Landessozialgericht NRW Urteil, 22. Sept. 2016 - L 5 KR 396/16

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. November 2011 aufgehoben. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. Oktober 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Der Streitwert wird auf 3727,82 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Der 1925 geborene K. (Versicherter) ist bei der beklagten Krankenkasse (KK) versichert. Das Universitätsklinikum des Klägers, eine rechtsfähige Anstalt des öffentlichen Rechts, behandelte den Versicherten im Wege einer koronaren Bypass-Operation mit invasiver kardiologischer Diagnostik und komplizierenden Prozeduren stationär vom 15.2. bis 7.3.2005 wegen Atherosklerose der Extremitätenarterien vom Becken-Bein-Typ mit Ruheschmerzen (ICD-10-GM<2005> I70.22) und während der Behandlung aufgetretenem akuten transmuralen Myokardinfarkt der Vorderwand (ICD-10-GM<2005> I21.0; weitere ICD-10-GM<2005>-Nebendiagnosen: I73.9; D62; I72.4; I72.9; Z95.88; I48.10; I25.13; I25.14; I21.0; I10.00; E87.6). Der Kläger berechnete der Beklagten hierfür 15 610,03 Euro (Schlussrechnung vom 15.3.2005). Die Beklagte bezahlte den Betrag Anfang April 2005. Der Kläger forderte Ende 2009 vergeblich weitere 3727,82 Euro (Rechnung vom 30.11.2009), weil er zusätzliche Nebendiagnosen (Hypokaliämie; Bluthochdruck) sowie - erlöswirksam - die Gabe von Blutkonserven/Plasmapräparaten nachkodierte (nunmehr DRG <2005> F05Z, PCCL 4, Kostengew. 6,276). Die Beklagte berief sich darauf, die Nachforderung verstoße gegen Treu und Glauben (entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Das SG hat die Zahlungsklage deshalb abgewiesen (Urteil vom 12.10.2010). Das LSG hat dagegen die Beklagte antragsgemäß verurteilt: Die allein maßgeblichen Ausschlusskriterien der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20) seien nicht erfüllt (Urteil vom 10.11.2011).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung insbesondere des § 242 BGB iVm § 69 SGB V. Das LSG-Urteil verstoße gegen die Rechtsprechung der BSG-Senate, die sich gegenseitig ergänze.

Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. November 2011 aufzuheben und die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Lübeck vom 12. Oktober 2010 zurückzuweisen.

Der Kläger beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist begründet. Das LSG-Urteil ist aufzuheben und die Berufung des klagenden Krankenhausträgers gegen das SG-Urteil zurückzuweisen, da der Kläger mit seinem Begehren auf zusätzliche Vergütung ausgeschlossen ist.

1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen sind erfüllt. Der Kläger macht zu Recht den Anspruch auf vollständige Bezahlung seiner Rechnung über die Vergütung für die Krankenhausbehandlung des Versicherten gegen die Beklagte mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend(vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN).

2. Die Beklagte war verpflichtet, die Krankenhausbehandlung des Versicherten in der Hochschulklinik vom 15.2. bis 7.3.2005 zu vergüten. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 mwN). Die Vorinstanzen sind zu Recht hiervon ausgegangen und haben festgestellt, dass diese Voraussetzungen erfüllt sind.

Der Kläger hätte auch rechtmäßig in seiner ersten Rechnung für die erbrachten Krankenhausleistungen unter Berücksichtigung der Fallpauschalenvereinbarung 2005 iVm dem Fallpauschalen-Katalog (DRG <2005> F05Z, PCCL 4, Kostengew. 6,276) 19 337,85 Euro ansetzen dürfen. Der Kläger hätte zusätzlich erlöswirksam die Gabe der tatsächlich verabreichten Blutkonserven/Plasmapräparate kodieren dürfen. Das ergibt sich konform zum Akteninhalt bei einer entsprechenden Eingabe in den Grouper, wie auch die Beteiligten übereinstimmend nicht in Zweifel ziehen.

3. Der Kläger war indes nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung vom 30.11.2009 nach der ersten Endabrechnung vom 15.3.2005 ausgeschlossen.

a) Nach den Feststellungen des LSG und dem Vorbringen der Beteiligten ist eine Nachforderung nicht vertraglich ausgeschlossen. § 12 Entgeltvereinbarung 2005 sieht lediglich vor, dass die übersandten Rechnungen - sofern Leistungspflicht besteht - spesenfrei und ohne Abzug sofort, spätestens jedoch 14 Tage nach Rechnungseingang zu begleichen sind.

b) Eine Schlussrechnung, wie sie der Kläger hier nach den unangegriffenen, den erkennenden Senat bindenden (§ 163 SGG)Feststellungen der Vorinstanzen am 15.3.2005 erteilt hat, schließt nicht umfassend und ausnahmslos Nachforderungen aus. Vielmehr richtet sich die Zulässigkeit von Nachforderungen mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem über § 69 S 3 SGB V aF(idF durch Art 1 Nr 26 GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626 mWv 1.1.2000, ab 1.4.2007 § 69 S 4 gemäß Art 1 Nr 40a GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und KK einwirkenden Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16).

Den Krankenhäusern ist bekannt, dass die KKn aufgrund des laufenden Ausgabenvolumens die Höhe ihrer Beiträge - grundsätzlich bezogen auf das Kalenderjahr - kalkulieren müssen, auch wenn inzwischen seit 2009 aufgrund der Einführung des Gesundheitsfonds nur noch geringere Gestaltungsmöglichkeiten der KKn bestehen. Der erkennende 1. Senat des BSG hat deshalb nach Erteilung einer Schlussrechnung ohne Vorbehalt eine Nachberechnung wegen Verstoßes gegen Treu und Glauben ausgeschlossen, wenn ein Zeitraum von zwei Jahren zwischen Schlussrechnung und Nachforderung bestand (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19; zustimmend van der Ploeg, MedR 2010, 807, 808; van der Ploeg/Ellmann, MedR 2012, 242, 243; Webel/Wallhäuser, ZMGR 2010, 295 f; kritisch Korthus, Das Krankenhaus 2010, 49 f und 664 f; Leber, Das Krankenhaus 2010, 665, 666; derselbe, Das Krankenhaus 2011, 48, 49). Weil die KKn auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich nämlich grundsätzlich auf die "Schlussrechnung" eines Krankenhauses verlassen können. Das Krankenhaus verfügt für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KK - umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Die erforderlichen Informationen betreffen die rechtlichen Vorgaben für die Abrechnung und die tatsächlich erbrachten Leistungen, die abzurechnen sind. Lässt sich ein Krankenhaus länger als ein ganzes Rechnungsjahr Zeit, um eine ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt erteilte "Schlussrechnung" im Wege der Nachforderung mit Blick auf Grundlagen zu korrigieren, die dem eigenen Verantwortungsbereich entstammen, ist es in der Regel nach Treu und Glauben mit seiner Nachforderung ausgeschlossen.

Das Krankenhaus ist nämlich regelmäßig in der Lage, in rechtlicher Hinsicht professionell korrekt abzurechnen und sich ggf stellende Abrechnungsprobleme zu erkennen. Hinzu kommt, dass die im Verhältnis Krankenhaus - KK geltenden Abrechnungsbestimmungen auch bei Fallpauschalen gezielt einfach strukturiert sind, um ihre sachgerechte Anwendung durch das Krankenhaus zu ermöglichen. Dementsprechend erfolgt ihre Anwendung allgemein streng nach ihrem Wortlaut sowie den dazu vereinbarten Anwendungsregeln, ergänzend auch nach dem systematischen Zusammenhang; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben dagegen außer Betracht (stRspr, vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6 mwN). Rechtsähnlich verfahren der erkennende 1. und der 6. Senat des BSG bei der Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsregelungen (vgl zB BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; BSG SozR 4-2500 § 28 Nr 4 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 10 RdNr 13).

Bestehen auf Seiten eines Krankenhauses dennoch Unsicherheiten bei der Anwendung von Abrechnungsbestimmungen, ist es auf der Ebene der generellen vertraglichen Regelung Aufgabe der Vertragspartner, die nunmehr dafür zuständig sind, diese durch Weiterentwicklung zB der Fallpauschalen- oder Sonderentgelt-Kataloge und der Abrechnungsbestimmungen zu beheben. Denn das DRG-basierte Vergütungssystem ist vom Gesetzgeber als jährlich weiter zu entwickelndes (§ 17b Abs 2 S 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz) und damit "lernendes" System angelegt. Bei zutage tretenden Unrichtigkeiten oder Fehlsteuerungen sind in erster Linie die Vertragsparteien berufen, diese mit Wirkung für die Zukunft zu beseitigen (vgl zum Ganzen BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27 mwN; BSGE 107, 140 = SozR 4-2500 § 109 Nr 21, RdNr 18; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 18; zur Bundespflegesatzverordnung: BSG SozR 3-5565 § 14 Nr 2 S 15; BSG SozR 3-5565 § 15 Nr 1 S 6). Kommt es dabei zu keiner Einigung, ist zunächst die Schiedsstelle (vgl § 18a Abs 6 KHG) anzurufen, bevor sich die Gerichte mit Fragen der Angemessenheit von Vergütungen befassen können. Von alledem sind die eng untereinander vernetzten Krankenhäuser regelmäßig informiert. Ihnen ist es deshalb zumutbar, bei auslegungsbedingten Abrechnungsunsicherheiten in der "Schlussrechnung" explizit Vorbehalte zu erklären, die den KKn den eventuell erforderlichen Rückstellungsbedarf transparent machen. Ein pauschaler Hinweis, der allgemein bei jeder Abrechnung den Vorbehalt noch weiterer Nachforderungen vorbehält, genügt hierfür bei Schlussrechnungen nicht. Solange das Krankenhaus den zu fordernden Rechnungsbetrag pauschal nicht überblickt, kann es Abschlagszahlungen auf vorläufige Teilrechnungen fordern.

Entgegen der Auffassung des Klägers ist es diesbezüglich nicht von Bedeutung, dass die von ihm genutzte elektronische Abrechnung keinen Raum für die Erklärung ausdrücklicher Vorbehalte vorsieht. Solange nichts anderes vereinbart ist, kann der Kläger - abweichend vom vorliegenden Fall - auch schriftlich abrechnen, um einen spezifischen Vorbehalt ausdrücklich zu erklären. Ebenso kann er mit den KKn für den elektronischen Abrechnungsverkehr eine Eingabemaske vereinbaren, die Raum für Vorbehalte vorsieht.

In tatsächlicher Hinsicht muss dem Krankenhaus klar sein, welche Leistungen es erbracht hat. Es muss diese Leistungen schon im Interesse einer funktionierenden arbeitsteiligen Versorgung der Patienten dokumentieren, die Dokumentation gegen Zerstörungen oder Beschädigungen sichern und über das Dokumentierte Rechenschaft ablegen können. Organisation, Art, Umfang und Sicherung der Dokumentation liegen in der Hand des Krankenhauses. Klarheit über die erbrachten Leistungen liegt aber auch im Interesse der KKn und des Krankenhauses selbst. Die KKn müssen sich regelmäßig darauf verlassen können, dass die abgerechneten Leistungen die erbrachten Leistungen vollständig und zutreffend widerspiegeln. Sie können andernfalls ihrer begleitenden Funktion nicht gerecht werden, den Behandlungsverlauf mit Hilfe des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) zu überwachen und notfalls im Rahmen der gesetzlichen Vorgaben hierauf einzuwirken (s §§ 275 bis 277 SGB V und zB § 51 SGB V). Nachforderungen lösen zudem bei den betroffenen KKn Doppelprüfungen aus, da sie nicht nur nach der ersten, sondern auch nach der zweiten oder einer weiteren Schlussrechnung jeweils überprüfen müssen, ob die Abrechnung sachlich-rechnerisch richtig ist und ob nun Anlass besteht, den MDK einzuschalten (vgl § 275 SGB V; s zum Ganzen auch BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20). Auch bei Unsicherheit in tatsächlicher Hinsicht kann zwar ein Krankenhaus einen Vorbehalt erklären, etwa wenn wegen eines Systemabsturzes des internen Abrechnungssystems einschließlich aller Sicherungssysteme zunächst nur die auf jeden Fall erbrachten Mindestleistungen abgerechnet werden können. Es liegt in solchen absoluten Ausnahmefällen indes nahe, dass das Krankenhaus wegen der bestehenden Unsicherheit zunächst gerade keine Schluss-, sondern eine Abschlagsrechnung erteilt.

Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19)können sich die KKn allerdings nicht ausnahmslos gegenüber Nachforderungen des Krankenhauses nach Erteilung einer Schlussrechnung auf das Fehlen eines Vorbehalts des Krankenhauses in der Rechnung berufen. Vielmehr gehört es auch zur gegenseitigen Rücksichtnahme nach Treu und Glauben, dass KKn je nach der Art des Fehlers, etwa bei offensichtlichem, ins Auge springendem Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses, bereit sein müssen, die Fehler durch das Krankenhaus korrigieren zu lassen. Wird etwa einer KK bei Eingang einer Krankenhaus-Schlussrechnung deutlich, dass durch einen Dateneingabefehler der Rechnungsbetrag des Krankenhauses sich zB anstelle von (richtig) 15 000 Euro auf lediglich (unrichtig) 150 Euro beläuft, wird das Krankenhaus sogar umgekehrt einen entsprechenden Hinweis des Rechnungsempfängers aus eigenem Antrieb erwarten dürfen. Es wäre in einem solchen Fall jedenfalls treuwidrig, wollte sich die KK trotz zeitnaher Nachforderung auf die Erteilung einer "Schlussrechnung" durch das Krankenhaus berufen (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 19; in der Zielrichtung ähnlich BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 5 RdNr 39 ff mwN).

c) Die Rechtsprechung des 3. BSG-Senats steht den dargelegten Grundsätzen nicht entgegen, sondern baut hierauf auf und ergänzt sie. Danach ist die Korrektur einer Schlussrechnung durch ein Krankenhaus innerhalb von sechs Wochen seit Rechnungsstellung grundsätzlich möglich. Nach Ablauf dieser Frist kann eine Schlussrechnung nach Treu und Glauben - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - gegenüber der KK nur noch dann korrigiert werden, wenn die Nachforderung über 100 Euro (ab 25.3.2009: über 300 Euro) liegt und zudem mindestens 5 % des Ausgangsrechnungswerts erreicht (vgl zum Ganzen BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20 LS 1 und 2). Davon, dass die Entscheidungen des erkennenden 1. und des 3. BSG-Senats sich ergänzen, geht auch der 3. BSG-Senat aus. Er hat nicht etwa wegen Divergenz den Großen Senat angerufen. Zutreffend hat der 3. BSG-Senat darauf hingewiesen, dass die dauerhaften Vertragsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und KKn zu gegenseitiger Rücksichtnahme verpflichten und diese Sonderbeziehung die Befugnis zur nachträglichen Rechnungskorrektur begrenzt (vgl BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 10). Diesem Ansatz folgt auch der erkennende 1. BSG-Senat (kritisch dagegen Korthus, Das Krankenhaus 2010, 49 f).

d) Nach diesen Grundsätzen ist der Kläger mit seiner Nachforderung ausgeschlossen. Er hat seiner ursprünglich erteilten Schlussrechnung vom 15.3.2005 nicht alle Leistungen zugrunde gelegt, die er tatsächlich erbrachte. Es handelte sich nicht um ein rechtliches Abrechnungsproblem bei der Anwendung der Abrechnungsbestimmungen, das den Kläger an der vollständigen Abrechnung hinderte, sondern er kodierte seine Leistungen unvollständig. Der Fehler begründete nach seiner Art keinen offensichtlichen, ins Auge springenden Korrekturbedarf zu Gunsten des Klägers. Die Schlussrechnung war nämlich auch ohne die nicht kodierten Leistungen der Gabe tatsächlich verabreichter Blutkonserven/Plasmapräparate nicht unplausibel. Der Beklagten konnte sich aufgrund der Abrechnung vom 15.3.2005 in keiner Weise erschließen, dass der Kläger die später kodierten Blutkonserven/Plasmapräparate tatsächlich verabreicht hatte. Das entspricht nicht nur dem Gesamtzusammenhang der Feststellungen der Vorinstanzen. Der Kläger zieht dies auch nicht in Zweifel. Der Kläger erklärte in seiner ersten Schlussrechnung auch weder einen ausdrücklichen noch einen nur sinngemäßen spezifischen Vorbehalt späterer Nachforderung. Die korrigierende Nachforderung des Klägers erfolgte schließlich nicht mehr zeitnah, insbesondere nicht innerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten, sondern mehr als vier Jahre nach Übersendung und Bezahlung der ersten Rechnung. KKn müssen indes nicht hinnehmen, dass Krankenhäuser innerhalb der Verjährungsfristen durch Nachforderungen trotz erteilter Schlussrechnung ihre Abrechnung noch nach Jahren nachträglich um Positionen ergänzen, die sie bei normaler Sorgfalt von Anfang an in ihrer ersten Schlussrechnung hätten berücksichtigen können. Das gilt jedenfalls dann, wenn - wie hier - das Krankenhaus seinerseits ein vollständiges Geschäftsjahr Zeit gehabt hat, die nicht offensichtliche Unvollständigkeit der eigenen Schlussrechnung zu korrigieren.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Halbs 3 SGG iVm § 154 Abs 1 und 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Halbs 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 27. August 2015 wird zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 922,57 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung einer Krankenhausbehandlung.

Die klagende Krankenhausträgerin behandelte die bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte A.M. (im Folgenden: Versicherte) vom 23.9. bis 20.10.2009 stationär und berechnete hierfür 23 292,62 Euro (Schlussrechnung vom 26.10.2009), die die Beklagte beglich. Die Klägerin korrigierte wegen nicht abgerechneter Beatmungsstunden den Rechnungsbetrag auf 24 215,19 Euro und forderte weitere 922,57 Euro (29.12.2009). Die Beklagten lehnte eine Zahlung ab, weil eine Rechnungskorrektur durch das Krankenhaus nur innerhalb von sechs Wochen nach Erstellung der Schlussrechnung möglich sei. Das SG hat die Beklagte zur Zahlung von 922,57 Euro nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 vH seit dem 15.1.2010 verurteilt (Urteil vom 29.10.2013). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Die Rechnungskorrektur sei im selben Haushaltsjahr innerhalb der Frist des § 11 Abs 2 des Vertrages "Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung"(§ 112 Abs 1 iVm Abs 2 S 1 Nr 1 SGB V) zwischen der Hamburgischen Krankenhausgesellschaft einerseits und der Beklagten sowie weiteren KKn andererseits mWv 1.1.2003 (im Folgenden: KHBV) erfolgt. Der Korrekturbetrag liege - wie vom BSG verlangt - über dem Wert der Aufwandspauschale des § 275 Abs 1c S 3 SGB V. Der vom BSG zudem aufgestellten Voraussetzung, dass die Nachforderung mehr als 5 vH der Rechnungssumme betragen müsse, sei nicht zu folgen (Urteil vom 27.8.2015).

Mit ihrer Revision rügt die Beklagte sinngemäß eine Verletzung des § 275 Abs 1c SGB V und des § 242 BGB.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Hamburg vom 27. August 2015 und des Sozialgerichts Hamburg vom 29. Oktober 2013 aufzuheben und die Klage abzuweisen,

hilfsweise,

das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 27. August 2015 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

Die Revision der beklagten KK ist unbegründet. Zu Recht hat das LSG die Berufung der Beklagten zurückgewiesen. Die klagende Krankenhausträgerin hat einen Anspruch auf Zahlung weiterer 922,57 Euro Krankenhausvergütung nebst Zinsen. Die von der Klägerin erhobene (echte) Leistungsklage ist im hier bestehenden Gleichordnungsverhältnis zulässig (vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 114, 209 = SozR 4-2500 § 115a Nr 2, RdNr 8). Die Klägerin hat gegen die Beklagte den geltend gemachten Restanspruch (dazu 1.). Sie war trotz der Unwirksamkeit des § 11 Abs 2 KHBV nach Begleichung einer "Endabrechnung" nicht nach Treu und Glauben gehindert, eine weitere Vergütung wegen der bereits abgerechneten Leistung geltend zu machen(dazu 2.).

1. Die Voraussetzungen des Anspruchs der Klägerin auf Zahlung weiterer 922,57 Euro Krankenhausvergütung für die Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 23.9. bis zum 20.10.2009 sind erfüllt. Der Vergütungsanspruch des Krankenhauses und dazu korrespondierend die Zahlungsverpflichtung einer KK entstehen - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9; BSG SozR 4-7610 § 204 Nr 2, RdNr 8). Die Klägerin berechnete hierfür nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (§ 163 SGG) rechtmäßig insgesamt 24 215,19 Euro. Dies ist zwischen den Beteiligten auch nicht streitig. Die Beklagte zahlte hierauf lediglich 23 292,62 Euro; danach verbleibt ein von der Beklagten zu zahlender (Rest-)Vergütungsanspruch iHv 922,57 Euro.

2. Die Klägerin war nicht daran gehindert, ihren Restzahlungsanspruch nach Ablauf von sechs Wochen nach der Erstellung der Schlussrechnung gegenüber der Beklagten geltend zu machen. Zwar ist die Zahlungsregelung des § 11 Abs 2 KHBV unwirksam(dazu a). Hieraus folgt aber nur, dass die für die (Nach-)Forderung von Krankenhausvergütung gesetzlich vorgesehenen Fristen gelten (dazu b). Die Klägerin war mit der Geltendmachung der Nachforderung am 29.12.2009 hingegen nicht nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB) wegen Ablaufs der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB ausgeschlossen (dazu c).

a) Die Zahlungsregelung des § 11 Abs 2 KHBV ist unwirksam. Nach dieser Regelung können Beanstandungen rechnerischer oder sachlicher Art auch nach Bezahlung der Rechnung (nur) innerhalb von sechs Monaten geltend gemacht werden (Satz 1). Die gleiche, von der Klägerin eingehaltene Frist von sechs Monaten gilt auch für Nachforderungen der Krankenhäuser (Satz 2). Nach der Rspr des erkennenden Senats verbietet das Wirtschaftlichkeitsgebot, Überprüfungsmöglichkeiten der KKn gegenüber Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser über die allgemeinen gesetzlichen Rahmenvorgaben hinaus zeitlich einzuschränken (BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 35 ff; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 45; zum Ausschluss von Erstattungsansprüchen BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - vorgesehen für SozR 4-2500 § 69 Nr 10). Materiell-rechtliche Ausschlussfristen zu Lasten der Versichertengemeinschaft haben nämlich zur Folge, dass KKn verpflichtet werden, im Widerspruch zum Wirtschaftlichkeitsgebot Vergütungen auch für nicht erforderliche Krankenhausbehandlungen zu zahlen, und zudem gehindert sind, eigene Erstattungsansprüche im Falle von ungerechtfertigten Überzahlungen geltend zu machen.

Um eine solche, die Überprüfungsmöglichkeit der KKn zeitlich einschränkende materiell-rechtliche Ausschlussfrist handelt es sich, wenn Einwendungen rechnerischer und sachlicher Art (auch nach Bezahlung der Rechnung) nur innerhalb von sechs Monaten nach Rechnungszugang geltend gemacht werden können. Denn KKn sind jederzeit berechtigt, die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Abrechnung von Krankenhausvergütung mit Blick auf Leistungsverweigerungsrechte oder nicht verjährte Erstattungsforderungen zu überprüfen (BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 2 RdNr 20 = SozR 4-2500 § 275 Nr 20). § 275 Abs 1c SGB V(eingefügt durch das Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 26.3.2007 mWv 1.4.2007, BGBl I 378) steht dem nicht entgegen. Nach § 275 Abs 1c S 2 SGB V ist bei Krankenhausbehandlung nach § 39 SGB V eine Prüfung wegen einer Auffälligkeit nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der KK einzuleiten. Der zeitliche Anwendungsbereich des § 275 Abs 1c SGB V ist - bezogen auf die Behandlung der Versicherten vom 23.9. bis 20.10.2009 - eröffnet. Er ergreift nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats entsprechend den allgemeinen für das intertemporale Sozialrecht geltenden Grundsätzen alle Behandlungen, die - wie hier - nach dem 31.3.2007 begonnen haben (vgl BSG SozR 4-2500 § 275 Nr 4 RdNr 13; BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 18). Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V bewirkt aber schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss(BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39 mwN). Für Prüfungen sachlich-rechnerischer Art, die auch der Regelung des § 11 Abs 2 S 1 KHBV unterfallen, hat der erkennende Senat zudem entschieden, dass das Überprüfungsrecht der KKn auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von den engeren Anforderungen einer Auffälligkeitsprüfung besteht(BSG Urteil vom 23.6.2015 - B 1 KR 20/14 R - vorgesehen für BSGE und SozR 4-2500 § 108 Nr 4, RdNr 24 f unter Hinweis auf BSGE 116, 165 = SozR 4-2500 § 301 Nr 4 und BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 3).

Die wegen Verstoßes gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot bestehende Teilnichtigkeit des § 11 Abs 2 S 1 KHBV hat die Gesamtnichtigkeit der Regelung und damit auch die Nichtigkeit des § 11 Abs 2 S 2 KHBV zur Folge. Er sieht entsprechend § 11 Abs 2 S 1 KHBV eine Ausschlussfrist von sechs Monaten (auch) für Nachforderungen des Krankenhauses vor. Denn die Vertragsparteien haben in § 11 Abs 2 KHBV die Frist von sechs Monaten für Nachforderungen des Krankenhauses als Kehrseite der Frist für Beanstandungen der KK im Sinne einer ausgewogenen Gesamtregelung konzipiert. Da nicht anzunehmen ist, dass die Vertragsparteien § 11 Abs 2 KHBV auch ohne den nichtigen Teil erlassen hätten(vgl dazu BSG Urteil vom 21.4.2015 - B 1 KR 11/15 R - Juris RdNr 21, vorgesehen für SozR 4-2500 § 69 Nr 10), ist nach dem Rechtsgedanken des § 139 BGB (Teilnichtigkeit) die gesamte Regelung in § 11 Abs 2 KHBV nichtig.

b) Da § 11 Abs 2 KHBV nichtig ist, sind für die Nachforderung von Krankenhausvergütung die gesetzlich vorgesehenen Fristen maßgebend. Vergütungsansprüche der Krankenhäuser für die Behandlung Versicherter unterliegen der vierjährigen sozialrechtlichen Verjährung (stRspr vgl zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1; BSGE 95, 141 RdNr 26 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2 RdNr 34; BSG SozR 4-1200 § 45 Nr 4; BSGE 115, 40 = SozR 4-2500 § 302 Nr 1, RdNr 43; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - SGb 2014, 497, Juris RdNr 9). Dies gilt grundsätzlich auch für eine Nachforderung, die das Krankenhaus geltend macht. Nur in engen Grenzen ist die Geltendmachung einer Nachforderung von Krankenhausvergütung durch das Krankenhaus vor Ablauf der kurzen vierjährigen Verjährung ausgeschlossen. Ein solcher Fall liegt indessen nicht vor (dazu c.).

c) Zu Unrecht schließt die Beklagte aus der Nichtigkeit des § 11 Abs 2 KHBV, dass die Klägerin ihre Nachforderung innerhalb einer Frist von sechs Wochen hätte geltend machen müssen. Weder ist der Anspruch verwirkt (dazu aa), noch ergibt sich dies aus dem Gebot der Waffengleichheit (dazu bb) noch aus den Folgen einer unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens (dazu cc).

aa) Die Klägerin war nicht wegen Verwirkung (§ 242 BGB) daran gehindert, ihren Vergütungsanspruch gegenüber der Beklagten im Dezember 2009 klageweise geltend zu machen. Ihr verbliebener Vergütungsanspruch für die Behandlung der Versicherten im Zeitraum vom 23.9. bis 20.10.2009 ist nicht verwirkt.

Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Es findet nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN), etwa wenn sich ein Krankenhaus länger als ein ganzes Rechnungsjahr Zeit lässt, um eine ohne rechtsbedeutsamen Vorbehalt erteilte "Schlussrechnung" im Wege der Nachforderung mit Blick auf Grundlagen zu korrigieren, die dem eigenen Verantwortungsbereich entstammen (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Um eine solche Nachforderung geht es indes nicht. Die Schlussrechnung der Klägerin wurde am 26.10.2009 gestellt, die Nachforderung erfolgte bereits unter dem 29.12.2009.

bb) Die Beklagte kann dem Anspruch der Klägerin auch nicht erfolgreich mit dem überpositiven Rechtsgedanken der "Waffengleichheit" vermeintlich spiegelbildlich zu § 275 Abs 1c SGB V entwickelte Eingrenzungen von Nachforderungen für Krankenhausvergütung entgegenhalten. Nach der Rechtsprechung des erkennenden Senats (vgl zum Ganzen BSGE 116, 130 = SozR 4-2500 § 276 Nr 6, RdNr 19 f)findet das Bild von der "Waffengleichheit" einen angemessenen Ort im Wertungsfeld der Gleichbehandlung im Prozessrecht (vgl zB BVerfG Beschluss vom 11.5.2009 - 1 BvR 1517/08 - NJW 2009, 3417 RdNr 46; Safferling, NStZ 2004, 181 ff; Vollkommer in Festschrift für Karl Heinz Schwab zum 70. Geburtstag 1990, S 503 ff; Tettinger, Fairneß und Waffengleichheit, 1984, S 18 ff, abgrenzend S 19, Fn 93), mag es auch von diesem Ausgangspunkt her ins materielle Recht ausstrahlen (etwa in den Grenzbereich: Beweislastregeln, vgl zB BVerfGE 52, 131, 144, 165; vgl auch Krämer in Festschrift für Günter Hirsch zum 65. Geburtstag 2008, S 387 ff). Das Gebot der "Waffengleichheit" wirkt dort einer Ungleichgewichtslage zwischen den Parteien eines Prozesses als Ausprägung der Rechtsstaatlichkeit und des allgemeinen Gleichheitssatzes entgegen (vgl zB BVerfGE 52, 131, 143 f; BVerfGK 14, 118, 121). Es gewährleistet die Gleichwertigkeit der prozessualen Stellung der Parteien vor dem Richter (vgl BVerfGE 52, 131, 144; 69, 248, 254; 117, 163, 185 mwN) und betrifft einen besonderen Aspekt der Rechtsschutzgleichheit und des fairen Verfahrens (vgl zB BVerfG Beschluss vom 28.1.2013 - 1 BvR 274/12 - NJW 2013, 1727 RdNr 20 f; BVerfG Beschluss vom 24.3.2011 - 1 BvR 2493/10 - NZS 2011, 775 RdNr 18; BVerfG Beschluss vom 22.6.2007 - 1 BvR 681/07 - NJW-RR 2007, 1713, 1714; BVerfGE 110, 226, 253 mwN; zu den Grenzen aufgrund rollenspezifischer Funktionsdifferenzierung vgl zB BVerfGE 133, 168 RdNr 59 mwN; BVerfGE 122, 248, 275 mwN) sowie der Garantie sozialen effektiven Rechtsschutzes (vgl zB BVerfG Beschluss vom 18.12.2001 - 1 BvR 391/01 - NZS 2002, 420).

Eine Übertragung des Bildes der "Waffengleichheit" ins materielle Recht wirkt dagegen verwässernd. Mag eine besondere Ausprägung des Grundsatzes der Waffengleichheit trotz genuin ungleicher Waffen der Kontrahenten noch als "Kampfparität" im Arbeitskampfrecht verwendbar sein (vgl Art 9 Abs 3 GG; hierzu zB BAGE 1, 291 und BVerfG NJW 2014, 1874 RdNr 36), so verliert es bei einer weiteren Ausweitung - etwa auf Mittel zum Ausgleich ungleicher Machtverhältnisse (vgl Bartholomeyczik, AcP 166 <1966>, 30, 65 ff) - völlig an Substanz. Gesetzliche Wertungen - hier insbesondere des SGB V zum Verhältnis zwischen Krankenhäusern und KKn - können mit einem schlichten Hinweis auf ein nicht weiter abgeleitetes und konkretisiertes, quasi überpositives "Gebot der Waffengleichheit" nicht überspielt werden. Das Gesetz zielt gerade darauf ab, bestehende Ungleichgewichte auszugleichen, etwa das Informationsgefälle zwischen Krankenhaus und KK durch Informationsgebote (zB §§ 301, 276 Abs 2 SGB V) und die Ablehnung einer Vermutung für die Richtigkeit der Krankenhausabrechnung (vgl dazu BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 29; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, LS 3 und RdNr 20-22 mwN) oder die Vorleistungspflicht des Krankenhauses durch das kompensatorische Beschleunigungsgebot (vgl BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27).

Die Rechtsprechung des früher ebenfalls für das Leistungserbringungsrecht der Krankenhäuser zuständigen 3. BSG-Senats schränkte die Möglichkeit ein, Krankenhausvergütung von KKn nach Ablauf einer Frist von sechs Wochen seit Rechnungsstellung nachzufordern. Diese Rechtsprechung berief sich auf den Grundsatz der "Waffengleichheit", die Regelung des § 275 Abs 1c SGB V und Treu und Glauben. Sie erlaubte eine Nachforderung - von offensichtlichen Schreib- und Rechenfehlern abgesehen - nur noch dann, wenn sie über 100 Euro (ab 25.3.2009: über 300 Euro) lag und zudem mindestens 5 vH des Ausgangsrechnungswerts erreichte (vgl zum Ganzen BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20 LS 1 und 2). Der für das Krankenhausrecht nunmehr allein zuständige erkennende Senat gibt diese aus dem Grundsatz der "Waffengleichheit" gefolgerte Rechtsauffassung auf (kritisch auch Leber, KH 2010, 665; ders, KH 2011, 48). Soweit aus einem Hinweis des erkennenden Senats in einem obiter dictum, dass die zitierte Rechtsprechung des 3. BSG-Senats den vom erkennenden Senat genutzten Grundsätzen nicht entgegensteht, sondern hierauf aufbaut und sie ergänzt, eine Billigung ableitbar ist (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 20), hält er hieran klarstellend nicht mehr fest.

cc) Die nachträgliche Geltendmachung von "Bagatellbeträgen" (dazu Walter, jurisPR-MedizinR 6/2011 Anm 5; Knispel NZS 2013, 685, 691) ist dem Krankenhaus auch nicht unter dem Gesichtspunkt einer unzulässigen Rechtsausübung wegen widersprüchlichen Verhaltens verwehrt. Die Rechtsordnung sanktioniert widersprüchliches Verhalten einer Partei grundsätzlich nicht mit einem automatischen Rechtsverlust (vgl etwa BGHZ 87, 169, 177: "Es verstößt grundsätzlich nicht gegen Treu und Glauben, wenn eine Partei sich nachträglich auf die Unwirksamkeit einer von ihr abgegebenen Willenserklärung beruft"; BGH Urteil vom 5.12.1991 - IX ZR 271/90 - NJW 1992, 834). Widersprüchliches Verhalten ist erst dann rechtsmissbräuchlich, wenn für den anderen Teil ein Vertrauenstatbestand geschaffen worden ist (BGHZ 32, 273, 279; BGH Urteil vom 6.3.1985 - IVb ZR 7/84 - NJW 1985, 2589, 2590; BGH Urteil vom 20.3.1986 - III ZR 236/84 - NJW 1986, 2104, 2107) oder wenn andere besondere Umstände die Rechtsausübung als treuwidrig erscheinen lassen (BGHZ 50, 191, 196; BGHZ 94, 344, 354). Danach ist ein Krankenhaus nur dann unter dem Gesichtspunkt widersprüchlichen Verhaltens daran gehindert, eine Nachforderung zur Schlussrechnung geltend zu machen, wenn die KK auf die Schlussrechnung vertraut hat und ihr Vertrauen schutzwürdig ist. In jedem Einzelfall müssen die Interessen des Krankenhauses und die der KK umfassend geprüft und gegeneinander abgewogen werden. Die Schutzwürdigkeit der KK kann sich insbesondere daraus ergeben, dass sie auf eine abschließende Berechnung der Krankenhausvergütung vertraut hat und vertrauen durfte und sich darauf in einer Weise eingerichtet hat, dass ihr eine Nachforderung nach Treu und Glauben nicht zugemutet werden kann (vgl auch BGHZ 120, 133, 139 f; BGH Urteil vom 19.2.1998 - VII ZR 236/96 - Juris RdNr 37). Ein solcher (Einzel-)Fall liegt hier nicht vor. Es ist nicht erkennbar, dass und welcher Art sich die Beklagte nach der erteilten Schlussrechnung vom 26.10.2009 darauf eingestellt haben soll, dass die Klägerin im noch laufenden Geschäfts- bzw Rechnungsjahr keine Nachforderung geltend macht (bei Nachforderungen nach Ablauf eines Geschäftsjahrs s BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19). Bei einer sowohl auf Seiten der KK als auch auf Seiten des Krankenhauses bestehenden Massenverwaltung sind Korrekturen aufgrund unbeabsichtigter Abrechnungsfehler zu erwarten (vgl auch Knispel NZS 2013, 685, 691). Es bedarf grundsätzlich einzelfallbezogener besonderer Umstände, um ein schützenswertes Vertrauen der KK darauf zu begründen, dass keine Nachberechnung erfolgt.

Die Beklagte kann sich zur Begründung auch nicht auf eine sinngemäße Anwendung der Rechtsgedanken der Regelung des § 275 Abs 1c S 2 SGB V stützen. Der ungenutzte Ablauf der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V bewirkt schon vom rechtlichen Ansatz her keinen Einwendungsausschluss(BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39 mwN). Er führt lediglich dazu, dass KK und MDK bei einzelfallbezogenen Auffälligkeitsprüfungen nach Ablauf der Frist auf die Daten beschränkt sind, die das Krankenhaus der KK im Rahmen seiner Informationsobliegenheiten bei der Krankenhausaufnahme und zur Abrechnung - deren vollständige Erfüllung vorausgesetzt - jeweils zur Verfügung gestellt hat (vgl BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 39 mwN; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 28 mwN). Dies hindert das Krankenhaus nach Fristablauf nicht daran, dem MDK angeforderte Sozialdaten aus freien Stücken zur Verfügung zu stellen. Es ist bloß berechtigt, entsprechende Anforderungen zu verweigern und ggf abzuwehren. Ebenso bleibt das Recht der KK unberührt, für eine Prüfung andere zulässige Informationsquellen zu nutzen (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 33, 35). Der ungenutzte Ablauf der Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V hindert hingegen die KKn nicht, die Abrechnung des Krankenhauses auf dieser Grundlage wegen Auffälligkeit zu prüfen. Das Recht der KKn, die Abrechnung sachlich und rechnerisch zu prüfen, bleibt gänzlich unberührt.

Schließlich fehlt für die Voraussetzung, dass die Nachforderung des Krankenhauses zumindest 5 vH des Ausgangsrechnungswerts betragen muss, im Krankenhausvergütungsrecht jegliche Stütze. Der erkennende Senat sieht in den Grundsätzen von Treu und Glauben (§ 242 BGB)keine hinreichende Rechtsgrundlage, um eine solche gegriffene Bagatellgrenze gesetzesgleich zu begründen, zumal sie bei kostenintensiven stationären Behandlungen erhebliche wirtschaftliche Bedeutung erlangen kann (vgl zur Kritik zB Freudenberg, jurisPR-SozR 1/2011 Anm 5; Knispel, NZS 2013, 685, 691; Walter, jurisPR-MedizinR 6/2011 Anm 5).

Ein möglicher Ausgleichsmechanismus für den Mehraufwand der KKn bei Nachforderungen, auf den die Beklagte generell hinweist, kann sich aus - der Höhe nach ggf zu schätzenden (§ 287 ZPO) -Schadensersatzansprüchen ergeben. Verletzen Krankenhäuser schuldhaft die sich aus ihren Rechtsbeziehungen zu KKn ergebenden (Neben-)Pflichten (§ 69 Abs 1 SGB V), können KKn solche Ansprüche geltend machen. Die Beklagte hat derartige Ansprüche hier aber nicht (im Wege der Aufrechnung oder der Widerklage) geltend gemacht.

3. Der Zinsanspruch beruht auf § 12 KHBV iVm § 14 KHBV iVm § 286 Abs 1 S 2, § 288 BGB(vgl BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7).

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Streitwertfestsetzung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.

Auf die Revision der Beklagten wird das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. November 2015 aufgehoben und der Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5138,22 Euro festgesetzt.

Die Beteiligten streiten über die Vergütung für eine stationäre Krankenhausbehandlung.

Der bei der beklagten Krankenkasse (KK) versicherte R. S. (im Folgenden: Versicherter) erlitt am 2.1.2010 eine Radiusfraktur. Das zur Versorgung Versicherter zugelassene Krankenhaus der Klägerin nahm den Versicherten am 3.1.2010 wegen gastrointestinaler Beschwerden stationär auf, behandelte ihn zunächst deswegen, nahm am 6.1.2010 die Osteosynthese der Radiusfraktur vor und entließ ihn am 11.1.2010 aus der stationären Behandlung. Die Klägerin berechnete (Schlussrechnung vom 11.3.2010) hierfür die Fallpauschale (Diagnosis Related Groups - DRG <2010>) G67D (Ösophagitis, Gastroenteritis u versch Erkr d Verd.org ohne kompl od kompliz Diagn/Dial/kompl Eingr, Alt > 2 J, oh äuß schw CC od gastroint Blutung od Ulkuserkr, oh äuß schw od schw CC, Alt < 75 J, außer bei Para- / Tetraplegie). Sie kodierte nach dem 2010 geltenden ICD-10-GM als Hauptdiagnose: K21.0 (Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis; als Nebendiagnose ua S52.30 ) und forderte insgesamt 1474,19 Euro. Die Beklagte beglich die Rechnung am 6.4.2010. Die Klägerin berechnete mit korrigierter Schlussrechnung vom 16.5.2011 die DRG 901D (Ausgedehnte OR-Prozedur ohne Bezug zur Hauptdiagnose ohne komplizierende Konstellation, ohne Strahlentherapie, ohne komplexe OR-Prozedur, ohne andere Eingriffe an Kopf und Wirbelsäule, Alter > 0 Jahre, außer bei Para- / Tetraplegie; insgesamt 6612,41 Euro). Dies beruhte auf einer erlöswirksamen Nachkodierung der zur Behandlung der Radiusfraktur erbrachten Leistungen( nach dem 2010 geltenden Operationen- und Prozedurenschlüssel nachkodiert: OPS 5-794.k6 ; OPS 5-786.g ). Die Klägerin forderte von der Beklagten vergeblich weitere 5138,22 Euro. Die Beklagte berief sich darauf, die Nachforderung verstoße gegen Treu und Glauben. Die Nachberechnung sei nicht zeitnah, nämlich außerhalb des Haushaltsjahres erfolgt. Ein offensichtlicher Kodierfehler liege nicht vor. Das SG hat die Beklagte antragsgemäß zur Zahlung von 5138,22 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit 25.5.2011 verurteilt (Urteil vom 27.4.2015). Das LSG hat die Berufung der Beklagten zurückgewiesen: Der Vergütungsanspruch der Klägerin sei in der zuletzt geforderten Höhe entstanden. Die Nachforderung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der Beklagten sei nicht verwirkt. Sie sei nicht illoyal, weil die Kodierung von OPS 5-794.k6 und 5-786.g offensichtlich aus Versehen zunächst unterblieben sei (Urteil vom 5.11.2015).

Die Beklagte rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 242 BGB iVm § 69 SGB V. Das LSG-Urteil verstoße gegen die Rechtsprechung des 1. BSG-Senats, wonach ein weiterer Krankenhausvergütungsanspruch, der nach erteilter Schlussrechnung außerhalb des laufenden Haushaltsjahres der KK geltend gemacht werde, grundsätzlich verwirkt sei. Der Rechtsprechung des 3. BSG-Senats (SozR 4-2500 § 109 Nr 28) sei nicht zu folgen.

Die Beklagte beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. November 2015 und des Sozialgerichts Koblenz vom 27. April 2015 aufzuheben und die Klage abzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 5. November 2015 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend.

Die zulässige Revision der beklagten KK ist im Sinne der Aufhebung und Zurückverweisung an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Das angefochtene Urteil ist aufzuheben, weil es auf der Verletzung materiellen Rechts beruht und sich auch nicht aus anderen Gründen als richtig erweist. Der erkennende Senat kann wegen fehlender Tatsachenfeststellungen des LSG zum Bestehen des Vergütungsanspruchs der Klägerin nicht in der Sache umfassend über den Erfolg der Berufung gegen das SG-Urteil entscheiden.

Die Feststellungen des LSG reichen nicht aus, um abschließend über den zulässigerweise mit der (echten) Leistungsklage (§ 54 Abs 5 SGG; stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 9 mwN; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 12; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 8, alle mwN) geltend gemachten Anspruch auf Zahlung von 5138,22 Euro nebst Zinsen zu entscheiden (dazu 1.). Soweit der Klägerin aus der Behandlung des Versicherten über die gezahlten, nicht im Streit stehenden 1474,19 Euro hinaus ein weitergehender Vergütungsanspruch entstanden ist, greifen die dagegen erhobenen Einwendungen der Beklagten nicht durch. Der mit der korrigierten Schlussrechnung vom 16.5.2011 geltend gemachte weitere Vergütungsanspruch ist - ungeachtet seiner konkreten Höhe - nicht verwirkt (dazu 2.).

1. Dass die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung für die stationäre Behandlung des Versicherten vom 3. bis 11.1.2010 erfüllt sind, ist zwischen den Beteiligten zu Recht nicht streitig (dazu a). Ob die Klägerin deshalb einen Anspruch auf Zahlung von weiteren 5138,22 Euro nebst Zinsen hat, hängt von der rechtmäßigen Kodierung der Hauptdiagnose ab. Hierzu fehlt es an hinreichenden Feststellungen des LSG (dazu b).

a) Die Klägerin erfüllte die Grundvoraussetzungen eines Anspruchs auf Krankenhausvergütung, indem sie den Versicherten vom 3.1. bis 11.1.2010 stationär behandelte. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und im Sinne von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 11; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 10 RdNr 11; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13 s RdNr 8, alle mwN). Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG erfüllt.

b) Die von der Klägerin geltend gemachte Krankenhausvergütung bemisst sich nach vertraglichen Fallpauschalen auf gesetzlicher Grundlage (dazu aa). Die von der Klägerin kodierte Hauptdiagnose K21.0 (Gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis) steuert unter Berücksichtigung der nachträglich kodierten OPS 5-794.k6 und OPS 5-786.g die DRG 901D an. Ob die Klägerin unter Beachtung der maßgeblichen Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) die Diagnose K21.0 als Hauptdiagnose kodieren durfte, kann der erkennende Senat nach den Feststellungen des LSG aber nicht beurteilen (dazu bb).

aa) Die Fallpauschalenvergütung für Krankenhausbehandlung Versicherter in zugelassenen Einrichtungen ergibt sich gesetzlich aus § 109 Abs 4 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 3 Gesetz zur Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems für Krankenhäuser vom 23.4.2002, BGBl I 1412) iVm § 7 Krankenhausentgeltgesetz(KHEntgG - idF durch Art 2 Nr 7 Gesetz zum ordnungspolitischen Rahmen der Krankenhausfinanzierung ab dem Jahr 2009 vom 17.3.2009, BGBl I 534, mWv 25.3.2009) und § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz(KHG - idF durch Art 1 Nr 4 KHRG vgl entsprechend BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 14 RdNr 15). Der Anspruch wird auf Bundesebene durch Normsetzungsverträge (Normenverträge) konkretisiert. Im vorliegenden Fall sind die Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser für das Jahr 2010 (Fallpauschalenvereinbarung 2010 - FPV 2010) einschließlich der Anlagen 1 bis 6 (insbesondere Anlage 1 Teil a) Fallpauschalen-Katalog 2010) und die von den Vertragspartnern auf Bundesebene getroffene Vereinbarung zu den DKR für das Jahr 2010 (Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2010 für das G-DRG-System gemäß § 17b KHG) maßgebend (zu deren normativer Wirkung vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 18).

Welche DRG-Position abzurechnen ist, ergibt sich rechtsverbindlich nicht aus einem schriftlich festgelegten abstrakten Tatbestand, sondern aus der Eingabe von im Einzelnen von einem Programm vorgegebenen, abzufragenden Daten in ein automatisches Datenverarbeitungssystem und dessen Anwendung (zur rechtlichen Einordnung des Groupierungsvorgangs vgl BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 19 ff). Nach § 1 Abs 6 S 1 FPV 2010 sind in diesem Sinne zur Einstufung des Behandlungsfalls in die jeweils abzurechnende Fallpauschale Programme (Grouper) einzusetzen. Zugelassen sind nur solche Programme, die von der InEK GmbH - Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus -, einer gemeinsamen Einrichtung der in § 17b Abs 2 S 1 KHG und § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 KHEntgG genannten Vertragspartner auf Bundesebene, zertifiziert worden sind.

Die Anwendung der DKR und der FPV-Abrechnungsbestimmungen einschließlich des ICD-10-GM und des OPS erfolgt eng am Wortlaut orientiert und unterstützt durch systematische Erwägungen; Bewertungen und Bewertungsrelationen bleiben außer Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 17 mwN; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 27; zur Auslegung von medizinischen Begriffen im OPS vgl BSG SozR 4-1500 § 160a Nr 32 RdNr 12 ff, stRspr).Bestehen bei der Aufnahme ins Krankenhaus zwei oder mehrere Krankheiten oder Beschwerden, die jeweils für sich genommen bereits stationärer Behandlung bedurften, kommt es darauf an, welche von ihnen bei retrospektiver Betrachtung objektiv nach medizinisch-wissenschaftlicher Erkenntnis hauptsächlich die stationäre Behandlung erforderlich machte. Das ist die Diagnose mit dem größten Ressourcenverbrauch. Dies folgt aus Wortlaut und System der DKR. Dabei kommt auch den in den DKR enthaltenen Erläuterungen zu den einzelnen Kodierrichtlinien normative Wirkung zu, soweit sie ergänzende Regelungen enthalten (vgl zum Ganzen BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 15 ff, dort zu DKR D002d).

DKR D002f definiert - unverändert gegenüber DKR D002d aF - die Hauptdiagnose wie folgt: "Die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Für den Fall, dass - so die Zwischenüberschrift in DKR D002f - "Zwei oder mehr Diagnosen (…) gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen", findet sich folgende - mit DKR D002d übereinstimmende - Erläuterung: "Wenn zwei oder mehrere Diagnosen in Bezug zu Aufnahme, Untersuchungsbefunden und/oder der durchgeführten Therapie gleichermaßen die Kriterien für die Hauptdiagnose erfüllen und ICD-10-Verzeichnisse und Kodierrichtlinien keine Verschlüsselungsanweisungen geben, muss vom behandelnden Arzt entschieden werden, welche Diagnose am besten der Hauptdiagnose-Definition entspricht. Nur in diesem Fall ist vom behandelnden Arzt diejenige auszuwählen, die für Untersuchung und/oder Behandlung die meisten Ressourcen verbraucht hat. Hierbei ist es unerheblich, ob die Krankheiten verwandt sind oder nicht."

Soweit die Erläuterung hierbei darauf verweist, dass "der behandelnde Arzt" die Hauptdiagnose auszuwählen hat, ist dies nur in einem tatsächlichen Sinn zu verstehen. Die Beurteilung, ob eine Diagnose als Hauptdiagnose zu kodieren ist, bemisst sich nach objektiven Maßstäben. Sie erfordert kein an eine bestimmte Person gebundenes höchstpersönliches Fachurteil, sondern kann jederzeit durch einen unabhängigen Sachverständigen nachvollzogen werden. Sie unterliegt im Streitfall der vollen richterlichen Nachprüfung (vgl zu den Grundsätzen auch BSGE 99, 111 = SozR 4-2500 § 39 Nr 10, RdNr 30 f). Ein anderes Verständnis widerspräche höherrangigem Recht (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 18). Maßgeblich ist dabei allein der Ressourcenverbrauch. Hingegen spielt die zeitliche Abfolge der stationären Behandlung zweier oder mehrerer im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme stationär behandlungsbedürftiger Diagnosen keine Rolle.Das zweite wesentliche Definitionsmerkmal der Hauptdiagnose ist der Begriff "nach Analyse". Er verdeutlicht, dass es weder auf die subjektive oder objektiv erzielbare Einweisungs- oder Aufnahmediagnose ankommt, sondern allein auf die objektive ex-post-Betrachtung der Aufnahmegründe am Ende der Krankenhausbehandlung. Es ist für die Bestimmung der Hauptdiagnose ohne Belang, dass die Diagnose des einweisenden Arztes und des aufnehmenden Krankenhausarztes unter Berücksichtigung der ex ante vorhandenen Informationen objektiv lege artis erfolgte. Maßgeblich ist allein die objektiv zutreffende ex-post-Betrachtung (vgl BSGE 118, 225 = SozR 4-2500 § 109 Nr 45, RdNr 19).

bb) Die vom LSG getroffenen Feststellungen reichen nicht aus, um zu entscheiden, welche Hauptdiagnose die Klägerin kodieren durfte. Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden (§ 163 SGG) Feststellungen des LSG bestand im Zeitpunkt der Krankenhausaufnahme des Versicherten (3.1.2010) sowohl eine gastroösophageale Refluxkrankheit mit Ösophagitis (K21.0) als auch eine am 2.1.2010 durch einen Sturz erlittene (gedeckte) Fraktur des Radiusschaftes (S52.30). Der Versicherte wurde zunächst in die Innere Abteilung des Krankenhauses zur Behandlung der Refluxkrankheit aufgenommen und sodann in dessen Chirurgische Abteilung zur Durchführung der Osteosynthese verlegt. Das LSG hat keine Feststellung dahin getroffen, dass der chirurgische Eingriff nur bei Gelegenheit der stationären Aufnahme des Versicherten zur Behandlung der Refluxkrankheit erfolgt sei, aber seinerseits keinen stationären Krankenhausaufenthalt bedingt hätte. In einem solchen Falle, auf den sich die Klägerin im Revisionsverfahren berufen hat, könnte sie mangels Erforderlichkeit keine zusätzliche Vergütung beanspruchen. Dies liegt hier indes unter Berücksichtigung der Gesamtsituation des Versicherten eher fern. Ein derartiger chirurgischer Eingriff (OPS 5-794.k6 ; OPS 5-786.g ) mit der Hauptdiagnose S52.30 wies zudem im Jahr 2010 eine untere Grenzverweildauer von zwei und eine obere Grenzverweildauer von 9 Tagen auf (ermittelt mit dem Webgrouper UKM DRG Research Group). Ist S52.30 als Hauptdiagnose zu kodieren, steuert diese zusammen mit den OPS 5-794.k6 und 5-786.g die DRG I21Z (Lokale Exzision und Entfernung von Osteosynthesematerial an Hüftgelenk und Femur oder komplexe Eingriffe an Ellenbogengelenk und Unterarm) an, die etwa doppelt so hoch vergütet wird wie die von der Klägerin zunächst in Rechnung gestellte DRG G67D, aber nur etwa die Hälfte der Vergütung erlöst, die die Klägerin mit der DRG 901D nachträglich abgerechnet hat.

Das LSG wird nunmehr zu ermitteln haben, dass die Osteosynthese stationärer Krankenhausbehandlung bedurfte und welche der beiden Diagnosen - K21.0 oder S52.30 - den größeren Ressourcenverbrauch aufwies.

2. Die Klägerin war nach dem Grundsatz von Treu und Glauben (§ 242 BGB)nicht daran gehindert, ihren - der Höhe nach noch zu klärenden - Restzahlungsanspruch gegenüber der Beklagten noch im Mai 2011 geltend zu machen. Die Beklagte beruft sich ohne Erfolg auf den Einwand der Verwirkung. Die Voraussetzungen dafür, den Eintritt einer Verwirkung zu bejahen (dazu a), liegen nicht vor (dazu b).

a) Die Zulässigkeit von Nachforderungen eines Krankenhauses wegen Behandlung eines Versicherten richtet sich mangels ausdrücklicher Regelung gemäß dem über § 69 Abs 1 S 3 SGB V(idF durch Art 1 Nr 1e Buchst a Gesetz zur Weiterentwicklung der Organisationsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 15.12.2008, BGBl I 2426) auf die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhaus und KKn einwirkenden Rechtsgedanken des § 242 BGB nach Treu und Glauben in Gestalt der Verwirkung. Die Verwirkung setzt als Unterfall der unzulässigen Rechtsausübung voraus, dass der Berechtigte die Ausübung seines Rechts während eines längeren Zeitraums unterlassen hat und weitere besondere Umstände hinzutreten, die nach den Besonderheiten des Einzelfalls und des in Betracht kommenden Rechtsgebietes das verspätete Geltendmachen des Rechts dem Verpflichteten gegenüber nach Treu und Glauben als illoyal erscheinen lassen. Solche, die Verwirkung auslösenden "besonderen Umstände" liegen vor, wenn der Verpflichtete infolge eines bestimmten Verhaltens des Berechtigten (Verwirkungsverhalten) darauf vertrauen durfte, dass dieser das Recht nicht mehr geltend machen werde (Vertrauensgrundlage), und der Verpflichtete tatsächlich darauf vertraut hat, dass das Recht nicht mehr ausgeübt wird (Vertrauenstatbestand), und sich infolgedessen in seinen Vorkehrungen und Maßnahmen so eingerichtet hat (Vertrauensverhalten), dass ihm durch die verspätete Durchsetzung des Rechts ein unzumutbarer Nachteil entstehen würde (stRspr; vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37; BSGE 109, 22 = SozR 4-2400 § 7 Nr 14, RdNr 36; BSG SozR 4-2400 § 24 Nr 5 RdNr 31; BSG SozR 4-2600 § 243 Nr 4 RdNr 36; BSG SozR 4-4200 § 37 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 3-2400 § 4 Nr 5 S 13; BSG Urteil vom 30.7.1997 - 5 RJ 64/95 - Juris RdNr 27; BSGE 80, 41, 43 = SozR 3-2200 § 1303 Nr 6 S 17 f; BSG Urteil vom 1.4.1993 - 1 RK 16/92 - FEVS 44, 478, 483 = Juris RdNr 23; BSG SozR 2200 § 520 Nr 3 S 7; BSG Urteil vom 29.7.1982 - 10 RAr 11/81 - Juris RdNr 15; BSGE 47, 194, 196 = SozR 2200 § 1399 Nr 11 S 15; BSG Urteil vom 25.1.1972 - 9 RV 238/71 - Juris RdNr 17; vgl auch Hauck, Vertrauensschutz in der Rechtsprechung der Gerichte der Sozialgerichtsbarkeit, in Brand/Lembke , Der CGZP-Beschluss des Bundesarbeitsgerichts, 2012, S 147, 167 f).

Das Rechtsinstitut der Verwirkung passt als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen - hier im Zeitpunkt der Klageerhebung (19.5.2014) noch nicht abgelaufenen - vierjährigen Verjährungsfrist grundsätzlich nicht. Das Rechtsinstitut der Verwirkung findet nämlich nur in besonderen, engen Ausnahmekonstellationen Anwendung (vgl BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 4 RdNr 15; BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN). Als ein Verwirkungsverhalten wertet der erkennende Senat regelmäßig die vorbehaltlose Erteilung einer nicht offensichtlich unschlüssigen Schlussrechnung eines Krankenhauses. Eine Vertrauensgrundlage entsteht in der Regel im Anschluss hieran, wenn das Krankenhaus eine Nachforderung weder im gerade laufenden noch nachfolgenden vollen Haushaltsjahr der KK geltend macht. Der Vertrauenstatbestand erwächst daraus, dass die KK regelhaft darauf vertraut, dass das Krankenhaus insoweit keine weiteren Nachforderungen erhebt. Hieran richtet sie ihr Verhalten aus, indem sie davon Abstand nimmt, die Abrechnung als zweifelhaft zu behandeln und - im Kontext sonstiger streitiger Forderungen - dafür haushaltsrechtlich relevante Vorkehrungen zu treffen (vgl zum Ganzen BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 46 RdNr 10; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 10 RdNr 23; BSGE 117, 82 = SozR 4-2500 § 109 Nr 40, RdNr 35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 47/12 R - Juris RdNr 9 = USK 2014-35; BSG Urteil vom 1.7.2014 - B 1 KR 2/13 R - Juris RdNr 18 = USK 2014-33; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 13 ff; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16 ff). Ist die Schlussrechnung des Krankenhauses dagegen - in seltenen Ausnahmefällen - offensichtlich unschlüssig, kann eine Rechnungskorrektur auch nach Ablauf eines ganzen folgenden Haushaltsjahres noch nicht verwirkt sein. Dies ist insbesondere dann der Fall, wenn ein offensichtlicher, ins Auge springender Korrekturbedarf zu Gunsten des Krankenhauses besteht (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 19).

Der erkennende Senat berücksichtigt bei dieser Konkretisierung der allgemeinen Grundsätze der Verwirkung, dass die Beteiligten aufgrund eines dauerhaften Vertragsrahmens ständig professionell zusammenarbeiten. Ihnen sind die gegenseitigen Interessenstrukturen geläufig. In diesem Rahmen ist von ihnen eine gegenseitige Rücksichtnahme zu erwarten. Weil die KKn auf tragfähige Berechnungsgrundlagen angewiesen sind, müssen sie sich grundsätzlich auf die "Schlussrechnung" eines Krankenhauses schon in ihrem laufenden Haushaltsjahr ("KKn-Haushaltsjahr"; vom Senat auch als Synonyme verwendet: Rechnungsjahr, Geschäftsjahr) verlassen können, in dem die Rechnung gestellt wird. Dies versetzt sie in die Lage, die dem geltenden Haushaltsplan (vgl §§ 67 ff SGB IV) zugrunde liegenden Ausgaben- und Einnahmenerwartungen mit den tatsächlichen Ausgaben und Einnahmen verlässlich abzugleichen und etwaige auf das folgende Haushaltsjahr zu übertragende Über- oder Unterdeckungen zu erkennen. Das Haushaltsjahr der KKn ist kraft gesetzlicher Anordnung das Kalenderjahr (vgl § 67 Abs 1 SGB IV). Die Krankenhäuser verfügen für die Erteilung einer ordnungsgemäßen, verlässlichen Abrechnung - anders als die KKn - umfassend über alle Informationen, die die stationäre Behandlung der Versicherten betreffen. Die erforderlichen Informationen betreffen die rechtlichen Vorgaben für die Abrechnung und die tatsächlich erbrachten Leistungen, die abzurechnen sind. Deswegen dürfen die KKn grundsätzlich davon ausgehen, dass einmal gestellte, nicht beanstandete Schlussrechnungen nicht von den Krankenhäusern zu einem Zeitpunkt nachträglich korrigiert und Nachforderungen erhoben werden, der ihre Kalkulationsgrundlagen beeinträchtigt.

Zudem bezieht der erkennende Senat das anzuerkennende Interesse der Krankenhäuser ein, hinsichtlich aller in einem laufenden Haushaltsjahr übermittelten Schlussrechnungen noch effektiv Nachprüfungen in einem angemessenen zeitlichen Rahmen vornehmen zu können. Würde man ausschließlich auf das laufende Haushaltsjahr abstellen, hätte dies zur Folge, dass die Krankenhäuser je später im Jahr Schlussrechnungen erfolgen desto weniger Zeit zur Korrektur hätten. Der vom erkennenden Senat regelmäßig zugrunde gelegte Zeitraum des gerade laufenden und noch des nachfolgenden vollen Haushaltsjahres der KK trägt im Sinne einer praktischen Konkordanz den gegenläufigen schutzwürdigen Interessen der Beteiligten Rechnung (vgl BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 13 f; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 19 RdNr 16 f).

Zur Klarstellung gibt der erkennende Senat die Rechtsprechung des 3. BSG-Senats auch im vorliegenden Zusammenhang auf, dass bei Nachforderungen bis zur Höhe der Aufwandspauschale oder von weniger als 5 vH der Rechnungssumme eine Nachforderung nur innerhalb von sechs Wochen nach erteilter Schlussrechnung möglich sein soll, sofern die KK kein Auffälligkeitsprüfungsverfahren eingeleitet hat (BSGE 105, 150 = SozR 4-2500 § 109 Nr 20, RdNr 18 f; vgl insgesamt zur Aufgabe der Bagatell-Rechtsprechung des 3. BSG-Senats bereits Urteil des erkennenden Senats vom 19.4.2016 - B 1 KR 33/15 R - RdNr 19, für BSGE und SozR vorgesehen). Ebenso gibt der erkennende Senat die Rechtsprechung des 3. BSG-Senats auf, dass berechtigte Korrekturen von Schlussrechnungen im nachfolgenden Kalenderjahr auch dann gegen Treu und Glauben verstoßen, wenn das Krankenhaus damit - vom 3. BSG-Senat nicht näher bestimmte - kalenderjahresbezogene Prozentsätze hinsichtlich der Gesamtzahl und des Gesamtrechnungsvolumens seiner Schlussrechnungen überschreitet (BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 28 RdNr 24).

b) Die Voraussetzungen dafür, dass der ggf entstandene höhere Vergütungsanspruch (DRG I21Z oder DRG 901D) verwirkt ist, sind nicht erfüllt. Die Klägerin durfte nach den aufgezeigten Grundsätzen mit einer Schlussrechnung vom 16.5.2011 die Schlussrechnung vom 11.3.2010 korrigieren und zu Recht entstandene, bislang noch nicht geltend gemachte Vergütungsbestandteile nachfordern. Sie korrigierte noch vor Ablauf des dem KKn-Haushaltsjahr (Kalenderjahr) der Rechnungsstellung nachfolgenden Kalenderjahres 2011 ihre Schlussrechnung.

3. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2 S 1, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.