Bundesgerichtshof Urteil, 06. Feb. 2014 - III ZR 187/13
Bundesgerichtshof
Richter
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Die Kosten des Revisionsrechtszugs hat der Kläger zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
- 1
- Die Parteien streiten über die Erstattung von Heimkosten für den Zeitraum von März 2007 bis Dezember 2008.
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- Die während des Berufungsverfahrens verstorbene frühere Klägerin wurde von ihrem Ehemann, dem jetzigen Kläger, und den gemeinsamen Söhnen beerbt. Sie lebte aufgrund eines Heimvertrags vom 29. August/19. September 2006 bis zu ihrem Tod in vollstationärer Pflege in einem von der Beklagten betriebenen Heim in B. G. . In § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags ist hinsichtlich der von der Beklagten zu berechnenden leistungsgerechten Entgelte bestimmt, dass sich diese grundsätzlich nach den Regelungen richten, die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern in der Pflegesatzkommission jeweils vereinbart sind.
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- Die frühere Klägerin wurde während der gesamten Zeit ihres Heimaufenthalts über eine PEG-Sonde (Magensonde) unter Einschluss der Flüssigkeitsversorgung ernährt. Die Sachkosten für die darüber zugeführte Nahrung übernahm die Krankenkasse, die auch die dafür erforderlichen Hilfsmittel zur Verfügung stellte. Die Beklagte brachte wegen der Sondenernährung der früheren Klägerin von den vereinbarten Heimkosten einen Anteil von 14,5 % des Gesamtentgelts für Unterkunft und Verpflegung in Abzug. Der Verpflegungsanteil an diesem Gesamtentgelt betrug 43,5 %.
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- Die frühere Klägerin und der Kläger haben die Auffassung vertreten, sie hätten einen Anspruch auf Erstattung des gesamten Verpflegungsanteils. Die Regelungen, auf die sich die Beklagte zur Begründung eines Abzugs von lediglich einem Drittel der Verpflegungskosten berufe, seien unwirksam, so dass sich ein Rückzahlungsanspruch aus ungerechtfertigter Bereicherung ergebe. Der Kläger hat behauptet, die Beklagte habe keine Verpflegungsleistungen erbracht , da er die Bestellung, Verwaltung und Verabreichung der Sondennahrung größtenteils selbst übernommen habe.
- 5
- Die Beklagte hat die Auffassung vertreten, die in den Vergütungsvereinbarungen zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungsund Kostenträgern geregelte Erstattung von 14,5 % des Unterkunfts- und Verpflegungsanteils der Heimkosten für mittels Magensonde ernährte Heimbewohner sei in den Heimvertrag einbezogen worden und wirksam. In Bezug auf den Verpflegungsanteil der Heimkosten bestehe kein auffälliges Missverhältnis zwischen Leistung und Gegenleistung. Weitere Einsparungen als die reinen Le- bensmittelkosten träten bei Bewohnern, die über Magensonden ernährt würden, nicht ein. Personal-, Energie- und Raumkosten fielen unverändert an und würden nicht vollständig von den Krankenkassen übernommen oder über das Pflegeentgelt abgegolten.
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- Das Landgericht hat die Beklagte verurteilt, an die frühere Klägerin einen Betrag von 5.612,82 € nebst Zinsen zu zahlen. Auf die Berufung der Beklagten hat das Oberlandesgericht die Klage abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision begehrt der Kläger die Zurückweisung der Berufung der Beklagten.
Entscheidungsgründe
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- Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg.
I.
- 8
- Nach Auffassung des Berufungsgerichts haben die Rechtsnachfolger der früheren Klägerin keinen Anspruch auf Erstattung des (restlichen) Verpflegungsanteils der Heimkosten. Es sei zwischen den Parteien unstreitig, dass die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern vereinbarten Entgelte nach dem Heimvertrag zwischen der früheren Klägerin und der Beklagten unmittelbar gelten würden. Die im Heimvertrag für den Fall der Ernährung eines Heimbewohners mittels Magensonde vorgesehene Pauschalierung des Betrages für ersparte Aufwendungen auf ein Drittel des Verpflegungskostenanteils sei nicht gemäß § 138 Abs. 1 oder Abs. 2, § 307 Abs. 1 BGB, § 87 Satz 1 SGB XI, § 5 Abs. 2 HeimG NRW in Verbindung mit § 134 BGB oder unter einem anderen rechtlichen Gesichtspunkt unwirksam. Aus der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs zum Verpflegungsentgelt bei Sondenernährung eines Heimbewohners ergebe sich kein vollständiger Wegfall des Anspruchs des Heimträgers für Verpflegungsleistungen.
- 9
- Die Reduzierung um ein Drittel der Verpflegungskosten stelle eine die wechselseitigen Belange, insbesondere auch die Interessen der Heimbewohner , angemessen berücksichtigende und deshalb wirksame Vergütungsvereinbarung dar. Nach dem seitens des Klägers nicht konkret bestrittenen Vorbringen der Beklagten beschränke sich die Ersparnis des Pflegeheims durch die ausschließliche Nahrungsversorgung von Bewohnern mittels Magensonde im Wesentlichen auf die reinen Lebensmittelkosten, weil insbesondere für die Vorhaltung und Entsorgung der von den Krankenkassen finanzierten Sondennahrung nahezu dieselben Personal-, Energie- und Raumkosten anfielen wie für die Verpflegung von Bewohnern, die ihre Nahrung oral zu sich nähmen. Der Ansatz, als Ersparnis lediglich die reinen Lebensmittelkosten zugrunde zu legen , sei daher zutreffend. Bei einer gemäß § 287 ZPO möglichen Schätzung erscheine der hierfür berücksichtigte Betrag angemessen.
- 10
- Die vom Kläger geltend gemachten Besonderheiten im Fall der früheren Klägerin führten nicht zu einer abweichenden Betrachtungsweise. Es sei ein legitimes Anliegen von Heimträgern, eine Pauschalisierung der Entgelte und damit auch der ersparten Aufwendungen vorzunehmen, bei der es nicht darauf ankomme, ob und in welchem Umfang die vom Pflegeheim bereitgestellten Leistungen von den jeweiligen Bewohnern tatsächlich in Anspruch genommen würden. Dies gelte auch für die Maßnahmen, die der Kläger zur Sicherstellung der Nahrungsversorgung der früheren Klägerin über die Magensonde vorge- nommen habe. Diese Tätigkeiten seien nach dem Heimvertrag vornehmlich in den Aufgaben- und Verantwortungsbereich der Beklagten gefallen, die deshalb hierfür personelle und sachliche Ressourcen habe vorhalten müssen. Derart umfangreiche Heimleistungen von Angehörigen seien nach den unwidersprochen gebliebenen Angaben der Heimleiterin der Beklagten die Ausnahme, so dass sie nicht bei der Personalbedarfsplanung berücksichtigt werden könnten und deshalb nicht zu höheren ersparten Aufwendungen führten.
II.
- 11
- Diese Beurteilung hält der rechtlichen Überprüfung stand.
- 12
- Das Berufungsgericht hat zu Recht und mit weitgehend zutreffender Begründung einen Erstattungsanspruch der Rechtsnachfolger der früheren Klägerin gegen die Beklagte aus §§ 812 ff BGB in Verbindung mit §§ 1922, 2039 BGB verneint. Es ist zu Recht davon ausgegangen, dass in dem zwischen der früheren Klägerin und der Beklagten geschlossenen Heimvertrag vom 29. August /19. September 2006 die Erstattung der wegen der Sondenernährung der früheren Klägerin ersparten Aufwendungen wirksam auf ein Drittel des Verpflegungsanteils der Heimkosten beschränkt worden ist.
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- 1. Die Beschränkung der Erstattung ergibt sich aus § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags. Danach richten sich die Entgelte grundsätzlich nach den Regelungen , die zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungsund Kostenträgern in der Pflegesatzkommission jeweils vereinbart sind. Diese Formulierung ist vorliegend als Bezugnahme auf den Beschluss des Grundsatzausschusses für stationäre Pflege in Nordrhein-Westfalen (Grundsatzausschuss ) vom 23. August 2004 betreffend Entgelte für Unterkunft und Verpfle- gung für Heimbewohner mit Sondenernährung auszulegen, der nach den Feststellungen des Berufungsgerichts die Erstattung von rund einem Drittel der Verpflegungskosten für Heimbewohner mit Magensonde festgelegt hat.
- 14
- a) Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch sieht verschiedene Verträge vor, in denen Regelungen betreffend die Kosten für Unterkunft und Verpflegung eines in einem Heim versorgten Pflegebedürftigen getroffen werden können. Es sind dies insbesondere Rahmenverträge nach § 75 SGB XI, Vereinbarungen der als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2 SGB XI) mit dem Träger des Pflegeheims nach § 87 SGB XI, Vereinbarungen der Pflegesatzkommissionen gemäß § 86 Abs. 1 Satz 1 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI und Rahmenvereinbarungen der Pflegesatzkommission oder der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 SGB XI nach § 86 Abs. 3 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI.
- 15
- Die Bestimmung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags bezieht sich ihrem Wortlaut nach auf Vereinbarungen nach § 86 Abs. 1, 3 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI zwischen den dort genannten Vertragsparteien "in der Pflegesatzkommission". Sie bezieht sich dagegen ihrem Wortlaut nach nicht auf die von der Beklagten vorgelegten Vereinbarungen zwischen den als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträgern (§ 85 Abs. 2 SGB XI) mit der Beklagten als Trägerin des Pflegeheims nach § 87 SGB XI. Denn weder sind Vertragspartner dieser Vereinbarungen die in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags genannten Heimträgerverbände noch handelt es sich um Vereinbarungen "in der Pflegesatzkommission".
- 16
- Regelungen einer Pflegesatzkommission in Nordrhein-Westfalen nach § 86 Abs. 1, 3 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI sind für den streitgegenständlichen Zeitraum von den Parteien weder vorgetragen noch sonst ersichtlich (vgl. demgegenüber für Bayern den in dem Urteil des OLG Bamberg vom 17. Februar 2006 - 6 U 22/05, juris Rn. 19 zitierten Beschluss der Landespflegesatzkommission Bayern vom 9. März 2004, nach dem im Fall der Sondenernährung ein Minderungsanspruch in Höhe des einrichtungsindividuellen Rohverpflegungssatzes gerechtfertigt ist). Die Formulierung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags ist jedoch als Verweis auf den vom Berufungsgericht in Bezug genommenen Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 auszulegen.
- 17
- aa) Der Grundsatzausschuss ist aufgrund § 22 des am 1. Oktober 1999 in Kraft getretenen Rahmenvertrags gemäß § 75 Abs. 1 SGB XI zur Kurzzeitpflege und vollstationären Pflege vom 10. Juni 1999 (Rahmenvertrag) gebildet worden. Nach § 22 Abs. 1 des Rahmenvertrags handelt es sich dabei um einen von den Parteien des Rahmenvertrags (Arbeitsgemeinschaft der Spitzenverbände der Freien Wohlfahrtspflege, Bundesverband Privater Alten- und Pflegeheime und soziale Dienste e.V., Verband Deutscher Alten- und Behindertenhilfe Landesgruppe NRW e.V., Verband der Kommunalen Senioren- und Behinderteneinrichtungen in NRW e.V., Landschaftsverbände Rheinland und WestfalenLippe , Städtetag Nordrhein-Westfalen, Landkreistag Nordrhein-Westfalen, Landesverbände der Pflegekassen in Nordrhein-Westfalen, Verband der privaten Krankenversicherung e.V.) gebildeten "Grundsatzausschuss im Sinne von § 86 Abs. 3 SGB XI", der unter anderem Verfahren der Ermittlung der Leistungsentgelte regeln soll. Zwar ist in § 86 Abs. 3 SGB XI nicht von einem Grundsatzausschuss , sondern von einer Pflegesatzkommission die Rede. Jedoch besteht sowohl eine Identität der Parteien des Rahmenvertrags und damit des Grund- satzausschusses mit den in § 86 Abs. 1 Satz 1, Abs. 3 Satz 1 SGB XI genannten Parteien der Pflegesatzkommission (Landesverbände der Pflegekassen, Verband der privaten Krankenversicherer e.V., überörtliche oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe, Vereinigungen der Pflegeheimträger ) als auch eine Identität des Aufgabenbereichs des Grundsatzausschusses mit dem Aufgabenbereich der Pflegesatzkommission gemäß § 86 Abs. 3 Satz 1 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 1, 3 SGB XI in Bezug auf die Regelung des Verfahrens der Ermittlung der Leistungsentgelte.
- 18
- bb) Die Bestimmung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags nimmt Bezug auf die Regelungen von Leistungsentgelten "zwischen den Heimträgerverbänden und den öffentlichen Leistungs- und Kostenträgern". Damit besteht sowohl hinsichtlich der Parteien der im Heimvertrag in Bezug genommen Regelungen als auch hinsichtlich des in Bezug genommenen Regelungsgegenstands eine Deckungsgleichheit mit den Parteien und dem Regelungsauftrag des Grundsatzausschusses "im Sinne von § 86 Abs. 3 SGB XI" (vgl. § 22 Abs. 1 des Rahmenvertrags). Vor diesem Hintergrund und angesichts des Fehlens von Regelungen einer im Heimvertrag erwähnten Pflegesatzkommission ist die Formulierung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags auf die vom Grundsatzausschuss getroffenen Regelungen zum Verfahren der Leistungsentgeltermittlung zu beziehen und damit auch auf den vorgenannten Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 betreffend Entgelte für Unterkunft und Verpflegung für Heimbewohner mit Sondenernährung.
- 19
- b) Der Einbeziehung des Beschlusses des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 in den Heimvertrag durch § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags steht nicht entgegen, dass nach § 4 Abs. 2 des Heimvertrags das Leistungsentgelt in den einzelnen Pflegestufen (insbesondere für pflegebedingten Aufwand, Unterkunft und Verpflegung) in Anlage 1 des Vertrags definiert ist und dort keine Angaben dazu enthalten sind, ob und in welchem Umfang bei sondenernährten Heimbewohnern die Kosten für Unterkunft und Verpflegung zu reduzieren sind. Vielmehr wird aus der Formulierung in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags , wonach sich die Entgelte "grundsätzlich" nach den in Bezug genommenen Regelungen richten, deutlich, dass letztere (nur) insoweit gelten sollen, als der Heimvertrag selbst keine abweichenden Bestimmungen hinsichtlich des Leistungsentgelts enthält. Eine solche (spezielle) ergänzende Regelung ist bezüglich der Anrechnung von ersparten Aufwendungen bei sondenernährten Heimbewohnern und der entsprechenden Reduzierung des Entgelts für Unterkunft und Verpflegung durch die Bezugnahme auf den Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags getroffen worden.
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- 2. Die in § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags in Verbindung mit dem Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 geregelte nur teilweise Erstattung des von der früheren Klägerin gezahlten Verpflegungsentgelts steht nicht im Widerspruch zur bisherigen Rechtsprechung des erkennenden Senats (Urteile vom 22. Januar 2004 - III ZR 68/03, BGHZ 157, 309; vom 4. November 2004 - III ZR 371/03, NJW 2005, 824 und vom 13. Dezember 2007 - III ZR 172/07, NJW 2008, 653). Aus der Anwendung der dort niedergelegten Grundsätze ergibt sich im vorliegenden Fall, wie das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat, nicht zwingend ein vollständiger Wegfall des Verpflegungsentgelts. Den Entscheidungen des Senats lagen jeweils Fallkonstellationen zugrunde , in denen - anders als hier - weder im Heimvertrag noch in den nach den Bestimmungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch geschlossenen Vereinbarungen Regelungen zur Reduzierung des Heimentgelts bei sondenernährten Heimbewohnern getroffen worden waren (Urteile vom 22. Januar 2004 aaO S.
- 21
- 3. Die im Heimvertrag im Wege der Bezugnahme auf den Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 für ausschließlich sondenernährte Heimbewohner vorgesehene Reduzierung der zu zahlenden Heimkosten um rund ein Drittel der Verpflegungskosten ist, wie das Berufungsgericht ebenfalls zu Recht angenommen hat, nicht zu beanstanden. Sie verstößt weder gegen § 615 Satz 2 BGB noch ist sie unangemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB, § 87 Satz 2 SGB XI, § 5 Abs. 7 des Heimgesetzes (HeimG) in der bis zum 30. September 2009 geltenden Fassung und § 5 Abs. 2 des Wohn- und Teilhabegesetzes Nordrhein-Westfalen (WTG NRW).
- 22
- a) Die Reduzierung des Verpflegungsanteils bei sondenernährten Heimbewohnern entspricht im Grundsatz der in § 615 Satz 2 BGB vorgesehenen Anrechnung ersparter Aufwendungen. Soweit die heimvertragliche Regelung nicht individuell auf die Ersparnis des jeweiligen Heimbewohners abstellt, sondern eine pauschalierte Reduzierung enthält, begegnet dies keinen Bedenken.
- 23
- aa) Nach der Rechtsprechung des Senats kann zwar jeder Bewohner erwarten, dass er die für seine Person notwendige Pflege erhält. Hiermit ist jedoch nicht verbunden, dass das Heim seine Leistungen insgesamt individuell abrechnen müsste und der einzelne Bewohner Anpassungen des verabredeten Entgelts je nach individueller Ausnutzung verlangen könnte (Senat, Urteil vom 4. November 2004 aaO S. 826). Vielmehr kann seitens des Heims eine in bestimmtem Maße pauschalierte Abrechnung der Leistungen erfolgen. Dementsprechend kann grundsätzlich auch die Reduzierung eines Entgelts wegen fehlender Inanspruchnahme einer Leistung des Heims durch den Bewohner in pauschalierter Weise erfolgen.
- 24
- Andererseits darf eine solche Pauschalierung nicht dazu führen, dass Bewohner, die mit Sondennahrung verpflegt werden müssen, zu einem Solidarausgleich für die Vergütung eines Leistungsbestandteils herangezogen werden, den sie auf Grund ihrer persönlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können (Senat, Urteile vom 4. November 2004 aaO sowie vom 13. Dezember 2007 aaO Rn. 6). Das gilt insbesondere dann, wenn kalkulatorische Gründe nicht zu einer solchen Lösung zwingen. Eine so weitgehende Pauschalierung wird von den Regelungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch, die gleichfalls den Schutz des Heimbewohners im Auge haben, nicht gefordert (Senat, Urteile vom 4. November 2004 und vom 13. Dezember 2007, jeweils aaO). In diesem Zusammenhang hat der Senat darauf hingewiesen, dass der Situation der Sondener- nährung von Heimbewohnern dadurch Rechnung getragen werden kann, dass für jeden Bewohner durchschnittliche Lebensmittelkosten kalkuliert werden. Ein Heim sei ohne weiteres in der Lage, die nicht anfallenden Sachkosten als ersparte Aufwendungen an den Bewohner weiterzugeben (Senat, Urteil vom 4 November 2004 aaO).
- 25
- bb) Diesen Grundsätzen trägt der in den Heimvertrag einbezogene Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 hinreichend Rechnung.
- 26
- Die darin vorgesehene Reduzierung des Heimentgelts um rund ein Drittel des Verpflegungsanteils entspricht nach den Feststellungen des Berufungsgerichts und der dem Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 zugrunde liegenden Empfehlung seines Arbeitskreises (Bl. 223 der Verfahrensakten ) den reinen Lebensmittelkosten beziehungsweise dem reinen Sachkostenaufwand bei Bewohnern mit normaler Ernährung. Die in Bezug auf die Höhe dieser Lebensmittelkosten seitens des Berufungsgerichts gemäß § 287 ZPO erfolgte Schätzung unterliegt einem weiten tatrichterlichen Entscheidungsspielraum und ist revisionsrechtlich nicht zu beanstanden.
- 27
- Die Beschränkung der Reduzierung auf die reinen Sachkosten führt nicht zu einem nach den vorstehenden Grundsätzen unzulässigen, den sondenernährten Heimbewohnern aufgezwungenen Solidarausgleich für die Vergütung von Leistungsbestandteilen, die sie auf Grund ihrer persönlichen Situation nicht in Anspruch nehmen können und die für jeden Bewohner getrennt kalkuliert werden können. Das Berufungsgericht hat insofern zutreffend auf den umfangreichen , von der Revision in Teilen wiedergegebenen Vortrag der Beklagten verwiesen. Darin wird unter Bezugnahme auf Anlage 1 zu § 7 des Rahmenver- trags detailliert und nachvollziehbar erläutert, dass sich die Ersparnis des Pflegeheims im Wesentlichen auf die reinen Lebensmittelkosten beschränkt, weil insbesondere für die Vorhaltung und Entsorgung der von den Krankenkassen finanzierten Sondennahrung nahezu dieselben Personal-, Energie- und Raumkosten anfallen wie für die Verpflegung von Bewohnern, die ihre Nahrung oral zu sich nehmen. Mit diesem Vortrag hat die Beklagte - entgegen der Auffassung der Revision - der sie hinsichtlich der von ihr ersparten Aufwendungen treffenden sekundären Darlegungslast genügt (vgl. zur Darlegungslast im Rahmen von § 324 Abs. 1 Satz 2 BGB a.F.: BGH, Urteil vom 17. Februar 2004 - X ZR 108/02, NJW-RR 2004, 989, 990). Dem ist der - hinsichtlich der von der Beklagten ersparten Aufwendungen darlegungs- und beweispflichtige - Kläger, wie das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat, nicht konkret entgegengetreten.
- 28
- cc) Ist somit grundsätzlich davon auszugehen, dass die Beklagte jenseits der reinen Sachkosten bei der Sondenernährung von Heimbewohnern keine wesentlichen, kalkulatorisch trennbaren Aufwendungen erspart, so gilt vorliegend nicht deshalb etwas anderes, weil der Kläger - wie er behauptet - für seine Ehefrau die Sondennahrung bestellt, gelagert und die verbrauchten Verpackungen und Überleitsysteme entsorgt hat. Das Berufungsgericht hat insofern zutreffend auf die Rechtsprechung des Senats verwiesen, nach der das Heim seine Leistungen nicht insgesamt individuell abrechnen muss und der einzelne Bewohner Anpassungen des verabredeten Entgelts je nach individueller Ausnutzung nicht verlangen kann (Senat, Urteil vom 4. November 2004 aaO S. 826). Die vom Kläger übernommenen Tätigkeiten fallen grundsätzlich in den Aufgaben - und Verantwortungsbereich der Beklagten, die deshalb entsprechende personelle und sachliche Ressourcen vorzuhalten hat und letztere auch nicht angesichts einer - im Ausnahmefall erfolgenden - Übernahme dieser Tätigkeiten durch Angehörige eines Heimbewohners reduzieren kann.
- 29
- b) Aus den vorstehend (zu a bb) genannten Gründen ist die im Heimvertrag vorgesehene Reduzierung des Heimentgelts um rund ein Drittel des Verpflegungsentgelts - wie das Berufungsgericht zutreffend erkannt hat - auch angemessen im Sinne von § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB, § 87 Satz 2 SGB XI, § 5 Abs. 7 HeimG a.F. und § 5 Abs. 2 WTG NRW.
- 30
- Zudem ist bei einer an dem Maßstab der Angemessenheit des Leistungsentgelts ausgerichteten Überprüfung des von der Beklagten berechneten Verpflegungsanteils zu berücksichtigen, dass der Gesetzgeber durch die Ausgestaltung des Rechts der Leistungserbringung und Vergütung in den Bestimmungen des Elften Buchs Sozialgesetzbuch selbst Vorkehrungen zum Schutz der Heimbewohner getroffen hat (Senat, Urteil vom 22. Januar 2004 aaO S. 321). Er hat ein auf Vereinbarungen gründendes System geschaffen, in dem die Pflegekassen und übrigen Kostenträger als Sachwalter im Interesse der Heimbewohner angemessene Entgelte für Unterkunft und Verpflegung aushandeln (Senat, Urteile vom 8. November 2001 aaO S. 157; vom 22. Januar 2004 aaO S. 319 f und vom 3. Februar 2005 - III ZR 411/04, NJW-RR 2005, 777, 779 unter Hinweis auf den Entwurf eines Pflege-Versicherungsgesetzes, BT-Drucks. 12/5262 S. 147, 168). Bei der Beurteilung einer die Angemessenheit des Leistungsentgelts betreffenden Frage ist mithin zu beachten, ob sie in den vom Elften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehenen Rahmenverträgen oder Vergütungsverträgen eine positive Regelung erfahren hat (vgl. Senat, Urteil vom 22. Januar 2004 aaO).
- 31
- Vorliegend handelt es sich bei dem im Heimvertrag in Bezug genommenen Beschluss des Grundsatzausschusses vom 23. August 2004 um die Entscheidung eines aufgrund eines Rahmenvertrags nach § 75 Abs. 1 SGB XI eingerichteten Gremiums, in dem die Pflegekassen und übrigen Kostenträger ebenso vertreten waren wie in einer Pflegesatzkommission gemäß § 86 Abs. 1, 3 SGB XI. Bei der Beschlussfassung nahmen sie eine vergleichbare Sachwalterstellung wahr wie bei einer Vereinbarung gemäß § 87 Satz 3 in Verbindung mit § 86 Abs. 3 Satz 1 SGB XI. Darüber hinaus stimmt der Inhalt des Beschlusses vom 23. August 2004 zur Reduzierung des Heimentgelts bei sondenernährten Bewohnern überein mit den entsprechenden Bestimmungen in § 2 Abs. 2 Satz 2 der von der Beklagten mit den Pflegekassen und Sozialhilfeträgern - als Sachwalter der Heimbewohner - geschlossenen Vereinbarungen gemäß §§ 85, 87 SGB XI vom 31. Januar 2007 und 30. Mai 2008. Eine Unangemessenheit von Regelungen dieser Art, bei deren Zustandekommen zum Schutz der Heimbewohner die Pflegekassen und Sozialhilfeträger mitgewirkt haben, wird allenfalls dann in Betracht kommen, wenn hierfür deutliche Anhaltspunkte bestehen. Dies ist indes - wie ausgeführt - vorliegend nicht der Fall.
- 32
- 4. Da die von der Beklagten vorgenommene begrenzte Erstattung des Verpflegungsanteils bereits aus § 4 Abs. 1 Satz 2 des Heimvertrags begründet ist, kommt es auf die unmittelbare Geltung der vorgenannten Vereinbarungen vom 31. Januar 2007 und vom 30. Mai 2008 im Verhältnis zwischen der früheren Klägerin und der Beklagten gemäß § 85 Abs. 6 Satz 1 Halbsatz 2 SGB XI in Verbindung mit § 87 Satz 3 SGB XI nicht an. Dementsprechend bedarf die von der Revision angesprochene Frage, ob der in den vorgenannten Normen bestimmten unmittelbaren Verbindlichkeit der dort geregelten Vereinbarungen für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen verfassungsrechtliche Bedenken entgegenstehen (vgl. hierzu Senat, Urteil vom 22. Januar 2004 aaO S. 316 so- wie - zu § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI - Senat, Urteil vom 8. November 2001 - III ZR 14/01, BGHZ 149, 146, 151 f, jeweils mwN), keiner Beantwortung.
Tombrink Remmert
Vorinstanzen:
LG Köln, Entscheidung vom 02.02.2012 - 24 O 60/11 -
OLG Köln, Entscheidung vom 30.04.2013 - 15 U 22/12 -
Urteilsbesprechung zu Bundesgerichtshof Urteil, 06. Feb. 2014 - III ZR 187/13
Urteilsbesprechungen zu Bundesgerichtshof Urteil, 06. Feb. 2014 - III ZR 187/13
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Bundesgerichtshof Urteil, 06. Feb. 2014 - III ZR 187/13 zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).
Kommt der Dienstberechtigte mit der Annahme der Dienste in Verzug, so kann der Verpflichtete für die infolge des Verzugs nicht geleisteten Dienste die vereinbarte Vergütung verlangen, ohne zur Nachleistung verpflichtet zu sein. Er muss sich jedoch den Wert desjenigen anrechnen lassen, was er infolge des Unterbleibens der Dienstleistung erspart oder durch anderweitige Verwendung seiner Dienste erwirbt oder zu erwerben böswillig unterlässt. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend in den Fällen, in denen der Arbeitgeber das Risiko des Arbeitsausfalls trägt.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Ein Rechtsgeschäft, das gegen die guten Sitten verstößt, ist nichtig.
(2) Nichtig ist insbesondere ein Rechtsgeschäft, durch das jemand unter Ausbeutung der Zwangslage, der Unerfahrenheit, des Mangels an Urteilsvermögen oder der erheblichen Willensschwäche eines anderen sich oder einem Dritten für eine Leistung Vermögensvorteile versprechen oder gewähren lässt, die in einem auffälligen Missverhältnis zu der Leistung stehen.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
- 1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
Ein Rechtsgeschäft, das gegen ein gesetzliches Verbot verstößt, ist nichtig, wenn sich nicht aus dem Gesetz ein anderes ergibt.
(1) Ist unter den Parteien streitig, ob ein Schaden entstanden sei und wie hoch sich der Schaden oder ein zu ersetzendes Interesse belaufe, so entscheidet hierüber das Gericht unter Würdigung aller Umstände nach freier Überzeugung. Ob und inwieweit eine beantragte Beweisaufnahme oder von Amts wegen die Begutachtung durch Sachverständige anzuordnen sei, bleibt dem Ermessen des Gerichts überlassen. Das Gericht kann den Beweisführer über den Schaden oder das Interesse vernehmen; die Vorschriften des § 452 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 bis 4 gelten entsprechend.
(2) Die Vorschriften des Absatzes 1 Satz 1, 2 sind bei vermögensrechtlichen Streitigkeiten auch in anderen Fällen entsprechend anzuwenden, soweit unter den Parteien die Höhe einer Forderung streitig ist und die vollständige Aufklärung aller hierfür maßgebenden Umstände mit Schwierigkeiten verbunden ist, die zu der Bedeutung des streitigen Teiles der Forderung in keinem Verhältnis stehen.
Gehört ein Anspruch zum Nachlass, so kann der Verpflichtete nur an alle Erben gemeinschaftlich leisten und jeder Miterbe nur die Leistung an alle Erben fordern. Jeder Miterbe kann verlangen, dass der Verpflichtete die zu leistende Sache für alle Erben hinterlegt oder, wenn sie sich nicht zur Hinterlegung eignet, an einen gerichtlich zu bestellenden Verwahrer abliefert.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
Kommt der Dienstberechtigte mit der Annahme der Dienste in Verzug, so kann der Verpflichtete für die infolge des Verzugs nicht geleisteten Dienste die vereinbarte Vergütung verlangen, ohne zur Nachleistung verpflichtet zu sein. Er muss sich jedoch den Wert desjenigen anrechnen lassen, was er infolge des Unterbleibens der Dienstleistung erspart oder durch anderweitige Verwendung seiner Dienste erwirbt oder zu erwerben böswillig unterlässt. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend in den Fällen, in denen der Arbeitgeber das Risiko des Arbeitsausfalls trägt.
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
- 1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
Kommt der Dienstberechtigte mit der Annahme der Dienste in Verzug, so kann der Verpflichtete für die infolge des Verzugs nicht geleisteten Dienste die vereinbarte Vergütung verlangen, ohne zur Nachleistung verpflichtet zu sein. Er muss sich jedoch den Wert desjenigen anrechnen lassen, was er infolge des Unterbleibens der Dienstleistung erspart oder durch anderweitige Verwendung seiner Dienste erwirbt oder zu erwerben böswillig unterlässt. Die Sätze 1 und 2 gelten entsprechend in den Fällen, in denen der Arbeitgeber das Risiko des Arbeitsausfalls trägt.
(1) Ist unter den Parteien streitig, ob ein Schaden entstanden sei und wie hoch sich der Schaden oder ein zu ersetzendes Interesse belaufe, so entscheidet hierüber das Gericht unter Würdigung aller Umstände nach freier Überzeugung. Ob und inwieweit eine beantragte Beweisaufnahme oder von Amts wegen die Begutachtung durch Sachverständige anzuordnen sei, bleibt dem Ermessen des Gerichts überlassen. Das Gericht kann den Beweisführer über den Schaden oder das Interesse vernehmen; die Vorschriften des § 452 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 bis 4 gelten entsprechend.
(2) Die Vorschriften des Absatzes 1 Satz 1, 2 sind bei vermögensrechtlichen Streitigkeiten auch in anderen Fällen entsprechend anzuwenden, soweit unter den Parteien die Höhe einer Forderung streitig ist und die vollständige Aufklärung aller hierfür maßgebenden Umstände mit Schwierigkeiten verbunden ist, die zu der Bedeutung des streitigen Teiles der Forderung in keinem Verhältnis stehen.
Verletzt der Schuldner bei einem gegenseitigen Vertrag eine Pflicht nach § 241 Abs. 2, so kann der Gläubiger zurücktreten, wenn ihm ein Festhalten am Vertrag nicht mehr zuzumuten ist.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen.
Von Rechts wegen
Tatbestand:
Die Klägerin macht Forderungen aus Serviceverträgen geltend, die die Abrechnung von Heizungs-, Warm- und Kaltwasserkosten in Mietobjekten der Beklagten in L. seit 1999 betreffen. Die Beklagte hatte liegenschaftsbe-
zogene, zeitlich befristete Abrechnungsverträge geschlossen, in denen als ihr Vertragspartner teils eine S. GmbH, teils eine L. & S. Meßtechnik GmbH und teils eine L. & G. Meßtechnik GmbH genannt ist. Die vertraglich geschuldeten Leistungen erbrachte im Jahr 1998 die L. & S. Meßtechnik GmbH, Rechnungsstellung erfolgte durch die seinerzeit noch als R. Energieservice GmbH firmierende Klägerin. Nachdem es zu Meinungsverschiedenheiten über die Vertragsabwicklung gekommen war, erklärte die Beklagte am 28. Dezember 1998, sie betrachte die Vertragsbeziehung als beendet.
Die Klägerin hat behauptet, bei der S. GmbH, der L. & S. Meßtechnik GmbH, die seit Oktober 1998 als S. Messtechnik (Deutschland ) GmbH firmiert habe, und der L. & G. Messtechnik GmbH handle es sich um ein und dieselbe Rechtsperson, deren sämtliche Geschäftsanteile sie im September 1998 erworben habe und die im Mai 2000 mit ihr verschmolzen worden sei, weshalb ihr sämtliche Rechte aus den Verträgen mit der Beklagten zuständen. Zudem habe die Beklagte zugestimmt, daß sie - die Klägerin - in alle Abrechnungsverträge eintrete. Auch habe die S. Messtechnik GmbH ihr alle gegenwärtigen und zukünftigen Ansprüche aus den Verträgen abgetreten. Der vereinbarte Werklohn sei bis zum jeweiligen Ablauf der zeitlich befristeten Verträge geschuldet; die Beklagte befinde sich im Annahmeverzug. Wegen möglicherweise ersparter Aufwendungen verlange sie nur 30 % des Werklohns. Unter Einschluß eines Rechnungsbetrags von 94,83 DM aus der Nachmontage eines Geräts hat die Klägerin ihre Forderung auf 207.099,12 DM beziffert und diesen Betrag klageweise nebst Zinsen geltend gemacht. Die Beklagte hat die Aktivlegitimation der Klägerin bestritten und sich darauf berufen, daß ihr Vertragspartner die S. Messtechnik GmbH gewesen sei, die
nunmehr als L. & G. Beteiligungs GmbH firmiere. Eine Befristung der Verträge sei nicht wirksam vereinbart worden. Zudem habe sie die Verträge, nachdem ihr ursprünglicher Vertragspartner nur noch eine substanzlose Hülle gewesen sei, wirksam außerordentlich gekündigt.
Das Landgericht hat angenommen, daß die Klägerin auf Grund der Verschmelzung zwar Vertragspartner der Beklagten geworden sei, die Beklagte die Verträge aber wirksam außerordentlich gekündigt habe. Es hat der Klage in Höhe von 62.583,17 DM (Abrechnungsjahr 1999 sowie Rechnung über 94,83 DM) nebst Zinsen stattgegeben. Die Parteien haben wechselseitig Berufung eingelegt, wobei die Klägerin die Klageforderung weiterverfolgt hat, soweit sie in erster Instanz ohne Erfolg geblieben ist, und im Weg der Anschlußberufung ihre Zinsforderung erweitert hat, und die Beklagte - die die Verurteilung in Höhe von 94,83 DM nicht angegriffen hat - im übrigen Klageabweisung begehrt hat. Die Berufung der Beklagten hatte dahin Erfolg, daß nur die Verurteilung in Höhe von 48,49 Euro (entsprechend 94,83 DM) nebst Zinsen Bestand hatte und die Klage im übrigen abgewiesen worden ist; die Berufung und die Anschlußberufung der Klägerin sind erfolglos geblieben. Mit der zugelassenen Revision verfolgt die Klägerin ihre Anträge aus der Berufungsinstanz weiter. Die Beklagte tritt dem Rechtsmittel entgegen.
Entscheidungsgründe:
I. Die nach dem Tenor des angefochtenen Urteils in vollem Umfang zugelassene und auch im übrigen zulässige Revision der Klägerin führt zur Aufhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung der Sache an das
Berufungsgericht, dem auch die Entscheidung über die Kosten des Revisionsverfahrens zu übertragen ist.
Anders als in dem von der Beklagten angeführten Urteil des VIII. Zivilsenats des Bundesgerichtshofs vom 5. November 2003 (VIII ZR 320/02) lassen die Gründe der angefochtenen Entscheidung hier eine Eingrenzung der Revisionszulassung nicht mit hinreichender Deutlichkeit erkennen; dies setzte nämlich voraus, daß eine entsprechende Einschränkung ausdrücklich und unzweideutig ausgesprochen worden ist (vgl. BGHZ 88, 191, 193; BGH, Beschl. v. 16.6.1993 - I ZB 14/91, NJW 1993, 2942, insoweit nicht in BGHZ 123, 30 abgedruckt; Sen.Beschl. v. 20.11.2001 - X ZB 3/00, Mitt. 2002, 176, 177). Hieran fehlt es vorliegend schon deshalb, weil das Berufungsgericht in den Entscheidungsgründen ausgeführt hat, die Rechtssache habe zumindest in Hinblick auf die Darlegungslast des Gläubigers bei § 324 BGB a.F. grundsätzliche Bedeutung.
II. 1. Das Berufungsgericht hat Vertragsbeziehungen zwischen der Klägerin als Rechtsnachfolgerin der L. & S. GmbH sowie der L. & G. GmbH in fünf Fällen als erwiesen angesehen. Gegen diese ihr günstige Annahme wendet sich die Revision nicht.
2. a) aa) In allen übrigen Fällen hat das Berufungsgericht das Bestehen von Vertragsbeziehungen zwischen der Klägerin und der Beklagten nicht als erwiesen erachtet. Das betreffe zunächst alle mit der S. Messtechnik GmbH geschlossenen Verträge. Diese sei nämlich später in einer L. & G. Beteiligungs GmbH aufgegangen; darauf, wer die Leistungen tatsächlich erbracht habe, komme es nicht entscheidend an. Auch eine rechtsgeschäftliche Vertragsübernahme komme schon deshalb nicht in Betracht, weil der Beklagten
hiervon keine Mitteilung gemacht worden sei. Eine schlüssige Genehmigung durch die Beklagte sei nicht erfolgt. Die Beklagte habe eine Vertragsübernahme auch nicht zugestanden. Schließlich habe die Klägerin auch eine Forderungsabtretung durch die S. Messtechnik GmbH nicht schlüssig vorgetragen.
bb) Das greift die Revision ohne Erfolg an.
(1) Sie meint, die Klägerin habe ihre Aktivlegitimation hinsichtlich aller Abrechnungsverträge nachgewiesen. Das Berufungsgericht habe in seiner Entscheidung die Beweisanforderungen nach § 286 ZPO überspannt. Diese Verfahrensrüge ist schon deshalb unbeachtlich, weil sie nicht näher ausgeführt wurde (§ 551 Abs. 3 Nr. 2 ZPO).
(2) Die Revision macht insoweit weiter als übergangen geltend, die Beklagte habe in ihrem Schreiben vom 28. Dezember 1999 selbst ausgeführt, daß zwischen ihr und der S. Meßtechnik GmbH, "später L. & S. Meßtechnik GmbH", Verträge abgeschlossen worden seien. Damit habe sie zugestanden, daß die L. & S. GmbH die mit der S. Messtechnik GmbH geschlossenen Verträge im allseitigen Einvernehmen fortgeführt habe bzw. nur eine Umfirmierung stattgefunden habe. Außerdem habe die Beklagte in einem weiteren Schreiben vom 22. September 1999 ausgeführt, sie sei nicht damit einverstanden, daß die seinerzeit mit der "Firma L. & S. Meßtechnik GmbH" geschlossenen Verträge nunmehr durch die Klägerin zu erfüllen seien; die Anlage zu diesem Schreiben nenne jedoch auch die mit der S. Messtechnik geschlossenen Verträge.
Auch dieser Verfahrensrüge muß der Erfolg versagt bleiben. Zunächst ist der Revisionsvortrag schon insoweit unzutreffend, als das vorprozessuale Schreiben der Beklagten nicht eine "L. & S. Meßtechnik GmbH", sondern eine "L. und S. Meßtechnik Deutschland GmbH" nennt, mithin eine andere Firmenbezeichnung als die des Unternehmens, bei dem sich die Klägerin nach den nicht angegriffenen tatbestandlichen Feststellungen im Berufungsurteil auf eine Rechtsnachfolge berufen hat. Zudem hat die Beklagte in diesem Schreiben ausdrücklich erklärt, sie teile die Rechtsauffassung der Klägerin hinsichtlich der Rechtsnachfolge der "Fa. R. Energieservice GmbH & Co. KG" nicht. Unter diesen Umständen war die Annahme, aus diesem Schreiben könne Erhebliches über die Rechtsnachfolge der Klägerin in mit der S. GmbH abgeschlossene Verträge abgeleitet werden, fernliegend. Im übrigen hat sich das Berufungsgericht mit diesem Schreiben auseinandergesetzt (BU 12/13). Auch in dem Schreiben vom 22. September 1999 ist nur von mit der "L. & S. Meßtechnik (Deutschland) GmbH" geschlossenen und nicht, wie die Revision geltend macht, von mit einer "L. & S. Meßtechnik GmbH" geschlossenen Verträgen die Rede; im übrigen hat die Beklagte hier die Zustimmung zu einer Vertragsübernahme durch die seinerzeit noch anders firmierende Klägerin abgelehnt. Auch insoweit ist die Annahme, hieraus könne Erhebliches über die Rechtsnachfolge geschlossen werden, fernliegend.
(3) Mit dem von der Revision weiter angesprochenen Gesichtspunkt, daß die L. & G. Messtechnik GmbH das operative Geschäft geführt habe, hat sich das Berufungsgericht in rechtlich jedenfalls vertretbarer Weise dahin auseinandergesetzt , daß die tatsächliche Leistungserbringung und die Weiterverwendung von Vertrags- und Kommissionsnummern kein ausreichendes Indiz seien (BU 11 Mitte). Insoweit versucht die Revision lediglich, ein ihr genehmes
Ergebnis an die Stelle des vom Berufungsgericht gefundenen zu setzen, ohne einen Rechtsfehler aufzuzeigen. Damit kann sie im Revisionsverfahren nicht gehört werden.
(4) Die Revision macht weiter geltend, das Berufungsgericht habe zu Unrecht auch eine Vertragsübernahme nach § 415 BGB und eine konkludente Genehmigung durch die Beklagte verneint. Auch insoweit setzt sie jedoch in revisionsrechtlich unzulässiger Weise ihre Bewertung des Sachverhalts an die Stelle derjenigen des Berufungsgerichts, ohne einen Rechtsfehler aufzuzeigen.
b) aa) Das Berufungsgericht, das es hat dahinstehen lassen, ob hinsichtlich der fünf von der Klägerin übernommenen Verträgen Unmöglichkeit vorlag und ob sich die Beklagte berechtigterweise von ihnen losgesagt hat, hat Ansprüche der Klägerin aus § 324 Abs. 1 Satz 1 BGB in der vor dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung (nachfolgend: a.F.) als nicht schlüssig dargetan angesehen , da die Klägerin lediglich pauschal 30 % der rechnerisch geschuldeten Leistungen geltend gemacht habe. Es hat dabei auf die von der Rechtsprechung zu § 649 BGB entwickelten Grundsätze zurückgegriffen. Ihrer danach gesteigerten Darlegungslast habe die Klägerin mit der pauschalen Geltendmachung von 30 % des Vertragsentgelts nicht genügt.
bb) Das rügt die Revision im Ergebnis mit Recht. Wie der Senat bereits wiederholt entschieden hat, trifft die Darlegungs- und Beweislast für die Ersparnis von Aufwendungen als Voraussetzung der Anrechnungspflicht gemäß § 324 Abs. 1 Satz 2 BGB a.F. grundsätzlich den Gläubiger, d.h. im Sinn der Formulierung des Gesetzes den "anderen Teil", hier mithin die Beklagte (Sen.Urt. v. 26.6.1990 - X ZR 19/89, NJW 1991, 166, 167 m.w.N.; Sen.Urt. v. 17.7.2001
- X ZR 29/99, NJW 2002, 57, m.w.N.; vgl. zu § 326 BGB a.F. Sen.Urt. v. 17.7.2001 - X ZR 71/99, NJW 2001, 3535, 3537). Dies entspricht, wie der Senat ausgeführt hat, den allgemeinen Grundsätzen der Verteilung der Darlegungslast , nach denen jede Partei die ihr günstigen Tatsachen darzulegen hat, sowie der Systematik der gesetzlichen Regelung, nach der die Anrechnung als Einrede ausgestaltet ist. Auch angesichts des weitgehend übereinstimmenden Wortlauts der Regelungen in den §§ 324 und 649 BGB und des Umstands, daß die Anrechnungsfaktoren im Rahmen des § 324 BGB in der Sphäre der nach dieser Systematik nicht darlegungsbelasteten Partei entstehen, besteht im Rahmen dieser Regelung kein hinreichender Anlaß, von diesen allgemeinen Grundsätzen abzugehen. Von daher ist die Darlegung der Aufwendungsersparnis anders als bei § 649 BGB keine Voraussetzung für die Geltendmachung des Anspruchs.
Auf der anderen Seite hat die Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs in solchen Fällen, in denen der Darlegungspflichtige außerhalb des für seinen Anspruch erheblichen Geschehensablaufs steht, der Gegner aber alle wesentlichen Tatsachen kennt, dessen einfaches Bestreiten nicht ausreichen lassen, sofern ihm nähere Angaben zumutbar sind (vgl. z.B. BGHZ 86, 23, 29; BGHZ 140, 156, 158). Das gilt - wie es das Berufungsgericht im Ansatz zutreffend gesehen hat - auch dann, wenn wie hier der selbst nicht Darlegungspflichtige ihm an sich mögliche nähere Angaben, die für die Bestimmung der Höhe des Anspruchs wesentlich sind, in für ihn zumutbarer Weise machen kann. Unterläßt er dies ohne hinreichenden Grund, kann nach den Grundsätzen der sogenannten sekundären Darlegungslast sein bestrittener Vortrag als unzureichend behandelt werden. Nach diesen Grundsätzen kann er gehalten sein, Angaben über innerbetriebliche und deshalb dem Gegner unzugängliche Vorgänge zu
machen, wenn er hierzu unschwer in der Lage ist und die Fallumstände eine entsprechende Beweisführungserleichterung nahelegen (vgl. BGHZ 120, 320, 327 f. - Tariflohnunterschreitung; BGH, Urt. v. 27.1.1994 - I ZR 236/91, GRUR 1995, 693, 697 - Indizienkette; Sen.Urt. v. 30.9.2003 - X ZR 114/00, BGHReport 2004, 335 - blasenfreie Gummibahn II). Der Verweisung des darlegungspflichtigen Gegners auf einen Auskunftsanspruch, wie sie der Senat in früheren Entscheidungen in Betracht gezogen hat, bedarf es auf dieser Grundlage nicht (vgl. die Sen.Urt. v. 17.7.2001 - X ZR 29/99 und X ZR 71/99 - jeweils aaO m.w.N.).
c) Damit beruht die Annahme des Berufungsgerichts, die Klägerin habe ihrer Darlegungspflicht nicht genügt, zunächst auf einer nicht tragfähigen rechtlichen Grundlage. Sie erweist sich nach den vom Berufungsgericht getroffenen Feststellungen aber auch nicht auf der aufgezeigten Rechtsgrundlage als zutreffend. Das Berufungsgericht hat nämlich die Offenlegung einer überschlägigen Kalkulation durch die Klägerin als ohne weiteres zumutbar angesehen, weil diese selbst eine Kalkulation benötigt habe. Damit hat das Berufungsgericht die Zumutbarkeit nur floskelhaft erörtert und letztlich mit dem Argument der Notwendigkeit einer Kalkulation für die Klägerin von einer Zumutbarkeitsprüfung insgesamt abgesehen. Im wiedereröffneten Berufungsverfahren wird das Berufungsgericht deshalb eine Prüfung der Zumutbarkeit der Offenlegung unter Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalls nachzuholen haben. Allerdings wird allein der Umstand, daß die Klägerin gehalten sein kann, ihre Kalkulation offenzulegen, der Zumutbarkeit weiterer Substantiierung nicht ohne weiteres entgegenstehen.
III. Feststellungen dazu, in welchem Umfang die Klägerin im Weg der Abtretung Ansprüche gegen die Beklagte erworben hat, sind dem angefochtenen Urteil nicht zu entnehmen.
IV. Dies führt, da die vom Berufungsgericht getroffenen Feststellungen keine Aufteilung des in der Hauptsache eingeklagten Betrags auf die fünf Verträge , für die das Berufungsgericht die Klageforderung an sich dem Grunde nach als berechtigt angesehen hat, und die anderen Verträge zulassen, zur Aufhebung des angefochtenen Urteils insgesamt, soweit zum Nachteil der Klägerin erkannt worden ist, und zur Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. Dieses wird sich bei seiner erneuten Befassung mit der Sache zunächst mit der Frage auseinanderzusetzen haben, ob der Klageforderung hinsichtlich dieser fünf Verträge andere Gesichtspunkte entgegenstehen, die es
bisher von seinem Rechtsstandpunkt aus folgerichtig offenlassen konnte, und erforderlichenfalls weiter zu klären haben, wie eine nach § 324 Abs. 1 BGB a.F. geschuldete Forderung zu bemessen ist.
Melullis Keukenschrijver Mühlens
Meier-Beck Asendorf
(1) Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen sind unwirksam, wenn sie den Vertragspartner des Verwenders entgegen den Geboten von Treu und Glauben unangemessen benachteiligen. Eine unangemessene Benachteiligung kann sich auch daraus ergeben, dass die Bestimmung nicht klar und verständlich ist.
(2) Eine unangemessene Benachteiligung ist im Zweifel anzunehmen, wenn eine Bestimmung
- 1.
mit wesentlichen Grundgedanken der gesetzlichen Regelung, von der abgewichen wird, nicht zu vereinbaren ist oder - 2.
wesentliche Rechte oder Pflichten, die sich aus der Natur des Vertrags ergeben, so einschränkt, dass die Erreichung des Vertragszwecks gefährdet ist.
(3) Die Absätze 1 und 2 sowie die §§ 308 und 309 gelten nur für Bestimmungen in Allgemeinen Geschäftsbedingungen, durch die von Rechtsvorschriften abweichende oder diese ergänzende Regelungen vereinbart werden. Andere Bestimmungen können nach Absatz 1 Satz 2 in Verbindung mit Absatz 1 Satz 1 unwirksam sein.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Kläger hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen satzu ngsgemäßen Aufgaben die Wahrnehmung von Interessen der Verbraucher gehört. Er ist in die beim Bundesverwaltungsamt geführte Liste qualifizierter Einrichtungen (§ 4 UKlaG) eingetragen. Er hat von der Beklagten, einem Heimträger, die Unterlassung der Verwendung verschiedener Klauseln in Heimverträgen mit pflegebedürftigen Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege nach § 43 SGB XI in Anspruch nehmen, verlangt. Im Revisionsverfahren ist nur noch eine Klausel im Streit, nach der das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung - ohne Aufschlüsselung für die jeweilige Leistung - in einem einheitlichen Betrag angegeben wird.
Das Landgericht hat der auf Unterlassung der Verwendun g dieser Klausel gerichteten Klage durch Teilurteil stattgegeben. Das Berufungsgericht hat die Klausel für zulässig erachtet und die Klage insoweit auf die Berufung der Beklagten abgewiesen. Mit seiner vom Berufungsgericht zugelassenen Revision erstrebt der Kläger die Wiederherstellung des landgerichtlichen Urteils.
Entscheidungsgründe
Die Revision ist nicht begründet. Die Beklagte darf die vom Kläger beanstandete Klausel verwenden, weil sie die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in dem für Leistungsempfänger der Pflegeversicherung vorgesehenen Heimvertrag nicht aufgliedern muß.
1. Der Kläger beanstandet mit seiner im Januar 2003 erhobenen Klage die Verwendung der Klausel in neuen Verträgen durch die Beklagte, die nach dem Inkrafttreten des Dritten Gesetzes zur Änderung des Heimge setzes vom 5. November 2001 (BGBl. I S. 2960; zur Neufassung S. 2970) seit dem 1. Januar 2002 abgeschlossen werden, und das Berufen auf diese Klausel in Altverträgen , die nach § 26 Abs. 2 HeimG spätestens zum 1. Januar 2003 an das neue Recht anzupassen waren. Die Zulässigkeit der Klausel ist daher - auch für Altverträge - an § 307 BGB zu messen (vgl. Art. 229 § 5 Satz 2 EGBGB).
2. § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG verlangt, daß im Heimvertrag die Leistungen des Trägers, insbesondere Art, Inhalt und Umfang der Unterkunft, Verpflegung und Betreuung einschließlich der auf die Unterkunft, Verpflegung und Betreu-
ung entfallenden Entgelte angegeben werden müssen. Vereinbarungen, die zum Nachteil des Heimbewohners hiervon abweichen, sind nach § 9 HeimG unwirksam. Nach § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG ist daher für jedes der genannten Leistungssegmente das Entgelt anzugeben (vgl. hierzu beiläufig Senatsurteil BGHZ 157, 309, 319); eine Zusammenfassung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in einem einheitlichen Betrag, die im Dunkeln läßt, was diese Leistungen jeweils für sich betrachtet kosten, ist daher nicht zulässig und kann, weil sie den Bewohner unangemessen benachteiligen würde (§ 307 Abs. 2 Nr. 1 BGB), nicht wirksam als Allgemeine Geschäftsbedingung vereinbart werden (vgl. aus der Instanzrechtsprechung die vom Kläger vorgelegten Urteile des Landgerichts Magdeburg vom 17. Juli 2003 - 7 O 3057/02 - und des Landgerichts Düsseldorf vom 7. Januar 2004 - 12 O 144/03 -). Sie könnte auch nicht in einem Individualvertrag vereinbart werden (§ 9 HeimG). Wie dem Gesetzgebungsverfahren zum Dritten Gesetz zur Änderung des Heimgese tzes deutlich zu entnehmen ist, sollte die Transparenz der Heimverträge verbessert werden; der Bewerber um einen Heimplatz sollte in die Lage versetzt werden, die Leistungen und Entgelte der im Wettbewerb miteinander stehenden Heime zu vergleichen und sich jederzeit einen Überblick darüber zu verschaffen, ob das Entgelt angemessen ist und welche Entgeltbestandteile er für welche Leistungen zu entrichten hat. Dieses Ziel wird nicht nur in der Einzelbegründung als Vorbemerkung zu den §§ 5 bis 9 und zu § 5 Abs. 3 hervorgehoben, sondern auch im Allgemeinen Teil der Begründung als inhaltlicher Schwerpunkt des Gesetzgebungsverfahrens dargestellt (vgl. Regierungsentwurf BT-Drucks. 14/5399 S. 15, 16, 21 f).
3. Ob die angesprochene Rechtslage für alle Heimverträge ausnahmslos gilt oder ob bestimmte Gruppen von Verträgen, namentlich die in § 5 Abs. 5
und 6 HeimG bezeichneten, anderen Regeln folgen, ist zwischen den Parteien umstritten. Der Kläger vertritt in Übereinstimmung mit der erstinstanzlichen Entscheidung und den von ihm vorgelegten Urteilen des Landgerichts Mönchengladbach vom 10. Oktober 2003 - 2 O 45/03 - und des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom 4. November 2004 - I-6 U 32/04 - die Auffassung, § 5 Abs. 5 HeimG stelle für Verträge mit Personen, die Leistungen nach den §§ 41, 42 und 43 des SGB XI in Anspruch nehmen, lediglich zusätzliche Voraussetzungen auf, die neben § 5 Abs. 3 HeimG zu beachten seien (ähnlich Gitter/ Schmidt, HeimG, Stand November 2004, § 5 Anm. V 1, VII 1; Kunz/Butz/ Wiedemann, HeimG, 10. Aufl. 2004, § 5 Rn. 23, 24). Demgegenüber sieht die Beklagte in § 5 Abs. 5 HeimG eine Sonderregelung für den genannten Personenkreis , die die allgemeine Vorschrift verdränge (ähnlich wohl Richter/ Schuldzinski, in: LPK-HeimG, 2004, § 5 Rn. 14; unklar zum Verhältnis der beiden Regelungen zueinander Crößmann/Iffland/Mangels, Taschenkommentar zum Heimgesetz, 5. Aufl. 2002, § 5 Rn. 14, 17).
a) Der Wortlaut des § 5 Abs. 5 Satz 1 HeimG spricht für sich betrachtet eher für eine Sonderregelung. Denn er schreibt - in weitgehender Übereinstimmung mit § 4e HeimG a.F. - für Verträge mit Leistungsempfängern der Pflegeversicherung vor, daß Art, Inhalt und Umfang der in Absatz 3 genannten Leistungen sowie die jeweiligen Entgelte den im Siebten und Achten Kapitel oder den aufgrund des Siebten und Achten Kapitels des Elften Buches Sozialgesetzbuch getroffenen Regelungen (Regelungen der Pflegeversicherung) "entsprechen" müssen. Neu ist gegenüber dem bisherigen Rechtszustand, daß auch - was hier nicht von Interesse ist - die gesondert berechenbaren Investitionskosten nach § 82 Abs. 3, 4 SGB XI besonders ausgewiesen werden müssen. Die enge Bindung von Leistungen und Entgelten an die Regelungen der Pflegeversicherung wird durch § 5 Abs. 5 Satz 2 HeimG
Pflegeversicherung wird durch § 5 Abs. 5 Satz 2 HeimG verdeutlicht, der dem Leistungsempfänger und dem Träger des Heims einen Anpassungsanspruch gewährt, wenn Art, Inhalt und Umfang der Leistungen oder Entgelte nicht den Regelungen der Pflegeversicherung entsprechen. Wie der Begründung des Regierungsentwurfs zu entnehmen ist, sollten sich die Neufassung des Heimgesetzes und die gleichzeitig betriebene Novellierung des Elften Buches Sozialgesetzbuch durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz vom 9. September 2001 (BGBl. I S. 2320) durch eine weitere Verzahnung ihrer Regelungsbereiche ergänzen (vgl. BT-Drucks. 14/5399 S. 16). Im Heimgesetz ist dies für den hier interessierenden Zusammenhang vor allem in § 5 Abs. 5, 6, 7, 9 und 11 und in § 7 Abs. 4, 5 geschehen.
b) Einer Klärung des Verhältnisses der Regelungen in § 5 Abs. 3 und § 5 Abs. 5 HeimG bedürfte es nicht, wenn sie sich widerspruchsfrei nebeneinander anwenden ließen. Dies ist jedoch nicht der Fall.
aa) Das Heimgesetz in seiner Fassung vom 23. April 1990 ( BGBl. I S. 763) sah in § 4 Abs. 2 Satz 2 vor, daß die in § 1 Abs. 1 Satz 3 genannten Leistungen, nämlich die Überlassung der Unterkunft und die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung, im Heimvertrag im einzelnen zu beschreiben und das dafür insgesamt zu entrichtete Entgelt anzugeben seien. Ein erster Schritt, um zu einer stärkeren Aufgliederung bei den Entgelten zu gelangen, ist im Zusammenhang mit der Einführung der gesetzlichen Pflegeversicherung getan worden. § 4e Abs. 1 HeimG in der Fassung von Art. 19 Nr. 2 des Pflegeversicherungsgesetzes vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014) sah insoweit vor, daß in Heimverträgen mit Versicherten der sozialen Pflegeversicherung die Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen,
für Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen im einzelnen gesondert zu beschreiben und die jeweiligen Entgelte hierfür gesondert anzugeben waren. Die Vorschrift folgte dabei, wie der Senat bereits mit Urteil vom 8. November 2001 (BGHZ 149, 146, 148 f) ausgeführt hat, inhaltlich und terminologisch den maßgebenden Bestimmungen des Rechts der gesetzlichen Pflegeversicherung. Diese Bestimmungen zielten nicht vordringlich darauf ab, einem künftigen Heimbewohner durch eine höhere Transparenz der Heimvertragsbedingungen den Abschluß eines Heimvertrags zu erleichtern. Vielmehr lag das Schwergewicht des beabsichtigten Schutzes darin, daß Art und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen sowie die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und die Höhe des hierfür zu entrichtenden Entgelts zum Schutz der Heimbewohner nicht individuell, sondern mit den Leistungsträgern ausgehandelt werden und Zusatzleistungen der Zustimmung der Pflegekassen bedürfen sollten. In diesem Konzept ist eine getrennte Verhandlung und Entgeltvereinbarung über Unterkunft einerseits und Verpflegung andererseits nicht vorgesehen, sondern beide Leistungsbestandteile werden in der Begriffswelt der Pflegeversicherung als ein Kostenblock, in der Praxis vielfach als "Hotelkosten" bezeichnet, verstanden. Dies gilt nicht nur für die insoweit maßgebende Bestimmung des § 87 SGB XI (vgl. Senatsurteil vom 8. November 2001 - III ZR 14/01 - NJW 2002, 507, 510 f; insoweit ohne Abdruck in BGHZ 149, 146), sondern in einem sprachlich noch deutlicheren Maße für § 93a Abs. 2 Satz 1 BSHG und die ab 1. Januar 2005 geltende Bestimmung des § 76 Abs. 2 Satz 1 SGB XII, die im Sozialhilfebereich, auf den § 5 Abs. 6 HeimG verweist, für die Vergütung der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung den Begriff "Grundpauschale" verwendet. Dem Anliegen, dem künftigen Heimbewohner für seine Auswahlentscheidung eine Unterstützung zu geben, diente § 72 Abs. 5 SGB XI in der
Fassung des Ersten SGB XI-Änderungsgesetzes vom 14. Juni 1996 (BGBl. I S. 830). Nach dieser Vorschrift hatte die Pflegekasse dem Pflegebedürftigen spätestens mit dem Bescheid über die Bewilligung von Pflege eine Preisvergleichsliste über Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen in seinem Einzugsbereich zu übermitteln.
bb) § 5 Abs. 5 HeimG übernimmt diese Rechtslage im wese ntlichen, sieht man von der jetzt notwendigen gesonderten Angabe von Investitionskosten nach § 82 Abs. 3, 4 SGB XI ab. Durch das Pflege-Qualitätssicherungsgesetz ist die die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung betreffende Bestimmung des § 87 SGB XI unverändert geblieben. Der neu eingefügte § 87a SGB XI, der die Berechnung und Zahlung des Heimentgelts betrifft, führt den Begriff des Gesamtheimentgelts ein, das sich aus den Pflegesätzen, den Entgelten für Unterkunft und Verpflegung sowie den gesondert berechenbaren Investitionskosten zusammensetzt. Die Rechtsstellung der Versicherten wird durch den vorgesehenen Abschluß von Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen mit den Pflegeheimen gestärkt (vgl. § 80a Abs. 1, 2 SGB XI), die Voraussetzung für den Abschluß einer Pflegesatzvereinbarung sind und deren Festlegungen als Bemessungsgrundlage für die Pflegesätze und die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung sowohl für die in § 85 Abs. 2 SGB XI genannten Vertragsparteien (Heimträger, Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger , Träger der Sozialhilfe) als auch für die Schiedsstelle, die nach Maßgabe von § 85 Abs. 5, § 87 Satz 3, § 76 Abs. 1 SGB XI bei Nichtzustandekommen einer Vereinbarung angerufen werden kann, verbindlich sind (§ 80a Abs. 2 Satz 3 SGB XI). Die Regelung des § 72 Abs. 5 SGB XI ist durch diejenige des § 7 Abs. 3 SGB XI ersetzt worden, die zur Unterstützung des Pflegebedürftigen bei der Ausübung seines Wahlrechts nach § 2 Abs. 2 SGB XI sowie zur Förderung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des
rung des Wettbewerbs und der Überschaubarkeit des vorhandenen Angebots die Pflegekassen verpflichtet, dem Pflegebedürftigen spätestens mit dem Bescheid über die Bewilligung von Pflegeleistungen eine Vergleichsliste über Leistungen und Vergütungen der zugelassenen Pflegeeinrichtungen zu übermitteln , die auch Aufschluß über die jeweils geltenden Festlegungen der Leistungs - und Qualitätsvereinbarung nach § 80a und der Vergütungsvereinbarungen nach §§ 85, 87 SGB XI geben soll. Auf die unveränderte Normsituation in § 87 SGB XI ist zurückzuführen, daß - wie die Beklagte unter Bezugnahme auf ein Protokoll der Pflegesatzkommission gemäß § 86 SGB XI im Lande Niedersachsen für stationäre und teilstationäre Pflegeeinrichtungen vom 28. Oktober 2002 vorgetragen hat und wie dem Senat aus einem anderen bei ihm anhängig gewesenen Verfahren bekannt ist - auch für die Zeit nach dem 1. Januar 2002 Vereinbarungen über Entgelte für Unterkunft und Verpflegung ohne Aufgliederung dieser beiden Leistungsbestandteile zwischen den Pflegesatzparteien abgeschlossen werden.
cc) Für die Anwendbarkeit des § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG au f alle Heimverträge , auch die in § 5 Abs. 5, 6 HeimG angesprochenen, spricht neben dem Gesichtspunkt, daß der Gesetzgeber in der Schaffung transparenter Heimverträge einen inhaltlichen Schwerpunkt seiner Novellierung gesehen hat, vor allem der Gedanke, daß nicht recht verständlich wäre, warum Leistungsempfängern der Pflegeversicherung dieser Grad an Transparenz vorenthalten bleiben soll. Auch in systematischer Hinsicht wird man annehmen müssen, daß der Gesetzgeber von der Anwendbarkeit des § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG ausgegangen ist. Das läßt sich etwa der Regelung des § 7 Abs. 4 Satz 1 HeimG entnehmen. § 7 Abs. 1 HeimG umschreibt die allgemeinen Voraussetzungen, unter denen der Träger eine Erhöhung des Entgelts verlangen kann, und Absatz 3 regelt näher, wann die Erhöhung des Entgelts wirksam wird. In § 7
regelt näher, wann die Erhöhung des Entgelts wirksam wird. In § 7 Abs. 4 Satz 1 HeimG ist bestimmt, daß bei Leistungsempfängern der Pflegeversicherung eine Erhöhung des Entgelts "außerdem" nur wirksam wird, soweit das Entgelt den Regelungen der Pflegeversicherung entspricht. Im Regierungsentwurf ist insoweit von einer "zusätzlichen Wirksamkeitsvoraussetzung" die Rede (vgl. BT-Drucks. 14/5399 S. 24), was im weiteren Gesetzgebungsverfahren vor dem Ausschuß für Familie, Senioren, Frauen und Jugend offenbar zur Einfügung des Wortes "außerdem" in den Gesetzestext geführt hat (vgl. - ohne nähere Einzelbegründung - BT-Drucks. 14/6366 S. 9, 31).
dd) Hielte man hiernach § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG auch a uf Verträge mit Leistungsempfängern der Pflegeversicherung für anwendbar, ergäbe sich ein Normenkonflikt, den der Gesetzgeber schwerlich gewollt haben kann. Denn das auf Vereinbarungen gründende System des Elften Buches Sozialgesetzbuch , in dem die Pflegekassen als "Sachwalter" im Interesse der Heimbewohner angemessene Entgelte für Unterkunft und Verpflegung aushandeln (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 147 zu § 96 des Gesetzentwurfs; Senatsurteile BGHZ 149, 146, 157; 157, 309, 319 f), führt zu unaufgegliederten Entgelten für die Leistungssegmente Unterkunft und Verpflegung. An diese Vereinbarungen sind nicht nur die Träger der Pflegeheime als Vertragsparteien gebunden (vgl. hierzu Igl, in: Dahlem/Giese/Igl/Klie, HeimG, Stand Oktober 2002, § 5 Rn. 27; Crößmann/Iffland/Mangels, aaO Rn. 17), sondern sie sind nach § 85 Abs. 6 Satz 1, § 87 Satz 3 SGB XI auch für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen verbindlich. Nach § 87a Abs. 1 Satz 4 SGB XI in der Fassung des zeitgleich mit der Novellierung des Heimgesetzes in Kraft getretenen PflegeQualitätssicherungsgesetzes sind zudem Vereinbarungen, die von § 87a
Abs. 1 Satz 1 SGB XI - der Regelung über das Gesamtheimentgelt und den Berechnungstag - abweichen, nichtig.
Zwar könnte man erwägen, den Heimträger nach § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG für verpflichtet zu halten, das in der Vergütungsvereinbarung nach § 87 SGB XI festgelegte Entgelt von sich aus in seine beiden Bestandteile Unterkunft und Verpflegung aufzugliedern, um dem künftigen Heimbewohner eine bessere Transparenz zu verschaffen. Während die nicht durch Vergütungsvereinbarungen gebundenen Heimträger in ihrer Kalkulation und Preisbildung grundsätzlich frei sind, gilt dies in dem hier in Rede stehenden Bereich jedoch gerade nicht. Wollte man daher dem Heimträger eine in seiner Entscheidung liegende Aufgliederung der Entgeltbestandteile für Unterkunft und Verpflegung zur Erfüllung einer aus § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG folgenden Pflicht gestatten, stünde dies jedenfalls im Grundsatz nicht im Einklang mit dem Prinzip, daß in der Pflegeversicherung die leistungsgerechte Vergütung durch die Pflegesatzparteien im Wege eines öffentlich-rechtlichen Vertrags, notfalls nach § 76 Abs. 1, § 85 Abs. 5 SGB XI durch Verwaltungsakt der Schiedsstelle festzulegen ist, wobei bei der Preisbildung Angebot und Vergütung anderer Leistungserbringer zum Vergleich heranzuziehen sind (vgl. BSGE 87, 199, 203 ff; zur Rechtslage im Sozialhilfebereich BVerwGE 108, 47, 55 f).
Umgekehrt hält der Senat auch nicht den Weg für gangb ar, die Pflegekassen und die sonstigen in das Vertragssystem eingegliederten Kostenträger (vgl. § 85 Abs. 2 SGB XI) im Hinblick auf § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG für verpflichtet zu halten, zu Unterkunft und Verpflegung aufgegliederte Vergütungen zu vereinbaren. Man könnte zwar erwägen, wenn ihnen als Sachwalter der Pflegebedürftigen das Aushandeln von Entgelten aufgegeben sei, müßten sie auch
privatrechtliche Normen beachten, die das Heimgesetz für den Heimvertrag vorsehe. Sie sind jedoch keine "gesetzlichen Vertreter" der Pflegebedürftigen im Sinn des Privatrechts, sondern bewegen sich auch als Sachwalter für diesen Personenkreis auf dem Gebiet des von ihnen zu beachtenden öffentlichen Rechts (SGB XI, BSHG/SGB XII). War das öffentliche Recht jedoch bis zum 31. Dezember 2001 dahin auszulegen, daß Unterkunft und Verpflegung in den Entgeltvereinbarungen als einheitlicher Kostenblock zu behandeln sind, und hat sich eine entsprechende Praxis herausgebildet, hält der Senat eine auch im öffentlichen Recht verankerte Novellierung für erforderlich, wenn die Sachwalter - und gegebenenfalls die Schiedsstellen - zu einer anderen Handhabung veranlaßt werden sollen. Da der Gesetzgeber mit der Novellierung des Heimgesetzes und dem Pflege-Qualitätssicherungsgesetz eine weitere Verzahnung der Regelungsbereiche erreichen und durch Einführung von Leistungs- und Qualitätsvereinbarungen das bestehende Vertragssystem im Interesse der Heimbewohner weiter ausbauen wollte, hätte es nahegelegen, das Ziel weiterer Transparenz auch in den entsprechenden öffentlich-rechtlichen Normen umzusetzen. Die die Rechte und Pflichten der Pflegeeinrichtungen betreffende Vorschrift des § 11 Abs. 3 SGB XI, nach der die Bestimmungen des Heimgesetzes unberührt bleiben, genügt für eine entsprechende Inpflichtnahme der Kostenträger nicht. Aus Gründen der Rechtssicherheit hält es der Senat nicht für angebracht, durch eine auch Leistungsempfänger der Pflegeversicherung einbeziehende Auslegung des § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG die Rechtsstellung der Heimträger zu beeinträchtigen, ohne sicher sein zu können, daß die nach § 87 SGB XI abzuschließenden Vereinbarungen die Entgelte für Unterkunft und Verpflegung von Rechts wegen aufzugliedern haben. Soweit der Senat in seinem Urteil BGHZ 157, 309, 319 beiläufig davon gesprochen hat, der Gesetzgeber habe die Zusammenfassung der Entgelte für Unterkunft und Verpflegung in
einem Kostenblock im Interesse einer weitergehenden Transparenz nach § 5 Abs. 3 Satz 3 HeimG aufgegeben, kann er hieran für die in § 5 Abs. 5 HeimG geregelten Heimverträge nicht festhalten. Das führt zwar zu einer gewissen Benachteiligung des hiervon betroffenen Personenkreises im Hinblick auf den vom Gesetzgeber grundsätzlich angestrebten Verbraucherschutz. Da dieser Personenkreis durch die Normen des Pflegeversicherungsrechts jedoch inhaltlich eine günstigere Rechtsstellung erfahren hat, ist dies bis zu einer möglichen
Klarstellung durch den Gesetzgeber eher hinzunehmen als die bei einer anderen Entscheidung eintretende Rechtsunsicherheit für die Heimträger und ihre Vertragspartner nach dem Elften Buch Sozialgesetzbuch.
Schlick Wurm Kapsa
Dörr Galke
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen, der Verband der privaten Krankenversicherung e.V., die überörtlichen oder ein nach Landesrecht bestimmter Träger der Sozialhilfe und die Vereinigungen der Pflegeheimträger im Land bilden regional oder landesweit tätige Pflegesatzkommissionen, die anstelle der Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 die Pflegesätze mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger vereinbaren können. § 85 Abs. 3 bis 7 gilt entsprechend.
(2) Für Pflegeheime, die in derselben kreisfreien Gemeinde oder in demselben Landkreis liegen, kann die Pflegesatzkommission mit Zustimmung der betroffenen Pflegeheimträger für die gleichen Leistungen einheitliche Pflegesätze vereinbaren. Die beteiligten Pflegeheime sind befugt, ihre Leistungen unterhalb der nach Satz 1 vereinbarten Pflegesätze anzubieten.
(3) Die Pflegesatzkommission oder die Vertragsparteien nach § 85 Abs. 2 können auch Rahmenvereinbarungen abschließen, die insbesondere ihre Rechte und Pflichten, die Vorbereitung, den Beginn und das Verfahren der Pflegesatzverhandlungen sowie Art, Umfang und Zeitpunkt der vom Pflegeheim vorzulegenden Leistungsnachweise und sonstigen Verhandlungsunterlagen näher bestimmen. Satz 1 gilt nicht, soweit für das Pflegeheim verbindliche Regelungen nach § 75 getroffen worden sind.
(1) Art, Höhe und Laufzeit der Pflegesätze werden zwischen dem Träger des Pflegeheimes und den Leistungsträgern nach Absatz 2 vereinbart.
(2) Parteien der Pflegesatzvereinbarung (Vertragsparteien) sind der Träger des einzelnen zugelassenen Pflegeheimes sowie
- 1.
die Pflegekassen oder sonstige Sozialversicherungsträger, - 2.
die für die Bewohner des Pflegeheimes zuständigen Träger der Sozialhilfe sowie - 3.
die Arbeitsgemeinschaften der unter Nummer 1 und 2 genannten Träger,
(3) Die Pflegesatzvereinbarung ist im voraus, vor Beginn der jeweiligen Wirtschaftsperiode des Pflegeheimes, für einen zukünftigen Zeitraum (Pflegesatzzeitraum) zu treffen. Das Pflegeheim hat Art, Inhalt, Umfang und Kosten der Leistungen, für die es eine Vergütung beansprucht, durch Pflegedokumentationen und andere geeignete Nachweise rechtzeitig vor Beginn der Pflegesatzverhandlungen darzulegen; es hat außerdem die schriftliche Stellungnahme der nach heimrechtlichen Vorschriften vorgesehenen Interessenvertretung der Bewohnerinnen und Bewohner beizufügen. Soweit dies zur Beurteilung seiner Wirtschaftlichkeit und Leistungsfähigkeit im Einzelfall erforderlich ist, hat das Pflegeheim auf Verlangen einer Vertragspartei zusätzliche Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Hierzu gehören auch pflegesatzerhebliche Angaben zum Jahresabschluß entsprechend den Grundsätzen ordnungsgemäßer Pflegebuchführung, zur personellen und sachlichen Ausstattung des Pflegeheims einschließlich der Kosten sowie zur tatsächlichen Stellenbesetzung und Eingruppierung. Dabei sind insbesondere die in der Pflegesatzverhandlung geltend gemachten, voraussichtlichen Personalkosten einschließlich entsprechender Erhöhungen im Vergleich zum bisherigen Pflegesatzzeitraum vorzuweisen. Personenbezogene Daten sind zu anonymisieren.
(4) Die Pflegesatzvereinbarung kommt durch Einigung zwischen dem Träger des Pflegeheimes und der Mehrheit der Kostenträger nach Absatz 2 Satz 1 zustande, die an der Pflegesatzverhandlung teilgenommen haben. Sie ist schriftlich abzuschließen. Soweit Vertragsparteien sich bei den Pflegesatzverhandlungen durch Dritte vertreten lassen, haben diese vor Verhandlungsbeginn den übrigen Vertragsparteien eine schriftliche Verhandlungs- und Abschlußvollmacht vorzulegen.
(5) Kommt eine Pflegesatzvereinbarung innerhalb von sechs Wochen nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Pflegesatzverhandlungen aufgefordert hat, setzt die Schiedsstelle nach § 76 auf Antrag einer Vertragspartei die Pflegesätze unverzüglich, in der Regel binnen drei Monaten, fest. Satz 1 gilt auch, soweit der nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 2 zuständige Träger der Sozialhilfe der Pflegesatzvereinbarung innerhalb von zwei Wochen nach Vertragsschluß widerspricht; der Träger der Sozialhilfe kann im voraus verlangen, daß an Stelle der gesamten Schiedsstelle nur der Vorsitzende und die beiden weiteren unparteiischen Mitglieder oder nur der Vorsitzende allein entscheiden. Gegen die Festsetzung ist der Rechtsweg zu den Sozialgerichten gegeben. Ein Vorverfahren findet nicht statt; die Klage hat keine aufschiebende Wirkung.
(6) Pflegesatzvereinbarungen sowie Schiedsstellenentscheidungen nach Absatz 5 Satz 1 oder 2 treten zu dem darin unter angemessener Berücksichtigung der Interessen der Pflegeheimbewohner bestimmten Zeitpunkt in Kraft; sie sind für das Pflegeheim sowie für die in dem Heim versorgten Pflegebedürftigen und deren Kostenträger unmittelbar verbindlich. Ein rückwirkendes Inkrafttreten von Pflegesätzen ist nicht zulässig. Nach Ablauf des Pflegesatzzeitraums gelten die vereinbarten oder festgesetzten Pflegesätze bis zum Inkrafttreten neuer Pflegesätze weiter.
(7) Bei unvorhersehbaren wesentlichen Veränderungen der Annahmen, die der Vereinbarung oder Festsetzung der Pflegesätze zugrunde lagen, sind die Pflegesätze auf Verlangen einer Vertragspartei für den laufenden Pflegesatzzeitraum neu zu verhandeln. Unvorhersehbare wesentliche Veränderungen der Annahmen im Sinne des Satzes 1 liegen insbesondere bei einer erheblichen Abweichung der tatsächlichen Bewohnerstruktur sowie bei einer erheblichen Änderung der Energieaufwendungen vor. Die Absätze 3 bis 6 gelten entsprechend. Abweichend von Satz 3 in Verbindung mit Absatz 5 Satz 1 kann eine Festsetzung der Pflegesätze durch die Schiedsstelle bereits nach einem Monat beantragt werden, die binnen eines Monats erfolgen soll.
(8) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 8 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die stationäre Pflegeeinrichtung für die zusätzliche Betreuung und Aktivierung der Pflegebedürftigen über zusätzliches Betreuungspersonal, in vollstationären Pflegeeinrichtungen in sozialversicherungspflichtiger Beschäftigung verfügt und die Aufwendungen für dieses Personal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden, - 2.
in der Regel für jeden Pflegebedürftigen 5 Prozent der Personalaufwendungen für eine zusätzliche Vollzeitkraft finanziert wird und - 3.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die zusätzliche Betreuung und Aktivierung für Pflegebedürftige nicht erbracht wird.
(9) Die Vereinbarung des Vergütungszuschlags nach § 84 Absatz 9 Satz 1 durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 erfolgt auf der Grundlage, dass
- 1.
die vollstationäre Pflegeeinrichtung über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, - a)
das über eine abgeschlossene, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege mit einer Ausbildungsdauer von mindestens einem Jahr verfügt, oder - b)
das berufsbegleitend eine Ausbildung im Sinne von Buchstabe a begonnen hat oder - c)
für das die vollstationäre Pflegeeinrichtung sicherstellt, dass es spätestens bis zum Ablauf von zwei Jahren nach Vereinbarung des Vergütungszuschlages nach § 84 Absatz 9 Satz 1 oder nach der Mitteilung nach Absatz 11 Satz 1 eine berufsbegleitende, landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege beginnen wird, die die von der Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und von der Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen „Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege“ (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt, es sei denn, dass der Beginn oder die Durchführung dieser Ausbildung aus Gründen, die die Einrichtung nicht zu vertreten hat, unmöglich ist,
- 2.
zusätzliche Stellenanteile im Umfang von bis zu 0,016 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 1 oder 2, 0,025 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 3, 0,032 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 4 und 0,036 Vollzeitäquivalenten je Pflegebedürftigen des Pflegegrades 5, mindestens aber 0,5 Vollzeitäquivalenten, für den Pflegesatzzeitraum finanziert werden, - 3.
notwendige Ausbildungsaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, das eine Ausbildung im Sinne von Nummer 1 Buchstabe b oder c durchläuft, finanziert werden, soweit diese Aufwendungen nicht von einer anderen Stelle finanziert werden, - 4.
die Aufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal weder bei der Bemessung der Pflegesätze noch bei den Zusatzleistungen nach § 88 berücksichtigt werden und - 5.
die Vertragsparteien Einvernehmen erzielt haben, dass der vereinbarte Vergütungszuschlag nicht berechnet werden darf, soweit die vollstationäre Pflegeeinrichtung nicht über zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal verfügt, das über das nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhaltende Personal hinausgeht.
(10) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit erstmals zum 30. Juni 2021 und anschließend vierteljährlich über die Zahl des durch den Vergütungszuschlag nach § 84 Absatz 9 Satz 1 finanzierten Pflegehilfskraftpersonals, die Personalstruktur, den Stellenzuwachs und die Ausgabenentwicklung. Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen legt im Benehmen mit dem Verband der Privaten Krankenversicherung e. V., der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe und den Bundesvereinigungen der Träger stationärer Pflegeeinrichtungen das Nähere für das Vereinbarungsverfahren nach Absatz 9 in Verbindung mit § 84 Absatz 9, für die notwendigen Ausbildungsaufwendungen nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 3 sowie für seinen Bericht nach Satz 1 fest. Die Festlegungen nach Satz 2 bedürfen der Zustimmung des Bundesministeriums für Gesundheit im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales.
(11) Der Träger der vollstationären Pflegeeinrichtung kann bis zum Abschluss einer Vereinbarung nach § 84 Absatz 9 Satz 1 einen Vergütungszuschlag für zusätzliches Pflegehilfskraftpersonal nach § 84 Absatz 9 Satz 2 berechnen, wenn er vor Beginn der Leistungserbringung durch das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal den nach Absatz 2 als Parteien der Pflegesatzvereinbarung beteiligten Kostenträgern den von ihm entsprechend Absatz 9 ermittelten Vergütungszuschlag zusammen mit folgenden Angaben mitteilt:
- 1.
die Anzahl der zum Zeitpunkt der Mitteilung versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden, - 2.
die zusätzlichen Stellenanteile, die entsprechend Absatz 9 Satz 1 Nummer 2 auf der Grundlage der versorgten Pflegebedürftigen nach Pflegegraden nach Nummer 1 berechnet werden, - 3.
die Qualifikation, die Entlohnung und die weiteren Personalaufwendungen für das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal, - 4.
die mit einer berufsbegleitenden Ausbildung nach Absatz 9 Satz 1 Nummer 1 Buchstabe b und c verbundenen notwendigen, nicht anderweitig finanzierten Aufwendungen und - 5.
die Erklärung, dass das zusätzliche Pflegehilfskraftpersonal über das Personal hinausgeht, das die vollstationäre Pflegeeinrichtung nach der Pflegesatzvereinbarung gemäß § 84 Absatz 5 Satz 2 Nummer 2 vorzuhalten hat.
Die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger (§ 85 Abs. 2) vereinbaren mit dem Träger des Pflegeheimes die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für die Unterkunft und für die Verpflegung jeweils getrennt. Die Entgelte müssen in einem angemessenen Verhältnis zu den Leistungen stehen. § 84 Abs. 3 und 4 und die §§ 85 und 86 gelten entsprechend; § 88 bleibt unberührt.
(1) Die Landesverbände der Pflegekassen schließen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes sowie des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. im Land mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Bei Rahmenverträgen über ambulante Pflege sind die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe oder anderer nach Landesrecht für die Sozialhilfe zuständigen Träger, bei Rahmenverträgen über stationäre Pflege die überörtlichen Träger der Sozialhilfe und die Arbeitsgemeinschaften der örtlichen Träger der Sozialhilfe als Vertragspartei am Vertragsschluß zu beteiligen. Die Rahmenverträge sind für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich. Sie sind von den Landesverbänden der Pflegekassen zu veröffentlichen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere:
- 1.
den Inhalt der Pflegeleistungen einschließlich der Sterbebegleitung sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen, - 1a.
bei häuslicher Pflege den Inhalt der ergänzenden Unterstützung bei Nutzung von digitalen Pflegeanwendungen, - 2.
die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschließlich der Vertragsvoraussetzungen und der Vertragserfüllung für eine leistungsfähige und wirtschaftliche pflegerische Versorgung, der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte, - 3.
Maßstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle und sächliche Ausstattung der Pflegeeinrichtungen, - 4.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Pflege, - 5.
Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim, - 6.
den Zugang des Medizinischen Dienstes und sonstiger von den Pflegekassen beauftragter Prüfer zu den Pflegeeinrichtungen, - 7.
die Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Abrechnungsprüfungen, - 8.
die Grundsätze zur Festlegung der örtlichen oder regionalen Einzugsbereiche der Pflegeeinrichtungen, um Pflegeleistungen ohne lange Wege möglichst orts- und bürgernah anzubieten, - 9.
die Möglichkeiten, unter denen sich Mitglieder von Selbsthilfegruppen, ehrenamtliche Pflegepersonen und sonstige zum bürgerschaftlichen Engagement bereite Personen und Organisationen in der häuslichen Pflege sowie in ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen an der Betreuung Pflegebedürftiger beteiligen können, - 10.
die Anforderungen an die nach § 85 Absatz 3 geeigneten Nachweise zur Darlegung der prospektiven Sach- und Personalaufwendungen einschließlich der Aufwendungen für die Personalbeschaffung sowie geeigneter Qualitätsnachweise für die Anwerbung von Pflegepersonal aus Drittstaaten bei den Vergütungsverhandlungen, soweit nicht von den Richtlinien gemäß § 82c Absatz 4 umfasst.
(3) Als Teil der Verträge nach Absatz 2 Nr. 3 sind entweder
- 1.
landesweite Verfahren zur Ermittlung des Personalbedarfs oder zur Bemessung der Pflegezeiten oder - 2.
landesweite Personalrichtwerte
- 1.
das Verhältnis zwischen der Zahl der Heimbewohner und der Zahl der Pflege- und Betreuungskräfte (in Vollzeitkräfte umgerechnet), unterteilt nach Pflegegrad (Personalanhaltszahlen), sowie - 2.
im Bereich der Pflege, der Betreuung und der medizinischen Behandlungspflege zusätzlich den Anteil der ausgebildeten Fachkräfte am Pflege- und Betreuungspersonal.
(4) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 innerhalb von sechs Monaten ganz oder teilweise nicht zustande, nachdem eine Vertragspartei schriftlich zu Vertragsverhandlungen aufgefordert hat, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Schiedsstelle nach § 76 festgesetzt. Satz 1 gilt auch für Verträge, mit denen bestehende Rahmenverträge geändert oder durch neue Verträge abgelöst werden sollen.
(5) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Schiedsstelle nach Absatz 4 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(6) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene sollen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes Bund, des Verbandes der privaten Krankenversicherung e. V. sowie unabhängiger Sachverständiger gemeinsam mit der Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und der Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe Empfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben. Sie arbeiten dabei mit den Verbänden der Pflegeberufe sowie den Verbänden der Behinderten und der Pflegebedürftigen eng zusammen.
(7) Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesvereinigung der kommunalen Spitzenverbände und die Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene vereinbaren gemeinsam und einheitlich Grundsätze ordnungsgemäßer Pflegebuchführung für die ambulanten und stationären Pflegeeinrichtungen. Die Vereinbarung nach Satz 1 tritt unmittelbar nach Aufhebung der gemäß § 83 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 erlassenen Rechtsverordnung in Kraft und ist den im Land tätigen zugelassenen Pflegeeinrichtungen von den Landesverbänden der Pflegekassen unverzüglich bekannt zu geben. Sie ist für alle Pflegekassen und deren Verbände sowie für die zugelassenen Pflegeeinrichtungen unmittelbar verbindlich.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Der Kläger hat die Kosten des Revisionsrechtszuges zu tragen.
Von Rechts wegen
Tatbestand
Der Kläger ist ein eingetragener Verein, zu dessen satzungsgemäûen Aufgaben die Wahrnehmung von Interessen der Verbraucher gehört. Er ist in die beim Bundesverwaltungsamt geführte Liste qualifizierter Einrichtungen gemäû § 22a AGBG eingetragen. Der Beklagte, ebenfalls ein eingetragener Verein , erstellt für seine Mitglieder - private Alten- und Pflegeheime und ambulante Pflegedienste - Vertragsformulare mit der Empfehlung, diese im Geschäftsverkehr zu verwenden. Gegenstand des Verfahrens ist ein vom Beklagten emp-
fohlener Vertrag zwischen Heimen und Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege gemäû § 43 SGB XI in Anspruch nehmen.
Der Kläger beanstandet in diesem Mustervertrag Regelungen, nach denen sich für verschiedene Bereiche (§ 2 Wäscheversorgung, § 5 Leistungen der Pflege, § 6 Leistungen der sozialen Betreuung, § 15 Abs. 10 Vergütungsregelung bei vorübergehender Abwesenheit) der Inhalt der Leistungen oder die angesprochene Vergütungsregelung nach dem jeweils gültigen Rahmenvertrag gemäû § 75 SGB XI bestimmt, der dem Heimvertrag nach der Präambel des Vertragsmusters "in seinen wesentlichen Regelungen" als Anlage beizufügen ist. Darüber hinaus hält der Kläger die Bestimmung in § 15 Abs. 1 des Vertrags für unwirksam, nach der das Entgelt für Unterkunft und Verpflegung - ohne weitere Aufgliederung - in einem täglichen/monatlichen Betrag ausgewiesen ist. Seine Klage, dem Beklagten die Empfehlung der Verwendung der genannten oder diesen inhaltsgleicher Klauseln zu untersagen, soweit es sich nicht um eine Empfehlung für den Verkehr mit einer juristischen Person des öffentlichen Rechts, einem öffentlich-rechtlichen Sondervermögen oder einem Kaufmann handelt, wenn dieser Vertrag zum Betrieb seines Handelsgewerbes gehört, dem Beklagten bei einem Verstoû gegen die Unterlassungsverpflichtung ein Ordnungsgeld anzudrohen und ihm - dem Kläger - die Befugnis zuzusprechen, die Urteilsformel nach Maûgabe des § 18 AGBG bekannt zu machen, hatte in den Vorinstanzen keinen Erfolg. Mit der zugelassenen Revision verfolgt der Kläger sein Begehren weiter.
Entscheidungsgründe
Die Revision des Klägers ist unbegründet.
I.
Zur Beurteilung steht ein vom Beklagten im Sinne des § 13 Abs. 1 AGBG für den rechtsgeschäftlichen Verkehr empfohlener Heimvertrag mit pflegebedürftigen Bewohnern, die Leistungen der stationären Pflege nach § 43 SGB XI in Anspruch nehmen. Bei diesem Heimvertrag handelt es sich um einen gemischten Vertrag, der sich aus Elementen des Mietvertrags, des Dienstvertrags und des Kaufvertrags zusammensetzt (vgl. BGH, Urteile vom 29. Oktober 1980 - VIII ZR 326/79 - NJW 1981, 341, 342; vom 22. März 1989 - VIII ZR 154/88 - NJW 1989, 1673, 1674; Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen). Das Heimgesetz enthält seit seiner Novellierung durch das Erste Gesetz zur Änderung des Heimgesetzes vom 23. April 1990 (BGBl. I S. 758) in § 4 und in §§ 4a bis 4c Regelungen über den Abschluû von Heimverträgen, über verschiedene Aspekte der Veränderung von Leistungspflichten und die Vertragsdauer , von denen zum Nachteil des Bewohners nicht abgewichen werden darf (vgl. § 4d HeimG). Durch Art. 19 des Gesetzes zur sozialen Absicherung des Risikos der Pflegebedürftigkeit vom 26. Mai 1994 (BGBl. I S. 1014, 1057) sind diese Bestimmungen für Versicherte der sozialen Pflegeversicherung in § 4e HeimG ergänzt und modifiziert worden. Die hier beanstandeten Klauseln sind daher in erster Linie an § 4e HeimG und dem durch diese Bestimmung unverändert gebliebenen Bestand der weiter genannten Vorschriften des Heimgesetzes zu messen. Da der Gesetzgeber auf eine umfassende und abschlie-
ûende Regelung des Heimvertrags verzichtet hat (vgl. BT-Drucks. 11/5120 S. 11; Kunz/Ruf/Wiedemann, HeimG, 8. Aufl. 1998, § 4 Rn. 8), kommt jedoch auch eine Kontrolle am Maûstab der allgemein geltenden zivilrechtlichen Normen und derjenigen Bestimmungen in Betracht, die bei einem gemischten Vertragstyp den Schwerpunkt bilden (vgl. Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971, 2972).
II.
Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daû die Verweisung in dem Mustervertrag auf die einschlägigen Bestimmungen des jeweils gültigen Rahmenvertrags gemäû § 75 SGB XI der Inhaltskontrolle nach den §§ 9 bis 11 AGBG standhält.
1. Nach § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG sind in Heimverträgen mit Versicherten der sozialen Pflegeversicherung, die Leistungen der stationären Pflege nach den §§ 42 und 43 SGB XI in Anspruch nehmen, die Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen, für Unterkunft und Verpflegung sowie für Zusatzleistungen im einzelnen gesondert zu beschreiben und die jeweiligen Entgelte hierfür gesondert anzugeben. Die Vorschrift nimmt damit gegenüber der allgemeinen Regelung (§ 4 Abs. 2 Satz 2 i.V.m. § 1 Abs. 1 Satz 3 HeimG), nach der die Leistungen des Trägers für die Überlassung der Unterkunft und die Gewährung oder Vorhaltung von Verpflegung und Betreuung im einzelnen zu beschreiben und das dafür insgesamt zu entrichtende Entgelt anzugeben ist, eine Präzisierung vor. Dabei folgt sie inhaltlich und terminologisch, wie § 4e Abs. 1 Satz 2 HeimG zeigt, den maûgebenden Bestimmungen des Elften Bu-
ches Sozialgesetzbuch. Denn Art, Inhalt und Umfang der in § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG genannten Leistungen sowie die jeweiligen Entgelte bestimmen sich nach dem Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch, das sind die Bestimmungen über die Beziehungen der Pflegekassen zu den Leistungserbringern (§§ 69 bis 81 SGB XI) und über die Pflegevergütung (§§ 82 bis 92 SGB XI). Art, Inhalt und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen , die in § 84 Abs. 4 Satz 1 SGB XI legaldefiniert werden und von deren Finanzierung der Pflegebedürftige bei teil- oder vollstationärer Pflege entlastet wird (§ 4 Abs. 2 SGB XI), werden nach § 72 Abs. 1 Satz 2 SGB XI in dem Versorgungsvertrag festgelegt, mit dem ein Einrichtungsträger zur Versorgung der Versicherten zugelassen wird. Die Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung (§§ 4 Abs. 2, 87 Satz 1 SGB XI) und Zusatzleistungen (§ 88 SGB XI) hat der Pflegebedürftige selbst zu tragen. Die beschriebene enge Verzahnung des Heimvertragsrechts mit den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch ist vom Gesetzgeber bewuût so ausgestaltet worden. Nach seinen Vorstellungen sollen Art und Umfang der allgemeinen Pflegeleistungen sowie die Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und die Höhe des hierfür zu entrichtenden Entgelts zum Schutz der Heimbewohner nicht individuell, sondern mit den Leistungsträgern (Pflegekassen, sonstige Sozialversicherungsträger, Sozialhilfeträger) ausgehandelt werden und Zusatzleistungen der Zustimmung der Pflegekassen bedürfen. § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG soll sicherstellen, daû die von den Pflegesatzparteien ausgehandelten oder mit Zustimmung der Pflegekassen zustandegekommenen Vereinbarungen nicht durch die Heimverträge zwischen den Heimträgern und Heimbewohnern unterlaufen werden können (vgl. BT-Drucks. 12/5262 S. 168). Daû die gesetzlichen Regelungen in dem hier angesprochenen Bereich dem Schutz der Heimbewohner dienen sollen, verdeutlicht ferner das zum 1. Januar 2002 in Kraft tretende Gesetz zur Quali-
tätssicherung und zur Stärkung des Verbraucherschutzes in der Pflege (PflegeQualitätssicherungsgesetz - PQsG) vom 9. September 2001 (BGBl. I S. 2320), das vor allem die Regelungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch im Siebten und Achten Kapitel ergänzt.
2. a) Von zentraler Bedeutung für die Leistungserbringung im System der Sozialen Pflegeversicherung sind die auf Landesebene geschlossenen Rahmenverträge über die pflegerische Versorgung. Nach § 75 Abs. 1 SGB XI schlieûen die Landesverbände der Pflegekassen unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (sowie - ab 1. Januar 2002 nach dem Pflege-Qualitätssicherungsgesetz - des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. im Land) mit den Vereinigungen der Träger der ambulanten oder stationären Pflegeeinrichtungen im Land gemeinsam und einheitlich Rahmenverträge mit dem Ziel, eine wirksame und wirtschaftliche pflegerische Versorgung der Versicherten sicherzustellen. Für Pflegeeinrichtungen, die einer Kirche oder Religionsgemeinschaft des öffentlichen Rechts oder einem sonstigen freigemeinnützigen Träger zuzuordnen sind, können die Rahmenverträge auch von der Kirche oder Religionsgemeinschaft oder von dem Wohlfahrtsverband abgeschlossen werden, dem die Pflegeeinrichtung angehört. Da vielfach für die von den Pflegebedürftigen aufzubringenden Anteile Sozialhilfeträger aufzukommen haben, sind auch diese - für den ambulanten und stationären Bereich in unterschiedlicher Organisationsstufe - als Vertragspartei am Vertragsschluû zu beteiligen. Nach § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI sind die Rahmenverträge für die Pflegekassen und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen im Inland unmittelbar verbindlich.
Zu den Gegenständen, die nach § 75 Abs. 2 SGB XI in den Rahmenverträgen zu regeln sind, gehören - soweit hier von Interesse - insbesondere der Inhalt der Pflegeleistungen sowie bei stationärer Pflege die Abgrenzung zwischen den allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen bei Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen (Nr. 1), die allgemeinen Bedingungen der Pflege einschlieûlich der Kostenübernahme, der Abrechnung der Entgelte und der hierzu erforderlichen Bescheinigungen und Berichte (Nr. 2), Maûstäbe und Grundsätze für eine wirtschaftliche und leistungsbezogene, am Versorgungsauftrag orientierte personelle Ausstattung der Pflegeeinrichtungen (Nr. 3) und Abschläge von der Pflegevergütung bei vorübergehender Abwesenheit (Krankenhausaufenthalt, Beurlaubung) des Pflegebedürftigen aus dem Pflegeheim (Nr. 5).
Dem baldigen Abschluû solcher Rahmenverträge hat der Gesetzgeber, wie § 75 Abs. 3 SGB XI zu entnehmen ist, für die Durchführung der Pflegeversicherung hohe Bedeutung beigemessen. Denn er hat ein Verfahren vorgesehen , bei nicht rechtzeitigem Zustandekommen eines Rahmenvertrags eine Festsetzung durch die Schiedsstelle im Sinn des § 76 SGB XI vorzunehmen oder eine Rechtsverordnung zu erlassen (vgl. § 83 Abs. 1 Nr. 2, Abs. 2 Nr. 1 SGB XI). § 75 Abs. 4 Satz 2 SGB XI in der ab dem 1. Januar 2002 geltenden Fassung des Pflege-Qualitätssicherungsgesetzes sieht eine Festsetzung durch die Schiedsstelle nach § 76 SGB XI auch dann vor, wenn es um die Änderung bestehender Rahmenverträge oder deren Ablösung durch neue Verträge geht. Nach Erlaû einer Rechtsverordnung sind Rahmenverträge und Schiedsstellenregelungen nach § 75 SGB XI zu den von der Verordnung erfaûten Regelungsbereichen nicht mehr zulässig (§ 83 Abs. 2 SGB XI in der ab 1. Januar 2002 geltenden Fassung).
b) Nach den Vorstellungen des Gesetzgebers soll die Selbstverwaltung durch § 75 SGB XI verpflichtet werden, die gesetzlichen Vorgaben für eine zweckmäûige und wirtschaftliche Versorgung der Pflegebedürftigen unter Einbeziehung des Sachverstandes der überörtlichen Träger der Sozialhilfe umzusetzen. Mit der Verbindlichkeit der Rahmenverträge für alle Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen soll - nach dem Vorbild der zweiseitigen Verträge für den Krankenhausbereich (§ 112 SGB V) - ein landesweites materielles Pflegevertragsrecht geschaffen werden (vgl. BT-Drucks. 12/5262, S. 138 f). Ob diese Vorstellungen, die für eine Einordnung der Rahmenverträge als öffentlich-rechtliche Verträge mit Rechtsnormcharakter sprechen würden (vgl. Knittel, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, 3. Aufl., § 75 SGB XI Rn. 8; Spellbrink, in: Hauck/Wilde, SGB XI, K § 75 Rn. 10; Spinnarke, in: Klie/Krahmer, LPK-SGB XI, § 75 Rn. 2, 9; Wigge, in: Wannagat, Sozialgesetzbuch, Soziale Pflegeversicherung, § 75 SGB XI Rn. 6, 8), in verfassungsrechtlich nicht zu beanstandender Weise Eingang in die gesetzliche Regelung gefunden haben, wird von Stimmen in der Literatur bezweifelt. Die Bedenken werden insbesondere aus der Beteiligung privatrechtlicher Vereinigungen auf Seiten der Leistungserbringer hergeleitet (vgl. zu diesem Gesichtspunkt Papier, VSSR 1990, 123, 137; Neumann, in: Schulin, Handbuch des Sozialversicherungsrechts, Bd. 4, Pflegeversicherungsrecht, § 21 Rn. 83, 88; Spellbrink, aaO Rn. 12; Spinnarke, aaO Rn. 9; Wigge, aaO Rn. 8), die zwar - je nach Ausgestaltung - rechtsgeschäftlich befugt sein könnten, für eine Gruppe von Leistungserbringern vertragliche Verpflichtungen einzugehen, denen aber ein Mandat zur Normsetzung nicht zukomme. Das Bundessozialgericht, das für den Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung öffentlich-rechtliche Verträ-
ge mit normativen, auch für Dritte verbindlichen Wirkungen anerkennt (vgl. BSGE 70, 240, 244) und die Übertragung von Rechtssetzungsbefugnissen auf die Richtlinien erlassenden Bundesausschüsse der Ärzte und Krankenkassen für verfassungsrechtlich unbedenklich hält (vgl. BSGE 81, 73, 80 ff; 82, 41, 47 f; zur untergesetzlichen Normsetzung im Recht der gesetzlichen Krankenversicherung durch Verträge und Richtlinien vgl. auch Engelmann, NZS 2000, 1 ff, 76 ff), hat sich zu den in der Literatur erhobenen Bedenken gegen die Regelung in § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI noch nicht geäuûert.
Der Senat kann die Frage der genauen Reichweite der von Gesetzes wegen bestehenden Verbindlichkeit von Rahmenverträgen im vorliegenden Zusammenhang offen lassen. Unterstellt man, der Heimträger sei bei der inhaltlichen Ausgestaltung des Heimvertrags durch § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI unmittelbar gebunden, besteht eine solche Verbindlichkeit der Rahmenverträge , wie schon der Wortlaut der Bestimmung zeigt, für den pflegebedürftigen Versicherten nicht. Deswegen ist die Klage nicht bereits deshalb - wie der Beklagte in den Vorinstanzen gemeint hat - unbegründet, weil es sich bei den den Rahmenvertrag gemäû § 75 SGB XI in Bezug nehmenden vertraglichen Regelungen um deklaratorische Klauseln handeln würde, welche lediglich den Inhalt der einschlägigen gesetzlichen Regelungen wiederholten und daher der Inhaltskontrolle nicht unterlägen (vgl. Senatsurteil BGHZ 106, 42, 45; BGH, Urteil vom 15. Mai 1991 - VIII ZR 38/90 - NJW 1991, 1750, 1754). Geltungsgrund für eine Bestimmung des Rahmenvertrags im Verhältnis zwischen dem Heim und dem Heimbewohner kann deshalb nur der zwischen ihnen geschlossene Heimvertrag sein, unabhängig davon, ob die zugelassene Pflegeeinrichtung bei Wirksamkeit des § 75 Abs. 1 Satz 4 SGB XI an den Rahmenvertrag gebunden ist oder ob sie sich - wie es wegen der Zweifel an der genannten Regelung
teilweise empfohlen wird (vgl. hierzu Spellbrink aaO Rn. 13, Spinnarke aaO Rn. 11) - ihm im Rahmen des Versorgungsvertrags (§ 72 Abs. 1 SGB XI) unterworfen hat. An dieser rechtlichen Ausgangslage ändert auch die Vorschrift des § 4e HeimG nichts, die nicht etwa das Recht der Sozialen Pflegeversicherung und den Bestand normsetzender Verträge unmittelbar in den privatrechtlichen Heimvertrag inkorporiert, sondern lediglich im Interesse des Heimbewohners Vorkehrungen dafür trifft, daû dieser seinen sozialrechtlichen Leistungsanspruch verwirklichen kann. Dies schlieût die Kontrolle unangemessener Klauseln, auch soweit sie in einem Rahmenvertrag enthalten sind, nicht von vornherein aus.
3. Hiervon ausgehend steht die in den Mustervertrag aufgenommene Bezugnahme auf Bestimmungen des Rahmenvertrags - von der dynamischen Verweisung zunächst einmal abgesehen - in Einklang mit der Vorschrift des § 4e HeimG. Denn im Rahmenvertrag werden Art, Inhalt und Umfang der Leistungen des Heimträgers für allgemeine Pflegeleistungen, zu denen die im Mustervertrag bezeichneten Leistungen der Pflege (§ 5) und der sozialen Betreuung (§ 6) gehören, und der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung, der die Versorgung mit Wäsche (§ 2) zuzurechnen ist, näher beschrieben. Daû wegen der vereinheitlichenden Wirkung des Rahmenvertrags auf Landesebene wenig oder kaum Spielraum für die individuelle Aushandlung von Leistungsinhalten im Heimvertrag besteht (vgl. Igl/Giese, in: Dahlem/Giese/Igl/Klie, Das Heimgesetz , § 4e Rn. 6) - insoweit lassen sich praktisch nur für den Bereich der Zusatzleistungen Beispiele vorstellen -, ist Auswirkung der dargestellten Verzahnung des Heimvertragsrechts mit den Vorgaben des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Auch soweit es um die Bezugnahme in § 15 Abs. 10 des Mustervertrags auf die im Rahmenvertrag enthaltenen Vergütungsregelungen bei vor-
übergehender Abwesenheit des Bewohners geht, besteht ein Zusammenhang mit den im Siebten und Achten Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch geregelten Gegenständen. Ob die ihrerseits in Bezug genommenen Bestimmungen des Rahmenvertrags, die wie der vorformulierte Mustervertrag als allgemeine Geschäftsbedingungen zu werten sind, für sich betrachtet angemessen sind und einer Inhaltskontrolle standhalten, ist von der Frage, ob auf sie durch Verweisung Bezug genommen werden darf, zu unterscheiden und nicht Gegenstand des vorliegenden Verfahrens (vgl. etwa zur Angemessenheit einer Klausel über die Vergütung bei vorübergehender Abwesenheit in einem Heimvertrag einer Einrichtung der Behindertenhilfe Senatsurteil vom 5. Juli 2001 - III ZR 310/00 - NJW 2001, 2971). Der in den Vorinstanzen erhobene Einwand des Klägers, die Bezugnahme des Mustervertrags auf den Rahmenvertrag nach § 75 SGB XI verstoûe gegen § 9 Abs. 2 Nr. 1 AGBG in Verbindung mit § 4e HeimG, weil dieser auf das Siebte und Achte Kapitel des Elften Buches Sozialgesetzbuch (insgesamt) verweise und die Bezugnahme die Ermächtigung , eine Rechtsverordnung nach § 83 Abs. 1 SGB XI zu erlassen, auûer Betracht lasse, ist unbegründet. Denn hierbei wird übersehen, daû gerade der Rahmenvertrag das im Elften Buch Sozialgesetzbuch vorgesehene Instrument ist, das Leistungserbringungsrecht auszugestalten und dem nach dem Leistungsrecht begründeten Sachleistungsanspruch des Versicherten gerecht zu werden.
4. a) Dementsprechend wendet sich die Revision gegen die Bezugnahmeklauseln im wesentlichen unter dem Gesichtspunkt der dynamischen Verweisung. Sie macht insoweit geltend, mit der Empfehlung, zur Bestimmung des Leistungsinhalts auf den "jeweils gültigen Rahmenvertrag" Bezug zu nehmen, erstrebe der Beklagte, daû der Heimträger als Partei eines privatrechtlichen
Vertrags den Pflegebedürftigen als Partner dieses Vertrags an ein Regelwerk binde, das für diesen von Haus aus keine normative Geltungskraft habe. Diese dynamische Verweisung schlieûe zwangsläufig mit ein, daû der - ohnehin in allen Dingen auf fremde Hilfe angewiesene und daher als besonders schutzwürdig anzusehende - pflegebedürftige Heimbewohner nachträgliche, für ihn nachteilige Änderungen des Rahmenvertrags, etwa im Hinblick auf Qualität und Umfang der Pflegeleistungen, unter Ausschaltung der Privatautonomie und ohne jegliche Einfluûmöglichkeit automatisch gegen sich gelten lassen müsse. Die darin liegende völlige Ausklammerung der schutzwürdigen Interessen des pflegebedürftigen Heimbewohners verstoûe gegen § 10 Nr. 4 AGBG und führe zu einer unangemessenen Benachteiligung im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG, die nicht durch die Überlegung gerechtfertigt werde, die Pflegekassen und Sozialhilfeträger seien als Sachwalter und Interessenvertreter der Pflegebedürftigen anzusehen. Denn bei der Frage, ob eine Leistung aus dem Leistungskatalog der Versicherungsleistungen zu streichen und in den Bereich der privat zu finanzierenden Leistungen zu verlagern sei, liege die Interessenkollision auf der Hand. Auch dem Sozialhilfeträger werde es darauf ankommen, die von der Allgemeinheit zu tragenden Kosten gering zu halten, während der Pflegebedürftige daran interessiert sei, ein Optimum an qualitativ hochwertigen Leistungen zu erhalten.
b) Der Revision ist zuzugeben, daû sie die Auswirkungen einer Änderung der bei Abschluû des Heimvertrags zugrundeliegenden Bestimmungen des Rahmenvertrags auf die weitere vertragliche Beziehung zum Heimträger zutreffend wiedergibt. Es steht auch auûer Zweifel, daû eine solche automatische Änderung vertraglicher Leistungspflichten oder sonstiger vertraglicher Bestimmungen dem Grundsatz zuwiderläuft, daû Verträge zu halten sind und
daû Vertragsinhalte in der Regel nur im Einvernehmen der Vertragsparteien verändert werden können. Schlieûlich ist der Revision auch in der Würdigung der Schutzbedürftigkeit der Pflegebedürftigen und ihres mangelnden Einflusses auf den Inhalt des Rahmenvertrags beizutreten.
Gleichwohl ergibt sich hieraus unter Berücksichtigung der Verzahnung der hier in Rede stehenden Leistungen mit der Pflegeversicherung auch nach Auffassung des Senats keine unangemessene Benachteiligung im Sinn des § 9 Abs. 1 AGBG. Der Senat kann auch offen lassen, ob die Vorschrift des § 10 Nr. 4 AGBG auf die hier vorliegende Fallgestaltung anwendbar ist: Während von dieser Vorschrift das Recht des Verwenders erfaût wird, die versprochene Leistung zu ändern oder von ihr abzuweichen, geht es hier um die Einfügung einer vertraglichen Änderung, die nicht im alleinigen Belieben des Verwenders steht, sondern auf einer Änderung des Rahmenvertrags beruht, die der Verwender ebenfalls hinzunehmen hat. Hält man aus der Sicht des Pflegebedürftigen die Vorschrift des § 10 Nr. 4 AGBG gleichwohl für - jedenfalls entsprechend - anwendbar, erweist sich die dynamische Verweisung jedoch unter Berücksichtigung der Interessen des Verwenders für den anderen Vertragsteil als zumutbar.
aa) Im Mittelpunkt der nach dem Heimvertrag für den Pflegebedürftigen zu erbringenden Leistungen steht die Verwirklichung des nach den Vorschriften der Sozialen Pflegeversicherung begründeten Leistungsanspruchs des Versicherten , den die Pflegekasse durch ein System von Verträgen mit Leistungserbringern im Wege der Sachleistung sicherstellt. Die nähere Ausgestaltung der für die Versorgung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlichen Pflegeleistungen der Pflegeeinrichtung richtet sich
nach den Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Hierzu gehört auch die entsprechende Entgeltregelung durch leistungsgerechte Pflegesätze, die nach dem jeweils benötigten Versorgungsaufwand in drei Pflegeklassen einzuteilen sind und dem Einrichtungsträger bei wirtschaftlicher Betriebsführung die Erfüllung seines Versorgungsauftrags ermöglichen müssen. Dabei müssen die Pflegesätze für alle Heimbewohner des Pflegeheims nach einheitlichen Grundsätzen bemessen werden, ohne daû nach Kostenträgern differenziert werden darf (vgl. § 84 Abs. 2 und 3 SGB XI). Da der Versicherte ein erhebliches Interesse daran hat, diesen gegen die Pflegekasse bestehenden Leistungsanspruch ungeschmälert durchsetzen zu können, dies aber nur dann vollumfänglich gewährleistet ist, wenn sich die zugelassene Pflegeeinrichtung - neben der Beachtung des Rahmenvertrags und des mit ihr geschlossenen Versorgungsvertrags - auf eine vertragliche Regelung der Pflegevergütung nach den §§ 85, 89 SGB XI einläût - im anderen Fall kann der Pfegebedürftige höchstens eine Erstattung in Höhe von 80 v.H. seiner pflegebedingten Aufwendungen verlangen (vgl. § 91 Abs. 2 SGB XI) -, ist für diesen Kernbereich wegen der sachlichen und normativen Gegebenheiten auch die heimvertragliche Regelung praktisch vorgegeben. Das verdeutlicht die Bestimmung des § 4e Abs. 1 HeimG, die es den Parteien des Heimvertrags im Interesse des Heimbewohners zur Pflicht macht, bei der vertraglichen Gestaltung die Vorschriften des Elften Buches Sozialgesetzbuch zu beachten. Ergeben sich in diesem Bereich Veränderungen, die auf einer Änderung des nach Maûgabe des § 75 Abs. 4 SGB XI kündbaren Rahmenvertrags beruhen, andererseits aber - was hier vorauszusetzen ist - dem Leistungsanspruch des Versicherten gegen die Pflegekasse weiterhin genügen, verlangen die beschriebenen Zusammenhänge auch die Übernahme in den privatrechtlichen Heimvertrag, weil der Versicherte im anderen Fall seinen Leistungsanspruch nicht in voller Höhe verwirkli-
chen könnte. Fehlte es insoweit an einer dynamischen Verweisung, müûte ein entsprechender Anspruch auf Anpassung des Vertrags in Betracht gezogen werden (vgl. hierzu Igl/Giese, aaO § 4e Rn. 3 m.w.N.).
bb) Diese Überlegungen können zwar nicht ohne weiteres auf den die Leistungen für Unterkunft und Verpflegung betreffenden Bereich übertragen werden, weil der Pflegebedürftige die Kosten hierfür aus eigenen Mitteln aufzubringen hat. Es mag auch zweifelhaft sein, ob die Bestimmung des § 75 Abs. 2 SGB XI, die eine beispielhafte Aufzählung von Vertragsgegenständen vornimmt, den Vertragsparteien des Rahmenvertrags ein Recht einräumt, über die Abgrenzung von allgemeinen Pflegeleistungen, den Leistungen für Unterkunft und Verpflegung und den Zusatzleistungen hinaus den Inhalt der Leistungen für Unterkunft und Verpflegung im einzelnen festzulegen. Aus der Sicht des Pflegebedürftigen ist es zwar hinzunehmen, wenn er bei Abschluû des Heimvertrags auf eine diesbezügliche Festlegung im Rahmenvertrag verwiesen wird, soweit sie nicht ihrerseits eine nach §§ 9 bis 11 AGBG zu beanstandende Regelung enthält. Bedenken mag jedoch erwecken, daû dieser Vertragsbestand einer Änderung durch die Parteien des Rahmenvertrags unterzogen wird, obwohl es sich insoweit um vom Pflegebedürftigen selbst zu finanzierende Leistungen handelt.
Andererseits ist jedoch zu berücksichtigen, daû es die als Pflegesatzparteien betroffenen Leistungsträger sind, die mit dem Träger des Pflegeheims die von den Pflegebedürftigen zu tragenden Entgelte für Unterkunft und Verpflegung vereinbaren. Der Gesetzgeber hat den Pflegekassen und den übrigen Kostenträgern insoweit eine Sachwalterstellung für die Interessen der Pflegebedürftigen zugemessen (vgl. BT-Drucks. 12/5262, S. 147, 168). Das erkennt
auch die Revision an, wobei ihr grundsätzlich darin zuzustimmen ist, daû zunächst die Frage nach dem genauen Vertragsinhalt zu beantworten ist, ehe es um die dafür angemessene Vergütung geht.
Die für den Heimbewohner bedeutsame Frage der wirksamen Durchsetzung eines angemessenen Entgelts für Unterkunft und Verpflegung hängt nach dem bestehenden System der nach § 87 SGB XI vorgesehenen Vereinbarung, die den Grundsatz einer einheitlichen Bemessung und der Abgeltung aller Leistungen , die für die Unterbringung und Verpflegung der Pflegebedürftigen nach Art und Schwere ihrer Pflegebedürftigkeit erforderlich sind, auch in diesem Bereich zu beachten hat (vgl. § 87 Satz 3 i.V.m. § 84 Abs. 3 und 4 SGB XI), wesentlich mit von einer weitgehend einheitlichen Ausgestaltung der diesbezüglichen Leistungsinhalte ab. Wenn der Senat daher auch das Bedenken sieht, daû die Möglichkeiten zum Aushandeln individueller Vertragsinhalte bei Pflegebedürftigkeit , wenn Leistungen der Pflegeversicherung in Anspruch genommen werden sollen, durch sozialrechtliche Regelungen und Rahmenverträge mit Leistungserbringern beschnitten werden, hält er bei einer Gesamtwürdigung die für den Pflegebedürftigen hiermit verbundenen Vorteile doch für so gewichtig, daû auch eine dynamische Verweisung auf den Unterkunft und Verpflegung betreffenden Teil des Rahmenvertrags der Inhaltskontrolle standhält.
III.
Zu Recht hat das Berufungsgericht angenommen, daû die Regelung in § 15 Abs. 1 des Mustervertrags, nach der das Entgelt für Unterkunft und Ver-
pflegung ohne weitere Aufgliederung festgelegt wird, der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG standhält. Wie bereits oben zu II 1 erörtert, folgt die Vorschrift des § 4e Abs. 1 HeimG inhaltlich und terminologisch den in Bezug genommenen Bestimmungen des Elften Buches Sozialgesetzbuch. Danach werden aber Unterkunft und Verpflegung, die in der Praxis vielfach als "Hotelkosten" bezeichnet werden (vgl. Kunz/Ruf/Wiedemann, § 4e Rn. 2) und vom Pflegebedürftigen zu zahlen sind, im allgemeinen als ein Kostenblock angesehen, mag auch in § 87 SGB XI von "Entgelten" (in der Mehrzahl) gesprochen werden. Der Revision kann zwar zugegeben werden, daû die Transparenz der Vertragsregelung höher wäre, wenn sie jeweils gesonderte Entgelte für Unterkunft und für Verpflegung ausweisen würde. Diesen Grad von Transparenz fordert das Heimgesetz jedoch nicht. Abgesehen davon, daû schon der Wortlaut des § 4e Abs. 1 Satz 1 HeimG durch die dreimalige Verwendung der Präposition "für" nahelegt, daû sich die geforderte gesonderte Angabe des jeweiligen Entgelts auf Unterkunft und Verpflegung - verstanden als ein Kostenblock - bezieht , verdeutlicht die für sonstige Heimverträge geltende Bestimmung des § 4 Abs. 2 Satz 2 HeimG, daû der Gesetzgeber zwar auf eine genaue Beschreibung der Leistungsinhalte Wert legt, sich hinsichtlich des Preises jedoch mit der Angabe des insgesamt zu entrichtenden Entgelts begnügt. Die insoweit abweichende Regelung in § 4e HeimG trägt dem Umstand Rechnung, daû der Anspruch des Heimträgers auf Zahlung des Entgelts für die allgemeinen Pflegeleistungen , soweit sie von der Pflegekasse zu tragen sind, von den Fällen des § 91 SGB XI abgesehen unmittelbar gegen die zuständige Pflegekasse zu richten ist.
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