Zusatzvergütung: Kein Anspruch wegen erschwerter Bodenbeschaffenheit ohne Untersuchung

Tenor

Die Berufung der Kläger gegen das am 11. Juli 2011 verkündete Urteil der 9. Zivilkammer des Landgerichts Bonn – 9 O 174/10 – wird zurückgewiesen.

Die Kosten des Berufungsverfahrens werden den Klägern auferlegt.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Den Klägern wird nachgelassen, die Zwangsvollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von    110 % des vollstreckbaren Betrages abzuwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Revision wird nicht zugelassen.

G r ü n d e :

I.

Die Kläger nehmen die Beklagte wegen des Vorwurfs ärztlicher Befunderhebungs- und Behandlungsfehler im Zusammenhang mit der Behandlung von Frau T [Ehefrau des Klägers zu 1., Mutter der Klägerin zu 2.; geb.: 00. Januar 1954; verstorben: 12. Dezember 2006; im Folgenden: die Patientin] im Juli 2006 aus übergegangenem und aus eigenem Recht auf Ersatz von materiellen und immateriellen Schäden in Anspruch.

Die Patientin wurde am 20. Juli 2006 um 2.30 Uhr nach einem Sturz in ihrem Badezimmer und einer zunächst notärztlichen Versorgung im Hause der Beklagten aufgenommen und intensiv-medizinisch betreut. Es wurde unter anderem die Diagnose einer kurzfristig eingetretenen „schweren Hyponatriämie“ (d. h. ein zu niedriger Natriumspiegel im Blut) kombiniert mit neurologischen Auffälligkeiten und insoweit insbesondere psychomotorischer Unruhe gestellt. Der Natriumspiegel der Patientin wurde dann in der Folge durch Zufuhr einer entsprechenden Lösung erhöht. Der Unruhezustand der Patientin wurde mit Seditativa behandelt. Außerdem wurde die Patientin fixiert. Anamnestisch waren im Hause der Beklagten Nikotin-, Canabis-, Alkohol- und Benzodiazepin-Abusus sowie Asthma bronchiale bekannt. Ferner wurde von dem Vorliegen einer akuten Gastroenteritis ausgegangen. Am 20. Juli 2006 gegen 16.30/17.00 Uhr traten bei der Patientin respiratorische Probleme auf, die mit einem Atemtraining über eine CPAP-Maske behandelt wurden. Im weiteren Verlauf erlitt die Patientin einen Herzstillstand mit daraus resultierenden hirnorganischen Schäden. Die Patientin fiel ins Koma, aus dem sie nicht mehr erwachte. Am 12. Dezember 2006 verstarb die Patientin.

Die Kläger haben behauptet, den Behandlern im Hause der Beklagten seien Fehler bei der diagnostischen Einordnung des Natriumspiegels unterlaufen. Insbesondere hätten sie die chronische Hyponatriämie fehlerhaft als eine akute Störung des Natriumspiegels eingeordnet. Sie hätten bei der Behandlung des Natriumspiegels zu schnell erhöht und bei der Behandlung des Unruhezustandes die Patientin fehlerhaft fixiert. Auch die Behandlung mit den Seditativa sei fehlerhaft gewesen. Mit dem Mittel Somsanit sei ein veraltetes Mittel verwandt worden. Zudem sei die Kombination der verabreichten Sedativa mit einem hohen Risiko eines Atemstillstandes einhergegangen. Die Behandlung der respiratorischen Störung sei fehlerhaft auf das Anlegen der CPAP-Maske beschränkt worden. Es sei fehlerhaft unterlassen worden, die Patientin frühzeitig durch eine Intubation zu sichern und die Sauerstoffsättigung durch arterielle Blutgasanalysen zu überwachen. Durch die genannten Fehler sei es bei der Patientin zu hirnorganischen Schäden und letztlich zum Tod gekommen.

Die Kläger haben beantragt,

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  1. die Beklagte zu verurteilen, an die Kläger ein angemessenes Schmerzensgeld, dessen Höhe in das pflichtgemäße Ermessen des Gerichts gestellt wird, jedoch einen Betrag von 100.000,00 Euro nicht unterschreiten sollte, zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. Juni 2010 zu zahlen,

• 10

  2. und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zu 1. den materiellen Schaden in Höhe von 6.158,21 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 12. Juni 2010 zu zahlen.

Die Beklagte hat beantragt, die Klage abzuweisen, und ist den Vorwürfen der Kläger entgegengetreten.

Wegen aller Einzelheiten des Parteivorbringens wird auf den Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Landgericht hat Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. S [Gutachten vom 4. April 2011, Bl. 91 – 102 i. V. m. 103 – 105 d. A.], das der Sachverständige in dem Verhandlungs- und Beweisaufnahmetermin am 3. Juni 2011 mündlich erläutert hat [Protokoll, Bl. 140 ff., 140R – 142 d. A.]. In dieser Weise sachverständig beraten hat das Landgericht die Klage mit der Begründung abgewiesen, dass nach der durchgeführten Beweisaufnahme schadensursächliche Befunderhebungs- oder sonstige Behandlungsfehler nicht festgestellt werden könnten.

Dagegen wenden sich die Kläger mit ihrer Berufung, mit der sie ihre erstinstanzlichen Klaganträge unverändert weiterverfolgen.

Zur Begründung ihrer Berufung tragen die Kläger unter teilweiser Wiederholung und Vertiefung ihres erstinstanzlichen Vorbringen insbesondere vor, dass das Gutachten des erstinstanzlich beauftragten Gerichtssachverständigen Prof. Dr. S unrichtig und inkonsequent sei und vom Landgericht nicht als Grundlage für die angefochtene Entscheidung hätte verwertet werden dürfen. So habe der Sachverständige zu Unrecht die Auffassung vertreten, dass es sich bei dem SIADH [Syndrom der unangemessenen (inappropriate) AHD-Sekretion] um eine seltene Erkrankung handele, die die behandelnden Ärzte deshalb nicht differenzialdiagnostisch hätten abklären müssen. Vielmehr sei davon auszugehen, dass das SIADH und die Notwendigkeit der differenzialdiagnostischen Abklärung der Frage, ob ein akuter Natriummangel wegen vorangegangener Dehydrierung oder ein SIADH vorliegt, normal ausgebildeten Ärzten und Rettungssanitätern bekannt sei. In einem gängigen Lehrbuch für Medizinstudenten und Rettungssanitäter finde sich eine ausführliche Abhandlung zu dem SIADH, den labortechnischen und klinischen Symptomen dieser Erkrankung sowie zu ihrer Therapie. Dass der Sachverständige seinem eigenen Bekunden nach das SIADH erstmals im Rahmen der Begutachtung des vorliegenden Streitfalles kennen gelernt habe, könne auf dem Alter des Sachverständigen von 71 Jahren und dem Umstand beruhen, dass dieser sich erst seit dem Jahre 1995 in Deutschland aufhalte, sei aber für einen Gerichtsgutachter nicht akzeptabel. Denn er könne nicht in der gebotenen Weise fundiert beurteilen, ob die behandelnden Ärzte an SIADH im Rahmen einer Differenzialdiagnose hätten denken müssen, und wie therapeutisch hätte vorgegangen werden müssen. Von der Fachrichtung her müsse ein Endokrinologe als Sachverständiger beauftragt werden. Der Sachverständige sei auch zu Unrecht davon ausgegangen, dass das Abklären eines SIADH zu viel Zeit in Anspruch genommen hätte. Denn entgegen seiner offenbar bestehenden Vorstellung gebe es klinische und labortechnische Diagnosemethoden, mit denen relativ schnell abgeklärt werden könne, ob eine SIADH vorliegt. Bei unklarer Hyponatriämie hätte im Übrigen innerhalb von 24 Stunden eine Kontrolle der Laborwerte vorgenommen werden müssen. Die Ausführungen des Sachverständigen auf S. 5 seines Gutachtens mit seinem Hinweis darauf, dass schwere chronische Hyponatriämien durch einen Natriumverlust oder durch eine Natriumverdünnung ausgelöst werden könnten, seien nicht korrekt. Soweit der Sachverständige sich auf den Standpunkt stelle, dass eine Untersuchung der Hormon (ADH-) Konzentration im Blut in keinem Krankenhaus zu der laborchemisch-diagnostischen Routine gehöre, gebe er nicht an, woher er das wisse und ob dies auch im Hause der Beklagten der Fall sei. Er habe lediglich unterstellt, dass dies auch für das Haus der Beklagten gelte. Von der Beklagten vorgetragen worden sei dies indes nicht. Im Übrigen hätte ggf. externe Hilfe in Anspruch genommen werden können und müssen. Der Sachverständige und diesem folgend das Landgericht seien zudem von falschen Tatsachen ausgegangen. So seien der Sachverständige und das Landgericht zu Unrecht davon ausgegangen, dass bei der Patientin ein Nikotin-, Canabis-, Alkohol- und Benzodiazepin-Abusus vorgelegen habe. Dies sei in den Krankenunterlagen der Beklagten nicht dokumentiert und sei damit als nicht gegeben gewesen zu unterstellen. Gleiches gelte für die angeblich vorhanden gewesene Gastroenteritis. Dazu sei lediglich die anamnestische Angabe der Patientin dokumentiert, dass sie seit zwei Tagen an Erbrechen leide. Die erhobenen Befunde sprächen indes dagegen, dass dies bei der Einlieferung der Patientin ins Haus der Beklagten noch akut gewesen sei. Denn dokumentiert sei, dass Haut und die Schleimhäute normal gewesen seien, was bei einer Gastroenteritis nicht der Fall sei. Die Befunderhebung im Hause der Beklagten sei unzureichend gewesen. So hätte neben der Blut- auch eine Urinuntersuchung durchgeführt werden müssen. Auch wegen des stark erhöhten Blutdruckes hätte eine weitere Diagnostik vorgenommen werden müssen. Es habe den Anschein, als seien die Behandler im Hinblick auf die Mitteilung über den Alkohol- und Drogenabusus der Patientin vorurteilsbehaftet an die Behandlung herangegangen und als hätten sie deshalb die notwendige Diagnostik unterlassen. Dabei hätten die bereits tatsächlich erhobenen Laborwerte auf die Möglichkeit des Bestehens eines SIADH hingewiesen. Es sei auch die Hinzuziehung eines Neurologen unterlassen worden, obwohl dies erforderlich gewesen wäre; eine entsprechende Untersuchung hätte weitere Hinweise auf ein SIADH ergeben. Nach der Bewertung des Parteisachverständigen Prof. Dr. N hätten geradezu lehrbuchartig die Symptome eines SIADH vorgelegen; deshalb sei es unverzeihlich und auch nicht durch das Bedürfnis nach schnellem Handeln erklärlich, dass dies nicht erkannt worden sei. Jedenfalls nach dem Ergebnis der Computertomographie des Kopfes der Patientin am 20. Juli 2006, in der sich kein Ödem im Gehirn gezeigt habe, hätte die angenommene akute Hyponatriämie als Diagnose verworfen und der Frage nachgegangen werden müssen, ob ein SIADH vorliege. Zwischen der Einlieferung der Patientin und dem Nachmittag des 20. Juli 2006 sei viel Zeit vertan worden, die für eine zielgerichtete Differenzialdiagnose hätte genutzt werden können und müssen. Die von den Behandlern vorgenommene Flüssigkeitszufuhr sei nicht nur wegen des SIADH, sondern auch wegen des stark erhöhten Blutdruckes fehlerhaft gewesen. Wenn in angemessenem Maße Befunde erhoben worden wären, wären der Patientin nicht erhebliche Mengen von Wasser und Natrium zugeführt worden. Schon die ausweislich der Dokumentation erhobenen Befunde hätten gegen einen Flüssigkeitsverlust gesprochen. Dies gelte für die Angaben, dass Haut und Schleimhäute normal gewesen seien und auch für den gemessenen HB-Wert, der mit 17,5 pro g/dl bei einer adipösen Frau als normal angesehen werden könne. Das medizinisch nicht indiziert gewesene Zuführen von Flüssigkeit und Natrium sei ursächlich dafür gewesen, dass die Patientin ins Koma gefallen und letztlich verstorben sei. Es sei auch fehlerhaft gewesen, der Patientin Sedativa zu verabreichen, weil sie erkennbar an einem Schädel-Hirn-Trauma gelitten habe, und weil Patienten mit einem Schädel-Hirn-Trauma nicht sediert werden dürften. Zudem habe das Sedieren die Diagnose erschwert, weil die Symptome, die auf ein SIADH hätten hindeuten können, verwischt und überlagert worden seien. Der Gerichtssachverständige habe sich nicht hinreichend und überzeugend mit den Ausführungen des Parteisachverständigen Prof. Dr. N  auseinandergesetzt. Dessen Feststellungen zu Befunderhebungs- und Therapiefehlern würden weiterhin vorgetragen.

Die Beklagte beantragt die Zurückweisung der Berufung und tritt dem Berufungsvorbringen der Kläger im Einzelnen entgegen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Berufungsvorbringens der Parteien wird auf die im Berufungsverfahren eingereichten Schriftsätze nebst Anlagen einschließlich der Schriftsätze der Kläger vom 5. Juli 2013 [Bl. 517/518 d. A.] und der Beklagten vom 3. und 17. Juli 2013 [Bl. 515/516 d. A. und Bl. 519 – 528 = 529 – 538 d. A.] sowie auf das Vorbringen der Parteien in den mündlichen Verhandlungen vom 4. April 2012 und vom 12. Juni 2013 [Protokolle, Bl. 287 ff. und 499 ff. d. A.] Bezug genommen.

Der Senat hat weiteren Beweis erhoben durch Einholung eines schriftlichen Gutachtens des Sachverständigen Prof. Dr. Prof. Dr. Q, das der Sachverständige in dem Termin zur mündlichen Verhandlung und Beweisaufnahme am 12. Juni 2013 mündlich erläutert hat. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das schriftliche Gutachten vom 17. November 2013 [Bl. 356 – 423 d. A.] sowie auf S. 1 – 6 des Protokolls der mündlichen Verhandlung und Beweisaufnahme am 12. Juni 2013 [Bl. 499 ff., 499 – 594 d. A.] Bezug genommen.

II.

Die Berufung der Kläger ist zulässig, aber nicht begründet.

Den Klägern stehen gegen die Beklagte die geltend gemachten Ansprüche auf Zahlung von Ersatz für materielle und immaterielle Schäden unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt zu. Denn den Klägern ist der ihnen obliegende Beweis dafür nicht gelungen, dass den Behandlern im Hause der Beklagten bei den umstrittenen Behandlungen schadensursächliche Befunderhebungs- und/oder sonstige Behandlungsfehler unterlaufen sind.

Bei dieser Beurteilung folgt der Senat dem schriftlichen Gutachten des zweit-instanzlich beauftragten Sachverständigen Prof. Dr. Q [Facharzt für Anästhesie, Direktor der Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin des Universitätsklinikums F; Gutachten vom 17. November 2012 (Bl. 356 – 423 d. A.) nebst mündlicher Erläuterungen am 12. Juni 2013 (S. 1 – 6 des Protokolls der mündlichen Verhandlung und Beweisaufnahme des Senates am 12. Juni 2013, Bl. 499 ff., 499 – 504 d. A.)]. Das Gutachten von Prof. Dr. Q überzeugt den Senat nicht zuletzt deshalb, weil es auf der Basis einer außergewöhnlich sorgfältigen Auswertung der Krankenunterlagen und des Akteninhalts im Übrigen einschließlich des erstinstanzlich eingeholten Gerichtsgutachtens des Gerichtssachverständigen Prof. Dr. S [schriftliches Gutachten vom 4. April 2011 (Bl. 91 – 102 i. V. m. 103 – 105 d. A.] und der Feststellungen der Gutachterkommission [Bescheid vom 13. März 2008 (Bl. 77 ff. d. AH zur Klageerwiderung) sowie Gutachten des Prof. Dr. P. M für die Gutachterkommission vom 21. September 2007 (Bl. 63 ff. d. AH zur Klageerwiderung)] sowie unter eingehender Auseinandersetzung mit dem Vorbringen der Parteien einschließlich der Feststellungen des Parteisachverständigen der Kläger Prof. Dr. N [schriftliches Gutachten vom 16. Dezember 2008 (Anl. 13 zur Klageschrift = Anl. K 4 zur Berufungsbegründung) nebst schriftlicher Ergänzung vom 2. Dezember 2009 (Anl. 16 zur Klageschrift = Anl. K 6 zur Berufungsbegründung) nebst schriftlicher Ergänzung vom 16. Mai 2011 (Bl. 127 – 135 d. A. = Anl. K 5 zur Berufungsbegründung)] umfassend, im wesentlichen Kern in sich schlüssig und insgesamt gut nachvollziehbar begründet worden ist. Soweit der Gerichtssachverständige Prof. Dr. Q sich im Rahmen seiner mündlichen Anhörung durch den Senat am 12. Juni 2013 im Zusammenhang mit der Frage der Bewertung eines festgestellten Behandlungsfehlers als im Rechtssinne grob – bei vordergründiger Betrachtung seiner Ausführungen – teilweise in Widersprüche verwickelt hat, beruht dies darauf, dass der Sachverständige mit dieser eher juristischen Frage erkennbar überfordert war, und lassen diese „Irritationen“ die Überzeugungskraft seiner schriftlichen Ausführungen und auch die Überzeugungskraft des medizinisch-sachverständigen L seiner mündlichen Erläuterungen unberührt; hierauf wird unten zu 1. b) bb) (2) näher einzugehen sein.

Nach den überzeugend begründeten Feststellungen des Gerichtssachverständigen Prof. Dr. Q geht der Senat davon aus, dass den Behandlern im Hause der Beklagten ein Fehler ausschließlich in Bezug auf die Substitution von Natrium unterlaufen ist, nicht hingegen in Bezug auf die übrigen Maßnahmen im Rahmen der Behandlung der Patientin, dass aber nicht festgestellt werden kann, dass der Fehler bei der Natriumsubstitution für den tragischen Krankheitsverlauf und insbesondere für den Tod der Patientin am 12. Dezember 2006 ursächlich geworden ist.

1. Zu der Substitution von Natrium:

a)

Die Natrium-Substitution ist nach den überzeugend begründeten Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q fehlerhaft zu rasch erfolgt:

Zur Begründung hat der Sachverständige zur Überzeugung des Senats insbesondere ausgeführt, dass bei der Klägerin mit einem Wert von 106 mmol/l eine schwere, lebensbedrohliche Hyponatriämie vorgelegen habe. Nach den anamnestischen Angaben hätten die Behandler im Hause der Beklagten zwar von einer akuten Hyponatriämie ausgehen können. Denn die erhobenen Befunde hätten der anamnestischen Angabe eines Brechdurchfalls seit zwei Tagen zugeordnet werden können. Zugleich hätte aber eine chronische Hyponatriämie, die durch die akute Situation verstärkt worden sei, nicht sicher ausgeschlossen werden können. Dabei spiele zwar die in den Schriftsätzen insbesondere durch die Kläger relativ breit angesprochene SIADH letztlich keine Rolle, weil die Prämisse des Vorliegens einer SIADH höchstwahrscheinlich falsch sei. Jedenfalls aufgrund des bekannt gewesenen Alkoholabusus sei aber für die Behandler eine chronische Hyponatriämie nicht sicher auszuschließen gewesen. Bei schweren Formen der Hyponatriämie, d. h. bei einem seit bis zu 48 Stunden bestehenden schweren Natriummangel, solle der Natriumspiegel zunächst rasch angehoben werden, um primäre Schäden der Hyponatriämie und insoweit insbesondere ein Hirnödem zu vermeiden. Mit einer raschen Anhebung des Serum-Natrium-Spiegels könne aber das Risiko einer Schädigung des Gehirns in Form der so genannten zentralen pontinen Myelinolyse [im Folgenden: CPM], d. h. eine Schädigung von Nervengewebe im Hirnstamm im Bereich der so genannten Pons mit Symptomen wie insbesondere Sprach- und Schluckstörungen, Benommenheit, aufsteigender Lähmung verbunden sein, wobei das Risiko für eine CMP bei Alkoholkranken erhöht sei und auch bei langsamer Anhebung des Serum-Natrium-Spiegels bestehe. Wegen der mit einer zu raschen Natriumsubstitution verbundenen Gefahr der Ausbildung eines CMP habe sich insbesondere für die chronischen Formen des Natriummangels und damit für einen seit mindestens 48 Stunden bestehenden Natriummangel in den letzten Jahren die Empfehlung durchgesetzt, den Serum-Natrium-Spiegel langsam anzuheben. Bei der Patientin sei es im Hinblick auf den Umstand, dass zwar nach den anamnestischen Angaben eher von einem akuten Natriummangel auszugehen gewesen sei, dass aber gleichwohl ein chronischer Natriummangel, der durch das akute Geschehen verstärkt worden sei, nicht habe ausgeschlossen werden können, und im Hinblick auf den weiteren Umstand, dass im Hinblick auf den in den Behandlungsunterlagen dokumentierten chronischen Alkoholabusus die Gefahr der Ausbildung einer CPM erhöht gewesen sei, angezeigt gewesen, die Natriumsubstitution langsamer als tatsächlich geschehen durchzuführen. Mit der zu raschen Substitution hätten die Behandler im Hause der Beklagten gegen die bereits im Jahre 2006 bekannt gewesenen Empfehlungen der medizinischen Wissenschaft verstoßen. Das Verhalten sei deshalb als Fehler zu bewerten.

Diese Ausführungen des Sachverständigen überzeugen den Senat. Soweit die Kläger in ihrer Berufung entgegen ihrem eigenen erstinstanzlichen Vortrag in Abrede stellen, dass bei der Klägerin in den Jahren vor der hier umstrittenen Behandlung ein Abusus von Alkohol, Cannabis und Medikamenten vorgelegen hatte, ist dies nicht verständlich. Denn dieser Abusus ist an einer Fülle von Stellen in den Krankenunterlagen dokumentiert, ohne dass Anhaltspunkte für eine mangelnde Zuverlässigkeit der Dokumentation von den Klägern vorgetragen worden oder sonst ersichtlich wären. Auch der Parteisachverständige der Kläger geht hiervon ohne Weiteres aus.

b)

aa)

Den Klägern ist der ihnen obliegende Beweis dafür nicht gelungen, dass die fehlerhaft zu rasche Natriumsubstitution für den tragischen Krankheitsverlauf und das Versterben der Patientin am 12. Dezember 2006 ursächlich geworden ist. Insbesondere haben die Kläger nicht beweisen können, dass ein Ursachenzusammenhang zwischen der zu raschen Natriumsubstitution und dem eingetretenen Kreislaufstillstand besteht:

Hierzu hat der Sachverständige Prof. Dr. Q zur Überzeugung des Senats insbesondere ausgeführt, dass er einen Ursachenzusammenhang zwischen der zu raschen Natriumsubstitution und dem später eingetretenen Kreislaufstillstand nicht sehe. Denn eine zu rasche Natriumsubstitution verlaufe im Regelfalle folgenlos und könne in Ausnahmefällen zu Zellfunktionsstörungen sowie in extrem seltenen Fällen auch zu einer CPM, nicht aber zu einem Kreislaufstillstand führen. Bei dem hier in Rede stehenden Natriummangel gehe es um die Frage der Konzentration des Natriums im Blut und des Ausgleichs der Konzentration zwischen Blut und Gewebe, was sich auch auf das Gehirn beziehe. Ein zu rascher Ausgleich könne dazu führen, dass das Gewebe Wasser an die Blutbahn abgebe. Dies wiederum könne zu Zellfunktionsstörungen und im Bereich des Gehirn in extrem seltenen Ausnahmefällen zu einer CPM führen. Es könne aber nicht festgestellt, wenn auch nicht mit absoluter Sicherheit ausgeschlossen werden, dass sich bei der Patientin eine CPM ausgebildet habe. Es sei kein Mechanismus vorstellbar, bei dem eine Hyponatriämie einen Kreislaufstillstand bewirken könnte, wenn nicht zugleich ein Gehirnschaden eintrete, was bei der Patientin nicht festgestellt worden sei. Denkbar seien insoweit ausschließlich eine Blutung oder eine Myelinolyse. Beides sei indes bei der Patientin nicht festgestellt worden. Über die Ursache für den Kreislaufstillstand könne letztlich nur spekuliert werden, wobei als mögliche Ursache die Medikamente in Betracht zu ziehen seien, die die Patientin vor der hier umstrittenen Behandlung eingenommen habe, sowie die – ebenfalls unklare – Ursache für die Auffindesituation der Patientin, die allein durch einen zweitägigen Brechdurchfall nicht zu erklären sei und eher auf einem möglichen Drogen- und/oder Alkoholkonsum beruhen könne. Diese Ausführungen überzeugen den Senat. Sie werden von den Klägern auch nicht mit Substanz angegriffen.

bb)

Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität kommen den Klägern nicht zugute.

(1) Beweiserleichterungen unter dem Gesichtspunkt des Befunderhebungsmangels kommen schon deshalb nicht in Betracht, weil nach den überzeugend begründeten und unwidersprochen gebliebenen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q davon auszugehen ist, dass zwar weitere Befunde über die tatsächlich erhobenen hinaus hätten erhoben werden können, dass aber nicht festgestellt werden kann, dass sich aus weiteren Befunderhebungen mit hinreichender Wahrscheinlichkeit reaktionspflichtige Befunde ergeben hätten, die Veranlassung zu einer Änderung des Behandlungsregimes geboten hätten.

(2) Auch Beweiserleichterungen unter dem Gesichtspunkt des groben Behandlungsfehlers kommen den Klägern nicht zugute.

Der Sachverständige Prof. Dr. Q hat zwar im Verlaufe seiner mündlichen Anhörung durch den Senat am 12. Juni 2013 – abweichend von seinem schriftlichen Gutachten – ausgeführt, dass die zu rasche Substitution als ein im Rechtssinne grober Behandlungsfehler zu bewerten sei, wobei er alsdann auf diverse Nachfragen der Beteiligten bei dieser Einschätzung geblieben ist. Diese juristische Bewertung steht indes im Widerspruch zu den medizinisch-sachverständigen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q in seinem schriftlichen Gutachten und auch in seinen mündlichen Erläuterungen am 12. Juni 2013. Der Senat ist deshalb und auch aufgrund des unmittelbaren persönlichen Eindrucks von dem Sachverständigen in dem Beweisaufnahmetermin am 12. Juni 2013 davon überzeugt, dass die mündlichen Ausführungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q am 12. Juni 2013 insoweit darauf beruhen, dass er mit der Subsumtion medizinisch-sachverständiger Feststellungen unter juristische Begrifflichkeiten überfordert war. Im Zusammenhang mit den juristischen Begrifflichkeiten kam der Sachverständige zu widersprüchlichen Bewertungen, während er sich in Bezug auf seine medizinisch-sachverständigen Feststellungen durchgängig konsequent und in sich widerspruchsfrei geäußert hat. Nicht zuletzt im Hinblick auf die Konstanz in seinen medizinischen Bewertungen vermögen die aufgezeigten „Irritationen“ des Sachverständigen bei seinen Versuchen einer juristischen Einordnung zur Frage des groben Behandlungsfehlers die Überzeugungskraft seiner medizinisch-sachverständigen Feststellungen nicht in Zweifel zu ziehen. Nicht zuletzt deshalb sieht sich der Senat uneingeschränkt in der Lage, auf der Basis der medizinisch-sachverständigen Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q eine eigene – ohnehin letztlich dem Senat vorbehaltene – rechtliche Bewertung zu der Frage vorzunehmen, ob das zu rasche Substituieren von Natrium als im Rechtssinne grober Behandlungsfehler zu bewerten ist.

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme kann nicht davon ausgegangen werden, dass das zu rasche Substituieren von Natrium als im Rechtssinne grober Behandlungsfehler zu bewerten ist. Denn ein im Rechtssinne grober Behandlungsfehler kann nur dann angenommen werden, wenn und soweit eindeutige Verstöße des handelnden Arztes gegen bewährte ärztliche Behandlungsregeln oder gesicherte medizinische Erkenntnisse vorliegen, und wenn diese eventuellen Verstöße jeweils einzeln oder in ihrer Gesamtschau aus objektiver medizinischer Sicht nicht mehr verständlich sind und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen dürfen. Daran fehlt es bei dem hier in Rede stehenden Behandlungsfehler. Es ist bereits fraglich, ob von bewährten ärztlichen Behandlungsregeln bzw. gesicherten medizinischen Erkenntnissen in dem vorgenannten Sinne ausgegangen werden kann. Diese Frage kann indes hier dahinstehen, weil das Verhalten der Behandler im Hause der Beklagten jedenfalls nicht in dem vorgenannten Sinne „aus objektiver medizinischer Sicht nicht mehr verständlich ist und einem Arzt schlechterdings nicht unterlaufen darf“. Nach den Feststellungen des Sachverständigen lagen vielmehr Umstände vor, die das Verhalten der Behandler aus objektiver medizinischer Sicht als verständlich erscheinen lassen und die der Annahme, dass der hier in Rede stehenden Fehler den Behandlern schlechterdings nicht hätte unterlaufen dürfen, entgegenstehen. Denn der Sachverständige hat ausgeführt, dass bei einer akuten Hyponatriämie eine rasche Natiumsubstitution angezeigt sein könne, um einen primären Schaden und insoweit insbesondere ein Hirnödem zu vermeiden. Bei der Patientin hätten die Behandler aufgrund der anamnestischen Angabe eines seit zwei Tagen bestehenden Brechdurchfalls, dem die erhobenen Befunde zugeordnet werden konnten, durchaus in erster Linie von einer akuten Hyponatriämie ausgehen können. Zwar hätten bei der Patientin aufgrund des anamnestisch ebenfalls bekannt gewesenen Alkoholabusus auch ein Hinweis auf einen chronischen Natriummangel bestanden. Es sei aber zu berücksichtigen, dass die Grenzen zwischen einem chronischen und einem akuten Natriummangel fließend seien. Zudem hat der Sachverständige zu Beginn seiner mündlichen Erläuterungen darauf hingewiesen, dass es zwar opportuner gewesen wäre, langsamer zu substituieren, wie es auch in den Büchern angeraten werde, dass aber in der Praxis regelmäßig Natrium so substituiert werde, wie es bei der Patientin tatsächlich geschehen sei, dass dies in aller Regel folgenlos bleibe, und dass es sich bei dem Entstehen einer CPM infolge zu raschen Substituierens von Natrium um „eine extreme Rarität“ handele. Vor diesem Hintergrund kann nicht davon ausgegangen werden, dass die fehlerhaft zu rasche Natriumsubstitution einen Fehler darstellt, der aus objektiver medizinischer Sicht nicht mehr verständlich ist und den Behandlern im Hause der Beklagten schlechterdings nicht hätte unterlaufen dürfen.

cc)

Selbst wenn man entgegen dem Vorstehenden Beweiserleichterungen hinsichtlich der Kausalität zugunsten der Kläger unter dem Gesichtspunkt eines groben Behandlungsfehlers annehmen wollte, ergäbe sich im Ergebnis keine für die Kläger günstigere Beurteilung, weil der Beklagten der Kausalitätsgegenbeweis gelungen ist:

Denn nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme ist davon auszugehen, dass es äußerst unwahrscheinlich ist, dass das zu rasche Substituieren von Natrium  für den tragischen Krankheitsverlauf und das Versterben der Patientin am 12. Dezember 2006 ursächlich geworden ist, und dass insbesondere ein Ursachenzusammenhang zwischen der zu raschen Natriumsubstitution und dem eingetretenen Kreislaufstillstand besteht. Der Sachverständige Prof. Dr. Q hat im Rahmen seiner mündlichen Erläuterungen ausgeführt, dass er die Wahrscheinlichkeit, dass der Natriumausgleich die Ursache für den Kreislaufstillstand gewesen sein könnte, mit vielleicht 3 % ansetze. Soweit die Kläger in ihrem Schriftsatz vom 5. Juli 2013 hierzu ausführen, dass der Sachverständige seine Antwort mehr bedacht hätte, wenn er gewusst hätte, dass der Bundesgerichtshof für eine Beweislastumkehr mindestens einen Prozentsatz von 5 % verlange – was so im Übrigen nicht zutrifft –, und dass es den Klägern und ihrem Prozessbevollmächtigten so vorgekommen sei, als habe der Sachverständige hier lediglich zum Ausdruck bringen wollen, dass es keine überwiegende Wahrscheinlichkeit für einen Todeseintritt bei der Patientin durch die Natriumsubstitution gegeben habe, sehr wohl aber eine durchaus denkbare Wahrscheinlichkeit [S. 2 des Schriftsatzes der Kläger vom 5. Juli 2013, Bl. 517 f., 518 d. A.], ist dies nicht verständlich. Zwar wurde die bereits angesprochene Unsicherheit des Sachverständigen bei der Einordnung seiner medizinisch-sachverständigen Feststellungen in rechtliche Begrifflichkeiten und Zusammenhänge auch bei der Frage deutlich, ob er die Wahrscheinlichkeit, dass der zu rasche Natriumausgleich die Ursache für den Kreislaufstillstand gewesen sein könnte, mit einer konkreten Prozentzahl quantifizieren könne. Es ist aber aus den Ausführungen des Sachverständigen in diesem Zusammenhang gleichwohl unmissverständlich deutlich geworden, dass der Sachverständige einen Ursachenzusammenhang zwischen der zu raschen Natriumsubstitution und dem Kreislaufstillstand nicht sieht. Dies hat er wiederholt ausdrücklich betont. Zur Begründung hat er insbesondere ausgeführt, dass er sich letztlich keinen Mechanismus vorstellen könne, bei dem eine Hyponatriämie einen Kreislaufstillstand bewirken könne, wenn nicht zugleich ein Gehirnschaden eintrete, was bei der Patientin nicht festgestellt worden sei, und dass er im Übrigen davon überzeugt sei, dass man über die tatsächlichen Ursachen für den Kreislaufstillstand letztlich nur spekulieren könne, wobei insoweit der – nicht festgestellten und auch nicht im Focus der Beteiligten stehenden – Ursache für die Auffindesituation der Patientin maßgebliche Bedeutung zukommen könne, die allein durch einen zweitägigen Brechdurchfall nicht erklärt werden könne. Vor dem Hintergrund dieser Ausführungen war es folgerichtig, dass der Sachverständige die Wahrscheinlichkeit für einen Ursachenzusammenhang zwischen der zu raschen Natriumsubstitution und dem Kreislaufstillstand auf die Bitte um Angabe eines konkreten Prozentsatzes hin mit einem niedrigen Prozentsatz angesetzt hat. Aus seinen Erläuterungen im Zusammenhang mit der Prozentsatzangabe wurde das Bestreben des Sachverständigen deutlich, einerseits sich nicht dahin festlegen zu wollen, dass ein Ursachenzusammenhang insoweit mit absoluter Sicherheit auszuschließen sei, andererseits aber mit einem aus seiner Sicht sehr niedrigen Prozentsatz ausdrücken zu wollen, dass er einen Ursachenzusammenhang insoweit für extrem unwahrscheinlich halte. Damit ist aber festzustellen, dass ein Ursachenzusammenhang zwischen der fehlerhaft vorgenommenen Natriumsubstitution und dem tragischen weiteren Krankheitsverlauf und insoweit insbesondere mit dem Kreislaufstillstand und dessen tragische Folgen äußerst unwahrscheinlich und damit der Kausalitätsgegenbeweis geführt ist. Eines näheren Eingehens auf die Frage, ob es einen festen Prozentsatz geben kann, ab dessen Unterschreiten die Ursächlichkeit eines Fehlers für eingetretene Schäden regelmäßig als äußerst unwahrscheinlich anzusehen ist, und mit welcher Zahl dieser Prozentsatz ggf. anzusetzen ist, bedarf es dementsprechend nicht.

2. Zu den weiteren Behandlungsfehlervorwürfen:

a) Zu der Verabreichung von Sedativa:

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme geht der Senat davon aus, dass die tatsächlich erfolgte Verabreichung von Sedativa nach Auswahl der Mittel und Dosierung nicht zu beanstanden ist, und dass haftungsbegründende Fehler insoweit nicht festgestellt werden können. Denn in diesem Zusammenhang hat der Sachverständige Prof. Dr. Q unter eingehender Auseinandersetzung mit den tatsächlich verabreichten Medikamenten sowie mit ihrer Dosierung und ihrer möglichen Wirkungsweise zur Überzeugung des Senats insbesondere ausgeführt, dass mit der Auswahl der Sedative offensichtlich versucht worden sei, den Erregungs- und Unruhezustand der Patientin zu durchbrechen, der auf der Hyponatriämie einerseits und möglicherweise andererseits auf einer beginnenden Entzugssymptomatik habe beruhen können. Die gewählte Dosierung sei insbesondere vor dem Hintergrund der fortlaufenden intensivmedizinischen Überwachung der Patientin nicht zu beanstanden, wobei die Sedative aller Wahrscheinlichkeit nach keinen erheblich Einfluss auf die Sauerstoffsättigung oder die Herz-/Kreislauflauffunktion gehabt hätten. Zudem sei zu berücksichtigen, dass bei der unruhigen und offenbar sehr erregten Patientin die angemessene Art und Dosierung sedierender Medikamente nicht auf Anhieb zu bestimmen gewesen sei, sondern individuell habe gefunden werden müssen. Eine zu hohe Dosierung könne dabei nicht festgestellt werden. Eine Kontraindikation habe sich auch nicht im Hinblick auf das Schädel-Hirn-Trauma ergeben, das die Patientin erlitten habe. Die vorstehenden Feststellungen des Sachverständigen und die ausführliche Begründung hierfür überzeugen den Senat. Sie werden von den Klägern auch nicht mit Substanz angegriffen.

b) Zu der Verwendung der CPAP-Maske:

Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme können schadensursächliche Behandlungsfehler auch im Zusammenhang mit der Verwendung der CPAP-Maske nicht festgestellt werden:

Auch insoweit folgt der Senat den überzeugend begründeten Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q. Dieser führte hierzu insbesondere aus, dass die Beurteilung der Frage, ob eine zwischenzeitliche Überdruckbeatmung mit einer Maske die respiratorische Situation unter Umständen bessern könne, letztlich den behandelnden Ärzten in der klinischen Situation obliege. Zwar sei die Maskenbeatmung mittels CPAP bei einem unkooperativen und teilweise sedierten Patienten erschwert und mit einem höheren Risiko behaftet als bei einem kooperativen Patienten. Es könne aber gleichwohl nicht generell gefordert werden, dass jeder primär unkooperative Patient sofort und unmittelbar intubiert werde. Denn dies sei mit etlichen Risiken verbunden und könne durchaus auch lebensbedrohliche Komplikationen nach sich ziehen. Wenn die CPAP-Beatmung aktiv durch anwesendes Personal durchgeführt werde, sei diese Maßnahme als Versuch, die respiratorische Situation des Patientin zu verbessern und eine Intubation zu vermeiden, geeignet und aus medizinisch-sachverständiger Sicht gerechtfertigt. Diese Ausführungen des Sachverständigen überzeugen den Senat, wobei zu berücksichtigen ist, dass die Beklagte in ihrer Stellungnahme zu dem schriftlichen Gutachten des Sachverständigen unbestritten vorgetragen hat, dass die CPAP-Beatmung bei der Patientin unter Begleitung des Pflegepersonals aktiv durchgeführt worden sei. Die Ausführungen des Sachverständigen zu der Verwendung der CPAP-Maske werden von den Klägern denn auch nicht mit Substanz angegriffen.

Auch wenn es aufgrund des Vorstehenden nicht darauf ankommt, sei hier gleichwohl in der gebotenen Kürze angemerkt, dass nach den überzeugend begründeten Feststellungen des Sachverständigen Prof. Dr. Q ein Ursachenzusammenhang zwischen der Verwendung der CPAP-Maske und dem tragischen weiteren Krankheitsverlauf und insbesondere dem später eingetretenen Kreislaufstillstand nicht festgestellt werden kann. Zur Begründung hat der Sachverständige zur Überzeugung des Senates insbesondere ausgeführt, dass über die Ursache für den Kreislaufstillstand letztlich nur spekuliert werden könne, und dass einige der insoweit denkbaren Ursachen – wie etwa eine Herzrhythmusstörung – auch zu einem Kreislaufstillstand hätten führen können, wenn die Patientin intubiert worden wäre. Es könne lediglich allgemein spekuliert werden, dass nach einer Intubation und kontrollierter Beatmung unter der Voraussetzung, dass keine Komplikationen auftreten, mit denen beim Intubieren stets gerechnet werden müsse, eine schnellere Besserung der respiratorischen Situation wahrscheinlich sei. Damit sei es allerdings lediglich möglich, aber nicht sicher feststellbar, dass es insgesamt zu einem für die Patientin günstigeren Verlauf gekommen wäre.

3. Prozessuale Nebenentscheidungen:

a)

Die Schriftsätze der Kläger vom 5. Juli 2013 [Bl. 517/518 d. A.] und der Beklagten vom 3. und 17. Juli 2013 [Bl. 515/516 d. A. und Bl. 519 – 528 = 529 – 538 d. A.] bieten keine Veranlassung zur Wiedereröffnung der mündlichen Verhandlung.

b)

Die Kostenentscheidung beruht auf § 97 Abs. 1 ZPO, die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit auf § 708 Nr. 10, § 711 ZPO.

c)

Die Revision war nicht zuzulassen, weil die Voraussetzungen des § 543 Abs. 2 ZPO hierfür nicht vorliegen. Es geht im vorliegenden Verfahren im wesentlichen um Tatsachenfragen und im übrigen um die Anwendung geltenden Rechts sowie der hierzu in Rechtsprechung und Literatur entwickelten und allgemein anerkannten Grundsätze und damit um eine Einzelfallentscheidung.

d)

Berufungsstreitwert: 106.158,21 Euro

                                [100.000 Euro (Schmerzensgeld) + 6.158,21 Euro (mat. Schadensersatz)]