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| Die nach Zulassung durch das Verwaltungsgericht statthafte und auch im Übrigen zulässige Berufung der Klägerin ist ganz überwiegend - mit Ausnahme eines Teils des geltend gemachten Zinsanspruchs - begründet. |
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| Die Klägerin hat Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe in Höhe von 5.578,44 EUR nebst Prozesszinsen ab Rechtshängigkeit (10.07.2007). Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung vom 24.04.2007 sowie dessen Widerspruchsbescheid vom 22.06.2007 sind - soweit sie dem entgegenstehen - rechtswidrig und verletzen die Klägerin daher in ihren Rechten (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Ein weitergehender Zinsanspruch (bereits ab dem 24.04.2007) besteht dagegen nicht. |
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| Für die rechtliche Beurteilung beihilferechtlicher Streitigkeiten ist die Sach- und Rechtslage zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen (hier: Februar/März 2007) maßgeblich, für die Beihilfe verlangt wird (vgl. BVerwG, Urteil vom 15.12.2005 - 2 C 35.04 -, Buchholz 270 § 5 BhV Nr. 17, m.w.N.). Anspruchsgrundlage sind danach § 5 Abs. 1 Satz 1, § 6 Abs. 1, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und § 13 der - auf der Grundlage von § 101 LBG erlassenen - Verordnung des Finanzministeriums über die Gewährung von Beihilfe in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen (Beihilfeverordnung - BVO) vom 28.07.1995 (GBl. S. 561) in der zum Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung vom 17.02.2004 (GBl. S. 66). Streitig ist hier allein, ob die anlässlich der Krankenhausbehandlung der Klägerin in der Schweiz entstandenen Aufwendungen in voller Höhe beihilfefähig sind oder nur in Höhe der Kosten, die in Deutschland angefallen wären. Insoweit regelt § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, dass außerhalb der Bundesrepublik Deutschland entstandene Aufwendungen nur beihilfefähig sind, wenn es sich um Aufwendungen nach § 6, § 7 Abs. 1 Nr. 1 und §§ 9 bis 12 handelt und nur insoweit und bis zu der Höhe, wie sie in der Bundesrepublik Deutschland am Sitz der Beihilfestelle oder deren nächster Umgebung entstanden und beihilfefähig gewesen wären. Eine Ausnahme gilt nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO für innerhalb der Europäischen Gemeinschaft entstandene Aufwendungen für ambulante Behandlungen und für stationäre Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern. Hier ist regelmäßig ein Kostenvergleich nicht erforderlich, es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden. Weitere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO finden sich in § 13 Abs. 2 und 3 BVO. Hier kommt allein § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO in Betracht, wonach Aufwendungen nach Absatz 1 ohne Beschränkung auf die Kosten in der Bundesrepublik Deutschland beihilfefähig sind, wenn bei Aufenthalt in der Nähe der Grenze aus akutem Anlass (der hier unstreitig gegeben war) das nächstgelegene Krankenhaus aufgesucht werden muss. |
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| Entgegen der Auffassung der Klägerin gebietet nicht bereits § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO, dass eine Vergleichsberechnung und eine Beschränkung der Beihilfegewährung auf die in Deutschland beihilfefähigen Kosten (fiktive Inlandskosten) zu unterbleiben hätten. Mit dem Verwaltungsgericht ist auch der Senat der Auffassung, dass sich der Unfall der Klägerin nicht „in der Nähe der Grenze“ ereignet hat. Angesichts einer Fahrtstrecke zwischen Davos und dem nächsten Grenzübergang bei Lindau von ca. 130 km und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann nach dem Wortlaut des § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO nicht mehr von „Grenznähe “ gesprochen werden. Wie das Verwaltungsgericht zutreffend ausgeführt hat, ist der Wortlaut einer Norm die äußerste Grenze der Auslegung. Sie kann auch durch das - in Zusammenhang mit den Besonderheiten des damals vom Senat entschiedenen Falls (Urteil vom 20.02.2006 - 4 S 2954/04 -, VBlBW 2006, 315) zu sehende - Kriterium, ob man, wenn sich eine nicht notfallbedingte Behandlung abzeichne, „problemlos wieder in Deutschland eintreffen“ könne, nicht relativiert werden. Die Klägerin räumt insoweit selbst ein, dass die Begriffe „Grenzgebiet“ und „Grenznähe“ bei der von ihr vorgenommenen Auslegung „über den allgemeinen Sprachgebrauch hinaus ausgedehnt“ würden. Auch der Hinweis auf Berufspendler führt zu keinem anderen Ergebnis. Denn auch bei vergleichbaren Entfernungen/Fahrtzeiten von Pendlern käme man nicht auf den Gedanken, deren Wohnort als „in der Nähe“ des Arbeitsorts gelegen zu bezeichnen. Entsprechendes gilt mit Blick auf die Tatsache, dass Tagesausflüge von Deutschland aus nach Davos unternommen werden: auch dies führt nicht dazu, Davos noch als „grenznah“ im allgemeinen Sprachgebrauch einzustufen. Bei einer Entfernung von deutlich mehr als 100 km (ca. 130 km) und einer Fahrtzeit von ca. anderthalb Stunden kann von einer „Grenznähe“ auch bei einer weiten Auslegung des Begriffs nicht mehr gesprochen werden. Vor diesem Hintergrund bedarf keiner Vertiefung, ob - wie der Beklagte annimmt - die im Senatsurteil vom 20.02.2006 (a.a.O.) zu bewertende Entfernung/Fahrtzeit bereits eine „Obergrenze“ dessen darstellt, was noch als „Grenznähe“ bezeichnet werden kann. |
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| Es bedarf keiner Entscheidung, ob die Beschränkung auf die in Deutschland anfallenden Kosten in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO auf einer ausreichenden gesetzlichen Grundlage beruht. Gemäß Art. 61 Abs. 1 der Landesverfassung Baden-Württemberg (der der Regelung in Art. 80 Abs. 1 GG entspricht) sind in der Ermächtigungsgrundlage Inhalt, Zweck und Ausmaß der Ermächtigung anzugeben. Nach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts (BVerwG, Urteile vom 19.02.2009 - 2 CN 1.07 -, Juris, und vom 17.06.2004 - 2 C 50.02 - BVerwGE 121, 103) hat der Gesetzgeber im Beihilferecht u.a. festzulegen, nach welchen Grundsätzen Leistungen erbracht und bemessen oder ausgeschlossen werden. Regelungen, die einen Leistungsausschluss oder jedenfalls eine erhebliche Erschwerung der Leistung zum Gegenstand haben, bedürfen daher einer ausdrücklichen gesetzlichen Verordnungsermächtigung (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). Welche Leistungsausschlüsse oder Einschränkungen danach in Baden-Württemberg durch Verordnung geregelt werden dürfen, ergibt sich aus § 101 LBG. Diese Norm besagt nicht ausdrücklich, dass die Beihilfefähigkeit im Ausland entstandener Aufwendungen auf die in Deutschland entstehenden Kosten begrenzt werden kann. Diese Einschränkung könnte auch gegen den allgemeinen Gleichheitssatz (Art. 3 Abs. 1 GG) verstoßen. Da die Beihilfe ihre Grundlage in der Fürsorgepflicht des Dienstherrn hat, ist diese bei der Prüfung eines Verstoßes gegen den Gleichheitssatz in ihrem verfassungsrechtlich geschützten Kernbereich einzubeziehen. Die vom Normgeber für eine Differenzierung im Beihilfesystem angeführten Gründe müssen hiervor Bestand haben. Solange der Gesetzgeber am gegenwärtig praktizierten „Mischsystem“ aus privat finanzierter Vorsorge und ergänzender Beihilfe festhält, ist der allgemeine Gleichheitssatz dann verletzt, wenn eine bestimmte Regelung im beihilferechtlichen Sinne notwendige und angemessene Aufwendungen von der Beihilfe ausschließt und dabei die im Beihilfesystem angelegte Sachgesetzlichkeit ohne zureichenden Grund verlässt (vgl. BVerwG, Urteile vom 19.02.1009, a.a.O., und vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, Juris). § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO könnte den im Beihilfesystem normativ verankerten Grundsatz, dass die Beihilfe die notwendigen und angemessenen Aufwendungen decken soll (§ 101 Satz 3 Nr. 4 LBG), verletzen. Hier kommt nur in Betracht, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO als eine normative Konkretisierung der „Angemessenheit“ (zur Auslegung des Begriffs vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009 - 2 C 61.08 -, a.a.O.) der Aufwendungen im Sinne von § 101 Satz 3 Nr. 4 LBG zu verstehen sein könnte. Ob die Regelung des § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, die die beihilfefähigen Kosten auf die (fiktiven) Inlandskosten beschränkt, noch von der Ermächtigung des § 101 LBG gedeckt ist (dies für eine entsprechende Regelung in Nordrhein-Westfalen bejahend: BVerwG, Beschluss vom 20.09.1988 - 2 B 91.88 -, ZBR 1989, 175; offen gelassen von BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.), kann jedoch dahinstehen. |
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| Denn jedenfalls verletzt die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Beschränkung der Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für medizinische Leistungen im Ausland auf die in Deutschland anfallenden und beihilfefähigen Kosten in Fällen, in denen - wie hier - ein Beihilfeberechtigter aufgrund eines akuten Notfalls eine (medizinisch gebotene) sofortige ärztliche (Krankenhaus-)Behandlung in der Schweiz in Anspruch genommen hat, das kraft Ratifikation durch den Deutschen Bundestag durch Gesetz vom 02.09.2001 (BGBl. II S. 810) in den Rang einfachen Bundesrechts überführte Abkommen der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999 (im Folgenden: Freizügigkeitsabkommen), weil sie den freien Dienstleistungsverkehr zwischen Deutschland und der Schweiz in unzulässiger Weise behindert. |
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| Das Freizügigkeitsabkommen bestimmt in Art. 1 Buchst. b) als sein Ziel u.a. die „Erleichterung der Erbringung von Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der Vertragsparteien, insbesondere (die) Liberalisierung kurzzeitiger Dienstleistungen“. Nach Art. 5 Abs. 1 wird einem Dienstleistungserbringer gemäß Anhang I das Recht eingeräumt, Dienstleistungen im Hoheitsgebiet der anderen Vertragspartei zu erbringen, deren tatsächliche Dauer 90 Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet. Nach Absatz 3 dieser Bestimmung wird natürlichen Personen, die Staatsangehörige eines Mitgliedstaates der Europäischen Gemeinschaft oder der Schweiz sind und sich nur als Empfänger einer Dienstleistung in das Hoheitsgebiet einer Vertragspartei begeben, das Einreise- und Aufenthaltsrecht eingeräumt. Nach Absatz 4 werden die in diesem Artikel genannten Rechte gemäß den Bestimmungen der Anhänge I, II und III eingeräumt. Anhang I bestimmt in Art. 17 Buchst. a), dass hinsichtlich der Erbringung von Dienstleistungen gemäß Art. 5 dieses Abkommens Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen im Hoheitsgebiet einer Vertragspartei, deren Dauer 90 tatsächliche Arbeitstage pro Kalenderjahr nicht überschreitet, untersagt sind. |
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| Das Freizügigkeitsabkommen erklärt durch Art. 8 („Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit“) i.V.m. Anhang II Art. 1 und Abschnitt A Nr. 1 auch die Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 des Rates vom 14.06.1971 über die Anwendung der Systeme der sozialen Sicherheit auf Arbeitnehmer und Selbständige sowie deren Familienangehörige, die innerhalb der Gemeinschaft zu- und abwandern (mit den dort genannten nachfolgenden Änderungen sowie den dort normierten Modifikationen), für anwendbar. Deren Art. 22 regelt (u.a.) die Erstattung von Kosten medizinischer Behandlungen im Ausland. Art. 22 findet jedoch nach Art. 89 i.V.m. Anhang VI Buchst. C. Nr. 21 Buchst. a) der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 auf beihilfeberechtigte Beamte und diesen gleichgestellte Personen (hierunter fallen Richter) keine Anwendung (vgl. Senatsbeschluss vom 04.06.2002 - 4 S 844/02 -). Die in Bezug genommene Verordnung (die damit ebenfalls Bestandteil des Freizügigkeitsabkommens ist) stellt andererseits aber auch keine abschließende Spezialregelung dar, die den Rückgriff auf die im Freizügigkeitsabkommen normierte Dienstleistungsfreiheit ausschließen würde. Auch der Europäische Gerichtshof misst nationale Regelungen sowohl an der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 als auch an den (primärrechtlichen) Vorschriften (Art. 49, 50 EG) zur Dienstleistungsfreiheit (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 - C 368/98 - , DVBl. 2001, 1509, vom 23.10.2003 - C- 56/01 - , Slg. 2003, I-12403, und vom 16.05.2006 - C-372/04 - , DVBl. 2006, 965). Der Anwendungsbereich der Dienstleistungsfreiheit ist somit eröffnet. |
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| Medizinische Leistungen sind Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens. Was unter Dienstleistung zu verstehen ist, ist zwar weder im Abkommen noch im Ratifizierungsgesetz definiert, ergibt sich jedoch aus dem EG-Vertrag, auf den das Freizügigkeitsabkommen in seiner Einleitungsformel („entschlossen, diese Freizügigkeit zwischen ihnen auf der Grundlage der in der Europäischen Gemeinschaft geltenden Bestimmungen zu verwirklichen“) Bezug nimmt. Art. 49 EG (der zum Zeitpunkt des Entstehens des Aufwendungen noch galt; jetzt Art. 56 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union - AEUV -) gewährleistet den freien Dienstleistungsverkehr innerhalb der Gemeinschaft. Art. 50 EG (jetzt Art. 57 AEUV) beschreibt den Begriff der Dienstleistung als „Leistungen, die in der Regel gegen Entgelt erbracht werden, soweit sie nicht den Vorschriften über den freien Waren- und Kapitalverkehr und über die Freizügigkeit der Personen unterliegen. Als Dienstleistungen gelten insbesondere […] freiberufliche Tätigkeiten“, worunter auch die Tätigkeit der Ärzte fällt. Nach ständiger Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs fallen medizinische Tätigkeiten unter Art. 50 EG, ohne dass danach zu unterscheiden wäre, ob die Behandlung im klinischen Rahmen oder außerhalb davon erfolgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 - C-158/96 - , Slg. 1998, I-1931, vom 04.10.1991 - C-159/90 - , Slg. 1991, I-4685, und vom 31.01.1984 - 286/82 und 26/83 -, , Slg. 1984, 377). Diese Rechtsprechung wird auch in späteren, für die Auslegung des 1999 geschlossenen Freizügigkeitsabkommens nach dessen Art. 16 Abs. 2 Satz 1 allerdings nicht mehr maßgeblichen Urteilen des Europäischen Gerichtshofs fortgeführt (vgl. EuGH, Urteile vom 12.07.2001 , a.a.O., und - C-157/99 - , DVBl. 2001, 1512, vom 13.05.2003 - C-385/99 - , Slg. 2003, I-4509, vom 18.03.2004 - C-8/02 - , Slg. 2004, I-2641, vom 16.05.2006 , a.a.O., und vom 19.04.2007 - C-444/05 - , NJW 2007, 1663). |
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| Die Dienstleistungsfreiheit schließt die Befugnis der Leistungsempfänger ein, sich zur Inanspruchnahme einer medizinischen Behandlung in einen anderen Mitgliedstaat zu begeben (EuGH, Urteile vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 16.05.2006 , a.a.O.). |
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| Eine medizinische Leistung verliert, wie der Europäische Gerichtshof mehrfach entschieden hat, auch nicht deshalb ihren Charakter als Dienstleistung, weil der Patient, nachdem er den ausländischen Dienstleistungserbringer für die erhaltene Behandlung bezahlt hat, später die Übernahme der Kosten dieser Behandlung durch einen nationalen Gesundheitsdienst oder - als Beamter oder Richter - durch die Beihilfestelle beantragt (vgl. EuGH, Urteile vom 13.05.2003 , a.a.O., vom 19.04.2007 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O., letzteres zur Beihilfe für eine Heilkur eines Beamten im Ausland). |
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| Bei ärztlichen Dienstleistungen, die in der Schweiz gegenüber einem deutschen Staatsangehörigen erbracht worden sind, handelt es sich danach um grenzüberschreitende Dienstleistungen im Sinne des Freizügigkeitsabkommens (BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.). |
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| Gegen die Dienstleistungsfreiheit, die der Europäische Gerichtshof mittlerweile nach ständiger Rechtsprechung als Beschränkungsverbot versteht, verstößt jede nationale Regelung, die die Leistung von Diensten zwischen Mitgliedstaaten im Ergebnis gegenüber der Leistung von Diensten im Inneren eines Mitgliedstaates erschwert (vgl. EuGH, Urteile vom 05.10.1994 - C-381/93 - , Slg. 1994, I-5145, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). |
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| Da der genannte Art. 17 Buchst. a) des Anhangs I des Freizügigkeitsabkommens ausdrücklich „Beschränkungen grenzüberschreitender Dienstleistungen“ untersagt, und auch die entsprechende Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs bis zum Abschluss des Freizügigkeitsabkommens heranzuziehen ist (Art. 16 Abs. 2 des Freizügigkeitsabkommens), ist auch im Verhältnis zur Schweiz die dargestellte Auslegung der Dienstleistungsfreiheit als Beschränkungsverbot vorzunehmen (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; dies bezweifelnd: Kahil-Wolff, SZS 2004, 578). |
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| Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit liegt im medizinischen Bereich vor, wenn der Versicherte oder Beihilfeberechtigte davon abgeschreckt oder daran gehindert wird, sich an Erbringer von Krankenhausdienstleistungen im Ausland zu wenden. In derartigen Fällen wird sowohl in die passive Dienstleistungsfreiheit des Versicherten oder Beihilfeberechtigten als auch in die aktive Dienstleistungsfreiheit des medizinischen Dienstleistungserbringers eingegriffen (EuGH, Urteile vom 31.01.1984 , a.a.O., vom 28.01.1992 - C-204/90 - , Slg. 1992, I-249, vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., vom 18.03.2004 , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). |
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| Eine Beihilferegelung, die die Erstattung im Ausland entstandener Aufwendungen für medizinische Dienstleistungen ausschließt oder auch nur begrenzt und gegenüber der Beihilfegewährung für ärztliche Behandlungen im Inland ungünstiger ist, ist grundsätzlich geeignet, einen Beihilfeberechtigten von einer medizinischen Behandlung in der Schweiz abzuschrecken (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O., zum EG-Ausland: EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O., BVerwG, Urteil vom 23.05.2002 - 2 C 35.00 -, BVerwGE 116, 269). Ein derartiger Fall liegt mit der Normierung eines Kostenvergleichs in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO und der damit verbundenen Begrenzung der Beihilfegewährung auf fiktive Inlandskosten vor. Diese Vorschrift nimmt dem Beihilfeberechtigten zwar nicht die Möglichkeit, medizinische Dienstleistungen in der Schweiz entgegenzunehmen. Sie unterwirft aber die dortige Inanspruchnahme einer ärztlichen Behandlung im Rahmen der Beihilfegewährung einer ungünstigeren Regelung als dies bei einer inländischen Dienstleistung üblicherweise der Fall ist. Im Inland sind bei Behandlungen in Krankenhäusern im Sinne von § 6 Abs. 1 Nr. 6 BVO nämlich grundsätzlich die gesamten (notwendigen und angemessenen) Kosten beihilfefähig, während durch § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO bei Behandlungen in der Schweiz die Beihilfefähigkeit auf die in Deutschland in vergleichbaren Fällen anfallenden Kosten beschränkt wird, so dass - wie im vorliegenden Fall - ein Patient, der sich in der Schweiz behandeln lässt, möglicherweise einen erheblichen Anteil der anfallenden Kosten selbst tragen muss. |
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| Zwar gibt es auch in Deutschland Krankenhäuser, bei deren Leistungen die Kosten nur nach Maßgabe einer Vergleichsberechnung (und aufgrund dessen ggf. gekürzt) erstattet werden. Dies ist nach § 6a Abs. 3 BVO bei zugelassenen Krankenhäusern der Fall, die nicht nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden. Diesbezüglich ist die Beihilfefähigkeit der Aufwendungen begrenzt auf die Kosten, die für Leistungen in zugelassenen Krankenhäusern im Sinne von § 6a Abs. 1 BVO, die nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet werden, beihilfefähig wären. Für nicht zugelassene Krankenhäuser nach § 7 Abs. 1 Nr. 1 i.V.m. Abs. 2 BVO gelten noch weitergehende Einschränkungen bei der Beihilfegewährung. Dabei handelt es sich aber um Ausnahmefälle, die nicht als Vergleichsmaßstab heranzuziehen sind (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O.), wonach auf den „größte[n] Teil der Krankenhausversorgung“ im jeweiligen Mitgliedstaat - dort: Niederlande - als Vergleichsmaßstab abzustellen ist). Es ist vielmehr auf den Normalfall der Behandlung in einem zugelassenen Krankenhaus, das nach der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltgesetz vergütet wird, abzustellen. Die hierfür entstandenen (notwendige und angemessene) Aufwendungen sind grundsätzlich in vollem Umfang beihilfefähig. |
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| Bei der Prüfung, ob medizinische Dienstleistungen in der Schweiz nach den Erstattungsvorschriften der Beihilfeverordnung einer ungünstigeren Regelung unterliegen als solche in Deutschland, ist auch nicht etwa der zahlenmäßig bezifferte Erstattungsbetrag zu betrachten. Denn dieser ist bei einer Beihilfegewährung nach Durchführung eines Kostenvergleichs für Behandlungen im In- und Ausland typischerweise gleich (wobei der Beklagte bei seiner hier vorgenommenen Vergleichsberechnung Pflegekosten des Katharinenhospitals mit - um 25% nach § 6a GOÄ gekürzten - Arztkosten, die in der Schweiz tatsächlich angefallen sind, vermengt hat, so dass unklar ist, welche Gesamtkosten bei einer Behandlung im Katharinenhospital tatsächlich angefallen wären). Für den Patienten ist aber nicht entscheidend, in welcher zahlenmäßigen Höhe ihm Beihilfe gewährt wird, sondern die Frage, ob sämtliche angefallenen Kosten beihilfefähig sind. Auch die Regelung des § 13 Abs. 1 BVO knüpft nicht an (bezifferte) Erstattungsbeträge an, sondern es wird differenziert zwischen der (grundsätzlich) vollständigen Beihilfefähigkeit bei Leistungen in öffentlichen Krankenhäusern im Inland und im EG-Ausland (letztere nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO) einerseits und der auf die Inlandskosten begrenzten Beihilfefähigkeit bei Aufwendungen, die außerhalb der EG-Staaten entstanden sind (§ 13 Abs. 1 Satz 1 BVO), andererseits. |
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| Somit ist eine Begrenzung der beihilfefähigen Aufwendungen auf die (fiktiven) Inlandskosten grundsätzlich als Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit anzusehen. |
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| Die Frage, ob eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit vorliegt, hängt auch nicht davon ab, ob sich der Betreffende mit der Absicht, im Ausland eine medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, dorthin begeben hat oder ob sich die Notwendigkeit der Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen erst nach der Einreise ergeben hat. Eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist insbesondere auch - wie hier - bei einer sich zu touristischen Zwecken bereits im Ausland aufhaltenden Person, die aufgrund eines Notfalls einen dortigen Arzt aufsucht, möglich (vgl. BVerwG, Urteil vom 19.02.2009, a.a.O.; VG Aachen, Urteil vom 10.01.2008 - 1 K 339/05 -, Juris). Dies wird von Teilen der Rechtsprechung zum einen mit der Begründung in Frage gestellt, dass sich der Betreffende in derartigen Fällen nicht mit dem Ziel der (noch nicht absehbaren) medizinischen Behandlung in den anderen Staat begeben habe (so VG Düsseldorf, Urteil vom 29.11.2005 - 26 K 327/05 -, Juris), zum anderen damit, dass er bei einem Notfall gezwungen sei, die medizinische Dienstleistung in Anspruch zu nehmen und insoweit keine Wahl habe (so VG Sigmaringen, Urteil vom 28.10.2004 - 6 K 1122/03 -, Juris - aufgehoben durch Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Beide Argumente überzeugen indes nicht. Voraussetzung der (passiven) Dienstleistungsfreiheit ist es nicht, dass der Dienstleistungsempfänger zum Zeitpunkt des Grenzübertritts schon alle Dienstleistungen benennen kann, die er im Zielstaat in Anspruch zu nehmen gedenkt. Es genügt, dass er sich zur Entgegennahme ihm noch unbekannter Dienstleistungen vorübergehend in den anderen Staat begibt (vgl. EuGH, Urteil vom 31.01.1984 , a.a.O., das allgemein Studien- und Geschäftsreisen sowie den Auslandsaufenthalt von Touristen als Gegenstand der passiven Dienstleistungsfreiheit ansieht, ohne auf die konkreten Dienstleistungen abzustellen). Auch die Erwägung, dass bei einem Notfall keine Wahlmöglichkeit mehr bestehe, ist so pauschal nicht richtig. Der Beihilfeberechtigte könnte in einem Notfall angesichts drohender hoher Kosten in vielen Fällen - wenngleich nicht bei akuter Lebensgefahr - durchaus davon abgehalten werden, eine an sich sofort notwendige medizinische Behandlung in Anspruch zu nehmen, und sich - unter Inkaufnahme einer Verschlimmerung oder unnötiger Schmerzen - in die Bundesrepublik Deutschland zurücktransportieren lassen. Davon abgesehen verkennen die genannten Entscheidungen aber auch, dass bereits die Normierung des Kostenvergleichs als solche geeignet ist, Beihilfeberechtigte wegen des Kostenrisikos bei einem Notfall von einer Reise in die Schweiz (und der dortigen Inanspruchnahme touristischer Dienstleistungen) abzuhalten (so auch LSG Berlin-Brandenburg, Vorlagebeschluss vom 27.06.2008 - L 1 KR 137/07 -, Juris), und damit eine Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit darstellt. |
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| Nach alldem ist die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO normierte Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die im Inland anfallenden Kosten geeignet, die Dienstleistungsfreiheit zu beschränken. |
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| Diese Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit ist auch nicht gerechtfertigt. |
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| Nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs können rein wirtschaftliche Gründe eine Beschränkung des elementaren Grundsatzes des freien Dienstleistungsverkehrs nicht rechtfertigen (EuGH, Urteil vom 28.04.1998 , a.a.O.). |
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| Jedoch kann nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs eine erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit einen zwingenden Grund des Allgemeininteresses darstellen, der eine Beschränkung des freien Dienstleistungsverkehrs zu rechtfertigen vermag (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). Dabei sind die finanziellen Auswirkungen nicht (nur) anhand der Kosten des zu entscheidenden Falls zu beurteilen, da die Übernahme der Aufwendungen für eine einzelne Behandlung eines bestimmten Beihilfeberechtigten oder Krankenversicherten im Ausland nie bedeutende Auswirkungen auf das betreffende Beihilfe- oder Gesundheitssystem haben kann; vielmehr sind die Auswirkungen des freien Dienstleistungsverkehrs im Gesundheitswesen in ihrem Gesamtzusammenhang zu betrachten (EuGH, Urteil vom 13.05.2003 , a.a.O.). |
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| Der Europäische Gerichtshof hat weiter anerkannt, dass das Ziel, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten, zwar eng mit der Finanzierung des Systems der sozialen Sicherheit verbunden ist, aber auch zu den Ausnahmen aus Gründen der öffentlichen Gesundheit nach Art. 46 EG (jetzt Art. 52 AEUV) zählen kann, soweit es zur Erzielung eines hohen Gesundheitsschutzes beiträgt (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). |
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| Schließlich hat der Europäische Gerichtshof auch entschieden, dass Art. 46 EG es den Mitgliedstaaten erlaubt, den freien Dienstleistungsverkehr im Bereich der medizinischen Versorgung einzuschränken, soweit die Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde für die Gesundheit oder sogar für das Überleben der Bevölkerung erforderlich ist (vgl. EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., vom 12.07.2001 , a.a.O., sowie , a.a.O., und vom 19.04.2007 , a.a.O.). |
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| Keiner der genannten Gründe kann jedoch die in § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO geregelte Begrenzung der Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Notfallbehandlungen in der Schweiz auf die fiktiven Inlandskosten rechtfertigen. Es ist nach der Rechtsprechung des Europäischen Gerichtshofs zunächst Sache des betreffenden Mitgliedstaats, anhand entsprechender Untersuchungen zur Geeignetheit und zur Verhältnismäßigkeit einer die Dienstleistungsfreiheit beschränkenden Regelung den Nachweis zu erbringen, dass diese aus einem der grundsätzlich zur Rechtfertigung geeigneten Gründe erforderlich ist (EuGH, Urteile vom 28.04.1998 , a.a.O., und vom 18.03.2004 , a.a.O.). Dies hat der Beklagte nicht getan. Der bloße Hinweis auf höhere Behandlungskosten in der Schweiz reicht hierfür nicht aus. |
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| Was eine mögliche erhebliche Gefährdung des finanziellen Gleichgewichts des Systems der sozialen Sicherheit anbelangt, ist darüber hinaus zweifelhaft, ob das deutsche Institut der beamtenrechtlichen Beihilfe überhaupt als ein System der sozialen Sicherheit anzusehen ist (vgl. BVerwG, Urteil vom 23.05.2002, a.a.O.). Selbst wenn man dies bejahte, dürften notfallmäßige Behandlungen deutscher Beihilfeberechtigter im Ausland und insbesondere in der Schweiz zu selten sein, um eine finanzielle Gefährdung sowohl des Instituts der Beihilfe einerseits als auch des gesamten Gesundheitssystems andererseits verursachen zu können. Dagegen spricht vor allem auch, dass der Verordnungsgeber selbst mehrere Ausnahmen vom Grundsatz des Kostenvergleichs und der Beschränkung der Beihilfe auf die (fiktiven) Inlandskosten normiert hat, ohne dass er hierin eine finanzielle Gefahr für das Beihilfe- oder gar das Gesundheitssystem gesehen hätte. Denn weder bei Unfällen in der Schweiz in Grenznähe (nach § 13 Abs. 2 Nr. 3 2. Alt. BVO) noch (grundsätzlich) bei Behandlungen im EG-Ausland (nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO, der nicht nur Notfälle, sondern z.B. auch geplante Krankenhausaufenthalte erfasst) wird ein Kostenvergleich durchgeführt. |
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| Der Beklagte hat auch nicht nachgewiesen, dass § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO dem Ziel diente, eine ausgewogene, allen zugängliche ärztliche und klinische Versorgung aufrechtzuerhalten. Hinter diesem Rechtfertigungsgrund steht der Gedanke, dass sich Patienten grundsätzlich in dem Staat ihres gewöhnlichen Aufenthalts medizinisch behandeln lassen sollen, um eine bessere Auslastung (und damit auch Finanzierung) der dortigen Krankenhäuser zu erreichen, damit die staatlichen Planungs- und Rationalisierungsanstrengungen im Gesundheitsbereich nicht konterkariert werden, die dazu dienen, die Überkapazität von Krankenanstalten, Ungleichgewichtigkeiten im Angebot an medizinischer Krankenhausversorgung und logistische wie auch finanzielle Verschwendung und Verluste zu verhindern (vgl. EuGH, Urteil vom 12.07.2001 , a.a.O., und vom 13.05.2003 , a.a.O.). |
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| Bei Notfällen im Ausland - wie hier - kann diese Steuerungsfunktion aber keine Wirkung entfalten, weil der Verunglückte (oder plötzlich Erkrankte) grundsätzlich sofortiger Behandlung vor Ort bedarf. Gleiches gilt für den - hiermit in Zusammenhang stehenden - möglichen Rechtfertigungsgrund der Erhaltung eines bestimmten Umfangs der medizinischen und pflegerischen Versorgung oder eines bestimmten Niveaus der Heilkunde. |
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| Soweit der Europäische Gerichtshof in der Vergangenheit eine Beschränkung der Erstattung von Kosten medizinischer (Auslands-)Dienstleistungen auf die im Inland geltenden Tarife für zulässig gehalten hat, betraf dies Fälle, in denen sekundärrechtliche Regelungen der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 eine derartige Begrenzung vorsehen (EuGH, Urteil vom 16.05.2006 , a.a.O.), oder - dies allerdings als obiter dictum - die Konstellation, dass ein Patient ohne den im Notfall bestehenden Zeitdruck die Wahl zwischen einer (günstigeren) inländischen und einer (teureren) ausländischen Klinik hat (EuGH, Urteil vom 18.03.2004 , a.a.O.). Bei einer derartigen Situation hat der Europäische Gerichtshof unter dem Gesichtspunkt des objektiven, nichtdiskriminierenden und transparenten Kriteriums der „medizinischen Notwendigkeit“ der Kosten eine Beschränkung der Beihilfefähigkeit auf die Inlandskosten für zulässig erachtet. Der hier zu beurteilende Sachverhalt (Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen anlässlich eines akuten Notfalls) ist damit nicht vergleichbar. Die „medizinische Notwendigkeit“ der sofortigen Behandlung der Klägerin in der Schweiz lag unstreitig vor; sie hatte gerade nicht die Alternative der Inanspruchnahme einer günstigeren Inlandsbehandlung, ohne dabei unnötige Schmerzen und ggf. weitere Gesundheitsschäden zu erleiden. |
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| Das vom Beklagten angeführte Urteil des Verwaltungsgerichts Freiburg vom 24.10.2006 (- 6 K 683/06 -, Juris) kann auch zu keinem anderen Ergebnis führen. Denn es befasst sich nicht mit der - hier entscheidenden - Frage, ob die Durchführung eines Kostenvergleichs und die damit verbundene Begrenzung der Beihilfegewährung eine nicht zu rechtfertigende Beschränkung der auch im Verhältnis zur Schweiz geltenden Dienstleistungsfreiheit darstellt. Im Übrigen verkennt das Urteil, dass eine Umsetzung des Freizügigkeitsabkommen sehr wohl erfolgt ist (durch dessen Ratifizierung, s.o.), und dass eine Koordinierung der Systeme der sozialen Sicherheit, die gerade keine Harmonisierung in Form der Anpassung der Abrechnungssysteme und der Kosten voraussetzt, durch Anwendung der Verordnung (EWG) Nr. 1408/71 jedenfalls teilweise stattfindet. |
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| Nach alldem ist die Beschränkung der Dienstleistungsfreiheit durch eine Begrenzung der Beihilfefähigkeit auf die Kosten, die im Inland am Sitz der Beihilfestelle angefallen und beihilfefähig gewesen wären, hier nicht gerechtfertigt. § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO ist insoweit jedenfalls bei der medizinischen Behandlung eines akuten Notfalls in der Schweiz - wie im Fall der Klägerin - nicht anzuwenden, weil die Regelung gegen das in Deutschland ratifizierte und damit als einfaches Bundesgesetz geltende Freizügigkeitsabkommen verstößt (Art. 31 GG). |
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| Vor diesem Hintergrund kann offen bleiben, ob die unterschiedliche Normierung der Beihilfegewährung bei Notfällen in der Schweiz (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO eine Vergleichsberechnung vorgesehen ist) und in den EG-Mitgliedstaaten (bei denen nach § 13 Abs. 1 Satz 3 BVO grundsätzlich - es sei denn, dass gebietsfremden Personen regelmäßig höhere Preise als ansässigen Personen berechnet werden - kein Kostenvergleich durchzuführen ist), obwohl im Verhältnis zu beiden Staaten(-gruppen) die Dienstleistungsfreiheit gilt, zugleich einen Verstoß gegen den allgemeinen Gleichheitssatz des Art. 3 Abs. 1 GG darstellt. |
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| Die Klägerin hat somit Anspruch auf die begehrte weitere Beihilfe zu den Kosten der Krankenhausbehandlung in Höhe von 5.578,44 EUR. Ein Abzug nach § 6a GOÄ ist in Fällen, in denen - wie hier - ein Kostenvergleich zu unterbleiben hat, nicht vorzunehmen (Senatsurteil vom 20.02.2006, a.a.O.). Die Kosten waren auch notwendig und angemessen. Die Behandlung in der Schweiz war medizinisch geboten und daher notwendig. Die Kosten sind auch der Höhe nach angemessen, da keine Bedenken bestehen, dass sie nach dortigem Recht - entsprechend der von der Klägerin vorgelegten Tarifübersicht des Spitals Davos - rechtmäßig erhoben worden sind (vgl. BVerwG, Urteil vom 12.11.2009, a.a.O.). Der Beklagte hat die Berechnung der Kosten insoweit auch nicht beanstandet. Soweit er darauf hingewiesen hat, dass die Aufwendungen für Schuhlöffel und Schuhgumminesteln nicht beihilfefähig seien, verkennt er, dass diese Positionen nicht Gegenstand der Klage sind. Im Gegensatz zum Widerspruchsverfahren hat die Klägerin nur weitere Beihilfe zu den aufgrund der Rechnung vom 29.03.2007 entstandenen Aufwendungen für die Krankenhausbehandlung eingeklagt (nicht dagegen zu den - auch teilweise abgelehnten - Aufwendungen aus der Rechnung vom 26.03./03.04.2007), wie sich aus ihrer Klageschrift vom 05.07.2007 ergibt. Die Aufwendungen aus der Rechnung vom 29.03.2007 (abzüglich der Differenz von 1.324,62 EUR zum Zweibettzimmer, die ebenfalls nicht Gegenstand des Klageverfahrens ist) sind in der verbleibenden Höhe von 18.931,73 EUR beihilfefähig. Abzüglich bereits hierauf geleisteter Beihilfe in Höhe von 3.887,43 EUR ergibt sich bei einem Bemessungssatz von 50% ein weiterer Beihilfeanspruch der Klägerin in Höhe von 5.578,44 EUR. |
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| Die Zinsforderung der Klägerin ist ganz überwiegend begründet. Zwar hat sie mangels einer ausdrücklichen gesetzlichen Grundlage keinen Anspruch auf Verzugszinsen, wie für die Zeit ab 24.04.2007 (Erlass des Ablehnungsbescheids) geltend gemacht. Ihr stehen aber ab Rechtshängigkeit, die mit der Klageerhebung am 10.07.2007 eingetreten ist (§§ 81 Abs. 1, 90 VwGO), Prozesszinsen zu, die nach der ständigen Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts und des Senats für öffentlich-rechtliche Geldforderungen unter sinngemäßer Anwendung des § 291 BGB zu entrichten sind, wenn das jeweils einschlägige Fachrecht keine gegenteilige Regelung trifft. Damit wird an die Rechtsauffassung angeknüpft, wonach der Schuldner, auch wenn er in redlichem Glauben, zur Zahlung nicht verpflichtet zu sein, sich auf einen Prozess einlässt, nach dem das gesamte Rechtsleben beherrschenden Grundsatz von Treu und Glauben verpflichtet ist, dem Gläubiger für die Nutzungen Ersatz zu leisten, die er ihm während der Dauer des Prozesses vorenthalten hat (BVerwG, Urteil vom 22.02.2001 - 5 C 34.00 -, BVerwGE 114, 61; Urteile des Senats vom 05.01.2006 - 4 S 1956/04 -, vom 08.02.2006 - 4 S 1550/03 -, vom 14.02.2006 - 4 S 1322/05 - und vom 27.06.2007 - 4 S 2090/05 -). Da keine Ausschlussregelung hinsichtlich Prozesszinsen existiert (§ 108 LBG i.V.m. § 3 Abs. 6 BBesG betrifft nur Verzugszinsen), gilt § 291 BGB in sinngemäßer Anwendung auch für Beihilfeansprüche. Die Höhe der Prozesszinsen folgt aus der entsprechenden Anwendung der §§ 291, 288 Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2, 289 Satz 1 und 247 BGB. |
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| Die Kostenentscheidung beruht auf § 155 Abs. 1 Satz 3 VwGO. Das geringfügige Unterliegen der Klägerin hinsichtlich des weitergehenden Zinsbegehrens rechtfertigt keine anteilige Kostentragung. |
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| Die Revision wird wegen grundsätzlicher Bedeutung der Auslegung des ratifizierten Abkommens der Europäischen Gemeinschaft und ihrer Mitgliedstaaten mit der Schweizerischen Eidgenossenschaft über die Freizügigkeit vom 21.06.1999, insbesondere der dort normierten Dienstleistungsfreiheit, mit Blick auf eine Regelung wie § 13 Abs. 1 Satz 1 BVO, zugelassen (§ 132 Abs. 2 Nr. 1 VwGO). |
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| Beschluss vom 19. Januar 2010 |
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| Der Beschluss ist unanfechtbar. |
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