Bundessozialgericht Urteil, 17. Dez. 2013 - B 1 KR 60/12 R
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 und des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 689,94 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 22. April 2009 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
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Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 689,94 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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Die Beteiligten streiten über die Vergütung von Krankenhausbehandlung.
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Die Klägerin ist Trägerin eines in den Krankenhausplan des Freistaates Sachsen aufgenommenen Krankenhauses. Es behandelte eine Versicherte der beklagten Krankenkasse (KK) stationär in der Zeit vom 23.3. bis 2.4.2004. Die Klägerin kodierte für die Abrechnung die Hauptdiagnose ICD-10 I50.9 (Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet) sowie unter anderem die Nebendiagnosen ICD-10 F03 (nicht näher bezeichnete Demenz) und ICD-10 J90 (Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert). Sie berechnete die Fallpauschale (Diagnosis Related Group - DRG) F62A (Herzinsuffizienz und Schock mit äußerst schweren CC) in Höhe von 2957,19 Euro einschließlich der Zuschläge (14.4.2004). Die Beklagte bezahlte den Betrag (27.4.2004). Das Bundesversicherungsamt wies als Aufsichtsbehörde im Jahr 2006 die Beklagte auf unplausible Krankenhausabrechnungen hin. Deshalb beauftragte die Beklagte den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD), ua die Abrechnung der Klägerin zu überprüfen. Der MD zeigte der Klägerin seine Beauftragung an (22.10.2008) und erhielt von ihr angeforderte Behandlungsunterlagen. Er kam zu dem Ergebnis, die in Rede stehende Behandlung sei nach der DRG F62B (Herzinsuffizienz und Schock mit schweren CC) in Höhe von 2267,26 Euro einschließlich der Zuschläge zu vergüten gewesen (28.2.2009). Die Nebendiagnose ICD-10 F03 sei nicht belegt. Der Kode ICD-10 J90 entfalle, weil sich für den kodierten Pleuraerguss kein Nachweis für eine Relevanz im Sinne der Deutschen Kodierrichtlinie (DKR) D003 finde. Auch die Kriterien der DKR D008 seien nicht erfüllt, weil lediglich eine Verdachtsdiagnose gestellt worden sei, ohne dass eine spezifische Behandlung eingeleitet wurde. Die Beklagte hörte die Klägerin hierzu an und kündigte an, den nach ihrer Auffassung überzahlten Differenzbetrag von 689,94 Euro zu verrechnen (3.3.2009). Sie rechnete mit der Erstattungsforderung gegen eine Forderung der Klägerin in Höhe von 3.576,92 Euro wegen einer Krankenhausbehandlung vom 3. bis zum 17.3.2009 auf (7.4.2009; Zugang der vollständigen fehlerfreien Rechnung nebst Entlassungsanzeige am 3.4.2009). Die Klägerin ist mit ihrer Klage auf Zahlung erfolglos geblieben (SG-Urteil vom 21.4.2010). Das LSG hat ihre Berufung zurückgewiesen: Die Beklagte habe wirksam mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch gegenüber der Klägerin in Höhe der Klageforderung aufgerechnet. Der Anspruch sei weder auf Grund der Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs 1c S 2 SGB V noch wegen Verstoßes gegen das Beschleunigungsgebot ausgeschlossen noch verjährt gewesen. Die Einleitung des Prüfverfahrens habe den Eintritt der Verjährung gehemmt (Urteil vom 16.5.2012).
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Mit ihrer Revision rügt die Klägerin eine Verletzung der entsprechend anzuwendenden Regelung des § 45 Abs 1 und 2 SGB I in Verbindung mit § 204 Abs 1 Nr 8 BGB, des Beschleunigungsgebots sowie hilfsweise des § 103 SGG. Der angebliche Erstattungsanspruch sei mit Ablauf des Jahres 2008 verjährt. Die Einleitung des Prüfverfahrens habe den Eintritt der Verjährung nicht gehemmt. Das LSG habe gegen die ihm obliegende Amtsermittlungspflicht verstoßen, indem es sich auf die Stellungnahme des MD gestützt habe, ohne selbst zu ermitteln.
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Die Klägerin beantragt nach ihrem Vorbringen sinngemäß,
die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 sowie des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin 689,94 Euro nebst Zinsen hierauf in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 8. April 2009 zu zahlen,
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hilfsweise
das Urteil des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückzuverweisen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.
Entscheidungsgründe
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Die zulässige Revision der klagenden Krankenhausträgerin ist begründet. Zu Unrecht hat das LSG die Berufung gegen das die Klage abweisende SG-Urteil zurückgewiesen. Der restliche Anspruch der Klägerin gegen die beklagte KK auf Vergütung der Krankenhausbehandlung vom 3. bis 17.3.2009 (dazu 1.) erlosch nicht durch Aufrechnung mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten (dazu 2.). Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen, allerdings erst ab 22.4.2009, dem Zeitpunkt der Fälligkeit (dazu 3.).
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1. Die Voraussetzungen des Anspruchs der Klägerin auf Krankenhausvergütung in Höhe von 689,94 Euro, den sie zulässig im Wege der echten Leistungsklage geltend macht (vgl nur BSG SozR 4-5562 § 9 Nr 3 RdNr 8; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17 RdNr 12), sind erfüllt. Die Zahlungsverpflichtung einer KK entsteht - unabhängig von einer Kostenzusage - unmittelbar mit der Inanspruchnahme der Leistung durch den Versicherten kraft Gesetzes, wenn die Versorgung - wie hier - in einem zugelassenen Krankenhaus durchgeführt wird und iS von § 39 Abs 1 S 2 SGB V erforderlich ist(stRspr, vgl zB BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13, RdNr 11; BSGE 102, 181 = SozR 4-2500 § 109 Nr 15, RdNr 15; BSGE 109, 236 = SozR 4-5560 § 17b Nr 2, RdNr 13; SozR 4-2500 § 109 Nr 27 RdNr 9). Die Beteiligten gehen nach den unangegriffenen Feststellungen des LSG, die den Senat binden (§ 163 SGG), übereinstimmend von der Erfüllung der Voraussetzungen des Anspruchs in dieser Höhe aus (vgl zur Zulässigkeit des Vorgehens zB BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 10; SozR 4-2500 § 130 Nr 2 RdNr 15).
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2. Der Vergütungsanspruch der Klägerin erlosch nicht in Höhe von 689,94 Euro dadurch, dass die Beklagte analog § 387 BGB mit einer Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung aufrechnete(vgl zur Aufrechnung zB BSG SozR 4-2500 § 264 Nr 3 RdNr 15 f; BSG SozR 4-2500 § 129 Nr 7 RdNr 11). Die Aufrechnung war nämlich unwirksam. Der erkennende Senat muss hierzu nicht darüber entscheiden, ob der Beklagten überhaupt eine Gegenforderung aus öffentlich-rechtlicher Erstattung zustand. Eine Forderung, der eine Einrede entgegensteht, kann nämlich nicht aufgerechnet werden (§ 390 BGB idF der Bekanntmachung vom 2.1.2002, BGBl I 42). Dieser Grundsatz greift hier ein.
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Wenn die Erstattungsforderung bestand, mit der die Beklagte aufrechnete, war sie im Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung bereits verjährt. Die Klägerin hat sich auch zulässig hierauf berufen. Die reguläre Verjährungsfrist endete mit Ablauf des 31.12.2008 (vgl dazu a). Es kam weder zu einer Hemmung noch zu einem Neubeginn der Verjährung (vgl dazu b). Die Voraussetzungen der Ausnahme vom Grundsatz des § 390 BGB, wonach die Verjährung die Aufrechnung nicht ausschließt, wenn der Anspruch in dem Zeitpunkt noch nicht verjährt war, in dem erstmals aufgerechnet werden konnte(vgl § 215 BGB),sind nicht erfüllt. Der - im Folgenden zu unterstellende - Erstattungsanspruch war in dem Zeitpunkt bereits verjährt, in dem die Beklagte erstmals mit ihm gegen den Vergütungsanspruch der Klägerin aufrechnen konnte, weil der Vergütungsanspruch erst später, nach Eintritt der Verjährung des Erstattungsanspruchs entstand (vgl dazu c).
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a) Die Erstattungsforderung, mit der die Beklagte aufrechnete, war im Zeitpunkt der Aufrechnung (7.4.2009) entgegen der Auffassung der Beklagten wegen Ablaufs der regulären Verjährungsfrist verjährt. Die reguläre Verjährungsfrist für die Erstattungsforderung endete mit Ablauf des 31.12.2008. Die Klägerin hat dementsprechend zulässig die Verjährungseinrede erhoben. Es fehlt jeglicher Anhalt für einen Rechtsmissbrauch oder sonstigen Verstoß gegen Treu und Glauben (vgl hierzu zB Wagner in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB I, 2. Aufl 2012, § 45 RdNr 47 mwN).
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Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch einer KK gegen einen Krankenhausträger unterliegt der kurzen sozialrechtlichen Verjährung (stRspr, vgl zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 39; BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25). Die Verjährung der streitigen Erstattungsforderung begann nach Ablauf des Jahres 2004. Sie beginnt nämlich gemäß § 45 Abs 1 SGB I nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem der Anspruch entstanden ist. Der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch im gleichgeordneten Leistungserbringungsverhältnis entsteht bereits im Augenblick der Überzahlung (vgl zB BSGE 69, 158, 163 = SozR 3-1300 § 113 Nr 1; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 374 f). Nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG beglich die Beklagte den in Rechnung gestellten, später im Umfang bestrittenen Vergütungsanspruch der Klägerin für die im März und April 2004 erfolgte stationäre Behandlung der Versicherten am 27.4.2004 vollständig.
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b) Die Beauftragung des MD mit einer gutachtlichen Stellungnahme führte zu keinem Neubeginn und zu keiner Hemmung der Verjährung. Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß (vgl § 45 Abs 2 SGB I idF durch Art 5 Nr 3 Buchst a Gesetz zur Einführung einer kapitalgedeckten Hüttenknappschaftlichen Zusatzversicherung und zur Änderung anderer Gesetze vom 21.6.2002, BGBl I 2167). Für einen Neubeginn der Verjährung (vgl § 212 BGB)liegt nichts vor. Die Voraussetzungen keiner der sinngemäß geltenden Regelungen für die Hemmung sind erfüllt, ihre analoge Anwendung ist ausgeschlossen.
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Allen Hemmungstatbeständen ist gemeinsam, dass der Gläubiger dem Schuldner seinen Rechtsverfolgungswillen so deutlich macht, dass dieser sich darauf einrichten muss, auch noch nach Ablauf der ursprünglichen Verjährungsfrist in Anspruch genommen zu werden (vgl BGH Beschluss vom 28.04.1988 - IX ZR 176/87 - WM 1988, 1030; BGHZ 80, 222, 226 mwN). Leitet die KK, die unter Achtung des kompensatorischen Beschleunigungsgebots (vgl dazu zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 27 f; BSG SozR 4-2500 § 301 Nr 1 RdNr 34)eine Rechnung für Krankenhausbehandlung ohne volle Kenntnis ihrer Richtigkeit bezahlt, diesbezüglich ein Prüfverfahren durch Beauftragung des MD ein, macht sie gegenüber dem Krankenhaus ihren Rechtsverfolgungswillen noch nicht in einem Ausmaß deutlich, welches den Eintritt der Hemmungswirkung rechtfertigt. Die Prüfung des MD bereitet lediglich die Entscheidung der KK darüber vor, ob und ggf inwieweit sie einen Erstattungsanspruch geltend machen will. Einseitige Akte des Gläubigers, die wie die Beauftragung des MD dazu dienen, erst einen Rechtsverfolgungswillen künftig zu entwickeln, lösen keinen Hemmungstatbestand aus.
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Keiner der Hemmungstatbestände des § 204 Abs 1 BGB greift hier ein. Das gilt insbesondere sowohl für den Tatbestand der Hemmung der Verjährung bei Verhandlungen (vgl § 203 BGB, dazu aa)als auch durch einen Güteantrag (vgl § 204 Abs 1 Nr 4 BGB, dazu bb),den Antrag auf Einleitung eines vor Klageerhebung notwendigen Verwaltungsverfahrens (§ 204 Abs 1 Nr 12 BGB, dazu cc),die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbstständigen Beweisverfahrens (§ 204 Abs 1 Nr 7 BGB, dazu dd)und den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens (§ 204 Abs 1 Nr 8 BGB, dazu ee),wie das LSG zutreffend entschieden hat. Entgegen der Auffassung des LSG kann sich der erkennende Senat - ausgehend von dem zuvor aufgezeigten, allen Hemmungstatbeständen innewohnenden Regelungszweck - nicht davon überzeugen, dass eine entsprechende Anwendung dieser Regelung geboten ist (dazu ff).
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aa) Zwischen der Klägerin und der Beklagten schwebten keine Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände, die die Verjährung hemmten (vgl § 203 S 1 BGB), im Hinblick darauf, dass die Beklagte dem MD einen Prüfauftrag erteilte und die Klägerin dem MD auf dessen Anforderung Behandlungsunterlagen ohne weitere Meinungsäußerung übersandte. In Einklang mit der Rechtsprechung des BGH (stRspr, vgl zB BGH Urteil vom 15.8.2012 - XII ZR 86/11 - NJW 2012, 3633, 3635, RdNr 36; BGHZ 182, 76 RdNr 16 mwN) ist der Begriff der "Verhandlungen" zwar weit auszulegen. Der Gläubiger muss dafür lediglich klarstellen, dass er einen Anspruch geltend machen und worauf er ihn stützen will. Anschließend genügt jeder ernsthafte Meinungsaustausch über den Anspruch oder seine tatsächlichen Grundlagen, sofern der Schuldner dies nicht sofort und erkennbar ablehnt. Verhandlungen schweben schon dann, wenn eine der Parteien Erklärungen abgibt, die der jeweils anderen die Annahme gestatten, der Erklärende lasse sich auf Erörterungen über die Berechtigung des Anspruches oder dessen Umfang ein. Nicht erforderlich ist, dass dabei Vergleichsbereitschaft oder Bereitschaft zum Entgegenkommen signalisiert wird oder dass Erfolgsaussicht besteht. An diesen Voraussetzungen fehlt es.
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Die Beklagte stellte mit dem Prüfantrag an den MD schon nicht klar, dass sie einen Erstattungsanspruch geltend machen wollte. Sie bereitete lediglich ihre Entscheidung hierüber vor. Die Klägerin trat auch in keinen Dialog über das Bestehen eines Erstattungsanspruchs ein. Sie folgte lediglich zu unverjährter Zeit dem gesetzlichen Gebot, die angeforderten Unterlagen dem MD zu übersenden (vgl § 276 Abs 2 S 1 Halbs 2 SGB V und dazu zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 15 ff mwN). Nach der Rechtsprechung des BSG einschließlich des erkennenden Senats passt das Rechtsinstitut der Verwirkung als ergänzende Regelung innerhalb der kurzen sozialrechtlichen Verjährungsfrist nicht (vgl ausführlich zB BSGE 112, 141 = SozR 4-2500 § 275 Nr 8, RdNr 37 mwN).
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bb) Die Beklagte stellte im Rechtssinne auch keinen Güteantrag (vgl § 204 Abs 1 Nr 4 BGB),indem sie den MD mit der Prüfung beauftragte. Der Hemmungstatbestand des § 204 Abs 1 Nr 4 BGB gilt nur für Fälle obligatorischer Streitschlichtung, wie inzwischen auch § 17c Abs 4b S 3 Krankenhausfinanzierungsgesetz sie regelt(eingefügt durch Art 5c Nr 2 Buchst e Gesetz zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversicherung vom 15.7.2013, BGBl I 2423, mWv 1.8.2013). Ausschlaggebend ist der Sinn und Zweck dieses Hemmungstatbestands, den Gläubiger, der nicht sofort klagen darf, sondern für die Zulässigkeit der Klage erst ein Güteverfahren durchlaufen muss (das nicht einmal nach Klageeinreichung mit heilender Wirkung nachgeholt werden kann), nicht der Gefahr der Verjährung auszusetzen (Lakkis in jurisPK-BGB Band 1, Online-Ausgabe, § 204 RdNr 55, Stand: 4.11.2013).
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cc) Die Beklagte stellte auch keinen Antrag auf Einleitung eines vor Klageerhebung notwendigen Verwaltungsverfahrens (§ 204 Abs 1 Nr 12 BGB),als sie den MD mit der Abrechnungsprüfung beauftragte. Diese gesetzliche Regelung trägt dem Umstand Rechnung, dass in bestimmten Fällen wegen der besonderen Ausgestaltung des Rechtsschutzes der Berechtigte ohne die Vorentscheidung einer Behörde an der gerichtlichen Geltendmachung seines Anspruchs vor den Gerichten und dadurch an der Unterbrechung der Verjährung durch Klageerhebung gehindert ist (so bereits zur Vorgängerregelung des § 210 BGB aF BGH LM § 210 BGB Nr 5; Guckelberger, Die Verjährung im Öffentlichen Recht, 2004, S 411). Für den streitigen Erstattungsanspruch als Gegenstück zur Vergütungsforderung des Krankenhauses trifft dies nicht zu (vgl sinngemäß oben, II. 1).
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dd) Der Prüfauftrag der Beklagten mit anschließender Anforderung der Unterlagen durch den MD entspricht auch nicht der Zustellung eines Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens (§ 204 Abs 1 Nr 7 BGB; zur Unschädlichkeit des Fehlens einer Zustellung bei Kenntnis des Antragsgegners vgl BGH NJW-RR 2013, 1169, RdNr 19). Der MD sichert nicht gerichtsförmig Beweis mit umfassenden Verfahrensrechten der Beteiligten. Er erteilt der beauftragenden KK lediglich eine gutachtliche Stellungnahme (vgl § 275 Abs 1 SGB V).
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ee) Die Beauftragung des MD mit einer gutachtlichen Stellungnahme hemmte die Verjährung auch nicht nach § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB, wie das LSG sorgfältig und überzeugend begründet hat. Danach tritt die Hemmung der Verjährung mit Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens ein. Diese Voraussetzungen waren nach den unangegriffenen, den Senat bindenden Feststellungen des LSG (vgl § 163 SGG)nicht erfüllt. Es fehlte an einer konkret zwischen den Beteiligten getroffenen Vereinbarung über die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den MD. Ob für eine Vereinbarung iS des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB eine kollektiv-vertragliche Vereinbarung auf der Grundlage des § 112 Abs 2 S 1 Nr 2 SGB V genügt, wie das LSG es befürwortet hat(ebenso wohl Bichler GuP 2013, 94, 99), bedarf keiner Entscheidung. Denn ein solcher Vertrag existierte im vorliegenden Fall nicht. Die Vereinbarung über die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung gemäß § 112 Abs 2 Nr 1 und 2 SGB V vom 4.10.2005 in Sachsen (KHBV Sachsen) trat nach § 20 Abs 1 KHBV Sachsen erst zum 1.1.2006 in Kraft. Sie gilt nach ihrer Fußnote 6 erst für alle Aufnahmen ab diesem Zeitpunkt. Eine Vereinbarung nach § 112 Abs 2 SGB V für vor diesem Zeitpunkt erfolgte Aufnahmen zur Krankenhausbehandlung - wie vorliegend im Jahr 2004 - bestand in Sachsen demgegenüber nicht. Die einseitige Beauftragung eines Gutachters genügt dagegen nicht, soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist (vgl bis 1.1.2009 § 204 Abs 1 Nr 8 BGB zur Einholung einer Fertigstellungsbescheinigung iS von § 641a BGB). Nichts Abweichendes folgt aus der bloß sinngemäßen Geltung der BGB-Vorschriften für die Hemmung (vgl § 45 Abs 2 SGB I; dafür allerdings Rehm, jurisPR-SozR 22/2012 Anm 4). Der Gesetzgeber hat in Kenntnis der zitierten Rechtsprechung des BSG keinen Anlass gesehen, eine abweichende Regelung für das Leistungserbringungsrecht der gesetzlichen Krankenversicherung zu treffen.
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ff) Eine analoge Anwendung der bürgerlich-rechtlichen Hemmungstatbestände bei Beauftragung des MD zur Abrechnungsprüfung nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V kommt nicht in Betracht. Eine Analogie setzt das Bestehen einer planwidrigen Regelungslücke voraus (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 17 Nr 3 RdNr 22). An einer solchen fehlt es. Der Gesetzgeber hat bewusst lediglich eine sinngemäße Anwendung der Vorschriften des BGB angeordnet, soweit er einen Regelungsbedarf gesehen hat (vgl auch II.2 b ee aE; vgl ebenso BSG Urteile vom 19.9.2013 - B 3 KR 30/12 R - und - B 3 KR 31/12 R). Zudem macht eine KK, die ein Prüfverfahren durch Beauftragung des MD einleitet, wie oben dargelegt gegenüber dem Krankenhaus ihren Rechtsverfolgungswillen noch nicht in einem Ausmaß deutlich, welches den Eintritt der Hemmungswirkung rechtfertigt.
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c) Die Beklagte kann sich schließlich auch nicht darauf berufen, dass ihr Erstattungsanspruch in dem Zeitpunkt noch nicht verjährt war, in dem sie erstmals aufrechnen konnte (vgl sinngemäß § 215 BGB). Die Regelung setzt voraus, dass sich Haupt- und Gegenforderung in irgendeinem Zeitpunkt aufrechenbar gegenüber gestanden haben. Eine solche Aufrechnungslage bestand für die Forderung der Klägerin auf Krankenhausvergütung wegen der Behandlung im März 2009 und die Gegenforderung der Beklagten aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch nicht. Wie ausgeführt trat hinsichtlich des möglichen, hier unterstellten Erstattungsanspruchs der Beklagten mit Ablauf des Jahres 2008 Verjährung ein, während der Vergütungsanspruch der Klägerin erst im März 2009 entstand. Soweit der 3. Senat des BSG in früherer Rechtsprechung die Regelung des § 390 S 2 BGB aF(entsprechend heute § 215 BGB) aus Billigkeitserwägungen bei dauerhaften Vertragsbeziehungen der Beteiligten und daraus dem Krankenhaus fortlaufend erwachsenden Vergütungsansprüchen gegen die KK nicht angewendet hat (siehe BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2, RdNr 30), hat er hieran in jüngeren Entscheidungen nicht mehr festgehalten (vgl BSG Urteil vom 19.9.2013 - B 3 KR 30/12 R - RdNr 12; BSG Urteil vom 19.9.2013 - B 3 KR 31/12 R - RdNr 12).
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3. Die Klägerin hat auch Anspruch auf Verzugszinsen auf den nicht erfüllten restlichen Vergütungsanspruch ab 6.5.2009. Für die Rechtsbeziehungen der KKn zu den Krankenhäusern gelten die Zinsvorschriften des BGB entsprechend, soweit nicht in den Verträgen nach § 112 SGB V etwas anderes geregelt ist(stRspr, vgl zB BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 7 RdNr 14 mwN). Nach § 13 Abs 1 S 1 bis 3 KHBV Sachsen hat die KK die Schlussrechnung innerhalb von 18 Tagen zu bezahlen, wenn Schlussrechnung und fristgerechte Entlassungsanzeige vollständig und fehlerfrei gemäß der Datenübermittlungsvereinbarung nach § 301 SGB V bei der KK oder deren zentraler Datenannahmestelle eingegangen sind. Der diese Frist auslösende Datenzugang erfolgte hier am 3.4.2009. Gemäß § 13 Abs 3 KHBV Sachsen kann das Krankenhaus Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz gemäß § 247 Abs 1 BGB ab dem auf den Fälligkeitstag folgenden Werktag verlangen, ohne dass es einer Mahnung bedarf, wenn die Zahlung nicht rechtzeitig erfolgt.
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Entgegen der Auffassung der Klägerin besteht ein Zinsanspruch nicht schon ab dem Tag, der auf die konkludente Erfüllungsverweigerung in Form der Aufrechnungserklärung folgt (8.4.2009). Eine antizipierte Erfüllungsverweigerung vor Eintritt der Fälligkeit löst noch keine Fälligkeit und damit auch keinen Verzug aus (vgl BGH Urteil vom 28.9.2007 - V ZR 139/06 - NJW-RR 2008, 210 RdNr 11; zustimmend Alpmann in jurisPK-BGB, § 286 RdNr 10, Stand: 1.10.2012; Gsell, LMK 2007, II, 94; Grüneberg in Palandt, 72. Aufl 2013, § 286 RdNr 13; Reinelt, jurisPR-BGHZivilR 46/2007 Anm 1).
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4. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 Teils 3 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1 und 3 sowie § 47 Abs 1 GKG.
Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 17. Dez. 2013 - B 1 KR 60/12 R
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Bundessozialgericht Urteil, 17. Dez. 2013 - B 1 KR 60/12 R zitiert oder wird zitiert von 7 Urteil(en).
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.
(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.
(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.
(4) (weggefallen)
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
Das Gericht erforscht den Sachverhalt von Amts wegen; die Beteiligten sind dabei heranzuziehen. Es ist an das Vorbringen und die Beweisanträge der Beteiligten nicht gebunden.
(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.
(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.
(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.
(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.
(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.
(5) (weggefallen)
Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.
Schulden zwei Personen einander Leistungen, die ihrem Gegenstand nach gleichartig sind, so kann jeder Teil seine Forderung gegen die Forderung des anderen Teils aufrechnen, sobald er die ihm gebührende Leistung fordern und die ihm obliegende Leistung bewirken kann.
Eine Forderung, der eine Einrede entgegensteht, kann nicht aufgerechnet werden.
Die Verjährung schließt die Aufrechnung und die Geltendmachung eines Zurückbehaltungsrechts nicht aus, wenn der Anspruch in dem Zeitpunkt noch nicht verjährt war, in dem erstmals aufgerechnet oder die Leistung verweigert werden konnte.
(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.
(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.
(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.
(4) (weggefallen)
(1) Die Verjährung beginnt erneut, wenn
- 1.
der Schuldner dem Gläubiger gegenüber den Anspruch durch Abschlagszahlung, Zinszahlung, Sicherheitsleistung oder in anderer Weise anerkennt oder - 2.
eine gerichtliche oder behördliche Vollstreckungshandlung vorgenommen oder beantragt wird.
(2) Der erneute Beginn der Verjährung infolge einer Vollstreckungshandlung gilt als nicht eingetreten, wenn die Vollstreckungshandlung auf Antrag des Gläubigers oder wegen Mangels der gesetzlichen Voraussetzungen aufgehoben wird.
(3) Der erneute Beginn der Verjährung durch den Antrag auf Vornahme einer Vollstreckungshandlung gilt als nicht eingetreten, wenn dem Antrag nicht stattgegeben oder der Antrag vor der Vollstreckungshandlung zurückgenommen oder die erwirkte Vollstreckungshandlung nach Absatz 2 aufgehoben wird.
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
Schweben zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände, so ist die Verjährung gehemmt, bis der eine oder der andere Teil die Fortsetzung der Verhandlungen verweigert. Die Verjährung tritt frühestens drei Monate nach dem Ende der Hemmung ein.
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
Schweben zwischen dem Schuldner und dem Gläubiger Verhandlungen über den Anspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände, so ist die Verjährung gehemmt, bis der eine oder der andere Teil die Fortsetzung der Verhandlungen verweigert. Die Verjährung tritt frühestens drei Monate nach dem Ende der Hemmung ein.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Von Rechts wegen
Tatbestand:
- 1
- Die Parteien streiten im Revisionsverfahren nur noch über die Verpflichtung des Beklagten zur Rückzahlung einer vom Kläger geleisteten Mietkaution.
- 2
- Der Beklagte vermietete an den Kläger Räume zur gewerblichen Nutzung. Nach Beendigung des Mietverhältnisses zum 31. Juli 2006 stritten die Parteien im Rahmen der Widerklage darüber, ob der Kläger zum Ersatz von Schäden an der Mietsache verpflichtet ist und er die von ihm zu Beginn des Mietverhältnisses in bar geleistete Mietkaution in Höhe von 3.750 € zurückverlangen kann.
- 3
- Der Beklagte hat die Verurteilung des Klägers auf Zahlung von Schadensersatz in Höhe von 3.175,17 € wegen einer Beschädigung der Mieträume sowie die negative Feststellung begehrt, dass dem Kläger im Hinblick auf ausstehende Nebenkosten und die Prozesskosten des laufenden Verfahrens keine Ansprüche auf Auszahlung der Kaution zustünden.
- 4
- Im Termin zur mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht am 25. Oktober 2007 hat der Beklagte mit dem von ihm behaupteten Schadensersatzanspruch und einer Nebenkostenforderung gegen den Kautionszahlungsanspruch die Aufrechnung erklärt.
- 5
- Das Landgericht hat den Kläger zur Zahlung von 25,17 € verurteilt, festgestellt , dass der Rechtsstreit in Höhe von 3.150 € erledigt sei und im Übrigen die Widerklage abgewiesen.
- 6
- Gegen dieses Urteil haben beide Parteien Berufung eingelegt. Auf die Berufung des Klägers hat das Berufungsgericht das Urteil abgeändert und festgestellt , dass dem Kläger aus der übergebenen Sicherheitsleistung hinsichtlich eines Betrages in Höhe von 822,08 € kein Rückzahlungsanspruch zustehe. Es hat die weitergehende negative Feststellungsklage abgewiesen und die Berufung des Klägers im Übrigen wie die Berufung des Beklagten insgesamt zurückgewiesen.
- 7
- Mit der vom Oberlandesgericht zur Frage der Verjährung des Kautionsrückzahlungsanspruchs zugelassenen Revision verfolgt der Beklagte seinen Feststellungsantrag in vollem Umfang weiter.
Entscheidungsgründe:
- 8
- Die Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des Berufungsurteils, soweit zum Nachteil des Beklagten entschieden ist und im Umfang der Aufhebung zur Zurückverweisung an das Berufungsgericht.
I.
- 9
- Das Berufungsgericht hat den Anspruch des Klägers auf Rückzahlung der Kaution insoweit für erloschen angesehen, als der Beklagte mit einem begründeten Schadensersatzanspruch in Höhe von 822,08 € wegen Schäden an der Mietsache aufgerechnet hat. Im Übrigen hat es den Rückzahlungsanspruch für nicht verjährt angesehen.
- 10
- Zur Begründung hat das Berufungsgericht ausgeführt, es sei zwar nahezu einhellige Meinung in Rechtsprechung und Schrifttum, dass allein die Verteidigung gegen eine negative Feststellungsklage nicht zu einer Hemmung der Verjährung gemäß § 204 BGB hinsichtlich des Leistungsanspruchs führe. Diese Rechtsauffassung passe allerdings nicht auf den vorliegenden Fall. Denn hier gehe es nicht darum, dass der Kläger einen Leistungsantrag geltend gemacht habe und sich hinsichtlich der Frage der Verjährung auf die Hemmungswirkung der Verteidigung gegen die negative Feststellungsklage berufe. Vielmehr berufe sich umgekehrt der Beklagte darauf, dass die negative Feststellungsklage deshalb begründet sei, weil der Kläger an der Geltendmachung seines Rechts durch die Verjährungseinrede gehindert sei.
- 11
- Dies kollidiere mit der grundsätzlichen Rechtskraftwirkung, die von der Abweisung einer negativen Feststellungsklage ausgehe. Die Rechtskraft eines Urteils, das eine negative Feststellungsklage als unbegründet abweise, erstre- cke sich auch auf die Feststellung des Bestehens des streitigen Rechtsverhältnisses. Im vorliegenden Fall könne diese Wirkung eintreten, weil der Feststellungsantrag auf eine Kautionsrückzahlung in bestimmter Höhe ziele. Bei einer Abweisung der negativen Feststellungsklage stünde somit das Bestehen des Kautionsrückzahlungsanspruchs fest, der dann gemäß § 197 BGB verjähren würde. Um diese Rechtsfolgen eintreten zu lassen, müsse zunächst unabhängig von der Frage, ob der Kautionsrückzahlungsanspruch als solcher selbst geltend gemacht werden könne, über das Schicksal der negativen Feststellungsklage entschieden werden.
- 12
- Entscheidend sei im vorliegenden Fall allerdings ein weiterer Gesichtspunkt. Der Beklagte sei während des Verfahrens von dem widerklagend geltend gemachten Schadensersatzanspruch und der auf andere Gründe gestützten negativen Feststellungsklage abgegangen und habe seinen Schadensersatzanspruch mit der ihm zur Verfügung gestellten Kaution verrechnet. Durch diese Aufrechnung habe er den Kautionsrückzahlungsanspruch des Klägers nicht mehr in Frage gestellt, sondern anerkannt. Dadurch sei es gemäß § 212 Abs. 1 Nr. 1 BGB zu einem Neubeginn der Verjährung gekommen, die aber gemäß den §§ 203, 204 BGB gehemmt worden sei, weil die Parteien während des Gerichtsverfahrens gerade über die Berechtigung der Aufrechnungsforderung gestritten hätten.
II.
- 13
- Diese Ausführungen halten einer rechtlichen Nachprüfung nicht in vollem Umfang stand.
- 14
- 1. Die Revision ist uneingeschränkt zulässig. Die vom Berufungsgericht ausgesprochene Beschränkung der Zulassung auf die Frage der Verjährung ist unwirksam, da sie auf eine einzelne Rechtsfrage abzielt.
- 15
- Grundsätzlich kann die Zulassung der Revision nicht auf einzelne von mehreren Anspruchsgrundlagen oder auf bestimmte Rechtsfragen beschränkt werden (Senatsurteile vom 13. April 2011 - XII ZR 110/09 - NJW 2011, 2796 Rn. 13 ff. und vom 15. September 2010 - XII ZR 148/09 - FamRZ 2010, 1888 Rn. 18; vgl. auch BGHZ 101, 276 = NJW 1987, 2586, 2587). Fehlt es an einer wirksamen Beschränkung der Revision, so ist allein die Beschränkung, nicht aber die Zulassung der Revision unwirksam (BGH Urteil vom 21. September 2006 - I ZR 2/04 - FamRZ 2007, 39 mwN).
- 16
- Das Berufungsgericht durfte daher die Revisionszulassung nicht auf die Frage der Verjährung beschränken. Die Beschränkung ist somit unbeachtlich (vgl. Senatsurteil vom 15. September 2010 - XII ZR 148/09 - FamRZ 2010, 1888 Rn. 17).
- 17
- Soweit der Beklagte in der Revisionsbegründung ausdrücklich nur die Entscheidung des Berufungsgerichts zur Frage der Verjährung des Kautionsrückzahlungsanspruchs angreift, liegt darin ebenfalls keine Beschränkung des Rechtsmittels. Aus den Revisionsanträgen ergibt sich, dass der Beklagte das Berufungsurteil insgesamt zur Überprüfung durch das Revisionsgericht stellt.
- 18
- 2. Die Revision ist begründet.
- 19
- a) Der Anspruch eines Mieters auf Rückzahlung der Mietkaution unterliegt gemäß §§ 195, 199 Abs. 1 BGB der regelmäßigen Verjährungsfrist von drei Jahren, beginnend mit der Fälligkeit des Rückforderungsanspruchs des Mieters (Blank in Schmidt-Futterer Mietrecht 10. Aufl. § 551 BGB Rn. 110).
- 20
- Im vorliegenden Fall trat die Fälligkeit des Kautionsrückzahlungsanspruchs des Klägers spätestens zum 1. November 2006 ein.
- 21
- Nach § 20 Abs. 2 Satz 1 des zwischen den Parteien abgeschlossenen Mietvertrags ist die Kaution spätestens drei Monate nach Rückgabe der Mietsache an den Mieter zurückzuzahlen. Da nach den unangegriffenen Feststellungen des Berufungsgerichts die Mietsache am 31. Juli 2006 an den Beklagten zurückgegeben wurde, ist nach dieser Vertragsbestimmung der Kautionsrückzahlungsanspruch des Beklagten am 1. November 2006 fällig geworden.
- 22
- Soweit § 20 Abs. 2 Satz 2 des Vertrages bestimmt, dass der Vermieter berechtigt ist, einen Teil der Kautionssumme zurückzubehalten, sofern ihm zu diesem Zeitpunkt noch eine Forderung gegen den Mieter zustehen kann, handelt es sich lediglich um die Vereinbarung eines vertraglichen Zurückbehaltungsrechts des Vermieters, das den Eintritt der Fälligkeit der Forderung des Mieters auf Rückzahlung der Kaution zu dem in § 20 Abs. 2 Satz 1 des Vertrages bestimmten Zeitpunkt unberührt lässt.
- 23
- Die Verjährungsfrist hat somit gemäß § 199 Abs. 1 BGB mit Ablauf des 31. Dezember 2006 begonnen und wäre am 31. Dezember 2009 abgelaufen, wenn sie nicht vorher gehemmt worden wäre oder neu begonnen hätte.
- 24
- b) Die Revision weist zutreffend darauf hin, dass die Verjährung des Kautionsrückzahlungsanspruchs nicht durch die vom Beklagten als Schuldner erhobene negative Feststellungsklage oder die hiergegen gerichtete Verteidigung des Klägers gemäß § 204 Abs. 1 Nr. 1 BGB gehemmt worden ist.
- 25
- aa) Schon vor der Neugestaltung des Verjährungsrechts durch das am 1. Januar 2002 in Kraft getretene Schuldrechtsmodernisierungsgesetz entsprach es der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs, dass weder die Erhe- bung einer (negativen) Feststellungsklage des Schuldners, die darauf gerichtet ist, gerichtlich feststellen zu lassen, dass eine Forderung, derer sich der Gläubiger berühmt, nicht besteht oder nicht durchsetzbar ist, noch die Verteidigung des Gläubigers gegen eine solche Klage zu einer Unterbrechung der Verjährung dieser Forderung führt (BGHZ 122, 287 = NJW 1993, 1847, 1848; BGHZ 72, 23 = NJW 1978, 1975; BGH Urteil vom 7. Juli 1994 - I ZR 30/92 - NJW 1994, 3107, 3108 jeweils zu § 209 BGB aF).
- 26
- Zur Begründung wurde entscheidend darauf abgestellt, dass den in § 209 BGB aF aufgezählten Unterbrechungstatbeständen das gemeinsame Prinzip innewohne, dass der Berechtigte die Feststellung oder Durchsetzung seines Anspruchs aktiv betreiben müsse, um den Verjährungseintritt zu verhindern. Die bloße Verteidigung gegen eine negative Feststellungsklage des Schuldners könne dem nicht gleichgestellt werden, weil sich der Gläubiger dann auf die Abwehr der gegen ihn gerichteten Klage beschränke und gerade nicht seinen Anspruch durchzusetzen versuche (vgl. BGHZ 72, 23 = NJW 1978, 1975, 1976).
- 27
- bb) Die Neugestaltung des Verjährungsrechts durch das Schuldrechtsmodernisierungsgesetz hat dieses Prinzip beibehalten. Denn auch die in den §§ 203, 204 Abs. 1 BGB enthaltenen Hemmungstatbestände verlangen, dass der Gläubiger aktiv seinen Anspruch verfolgt, um den Eintritt der Verjährung zu verhindern. Deshalb genügt auch nach neuem Recht weder die Erhebung einer negativen Feststellungsklage durch den Schuldner noch die Verteidigung des Gläubigers hiergegen, um eine Hemmung der Verjährung zu bewirken (vgl. MünchKommBGB/Grothe 6. Aufl. § 204 Rn. 4 und 7; Palandt/Ellenberger BGB 71. Aufl. § 204 Rn. 3; Musielak/Foerste ZPO 7. Aufl., § 256 Rn. 17; Henrich in BeckOK BGB [Stand: 1. Mai 2012] § 204 Rn. 3; Zöller/Greger ZPO 29. Aufl. § 256 Rn. 17; aA Lakkis in jurisPK-BGB 5. Aufl. § 204 Rn. 38; offen gelassen in BGH Urteil vom 15. Dezember 2009 - XI ZR 110/09 - NJW-RR 2010, 640 Rn. 13).
- 28
- c) Entgegen der Auffassung der Revision ist es allerdings rechtlich nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht einen Neubeginn der Verjährung mit der Begründung angenommen hat, der Beklagte habe durch die von ihm erklärte Aufrechnung den Kautionsrückzahlungsanspruch iSv § 212 Abs. 1 Nr. 1 BGB anerkannt.
- 29
- aa) Nach § 212 Abs. 1 Nr. 1 BGB beginnt die Verjährung erneut, wenn der Schuldner dem Gläubiger gegenüber den Anspruch durch Abschlagszahlung , Zinszahlung, Sicherheitsleistung oder in anderer Weise anerkennt. Für ein verjährungsunterbrechendes Anerkenntnis genügt ein tatsächliches Verhalten des Schuldners gegenüber dem Gläubiger, aus dem sich das Bewusstsein von dem Bestehen der Forderung unzweideutig entnehmen lässt und angesichts dessen der Gläubiger darauf vertrauen darf, dass sich der Schuldner nicht auf den Ablauf der Verjährung berufen wird (BGH Urteil vom 9. Dezember 2011 - V ZR 131/11 - NJW 2012, 1293 Rn. 10 mwN).
- 30
- Ein Anerkenntnis des Schuldners iSv § 212 Abs. 1 Nr. 1 BGB kann nach der Rechtsprechung des Bundesgerichtshofs auch in der Aufrechnung mit einer bestrittenen Forderung gegen eine unbestrittene Forderung liegen. Maßgeblich ist dabei das vom Tatrichter zu beurteilende Verhalten des Schuldners, für dessen Auslegung und Bewertung es jeweils auf die Umstände des Einzelfalls ankommt (BGH Urteil vom 8. Juni 1989 - X ZR 50/88 - NJW 1989, 2469, 2470 zu § 208 BGB aF; anders noch BGHZ 58, 103 = NJW 1972, 525).
- 31
- bb) Der Beklagte hat die Rückzahlung der Kaution zunächst mit der Begründung verweigert, er habe seinerseits Ansprüche gegen den Kläger auf Nachzahlung von Nebenkosten sowie auf Erstattung der Prozesskosten des laufenden Verfahrens. In der mündlichen Verhandlung vor dem Landgericht vom 25. Oktober 2007 hat der Beklagte sodann vorbehaltlos mit dem zwischen den Parteien streitigen Schadensersatzanspruch wegen Beschädigung der Mietsache gegen den Kautionsrückzahlungsanspruch des Klägers die Aufrechnung erklärt.
- 32
- Soweit das Berufungsgericht aufgrund dieses Prozessverhaltens des Beklagten die Aufrechnung als Anerkenntnis iSv § 212 Abs. 1 Nr. 1 BGB gewertet hat, das zu einem Neubeginn der Verjährung führte, ist dies als tatrichterliche Würdigung revisionsrechtlich nicht zu beanstanden. Aus der unbedingt erklärten Aufrechnung mit dem Kautionsrückzahlungsanspruch durfte das Berufungsgericht den Schluss ziehen, dass sich der Beklagte selbst des Bestehens des Anspruchs des Klägers bewusst war und er durch die Aufrechnungserklärung gegenüber dem Kläger klar und eindeutig zum Ausdruck gebracht hat, dass der Kautionsrückzahlungsanspruch in voller Höhe besteht und der Beklagte sich nicht auf den Ablauf der Verjährungsfrist berufen wird.
- 33
- cc) Beginnt nach einem Anerkenntnis iSv § 212 Abs. 1 Nr. 1 BGB die Verjährung erneut, wird die Verjährungsfrist am darauf folgenden Tag in Lauf gesetzt. Denn die ultimo-Regel des § 199 Abs. 1 Halbsatz 1 BGB gilt im Anwendungsbereich des § 212 Abs. 1 BGB nicht. Die Verjährung beginnt vielmehr an dem Tag, der dem Anerkenntnis folgt (vgl. BGH Urteil vom 9. Juli 1998 - IX ZR 272/96 - NJW 1998, 2972, 2973; Palandt/Ellenberger BGB 71. Aufl. § 212 Rn. 8).
- 34
- dd) Da der Beklagte die Aufrechnung am 25. Oktober 2007 erklärt hat, wäre die Verjährung des Kautionsrückzahlungsanspruchs des Klägers mit Ablauf des 25. Oktober 2010 und damit schon vor der letzten mündlichen Verhandlung vor dem Berufungsgericht am 12. April 2011 eingetreten. Ob dem Kläger ein durchsetzbarer Anspruch auf Rückzahlung der Kaution zusteht, hängt daher entscheidend von der Frage ab, ob und in welchem Umfang die Verjährung in dem Zeitraum vom 26. Oktober 2007 bis zum 25. Oktober 2010 gehemmt worden ist.
- 35
- d) Hierzu hat das Berufungsgericht die Auffassung vertreten, die neu begonnene Verjährungsfrist sei durch Verhandlungen der Parteien gemäß § 203 BGB gehemmt worden, weil die Parteien während des Gerichtsverfahrens gerade über die Berechtigung der Aufrechnungsforderung gestritten hätten. Dies begegnet durchgreifenden rechtlichen Bedenken.
- 36
- aa) Allerdings ist der Begriff der "Verhandlungen" iSv § 203 Satz 1 BGB weit auszulegen. Der Gläubiger muss dafür lediglich klarstellen, dass er einen Anspruch geltend machen und worauf er ihn stützen will. Anschließend genügt jeder ernsthafte Meinungsaustausch über den Anspruch oder seine tatsächlichen Grundlagen, sofern der Schuldner dies nicht sofort und erkennbar ablehnt. Verhandlungen schweben schon dann, wenn eine der Parteien Erklärungen abgibt, die der jeweils anderen die Annahme gestatten, der Erklärende lasse sich auf Erörterungen über die Berechtigung des Anspruches oder dessen Umfang ein. Nicht erforderlich ist, dass dabei Vergleichsbereitschaft oder Bereitschaft zum Entgegenkommen signalisiert wird oder dass Erfolgsaussicht besteht (st. Rspr., vgl. zuletzt BGHZ 182, 76 = NJW-RR 2010, 975 Rn. 16 mwN).
- 37
- bb) Selbst bei diesem weiten Begriffsverständnis hat das Berufungsgericht jedoch keine ausreichenden Feststellungen dazu getroffen, ob die Parteien nach dem 25. Oktober 2010 Verhandlungen über den Kautionsrückzahlungsanspruch oder die den Anspruch begründenden Umstände geführt haben.
- 38
- Allein durch die Tatsache, dass die Parteien auch nach dem Neubeginn der Verjährung den Rechtsstreit weitergeführt haben und damit auch der Kauti- onsrückzahlungsanspruch des Klägers streitbefangen war, wird der Begriff der "Verhandlungen" iSv § 203 BGB nicht erfüllt. Aus den Ausführungen des Berufungsgerichts in der angegriffenen Entscheidung ergibt sich, dass die Parteien in der Sache nur um die Verantwortlichkeit des Klägers für die Beschädigungen an der Mietsache gestritten haben. Dazu, ob und inwieweit der Beklagte auch nach der Aufrechnungserklärung vom 25. Oktober 2010 noch bereit war, sich auf Erörterungen über den Kautionsrückzahlungsanspruch des Klägers einzulassen , verhält sich das Berufungsurteil nicht. In diesem Zusammenhang ist auch zu berücksichtigen, dass die Parteien am 20. Februar 2008 einen widerruflichen Vergleich abgeschlossen haben, in dem sich der Beklagte zur Rückzahlung eines Teilbetrags aus der Kaution verpflichtet hat. Diesen Vergleich hat der Kläger jedoch am 5. März 2008 widerrufen. Ein weiteres Vergleichsangebot des Beklagten hat der Kläger am 19. März 2008 abgelehnt. Dadurch könnte es zu einer Beendigung von schwebenden Verhandlungen zwischen den Parteien und damit zum Wegfall der Hemmungswirkung des § 203 BGB gekommen sein (vgl. hierzu BGH Urteil vom 4. Mai 2005 - VIII ZR 93/04 - NJW 2005, 2004, 2006). Damit hätte sich das Berufungsgericht auseinandersetzen müssen.
- 39
- 3. Der Senat kann in der Sache nicht abschließend entscheiden, weil es weiterer Feststellungen zu der Frage bedarf, ob und in welchem zeitlichen Um- fang nach dem 26. Oktober 2007 zwischen den Parteien Verhandlungen iSv § 203 BGB geführt worden sind. Das angefochtene Urteil ist deshalb aufzuheben und die Sache ist an das Oberlandesgericht zurückzuverweisen.
Vorinstanzen:
LG Darmstadt, Entscheidung vom 14.05.2008 - 4 O 60/07 -
OLG Frankfurt am Main, Entscheidung vom 12.07.2011 - 22 U 95/08 -
(1) Die Krankenkassen sind verpflichtet, dem Medizinischen Dienst die für die Beratung und Begutachtung erforderlichen Unterlagen vorzulegen und Auskünfte zu erteilen. Unterlagen, die der Versicherte über seine Mitwirkungspflicht nach den §§ 60 und 65 des Ersten Buches hinaus seiner Krankenkasse freiwillig selbst überlassen hat, dürfen an den Medizinischen Dienst nur weitergegeben werden, soweit der Versicherte eingewilligt hat. Für die Einwilligung gilt § 67b Abs. 2 des Zehnten Buches.
(2) Der Medizinische Dienst darf Sozialdaten erheben und speichern sowie einem anderen Medizinischen Dienst übermitteln, soweit dies für die Prüfungen, Beratungen und gutachtlichen Stellungnahmen nach den §§ 275 bis 275d erforderlich ist. Haben die Krankenkassen oder der Medizinische Dienst für eine gutachtliche Stellungnahme oder Prüfung nach § 275 Absatz 1 bis 3 und 3b, § 275c oder § 275d erforderliche versichertenbezogene Daten bei den Leistungserbringern unter Nennung des Begutachtungszwecks angefordert, so sind die Leistungserbringer verpflichtet, diese Daten unmittelbar an den Medizinischen Dienst zu übermitteln. Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die in den §§ 275 bis 275d genannten Zwecke verarbeitet werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuchs angeordnet oder erlaubt ist. Die Sozialdaten sind nach fünf Jahren zu löschen. Die §§ 286, 287 und 304 Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 sowie § 35 des Ersten Buches gelten für den Medizinischen Dienst entsprechend. Der Medizinische Dienst hat Sozialdaten zur Identifikation des Versicherten getrennt von den medizinischen Sozialdaten des Versicherten zu speichern. Durch technische und organisatorische Maßnahmen ist sicherzustellen, dass die Sozialdaten nur den Personen zugänglich sind, die sie zur Erfüllung ihrer Aufgaben benötigen. Der Schlüssel für die Zusammenführung der Daten ist vom Beauftragten für den Datenschutz des Medizinischen Dienstes aufzubewahren und darf anderen Personen nicht zugänglich gemacht werden. Jede Zusammenführung ist zu protokollieren.
(2a) Ziehen die Krankenkassen den Medizinischen Dienst oder einen anderen Gutachterdienst nach § 275 Abs. 4 zu Rate, können sie ihn mit Erlaubnis der Aufsichtsbehörde beauftragen, Datenbestände leistungserbringer- oder fallbezogen für zeitlich befristete und im Umfang begrenzte Aufträge nach § 275 Abs. 4 auszuwerten; die versichertenbezogenen Sozialdaten sind vor der Übermittlung an den Medizinischen Dienst oder den anderen Gutachterdienst zu anonymisieren. Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend.
(2b) Beauftragt der Medizinische Dienst einen Gutachter (§ 278 Absatz 2), ist die Übermittlung von erforderlichen Daten zwischen Medizinischem Dienst und dem Gutachter zulässig, soweit dies zur Erfüllung des Auftrages erforderlich ist.
(3) Für das Akteneinsichtsrecht des Versicherten gilt § 25 des Zehnten Buches entsprechend.
(4) Wenn es im Einzelfall zu einer gutachtlichen Stellungnahme über die Notwendigkeit, Dauer und ordnungsgemäße Abrechnung der stationären Behandlung des Versicherten erforderlich ist, sind die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser und Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen zu betreten, um dort die Krankenunterlagen einzusehen und, soweit erforderlich, den Versicherten untersuchen zu können. In den Fällen des § 275 Abs. 3a sind die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes befugt, zwischen 8.00 und 18.00 Uhr die Räume der Krankenhäuser zu betreten, um dort die zur Prüfung erforderlichen Unterlagen einzusehen.
(4a) Der Medizinische Dienst ist im Rahmen der Kontrollen nach § 275a befugt, zu den üblichen Geschäfts- und Betriebszeiten die Räume des Krankenhauses zu betreten, die erforderlichen Unterlagen einzusehen und personenbezogene Daten zu verarbeiten, soweit dies in der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 137 Absatz 3 festgelegt und für die Kontrollen erforderlich ist. Absatz 2 Satz 3 bis 9 gilt für die Durchführung von Kontrollen nach § 275a entsprechend. Das Krankenhaus ist zur Mitwirkung verpflichtet und hat dem Medizinischen Dienst Zugang zu den Räumen und den Unterlagen zu verschaffen sowie die Voraussetzungen dafür zu schaffen, dass er die Kontrollen nach § 275a ordnungsgemäß durchführen kann; das Krankenhaus ist hierbei befugt und verpflichtet, dem Medizinischen Dienst Einsicht in personenbezogene Daten zu gewähren oder diese auf Anforderung des Medizinischen Dienstes zu übermitteln. Die Sätze 1 und 2 gelten für Kontrollen nach § 275a Absatz 4 nur unter der Voraussetzung, dass das Landesrecht entsprechende Mitwirkungspflichten und datenschutzrechtliche Befugnisse der Krankenhäuser zur Gewährung von Einsicht in personenbezogene Daten vorsieht.
(5) Wenn sich im Rahmen der Überprüfung der Feststellungen von Arbeitsunfähigkeit (§ 275 Abs. 1 Nr. 3b, Abs. 1a und Abs. 1b) aus den ärztlichen Unterlagen ergibt, daß der Versicherte auf Grund seines Gesundheitszustandes nicht in der Lage ist, einer Vorladung des Medizinischen Dienstes Folge zu leisten oder wenn der Versicherte einen Vorladungstermin unter Berufung auf seinen Gesundheitszustand absagt und der Untersuchung fernbleibt, soll die Untersuchung in der Wohnung des Versicherten stattfinden. Verweigert er hierzu seine Zustimmung, kann ihm die Leistung versagt werden. Die §§ 65, 66 des Ersten Buches bleiben unberührt.
(6) Die Aufgaben des Medizinischen Dienstes im Rahmen der sozialen Pflegeversicherung ergeben sich zusätzlich zu den Bestimmungen dieses Buches aus den Vorschriften des Elften Buches.
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
(1) Ist eine geschäftsunfähige oder in der Geschäftsfähigkeit beschränkte Person ohne gesetzlichen Vertreter, so tritt eine für oder gegen sie laufende Verjährung nicht vor dem Ablauf von sechs Monaten nach dem Zeitpunkt ein, in dem die Person unbeschränkt geschäftsfähig oder der Mangel der Vertretung behoben wird. Ist die Verjährungsfrist kürzer als sechs Monate, so tritt der für die Verjährung bestimmte Zeitraum an die Stelle der sechs Monate.
(2) Absatz 1 findet keine Anwendung, soweit eine in der Geschäftsfähigkeit beschränkte Person prozessfähig ist.
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.
(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.
(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.
(4) (weggefallen)
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
Das Bundessozialgericht ist an die in dem angefochtenen Urteil getroffenen tatsächlichen Feststellungen gebunden, außer wenn in bezug auf diese Feststellungen zulässige und begründete Revisionsgründe vorgebracht sind.
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
(1) Die Verjährung wird gehemmt durch
- 1.
die Erhebung der Klage auf Leistung oder auf Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils, - 1a.
die Erhebung einer Musterfeststellungsklage für einen Anspruch, den ein Gläubiger zu dem zu der Klage geführten Klageregister wirksam angemeldet hat, wenn dem angemeldeten Anspruch derselbe Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen der Musterfeststellungsklage, - 2.
die Zustellung des Antrags im vereinfachten Verfahren über den Unterhalt Minderjähriger, - 3.
die Zustellung des Mahnbescheids im Mahnverfahren oder des Europäischen Zahlungsbefehls im Europäischen Mahnverfahren nach der Verordnung (EG) Nr. 1896/2006 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 12. Dezember 2006 zur Einführung eines Europäischen Mahnverfahrens (ABl. EU Nr. L 399 S. 1), - 4.
die Veranlassung der Bekanntgabe eines Antrags, mit dem der Anspruch geltend gemacht wird, bei einer - a)
staatlichen oder staatlich anerkannten Streitbeilegungsstelle oder - b)
anderen Streitbeilegungsstelle, wenn das Verfahren im Einvernehmen mit dem Antragsgegner betrieben wird;
- 5.
die Geltendmachung der Aufrechnung des Anspruchs im Prozess, - 6.
die Zustellung der Streitverkündung, - 6a.
die Zustellung der Anmeldung zu einem Musterverfahren für darin bezeichnete Ansprüche, soweit diesen der gleiche Lebenssachverhalt zugrunde liegt wie den Feststellungszielen des Musterverfahrens und wenn innerhalb von drei Monaten nach dem rechtskräftigen Ende des Musterverfahrens die Klage auf Leistung oder Feststellung der in der Anmeldung bezeichneten Ansprüche erhoben wird, - 7.
die Zustellung des Antrags auf Durchführung eines selbständigen Beweisverfahrens, - 8.
den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens, - 9.
die Zustellung des Antrags auf Erlass eines Arrests, einer einstweiligen Verfügung oder einer einstweiligen Anordnung, oder, wenn der Antrag nicht zugestellt wird, dessen Einreichung, wenn der Arrestbefehl, die einstweilige Verfügung oder die einstweilige Anordnung innerhalb eines Monats seit Verkündung oder Zustellung an den Gläubiger dem Schuldner zugestellt wird, - 10.
die Anmeldung des Anspruchs im Insolvenzverfahren oder im Schifffahrtsrechtlichen Verteilungsverfahren, - 10a.
die Anordnung einer Vollstreckungssperre nach dem Unternehmensstabilisierungs- und -restrukturierungsgesetz, durch die der Gläubiger an der Einleitung der Zwangsvollstreckung wegen des Anspruchs gehindert ist, - 11.
den Beginn des schiedsrichterlichen Verfahrens, - 12.
die Einreichung des Antrags bei einer Behörde, wenn die Zulässigkeit der Klage von der Vorentscheidung dieser Behörde abhängt und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben wird; dies gilt entsprechend für bei einem Gericht oder bei einer in Nummer 4 bezeichneten Streitbeilegungsstelle zu stellende Anträge, deren Zulässigkeit von der Vorentscheidung einer Behörde abhängt, - 13.
die Einreichung des Antrags bei dem höheren Gericht, wenn dieses das zuständige Gericht zu bestimmen hat und innerhalb von drei Monaten nach Erledigung des Gesuchs die Klage erhoben oder der Antrag, für den die Gerichtsstandsbestimmung zu erfolgen hat, gestellt wird, und - 14.
die Veranlassung der Bekanntgabe des erstmaligen Antrags auf Gewährung von Prozesskostenhilfe oder Verfahrenskostenhilfe; wird die Bekanntgabe demnächst nach der Einreichung des Antrags veranlasst, so tritt die Hemmung der Verjährung bereits mit der Einreichung ein.
(2) Die Hemmung nach Absatz 1 endet sechs Monate nach der rechtskräftigen Entscheidung oder anderweitigen Beendigung des eingeleiteten Verfahrens. Die Hemmung nach Absatz 1 Nummer 1a endet auch sechs Monate nach der Rücknahme der Anmeldung zum Klageregister. Gerät das Verfahren dadurch in Stillstand, dass die Parteien es nicht betreiben, so tritt an die Stelle der Beendigung des Verfahrens die letzte Verfahrenshandlung der Parteien, des Gerichts oder der sonst mit dem Verfahren befassten Stelle. Die Hemmung beginnt erneut, wenn eine der Parteien das Verfahren weiter betreibt.
(3) Auf die Frist nach Absatz 1 Nr. 6a, 9, 12 und 13 finden die §§ 206, 210 und 211 entsprechende Anwendung.
(1) Ansprüche auf Sozialleistungen verjähren in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahrs, in dem sie entstanden sind.
(2) Für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten die Vorschriften des Bürgerlichen Gesetzbuchs sinngemäß.
(3) Die Verjährung wird auch durch schriftlichen Antrag auf die Sozialleistung oder durch Erhebung eines Widerspruchs gehemmt. Die Hemmung endet sechs Monate nach Bekanntgabe der Entscheidung über den Antrag oder den Widerspruch.
(4) (weggefallen)
(1) Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet,
- 1.
bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, - 2.
zur Einleitung von Leistungen zur Teilhabe, insbesondere zur Koordinierung der Leistungen nach den §§ 14 bis 24 des Neunten Buches, im Benehmen mit dem behandelnden Arzt, - 3.
bei Arbeitsunfähigkeit - a)
zur Sicherung des Behandlungserfolgs, insbesondere zur Einleitung von Maßnahmen der Leistungsträger für die Wiederherstellung der Arbeitsfähigkeit, oder - b)
zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigkeit
(1a) Zweifel an der Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Nr. 3 Buchstabe b sind insbesondere in Fällen anzunehmen, in denen
- a)
Versicherte auffällig häufig oder auffällig häufig nur für kurze Dauer arbeitsunfähig sind oder der Beginn der Arbeitsunfähigkeit häufig auf einen Arbeitstag am Beginn oder am Ende einer Woche fällt oder - b)
die Arbeitsunfähigkeit von einem Arzt festgestellt worden ist, der durch die Häufigkeit der von ihm ausgestellten Bescheinigungen über Arbeitsunfähigkeit auffällig geworden ist.
(1b) Die Krankenkassen dürfen für den Zweck der Feststellung, ob bei Arbeitsunfähigkeit nach Absatz 1 Satz 1 Nummer 3 eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen ist, im jeweils erforderlichen Umfang grundsätzlich nur die bereits nach § 284 Absatz 1 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten versichertenbezogenen Daten verarbeiten. Sollte die Verarbeitung bereits bei den Krankenkassen vorhandener Daten für den Zweck nach Satz 1 nicht ausreichen, dürfen die Krankenkassen abweichend von Satz 1 zu dem dort bezeichneten Zweck bei den Versicherten nur folgende versichertenbezogene Angaben im jeweils erforderlichen Umfang erheben und verarbeiten:
- 1.
Angaben dazu, ob eine Wiederaufnahme der Arbeit absehbar ist und gegebenenfalls zu welchem Zeitpunkt eine Wiederaufnahme der Arbeit voraussichtlich erfolgt, und - 2.
Angaben zu konkret bevorstehenden diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die einer Wiederaufnahme der Arbeit entgegenstehen.
- 1.
zur Konkretisierung der auf der Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung aufgeführten Diagnosen, - 2.
zur Kenntnis von weiteren diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen, die in Bezug auf die die Arbeitsunfähigkeit auslösenden Diagnosen vorgesehenen sind, - 3.
zur Ermittlung von Art und Umfang der zuletzt vor der Arbeitsunfähigkeit ausgeübten Beschäftigung oder - 4.
bei Leistungsempfängern nach dem Dritten Buch zur Feststellung des zeitlichen Umfangs, für den diese Versicherten zur Arbeitsvermittlung zur Verfügung stehen.
(1c) (weggefallen)
(2) Die Krankenkassen haben durch den Medizinischen Dienst prüfen zu lassen
- 1.
die Notwendigkeit der Leistungen nach den §§ 23, 24, 40 und 41, mit Ausnahme von Verordnungen nach § 40 Absatz 3 Satz 2, unter Zugrundelegung eines ärztlichen Behandlungsplans in Stichproben vor Bewilligung und regelmäßig bei beantragter Verlängerung; der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regelt in Richtlinien den Umfang und die Auswahl der Stichprobe und kann Ausnahmen zulassen, wenn Prüfungen nach Indikation und Personenkreis nicht notwendig erscheinen; dies gilt insbesondere für Leistungen zur medizinischen Rehabilitation im Anschluß an eine Krankenhausbehandlung (Anschlußheilbehandlung), - 2.
bei Kostenübernahme einer Behandlung im Ausland, ob die Behandlung einer Krankheit nur im Ausland möglich ist (§ 18), - 3.
ob und für welchen Zeitraum häusliche Krankenpflege länger als vier Wochen erforderlich ist (§ 37 Abs. 1), - 4.
ob Versorgung mit Zahnersatz aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist (§ 27 Abs. 2), - 5.
den Anspruch auf Leistungen der außerklinischen Intensivpflege nach § 37c Absatz 2 Satz 1.
(3) Die Krankenkassen können in geeigneten Fällen durch den Medizinischen Dienst prüfen lassen
- 1.
vor Bewilligung eines Hilfsmittels, ob das Hilfsmittel erforderlich ist (§ 33); der Medizinische Dienst hat hierbei den Versicherten zu beraten; er hat mit den Orthopädischen Versorgungsstellen zusammenzuarbeiten, - 2.
bei Dialysebehandlung, welche Form der ambulanten Dialysebehandlung unter Berücksichtigung des Einzelfalls notwendig und wirtschaftlich ist, - 3.
die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen, - 4.
ob Versicherten bei der Inanspruchnahme von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern ein Schaden entstanden ist (§ 66).
(3a) Ergeben sich bei der Auswertung der Unterlagen über die Zuordnung von Patienten zu den Behandlungsbereichen nach § 4 der Psychiatrie-Personalverordnung in vergleichbaren Gruppen Abweichungen, so können die Landesverbände der Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen die Zuordnungen durch den Medizinischen Dienst überprüfen lassen; das zu übermittelnde Ergebnis der Überprüfung darf keine Sozialdaten enthalten.
(3b) Hat in den Fällen des Absatzes 3 die Krankenkasse den Leistungsantrag des Versicherten ohne vorherige Prüfung durch den Medizinischen Dienst wegen fehlender medizinischer Erforderlichkeit abgelehnt, hat sie vor dem Erlass eines Widerspruchsbescheids eine gutachterliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.
(3c) Lehnt die Krankenkasse einen Leistungsantrag einer oder eines Versicherten ab und liegt dieser Ablehnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes nach den Absätzen 1 bis 3 zugrunde, ist die Krankenkasse verpflichtet, in ihrem Bescheid der oder dem Versicherten das Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis in einer verständlichen und nachvollziehbaren Form mitzuteilen sowie auf die Möglichkeit hinzuweisen, sich bei Beschwerden vertraulich an die Ombudsperson nach § 278 Absatz 3 zu wenden.
(4) Die Krankenkassen und ihre Verbände sollen bei der Erfüllung anderer als der in Absatz 1 bis 3 genannten Aufgaben im notwendigen Umfang den Medizinischen Dienst oder andere Gutachterdienste zu Rate ziehen, insbesondere für allgemeine medizinische Fragen der gesundheitlichen Versorgung und Beratung der Versicherten, für Fragen der Qualitätssicherung, für Vertragsverhandlungen mit den Leistungserbringern und für Beratungen der gemeinsamen Ausschüsse von Ärzten und Krankenkassen, insbesondere der Prüfungsausschüsse. Der Medizinische Dienst führt die Aufgaben nach § 116b Absatz 2 durch, wenn der erweiterte Landesausschuss ihn hiermit nach § 116b Absatz 3 Satz 8 ganz oder teilweise beauftragt.
(4a) Soweit die Erfüllung der sonstigen dem Medizinischen Dienst obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann er Beamte nach den §§ 44 bis 49 des Bundesbeamtengesetzes ärztlich untersuchen und ärztliche Gutachten fertigen. Die hierdurch entstehenden Kosten sind von der Behörde, die den Auftrag erteilt hat, zu erstatten. § 280 Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend. Der Medizinische Dienst Bund und das Bundesministerium des Innern, für Bau und Heimat vereinbaren unter Beteiligung der Medizinischen Dienste, die ihre grundsätzliche Bereitschaft zur Durchführung von Untersuchungen und zur Fertigung von Gutachten nach Satz 1 erklärt haben, das Nähere über das Verfahren und die Höhe der Kostenerstattung. Die Medizinischen Dienste legen die Vereinbarung ihrer Aufsichtsbehörde vor, die der Vereinbarung innerhalb von drei Monaten nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der sonstigen Aufgaben des Medizinischen Dienstes gefährdet wäre.
(4b) Soweit die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben nicht beeinträchtigt wird, kann der Medizinische Dienst Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern auf Ersuchen insbesondere einer für die Bekämpfung übertragbarer Krankheiten zuständigen Einrichtung des öffentlichen Gesundheitsdienstes, eines zugelassenen Krankenhauses im Sinne des § 108, eines nach § 95 Absatz 1 Satz 1 an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers sowie eines Trägers einer zugelassenen Pflegeeinrichtung im Sinne des § 72 des Elften Buches befristet eine unterstützende Tätigkeit bei diesen Behörden, Einrichtungen oder Leistungserbringern zuweisen. Die hierdurch dem Medizinischen Dienst entstehenden Personal- und Sachkosten sind von der Behörde, der Einrichtung, dem Einrichtungsträger oder dem Leistungserbringer, die oder der die Unterstützung erbeten hat, zu erstatten. Das Nähere über den Umfang der Unterstützungsleistung sowie zu Verfahren und Höhe der Kostenerstattung vereinbaren der Medizinische Dienst und die um Unterstützung bittende Behörde oder Einrichtung oder der um Unterstützung bittende Einrichtungsträger oder Leistungserbringer. Eine Verwendung von Umlagemitteln nach § 280 Absatz 1 Satz 1 zur Finanzierung der Unterstützung nach Satz 1 ist auszuschließen. Der Medizinische Dienst legt die Zuweisungsverfügung seiner Aufsichtsbehörde vor, die dieser innerhalb einer Woche nach Vorlage widersprechen kann, wenn die Erfüllung der dem Medizinischen Dienst gesetzlich obliegenden Aufgaben beeinträchtigt wäre.
(5) Die Gutachterinnen und Gutachter des Medizinischen Dienstes sind bei der Wahrnehmung ihrer fachlichen Aufgaben nur ihrem Gewissen unterworfen. Sie sind nicht berechtigt, in die Behandlung und pflegerische Versorgung der Versicherten einzugreifen.
(6) Jede fallabschließende gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes ist in schriftlicher oder elektronischer Form zu verfassen und muss zumindest eine kurze Darlegung der Fragestellung und des Sachverhalts, das Ergebnis der Begutachtung und die wesentlichen Gründe für dieses Ergebnis umfassen.
Tenor
-
Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 - L 1 KR 113/10 - und des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 geändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 931,75 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 1. Mai 2009 zu zahlen.
-
Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
-
Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 931,75 Euro festgesetzt.
Tatbestand
- 1
-
In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient L. O. (Versicherter) in der Zeit vom 31.3. bis zum 22.5.2004 wegen der Folgen seiner Diabeteserkrankung behandelt; unter anderem wurde ein Fuß amputiert. Das Krankenhaus kodierte die Hauptdiagnose ICD-10 I 70.24 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Bein-Becken-Typ, mit Gangrän) und rechnete auf der Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) F 28 A (Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen ohne Gefäßeingriff mit äußerst schweren oder schweren Komplikationen oder Komorbiditäten
) eine Vergütung in Höhe von 8020,47 Euro ab (Rechnung vom 27.5.2004), die von der Beklagten zunächst auch bezahlt worden ist.
- 2
-
Im Jahre 2006 fand eine Kassenprüfung stationärer Behandlungsfälle durch das Bundesversicherungsamt statt, bei der die Beklagte auf nach Ansicht der Aufsichtsbehörde unplausible Abrechnungsfälle hingewiesen wurde. Hierzu gehörte auch der vorliegende Behandlungsfall, weil die Kodierung der Atherosklerose (ICD-10 I 70.24) als Hauptdiagnose zweifelhaft erschien. Die Beklagte beauftragte am 22.10.2008 den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD-BEV) mit einer Begutachtung der Abrechnung. Dieser zeigte der Klägerin noch am gleichen Tage den Begutachtungsauftrag an, wies auf Zweifel wegen der Kodierung der Hauptdiagnose hin, bat um Übersendung der Behandlungsunterlagen und kam in seiner Stellungnahme vom 28.2.2009 zu dem Ergebnis, auf der Grundlage des Entlassungsberichts vom 21.5.2004 sei die DRG-Fallpauschale K 01 B abzurechnen, weil gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) D 003 b und D 0401 ICD-10 E 11.70 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus - Typ II-Diabetes - mit multiplen Komplikationen: nicht als entgleist bezeichnet) als Hauptdiagnose und I 70.24 nur als Nebendiagnose zu kodieren sei. Die Beklagte berechnete daraufhin den Behandlungsfall nach der DRG-Fallpauschale K 01 B, kam dabei zu einer Überzahlung in Höhe von 931,75 Euro und forderte die Klägerin zur Rückzahlung dieses Betrages auf (Schreiben vom 6.3.2009). Am 30.4.2009 erklärte sie dann die Aufrechnung mit einem entsprechenden Erstattungsanspruch gegen eine unstreitige Vergütungsforderung des Krankenhauses über 1531,77 Euro aus der Behandlung der Versicherten M. M. (19.4. bis 22.4.2009) und zahlte deshalb nur den Differenzbetrag von 600,02 Euro.
- 3
-
Die Klägerin hält die Aufrechnung für unwirksam, weil die Abrechnungsprüfung unter Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot durchgeführt worden und die Beklagte deshalb mit ihrem Einwand gegen die Richtigkeit der Abrechnung ausgeschlossen gewesen sei. Zudem sei die Forderung erst am 30.4.2009 und damit verspätet zur Aufrechnung gestellt worden, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I)am 31.12.2008 abgelaufen sei. Hilfsweise bestreitet sie die unrichtige Kodierung der Hauptdiagnose in ihrer Abrechnung vom 27.5.2004.
- 4
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Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 21.4.2010). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 16.5.2012): Für die Behandlung des Versicherten hätte die Klägerin nur die DRG-Fallpauschale K 01 B berechnen dürfen, wie sich aus der überzeugenden Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 ergebe. Mit den Ausführungen des MD-BEV habe sich die Klägerin nicht im Einzelnen auseinandergesetzt, sondern diese nur pauschal angezweifelt, indem sie vorgetragen habe, weiterhin von der Richtigkeit der Abrechnung vom 27.5.2004 überzeugt zu sein. Daher habe es keinen Anlass gegeben, Ermittlungen "ins Blaue hinein" anzustellen. Der durch die Überzahlung entstandene Erstattungsanspruch sei auch rechtzeitig geltend gemacht worden, weil die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c SGB V für die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst erst für Krankenhausbehandlungsfälle aus der Zeit ab 1.4.2007 gelte. Ein zum Anspruchsausschluss führender Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot sei nicht erkennbar, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Abrechnungsprüfung für Behandlungsfälle aus dem Jahre 2004 nicht existiere. Der Erstattungsanspruch sei auch nicht verjährt, weil die an sich bis zum 31.12.2008 laufende Verjährungsfrist durch das am 22.10.2008 eingeleitete Prüfverfahren entsprechend § 204 Abs 1 Nr 8 BGB gehemmt gewesen sei.
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Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der Erstattungsanspruch sei nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB wegen Verwirkung ausgeschlossen, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Überprüfung einer Abrechnung durch den Medizinischen Dienst aufgrund des allgemeinen Beschleunigungsgebots immer schon bestanden habe. Die Zeitnähe sei hier nicht gewahrt worden, weil der MD-BEV erst mehr als vier Jahre nach der Rechnungserteilung eingeschaltet worden sei. Außerdem sei der Anspruch am 31.12.2008 verjährt gewesen, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I) durch die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB nicht gehemmt worden sei; denn das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei kein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" iS des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB. Hilfsweise rügt die Klägerin, das LSG habe es verfahrensfehlerhaft unterlassen, eigene Ermittlungen zu Grund und Höhe des von ihr bestrittenen Erstattungsanspruchs anzustellen (§ 103 SGG).
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Sächsischen LSG vom 16.5.2012 - L 1 KR 113/10 - und des SG Leipzig vom 21.4.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 931,75 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 1.5.2009 zu zahlen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Zu Unrecht war die Klage in den Vorinstanzen erfolglos. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Zahlung weiterer 931,75 Euro aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten M. (19.4. bis 22.4.2009) zu. Der Vergütungsanspruch wegen dieser am 28.4.2009 abgerechneten Krankenhausbehandlung in Höhe von 1531,77 Euro ist durch die Zahlung der Beklagten in Höhe von 600,02 Euro erloschen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 931,75 Euro ist aber weiterhin offen, weil die erklärte Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch unwirksam war. Dabei kann die Frage offen bleiben, ob der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch dem Grunde und der Höhe nach überhaupt entstanden ist; denn er war auf jeden Fall nicht mehr durchsetzbar.
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
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2. Rechtsgrundlage des restlichen Vergütungsanspruchs der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten M. (19.4. bis 22.4.2009) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1; § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) idF des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2009 der am 1.1.2006 in Kraft getretenen "Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" nach § 112 Abs 2 Nr 1 und 2 SGB V für den Freistaat Sachsen vom 4.10.2005 (Sicherstellungsvertrag) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2009. Hiernach stand der Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten M. ein Vergütungsanspruch in Höhe von 1531,77 Euro zu, der in Höhe eines Teilbetrages von 600,02 Euro durch die Zahlung der Beklagten vom 30.4.2009 erloschen ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 931,75 Euro steht aber noch offen, weil die von der Beklagten gegen die Klageforderung erklärte Aufrechnung vom 30.4.2009 unwirksam und eine Zahlung dieses Restbetrages nicht erfolgt ist.
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3. Rechtsgrundlage für die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser ist § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB(vgl BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 8; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen der §§ 51, 52 SGB I über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten(BSGE 75, 283, 284 ff = SozR 3-2400 § 28 Nr 2; BSGE 63, 224, 230 f = SozR 1300 § 48 Nr 47). Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung uneingeschränkt wirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen lediglich erfüllbar zu sein braucht(Grüneberg in: Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 387 RdNr 11 f). Außerdem darf entsprechend § 390 BGB die Gegenforderung nicht einredebehaftet sein. Allerdings kann nach § 215 BGB(idF des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes - SMG - vom 26.11.2001, BGBl I 3138; bis zum 31.12.2001 galt der inhaltsgleiche § 390 S 2 BGB aF) die Aufrechnung auf eine schon verjährte Gegenforderung gestützt werden, soweit diese bei Eintritt der Aufrechnungslage noch nicht verjährt war. Diese Aufrechnungsvoraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weil der - insoweit einmal zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten im Jahre 2009 dauerhaft nicht mehr durchsetzbar war.
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4. Die Aufrechnung ist unwirksam, weil der - zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten bereits verjährt war, als der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung der Versicherten M. erst entstanden und fällig geworden ist. Die Verjährung des Erstattungsanspruchs ist am 31.12.2008 eingetreten, während die Vergütungsforderung erst aufgrund der in der Zeit vom 19.4. bis zum 22.4.2009 erfolgten Behandlung der Versicherten entstanden und mit der Rechnungsstellung (28.4.2009) sowie dem Ablauf der vertraglichen Zahlungsfrist von 18 Tagen ab Zugang der Rechnung (§ 13 Abs 1 Sicherstellungsvertrag), also Mitte Mai 2009, fällig geworden ist. Der Vergütungsanspruch, gegen den aufgerechnet worden ist (Hauptforderung), und der Erstattungsanspruch, mit dem aufgerechnet worden ist (Gegenforderung), haben sich also zu keinem Zeitpunkt aufrechenbar gegenübergestanden, was nach § 215 iVm § 390 BGB zum Ausschluss der Aufrechnung führt.
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a) Ebenso wie die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus der Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen auch die öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche der Krankenkassen wegen nicht gerechtfertigter Zahlungen der vierjährigen Verjährung (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Den Verjährungsregelungen in den Büchern des SGB, insbesondere in § 45 Abs 1 SGB I, hat die Rechtsprechung das allgemeine Rechtsprinzip der vierjährigen Verjährung im Sozialrecht entnommen, das einer analogen Anwendung der Verjährungsfristen des Zivilrechts(§§ 194 ff BGB) über § 69 Abs 1 S 3 SGB V entgegensteht(BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Lediglich für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten entsprechend § 45 Abs 2 SGB I die Vorschriften des Zivilrechts(§§ 203 ff BGB) sinngemäß. Der Erstattungsanspruch der Beklagten ist bereits mit der im Juni 2004 erfolgten Zahlung des Rechnungsbetrages von 8020,47 Euro entstanden, weil dieser nach der - hier als zutreffend zu unterstellenden - Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 wegen unrichtiger Kodierung der Hauptdiagnose um 931,75 Euro zu hoch ausgefallen ist. Demgemäß begann die vierjährige Verjährungsfrist am 1.1.2005 (§ 45 Abs 1 SGB I), und sie endete folglich am 31.12.2008.
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b) Die Klägerin hat - erstmals am 18.5.2009 - die Einrede der Verjährung des Erstattungsanspruchs erhoben.
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c) Der Einwand der Klägerin ist auch gerechtfertigt, weil der Ablauf der Verjährungsfrist nicht nach § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB aufgrund der am 22.10.2008 erfolgten Einleitung des Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bzw durch den hier gemäß § 283 S 1 SGB V zuständigen MD-BEV gehemmt war.
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aa) Nach § 204 Abs 1 Nr 8 BGB wird die Verjährung "durch den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens" gehemmt. Ein solches "vereinbartes Begutachtungsverfahren" stellt das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V nicht dar. Zwar handelt es sich bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von stationären Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) sowie deren ordnungsgemäßer Abrechnung durch den MDK (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) um ein "Begutachtungsverfahren"; denn diese Prüfung hat die Erstellung einer "gutachtlichen Stellungnahme" des MDK zum Ziel (§ 275 Abs 1 letzter Halbs SGB V), die vom Gesetzgeber nach der amtlichen Überschrift des § 275 SGB V als "Begutachtung" begriffen wird. Es fehlt jedoch am Tatbestandsmerkmal des "vereinbarten" Begutachtungsverfahrens, weil eine Krankenkasse bei der Beauftragung des MDK mit einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einer im Gesetz verankerten öffentlich-rechtlichen Pflicht folgt und nicht eine Vereinbarung mit dem Krankenhausträger ausführt.
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Dem steht nicht entgegen, dass der Sicherstellungsvertrag für den Freistaat Sachsen, der am 1.1.2006 in Kraft getreten ist (§ 20 Abs 1) und daher für den von der Beklagten am 22.10.2008 erteilten Begutachtungsauftrag gilt, in § 13 Abs 4 und § 14 Regelungen zum MDK-Prüfverfahren enthält. Es handelt sich dabei lediglich um Ausführungsbestimmungen zum gesetzlichen Prüfverfahren nach § 275 SGB V und setzt dieses gerade voraus. Ein von der gesetzlichen Regelung unabhängiges landesvertragliches und damit "vereinbartes" Begutachtungsverfahren ist im Sicherstellungsvertrag also nicht vorgesehen.
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bb) Auch eine analoge Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB scheidet aus. Dabei ist vorab zu betonen, dass die Vorschriften über die Hemmung der Verjährung (§§ 203 ff BGB) als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung von Ansprüchen durch Zeitablauf (§§ 194 ff BGB) grundsätzlich eng auszulegen sind. Bei der Frage, ob eine in § 204 BGB nicht aufgeführte Rechtshandlung oder eine sonstige rechtserhebliche Tatsache mit einem der in § 204 BGB oder in Spezialgesetzen(vgl dazu Ellenberger in Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 204 RdNr 53)genannten Hemmungstatbeständen nach Sinn und Zweck vergleichbar ist, kommt dem Charakter der Hemmungsvorschriften als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung also eine besondere Bedeutung zu, sodass bei der Bejahung einer Analogie große Zurückhaltung geboten ist.
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Dabei scheidet die Heranziehung von Hemmungstatbeständen außerhalb des BGB im vorliegenden Fall von vornherein aus, weil § 45 Abs 2 SGB I ausdrücklich nur auf die sinngemäße Anwendung der Vorschriften des BGB verweist. Innerhalb des § 204 BGB hat die Rechtsprechung zwar stets hervorgehoben, der Katalog des § 204 Abs 1 Nr 1 bis 14 BGB sei nicht abschließend, tatsächlich aber Analogien immer nur zum Tatbestand des § 204 Abs 1 Nr 1 BGB (Hemmung der Verjährung durch die Erhebung der Klage auf Leistung oder Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils) entwickelt(Ellenberger, aaO, § 204 RdNr 54 mit Rechtsprechungsübersicht), der hier ersichtlich ausscheidet. Eine Analogie lässt sich hier allenfalls anhand des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB prüfen, weil diese Vorschrift in ihrer bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung neben dem "vereinbarten Begutachtungsverfahren" auch den Hemmungstatbestand der "Beauftragung des Gutachters in dem Verfahren nach § 641a BGB" kannte, also einen Hemmungstatbestand, bei dem das Begutachtungsverfahren nicht vertraglich vereinbart, sondern gesetzlich geregelt war. Dieser Hemmungstatbestand, der durch das SMG zum 1.1.2002 als Folgeregelung zu der am 1.5.2000 erfolgten Einfügung des § 641a BGB in das Werkvertragsrecht durch das Gesetz zur Beschleunigung fälliger Zahlungen vom 30.3.2000 (BGBl I 330) geschaffen worden war, ist als Folgeänderung zur Aufhebung des § 641a BGB, der sich nach Einschätzung des Gesetzgebers nicht bewährt hatte(BT-Drucks 16/511, S 14, 16), zum 1.1.2009 durch das Forderungssicherungsgesetz (FoSiG) vom 23.10.2008 (BGBl I 2022) wieder gestrichen worden. Zwar galt diese alte Fassung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB bis zum 31.12.2008, war also bei der Beauftragung des MD-BEV am 22.10.2008 noch in Kraft, es fehlt aber an den weiteren Grundlagen für eine Analogie, weil der Gesetzgeber eben nicht generell alle - vereinbarten oder gesetzlichen - Begutachtungsverfahren in § 204 Abs 1 Nr 8 BGB erfasst hatte, sondern ausdrücklich nur alle vereinbarten Begutachtungsverfahren genannt und von den gesetzlichen Begutachtungsverfahren nur jenes nach § 641a BGB aF aufgeführt hatte. Mit der Begutachtung eines Werkes zur Erteilung einer die Abnahme (§ 640 BGB)ersetzenden Fertigstellungsbescheinigung (Privaturkunde nach § 416 ZPO), die zusammen mit dem schriftlichen Werkvertrag dem Unternehmer die Möglichkeit der Vergütungsklage im Urkundenprozess (§§ 592 ff ZPO) eröffnete (vgl Sprau in Palandt, BGB, 66. Aufl 2007, § 641a RdNr 3), ist die Begutachtung einer Abrechnung durch den MDK nach § 275 SGB V, die lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkassen bei der Kontrolle von Rechnungen der Krankenhäuser darstellt, weder inhaltlich noch nach ihrem Zweck vergleichbar.
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5. Da die Aufrechnung jedenfalls wegen der Verjährung des Erstattungsanspruchs unwirksam ist, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen zu der streitigen Frage, ob die Abrechnung vom 27.5.2004 richtig gewesen ist, wie die Klägerin meint, oder ob sie wegen unzutreffender Kodierung der Hauptdiagnose hätte korrigiert werden müssen und dann um 931,75 Euro niedriger ausgefallen wäre, wovon der MD-BEV und die Beklagte ausgehen.
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6. Im Übrigen bleibt anzumerken, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch noch aus einem zweiten Grund nicht mehr erfolgreich zur Aufrechnung gestellt werden konnte: Der Klägerin steht nämlich gegenüber dem Erstattungsanspruch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB) zu, weil nach dem die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen prägenden allgemeinen Beschleunigungsgebot und dem "Prinzip der Waffengleichheit" auch bei Fällen aus der Zeit vor dem Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V (1.4.2007) Einwände gegen die erteilte Abrechnung lediglich innerhalb einer angemessenen Frist vorgebracht werden konnten. Diese Frist war nach viereinhalb Jahren (Rechnungsstellung am 27.5.2004, Begutachtungsauftrag am 22.10.2008) jedenfalls abgelaufen (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - für SozR 4 vorgesehen).
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Die Aufrechnung ist damit unwirksam und der restliche Vergütungsanspruch in Höhe von 931,75 Euro aus der Behandlung der Versicherten M. somit begründet.
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7. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs 3 des Sicherstellungsvertrages.
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8. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 GKG.
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 - L 1 KR 115/10 - und des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 geändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 723,21 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 24. April 2009 zu zahlen.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
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Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 723,21 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient H. R. (Versicherter) in der Zeit vom 28.1. bis zum 9.2.2004 wegen eines Herzinfarkts behandelt. Das Krankenhaus kodierte die Hauptdiagnose ICD-10 I 21.9 (akuter Myokardinfarkt, nicht näher bezeichnet) sowie die Nebendiagnosen ICD-10 J 20.9 (akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet), I 10.90 (essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise), I 50.9 (Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet), F 17.1 (psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Schädlicher Gebrauch) und J 90 (Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert) und rechnete auf der Grundlage der so ermittelten Diagnosis Related Group (DRG) F 60 A (Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik, mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten
) eine Vergütung in Höhe von 3067,94 Euro ab (Rechnung vom 15.3.2004), die von der Beklagten zunächst auch bezahlt worden ist.
- 2
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Im Jahre 2006 fand eine Kassenprüfung stationärer Behandlungsfälle durch das Bundesversicherungsamt statt, bei der die Beklagte auf nach Ansicht der Aufsichtsbehörde unplausible Abrechnungsfälle hingewiesen wurde. Hierzu gehörte auch der vorliegende Behandlungsfall, weil insbesondere die Kodierung der Nebendiagnose J 90 zweifelhaft erschien. Die Beklagte beauftragte am 22.10.2008 den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD-BEV) mit einer Begutachtung der Abrechnung. Dieser zeigte der Klägerin noch am gleichen Tage den Begutachtungsauftrag an, wies auf Auffälligkeiten bei der Kodierung der Nebendiagnosen (insbesondere J 90) hin, bat um Übersendung der Behandlungsunterlagen und kam in seiner Stellungnahme vom 28.2.2009 zu dem Ergebnis, statt des Kode J 90 hätte der Sekundärkode J 91 * (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) eingegeben werden müssen; zudem sei der Kode J 20.9 zu streichen, weil bei der Behandlung keine akute Bronchitis bestanden habe und auch das Patientenmanagement gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) D 003 b bzw D 008 b nicht beeinflusst worden sei. Die Beklagte berechnete daraufhin den Behandlungsfall nach der sich daraus ergebenden DRG-Fallpauschale F 60 B, kam dabei zu einer Überzahlung in Höhe von 723,21 Euro und forderte die Klägerin zur Rückzahlung dieses Betrages auf (Schreiben vom 13.3.2009). Am 20.4.2009 erklärte sie dann die Aufrechnung mit einem entsprechenden Erstattungsanspruch gegen eine unstreitige Vergütungsforderung des Krankenhauses über 2047,08 Euro aus der Behandlung der Versicherten L. F. (8.4. bis 10.4.2009) und zahlte deshalb am 23.4.2009 nur den Differenzbetrag von 1323,87 Euro.
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Die Klägerin hält die Aufrechnung für unwirksam, weil die Abrechnungsprüfung unter Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot durchgeführt worden und die Beklagte deshalb mit ihrem Einwand gegen die Richtigkeit der Abrechnung ausgeschlossen gewesen sei. Zudem sei die Forderung erst am 20.4.2009 und damit verspätet zur Aufrechnung gestellt worden, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I)am 31.12.2008 abgelaufen sei. Hilfsweise bestreitet sie die unrichtige Kodierung der Nebendiagnose in ihrer Abrechnung vom 15.3.2004.
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Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 21.4.2010). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 16.5.2012): Für die Behandlung des Versicherten hätte die Klägerin nur die DRG-Fallpauschale F 60 B berechnen dürfen, wie sich aus der überzeugenden Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 ergebe. Mit den Ausführungen des MD-BEV habe sich die Klägerin nicht im Einzelnen auseinandergesetzt, sondern diese nur pauschal angezweifelt, indem sie vorgetragen habe, weiterhin von der Richtigkeit der Abrechnung vom 15.3.2004 überzeugt zu sein. Daher habe es keinen Anlass gegeben, Ermittlungen "ins Blaue hinein" anzustellen. Der durch die Überzahlung entstandene Erstattungsanspruch sei auch rechtzeitig geltend gemacht worden, weil die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c SGB V für die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst erst für Krankenhausbehandlungsfälle aus der Zeit ab 1.4.2007 gelte. Ein zum Anspruchsausschluss führender Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot sei nicht erkennbar, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Abrechnungsprüfung für Behandlungsfälle aus dem Jahre 2004 nicht existiere. Der Erstattungsanspruch sei auch nicht verjährt, weil die an sich bis zum 31.12.2008 laufende Verjährungsfrist durch das am 22.10.2008 eingeleitete Prüfverfahren entsprechend § 204 Abs 1 Nr 8 BGB gehemmt gewesen sei.
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Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der Erstattungsanspruch sei nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB wegen Verwirkung ausgeschlossen, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Überprüfung einer Abrechnung durch den Medizinischen Dienst aufgrund des allgemeinen Beschleunigungsgebots immer schon bestanden habe. Die Zeitnähe sei hier nicht gewahrt worden, weil der MD-BEV erst mehr als vier Jahre nach der Rechnungserteilung eingeschaltet worden sei. Außerdem sei der Anspruch am 31.12.2008 verjährt gewesen, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I) durch die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB nicht gehemmt worden sei; denn das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei kein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" iS des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB. Hilfsweise rügt die Klägerin, das LSG habe es verfahrensfehlerhaft unterlassen, eigene Ermittlungen zu Grund und Höhe des von ihr bestrittenen Erstattungsanspruchs anzustellen (§ 103 SGG).
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Sächsischen LSG vom 16.5.2012 - L 1 KR 115/10 - und des SG Leipzig vom 21.4.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 723,21 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 24.4.2009 zu zahlen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Zu Unrecht war die Klage in den Vorinstanzen erfolglos. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Zahlung weiterer 723,21 Euro aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten F. (8.4. bis 10.4.2009) zu. Der Vergütungsanspruch wegen dieser am 16.4.2009 abgerechneten Krankenhausbehandlung in Höhe von 2047,08 Euro ist durch die Zahlung der Beklagten in Höhe von 1323,87 Euro erloschen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 723,21 Euro ist aber weiterhin offen, weil die erklärte Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch unwirksam war. Dabei kann die Frage offen bleiben, ob der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch dem Grunde und der Höhe nach überhaupt entstanden ist; denn er war auf jeden Fall nicht mehr durchsetzbar.
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
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2. Rechtsgrundlage des restlichen Vergütungsanspruchs der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten F. (8.4. bis 10.4.2009) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1; § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) idF des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2009 der am 1.1.2006 in Kraft getretenen "Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" nach § 112 Abs 2 Nr 1 und 2 SGB V für den Freistaat Sachsen vom 4.10.2005 (Sicherstellungsvertrag) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2009. Hiernach stand der Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten F. ein Vergütungsanspruch in Höhe von 2047,08 Euro zu, der in Höhe eines Teilbetrages von 1323,87 Euro durch die Zahlung der Beklagten vom 23.4.2009 erloschen ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 723,21 Euro steht aber noch offen, weil die von der Beklagten gegen die Klageforderung erklärte Aufrechnung vom 20.4.2009 unwirksam und eine Zahlung dieses Restbetrages nicht erfolgt ist.
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3. Rechtsgrundlage für die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser ist § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB(vgl BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 8; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen der §§ 51, 52 SGB I über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten(BSGE 75, 283, 284 ff = SozR 3-2400 § 28 Nr 2; BSGE 63, 224, 230 f = SozR 1300 § 48 Nr 47). Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung uneingeschränkt wirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen lediglich erfüllbar zu sein braucht(Grüneberg in: Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 387 RdNr 11 f). Außerdem darf entsprechend § 390 BGB die Gegenforderung nicht einredebehaftet sein. Allerdings kann nach § 215 BGB(idF des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes - SMG - vom 26.11.2001, BGBl I 3138; bis zum 31.12.2001 galt der inhaltsgleiche § 390 S 2 BGB aF) die Aufrechnung auf eine schon verjährte Gegenforderung gestützt werden, soweit diese bei Eintritt der Aufrechnungslage noch nicht verjährt war. Diese Aufrechnungsvoraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weil der - insoweit einmal zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten im Jahre 2009 dauerhaft nicht mehr durchsetzbar war.
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4. Die Aufrechnung ist unwirksam, weil der - zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten bereits verjährt war, als der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung der Versicherten F. erst entstanden und fällig geworden ist. Die Verjährung des Erstattungsanspruchs ist am 31.12.2008 eingetreten, während die Vergütungsforderung erst aufgrund der in der Zeit vom 8.4. bis zum 10.4.2009 erfolgten Behandlung der Versicherten entstanden und mit der Rechnungsstellung (16.4.2009) sowie dem Ablauf der vertraglichen Zahlungsfrist von 18 Tagen ab Zugang der Rechnung (§ 13 Abs 1 Sicherstellungsvertrag), also Anfang Mai 2009, fällig geworden ist. Der Vergütungsanspruch, gegen den aufgerechnet worden ist (Hauptforderung), und der Erstattungsanspruch, mit dem aufgerechnet worden ist (Gegenforderung), haben sich also zu keinem Zeitpunkt aufrechenbar gegenübergestanden, was nach § 215 iVm § 390 BGB zum Ausschluss der Aufrechnung führt.
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a) Ebenso wie die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus der Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen auch die öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche der Krankenkassen wegen nicht gerechtfertigter Zahlungen der vierjährigen Verjährung (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Den Verjährungsregelungen in den Büchern des SGB, insbesondere in § 45 Abs 1 SGB I, hat die Rechtsprechung das allgemeine Rechtsprinzip der vierjährigen Verjährung im Sozialrecht entnommen, das einer analogen Anwendung der Verjährungsfristen des Zivilrechts(§§ 194 ff BGB) über § 69 Abs 1 S 3 SGB V entgegensteht(BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Lediglich für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten entsprechend § 45 Abs 2 SGB I die Vorschriften des Zivilrechts(§§ 203 ff BGB) sinngemäß. Der Erstattungsanspruch der Beklagten ist bereits mit der im Mai 2004 erfolgten Zahlung des Rechnungsbetrages von 3067,94 Euro entstanden, weil dieser nach der - hier als zutreffend zu unterstellenden - Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 wegen teilweise unrichtiger Kodierung von Nebendiagnosen um 723,21 Euro zu hoch ausgefallen ist. Demgemäß begann die vierjährige Verjährungsfrist am 1.1.2005 (§ 45 Abs 1 SGB I), und sie endete folglich am 31.12.2008.
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b) Die Klägerin hat - erstmals am 18.5.2009 - die Einrede der Verjährung des Erstattungsanspruchs erhoben.
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c) Der Einwand der Klägerin ist auch gerechtfertigt, weil der Ablauf der Verjährungsfrist nicht nach § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB aufgrund der am 22.10.2008 erfolgten Einleitung des Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bzw durch den hier gemäß § 283 S 1 SGB V zuständigen MD-BEV gehemmt war.
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aa) Nach § 204 Abs 1 Nr 8 BGB wird die Verjährung "durch den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens" gehemmt. Ein solches "vereinbartes Begutachtungsverfahren" stellt das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V nicht dar. Zwar handelt es sich bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von stationären Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) sowie deren ordnungsgemäßer Abrechnung durch den MDK (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) um ein "Begutachtungsverfahren"; denn diese Prüfung hat die Erstellung einer "gutachtlichen Stellungnahme" des MDK zum Ziel (§ 275 Abs 1 letzter Halbs SGB V), die vom Gesetzgeber nach der amtlichen Überschrift des § 275 SGB V als "Begutachtung" begriffen wird. Es fehlt jedoch am Tatbestandsmerkmal des "vereinbarten" Begutachtungsverfahrens, weil eine Krankenkasse bei der Beauftragung des MDK mit einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einer im Gesetz verankerten öffentlich-rechtlichen Pflicht folgt und nicht eine Vereinbarung mit dem Krankenhausträger ausführt.
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Dem steht nicht entgegen, dass der Sicherstellungsvertrag für den Freistaat Sachsen, der am 1.1.2006 in Kraft getreten ist (§ 20 Abs 1) und daher für den von der Beklagten am 22.10.2008 erteilten Begutachtungsauftrag gilt, in § 13 Abs 4 und § 14 Regelungen zum MDK-Prüfverfahren enthält. Es handelt sich dabei lediglich um Ausführungsbestimmungen zum gesetzlichen Prüfverfahren nach § 275 SGB V und setzt dieses gerade voraus. Ein von der gesetzlichen Regelung unabhängiges landesvertragliches und damit "vereinbartes" Begutachtungsverfahren ist im Sicherstellungsvertrag also nicht vorgesehen.
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bb) Auch eine analoge Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB scheidet aus. Dabei ist vorab zu betonen, dass die Vorschriften über die Hemmung der Verjährung (§§ 203 ff BGB) als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung von Ansprüchen durch Zeitablauf (§§ 194 ff BGB) grundsätzlich eng auszulegen sind. Bei der Frage, ob eine in § 204 BGB nicht aufgeführte Rechtshandlung oder eine sonstige rechtserhebliche Tatsache mit einem der in § 204 BGB oder in Spezialgesetzen(vgl dazu Ellenberger in Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 204 RdNr 53)genannten Hemmungstatbeständen nach Sinn und Zweck vergleichbar ist, kommt dem Charakter der Hemmungsvorschriften als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung also eine besondere Bedeutung zu, sodass bei der Bejahung einer Analogie große Zurückhaltung geboten ist.
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Dabei scheidet die Heranziehung von Hemmungstatbeständen außerhalb des BGB im vorliegenden Fall von vornherein aus, weil § 45 Abs 2 SGB I ausdrücklich nur auf die sinngemäße Anwendung der Vorschriften des BGB verweist. Innerhalb des § 204 BGB hat die Rechtsprechung zwar stets hervorgehoben, der Katalog des § 204 Abs 1 Nr 1 bis 14 BGB sei nicht abschließend, tatsächlich aber Analogien immer nur zum Tatbestand des § 204 Abs 1 Nr 1 BGB (Hemmung der Verjährung durch die Erhebung der Klage auf Leistung oder Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils) entwickelt(Ellenberger, aaO, § 204 RdNr 54 mit Rechtsprechungsübersicht), der hier ersichtlich ausscheidet. Eine Analogie lässt sich hier allenfalls anhand des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB prüfen, weil diese Vorschrift in ihrer bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung neben dem "vereinbarten Begutachtungsverfahren" auch den Hemmungstatbestand der "Beauftragung des Gutachters in dem Verfahren nach § 641a BGB" kannte, also einen Hemmungstatbestand, bei dem das Begutachtungsverfahren nicht vertraglich vereinbart, sondern gesetzlich geregelt war. Dieser Hemmungstatbestand, der durch das SMG zum 1.1.2002 als Folgeregelung zu der am 1.5.2000 erfolgten Einfügung des § 641a BGB in das Werkvertragsrecht durch das Gesetz zur Beschleunigung fälliger Zahlungen vom 30.3.2000 (BGBl I 330) geschaffen worden war, ist als Folgeänderung zur Aufhebung des § 641a BGB, der sich nach Einschätzung des Gesetzgebers nicht bewährt hatte(BT-Drucks 16/511, S 14, 16), zum 1.1.2009 durch das Forderungssicherungsgesetz (FoSiG) vom 23.10.2008 (BGBl I 2022) wieder gestrichen worden. Zwar galt diese alte Fassung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB noch bis zum 31.12.2008, war also bei der Beauftragung des MD-BEV am 22.10.2008 noch in Kraft, es fehlt aber an den weiteren Grundlagen für eine Analogie, weil der Gesetzgeber eben nicht generell alle - vereinbarten oder gesetzlichen - Begutachtungsverfahren in § 204 Abs 1 Nr 8 BGB erfasst hatte, sondern ausdrücklich nur alle vereinbarten Begutachtungsverfahren genannt und von den gesetzlichen Begutachtungsverfahren nur jenes nach § 641a BGB aF aufgeführt hatte. Mit der Begutachtung eines Werkes zur Erteilung einer die Abnahme (§ 640 BGB)ersetzenden Fertigstellungsbescheinigung (Privaturkunde nach § 416 ZPO), die zusammen mit dem schriftlichen Werkvertrag dem Unternehmer die Möglichkeit der Vergütungsklage im Urkundenprozess (§§ 592 ff ZPO) eröffnete (vgl Sprau in Palandt, BGB, 66. Aufl 2007, § 641a RdNr 3), ist die Begutachtung einer Abrechnung durch den MDK nach § 275 SGB V, die lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkassen bei der Kontrolle von Rechnungen der Krankenhäuser darstellt, weder inhaltlich noch nach ihrem Zweck vergleichbar.
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5. Da die Aufrechnung jedenfalls wegen der Verjährung des Erstattungsanspruchs unwirksam ist, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen zu der streitigen Frage, ob die Abrechnung vom 15.3.2004 richtig gewesen ist, wie die Klägerin meint, oder ob sie wegen unzutreffender Kodierung von Nebendiagnosen hätte korrigiert werden müssen und dann um 723,21 Euro niedriger ausgefallen wäre, wovon der MD-BEV und die Beklagte ausgehen.
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6. Im Übrigen bleibt anzumerken, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch noch aus einem zweiten Grund nicht mehr erfolgreich zur Aufrechnung gestellt werden konnte: Der Klägerin steht nämlich gegenüber dem Erstattungsanspruch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB) zu, weil nach dem die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen prägenden allgemeinen Beschleunigungsgebot und dem "Prinzip der Waffengleichheit" auch bei Fällen aus der Zeit vor dem Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V (1.4.2007) Einwände gegen die erteilte Abrechnung lediglich innerhalb einer angemessenen Frist vorgebracht werden konnten. Diese Frist war nach viereinhalb Jahren (Rechnungsstellung am 15.3.2004, Begutachtungsauftrag am 22.10.2008) jedenfalls abgelaufen (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - für SozR 4 vorgesehen).
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Die Aufrechnung ist damit unwirksam und der restliche Vergütungsanspruch in Höhe von 723,21 Euro aus der Behandlung der Versicherten F. somit begründet.
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7. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs 3 des Sicherstellungsvertrages.
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8. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 GKG.
Die Verjährung schließt die Aufrechnung und die Geltendmachung eines Zurückbehaltungsrechts nicht aus, wenn der Anspruch in dem Zeitpunkt noch nicht verjährt war, in dem erstmals aufgerechnet oder die Leistung verweigert werden konnte.
Eine Forderung, der eine Einrede entgegensteht, kann nicht aufgerechnet werden.
Die Verjährung schließt die Aufrechnung und die Geltendmachung eines Zurückbehaltungsrechts nicht aus, wenn der Anspruch in dem Zeitpunkt noch nicht verjährt war, in dem erstmals aufgerechnet oder die Leistung verweigert werden konnte.
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 - L 1 KR 113/10 - und des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 geändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 931,75 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 1. Mai 2009 zu zahlen.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
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Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 931,75 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient L. O. (Versicherter) in der Zeit vom 31.3. bis zum 22.5.2004 wegen der Folgen seiner Diabeteserkrankung behandelt; unter anderem wurde ein Fuß amputiert. Das Krankenhaus kodierte die Hauptdiagnose ICD-10 I 70.24 (Atherosklerose der Extremitätenarterien: Bein-Becken-Typ, mit Gangrän) und rechnete auf der Grundlage der Diagnosis Related Group (DRG) F 28 A (Amputation bei Kreislauferkrankungen außer obere Extremität und Zehen ohne Gefäßeingriff mit äußerst schweren oder schweren Komplikationen oder Komorbiditäten
) eine Vergütung in Höhe von 8020,47 Euro ab (Rechnung vom 27.5.2004), die von der Beklagten zunächst auch bezahlt worden ist.
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Im Jahre 2006 fand eine Kassenprüfung stationärer Behandlungsfälle durch das Bundesversicherungsamt statt, bei der die Beklagte auf nach Ansicht der Aufsichtsbehörde unplausible Abrechnungsfälle hingewiesen wurde. Hierzu gehörte auch der vorliegende Behandlungsfall, weil die Kodierung der Atherosklerose (ICD-10 I 70.24) als Hauptdiagnose zweifelhaft erschien. Die Beklagte beauftragte am 22.10.2008 den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD-BEV) mit einer Begutachtung der Abrechnung. Dieser zeigte der Klägerin noch am gleichen Tage den Begutachtungsauftrag an, wies auf Zweifel wegen der Kodierung der Hauptdiagnose hin, bat um Übersendung der Behandlungsunterlagen und kam in seiner Stellungnahme vom 28.2.2009 zu dem Ergebnis, auf der Grundlage des Entlassungsberichts vom 21.5.2004 sei die DRG-Fallpauschale K 01 B abzurechnen, weil gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) D 003 b und D 0401 ICD-10 E 11.70 (nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus - Typ II-Diabetes - mit multiplen Komplikationen: nicht als entgleist bezeichnet) als Hauptdiagnose und I 70.24 nur als Nebendiagnose zu kodieren sei. Die Beklagte berechnete daraufhin den Behandlungsfall nach der DRG-Fallpauschale K 01 B, kam dabei zu einer Überzahlung in Höhe von 931,75 Euro und forderte die Klägerin zur Rückzahlung dieses Betrages auf (Schreiben vom 6.3.2009). Am 30.4.2009 erklärte sie dann die Aufrechnung mit einem entsprechenden Erstattungsanspruch gegen eine unstreitige Vergütungsforderung des Krankenhauses über 1531,77 Euro aus der Behandlung der Versicherten M. M. (19.4. bis 22.4.2009) und zahlte deshalb nur den Differenzbetrag von 600,02 Euro.
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Die Klägerin hält die Aufrechnung für unwirksam, weil die Abrechnungsprüfung unter Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot durchgeführt worden und die Beklagte deshalb mit ihrem Einwand gegen die Richtigkeit der Abrechnung ausgeschlossen gewesen sei. Zudem sei die Forderung erst am 30.4.2009 und damit verspätet zur Aufrechnung gestellt worden, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I)am 31.12.2008 abgelaufen sei. Hilfsweise bestreitet sie die unrichtige Kodierung der Hauptdiagnose in ihrer Abrechnung vom 27.5.2004.
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Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 21.4.2010). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 16.5.2012): Für die Behandlung des Versicherten hätte die Klägerin nur die DRG-Fallpauschale K 01 B berechnen dürfen, wie sich aus der überzeugenden Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 ergebe. Mit den Ausführungen des MD-BEV habe sich die Klägerin nicht im Einzelnen auseinandergesetzt, sondern diese nur pauschal angezweifelt, indem sie vorgetragen habe, weiterhin von der Richtigkeit der Abrechnung vom 27.5.2004 überzeugt zu sein. Daher habe es keinen Anlass gegeben, Ermittlungen "ins Blaue hinein" anzustellen. Der durch die Überzahlung entstandene Erstattungsanspruch sei auch rechtzeitig geltend gemacht worden, weil die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c SGB V für die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst erst für Krankenhausbehandlungsfälle aus der Zeit ab 1.4.2007 gelte. Ein zum Anspruchsausschluss führender Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot sei nicht erkennbar, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Abrechnungsprüfung für Behandlungsfälle aus dem Jahre 2004 nicht existiere. Der Erstattungsanspruch sei auch nicht verjährt, weil die an sich bis zum 31.12.2008 laufende Verjährungsfrist durch das am 22.10.2008 eingeleitete Prüfverfahren entsprechend § 204 Abs 1 Nr 8 BGB gehemmt gewesen sei.
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Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der Erstattungsanspruch sei nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB wegen Verwirkung ausgeschlossen, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Überprüfung einer Abrechnung durch den Medizinischen Dienst aufgrund des allgemeinen Beschleunigungsgebots immer schon bestanden habe. Die Zeitnähe sei hier nicht gewahrt worden, weil der MD-BEV erst mehr als vier Jahre nach der Rechnungserteilung eingeschaltet worden sei. Außerdem sei der Anspruch am 31.12.2008 verjährt gewesen, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I) durch die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB nicht gehemmt worden sei; denn das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei kein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" iS des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB. Hilfsweise rügt die Klägerin, das LSG habe es verfahrensfehlerhaft unterlassen, eigene Ermittlungen zu Grund und Höhe des von ihr bestrittenen Erstattungsanspruchs anzustellen (§ 103 SGG).
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Sächsischen LSG vom 16.5.2012 - L 1 KR 113/10 - und des SG Leipzig vom 21.4.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 931,75 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit 1.5.2009 zu zahlen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Zu Unrecht war die Klage in den Vorinstanzen erfolglos. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Zahlung weiterer 931,75 Euro aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten M. (19.4. bis 22.4.2009) zu. Der Vergütungsanspruch wegen dieser am 28.4.2009 abgerechneten Krankenhausbehandlung in Höhe von 1531,77 Euro ist durch die Zahlung der Beklagten in Höhe von 600,02 Euro erloschen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 931,75 Euro ist aber weiterhin offen, weil die erklärte Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch unwirksam war. Dabei kann die Frage offen bleiben, ob der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch dem Grunde und der Höhe nach überhaupt entstanden ist; denn er war auf jeden Fall nicht mehr durchsetzbar.
- 9
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
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2. Rechtsgrundlage des restlichen Vergütungsanspruchs der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten M. (19.4. bis 22.4.2009) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1; § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) idF des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2009 der am 1.1.2006 in Kraft getretenen "Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" nach § 112 Abs 2 Nr 1 und 2 SGB V für den Freistaat Sachsen vom 4.10.2005 (Sicherstellungsvertrag) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2009. Hiernach stand der Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten M. ein Vergütungsanspruch in Höhe von 1531,77 Euro zu, der in Höhe eines Teilbetrages von 600,02 Euro durch die Zahlung der Beklagten vom 30.4.2009 erloschen ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 931,75 Euro steht aber noch offen, weil die von der Beklagten gegen die Klageforderung erklärte Aufrechnung vom 30.4.2009 unwirksam und eine Zahlung dieses Restbetrages nicht erfolgt ist.
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3. Rechtsgrundlage für die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser ist § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB(vgl BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 8; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen der §§ 51, 52 SGB I über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten(BSGE 75, 283, 284 ff = SozR 3-2400 § 28 Nr 2; BSGE 63, 224, 230 f = SozR 1300 § 48 Nr 47). Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung uneingeschränkt wirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen lediglich erfüllbar zu sein braucht(Grüneberg in: Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 387 RdNr 11 f). Außerdem darf entsprechend § 390 BGB die Gegenforderung nicht einredebehaftet sein. Allerdings kann nach § 215 BGB(idF des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes - SMG - vom 26.11.2001, BGBl I 3138; bis zum 31.12.2001 galt der inhaltsgleiche § 390 S 2 BGB aF) die Aufrechnung auf eine schon verjährte Gegenforderung gestützt werden, soweit diese bei Eintritt der Aufrechnungslage noch nicht verjährt war. Diese Aufrechnungsvoraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weil der - insoweit einmal zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten im Jahre 2009 dauerhaft nicht mehr durchsetzbar war.
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4. Die Aufrechnung ist unwirksam, weil der - zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten bereits verjährt war, als der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung der Versicherten M. erst entstanden und fällig geworden ist. Die Verjährung des Erstattungsanspruchs ist am 31.12.2008 eingetreten, während die Vergütungsforderung erst aufgrund der in der Zeit vom 19.4. bis zum 22.4.2009 erfolgten Behandlung der Versicherten entstanden und mit der Rechnungsstellung (28.4.2009) sowie dem Ablauf der vertraglichen Zahlungsfrist von 18 Tagen ab Zugang der Rechnung (§ 13 Abs 1 Sicherstellungsvertrag), also Mitte Mai 2009, fällig geworden ist. Der Vergütungsanspruch, gegen den aufgerechnet worden ist (Hauptforderung), und der Erstattungsanspruch, mit dem aufgerechnet worden ist (Gegenforderung), haben sich also zu keinem Zeitpunkt aufrechenbar gegenübergestanden, was nach § 215 iVm § 390 BGB zum Ausschluss der Aufrechnung führt.
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a) Ebenso wie die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus der Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen auch die öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche der Krankenkassen wegen nicht gerechtfertigter Zahlungen der vierjährigen Verjährung (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Den Verjährungsregelungen in den Büchern des SGB, insbesondere in § 45 Abs 1 SGB I, hat die Rechtsprechung das allgemeine Rechtsprinzip der vierjährigen Verjährung im Sozialrecht entnommen, das einer analogen Anwendung der Verjährungsfristen des Zivilrechts(§§ 194 ff BGB) über § 69 Abs 1 S 3 SGB V entgegensteht(BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Lediglich für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten entsprechend § 45 Abs 2 SGB I die Vorschriften des Zivilrechts(§§ 203 ff BGB) sinngemäß. Der Erstattungsanspruch der Beklagten ist bereits mit der im Juni 2004 erfolgten Zahlung des Rechnungsbetrages von 8020,47 Euro entstanden, weil dieser nach der - hier als zutreffend zu unterstellenden - Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 wegen unrichtiger Kodierung der Hauptdiagnose um 931,75 Euro zu hoch ausgefallen ist. Demgemäß begann die vierjährige Verjährungsfrist am 1.1.2005 (§ 45 Abs 1 SGB I), und sie endete folglich am 31.12.2008.
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b) Die Klägerin hat - erstmals am 18.5.2009 - die Einrede der Verjährung des Erstattungsanspruchs erhoben.
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c) Der Einwand der Klägerin ist auch gerechtfertigt, weil der Ablauf der Verjährungsfrist nicht nach § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB aufgrund der am 22.10.2008 erfolgten Einleitung des Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bzw durch den hier gemäß § 283 S 1 SGB V zuständigen MD-BEV gehemmt war.
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aa) Nach § 204 Abs 1 Nr 8 BGB wird die Verjährung "durch den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens" gehemmt. Ein solches "vereinbartes Begutachtungsverfahren" stellt das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V nicht dar. Zwar handelt es sich bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von stationären Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) sowie deren ordnungsgemäßer Abrechnung durch den MDK (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) um ein "Begutachtungsverfahren"; denn diese Prüfung hat die Erstellung einer "gutachtlichen Stellungnahme" des MDK zum Ziel (§ 275 Abs 1 letzter Halbs SGB V), die vom Gesetzgeber nach der amtlichen Überschrift des § 275 SGB V als "Begutachtung" begriffen wird. Es fehlt jedoch am Tatbestandsmerkmal des "vereinbarten" Begutachtungsverfahrens, weil eine Krankenkasse bei der Beauftragung des MDK mit einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einer im Gesetz verankerten öffentlich-rechtlichen Pflicht folgt und nicht eine Vereinbarung mit dem Krankenhausträger ausführt.
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Dem steht nicht entgegen, dass der Sicherstellungsvertrag für den Freistaat Sachsen, der am 1.1.2006 in Kraft getreten ist (§ 20 Abs 1) und daher für den von der Beklagten am 22.10.2008 erteilten Begutachtungsauftrag gilt, in § 13 Abs 4 und § 14 Regelungen zum MDK-Prüfverfahren enthält. Es handelt sich dabei lediglich um Ausführungsbestimmungen zum gesetzlichen Prüfverfahren nach § 275 SGB V und setzt dieses gerade voraus. Ein von der gesetzlichen Regelung unabhängiges landesvertragliches und damit "vereinbartes" Begutachtungsverfahren ist im Sicherstellungsvertrag also nicht vorgesehen.
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bb) Auch eine analoge Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB scheidet aus. Dabei ist vorab zu betonen, dass die Vorschriften über die Hemmung der Verjährung (§§ 203 ff BGB) als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung von Ansprüchen durch Zeitablauf (§§ 194 ff BGB) grundsätzlich eng auszulegen sind. Bei der Frage, ob eine in § 204 BGB nicht aufgeführte Rechtshandlung oder eine sonstige rechtserhebliche Tatsache mit einem der in § 204 BGB oder in Spezialgesetzen(vgl dazu Ellenberger in Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 204 RdNr 53)genannten Hemmungstatbeständen nach Sinn und Zweck vergleichbar ist, kommt dem Charakter der Hemmungsvorschriften als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung also eine besondere Bedeutung zu, sodass bei der Bejahung einer Analogie große Zurückhaltung geboten ist.
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Dabei scheidet die Heranziehung von Hemmungstatbeständen außerhalb des BGB im vorliegenden Fall von vornherein aus, weil § 45 Abs 2 SGB I ausdrücklich nur auf die sinngemäße Anwendung der Vorschriften des BGB verweist. Innerhalb des § 204 BGB hat die Rechtsprechung zwar stets hervorgehoben, der Katalog des § 204 Abs 1 Nr 1 bis 14 BGB sei nicht abschließend, tatsächlich aber Analogien immer nur zum Tatbestand des § 204 Abs 1 Nr 1 BGB (Hemmung der Verjährung durch die Erhebung der Klage auf Leistung oder Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils) entwickelt(Ellenberger, aaO, § 204 RdNr 54 mit Rechtsprechungsübersicht), der hier ersichtlich ausscheidet. Eine Analogie lässt sich hier allenfalls anhand des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB prüfen, weil diese Vorschrift in ihrer bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung neben dem "vereinbarten Begutachtungsverfahren" auch den Hemmungstatbestand der "Beauftragung des Gutachters in dem Verfahren nach § 641a BGB" kannte, also einen Hemmungstatbestand, bei dem das Begutachtungsverfahren nicht vertraglich vereinbart, sondern gesetzlich geregelt war. Dieser Hemmungstatbestand, der durch das SMG zum 1.1.2002 als Folgeregelung zu der am 1.5.2000 erfolgten Einfügung des § 641a BGB in das Werkvertragsrecht durch das Gesetz zur Beschleunigung fälliger Zahlungen vom 30.3.2000 (BGBl I 330) geschaffen worden war, ist als Folgeänderung zur Aufhebung des § 641a BGB, der sich nach Einschätzung des Gesetzgebers nicht bewährt hatte(BT-Drucks 16/511, S 14, 16), zum 1.1.2009 durch das Forderungssicherungsgesetz (FoSiG) vom 23.10.2008 (BGBl I 2022) wieder gestrichen worden. Zwar galt diese alte Fassung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB bis zum 31.12.2008, war also bei der Beauftragung des MD-BEV am 22.10.2008 noch in Kraft, es fehlt aber an den weiteren Grundlagen für eine Analogie, weil der Gesetzgeber eben nicht generell alle - vereinbarten oder gesetzlichen - Begutachtungsverfahren in § 204 Abs 1 Nr 8 BGB erfasst hatte, sondern ausdrücklich nur alle vereinbarten Begutachtungsverfahren genannt und von den gesetzlichen Begutachtungsverfahren nur jenes nach § 641a BGB aF aufgeführt hatte. Mit der Begutachtung eines Werkes zur Erteilung einer die Abnahme (§ 640 BGB)ersetzenden Fertigstellungsbescheinigung (Privaturkunde nach § 416 ZPO), die zusammen mit dem schriftlichen Werkvertrag dem Unternehmer die Möglichkeit der Vergütungsklage im Urkundenprozess (§§ 592 ff ZPO) eröffnete (vgl Sprau in Palandt, BGB, 66. Aufl 2007, § 641a RdNr 3), ist die Begutachtung einer Abrechnung durch den MDK nach § 275 SGB V, die lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkassen bei der Kontrolle von Rechnungen der Krankenhäuser darstellt, weder inhaltlich noch nach ihrem Zweck vergleichbar.
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5. Da die Aufrechnung jedenfalls wegen der Verjährung des Erstattungsanspruchs unwirksam ist, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen zu der streitigen Frage, ob die Abrechnung vom 27.5.2004 richtig gewesen ist, wie die Klägerin meint, oder ob sie wegen unzutreffender Kodierung der Hauptdiagnose hätte korrigiert werden müssen und dann um 931,75 Euro niedriger ausgefallen wäre, wovon der MD-BEV und die Beklagte ausgehen.
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6. Im Übrigen bleibt anzumerken, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch noch aus einem zweiten Grund nicht mehr erfolgreich zur Aufrechnung gestellt werden konnte: Der Klägerin steht nämlich gegenüber dem Erstattungsanspruch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB) zu, weil nach dem die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen prägenden allgemeinen Beschleunigungsgebot und dem "Prinzip der Waffengleichheit" auch bei Fällen aus der Zeit vor dem Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V (1.4.2007) Einwände gegen die erteilte Abrechnung lediglich innerhalb einer angemessenen Frist vorgebracht werden konnten. Diese Frist war nach viereinhalb Jahren (Rechnungsstellung am 27.5.2004, Begutachtungsauftrag am 22.10.2008) jedenfalls abgelaufen (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - für SozR 4 vorgesehen).
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Die Aufrechnung ist damit unwirksam und der restliche Vergütungsanspruch in Höhe von 931,75 Euro aus der Behandlung der Versicherten M. somit begründet.
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7. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs 3 des Sicherstellungsvertrages.
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8. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 GKG.
Tenor
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Auf die Revision der Klägerin werden die Urteile des Sächsischen Landessozialgerichts vom 16. Mai 2012 - L 1 KR 115/10 - und des Sozialgerichts Leipzig vom 21. April 2010 geändert und die Beklagte verurteilt, an die Klägerin 723,21 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 24. April 2009 zu zahlen.
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Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.
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Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 723,21 Euro festgesetzt.
Tatbestand
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In dem von der klagenden Gesellschaft betriebenen Krankenhaus wurde der bei der beklagten Krankenkasse versicherte Patient H. R. (Versicherter) in der Zeit vom 28.1. bis zum 9.2.2004 wegen eines Herzinfarkts behandelt. Das Krankenhaus kodierte die Hauptdiagnose ICD-10 I 21.9 (akuter Myokardinfarkt, nicht näher bezeichnet) sowie die Nebendiagnosen ICD-10 J 20.9 (akute Bronchitis, nicht näher bezeichnet), I 10.90 (essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: Ohne Angabe einer hypertensiven Krise), I 50.9 (Herzinsuffizienz, nicht näher bezeichnet), F 17.1 (psychische und Verhaltensstörungen durch Tabak: Schädlicher Gebrauch) und J 90 (Pleuraerguss, anderenorts nicht klassifiziert) und rechnete auf der Grundlage der so ermittelten Diagnosis Related Group (DRG) F 60 A (Kreislauferkrankungen mit akutem Myokardinfarkt, ohne invasive kardiologische Diagnostik, mit äußerst schweren Komplikationen oder Komorbiditäten
) eine Vergütung in Höhe von 3067,94 Euro ab (Rechnung vom 15.3.2004), die von der Beklagten zunächst auch bezahlt worden ist.
- 2
-
Im Jahre 2006 fand eine Kassenprüfung stationärer Behandlungsfälle durch das Bundesversicherungsamt statt, bei der die Beklagte auf nach Ansicht der Aufsichtsbehörde unplausible Abrechnungsfälle hingewiesen wurde. Hierzu gehörte auch der vorliegende Behandlungsfall, weil insbesondere die Kodierung der Nebendiagnose J 90 zweifelhaft erschien. Die Beklagte beauftragte am 22.10.2008 den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD-BEV) mit einer Begutachtung der Abrechnung. Dieser zeigte der Klägerin noch am gleichen Tage den Begutachtungsauftrag an, wies auf Auffälligkeiten bei der Kodierung der Nebendiagnosen (insbesondere J 90) hin, bat um Übersendung der Behandlungsunterlagen und kam in seiner Stellungnahme vom 28.2.2009 zu dem Ergebnis, statt des Kode J 90 hätte der Sekundärkode J 91 * (Pleuraerguss bei anderenorts klassifizierten Krankheiten) eingegeben werden müssen; zudem sei der Kode J 20.9 zu streichen, weil bei der Behandlung keine akute Bronchitis bestanden habe und auch das Patientenmanagement gemäß den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) D 003 b bzw D 008 b nicht beeinflusst worden sei. Die Beklagte berechnete daraufhin den Behandlungsfall nach der sich daraus ergebenden DRG-Fallpauschale F 60 B, kam dabei zu einer Überzahlung in Höhe von 723,21 Euro und forderte die Klägerin zur Rückzahlung dieses Betrages auf (Schreiben vom 13.3.2009). Am 20.4.2009 erklärte sie dann die Aufrechnung mit einem entsprechenden Erstattungsanspruch gegen eine unstreitige Vergütungsforderung des Krankenhauses über 2047,08 Euro aus der Behandlung der Versicherten L. F. (8.4. bis 10.4.2009) und zahlte deshalb am 23.4.2009 nur den Differenzbetrag von 1323,87 Euro.
- 3
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Die Klägerin hält die Aufrechnung für unwirksam, weil die Abrechnungsprüfung unter Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot durchgeführt worden und die Beklagte deshalb mit ihrem Einwand gegen die Richtigkeit der Abrechnung ausgeschlossen gewesen sei. Zudem sei die Forderung erst am 20.4.2009 und damit verspätet zur Aufrechnung gestellt worden, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I)am 31.12.2008 abgelaufen sei. Hilfsweise bestreitet sie die unrichtige Kodierung der Nebendiagnose in ihrer Abrechnung vom 15.3.2004.
- 4
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Das SG hat die Zahlungsklage abgewiesen (Urteil vom 21.4.2010). Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 16.5.2012): Für die Behandlung des Versicherten hätte die Klägerin nur die DRG-Fallpauschale F 60 B berechnen dürfen, wie sich aus der überzeugenden Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 ergebe. Mit den Ausführungen des MD-BEV habe sich die Klägerin nicht im Einzelnen auseinandergesetzt, sondern diese nur pauschal angezweifelt, indem sie vorgetragen habe, weiterhin von der Richtigkeit der Abrechnung vom 15.3.2004 überzeugt zu sein. Daher habe es keinen Anlass gegeben, Ermittlungen "ins Blaue hinein" anzustellen. Der durch die Überzahlung entstandene Erstattungsanspruch sei auch rechtzeitig geltend gemacht worden, weil die Sechswochenfrist des § 275 Abs 1c SGB V für die Einleitung eines Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst erst für Krankenhausbehandlungsfälle aus der Zeit ab 1.4.2007 gelte. Ein zum Anspruchsausschluss führender Verstoß gegen das Beschleunigungsgebot sei nicht erkennbar, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Abrechnungsprüfung für Behandlungsfälle aus dem Jahre 2004 nicht existiere. Der Erstattungsanspruch sei auch nicht verjährt, weil die an sich bis zum 31.12.2008 laufende Verjährungsfrist durch das am 22.10.2008 eingeleitete Prüfverfahren entsprechend § 204 Abs 1 Nr 8 BGB gehemmt gewesen sei.
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Mit der vom LSG zugelassenen Revision rügt die Klägerin die Verletzung materiellen Rechts. Der Erstattungsanspruch sei nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB wegen Verwirkung ausgeschlossen, weil eine Verpflichtung zur "zeitnahen" Überprüfung einer Abrechnung durch den Medizinischen Dienst aufgrund des allgemeinen Beschleunigungsgebots immer schon bestanden habe. Die Zeitnähe sei hier nicht gewahrt worden, weil der MD-BEV erst mehr als vier Jahre nach der Rechnungserteilung eingeschaltet worden sei. Außerdem sei der Anspruch am 31.12.2008 verjährt gewesen, weil die vierjährige Verjährungsfrist (analog § 45 Abs 1 SGB I) durch die Einleitung des Prüfverfahrens nach § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB nicht gehemmt worden sei; denn das Prüfverfahren nach § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V sei kein "vereinbartes Begutachtungsverfahren" iS des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB. Hilfsweise rügt die Klägerin, das LSG habe es verfahrensfehlerhaft unterlassen, eigene Ermittlungen zu Grund und Höhe des von ihr bestrittenen Erstattungsanspruchs anzustellen (§ 103 SGG).
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Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Sächsischen LSG vom 16.5.2012 - L 1 KR 115/10 - und des SG Leipzig vom 21.4.2010 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an sie 723,21 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz ab 24.4.2009 zu zahlen.
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Die Beklagte verteidigt das angefochtene Urteil und beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
Entscheidungsgründe
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Die Revision der Klägerin ist zulässig und in der Sache auch begründet. Zu Unrecht war die Klage in den Vorinstanzen erfolglos. Der Klägerin steht ein Anspruch auf Zahlung weiterer 723,21 Euro aufgrund der stationären Krankenhausbehandlung der Versicherten F. (8.4. bis 10.4.2009) zu. Der Vergütungsanspruch wegen dieser am 16.4.2009 abgerechneten Krankenhausbehandlung in Höhe von 2047,08 Euro ist durch die Zahlung der Beklagten in Höhe von 1323,87 Euro erloschen (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 723,21 Euro ist aber weiterhin offen, weil die erklärte Aufrechnung mit dem Erstattungsanspruch unwirksam war. Dabei kann die Frage offen bleiben, ob der von der Beklagten geltend gemachte Erstattungsanspruch dem Grunde und der Höhe nach überhaupt entstanden ist; denn er war auf jeden Fall nicht mehr durchsetzbar.
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1. Die auch im Revisionsverfahren von Amts wegen zu beachtenden Sachurteilsvoraussetzungen liegen vor. Streitgegenstand ist der Anspruch eines Leistungserbringers gegen eine Krankenkasse auf Zahlung der (restlichen) Vergütung für die Krankenhausbehandlung einer Versicherten. Diesen Anspruch macht die Klägerin zu Recht mit der (echten) Leistungsklage nach § 54 Abs 5 SGG geltend; denn es handelt sich bei der auf Zahlung der Behandlungskosten eines Versicherten gerichteten Klage eines Krankenhausträgers gegen eine Krankenkasse um einen sog Parteienstreit im Gleichordnungsverhältnis, in dem eine Regelung durch Verwaltungsakt nicht in Betracht kommt (BSGE 92, 300 = SozR 4-2500 § 39 Nr 2; BSGE 86, 166, 167 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 1; BSGE 90, 1 f = SozR 3-2500 § 112 Nr 3; BSG SozR 3-2500 § 39 Nr 4; BSG SozR 4-2500 § 109 Nr 11 RdNr 10). Ein Vorverfahren war mithin nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.
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2. Rechtsgrundlage des restlichen Vergütungsanspruchs der Klägerin wegen der stationären Behandlung der Versicherten F. (8.4. bis 10.4.2009) ist § 109 Abs 4 S 3 SGB V iVm § 7 S 1 Nr 1; § 9 Abs 1 S 1 Nr 1 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG) idF des Krankenhausfinanzierungsreformgesetzes (KHRG) vom 17.3.2009 (BGBl I 534), § 17b Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG), Anlage 1 Teil a) Fallpauschalenkatalog der G-DRG-Version 2009 der am 1.1.2006 in Kraft getretenen "Vereinbarung zu den allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung" nach § 112 Abs 2 Nr 1 und 2 SGB V für den Freistaat Sachsen vom 4.10.2005 (Sicherstellungsvertrag) und der Pflegesatzvereinbarung für das Jahr 2009. Hiernach stand der Klägerin für die stationäre Behandlung der Versicherten F. ein Vergütungsanspruch in Höhe von 2047,08 Euro zu, der in Höhe eines Teilbetrages von 1323,87 Euro durch die Zahlung der Beklagten vom 23.4.2009 erloschen ist (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 362 Abs 1 BGB). Der Restbetrag von 723,21 Euro steht aber noch offen, weil die von der Beklagten gegen die Klageforderung erklärte Aufrechnung vom 20.4.2009 unwirksam und eine Zahlung dieses Restbetrages nicht erfolgt ist.
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3. Rechtsgrundlage für die Aufrechnung von Krankenkassen zur Erfüllung von Vergütungsansprüchen der Krankenhäuser ist § 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm §§ 387 ff BGB(vgl BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr 2; BSGE 104, 15 = SozR 4-2500 § 109 Nr 17; BSGE 102, 172 = SozR 4-2500 § 109 Nr 13; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 8; BSGE 93, 137 = SozR 4-2500 § 137c Nr 2). Auch außerhalb der besonderen Regelungen der §§ 51, 52 SGB I über die Aufrechnung gegen Sozialleistungsansprüche besteht im Sozialrecht allgemein die Möglichkeit, einer öffentlich-rechtlichen Forderung im Wege der Aufrechnung, auf welche die §§ 387 ff BGB entsprechend anzuwenden sind, entgegenzutreten(BSGE 75, 283, 284 ff = SozR 3-2400 § 28 Nr 2; BSGE 63, 224, 230 f = SozR 1300 § 48 Nr 47). Voraussetzung dieses einseitigen Rechtsgeschäfts, mit dem die wechselseitige Tilgung zweier Forderungen bewirkt wird, ist gemäß § 387 BGB, dass sich zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung gegenseitige, gleichartige und fällige bzw erfüllbare Forderungen gegenüberstehen, wobei die zur Aufrechnung gestellte Gegenforderung uneingeschränkt wirksam und fällig sein muss, die Hauptforderung dagegen lediglich erfüllbar zu sein braucht(Grüneberg in: Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 387 RdNr 11 f). Außerdem darf entsprechend § 390 BGB die Gegenforderung nicht einredebehaftet sein. Allerdings kann nach § 215 BGB(idF des Schuldrechtsmodernisierungsgesetzes - SMG - vom 26.11.2001, BGBl I 3138; bis zum 31.12.2001 galt der inhaltsgleiche § 390 S 2 BGB aF) die Aufrechnung auf eine schon verjährte Gegenforderung gestützt werden, soweit diese bei Eintritt der Aufrechnungslage noch nicht verjährt war. Diese Aufrechnungsvoraussetzungen sind hier nicht erfüllt, weil der - insoweit einmal zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten im Jahre 2009 dauerhaft nicht mehr durchsetzbar war.
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4. Die Aufrechnung ist unwirksam, weil der - zu unterstellende - Erstattungsanspruch der Beklagten bereits verjährt war, als der Vergütungsanspruch der Klägerin aus der Behandlung der Versicherten F. erst entstanden und fällig geworden ist. Die Verjährung des Erstattungsanspruchs ist am 31.12.2008 eingetreten, während die Vergütungsforderung erst aufgrund der in der Zeit vom 8.4. bis zum 10.4.2009 erfolgten Behandlung der Versicherten entstanden und mit der Rechnungsstellung (16.4.2009) sowie dem Ablauf der vertraglichen Zahlungsfrist von 18 Tagen ab Zugang der Rechnung (§ 13 Abs 1 Sicherstellungsvertrag), also Anfang Mai 2009, fällig geworden ist. Der Vergütungsanspruch, gegen den aufgerechnet worden ist (Hauptforderung), und der Erstattungsanspruch, mit dem aufgerechnet worden ist (Gegenforderung), haben sich also zu keinem Zeitpunkt aufrechenbar gegenübergestanden, was nach § 215 iVm § 390 BGB zum Ausschluss der Aufrechnung führt.
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a) Ebenso wie die Vergütungsansprüche der Krankenhäuser aus der Behandlung von Versicherten der gesetzlichen Krankenversicherung unterliegen auch die öffentlich-rechtlichen Erstattungsansprüche der Krankenkassen wegen nicht gerechtfertigter Zahlungen der vierjährigen Verjährung (BSGE 98, 142 = SozR 4-2500 § 276 Nr 1, RdNr 25; BSGE 97, 125 = SozR 4-1500 § 92 Nr 3, RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Den Verjährungsregelungen in den Büchern des SGB, insbesondere in § 45 Abs 1 SGB I, hat die Rechtsprechung das allgemeine Rechtsprinzip der vierjährigen Verjährung im Sozialrecht entnommen, das einer analogen Anwendung der Verjährungsfristen des Zivilrechts(§§ 194 ff BGB) über § 69 Abs 1 S 3 SGB V entgegensteht(BSG SozR 4-2500 § 69 Nr 1 RdNr 18). Lediglich für die Hemmung, die Ablaufhemmung, den Neubeginn und die Wirkung der Verjährung gelten entsprechend § 45 Abs 2 SGB I die Vorschriften des Zivilrechts(§§ 203 ff BGB) sinngemäß. Der Erstattungsanspruch der Beklagten ist bereits mit der im Mai 2004 erfolgten Zahlung des Rechnungsbetrages von 3067,94 Euro entstanden, weil dieser nach der - hier als zutreffend zu unterstellenden - Stellungnahme des MD-BEV vom 28.2.2009 wegen teilweise unrichtiger Kodierung von Nebendiagnosen um 723,21 Euro zu hoch ausgefallen ist. Demgemäß begann die vierjährige Verjährungsfrist am 1.1.2005 (§ 45 Abs 1 SGB I), und sie endete folglich am 31.12.2008.
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b) Die Klägerin hat - erstmals am 18.5.2009 - die Einrede der Verjährung des Erstattungsanspruchs erhoben.
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c) Der Einwand der Klägerin ist auch gerechtfertigt, weil der Ablauf der Verjährungsfrist nicht nach § 45 Abs 2 SGB I iVm § 204 Abs 1 Nr 8 BGB aufgrund der am 22.10.2008 erfolgten Einleitung des Prüfverfahrens durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) bzw durch den hier gemäß § 283 S 1 SGB V zuständigen MD-BEV gehemmt war.
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aa) Nach § 204 Abs 1 Nr 8 BGB wird die Verjährung "durch den Beginn eines vereinbarten Begutachtungsverfahrens" gehemmt. Ein solches "vereinbartes Begutachtungsverfahren" stellt das MDK-Prüfverfahren nach § 275 SGB V nicht dar. Zwar handelt es sich bei der Prüfung der medizinischen Notwendigkeit von stationären Leistungen der Krankenhausbehandlung (§ 39 SGB V) sowie deren ordnungsgemäßer Abrechnung durch den MDK (§ 275 Abs 1 Nr 1 SGB V) um ein "Begutachtungsverfahren"; denn diese Prüfung hat die Erstellung einer "gutachtlichen Stellungnahme" des MDK zum Ziel (§ 275 Abs 1 letzter Halbs SGB V), die vom Gesetzgeber nach der amtlichen Überschrift des § 275 SGB V als "Begutachtung" begriffen wird. Es fehlt jedoch am Tatbestandsmerkmal des "vereinbarten" Begutachtungsverfahrens, weil eine Krankenkasse bei der Beauftragung des MDK mit einer Abrechnungsprüfung gemäß § 275 Abs 1 Nr 1 SGB V einer im Gesetz verankerten öffentlich-rechtlichen Pflicht folgt und nicht eine Vereinbarung mit dem Krankenhausträger ausführt.
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Dem steht nicht entgegen, dass der Sicherstellungsvertrag für den Freistaat Sachsen, der am 1.1.2006 in Kraft getreten ist (§ 20 Abs 1) und daher für den von der Beklagten am 22.10.2008 erteilten Begutachtungsauftrag gilt, in § 13 Abs 4 und § 14 Regelungen zum MDK-Prüfverfahren enthält. Es handelt sich dabei lediglich um Ausführungsbestimmungen zum gesetzlichen Prüfverfahren nach § 275 SGB V und setzt dieses gerade voraus. Ein von der gesetzlichen Regelung unabhängiges landesvertragliches und damit "vereinbartes" Begutachtungsverfahren ist im Sicherstellungsvertrag also nicht vorgesehen.
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bb) Auch eine analoge Anwendung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB scheidet aus. Dabei ist vorab zu betonen, dass die Vorschriften über die Hemmung der Verjährung (§§ 203 ff BGB) als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung von Ansprüchen durch Zeitablauf (§§ 194 ff BGB) grundsätzlich eng auszulegen sind. Bei der Frage, ob eine in § 204 BGB nicht aufgeführte Rechtshandlung oder eine sonstige rechtserhebliche Tatsache mit einem der in § 204 BGB oder in Spezialgesetzen(vgl dazu Ellenberger in Palandt, BGB, 72. Aufl 2013, § 204 RdNr 53)genannten Hemmungstatbeständen nach Sinn und Zweck vergleichbar ist, kommt dem Charakter der Hemmungsvorschriften als Ausnahmeregelungen zum Prinzip der Verjährung also eine besondere Bedeutung zu, sodass bei der Bejahung einer Analogie große Zurückhaltung geboten ist.
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Dabei scheidet die Heranziehung von Hemmungstatbeständen außerhalb des BGB im vorliegenden Fall von vornherein aus, weil § 45 Abs 2 SGB I ausdrücklich nur auf die sinngemäße Anwendung der Vorschriften des BGB verweist. Innerhalb des § 204 BGB hat die Rechtsprechung zwar stets hervorgehoben, der Katalog des § 204 Abs 1 Nr 1 bis 14 BGB sei nicht abschließend, tatsächlich aber Analogien immer nur zum Tatbestand des § 204 Abs 1 Nr 1 BGB (Hemmung der Verjährung durch die Erhebung der Klage auf Leistung oder Feststellung des Anspruchs, auf Erteilung der Vollstreckungsklausel oder auf Erlass des Vollstreckungsurteils) entwickelt(Ellenberger, aaO, § 204 RdNr 54 mit Rechtsprechungsübersicht), der hier ersichtlich ausscheidet. Eine Analogie lässt sich hier allenfalls anhand des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB prüfen, weil diese Vorschrift in ihrer bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung neben dem "vereinbarten Begutachtungsverfahren" auch den Hemmungstatbestand der "Beauftragung des Gutachters in dem Verfahren nach § 641a BGB" kannte, also einen Hemmungstatbestand, bei dem das Begutachtungsverfahren nicht vertraglich vereinbart, sondern gesetzlich geregelt war. Dieser Hemmungstatbestand, der durch das SMG zum 1.1.2002 als Folgeregelung zu der am 1.5.2000 erfolgten Einfügung des § 641a BGB in das Werkvertragsrecht durch das Gesetz zur Beschleunigung fälliger Zahlungen vom 30.3.2000 (BGBl I 330) geschaffen worden war, ist als Folgeänderung zur Aufhebung des § 641a BGB, der sich nach Einschätzung des Gesetzgebers nicht bewährt hatte(BT-Drucks 16/511, S 14, 16), zum 1.1.2009 durch das Forderungssicherungsgesetz (FoSiG) vom 23.10.2008 (BGBl I 2022) wieder gestrichen worden. Zwar galt diese alte Fassung des § 204 Abs 1 Nr 8 BGB noch bis zum 31.12.2008, war also bei der Beauftragung des MD-BEV am 22.10.2008 noch in Kraft, es fehlt aber an den weiteren Grundlagen für eine Analogie, weil der Gesetzgeber eben nicht generell alle - vereinbarten oder gesetzlichen - Begutachtungsverfahren in § 204 Abs 1 Nr 8 BGB erfasst hatte, sondern ausdrücklich nur alle vereinbarten Begutachtungsverfahren genannt und von den gesetzlichen Begutachtungsverfahren nur jenes nach § 641a BGB aF aufgeführt hatte. Mit der Begutachtung eines Werkes zur Erteilung einer die Abnahme (§ 640 BGB)ersetzenden Fertigstellungsbescheinigung (Privaturkunde nach § 416 ZPO), die zusammen mit dem schriftlichen Werkvertrag dem Unternehmer die Möglichkeit der Vergütungsklage im Urkundenprozess (§§ 592 ff ZPO) eröffnete (vgl Sprau in Palandt, BGB, 66. Aufl 2007, § 641a RdNr 3), ist die Begutachtung einer Abrechnung durch den MDK nach § 275 SGB V, die lediglich eine Entscheidungshilfe für die Krankenkassen bei der Kontrolle von Rechnungen der Krankenhäuser darstellt, weder inhaltlich noch nach ihrem Zweck vergleichbar.
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-
5. Da die Aufrechnung jedenfalls wegen der Verjährung des Erstattungsanspruchs unwirksam ist, bedarf es keiner weiteren Ermittlungen zu der streitigen Frage, ob die Abrechnung vom 15.3.2004 richtig gewesen ist, wie die Klägerin meint, oder ob sie wegen unzutreffender Kodierung von Nebendiagnosen hätte korrigiert werden müssen und dann um 723,21 Euro niedriger ausgefallen wäre, wovon der MD-BEV und die Beklagte ausgehen.
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6. Im Übrigen bleibt anzumerken, dass der geltend gemachte Erstattungsanspruch auch noch aus einem zweiten Grund nicht mehr erfolgreich zur Aufrechnung gestellt werden konnte: Der Klägerin steht nämlich gegenüber dem Erstattungsanspruch der Einwand unzulässiger Rechtsausübung (§ 69 Abs 1 S 3 SGB V iVm § 242 BGB) zu, weil nach dem die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenhäusern und Krankenkassen prägenden allgemeinen Beschleunigungsgebot und dem "Prinzip der Waffengleichheit" auch bei Fällen aus der Zeit vor dem Inkrafttreten des § 275 Abs 1c SGB V (1.4.2007) Einwände gegen die erteilte Abrechnung lediglich innerhalb einer angemessenen Frist vorgebracht werden konnten. Diese Frist war nach viereinhalb Jahren (Rechnungsstellung am 15.3.2004, Begutachtungsauftrag am 22.10.2008) jedenfalls abgelaufen (vgl Urteil des erkennenden Senats vom 18.7.2013 - B 3 KR 22/12 R - für SozR 4 vorgesehen).
- 22
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Die Aufrechnung ist damit unwirksam und der restliche Vergütungsanspruch in Höhe von 723,21 Euro aus der Behandlung der Versicherten F. somit begründet.
- 23
-
7. Der Zinsanspruch ergibt sich aus § 13 Abs 3 des Sicherstellungsvertrages.
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-
8. Die Kostenentscheidung folgt aus § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 154 Abs 1 VwGO. Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 3 und § 47 Abs 1 GKG.
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam schließen mit der Landeskrankenhausgesellschaft oder mit den Vereinigungen der Krankenhausträger im Land gemeinsam Verträge, um sicherzustellen, daß Art und Umfang der Krankenhausbehandlung den Anforderungen dieses Gesetzbuchs entsprechen.
(2) Die Verträge regeln insbesondere
- 1.
die allgemeinen Bedingungen der Krankenhausbehandlung einschließlich der - a)
Aufnahme und Entlassung der Versicherten, - b)
Kostenübernahme, Abrechnung der Entgelte, Berichte und Bescheinigungen,
- 2.
die Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer der Krankenhausbehandlung einschließlich eines Kataloges von Leistungen, die in der Regel teilstationär erbracht werden können, - 3.
Verfahrens- und Prüfungsgrundsätze für Wirtschaftlichkeits- und Qualitätsprüfungen, - 4.
die soziale Betreuung und Beratung der Versicherten im Krankenhaus, - 5.
den nahtlosen Übergang von der Krankenhausbehandlung zur Rehabilitation oder Pflege, - 6.
das Nähere über Voraussetzungen, Art und Umfang der medizinischen Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft nach § 27a Abs. 1.
(3) Kommt ein Vertrag nach Absatz 1 bis zum 31. Dezember 1989 ganz oder teilweise nicht zustande, wird sein Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch die Landesschiedsstelle nach § 114 festgesetzt.
(4) Die Verträge nach Absatz 1 können von jeder Vertragspartei mit einer Frist von einem Jahr ganz oder teilweise gekündigt werden. Satz 1 gilt entsprechend für die von der Landesschiedsstelle nach Absatz 3 getroffenen Regelungen. Diese können auch ohne Kündigung jederzeit durch einen Vertrag nach Absatz 1 ersetzt werden.
(5) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam sollen Rahmenempfehlungen zum Inhalt der Verträge nach Absatz 1 abgeben.
(6) Beim Abschluß der Verträge nach Absatz 1 und bei Abgabe der Empfehlungen nach Absatz 5 sind, soweit darin Regelungen nach Absatz 2 Nr. 5 getroffen werden, die Spitzenorganisationen der Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen zu beteiligen.
(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, - 2.
das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6, - 3.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, - 4.
bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, - 5.
die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, - 6.
Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, - 7.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, - 8.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist, - 9.
die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte, - 10.
den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.
(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.
(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.
(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.
(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten, - 2.
das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse, - 3.
den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, - 4.
bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes, - 5.
den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, - 6.
Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen, - 7.
die berechneten Entgelte.
(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:
- 1.
die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6, - 2.
das Institutionskennzeichen der Einrichtung, - 3.
den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose, - 4.
Aussagen zur Arbeitsfähigkeit, - 5.
die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.
(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.
(1) Der Basiszinssatz beträgt 3,62 Prozent. Er verändert sich zum 1. Januar und 1. Juli eines jeden Jahres um die Prozentpunkte, um welche die Bezugsgröße seit der letzten Veränderung des Basiszinssatzes gestiegen oder gefallen ist. Bezugsgröße ist der Zinssatz für die jüngste Hauptrefinanzierungsoperation der Europäischen Zentralbank vor dem ersten Kalendertag des betreffenden Halbjahrs.
(2) Die Deutsche Bundesbank gibt den geltenden Basiszinssatz unverzüglich nach den in Absatz 1 Satz 2 genannten Zeitpunkten im Bundesanzeiger bekannt.
BUNDESGERICHTSHOF
für Recht erkannt:
Von Rechts wegen
Tatbestand:
- 1
- Die Treuhandanstalt war Bergwerkseigentümerin eines Hartsteinvorkommens. Mit Notarvertrag vom 12. März 1996 verkaufte die Klägerin als Namensnachfolgerin der Treuhandanstalt das Bergwerkseigentum für 38.500.000 DM an die Beklagte zu 1, eine Tochtergesellschaft der D. A. GmbH.
- 2
- Im Kaufvertrag verpflichtete sich die Beklagte zu 1, "innerhalb von fünf Jahren nach Beginn der vollen Förderung" 30.000.000 DM zum Abbau des Vor- kommens zu investieren und 115 Arbeitsplätze im Zusammenhang mit dem Abbau zu schaffen. Für den Fall der nicht rechtzeitigen Erfüllung dieser Verpflichtungen sollte die Beklagte zu 1 eine Vertragsstrafe von 20 % der nicht getätigten Investitionen und 30.000 DM für jeden nicht geschaffenen Arbeitsplatz schulden. § 9 Abs. 1 des Kaufvertrags berechtigte die Käuferin zum Rücktritt vom Vertrag, sofern "die bestandskräftige Zulassung des Hauptbetriebsplanes … aus Gründen, die die Käuferin nicht zu vertreten" hat, bis zum 31. Dezember 2000 nicht erfolgt sein würde. Das Rücktrittsrecht wurde bis zum Ablauf des 31. Dezember 2001 befristet. Gemäß § 10 des Vertrages trat die D. A. GmbH neben der Beklagten zu 1 in alle Rechte und Pflichten aus dem Vertrag ein.
- 3
- Die Beklagte zu 1 leitete in der Folgezeit das für den Abbau nach dem Bundesberggesetz notwendige Zulassungsverfahren ein. Die Zulassung erfolgte nicht bis zum 31. Dezember 2000. Mit Schreiben vom 18. Juni 2001 erklärte die Beklagte zu 1 deshalb den Rücktritt vom Vertrag. Die Klägerin stellte die Wirksamkeit des Rücktritts in Abrede. Daraufhin nahm die Beklagte zu 1 die Klägerin vor dem Landgericht Berlin auf Rückzahlung des Kaufpreises in Anspruch (Vorprozess). Die Klage blieb ohne Erfolg. 2002 wurde die D. A. GmbH auf die Beklagte zu 2 verschmolzen.
- 4
- Die Zulassung des Hauptbetriebsplans steht weiterhin aus. Die Förderung ist bisher nicht aufgenommen worden. Investitionen in den Abbau des Vorkommens sind unterblieben; Arbeitsplätze sind nicht geschaffen.
- 5
- Mit der Klage verlangt die Klägerin einen Teilbetrag von 750.000 € der für die Nichterfüllung der Investitionsverpflichtung vereinbarten Vertragsstrafe zuzüglich Zinsen und einen solchen von 450.000 € zuzüglich Zinsen wegen des Unterbleibens der Schaffung von Arbeitsplätzen.
- 6
- Das Landgericht hat die Klage als zurzeit unbegründet abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat ihr bis auf einen Teil der verlangten Zinsen stattgegeben. Mit der von dem Senat zugelassenen Revision erstrebt die Beklagte die vollständige Abweisung der Klage.
Entscheidungsgründe:
I.
- 7
- Das Berufungsgericht sieht die vereinbarten Vertragsstrafen als verwirkt an. Es meint, die Rücktrittserklärung der Beklagten zu 1 vom 18. Juni 2001 habe mangels einer entsprechenden Erklärung der D. A. GmbH die Erfüllungspflichten aus dem Kaufvertrag unberührt gelassen, wie zur Begründung des im Vorprozess ergangenen Urteils ausgeführt sei. Die Notwendigkeit einer Rücktrittserklärung auch der D. A. GmbH habe die Beklagte zu 1 bei Anwendung der notwendigen Sorgfalt erkennen können. Die unwirksame Erklärung habe dazu geführt, dass die Beklagte zu 1 mit der Erfüllung der vereinbarten Verpflichtungen aus dem Kaufvertrag in Verzug geraten sei. Damit seien die vereinbarten Vertragsstrafen ausgelöst worden. Für diese hafte die Beklagte zu 2 als Gesamtrechtsnachfolgerin der D. A. GmbH neben der Beklagten zu 1.
II.
- 8
- Die Revision ist begründet.
- 9
- 1. Verspricht der Schuldner dem Gläubiger eine Vertragsstrafe für den Fall, dass er eine Verbindlichkeit nicht oder nicht in gehöriger Weise erfüllt, ist die Strafe verwirkt, wenn der Schuldner in Verzug kommt, § 339 Satz 1 BGB.
- 10
- a) Auf das Vertragsverhältnis zwischen der Klägerin und den Beklagten findet gemäß Art. 229 § 5 EGBGB das Bürgerliche Gesetzbuch in der bis zum 31. Dezember 2001 geltenden Fassung Anwendung. Hiernach gerät der Schuldner in Verzug, wenn er auf eine Mahnung des Gläubigers, die nach Eintritt der Fälligkeit erfolgt, nicht leistet, § 284 Abs. 1 Satz 1 BGB a.F. Ist für die Leistung eine Zeit nach dem Kalender bestimmt, kommt der Schuldner mit Ablauf der bestimmten Zeit in Verzug, ohne dass es einer Mahnung bedarf, § 284 Abs. 2 Satz 1 BGB a.F. Darüber hinaus bedarf es nach ständiger Rechtsprechung für den Eintritt des Verzugs keiner Mahnung, wenn der Schuldner die Erfüllung grundlos endgültig verweigert (BGHZ 65, 372, 377; BGH, Urt. v. 10. April 1991, VIII ZR 131/90, NJW 1991, 1882, 1883; v. 9. Juli 1992, XII ZR 268/90, NJW-RR 1992, 1226, 1227; Erman/Battes, BGB, 10. Aufl., § 284 Rdn. 11; Palandt/Heinrichs, BGB, 61. Aufl., § 284 Rdn. 35, s. nunmehr § 286 Abs. 2 Ziff. 3 BGB).
- 11
- Voraussetzung des Verzugs ist jedoch auch in diesem Falle, dass die Leistung des Schuldners fällig ist (vgl. MünchKomm-BGB/Ernst, 5. Aufl., § 323 Rdn. 96; Soergel/Gsell, BGB, 13. Aufl., § 323 Rdn. 97). Eine grundlose endgültige Weigerung des Schuldners, eine noch nicht fällige Verpflichtung aus einem Vertragsverhältnis zu erfüllen, ist zwar eine Vertragsverletzung, die in einem gegenseitigen Vertragsverhältnis den Gläubiger berechtigen kann, schon vor Fälligkeit der Leistung des Schuldners vom Vertrag zurückzutreten oder Schadensersatz wegen Nichterfüllung zu verlangen (BGHZ 2, 310, 312; 65, 372, 377; 90, 302, 308; RGZ 57, 105, 113 f; MünchKomm-BGB/Ernst, aaO, § 323 Rdn. 96; Soergel/Gsell, aaO, § 323 Rdn. 97). Die Weigerung führt jedoch nicht dazu, dass die Leistung des Schuldners unabhängig von der hierfür vereinbarten Zeit oder unabhängig von den hierfür vereinbarten Umständen fällig wird (BGH, Urt. v. 18. Dezember 1963, VIII ZR 100/63, MDR 1964, 319; RG WarnRspr. 1919 Nr. 87; Huber, Leistungsstörungen, Bd. II, S. 577 f.) und der Gläubiger von dem Schuldner neben der Leistung den Ersatz eines Verzugsschadens oder eine für den Fall des Verzugs vereinbarte Vertragsstrafe verlangen könnte.
- 12
- b) Daran scheitern die von der Klägerin geltend gemachten Ansprüche. Der Beklagten zu 1 stand nach dem Vertrag vom 12. März 1996 für die vereinbarten Investitionen und die Schaffung der versprochenen Arbeitsplätze eine Frist von fünf Jahren "nach Beginn der vollen Förderung" zu. Die damit vorausgesetzte Verpflichtung, die volle Förderung aufzunehmen, besteht indessen nicht, soweit die Förderung nicht ohne die Zulassung des Hauptbetriebsplans aufgenommen werden kann.
- 13
- 2. Dies ist gemäß § 162 Abs. 1 BGB nur dann ohne Bedeutung, wenn die Beklagte zu 1 verpflichtet war, das Zulassungsverfahren mit dem Ziel zu betreiben , die Zulassung baldmöglichst zu erreichen, und die Zulassung bei geschuldeter Anstrengung der Beklagten zu 1 vor mehr als fünf Jahren erfolgt wäre. Dies behauptet die Klägerin. Feststellungen hierzu sind - aus der Sicht des Berufungsgerichts folgerichtig - bisher nicht getroffen. Sie sind nachzuholen. Dass die Beklagte nicht behauptet, die Förderung in nächster Zeit aufnehmen zu können, ändert hieran nichts. Es obliegt der Klägerin, darzulegen, dass die für die Investition in die Förderung und die Schaffung von Arbeitsplätzen vereinbarte Frist verstrichen ist, obwohl die Zulassung des Hauptbetriebsplans aussteht, und nicht der Beklagten, die Möglichkeit einer Aufnahme der Förderung in nächster Zeit aufzuzeigen.
III.
- 14
- Für das weitere Verfahren besteht Anlass zu dem Hinweis, dass der Beklagten zu 1 vermeidbare Verzögerungen des Zulassungsverfahrens nicht im Sinne von § 162 Abs. 1 BGB vorgehalten werden können, zu denen es gekommen ist, solange sie davon ausgehen durfte, aufgrund ihrer Erklärung vom 18. Juni 2001 nicht mehr dazu verpflichtet zu sein, das Zulassungsverfahren zu betreiben. Die aus formellen Gründen unwirksame Ausübung eines Rücktrittsrechts bedeutet nicht ohne weiteres eine Verletzung der Pflichten der Beklagten zu 1 aus dem Kaufvertrag und steht einer grundlosen Erfüllungsverweigerung daher nicht notwendig gleich (vgl. Huber, aaO, S. 570). Darüber hinaus begegnen der Auslegung des Kaufvertrags dahin, dass das für "die Käuferin" vereinbarte Rücktrittsrecht nur von der Beklagten zu 1 und der D. A. GmbH gemeinsam habe ausgeübt werden können, erhebliche Bedenken. Ein Irrtum hierüber kann der Beklagten zu 1 nicht ohne nähere Feststellungen vorgeworfen werden. Krüger Klein Lemke Stresemann Roth
LG Magdeburg, Entscheidung vom 07.06.2005 - 6 O 2286/04 -
OLG Naumburg, Entscheidung vom 06.06.2006 - 3 U 51/05 -
(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.
(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.
(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.
(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.
(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.
(1) Sind Gebühren, die sich nach dem Streitwert richten, mit der Einreichung der Klage-, Antrags-, Einspruchs- oder Rechtsmittelschrift oder mit der Abgabe der entsprechenden Erklärung zu Protokoll fällig, setzt das Gericht sogleich den Wert ohne Anhörung der Parteien durch Beschluss vorläufig fest, wenn Gegenstand des Verfahrens nicht eine bestimmte Geldsumme in Euro ist oder gesetzlich kein fester Wert bestimmt ist. Einwendungen gegen die Höhe des festgesetzten Werts können nur im Verfahren über die Beschwerde gegen den Beschluss, durch den die Tätigkeit des Gerichts aufgrund dieses Gesetzes von der vorherigen Zahlung von Kosten abhängig gemacht wird, geltend gemacht werden. Die Sätze 1 und 2 gelten nicht in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit.
(2) Soweit eine Entscheidung nach § 62 Satz 1 nicht ergeht oder nicht bindet, setzt das Prozessgericht den Wert für die zu erhebenden Gebühren durch Beschluss fest, sobald eine Entscheidung über den gesamten Streitgegenstand ergeht oder sich das Verfahren anderweitig erledigt. In Verfahren vor den Gerichten für Arbeitssachen oder der Finanzgerichtsbarkeit gilt dies nur dann, wenn ein Beteiligter oder die Staatskasse die Festsetzung beantragt oder das Gericht sie für angemessen hält.
(3) Die Festsetzung kann von Amts wegen geändert werden
Die Änderung ist nur innerhalb von sechs Monaten zulässig, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat.(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.
(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.
(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.
(4) In Verfahren
- 1.
vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro, - 2.
vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro, - 3.
vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und - 4.
bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro
(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.
(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert
- 1.
die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist, - 2.
im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.
(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.
(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.
(1) Im Rechtsmittelverfahren bestimmt sich der Streitwert nach den Anträgen des Rechtsmittelführers. Endet das Verfahren, ohne dass solche Anträge eingereicht werden, oder werden, wenn eine Frist für die Rechtsmittelbegründung vorgeschrieben ist, innerhalb dieser Frist Rechtsmittelanträge nicht eingereicht, ist die Beschwer maßgebend.
(2) Der Streitwert ist durch den Wert des Streitgegenstands des ersten Rechtszugs begrenzt. Das gilt nicht, soweit der Streitgegenstand erweitert wird.
(3) Im Verfahren über den Antrag auf Zulassung des Rechtsmittels und im Verfahren über die Beschwerde gegen die Nichtzulassung des Rechtsmittels ist Streitwert der für das Rechtsmittelverfahren maßgebende Wert.