differenzierung. Differenzierungen bedürfen jedoch stets der Rechtfertigung durch Sachgründe, die dem Ziel und dem Ausmaß der Ungleichbehandlung angemessen sind. Dabei gilt ein stufenloser am Grundsatz der Verhältnismäßigkeit orientierter verfassungsrechtlicher Prüfungsmaßstab, dessen Inhalt und Grenzen sich nicht abstrakt, sondern nur nach den jeweils betroffenen unterschiedlichen Sach- und Regelungsbereichen bestimmen lassen (vgl. BVerfGE 75, 108, 157 = SozR 5425 § 1 Nr. 1 S. 11; BVerfGE 93, 319, 348 f; BVerfGE 107, 27, 46; BVerfGE 126, 400, 416; BVerfGE 129, 49, 69; BVerfGE 132, 179; BVerfGE 138, 136).

Gemessen hieran ist es nicht zu beanstanden, dass der Kläger wegen der unterschiedlichen Bereitschaftsdienstbereiche von Vertragsarztsitz und Filialpraxis im Umfang von mehr als 1,0 zum Bereitschaftsdienst herangezogen wird, denn die Beklagte ist berechtigt, die Verpflichtung des Klägers zum Bereitschaftsdienst über Satzungsrecht auf das Eineinhalbfache zu erweitern. In seinem Beschluss vom 9.2.2011 (B 6 KA 44/10 B) hat das BSG zwar ausführlich dargelegt, dass die Flexibilisierungsoptionen des Vertragsarztrechtsänderungsgesetztes und damit auch die in § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV vorgesehenen Möglichkeiten nichts daran ändern, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Für den Umfang der Heranziehung zum Bereitschaftsdienst sei der sich aus der Zulassung ergebende Versorgungsauftrag maßgebend. Es würde der aus Art. 3 GG folgende Verpflichtung der Beklagten, alle Ärzte gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen (vergleiche ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts, zuletzt Urteil vom 6.2.2008, B 6 KA 13/06 R) widersprechen, wenn Praxen mit halbem Versorgungsauftrag und Praxen mit vollem Versorgungsauftrag in gleicher Weise zum Notfalldienst herangezogen würden. Vor dem Hintergrund, dass die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst eine mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundene immanente Einschränkung der Berufsfreiheit darstelle, die lediglich näher konkretisiert werde, müsse auch unter Berücksichtigung von Art. 3 Abs. 1 GG der Umfang dieser Verpflichtung dem Umfang des mit der Zulassung erteilten Versorgungsauftrags entsprechen, mit dem der Vertragsarzt an der vertragsärztlichen Versorgung teilnimmt. Der Grundsatz der gleichwertigen Teilnahme am Notdienst schreibe zwar nicht in jedem Fall und unter allen Umständen eine zeitlich gleiche Belastung vor, setzt aber im Ausgangspunkt eine in etwa gleichmäßige Heranziehung voraus (LSG Baden-Württemberg, Urteil v. 26.11.2014, L 5 KA 3306/12). Diese grundsätzlichen Erwägungen treffen aber nicht vollumfänglich auf den Betrieb einer Filialpraxis in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich zu. Die Unterscheidung in der BDO-KVB, ob eine Filialpraxis sich innerhalb oder außerhalb des Bereitschaftsdienstbereiches des Vertragsarztsitzes befindet, mit der Folge, dass im ersten Fall keine zusätzliche Bereitschaftsdienstverpflichtung, im zweiten Fall jedoch eine zusätzliche Verpflichtung im anderen Bereitschaftsdienstbereich folgt, beruht auf sachlichen Gründen. Durch die Lage der Filialpraxis in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich betreut der Kläger zusätzlich zu seinem Patientenstamm der „Stammpraxis“ ein weiteres Patientengut in dem Bereitschaftsdienstbereich der Filialpraxis, zu dessen umfänglicher Versorgung er verpflichtet ist. Auch wenn die Zweigpraxis im Übrigen - auch wirtschaftlich betrachtet - nur einen „Annex“ zur Hauptpraxis darstellt (vgl. BSG v. 16.12.2015 - B 6 KA 37/14 R - juris Rn. 19 - SozR 4-5520 § 24 Nr. 12) und der Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis (vgl. Pawlita in JurisPK, Kommentierung zu § 101 SGB V RdNr. 106 f.) bei der Genehmigung bzw. Ermächtigung von Zweigpraxen keine Berücksichtigung findet, weil sich hierfür keine Stütze im Wortlaut des § 24 Abs. 3 Ärzte-ZV findet, ist es der Beklagten als Normgeberin nicht verwehrt, den in der Zweigpraxis zu versorgenden Patientenstamm als Argument für eine zusätzliche Heranziehung zum Bereitschaftsdienst zu werten. Es ist daher nicht zu beanstanden, wenn die Beklagte diese Versorgungsverpflichtung nicht allein den Vertragsärzten, die ihren Vertragsarztsitz im Bereitschaftsdienstbereich der Filialpraxis haben, auferlegt, sondern auch den Kläger zusätzlich zum Bereitschaftsdienst heranzieht.

Dieser Auslegung steht auch das Urteil des BSG vom 23.03.2016 (B 6 KA 7/15 R, juris RdNr. 17) nicht entgegen. Darin hatte das BSG im Hinblick auf Mund-, Kiefer- und Gesichts-Chirurgen ausgeführt, dass es sich auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets nur um eine Zulassung und ebenso nur um einen vollen Versorgungsauftrag handelt. Dementsprechend kommt bei MKG-Chirurgen eine doppelte Inpflichtnahme zum Bereitschaftsdienst nicht in Betracht. Vorliegend verändert sich der Umfang des Versorgungsauftrages von 1,0 zwar durch die Filialpraxis nicht, im Unterschied zum vorgenannten Fall des MKG-Chirurgen betreibt der Kläger aber eine Filialpraxis in einem anderen Bereitschaftsdienstbereich mit dementsprechend erweitertem Patientenstamm.

Die Regelungen der Berufsausübung (Art. 12 GG) erfahren im Bereich des Vertragsarztrechts einige Einschränkungen (vgl. zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 26 RdNr. 48; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr. 30 RdNr. 43). Nach Auffassung des Senats sind die Regelungen des § 2 Abs. 4 BDO-KVB durch wichtige Gründe des Gemeinwohls gerechtfertigt. Denn die zusätzliche Inanspruchnahme des Klägers bedeutet eine Verbesserung der Versorgung im Bereitschaftsdienstbereich der Filialpraxis. Auch wenn es sich hier im konkreten Fall um ein überversorgtes Gebiet handelt, so nimmt doch die Frequenz, mit der die hier eingeteilten Vertragsärzte am Bereitschaftsdienst teilnehmen, mit jedem zusätzlichen Vertragsarzt ab und verringert damit die Belastung des einzelnen verpflichteten Vertragsarztes. Das LSG NRW führt in seinem Urteil vom 29.6.2016 (L 11 KA 5/15, juris RdNr. 59) hierzu zutreffend aus: „Würde ein mehrere Praxen betreibender Arzt nur einmal zum Notdienst herangezogen, würde die an sich ihm obliegende Notversorgung der Patienten im Einzugsbereich seiner einen oder anderen Praxis seinen übrigen Berufskollegen auferlegt, obgleich er die Vorteile der ärztlichen Regelversorgung der Bevölkerung des Einzugsbereichs seiner Praxen im eigenen Erwerbsinteresse für sich allein in Anspruch nimmt. Die Heranziehung eines solchen Arztes zu einem mehrfachen Notdienst verstößt deshalb auch nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz; sie ist aus diesem Gesichtspunkt vielmehr geboten. Denn die ärztliche Tätigkeit eines mehrere Praxen betreibenden Arztes stellt sich gegenüber der überwiegenden Tätigkeit der frei praktizierenden Ärzte in nur einer Praxis anders dar, so dass daher auch die Pflicht zur Teilnahme an der Notversorgung der Bevölkerung einen der Andersartigkeit entsprechenden Umfang haben muss. Hiernach ist es nicht zu beanstanden, wenn ein mehrere Praxen (Stammpraxis, Zweigpraxen) betreibender Vertragsarzt nicht nur die damit verbundenen Vorteile des regelmäßig höheren Einkommens genießt, sondern auch eine mehrfache Heranziehung zum Notdienst als einen notwendigerweise mit dem Betreiben einer jeden Praxis verbundenen Nachteil in Kauf nehmen muss.“ Dieser Auffassung schließt sich der Senat an.

Der Eingriff ist auch insgesamt verhältnismäßig. Die angegriffenen Regelungen des § 2 Abs. 4 BDO-KVB sind geeignet und erforderlich zur Erreichung des genannten Gemeinwohlbelangs. Eingriffszweck und Eingriffsintensität stehen bezogen auf die maßgeblichen Gemeinwohlziele in einem angemessenen Verhältnis. Soweit der Kläger moniert, es könne zu Überschneidungen der Bereitschaftsdienste in beiden Bereichen kommen, so bietet § 11 Abs. 2 und 3 BDO-KVB die grundsätzliche Möglichkeit des Tausches oder Vertretung einzelner Dienste.

Der streitgegenständliche Bescheid stützt sich daher zu Recht auf § 2 Abs. 4 BDO-KVB und ist rechtmäßig.

Auf die Berufung der Beklagten war das Urteil des SG daher aufzuheben und die Klage abzuweisen.

Die Kostenentscheidung stützt sich auf § 197a SGG i.V.m. § 154 Abs. 1 VwGO.

Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung zulassen, § 160 Abs. 1, 2 Nr. 1 SGG.

Urteilsbesprechung zu Bayerisches Landessozialgericht Urteil, 05. Apr. 2017 - L 12 KA 125/16

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Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

Es ist nicht erforderlich, dass die an weiteren Orten angebotenen Leistungen in ähnlicher Weise auch am Vertragsarztsitz angeboten werden, oder dass das Fachgebiet eines in der Zweigpraxis tätigen Arztes auch am Vertragsarztsitz vertreten ist. Ausnahmen zu den in Satz 2 genannten Grundsätzen können im Bundesmantelvertrag geregelt werden. Eine Verbesserung der Versorgung nach Satz 1 Nummer 1 kann auch darin bestehen, dass eine bestehende Praxis am ursprünglichen Vertragsarztsitz als Zweigpraxis weitergeführt wird. Regelungen zur Verteilung der Tätigkeit zwischen dem Vertragsarztsitz und weiteren Orten sowie zu Mindest- und Höchstzeiten gelten bei medizinischen Versorgungszentren nicht für den einzelnen in dem medizinischen Versorgungszentrum tätigen Arzt. Sofern die weiteren Orte im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung liegen, in der der Vertragsarzt Mitglied ist, hat er bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf vorherige Genehmigung durch seine Kassenärztliche Vereinigung. Sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirks seiner Kassenärztlichen Vereinigung liegen, hat der Vertragsarzt bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragsarztsitz hat, sowie die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen sind vor der Beschlussfassung anzuhören. Der nach Satz 7 ermächtigte Vertragsarzt kann die für die Tätigkeit an seinem Vertragsarztsitz angestellten Ärzte auch im Rahmen seiner Tätigkeit an dem weiteren Ort beschäftigen. Er kann außerdem Ärzte für die Tätigkeit an dem weiteren Ort nach Maßgabe der Vorschriften anstellen, die für ihn als Vertragsarzt gelten würden, wenn er an dem weiteren Ort zugelassen wäre. Zuständig für die Genehmigung der Anstellung nach Satz 9 ist der für die Erteilung der Ermächtigung nach Satz 7 zuständige Zulassungsausschuss. Keiner Genehmigung bedarf die Tätigkeit eines Vertragsarztes an einem der anderen Vertragsarztsitze eines Mitglieds der überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaft nach § 33 Abs. 2, der er angehört.

(4) Die Genehmigung und die Ermächtigung zur Aufnahme weiterer vertragsärztlicher Tätigkeiten nach Absatz 3 können mit Nebenbestimmungen erteilt werden, wenn dies zur Sicherung der Erfüllung der Versorgungspflicht des Vertragsarztes am Vertragsarztsitz und an den weiteren Orten unter Berücksichtigung der Mitwirkung angestellter Ärzte erforderlich ist. Das Nähere hierzu ist einheitlich in den Bundesmantelverträgen zu regeln.

(5) Erbringt der Vertragsarzt spezielle Untersuchungs- und Behandlungsleistungen an weiteren Orten in räumlicher Nähe zum Vertragsarztsitz (ausgelagerte Praxisräume), hat er Ort und Zeitpunkt der Aufnahme der Tätigkeit seiner Kassenärztlichen Vereinigung unverzüglich anzuzeigen.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

(7) Der Zulassungsausschuss darf den Antrag eines Vertragsarztes auf Verlegung seines Vertragsarztsitzes nur genehmigen, wenn Gründe der vertragsärztlichen Versorgung dem nicht entgegenstehen. Entsprechendes gilt für die Verlegung einer genehmigten Anstellung.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

(3) Niemand darf wegen seines Geschlechtes, seiner Abstammung, seiner Rasse, seiner Sprache, seiner Heimat und Herkunft, seines Glaubens, seiner religiösen oder politischen Anschauungen benachteiligt oder bevorzugt werden. Niemand darf wegen seiner Behinderung benachteiligt werden.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

Bundessozialgericht Urteil, 23. März 2016 - B 6 KA 7/15 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst.

2: Der Kläger nimmt als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Gleichzeitig ist er als Belegarzt der Abteilung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie des Diakonie Krankenhauses in B. tätig. Laut Belegarztvertrag (§ 4) vom 3.6.2002 stehen ihm dort drei Betten zur Verfügung. Nach seinen Angaben gegenüber dem LSG ist im Durchschnitt ein Bett belegt, zeitweise werden drei Patienten betreut. Zudem nimmt der Kläger als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst ist er im Hinblick auf seine belegärztliche Tätigkeit befreit.

3: Mit Schreiben vom 18.10.2011 beantragte der Kläger die Befreiung von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst. Er führe die Belegabteilung im Krankenhaus der Diakonie allein und es bestehe für ihn keine Möglichkeit, gleichzeitig in Präsenz- oder Rufbereitschaft für die Beklagte und in entsprechender Erreichbarkeit für seine Belegabteilung tätig zu sein. Eine doppelte Diensttätigkeit könnte ihm im Streitfall als Organisationsverschulden angelastet werden. Die Honorare aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit seien so gering, dass auch eine Ausgleichszahlung für ihn wirtschaftlich keinen Sinn machen würde. Die Einnahmen des Klägers aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit liegen unter dem Durchschnitt der Fachgruppe und betrugen im Quartal I/2011 7704,55 Euro, im Quartal II/2011 5921,05 Euro, im Quartal III/2011 11 935,55 Euro und im Quartal IV/2011 7718,97 Euro. Die Beklagte wies darauf hin, dass geprüft werden müsse, ob dem Kläger nach seiner Honorarsituation eine Vertreterbeschäftigung für den Bereitschaftsdienst zumutbar sei und bat um Vorlage von Belegen über die Honorare aus seiner zahnärztlichen Tätigkeit. Dies lehnte der Kläger ab und machte geltend, seine Honorare aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit hätten mit seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nichts zu tun.

4: Mit Bescheid vom 19.1.2012 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab und führte zur Begründung aus, eine Befreiung nach § 10 der Bereitschaftsdienst-Ordnung (BD-O) komme nur in Betracht, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führten und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen. Da der Kläger keinen dieser Gründe nachgewiesen habe, könne eine Befreiung nicht erfolgen. Es stehe ihm jedoch frei, auf eigene Kosten einen Vertreter für den Bereitschaftsdienst zu beschäftigen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 7.9.2012 zurück und führte aus, als schwerwiegender Grund für eine Befreiung gelte zwar unter bestimmten Voraussetzungen auch eine belegärztliche Tätigkeit. Im Hinblick auf die geringe Anzahl der Belegbetten liege aber ein schwerwiegender Grund hier nicht vor. Dem Kläger dürfe es aufgrund seines gesamten Honorarumsatzes - auch aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit - zugemutet werden, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen.

5: Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, eine Vertretungsregelung für den belegärztlichen Dienst gebe es nicht. Er sei im weiteren Umland der einzige belegärztlich tätige Mund-Kiefer-Gesichtschirurg. Im Jahr 2011 habe er 45, im Jahr 2012 41 Patienten belegärztlich behandelt. Er hat eine Bescheinigung des Diakonie Krankenhauses vom 28.3.2014 vorgelegt, wonach er im Rahmen seiner Rufbereitschaft als Belegarzt außerhalb der regulären Dienstzeiten die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherstelle. Die Beklagte hat vorgetragen, nach dem Landeskrankenhausplan 2010 sei für das Diakonie Krankenhaus und die Fachrichtung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie lediglich ein Belegbett ausgewiesen gewesen. Der Kläger habe im Durchschnitt 2,4 Patienten pro Quartal als Belegarzt behandelt.

6: Mit Urteil vom 16.7.2014 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, es könne offenbleiben, ob es sich bei der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers um einen schwerwiegenden Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 BD-O handele. Die Befreiung von der Teilnahmepflicht könne jedenfalls auch davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende Honorarumsatz beschränke sich nicht allein auf die vertragsärztliche Tätigkeit; der Kläger erziele darüber hinaus Einkünfte aus der vertragszahnärztlichen und der belegärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger entsprechende Unterlagen nicht vorgelegt habe, sei das Vorliegen eines Befreiungsgrunds nicht nachgewiesen.

7: Das LSG hat die Berufung mit Urteil vom 18.12.2014 zurückgewiesen. Als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Mund-Kiefer-Gesichtschirurg sei der Kläger zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Der belegärztliche Bereitschaftsdienst sei nicht anderen Bereitschaftsdiensten gleichzusetzen und könne nur zu einer Befreiung führen, wenn die belegärztliche Tätigkeit im Hinblick auf die Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienst-Bereich im Einzelfall unzumutbar sei. Unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und des Gesichtspunkts einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit spreche einiges dafür, dass vorliegend die belegärztliche Tätigkeit nicht als schwerwiegender Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 Buchst e BD-O zu werten sei. Letztlich könne dahinstehen, ob es organisatorisch möglich sei, trotz der belegärztlichen Tätigkeit am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, weil eine Befreiung schon nach der Regelung des § 10 Abs 3 BD-O nicht in Betracht komme. Es sei davon auszugehen, dass es dem Kläger aufgrund seines Honorarumsatzes zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der dabei zu berücksichtigende Honorarumsatz umfasse nach Wortlaut, Sinn und Zweck der Regelung auch das Honorar des Klägers aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger die Feststellungslast dafür trage, dass ein schwerwiegender Grund für eine Befreiung vorliege, und er trotz rechtlichen Hinweises nicht bereit sei, sein Honorar aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit offenzulegen, könne ein Befreiungsgrund nicht bejaht werden.

8: Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger erneut vor, er sei allein für den Bereitschaftsdienst in seiner Belegabteilung zuständig. Auch außerhalb der regulären Dienstzeiten habe er im Rahmen der Rufbereitschaft die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherzustellen. Darüber hinaus müsse er auch Notfall- und Traumapatienten behandeln, die auf anderen Abteilungen des Diakonie-Krankenhauses eingeliefert würden. Es sei organisatorisch nicht zu bewerkstelligen, sowohl den Notdienst im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als auch für das Krankenhaus wahrzunehmen. Es könne ihm auch nicht zugemutet werden, einen Vertreter zu organisieren. Da er ständig Rufbereitschaft für die Klinik habe, könne nicht von ihm verlangt werden, für den vertragsärztlichen Notdienst prophylaktisch einen Vertreter zu bestellen. Die Honorarumsätze für die vertragszahnärztlichen Leistungen müssten außer Betracht bleiben, weil es sich um eine rechtlich und wirtschaftlich von der vertragsärztlichen Tätigkeit getrennte Tätigkeit handle.

9: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 und des SG Mainz vom 16.07.2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien.

10: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 19.1.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7.9.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger meint, weder zur persönlichen Dienstleistung noch zur Bestellung eines Vertreters herangezogen werden zu dürfen. Dem kann in Übereinstimmung mit dem LSG im Ergebnis nicht gefolgt werden.

13: 1. Rechtsgrundlage für die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst ist die BD-O der Beklagten, nach der alle als Vertragsärzte zugelassenen Ärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind (§ 9 Abs 1 Buchst a bzw ab 2016 § 8 Abs 1 Buchst a BD-O). Die BD-O in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung der KÄV Rheinland-Pfalz vom 2.9.2009, geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung am 16.6.2010, hat sich seit der Antragstellung des Klägers durch weitere Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 20.11.2013 und 18.11.2015 geändert. In allen drei Versionen heißt es - bis Ende 2015 in § 10, danach in § 9 - zur Befreiung von der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst gleichlautend:

14: "(1) In besonders gelagerten Einzelfällen kann der niedergelassene Arzt von der Verpflichtung zur Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst befreit werden. Eine Befreiung kann erfolgen, wenn ein schwerwiegender Grund vorliegt und (dadurch) die Sicherstellung der Patientenversorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten im (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst nicht gefährdet ist.

: Als schwerwiegende Gründe in diesem Sinne gelten insbesondere:

: a) schwere Erkrankungen oder körperliche Behinderungen, die auf Dauer oder für einen längeren Zeitraum der Einteilung zum Bereitschaftsdienst entgegenstehen,

: b) Mutterschaft/Erziehungsurlaub

: …

: c) die Teilnahme an einem auf der Grundlage anderer Bestimmungen vorzuhaltenden (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst mit Akutversorgung (gilt nicht für belegärztliche Tätigkeit),

: d) sonstige vergleichbar schwerwiegende Gründe, welche die Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst auf Zeit oder dauernd unzumutbar erscheinen lassen,

: e) eine belegärztliche Tätigkeit, wenn diese im Hinblick auf die Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis (§ 9: Berufsausübungsgemeinschaft)/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienstbereich im Einzelfall unzumutbar erscheint.

: (2) Die Teilnahme an einem von der KV RLP anerkannten fachärztlichen (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst gemäß § 8 (§ 9: § 7) entbindet den teilnehmenden Arzt ohne weiteres vom allgemeinen (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst, es muss kein entsprechender Antrag gestellt werden.

: (3) Ein schwerwiegender Grund liegt in der Regel jedoch dann nicht vor, wenn seitens des Antragstellers eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Die Befreiung von der Teilnahmepflicht kann auch (§ 9: wird davon abhängig gemacht) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, den (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen."

15: Der BD-O der Beklagten liegt die Auffassung zugrunde, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats (zuletzt Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSGE 44, 252, 256 = BSG SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst folgt aus seinem Zulassungsstatus (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10; BSG Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 - Juris RdNr 10; BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 - MedR 1987, 122, 124; BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34).

16: Diese Verpflichtung trifft auch die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die über eine Doppelzulassung als Vertragsarzt und -zahnarzt verfügen (vgl dazu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1). Zum gewachsenen Berufsbild des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 3 f mwN). Dem wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Ebene der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Damit treffen den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen grundsätzlich auch in vollem Umfang die Rechte und Pflichten aus beiden Zulassungen. Allein der Umstand, dass bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit als Einheit gesehen werden, rechtfertigt keine Privilegierung durch Einschränkung des vertrags(zahn)ärztlichen Pflichtenkreises.

17: 2. Die KÄV ist indes nicht gezwungen, im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschaftsdienstordnung zustehenden Gestaltungsfreiheit, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich ist insoweit allein, dass die KÄV ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V nachkommen kann und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachtet, das sachgerechten Differenzierungen nicht entgegensteht(vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 23 mwN). Regelungen in der BD-O, wonach bestimmte Arztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung oder etwa besonderer anderweitiger Verpflichtungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der KÄV vom Notfalldienst befreit werden können, sind nicht ausgeschlossen, wenn die übrigen Vertragsärzte die zusätzliche Belastung tragen können oder diese durch die Mitwirkung anderer Ärzte gemindert werden kann. Bundesrechtlich steht lediglich fest, dass die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst das Regelmodell ist (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15). Bei der näheren Ausgestaltung des Notdienstes kommt der einzelnen KÄV ein weiter Gestaltungsspielraum zu (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12). Allerdings ist zu beachten, dass Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen trotz ihrer doppelten Zulassung nur einen Versorgungsauftrag haben. Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23). Dementsprechend kommt auch eine doppelte Inpflichtnahme nicht in Betracht, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg ist vielmehr als einzelner Leistungserbringer zu betrachten.

18: a) Es steht mit Bundesrecht in Einklang, dass die BD-O der Beklagten die Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit von der Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, dem Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienst-Bereich abhängig macht. Im Hinblick auf die gebotene Gleichbehandlung aller Vertragsärzte rechtfertigt nicht jede belegärztliche Tätigkeit die Befreiung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Es ist vielmehr zu fragen, ob die Belegarzttätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung ausnahmsweise eine Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst unzumutbar erscheinen lässt. Der Senat hat bereits in einem Urteil vom 15.9.1977 entschieden, dass ein Kassenarzt, der belegärztlich tätig ist oder eine Privatklinik betreibt, nicht allein deswegen beanspruchen kann, vom kassenärztlichen Notdienst und Bereitschaftsdienst befreit zu werden (BSGE 44, 260, 262 ff = SozR 2200 § 368n RVO Nr 13; bestätigt mit Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 8/78 - Juris RdNr 16). Eine belegärztliche Tätigkeit, die gegenüber der ambulanten Praxis von nebengeordneter Bedeutung sein müsse, oder eine stationäre Behandlung außerhalb der Kassenpraxis dürfe die Erfüllung der Pflichten, die dem Arzt aus der Beteiligung an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung erwachsen, nicht beeinträchtigen. Nicht beanstandet hat der Senat eine Regelung, die eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst ermöglichte, wenn "der Arzt wegen belegärztlicher Tätigkeit für sein Gebiet im Krankenhaus nur einmal vertreten ist und ein Assistent für eine Vertretung nicht zur Verfügung steht" oder wenn "dem Arzt aus anderen von ihm darzulegenden schwerwiegenden Gründen eine Teilnahme nicht zugemutet werden kann" (Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 66/94 - Juris RdNr 13). Die Regelung in § 10 bzw § 9 Abs 1 Buchst e BD-O wird den Anforderungen an eine gleichmäßige Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit gerecht. Sie stellt den Belegarzt nicht per se vom Bereitschaftsdienst frei, sondern erlaubt eine Freistellung unter Berücksichtigung der tatsächlichen Beanspruchung im Einzelfall.

19: b) Ebenso wenig zu beanstanden ist die Regelung des § 10 Abs 3 bzw § 9 Abs 3 BD-O. Sie enthält die generelle Vermutung, dass schwerwiegende Gründe, die die Teilnahme am Bereitschaftsdienst zeitweise oder dauerhaft unzumutbar erscheinen lassen, dann nicht vorliegen, wenn eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Darüber hinaus kann die Befreiung von der Teilnahmepflicht (auch) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Das entspricht der Rechtsprechung des Senats, wonach eine vollständige Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung nur in Betracht kommt, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden kann, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 124 - insoweit unter Modifizierung der früheren Rechtsprechung, vgl BSGE 33, 165, 166 f = SozR Nr 3 zu BMV-Ärzte; BSGE 44, 252, 257 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Danach hat der aus gesundheitlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen Notdienstleistung gehinderte Arzt grundsätzlich einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14). Erst wenn ihm dies aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, kommt unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung eine ersatzlose Freistellung vom Bereitschaftsdienst in Betracht (vgl BSG aaO).

20: 3. Das LSG ist im Rahmen der Auslegung des § 10 BD-O zu dem Ergebnis gekommen, es spreche unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und der Ausübung der Belegarzttätigkeit in Kooperation mit den anderen leitenden Krankenhausärzten einiges dafür, dass die belegärztliche Tätigkeit nicht als "schwerwiegender Grund" für eine Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst anzusehen sei. Jedenfalls sei aber davon auszugehen, dass dem Kläger aufgrund seiner Honorarsituation zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende Honorarumsatz umfasse auch das Honorar des Klägers aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Dieses Auslegungsergebnis ist für die revisionsgerichtliche Prüfung bindend. Grundsätzlich ist das BSG an die Feststellung des Inhalts des Landesrechts und an dessen Auslegung durch das LSG gebunden (§ 162 SGG; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18). Landesrecht in diesem Sinne ist auch die BD-O; dass mit § 10 bzw § 9 BD-O identische Vorschriften in anderen Notdienstordnungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch die jeweiligen Normgeber beruht(zu dieser Ausnahme von der Bindung an Landesrecht vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27, RdNr 30, Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 5a), ist nicht geltend gemacht worden. Das Auslegungsergebnis des LSG ist mit Bundesrecht vereinbar.

21: a) Die Bewertung der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers steht im Einklang mit den abstrakten Anforderungen an die Befreiung vom Bereitschaftsdienst aufgrund einer solchen Tätigkeit. Auch wenn es an konkreten Feststellungen zum Umfang der Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit einerseits und zu der Häufigkeit der Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst andererseits fehlt, tragen die von den Beteiligten vorgetragenen Tatsachen die Bewertung durch das LSG. Nach den Angaben des Klägers beanspruchte er im Durchschnitt ein Belegbett, was den Angaben im Krankenhausplan 2010 entspricht. Selbst unter Zugrundelegung der vom Kläger im Klageverfahren angegebenen Fallzahl von 45 im Jahr 2011 bei einer Verweildauer von ein bis fünf Tagen ist nicht von einer dauerhaft erheblichen Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit auszugehen. Das gilt umso mehr, als die vom Kläger vorgelegten Kennzahlen deutliche saisonale Unterschiede zeigen. Dass der Kläger nach dem Belegarztvertrag den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten zu versehen hat (§ 1 Abs 2 Nr 2 Belegarztvertrag), rechtfertigt eine Freistellung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst nicht. Es ist eine nicht untypische Situation im Belegarztwesen, dass ein Fachgebiet mit geringen stationären Fallzahlen nur durch einen Vertragsarzt in einem Krankenhaus vertreten ist. Da eine durchgehende Anwesenheit dieses Arztes in keinem Fall - schon wegen Urlaubs- und Krankheitszeiten - gewährleistet sein kann, ist auch insofern eine Vertretungsregelung zu treffen. Dementsprechend sieht der Belegarztvertrag des Klägers eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den anderen leitenden Abteilungsärzten und den weiteren am Krankenhaus zugelassenen Belegärzten auch für die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und Vertretung bei Abwesenheit vor (§ 11 Abs 1 und 2 Belegarztvertrag).

22: Dass die Bezirkszahnärztekammer den Kläger im Hinblick auf seine Belegarzttätigkeit von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst befreit hat, ist für die Heranziehung zum vertragsärztlichen Notdienst nicht präjudiziell. Die Beklagte hat vielmehr grundsätzlich eine eigene Entscheidung nach den für sie geltenden Vorgaben zu treffen. Dabei besteht kein Anspruch des Klägers, nur in dem Umfang herangezogen zu werden, der dem Anteil des vertragsärztlichen Umsatzes am Gesamtumsatz seiner Praxis entspricht. Die Beklagte hat aber den Umstand angemessen zu berücksichtigen, dass der Kläger zwar über eine volle vertragsärztliche Zulassung verfügt, dies aber neben einer vertragszahnärztlichen Zulassung im Rahmen eines einheitlichen Versorgungsauftrags. Keinesfalls darf die gleichzeitige Teilnahme eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen am vertragszahnärztlichen und vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst diesen mit Bereitschaftsdiensten so belasten, als wäre er in vollem Umfang ärztlich und zahnärztlich tätig. Die Doppelzulassung des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen darf nicht dazu führen, dass er im Ergebnis doppelt so stark in Anspruch genommen wird wie ein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg. Gegebenenfalls bedarf es zur Vermeidung unzumutbarer Belastungen einer Abstimmung zwischen KÄV und Kassenzahnärztlicher Vereinigung (KZÄV). Die Frage einer überproportionalen Beanspruchung stellt sich hier jedoch nicht.

23: b) Die Verneinung eines "schwerwiegenden Grundes" im Sinne des § 10 bzw § 9 Abs 3 BD-O ist bundesrechtlich ebenfalls nicht zu beanstanden. Es kann offenbleiben, ob ein "schwerwiegender Grund" nicht bereits deshalb hätte verneint werden können, weil der Kläger eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten hat. Auch hierzu haben die Vorinstanzen keine Feststellungen getroffen. Der Kläger hat aber zu keinem Zeitpunkt geltend gemacht, seine Praxis nur in eingeschränktem Umfang zu betreiben. Da die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen als Einheit zu sehen sind, wäre insofern auf den gesamten Praxisbetrieb einschließlich der vertragszahnärztlichen Tätigkeit abzustellen.

24: Das LSG hat jedenfalls rechtsfehlerfrei gebilligt, dass dem Kläger zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Es kann dahinstehen, ob dies nicht bereits im Hinblick auf das vertragsärztliche Honorar des Klägers der Fall ist. Allein der Umstand, dass das Honorar deutlich unterdurchschnittlich ist, schließt die Zumutbarkeit der Finanzierung eines Vertreters nicht aus. Insofern fehlt es an Feststellungen zu den Kosten für einen Vertreter einerseits und dem bei Wahrnehmung des Bereitschaftsdienstes zu erwartenden Honorar andererseits.

25: Jedenfalls widerspricht es nicht bundesrechtlichen Vorgaben, im besonderen Fall der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die über eine Doppelzulassung verfügen, in diesem Zusammenhang auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Zwar ist grundsätzlich unter dem Begriff des "Honorars" in von der KÄV erlassenen Normen nach dem systematischen Zusammenhang das Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verstehen. Hiervon kann es jedoch Ausnahmen geben. Hier rechtfertigt sich eine solche Ausnahme aus der Besonderheit der grundsätzlich systemfremden, ausnahmsweisen Doppelzulassung der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die zwangsläufig zu Abgrenzungsproblemen und Verwerfungen führt. Ärztliche und zahnärztliche Tätigkeit werden bei den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen aufgrund ihres Berufsbildes als Einheit betrachtet. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen haben aufgrund ihrer Doppelzulassung in gewissem Umfang Spielräume bei der Abrechnung ihrer Leistungen. Können Leistungen als ärztliche und zahnärztliche Leistungen erbracht werden, kann ihre Abrechnung bei der KÄV oder der KZÄV erfolgen, je nachdem, wo ein höherer Punktwert gezahlt wird (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 16). Das nach Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen bestehende Splittingverbot innerhalb eines einheitlichen Behandlungsfalles ändert hieran im Grundsatz nichts. Insofern handelt es sich nicht, wie der Kläger meint, um wirtschaftlich voneinander unabhängige Tätigkeiten. Ist mithin die Verteilung des Honorarumsatzes aus einer einheitlich zu betrachtenden Tätigkeit jedenfalls in Teilen steuerbar, entspricht es dem Gleichbehandlungsgrundsatz, dass für die Frage der Zumutbarkeit der Bestellung eines Vertreters für den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten bei den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit berücksichtigt wird. Da mangels Offenlegung des zahnärztlichen Honorars eine Unzumutbarkeit nicht festgestellt werden konnte, hat das LSG die Ablehnung der Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu Recht gebilligt.

26: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs. 2 bezeichneten Umfang sicherzustellen und den Krankenkassen und ihren Verbänden gegenüber die Gewähr dafür zu übernehmen, daß die vertragsärztliche Versorgung den gesetzlichen und vertraglichen Erfordernissen entspricht. Kommt die Kassenärztliche Vereinigung ihrem Sicherstellungsauftrag aus Gründen, die sie zu vertreten hat, nicht nach, können die Krankenkassen die in den Gesamtverträgen nach § 85 oder § 87a vereinbarten Vergütungen teilweise zurückbehalten. Die Einzelheiten regeln die Partner der Bundesmantelverträge.

(1a) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die angemessene und zeitnahe Zurverfügungstellung der vertragsärztlichen Versorgung. Hierzu informieren die Kassenärztlichen Vereinigungen die Versicherten im Internet in geeigneter Weise bundesweit einheitlich über die Sprechstundenzeiten der Vertragsärzte und über die Zugangsmöglichkeiten von Menschen mit Behinderungen zur Versorgung (Barrierefreiheit) und richten Terminservicestellen ein, die spätestens zum 1. Januar 2020 für 24 Stunden täglich an sieben Tagen in der Woche unter einer bundesweit einheitlichen Telefonnummer erreichbar sein müssen; die Terminservicestellen können in Kooperation mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen betrieben werden und mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren. Die Terminservicestelle hat

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

eine Überweisung vorliegen; eine Überweisung muss auch in den Fällen des Satzes 11 Nummer 2 vorliegen. Die Wartezeit auf einen Behandlungstermin darf vier Wochen nicht überschreiten. Die Entfernung zwischen Wohnort des Versicherten und dem vermittelten Arzt muss zumutbar sein. Kann die Terminservicestelle keinen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 innerhalb der Frist nach Satz 5 vermitteln, hat sie einen ambulanten Behandlungstermin in einem zugelassenen Krankenhaus anzubieten; Satz 3 Nummer 1 und die Sätze 4, 5 und 6 gelten entsprechend. Satz 7 gilt nicht bei verschiebbaren Routineuntersuchungen, sofern es sich nicht um termingebundene Gesundheitsuntersuchungen für Kinder handelt, und in Fällen von Bagatellerkrankungen sowie bei weiteren vergleichbaren Fällen. Für die ambulante Behandlung im Krankenhaus gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung. In den Fällen von Satz 8 hat die Terminservicestelle einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 in einer angemessenen Frist zu vermitteln. Im Bundesmantelvertrag nach § 82 Absatz 1 sind insbesondere Regelungen zu treffen

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

Im Bundesmantelvertrag können zudem ergänzende Regelungen insbesondere zu weiteren Ausnahmen von der Notwendigkeit des Vorliegens einer Überweisung getroffen werden. Die Sätze 2 bis 12 gelten nicht für Behandlungen nach § 28 Absatz 2 und § 29. Für Behandlungen nach § 28 Absatz 3 gelten die Sätze 2 und 3 Nummer 1 sowie die Sätze 5 bis 12 hinsichtlich der Vermittlung eines Termins für ein Erstgespräch im Rahmen der psychotherapeutischen Sprechstunden und hinsichtlich der sich aus der Abklärung ergebenden zeitnah erforderlichen Behandlungstermine sowie hinsichtlich der Vermittlung eines Termins im Rahmen der Versorgung nach § 92 Absatz 6b; einer Überweisung bedarf es nicht. Die Wartezeit auf eine psychotherapeutische Akutbehandlung darf zwei Wochen nicht überschreiten. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung unterstützt die Kassenärztlichen Vereinigungen durch das Angebot einer Struktur für ein elektronisch gestütztes Wartezeitenmanagement und für ein elektronisch gestütztes Dispositionsmanagement bei der Terminvermittlung; sie hat ein elektronisches Programm zur Verfügung zu stellen, mit dem die Versicherten auf die Internetseite der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung geleitet werden, um sich über die Sprechstundenzeiten der Ärzte informieren zu können. Die Kassenärztlichen Vereinigungen können darüber hinaus zur Erfüllung ihrer Aufgaben nach Satz 3 auch eigene digitale Angebote bereitstellen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung evaluiert die Auswirkungen der Tätigkeit der Terminservicestellen insbesondere im Hinblick auf die Erreichung der fristgemäßen Vermittlung von Arztterminen, auf die Häufigkeit der Inanspruchnahme und auf die Vermittlungsquote. Über die Ergebnisse hat die Kassenärztliche Bundesvereinigung dem Bundesministerium für Gesundheit jährlich, erstmals zum 30. Juni 2017, zu berichten. Die Vertragsärzte sind verpflichtet, der Terminservicestelle freie Termine zu melden. Soweit Vertragsärzte Leistungen in Form von Videosprechstunden anbieten, können die Vertragsärzte den Terminservicestellen freie Termine, zu denen Leistungen in Form der Videosprechstunde angeboten werden, freiwillig melden.

(1b) Der Sicherstellungsauftrag nach Absatz 1 umfasst auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst), nicht jedoch die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, soweit Landesrecht nichts anderes bestimmt. Im Rahmen des Notdienstes sollen die Kassenärztlichen Vereinigungen spätestens ab dem 31. März 2022 ergänzend auch telemedizinische Leistungen zur Verfügung stellen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen den Notdienst auch durch Kooperation und eine organisatorische Verknüpfung mit zugelassenen Krankenhäusern sicherstellen; hierzu sollen sie entweder Notdienstpraxen in oder an Krankenhäusern einrichten oder Notfallambulanzen der Krankenhäuser unmittelbar in den Notdienst einbinden. Im Rahmen einer Kooperation nach Satz 3 zwischen Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenhäusern kann auch die Nutzung der technischen Ausstattung der Krankenhäuser zur Erbringung telemedizinischer Leistungen durch Notdienstpraxen oder die Erbringung telemedizinischer Leistungen durch die Notfallambulanzen der Krankenhäuser vereinbart werden. Nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende zugelassene Krankenhäuser und Ärzte, die aufgrund einer Kooperationsvereinbarung mit der Kassenärztlichen Vereinigung in den Notdienst einbezogen sind, sind zur Leistungserbringung im Rahmen des Notdienstes berechtigt und nehmen zu diesem Zweck an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Satz 5 gilt entsprechend für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte im Rahmen der notärztlichen Versorgung des Rettungsdienstes, soweit entsprechend Satz 1 durch Landesrecht bestimmt ist, dass auch diese Versorgung vom Sicherstellungsauftrag der Kassenärztlichen Vereinigung umfasst ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Landesapothekerkammern in einen Informationsaustausch über die Organisation des Notdienstes treten, um die Versorgung der Versicherten im Notdienst zu verbessern; die Ergebnisse aus diesem Informationsaustausch sind in die Kooperationen nach Satz 3 einzubeziehen. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sollen mit den Rettungsleitstellen der Länder kooperieren.

(2) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben die Rechte der Vertragsärzte gegenüber den Krankenkassen wahrzunehmen. Sie haben die Erfüllung der den Vertragsärzten obliegenden Pflichten zu überwachen und die Vertragsärzte, soweit notwendig, unter Anwendung der in § 81 Abs. 5 vorgesehenen Maßnahmen zur Erfüllung dieser Pflichten anzuhalten.

(3) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung von Personen sicherzustellen, die auf Grund dienstrechtlicher Vorschriften über die Gewährung von Heilfürsorge einen Anspruch auf unentgeltliche ärztliche Versorgung haben, soweit die Erfüllung dieses Anspruchs nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Die ärztlichen Leistungen sind so zu vergüten, wie die Ersatzkassen die vertragsärztlichen Leistungen vergüten. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend für ärztliche Untersuchungen zur Durchführung der allgemeinen Wehrpflicht sowie Untersuchungen zur Vorbereitung von Personalentscheidungen und betriebs- und fürsorgeärztliche Untersuchungen, die von öffentlich-rechtlichen Kostenträgern veranlaßt werden.

(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Versorgung der in den brancheneinheitlichen Standardtarifen nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 403 und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 404 sowie dem brancheneinheitlichen Basistarif nach § 152 Absatz 1 des Versicherungsaufsichtsgesetzes und dem Notlagentarif nach § 153 des Versicherungsaufsichtsgesetzes Versicherten mit den in diesen Tarifen versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen. Solange und soweit nach Absatz 3b nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen einschließlich der belegärztlichen Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung für Ärzte oder der Gebührenordnung für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten, dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen sowie für die Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die in den Abschnitten A, E und O des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte genannten Leistungen nur bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte nur bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Zahnärzte nur bis zum 2fachen des Gebührensatzes der Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet werden dürfen. Für die Vergütung von in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese für die in Satz 1 genannten Versicherten im Rahmen der dort genannten Tarife erbracht werden.

(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den Kassenärztlichen Vereinigungen oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 geregelt werden. Für den Verband der privaten Krankenversicherung gilt § 158 Absatz 2 des Versicherungsaufsichtsgesetzes entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz 3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung verlangt, die Schiedsstelle nach Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von drei Monaten über die Gegenstände, über die keine Einigung erzielt werden konnte, zu entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen. Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung so zu treffen, dass der Vertragsinhalt

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbarten oder von der Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung der Schiedsstelle weiter. Für die in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten und Tarife kann die Vergütung für die in den §§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen in Verträgen zwischen dem Verband der privaten Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung und im Einvernehmen mit den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften mit den entsprechenden Leistungserbringern oder den sie vertretenden Verbänden ganz oder teilweise abweichend von den Vorgaben des Absatzes 3a Satz 2 und 3 geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend. Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt der bisherige Vertrag weiter.

(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen bilden mit dem Verband der privaten Krankenversicherung je eine gemeinsame Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung einerseits und Vertretern des Verbandes der privaten Krankenversicherung und der Träger der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften andererseits in gleicher Zahl, einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern sowie je einem Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen und des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Amtsdauer beträgt vier Jahre. Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt § 134a Absatz 4 Satz 5 und 6 entsprechend. Im Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die Aufsicht über die Geschäftsführung der Schiedsstelle führt das Bundesministerium der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.

(4) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben auch die ärztliche Behandlung von Gefangenen in Justizvollzugsanstalten in Notfällen außerhalb der Dienstzeiten der Anstaltsärzte und Anstaltszahnärzte sicherzustellen, soweit die Behandlung nicht auf andere Weise gewährleistet ist. Absatz 3 Satz 2 gilt entsprechend.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(6) Mit Zustimmung der Aufsichtsbehörden können die Kassenärztlichen Vereinigungen und Kassenärztlichen Bundesvereinigungen weitere Aufgaben der ärztlichen Versorgung insbesondere für andere Träger der Sozialversicherung übernehmen.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 muss sicherstellen, dass die für die erbrachte Leistung zur Verfügung stehende Vergütung die Kassenärztliche Vereinigung erreicht, in deren Bezirk die Leistung erbracht wurde; eine Vergütung auf der Basis bundesdurchschnittlicher Verrechnungspunktwerte ist zulässig. Die Richtlinie nach Satz 1 Nr. 2 kann auch Regelungen über die Abrechnungs-, Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfung sowie über Verfahren bei Disziplinarangelegenheiten bei überörtlichen Berufsausübungsgemeinschaften, die Mitglieder in mehreren Kassenärztlichen Vereinigungen haben, treffen, soweit hierzu nicht in den Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind. Bei der Erarbeitung der Richtlinien nach Satz 1 Nummer 3a sind die Bundesfachstelle Barrierefreiheit sowie die maßgeblichen Interessenvertretungen der Patientinnen und Patienten nach § 140f zu beteiligen. Die Richtlinien nach Satz 1 Nummer 4 und 5 müssen auch sicherstellen, dass die von Vertragsärzten in Umsetzung der Richtlinienvorgaben genutzten elektronischen Programme von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung zugelassen sind.

(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2 muss die für die ärztliche Versorgung geltende Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2 sicherstellen, dass die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-KV), von der Kassenärztlichen Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten Leistungen jeweils die entsprechenden Vergütungen der in der Leistungserbringer-KV geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen herzustellen.

(8) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben durch geeignete Maßnahmen darauf hinzuwirken, daß die zur Ableistung der Vorbereitungszeiten von Ärzten sowie die zur allgemeinmedizinischen Weiterbildung in den Praxen niedergelassener Vertragsärzte benötigten Plätze zur Verfügung stehen.

(9) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind verpflichtet, mit Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes auf deren Verlangen Verträge über die ambulante Erbringung der in § 24b aufgeführten ärztlichen Leistungen zu schließen und die Leistungen außerhalb des Verteilungsmaßstabes nach den zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen und den Einrichtungen nach § 13 des Schwangerschaftskonfliktgesetzes oder deren Verbänden vereinbarten Sätzen zu vergüten.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

(2a) (weggefallen)

(8) (weggefallen)

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Nov. 2014 - L 5 KA 3306/12

Tenor

Auf die Berufung der Kläger werden das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21.06.2012 und der Bescheid der Bezirkszahnärztekammer St. vom 20.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 17.01.2011 aufgehoben.

Die Beklagte wird verpflichtet, die Kläger bezüglich ihrer Zweigpraxis in K. nicht zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst heranzuziehen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert wird auf 15.000 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Kläger und die Beklagte streiten über den Umfang der Heranziehung der Kläger zum zahnärztlichen Notfalldienst für ihre Zweigpraxis in K..

Die Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung in Ö. zugelassen und bilden dort zusammen mit einem weiteren Kollegen, Dr. A. W., eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Darüber hinaus betreiben sie im etwa 16 km (ca. 20 Autominuten) entfernten K. eine Zweigpraxis gemäß § 24 Abs. 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte (Zahnärzte-ZV). Die Beklagte hatte die entsprechende Genehmigung für die Praxis am 09.05.2007 (vgl. Bl. 77 SG-Akte) mit der Auflage erteilt, dass die vertragszahnärztliche Tätigkeit am Stammsitz in Ö. zu 2/3 der jeweiligen bisherigen Sprechzeiten aufrechtzuerhalten sei, um sicherzustellen, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Ort des Vertragszahnarztsitzes in Ö. nicht beeinträchtigt werde.

Ö. und K. liegen innerhalb eines Notfalldienstbereichs (H.). Der eingeteilte Arzt übernimmt am Ort seiner Praxis den Notfalldienst für den ganzen Notfalldienstbereich. Je nach Lage der Praxis müssen Patienten z. B. von Ö. nach K. oder von K. nach Ö. fahren. Bei der Einteilung zum Notfalldienst werden die Kläger sowohl wegen des Vertragszahnarztsitzes in Ö. als auch wegen der Zweigpraxis in K. vollumfänglich innerhalb des für den gesamten Bezirk einheitlichen Notfalldienstes, mithin also in doppeltem Umfang, berücksichtigt. Statt als drei Zahnärzte werden sie wie sechs Zahnärzte im Turnus der Einteilung herangezogen. Dies führt dazu, dass in gleichem Umfang wie für die Hauptpraxis in Ö. (1-2 Notdienste pro Jahr) durch die Kläger auch jeweils an ein bis zwei weiteren Terminen zusätzlich Notdienst wegen der Zweigpraxis in K. zu leisten ist.

Mit E-Mail vom 11.08.2010 an den Leiter der Bezirksdirektion der Kassenzahnärztlichen Bezirksvereinigung beantragte Dr. J. die teilweise Befreiung von dem auf die Zweigpraxis entfallenden Notfalldienst mit dem Ziel, dass jeder der Kläger nur mit einem Faktor von 0,33 am zahnärztlichen Notfalldienst teilnehmen müsse.

Diesen Antrag lehnte die Bezirkszahnärztekammer St. mit Bescheid vom 20.09.2010 ab. Gemäß § 2 Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg (Abdruck auf Bl. 53 SG-Akte) sei grundsätzlich jeder Zahnarzt, der an der ambulanten zahnärztlichen Versorgung teilnehme, verpflichtet, am zahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen und sich hierin fortzubilden. Eine Befreiungsmöglichkeit - auch teilweise - für Zweigpraxen sei in § 10 Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer nicht vorgesehen. Dies sei auch nachvollziehbar, da nach § 9 Abs. 2 der Berufsordnung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg die Ausübung des zahnärztlichen Berufs in weiteren Praxen oder an anderen Orten nur dann als zulässig bezeichnet werde, wenn in jedem Einzelfall die ordnungsgemäße Versorgung der Patienten sichergestellt werde. Zu dieser ordnungsgemäßen Versorgung zähle die Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst am Sitz der Zweigpraxis. Selbst wenn die Residenz- und Präsenzpflicht bezogen auf die Zweigpraxis gemindert sei, verbleibe die übergreifende Pflicht, umfassend zur Verfügung zu stehen und am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Nehme ein Arzt für sich das Recht zum Betreiben mehrerer Praxen in Anspruch, folge daraus auch eine entsprechend umfangreichere Mitwirkungspflicht an der Notfallversorgung (Hinweis auf LSG NRW Beschluss vom 23.12.2009 - L 11 B 19/09 KA ER). Alles andere liefe darauf hinaus, dass Inhaber einer Zweigpraxis einerseits die pekuniären Vorteile des erweiterten Tätigkeitsbereichs in Anspruch nehmen könnten, damit verbundene Verpflichtungen indessen negierten.

Dagegen legten die Kläger am 11.10.2010 Widerspruch ein. Jeder in der Zweigniederlassung tätige Zahnarzt werde als eigenständiger Zahnarzt sowohl am Ort der Hauptniederlassung als auch an der Zweigstelle geführt, also doppelt so oft herangezogen. Die Heranziehung sämtlicher für die Zweigpraxis zugelassener Zahnärzte zum zahnärztlichen Notfalldienst sei überdimensional, weil die 3 an der Zweigpraxis tätigen Zahnärzte wie jeweils eigenständige Zahnärzte behandelt würden, die dort ihren Vertragsarztsitz hätten und eine volle Praxis betreiben würden. Den Klägern sei für die Zweigpraxis nur ein Drittel des Budgets einer Neugründerpraxis zugesprochen worden. Zudem müssten sie zwei Drittel der bisherigen Behandlungszeit an ihrem Stammsitz in Ö. aufrechterhalten. Für die Zweigstelle in K. folge daraus eine Beschränkung hinsichtlich des Budgets und der Arbeitskraft auf ein Drittel. Es handle sich gerade nicht um eine vollwertige Praxis. Eine Einteilung zum zahnärztlichen Notfalldienst am Zweitsitz könne deshalb nur mit einem Faktor 0,33 pro Behandler erfolgen. Die Notfalldienstordnung und insbesondere § 10 regleden Umfang der Teilnahme am Notfalldienst gerade nicht. Die Kläger wollten sich dem Notdienst auch gar nicht entziehen. Zahnärzte, die lediglich in einer Praxis tätig seien, unterschieden sich zwar von Zahnärzten, die sowohl an einer Stammsitzpraxis als auch an einer Zweigpraxis zugelassen seien. Die an der Zweigpraxis zu leistende Arbeitszeit sei der Arbeitszeit in der Stammpraxis aber deutlich untergeordnet. Der Umfang der Teilnahme an der zahnärztlichen Versorgung sei bei einer Zweigpraxis gegenüber einer Stammpraxis erheblich eingeschränkt. Der rechtliche Anknüpfungspunkt für die Verpflichtung der Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst sei die Teilnahme der Zahnärzte an der zahnärztlichen Versorgung. Es sei daher sachwidrig, einen für eine Zweigpraxis zugelassenen Zahnarzt hinsichtlich des Notfalldienstes in gleicher Weise zu behandeln wie einen an einer Stammpraxis zugelassenen Zahnarzt. Ein sachlicher Grund, warum die Kläger noch einmal in vollem Umfang zum zahnärztlichen Notdienst hinzugezogen werden müssten, sei nicht erkennbar. Mithin liege eine verfassungswidrige Ungleichbehandlung vor. Es könne jedenfalls eine Befreiung erfolgen. Die in § 10 Abs. 2 der Notfalldienstordnung genannten Gründe, seien nicht abschließend genannt. Der Betrieb einer Zweitpraxis stelle einen schwerwiegenden Grund dar, der eine teilweise Befreiung von der Teilnahme am Notdienst rechtfertige. Sie trügen dann immer noch entsprechend ihrer Verdienstmöglichkeiten und ihres Praxisumfangs zum Notfalldienst bei.

Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 17.01.2011 als unbegründet zurück. Die Kläger seien grundsätzlich verpflichtet, sowohl am Ort der Berufsausübungsgemeinschaft als auch am Ort der Zweigpraxis am Notfalldienst teilzunehmen. Der Umfang dieser Verpflichtung sei nach den gesetzlichen und satzungsrechtlichen Regelungen nicht eingeschränkt. Von der Teilnahme am Notfalldienst könne gemäß § 10 Abs. 2 Notfalldienstordnung nur aus schwerwiegenden Gründen befreit werden. Bei der Entscheidung nach § 10 Abs. 2 Notfalldienstordnung handle es sich um eine Ermessensentscheidung. Ein Befreiungsgrund im Sinne von § 10 Abs. 2 Satz 2 Notfalldienstordnung liege nicht vor. Zwar seien die dort genannten Befreiungsgründe nicht abschließend, ein vergleichbarer, schwerwiegender Grund könne von den Klägern aber nicht genannt werden. Insbesondere liege ein Befreiungsgrund nicht schon deshalb vor, weil die Kläger eine Zweigpraxis betreiben. Würde allein dies zur Annahme eines schwerwiegenden Grundes genügen, müssten in allen Fällen, in denen Zweigpraxen genehmigt wurden und werden, teilweise Befreiungen vom Notfalldienst erfolgen. Hierdurch wäre die Sicherstellung der Notfalldienstversorgung im Zuständigkeitsbereich der Beklagten und der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg gefährdet. Auch unter Berücksichtigung von Art. 3 GG könne keine Befreiung beansprucht werden. Sämtliche vertragszahnärztlichen Praxen seien von der Budgetierung betroffen. Auch sei zu berücksichtigen, dass diese Einschränkungen für die Behandlung von Privatpatienten, für die nach den berufsrechtlichen Vorschriften ebenfalls ein Notfalldienst abzuleisten sei, nicht gelten würden. Der Umfang des Notfalldienstes orientiere sich deshalb nicht an der Höhe der durch die Beklagte zugeteilten individuellen Bemessungsgrundlagen (IBG) für die Behandlung gesetzlich versicherter Patienten. Vertragszahnärzte mit und ohne Zweigpraxen würden auch nicht ungleich behandelt, da der Umfang der Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst nicht vom Umfang der vertragszahnärztlichen Tätigkeit, sondern von der Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung abhängig gemacht werde. So würden beispielsweise auch Vertragszahnärzte mit kleinen Praxen, deren Umsatz vergleichbar sei mit den in der Zweigpraxis durch jeden einzelnen Kläger erwirtschafteten Leistungen, nicht anders als die Kläger behandelt. Auch Vertragszahnärzte mit Kleinpraxen und geringem Umsatz treffe die gleiche Verpflichtung.

Die Kläger haben am 15.02.2011 Klage gegen die Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg zum Sozialgericht Stuttgart erhoben. Am 20.04.2011 änderten sie - auf Antrag der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg - ihren Klageantrag und richteten ihre Klage gegen die Beklagte.

Die Kläger vertieften ihre Argumente, dass eine Angleichung der Teilnahmepflicht am Notfalldienst an die tatsächlich im Bereich der Zweigpraxis geleistete Arbeitszeit bzw. Verdienstmöglichkeit nicht die Sicherstellung der Notfalldienstversorgung gefährde. Derjenige Zahnarzt, der an einer Zweigpraxis tätig werde, könne in dieser Zweigpraxis nach der Natur der Sache nicht denselben Umsatz erwirtschaften wie ein Zahnarzt, der ausschließlich eine Praxis betreibe. Die Arbeitskraft jedes Klägers sei auf eine bestimmte Wochenarbeitszeit begrenzt und nicht beliebig vermehrbar. Da jeder der Kläger nur mit einem Drittel seiner Arbeitskraft in der Zweigpraxis arbeite, werde dort insgesamt etwa ein Gesamtarbeitsvolumen einer Einzelpraxis erreicht. Die beanstandete Ungleichbehandlung entstehe, weil ein allein arbeitender Zahnarzt nur einmal zum Notfalldienst eingeteilt werde, wohingegen die drei Kläger im gleichen Zeitraum dreimal bezogen auf die Zweigstelle eingeteilt würden, obwohl der Bevölkerungskreis, der durch die Praxis in K. versorgt werde, derselbe sei. Grundsätzlich sei die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Versorgung als Anknüpfungspunkt für den Notfalldienst ein sachgerechtes Kriterium. Wenn man aufgrund seiner Zulassung an einem Stammsitz und teilweise an einer Zweigpraxis tätig werde, sei aus Gründen der Gleichbehandlung die eingeschränkte vertragszahnärztliche Tätigkeit am Ort der Zweigpraxis auch bei der Verpflichtung zur Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst zu berücksichtigen. Die Eröffnung der Zweigpraxis habe die zahnärztliche Situation in K. nachhaltig verbessert. Jetzt würden die Kläger benachteiligt, wenn sie auf diese Praxis bezogen dreimal häufiger mit Notdiensten belastet würden als eine Praxis vergleichbarer Größe. Es sei zwar nachvollziehbar und sachgerecht, dass die personenbezogene Teilnahme am Notfalldienst sich nicht am Umsatz einer Praxis orientieren könne. Die Besonderheiten beim Betreiben einer Zweigpraxis dürften jedoch nicht unberücksichtigt bleiben. Das Führen einer Zweigpraxis bedeute zwangsläufig, dass in der Zweigpraxis nur eine beschränkte Arbeitskraft zur Verfügung gestellt werden könne. Sie wehrten sich auch nicht dagegen, aufgrund des Betreibens der Zweigpraxis in K. ebenfalls bzw. zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst herangezogen zu werden. Jedoch müsse die Pflicht zur Teilnahme an der Notfallversorgung einen der Andersartigkeit entsprechenden Umfang haben.

Das LSG Nordrhein-Westfalen habe in seiner Entscheidung vom 23.12.2009 (L 11 B 19/09 KA ER) herausgestellt, dass der Umfang der vertragsärztlichen Versorgung in einer Zweigpraxis ein anderer sei als in einer Stammpraxis. In dem vom LSG Nordrhein-Westfalen entschiedenen Fall sei der Notfalldienst nach der dortigen NDO am Ort der Zweigpraxis mit dem Faktor 0,5 und am Ort des Stammsitzes ebenfalls mit dem Faktor 0,5 in Ansatz gebracht worden.

Die Beklagte vertiefte demgegenüber das Argument, dass die Kläger am Ort der Zweigniederlassung in K. ebenfalls die vertragszahnärztliche Versorgung sicherzustellen hätten. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasse die Sicherstellung auch den Notdienst. Bei der Gestaltung der Sicherstellung durch die Notfalldienstordnung stehe den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen bzw. den Bezirkszahnärztekammern ein weitreichender Gestaltungsspielraum zu (unter Hinweis auf LSG Baden-Württemberg, Urteil vom 06.11.1996 - L 5 KA 1624/95 -). Die Notfalldienstordnungen in den einzelnen KZV-Bezirken seien unterschiedlich ausgestaltet und die gerichtliche Überprüfung der Regelungen eingeschränkt. Die Notfalldienstordnung der Beklagten sehe eine gleichmäßige Heranziehung aller Vertragszahnärzte entsprechend ihrem Zulassungsstatus zum Notfalldienst vor. Sie gehe davon aus, dass jeder, der an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehme, in gleichem Umfang an der Sicherstellung des Notdienstes teilnehme. Eine abgestufte oder nur teilweise Heranziehung zum Notdienst sei nicht vorgesehen. Alle an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte hätten vollumfänglich an der Notfalldienstversorgung teilzunehmen und zwar unabhängig vom zeitlichen Umfang der jeweiligen Tätigkeit. Bei mehrfachen Zulassungen, beispielsweise in einer Berufsausübungsgemeinschaft und einer Zweigpraxis, aber auch bei zwei Teilzulassungen, mehreren Beschäftigungen als angestellter Zahnarzt, sei auch die mehrfache und jeweils vollumfängliche Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst die Folge. Die satzungsgebende Vertreterversammlung der Beklagten habe sich mit dieser Fragestellung beschäftigt und sich gegen eine vom zeitlichen Umfang abhängige Heranziehung zum Notfalldienst ausgesprochen. Grund hierfür sei unter anderem die Frage der Umsetzbarkeit einer Heranziehung entsprechend der Tätigkeitszeiten gewesen. Folglich bestehe eine Verpflichtung der Kläger, auch am Ort ihrer Zweigpraxis in uneingeschränktem Umfang am Notdienst teilzunehmen. Die Arbeitskraft bzw. der tatsächliche Tätigkeitsumfang sei kein geeignetes Kriterium, Praxen unterschiedlich zu behandeln. Die Entscheidung, eine Zweitpraxis in K. zu betreiben, sei eine Entscheidung der Kläger, die beispielsweise aus betriebswirtschaftlichen Gründen gefallen sei. Die finanziellen Lasten könnten den Vertragszahnärzten insoweit nicht abgenommen werden. Die Belastung der Kläger durch die Notdiensteinteilung sei auch verhältnismäßig. Die Regelung führe dazu, dass die Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst jeden der Kläger nur zwischen zwei und maximal vier Mal pro Jahr treffe und zwar für Haupt- und Zweigpraxis insgesamt (vgl. S. 3 der Verwaltungsakte für die Jahre 2011 und 2012).

Das Sozialgericht Stuttgart hat mit Urteil vom 21.06.2012 die Klage abgewiesen. Die Klage gegen die Beklagte sei nach zulässigem Beklagtenwechsel fristgerecht erhoben und zulässig. Die Landesärztekammer Baden-Württemberg und die Beklagte hätten ihr Einverständnis mit der Klageänderung erklärt (vgl. § 99 Abs. 1 SGG). Sie sei aber unbegründet. Die Kläger hätten am Sitz der Zweigpraxis in K. jeweils vollumfänglich am vertragszahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen und die Voraussetzungen für eine (teilweise) Befreiung vom zahnärztlichen Notfalldienst gem. § 10 NDO liege nicht vor. Nach § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasse die den Kassenzahnärztlichen Vereinigungen (KZVen) obliegende Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung auch die Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notfalldienst). Ein Vertragsarzt übernehme als Mitglied der KV mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Das umfasse auch die Zeiten außerhalb der Sprechstunde. Der einzelne Arzt werde dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, müsse dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig sei (BSG, Urteile vom 06. September 2006 - B 6 KA 43/05 R -; vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 13/06 -). Die KV könne - ggf. zusammen mit der Ärztekammer - Regelungen in Satzungsform über die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten (Not- bzw. Bereitschaftsdienst) erlassen. Von dieser Kompetenz habe die Beklagte durch Erlass der Notfalldienstordnung (NDO) vom 28. Juni 2008 Gebrauch gemacht. Danach sei jeder Zahnarzt, der an der ambulanten vertragszahnärztlichen Versorgung im Bezirk der Beklagten teilnimmt, grundsätzlich verpflichtet, am vertragszahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen (§ 2 Abs. 1 NDO). Die Einteilung zum Notfalldienst sowie deren Bekanntgabe obliege der jeweiligen Bezirksdirektion der Beklagten (§ 3 Abs. 3 NDO).

Die Kläger übten ihre Tätigkeit am Ort der Niederlassung in Ö. aus (Praxissitz); demzufolge seien sie an diesem Ort zum Notfalldienst verpflichtet, was zwischen den Beteiligten unstreitig sei. Die Teilnahmepflicht werde nach § 2 Abs. 1 NDO durch den Status des Vertragsarztes begründet.

Zwar existiere keine Regelung, dass jeder Tätigkeitsort, mithin auch die Zweigpraxis in K., eine eigenständige Notfalldienstverpflichtung hervorrufe, jedoch sei die Genehmigung zur Führung einer Zweigpraxis notwendig mit einer Notfalldienstverpflichtung verknüpft (vgl. LSG Nordrhein-Westfalen, Beschlüsse vom 23.12.2009 - L 11 B 19/09 KA ER -; vom 19.03.2012 - L 11 KA 15/12 ER B -). Ein Vertragsarzt übernehme mit seiner Zulassung die Verpflichtung, in zeitlicher Hinsicht umfassend, also auch für die Zeiten außerhalb der Sprechstunde für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Hieraus folge, dass der Vertragsarzt gegenüber seinen Patienten grundsätzlich zu einer 24-stündigen Bereitschaft verpflichtet ist. Um die hieraus resultierenden Belastungen für die Ärzte möglichst gering zu halten, könne die KV Satzungsregelungen über die Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in den sprechstundenfreien Zeiten erlassen. Sofern die gesamte Ärzteschaft solchermaßen einen Notfalldienst organisiere, werde der einzelne Arzt von der täglichen Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet, müsse dafür aber den Notfalldienst gleichwertig mittragen, solange er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig sei. Die dem Vertragsarzt auferlegte Verpflichtung, seinen Patienten umfassend zur Verfügung zu stehen, betreffe naturgemäß nicht nur die Patienten des Praxissitzes, sondern auch jene am Ort der Zweigpraxis. Selbst wenn Residenz- und Präsenzpflicht bezogen auf die Zweigpraxis gemindert seien, verbleibe die übergreifende Pflicht, umfassend zur Verfügung zu stehen. Dem komme der Vertragsarzt nach, wenn er kontinuierlich in 24-stündiger Bereitschaft stehe oder aber jedenfalls am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilnehme. Alles andere würde darauf hinauslaufen, dass Inhaber einer Zweigpraxis einseitig die pekuniären Vorteile des erweiterten Tätigkeitsbereichs in Anspruch nähmen, damit verbundene Verpflichtungen indessen negierten. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst sei Folge der aus der vertragsärztlichen Zulassung resultierenden Teilnahmeverpflichtung. Grundsätzlich zumutbar sei es daher, einen mehrere Praxen betreibenden Arzt auch mehrfach am Notfalldienst zu beteiligen.

Dem Recht eines Arztes, die ärztliche Versorgung der Bevölkerung im Einzugsbereich seiner Praxis während der allgemeinen Sprechstunden zur Gewinnerzielung zu betreiben, entspreche andererseits auch die Pflicht, an der ärztlichen Notfallversorgung desselben Bevölkerungskreises mitzuwirken. Nehme ein Arzt für sich das Recht zum Betreiben mehrerer Praxen in Anspruch, folge daraus zwingend auch eine entsprechend umfangreichere Mitwirkungspflicht an der Notfallversorgung. Dabei sei der einem Arzt wegen Betreibens mehrerer Praxen obliegenden erhöhten Mitwirkungspflicht an der Notfallversorgung in der Weise Rechnung zu tragen, dass der Betreffende entsprechend seiner an der Zahl seiner Praxen orientierten größeren Regelversorgung der Bevölkerung entweder - bei Lage seiner Praxen in demselben Notfalldienstbezirk - mehrfach zum Notdienst in einem Bezirk einzuteilen oder bei Lage seiner Praxen in mehreren Notfalldienstbezirken zum Notfalldienst in mehreren Bezirken heranzuziehen sei. Eine derartige mehrfache Heranziehung eines Arztes zum ärztlichen Notfalldienst sei grundsätzlich zumutbar. Gegebenenfalls könne einer unzumutbaren Belastung auf Antrag durch eine Befreiung des Arztes entsprochen werden (vgl. § 10 NDO). Würde ein mehrere Praxen betreibender Arzt aber nur einmal zum Notfalldienst herangezogen, würde die an sich ihm obliegende Notfallversorgung der Patienten im Einzugsbereich seiner einen oder anderen Praxis seinen übrigen Berufskollegen auferlegt, obgleich er die Vorteile der ärztlichen Regelversorgung der Bevölkerung des Einzugsbereichs seiner Praxen im eigenen Erwerbsinteresse für sich allein in Anspruch nehme. Die Heranziehung eines solchen Arztes zu einem mehrfachen Notfalldienst verstoße deshalb auch nicht gegen den Gleichheitsgrundsatz; sie sei aus diesem Gesichtspunkt vielmehr geboten. Denn die ärztliche Tätigkeit eines mehrere Praxen betreibenden Arztes stelle sich gegenüber der überwiegenden Tätigkeit der frei praktizierenden Ärzte in nur einer Praxis anders dar, so dass daher auch die Pflicht zur Teilnahme an der Notfallversorgung der Bevölkerung einen der Andersartigkeit entsprechenden Umfang haben müsse. Hiernach sei es nicht zu beanstanden, wenn ein mehrere Praxen (Stammpraxis, Zweigpraxen) betreibender Vertragsarzt nicht nur die damit verbundenen Vorteile des regelmäßig höheren Einkommens genieße, sondern auch eine mehrfache Heranziehung zum Notfalldienst als einen notwendigerweise mit dem Betreiben einer jeden Praxis verbundenen Nachteil in Kauf nehmen müsse. Der betreffende Arzt versorge seine Patienten, also die des Praxissitzes und die der Zweigpraxis, nur dann ordnungsgemäß, wenn er jeweils umfassend zur Verfügung stehe oder aber jeweils zumindest am organisierten Notfalldienst teilnehme.

Die Notfalldienstordnung sehe keine unterschiedliche zeitliche Inanspruchnahme zum zahnärztlichen Notfalldienst vor, sondern geht von einer gleichmäßigen Heranziehung aller Vertragszahnärzte in vollem Umfang aus. Da - wie bereits dargelegt - die Genehmigung einer Zweigpraxis untrennbar mit der Verpflichtung des zugelassenen Vertragszahnarztes zur Teilnahme am Notfalldienst auch am Sitz der Zweigpraxis verbunden sei, hätten die Kläger dort - wie ihre dort zur ambulanten vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Kollegen - auch im gleichen Umfang am Notfalldienst teilzunehmen. Dies entspreche dem Grundsatz zur gleichwertigen bzw. gleichmäßigen Mitwirkung am Notfalldienst (vgl. BSG, Urteil vom 06.02.2008 - B 6 KA 13/06 R -). Unter Berücksichtigung des Gestaltungsspielraums der Beklagten hinsichtlich der näheren Ausgestaltung des Notdienstes (bspw. BSG, Urteile vom 06.09.2006 - B 6 KA 43/05 R -; vom 11.05.2011 - B 6 KA 23/10 R -) sei es nach Auffassung der Kammer nicht zu beanstanden, dass die Notfalldienstordnung keine Beschränkung der Teilnahme am Notfalldienst für Vertrags(zahn)ärzte vorsehe, die neben ihrer Stammpraxis eine Zweigpraxis betreiben (anders als bspw. § 4 Abs. 2 der Notfalldienstordnung der Kassenärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg). Angesichts des Gestaltungsspielraums, der der KV als Normgeber zustehe, und der Verantwortung für eine angemessene Versorgung der Versicherten auch zu den sprechstundenfreien Zeiten, die der KV obliege, könne der einzelne Arzt durch eine Entscheidung über die Ausgestaltung des Notfalldienstes nur in seinen Rechten verletzt sein, wenn diese nicht mehr von sachbezogenen Erwägungen getragen werde und einzelne Arztgruppen oder Ärzte willkürlich benachteiligt würden. Die satzungsgebende Vertreterversammlung der Beklagten habe sich mit der Fragestellung beschäftigt und sich aus sachlichen Gründen gegen eine vom zeitlichen Umfang abhängige Heranziehung zum Notfalldienst ausgesprochen. Die Beklagte habe zutreffend darauf hingewiesen, dass zunächst die Abgrenzung des begünstigten Personenkreises schwierig und problematisch sei. Es wäre u.a. zu entscheiden, ob nur Vertragszahnärzte mit Stammsitz und Zweigpraxis (im gleichen Notfalldienstbezirk oder bei unterschiedlichen Notfalldienstbezirken) oder auch teilzugelassene Zahnärzte (vgl. § 19 Abs. 2 Zahnärzte-ZV), ermächtigte Zahnärzte (vgl. bspw. § 31 Abs. 7 Zahnärzte-ZV), Vertreter mit eigenem Praxissitz (vgl. § 32 Abs. 1 Zahnärzte-ZV) etc. durch eine Ausnahmeregelung begünstigt werden sollten und nach welchen Kriterien und in welchem Umfang eine Befreiung vom Notfalldienst erfolgen solle. Daher sei es für die Kammer des Sozialgerichts nachvollziehbar und vertretbar, dass die Vertreterversammlung sich für eine klare und leicht umsetzbare Regelung entschieden habe, nach der alle an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Zahnärzte vollumfänglich an der Notfalldienstversorgung teilzunehmen haben und zwar unabhängig vom zeitlichen Umfang der jeweiligen Tätigkeit.

Hierin liege keine willkürliche Benachteiligung der Kläger. Die Kläger könnten durch organisatorische Maßnahmen -im Hinblick auf die Berufsausübungsgemeinschaft - den geforderten Umfang der Sprechzeiten am Stammsitz in Ö. problemlos aufrechterhalten (vgl. Angaben auf der oben genannten Homepage) und gleichzeitig die Tätigkeit in der Zweigpraxis über 1/3 der Sprechzeiten in Ö. ausdehnen. Daran ändere auch eine Begrenzung des Budgets der vertragszahnärztlichen Leistungen in den budgetierten Bereichen Zahnerhaltung und Kieferorthopädie nichts, da die Kläger ggf. durch die Mehrfallentwicklungsmöglichkeit (vgl. § 5 Ziff. 1 Honorarverteilungsmaßstab [HVN] der Beklagten) und - bei Überschreitungen der Individuellen Bemessungsgrundlagen (IBG) - über die Resthonorarverteilung (vgl. § 3 Ziff. 2 HVM) ihre IBG kontinuierlich steigern könnten. Schließlich könne die Kammer im Hinblick auf die tatsächliche Heranziehung der Kläger - 2 bis 4-maliger Notfalldienst im Jahr 2011 und 2012 - keine erhebliche Belastung erblicken, die die von den Klägern gewünschte Regelung zwingend erfordere.

Die Voraussetzungen für eine (teilweise) Befreiung vom zahnärztlichen Notfalldienst gem. § 10 lägen nicht vor. Schwerwiegende Befreiungsgründe stellen nach § 10 Abs. 2 NDO insbesondere eine körperliche Behinderung, besonders belastende familiäre Pflichten, die Teilnahme an einem klinischen Bereitschaftsdienst mit Notfallversorgung sowie Schwangerschaft und Kindererziehung dar. Eine Befreiung komme unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung (Art. 3 Abs. 1 GG) nach der Rechtsprechung des BSG nur unter der Voraussetzung in Frage, dass gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führten und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl. zuletzt BSG, Urteil vom 6. Februar 2008 - B 6 KA 13/06 -R). Ein solcher Fall liege ersichtlich nicht vor und werde von den Klägern auch nicht geltend gemacht.

Gegen das am 12.07.2012 zugestellte Urteil haben die Kläger am 02.08.2012 Berufung zum Landessozialgericht erhoben.

Sie vertiefen ihr Vorbringen. Ihre Teilnahme am Notdienst für den Vertragszahnarztsitz in Ö. erfolge in vollem Umfang. Dass sie aufgrund der Zweigstelle eine Verdoppelung ihrer Dienste hinnehmen müssten, werde aber beanstandet. Sie begehrten gar nicht, befreit zu werden. Der Entscheidung des BSG vom 15.04.1980 (6 RKA 8/78) sei zu entnehmen, dass ein Kassenarzt beanspruchen könne, nicht in stärkerem Maße als ein anderer zum Notfalldienst herangezogen zu werden. Das BSG gehe auch davon aus, dass ein Vertrags(zahn)arzt nur dann gleichwertig herangezogen werden könne, wenn er in vollem Umfang vertragsärztlich tätig sei. Wenn ein Zahnarzt zu 2/3 am Vertragsarztsitz und zu 1/3 am Sitz der Vertragsarztpraxis tätig sie, entspräche eine gleichwertige Einteilung der Gleichstellung mit in vollem Umfang an einem Ort tätigen Zahnärzten. Sie würden aber in doppeltem Umfang herangezogen und wären sogar bereit gewesen, eine zusätzliche Einteilung aufgrund der Zweigpraxis von 1/3 hinzunehmen. Es gehe ihnen nicht darum, sich ihrer Notdienstverpflichtung zu entziehen.

Das Landessozialgericht Sachsen (L 1 KA 25/10) habe entschieden, dass der Umfang des Versorgungsauftrages dem Umfang der Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu entsprechen habe. Nur dies wollten sie, nachdem die Zweigpraxis nur mit der Maßgabe genehmigt worden sei, dass nur 1/3 der Sprechstunden dort abgehalten werden könnten. Die Notdienstordnung (NDO) enthalte auch keine ausdrückliche Bestimmung zur Heranziehung teilzugelassener Ärzte. Ein Eingriff in die Berufsausübungsfreiheit der Kläger müsse aber ausdrücklich geregelt sein. Eine Regelung, die die mehrfache Heranziehung erlaube, sei bereits nicht zu finden. Eine solche Regelung wäre darüber hinaus trotz des weiten Gestaltungsspielraums wegen der Grenzen aus Art. 3 Abs. 1 GG unwirksam. Die Verwaltungsvereinfachung rechtfertige die doppelte Heranziehung nicht. Das Sozialgericht verkenne auch, dass es keine ausdrückliche Regelung gebe, die die Notdienstpflicht am Sitz der Zweigniederlassung begründe. Es könne den Patienten darüber hinaus auch zugemutet werden, die wenigen Kilometer Weg zum Praxissitz in Ö. auf sich zu nehmen. Eine Heranziehung wegen der Zweigpraxis sei damit schon nicht notwendig, um die Versorgung der Patienten geeignet sicherzustellen.

Die Kläger beantragen,

das Urteil des Sozialgerichts Stuttgart vom 21.06.2012 und den Bescheid der Bezirkszahnärztekammer Stuttgart vom 20.09.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids der Beklagten vom 17.01.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, die Kläger wegen ihrer Zweigpraxis in K. nicht zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst heranzuziehen,

hilfsweise,

die Kläger nicht jeweils über 1/3 wegen ihrer Zweigpraxis in K. zum Notfalldienst heranzuziehen,

weiter hilfsweise,

die Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Kläger erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden,

höchst hilfsweise,

die Revision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie hält die Notfalldienstordnung, die sich innerhalb ihres weitreichenden Gestaltungsspielraums halte, für gültig und diese auch für zutreffend angewandt. Es entspreche der Zulassung an mehreren Orten, dass auch unabhängig von der Größe der Zweigpraxis eine Einteilung in vollem Umfang erfolge. Gerade weil für Zweigpraxen keine Regelung getroffen und keine Differenzierung vorgenommen sei, entstehe eine Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst auch am Sitz der Zweigpraxis. Hierfür habe sich die Vertreterversammlung der KZV BW bewusst entschieden. Die Kläger würden außerdem den Begriff „gleichwertig“ verkennen. Es sei daraus nicht herzuleiten, dass die Berechtigung zur Teilnahme an der Versorgung und der Umfang der Teilnahme am Notdienst sich exakt entsprechen müssten. Eine „mehrfache Zulassung“ verlange eine entsprechend erweiterte Teilnahme am Notdienst. Es widerspräche jeglichen Wertungen und Bestimmungen im Zusammenhang mit der Sicherstellung der vertragszahnärztlichen Versorgung, wenn ein Zahnarzt keinen Notdienst an dem Ort leisten müsste, an dem er Patienten versorge. Eine gegenüber dem ursprünglichen Antrag noch weitergehende Reduktion des Notfalldienstes könne jetzt ohnehin nicht mehr beansprucht werden. Soweit die Berufungskläger mit Vertragszahnärzten, die lediglich eine Zulassung ohne Zweigpraxis besäßen gleichgestellt werden wollten, sei dies nicht gerechtfertigt. Die Kläger stellten die Sachlage so dar, als betrieben sie insgesamt eine Praxis. Eine Haupt- und eine Zweigpraxis stellten sich aber schon organisatorisch völlig anders dar. Die Zweigpraxis erhalte beispielsweise eine eigene Abrechnungsnummer. Auch könne ein Tätigkeitsumfang von 2/3 in der Hauptpraxis mit dem Umfang einer kleineren oder durchschnittlichen Praxis identisch sein.

Den Notfalldienst den Verhältnissen jeder einzelnen Praxis entsprechend zu beurteilen, verlangte eine Reihe weitergehender Differenzierungen in der Notfalldienstordnung, die nicht praktikabel seien. Auch der Tätigkeitsumfang von voll zugelassenen Vertragszahnärzten könne sich in der Praxis unterschiedlich darstellen. Die Notfalldienstpflicht betreffe jedenfalls den Ort des Vertragsarztsitzes, was unstreitig sei, und den Ort der Zweigniederlassung. Die Entfernung von Haupt- und Zweigsitz voneinander könne kein Kriterium für die Einteilung zum Notdienst sein, sodass eine mehrfache Teilnahme angezeigt sei.

In der mündlichen Verhandlung des Senats wurde von den Beteiligten bestätigt, dass die im Jahre 2010 praktizierte und den angegriffenen Bescheiden zu Grunde liegende Einteilungspraxis unverändert fortbesteht, auch wurde betätigt, dass die der Einteilung zugrundeliegenden Vorschriften der Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer vom 04.09.2008 unverändert Gültigkeit besitzen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Kläger ist gem. §§ 143, 144 und 151 SGG statthaft und zulässig.

Auch der zuletzt in der mündlichen Verhandlung des Senats gestellte Antrag, die Zweigpraxis in K. überhaupt nicht zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst hinzuzuziehen, ist zulässig. Zwar haben die Kläger vor dem SG lediglich beantragt, sie nicht über ein Drittel wegen ihrer Zweigpraxis in K. zusätzlich zum Notfalldienst hinzuzuziehen, bei dem darüber hinausgehenden Antrag, die Zweigpraxis überhaupt nicht zu berücksichtigen, handelt es sich aber um eine zulässige Klagerweiterung, die bereits von § 99 Abs. 2 Nr. 2 SGG gerechtfertigt wird und an deren Zulässigkeit auch deshalb keine Bedenken bestehen, weil ihr der Vertreter der Beklagten in der mündlichen Verhandlung nicht widersprochen hat und sie nach Auffassung des Senats auch sachdienlich ist.

Die drei Kläger wurden wegen des Betriebs der Zweigpraxis in K. bei der Einteilung zum Notfalldienst herangezogen nicht nur wie drei Zahnärzte, die in Ö. niedergelassen sind - was zwischen den Beteiligten unstreitig ist -, sondern zusätzlich so behandelt, wie Zahnärzte, die zusätzlich eine volle Praxis in K. führen. Sie wurden bei der Einteilung im Turnus also so behandelt als hätten sie 6 volle Versorgungsaufträge. Mit ihrem Antrag vor dem SG wollten sie so behandelt werden, als wären sie vier Zahnärzte (drei in Ö. und drei zu 1/3 in K.). Mit dem vor dem Senat gestellten Antrag erweitern sie das Klageziel dahin, so behandelt zu werden, als seien sie nur drei niedergelassene Zahnärzte. Bei gleichen Beteiligten, gleichem Sachverhalt und den gleichen zur Beantwortung der Rechtsfrage heranzuziehenden Rechtsvorschriften geht es somit nur um eine weitergehende Auslegung dieser Rechtsvorschriften, woraus sich bereits die Sachdienlichkeit dieser Klagerweiterung ergibt.

Die Berufung ist auch mit dem weitergehenden Antrag begründet. Das Sozialgericht Stuttgart hat die Klage mit seinem Urteil vom 21.06.2012 zu Unrecht abgewiesen. Die angefochtenen Entscheidungen sind rechtswidrig und verletzen die Kläger in ihren Rechten. Dem Begehren der Kläger, nur in gemindertem Umfang zum Notfalldienst herangezogen zu werden, hätte die Beklagte entsprechen müssen, denn ihre Einteilung in weitergehendem Umfang war bzw. ist rechtswidrig.

Gemäß § 75 Abs. 1 Satz 2 SGB V umfasst der Sicherstellungsauftrag der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen auch die vertragszahnärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst). Mit seiner Zulassung wird der Vertragszahnarzt nach § 95 Abs. 3 Satz 1 SGB V zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags verpflichtet. Die prinzipiell aus der Zulassung folgende Verpflichtung, die vertragszahnärztliche Tätigkeit vollzeitig auszuüben (§ 19a Abs. 1 ZahnärzteZV), kann auf den hälftigen Versorgungsauftrag reduziert werden (§ 19a Abs. 2). Die Zulassung erfolgt nach § 24 ZahnärzteZV für den Ort der Niederlassung als Zahnarzt (Vertragszahnarztsitz). Mit der Heranziehung zum Notfalldienst werden den Vertragsärzten daher keine neuen, im Gesetz nicht vorgesehenen Berufspflichten auferlegt; vielmehr wird lediglich eine der vertragszahnärztlichen Tätigkeit von vornherein immanente Einschränkung der Berufsfreiheit näher konkretisiert (BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 -, m.w.N., veröffentlicht in Juris).

Die Rechtsgrundlage sowohl für die Einrichtung eines besonderen vertragszahnärztlichen Notfalldienstes als auch für die Verpflichtung der Vertragszahnärzte zur Teilnahme findet sich somit in dem in § 75 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V formulierten Sicherstellungsauftrag und den dazu in der Notfalldienstordnung der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg im Einvernehmen mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung Baden-Württemberg getroffenen satzungsrechtlichen Ausführungsbestimmungen (vgl. BSG, Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 -, m.w.N., veröffentlicht in Juris).

Die Beklagte hat einvernehmlich mit der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg auf der Grundlage dieser Vorschriften in der Notfalldienstordnung (NDO) vom 04.09.2008 die Teilnahme am Notfalldienst wie folgt geregelt:

§ 2 Teilnahme und Fortbildungspflicht

(1) Jeder Zahnarzt, der an der ambulanten zahnärztlichen Versorgung im Bereich der Landeszahnärztekammer Baden-Württemberg teilnimmt, mit Ausnahme von Vorbereitungs-, Entlastungs- und Weiterbildungsassistenten sowie Assistenten mit fachlich eingeschränkter Berufserlaubnis, ist grundsätzlich verpflichtet am zahnärztlichen Notfalldienst teilzunehmen und sich hierin fortzubilden.

Die Beklagte geht bei der Auslegung dieser Vorschrift von einer vollen Notfalldienstpflicht am Ort Ö. und einer vollen Notfalldienstpflicht am Ort K. aus und spricht von „mehreren Zulassungen“ der jeweiligen Kläger bzw. davon, die Kläger führten zwei Praxen, weswegen sie sowohl wegen der einen wie der anderen Praxis zum Notfalldienst heranzuziehen seien. Diese Rechtsauffassung kann sich weder auf § 2 Abs. 1 NDO noch auf höherrangiges Gesetzesrecht stützen.

Nach § 2 Abs. 1 NDO ist Voraussetzung für die Heranziehung zum Notfalldienst die Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung. Gemäß § 95 Abs. 3 SGB V folgt aus der Zulassung die Verpflichtung zur Teilnahme an der vertragszahnärztlichen Versorgung, nach dem Gesetzeswortlaut jedoch nur in dem durch den Versorgungsauftrag festgelegten Umfang. Der mit vollem Versorgungsauftrag zugelassene Vertragsarzt muss den vollen Versorgungsauftrag erfüllen; er darf nicht nach Belieben seine Tätigkeit einschränken. Andererseits darf der Arzt mit nur hälftigem Versorgungsauftrag seine Praxis nicht nach Belieben ausdehnen und über den hälftigen Versorgungsauftrag hinaus tätig werden. Eine Vermehrung von Versorgungsaufträgen wäre insbesondere mit den Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und Honorarverteilung unvereinbar. Das BSG hat deswegen auch die Zuerkennung von zwei Versorgungsaufträgen als mit dem Gesetz unvereinbar bezeichnet (BSG Beschl. v. 09.02.2011 - B 6 KA 44/10 B). Dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts ist zu entnehmen, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz mit einem Versorgungsauftrag zugeordnet ist (BSG a.a.O. Juris Rn 18). Davon streng zu trennen ist die Möglichkeit, die Tätigkeit auch an anderen Orten (Zweigpraxis, ausgelagerte Betriebsstätten) auszuüben.

Für den Umfang der Heranziehung zum Notfalldienst ist deswegen der sich aus der Zulassung ergebende Umfang des Versorgungsauftrags grundsätzlich maßgebend. Es würde der aus Art. 3 GG folgenden Verpflichtung der Beklagten, alle Ärzte gleichmäßig zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen (ständige Rspr des BSG, zuletzt Urt. v. 06.02.2008 - B 6 KA 13/06 R), widersprechen, wenn Praxen mit halbem Versorgungsauftrag und Praxen mit vollem Versorgungsauftrag in gleicher Weise zum Notfalldienst herangezogen würden. Das BSG hat deshalb für ein Medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) entschieden, dass dieses entsprechend dem Umfang seiner Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung zum Notfalldienst heranzuziehen ist (BSG Urt. v. 11.12.2013 - B 6 KA 39/12 R Juris Rn 23).

Vor dem Hintergrund, dass die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst eine mit der vertragsärztlichen Tätigkeit verbundene immanente Einschränkung der Berufsfreiheit darstellt, die lediglich näher konkretisiert wird, muss auch unter Berücksichtigung von Art. 3 Abs. 1 GG der Umfang dieser Verpflichtung dem Umfang des mit der Zulassung erteilten Versorgungsauftrags entsprechen, mit dem die Zahnärzte an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmen. Zumindest ist eine Verdoppelung der Verpflichtung ohne sachlichen Rechtfertigungsgrund nicht zulässig. Das folgt bereits aus § 95 Abs. 3 SGB V und dem Grundsatz der gleichwertigen Teilnahme am Notdienst, der zwar nicht in jedem Fall und unter allen Umständen eine zeitlich gleiche Belastung vorschreibt, jedenfalls aber im Ausgangspunkt eine in etwa gleichmäßige Heranziehung voraussetzt.

Aus diesem Grund vermag aber die Notfalldienstordnung den Umfang der Notfalldienstpflicht auch nicht über die aus der hälftigen oder vollen Zulassung folgenden Verpflichtung hinaus zu erweitern und Personen, die über eine Zulassung verfügen, in doppeltem Umfang Notdienste zuzuweisen. Die Kläger verfügen in der Summe jeder nur über einen Versorgungsauftrag, nämlich zu 2/3 an der Betriebsstätte Ö. und zu 1/3 an der Betriebsstätte K.. Demgemäß dürfen sie auch nur in dem Umfang zum Notfalldienst herangezogen werden, der einem vollen Versorgungsauftrag entspricht.

Ihre grundsätzliche Verpflichtung zur Teilnahme am zahnärztlichen Notfalldienst, teilweise auch am Ort K., bestreiten die drei Kläger nicht. Diese folgt aus ihrer jeweiligen Zulassung am Ort ihrer Niederlassung (§ 24 Abs. 1 und § 19a Abs. 1 ZahnärzteZV). Die Kläger wenden sich aber zu Recht dagegen, dass sie aufgrund ihrer ca. 16 km vom Vertragsarztsitz entfernten Zweigpraxis, an der sie lediglich etwa 1/3 ihrer Arbeitszeit investieren können, zum Notdienst in einem Umfang herangezogen werden, als ob sie eine weitere volle Zulassung mit einem zweiten vollen Versorgungsauftrag im Gebiet des gleichen Notdienstbezirks innehätten.

Es sind keine sachlichen Gründe dafür ersichtlich, weshalb die Kläger ihrer gegenüber den Patienten am Stammsitz und am Ort der Zweigniederlassung bestehende Notdienstverpflichtung nicht durch einfache Berücksichtigung im Turnus gerecht werden können.

Die Genehmigung der Zweigpraxis verdoppelt die Zulassung nicht und stellt sich auch nicht als weitere Zulassung der Kläger dar. Aus § 24 Abs. 3 ZahnärzteZV ergibt sich nichts abweichendes. Dort werden nur Regelungen getroffen, dass sowohl am Vertragszahnarztsitz die Versorgung aufrechterhalten wird als auch eine Verbesserung der Versorgung am Ort der Zweigpraxis möglich ist, wie dies im Bescheid der Beklagten vom 09.05.2007 erfolgt ist. Dass organisatorisch Zweigstelle und Vertragsarztsitz keine Einheit bilden, sondern beispielsweise andere Abrechnungsmodalitäten und Abrechnungsnummern vorgegeben sind, rechtfertigt es nicht, den einheitlichen aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrag zu verdoppeln.

Vielmehr ist der Versorgungsauftrag der Kläger entsprechend der Genehmigung der Zweigpraxis zu 2/3 in Ö. und damit zu 1/3 am Ort der Zweigpraxis in K. wahrzunehmen, im Notfalldienstbezirk insgesamt aber zu 100%.

Soweit der Betrieb der Zweigpraxis es angemessen erscheinen lässt, Notdienste auch dort abzuhalten, reduzierte sich eine entsprechende Verpflichtung am Stammsitz. Das Argument, die Kläger ließen ihre Patienten ansonsten durch andere Ärzte notdienstlich versorgen, ist falsch. Die faktische Leistungsbeschränkung der Tätigkeit am Vertragsarztsitz und am Ort der Zweigpraxis auf einen vollen Versorgungsauftrag entspricht nicht nur der Belastungsgrenze der Kläger, die nicht doppelt so viel arbeiten können, sondern lediglich ihre Arbeitskraft an zwei Orten einsetzen, sondern auch dem Willen der Beklagten, die eine Aufteilung der Sprechzeiten zur Auflage der Genehmigung der Zweigpraxis machte.

Aus Gründen der Erreichbarkeit für die Patienten am Ort der Zweigstelle oder am Ort des Hauptsitzes ist eine mehrfache Heranziehung der Kläger nicht geboten. Vielmehr wird es den Patienten nach dem Konzept der NDO gerade zugemutet, sich innerhalb des Notfalldienstbezirks (vgl. § 1 NDO) H. zur Praxis des jeweils eingeteilten Zahnarztes zu begeben.

Die doppelte Berücksichtigung der Zahnärzte, die an mehreren Orten ihren Versorgungsauftrag wahrnehmen, ergibt sich nicht in Zusammenhang mit der Notwendigkeit einer an beiden Orten getrennt organisierten Sicherstellung der Versorgung. Dementsprechend geht es fehl, wenn die Beklagte sich auf ihren Sicherstellungsauftrag nach §75 Abs. 1 Satz 2 SGB V beruft.

Das Konzept der NDO sieht vielmehr vor, dass sämtliche zugelassenen Zahnärzte des Notfalldienstbereichs grundsätzlich für die Einteilung zur Verfügung stehen und der Notdienst für den gesamten Notdienstbezirk am Ort ihrer jeweiligen Praxis leisten. Die Einteilung der Zahnärzte , die nach § 3 Abs. 3 NDO der Bezirksdirektion der KZV BW zum Notdienstes obliegt, erfolgt für den gesamten Bezirk. Eine Unterteilung des Gebiets ist nicht geregelt. Insbesondere trifft die doppelte Dienstpflicht die Kläger nicht deshalb, weil immer ein Notdienst in Ö. und ein Notdienst in K. stattfinden müsste. Vielmehr hat der Notdienst zu bestimmten Zeiten in der jeweiligen Praxis des Eingeteilten (irgendwo) im Notfalldienstbezirk stattzufinden (§ 5 Abs. 2).

Ob eine Klarstellung der NDO geboten ist, wann und wie Hauptsitze und Zweigstellen beim Notdienst berücksichtigt werden, muss der Senat hier nicht entscheiden. Eine Regelung dürfte jedenfalls keine Teilnahmepflicht in einem Umfang regeln, der mit dem Versorgungsauftrag nicht korrespondiert. Trotz eines weiten Gestaltungsspielraums setzt der Grundsatz der gleichwertigen Teilnahme am Notdienst den Gestaltungsmöglichkeiten Grenzen. Nachdem die Kassenärztlichen Vereinigungen beispielsweise in der Lage sind, den unterschiedlichen Umfang der Zulassungen in ihren NDO Rechnung zu tragen, kann die Beklagte sich auch nicht darauf berufen, dass eine Berücksichtigung zu kompliziert wäre.

Daher ist es für den Senat nicht ersichtlich, welche praktischen Komplikationen vorliegend mit einer der Praxis der KZV entsprechenden Regelung vermieden werden müssten. Vorliegend ist es jedenfalls unumgänglich, jeden voll zugelassenen Zahnarzt voll einzuteilen, jeden nur in hälftigem Umfang zugelassenen Zahnarzt nur halb so oft einzuteilen. Es stellt es sich auch als unproblematisch dar, die voll zugelassenen Zahnärzte, die eine Zweigpraxis betreiben insgesamt gleichwertig einzuteilen.

Mit der Frage, ob die Voraussetzungen einer teilweisen Befreiung von der Dienstpflicht nach § 10 Abs. 2 NDO vorliegen, hat sich der Senat nicht mehr auseinanderzusetzen, nachdem die Dienstpflicht bereits nicht in doppeltem Umfang durch die NDO begründet wird. Vor diesem Hintergrund kommt es auch nicht darauf an, dass jeder Kläger durch die fehlerhafte Auslegung der NDO „lediglich“ mit 1 oder 2 Notdiensten jährlich zusätzlich belastet ist.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung der Kläger ist gem. §§ 143, 144 und 151 SGG statthaft und zulässig.

§ 2 Teilnahme und Fortbildungspflicht

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Bundessozialgericht Beschluss, 09. Feb. 2011 - B 6 KA 44/10 B

Tenor

: Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.

: Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Streitig ist das Begehren der Klägerin, durch Erhalt der Genehmigung zur Verlegung eines Teils ihrer ärztlichen Tätigkeit an einen anderen Ort zwei volle Versorgungsaufträge ausüben zu können.

2: Die Klägerin erlangte im Mai 1993 eine Zulassung als Augenärztin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung mit Vertragsarztsitz in Hanau (Stadtteil S.). Seit September 1993 führt sie gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses zusätzlich die Fachgebietsbezeichnung Neurologie. Im Juni 2007 beantragte sie, ihr zu genehmigen, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungsauftrags als Augenärztin in Hanau ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie nach Schlüchtern zu verlegen und diese ärztliche Tätigkeit im Rahmen des dortigen Medizinischen Versorgungszentrums mit vollem Versorgungsauftrag ausüben zu dürfen.

3: Dies lehnten der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das SG und LSG ab. Im Urteil des LSG (vom 7.7.2010) ist ausgeführt, das SGB V und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gingen davon aus, dass einem Arzt ein (einheitlicher) Vertragsarztsitz mit einem vollen oder einem hälftigen Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Dieser Grundsatz sei allerdings modifiziert worden, insbesondere durch die Möglichkeiten, den Praxissitz zu verlegen und/oder zusätzlich an anderen Standorten tätig zu werden. Das Begehren der Klägerin entspreche aber keiner dieser zugelassenen Ausnahmen. Sie begehre eine "Aufspaltung" ihres Vertragsarztsitzes in zwei volle Sitze, einen zur Ausübung der Augenheilkunde in Hanau und einen zweiten zur Ausübung der Neurologie in Schlüchtern, beides mit je einem vollen Versorgungsauftrag. Darin, dass das SGB V und die Ärzte-ZV keine Möglichkeit zur Erlangung von zwei vollen Vertragsarztsitzen vorsähen, wie die Klägerin sie begehre, liege kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Insbesondere könne sie ihr Begehren nicht auf Art 12 Abs 1 GG gründen. Die von ihr erstrebte Zuerkennung zweier voller Versorgungsaufträge entspreche auch nicht dem ihr zuerkannten Zulassungsstatus. Ihr seien nicht zwei volle Versorgungsaufträge zuerkannt worden, sondern nur ein voller Versorgungsauftrag.

4: Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung.

5: II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

6: 1. Das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Ihre Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt.

7: Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

8: Die Klägerin wirft sinngemäß die Rechtsfrage auf,
ob bei einer Vollzulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis verbleibt,
ob mithin die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungsauftrag aufgeteilt werden kann.

9: Wegen dieser Rechtsfrage kommt eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht in Betracht. Denn die Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften iVm der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

10: a) Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht darauf abgestellt, dass das SGB V und die Ärzte-ZV davon ausgehen, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Dies hat das BSG schon bisher in seiner Rechtsprechung so gesehen. In den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 kommt deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt(BSG aaO § 87 Nr 20 S 102 ff zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete; BSG aaO § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken) . Sinngemäß ist der Senat ebenso im Urteil zur gleichzeitigen vertragszahn- und vertragsärztlichen Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen davon ausgegangen, dass dieser nur einen Versorgungsauftrag hat (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 - allerdings mit der Besonderheit, dass er infolge der Mitgliedschaft in der Kassenzahnärztlichen und der Kassenärztlichen Vereinigung über zwei - freilich inhaltlich verbundene - Zulassungen verfügt) .

11: Der Gesetzgeber hat zwar die Möglichkeit geschaffen, die ärztliche Tätigkeit auch an anderen Orten auszuüben, zB in Zweigpraxen und/oder ausgelagerten Praxisräumen (§ 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV). Weiterhin können der volle Versorgungsauftrag auf einen hälftigen reduziert (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 19a Abs 2 Ärzte-ZV) und der Vertragsarztsitz verlegt werden (§ 24 Abs 7 Ärzte-ZV). Diese Flexibilisierungsoptionen ändern aber nichts an dem Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist.

12: b) Hieran scheitert das Begehren der Klägerin. Sie will einen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit, nämlich die neurologischen Behandlungen, vom Vertragsarztsitz (in Hanau) trennen und an einen neu zu begründenden anderen Tätigkeitsort (Schlüchtern) verlegen und an beiden Orten je einen vollen Versorgungsauftrag ausüben.

13: Eine solche Kombination von teilweiser Sitzverlegung iVm der Gründung eines weiteren Standorts, mit der von ihr erstrebten Folge der Erlangung zweier voller Versorgungsaufträge, verlässt den Grundsatz, dass einem Arzt nur ein Versorgungsauftrag zugeordnet ist, in einer Weise, die keiner der vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber normierten Ausnahmen entspricht: Rechtlich vorgesehen sind nur Sitzverlegungen gemäß § 24 Abs 7 Ärzte-ZV, wobei der gesamte Vertragsarztsitz an einen anderen Ort verlegt wird, und die Gründung von Zweigpraxen und ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV, wobei zugleich die Tätigkeit in der Stammpraxis reduziert wird. Zu keinem dieser beiden Rechtsinstitute würde es passen, einem Arzt seinen bisherigen Stammsitz mit vollem Versorgungsauftrag zu belassen und zugleich die Wahrnehmung eines weiteren vollen Versorgungsauftrags an einem anderen Ort zu gestatten.

14: Eine Vermehrung der Versorgungsaufträge, wie die Klägerin sie begehrt, wäre insbesondere auch mit Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung unvereinbar (in diesem Sinne bereits BSG vom 3.12.2010 - B 6 KA 39/10 B - RdNr 4 - zu einer Sonderbedarfszulassung mit vollem Versorgungsauftrag unter der Bedingung, dass die Jobsharing-Tätigkeit beendet werde).

15: c) Soweit die Klägerin die Rechtslage anders sieht, folgt der Senat dem nicht, ohne dass dazu ein Revisionsverfahren durchgeführt werden muss.

16: Ihr Vorbringen, der Grundsatz des strengen einheitlichen Vertragsarztsitzes sei zum 1.1.2007 aufgegeben worden, ist nicht zutreffend. Dieser Grundsatz ist zum 1.1.2007 lediglich gelockert worden, etwa durch die dargestellten erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen, durch die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken, und auch durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften. Für eine weitergehende Lockerung des Grundsatzes, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz und nur ein - voller oder hälftiger - Versorgungsauftrag zugeordnet ist, gibt es in den Gesetzes- und Verordnungsregelungen keinen Ansatzpunkt.

17: Auch den von der Klägerin angeführten Senatsentscheidungen kann nichts anderes entnommen werden. Weder aus der Möglichkeit, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22) , noch aus dem Urteil zu der Frage, wie die Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete festzulegen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20) , ergibt sich etwas für die Möglichkeit einer Aufspaltung und Vermehrung des Versorgungsauftrags.

18: Schließlich kann auch nichts anderes aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden. Denn das Grundrecht auf Berufsausübung darf gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden. Beschränkungen auf Grund des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl; sie sind im vorliegenden Fall, in dem nur die Berufsausübung betroffen ist, gewahrt. Der aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann, liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und Honorarverteilung als wesentliches Element zugrunde. Dass darin ein unverhältnismäßig schwerer Eingriff liegen könnte, ist nicht greifbar und wird auch in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Das Vorbringen der Klägerin in ihrer Antragsbegründung vom 28.8.2007, sie habe erhebliche Honorarrückgänge zu verzeichnen, kann eine Unverhältnismäßigkeit nicht begründen und ist - wohl deshalb - auch nicht in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wiederholt worden.

19: 2. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten ist hinsichtlich der Beigeladenen zu 2. bis 8. nicht veranlasst, weil keiner von ihnen einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

21: Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 151

(1) Die Berufung ist bei dem Landessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen.

(2) Die Berufungsfrist ist auch gewahrt, wenn die Berufung innerhalb der Frist bei dem Sozialgericht schriftlich oder zu Protokoll des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle eingelegt wird. In diesem Fall legt das Sozialgericht die Berufungsschrift oder das Protokoll mit seinen Akten unverzüglich dem Landessozialgericht vor.

(3) Die Berufungsschrift soll das angefochtene Urteil bezeichnen, einen bestimmten Antrag enthalten und die zur Begründung dienenden Tatsachen und Beweismittel angeben.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 11. Mai 2011 - B 6 KA 23/10 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. September 2009 aufgehoben. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20. Juni 2007 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten für das Berufungs- und das Revisionsverfahren.

Tatbestand

1: Der Kläger wehrt sich gegen die Anordnung ständiger Anwesenheit während des Notfalldienstes in einer zentralen Notfallpraxis.

2: Der Kläger ist als Arzt für Allgemeinmedizin seit 1985 in S. (Kreis E.) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er wird von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) regelmäßig zum Notdienst in der zentralen Notfallpraxis am St. A. Krankenhaus in Schleiden eingeteilt. Wegen zeitweiliger Abwesenheitszeiten während seines Dienstes in der Notfallpraxis im Dezember 2002, Mai 2003 und April 2004 erteilte der Disziplinarausschuss der Beklagten dem Kläger einen Verweis. Widerspruch und Klage dagegen blieben ohne Erfolg. Das Berufungsverfahren beim LSG Nordrhein-Westfalen ruht im Hinblick auf dieses Revisionsverfahren.

3: Mit Bescheid vom 4.11.2004 teilte die Beklagte den Kläger für die Zeit vom 1.2.2005 bis 31.1.2006 zum Notdienst ein. Im Nachgang übersandte sie ihm mit Schreiben vom 15.6.2005 den geänderten und mit Wirkung zum 1.7.2005 umgesetzten Organisationsplan, der ua in § 2 für die Notfalldienstpraxen an Wochenenden Öffnungszeiten von 7.30 Uhr bis 22.00 Uhr vorsah und außerdem bestimmte, dass der zum Dienst eingeteilte Arzt zu den Öffnungszeiten der Notfallpraxis ständig anwesend sein müsse. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.1.2005 zurück.

4: Das SG hat die Klage mit Urteil vom 20.6.2007 abgewiesen. Die Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit während der Heranziehung zum organisierten Notfalldienst sei nicht rechtswidrig. Auch die Wahrnehmung des organisierten Notfalldienstes sei Bestandteil der Ausübung des freien Berufes des Arztes.

5: Das LSG hat das Urteil des SG geändert und festgestellt, dass die Anordnung, in der Notfallpraxis am St. A. Krankenhaus in S. während des Notfalldienstes ständig anwesend sein zu müssen, rechtswidrig gewesen sei. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst ergebe sich aus § 75 Abs 1 SGB V, §§ 6 Abs 1 Nr 3, 30 Nr 2 und 31 Abs 1 Heilberufsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen und § 26 Abs 2 Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte; die Beklagte und die Beigeladene müssten danach einen ärztlichen Notfalldienst in den sprechstundenfreien Zeiten selbstständig sicherstellen. Bei der Ausgestaltung des Notfalldienstes komme den KÄVen und Ärztekammern ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Es unterliege jedoch der uneingeschränkten Überprüfung durch das Gericht, ob die angegriffene Regelung eine ausreichende Rechtsgrundlage habe. Das sei hier zu verneinen. Die Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit in der zentralen Notfallpraxis ergebe sich nicht mit der für belastende Regelungen notwendigen Eindeutigkeit aus § 8 Abs 2 der "Gemeinsamen Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der KÄV Nordrhein (GNO)" in der bis zum 30.12.2006 geltenden Fassung. Wenn dort bestimmt sei, der Notdienst sei "in der Notfallpraxis zu versehen", folge daraus nicht notwendig, dass der Arzt dort ständig anwesend sein müsse (Urteil vom 9.9.2009).

6: Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten. Die Notfallpraxen würden an zentralen und für die Bürger gut erreichbaren Orten in einem Kreisstellenbezirk eingerichtet. Sinn und Zweck der Einrichtung von Notfallpraxen sei es, dass die hilfesuchenden Patienten nicht erst eruieren müssten, welcher Arzt Notdienst habe, sondern direkt und ohne Voranmeldung oder Anfrage in den einzelnen Notfallpraxen erscheinen könnten und dann auch davon ausgehen dürften, dass ein Arzt zur sofortigen Hilfe anwesend sei. In der Notfallpraxis müsse es mindestens einen Arzt geben, der für die Versorgung aller hilfesuchenden Patienten des jeweiligen Notdienstbezirks durchgehend zur Verfügung stehe, während alle übrigen Ärzte ihre Praxis schließen dürften. Das bedinge, dass der notdiensthabende Arzt die Notfallpraxis zu den Öffnungszeiten nicht verlassen dürfe. Im Hinblick auf die Präsenzpflicht sei die Notfallpraxis mit Sozialräumen und Schlafmöglichkeiten ausgestattet.

7: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.9.2009 zu ändern und die Berufung zurückzuweisen.

8: Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

10: Die Beigeladene schließt sich den Ausführungen der Beklagten an.

Entscheidungsgründe

11: Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat das sozialgerichtliche Urteil zu Unrecht geändert. Das SG hat zu Recht festgestellt, dass der Kläger verpflichtet war, während seines Notdienstes in der Notfallpraxis anwesend zu sein.

12: 1. Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig. Die Einteilung zum Notfalldienst stellt einen Verwaltungsakt iS des § 31 SGB X dar, der mit der Anfechtungsklage angegriffen werden kann. Auch das Schreiben der Beklagten vom 15.6.2005, mit dem dem Kläger der Organisationsplan übersandt wurde, ist als Verwaltungsakt zu qualifizieren. Damit wurden die im Organisationsplan festgelegten Modalitäten des Notdienstes, ua die Anwesenheitspflicht während der Öffnungszeiten der Notfalldienstpraxis, für den Kläger verbindlich geregelt. Nach Ablauf des Zeitraums, in dem der Kläger zum Notdienst herangezogen wurde, haben sich die Verwaltungsakte erledigt. Ein berechtigtes Interesse an der begehrten Feststellung ihrer Rechtswidrigkeit, soweit eine Anwesenheitspflicht angeordnet wurde, ergibt sich bereits aus der Präjudizialität für das Disziplinarverfahren, im Übrigen aber auch aus der Möglichkeit einer erneuten gleichartigen Heranziehung (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 131 RdNr 10b). Auch der im Berufungsverfahren vorgelegte Organisationsplan aus dem Jahr 2008 beinhaltet eine Pflicht zu ständiger Anwesenheit in der Notfalldienstpraxis.

13: 2. Die mit der Heranziehung zum Notfalldienst verbundene Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit während der Öffnungszeiten der Notfalldienstpraxis war rechtmäßig.

14: Der Kläger ist als zur hausärztlichen Versorgung zugelassener Allgemeinarzt zur Teilnahme an dem gemeinsam von der Beklagten und der Ärztekammer Nordrhein organisierten ärztlichen Notfalldienst verpflichtet. Rechtsgrundlage für diese Pflicht ist § 1 Abs 1 GNO in der für die Beurteilung maßgeblichen Fassung vom 1.1.2002 (Rheinisches Ärzteblatt 1/2002 S 65). Danach haben alle niedergelassenen sowie in Praxen oder Medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Der Senat hat hierzu zuletzt im Urteil vom 6.2.2008 (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13) bekräftigt, dass die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst aus seinem Zulassungsstatus folgt. Dieser auf seinen Antrag hin verliehene Status erfordert es, in zeitlicher Hinsicht umfassend - dh auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunde - für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der einzelne Arzt wird mithin dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von seiner andernfalls bestehenden Verpflichtung zur Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Als Gegenleistung hierfür muss jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe aller Ärzte gleichwertig mittragen (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10).

15: Dass die Einrichtung eines Notdienstes als insgesamt begünstigend für den Vertragsarzt anzusehen ist, weil es ihn von seinem umfassenden Versorgungsauftrag entlastet, schließt nicht aus, dass die konkrete Ausgestaltung des Notfalldienstes belastend wirkt. Die Indienstnahme des Vertragsarztes in Form der Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit in der Notfallpraxis während des gesamten Notfalldienstes stellt einen gegenüber der grundsätzlichen Heranziehung zum Notdienst eigenständigen Eingriff in die persönliche Freiheit und die Freiheit der Berufsausübung dar, der einer speziellen materiell-rechtlichen Grundlage bedarf.

16: Die Verpflichtung des Klägers zur Präsenz während seines Notdienstes in der Notfallpraxis am Krankenhaus in S. ergibt sich aus § 8 Abs 2 Satz 4 GNO. In der seit dem 1.1.2007 geltenden Fassung dieser Norm ist diese Pflicht explizit normiert. Für die hier noch maßgebliche frühere Fassung folgt dasselbe Ergebnis aus der im Lichte der Gewährleistungsverantwortung der KÄV nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V gebotenen Auslegung dieser untergesetzlichen Norm. Die Wendung, "bei Bestehen einer Notfallpraxis (…) sind die zum Notfalldienst herangezogenen Ärzte verpflichtet, den Notfalldienst in der Notfallpraxis zu versehen", begründet mit hinreichender Deutlichkeit die Präsenzpflicht des Arztes.

17: Die nähere Ausgestaltung des Notdienstes fällt in die Zuständigkeit der einzelnen KÄV, der ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12). Es steht mit Bundesrecht in Einklang, dass die Beklagte und die Beigeladene in der GNO sowohl den Notdienst von der Praxis aus als auch den Notdienst in Notfallpraxen zugelassen haben. Das LSG ist allerdings im Rahmen der Auslegung des § 8 GNO zu dem Ergebnis gekommen, dass diese Vorschrift in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Verpflichtung des Klägers zur ständigen Anwesenheit in der Notfalldienstpraxis enthielt. Dieses Auslegungsergebnis ist hier ausnahmsweise für die revisionsgerichtliche Prüfung nicht bindend, weil es zu Widersprüchen mit Bundesrecht führt. Grundsätzlich ist allerdings das BSG an die Feststellung des Inhalts des Landesrechts und an dessen Auslegung durch das LSG gebunden (§ 162 SGG; näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18). Landesrecht in diesem Sinne ist auch die GNO; dass mit § 8 Abs 2 Satz 4 GNO identische Vorschriften in anderen Notdienstordnungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch die jeweiligen Normgeber beruht(zu dieser Ausnahme von der Bindung an Landesrecht vgl BSG aaO; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27, RdNr 30, Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 162 RdNr 5a), ist von der Beklagten nicht geltend gemacht worden.

18: Soweit das LSG die Wendung in § 8 Abs 2 Satz 4 GNO aF, der Notdienst sei "in" der Notfallpraxis zu versehen, lediglich dahin verstanden hat, der einzelne Arzt dürfe nicht frei entscheiden, ob er von dem Angebot der Notfallpraxis Gebrauch machen wolle, liegt diese Auslegung nicht nahe und hätte zur Folge, dass die Verantwortung der KÄV für die Sicherstellung einer angemessenen Versorgung der Versicherten außerhalb der Sprechstundenzeiten(§ 75 Abs 1 Satz 2 SGB V) zu stark eingeschränkt wird. Es widerspricht dem Sinn der Einrichtung einer zentralen Notfallpraxis, die eine sichere Anlaufstelle für die Patienten gewährleisten soll, dass der diensthabende Arzt dort nicht erreichbar ist. Gerade wenn eine Notfallpraxis am Krankenhaus oder in dessen unmittelbarem Einzugsbereich als einem allen Versicherten bekannten Ort eingerichtet ist, vermag nur die ständige Anwesenheit eines Arztes in dieser Praxis die grundsätzlich nicht erwünschte direkte Inanspruchnahme des Krankenhauses in Notfällen zu verhindern. Wenn ein Versicherter in der zentralen Notfallpraxis eintrifft, dort aber keinen Arzt vorfindet, würde er sich möglicherweise unmittelbar an das Krankenhaus bzw die dort bestehende Ambulanz wenden. Gerade die örtliche Nähe von Notfalldienstpraxis und Krankenhaus soll die Qualität der vertragsärztlichen Notfallversorgung iS des § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V verbessern. Dieses Ziel würde nicht nur nicht erreicht, sondern in sein Gegenteil verkehrt, wenn der Arzt nicht verpflichtet wäre, in dieser Notfallpraxis auch tatsächlich anwesend zu sein.

19: Die vom Kläger angeführten Bedenken, eine ständige Anwesenheit zur Verpflichtung in der Zeit von morgens 7.30 Uhr bis abends 22.00 Uhr stelle eine unzumutbare persönliche Belastung dar, weil keine hinreichende Möglichkeit zur Nahrungsaufnahme und zur Benutzung von Toiletten gegeben sei, sind fernliegend. Nach den Angaben der Beklagten steht in der Praxis die für einen ordnungsgemäßen Betrieb erforderliche Infrastruktur eines Sozialraums zur Verfügung. Im Übrigen kann, wenn eine zentrale Notfallpraxis unmittelbar in oder neben einem Krankenhaus betrieben wird, der den Notdienst ausübende Vertragsarzt etwa zur Nahrungsaufnahme auch die Infrastruktur des Krankenhauses nutzen. Es geht im Ergebnis nicht um die - mehr oder weniger spitzfindige - Frage, ob der diensthabende Vertragsarzt aus den genannten Gründen mehrmals für einige Minuten das Sprech- oder das Aufnahmezimmer der Notfallpraxis verlassen und sich ohne Einblicksmöglichkeit durch Patienten zB Nahrung zubereiten darf. Gemeint ist vielmehr, dass allein die Präsenz des Arztes in der Notfalldienstpraxis geeignet ist, die Sicherstellung des vertragsärztlichen Notdienstes in den sprechstundenfreien Zeiten iS des § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V zu gewährleisten.

20: Bei lebensnaher Auslegung schließt die Wendung "ständig" im angefochtenen Verwaltungsakt der Beklagten die kurzfristige Abwesenheit des Klägers vom Sprechzimmer der Notfallpraxis etwa zur Nahrungsaufnahme oder zum Aufsuchen von Sanitärräumen selbstverständlich nicht aus. Bei sachgerechter Auslegung dieses Bescheides, die auch dem Revisionsgericht möglich ist (vgl BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 5/10 R - RdNr 17 mwN), will die Beklagte dem Kläger damit aufgeben, sich während der Zeiten des Notdienstes nicht von dem Gelände der zentralen Notfallpraxis zu entfernen und sich nicht etwa (doch) in seiner Privatwohnung aufzuhalten. Dieses Verlangen ist auch auf der Basis des § 8 Abs 2 Satz 4 GNO in der bis Ende 2006 geltenden Fassung rechtmäßig, wenn dort auf den Dienst "in" der Notfalldienstpraxis abgestellt ist. Soweit das LSG eine explizite normative Festlegung der Verpflichtung zur Anwesenheit, wie sie nunmehr klarstellend in der ab 1.1.2007 geltenden Fassung der GNO enthalten ist, gefordert hat, kann dem aus den dargelegten Gründen nicht gefolgt werden.

21: Die Verpflichtung des Arztes, der Notdienst versieht, sich ständig in seiner Praxis aufzuhalten, kann unverhältnismäßig sein, wenn keine zentrale Notfallpraxis eingerichtet ist. Befinden sich etwa Privatwohnung und Praxis im selben Haus, kann dem Arzt nicht vorgeschrieben werden, sich in der Praxis aufzuhalten. Wenn aber aus Gründen der Verlässlichkeit des vertragsärztlichen Notdienstes eine zentrale Notdienstpraxis eingerichtet ist, folgt allein aus der Verpflichtung, dort ("in …") den Notdienst zu versehen, die Pflicht zur kontinuierlichen Präsenz. Eine zentrale Notdienstpraxis am Krankenhaus, in der zeitweilig kein Arzt anwesend ist, leistet - wie oben ausgeführt - keinen ausreichenden Beitrag zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung der Versicherten außerhalb der Sprechstundenzeiten.

22: Soweit der Kläger unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit die Dauer der ihm aufgegebenen Präsenz - von 7.30 Uhr bis 22.00 Uhr - beanstandet, ist dem hier nicht weiter nachzugehen. Allerdings ist die Dienstzeit in der Notfallpraxis mit mehr als 14 Stunden recht lang, nach Angaben des Klägers auch länger als in benachbarten zentralen Notfallpraxen im Kreis Düren oder der Stadt Aachen. Ob diese Dauer eines Notdienstes in einer Notfallpraxis noch von der Gestaltungsfreiheit der Beklagten gedeckt ist, kann der Kläger in einem gegen die Einteilung zum Notdienst gerichteten Rechtsmittelverfahren klären lassen. Es ist ihm aber verwehrt, die Dauer des Dienstes unbeanstandet zu lassen und die damit aus seiner Sicht verbundene Belastung durch selbstgewählte Abwesenheitszeiten zu kompensieren. Da sich der Kläger hier ausdrücklich nur gegen die Verpflichtung zur ständigen Präsenz gewandt hat, kann die Angemessenheit eines über 14-stündigen Dienstes - zumal im Revisionsverfahren, ohne Möglichkeit der weiteren Sachaufklärung - nicht überprüft werden.

23: Soweit der Kläger darauf verweist, im Notdienst seien typischerweise keine schweren Krankheiten zu behandeln, weil dies Sache des Rettungsdienstes sei, folgt daraus nichts für die hier maßgebliche Präsenzpflicht des Arztes. Nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V umfasst die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung vorbehaltlich abweichender Regelungen im Landesrecht nicht die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes. Aus der Abgrenzung von Notdienst und notärztlicher Versorgung im Rettungsdienst (dazu näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 1 RdNr 6) ergibt sich eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) entsprechende Stufenfolge. Besonders schwerwiegende akute Gesundheitsstörungen (zB Schlaganfälle, Herzinfarkte) werden über den Rettungsdienst versorgt, unabhängig davon, ob die Gesundheitsstörung während der üblichen vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten auftritt oder außerhalb. Wenn weniger gravierende oder schwer eindeutig zu beurteilende Gesundheitsstörungen auftreten, sollen die Patienten während der Sprechstundenzeiten ihren Arzt in der Praxis und außerhalb dieser Zeiten die Notfallpraxis oder den Arzt aufsuchen, der den Notdienst versieht. Gerade bei unspezifischen Symptomen des Patienten, die eine banale oder sehr schwerwiegende Ursache haben können, ist eine schnelle und kompetente ärztliche Beurteilung wichtig, ob mit der Behandlung gewartet werden kann oder sofort notfallmäßige Maßnahmen ergriffen werden müssen. Wenn diese Beurteilung nicht stattfinden kann, weil in der Notfallpraxis kein Arzt anwesend ist, besteht die Gefahr, dass ohne fachkundige ärztliche Prüfung der Rettungsdienst gerufen wird. Das ist wegen der hohen Kosten von Rettungsdiensteinsätzen nicht wirtschaftlich und im Übrigen geeignet, das Vertrauen der Versicherten in die Qualität des vertragsärztlichen Notdienstes in Frage zu stellen.

24: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm §§ 154 Abs 1, 162 Abs 3 VwGO.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 19. Aug. 2015 - B 6 KA 41/14 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 18. September 2013 wird mit der Maßgabe zurückgewiesen, dass dem Kläger eine Übergangsfrist bis zum Ablauf des Quartals III/2016 eingeräumt wird.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Befreiung des Klägers von der Verpflichtung zur persönlichen Durchführung des Bereitschaftsdienstes.

2: Der Kläger ist seit 1993 als Facharzt für Psychotherapeutische Medizin zur vertragsärztlichen Versorgung mit Praxissitz in W. zugelassen. Mit Bescheid vom 29.6.1994 befreite die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den Kläger von der Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Aufgrund der ausschließlich psychotherapeutischen Tätigkeit des Klägers sei ein die Befreiung rechtfertigender Ausnahmetatbestand gegeben. Nach § 6 Abs 4 der bis zum 31.3.2007 geltenden Notfalldienstordnung (NDO) der Beklagten war eine entsprechende Befreiung hochspezialisierter Fachärzte möglich, wenn ihr hausärztlicher Anteil unter 20 % lag und der Notfalldienstring mindestens 20 Ärzte umfasste. Der Bescheid enthielt den Hinweis, dass die Befreiung widerrufen werden könne, wenn sich die Notfalldienstversorgung im Bereich W. verschlechtern sollte.

3: Vor dem Hintergrund der zum 1.4.2007 erfolgten grundlegenden Umgestaltung der normativen Vorgaben für den Bereitschaftsdienst (BDO) hörte die Beklagte den Kläger zu ihrer Absicht an, die erteilte Befreiung aufzuheben. Der Kläger bat daraufhin, ihn von der Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst zu befreien bzw die bestehende Befreiung aufrechtzuerhalten.

4: Mit Bescheid vom 17.12.2007 hob die Beklagte den Bescheid vom 29.6.1994 auf. Die Aufhebung erfolgte mit der Maßgabe, dass der Kläger ab dem 1. Quartal 2009 bei der Einteilung der Notfalldienste berücksichtigt werde. Während dieser Übergangszeit habe er die Möglichkeit, sich für den Notfalldienst fortzubilden. Den dagegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte zurück und stellte im Widerspruchsbescheid klar, dass in der Aufhebung des Bescheides vom 29.6.1994 zugleich die Ablehnung des Antrages auf erneute Befreiung liege.

5: Klage und Berufung sind ohne Erfolg geblieben. Das LSG ist der Auffassung, die Aufhebung der Befreiung von 1994 sei rechtmäßig auf der Grundlage des § 48 Abs 1 SGB X erfolgt, da der generelle Befreiungstatbestand für spezialisierte Fachkräfte in der neuen BDO nicht mehr enthalten sei. Der Kläger berufe sich zu Unrecht darauf, dass er aufgrund der alten Befreiung nicht mehr geeignet sei, den Notfalldienst zu verrichten. Dem angefochtenen Bescheid sei die Regelung zu entnehmen, dass der Kläger erst nach Ablauf einer einjährigen Frist nach Wirksamwerden des Bescheides zur Teilnahme am Notfalldienst herangezogen werde. Dies sei rechtlich nicht zu beanstanden, denn dem Kläger sei es nach Überzeugung des Senats möglich und zumutbar, durch die Teilnahme an entsprechenden Fortbildungsveranstaltungen (beispielsweise in der Heidelberger Medizinakademie) innerhalb eines Jahres die Kenntnisse wiederzuerlangen, die er benötige, um den Bereitschaftsdienst pflichtgemäß wahrzunehmen. Es handele sich lediglich um die Auffrischung und Aktualisierung von Kenntnissen, die der Kläger im Rahmen seiner Weiterbildung erworben habe. Die vom Kläger vorgelegte Stellungnahme der Ärztekammer Niedersachsen, in der diese die Auffassung vertrete, innerhalb einer Wartezeit von einem Jahr könne man nicht die Kompetenz erwerben, um sich der Patientenversorgung im Notdienst zu stellen, sei nicht nachvollziehbar. Die Ärztekammer habe nicht dargelegt, von welchem Anforderungsprofil sie ausgegangen sei. Der Kläger verkenne, dass der Notfalldienst auf die Notfall-Erstversorgung beschränkt sei. Der Notarzt müsse lediglich in der Lage sein, typischen Notfallsituationen des ärztlichen Alltags abzuhelfen. Nachhaltige Bemühungen zur Fortbildung seien vom Kläger schon deshalb zu verlangen, weil er nach § 33 Abs 1 Nr 1 des Niedersächsischen Kammergesetzes für Heilberufe (HKG) zur beruflichen Fortbildung verpflichtet sei, woran auch die 1994 erteilte Befreiung vom Notfalldienst nichts geändert habe. Denn die Befreiung nach § 6 Abs 4 NDO aF bestehe nach dem eindeutigen Wortlaut der Vorschrift "unbeschadet der grundsätzlichen Teilnahme- und Fortbildungsverpflichtung für alle Vertragsärzte". Auf eine dauerhafte Freistellung (auch) hiervon durch den Bescheid vom 29.6.1994 habe der Kläger nicht vertrauen können, weil er im letzten Satz der Bescheidbegründung darauf hingewiesen worden sei, dass die Befreiung widerrufen werden könne. Den Beweisanträgen habe der Senat nicht nachgehen müssen. Ob dem Kläger aktuell die Fähigkeiten und Kenntnisse für den Notdienst fehlten, sei nicht weiter aufzuklären, weil dies zu seinen Gunsten bejaht werden könne, ohne dass sich am dargelegten Ergebnis etwas ändere.

6: Seine Revision begründet der Kläger damit, dass es ihm allein darum gehe, den Bereitschaftsdienst zu keiner Zeit persönlich erbringen zu müssen und dass seine Dienste nicht von einem von ihm gestellten "Vertreter", sondern von einem zwar von ihm finanzierten, aber durch die Beklagte organisierten "Ersatz" übernommen werde. Das LSG habe festgestellt, dass ihm - dem Kläger - aktuell Fähigkeiten und Kenntnisse für den Bereitschaftsdienst fehlten. Nach der Rechtsprechung des BSG dürfe ein Arzt "aus anderen Gründen - wie z.B. wegen fehlender aktueller Kenntnisse und Fähigkeiten für den Notdienst - den Notdienst nicht persönlich erbringen". Mit seiner Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst sei nach § 6 Abs 1 BDO die persönliche Durchführung des Bereitschaftsdienstes verknüpft. Finde er keinen geeigneten Vertreter oder falle der Vertreter kurzfristig aus, falle die Dienstpflicht wieder auf ihn zurück. Entsprechend heiße es in den Ausführungsbestimmungen der Beklagten vom 1.4.2010: "Für den Fall, dass ein Vertreter erkrankt oder den Dienst vergisst, gilt immer der Dienst habende Arzt des Originaldienstplanes als verbindlich dienstpflichtig". Dies führe einerseits dazu, dass er als ungeeigneter Arzt in letzter Konsequenz doch den Dienst erbringen müsse und auch entsprechend für Fehler hafte. Auch im Fall der Diensterbringung durch einen Vertreter ergebe sich eine Haftung, obwohl er als ungeeigneter Arzt den Dienst nicht persönlich erbringen dürfe. Andererseits verstoße die Beklagte dadurch, dass sie einen ungeeigneten Arzt zum Bereitschaftsdienst einteile und damit das Risiko eingehe, dass dieser ggf den Dienst auch persönlich erbringen müsse, gegen den ihr obliegenden Sicherstellungsauftrag gemäß § 75 Abs 1 SGB V, der auch den Bereitschaftsdienst umfasse. Die Rechtswidrigkeit des angefochtenen Bescheides könne auch nicht dadurch überwunden werden, dass die Beklagte ihm - dem Kläger - eine Übergangsfrist von einem Jahr zum Zwecke der Fortbildung eingeräumt habe. Zum einen gehe das LSG fälschlicherweise davon aus, dass lediglich die Aktualisierung und Auffrischung seiner Kenntnisse innerhalb einer Übergangsfrist erforderlich seien. Infolge der Befreiung im Jahr 1994, welche auch eine Befreiung von der Fortbildungspflicht im Bereich der Notfallmedizin umfasst habe, habe er die notwendigen Kenntnisse verloren. Zur Klärung der Frage, ob er überhaupt oder innerhalb eines Jahres die verlorengegangene fachliche Eignung wiedererlangen könne, hätte sich das LSG zur Einholung eines Sachverständigengutachtens gedrängt sehen müssen. Die von ihm eingereichten Stellungnahmen zeigten deutlich, dass eine verlorengegangene Eignung tatsächlich nicht durch Kompaktseminare und nicht ohne die Möglichkeit der Umsetzung und Einübung des seminarisch Erlernten in einem primär allgemeinmedizinischen Berufsalltag zurückgewonnen werden könne. Soweit eine persönliche Pflicht zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst auch für Ärzte statuiert werde, die fachlich ungeeignet seien oder aus anderen schwerwiegenden Gründen den Dienst nicht persönlich erbringen könnten, halte dies auch einer verfassungsrechtlichen Überprüfung nach Art 3 Abs 1 und Art 12 Abs 1 GG nicht stand.

7


Der Kläger beantragt,
	das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 18.09.2013 und das Urteil des SG Hannover vom 27.07.2011 sowie den Bescheid der Beklagten vom 17.12.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.05.2008 aufzuheben.

8


Die Beklagte beantragt,
	die Revision zurückzuweisen.

9: Ihr erschließe sich schon nicht, warum der Kläger nicht zur persönlichen Teilnahme am Bereitschaftsdienst geeignet sein solle. Dies ergebe sich auch nicht aus den angefochtenen Urteilen. Jedenfalls gehe sie auch weiterhin davon aus, dass der Kläger mindestens in der Lage sei, sich die notwendigen Fähigkeiten für die Behandlung von Patienten im Bereitschaftsdienst innerhalb der gewährten Übergangsfrist von ca einem Jahr anzueignen. Der Kläger sei nach seiner medizinischen Grundausbildung und der Ablegung des Staatsexamens schon grundsätzlich geeignet, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Auf Vertrauensschutz könne er sich nicht berufen. Zum einen sei ihm ein Jahr Zeit zur Vorbereitung gewährt worden. Zum anderen sei die Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst bereits immanenter Bestandteil der Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung, sodass der Kläger nicht habe davon ausgehen können, dauerhaft nicht am Bereitschaftsdienst teilnehmen zu müssen. Hinzuweisen sei auch auf die Verpflichtung zur beruflichen Weiterbildung gemäß § 4 MBO-Ä sowie § 33 HKG. Entgegen der Auffassung des Klägers habe der angefochtene Bescheid auch nicht unter der Bedingung der Wiedererlangung der fachlichen Eignung erlassen werden müssen. Die Beklagte könne davon ausgehen, dass der Kläger sich innerhalb der Übergangsfrist fortbilde und dann auch für die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst geeignet sei. Dies müsse die Beklagte bei einem approbierten Arzt nicht noch einmal durch einen Gutachter prüfen lassen. Das der Rechtsprechung des BSG zu entnehmende Verbot für (aktuell) ungeeignete Ärzte, den Bereitschaftsdienst persönlich zu erbringen, führe nicht dazu, dass in diesen Fällen die KÄV in Erfüllung ihres bundesgesetzlichen Sicherstellungsauftrages die Organisation eines Ersatzes zu übernehmen habe. Soweit der Kläger vortrage, dass es ein Widerspruch sei, wenn der fachlich ungeeignete Arzt die fachliche Eignung des Vertreters beurteilen müsse, stelle sich dieses Problem nach Wiedergewinnung der Eignung nicht mehr.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision des Klägers ist unbegründet.

11: Der Bescheid der Beklagten vom 17.12.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 22.5.2008 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Dabei ist nicht mehr darüber zu entscheiden, ob der Kläger einen Anspruch auf vollständige Aufrechterhaltung der generellen Freistellung vom Bereitschaftsdienst hat. Der Kläger hat klargestellt, dass es ihm darum nicht (mehr) geht. Die Beklagte war aber auch nicht gehalten, den ursprünglichen Freistellungsbescheid nur mit der Maßgabe für die Zukunft zu korrigieren, dass der Kläger von der Verpflichtung entbunden wird, den Bereitschaftsdienst persönlich zu leisten.

12: 1. Als Rechtsgrundlage für den angefochtenen Bescheid kommen - vom LSG nicht erörtert - § 47 Abs 1 Nr 1 SGB X und § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X in Betracht.

13: Der Senat lässt offen, ob § 47 Abs 1 Nr 1 SGB X erfüllt ist, wonach die Behörde einen Verwaltungsakt mit Wirkung für die Zukunft widerrufen kann, wenn sie sich den Widerruf im Ausgangsverwaltungsakt vorbehalten hat. Hier hat sich die Beklagte den Widerruf der vollständigen Befreiung des Klägers für den Fall der Verschlechterung der Notfallversorgung in W. vorbehalten (zum begrenzten Anwendungsbereich von Widerrufsvorbehalten zuletzt Senatsurteil vom 13.5.2015 - B 6 KA 23/14 R - Juris und BSG SozR 4-1300 § 47 Nr 1), die Aufhebung der Befreiung aber auf eine Änderung der BDO für ihren gesamten Bezirk gestützt. Auch ist fraglich, ob die Beklagte das Ermessen ausgeübt hat, wie das im Rahmen des § 47 SGB X notwendig ist. Jedenfalls sind - wie das LSG richtig gesehen hat - die Voraussetzungen des § 48 Abs 1 Satz 1 SGB X erfüllt. In den rechtlichen Verhältnissen, die der Befreiung des Klägers 1994 zugrunde gelegen haben, ist durch die grundlegende Änderung der BDO zum 1.4.2007 mit dem generellen Wegfall der Befreiungsmöglichkeit für spezialisierte Fachärzte eine wesentliche Änderung eingetreten. Diese hat die Beklagte zu Recht zum Anlass genommen, die generelle Befreiung des Klägers mit Wirkung für die Zukunft aufzuheben. Ermessen war insoweit nicht auszuüben.

14: Die prinzipielle Berechtigung der Beklagten zur Neuorganisation des Notfalldienstes stellt der Kläger im Ausgangspunkt auch nicht in Frage. Er meint aber, im Hinblick auf seine vom LSG festgestellte fehlende Eignung für die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst jedenfalls nicht zur persönlichen Dienstleistung herangezogen werden zu dürfen. Dem kann in Übereinstimmung mit dem LSG im Ergebnis nicht gefolgt werden; der Begründung des LSG vermag sich der Senat indessen nicht uneingeschränkt anzuschließen.

15: 2.a. Der Neufassung der BDO liegt die Auffassung zugrunde, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das hat der Senat in ständiger Rechtsprechung seit den 1960iger Jahren entschieden und daran hält er fest (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Das bedeutet allerdings nicht, dass die KÄV im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschaftsdienstordnung zustehenden Gestaltungsfreiheit zwingend gehalten ist, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich ist insoweit allein, dass die KÄV ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 S 2 SGB V nachkommen kann und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachtet, das freilich sachgerechten Differenzierungen nicht entgegensteht. Deshalb kann die KÄV den Bereitschaftsdienst durchaus auf freiwilliger Basis - ggf unter Einbeziehung nicht zugelassener Ärzte - organisieren, wenn sich dazu genügend Ärzte bereitfinden. Auch das Angebot eines allgemeinen und bestimmter fachärztlicher Bereitschaftsdienste ist möglich, soweit die Ärzte, die am allgemeinen Bereitschaftsdienst teilnehmen (müssen), nicht übermäßig belastet werden. Schließlich sind Regelungen in der BDO, wonach bestimmte Arztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung vom Notfalldienst befreit werden können, wie das die NDO der Beklagten in der bis zum 31.3.2007 geltenden Fassung vorsah, nicht zwingend ausgeschlossen, wenn die übrigen Vertragsärzte die zusätzliche Belastung tragen können oder diese durch die Mitwirkung anderer Ärzte gemindert werden kann. Bundesrechtlich steht lediglich fest, dass die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst das Regelmodell ist, das seinerseits in der Umsetzung der KÄV nicht begründungsbedürftig ist, gleichwohl aber durch die Vertreterversammlung als Normgeber modifiziert werden kann.

16: b. Auch Ärzte für psychotherapeutische Medizin, die ausschließlich psychotherapeutisch tätig sind, sind zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet, wenn und soweit das in der jeweiligen BDO bestimmt wird. Der Senat hat stets abgelehnt, die Verpflichtung zur Mitwirkung am Bereitschaftsdienst auf Ärzte zu beschränken, die an der hausärztlichen Versorgung teilnehmen. Auch Fachärzte verfügen nach ihrer medizinischen Aus- und Weiterbildung über die notwendigen Kenntnisse und Fähigkeiten, den auf die Akutversorgung des Patienten ausgerichteten Anforderungen des Bereitschaftsdienstes zu entsprechen. Soweit im Zuge der jahrelangen Ausübung einer spezialisierten fachärztlichen Tätigkeit, zB in der Augenheilkunde, der Pathologie oder der Psychotherapie die erforderlichen Fähigkeiten für die Akutversorgung in Notfällen abnehmen, kann dem durch eine regelmäßige Fortbildung Rechnung getragen werden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 17-18). Zudem bietet gerade die regelmäßige Teilnahme am Notdienst von Beginn der Niederlassung an eine gute Gewähr, dass die in Studium und Weiterbildung erworbenen generellen medizinischen Kenntnisse aktuell bleiben und der Vertragsarzt ungeachtet seiner Spezialisierung den kranken Menschen insgesamt im Blick behält. Soweit der Kläger in diesem Zusammenhang geltend macht, unter dem Aspekt der Gewährleistung einer hohen Qualität des Bereitschaftsdienstes könne der Beklagten nicht an der Mitwirkung von Ärzten gelegen sein, die seit Jahren oder Jahrzehnten keinen Bezug zur ärztlichen Grundversorgung mehr hätten, verhilft das seiner Revision nicht zum Erfolg. Nicht dem einzelnen Vertragsarzt, sondern der KÄV ist in § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V die Verpflichtung zur Sicherung eines funktionsfähigen Notdienstes übertragen. Die KÄV muss entscheiden, ob sie dieser Verpflichtung bei Beschränkung auf solche Ärzte, die am Dienst teilnehmen wollen, und deshalb mutmaßlich geeigneter sind als solche Ärzte, die nur eine Pflicht erfüllen, gerecht werden kann. Ist das möglich, wird sie das (auch) im Interesse einer hohen Qualität der Notdienstversorgung tun. Ist das indessen nicht möglich, müssen alle Vertragsärzte am Bereitschaftsdienst teilnehmen; auf die Frage, ob ein Allgemeinarzt dazu besser geeignet ist als ein Radiologe oder ein Psychiater, kommt es dann nicht an.

17: Schließlich spielt hier auch der Umstand keine Rolle, dass der Kläger als Arzt für Psychotherapie im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung ausschließlich psychotherapeutisch tätig ist. Soweit der Kläger darauf verweist, dass er in seiner vertragsärztlichen Tätigkeit dieselben Leistungen wie ein psychologischer Psychotherapeut erbringt, der nicht am Bereitschaftsdienst teilnehmen muss, liegt in seiner Verpflichtung zur Mitwirkung am Notdienst keine unzulässige Ungleichbehandlung. Bedarfsplanungsrechtlich gehören ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und psychologische Psychotherapeuten zur selben Arztgruppe (§ 101 Abs 4 Satz 1 SGB V, dazu BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 14 RdNr 19-20). Ihr Leistungsspektrum stimmt weitgehend überein, sodass grundsätzlich die Stelle einer psychotherapeutisch tätigen Ärztin in einem MVZ auch mit einer psychologischen Psychotherapeutin nachbesetzt werden kann (BSG, aaO). Der spezifischen Besonderheit der durch Ärzte ausgeübten Psychotherapie trägt die Privilegierung der Zulassungsmöglichkeiten in § 101 Abs 4 Satz 5 SGB V Rechnung. Diese Vorschrift lässt erkennen, dass dem Gesetzgeber gerade an der Mitwirkung von Ärzten in diesem Versorgungsbereich gelegen ist. Den spezifisch ärztlichen Rechten, die den psychologischen Psychotherapeuten nicht zustehen - etwa Verordnung von Arzneimitteln und Bescheinigung von Arbeitsunfähigkeit nach § 73 Abs 2 Satz 2 SGB V - korrespondieren indessen spezifisch ärztliche Pflichten, wie etwa die Mitwirkung am Bereitschaftsdienst, die nicht für psychologische Psychotherapeuten gelten. Psychotherapeutisch tätige Ärzte bringen die besondere ärztliche Perspektive in die psychotherapeutische Versorgung ein, sind und bleiben deshalb aber auch als psychotherapeutische Behandler Ärzte mit allen ärztlichen Rechten und Pflichten.

18: 3. Die Beklagte war nicht deshalb an der Aufhebung der dem Kläger 1994 erteilten Befreiung vom Bereitschaftsdienst auf der Grundlage des § 48 Abs 1 SGB X gehindert, weil sie den Kläger derzeit nicht zur persönlichen Erbringung des Dienstes einteilen darf. Der Kläger ist aktuell zur Ausübung des Bereitschaftsdienstes nicht geeignet (a). Er kann diese Eignung aber in der ihm zugebilligten Übergangszeit bis Ende September 2016 durch Teilnahme an geeigneten Fortbildungsmaßnahmen wieder gewinnen (b) und muss davon Gebrauch machen, wenn er weiterhin vertragsärztlich tätig sein will (c).

19: a. Derzeit darf die Beklagte den Kläger nicht zum Bereitschaftsdienst einteilen, weil dieser dazu nach jahrelanger Befreiung, Ausübung ausschließlich psychotherapeutischer Tätigkeit und gänzlich unterbliebener bereitschaftsdienstbezogener Fortbildung nicht geeignet ist. Das hat das LSG festgestellt und daran ist der Senat gebunden (§ 163 SGG). Der Vortrag der Beklagten, ihr erschließe sich die fehlende Eignung des Klägers nicht, erfüllt nicht die Voraussetzungen einer formellen Gegenrüge im Revisionsverfahren (dazu Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 170 RdNr 4b). Zudem liegt die Einschätzung nicht fern, ein Arzt, der seit inzwischen mehr als 20 Jahren ausschließlich psychotherapeutisch tätig war und weder Bereitschaftsdienst verrichtet noch sich dazu fortgebildet hat, sei aktuell mit der Mitwirkung am Bereitschaftsdienst überfordert. Eine solche Wertung liegt etwa dem Senatsurteil vom 6.2.2008 (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14) zugrunde, das zur Teilnahme eines Pathologen am Notdienst ergangen ist, der über 25 Jahre hinweg persönlich keinen Notdienst geleistet hatte.

20: Wenn ein Vertragsarzt aus persönlichen Gründen keinen Notdienst verrichten kann, darf die KÄV von ihm nicht verlangen, gleichwohl persönlich am Dienst mitzuwirken. In solchen Fällen kann die KÄV den Ausschluss des Arztes von der persönlichen Erbringung des Notdienstes verfügen (vgl BSG SozR aaO, RdNr 14). Einzelne Notdienstordnungen im Bundesgebiet sehen einen solchen Ausschluss, der nicht mit einer vollständigen Befreiung von der Teilnahme am Notdienst (etwa nach § 7 Abs 2 BDO) verwechselt werden darf, ausdrücklich vor. So bestimmt § 6 Abs 8 NDO der KÄV Baden-Württemberg, dass ein Arzt von der persönlichen Ausübung des Notdienstes ausgeschlossen werden kann, wenn er dafür nicht geeignet ist. Aber auch beim Fehlen einer derartigen Regelung - wie in der BDO der Beklagten - gilt im Ergebnis nichts anderes, wie der Senat bereits entschieden hat (BSG SozR 2200 § 368n Nr 1).

21: Soweit der Senat in diesem Zusammenhang in seinem Urteil vom 6.2.2008 ausgeführt hat, dass auch ein Arzt, der für die Ausübung des Notdienstes ungeeignet ist und sich nicht hinreichend fortgebildet hat, keinen Anspruch auf Befreiung vom Notdienst hat (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 15-18), bedarf das der Präzisierung. In dem am 6.2.2008 entschiedenen Fall hatte die beklagte KÄV Nordrhein zu keinem Zeitpunkt von dem klagenden Arzt für Pathologie verlangt, den Notdienst persönlich auszuüben. Diesem Arzt war genau das gestattet worden, was der Kläger hier begehrt, nämlich sich regelmäßig vertreten zu lassen und lediglich die Kosten des Vertreters übernehmen zu müssen. Dieser Kostentragungspflicht wollte der Kläger in dem am 6.2.2008 entschiedenen Verfahren über eine generelle Befreiung vom Notdienst entgehen und hat damit keinen Erfolg gehabt.

22: Hier ist die normative Lage anders. Zwar lässt § 6 Abs 2 BDO der Beklagten eine Vertretung im Bereitschaftsdienst zu, doch regelt die BDO die Rechtsfolgen eines Ausschlusses von der persönlichen Erbringung des Dienstes nicht. Wenn der zum Bereitschaftsdienst eingeteilte Arzt keinen Vertreter findet oder dieser kurzfristig ausfällt, muss er den Dienst doch selbst ausführen. Anders als etwa im Bezirk der KÄV Nordrhein existiert nach der BDO auch kein Vertreterverzeichnis, auf das bei Ausfall des an sich vorgesehenen Arztes zurückgegriffen werden muss (vgl § 5 der Notfalldienstordnung Nordrhein idF vom 19.11/03.12.2011). Eine normativ abgesicherte Dauervertretung, bei der zuverlässig sichergestellt ist, dass ein potenziell ungeeigneter Arzt nicht im Einzelfall doch den Dienst persönlich ausüben muss, sieht die BDO der Beklagten gerade nicht vor. Das steht für sich genommen nicht im Widerspruch zu § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V, hat aber praktische Konsequenzen. Die Beklagte darf einen Vertragsarzt, der für die persönliche Ausübung des Dienstes aktuell nicht geeignet ist, nicht dazu einteilen, wenn nicht sicher ausgeschlossen ist, dass der Arzt den Dienst selbst versehen muss. Das nämlich darf er schon im Interesse der Versorgung der Patienten nicht. Die Letztverantwortung für die Ausübung des Bereitschaftsdienstes muss dann bei der KÄV liegen, wenn der zum Dienst eingeteilte Arzt niemanden findet, der den Dienst übernimmt, oder der vorgesehene Arzt kurzfristig ausfällt. Zudem muss sichergestellt sein, dass der Arzt, der den Bereitschaftsdienst auf der Grundlage des § 6 Abs 2 BDO anstelle eines von der persönlichen Ausübung des Dienstes ungeeigneten Arztes leistet, nicht als dessen Vertreter im Sinne des § 32 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV tätig wird. Ein Vertragsarzt kann jedenfalls im Bereitschaftsdienst Leistungen, die er wegen fehlender Eignung von vornherein nicht erbringen darf, nicht durch einen anderen Arzt erbringen lassen und als eigene Leistung abrechnen.

23: b. Entgegen der Auffassung des Klägers musste die Beklagte es indessen nicht bei dem gegenwärtigen Zustand bewenden lassen, dass sich seine Mitwirkung am Bereitschaftsdienst auf die von ihm nie in Frage gestellte finanzielle Beteiligung beschränkt. Die Beklagte ist bundesrechtlich nicht verpflichtet, in der BDO einen Anspruch auf zeitlich und sachlich vollständige Freistellung von der persönlichen Mitwirkung vom Bereitschaftsdienst vorzusehen, wie es der Kläger begehrt. Sie kann auch den Grundsatz der persönlichen Mitwirkung aller Vertragsärzte in den Vordergrund stellen und die Freistellung davon auf ganz besondere Umstände - wie eine schwere Erkrankung - beschränken. Entscheidet sich eine KÄV dafür, steht damit fest, dass sich Vertragsärzte, die ihre Eignung für den Notdienst infolge ihrer spezialisierten Tätigkeit und fehlenden Fortbildung während einer Phase der Freistellung vom Dienst verloren haben, diese Eignung wieder verschaffen müssen.

24: Bezogen auf den Kläger hat das LSG dazu ausgeführt, dass dieser innerhalb einer Frist von ca einem Jahr nach Teilnahme an geeigneten Fortbildungsmaßnahmen in der Lage sei, die in Studium und Weiterbildung erworbenen Kenntnisse aufzufrischen. Diese Frist steht dem Kläger nach Eintritt der Bestandskraft des angefochtenen Bescheides zu und ist vom Senat aus Gründen der Rechtsklarheit auf das Ende des Quartals III/2016 ausdrücklich festgelegt worden. Dass die im angefochtenen Bescheid ursprünglich gesetzte Frist - Beginn des Quartals I/2009 - verstrichen ist, spielt insoweit keine Rolle. Die Beklagte hat nie in Frage gestellt, dass sich die Frist an den Eintritt der Bestandskraft ihrer Aufhebungsentscheidung anschließen sollte, auch weil sie vom Kläger nicht verlangen wollte, sich für den Bereitschaftsdienst fortzubilden, bevor feststeht, dass er daran wieder teilnehmen muss. SG und LSG haben daraus zutreffend geschlossen, dass die Regelung im angefochtenen Bescheid über die Übergangsfrist so zu verstehen war, dass dem Kläger vier volle Quartale nach Eintritt von Bestandskraft für die Nachqualifizierung zur Verfügung stehen sollten. Dass der Bescheid schon früher wirksam geworden ist (§ 39 Abs 1 SGB X), spielt hier keine Rolle.

25: Soweit der Kläger in Frage stellt, dass er im Rahmen dieser Frist bei gehörigen Bemühungen die für den Notdienst erforderlichen Kenntnisse und Fähigkeiten wieder erlangen könne, folgt der Senat ihm nicht. Die entsprechende Wertung des LSG ist nicht zu beanstanden. Entgegen der Auffassung des Klägers ist kein Verfahrensfehler darin zu sehen, dass das LSG zu dieser Frage kein Sachverständigengutachten eingeholt hat. Zwar hat der Kläger eine entsprechende Verfahrensrüge im Sinne des § 164 Abs 2 Satz 3 SGG erhoben. Er hat dargelegt, dass sich das LSG aus seiner Sicht aufgrund der Feststellung der aktuellen Ungeeignetheit des Klägers zu weiteren Ermittlungen, konkret zur Einholung eines Sachverständigengutachtens hätte gedrängt fühlen müssen, und zu welchen anderen als den festgestellten Ergebnissen diese Ermittlungen ggf geführt hätten. Es ist jedoch nicht zu beanstanden, dass das LSG seine Feststellungen auf die eigene Sachkunde des Senats (Vertragsarzt als ehrenamtlicher Richter) und darauf gestützt hat, dass entsprechende Kurse - das LSG verweist auf Notdienstseminare der Heidelberger Medizinakademie (http://www.heidelberger-medizinakademie.de/notdienstseminare) - zur Wiedererlangung der Kenntnisse existieren. Die Einholung eines Sachverständigengutachtens steht im Ermessen des Gerichts. Eine Pflicht zur Einholung besteht nur dann, wenn sich dem Gericht dessen Einholung aufdrängen muss (stRspr, vgl zB BSG Urteile vom 5.5.2010 - B 6 KA 20/09 R - Juris RdNr 49 und - B 6 KA 24/09 R - Juris RdNr 20 - jeweils mwN; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 37; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 30 RdNr 39). Dies war jedoch nicht der Fall.

26: Das LSG durfte davon ausgehen, dass es "lediglich" um die Auffrischung und Aktualisierung von Kenntnissen gehe, die der Kläger während seines Studiums und im Rahmen der Weiterbildung erworben hatte, und musste sich nicht der Einschätzung des Klägers anschließen, er habe all diese Kenntnisse, die Grundlage seiner beruflichen Tätigkeit als Arzt sind, vollständig verloren. Diese Grundkenntnisse sind jedoch - unabhängig von der Fachrichtung - für die Durchführung des Bereitschaftsdienstes ausreichend. Alle Vertragsärzte sind grundsätzlich als für den Bereitschaftsdienst geeignet anzusehen (§ 1 Abs 2 BDO). Nach ständiger Rechtsprechung des Senats folgt die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst aus seinem Zulassungsstatus (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10; BSG Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 - Juris RdNr 10; BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 - MedR 1987, 122, 124; BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14). Erwartet wird vor diesem Hintergrund gerade nicht die mehrjährige Tätigkeit als Facharzt für Innere Medizin oder in einer allgemeinmedizinischen Praxis. In der Weiterbildungsordnung der Ärztekammer Niedersachsen vom 6.2.1993 ist für das Fachgebiet "37. Psychotherapeutische Medizin" ein Jahr Weiterbildungszeit im Gebiet der Inneren Medizin vorgesehen. Aus dem Gebiet der Inneren Medizin werden "Eingehende Kenntnisse, Erfahrungen und Fertigkeiten in der Diagnostik und Differentialdiagnostik häufiger innerer Erkrankungen einschließlich der medikamentösen, diätetischen, physikalischen Behandlung, der Therapie chronischer Erkrankungen, der Notfalltherapie und Rehabilitation, soweit für psychosomatische Erkrankungen erforderlich" gefordert. Sind damit schon die maßgeblichen Kenntnisse für die Teilnahme am Bereitschaftsdienst beschrieben, so kann auch nach einer mittlerweile 19-jährigen Befreiung vom Bereitschaftsdienst nicht angenommen werden, der Verlust der Kenntnisse könne überhaupt nicht mehr durch Fortbildungen ausgeglichen werden oder eine Fortbildung innerhalb eines Jahres reiche nicht aus.

27: Aus dem breiten Fortbildungsangebot hat das LSG die Notdienstseminare der Heidelberger Medizinakademie herausgegriffen. Hier werden ua in praktischen Übungen in Kleingruppen "Fremdkörperaspiration beim Kind, neue stabile Seitenlage, i.v.-Zugänge legen, i.m.-Injektion, Impfung, Quaddeln, s.c.-Infusion, Vorgehen bewusstlose Person, Absaugen, Helmabnahme, Schienung, körperliche Untersuchung: Frakturausschluss nach Sturz, akutes Abdomen, Sprunggelenk" angeboten. Das sehr weite Spektrum kleiner und großer Notfälle ("Akute Erkrankungen aus den Bereichen: Kardiologie, Neurologie, Pädiatrie, Orthopädie und Unfallchirurgie, Psychiatrie, Urologie, Gynäkologie, HNO, Augenheilkunde, Dermatologie, Dyspnoe, Bauchschmerzen, Erbrechen, Diabetes, Niereninsuffizienz, Antibiotikatherapie, Schmerztherapie und Palliativmedizin, Ausstattung des Arztkoffers, Abrechnung, juristische Aspekte im Notfall, Fallstricke und Problemfälle"), macht deutlich, dass umfassende Vorkenntnisse im jeweiligen Gebiet nicht erwartet werden. Diese Kurse mögen für den Kläger nach so langer Zeit eine Herausforderung darstellen, dass sie aber ausschließlich für Vertragsärzte gedacht sind, die laufend am Bereitschaftsdienst teilgenommen haben, ist nicht ersichtlich. Auch die Wiedereinstiegskurse, die insbesondere nach längerer Berufspause wie Elternzeit, Ruhestand oä angeboten werden, zeigen, dass die Wiedererlangung von längerer Zeit nicht angewandten ärztlichen Kenntnissen und Fertigkeiten möglich und üblich ist. Sogar für den Wiedereinstieg in den Arztberuf an sich umfassen die Kurse nur beispielsweise zweimal zweiwöchige Einheiten (so zB der von der Ärztekammer Nordbaden angebotene Wiedereinsteigerkurs, https://www.aerztekammer-bw.de) oder 12 Tage (so zB der Wiedereinstiegskurs nach berufsfreiem Intervall, angeboten von der Kaiserin-Friedrich-Stiftung, http://www.kaiserin-friedrich-stiftung.de/tl_files/kfs/files/18.%20WEK%20Flyer%20neu.pdf). Daraus durfte das LSG den Schluss ziehen, dass es einem Arzt innerhalb eines Jahres möglich ist, sich die Nutzung geeigneter und tatsächlich angebotenen Fortbildungsmöglichkeiten jedenfalls die für die Ausübung des Bereitschaftsdienstes erforderlichen allgemeinmedizinischen Grundkenntnisse wieder zu verschaffen.

28: Nach Absolvierung geeigneter Fortbildungsmaßnahmen ist der Kläger wieder - wie alle Vertragsärzte - als persönlich geeignet anzusehen, den Bereitschaftsdienst zu versehen. Eine positive Feststellung der Beklagten dazu ist weder vorgesehen noch notwendig. Insoweit ist der Kläger nach Ablauf der Fortbildungsfrist und Teilnahme an geeigneten Angeboten nicht anders zu behandeln als jeder andere Vertragsarzt, bei dem die Beklagte weder routinemäßig prüft noch prüfen muss, ob er am Notdienst mitwirken kann.

29: c. Falls der Kläger die Übergangsfrist bis zum 30.9.2016 nicht für die Fortbildung im Notdienst nutzen sollte - was der Senat nach seinem Vorbringen in diesem Verfahren für wenig naheliegend hält -, darf die Beklagte ihn zunächst weiterhin nicht zur persönlichen Mitwirkung heranziehen. Ihr steht jedoch das Disziplinarrecht (§ 81 Abs 5 SGB V) zur Verfügung, um auf den Kläger entsprechend einzuwirken. Seine - unterstellte - Weigerung zur Fortbildung wäre eine schuldhafte Verletzung vertragsärztlicher Pflichten. In letzter Konsequenz stellt ein Vertragsarzt, der gezielt die Wiedergewinnung seiner Fähigkeit für die Mitwirkung am Notdienst vereitelt, seine Eignung für die weitere Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit in Frage. Dann liegen die Voraussetzungen für die Zulassung im Sinne des § 95 Abs 6 Satz 1 SGB V iVm § 21 Satz 1 Ärzte-ZV nicht mehr vor.

30: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Bundessozialgericht Urteil, 11. Mai 2011 - B 6 KA 23/10 R

Tenor

: Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9. September 2009 aufgehoben. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf vom 20. Juni 2007 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten für das Berufungs- und das Revisionsverfahren.

Tatbestand

1: Der Kläger wehrt sich gegen die Anordnung ständiger Anwesenheit während des Notfalldienstes in einer zentralen Notfallpraxis.

2: Der Kläger ist als Arzt für Allgemeinmedizin seit 1985 in S. (Kreis E.) zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Er wird von der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) regelmäßig zum Notdienst in der zentralen Notfallpraxis am St. A. Krankenhaus in Schleiden eingeteilt. Wegen zeitweiliger Abwesenheitszeiten während seines Dienstes in der Notfallpraxis im Dezember 2002, Mai 2003 und April 2004 erteilte der Disziplinarausschuss der Beklagten dem Kläger einen Verweis. Widerspruch und Klage dagegen blieben ohne Erfolg. Das Berufungsverfahren beim LSG Nordrhein-Westfalen ruht im Hinblick auf dieses Revisionsverfahren.

3: Mit Bescheid vom 4.11.2004 teilte die Beklagte den Kläger für die Zeit vom 1.2.2005 bis 31.1.2006 zum Notdienst ein. Im Nachgang übersandte sie ihm mit Schreiben vom 15.6.2005 den geänderten und mit Wirkung zum 1.7.2005 umgesetzten Organisationsplan, der ua in § 2 für die Notfalldienstpraxen an Wochenenden Öffnungszeiten von 7.30 Uhr bis 22.00 Uhr vorsah und außerdem bestimmte, dass der zum Dienst eingeteilte Arzt zu den Öffnungszeiten der Notfallpraxis ständig anwesend sein müsse. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 21.1.2005 zurück.

4: Das SG hat die Klage mit Urteil vom 20.6.2007 abgewiesen. Die Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit während der Heranziehung zum organisierten Notfalldienst sei nicht rechtswidrig. Auch die Wahrnehmung des organisierten Notfalldienstes sei Bestandteil der Ausübung des freien Berufes des Arztes.

5: Das LSG hat das Urteil des SG geändert und festgestellt, dass die Anordnung, in der Notfallpraxis am St. A. Krankenhaus in S. während des Notfalldienstes ständig anwesend sein zu müssen, rechtswidrig gewesen sei. Die Verpflichtung zur Teilnahme am Notfalldienst ergebe sich aus § 75 Abs 1 SGB V, §§ 6 Abs 1 Nr 3, 30 Nr 2 und 31 Abs 1 Heilberufsgesetz für das Land Nordrhein-Westfalen und § 26 Abs 2 Berufsordnung für die nordrheinischen Ärztinnen und Ärzte; die Beklagte und die Beigeladene müssten danach einen ärztlichen Notfalldienst in den sprechstundenfreien Zeiten selbstständig sicherstellen. Bei der Ausgestaltung des Notfalldienstes komme den KÄVen und Ärztekammern ein weiter Gestaltungsspielraum zu. Es unterliege jedoch der uneingeschränkten Überprüfung durch das Gericht, ob die angegriffene Regelung eine ausreichende Rechtsgrundlage habe. Das sei hier zu verneinen. Die Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit in der zentralen Notfallpraxis ergebe sich nicht mit der für belastende Regelungen notwendigen Eindeutigkeit aus § 8 Abs 2 der "Gemeinsamen Notfalldienstordnung der Ärztekammer Nordrhein und der KÄV Nordrhein (GNO)" in der bis zum 30.12.2006 geltenden Fassung. Wenn dort bestimmt sei, der Notdienst sei "in der Notfallpraxis zu versehen", folge daraus nicht notwendig, dass der Arzt dort ständig anwesend sein müsse (Urteil vom 9.9.2009).

6: Dagegen richtet sich die vom Senat zugelassene Revision der Beklagten. Die Notfallpraxen würden an zentralen und für die Bürger gut erreichbaren Orten in einem Kreisstellenbezirk eingerichtet. Sinn und Zweck der Einrichtung von Notfallpraxen sei es, dass die hilfesuchenden Patienten nicht erst eruieren müssten, welcher Arzt Notdienst habe, sondern direkt und ohne Voranmeldung oder Anfrage in den einzelnen Notfallpraxen erscheinen könnten und dann auch davon ausgehen dürften, dass ein Arzt zur sofortigen Hilfe anwesend sei. In der Notfallpraxis müsse es mindestens einen Arzt geben, der für die Versorgung aller hilfesuchenden Patienten des jeweiligen Notdienstbezirks durchgehend zur Verfügung stehe, während alle übrigen Ärzte ihre Praxis schließen dürften. Das bedinge, dass der notdiensthabende Arzt die Notfallpraxis zu den Öffnungszeiten nicht verlassen dürfe. Im Hinblick auf die Präsenzpflicht sei die Notfallpraxis mit Sozialräumen und Schlafmöglichkeiten ausgestattet.

7: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 9.9.2009 zu ändern und die Berufung zurückzuweisen.

8: Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

10: Die Beigeladene schließt sich den Ausführungen der Beklagten an.

Entscheidungsgründe

11: Die Revision der Beklagten ist begründet. Das LSG hat das sozialgerichtliche Urteil zu Unrecht geändert. Das SG hat zu Recht festgestellt, dass der Kläger verpflichtet war, während seines Notdienstes in der Notfallpraxis anwesend zu sein.

12: 1. Die Klage ist als Fortsetzungsfeststellungsklage zulässig. Die Einteilung zum Notfalldienst stellt einen Verwaltungsakt iS des § 31 SGB X dar, der mit der Anfechtungsklage angegriffen werden kann. Auch das Schreiben der Beklagten vom 15.6.2005, mit dem dem Kläger der Organisationsplan übersandt wurde, ist als Verwaltungsakt zu qualifizieren. Damit wurden die im Organisationsplan festgelegten Modalitäten des Notdienstes, ua die Anwesenheitspflicht während der Öffnungszeiten der Notfalldienstpraxis, für den Kläger verbindlich geregelt. Nach Ablauf des Zeitraums, in dem der Kläger zum Notdienst herangezogen wurde, haben sich die Verwaltungsakte erledigt. Ein berechtigtes Interesse an der begehrten Feststellung ihrer Rechtswidrigkeit, soweit eine Anwesenheitspflicht angeordnet wurde, ergibt sich bereits aus der Präjudizialität für das Disziplinarverfahren, im Übrigen aber auch aus der Möglichkeit einer erneuten gleichartigen Heranziehung (vgl Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 131 RdNr 10b). Auch der im Berufungsverfahren vorgelegte Organisationsplan aus dem Jahr 2008 beinhaltet eine Pflicht zu ständiger Anwesenheit in der Notfalldienstpraxis.

13: 2. Die mit der Heranziehung zum Notfalldienst verbundene Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit während der Öffnungszeiten der Notfalldienstpraxis war rechtmäßig.

14: Der Kläger ist als zur hausärztlichen Versorgung zugelassener Allgemeinarzt zur Teilnahme an dem gemeinsam von der Beklagten und der Ärztekammer Nordrhein organisierten ärztlichen Notfalldienst verpflichtet. Rechtsgrundlage für diese Pflicht ist § 1 Abs 1 GNO in der für die Beurteilung maßgeblichen Fassung vom 1.1.2002 (Rheinisches Ärzteblatt 1/2002 S 65). Danach haben alle niedergelassenen sowie in Praxen oder Medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte am organisierten ärztlichen Notfalldienst teilzunehmen. Der Senat hat hierzu zuletzt im Urteil vom 6.2.2008 (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13) bekräftigt, dass die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am ärztlichen Notfalldienst aus seinem Zulassungsstatus folgt. Dieser auf seinen Antrag hin verliehene Status erfordert es, in zeitlicher Hinsicht umfassend - dh auch in den Zeiten außerhalb der Sprechstunde - für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zur Verfügung zu stehen. Der einzelne Arzt wird mithin dadurch, dass die gesamte Ärzteschaft einen Notfalldienst organisiert, von seiner andernfalls bestehenden Verpflichtung zur Dienstbereitschaft rund um die Uhr entlastet. Als Gegenleistung hierfür muss jeder Vertragsarzt den Notfalldienst als gemeinsame Aufgabe aller Ärzte gleichwertig mittragen (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10).

15: Dass die Einrichtung eines Notdienstes als insgesamt begünstigend für den Vertragsarzt anzusehen ist, weil es ihn von seinem umfassenden Versorgungsauftrag entlastet, schließt nicht aus, dass die konkrete Ausgestaltung des Notfalldienstes belastend wirkt. Die Indienstnahme des Vertragsarztes in Form der Verpflichtung zur ständigen Anwesenheit in der Notfallpraxis während des gesamten Notfalldienstes stellt einen gegenüber der grundsätzlichen Heranziehung zum Notdienst eigenständigen Eingriff in die persönliche Freiheit und die Freiheit der Berufsausübung dar, der einer speziellen materiell-rechtlichen Grundlage bedarf.

16: Die Verpflichtung des Klägers zur Präsenz während seines Notdienstes in der Notfallpraxis am Krankenhaus in S. ergibt sich aus § 8 Abs 2 Satz 4 GNO. In der seit dem 1.1.2007 geltenden Fassung dieser Norm ist diese Pflicht explizit normiert. Für die hier noch maßgebliche frühere Fassung folgt dasselbe Ergebnis aus der im Lichte der Gewährleistungsverantwortung der KÄV nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V gebotenen Auslegung dieser untergesetzlichen Norm. Die Wendung, "bei Bestehen einer Notfallpraxis (…) sind die zum Notfalldienst herangezogenen Ärzte verpflichtet, den Notfalldienst in der Notfallpraxis zu versehen", begründet mit hinreichender Deutlichkeit die Präsenzpflicht des Arztes.

17: Die nähere Ausgestaltung des Notdienstes fällt in die Zuständigkeit der einzelnen KÄV, der ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12). Es steht mit Bundesrecht in Einklang, dass die Beklagte und die Beigeladene in der GNO sowohl den Notdienst von der Praxis aus als auch den Notdienst in Notfallpraxen zugelassen haben. Das LSG ist allerdings im Rahmen der Auslegung des § 8 GNO zu dem Ergebnis gekommen, dass diese Vorschrift in der bis 31.12.2006 geltenden Fassung keine ausreichende Ermächtigungsgrundlage für die Verpflichtung des Klägers zur ständigen Anwesenheit in der Notfalldienstpraxis enthielt. Dieses Auslegungsergebnis ist hier ausnahmsweise für die revisionsgerichtliche Prüfung nicht bindend, weil es zu Widersprüchen mit Bundesrecht führt. Grundsätzlich ist allerdings das BSG an die Feststellung des Inhalts des Landesrechts und an dessen Auslegung durch das LSG gebunden (§ 162 SGG; näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18). Landesrecht in diesem Sinne ist auch die GNO; dass mit § 8 Abs 2 Satz 4 GNO identische Vorschriften in anderen Notdienstordnungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch die jeweiligen Normgeber beruht(zu dieser Ausnahme von der Bindung an Landesrecht vgl BSG aaO; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27, RdNr 30, Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 162 RdNr 5a), ist von der Beklagten nicht geltend gemacht worden.

18: Soweit das LSG die Wendung in § 8 Abs 2 Satz 4 GNO aF, der Notdienst sei "in" der Notfallpraxis zu versehen, lediglich dahin verstanden hat, der einzelne Arzt dürfe nicht frei entscheiden, ob er von dem Angebot der Notfallpraxis Gebrauch machen wolle, liegt diese Auslegung nicht nahe und hätte zur Folge, dass die Verantwortung der KÄV für die Sicherstellung einer angemessenen Versorgung der Versicherten außerhalb der Sprechstundenzeiten(§ 75 Abs 1 Satz 2 SGB V) zu stark eingeschränkt wird. Es widerspricht dem Sinn der Einrichtung einer zentralen Notfallpraxis, die eine sichere Anlaufstelle für die Patienten gewährleisten soll, dass der diensthabende Arzt dort nicht erreichbar ist. Gerade wenn eine Notfallpraxis am Krankenhaus oder in dessen unmittelbarem Einzugsbereich als einem allen Versicherten bekannten Ort eingerichtet ist, vermag nur die ständige Anwesenheit eines Arztes in dieser Praxis die grundsätzlich nicht erwünschte direkte Inanspruchnahme des Krankenhauses in Notfällen zu verhindern. Wenn ein Versicherter in der zentralen Notfallpraxis eintrifft, dort aber keinen Arzt vorfindet, würde er sich möglicherweise unmittelbar an das Krankenhaus bzw die dort bestehende Ambulanz wenden. Gerade die örtliche Nähe von Notfalldienstpraxis und Krankenhaus soll die Qualität der vertragsärztlichen Notfallversorgung iS des § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V verbessern. Dieses Ziel würde nicht nur nicht erreicht, sondern in sein Gegenteil verkehrt, wenn der Arzt nicht verpflichtet wäre, in dieser Notfallpraxis auch tatsächlich anwesend zu sein.

19: Die vom Kläger angeführten Bedenken, eine ständige Anwesenheit zur Verpflichtung in der Zeit von morgens 7.30 Uhr bis abends 22.00 Uhr stelle eine unzumutbare persönliche Belastung dar, weil keine hinreichende Möglichkeit zur Nahrungsaufnahme und zur Benutzung von Toiletten gegeben sei, sind fernliegend. Nach den Angaben der Beklagten steht in der Praxis die für einen ordnungsgemäßen Betrieb erforderliche Infrastruktur eines Sozialraums zur Verfügung. Im Übrigen kann, wenn eine zentrale Notfallpraxis unmittelbar in oder neben einem Krankenhaus betrieben wird, der den Notdienst ausübende Vertragsarzt etwa zur Nahrungsaufnahme auch die Infrastruktur des Krankenhauses nutzen. Es geht im Ergebnis nicht um die - mehr oder weniger spitzfindige - Frage, ob der diensthabende Vertragsarzt aus den genannten Gründen mehrmals für einige Minuten das Sprech- oder das Aufnahmezimmer der Notfallpraxis verlassen und sich ohne Einblicksmöglichkeit durch Patienten zB Nahrung zubereiten darf. Gemeint ist vielmehr, dass allein die Präsenz des Arztes in der Notfalldienstpraxis geeignet ist, die Sicherstellung des vertragsärztlichen Notdienstes in den sprechstundenfreien Zeiten iS des § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V zu gewährleisten.

20: Bei lebensnaher Auslegung schließt die Wendung "ständig" im angefochtenen Verwaltungsakt der Beklagten die kurzfristige Abwesenheit des Klägers vom Sprechzimmer der Notfallpraxis etwa zur Nahrungsaufnahme oder zum Aufsuchen von Sanitärräumen selbstverständlich nicht aus. Bei sachgerechter Auslegung dieses Bescheides, die auch dem Revisionsgericht möglich ist (vgl BSG vom 9.2.2011 - B 6 KA 5/10 R - RdNr 17 mwN), will die Beklagte dem Kläger damit aufgeben, sich während der Zeiten des Notdienstes nicht von dem Gelände der zentralen Notfallpraxis zu entfernen und sich nicht etwa (doch) in seiner Privatwohnung aufzuhalten. Dieses Verlangen ist auch auf der Basis des § 8 Abs 2 Satz 4 GNO in der bis Ende 2006 geltenden Fassung rechtmäßig, wenn dort auf den Dienst "in" der Notfalldienstpraxis abgestellt ist. Soweit das LSG eine explizite normative Festlegung der Verpflichtung zur Anwesenheit, wie sie nunmehr klarstellend in der ab 1.1.2007 geltenden Fassung der GNO enthalten ist, gefordert hat, kann dem aus den dargelegten Gründen nicht gefolgt werden.

21: Die Verpflichtung des Arztes, der Notdienst versieht, sich ständig in seiner Praxis aufzuhalten, kann unverhältnismäßig sein, wenn keine zentrale Notfallpraxis eingerichtet ist. Befinden sich etwa Privatwohnung und Praxis im selben Haus, kann dem Arzt nicht vorgeschrieben werden, sich in der Praxis aufzuhalten. Wenn aber aus Gründen der Verlässlichkeit des vertragsärztlichen Notdienstes eine zentrale Notdienstpraxis eingerichtet ist, folgt allein aus der Verpflichtung, dort ("in …") den Notdienst zu versehen, die Pflicht zur kontinuierlichen Präsenz. Eine zentrale Notdienstpraxis am Krankenhaus, in der zeitweilig kein Arzt anwesend ist, leistet - wie oben ausgeführt - keinen ausreichenden Beitrag zur Sicherstellung der ambulanten Versorgung der Versicherten außerhalb der Sprechstundenzeiten.

22: Soweit der Kläger unter dem Gesichtspunkt der Verhältnismäßigkeit die Dauer der ihm aufgegebenen Präsenz - von 7.30 Uhr bis 22.00 Uhr - beanstandet, ist dem hier nicht weiter nachzugehen. Allerdings ist die Dienstzeit in der Notfallpraxis mit mehr als 14 Stunden recht lang, nach Angaben des Klägers auch länger als in benachbarten zentralen Notfallpraxen im Kreis Düren oder der Stadt Aachen. Ob diese Dauer eines Notdienstes in einer Notfallpraxis noch von der Gestaltungsfreiheit der Beklagten gedeckt ist, kann der Kläger in einem gegen die Einteilung zum Notdienst gerichteten Rechtsmittelverfahren klären lassen. Es ist ihm aber verwehrt, die Dauer des Dienstes unbeanstandet zu lassen und die damit aus seiner Sicht verbundene Belastung durch selbstgewählte Abwesenheitszeiten zu kompensieren. Da sich der Kläger hier ausdrücklich nur gegen die Verpflichtung zur ständigen Präsenz gewandt hat, kann die Angemessenheit eines über 14-stündigen Dienstes - zumal im Revisionsverfahren, ohne Möglichkeit der weiteren Sachaufklärung - nicht überprüft werden.

23: Soweit der Kläger darauf verweist, im Notdienst seien typischerweise keine schweren Krankheiten zu behandeln, weil dies Sache des Rettungsdienstes sei, folgt daraus nichts für die hier maßgebliche Präsenzpflicht des Arztes. Nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V umfasst die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung vorbehaltlich abweichender Regelungen im Landesrecht nicht die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes. Aus der Abgrenzung von Notdienst und notärztlicher Versorgung im Rettungsdienst (dazu näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 1 RdNr 6) ergibt sich eine dem Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs 1 SGB V) entsprechende Stufenfolge. Besonders schwerwiegende akute Gesundheitsstörungen (zB Schlaganfälle, Herzinfarkte) werden über den Rettungsdienst versorgt, unabhängig davon, ob die Gesundheitsstörung während der üblichen vertragsärztlichen Sprechstundenzeiten auftritt oder außerhalb. Wenn weniger gravierende oder schwer eindeutig zu beurteilende Gesundheitsstörungen auftreten, sollen die Patienten während der Sprechstundenzeiten ihren Arzt in der Praxis und außerhalb dieser Zeiten die Notfallpraxis oder den Arzt aufsuchen, der den Notdienst versieht. Gerade bei unspezifischen Symptomen des Patienten, die eine banale oder sehr schwerwiegende Ursache haben können, ist eine schnelle und kompetente ärztliche Beurteilung wichtig, ob mit der Behandlung gewartet werden kann oder sofort notfallmäßige Maßnahmen ergriffen werden müssen. Wenn diese Beurteilung nicht stattfinden kann, weil in der Notfallpraxis kein Arzt anwesend ist, besteht die Gefahr, dass ohne fachkundige ärztliche Prüfung der Rettungsdienst gerufen wird. Das ist wegen der hohen Kosten von Rettungsdiensteinsätzen nicht wirtschaftlich und im Übrigen geeignet, das Vertrauen der Versicherten in die Qualität des vertragsärztlichen Notdienstes in Frage zu stellen.

24: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm §§ 154 Abs 1, 162 Abs 3 VwGO.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

(2a) (weggefallen)

(8) (weggefallen)

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 101 Überversorgung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über

1.: einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung,
2.: Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur,
2a.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden,
2b.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12,
3.: Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken,
3a.: allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können,
4.: Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen,
5.: Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen,
6.: Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.

Sofern die Weiterbildungsordnungen mehrere Facharztbezeichnungen innerhalb desselben Fachgebiets vorsehen, bestimmen die Richtlinien nach Nummer 4 und 5 auch, welche Facharztbezeichnungen bei der gemeinschaftlichen Berufsausübung nach Nummer 4 und bei der Anstellung nach Nummer 5 vereinbar sind. Überversorgung ist anzunehmen, wenn der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um 10 vom Hundert überschritten ist. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist erstmals bundeseinheitlich zum Stand vom 31. Dezember 1990 zu ermitteln. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist die Entwicklung des Zugangs zur vertragsärztlichen Versorgung seit dem 31. Dezember 1980 arztgruppenspezifisch angemessen zu berücksichtigen. Die regionalen Planungsbereiche sind mit Wirkung zum 1. Januar 2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Der Gemeinsame Bundesausschuss trifft mit Wirkung zum 1. Juli 2019 die erforderlichen Anpassungen für eine bedarfsgerechte Versorgung nach Prüfung der Verhältniszahlen gemäß Absatz 2 Nummer 3 und unter Berücksichtigung der Möglichkeit zu einer kleinräumigen Planung, insbesondere für die Arztgruppe nach Absatz 4. Er kann innerhalb der einzelnen Arztgruppen nach Fachgebieten, Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen differenzierte Mindest- oder Höchstversorgungsanteile für Ärzte dieser Fachgebiete oder für Ärzte mit entsprechenden Facharztkompetenzen oder Schwerpunktkompetenzen festlegen; die Festlegung von Mindest- oder Höchstversorgungsanteilen hat keine Auswirkungen auf die für die betreffenden Arztgruppen festgesetzten Verhältniszahlen. Bei der Berechnung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind Vertragsärzte mit einem hälftigen Versorgungsauftrag mit dem Faktor 0,5 sowie die bei einem Vertragsarzt nach § 95 Abs. 9 Satz 1 angestellten Ärzte, die in einem medizinischen Versorgungszentrum angestellten Ärzte und die in einer Einrichtung nach § 105 Absatz 1 Satz 2 angestellten Ärzte entsprechend ihrer Arbeitszeit anteilig zu berücksichtigen. Erbringen die in Satz 9 genannten Ärzte spezialfachärztliche Leistungen nach § 116b, ist dies bei der Berechnung des Versorgungsgrades nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2a zu berücksichtigen. Die Berücksichtigung ermächtigter Ärzte und der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte erfolgt nach Maßgabe der Bestimmungen nach Satz 1 Nummer 2b. Die Anzahl der in ermächtigten Einrichtungen tätigen Ärzte sowie geeignete Angaben zur Ermittlung des auf den Versorgungsgrad anzurechnenden Leistungsumfangs werden von den ermächtigten Einrichtungen quartalsweise an die Kassenärztlichen Vereinigungen gemeldet und in den Bedarfsplänen gemäß § 99 erfasst. Der Gemeinsame Bundesausschuss kann im Rahmen einer befristeten Übergangsregelung zur Umsetzung des Auftrags nach Satz 7 bestimmen, dass die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen Zulassungsbeschränkungen für einzelne Arztgruppen und Planungsbereiche zur Sicherstellung einer gleichmäßigen Versorgung in verschiedenen Planungsbereichen auf gemeinsamen Antrag der Kassenärztlichen Vereinigungen, der Landesverbände der Krankenkassen sowie der Ersatzkassen auch bei einem Versorgungsgrad zwischen 100 Prozent und 110 Prozent anordnen können. Festlegungen nach Satz 8 sind bei der Ermittlung des Versorgungsgrades nur zu berücksichtigen, sofern die entsprechenden Sitze besetzt sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt, ob die nach Satz 8 festgelegten Mindestversorgungsanteile im Fall der Überversorgung auch durch Erteilung zusätzlicher Zulassungen und Anstellungsgenehmigungen aufzufüllen sind.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist

1.: wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen,
2.: weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder
3.: zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.

(3) Im Falle des Absatzes 1 Satz 1 Nr. 4 erhält der Arzt eine auf die Dauer der gemeinsamen vertragsärztlichen Tätigkeit beschränkte Zulassung. Die Beschränkung und die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 enden bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 3, spätestens jedoch nach zehnjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit. Endet die Beschränkung, wird der Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet. Im Falle der Praxisfortführung nach § 103 Abs. 4 ist bei der Auswahl der Bewerber die gemeinschaftliche Praxisausübung des in Absatz 1 Satz 1 Nr. 4 genannten Arztes erst nach mindestens fünfjähriger gemeinsamer vertragsärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Für die Einrichtungen nach § 400 Abs. 2 Satz 1 gelten die Sätze 2 und 3 entsprechend.

(3a) Die Leistungsbegrenzung nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 5 endet bei Aufhebung der Zulassungsbeschränkungen. Endet die Leistungsbegrenzung, wird der angestellte Arzt bei der Ermittlung des Versorgungsgrades mitgerechnet.

(4) Überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte und Psychotherapeuten bilden eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 1. Januar 1999 zu ermitteln. Zu zählen sind die zugelassenen Ärzte sowie die Psychotherapeuten, die nach § 95 Abs. 10 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung zugelassen werden. Dabei sind überwiegend psychotherapeutisch tätige Ärzte mit dem Faktor 0,7 zu berücksichtigen. In den Richtlinien nach Absatz 1 ist für die Zeit bis zum 31. Dezember 2015 sicherzustellen, dass mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 25 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzten und mindestens ein Versorgungsanteil in Höhe von 20 Prozent der regional maßgeblichen Verhältniszahl den Leistungserbringern nach Satz 1, die ausschließlich Kinder und Jugendliche psychotherapeutisch betreuen, vorbehalten ist. Ab dem 1. Januar 2016 gelten die in Satz 5 vorgesehenen Mindestversorgungsanteile mit der Maßgabe fort, dass der Gemeinsame Bundesausschuss ihre Höhe aus Versorgungsgründen bedarfsgerecht anpassen kann; zudem können innerhalb des Mindestversorgungsanteils für überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätige Ärzte weitere nach Fachgebieten differenzierte Mindestversorgungsanteile vorgesehen werden. Bei der Feststellung der Überversorgung nach § 103 Abs. 1 sind die ermächtigten Psychotherapeuten nach § 95 Abs. 11 in der bis zum 31. August 2020 geltenden Fassung mitzurechnen.

(5) Hausärzte (§ 73 Abs. 1a) bilden ab dem 1. Januar 2001 mit Ausnahme der Kinder- und Jugendärzte eine Arztgruppe im Sinne des Absatzes 2; Absatz 4 bleibt unberührt. Der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad ist für diese Arztgruppe erstmals zum Stand vom 31. Dezember 1995 zu ermitteln. Die Verhältniszahlen für die an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Internisten sind zum Stand vom 31. Dezember 1995 neu zu ermitteln. Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die neuen Verhältniszahlen bis zum 31. März 2000 zu beschließen. Der Landesausschuss hat die Feststellungen nach § 103 Abs. 1 Satz 1 erstmals zum Stand vom 31. Dezember 2000 zu treffen. Ein Wechsel für Internisten ohne Schwerpunktbezeichnung in die hausärztliche oder fachärztliche Versorgung ist nur dann zulässig, wenn dafür keine Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 angeordnet sind.

(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Nov. 2014 - L 5 KA 3306/12

Tenor

Die Beklagte wird verpflichtet, die Kläger bezüglich ihrer Zweigpraxis in K. nicht zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst heranzuziehen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert wird auf 15.000 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Kläger und die Beklagte streiten über den Umfang der Heranziehung der Kläger zum zahnärztlichen Notfalldienst für ihre Zweigpraxis in K..

Die Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung in Ö. zugelassen und bilden dort zusammen mit einem weiteren Kollegen, Dr. A. W., eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Gegen das am 12.07.2012 zugestellte Urteil haben die Kläger am 02.08.2012 Berufung zum Landessozialgericht erhoben.

Die Kläger beantragen,

hilfsweise,

die Kläger nicht jeweils über 1/3 wegen ihrer Zweigpraxis in K. zum Notfalldienst heranzuziehen,

weiter hilfsweise,

die Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Kläger erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden,

höchst hilfsweise,

die Revision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Kläger ist gem. §§ 143, 144 und 151 SGG statthaft und zulässig.

§ 2 Teilnahme und Fortbildungspflicht

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung der Kläger ist gem. §§ 143, 144 und 151 SGG statthaft und zulässig.

§ 2 Teilnahme und Fortbildungspflicht

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 75 Inhalt und Umfang der Sicherstellung

1.: Versicherten innerhalb einer Woche einen Behandlungstermin bei einem Leistungserbringer nach § 95 Absatz 1 Satz 1 zu vermitteln,
2.: Versicherte bei der Suche nach einem Hausarzt zu unterstützen, den sie nach § 76 Absatz 3 Satz 2 wählen möchten,
3.: Versicherte bei der Suche nach einem Angebot zur Versorgung mit telemedizinischen Leistungen zu unterstützen und
4.: Versicherten in Akutfällen auf der Grundlage eines bundesweit einheitlichen, standardisierten Ersteinschätzungsverfahrens eine unmittelbare ärztliche Versorgung in der medizinisch gebotenen Versorgungsebene, in geeigneten Fällen auch in Form einer telefonischen ärztlichen Konsultation, zu vermitteln.

Für die Vermittlung von Behandlungsterminen bei einem Facharzt muss mit Ausnahme

1.: von Behandlungsterminen bei einem Augenarzt oder einem Frauenarzt,
2.: der Fälle, in denen bei einer zuvor erfolgten Inanspruchnahme eines Krankenhauses zur ambulanten Notfallbehandlung die Ersteinschätzung auf der Grundlage der nach § 120 Absatz 3b zu beschließenden Vorgaben einen ärztlichen Behandlungsbedarf, nicht jedoch eine sofortige Behandlungsnotwendigkeit ergeben hat, und
3.: der Vermittlung in Akutfällen nach Satz 3 Nummer 4

1.: zum Nachweis des Vorliegens einer Überweisung,
2.: zu den Fällen, in denen es für die Vermittlung von einem Behandlungstermin bei einem Haus- oder einem Kinder- und Jugendarzt einer Überweisung bedarf,
3.: zur zumutbaren Entfernung nach Satz 6, differenziert nach Arztgruppen,
4.: über das Nähere zu den Fällen nach Satz 8,
5.: zur Notwendigkeit weiterer Behandlungen nach § 76 Absatz 1a Satz 2.

1.: den Anforderungen an eine ausreichende, zweckmäßige, wirtschaftliche und in der Qualität gesicherte ärztliche Versorgung der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten entspricht,
2.: die Vergütungsstrukturen vergleichbarer Leistungen aus dem vertragsärztlichen und privatärztlichen Bereich berücksichtigt und
3.: die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte sowie die finanziellen Auswirkungen der Vergütungsregelungen auf die Entwicklung der Prämien für die Tarife der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten angemessen berücksichtigt.

(5) Soweit die ärztliche Versorgung in der knappschaftlichen Krankenversicherung nicht durch Knappschaftsärzte sichergestellt wird, gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend.

(7) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen haben

1.: die erforderlichen Richtlinien für die Durchführung der von ihnen im Rahmen ihrer Zuständigkeit geschlossenen Verträge aufzustellen,
2.: in Richtlinien die überbezirkliche Durchführung der vertragsärztlichen Versorgung und den Zahlungsausgleich hierfür zwischen den Kassenärztlichen Vereinigungen zu regeln, soweit nicht in Bundesmantelverträgen besondere Vereinbarungen getroffen sind,
3.: Richtlinien über die Betriebs-, Wirtschafts- und Rechnungsführung der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
3a.: bis zum 31. Dezember 2021 Richtlinien zur Gewährleistung einer bundesweit einheitlichen und vollständigen Bereitstellung von Informationen nach Absatz 1a Satz 2 auf den Internetseiten der Kassenärztlichen Vereinigungen aufzustellen,
4.: Richtlinien für die Umsetzung einer bundeseinheitlichen Telefonnummer nach Absatz 1a Satz 2 aufzustellen,
5.: Richtlinien für ein digitales Angebot zur Vermittlung von Behandlungsterminen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 1 sowie zur Vermittlung einer unmittelbaren ärztlichen Versorgung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 und für ein Angebot eines elektronisch gestützten Dispositionsmanagements aufzustellen und
6.: Richtlinien für ein bundesweit einheitliches, standardisiertes Ersteinschätzungsverfahren aufzustellen, auf dessen Grundlage die Vermittlung in Akutfällen nach Absatz 1a Satz 3 Nummer 3 erfolgt.

(10) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

(2a) (weggefallen)

(8) (weggefallen)

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Bundessozialgericht Beschluss, 09. Feb. 2011 - B 6 KA 44/10 B

Tenor

: Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.

: Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Streitig ist das Begehren der Klägerin, durch Erhalt der Genehmigung zur Verlegung eines Teils ihrer ärztlichen Tätigkeit an einen anderen Ort zwei volle Versorgungsaufträge ausüben zu können.

2: Die Klägerin erlangte im Mai 1993 eine Zulassung als Augenärztin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung mit Vertragsarztsitz in Hanau (Stadtteil S.). Seit September 1993 führt sie gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses zusätzlich die Fachgebietsbezeichnung Neurologie. Im Juni 2007 beantragte sie, ihr zu genehmigen, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungsauftrags als Augenärztin in Hanau ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie nach Schlüchtern zu verlegen und diese ärztliche Tätigkeit im Rahmen des dortigen Medizinischen Versorgungszentrums mit vollem Versorgungsauftrag ausüben zu dürfen.

3: Dies lehnten der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das SG und LSG ab. Im Urteil des LSG (vom 7.7.2010) ist ausgeführt, das SGB V und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gingen davon aus, dass einem Arzt ein (einheitlicher) Vertragsarztsitz mit einem vollen oder einem hälftigen Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Dieser Grundsatz sei allerdings modifiziert worden, insbesondere durch die Möglichkeiten, den Praxissitz zu verlegen und/oder zusätzlich an anderen Standorten tätig zu werden. Das Begehren der Klägerin entspreche aber keiner dieser zugelassenen Ausnahmen. Sie begehre eine "Aufspaltung" ihres Vertragsarztsitzes in zwei volle Sitze, einen zur Ausübung der Augenheilkunde in Hanau und einen zweiten zur Ausübung der Neurologie in Schlüchtern, beides mit je einem vollen Versorgungsauftrag. Darin, dass das SGB V und die Ärzte-ZV keine Möglichkeit zur Erlangung von zwei vollen Vertragsarztsitzen vorsähen, wie die Klägerin sie begehre, liege kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Insbesondere könne sie ihr Begehren nicht auf Art 12 Abs 1 GG gründen. Die von ihr erstrebte Zuerkennung zweier voller Versorgungsaufträge entspreche auch nicht dem ihr zuerkannten Zulassungsstatus. Ihr seien nicht zwei volle Versorgungsaufträge zuerkannt worden, sondern nur ein voller Versorgungsauftrag.

4: Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung.

5: II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

6: 1. Das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Ihre Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt.

7: Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

8: Die Klägerin wirft sinngemäß die Rechtsfrage auf,
ob bei einer Vollzulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis verbleibt,
ob mithin die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungsauftrag aufgeteilt werden kann.

9: Wegen dieser Rechtsfrage kommt eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht in Betracht. Denn die Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften iVm der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

10: a) Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht darauf abgestellt, dass das SGB V und die Ärzte-ZV davon ausgehen, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Dies hat das BSG schon bisher in seiner Rechtsprechung so gesehen. In den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 kommt deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt(BSG aaO § 87 Nr 20 S 102 ff zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete; BSG aaO § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken) . Sinngemäß ist der Senat ebenso im Urteil zur gleichzeitigen vertragszahn- und vertragsärztlichen Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen davon ausgegangen, dass dieser nur einen Versorgungsauftrag hat (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 - allerdings mit der Besonderheit, dass er infolge der Mitgliedschaft in der Kassenzahnärztlichen und der Kassenärztlichen Vereinigung über zwei - freilich inhaltlich verbundene - Zulassungen verfügt) .

11: Der Gesetzgeber hat zwar die Möglichkeit geschaffen, die ärztliche Tätigkeit auch an anderen Orten auszuüben, zB in Zweigpraxen und/oder ausgelagerten Praxisräumen (§ 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV). Weiterhin können der volle Versorgungsauftrag auf einen hälftigen reduziert (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 19a Abs 2 Ärzte-ZV) und der Vertragsarztsitz verlegt werden (§ 24 Abs 7 Ärzte-ZV). Diese Flexibilisierungsoptionen ändern aber nichts an dem Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist.

12: b) Hieran scheitert das Begehren der Klägerin. Sie will einen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit, nämlich die neurologischen Behandlungen, vom Vertragsarztsitz (in Hanau) trennen und an einen neu zu begründenden anderen Tätigkeitsort (Schlüchtern) verlegen und an beiden Orten je einen vollen Versorgungsauftrag ausüben.

13: Eine solche Kombination von teilweiser Sitzverlegung iVm der Gründung eines weiteren Standorts, mit der von ihr erstrebten Folge der Erlangung zweier voller Versorgungsaufträge, verlässt den Grundsatz, dass einem Arzt nur ein Versorgungsauftrag zugeordnet ist, in einer Weise, die keiner der vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber normierten Ausnahmen entspricht: Rechtlich vorgesehen sind nur Sitzverlegungen gemäß § 24 Abs 7 Ärzte-ZV, wobei der gesamte Vertragsarztsitz an einen anderen Ort verlegt wird, und die Gründung von Zweigpraxen und ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV, wobei zugleich die Tätigkeit in der Stammpraxis reduziert wird. Zu keinem dieser beiden Rechtsinstitute würde es passen, einem Arzt seinen bisherigen Stammsitz mit vollem Versorgungsauftrag zu belassen und zugleich die Wahrnehmung eines weiteren vollen Versorgungsauftrags an einem anderen Ort zu gestatten.

14: Eine Vermehrung der Versorgungsaufträge, wie die Klägerin sie begehrt, wäre insbesondere auch mit Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung unvereinbar (in diesem Sinne bereits BSG vom 3.12.2010 - B 6 KA 39/10 B - RdNr 4 - zu einer Sonderbedarfszulassung mit vollem Versorgungsauftrag unter der Bedingung, dass die Jobsharing-Tätigkeit beendet werde).

15: c) Soweit die Klägerin die Rechtslage anders sieht, folgt der Senat dem nicht, ohne dass dazu ein Revisionsverfahren durchgeführt werden muss.

16: Ihr Vorbringen, der Grundsatz des strengen einheitlichen Vertragsarztsitzes sei zum 1.1.2007 aufgegeben worden, ist nicht zutreffend. Dieser Grundsatz ist zum 1.1.2007 lediglich gelockert worden, etwa durch die dargestellten erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen, durch die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken, und auch durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften. Für eine weitergehende Lockerung des Grundsatzes, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz und nur ein - voller oder hälftiger - Versorgungsauftrag zugeordnet ist, gibt es in den Gesetzes- und Verordnungsregelungen keinen Ansatzpunkt.

17: Auch den von der Klägerin angeführten Senatsentscheidungen kann nichts anderes entnommen werden. Weder aus der Möglichkeit, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22) , noch aus dem Urteil zu der Frage, wie die Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete festzulegen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20) , ergibt sich etwas für die Möglichkeit einer Aufspaltung und Vermehrung des Versorgungsauftrags.

18: Schließlich kann auch nichts anderes aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden. Denn das Grundrecht auf Berufsausübung darf gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden. Beschränkungen auf Grund des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl; sie sind im vorliegenden Fall, in dem nur die Berufsausübung betroffen ist, gewahrt. Der aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann, liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und Honorarverteilung als wesentliches Element zugrunde. Dass darin ein unverhältnismäßig schwerer Eingriff liegen könnte, ist nicht greifbar und wird auch in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Das Vorbringen der Klägerin in ihrer Antragsbegründung vom 28.8.2007, sie habe erhebliche Honorarrückgänge zu verzeichnen, kann eine Unverhältnismäßigkeit nicht begründen und ist - wohl deshalb - auch nicht in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wiederholt worden.

19: 2. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten ist hinsichtlich der Beigeladenen zu 2. bis 8. nicht veranlasst, weil keiner von ihnen einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

21: Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 3

(1) Alle Menschen sind vor dem Gesetz gleich.

(2) Männer und Frauen sind gleichberechtigt. Der Staat fördert die tatsächliche Durchsetzung der Gleichberechtigung von Frauen und Männern und wirkt auf die Beseitigung bestehender Nachteile hin.

Landessozialgericht Baden-Württemberg Urteil, 26. Nov. 2014 - L 5 KA 3306/12

Tenor

Die Beklagte wird verpflichtet, die Kläger bezüglich ihrer Zweigpraxis in K. nicht zusätzlich zum zahnärztlichen Notfalldienst heranzuziehen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen.

Der Streitwert wird auf 15.000 EUR festgesetzt.

Tatbestand

Die Kläger und die Beklagte streiten über den Umfang der Heranziehung der Kläger zum zahnärztlichen Notfalldienst für ihre Zweigpraxis in K..

Die Kläger sind zur vertragszahnärztlichen Versorgung in Ö. zugelassen und bilden dort zusammen mit einem weiteren Kollegen, Dr. A. W., eine Berufsausübungsgemeinschaft.

Gegen das am 12.07.2012 zugestellte Urteil haben die Kläger am 02.08.2012 Berufung zum Landessozialgericht erhoben.

Die Kläger beantragen,

hilfsweise,

die Kläger nicht jeweils über 1/3 wegen ihrer Zweigpraxis in K. zum Notfalldienst heranzuziehen,

weiter hilfsweise,

die Beklagte zu verpflichten, über den Widerspruch der Kläger erneut unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu entscheiden,

höchst hilfsweise,

die Revision zum Bundessozialgericht zuzulassen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird auf deren Schriftsätze sowie die Akten der Beklagten, des Sozialgerichts und des Senats Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Kläger ist gem. §§ 143, 144 und 151 SGG statthaft und zulässig.

§ 2 Teilnahme und Fortbildungspflicht

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Gründe

Die Berufung der Kläger ist gem. §§ 143, 144 und 151 SGG statthaft und zulässig.

§ 2 Teilnahme und Fortbildungspflicht

Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a SGG i.V.m. § 154 VwGO.

Die Voraussetzungen für die Zulassung der Revision liegen nicht vor.

Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2015 - B 6 KA 37/14 R

Tenor

: Auf die Revision des Klägers werden die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 21. August 2014 und des Sozialgerichts Mainz vom 7. Juni 2013 sowie der Bescheid des Beklagten vom 15. Juni 2011 aufgehoben.

: Der Beklagte wird verpflichtet, über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 31. März 2011 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut zu entscheiden.

: Der Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Im Streit steht eine Ermächtigung zur vertragsärztlichen Tätigkeit außerhalb des Vertragsarztsitzes an einem weiteren Ort (Zweigpraxis).

2: Der Kläger nimmt als Facharzt für Nuklearmedizin in Bad H. - im Bezirk der Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) N. - an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft - BAG) für Radiologie und Nuklearmedizin, der der Kläger angehört, bietet in den Räumen der K.-Klinik in A. - ca 19 km von Bad H. entfernt und im Bezirk der KÄV R.-P. gelegen - für Privatpatienten kernspintomographische (MRT-)Untersuchungen an.

3: Am 3.1.2011 beantragte der Kläger beim Zulassungsausschuss für Ärzte für den Zulassungsbezirk K. die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis und gab an, er wolle dort nuklearmedizinische Leistungen, Ultraschall-Leistungen sowie Kernspintomographien anbieten. Die KÄV N. teilte mit, sie gehe davon aus, dass sich die Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz des Klägers durch den Betrieb der beantragten Zweigpraxis nicht verschlechtern werde. Der Zulassungsausschuss lehnte den Antrag mit Bescheid vom 31.3.2011 (aus der Sitzung vom 22.3.2011) ab. Durch Bescheid vom 15.6.2011 (aus der Sitzung vom 25.5.2011) wies der beklagte Berufungsausschuss den Widerspruch des Klägers zurück. Zur Begründung führte er aus, die Tätigkeit, die der Kläger in der Zweigpraxis in A. ausüben wolle, führe nicht zu einer Verbesserung der Versorgung. Der Kläger beabsichtige, seine Tätigkeit in der Zweigpraxis zumindest vorerst auf die Durchführung von MRT-Untersuchungen zu beschränken. Es stelle sich schon die Frage, ob ein Facharzt für Nuklearmedizin derartige Leistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung abrechnen könne. Jedenfalls sei davon auszugehen, dass in der maßgeblichen Ortsgemeinde A. die Nachfrage nach MRT-Untersuchungen nur gering sei, sodass eine Verbesserung der Versorgung im Sinne des Gesetzes nicht erreicht werde. Die hiergegen erhobene Klage ist erfolglos geblieben (Urteil des SG vom 7.6.2013).

4: Das LSG hat auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen (Urteil des LSG vom 21.8.2014). Zur Begründung hat es ausgeführt, bei der Prüfung, ob eine Versorgungsverbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) vorliege, sei auf den "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden solle, abzustellen. Mithin sei maßgebend, ob die begehrte Zweigpraxis die Versorgung der Versicherten in der Ortsgemeinde A. verbessern würde. Hinsichtlich des Ausmaßes der Verbesserung der Versorgung sei zu berücksichtigen, dass einerseits minimale, für die Versicherten kaum spürbare Veränderungen nicht ausreichten und andererseits die Anforderungen nicht so hoch gespannt werden dürften, dass der beabsichtigte Zweck einer Förderung der "Filialtätigkeit" verfehlt würde. Innerhalb dieser Grenzen unterfalle die Entscheidung, ob eine Versorgungsverbesserung vorliege, dem Beurteilungsspielraum der Zulassungsgremien. Nach diesen Maßstäben sei die Entscheidung des Beklagten rechtlich nicht zu beanstanden. Zwar befinde sich die nächste Vertragsarztpraxis, die MRT-Untersuchungen anbiete, im 19 km von A. entfernt liegenden Bad H., sodass sich diejenigen in A. ansässigen Versicherten, die eine MRT-Untersuchung benötigten, die Fahrzeit nach Bad H. ersparen würden. Jedoch habe der Beklagte zu Recht berücksichtigt, dass es sich bei einer Einwohnerzahl von 7414 Einwohnern lediglich um eine relativ geringe Anzahl von Versicherten handele, denen die vom Kläger beantragte Versorgung mit einem MRT zugutekomme. Hierbei handele es sich um eine sachgerechte Erwägung, die sich noch im Rahmen des Beurteilungsspielraums des Beklagten halte.

5: Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Dass die von ihm in A. geplanten Untersuchungen eine Versorgungsverbesserung darstellten, zeige bereits der Umstand, dass weder in A. noch im Umkreis von 15 km um A. herum überhaupt Leistungen der diagnostischen Radiologie angeboten würden. Beziehe man die Versorgungsverbesserung nur auf den Ort A., ergebe sich eine spürbare Verbesserung für die mehr als 7400 Bewohner. Aus den bereits im Genehmigungsverfahren vorgelegten Zahlen ergebe sich, dass allein in den Quartalen II/2009 bis II/2010 1342 Patienten den Weg von A. nach Bad H. zum Sitz des Klägers auf sich genommen hätten. Die Verbesserung der Versorgung werde gerade auch unter Berücksichtigung der einpendelnden Patienten aus den um A. liegenden Orten deutlich. Dass die Prüfung bei einer Zweigpraxisgenehmigung auf die Ortsgemeinde beschränkt sein solle, sei nicht nachvollziehbar; eine Versorgungsverbesserung sei immer dann anzunehmen, wenn die Voraussetzungen für die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung vorlägen. Es sei ermessensfehlerhaft, dass der Beklagte auf bedarfsplanungsrechtliche Erwägungen Bezug nehme, da es auf Bedarfsplanungsfragen gerade nicht ankomme. Auch für Konkurrenzschutzgesichtspunkte sei keinen Raum.

6: Der Begriff des "weiteren Ortes" bezeichne nicht die politische Gemeinde; vielmehr sei der Begriff so auszulegen, dass er ein jeweils im Einzelfall zu ermittelndes Gebiet umfasse, das sich anhand geographischer sowie bevölkerungs- und infrastruktureller Gegebenheiten bemesse und von Gemeinden oder Gebietskörperschaften unabhängig sei. Verstünde man hierunter die "weitere politische Gemeinde", würde dies in der besonders hochspezialisierten fachärztlichen Versorgung die Errichtung einer Zweigpraxis gerade in dünn, besiedelten ländlichen Gebieten faktisch unmöglich machen. Auch sei der "weitere Ort" in einem dünn besiedelten Gebiet so weit zu fassen, wie die Zweigpraxis schneller und besser erreichbar sei als die nächstgelegene Niederlassung eines anderen Arztes der gleichen Fachrichtung. Durch die geplante Zweigpraxis werde im Übrigen keine neue Kapazität geschaffen, sondern er - der Kläger - komme lediglich den Patienten entgegen, die schon heute seine Praxis aufsuchten. In der Zweigpraxis wolle er - wie beantragt - nicht nur MRT-Leistungen durchführen, sondern auch nuklearmedizinische Leistungen und Ultraschall-Leistungen anbieten.

7: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 21. August 2014 und des SG Mainz vom 7. Juni 2013 sowie den Beschluss des Beklagten vom 25. Mai 2011/Bescheid vom 15. Juni 2011 aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts erneut über den Widerspruch des Klägers gegen den Bescheid des Zulassungsausschusses vom 31. März 2011 zu entscheiden.

8: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Er - der Beklagte - sei im Einklang mit der BSG-Rechtsprechung davon ausgegangen, dass kosmetische Veränderungen der Versorgungssituation nicht ausreichten. Angesichts der Einwohnerzahl von A. sei ein Bedarf zur Erbringung von MRT-Leistungen allenfalls als ganz gering anzusehen. "Einpendelnde Patienten" seien nicht zu berücksichtigen. Auch der Vorwurf einer fehlerhaften Ermessensausübung gehe fehl, weil hierfür bei einer lediglich kosmetischen Verbesserung gar kein Raum sei.

10: Die zu 7. beigeladene KÄV N. weist - ohne einen Antrag zu stellen - darauf hin, dass sie dem Kläger eine Genehmigung zur Abrechnung von MRT-Leistungen erteilt habe.

11: Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst in der Sache geäußert.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision des Klägers ist im Sinne einer Verpflichtung des Beklagten zur Neubescheidung begründet.

13: 1. Der Senat hat die notwendige Beiladung der KÄVen Nordrhein und Rheinland-Pfalz mit deren Zustimmung nachgeholt (§ 168 Satz 2 SGG). Die Beiladungen waren hier im Sinne des § 75 Abs 2 1. Alt SGG notwendig, weil die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses darüber, ob dem Kläger die begehrte Zweigpraxisermächtigung erteilt wird, auch diesen KÄVen gegenüber nur einheitlich ergehen kann. Nach der Rechtsprechung des Senats sind die Krankenkassenverbände und die KÄV stets beizuladen, wenn ein Beschluss des Berufungsausschusses angegriffen wird (BSG SozR 3-2500 § 116 Nr 14 S 73 f; BSG Urteil vom 14.12.2011 - B 6 KA 33/10 R - RdNr 10 - Juris = USK 2011-120 = MedR 2012, 695). Der Senat hat dies damit begründet, dass Entscheidungen der Zulassungsgremien unmittelbar den Rechtskreis der für die Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung zuständigen KÄV sowie den der gesetzlichen Krankenkassen betreffen, weil zugelassene und ermächtigte Ärzte bzw ärztlich geleitete Einrichtungen im System der vertragsärztlichen Versorgung Leistungen erbringen und zu Lasten der Krankenkassen veranlassen dürfen (BSG Urteil vom 14.12.2011 aaO).

14: Für Zweigpraxisgenehmigungen und -ermächtigungen gilt nichts anderes. Die dargestellten Erwägungen gelten nicht nur für Entscheidungen, die unmittelbar den Status eines vertragsärztlichen Leistungserbringers verändern, sondern auch für solche, die in untrennbarem Zusammenhang hiermit stehen (BSG Urteil vom 14.12.2011 aaO). Dies trifft auf Entscheidungen, die einem Vertragsarzt den Betrieb einer Zweigpraxis gestatten, zu. Zwar ist damit keine Statusgewährung oder -erweiterung verbunden (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 24 ff), doch hat der Betrieb einer Zweigpraxis Auswirkungen auf die vertragsärztliche Versorgung, wie schon dadurch deutlich wird, dass § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV die Prüfung verlangt, dass die Versorgung am Ort der Zweigpraxis verbessert und am Praxissitz des Arztes nicht (mehr als geringfügig) beeinträchtigt wird.

15: In Verfahren, in denen es um die Genehmigung einer Zweigpraxis durch die KÄV gemäß § 24 Abs 3 Satz 5 Ärzte-ZV geht, sind daher die Krankenkassenverbände notwendig beizuladen, im Falle einer - gemäß § 24 Abs 3 Satz 6 Ärzte-ZV durch den für den Sitz der geplanten Zweigpraxis zuständigen Zulassungsausschuss zu erteilenden - Ermächtigung zudem die "beteiligten" KÄVen, also zum einen die KÄV, in deren Bezirk die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum anderen die KÄV, deren Mitglied der den Betrieb einer Zweigpraxis beabsichtigende Vertragsarzt ist. Die rechtliche Betroffenheit beider KÄVen verdeutlicht § 24 Abs 3 Satz 6 Halbsatz 2 Ärzte-ZV, welcher die Anhörung "der beteiligten KÄVen" durch den Zulassungsausschuss anordnet. Sie wird im Übrigen daraus deutlich, dass die KÄV in den Fällen einer "bezirksgleichen" Zweigpraxis selbst die zuständige Genehmigungsbehörde ist.

16: 2. Der Beklagte hat den ihm eingeräumten Beurteilungsspielraum bei der Subsumtion unter den Begriff "Verbesserung der Versorgung" nicht in der gebotenen Weise ausgefüllt: Seine Einschätzung, dass es am Vorliegen einer Versorgungsverbesserung fehle, weil die Nachfrage nach MRT-Leistungen am "weiteren Ort" A. nur gering sei, ist beurteilungsfehlerhaft.

17: a. Rechtsgrundlage der angefochtenen Entscheidung ist § 24 Abs 3 Ärzte-ZV(idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439 - mit geringfügiger Änderung durch Anfügung eines zweiten Halbsatzes in § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 aaO durch Art 9 Nr 8 Buchst b aa des GKV-Versorgungsstrukturgesetzes vom 22.11.2011, BGBl I 2983, 3017: "geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden."), der seine gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV sind vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Diese Tätigkeiten bedürfen dann, wenn der weitere Ort - wie vorliegend - außerhalb des Bezirks der KÄV liegt, in der der antragstellende Arzt Mitglied ist, der Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; bei Vorliegen der Voraussetzungen hat der Arzt Anspruch auf Erteilung der Ermächtigung (§ 24 Abs 3 Satz 6 Ärzte-ZV).

18: Den Zulassungsgremien steht - ebenso wie den KÄVen im Rahmen der von ihnen zu erteilenden Genehmigung nach § 24 Abs 3 Satz 5 Ärzte-ZV - bei der Beurteilung, ob die Genehmigung bzw die Ermächtigung zu einer Verbesserung bzw Beeinträchtigung der Versorgung führen würde, ein gerichtlich nur eingeschränkt überprüfbarer Beurteilungsspielraum zu(stRspr des Senats, vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 54-55; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 12; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 22; zuletzt BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 25).

19: Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV zu verstehen ist und welche Gesichtspunkte in den Abwägungsprozess einzubeziehen sind, hat der Senat bereits wiederholt dargelegt: Außer Frage steht zunächst, dass das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Versorgungsverbesserung darstellt(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 und 50; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 13; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18; BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26). Gesichtspunkte der Bedarfsplanung im Sinne der Bedarfsplanungsrichtlinie spielen keine Rolle (ausführlich hierzu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 35 ff, 49; siehe auch BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 18; zuletzt BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26). Ergänzend weist der Senat darauf hin, dass der Gesichtspunkt der wirtschaftlichen Tragfähigkeit der Praxis, den der Senat für (Sonderbedarfs-)Zulassungen herangezogen hat (vgl hierzu BSGE 107, 147 = SozR 4-2500 § 101 Nr 9, RdNr 21 mwN), bei der Genehmigung bzw Ermächtigung von Zweigpraxen keine Berücksichtigung findet, weil sich hierfür keine Stütze im Wortlaut des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV findet und die Zweigpraxis im Übrigen - auch wirtschaftlich betrachtet - nur einen "Annex" zur Hauptpraxis darstellt.

20: Erforderlich, aber auch ausreichend ist es vielmehr, dass das bestehende Leistungsangebot an dem "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 51; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 14; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 19). Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anwenden kann, die etwa besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 14; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 19; vgl auch BSGE 113, 291 = SozR 4-5520 § 24 Nr 9, RdNr 26).

21: b. Nach diesen Maßstäben kann die Wertung des Beklagten, dass die Durchführung von MRT-Untersuchungen in A. nicht zu einer Versorgungsverbesserung führe, nicht darauf gestützt werden, dass nur wenige Patienten von diesem Angebot profitieren würden. Da MRT-Leistungen (sowie ggf weitere vom Kläger beabsichtigte - insbesondere nuklearmedizinische - Leistungen) in A. nicht von Vertragsärzten angeboten werden, führt ein derartiges Angebot dem Grunde nach zu einer qualitativen Versorgungsverbesserung. Für die in A. ansässigen Patienten ist es von Vorteil, wenn sie benötigte MRT-Leistungen vor Ort abrufen können, statt die 15 km entfernte Praxis des Klägers aufsuchen zu müssen oder gar - bei ausschließlicher Nutzung des Versorgungsangebots des KÄV-Bezirks - 40 km bis N. fahren zu müssen.

22: Dieser Vorteil kann nicht dadurch in Frage gestellt werden, dass er lediglich einer relativ geringen Zahl von Patienten zugute kommt. Mit der Verknüpfung des Merkmals der Versorgungsverbesserung mit - letztlich - bedarfsplanerischen Erwägungen überschreitet der Beklagte seinen Beurteilungsspielraum, weil bei der Frage des Vorliegens einer "Versorgungsverbesserung" entgegen der Auffassung des Berufungsausschusses die Zahl der von der Versorgungsverbesserung profitierenden potentiellen Patienten nicht in den Abwägungsprozess einzubeziehen ist. Ein Beurteilungsspielraum steht den Zulassungsgremien nur innerhalb der vom Senat gezogenen Grenzen zu (siehe BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53).

23: Wie viele Patienten den aus dem Betrieb resultierenden Vorteil tatsächlich nutzen, ist für die Beurteilung der Verbesserung der Versorgung grundsätzlich ohne Bedeutung, weil es auf das Bestehen eines "Bedarfs" nicht ankommt. Die Annahme einer Versorgungsverbesserung setzt nicht voraus, dass die Zweigpraxis erforderlich ist; Bedarfsplanungsgesichtspunkte spielen gerade keine Rolle. Ebenso verbietet sich damit eine Heranziehung der - namentlich zu Sonderbedarfszulassungen ergangenen - Rechtsprechung, wonach es Patienten bei speziellen Leistungen zuzumuten ist, längere Wege in Kauf zu nehmen (vgl BSG SozR 4-2500 § 119 Nr 1 RdNr 17). Bei § 24 Abs 3 Ärzte-ZV stellt sich die Frage eines entsprechenden "Bedarfs" gerade nicht, sondern allein die Frage, ob die Versorgung "verbessert" wird.

24: Für Leistungen, die mit medizinisch-technischen Großgeräten erbracht werden, gilt nichts anderes. Erwägungen, die Erbringung dieser Leistungen in einer Zweigpraxis über das Merkmal der Versorgungsverbesserung an etwaige Verhältniszahlen zu knüpfen, interpretieren Gesichtspunkte der Großgeräteplanung (vgl § 122 SGB V idF des Gesundheits-Reformgesetzes bzw des Gesundheitsstrukturgesetzes sowie die Großgeräte-Richtlinie-Ärzte aF; siehe hierzu BSGE 70, 285 = SozR 3-2500 § 122 Nr 3)bzw der Bedarfsplanung in die Ermächtigungsvoraussetzungen des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV hinein, die dort gerade keine Berücksichtigung gefunden haben. Darauf, wie viele Patienten an dem "weiteren Ort" das zusätzliche Angebot nutzen werden, kommt es grundsätzlich nicht an.

25: Dem steht auch die Rechtsprechung des Senats nicht entgegen. Zwar hatte der Senat in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53) ausgeführt: "Welches Ausmaß die Verbesserungen haben müssen, ob ihnen also ein gewisses Gewicht zukommen muss, etwa Wartezeiten deutlich reduziert werden müssen, lässt sich nicht abstrakt abschließend beurteilen. Sicherlich reichen weder minimale, für die Versicherten kaum spürbare ('kosmetische') Veränderungen, noch dürfen umgekehrt die Anforderungen so hoch gespannt werden, dass der beabsichtigte Zweck einer Förderung der Filialtätigkeit verfehlt würde; dies wäre der Fall, wenn die an eine Zweigpraxisgenehmigung gestellten Anforderungen denen der 'Erforderlichkeit' nach altem Rechtszustand entsprächen." Bei diesen Ausführungen hatte der Senat jedoch vor allem (fragliche) Verbesserungen durch das bloße Hinzutreten eines weiteren Arztes im Blick, wie die beispielhafte Erwähnung der Wartezeiten verdeutlicht. Als unbeachtliche Verbesserung der Versorgung kommt etwa die lediglich geringfügige Verkürzung von Wartezeiten durch Hinzutreten eines weiteren Behandlers in Betracht. Vorliegend steht hingegen außer Frage, dass das Angebot von MRT-Leistungen in A. für die dort lebenden Patienten, die derartige Leistungen benötigen, eine nicht nur geringfügige, sondern substantielle Verbesserung der Versorgung darstellt. Zwar mögen Konstellationen denkbar sein, in denen die geringe Zahl der potentiellen Patienten der Annahme einer Versorgungsverbesserung von vornherein entgegensteht. Dies ist hier jedoch nicht der Fall, da die Gemeinde A. rund 7500 Einwohner hat.

26: Es bedarf daher auch keiner abschließenden Festlegungen dazu, wie der Begriff des "weiteren Ortes" im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV - als räumlicher Bezugspunkt für eine Verbesserung der Versorgung - zu verstehen ist, weil vorliegend eine Versorgungsverbesserung in Bezug auf jeden als "weiterer Ort" in Betracht kommenden Bereich zu bejahen ist. Die nächstgelegenen Vertragsarztpraxen, in denen MRT-Leistungen angeboten werden, liegen außerhalb des hierfür in Frage kommenden Bereichs. Die Vertragsarztpraxis in Bad H. kann im Übrigen schon begriffsnotwendig nicht mehr zum "weiteren Ort" gehören, weil diese Praxis vom Kläger (bzw der BAG, an der er beteiligt ist) betrieben wird, der Begriff "weiterer Ort" jedoch zwingend Tätigkeitsorte außerhalb des Vertragsarztsitzes des die Zweigpraxis betreibenden Arztes meint (Pawlita in jurisPK-SGB V, § 95 RdNr 277). Daher weist der Senat lediglich auf Folgendes hin:

27: Bei der Prüfung einer Versorgungsverbesserung ist auf den "weiteren Ort" abzustellen, an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll. Dieser ist damit einerseits enger als der Planungsbereich im Sinne der Bedarfsplanung (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52), andererseits jedoch räumlich weiter als der Sitz der Zweigpraxis. Der "weitere Ort" kann räumlich nicht mit dem in § 24 Abs 1 Ärzte-ZV erwähnten "Ort der Niederlassung als Arzt" bzw "Vertragsarztsitz" gleichgesetzt werden(aA LSG Berlin-Brandenburg Urteil vom 31.1.2013 - L 24 KA 98/10 - Juris RdNr 35). Der Begriff "Ort der Niederlassung" meint nach der Rechtsprechung des Senats den konkreten Ort der Praxis des Vertragsarztes, der durch die Praxisanschrift gekennzeichnet ist (stRspr des Senats, vgl BSGE 77, 188, 189 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 26; BSGE 85, 1, 5 = SozR 3-2500 § 103 Nr 5 S 31/32; BSGE 86, 121, 122 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 15; BSG SozR 4-5520 § 24 Nr 2 RdNr 13; zuletzt BSG Urteil vom 11.2.2015 - B 6 KA 11/14 R - RdNr 35, zur Veröffentlichung in SozR 4-2500 § 95 Nr 29 vorgesehen). Ungeachtet des Umstandes, dass sich beide Begrifflichkeiten des "Ortes" in ein- und derselben Vorschrift finden, kann nicht angenommen werden, dass es dem Willen des Normgebers und dem Zweck der Vorschrift entsprechen soll, als "weiteren Ort" im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV die Anschrift der Zweigpraxis zu verstehen. Dem steht schon entgegen, dass es der Feststellung bedarf, dass die Versorgung "an dem Ort" verbessert wird.

28: Dass auch der Senat den "weiteren Ort" in seiner bisherigen Rechtsprechung nicht als "Sitz" der Zweigpraxis im Sinne der konkreten Betriebsstätte verstanden hat, ergibt sich bereits daraus, dass er im Zusammenhang mit einer denkbaren quantitativen Versorgungsverbesserung durch eine bessere Erreichbarkeit der Zweigpraxis ausgeführt hat, dass dies "allerdings wohl nur bei größeren 'weiteren Orten' im Sinne des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV" in Betracht kommt(stRspr, BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52; BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 14; BSGE 107, 230 = SozR 4-5525 § 24 Nr 2, RdNr 19). Im Übrigen spielen die Gesichtspunkte, die den Senat bewogen haben, im Rahmen des § 24 Abs 1 Ärzte-ZV auf den konkreten Praxissitz abzustellen, im Zusammenhang mit der Feststellung einer Versorgungsverbesserung überhaupt keine Rolle. Der Senat ist der im älteren Schrifttum (siehe hierzu die Nachweise in BSGE 86, 121, 122 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 15)vertretenen Auffassung, der "Ort der Niederlassung" meine eine Ortschaft im Sinne einer Verwaltungseinheit bzw den Teil einer Ortschaft, vornehmlich mit der Begründung entgegengetreten, dass die notwendige Konkretisierung des Niederlassungsortes - zB zum Abhalten der Sprechstunden - nur über die Praxisanschrift erfolgen kann (aaO). Dies ist für die im Rahmen des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV zu treffende Entscheidung über das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung jedoch ohne Bedeutung.

29: Hingegen kann hier offenbleiben, ob "weiterer Ort" im Sinne des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV als Anknüpfungspunkt für die Versorgungsverbesserung die "Ortschaft" im räumlichen Sinne - eine räumlich klar begrenzte Siedlung - meint, ob dies die politische Gemeinde ist, in der die Zweigpraxis liegen soll und die ggf aus mehreren Ortsteilen bzw Ortschaften bestehen kann, oder ob auch die nächstgrößere politische Einheit wie die "Verbandsgemeinde" bzw die "Samtgemeinde", in der verschiedene Gemeinden zusammengefasst sind, in Betracht kommt.

30: c. Dass die Zweigpraxis zu einer Verschlechterung der Versorgung in Bad H. führt, ist nicht erkennbar. Die zuständige KÄV hat dies verneint; gegen diese Einschätzung ergeben sich keine Bedenken.

31: d. Der Beklagte wird daher unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats erneut über den Antrag des Klägers zu entscheiden haben. Hierbei wird er in Bezug auf die von ihm geäußerten Bedenken, ob der Kläger als Nuklearmediziner berechtigt ist, MRT-Leistungen abzurechnen, zu beachten haben, dass die zu 7. beigeladene KÄV N. dem Kläger die nach der Nr 3 der Vorbemerkung zum Abschnitt 34.4 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen erforderliche Abrechnungsgenehmigung erteilt hat; diese Genehmigung ist gemäß § 11 Abs 6 Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte auch von der KÄV R.-P. zu beachten. Dass die Erbringung von MRT-Leistungen für Nuklearmediziner keineswegs fachfremd ist, belegt schon der Umstand, dass die für die Erteilung der Abrechnungsgenehmigung maßgebliche, auf der Grundlage von § 135 Abs 2 SGB V erlassene Kernspintomographie-Vereinbarung vom 10.2.1993 (Stand 1.1.2015) unter § 4 ("Fachliche Befähigung Allgemeine Kernspintomographie") als Genehmigungsvoraussetzung ua die Berechtigung zum Führen der Gebiets- oder Schwerpunktbezeichnung "Nuklearmedizin" nennt(Abs 1 Nr 2 aaO) und zudem in Abs 4 aaO eigenständige Genehmigungsvoraussetzungen für Nuklearmediziner aufstellt.

32: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Beklagte die Kosten des Rechtsstreits zu tragen, da er unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 101 Überversorgung

(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt in Richtlinien Bestimmungen über

1.: einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad in der vertragsärztlichen Versorgung,
2.: Maßstäbe für eine ausgewogene hausärztliche und fachärztliche Versorgungsstruktur,
2a.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die von Ärzten erbrachten spezialfachärztlichen Leistungen nach § 116b berücksichtigt werden,
2b.: Regelungen, mit denen bei der Berechnung des Versorgungsgrades die durch Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und die Ärzte, die in ermächtigten Einrichtungen tätig sind, berücksichtigt werden, einschließlich Vorgaben zum Inhalt und zum Verfahren der Meldungen der ermächtigten Einrichtungen an die Kassenärztlichen Vereinigungen nach Satz 12,
3.: Vorgaben für die ausnahmsweise Besetzung zusätzlicher Vertragsarztsitze, soweit diese zur Gewährleistung der vertragsärztlichen Versorgung in einem Versorgungsbereich unerläßlich sind, um einen zusätzlichen lokalen oder einen qualifikationsbezogenen Versorgungsbedarf insbesondere innerhalb einer Arztgruppe zu decken,
3a.: allgemeine Voraussetzungen, nach denen die Landesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen nach § 100 Abs. 3 einen zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarf in nicht unterversorgten Planungsbereichen feststellen können,
4.: Ausnahmeregelungen für die Zulassung eines Arztes in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern der Arzt die vertragsärztliche Tätigkeit gemeinsam mit einem dort bereits tätigen Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, derselben Facharztbezeichnung ausüben will und sich die Partner der Berufsausübungsgemeinschaft gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichten, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, dies gilt für die Anstellung eines Arztes in einer Einrichtung nach § 400 Abs. 2 Satz 1 und in einem medizinischen Versorgungszentrum entsprechend; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades ist der Arzt nicht mitzurechnen,
5.: Regelungen für die Anstellung von Ärzten bei einem Vertragsarzt desselben Fachgebiets oder, sofern die Weiterbildungsordnungen Facharztbezeichnungen vorsehen, mit derselben Facharztbezeichnung in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, sofern sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuß zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet, und Ausnahmen von der Leistungsbegrenzung, soweit und solange dies zur Deckung eines zusätzlichen lokalen Versorgungsbedarfs erforderlich ist; bei der Ermittlung des Versorgungsgrades sind die angestellten Ärzte nicht mitzurechnen,
6.: Ausnahmeregelungen zur Leistungsbegrenzung nach den Nummern 4 und 5 im Fall eines unterdurchschnittlichen Praxisumfangs; für psychotherapeutische Praxen mit unterdurchschnittlichem Praxisumfang soll eine Vergrößerung des Praxisumfangs nicht auf den Fachgruppendurchschnitt begrenzt werden.

(2) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat die auf der Grundlage des Absatzes 1 Satz 4 und 5 ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen, wenn dies erforderlich ist

1.: wegen der Änderung der fachlichen Ordnung der Arztgruppen,
2.: weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit die Zahl 1 000 übersteigt oder
3.: zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung; dabei sind insbesondere die demografische Entwicklung sowie die Sozial- und Morbiditätsstruktur zu berücksichtigen.

(6) Absatz 1 Satz 1 Nummer 2a, 2b, 3, 4, 5 und 6 und die Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.

Zulassungsverordnung für Vertragsärzte - ZO-Ärzte | § 24

(1) Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt (Vertragsarztsitz).

(2) Der Vertragsarzt muß am Vertragsarztsitz seine Sprechstunde halten.

(3) Vertragsärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragsarztsitzes an weiteren Orten sind zulässig, wenn und soweit

1.: dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und
2.: die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird; geringfügige Beeinträchtigungen für die Versorgung am Ort des Vertragsarztsitzes sind unbeachtlich, wenn sie durch die Verbesserung der Versorgung an dem weiteren Ort aufgewogen werden.

(6) Ein Vertragsarzt darf die Facharztbezeichnung, mit der er zugelassen ist, nur mit vorheriger Genehmigung des Zulassungsausschusses wechseln.

Bundessozialgericht Urteil, 23. März 2016 - B 6 KA 7/15 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst.

2: Der Kläger nimmt als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Gleichzeitig ist er als Belegarzt der Abteilung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie des Diakonie Krankenhauses in B. tätig. Laut Belegarztvertrag (§ 4) vom 3.6.2002 stehen ihm dort drei Betten zur Verfügung. Nach seinen Angaben gegenüber dem LSG ist im Durchschnitt ein Bett belegt, zeitweise werden drei Patienten betreut. Zudem nimmt der Kläger als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst ist er im Hinblick auf seine belegärztliche Tätigkeit befreit.

3: Mit Schreiben vom 18.10.2011 beantragte der Kläger die Befreiung von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst. Er führe die Belegabteilung im Krankenhaus der Diakonie allein und es bestehe für ihn keine Möglichkeit, gleichzeitig in Präsenz- oder Rufbereitschaft für die Beklagte und in entsprechender Erreichbarkeit für seine Belegabteilung tätig zu sein. Eine doppelte Diensttätigkeit könnte ihm im Streitfall als Organisationsverschulden angelastet werden. Die Honorare aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit seien so gering, dass auch eine Ausgleichszahlung für ihn wirtschaftlich keinen Sinn machen würde. Die Einnahmen des Klägers aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit liegen unter dem Durchschnitt der Fachgruppe und betrugen im Quartal I/2011 7704,55 Euro, im Quartal II/2011 5921,05 Euro, im Quartal III/2011 11 935,55 Euro und im Quartal IV/2011 7718,97 Euro. Die Beklagte wies darauf hin, dass geprüft werden müsse, ob dem Kläger nach seiner Honorarsituation eine Vertreterbeschäftigung für den Bereitschaftsdienst zumutbar sei und bat um Vorlage von Belegen über die Honorare aus seiner zahnärztlichen Tätigkeit. Dies lehnte der Kläger ab und machte geltend, seine Honorare aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit hätten mit seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nichts zu tun.

4: Mit Bescheid vom 19.1.2012 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab und führte zur Begründung aus, eine Befreiung nach § 10 der Bereitschaftsdienst-Ordnung (BD-O) komme nur in Betracht, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führten und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen. Da der Kläger keinen dieser Gründe nachgewiesen habe, könne eine Befreiung nicht erfolgen. Es stehe ihm jedoch frei, auf eigene Kosten einen Vertreter für den Bereitschaftsdienst zu beschäftigen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 7.9.2012 zurück und führte aus, als schwerwiegender Grund für eine Befreiung gelte zwar unter bestimmten Voraussetzungen auch eine belegärztliche Tätigkeit. Im Hinblick auf die geringe Anzahl der Belegbetten liege aber ein schwerwiegender Grund hier nicht vor. Dem Kläger dürfe es aufgrund seines gesamten Honorarumsatzes - auch aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit - zugemutet werden, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen.

5: Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, eine Vertretungsregelung für den belegärztlichen Dienst gebe es nicht. Er sei im weiteren Umland der einzige belegärztlich tätige Mund-Kiefer-Gesichtschirurg. Im Jahr 2011 habe er 45, im Jahr 2012 41 Patienten belegärztlich behandelt. Er hat eine Bescheinigung des Diakonie Krankenhauses vom 28.3.2014 vorgelegt, wonach er im Rahmen seiner Rufbereitschaft als Belegarzt außerhalb der regulären Dienstzeiten die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherstelle. Die Beklagte hat vorgetragen, nach dem Landeskrankenhausplan 2010 sei für das Diakonie Krankenhaus und die Fachrichtung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie lediglich ein Belegbett ausgewiesen gewesen. Der Kläger habe im Durchschnitt 2,4 Patienten pro Quartal als Belegarzt behandelt.

6: Mit Urteil vom 16.7.2014 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, es könne offenbleiben, ob es sich bei der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers um einen schwerwiegenden Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 BD-O handele. Die Befreiung von der Teilnahmepflicht könne jedenfalls auch davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende Honorarumsatz beschränke sich nicht allein auf die vertragsärztliche Tätigkeit; der Kläger erziele darüber hinaus Einkünfte aus der vertragszahnärztlichen und der belegärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger entsprechende Unterlagen nicht vorgelegt habe, sei das Vorliegen eines Befreiungsgrunds nicht nachgewiesen.

7: Das LSG hat die Berufung mit Urteil vom 18.12.2014 zurückgewiesen. Als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Mund-Kiefer-Gesichtschirurg sei der Kläger zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Der belegärztliche Bereitschaftsdienst sei nicht anderen Bereitschaftsdiensten gleichzusetzen und könne nur zu einer Befreiung führen, wenn die belegärztliche Tätigkeit im Hinblick auf die Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienst-Bereich im Einzelfall unzumutbar sei. Unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und des Gesichtspunkts einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit spreche einiges dafür, dass vorliegend die belegärztliche Tätigkeit nicht als schwerwiegender Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 Buchst e BD-O zu werten sei. Letztlich könne dahinstehen, ob es organisatorisch möglich sei, trotz der belegärztlichen Tätigkeit am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, weil eine Befreiung schon nach der Regelung des § 10 Abs 3 BD-O nicht in Betracht komme. Es sei davon auszugehen, dass es dem Kläger aufgrund seines Honorarumsatzes zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der dabei zu berücksichtigende Honorarumsatz umfasse nach Wortlaut, Sinn und Zweck der Regelung auch das Honorar des Klägers aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger die Feststellungslast dafür trage, dass ein schwerwiegender Grund für eine Befreiung vorliege, und er trotz rechtlichen Hinweises nicht bereit sei, sein Honorar aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit offenzulegen, könne ein Befreiungsgrund nicht bejaht werden.

8: Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger erneut vor, er sei allein für den Bereitschaftsdienst in seiner Belegabteilung zuständig. Auch außerhalb der regulären Dienstzeiten habe er im Rahmen der Rufbereitschaft die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherzustellen. Darüber hinaus müsse er auch Notfall- und Traumapatienten behandeln, die auf anderen Abteilungen des Diakonie-Krankenhauses eingeliefert würden. Es sei organisatorisch nicht zu bewerkstelligen, sowohl den Notdienst im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als auch für das Krankenhaus wahrzunehmen. Es könne ihm auch nicht zugemutet werden, einen Vertreter zu organisieren. Da er ständig Rufbereitschaft für die Klinik habe, könne nicht von ihm verlangt werden, für den vertragsärztlichen Notdienst prophylaktisch einen Vertreter zu bestellen. Die Honorarumsätze für die vertragszahnärztlichen Leistungen müssten außer Betracht bleiben, weil es sich um eine rechtlich und wirtschaftlich von der vertragsärztlichen Tätigkeit getrennte Tätigkeit handle.

9: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 und des SG Mainz vom 16.07.2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien.

10: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 19.1.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7.9.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger meint, weder zur persönlichen Dienstleistung noch zur Bestellung eines Vertreters herangezogen werden zu dürfen. Dem kann in Übereinstimmung mit dem LSG im Ergebnis nicht gefolgt werden.

13: 1. Rechtsgrundlage für die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst ist die BD-O der Beklagten, nach der alle als Vertragsärzte zugelassenen Ärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind (§ 9 Abs 1 Buchst a bzw ab 2016 § 8 Abs 1 Buchst a BD-O). Die BD-O in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung der KÄV Rheinland-Pfalz vom 2.9.2009, geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung am 16.6.2010, hat sich seit der Antragstellung des Klägers durch weitere Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 20.11.2013 und 18.11.2015 geändert. In allen drei Versionen heißt es - bis Ende 2015 in § 10, danach in § 9 - zur Befreiung von der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst gleichlautend:

14: "(1) In besonders gelagerten Einzelfällen kann der niedergelassene Arzt von der Verpflichtung zur Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst befreit werden. Eine Befreiung kann erfolgen, wenn ein schwerwiegender Grund vorliegt und (dadurch) die Sicherstellung der Patientenversorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten im (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst nicht gefährdet ist.

: Als schwerwiegende Gründe in diesem Sinne gelten insbesondere:

: a) schwere Erkrankungen oder körperliche Behinderungen, die auf Dauer oder für einen längeren Zeitraum der Einteilung zum Bereitschaftsdienst entgegenstehen,

: b) Mutterschaft/Erziehungsurlaub

: …

: c) die Teilnahme an einem auf der Grundlage anderer Bestimmungen vorzuhaltenden (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst mit Akutversorgung (gilt nicht für belegärztliche Tätigkeit),

: d) sonstige vergleichbar schwerwiegende Gründe, welche die Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst auf Zeit oder dauernd unzumutbar erscheinen lassen,

: e) eine belegärztliche Tätigkeit, wenn diese im Hinblick auf die Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis (§ 9: Berufsausübungsgemeinschaft)/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienstbereich im Einzelfall unzumutbar erscheint.

: (2) Die Teilnahme an einem von der KV RLP anerkannten fachärztlichen (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst gemäß § 8 (§ 9: § 7) entbindet den teilnehmenden Arzt ohne weiteres vom allgemeinen (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst, es muss kein entsprechender Antrag gestellt werden.

: (3) Ein schwerwiegender Grund liegt in der Regel jedoch dann nicht vor, wenn seitens des Antragstellers eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Die Befreiung von der Teilnahmepflicht kann auch (§ 9: wird davon abhängig gemacht) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, den (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen."

15: Der BD-O der Beklagten liegt die Auffassung zugrunde, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats (zuletzt Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSGE 44, 252, 256 = BSG SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst folgt aus seinem Zulassungsstatus (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10; BSG Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 - Juris RdNr 10; BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 - MedR 1987, 122, 124; BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34).

16: Diese Verpflichtung trifft auch die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die über eine Doppelzulassung als Vertragsarzt und -zahnarzt verfügen (vgl dazu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1). Zum gewachsenen Berufsbild des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 3 f mwN). Dem wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Ebene der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Damit treffen den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen grundsätzlich auch in vollem Umfang die Rechte und Pflichten aus beiden Zulassungen. Allein der Umstand, dass bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit als Einheit gesehen werden, rechtfertigt keine Privilegierung durch Einschränkung des vertrags(zahn)ärztlichen Pflichtenkreises.

17: 2. Die KÄV ist indes nicht gezwungen, im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschaftsdienstordnung zustehenden Gestaltungsfreiheit, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich ist insoweit allein, dass die KÄV ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V nachkommen kann und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachtet, das sachgerechten Differenzierungen nicht entgegensteht(vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 23 mwN). Regelungen in der BD-O, wonach bestimmte Arztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung oder etwa besonderer anderweitiger Verpflichtungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der KÄV vom Notfalldienst befreit werden können, sind nicht ausgeschlossen, wenn die übrigen Vertragsärzte die zusätzliche Belastung tragen können oder diese durch die Mitwirkung anderer Ärzte gemindert werden kann. Bundesrechtlich steht lediglich fest, dass die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst das Regelmodell ist (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15). Bei der näheren Ausgestaltung des Notdienstes kommt der einzelnen KÄV ein weiter Gestaltungsspielraum zu (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12). Allerdings ist zu beachten, dass Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen trotz ihrer doppelten Zulassung nur einen Versorgungsauftrag haben. Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23). Dementsprechend kommt auch eine doppelte Inpflichtnahme nicht in Betracht, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg ist vielmehr als einzelner Leistungserbringer zu betrachten.

18: a) Es steht mit Bundesrecht in Einklang, dass die BD-O der Beklagten die Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit von der Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, dem Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienst-Bereich abhängig macht. Im Hinblick auf die gebotene Gleichbehandlung aller Vertragsärzte rechtfertigt nicht jede belegärztliche Tätigkeit die Befreiung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Es ist vielmehr zu fragen, ob die Belegarzttätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung ausnahmsweise eine Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst unzumutbar erscheinen lässt. Der Senat hat bereits in einem Urteil vom 15.9.1977 entschieden, dass ein Kassenarzt, der belegärztlich tätig ist oder eine Privatklinik betreibt, nicht allein deswegen beanspruchen kann, vom kassenärztlichen Notdienst und Bereitschaftsdienst befreit zu werden (BSGE 44, 260, 262 ff = SozR 2200 § 368n RVO Nr 13; bestätigt mit Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 8/78 - Juris RdNr 16). Eine belegärztliche Tätigkeit, die gegenüber der ambulanten Praxis von nebengeordneter Bedeutung sein müsse, oder eine stationäre Behandlung außerhalb der Kassenpraxis dürfe die Erfüllung der Pflichten, die dem Arzt aus der Beteiligung an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung erwachsen, nicht beeinträchtigen. Nicht beanstandet hat der Senat eine Regelung, die eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst ermöglichte, wenn "der Arzt wegen belegärztlicher Tätigkeit für sein Gebiet im Krankenhaus nur einmal vertreten ist und ein Assistent für eine Vertretung nicht zur Verfügung steht" oder wenn "dem Arzt aus anderen von ihm darzulegenden schwerwiegenden Gründen eine Teilnahme nicht zugemutet werden kann" (Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 66/94 - Juris RdNr 13). Die Regelung in § 10 bzw § 9 Abs 1 Buchst e BD-O wird den Anforderungen an eine gleichmäßige Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit gerecht. Sie stellt den Belegarzt nicht per se vom Bereitschaftsdienst frei, sondern erlaubt eine Freistellung unter Berücksichtigung der tatsächlichen Beanspruchung im Einzelfall.

19: b) Ebenso wenig zu beanstanden ist die Regelung des § 10 Abs 3 bzw § 9 Abs 3 BD-O. Sie enthält die generelle Vermutung, dass schwerwiegende Gründe, die die Teilnahme am Bereitschaftsdienst zeitweise oder dauerhaft unzumutbar erscheinen lassen, dann nicht vorliegen, wenn eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Darüber hinaus kann die Befreiung von der Teilnahmepflicht (auch) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Das entspricht der Rechtsprechung des Senats, wonach eine vollständige Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung nur in Betracht kommt, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden kann, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 124 - insoweit unter Modifizierung der früheren Rechtsprechung, vgl BSGE 33, 165, 166 f = SozR Nr 3 zu BMV-Ärzte; BSGE 44, 252, 257 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Danach hat der aus gesundheitlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen Notdienstleistung gehinderte Arzt grundsätzlich einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14). Erst wenn ihm dies aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, kommt unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung eine ersatzlose Freistellung vom Bereitschaftsdienst in Betracht (vgl BSG aaO).

20: 3. Das LSG ist im Rahmen der Auslegung des § 10 BD-O zu dem Ergebnis gekommen, es spreche unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und der Ausübung der Belegarzttätigkeit in Kooperation mit den anderen leitenden Krankenhausärzten einiges dafür, dass die belegärztliche Tätigkeit nicht als "schwerwiegender Grund" für eine Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst anzusehen sei. Jedenfalls sei aber davon auszugehen, dass dem Kläger aufgrund seiner Honorarsituation zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende Honorarumsatz umfasse auch das Honorar des Klägers aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Dieses Auslegungsergebnis ist für die revisionsgerichtliche Prüfung bindend. Grundsätzlich ist das BSG an die Feststellung des Inhalts des Landesrechts und an dessen Auslegung durch das LSG gebunden (§ 162 SGG; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18). Landesrecht in diesem Sinne ist auch die BD-O; dass mit § 10 bzw § 9 BD-O identische Vorschriften in anderen Notdienstordnungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch die jeweiligen Normgeber beruht(zu dieser Ausnahme von der Bindung an Landesrecht vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27, RdNr 30, Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 5a), ist nicht geltend gemacht worden. Das Auslegungsergebnis des LSG ist mit Bundesrecht vereinbar.

21: a) Die Bewertung der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers steht im Einklang mit den abstrakten Anforderungen an die Befreiung vom Bereitschaftsdienst aufgrund einer solchen Tätigkeit. Auch wenn es an konkreten Feststellungen zum Umfang der Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit einerseits und zu der Häufigkeit der Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst andererseits fehlt, tragen die von den Beteiligten vorgetragenen Tatsachen die Bewertung durch das LSG. Nach den Angaben des Klägers beanspruchte er im Durchschnitt ein Belegbett, was den Angaben im Krankenhausplan 2010 entspricht. Selbst unter Zugrundelegung der vom Kläger im Klageverfahren angegebenen Fallzahl von 45 im Jahr 2011 bei einer Verweildauer von ein bis fünf Tagen ist nicht von einer dauerhaft erheblichen Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit auszugehen. Das gilt umso mehr, als die vom Kläger vorgelegten Kennzahlen deutliche saisonale Unterschiede zeigen. Dass der Kläger nach dem Belegarztvertrag den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten zu versehen hat (§ 1 Abs 2 Nr 2 Belegarztvertrag), rechtfertigt eine Freistellung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst nicht. Es ist eine nicht untypische Situation im Belegarztwesen, dass ein Fachgebiet mit geringen stationären Fallzahlen nur durch einen Vertragsarzt in einem Krankenhaus vertreten ist. Da eine durchgehende Anwesenheit dieses Arztes in keinem Fall - schon wegen Urlaubs- und Krankheitszeiten - gewährleistet sein kann, ist auch insofern eine Vertretungsregelung zu treffen. Dementsprechend sieht der Belegarztvertrag des Klägers eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den anderen leitenden Abteilungsärzten und den weiteren am Krankenhaus zugelassenen Belegärzten auch für die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und Vertretung bei Abwesenheit vor (§ 11 Abs 1 und 2 Belegarztvertrag).

22: Dass die Bezirkszahnärztekammer den Kläger im Hinblick auf seine Belegarzttätigkeit von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst befreit hat, ist für die Heranziehung zum vertragsärztlichen Notdienst nicht präjudiziell. Die Beklagte hat vielmehr grundsätzlich eine eigene Entscheidung nach den für sie geltenden Vorgaben zu treffen. Dabei besteht kein Anspruch des Klägers, nur in dem Umfang herangezogen zu werden, der dem Anteil des vertragsärztlichen Umsatzes am Gesamtumsatz seiner Praxis entspricht. Die Beklagte hat aber den Umstand angemessen zu berücksichtigen, dass der Kläger zwar über eine volle vertragsärztliche Zulassung verfügt, dies aber neben einer vertragszahnärztlichen Zulassung im Rahmen eines einheitlichen Versorgungsauftrags. Keinesfalls darf die gleichzeitige Teilnahme eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen am vertragszahnärztlichen und vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst diesen mit Bereitschaftsdiensten so belasten, als wäre er in vollem Umfang ärztlich und zahnärztlich tätig. Die Doppelzulassung des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen darf nicht dazu führen, dass er im Ergebnis doppelt so stark in Anspruch genommen wird wie ein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg. Gegebenenfalls bedarf es zur Vermeidung unzumutbarer Belastungen einer Abstimmung zwischen KÄV und Kassenzahnärztlicher Vereinigung (KZÄV). Die Frage einer überproportionalen Beanspruchung stellt sich hier jedoch nicht.

23: b) Die Verneinung eines "schwerwiegenden Grundes" im Sinne des § 10 bzw § 9 Abs 3 BD-O ist bundesrechtlich ebenfalls nicht zu beanstanden. Es kann offenbleiben, ob ein "schwerwiegender Grund" nicht bereits deshalb hätte verneint werden können, weil der Kläger eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten hat. Auch hierzu haben die Vorinstanzen keine Feststellungen getroffen. Der Kläger hat aber zu keinem Zeitpunkt geltend gemacht, seine Praxis nur in eingeschränktem Umfang zu betreiben. Da die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen als Einheit zu sehen sind, wäre insofern auf den gesamten Praxisbetrieb einschließlich der vertragszahnärztlichen Tätigkeit abzustellen.

24: Das LSG hat jedenfalls rechtsfehlerfrei gebilligt, dass dem Kläger zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Es kann dahinstehen, ob dies nicht bereits im Hinblick auf das vertragsärztliche Honorar des Klägers der Fall ist. Allein der Umstand, dass das Honorar deutlich unterdurchschnittlich ist, schließt die Zumutbarkeit der Finanzierung eines Vertreters nicht aus. Insofern fehlt es an Feststellungen zu den Kosten für einen Vertreter einerseits und dem bei Wahrnehmung des Bereitschaftsdienstes zu erwartenden Honorar andererseits.

25: Jedenfalls widerspricht es nicht bundesrechtlichen Vorgaben, im besonderen Fall der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die über eine Doppelzulassung verfügen, in diesem Zusammenhang auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Zwar ist grundsätzlich unter dem Begriff des "Honorars" in von der KÄV erlassenen Normen nach dem systematischen Zusammenhang das Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verstehen. Hiervon kann es jedoch Ausnahmen geben. Hier rechtfertigt sich eine solche Ausnahme aus der Besonderheit der grundsätzlich systemfremden, ausnahmsweisen Doppelzulassung der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die zwangsläufig zu Abgrenzungsproblemen und Verwerfungen führt. Ärztliche und zahnärztliche Tätigkeit werden bei den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen aufgrund ihres Berufsbildes als Einheit betrachtet. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen haben aufgrund ihrer Doppelzulassung in gewissem Umfang Spielräume bei der Abrechnung ihrer Leistungen. Können Leistungen als ärztliche und zahnärztliche Leistungen erbracht werden, kann ihre Abrechnung bei der KÄV oder der KZÄV erfolgen, je nachdem, wo ein höherer Punktwert gezahlt wird (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 16). Das nach Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen bestehende Splittingverbot innerhalb eines einheitlichen Behandlungsfalles ändert hieran im Grundsatz nichts. Insofern handelt es sich nicht, wie der Kläger meint, um wirtschaftlich voneinander unabhängige Tätigkeiten. Ist mithin die Verteilung des Honorarumsatzes aus einer einheitlich zu betrachtenden Tätigkeit jedenfalls in Teilen steuerbar, entspricht es dem Gleichbehandlungsgrundsatz, dass für die Frage der Zumutbarkeit der Bestellung eines Vertreters für den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten bei den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit berücksichtigt wird. Da mangels Offenlegung des zahnärztlichen Honorars eine Unzumutbarkeit nicht festgestellt werden konnte, hat das LSG die Ablehnung der Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu Recht gebilligt.

26: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Grundgesetz für die Bundesrepublik Deutschland - GG | Art 12

(1) Alle Deutschen haben das Recht, Beruf, Arbeitsplatz und Ausbildungsstätte frei zu wählen. Die Berufsausübung kann durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt werden.

(2) Niemand darf zu einer bestimmten Arbeit gezwungen werden, außer im Rahmen einer herkömmlichen allgemeinen, für alle gleichen öffentlichen Dienstleistungspflicht.

(3) Zwangsarbeit ist nur bei einer gerichtlich angeordneten Freiheitsentziehung zulässig.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.