/ Verwaltungsgericht Aachen Urteil, 25. Sept. 2015 - 7 K 1693/14

Verwaltungsgericht Aachen Urteil, 25. Sept. 2015 - 7 K 1693/14

ECLI:

ECLI:DE:VGAC:2015:0925.7K1693.14.00

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25.09.2015

Verwaltungsgericht Aachen Urteil, 25. Sept. 2015 - 7 K 1693/14

Urteilsbesprechung zu Verwaltungsgericht Aachen Urteil, 25. Sept. 2015 - 7 K 1693/14

Rechtsgebiete

Baugenehmigung

Bebauungsplan

Nutzungsuntersagung und -änderung

andere

Verwaltungsrecht

Gericht

Tenor

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist hinsichtlich der Kostenentscheidung vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 120 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 120 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Tatbestand:

Der Kläger steht als K. im Dienst des beklagten Landes und begehrt Beihilfen zu Rechnungen nebst Laborkosten des Arztes Dr. C. . Im Hinblick auf Zweifel an der Notwendigkeit oder Angemessenheit der angefallenen Kosten wird seitens des beklagten Landes für diese Rechnungen eine Beihilfegewährung verweigert. Der Beihilfesatz des Klägers beträgt 70%.

Der Kläger war bei Dr. C. bereits seit dem 25.03.2011 in Behandlung. Ausweislich eines Auszuges aus der Krankenakte vom 28.03.2012 hatte er eigenanamnestisch eine seit drei Jahren bestehende Leistungsminderung festgestellt (u.a. mit Herzrhythmusstörungen, Tinnitus, chronischen Infekten im HNO-Bereich sowie Schmerzen an Knochen, Muskeln und Gelenken).

Nachdem für den Behandlungszeitraum vom 25.03.2011 bis 16.04.2013 für Rechnungen von Dr. C. mit einer Gesamtsumme von mehr als 21.000,00 € als beihilfefähig berücksichtigt worden waren, wies das beklagte Land mit Beihilfebescheid vom 11.06.2013 darauf hin, dass für die Rechnungen von Dr. C. unter Zurückstellung von Bedenken (ggf. letztmalig) ohne amtsärztliche Überprüfung eine Berücksichtigung erfolgt sei.

Mit Beihilfeantrag vom 06.12.2013 begehrte der Kläger Beihilfen für Rechnungen vom 23.05.2013, 17.06.2013, 03.07.2013 und 16.10.2013 über einen Gesamtbetrag in Höhe von 3.515,82 € (70 % = 2.461,08 €).

Das beklagte Land lehnte mit Bescheid vom 17.12.2013 eine Beihilfegewährung für diese Rechnungsbelege ab und wies darauf hin, dass nach vorheriger Mitteilung ohne eine (positive) amtsärztliche Stellungnahme zur angewandten Therapie keine Beihilfen mehr gewährt werden könnten.

Dem Beihilfeantrag vom 06.12.2013 war ein umfangreicher Schriftverkehr der Beihilfestelle mit Dr. C. als behandelndem Arzt und Vertreter des Klägers vorausgegangen.

Mit Schreiben vom 20.07.2013 hatte Dr. C. die Erklärung des Klägers über die Entbindung des behandelnden Arztes von der Schweigepflicht eingereicht und für den Kläger geltend gemacht, sein ärztlicher Bericht sowie die zusätzlichen Diagnoseerläuterungen seien eine ausreichende Gutachtengrundlage. Er hatte ein Scheiben vom 28.03.2012 mit einen Bericht betreffend den Verlauf der Behandlung seit dem 25.03.2011 einschließlich acht Krankheitsdiagnosen beigefügt (1. progredienter Verlauf einer exfoliativen Dermatitis, 2. Niereninsuffizienz, Glomerulonephritis, Hyperurikämie, periphere Ödembildung, 3. Polyneuropathie, 4. Chronische Gelenkergüsse, 5. Bakterielle Infektionen, 6. Viruelle Infektionen, 7. Chronische Tonsillitis, 8. Rheumatoide Arthritis). Nach Einschätzung von Dr. C. seien die Laboruntersuchungen zur Therapiebeurteilung indiziert gewesen.

Das beklagte Land hatte hierauf den Amtsarzt S. vom Kreis F. mit der Erstellung eines amtsärztlichen Gutachtens zu der Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlung durch Dr. C. beauftragt. Der Amtsarzt hatte mehrfach Dr. C. vergeblich um Übersendung weiterer Unterlagen gebeten. So waren insbesondere mit E-Mail vom 11.09.2013 dringend ärztliche Befunde, Ausdruck aus der Praxissoftware ab Mitte 2011, Ergebnisse veranlasster Labordienstleistungen, s/w-Kopien von thermographischen Untersuchungen, Ultraschall- und Doppleruntersuchungen angefordert worden.

Mit Schreiben vom 24.10.2013 und 15.11.2013 hatte der Amtsarzt dem Beklagten mitgeteilt, dass Dr. C. der Bitte um Einreichung weiterer Unterlagen nicht nachgekommen sei. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen und bei mangelnder Kooperation des Arztes sei die Erstellung eines aussagekräftigen Gutachtens nicht möglich. Einzelne abgerechnete Leistungen seien schwer mit einem spezifischen Krankheitsbild in Einklang zu bringen; sie beträfen unterschiedliche Formenkreise. So würden neben allgemein-medizinischen Leistungen auch solche aus dem urologischen und orthopädischen Formenkreis abgerechnet. Bei einzelnen Abrechnungsziffern sei nicht sicher auszuschließen, dass sie nicht durch Leistungen in einer anderen Abrechnungsziffer bereits abgegolten seien. Aufgrund der vorliegenden Unterlagen könne er eine Begründung der abgerechneten Leistungen nicht erkennen; ein leitlinienkonformes Vorgehen zeichne sich aufgrund der Unterlagen nicht ab. Über diese Schreiben des Amtsarztes waren der Kläger und Dr. C. - mit der Ankündigung einer Versagung von Beihilfen für die streitbefangenen Rechnungen - mit Schreiben vom 22.11.2013 in Kenntnis gesetzt worden.

Der Kläger legte gegen den Bescheid vom 17.12.2013 durch Schreiben vom 05.01.2014 von Dr. C. Widerspruch ein und machte geltend, die Beihilfestelle habe keine Kompetenz zur pauschalen vollständigen Leistungsverweigerung. Sie müsse Leistungsverweigerungen dezidiert begründen.

Den Widerspruch des Klägers wies das beklagte Land mit Widerspruchsbescheid vom 12.05.2014 zurück und führte aus, es habe keine amtsärztliche Stellungnahme eingeholt werden können, da die erforderlichen Angaben und Unterlagen dem Amtsarzt nicht zur Verfügung gestellt worden seien. Bei Zweifeln an der Erforderlichkeit oder Angemessenheit des Umfangs von Aufwendungen entscheide die Beihilfefestsetzungsstelle. Sie könne in solchen Fällen auch ein amtsärztliches Gutachten einholen. Hieraus ergebe sich zwanglos, dass die Erforderlichkeit ärztlicher Verordnungen in jedem Einzelfall der Feststellung durch die Beihilfestelle bedürfe und im Zweifelsfall der amtsärztliche Dienst eingeschaltet werden könne. Vorliegend bestehe ein solcher Zweifelsfall, wenn man die angefallenen Aufwendungen seit Juni 2011 in den Blick nehme. Der Kläger habe zwar sein Einverständnis zur Einholung des Gutachtens erteilt. Sein Arzt und Bevollmächtigter habe aber durch fehlende bzw. unzureichende Kooperation und Mitwirkung das Zustandekommen eines aussagefähigen Gutachtens verhindert. Die Beihilfe sei daher unter Berücksichtigung der Zweifel der Beihilfestelle festzusetzen gewesen.

Der Kläger hat am 13.06.2014 Klage beim Verwaltungsgericht L. erhoben. Mit Beschluss vom 11.08.2014 ist das Verfahren an das Verwaltungsgericht B. verwiesen worden.

Der Kläger trägt vor, es sei nicht zulässig, Beihilfeleistungen ohne eine auf Einzelpositionen bezogene Begründung pauschal zu versagen. Aus Gründen der Beweislast, Eingrenzung der gutachterlichen Arbeit und prozessökonomischen Gründen sei es geboten, für jede nicht anerkannte Liquidationsposition deren fehlende Notwendigkeit dezidiert darzulegen. Für Versicherungsleistungen gelte im Zivilrecht die Beweislastregelung, dass bei Kürzungen unter Hinweis auf fehlende Notwendigkeit oder Angemessenheit, die Versicherung die Beweislast trage. Entsprechendes gelte im Beihilferecht. Sachgerecht wäre es, zunächst Beihilfe für unstreitige Positionen zu gewähren und im Übrigen eine nachträgliche Erläuterung hinsichtlich noch unklarer Positionen zu fordern. Erst im Falle begründeter und fortbestehender Zweifel, die medizinisch nachvollziehbar sein müssten, sei eine Begutachtung (mittels Sachverständigen oder Amtsärzten) einzuholen.

Die Beklagte habe es versäumt, einzelne Positionen als unklar zu kennzeichnen und die Ablehnung von Beihilfen dezidiert zu begründen. Maßgeblich für die Bestimmung der Notwendigkeit einer Begutachtung einzelner GOÄ-Positionen sei die zivilgerichtliche Rechtsprechung. Nach beihilferechtlicher Rechtsprechung komme es im Übrigen zunächst auf die Einschätzung des behandelnden Arztes hinsichtlich der Notwendigkeit an. Die ärztliche Abrechnung nebst Dokumentation indiziere deren Korrektheit. Auch die Extrakorporale Stoßwellentherapie sei bei orthopädischen, chirurgischen und schmerztherapeutischen Indikationen von Beihilfestellen als beihilfefähig berücksichtigt worden.

Die Beklagte habe am 28.03.2012 eine Krankendokumentation einschließlich Bildmaterial erhalten; ferner seien die Liquidationen erläutert worden. Bei akuten Erkrankungen seien diese an den jeweiligen Behandlungstagen in den Liquidationen spezifiziert worden. Die Rechnungen würden entgegen der Darstellung des Beklagten Diagnosen enthalten wie z.B. "Schub rA", "Thoraxschmerz" oder "Tendinosis calcarea". Die Beklagte habe im Zeitraum vom 20.06.2011 bis zum 16.04.2013 gestellte 22 Rechnungen kürzungslos anerkannt.

Mangels konkreter Benennung nicht nachvollziehbarer Abrechnungspositionen und fehlenden Angaben über Datenspeicherung habe die Beklagte das Vertrauen des Klägers beeinträchtigt. Die Ursache der Leistungsverweigerung liege nicht in der Erkrankung des Klägers, sondern in einem Boykott der Praxis des Behandlers durch die Beihilfestelle in Absprache mit anderen Behörden.

Auch die von Dr. C. gestellten Anforderungen an den Gutachter habe die Beklagte zunächst nicht erfüllt bzw. eingehalten. Sie habe zunächst einen unbestimmten Untersuchungszeitraum vorgegeben. Dies sei erst mit Schreiben vom 11.02.2014 abgeändert worden. Die Änderungen seien aber dem Gesundheitsamt nicht mitgeteilt worden. Die Beihilfestelle habe dem Gutachter lediglich die Liquidationen zur Verfügung gestellt, nicht aber die beigefügten ärztlichen Berichte. Der Amtsarzt habe gewusst, dass noch Korrespondenz betreffend die Schweigepflicht zwischen dem Kläger und dem Beklagten ausgestanden habe; dennoch habe er mit den Ausführungen vom 15.11.2013 vorgegriffen. Zudem habe er über seine Gutachter-Qualifikation getäuscht, die Voraussetzung für die Schweigepflichtsentbindung gewesen sei. Er sei lediglich Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin.

Der Kläger beantragt,

das beklagte Land Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 17.12.2013 und des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2014 zu verpflichten ihm eine Beihilfe in Höhe von 2.461,08 € zu gewähren.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Das beklagte Land nimmt zur Begründung auf die Ausführungen in dem angefochtenen Bescheid und in dem Widerspruchsbescheid Bezug und trägt ergänzend vor, es bestehe kein Beihilfeanspruch. Der Kläger sei bemüht, eine Beihilfeanspruch "auf Zuruf" zu konstruieren. Unzutreffend sei es, wenn der Kläger ausführe, die Beihilfestelle sei gehalten, einzelne abgelehnte Abrechnungspositionen anzugreifen und fehlende medizinische Indikationen darzulegen.

§ 77 Abs. 3 LBG NRW setze bereits notwendige und angemessene Aufwendungen voraus. Die Beihilfestelle sei berechtigt und verpflichtet, die Notwendigkeit und Angemessenheit zu überprüfen. Weder im maßgeblichen Landesbeihilferecht noch im Bundesbeihilferecht genüge die bloße Vorlage von Originalrechnungsbelegen, um die Notwendigkeit und Angemessenheit der Rechnungen darzutun und einen Beihilfeanspruch zu begründen. Der Hinweis auf die zivil- und versicherungsrechtlichen Entscheidungen sei nicht weiterführend. Die materielle Beweislast (d.h. das Risiko, dass die Anspruchsvoraussetzungen nicht feststellbar seien) trage der Kläger nach allgemeinen Grundsätzen.

Der Kläger habe über einen langen Zeitraum hinweg regelmäßig in kurzen Abständen für ambulante Behandlungen außergewöhnlich hohe Aufwendungen getätigt. Trotz entsprechenden Hinweises des beklagten Landes habe keine amtsärztliche Untersuchung erfolgen können. Dr. C. habe mehrfach die erbetenen Unterlagen nicht zur Verfügung gestellt. Ohne diese oder anderweitige Erläuterungen sei nicht nachvollziehbar, ob die abgerechneten Leistungen notwendig gewesen seien. Die Behörde sei nicht zu einer weiteren Sachverhaltsaufklärung verpflichtet gewesen, um bestehende Zweifel auszuräumen. Einzelheiten zur Behandlung (z.B. wegen welcher Leiden welche Maßnahmen ergriffen worden seien) könne nur der Behandler darlegen, habe dies aber nicht getan. Die Behörde genüge ihrer Sachverhaltsaufklärungspflicht, wenn sie dem Beihilfeberechtigten Gelegenheit gebe, bestehende Zweifel auszuräumen.

Hinsichtlich der Beihilfegewährung an sich bestehe kein Ermessen, allenfalls bezüglich der Konkretisierung der Fürsorgepflicht. Ein Ausnahmefall, in dem die Anwendung der Beihilfevorschriften unter dem Gesichtspunkt der Fürsorgepflicht zu nicht hinnehmbaren Härten führe, liege ersichtlich nicht vor.

Soweit sich Diagnosen aus Liquidationen ergeben hätten, seien sie berücksichtigt worden. Für das "undatierte " Attest sei zugunsten des Klägers unterstellt worden, dass die darin genannten Diagnosen den jeweiligen Behandlungen zugrunde gelegen hätten. Der Amtsarzt habe den Arztbericht vom 28.03.2012 zur Verfügung gehabt und das Schreiben vom 20.07.2013. Auch das undatierte Attest habe dem Amtsarzt vorgelegen. Im Hinblick darauf, dass der Kläger konkret vom Amtsarzt benötigte Unterlagen nicht zur Verfügung gestellt habe bzw. durch Dr. C. habe überreichen lassen, sei eine positive Feststellung der Notwendigkeit und Angemessenheit der streitbefangenen Aufwendungen nicht möglich gewesen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den beigezogenen Verwaltungsvorgang (Beihilfe- und Widerspruchsheft) des Oberlandesgerichts L. (Beihilfestelle) Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die Klage ist nicht begründet.

Der angefochtene Bescheid vom 17.12.2013 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 12.05.2014 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Er hat keinen Anspruch auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für die ärztlichen Behandlungen bei Dr. C. bezüglich der streitbefangenen Rechnungen.

Der behauptete Anspruch findet in § 3 Abs. 1 Nr. 1 der Verordnung über die Gewährung von Beihilfen in Krankheits-, Geburts- und Todesfälle - BVO NRW - in der Fassung der Verordnung vom 5. November 2009 in Verbindung mit § 77 Abs. 3 LBG NRW keine Stütze. Nach dieser Grundregel sind beihilfefähig die notwendigen Aufwendungen in angemessenem Umfange in Krankheitsfällen unter anderem zur Wiedererlangung der Gesundheit, zur Besserung oder Linderung von Leiden, zur Beseitigung oder zum Ausgleich angeborener oder erworbener Körperschäden.

Dem Kläger kann für die streitbefangenen Rechnungsbelege keine Beihilfe gewährt werden, da die Notwendigkeit und Angemessenheit der darin enthaltenen Rechnungspositionen zweifelhaft sind und der Kläger beweispflichtig geblieben ist.

Ob Aufwendungen gem. § 3 Abs. 1 BVO NRW notwendig sind, richtet sich danach, ob sie medizinisch geboten sind. Der Dienstherr ist nur gehalten, eine medizinisch zweckmäßige und ausreichende Versorgung im Krankheitsfall zu gewährleisten. Kosten für lediglich nützliche, aber medizinisch nicht gebotene Maßnahmen muss der Beihilfeberechtigte selbst zahlen.

Vgl. Bundesverwaltungsgericht, Urteil vom 22. Januar 2009 – 2 C 129/07 -, juris; und Urteil vom 28. Mai 2008 – 2 C 24.07 -, ZBR 2009, 41f; Bundesverfassungsgericht, Beschluss vom 7. November 2002 – 2 BvR 1053/98 -, BVerfGE 106, 225, 233; Mohr/Sabolewski, Beihilfenrecht Nordrhein-Westfalen, Loseblattkommentar, Stand: März 2012, Band I, B I § 3 Anm. 1, Bl. B 39.

Eine medizinische Notwendigkeit ist nicht schon dann zu bejahen, wenn sie einen qualifizierten Behandlungserfolg zu erzielen geeignet ist. Vielmehr muss die Behandlungsmaßnahme aus medizinischen Gründen unerlässlich sein, das heißt indiziert sein.

Vgl. OVG NRW, Beschluss vom 23.04.2012 - 1 A 1382/10 -, Mohr/Sabolewski, a.a.O., § 3 Anm. 1, Bl. B 39.

Über die Notwendigkeit und die wirtschaftliche Angemessenheit von Aufwendungen entscheidet die Beihilfestelle (§ 3 Abs. 2 Satz 1 BVO NRW). Sie kann bei Zweifeln über die Notwendigkeit und den wirtschaftlich angemessenen Umfang ein Gutachten eines Amts- oder Vertrauensarztes einholen (vgl. § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO NRW). Zwar ist zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen,

vgl. BVerwG, Urt. vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -; VGH BW, Urteil vom 12.10.2010 - 10 S 2565/08 -, juris Rn. 24 (zur Bedeutung der Einschätzung des behandelnden Arztes).

jedoch steht der behandelnde Arzt den Verfahrensbeteiligten nicht gleichermaßen fern, auch wenn seinen Angaben die Bedeutung eines sachverständigen Zeugen zukommt. Daher räumt § 3 Abs. 2 Satz 2 BVO NRW der Beihilfestelle die Möglichkeit ein, eine selbständige Überprüfung vornehmen zu können, ohne dem behandelnden Arzt in jedem Fall "blind" glauben zu müssen. Dabei ist maßgeblich zu berücksichtigen, dass es für die Frage der medizinischen Notwendigkeit auf objektive Kriterien ankommen muss, nicht aber auf die subjektive Ansicht des behandelnden Arztes. Die Notwendigkeit ergibt sich danach nicht unmittelbar aus einer entsprechenden ärztlichen Verordnung, sondern wird von der Beihilfestelle festgestellt und unterliegt uneingeschränkter verwaltungsgerichtlicher Kontrolle.

Vgl. VGH BW, Urteil vom 24.11.2011 - 2 S 2295/10 -, juris Rn. 29; OVG NRW, Urteil vom 10.03.2006 - 1 A 1142/04 -, juris Rn. 36.

Entgegen der Einschätzung des Klägers kann im vorliegenden Fall - insbesondere unter Berücksichtigung der Behandlungsbelege von Dr. C. - nicht aufgrund dessen Rechnungslegung oder seiner Behandlungsdiagnosen auf die Notwendigkeit und Angemessenheit der erfolgten Arztbehandlungen geschlossen werden. Vielmehr hat die Beihilfestelle aus Sicht der Kammer zu Recht die Notwendigkeit und Angemessenheit der in Rede stehenden Aufwendungen bezweifelt und daher den amtsärztlichen Dienst zu deren Ausräumung eingeschaltet. Die Entscheidung ob und in welchem Umfang die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung einer Überprüfung unterzogen wird, ist grundsätzlich von der Beihilfestelle zu beurteilen. Insoweit liegen keine Anhaltspunkte dafür vor, dass die Beihilfestelle vorliegend - gleichsam willkürlich - eine Überprüfung der streitbefangenen Rechnungsbelege vorgenommen hat. Die Zweifel des beklagten Landes beruhen vielmehr darauf, dass für den Kläger im Zeitraum vom Frühjahr 2011 bis Sommer 2013 aufgrund einer im Wesentlichen allgemeinmedizinischen Behandlung bei Dr. C. sehr hohe Behandlungskosten von mehr als 24.000,00 € angefallen sind. Bei den diagnostizierten Krankheitsbildern handelt es sich nicht um solche, wo ohnehin eine erhöhte engmaschige ärztliche Betreuung indiziert wäre, wie z.B. bei Krebserkrankungen im fortgeschrittenen Stadium, schwere Herzerkrankungen oder Schlaganfallleiden. Hinzu kommt, dass der Kläger oftmals in dem Zeitraum von 2011 bis 2013 in sehr kurzen Zeitabständen zahlreiche Behandlungstermine wahrgenommen hat (z.B. am 23.04.13, 24.04.2013, 26.04.2013 und 30.04.2013; sowie am 13.05.2013, 14.05.2013, 17.05.2013, 20.05.2013 und 22.05.2013). Kennzeichnend ist ferner, dass ein sehr hoher Untersuchungs- und Diagnoseaufwand wiederkehrend betrieben worden ist.

Bereits eine auffällige Häufung an Arztterminen kann Zweifel an Notwendigkeit und Angemessenheit rechtfertigen.

Vgl. VG Ansbach 12.03.13 - AN 1 K 11.01803 -, juris, Rn. 95

Im Fall des Klägers kommt hinzu, dass bei zahlreichen Terminen kostenintensive elektronische Infrarotmessungen ohne Benennung eines speziellen diagnostischen Grundes durchgeführt wurden; entsprechendes gilt hinsichtlich Ultraschalluntersuchungen an diversen Organen, wobei in den Rechnungen häufig keine Benennung der behandelten Region erfolgte; ferner wurden elektromyographische Untersuchungen der Nerven und Nervenleitgeschwindigkeit sowie eine umfangreiche Labordiagnostik durchgeführt.

Der in dieser Konstellation bestehenden Obliegenheit zur Mitwirkung hat der Kläger aus von ihm zu vertretenden Gründen nicht entsprochen. Zwar hat er anfänglich mit Schreiben vom 20.06.2013 den Arzt Dr. C. von seiner ärztlichen Schweigepflicht entbunden. Ungeachtet dessen sah sich der von der Beihilfestelle beauftragte Amtsarzt S. nicht in der Lage, die Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlung zu beurteilen, da ihm nur unzureichend Unterlagen über die Behandlung des Klägers zur Verfügung gestellt worden waren. Dr. C. , den der Kläger mit Schreiben vom 24.06.2013 gegenüber der Beihilfestelle auch mit der Verfahrensführung bevollmächtigt hatte, hatte für den Kläger nur auszugweise Auskunft über die erfolgten Behandlungen erteilt und insbesondere nicht die vom Amtsarzt zur Aufklärung angeforderten Unterlagen übersandt. So bat der Amtsarzt laut Schreiben vom 24.10.2013 mehrfach vergeblich um Vorlage von Bildkopien hinsichtlich der Ultraschalluntersuchungen. Auch die Ergebnisse der veranlassten Labordienstleistungen, Praxissoftware und Bildkopien von Doppleruntersuchungen wurden ihm nicht zur Verfügung gestellt. Eine Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der erfolgten Behandlungsschritte lässt sich aber nur durchführen, wenn der amtsärztliche Dienst in geeigneter Form und möglichst vollständig über den Anlass der Behandlung und deren Verlauf unterrichtet wird.

Vgl. so auch VGH BW, Urt. vom 24.11.2011 - 2 S 2295/10 -, juris, Rn. 29, 31.

Das Scheitern einer näheren Aufklärung der Notwendigkeit und Angemessenheit durch Einholung eines amtsärztlichen Gutachtens hat der Kläger zu vertreten. Insbesondere aufgrund nicht ausreichender Mitwirkung bzw. der Verweigerungshaltung des von ihm bevollmächtigten Dr. C. ist es letztlich nicht zu der vom beklagten Land beabsichtigten amtsärztlichen Überprüfung gekommen. Obwohl die Beihilfestelle Dr. C. mit Schreiben vom 30.08.2013 ausdrücklich mitgeteilt hatte, es sei nicht beabsichtigt, Beihilfegewährungen aus der Vergangenheit aufzugreifen und frühere Rechnungen seien dem Amtsarzt lediglich zwecks besserem Verständnis zugänglich gemacht worden, reichte Dr. C. in der Folgezeit keine konkreten Unterlagen über den Behandlungsverlauf mehr ein. Er behielt diese Haltung auch in Kenntnis der Schreiben des Amtsarztes vom 24.10.2013 und 15.11.2013 - wonach dieser Kooperation vermisste und aufgrund der ihm vorliegenden Unterlagen kein leitlinienkonformes Vorgehen feststellen konnte - bei. Weder im Widerspruchsverfahren noch im Laufe des Klageverfahren war der Kläger bzw. Dr. C. (dessen Handeln sich der Kläger aufgrund Vollmachtserteilung zurechnen lassen muss) bereit, weitere Behandlungsunterlagen zur Verfügung zu stellen. Den Ausführungen zur Klagebegründung vom 21.06.2015 ist vielmehr zu entnehmen, dass bereits seit seinem Schreiben vom 04.03.2014 von einer Aufhebung der Befreiung von der Schweigepflicht auszugehen sein soll. Auch dies macht deutlich, dass eine weitere Sachverhaltsaufklärung durch Gutachteneinholung nicht gewollt ist und daher vom Kläger unterbunden wird.

Es ist weder ersichtlich noch dargetan, dass der Kläger berechtigt war, die Vorlage der angeforderten Unterlagen zu verweigern. Denn die zuvor zur Verfügung gestellten Unterlagen des behandelnden Arztes ermöglichten dem Amtsarzt keine Gutachtenerstellung zur Frage der Notwendigkeit und Angemessenheit, wovon der Kläger und der behandelnde Arzt aufgrund Schreiben des beklagten Landes vom 22.11.2013 Kenntnis hatten.

Die Beihilfestelle war - entgegen der Einschätzung des Klägers - im vorliegenden Fall auch nicht etwa gehalten, zunächst ihm gegenüber einzelne Rechnungspositionen mit der Bitte um weitere Diagnosebegründungen zu benennen. Im Hinblick auf die oben aufgezeigten Gründe für die umfassenden Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit sowie unter Berücksichtigung des Umstandes, dass für zahlreiche Rechnungspositionen die Angaben zum Behandlungsgrund gänzlich fehlten oder nur pauschal als Diagnosekatalog beigefügt waren, bedurfte es keiner Aufzählung sämtlicher Einzelpositionen durch die Beihilfestelle mehr, um den umfassenden Nachfragebedarf zu erläutern. Auch soweit in den streitbefangenen Rechnungsbelegen einzelne Behandlungsmaßnahmen gelegentlich mit einer Diagnosestellung versehen waren, vermochte der Amtsarzt aufgrund der ihm zur Verfügung gestellten Behandlungsunterlagen nicht deren Notwendigkeit und Angemessenheit feststellen zu können. Insbesondere vermochte er anhand der vorliegenden Unterlagen keine Begründung der abgerechneten Leistungen zu erkennen; auch ein leitlinienkonformes Vorgehen zeichnete sich aufgrund der Unterlagen für ihn nicht ab. Mangels Feststellbarkeit leitlinienkonforme Behandlungen können auch nicht etwa einzelne Teilbehandlungsschritte aus den Abrechungskomplexen "herausgegriffen" werden und als beihilfefähig abgerechnet werden. Soweit der Kläger nunmehr lediglich auf zum Teil erfolgte Benennungen von Diagnosen in den streitbefangenen Rechnungen verweist, aber keine näheren Erläuterungen durch Dr. C. erfolgten und zahlreiche angeforderte Unterlagen dem Amtsarzt nicht zur Verfügung gestellt wurden, fällt es in die Obliegenheit des Klägers, wenn die Notwendigkeit und Erforderlichkeit von Behandlungsmaßnahmen sich nicht überprüfen ließ und Zweifel verblieben.

Eine Verweigerung der Mitwirkung lässt sich auch nicht unter Hinweis auf eine fehlende Qualifikation des Amtsarztes rechtfertigen. Soweit der Kläger geltend macht, der Amtsarzt S. verfüge nicht über eine ausreichende Qualifikation, da er Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin sei, verfängt dies Argument nicht. Als Facharzt für Öffentliches Gesundheitswesen, der zudem über zahlreiche Zertifikate der Ärztekammer z.B. für medizinische Begutachtung, Ultraschalldiagnostik etc. verfügt, steht die Qualifikation des von der Beihilfestelle beauftragten Amtsarztes zur Beurteilung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlungsmaßnahmen von Dr. C. für die Kammer außer Frage. Um die Notwendigkeit und Angemessenheit ärztlicher Behandlungsmaßnahmen beurteilen zu können, ist es zudem nicht erforderlich, dass der Sachverständige oder Amtsarzt selbst in dem zu begutachtenden ärztlichen Tätigkeitsfeld früher praktiziert hat. Im Übrigen geht es vorliegend nicht um die Beurteilung fachärztlicher Behandlungen, sondern lediglich um die von Dr. C. als Allgemeinmediziner durchgeführten Behandlungen.

Entsprechendes gilt, soweit der Kläger geltend machen will, aufgrund ihm vorliegender sicherer Erkenntnisse über Absprachen der Beihilfestelle mit anderen Behörden die Übersendung von Behandlungsunterlagen zu Recht verweigert zu haben. Dementsprechend hatte er in seinem Schreiben vom 04.03.2014 geltend gemacht, die Beihilfestelle nehme Leistungsprüfungen in Absprache mit anderen Behörden vor und verweigere ihm deshalb Akteneinsicht. Derartige Vorhalte des Klägers gegenüber der Beihilfestelle erwiesen sich in der mündlichen Verhandlung als schlichte Mutmaßungen "ins Blaue hinein" und waren haltlos. Abgesehen hiervon macht bereits die Bewilligung von Beihilfen für die seit dem Jahre 2011 bis zum Frühjahr 2013 angefallenen Rechnungen von Dr. C. (mit einem Gesamtrechnungsbetrag von mehr als 20.000 €) deutlich, dass von einer "Absprache" mit anderen Beihilfestellen oder Leistungsträgern keine Rede sein kann.

Die erkennende Kammer war auch nicht gehalten, im Hinblick darauf, dass der Amtsarzt im Verwaltungsverfahren in seinem amtsärztlichen Gutachten mangels ausreichender Mitwirkung des Klägers kaum inhaltlichen Aussagen hatte treffen können, durch Einholung eines gerichtlichen Sachverständigengutachtens den Sachverhalt weiter aufzuklären. Denn der Kläger hat weder im Widerspruchsverfahren noch im Klageverfahren die Möglichkeit genutzt, gegebenenfalls die getroffenen Diagnosen durch Vorlage von Behandlungsunterlagen zu erhärten. Zudem macht sein Vortrag zur Aufhebung von der Befreiung von der Schweigepflicht deutlich, dass von einer weiteren Sachverhaltsaufklärung durch Gutachteneinholung abzusehen sei. Damit hat es sein Bewenden.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO in Verbindung mit §§ 708, 711 ZPO.

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(1) Soweit der Verwaltungsakt rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, hebt das Gericht den Verwaltungsakt und den etwaigen Widerspruchsbescheid auf. Ist der Verwaltungsakt schon vollzogen, so kann das Gericht auf Antrag auch aussprechen, daß und wie die Verwaltungsbehörde die Vollziehung rückgängig zu machen hat. Dieser Ausspruch ist nur zulässig, wenn die Behörde dazu in der Lage und diese Frage spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig gewesen ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Begehrt der Kläger die Änderung eines Verwaltungsakts, der einen Geldbetrag festsetzt oder eine darauf bezogene Feststellung trifft, kann das Gericht den Betrag in anderer Höhe festsetzen oder die Feststellung durch eine andere ersetzen. Erfordert die Ermittlung des festzusetzenden oder festzustellenden Betrags einen nicht unerheblichen Aufwand, kann das Gericht die Änderung des Verwaltungsakts durch Angabe der zu Unrecht berücksichtigten oder nicht berücksichtigten tatsächlichen oder rechtlichen Verhältnisse so bestimmen, daß die Behörde den Betrag auf Grund der Entscheidung errechnen kann. Die Behörde teilt den Beteiligten das Ergebnis der Neuberechnung unverzüglich formlos mit; nach Rechtskraft der Entscheidung ist der Verwaltungsakt mit dem geänderten Inhalt neu bekanntzugeben.

(3) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlaß des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, daß Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluß kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

(4) Kann neben der Aufhebung eines Verwaltungsakts eine Leistung verlangt werden, so ist im gleichen Verfahren auch die Verurteilung zur Leistung zulässig.

(5) Soweit die Ablehnung oder Unterlassung des Verwaltungsakts rechtswidrig und der Kläger dadurch in seinen Rechten verletzt ist, spricht das Gericht die Verpflichtung der Verwaltungsbehörde aus, die beantragte Amtshandlung vorzunehmen, wenn die Sache spruchreif ist. Andernfalls spricht es die Verpflichtung aus, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 12. Okt. 2010 - 10 S 2565/08

Tenor

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, wird das Verfahren eingestellt. Das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 17. Juni 2008 - 3 K 4772/07 - ist insoweit unwirksam.

Auf die Berufung des Klägers wird dieses Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart im Übrigen, soweit es nicht in Rechtskraft erwachsen ist, geändert.

Die Beklagte wird unter entsprechender Aufhebung ihres Bescheids vom 18. September 2002 verpflichtet, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 115,13 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Klageerhebung zu bewilligen.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des erstinstanzlichen Verfahrens in vollem Umfang.

Von den Kosten des Berufungsverfahrens trägt der Kläger 1/5, die Beklagte 4/5.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Der 1946 geborene Kläger ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Mit Formularanträgen vom 11.06.2001 und 26.08.2002 beantragte er Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund von Rechnungen des Dr. med. B. vom 14.05.2001 bzw. 17.07.2002. Die Rechnung vom 17.07.2002 über 787,20 EUR betraf ärztliche Behandlungen durch Dr. B. in der Zeit vom 07.05. bis 27.06.2002. Mit „Leistungsabrechnungen“ vom 02.07.2002 bzw. 18.09.2002 lehnte die Bezirksstelle Köln der Beklagten die Gewährung von Kassenleistungen für die geltend gemachten Aufwendungen ab und teilte jeweils mit, dass der Beleg wegen einer notwendigen Sachaufklärung entnommen worden sei. Die Überprüfungsverfahren ruhten so lange, bis die den Rechnungen zugrunde liegenden Krankenunterlagen und Laborwertergebnisse nachgereicht würden, was bis dahin nicht geschehen sei. Ferner wurde darauf hingewiesen, dass aufgrund eines Beschlusses des Vorstands zu Aufwendungen für Behandlungen durch Dr. B. nach dem 15.12.2001 keine Kassenleistungen mehr gewährt würden. Gegen den Bescheid vom 18.09.2002 erhob der Kläger am 07.10.2002 Widerspruch; das Widerspruchsverfahren wurde zunächst einvernehmlich bis zu einer rechtskräftigen Entscheidung über den Vorstandsbeschluss als ruhend behandelt. Nachdem der Vorstandsbeschluss vom Verwaltungsgericht Stuttgart (Urteil vom 09.07.2003 - 17 K 4875/02 -) und vom VGH Baden-Württemberg (Urteil vom 22.06.2004 - 4 S 1672/03 -) mangels hinreichend bestimmter Rechtsgrundlage für unwirksam erachtet wurde, schloss der Vorstand der Beklagten durch Beschluss vom 24.05.2004 erneut Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung aus. Der Kläger wurde hierüber von der Beklagten jedoch nicht in Kenntnis gesetzt.

Am 03.09.2007 hat der Kläger beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Bescheide der Bezirksstelle Köln der Beklagten vom 02.07.2001 und 18.09.2002 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger Kassenleistungen in Höhe von 464,77 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Stellung der Leistungsanträge zu gewähren, sowie den Beschluss des Vorstands der Beklagten über den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. vom 24.05.2004 aufzuheben. Zur Begründung hat er geltend gemacht, die Beklagte habe die Herausgabe der Krankendokumentation nicht verlangen können und Gutachten von privaten Institutionen wie der Firma Institut für medizinische Begutachtungen (IMB) GmbH nicht erstellen lassen dürfen. Zudem lägen keine hinreichenden Gründe für den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung vor.

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten und hat ausgeführt, ihre Mitglieder seien verpflichtet, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Prüfung der Berechtigung eines Leistungsanspruchs notwendig sei. Es bestünden begründete Zweifel an der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der von Dr. B. durchgeführten Behandlungen. Sie sei zwar bereit, nach Maßgabe eines Gutachtens mit Leistungen für die anerkennungsfähigen Behandlungen einzutreten. Voraussetzung sei jedoch, dass der Kläger die Krankenunterlagen von Dr. B. für den streitigen Behandlungszeitraum vorlege, da nur so die Erstellung eines aussagekräftigen Gutachtens möglich sei. Für die geltend gemachten Aufwendungen hätten keine Kassenleistungen gewährt werden können, weil der Kläger die angeforderten Unterlagen bislang nicht vorgelegt habe. Der Beschluss des Vorstands vom 24.05.2004 sei mangels Bekanntgabe an den Kläger ein bloßes Verwaltungsinternum geblieben und entfalte keine Außenwirkung.

Mit Urteil vom 17.06.2008 hat das Verwaltungsgericht die Klage als unzulässig abgewiesen, soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids vom 02.07.2001 und die Verpflichtung zur Gewährung von Kassenleistungen entsprechend seinem Leistungsantrag vom 11.06.2001 begehrt hat; dieser Bescheid sei bestandskräftig geworden. Ferner hat das Verwaltungsgericht die Klage wegen Fehlens eines Rechtsschutzbedürfnisses als unzulässig abgewiesen, soweit der Kläger die Aufhebung des Vorstandsbeschlusses vom 24.05.2004 über den Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung begehrt habe. Hinsichtlich des Bescheids der Beklagten vom 18.09.2002 hat das Verwaltungsgericht die Klage als jedenfalls unbegründet abgewiesen, weil der Kläger keinen Anspruch auf die mit dem Leistungsantrag vom 26.08.2002 begehrten Leistungen habe. In Anwendung der §§ 30 Abs. 3 Satz 1 und 78 Abs. 2 und 3 ihrer Satzung in der zum Zeitpunkt der Entstehung der Aufwendungen maßgeblichen Fassung habe die Beklagte die Gewährung von Kassenleistungen für die vom Kläger geltend gemachten Aufwendungen zu Recht versagt. Denn an der Notwendigkeit bzw. Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. B. bestünden bei der Beklagten wegen des Umfangs der Rechnungen, ihrer Gleichförmigkeit und ihrer Regelmäßigkeit zu Recht Zweifel. Solche Rechnungen seien dem Gericht auch aus zahlreichen anderen Verfahren bekannt, welche die Abrechnungspraxis des Dr. B. beträfen. Nach § 78 Abs. 2 der Satzung sei der Kläger verpflichtet, die von der Beklagten angeforderten Kranken- und Behandlungsunterlagen herauszugeben, da ohne diese eine gutachterliche Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. B. nicht möglich sei. Dass der Kläger unstreitig dieser Verpflichtung bisher nicht nachgekommen sei, gehe nach § 78 Abs. 3 der Satzung zu seinen Lasten. Der Kläger könne demgegenüber nicht mit Erfolg einwenden, dass die Beklagte nicht berechtigt sei, die Firma IMB GmbH als Gutachter heranzuziehen. Die Auswahl des Gutachters sei nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens. Der Kläger sei insoweit vielmehr gehalten, zunächst die erforderlichen Unterlagen vorzulegen und dann erst gegebenenfalls gegen einen weiteren versagenden Leistungsbescheid vorzugehen; in diesem zweiten Verfahren könne er Einwendungen gegen das von der Beklagten eingeholte und ihrer negativen Entscheidung zugrunde gelegte Gutachten vorbringen.

Gegen dieses dem Prozessbevollmächtigten des Klägers am 25.06.2008 zugestellte Urteil hat der Kläger am 25.07.2008 einen am 25.08.2008 begründeten Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt. Diesem hat der Senat mit Beschluss vom 11.09.2008 - 10 S 2129/08 -, dem Kläger zugestellt am 24.09.2008, stattgegeben, soweit das Verwaltungsgericht die Klage in Bezug auf den Antrag vom 26.08.2002 (Leistungsabrechnung vom 18.09.2002) abgewiesen hat. Im Übrigen hat der Senat die Zulassung der Berufung abgelehnt. Zur Begründung der teilweisen Berufungszulassung hat der Senat ausgeführt:

„…Im Übrigen sind ernstliche Zweifel ausreichend dargelegt. Sie liegen auch in der Sache vor. Der Kläger beanstandet mit guten Gründen, dass das Gericht verpflichtet gewesen wäre, von Amts wegen Beweis über die Notwendigkeit und Angemessenheit der dem Antrag vom 26.08.2002 zugrunde liegenden Behandlung zu erheben (vgl. § 86 Abs. 1 VwGO). Denn der Kläger hat sich nicht generell geweigert, seiner Verpflichtung nach § 78 Abs. 2 (in der bis 30.04.2007 geltenden Fassung) der Satzung nachzukommen und die notwendigen Angaben zu machen (vgl. zur Gültigkeit dieser Vorschrift Senatsurteil vom 21.08.2008 – 10 S 2326/07, auch zur Zulässigkeit der Weitergabe an einen externen Gutachter bzw. Vertrauensarzt nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung), sondern lediglich die Berechtigung der Beklagten in Frage gestellt, mit der Abklärung und Begutachtung pauschal ein privates Gutachterinstitut zu beauftragen, ohne dass weder für den Betroffenen noch für die Beklagte hinreichend erkennbar und vorhersehbar sei, welcher konkrete Arzt die Begutachtung durchführen wird (vgl. hierzu die insoweit eindeutigen Ausführungen im Schriftsatz vom 14.01.2002; vgl. auch schon das Schreiben Rechtsanwalt N. vom 01.09.2000), weshalb sich der Kläger berechtigt sah, seine Mitwirkung zunächst zu verweigern. Das Verwaltungsgericht ist jedoch bei der Bestellung des Gutachters frei. Der Kläger hat für diesen Fall eine Offenlegung nicht abgelehnt. Zwar ist es richtig, dass im Falle einer unberechtigten Weigerung die Beklagte gem. § 78 Abs. 3 ihrer Satzung von der Leistungspflicht befreit ist, sofern berechtigte Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit bestehen, was das Verwaltungsgericht ausdrücklich bejaht hat. Dass diese Befreiung auch für den Fall gelten soll, dass der Kläger im verwaltungsgerichtlichen Verfahren die erforderlichen Angaben macht, ist nicht ersichtlich, insbesondere ist diese Vorschrift nicht als Präklusionsregelung ausgestaltet. Allenfalls kann in Betracht kommen, dass im Falle eines Erfolgs der Klage, notwendige Gutachterkosten gem. § 155 Abs. 4 VwGO vom Kläger zu tragen sind, wenn die Weigerung zu Unrecht erfolgt war. Das Verwaltungsgericht geht aber offenkundig davon aus, dass der Kläger in jedem Fall bereits im Verwaltungsverfahren die erforderlichen Angaben machen müsse und erst im Falle eines weiteren negativen Bescheids (etwa aufgrund einer Begutachtung durch die Firma IMB) sachliche Einwendungen gegen das Gutachten erheben könne. Damit dürfte das Verwaltungsgericht den Schwerpunkt der Einwendungen des Klägers verkannt haben, die dahin gehen, dass er nicht verpflichtet werden dürfe, sich gegenüber einem Institut zu offenbaren, ohne zuverlässig zu wissen, welcher Gutachter konkret mit seinem Fall beauftragt werden wird. Wäre der Einwand des Klägers berechtigt, so könnte die geschehene Übermittlung der Behandlungsunterlagen und damit deren Offenbarung nicht mehr rückgängig gemacht werden. Abgesehen davon - und dies allein rechtfertigt bereits die Zulassung der Berufung - dürfte diese Sichtweise nicht mit der Verpflichtung des Verwaltungsgerichts, gem. § 86 Abs. 1 1. Hs. VwGO den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln und den Verpflichtungsstreit nach § 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO spruchreif zu machen, zu vereinbaren sein, sofern der Kläger im verwaltungsgerichtlichen Verfahren seiner Mitwirkungspflicht nach § 86 Abs. 1 2. Hs. VwGO nachkommt.“

Nach Verlängerung der Berufungsbegründungsfrist durch Verfügung des Vorsitzenden vom 24.10.2008 bis 14.11.2008 hat der Kläger die Berufung am 07.11.2008 unter Stellung eines Antrags begründet. Das Verwaltungsgericht postuliere zu Unrecht einen satzungsmäßigen Anspruch der Beklagten auf eine bedingungslose Herausgabe von Krankendokumentationen. Das Gericht verkenne dabei das grundgesetzlich geschützte Interesse des Klägers an einer Geheimhaltung seiner persönlichen Daten, insbesondere das Recht auf informationelle Selbstbestimmung. Die Beklagte habe keinen Anspruch auf eine Begutachtung durch private Gutachteninstitute wie die IMB GmbH, deren sich die Beklagte standardmäßig bediene. Diese Arbeitsweise sichere nicht den Anspruch aus dem Informationsfreiheitsgesetz und der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006, nach der jeder Versicherte das Recht auf eine Mitbestimmung der Gutachterwahl besitze. Das genannte Institut gewährleiste eine solche Mitbestimmung nicht, weil es nach eigenen Angaben für private Krankenversicherer in einem Franchise-System etwa 1000 Ärzte vertraglich binde, die in einem Jahr etwa 30.000 Gutachten erstellen sollten. Der Versicherte wisse folglich nicht, an wen seine intimen Krankendaten weitergeleitet würden. Dies wisse selbst die Beklagte bei der Beauftragung des Instituts nicht. Nach der Satzung der Beklagten einzig zulässig wäre hingegen die Begutachtung durch einen Amts- oder Vertrauensarzt. Dabei sei der Begriff des Vertrauensarztes historisch aus § 369b RVO abgeleitet. Danach seien nur diejenigen approbierten Mediziner Vertrauensärzte, welche die Auswahlkriterien erfüllten, amtsvertraglich gebunden seien und deren Unabhängigkeit gesichert sei. Dies entspreche der gefestigten Rechtsprechung des Bundesfinanzhofs. Diesen Anforderungen genüge die IMB GmbH nicht, die nach eigenen Angaben für 33 private Krankenversicherer tätig sei. Die IMB GmbH sei mithin wirtschaftlich von der privaten Krankenversicherungswirtschaft und der Beklagten abhängig und biete deshalb nicht die Gewähr für neutrale Gutachtenerstattungen. Mit dieser Begründung habe das Landgericht Köln einem Befangenheitsantrag gegen einen mit der IMB GmbH zusammenarbeitenden Gutachter stattgegeben. Die Gutachtenpraxis der Beklagten sei auch datenschutzrechtlich unzulässig, wie sich Stellungnahmen des Landesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen entnehmen lasse. Nach allem habe die Beklagte unrechtmäßig Befreiungen von der Schweigepflicht verlangt. Seine Bereitschaft zur Überlassung der Krankendokumentation an die Beklagte habe ausschließlich von der Zusicherung einer ordnungsgemäßen Begutachtung abgehängt. Richtigerweise hätte das Verwaltungsgericht mangels eigener Sachkunde ein Sachverständigengutachten einholen müssen.

Hinsichtlich eines Kostenerstattungsbetrages von 82,12 EUR haben die Beteiligten nach entsprechender Klaglosstellung des Klägers durch die Beklagte den Rechtsstreit übereinstimmend für erledigt erklärt.

Der Kläger beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 17. Juni 2008 - 3 K 4772/07 - zu ändern und die Beklagte zu verpflichten, dem Kläger weitere Kassenleistungen in Höhe von 154,04 EUR nebst 5 % Zinsen über dem Basiszinssatz seit Stellung des Leistungsantrags vom 26.08.2002 zu bewilligen, sowie den Bescheid der Beklagten vom 18. September 2002 aufzuheben, soweit er dieser Verpflichtung entgegensteht.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Zur Begründung führt sie aus, die Diagnosen und Behandlungen der mit Antrag vom 26.08.2002 eingereichten Rechnung entsprächen den Diagnosen und Behandlungen, die bereits früheren Rechnungen zugrunde gelegen hätten, welche mehrfach der IMB GmbH zur Überprüfung in Auftrag gegeben worden seien. Von einer Erstattung sei abgesehen worden, da auf der Grundlage der erstellten Gutachten die medizinische Notwendigkeit und Angemessenheit der durchgeführten Maßnahmen nicht gegeben gewesen sei. Die Rechnungen seien seit Jahren hinsichtlich ihres Umfangs, ihrer Gleichförmigkeit und ihrer Regelmäßigkeit auffällig. Die Behandlungsmethoden seien die gleichen geblieben, ohne dass sich eine Besserung des Gesundheitszustands des Klägers abgezeichnet habe. Zur Mitwirkung bei der Aufklärung von strittigen Abrechnungen sei Dr. B. bis heute nicht in dem erforderlichen Maße bereit. Das Verwaltungsgericht Stuttgart bestätige in ständiger Rechtsprechung auch unter Würdigung der Auffassung des Landgerichts Köln sowie vor dem Hintergrund der datenschutzrechtlichen Stellungnahme des Landesbeauftragten für den Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen, dass das von der Beklagten regelmäßig beauftragte Begutachtungsinstitut IMB GmbH ordnungsgemäße Gutachten erstelle.

Mit Beweisbeschluss vom 05.03.2009 hat der Senat zur Frage, ob die der Rechnung des Dr. B. vom 17.07.2002 zugrunde gelegten ärztlichen Leistungen medizinisch notwendig und ihrem Umfang nach angemessen waren, die Einholung eines Sachverständigengutachtens durch Dr. R. H., Leiter des Zentrums Naturheilkunde der Universität Freiburg, beschlossen. Wegen des Ergebnisses wird auf das erstattete Gutachten vom 16.09.2009 sowie auf die ergänzenden Erläuterungen des Sachverständigen in der mündlichen Verhandlung vom 12.10.2010 verwiesen. Zusammenfassend kommt der Sachverständige in seinem schriftlichen Gutachten zu folgender Beantwortung der Beweisfrage:

„Bei einem multimorbiden Patienten mit im Vordergrund stehenden Beschwerden durch einen M. Bechterew, der direkt oder indirekt sowohl die Schmerzen am Bewegungsapparat wie auch die restriktive Lungenfunktionsstörung, vegetative Symptome und psychische Symptome erklärt, wurde über Jahre ein intensives Behandlungskonzept mit insbesondere Akkupunktur und naturheilkundlich-homöopathischen Medikamenten als Infusionen und Injektionen durchgeführt. Es bestand eine Behandlungsindikation, da die Beschwerden die Lebensqualität des Patienten nachhaltig und schwerwiegend beeinträchtigten. Die Maßnahmen waren im Prinzip geeignet, die Symptome zu lindern und einer Verschlimmerung entgegenzuwirken. Dies gilt insbesondere, da die Maßnahmen der konventionellen medikamentösen Therapie nicht erfolgreich bzw. unverträglich waren. Es bestand somit eine medizinische Notwendigkeit für die der Rechnung vom 17.07.2002 zugrunde liegenden ärztlichen Leistungen. Von ihrem Umfang her waren die Maßnahmen allerdings, soweit nach Aktenlage zu beurteilen, nicht angemessen. Die Anzahl und Häufigkeit der Maßnahmen lagen deutlich über dem, was aus Studien bzw. nach der Erfahrung empfohlen wird. Bei einer dauerhaften Besserung hätte es zu einer deutlichen Reduktion der Anzahl und der Häufigkeit der Therapiemaßnahmen kommen müssen. Da die Besserung mit Stand 12.03.2001 als dauerhaft angegeben wurde und sich keine Angaben über eine Verschlechterung seitdem finden, hätte die Reduktion der Therapiefrequenz und -intensität seit Anfang 2001 erfolgen sollen. Die Fortführung einer wöchentlichen Behandlung mit Injektionen, Akkupunktur, Infusionen etc. bis in den Zeitraum der der Rechnung vom 17.07.2002 zugrunde liegenden Leistungen ist nach Aktenlage keinesfalls gerechtfertigt. Zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang 2001 können ca. 20 Akkupunkturbehandlungen, ca. 20 Infusionen und ca. 30 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei- bis dreiwöchiger Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden. Die diagnostischen Leistungen und die Kurzwellenmikrowellenbehandlung im der Rechnung vom 17.07.2002 zugrunde liegenden Zeitraum sind vom Umfang her gerechtfertigt.“

Der Kläger kritisiert dieses Gutachten unter Vorlage eines von ihm in Auftrag gegebenen Gutachtens des in Privatpraxis tätigen Prof. Dr. med. W. H. als nicht nachvollziehbar. Es handle sich um persönliche Betrachtungen des Gerichtsgutachters, die eine angemessene Berücksichtigung der chronischen Multimorbidität des Klägers und die damit einhergehende Unmöglichkeit einer Heilung vermissen ließen. Wegen der dokumentierten medikamentösen Unverträglichkeiten sei ein lebensqualitativ erträglicher Status nur durch das von Dr. B. angewendete Therapieschema erreichbar.

Die Beklagte tritt dieser Gutachtenkritik entgegen und führt aus, das vom Kläger vorgelegte Privatgutachten enthalte keine eigenen sachlichen Ausführungen zur Frage der medizinischen Notwendigkeit und Angemessenheit der durch Dr. B. durchgeführten Behandlungen. Es beschränke sich weitestgehend auf Angriffe gegen das vom Gericht eingeholte Gutachten.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die gewechselten Schriftsätze sowie auf die dem Senat vorliegenden Verwaltungsakten der Beklagten und die Gerichtsakte des Verwaltungsgerichts Stuttgart verwiesen.

Entscheidungsgründe

Soweit die Beteiligten den Rechtsstreit in der Hauptsache für erledigt erklärt haben, ist das Verfahren in entsprechender Anwendung des § 92 Abs. 3 Satz 1 VwGO einzustellen und zur Klarstellung auszusprechen, dass das Urteil des Verwaltungsgerichts insoweit unwirksam ist.

II.

Bezüglich des rechtshängig gebliebenen Teils des Streitgegenstandes (Erstattungsbegehren in Höhe von 154,04 EUR) ist die vom Senat zugelassene Berufung auch sonst zulässig, insbesondere vom Kläger fristgerecht eingelegt sowie unter Stellung eines Antrags nach entsprechender Fristverlängerung durch Verfügung des Vorsitzenden rechtzeitig begründet worden. Die Berufung hat auch teilweise Erfolg.

1. Die Klage ist hinsichtlich des streitig gebliebenen Betrages gemäß § 75 VwGO als Untätigkeitsklage zulässig. Ein einvernehmliches Ruhen des Widerspruchsverfahrens und damit ein zureichender Grund für eine Nichtbescheidung des Widerspruchs ist den Akten lediglich mit Blick auf die seinerzeit noch ausstehende verwaltungsgerichtliche Beurteilung des ersten - dem Kläger mitgeteilten - Vorstandsbeschlusses aus dem Jahre 2001 über einen Ausschluss der Rechnungen des Dr. B. von der Erstattung anzunehmen. Die Rechtsfrage der Wirksamkeit dieses Ausschlusses wurde aber nach übereinstimmender Auffassung der Beteiligten bereits durch das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 09.07.2003 - 17 K 4875/02 - und das die Berufung der Beklagten gegen das stattgebende Urteil des Verwaltungsgerichts zurückweisende Urteil des VGH Baden-Württemberg vom 22.06.2004 - 4 S 1672/03 - zu Gunsten des Klägers geklärt. Ein weiterer Grund für die Hinausschiebung der Widerspruchsentscheidung ist nicht ersichtlich. Ein solcher ist auch nicht darin zu sehen, dass der Kläger die von der Beklagten angeforderten Krankenunterlagen erst im gerichtlichen Verfahren vorgelegt hat. Ausgehend von ihrer Rechtsauffassung, dass den Kläger eine Obliegenheit zur Vorlage der Krankenunterlagen bereits im Verwaltungsverfahren traf und die Nichterfüllung dieser Obliegenheit zu seinen Lasten geht, hätte die Beklagte jedenfalls eine den Widerspruch zurückweisende Sachentscheidung treffen können.

2. Hinsichtlich des im Berufungsverfahren noch streitbefangenen Restbetrages ist die Klage teilweise begründet.

a) Der Anspruch auf Kassenleistungen ist in der Satzung der Beklagten geregelt. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Satzung der Beklagten (vom 01.01.2002) haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig oder Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen und nicht aufgrund weiterer Satzungsvorschriften ausgeschlossen sind. Nach § 30 Abs. 3 Satz 1 der Satzung sind die Mitglieder und die mitversicherten Angehörigen verpflichtet, Leistungen nur in dem unbedingt nötigen Umfang in Anspruch zu nehmen. Für Aufwendungen, die das Maß des Notwendigen und Angemessenen überschreiten, können die Leistungen gekürzt oder versagt werden (Satz 2). Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung, der verordneten Heilmittel, der Krankenhausleistungen usw. ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung berechtigt, dies durch einen Amts- oder Vertrauensarzt (-zahnarzt) überprüfen zu lassen. Die Kosten der Überprüfung trägt nach § 30 Abs. 3 Satz 5 die Beklagte. In § 78 Abs. 2 der Satzung ist bestimmt, dass das Mitglied verpflichtet ist, auf Verlangen Auskünfte zu erteilen und Nachweise vorzulegen, wenn dies zur Überprüfung der Berechtigung des Leistungsanspruchs notwendig ist. Nach § 78 Abs. 3 der Satzung hat das Mitglied, wenn es seinen Verpflichtungen aus Absatz 2 schuldhaft nicht nachkommt, die daraus entstehenden Nachteile zu tragen.

Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte im vorliegenden Fall berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. B. zu überprüfen, deren Erstattung der Kläger mit dem Leistungsantrag vom 26.08.2002 beantragt hatte. Wie die Beklagte unter Hinweis auf Umfang, Gleichförmigkeit und Regelmäßigkeit der Rechnungstellungen durch Dr. B. nachvollziehbar dargelegt hat, bestanden Zweifel, ob die in der Rechnung vom 17.07.2002 aufgeführten Leistungen nach Maßgabe des § 30 Abs. 3 der Satzung der Beklagten in vollem Umfang erstattungsfähig sind. Bestehen aber Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit einer ärztlichen Behandlung, so setzt das in § 30 Abs. 3 Satz 3 der Satzung geregelte Verfahren zur Klärung dieser Frage die Mitwirkung des Mitglieds nach Maßgabe des § 78 Abs. 2 der Satzung voraus (vgl. Senatsurteile vom 29.07.2008 – 10 S 2327/07 -, VBlBW 2009, 230; vom 21.08.2008 - 10 S 2326/07 -). Zwar ist nach der vom Senat geteilten Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts zur Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 -, NVwZ-RR 2008, 713; Senatsurteil vom 09.07.2009 - 10 S 3385/08 -, juris). Dies ändert jedoch nichts daran, dass bei nachvollziehbaren Zweifeln an der medizinischen Notwendigkeit, wie im vorliegenden Fall, die genannten satzungsrechtlichen Vorschriften zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit eingreifen.

Hiernach war die Beklagte befugt, den Kläger zur Mitwirkung an der Klärung der Zweifel durch Vorlage der entsprechenden Krankenunterlagen aufzufordern. Die Beklagte und das Verwaltungsgericht haben aber zu Unrecht aus dem Umstand, dass der Kläger die Krankenunterlagen noch nicht im Verwaltungsverfahren vorgelegt hat, den Schluss gezogen, dass bereits deshalb - ohne eine weitere Sachaufklärung im gerichtlichen Verfahren - die Klagabweisung gerechtfertigt sei. Die Beklagte hat diesen Standpunkt im Berufungsverfahren allerdings selbst nicht mehr aufrechterhalten, sondern in der mündlichen Verhandlung - für sich genommen nachvollziehbar - vor allem auf die verwaltungspraktischen Schwierigkeiten einer späteren Unterbreitung von Krankenunterlagen, etwa erst im gerichtlichen Verfahren, hingewiesen. Dass die Beklagte jedenfalls im Berufungsverfahren dem Grunde nach keinen Anspruchsausschluss zu Lasten des Klägers mehr angenommen hat, ergibt sich auch aus dem Umstand, dass sie den Kläger nach Eingang des schriftlichen Gutachtens des vom Senat beauftragten Sachverständigen teilweise klaglos gestellt hat. Diese von der Beklagten im Berufungsverfahren eingenommene Haltung entspricht der Rechtslage. Der insoweit allein in Betracht kommenden Vorschrift des § 78 Abs. 3 der Satzung ist nicht die Sanktion eines Anspruchsausschlusses im Sinne einer Präklusion zu entnehmen. Der Wortlaut, dass das Mitglied „die daraus entstehenden Nachteile zu tragen“ (hat), lässt schon mangels hinreichender Bestimmtheit nicht den weitreichenden Schluss zu, dass damit nicht lediglich z.B. eine Verzögerung der Erstattung, sondern der Ausschluss des Anspruchs als solcher normiert werden sollte. An die Bestimmtheit und Vorhersehbarkeit einer derartigen einschneidenden Sanktion für den Betroffenen sind entsprechend hohe Anforderungen zu stellen, die hier, abgesehen von der Frage einer hinreichend bestimmten gesetzlichen Ermächtigungsgrundlage (vgl. dazu auch VGH Bad.-Württ., Urteil vom 10.05.2010 - 13 S 2825/09 -, juris - unzureichende Ermächtigung zum Ausschluss der Leistungspflicht für Behandlungen durch bestimmte Ärzte), nicht erfüllt sind. Bezeichnenderweise hat die Beklagte sich auch veranlasst gesehen, die Vorschrift in späteren Fassungen der Satzung neu zu formulieren. Hiernach kann dahinstehen, ob selbst bei Annahme einer grundsätzlichen Ausschlusswirkung des § 78 Abs. 3 der Satzung im vorliegenden Fall dem Kläger auch die in dieser Vorschrift vorausgesetzteschuldhafte Verletzung seiner Mitwirkungspflichten aus § 78 Abs. 2 der Satzung vorgehalten werden könnte oder ob er sich im Hinblick auf die im Berufungszulassungsbeschluss des Senats vom 11.09.2008 (a.a.O.) in diesem Zusammenhang thematisierten rechtlichen Gesichtspunkte zumindest in einem entschuldbaren Gebotsirrtum befunden hat.

Im Ergebnis gilt somit der mit dem Beihilferecht übereinstimmende rechtliche Ansatz, dass die Erstattungsfähigkeit der geltend gemachten Aufwendungen unter den rechtlichen Gesichtspunkten der Notwendigkeit und Angemessenheit zum maßgeblichen Zeitpunkt der letzten mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz zu beurteilen ist. Die für die Beurteilung der Beihilfefähigkeit relevanten Unterlagen und Informationen, wie z.B. Diagnosen, müssen nämlich nicht sämtlich bereits mit dem Beihilfeantrag oder bis zum Abschluss des Verwaltungs- oder Widerspruchsverfahrens unterbreitet werden, um Eingang in die rechtliche Beurteilung finden zu können. Entsprechendes (Beweis-) Material kann nach den allgemeinen Regeln für die Sachverhaltsaufklärung in Verwaltungs- und Verwaltungsgerichtsverfahren vielmehr bis zum Schluss der mündlichen Verhandlung in der Tatsacheninstanz vorgelegt werden (vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O.; Senatsurteil vom 09.07.2009, a.a.O.). Dabei stellen die Leistungsvoraussetzungen der Notwendigkeit und Angemessenheit unbestimmte Rechtsbegriffe dar, deren Anwendung im Einzelfall der vollen gerichtlichen Überprüfung unterliegt (st. Rspr., vgl. BVerwG, Urteil vom 20.03.2008, a.a.O., m.w.N.). Die Angemessenheit ärztlicher Leistungen beurteilt sich ausschließlich nach dem Gebührenrahmen der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung (hier i.d.F. der Bekanntmachung vom 09.02.1996, BGBl I S. 210, geändert durch Art. 17 Gesetz vom 04.12.2001, BGBl. I S. 3320 - GOÄ). Insoweit ist die Auslegung des Gebührenrechts durch die Zivilgerichte maßgebend. Ist eine zivilgerichtliche Entscheidung nicht ergangen, hat der Dienstherr zu prüfen, ob die vom Arzt geltend gemachten Ansprüche nach materiellem Recht begründet sind. Als angemessen sind ärztliche Leistungen schon dann anzusehen, wenn der vom Arzt in Rechnung gestellte Betrag bei objektiver Betrachtung einer vertretbaren Auslegung der einschlägigen ärztlichen Gebührenordnung entspricht und der Dienstherr nicht rechtzeitig für Klarheit über seine Auslegung gesorgt hat (vgl. BVerwG, Urteil vom 16.12.2009 - 2 C 79/08 -, NVwZ-RR 2010, 365, m.w.N.; Senatsurteil vom 11.03.2010 - 10 S 3090/08 -, PharmR 2010, 300).

b) Die nach diesen Grundsätzen erfolgende Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der in der Rechnung des Dr. B. vom 17.07.2002 aufgeführten, noch nicht von der teilweisen Klaglosstellung erfassten Einzelpositionen führt dazu, dass diese zum Teil dem Kläger ebenfalls zu erstatten sind. Dabei legt der Senat im Wesentlichen die Ausführungen des von ihm beauftragten Sachverständigen in dessen schriftlichem Gutachten vom 16.09.2009 sowie die mündlichen Erläuterungen in der mündlichen Verhandlung zugrunde. Der Senat sieht keinen Grund, an der Sachkunde des Gutachters sowie der Plausibilität und Widerspruchsfreiheit seines Gutachtens und damit an dessen Verwertbarkeit zu zweifeln, sondern ist ungeachtet der vom Kläger - teilweise unsachlich - geäußerten Gutachtenkritik von der Tragfähigkeit dieses Gutachtens überzeugt. Zentrale Angriffspunkte des Klägers erweisen sich als haltlos, so etwa die Behauptung, der Gerichtsgutachter habe die Multimorbidität des Klägers und dessen weitgehend chronische Krankheitserscheinungen nicht gesehen und gewürdigt. Gerade wegen dieser Erkenntnis und der dem Kläger zugestandenen Unwirksamkeit bzw. Unverträglichkeit konventioneller medikamentöser Therapie gelangt der Gutachter zur grundsätzlichen Anerkennung des bei der Behandlung des Klägers durch Dr. B. eingesetzten ganzheitlichen, naturheilkundlich-homöopathisch geprägten Therapiekonzepts. Soweit der vom Kläger beauftragte Prof. Dr. W. H. in seinem „internistischen Gutachten“ vom 23.12.2009 bezüglich einiger der 28 von Dr. B. gestellten Diagnosen eine vom Gerichtssachverständigen abweichende Auffassung zu deren Plausibilität vertritt, vermag dies die Validität des Gerichtsgutachtens nicht zu erschüttern. Dies hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung beispielhaft für die vermeintliche Diagnose „Malassimilation“ unter Heranziehung der dem Stand der medizinischen Wissenschaft entsprechenden Parameter und Untersuchungsmethoden überzeugend demonstriert. Dass das Gegengutachten wegen der Beauftragung im Interesse des Klägers ohnedies mit Zurückhaltung zu würdigen ist, bedarf keiner näheren Darlegung. Jedenfalls wäre im - hier fehlenden - Zweifel das neutrale Gerichtsgutachten vorrangig zur Entscheidungsfindung heranzuziehen. Davon abgesehen wirken sich die Meinungsverschiedenheiten bei einigen Diagnosestellungen nur sehr begrenzt auf die Erstattungsfähigkeit einzelner Liquidationsposten aus, weil der Sachverständige dem Grunde nach, wie dargelegt, das Behandlungskonzept des Dr. B. anerkannt hat.

Abstriche von einzelnen Rechnungsposten sind deshalb auf der Grundlage des Gerichtsgutachtens im Wesentlichen nur in zweifacher Hinsicht in Betracht zu ziehen: zum einen bezüglich des Umfangs der Aufwendungen für Akupunkturen, Infusionen und Injektionen (aa), zum anderen bezüglich der parenteralen Form der Verabreichung von Arzneimitteln (bb). Hingegen sind weitere Positionen wie „§ 10-Kosten“ (Ersatz von Auslagen) sowie solche nach Ziffern 1 und 7 GOÄ zusätzlich anerkennungsfähig (cc).

aa) Hinsichtlich der Akupunkturbehandlungen, Infusionen und Injektionen hat der Sachverständige sich in seiner zusammenfassenden Beantwortung der Beweisfrage dahingehend geäußert, dass zum Erhalt des Therapieerfolges ab Anfang 2001 ca. 20 Akupunkturbehandlungen, ca. 20 Infusionen und ca. 30 Injektionen pro Jahr bei im Schnitt zwei- bis dreiwöchentlicher Behandlungsfrequenz als wahrscheinlich medizinisch notwendig angesehen werden können. Insoweit erscheint im Ansatz eine proportionale Übertragung auf den maßgeblichen Behandlungszeitraum (07.05 bis 27.06.2002) sachgerecht. In diesem Zusammenhang hat der Sachverständige in der mündlichen Verhandlung allerdings ergänzend dargelegt, eine kurmäßige Anwendung von homöopathischen Arzneimittelgaben bzw. von Akkupunkturen sei üblich und bei den möglichen Schwankungen im Krankheitsverlauf auch indiziert, weil sich eine verstärkte Behandlungsbedürftigkeit in bestimmten Zeitabschnitten, etwa gerade in dem streitgegenständlichen Zeitraum, ergeben haben kann, in anderen Zeitabschnitten hingegen eine geringere als im schematischen Jahresdurchschnitt. Dies legt eine quantitative Zuordnung nicht nur zu den vom Sachverständigen als maximal angemessen bezeichneten Jahresdurchschnittswerten, sondern auch zu den im Jahr 2002 insoweit tatsächlich erfolgten Behandlungen nahe, soweit sie aus den vom Kläger vorgelegten Behandlungsunterlagen bzw. Rechnungen ersichtlich sind. Bei diesen Unterlagen befinden sich Behandlungsaufstellungen, die den Zeitraum 12.03.2002 bis 29.11.2002 abdecken und für diesen 18 Akupunkturbehandlungen, 25 Infusionen und 19 Injektionen aufführen. Von der angemessenen Jahresdurchschnittsfrequenz (s.o.) ausgehend ergeben sich proportional als angemessen für diesen Zeitraum (255 Tage) aufgerundet je 15 Akupunkturen und Infusionen sowie 22 Injektionen. Da somit die als angemessen anzusehenden Behandlungszahlen bei den Injektionen (22) im Referenzzeitraum (12.03. bis 29.11.2002) tatsächlich unterschritten wurden (19), sind die tatsächlich im maßgeblichen Behandlungszeitraum angewendeten 9 Injektionen (eine weitere für den 13.06.2002 verbuchte bleibt als offensichtliche Doppelbuchung unberücksichtigt) als im Sinne einer schwerpunktmäßigen Behandlung notwendig und angemessen zu betrachten. Entsprechendes gilt für die Akupunkturen: Insoweit ergibt sich im Referenzzeitraum ein Verhältnis von (angemessen) 15 zu (tatsächlich angewendet) 18, was bei sachgerechter Aufrundung zu keiner Reduzierung der im Behandlungszeitraum angewendeten anzuerkennenden Akupunkturen (3) führt. Hingegen wird die für den Referenzzeitraum angemessene Zahl der Infusionen (15) mit 25 tatsächlich erfolgten deutlich überschritten, so dass eine entsprechende Reduzierung der im Behandlungszeitraum vorgenommenen Infusionen (8) im entsprechenden Verhältnis auf 5 notwendige und angemessene vorzunehmen ist. Daraus folgen (weitere) Erstattungsansprüche des Klägers in folgender Höhe:

5 Injektionen intravenös zu je 7,75 = 38,75 EUR,

30 % =

11,62 EUR

4 Injektionen s.c. oder i.m. zu je 4,43 = 17,72 EUR,

30 % =

5,32 EUR

3 Akupunkturen zu je 38,76 = 116,28 EUR,

30 % =

34,88 EUR

5 Infusionen zu je 19,93 = 99,65 EUR,

30 % =

29,89 EUR

bb) Wie der Sachverständige dargelegt hat, hätte prinzipiell auf die Einbringung von Homöopathika in parenterale Katheter zugunsten oraler Einnahme kostensparend verzichtet werden können. Diese Einschätzung hat er plausibel damit begründet, dass die Diagnose „Malassimilation“, wie im Einzelnen in der mündlichen Verhandlung erläutert, nicht zutreffend war und eine orale Einnahme der - nach seiner Aussage weitgehend sublingual resorbierten, jedenfalls leicht verträglichen - homöopathischen Arzneimittel nicht kontraindiziert. Die entsprechenden Rechnungspositionen (Ziffer 261 GOÄ) sind daher als nicht notwendig und erstattbar zu behandeln. Anzuerkennen sind lediglich 7 parenterale Einbringungen von Cerebrolysin bzw. Intraglobin, weil nach den Feststellungen des Sachverständigen diese Stoffe nicht oral aufgenommen werden können. Im Übrigen ist die mehrfache Ansetzung der Ziffer 261 GOÄ („Einbringung von Arzneimitteln in einen parenteralen Katheter“) je Behandlungstermin nicht anerkennungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt C II, Allgemeine Bestimmungen, ergibt. Danach sind Leistungen u.a. nach Ziffer 261 nicht mehrfach berechnungsfähig, wenn anstelle einer Mischung mehrere Arzneimittel bei liegender Kanüle im zeitlichen Zusammenhang nacheinander verabreicht werden. Daraus folgt rechnerisch:

7 parenterale Einbringungen zu je 3,33 = 23,31 EUR,

30 % =

6,99 EUR.

cc) Ferner sind einmal monatlich auch Beratungen nach Ziffer 1 GOÄ berücksichtigungsfähig, wie sich aus Anhang A Abschnitt B Nrn. 1 und 2 GOÄ ergibt. Ferner ist auch eine weitere vollständige körperliche Untersuchung nach Ziffer 7 GOÄ (am 20.06.2002) anzuerkennen, sowie schließlich die aus mehreren Einzelbeträgen zusammengesetzte Position „§10 - Kosten“ (Ersatz von Auslagen). Diese Rechnungsbestandteile sind weder vom Sachverständigen noch von der Beklagten problematisiert worden. Dies ergibt rechnerisch:

2 Beratungen zu je 8,85 = 17,70 EUR,

30 % =

5,31 EUR

1 Untersuchung zu 17,73 EUR,

30 % =

5,32 EUR

Auslagen 52,67 EUR,

30 % =

15,80 EUR

dd) Insgesamt steht dem Kläger somit ein weiterer Erstattungsanspruch in Höhe von 115,13 EUR zu.

c) Ein Zinsanspruch besteht, sofern das einschlägige Fachrecht (wie hier) keine anderweitige Regelung trifft, bei öffentlich-rechtlichen Geldforderungen nach ständiger verwaltungsgerichtlicher Rechtsprechung in sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB nur ab Rechtshängigkeit (vgl. BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114,61; VGH Bad.-Württ., Urteil vom 19.01.2010 - 4 S 1070/08 -, VBlBW 2010, 281 m.w.N.). Dem entsprechend ist mangels ausdrücklicher gesetzlicher Rechtsgrundlage für die Zuerkennung von Verzugszinsen das weitergehende Verzinsungsbegehren des Klägers unbegründet. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291 Satz 2, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 161 Abs. 2, 155 Abs. 1 VwGO.

Sie hat das erstinstanzliche Verfahren nur insoweit einzubeziehen, als dieses nicht infolge der teilweisen Ablehnung der Berufungszulassung bereits rechtskräftig abgeschlossen war, d.h. hinsichtlich eines streitig gebliebenen Erstattungsbetrages von 236,16 EUR. Soweit der Kläger insoweit (durch teilweise Klaglosstellung in Höhe von 82,12 EUR und Zusprechung in diesem Urteil in Höhe von 115,13 EUR) in Höhe von insgesamt 197,25 EUR durchgedrungen ist, handelt es sich im Verhältnis zum Gesamtstreitwert des erstinstanzlichen Verfahrens (5.464,77 EUR) um ein geringfügiges Unterliegen der Beklagten, was nach § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO die vollständige Kostentragung durch den Kläger rechtfertigt.

Die Kostenverteilung für das Berufungsverfahren entspricht der Obsiegens- bzw. Unterliegensquote (§ 155 Abs. 1 Satz 1 VwGO) bezüglich des im Berufungsverfahren nur noch streitigen Erstattungsbetrages von 236,16 EUR, wobei die teilweise Klaglosstellung des Klägers im Rahmen des § 161 Abs. 2 VwGO insoweit als freiwillige Übernahme der Rolle des Unterlegenen durch die Beklagte zu werten ist. Für eine abweichende Kostenauferlegung, etwa nach § 155 Abs. 4 VwGO zu Lasten des Klägers im Hinblick auf die im Berufungsverfahren entstandenen Sachverständigenkosten, sieht der Senat im vorliegenden Fall angesichts der damaligen rechtlich problematischen Gutachtenpraxis der Beklagten noch keinen hinreichenden Grund (zu den Anforderungen des § 155 Abs. 4 VwGO vgl. Kopp/Schenke, VwGO, 16. Aufl., RdNrn. 19 ff.; Eyermann/Rennert, VwGO, 12. Aufl., § 155 RdNrn. 10 ff.).

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 12. Oktober 2010

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gem. § 63 Abs. 2 und § 52 Abs. 3 GKG auf 236,16 EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Gründe

II.

2. Hinsichtlich des im Berufungsverfahren noch streitbefangenen Restbetrages ist die Klage teilweise begründet.

5 Injektionen intravenös zu je 7,75 = 38,75 EUR,

30 % =

11,62 EUR

4 Injektionen s.c. oder i.m. zu je 4,43 = 17,72 EUR,

30 % =

5,32 EUR

3 Akupunkturen zu je 38,76 = 116,28 EUR,

30 % =

34,88 EUR

5 Infusionen zu je 19,93 = 99,65 EUR,

30 % =

29,89 EUR

7 parenterale Einbringungen zu je 3,33 = 23,31 EUR,

30 % =

6,99 EUR.

2 Beratungen zu je 8,85 = 17,70 EUR,

30 % =

5,31 EUR

1 Untersuchung zu 17,73 EUR,

30 % =

5,32 EUR

Auslagen 52,67 EUR,

30 % =

15,80 EUR

dd) Insgesamt steht dem Kläger somit ein weiterer Erstattungsanspruch in Höhe von 115,13 EUR zu.

III.

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 161 Abs. 2, 155 Abs. 1 VwGO.

Die Revision wird nicht zugelassen, weil keiner der Gründe des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 12. Oktober 2010

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird gem. § 63 Abs. 2 und § 52 Abs. 3 GKG auf 236,16 EUR festgesetzt.

Dieser Beschluss ist unanfechtbar.

Verwaltungsgerichtshof Baden-Württemberg Urteil, 24. Nov. 2011 - 2 S 2295/10

Tenor

Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 01. September 2010 - 12 K 629/10 - wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Berufungsverfahrens.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Tatbestand

Die Klägerin begehrt von der Beklagten die Bewilligung von höheren Kassenleistungen.

Die Klägerin ist B 1-Mitglied der Beklagten mit einem Bemessungssatz für Kassenleistungen von 30 %. Mit Formularantrag vom 08.11.2007 beantragte sie Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund dreier ärztlicher Rechnungen vom 23.08.2007 in Höhe von 928,01 EUR, vom 30.09.2007 in Höhe von 653,41 EUR und vom 29.10.2007 in Höhe von 1.007,90 EUR (Gesamtbetrag 2.643,32 EUR). Die Rechnungen betrafen ambulante ärztliche Behandlungen durch Dr. A., einem Arzt für Allgemeinmedizin, Naturheilverfahren und Chirotherapie, im Zeitraum zwischen Juni und Ende Oktober 2007 wegen multipler Beschwerden. Mit Schreiben vom 12.12.2007 teilte die Beklagte der Klägerin sinngemäß mit, sie habe die Absicht, zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der von ihr in Anspruch genommenen Leistungen eine gutachtliche Stellungnahme einzuholen und bitte deshalb um die Übersendung der Krankenunterlagen zu im Einzelnen bezeichneten Rechnungspositionen der genannten Rechnungen. Ferner bat sie um die Abgabe einer vorformulierten Erklärung, wonach die Klägerin damit einverstanden sei, die übersandten ärztlichen Unterlagen an den Gutachtendienst Institut für Medizinische Begutachtungen (im Folgenden: IMB) weiterzuleiten. Die Klägerin wies die Forderung unter dem 18.01.2008 mit der Begründung zurück, private Gutachteninstitute wie das IMB seien nach der Satzung der Beklagten von der Beauftragung einer Begutachtung ausgeschlossen; sie sei aber bereit, die Entbindungserklärung zu Gunsten eines Vertrauensarztes bzw. Amtsarztes - wie es in der Satzung vorgesehen sei - abzugeben.

Mit Bescheid vom 28.04.2009 erkannte die Beklagte von der Gesamtsumme von 2.643,32 EUR einen Betrag von 337,76 EUR, der im Wesentlichen auf unstreitige Beratungsgebühren entfiel, als erstattungsfähig an.

Mit weiteren Formularanträgen vom 22.01.2008 und 06.02.2008 beantragte die Klägerin Kassenleistungen für Aufwendungen aufgrund von Rechnungen vom 10.01.2008 und 28.01.2008 über 1.366,11 EUR bzw. 786,08 EUR. Die Rechnung vom 10.01.2008 betraf ärztliche Behandlungen durch Dr. A. in der Zeit vom 30.11.2007 bis 07.12.2007, die Rechnung vom 28.01.2008 ärztliche Behandlungen durch Dr. A. in der Zeit vom 10.12.2007 bis 31.12.2007. Mit Bescheiden vom 24.04.2009 erkannte die Beklagte von den Aufwendungen für die ärztliche Rechnung vom 10.01.2008 einen Betrag von 26,58 EUR und von den Aufwendungen für die ärztliche Rechnung vom 28.01.2008 einen Betrag von 43,19 EUR als erstattungsfähig an.

Mit Bescheid vom 19.01.2010 half die Beklagte den von der Klägerin gegen die Bescheide vom 24.04.2009 und 28.04.2009 erhobenen Widersprüchen insoweit ab, also sie weitere Kassenleistungen in Höhe von 18,14 EUR bewilligte. Im Übrigen wies sie die Widersprüche zurück und führte zur Begründung aus: Sie habe das Recht, bei Zweifeln an der Notwendigkeit und Angemessenheit von Behandlungen diesen Zweifeln nachzugehen. Zweifel an der Notwendigkeit und Angemessenheit der Behandlungen durch Dr. A. bestünden insbesondere aufgrund der Häufigkeit der abgerechneten Akupunkturbehandlungen, der Vielzahl der durchgeführten Laboruntersuchungen, der häufigen Nebeneinanderberechnung der intravenösen Infusion neben der intravenösen Injektion, der fortlaufenden Mehrfachberechnung der GOÄ-Nr. 261 sowie der nahezu täglichen Inanspruchnahme der ärztlichen Behandlungen im Zeitraum vom 19.06.2007 bis 31.12.2007. Die Behandlungsmethoden seien die gleichen geblieben, ohne dass sich eine Besserung des Gesundheitszustands der Klägerin abgezeichnet habe. Hier könne an der richtigen und auf die Patientin abgestimmten Behandlungsmethode und an der Angemessenheit der vorgenommenen Behandlungen im Hinblick auf die Häufigkeit der durchgeführten Behandlungen gezweifelt werden. Vor diesem Hintergrund sei die Klägerin ihrer satzungsrechtlichen Mitwirkungspflicht nicht nachgekommen mit der Folge, dass insoweit kein weiterer Anspruch auf Erstattung bestehe. Der Widerspruchsbescheid wurde der Klägerin am 21.01.2010 zugestellt.

Am 22.02.2010, einem Montag, hat die Klägerin beim Verwaltungsgericht Stuttgart Klage erhoben und beantragt, die Beklagte zu verpflichten, ihr weitere Kassenleistungen in Höhe von 1.298,26 EUR zum Ersatz ihrer Aufwendungen für die ärztliche Behandlung durch Dr. A. zu gewähren und die beiden Bescheide der Beklagten vom 24.04.2009, den Bescheid der Beklagten vom 28.04.2009 sowie den Widerspruchsbescheid vom 19.01.2010 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen. Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten.

Durch Urteil vom 01.09.2010 hat das Verwaltungsgericht die Klage abgewiesen. In den Entscheidungsgründen heißt es: Die Beklagte habe auf den Einzelfall bezogene nachvollziehbare Zweifel an der Vereinbarkeit der ärztlichen Rechnungen des Dr. A. mit der Gebührenordnung für Ärzte dargelegt. Diese Zweifel seien bereits wegen der Häufigkeit von Infusionen und Injektionen nachvollziehbar. Deshalb sei die Beklagte berechtigt gewesen, die Klägerin zur Mitwirkung bei der Begutachtung der von ihr eingereichten ärztlichen Rechnungen aufzufordern. Die Klägerin sei demgegenüber nicht berechtigt gewesen, die von ihr konkret geforderte Mitwirkung, d.h. die Übersendung der Unterlagen über ihre Erkrankungen an ein konkret bezeichnetes Begutachtungsinstitut und die Unterzeichnung einer damit zusammenhängenden Einverständniserklärung, zu verweigern. Die Klägerin könne sich nicht darauf berufen, bei dem Begutachtungsinstitut handele es sich nicht um einen Amts- oder Vertrauensarzt im Sinne der Satzung der Beklagten. Auch das Recht auf informationelle Selbstbestimmung stehe der von der Klägerin geforderten Mitwirkung nicht entgegen. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts könne in dieses Recht aufgrund eines Gesetzes eingegriffen werden, so dass § 78 Abs. 3 der Satzung der Beklagten eine ausreichende Eingriffsgrundlage darstelle. Die Vorgehensweise der Beklagten sei im Fall der Klägerin auch in der Sache mit deren Recht auf informationelle Selbstbestimmung zu vereinbaren. Die Satzungsbestimmungen der Beklagten ermöglichten in Zweifelsfällen die Einholung der Äußerung eines medizinischen Sachverständigen ohne jede Kostenbelastung für das betroffene Mitglied. Die Praxis der Beklagten, nicht einzelne Gutachter zu benennen, sondern ein Begutachtungsinstitut zu beauftragen, sei im Übrigen die einzig sinnvolle Methode, um eine im Interesse der Mitglieder liegende zeitnahe Bearbeitung zu erreichen.

Gegen dieses Urteil richtet sich die vom Verwaltungsgericht zugelassene Berufung der Klägerin. Zur Begründung trägt sie vor: Für die Regelung in § 78 Abs. 4 der Satzung der Beklagten, wonach kein Anspruch des Mitglieds auf Erstattung bestehe, wenn es seinen Mitwirkungspflichten nicht nachkomme, fehle eine ausreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage. Diese einschneidende Rechtsfolge müsse bereits durch Parlamentsgesetz geregelt werden.

Das Verwaltungsgericht habe ferner verfahrensfehlerhaft angenommen, dass objektive Zweifel an der Vereinbarkeit der streitgegenständlichen Rechnungen mit der Gebührenordnung für Ärzte bestünden. Für diese Beurteilung seien Spezialkenntnisse erforderlich, die ohne Hinzuziehung eines Sachverständigen nicht in Erfahrung gebracht werden könnten. Das Gericht hätte insoweit nicht der pauschalen und medizinisch nicht begründeten Einwendung der Beklagten zu den angeblich gleichförmigen und regelmäßig sich wiederholenden Behandlungen folgen dürfen, sondern stattdessen ein gerichtliches Sachverständigengutachten einholen müssen. Sie sei bereit, die entsprechende Krankendokumentation an einen vom Gericht benannten Gutachter herauszugeben.

Sie sei entgegen den Ausführungen des Verwaltungsgerichts auch bereit gewesen, bei der weiteren Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken. Sie habe der Beklagten bereits mehrfach angeboten, die Krankendokumentation an einen objektiven Gutachter zur entsprechenden Überprüfung der umstrittenen Positionen herauszugeben und insoweit auch die Entbindung von der Schweigepflicht zu erklären. Sie sei aber nicht bereit, die Krankendokumentation an die Firma IMB herauszugeben. Diese werde von der Beklagten laufend zur Begutachtung eingeschaltet, so dass durchgreifende Bedenken gegen deren Unabhängigkeit bestünden.

Die Einschaltung der Firma IMB verstoße zudem gegen Datenschutzgrundsätze. Eine Qualitätskontrolle der Gutachten durch die Firma IMB mit der Befugnis, sämtliche Daten des Versicherten zur Kenntnis zu nehmen, scheide nach dem derzeitigen Stand des Bundesdatenschutzgesetzes aus. Dementsprechend habe die Beklagte die Patientendaten direkt an den Gutachter und dieser wiederum nach Abschluss seines Gutachtenauftrags die ihm überlassene Patientendokumentation sowie das Gutachten direkt an die Beklagte zu versenden. Das Vermittlungsinstitut dürfe weder von den Patientendaten noch von dem Inhalt des Gutachtens in der Form Kenntnis nehmen, dass eine entsprechende Identifizierung des jeweiligen Versicherten ermöglicht werde. Zudem sei der Umgang der Firma IMB mit den überlassenen Krankenunterlagen nicht bekannt. So sei insbesondere nicht bekannt, ob die gesamte Dokumentation „nach Gebrauch“ an die Beklagte zurückgesandt werde oder ob die Firma Kopien für die eigenen Akten zurückhalte. Auf der Grundlage der Stellungnahmen des Datenschutzbeauftragten des Landes Nordrhein-Westfalen vom 27.01.2006 und 26.03.2008 könne davon ausgegangen werden, dass die Firma IMB im Rahmen der Bearbeitung der Mandate die entsprechenden Bestimmungen des Datenschutzes nicht einhalte. Verstoße die Beklagte insoweit gegen ihre Verpflichtung als verantwortliche datenverarbeitende Stelle, dann sei das Mitglied nicht verpflichtet, der geforderten Mitwirkungshandlung nachzukommen.

Die Mitglieder hätten ferner das Recht, bei der Auswahl des Gutachters mitzubestimmen. Dies sei bei der Einschaltung der Firma IMB nicht gewährleistet. Das Institut binde im Rahmen seiner Geschäftsbeziehung zu privaten Krankenversicherern in einem Franchise-System etwa 1.000 Ärzte vertraglich, die im Jahr etwa 3.000 Gutachten erstellten. Im Gegensatz zu dieser Handhabung müsse die Beklagte den Mitgliedern ermöglichen, alternative Gutachter auszuwählen, ohne dabei rechtliche und finanzielle Nachteile in Kauf nehmen zu müssen. Schließlich sei nach der Satzung der Beklagten lediglich die Begutachtung durch einen Amts- oder Vertrauensarzt zulässig. Von einem Vertrauensarzt in diesem Sinne könne aber nur gesprochen werden, wenn die Unparteilichkeit gegenüber den Patienten und den beauftragenden Krankenkassen gewährleistet sei. Dies setze eine finanzielle Unabhängigkeit der eingeschalteten Gutachter voraus. All dies sei im Fall der Firma IMB nicht gegeben.

Die Klägerin beantragt,

das Urteil des Verwaltungsgerichts Stuttgart vom 01.09.2010 - 12 K 629/10 - zu ändern, die Beklagte zu verpflichten, ihr weitere Kassenleistungen in Höhe von 1.298,26 EUR zu bewilligen, und die Bescheide der Beklagten vom 24.04.2009 und 28.04.2009 sowie deren Widerspruchsbescheid vom 19.01.2010 aufzuheben, soweit sie dem entgegenstehen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erwidert: Die bundesgesetzlichen Regelungen des § 26 Abs. 2 und § 26c Abs. 1 BAPostG stellten eine hinreichende Ermächtigungsgrundlage für die Vorschrift des § 78 Abs. 4 der Satzung dar. Gemäß § 26 Abs. 2 BAPostG werde die Beklagte in der bestehenden Rechtsform einer rechtsfähigen Körperschaft des öffentlichen Rechts nach Maßgabe dieses Gesetzes und näherer Ausgestaltung durch die Satzung weitergeführt. Dies bedeute zum einen, dass der Gesetzgeber den Stand der Versicherungsverhältnisse, wie er im November 2005 geregelt gewesen sei, in seinen Willen aufgenommen und gesetzlich bestätigt habe. Es bedeute aber auch, dass die Beklagte „in näherer Ausgestaltung durch die Satzung“ ihre Versicherungsverhältnisse den weiter verändernden Bedürfnissen durch Satzungsänderung anpassen könne. Die am 30.11.2005 gültige Satzung habe in § 87 solche Satzungsänderungen mit Genehmigung der Rechtsaufsichtsbehörde vorgesehen. Dies stelle eine hinreichend bestimmte gesetzliche Ermächtigung für die Satzungsbestimmungen über die Versicherungsverhältnisse und auch die Mitwirkungspflichten der Mitglieder dar. Auch die Bestimmungen des § 26c Abs. 1 und § 26d Abs. 1 BAPostG beinhalteten eine hinreichende gesetzliche Ermächtigungsgrundlage. Diese Vorschrift ermächtige die Beklagte, ihre Leistungen und Beiträge durch die Satzung zu regeln und - soweit die Satzung dies vorsehe - Krankenversicherungsleistungen zu erbringen. Von der Ermächtigung erfasst sei auch die Befugnis der Beklagten, Einzelheiten zum Verwaltungsverfahren, zur Mitwirkung und den Konsequenzen bei Verweigerung der Mitwirkung zu regeln.

Die Klägerin sei ihren Verpflichtungen aus § 30 Abs. 3 Satz 5 i.V.m. § 78 Abs. 3 Satz 2 der Satzung, an der Aufklärung des Sachverhalts mitzuwirken, bisher nicht nachgekommen. Sie sei verpflichtet gewesen, die entsprechenden Behandlungsunterlagen vorzulegen und deren Weitergabe zum Zweck der Gutachtenerstellung an die Firma IMB schriftlich zuzustimmen.

Es könne nicht beanstandet werden, dass sie zunächst die Firma IMB für die Gutachterauswahl einschalte und diese wiederum einen dritten Gutachter auswähle. Aufgrund der Bandbreite von Kassenleistungen ergebe sich zwangsläufig eine von einem Einzelgutachter nicht abzudeckende Vielzahl und Vielschichtigkeit von speziellen Fragestellungen. Um diese Fragestellungen neutral, effizient, zielorientiert, spezialisiert und wirtschaftlich abdecken zu können, habe sie mit dem Gutachtendienst der Firma IMB einen Vertrag geschlossen. Im Rahmen dieses Vertrags habe sie mit der Firma IMB Qualitätskriterien vertraglich fixiert, die unter anderem die medizinische Objektivität der Gutachten und eine interne Qualitätssicherung gewährleisteten. Auch die Vertragsbeziehung zwischen der Firma IMB und den von ihr eingeschalteten Gutachtern gewährleiste die Neutralität der Gutachten. Eine Einflussnahme seitens der Firma IMB erfolge nur im Bereich des organisatorischen Rahmens, etwa wenn formale Gestaltungsvorgaben, die der Vermeidung von Missverständnissen dienen sollten, nicht eingehalten, wenn übersandte Unterlagen augenscheinlich nicht berücksichtigt oder gewürdigt oder wenn bekannte Rechtssätze ignoriert würden. Im Übrigen seien die eingeschalteten Gutachter für das Ergebnis selbst verantwortlich und böten für dessen Qualität mit ihrer beruflichen Reputation Gewähr. Für ihre Unabhängigkeit spreche zudem ihre vertraglich vereinbarte Objektivität und vertraglich vereinbarte Stichproben der Gutachtenqualität durch Querbegutachtungen; auch würden keine erfolgsorientierten Honorare vereinbart.

Auch datenschutzrechtliche Bedenken gegen die praktizierte Vorgehensweise bestünden nicht. Den Mitgliedern werde insbesondere die Möglichkeit eröffnet, die Begutachtung ohne Nennung persönlicher Daten, d.h. in anonymisierter Form, durchführen zu lassen. Dem Gutachter werde in diesem Fall ein Auftrag zur Begutachtung der Rechnungen unter Nennung konkreter Fragen erteilt. Die dem Gutachtendienst zur Begutachtung zu übersendenden Unterlagen, z.B. eine Arztrechnung, würden anonymisiert. Einziges verbindendes Kennzeichen sei die Versicherungsnummer der Beklagten. Der Gutachten- dienst erstelle dann nach Eingang der Unterlagen des Mitglieds, die dieses selbst anonymisieren könne, ein Gutachten. Nach Eingang des Gutachtens setze sie die Leistungen endgültig fest. Bei Rückfragen und Einwendungen werde das Gutachten den Mitgliedern zugesandt, so dass sie auch über den Namen und die Fachgebietsbezeichnung des begutachtenden Arztes informiert würden. Durch dieses Verfahren sei es sichergestellt, dass die Beklagte keine Kenntnis von ärztlichen Befundberichten erhalte, es sei denn, die Unterlagen würden ihr von den Mitgliedern direkt zugesandt.

Ein Wahlrecht des Mitglieds oder der behandelnden Arztpraxis bezüglich der Person des Gutachters eröffneten weder die Satzung noch die Beihilfevorschriften des Bundes. Die Firma IMB könne entgegen der Auffassung der Klägerin auch Vertrauensarzt sein. Der Begriff des Vertrauensarztes sei aufgrund der Besonderheit der Festsetzung von Beihilfe und Kassenleistungen durch die Beklagte im sog. vereinfachten Verfahren beihilfekonform auszulegen. Insoweit sei der Vertrauensarztbegriff i.S.v. § 5 Abs. 1 Satz 4 der bis zum 13.02.2009 geltenden Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) zugrundezulegen. Danach könne Vertrauensarzt jeder Arzt sein, den die Feststellungsstelle im Allgemeinen, weil z.B. dem ärztlichen Dienst der Verwaltung angehörend, oder im Einzelfall wegen des speziellen Fachgebiets des Arztes gutachterlich höre. Der Gutachtendienst der Firma IMB stelle danach eine „Gruppe von Vertrauensärzten“ dar, welche aus organisatorischen und rechtlichen Gründen einer privatrechtlichen Gesellschafts- und Organisationsform bedürfe.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts wird auf die Akten des Verwaltungsgerichts und der Beklagten sowie auf die Schriftsätze der Beteiligten Bezug genommen.

Entscheidungsgründe

Die Berufung der Klägerin ist unbegründet. Die Klägerin kann derzeit nicht beanspruchen, dass die Beklagte ihr für die Aufwendungen, die durch die ärztliche Behandlung des Dr. A. entstanden sind, über die bewilligten Beträge hinaus Kassenleistungen gewährt. Das Verwaltungsgericht hat die hierauf gerichtete Klage somit zu Recht abgewiesen.

I. Nach § 30 Abs. 1 Satz 1 der Satzung der Beklagten in ihren hier maßgeblichen, im Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassungen vom 01.05., 01.07. und 01.10.2007 haben die Mitglieder für sich und die mitversicherten Angehörigen Anspruch auf die in den §§ 31 bis 48 der Satzung festgelegten Leistungen. Die Leistungen richten sich nach den entstandenen Aufwendungen nach näherer Maßgabe der §§ 30 ff. der Satzung. Nach § 30 Abs. 1 Satz 2 der Satzung sind Aufwendungen erstattungsfähig, wenn sie beihilfefähig und Leistungen dafür in der Satzung vorgesehen sind. Bestehen Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit, ist die Beklagte nach § 30 Abs. 3 Satz 5 der Satzung berechtigt, ein amts- oder vertrauensärztliches bzw. vertrauenszahnärztliches Gutachten einzuholen. Um der Beklagten bei Zweifeln an der Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen die Überprüfung zu ermöglichen, ist das Mitglied verpflichtet, auf Anforderung die zur Prüfung erforderlichen Behandlungsunterlagen vorzulegen und insoweit einer Weitergabe dieser Unterlagen zum Zwecke der Erstellung eines amts- oder vertrauensärztlichen bzw. vertrauenszahnärztlichen Gutachtens schriftlich zuzustimmen (§ 78 Abs. 3 Satz 2 der Satzung). Kommt das Mitglied seinen Mitwirkungspflichten nach § 78 Abs. 3 nicht nach, besteht insoweit kein Anspruch des Mitglieds auf Erstattung (§ 78 Abs. 4 Satz 1 der Satzung).

Diese Regelungen berechtigen die Beklagte dazu, die Mitglieder bei Zweifeln über die Notwendigkeit und Angemessenheit der geltend gemachten Aufwendungen zur Mitwirkung aufzufordern und bei ihnen die für die Überprüfung erforderlichen Krankenunterlagen anzufordern. Kommt das Mitglied diesen Mitwirkungsobliegenheiten nicht nach, besteht für die Beklagte die Befugnis, die Leistungen solange zu verweigern, bis das jeweilige Mitglied seinen Mitwirkungsobliegenheiten nachkommt. Der Senat versteht die zitierten Vorschriften somit - in Übereinstimmung mit der Beklagten - in der Weise, dass die Verletzung der in der Satzung der Beklagten geregelten Mitwirkungspflichten zwar keine (endgültige) Leistungsfreiheit der Beklagten nach sich zieht, das Mitglied aber seine möglichen Leistungsausgleiche solange nicht durchsetzen kann, als es seinen Mitwirkungspflichten nicht nachgekommen ist.

II. Die Verpflichtung der Mitglieder zur Vorlage der Behandlungsunterlagen einschließlich der Verpflichtung, einer Weitergabe dieser Unterlagen an Sachverständige zuzustimmen, sowie die sich bei Verletzung dieser Obliegenheiten ergebenden Rechtsfolgen beruhen auf einer ausreichenden Ermächtigungsgrundlage; die Mitwirkungsobliegenheiten der Mitglieder und die sich im Falle einer Verletzung dieser Obliegenheiten ergebenden Rechtsfolgen mussten insbesondere nicht durch Parlamentsgesetz geregelt werden.

Der parlamentarische Gesetzgeber muss die Verantwortung für die Regelung nur dann selbst übernehmen, wenn mit dieser wesentliche Einschränkungen des Leistungsstandards für die Mitglieder verbunden sind. Dies kann hier jedoch nicht angenommen werden. Die dargestellten Satzungsregelungen ermächtigen die Beklagte gerade nicht dazu, auf der Grundlage eines eigenständigen Spielraums Leistungsansprüche der Mitglieder zu beschränken und auf diese Weise selbständig Leistungsausschlüsse vorzunehmen. Die Regelungen betreffen vielmehr allgemeine Rechtsgrundsätze, die im Rahmen einer behördlichen oder privatrechtlichen Leistungsgewährung allgemein üblich sind und in der Natur der Sache liegen. Dass die Gewährung von Leistungen die erforderliche Mitwirkung des Anspruchsstellers voraussetzt und ihm jedenfalls solange kein Anspruch zusteht, bis er die Prüfung seiner Ansprüche ermöglicht hat, versteht sich im Rechtsverkehr von selbst und stellt insbesondere keine zusätzliche Belastung dar, die einer besonderen Rechtfertigung bedürfte. Etwas anderes könnte sich ausnahmsweise nur dann ergeben, wenn in den Satzungen der Beklagten geregelt wäre, dass die Ansprüche der Mitglieder unter bestimmten Voraussetzungen einer materiellen Präklusion unterlägen. Eine solche materielle Präklusion kann jedoch bei sinnorientierter Auslegung der Regelung in § 78 Abs. 4 Satz 1 der Satzungen gerade nicht entnommen werden (vgl. unter IV.) Folglich stellt § 26c Abs. 1 BAPostG, wonach die Satzung der Postbeamtenkrankenkasse ihre Organisation und Verwaltung sowie ihre Leistungen und Beiträge regelt, eine ausreichende gesetzliche Regelung dar, um auf der Ebene des Satzungsrechts allgemeine Verfahrensregelungen treffen zu können und auf dieser Grundlage die Leistungsansprüche der Mitglieder abzuwickeln.

III. Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. A. zu überprüfen.

1. Für die Frage nach der Notwendigkeit medizinischer Behandlungen im Sinne des Beihilferechts ist nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (vgl. etwa Urteil vom 20.03.2008 - 2 C 19.06 - NVwZ-RR 2008, 713) zwar zunächst der Einschätzung des behandelnden Arztes besondere Bedeutung beizumessen. § 30 Abs. 3 Satz 5 der Satzungen soll der Beklagten jedoch die Möglichkeit eröffnen, eine selbständige Überprüfung vornehmen zu können, ohne dem behandelnden Arzt in jedem Fall „blind“ glauben zu müssen. Dabei ist maßgeblich zu berücksichtigen, dass es für die Frage der medizinischen Notwendigkeit auf objektive Kriterien ankommen muss, nicht aber auf die subjektive Ansicht des behandelnden Arztes. Danach besteht ohne weiteres ein berechtigtes finanzielles Interesse der Beklagten daran, in Zweifelsfällen die medizinische Notwendigkeit einer durchgeführten ärztlichen Behandlung überprüfen zu können. Eine solche Prüfung kann die Beklagte aber nur durchführen, wenn sie in geeigneter Form und möglichst vollständig über den Anlass der Behandlung und deren Verlauf unterrichtet wird. Dieses Recht auf vollständige Unterrichtung der Beklagten findet seinen Niederschlag in der Verpflichtung des Mitglieds, die die ärztliche Behandlung betreffenden Krankenunterlagen vorzulegen (§ 78 Abs. 3 Satz 2 der Satzungen) und der weiteren Verpflichtung des Mitglieds, sich auf Verlangen der Beklagten von einem beauftragten Arzt untersuchen zu lassen (§ 78 Abs. 3 Satz 4 der Satzungen).

Zur Überprüfung der Notwendigkeit und Angemessenheit der Leistungen anhand der vom Mitglied vorgelegten Unterlagen über die fragliche Behandlung muss sich die Beklagte medizinischen Sachverstands bedienen. § 30 Abs. 3 Satz 5 der Satzungen erlaubt es der Beklagten, die vom Mitglied entsprechend der Verpflichtung aus § 78 Abs. 3 Satz 2 der Satzungen vorgelegten Informationen an externe Gutachter weiterzugeben, weil die Beklagte mangels eigenen medizinischen Sachverstands der Hilfe von nicht bei ihr beschäftigten Ärzten oder Zahnärzten bedarf. Mit dem Recht der Beklagten, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung überprüfen zu lassen, ist zugleich die Verpflichtung der Mitglieder geregelt, ihr Einverständnis mit der für dieses Verfahren erforderlichen Übermittlung von Daten über die erfolgte ärztliche Behandlung an externe Gutachter zu erteilen. Eine Rechtspflicht für die Beklagte, eigenes Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen in jedem Fall selbst beurteilen kann, so dass die Weitergabe an externe Gutachter ausscheidet, besteht nicht (VGH Bad.-Württ., Urteil vom 29.07.2008 - 10 S 2327/07 - VBlBW 2009, 230).

2. Hiernach durfte die Beklagte von Zweifeln über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen der Klägerin durch Dr. A. ausgehen. Die Beklagte hat diese Zweifel unter Hinweis auf Umfang, Gleichförmigkeit und Regelmäßigkeit der Rechnungstellungen durch Dr. A. nachvollziehbar dargelegt. Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin in diesem Zusammenhang darauf, die Frage, ob Zweifel über die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen bestünden, könne nur auf der Grundlage eines Sachverständigengutachtens aus dem medizinischen Bereich beurteilt werden. Die Entscheidung, ob und in welchem Umfang die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlung einer Überprüfung unterzogen wird, ist grundsätzlich Sache der Beklagten. Dementsprechend steht ihr bei der Überprüfung ein Beurteilungsspielraum zu mit der Folge, dass die behördliche Entscheidung nicht in vollem Umfang der gerichtlichen Überprüfung unterliegt. Diese hat sich vielmehr darauf zu beschränken, ob die Beklagte die Grenzen ihres Beurteilungsspielraums überschritten hat, etwa indem sie ohne greifbare tatsächliche Anhaltspunkte - gleichsam willkürlich - eine Überprüfung der Rechnungstellung vornimmt. Eine solche Konstellation kann hier nach den vorstehenden Ausführungen ausgeschlossen werden. Der von der Klägerin für erforderlich gehaltenen Einholung eines medizinischen Sachverständigengutachtens bedarf es dazu nicht.

Diese Auslegung der maßgeblichen Regelungen in der Satzung der Beklagten wird sowohl den Interessen der Beklagten als auch den Interessen ihrer Mitglieder gerecht. Allein die vorprozessualen Befugnisse zur Aufklärung des Sachverhalts ermöglichen es der Beklagten, sich ihrer Rechtsposition zu vergewissern und danach die - ihrer Ansicht nach bestehenden - Ansprüche der Mitglieder zu erfüllen und so den Prozessstoff auf das streitige Geschehen zu beschränken. Die Möglichkeit zur Aufklärung des Sachverhalts vermindert danach zum einen das Prozessrisiko der Beklagten. Die Überprüfung und Beschränkung des Prozessstoffs dient gleichzeitig aber den Interessen der Mitglieder, da sich dadurch auch ihr Kostenrisiko im Fall eines sich anschließenden Prozesses vermindert bzw. vermindern kann. Auch die Gefahr, dass die Beklagte von ihrer vorprozessualen Möglichkeit zur Aufklärung des Sachverhalts in unverhältnismäßiger Weise Gebrauch macht bzw. dass sie in nennenswertem Umfang sachlich nicht gerechtfertigte Überprüfungen vornimmt, ist als gering einzuschätzen. Die Beklagte hat die Kosten der Überprüfung und damit die Kosten für die Erstellung der Sachverständigengutachten zu tragen; dieser Umstand beugt schon in tatsächlicher Hinsicht einer willkürlichen und „uferlosen“ Überprüfung der ärztlichen Behandlungen wirksam vor.

IV. Die im Zusammenhang mit der danach zu Recht für erforderlich gehaltenen Überprüfung der Abrechnungen des Dr. A. erfolgte Aufforderung der Beklagten, die Krankenunterlagen vorzulegen und der Überprüfung dieser Unterlagen durch einen von der Beklagten ausgewählten ärztlichen Sachverständigen zuzustimmen, kann - entgegen der Auffassung der Klägerin - ebenfalls nicht beanstandet werden.

1. Für die Frage, ob die Einsichtnahme in die Krankenunterlagen erforderlich i.S.v. § 78 Abs. 3 Satz 2 der Satzungen ist, kommt es auf die Umstände des jeweiligen Einzelfalls an. Dabei ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte auf Informationen des behandelnden Arztes angewiesen ist, die in spezifizierter Weise eine Leistungsprüfung ermöglichen müssen. Dazu reichen Arztatteste oder ärztliche Pauschalbescheinigungen sowie die ärztlichen Abrechnungen mit den darauf vermerkten Diagnosen in der Regel nicht aus. Die Beklagte muss in derartigen Fällen prinzipiell die Möglichkeit haben, vom Inhalt der Krankenunterlagen Kenntnis zu nehmen, weil letztendlich nur die dort festgehaltenen Befunde und die Dokumentation von Diagnostik und Therapie maßgebliche Grundlage einer Überprüfung des Falls anhand objektiver Kriterien sein können (vgl. zum privaten Krankenversicherungsrecht: LG Nürnberg-Fürth, Urteil vom 30.08.1993 - 2 O 1234/93 - RuS 1995, 30). Insbesondere in einem Fall wie dem hier zu beurteilenden, in dem aufgrund multipler Erkrankungen des Mitglieds unterschiedliche ärztliche Behandlungsmethoden in kurzen Zeitabständen zur Anwendung gekommen sind, ist deshalb der Einblick in die Krankenunterlagen als erforderlich anzusehen. Die Beklagte musste sich in diesem Zusammenhang insbesondere nicht mit der Möglichkeit begnügen, Fragen an die Klägerin zu richten, um die Rechnungen auf ihre Richtigkeit hin überprüfen zu können. Denn eine umfassende Prüfung kann in einem solchen Fall nur durch Einblick in die Behandlungsunterlagen vorgenommen werden (vgl. zur entsprechenden Problematik im privaten Krankenversicherungsrecht: Prölls/Martin, VVG, 28. Aufl., § 9 MB/KK, RdNr. 5).

Die Beklagte hat die erforderlichen Krankenunterlagen auch ausreichend spezifiziert. In ihrem Schreiben vom 12.12.2007 hat sie die aus ihrer Sicht zu überprüfenden Rechnungspositionen im Einzelnen bezeichnet und nur insoweit um die Übersendung der Krankenunterlagen gebeten. Es versteht sich auch von selbst, dass sich diese Anforderung in zeitlicher Hinsicht nicht auf sämtliche bei Dr. A. über die Klägerin vorhandenen Krankenunterlagen bezogen hat, sondern dass insoweit eine Einschränkung auf den Zeitraum von Juni bis Oktober 2007, d.h. auf den Zeitraum, in dem nach Auffassung der Beklagten Anhaltspunkte für eine „Übermaßbehandlung“ bestanden, erfolgt ist.

2. Unerheblich ist der Umstand, dass seitens der Beklagten keine erneute Anforderung von Krankenunterlagen erfolgt ist, nachdem die Klägerin mit Formularanträgen vom 22.01.2008 und 06.02.2008 weitere Rechnungen des Dr. A. eingereicht hatte. Die in diesem Zusammenhang eingereichten Rechnungen betrafen die ärztliche Behandlungen im November und Dezember 2007 und diese unterschied sich nicht von den vorangegangenen Behandlungen in den Monaten Juni bis Oktober 2007. Vor diesem Hintergrund ergab sich die von der Klägerin geforderte Mitwirkung bereits ausreichend aus dem Schreiben der Beklagten vom 12.12.2007, und es bedurfte keiner Wiederholung dieser Ausführungen, zumal die Klägerin bereits zuvor ihre Mitwirkung unter Hinweis auf die Unzulässigkeit des von der Beklagten ausgewählten Gutachteninstituts endgültig verweigert hatte.

3. Die danach konkretisierte Verpflichtung zur Vorlage der Krankenunterlagen begründet auch keine Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts der Klägerin.

Das allgemeine Persönlichkeitsrecht (Art. 2 Abs. 1 GG i.V.m. Art. 1 Abs. 1 GG) gewährleistet die Befugnis des Einzelnen, grundsätzlich selbst zu entscheiden, wann und innerhalb welcher Grenzen persönliche Lebenssachverhalte offenbart werden, nicht schrankenlos; Einschränkungen können im überwiegenden Allgemeininteresse erforderlich sein. Das Bundesverfassungsgericht erkennt jedoch in ständiger Rechtsprechung einen letzten unantastbaren Bereich privater Lebensgestaltung an, der der öffentlichen Gewalt - selbst bei schwerwiegenden Interessen der Allgemeinheit - schlechthin entzogen ist. Die streitgegenständlichen Krankenunterlagen können diesem unantastbaren Kernbereich privater Lebensführung aber nicht zugeordnet werden (so auch OLG Braunschweig, Beschluss vom 05.11.2008 - 1 W 64/08 - NdsRpfl 2010, 80, im Hinblick auf die Vorlage von Röntgenaufnahmen). Dies wird auch dadurch deutlich, dass die Klägerin grundsätzlich bereit ist, die Krankenunterlagen an einen - von ihr ausgewählten - Sachverständigen herauszugeben. Vor diesem Hintergrund kommt den Krankenunterlagen kein höchstpersönlicher Charakter zu, zumal sich aus ihrer sachverständigen Auswertung die Ansprüche der Klägerin und spiegelbildlich die Pflichten der Beklagten ergeben.

Ist demzufolge der Kernbereich der Privatsphäre der Klägerin nicht betroffen, ist eine Abwägung zwischen der Wahrnehmung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts der Patientin in Bezug auf ihre Krankenunterlagen und dem Interesse der Beklagten vorzunehmen. Danach überwiegen im vorliegenden Fall die Interessen der Beklagten. Nach der Rechtsprechung des Bundesverfassungsgerichts (Beschluss vom 23.10.2006 - 1 BvR 2027/02 - VersR 2006, 1669) führt zwar eine uneingeschränkte Einwilligung zur Einsicht in die Krankenakten zu einer für den Versicherungsnehmer nicht mehr kontrollierbaren Preisgabe des informationellen Selbstbestimmungsrechts. Hier geht es aber gerade nicht um eine Obliegenheit zur Gewährung umfassender Einsicht in die Krankenakte der Klägerin. Das Begehren der Beklagten beschränkt sich - wie dargelegt - vielmehr auf Einsicht in den Teil der Krankenakte, der für die Beurteilung der Leistungsansprüche der Klägerin erforderlich ist. Auch die Klägerin hat in diesem Zusammenhang nicht behauptet, dass das Begehren der Beklagten über das hinausgehe, was für die Beurteilung der Angemessenheit und Notwendigkeit der ärztlichen Aufwendungen hinausgehe.

Der Entscheidung des Bundesverfassungsgerichts vom 23.10.2006 (aaO) kann darüber hinaus nicht entnommen werden, dass die Klägerin wegen der in dieser Entscheidung festgestellten Verletzung des Rechts auf informationelle Selbstbestimmung durch eine in Versicherungsverträgen enthaltene generelle Verpflichtung, zur Feststellung des Versicherungsfalls eine Schweigepflichtentbindung zu erteilen, ihrer satzungsrechtlichen Mitwirkungspflicht bei der Prüfung, ob ein Leistungsanspruch gegeben ist, enthoben ist. Vielmehr steht dem Interesse der Klägerin an informationeller Selbstbestimmung ein Offenbarungsinteresse der Beklagten von gleichfalls erheblichem Gewicht gegenüber, weil es für diese von hoher Bedeutung ist, die Voraussetzungen für die Leistungsgewährung überprüfen zu können. Dieses besondere Informationsbedürfnis hat das Bundesverfassungsgericht in seiner Entscheidung vom 23.10.2006 (aaO) ausdrücklich anerkannt (vgl. zur Interessenabwägung bei der Prüfung des Eintritts des Versicherungsfalles in der privaten Krankenversicherung: OLG Nürnberg, Urteil vom 08.10.2007 - 8 U 1031/07 - VersR 2008, 627).

4. Auch ansonsten ist nicht ersichtlich, dass der Beklagten mildere Mittel zur Verfügung stünden, um die Ansprüche der Klägerin überprüfen zu können. Soweit der Verwaltungsgerichtshof in seinem Urteil vom 29.07.2008 (aaO) entschieden hat, dass eine Rechtspflicht des Mitglieds zur Abgabe einer Erklärung über die Entbindung von der Schweigepflicht nicht bestehe und ihm stattdessen die Möglichkeit eingeräumt werden müsse, die erforderlichen Informationen beim behandelnden Arzt zu beschaffen und dann der Postbeamtenkrankenkasse selbst vorzulegen, rechtfertigt dies keine abweichende Betrachtung. Die Beklagte ist mit der Neuregelung ihrer Satzungsbestimmungen diesen Anforderungen gerade nachgekommen und sieht deshalb für Fälle wie dem hier zu beurteilenden keine generelle Schweigepflichtentbindungserklärung durch das Mitglied mehr vor. Das Mitglied ist - nur noch - verpflichtet, die erforderlichen Unterlagen und Informationen selbst beim behandelnden Arzt zu beschaffen und dann der Beklagten zu übermitteln.

5. Ohne Erfolg beruft sich die Klägerin ferner darauf, sie müsse die Krankenunterlagen deshalb nicht vorlegen, weil die Beklagte keinen Vertrauensarzt i.S.d. §§ 30 Abs. 3 Satz 5 und 78 Abs. 3 Satz 2 der Satzungen mit der Überprüfung beauftragt habe. Die Klägerin meint in diesem Zusammenhang, von einem „Vertrauensarzt“ könne nur gesprochen werden, wenn die Objektivität und Unparteilichkeit sowohl gegenüber dem Patienten als auch gegenüber der Beklagten gewährleistet sei. Dies trifft nicht zu. Es ist insbesondere nicht erforderlich, dass die von der Beklagten eingeschalteten medizinischen Sachverständigen den Anforderungen eines gerichtlichen Sachverständigen an seine Objektivität und Unabhängigkeit gerecht werden. Die Klägerin hat auch keinen Anspruch darauf, dass ihr die Beklagte alternativ verschiedene Sachverständige zur Auswahl anbietet und ihr insoweit eine Einflussmöglichkeit auf die Person des Sachverständigen einräumt.

Während es sich bei den Amtsärzten, die in den entsprechenden Satzungsvorschriften der Beklagten ebenfalls genannt sind, um die bei den Gesundheitsämtern tätigen Ärzte handelt, kann als Vertrauensarzt jeder Arzt in Frage kommen, den die Beklagte im Allgemeinen, weil z.B. dem ärztlichen Dienst ihrer Verwaltung angehörend, oder im Einzelfall wegen des speziellen Fachgebiets des Arztes gutachtlich hört (vgl. dazu Schröder/Beckmann/Weber, Beihilfevorschriften des Bundes und der Länder, Stand: Juli 2009, § 5 BhV, RdNr. 7). Danach kann Vertrauensarzt jeder medizinische Sachverständige sein, den die Beklagte für geeignet hält. Die Auslegung des „Vertrauensarztbegriffs“ hat - so zu Recht die Beklagte - auf der Grundlage von § 5 Abs. 1 Satz 4 der bis zum 13.02.2009 geltenden Beihilfevorschriften des Bundes (BhV) zu erfolgen. Auch nach dieser in gleicher Weise formulierten Regelung konnte die Beihilfestelle nach allgemeiner Meinung einen Arzt ihres Vertrauens einschalten. Für eine einheitliche Auslegung des „Vertrauensarztbegriffs“ einmal im Beihilferecht und zum anderen im Satzungsrecht der Beklagten spricht - neben der gleichen Wortwahl - auch die Besonderheit, dass die Beklagte auf den Antrag des Mitglieds hin nicht nur Kassenleistungen, sondern auch die Beihilfeleistungen im sog. vereinfachten Verfahren festsetzt. Im Übrigen ist in Deutschland der Begriff „Vertrauensarzt“ nicht allgemeingültig festgelegt; eine objektive und unparteiliche Institution, auf die die Formulierung hinweisen könnte, gibt es mithin nicht.

Auch im Übrigen sehen die Satzungsbestimmungen der Beklagten für die Bestimmung des medizinischen Sachverständigen kein Verfahren vor, in dem etwa ein Einfluss des Mitglieds bzw. die Bestimmung des Sachverständigen durch eine unabhängige Institution festgelegt wäre. Deshalb muss es der Beklagten überlassen bleiben, bestehende Zweifel über die Notwendigkeit oder Angemessenheit der Aufwendungen auf die ihr geeignet erscheinende Weise zu klären. Die genannten Satzungsvorschriften, die es der Beklagten erlauben, einen Amts- bzw. Vertrauensarzt zur Überprüfung der Krankenunterlagen einzuschalten, räumen demgemäß dem Mitglied ein subjektives Recht auf eine bestimmte Verfahrensweise nicht ein.

Die genannten Satzungsvorschriften verletzen auch nicht höherrangige Rechtspositionen der Klägerin. Sie dienen - wie dargelegt - in erster Linie den Interessen der Beklagten. Die Mitglieder haben zwar keinen Anspruch auf eine unabhängige und objektive Begutachtung im Verwaltungsverfahren. Ihren Interessen wird jedoch ausreichend im gerichtlichen Verfahren Rechnung getragen.

6. Die Klägerin meint schließlich zu Unrecht, sie könne die von ihr geforderte Mitwirkung deshalb verweigern, weil die Beklagte ihre Unterlagen durch die Firma IMB, ein privates Gutachteninstitut, überprüfen lasse. Nach den unwidersprochenen Angaben der Beklagten hat sie im Rahmen der Vertragsgestaltung zwischen ihr und der Firma IMB sichergestellt, dass ausschließlich im Beruf stehende (Fach-)Ärzte die die Mitglieder betreffenden unterschiedlichen Fallgestaltungen und Fragestellungen bearbeiten. Der Gutachtendienst der Firma IMB stellt danach eine „Gruppe von Vertrauensärzten“ dar. Dass die Firma in privatrechtlicher Form organisiert ist, stellt im Hinblick auf die Qualifikation ihres Personals diese Einschätzung nicht in Frage.

Es kann auch nicht beanstandet werden, dass die Beklagte in einer Vielzahl von Fällen zunächst die Firma IMB für die Gutachterauswahl einschaltet und die Firma dann wiederum für die Erstellung des endgültigen medizinischen Gutachtens einen weiteren Sachverständigen auswählt. Eine Rechtspflicht, Personal zu beschäftigen, das aufgrund seines medizinischen Sachverstands die Notwendigkeit und Angemessenheit der Aufwendungen selbst beurteilen kann, besteht - wie dargelegt - nicht. Deshalb ist die Beklagte auch befugt, nicht nur die endgültige Begutachtung, sondern bereits die Vorprüfung der Angelegenheit einschließlich der Auswahl der geeigneten Gutachter sowie die anschließende Überprüfung dieser Begutachtung extern zu vergeben. Die Beklagte weist in diesem Zusammenhang zu Recht darauf hin, dass sich bereits in diesem Verfahrensstadium aufgrund der Bandbreite von Kassenleistungen eine Vielzahl und Vielschichtigkeit von speziellen Fragestellungen ergeben, die im normalen Verwaltungsgang durch die Mitarbeiter der Beklagten nicht - bzw. nicht ohne die Beschäftigung weiterer qualifizierter Mitarbeiter - abgearbeitet werden können.

Die in diesem Zusammenhang vorgenommene Übermittlung personenbezogener oder personenbeziehbarer Daten der betroffenen Mitglieder an die Firma IMB verstößt auch nicht gegen datenschutzrechtliche Vorschriften. Zur Bestimmung des Begriffs der personenbezogenen Gesundheitsdaten ist auf § 3 Abs. 1 und Abs. 9 BDSG zurückzugreifen. Danach sind personenbezogene Daten Einzelangaben über persönliche oder sachliche Verhältnisse einer bestimmten oder bestimmbaren natürlichen Person (Betroffener). Dabei zählen Krankenunterlagen als Angaben zur Gesundheit nach § 3 Abs. 9 BDSG zu den besonderen Arten der personenbezogenen Daten, die auch nach § 28 Abs. 7 und Abs. 8 BDSG besonders geschützt werden. Vor diesem Hintergrund kann nicht angenommen werden, dass der erforderliche Schutz der Gesundheitsdaten der Klägerin durch die Firma IMB nicht sichergestellt wird. Nicht nur die Beklagte und der von der Firma IMB eingeschaltete Gutachter, der letztendlich den Fall des Mitglieds im Einzelnen überprüft, sondern gerade auch die Firma IMB ist verantwortliche Person oder Stelle i.S.v. § 3 Abs. 7 BDSG und damit für die Einhaltung datenschutzrechtlicher Vorschriften verantwortlich. Verantwortliche Stelle in diesem Sinne ist jede Person oder Stelle, die personenbezogene Daten für sich selbst erhebt, verarbeitet oder nutzt oder dies durch andere im Auftrag vornehmen lässt. Die Firma IMB unterliegt danach schon deshalb datenschutzrechtlichen Bestimmungen, weil sie die Krankenunterlagen der Mitglieder in diesem Sinne selbst nutzt und zudem eine Nutzung durch die mit ihr vertraglich verbundenen Sachverständigen vornehmen lässt. Die abweichende und nicht näher erläuterte Einschätzung des Landesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit Nordrhein-Westfalen in seiner Stellungnahme vom 27.01.2006 entspricht daher nicht der Rechtslage. Dass die Firma IMB zur Einhaltung der jeweils aktuellen Bestimmung über den Datenschutz verpflichtet ist, ergibt sich im Übrigen auch aus der vertraglichen Rahmenvereinbarung zwischen der Beklagten und der Firma IMB. § 6 dieser Vereinbarung legt nicht nur umfangreiche datenschutzrechtliche Verpflichtungen der Firma IMB fest, sondern verlangt gleichzeitig technische und organisatorische Maßnahmen, um diese Verpflichtungen auch tatsächlich zu gewährleisten.

Soweit die Klägerin in diesem Zusammenhang pauschal den Umgang der Firma IMB mit den überlassenen Krankenunterlagen unter Datenschutzgesichtspunkten rügt, rechtfertigt dies keine abweichende Beurteilung. Greifbare Anhaltspunkte für Verstöße benennt die Klägerin nicht, solche sind für den Senat im Übrigen auch nicht ersichtlich. Auch der Stellungnahme des Landesbeauftragten für Datenschutz und Informationsfreiheit des Landes Nordrhein-Westfalen vom 26.03.2008 lässt sich nicht entnehmen, dass die Firma IMB bei der Verarbeitung der Patientendaten und der Speicherung der Daten nach Beendigung der Aufträge gegen datenschutzrechtliche Vorschriften verstößt. Der Landesbeauftragte hat vielmehr im Rahmen seiner Überprüfung ausdrücklich bestätigt, dass das Verfahren zur Speicherung der Daten nach Beendigung der Aufträge keinen datenschutzrechtlichen Bedenken begegnet.

Die Klägerin hat auch keinen Anspruch darauf, dass die Überprüfung der Abrechnungsunterlagen in anonymisierter Form erfolgt und insbesondere dass der Name des Mitglieds gegenüber der Firma IMB sowie gegenüber den von der Firma eingeschalteten Sachverständigen anonym bleibt. Sowohl die Firma IMB als auch die im zweiten Schritt eingeschalteten Gutachter sind zur Einhaltung der datenschutzrechtlichen Vorschriften verpflichtet. Verstöße gegen diese Vorschriften sind auch strafbewehrt. Dass die Beklagte ihren Mitgliedern ein anonymisiertes Begutachtungsverfahren, d.h. ein Verfahren, bei dem der jeweilige Name des Mitglieds sowohl bei den zu überprüfenden Rechnungen als auch bei den Krankenunterlagen geschwärzt wird, anbietet und damit den Datenschutz weiter „optimiert“, führt zu keiner anderen rechtlichen Beurteilung. Die Beklagte ist jedenfalls aus Rechtsgründen hierzu nicht verpflichtet.

Ohne Erfolg wendet die Klägerin schließlich in diesem Zusammenhang ein, die Firma IMB stehe in einem wirtschaftlichen Abhängigkeitsverhältnis zur Beklagten und die von der Firma eingeschalteten Sachverständigen wiederum in einem wirtschaftlichen Abhängigkeitsverhältnis von dieser. Nach den obigen Ausführungen hat die Klägerin im Verwaltungsverfahren keinen Anspruch auf Einschaltung eines unparteiischen Sachverständigen, der weder zum Mitglied noch zur Beklagten in einem Näheverhältnis steht. Die von der Beklagten im Verwaltungsverfahren eingeholten Gutachten und Stellungnahmen sind als Privatgutachten zu qualifizieren, die in erster Linie der Meinungsbildung der Beklagten dienen. Soweit der Landesbeauftragte für Datenschutz und Informationsfreiheit des Landes Nordrhein-Westfalen in seinen Stellungnahmen die Unabhängigkeit der Gutachter bereits im Verwaltungsverfahren fordert, besteht dafür keine gesetzliche Grundlage. Seiner Einschätzung, dass die fehlende Unabhängigkeit der Gutachter gleichzeitig einen Verstoß gegen die Bestimmungen des Datenschutzes begründe, ist deshalb ebenfalls nicht zu folgen.

Unerheblich ist vor diesem Hintergrund schließlich der Einwand der Klägerin, die Firma IMB biete keine Gewähr für die notwendige Objektivität und könne deshalb nicht mit der Erstellung gerichtlicher Sachverständigengutachten beauftragt werden. Diese Einschätzung, die auch das Landgericht Köln in seinem Beschluss vom 15.01.2004 - 23 T 1/04 - teilt, mag für das Verfahren vor den Verwaltungsgerichten gelten, sie hindert die Beklagte aber nicht daran, die Firma IMB im Verwaltungsverfahren einzuschalten und sich von dieser ein Privatgutachten erstellen zu lassen.

V. Aufgrund der dargestellten Verletzung der Mitwirkungsobliegenheit steht der Klägerin derzeit gemäß § 78 Abs. 4 Satz 1 der Satzung der Beklagten kein Anspruch auf Erstattung der geltend gemachten Aufwendungen zu.

Auf die Frage, ob die Aufwendungen angemessen und notwendig im Sinne der Satzungen der Beklagten sind, kommt es deshalb nicht an. Der Einholung eines Sachverständigengutachtens zu dieser Frage, bedarf es dementsprechend nicht. Die Klägerin hat allerdings die Möglichkeit, ihre Mitwirkung - auch nach Klageabweisung - nachzuholen und nachträglich die Behandlungsunterlagen der Beklagten vorzulegen. Sofern dies innerhalb der Verjährungsfrist geschieht, ist diese nach dem oben dargelegten Verständnis der maßgeblichen Satzungsbestimmungen verpflichtet, auf der Grundlage der vorgelegten Krankenunterlagen erneut über die Ansprüche des Mitglieds zu entscheiden. Schließt sich danach eine gerichtliche Auseinandersetzung an, dann erst hat das Verwaltungsgericht - ggf. unter Einschaltung eines gerichtlichen Sachverständigen - in der Sache zu entscheiden. Diese Auslegung entspricht auch der Rechtsprechung der Zivilgerichte bei vergleichbaren Konstellationen in der privaten Krankenversicherung (vgl. etwa OLG Nürnberg, Urteil vom 08.10.2007, aaO).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 24. November 2011

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.298,26 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).

Gründe

III. Nach den aufgeführten Bestimmungen ihrer Satzung war die Beklagte berechtigt, die Notwendigkeit und Angemessenheit der ärztlichen Behandlungen durch Dr. A. zu überprüfen.

3. Die danach konkretisierte Verpflichtung zur Vorlage der Krankenunterlagen begründet auch keine Verletzung des allgemeinen Persönlichkeitsrechts der Klägerin.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 2 VwGO.

Die Revision ist nicht zuzulassen, weil keine der Voraussetzungen des § 132 Abs. 2 VwGO vorliegt.

Beschluss vom 24. November 2011

Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird auf 1.298,26 EUR festgesetzt (§ 52 Abs. 3 GKG).

Der Beschluss ist unanfechtbar (§ 152 Abs. 1 VwGO).

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 167

(1) Soweit sich aus diesem Gesetz nichts anderes ergibt, gilt für die Vollstreckung das Achte Buch der Zivilprozeßordnung entsprechend. Vollstreckungsgericht ist das Gericht des ersten Rechtszugs.

(2) Urteile auf Anfechtungs- und Verpflichtungsklagen können nur wegen der Kosten für vorläufig vollstreckbar erklärt werden.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 708 Vorläufige Vollstreckbarkeit ohne Sicherheitsleistung

Für vorläufig vollstreckbar ohne Sicherheitsleistung sind zu erklären:

1.: Urteile, die auf Grund eines Anerkenntnisses oder eines Verzichts ergehen;
2.: Versäumnisurteile und Urteile nach Lage der Akten gegen die säumige Partei gemäß § 331a;
3.: Urteile, durch die gemäß § 341 der Einspruch als unzulässig verworfen wird;
4.: Urteile, die im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen werden;
5.: Urteile, die ein Vorbehaltsurteil, das im Urkunden-, Wechsel- oder Scheckprozess erlassen wurde, für vorbehaltlos erklären;
6.: Urteile, durch die Arreste oder einstweilige Verfügungen abgelehnt oder aufgehoben werden;
7.: Urteile in Streitigkeiten zwischen dem Vermieter und dem Mieter oder Untermieter von Wohnräumen oder anderen Räumen oder zwischen dem Mieter und dem Untermieter solcher Räume wegen Überlassung, Benutzung oder Räumung, wegen Fortsetzung des Mietverhältnisses über Wohnraum auf Grund der §§ 574 bis 574b des Bürgerlichen Gesetzbuchs sowie wegen Zurückhaltung der von dem Mieter oder dem Untermieter in die Mieträume eingebrachten Sachen;
8.: Urteile, die die Verpflichtung aussprechen, Unterhalt, Renten wegen Entziehung einer Unterhaltsforderung oder Renten wegen einer Verletzung des Körpers oder der Gesundheit zu entrichten, soweit sich die Verpflichtung auf die Zeit nach der Klageerhebung und auf das ihr vorausgehende letzte Vierteljahr bezieht;
9.: Urteile nach §§ 861, 862 des Bürgerlichen Gesetzbuchs auf Wiedereinräumung des Besitzes oder auf Beseitigung oder Unterlassung einer Besitzstörung;
10.: Berufungsurteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten. Wird die Berufung durch Urteil oder Beschluss gemäß § 522 Absatz 2 zurückgewiesen, ist auszusprechen, dass das angefochtene Urteil ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar ist;
11.: andere Urteile in vermögensrechtlichen Streitigkeiten, wenn der Gegenstand der Verurteilung in der Hauptsache 1.250 Euro nicht übersteigt oder wenn nur die Entscheidung über die Kosten vollstreckbar ist und eine Vollstreckung im Wert von nicht mehr als 1.500 Euro ermöglicht.

Zivilprozessordnung - ZPO | § 711 Abwendungsbefugnis

In den Fällen des § 708 Nr. 4 bis 11 hat das Gericht auszusprechen, dass der Schuldner die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung oder Hinterlegung abwenden darf, wenn nicht der Gläubiger vor der Vollstreckung Sicherheit leistet. § 709 Satz 2 gilt entsprechend, für den Schuldner jedoch mit der Maßgabe, dass Sicherheit in einem bestimmten Verhältnis zur Höhe des auf Grund des Urteils vollstreckbaren Betrages zu leisten ist. Für den Gläubiger gilt § 710 entsprechend.