1: Die Beteiligten streiten um eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der zahnärztlichen Abrechnung der Klägerin in 9 Behandlungsfällen für das Quartal III/2009 und in 37 Behandlungsfällen für das Quartal IV/2009 wegen des sog Splittingverbots in Höhe von insgesamt 3517,55 Euro und 2034,37 Euro, zusammen 5551,92 Euro.

2: Die Klägerin ist eine Berufsausübungsgemeinschaft (BAG), bestehend aus zwei zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen Zahnärzten und dem Arzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (MKG-Chirurg) Dr. med. Dr. med. dent. S., der zugleich in Einzelpraxis zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen ist.

3: Bei einem elektronischen Datenabgleich zwischen der beklagten KZÄV und der beigeladenen KÄV Hessen wurde festgestellt, dass in den beiden streitbefangenen Quartalen in zahlreichen Behandlungsfällen Leistungen sowohl bei der Beklagten als auch bei der Beigeladenen abgerechnet worden waren. In diesen Fällen wurde aus Sicht der Beklagten und der Beigeladenen gegen das sog Splittingverbot verstoßen, wonach ein einheitlicher Behandlungsfall nur über die KZÄV oder nur über die KÄV abgerechnet werden darf und die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalles in zwei Abrechnungsfälle nicht zulässig ist. Die Berichtigungen wurden sodann nach dem Leistungsschwerpunkt des Behandlungsfalles, konkret nach der Höhe der vorgenommenen Abrechnungen, vorgenommen.

4: Die KÄV nahm mit Bescheid vom 24.5.2013 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung der Honorarabrechnung von Dr. Dr. S. für die Quartale III/2009 und IV/2009 in Höhe von 35 344,76 Euro bzw 32 302,24 Euro, insgesamt in Höhe von 67 647 Euro vor. Alle Rechtsbehelfe hiergegen waren erfolglos. Das BSG hat in letzter Instanz mit Urteil vom 4.5.2016 (B 6 KA 16/15 R) die Richtigstellung gebilligt.

5: Die Beklagte nahm mit Bescheid vom 21.3.2013 für das Quartal III/2009 eine sachlich-rechnerische Richtigstellung in 9 Fällen vor und kürzte das Honorar um 4098,75 Euro, unter Berücksichtigung von Einbehalten nach dem Honorarverteilungsmaßstab (HVM) für das Jahr 2009 im Ergebnis um 3517,55 Euro. Den Widerspruch der Klägerin hiergegen wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 26.6.2013 als unbegründet zurück. Mit Bescheid vom 14.5.2013 nahm die Beklagte eine weitere sachlich-rechnerische Richtigstellung für das Quartal IV/2009 in 37 Behandlungsfällen in Höhe von insgesamt 2862,79 Euro vor, die sie im Hinblick auf HVM-Einbehalte auf 2456,85 Euro reduzierte. Dem hiergegen eingelegten Widerspruch gab sie mit Widerspruchsbescheid vom 12.11.2013 in Höhe von 422,48 Euro statt. Im Übrigen wies sie den Widerspruch als unbegründet zurück.

6: Das SG hat die Klagen hiergegen mit Urteil vom 7.5.2014 abgewiesen. Die Beklagte sei wegen Verstoßes gegen das Splittingverbot berechtigt gewesen, die Absetzungen vorzunehmen. Soweit § 9 Abs 1 des Bundesmantelvertrages-Zahnärzte (BMV-Z) bestimme, dass Behandlungsfall im Sinne des Vertrages bei Leistungen nach den Teilen 1 und 3 des Bewertungsmaßstabes die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung sei, handle es sich nicht um eine Einschränkung des Splittingverbots, sondern um die Bestimmung des Quartalsprinzips für diese Leistungen. Auch wenn MKG-Chirurgen gleichzeitig über eine vertragszahn- und vertragsärztliche Zulassung verfügen, hätten sie nur einen Versorgungsauftrag. Dass nur ein Behandlungsfall pro Patient im Quartal vorliege, gelte unabhängig davon, ob der MKG-Chirurg in einer Einzelpraxis oder in einer ärztlichen oder zahnärztlichen BAG zugelassen sei. Die BAG sei nach der Rechtsprechung des BSG durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Karteiführung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt. Sie trete der KÄV als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber. Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der BAG stelle sich als ein Behandlungsfall dar. Es komme in einer BAG nicht darauf an, ob der MKG-Chirurg selbst oder sein vertragszahnärztlicher Partner die Leistungen erbracht hat. Sie gälten als von der BAG erbrachte Leistungen und damit auch als Leistungen jedes einzelnen Mitglieds der BAG.

7: Würden Leistungen erbracht, die nicht in beiden, sondern nur in einem Bereich abgerechnet werden können, müsse sich die Abrechnung nach diesen Leistungen richten. Soweit darüber hinaus Fälle denkbar seien, in denen nicht sämtliche erbrachte Leistungen in einem der beiden Bereiche abrechenbar sind, sei davon auszugehen, dass diese Fälle wegen der geringen Häufigkeit vernachlässigbar sind und die sich evtl ergebenden Abrechnungsabstriche durchaus zumutbar wären. Solche Fälle seien im Übrigen vorliegend nicht ersichtlich.

8: Das Splittingverbot beruhe gerade auch auf der unterschiedlichen Abrechnungssystematik der Leistungsbereiche. Im Unterschied zur vertragsärztlichen Abrechnung nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) werde bei der vertragszahnärztlichen Abrechnung jeder Teilschritt einzeln vergütet, unterliege aber im Bereich der Beklagten verschiedenen Budgetgrenzen (sog Restvergütungsquote und Degressionsregelung). Es bestehe der Eindruck, dass die Nichteinhaltung des Splittingverbots der Kumulation der Vorteile beider Abrechnungssysteme gedient habe, indem eine chirurgische Hauptleistung vertragsärztlich und Begleitleistungen in zum Teil nicht unerheblichem Umfang vertragszahnärztlich abgerechnet worden seien.

9: Das LSG hat mit Urteil vom 25.2.2015 die Berufungen der Klägerin zurückgewiesen und zur Begründung zunächst auf die Ausführungen des SG verwiesen. Ergänzend hat das Berufungsgericht ausgeführt, das Splittingverbot sei in der Sache gerechtfertigt, weil ohne dieses zum einen Abrechnungskontrollen erschwert oder gar unmöglich gemacht würden und honorarbegrenzende Maßnahmen umgangen werden könnten, darüber hinaus aber auch rechtswidrige Doppelabrechnungen erleichtert würden, und wegen der unterschiedlichen Abrechnungssystematik des vertragsärztlichen und des vertragszahnärztlichen Leistungsbereichs gesplittete Abrechnungen eine ungerechtfertigte Steigerung von Honoraransprüchen ermöglichen würden, etwa dadurch, dass eine chirurgische Hauptleistung oder pauschalierte Leistungen vertragsärztlich und daneben zusätzlich Begleitleistungen vertragszahnärztlich mit den vorgesehenen Einzelvergütungen abgerechnet würden. Der Senat teile den Eindruck des SG, dass vorliegend die gesplitteten Abrechnungen genutzt worden seien, um zusätzliches Honorar zu generieren. Vor dem Hintergrund der weitgehenden Deckungsgleichheit des ärztlichen und des zahnärztlichen Gebührenkatalogs bezüglich der Abrechnungsfähigkeit von Leistungen für MKG-Chirurgen erscheine das Splittingverbot auch nicht als unverhältnismäßig. Sämtliche der vorliegend gegenüber der Beigeladenen abgerechneten ärztlichen Leistungen hätte die Klägerin auch gegenüber der Beklagten abrechnen können. Es bedürfe daher vorliegend auch keiner Entscheidung, ob das Splittingverbot auch dann anzuwenden sei, wenn ärztliche Leistungen erbracht würden, die ein MKG-Chirurg nicht zahnärztlich abrechnen könne.

10: Das Verbot der gesplitteten Abrechnung von Leistungen treffe die Klägerin zumindest mittelbar. Auch in der Konstellation, in der der doppelt zugelassene MKG-Chirurg an der vertragsärztlichen Versorgung in einer Einzelpraxis und an der zahnärztlichen Versorgung in einer BAG mit anderen Vertragszahnärzten teilnehme, sei das Splittingverbot nach Sinn und Zweck anwendbar. Insoweit habe das SG bereits zutreffend darauf hingewiesen, dass auch der doppelt zugelassene MKG-Chirurg nur einen Versorgungsauftrag habe. Hieraus folge, dass die gleichzeitige Teilnahme eines Mitglieds einer vertragszahnärztlichen BAG an der vertragsärztlichen Versorgung für diese beachtlich sei. Soweit die Klägerin denselben Patienten bzw Versicherten im selben Quartal wie ihr Mitglied Dr. Dr. S. in vertragsärztlicher Einzelpraxis (ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse) behandele, handele es sich rechtlich um einen einheitlichen Behandlungsfall im Sinne der Splittingverbote und der Definitionen in den Mantelverträgen. Der Begriff des "einheitlichen Behandlungsfalles" sei nach Sinn und Zweck dieser Vorschrift (wie auch nach dem objektivierten Willen der Vertragsschließenden als untergesetzliche Normgeber) auf die Person des doppelt zugelassenen Vertrags(zahn)arztes und dessen Leistungs- und Abrechnungsverhalten zu beziehen. Ein "einheitlicher Behandlungsfall" in einer Arztpraxis sei auch in der hier vorliegenden Konstellation gegeben. Dass es dabei keinen rechtlichen Unterschied mache, ob die Behandlung tatsächlich von dem MKG-Chirurg oder von einem anderen Mitglied der Klägerin durchgeführt worden sei, sei die rechtliche Konsequenz dieser von der Klägerin selbst gewählten Organisationsform und der Aufnahme eines MKG-Chirurgen in die BAG.

11: Zur Begründung ihrer Revision trägt die Klägerin vor, es fehle für die Richtigstellung an einer ausreichend bestimmten Ermächtigungsgrundlage. Das Splittingverbot der Nr 4 Allgemeine Bestimmungen des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für zahnärztliche Leistungen (Bema-Z) erfasse nach seinem Wortlaut die vorliegende Konstellation nicht. Sie sei dem Umstand geschuldet, dass eine BAG zwischen Vertragsärzten und Vertragszahnärzten unzulässig sei. Die vertragsärztliche Tätigkeit von Dr. Dr. S. könne zulassungsrechtlich folglich nicht der vertragszahnärztlichen BAG zugerechnet werden. Es liege bereits kein einheitlicher Behandlungsfall im Sinne des Splittingverbots vor, weil der vertragsärztliche Tätigkeitsort von Dr. Dr. S.
seine Einzelpraxis sei. Darüber hinaus fehle es an dem personenbezogenen Merkmal der Doppelzulassung, weil die vertragszahnärztlichen Leistungen allein von den zahnärztlichen Mitgliedern der BAG erbracht worden seien. Da die BAG als solche nicht zugelassen sei, könne das personenbezogene Merkmal nicht auf die BAG ausgedehnt werden. Nach der Rechtsprechung des BSG seien auch innerhalb einer BAG die Fachgebietsgrenzen und besonderen Qualifikationen der einzelnen Mitglieder zu beachten. Die Auslegung des Splittingverbots durch das LSG überschreite die Grenze des Wortlauts und führe zu einer radikalen Einschränkung der Möglichkeit des Zusammenschlusses eines MKG-Chirurgen mit anderen Zahnärzten. Dem Anspruch des MKG-Chirurgen, auch vertragsärztlich tätig zu werden, würde es zuwiderlaufen, wenn er seine Abrechnungsmöglichkeiten im vertragsärztlichen Bereich dadurch verlieren würde, dass Allgemeinzahnärzte an der Behandlung eines Patienten mitwirkten und ihre Leistungen gegenüber der KZÄV abrechneten. Ein Verstoß gegen Art 12 GG liege auch bezüglich der rein zahnärztlichen Mitglieder der Klägerin vor, die im Fall der Abrechnung ärztlicher Leistungen durch Dr. Dr. S. ihre eigenen Leistungen nicht mehr gegenüber der Beklagten abrechnen dürften. Der Gesichtspunkt der Verwaltungspraktikabilität vermöge den Eingriff nicht zu rechtfertigen, zumal das Abrechnungsverhalten unproblematisch durch einen Datenabgleich überprüft werden könne. Der zuständige Zulassungsausschuss hätte auch mehrfach die Möglichkeit gehabt, durch die Vergabe personenbezogener Abrechnungsnummern die Kennzeichnung der von Dr. Dr. S. persönlich erbrachten Leistungen sicherzustellen. Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG ergebe sich daraus, dass eine solche Beschränkung bei vergleichbaren fachübergreifenden BAGen nicht bestehe. Schließlich müsse zumindest dort eine Ausnahme vom Splittingverbot bestehen, wo vertragsärztliche Leistungen nicht gegenüber der Beklagten hätten abgerechnet werden können. Dabei handele es sich insbesondere um Behandlungen an der Nase, an Augenlidern sowie an der Haut.

12: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Hessischen LSG vom 25.2.2015 und des SG Marburg vom 7.5.2014 sowie die Bescheide der Beklagten vom 21.3.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 26.6.2013 und vom 14.5.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 12.11.2013 aufzuheben.

13: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

14: Sie hält, ebenso wie die Beigeladene, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

15: Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG hat die Berufungen der Klägerin zu Recht zurückgewiesen. Die von der Beklagten vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen für die Quartale III/2009 und IV/2009 sind nicht zu beanstanden.

16: 1. Der Senat entscheidet in der Besetzung mit zwei ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragszahnärzte, weil es sich um einen Honorarstreit einer vertragszahnärztlichen BAG mit der KZÄV und damit um eine Angelegenheit der Vertragszahnärzte handelt (§ 12 Abs 3 Satz 2 SGG). Zwar betrifft das Verfahren - wie schon die notwendige Beiladung der KÄV erkennen lässt - in gleicher Weise die vertragsärztliche wie die vertragszahnärztliche Abrechnung. Eine gleichzeitige Mitwirkung von ehrenamtlichen Richtern aus den Kreisen der Vertragsärzte und der Vertragszahnärzte ist jedoch gesetzlich nicht vorgesehen und damit unzulässig.

17: 2. Die Beklagte hat die Honorarbescheide der Klägerin zu Recht sachlich-rechnerisch hinsichtlich der Leistungen richtiggestellt, die in Behandlungsfällen abgerechnet wurden, in denen Leistungen von Dr. Dr. S., der Mitglied der Klägerin ist, gegenüber der Beigeladenen abgerechnet wurden.

18: Gemäß § 106a Abs 1 SGB V, der nach § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V auch für Zahnärzte gilt, prüfen die K(Z)ÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Nach § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung der Klägerin war unrichtig, soweit sie Leistungen entgegen dem sog Splittingverbot abgerechnet hat.

19: a) Nach Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Bema-Z dürfen Vertragszahnärzte, die auch als Vertragsärzte gemäß § 95 Abs 1 SGB V an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die KZÄV oder nur über die KÄV abrechnen. Die Abrechnung einzelner Leistungen über die KÄV schließt die Abrechnung weiterer Leistungen in einem einheitlichen Behandlungsfall über die KZÄV aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalls in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig. Danach ist die Aufspaltung der Abrechnung von Leistungen in einem Behandlungsfall ausgeschlossen. Dieses Verbot erfasst alle in einem Behandlungsfall erbrachten ärztlichen und zahnärztlichen Leistungen.

20: Eine entsprechende, fast wortgleiche Vorschrift findet sich in Nr 6.3 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä in der ab dem 1.4.2005 gültigen Fassung. Danach dürfen Vertragsärzte, die auch als Vertragszahnärzte gemäß § 95 Abs 1 SGB V an der Versorgung teilnehmen, die in einem einheitlichen Behandlungsfall durchgeführten Leistungen entweder nur über die KÄV oder nur über die KZÄV abrechnen. Die Berechnung einzelner Leistungen über die KZÄV schließt die Berechnung weiterer Leistungen über die KÄV aus. Die Aufteilung eines einheitlichen Behandlungsfalles in zwei Abrechnungsfälle ist nicht zulässig.

21: Der Senat hat bereits entschieden, dass die gesetzlichen Regelungen des SGB V, insbesondere §§ 87 ff SGB V, ermöglichen, Regelungen auch darüber zu treffen, wie die Abrechnung und Vergütung bei Ärzten mit vertragsärztlicher Zulassung für zwei oder mehr Fachgebiete erfolgen soll(BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 16 ff mwN). Dementsprechend war der Bewertungsausschuss (BewA) auch ermächtigt, Regelungen für die Abrechnung von Ärzten mit vertragsärztlicher und vertragszahnärztlicher Zulassung zu treffen.

22: aa) Die Voraussetzungen des Splittingverbots lagen vor. Die Fälle, in denen in den streitbefangenen Quartalen die BAG, deren Mitglied Dr. Dr. S. ist, vertragszahnärztliche Leistungen und Dr. Dr. S. in seiner vertragsärztlichen Einzelpraxis für einen Versicherten vertragsärztliche Leistungen erbracht und abgerechnet hat, bildeten einen einheitlichen Behandlungsfall. Das folgt aus dem Wortlaut der Verbotsnorm und ihrem systematischen Zusammenhang.

23: Für die Auslegung vertrags(zahn)ärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des BSG in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich (vgl hierzu zuletzt BSG Urteile vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R ua - SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1 RdNr 25 mwN). Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä, des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V, ist, Unklarheiten zu beseitigen. Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse bzw Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt. Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (vgl zu alledem BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12 mwN). Leistungsbeschreibungen dürfen weder ausdehnend ausgelegt noch analog angewendet werden (vgl zB BSG aaO mwN). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände (vgl hierzu BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11 mwN) und die den Vergütungsbestimmungen vorangestellten Allgemeinen Bestimmungen (vgl hierzu BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6).

24: (1) Da EBM-Ä und Bema-Z nach den gesetzlichen Vorgaben "als Bestandteil der Bundesmantelverträge" (§ 87 Abs 1 Satz 1 SGB V)vereinbart werden, kann generell auf die dort verwendeten Definitionen zurückgegriffen werden, für den zahnärztlichen Bereich auf § 9 Abs 1 des BMV-Z bzw § 14 Abs 1 Nr 1 des Ersatzkassenvertrags-Zahnärzte (EKV-Z), für den vertragsärztlichen Bereich auf § 21 Abs 1 Satz 1 und 2 BMV-Ä/§ 25 Abs 1 Satz 1 und 2 Ersatzkassenvertrag-Ärzte (EKV-Ä). § 9 Abs 1 BMV-Z bestimmt, dass Behandlungsfall im Sinne dieses Vertrages bei Leistungen nach den Teilen 1 und 3 des Bewertungsmaßstabes (Anlage A) die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung ist. Damit werden konservierende und chirurgische Leistungen und Röntgenleistungen (Teil 1) und kieferorthopädische Behandlungen (Teil 3) vertragszahnarztrechtlich zu einem Behandlungsfall zusammengefasst, hiervon ausgeschlossen werden lediglich die Behandlung von Verletzungen und Erkrankungen des Gesichtsschädels (Teil 2), die systematische Behandlung von Parodontopathien (Teil 4) und die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (Teil 5). Nach § 14 Abs 1 Nr 1 EKV-Z ist Behandlungsfall im Sinne des Vertrages bei Leistungen nach dem Bema-Z Teil 1 die gesamte von demselben Vertragszahnarzt innerhalb desselben Kalendervierteljahres vorgenommene Behandlung. Soweit § 9 Abs 1 BMV-Z und § 14 Abs 1 EKV-Z sich nur auf einzelne Teile des Bema-Z beziehen, wird damit, wie das SG zutreffend ausgeführt hat, für die genannten Leistungen das Quartalsprinzip statuiert. Eine Einschränkung des Begriffs des Behandlungsfalles lässt sich daraus nicht herleiten. Es soll vielmehr in dem hier - potentiell - relevanten Bereich des Teils 2 Bema-Z auf den Behandlungsfall im zahnmedizinischen Sinn abzustellen sein, der nur einheitlich abgerechnet werden darf (vgl Liebold/Raff/Wissing, Bema-Z, Stand März 2016, zu Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen, S 17). Ungeachtet dessen waren Leistungen für Kiefergelenkserkrankungen, prothetische Leistungen sowie Leistungen aus der Parodontologie hier nicht von den Richtigstellungen betroffen.

25: Entsprechend gilt nach § 21 Abs 1 Satz 1 und 2 BMV-Ä/§ 25 Abs 1 Satz 1 und 2 EKV-Ä die gesamte von derselben Arztpraxis (Vertragsarzt, Vertragspsychotherapeut, BAG, Medizinisches Versorgungszentrum) innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse vorgenommene Behandlung jeweils als Behandlungsfall. Ein einheitlicher Behandlungsfall liegt auch dann vor, wenn sich aus der zuerst behandelten Krankheit eine andere Krankheit entwickelt oder während der Behandlung hinzutritt oder wenn der Versicherte, nachdem er eine Zeit lang einer Behandlung nicht bedurfte, innerhalb desselben Kalendervierteljahres wegen derselben oder einer anderen Krankheit in derselben Arztpraxis behandelt wird.

26: Der einheitliche Behandlungsfall zeichnet sich mithin dadurch aus, dass dieselbe Arztpraxis innerhalb desselben Kalendervierteljahres an demselben Versicherten ambulant zu Lasten derselben Krankenkasse eine Behandlung vornimmt. Soweit im zahnärztlichen Bereich von dem "Vertragszahnarzt" die Rede ist, ist dies, wie auch in dem von der Klägerin vorgelegten Rechtsgutachten von Prof. Dr. S. zutreffend ausgeführt wird, als Synonym für alle rechtlich einheitlich zu betrachtenden Organisationsformen in der vertragszahnärztlichen Versorgung zu sehen. Zwar haben hier zwei Praxen, die BAG und die Einzelpraxis des Dr. Dr. S., Behandlungen durchgeführt. Ihre Leistungen werden aber "verzahnt" durch den einheitlichen Versorgungsauftrag des Dr. Dr. S. als MKG-Chirurg.

27: (2) LSG und SG haben zu Recht herausgestellt, dass es zum gewachsenen Berufsbild des MKG-Chirurgen gehört, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die MKG-Chirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 3 f mwN; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54 S 299 = Juris RdNr 20; zuletzt BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 16). Dem wird in der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Ebene der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass MKG-Chirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Die Zulassung in zwei Versorgungsbereichen bedeutet aber nicht, dass von zwei unterschiedlichen Leistungserbringern auszugehen ist. Trotz ihrer Doppelzulassung haben MKG-Chirurgen nur einen Versorgungsauftrag (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1; zuletzt BSG Urteil vom 23.3.2016 - B 6 KA 7/15 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 16 RdNr 17). Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 102 ff und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94 ff; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 10 mwN; zuletzt BSG Urteile vom 28.9.2016 - B 6 KA 32/15 R - nicht veröffentlicht - und - B 6 KA 1/16 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Dementsprechend liegt bei der Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch einen MKG-Chirurgen mit vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Leistungen jeweils nur ein Behandlungsfall vor, unabhängig davon, über welche Körperschaft die Behandlung abgerechnet wird.

28: bb) Dies gilt auch unabhängig davon, ob der MKG-Chirurg in einer Einzelpraxis oder in Ausgestaltung seiner Doppelzulassung in ärztlicher Einzelpraxis und zahnärztlich in einer BAG zugelassen ist. Infolge des einheitlichen Versorgungsauftrags sind auch unterschiedliche Rechtseinheiten, in denen der MKG-Chirurg in der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung agiert, einheitlich zu betrachten.

29: Die BAG (bis 2007: Gemeinschaftspraxis) ist nach der Rechtsprechung des Senats durch die gemeinsame Ausübung der ärztlichen Tätigkeit durch mehrere Ärzte der gleichen oder ähnlicher Fachrichtung in gemeinsamen Räumen mit gemeinsamer Praxisausrichtung, gemeinsamer Datenverarbeitung und Abrechnung sowie mit gemeinsamem Personal auf gemeinsame Rechnung geprägt (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 8 RdNr 20; BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14; s schon BSG Urteil vom 19.8.1992 - 6 RKa 35/90 - MedR 1993, 279 = USK 92205 S 1052). Die Genehmigung der gemeinsamen Ausübung vertrags(zahn)ärztlicher Tätigkeit bewirkt, dass die Partner ihre Leistungen unter einer gemeinsamen Abrechnungsnummer gegenüber der zuständigen K(Z)ÄV abrechnen können; die BAG tritt dieser dementsprechend wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber (vgl BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21). Sie stellt rechtlich gesehen eine Praxis dar (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 8 RdNr 20; BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - USK 2010-148 S 1307; s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15). Eine BAG erwirbt der K(Z)ÄV gegenüber Honoraransprüche und wird ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 23). Die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise wird nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die BAG als Einheit geprüft; etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse hat die BAG zu tragen. Dementsprechend ist das Gebot der persönlichen Leistungserbringung in der Weise modifiziert, dass bei den abgerechneten Leistungen - jedenfalls bei gleicher Qualifikation der Mitglieder - grundsätzlich nicht gekennzeichnet werden muss, welcher der BAG angehörende Arzt welche Leistung erbracht hat (vgl BSGE 91, 164 RdNr 19 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 RdNr 18). Die Behandlung eines Patienten in einem Quartal durch verschiedene Mitglieder der BAG stellt sich als ein einziger Behandlungsfall dar (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 8 RdNr 20; BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14). Auch die für Vertrags(zahn)ärzte geltenden Vertretungsregelungen beziehen sich auf die Praxis als Gesamtheit; der Vertretungsfall tritt nicht ein, solange auch nur ein (Zahn-)Arzt der BAG weiterhin tätig ist. Schließlich werden in einer BAG die Behandlungsverträge nicht zwischen Patient und behandelndem (Zahn-)Arzt, sondern zwischen ihm und der BAG geschlossen (vgl BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSGE 91, 164 RdNr 22 = SozR 4-5520 § 33 Nr 1 RdNr 21). Auch die Genehmigung zur Anstellung eines (Zahn-)Arztes ist der BAG und nicht einem einzelnen Mitglied zu erteilen (BSG Urteil vom 4.5.2016 - B 6 KA 24/15 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 19, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen).

30: Vor diesem Hintergrund kommt es nicht in Betracht, MKG-Chirurgen hinsichtlich des Splittingverbots unterschiedlich zu behandeln, je nachdem, ob sie in einer Einzelpraxis oder in einer BAG tätig sind. Werden MKG-Chirurgen in einer BAG mit weiteren Zahnärzten tätig, so kommt es, weil die BAG eine Rechtseinheit darstellt, nicht darauf an, ob der MKG-Chirurg selbst oder ein anderes Mitglied der BAG die Leistungen erbracht hat. Das LSG weist zu Recht darauf hin, dass ein anderes Verständnis des Splittingverbots zu einer unschweren Umgehung der nicht gewollten Aufspaltung eines Behandlungsfalles führen würde. Durch die Wahl einer Organisationsform der Praxis könnte das Verbot des Splittings von Abrechnungen je Behandlungsfall für einen MKG-Chirurgen unterlaufen werden.

31: Soweit die Klägerin auf die Rechtsprechung des Senats verweist, wonach jedes Mitglied einer BAG nur entsprechend seinem Fachgebiet und seiner Qualifikation Leistungen erbringen darf (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 8 RdNr 21 ff), führt dies nicht zu einer anderen Beurteilung. Dass in einer BAG Ärzte mit unterschiedlichen Qualifikationen tätig sein können und jeweils auf ihr Fachgebiet bzw etwaige besondere Qualifikationen beschränkt sind, ändert nichts daran, dass die BAG bei ihrer Abrechnung als rechtliche Einheit auftritt.

32: b) Das so verstandene Splittingverbot ist auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Es verstößt insbesondere nicht gegen Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG.

33: aa) Das von Art 12 Abs 1 GG geschützte Recht, in einer BAG tätig zu werden, wird nicht eingeschränkt. Soweit die Klägerin geltend macht, die Erstreckung des Splittingverbots auf BAGen führe notwendig zu deren Auflösung, ist dies nicht nachvollziehbar. Für die Betroffenen stellt sich lediglich die Frage, ob die Vorteile einer BAG wirtschaftlich die Nachteile des Splittingverbots aufwiegen.

34: bb) Der Senat hat bereits entschieden, dass es weder kraft Gesetzes noch im Kontext der grundrechtlichen Berufsausübungsfreiheit aus Art 12 Abs 1 GG geboten ist, dass ein MKG-Chirurg die Freiheit haben muss, jede vertragsärztliche oder vertragszahnärztliche (Neben-)Leistung im Rahmen der ambulanten Versorgung der Versicherten zur Steigerung seines Honorars wahlweise bei der KZÄV oder der KÄV abrechnen zu können (BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 16 unter Bezugnahme auf BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36). Vielmehr muss gewährleistet sein, dass einerseits den Versicherten ambulant alle Leistungen angeboten werden können, auf die sie für die Behandlung ihrer Gesundheitsbeschwerden angewiesen sind, andererseits eine angemessene Vergütung der Leistungen sichergestellt ist und die Selbstverwaltungskörperschaften ihren Überprüfungsverpflichtungen nach den §§ 106, 106a SGB V ausreichend nachkommen können(zur Wirtschaftlichkeitsprüfung bei MKG-Chirurgen vor Einführung des Splittingverbots vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 54; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36). Nur dann ist die vertrags(zahn)ärztliche Versorgung der Versicherten auch im Fachbereich der MKG-Chirurgie ausreichend gesichert.

35: Diesen Anforderungen wird das Splittingverbot auch gerecht. Auf der einen Seite bleibt das Abrechnungswahlrecht des MKG-Chirurgen - auch in einer BAG - erhalten, die von ihm erbrachten Leistungen in einem Behandlungsfall entweder vertragsärztlich nach dem EBM-Ä oder vertragszahnärztlich nach dem Bema-Z abzurechnen. Dabei darf er sich auch von wirtschaftlichen Überlegungen leiten lassen. Insofern wird Dr. Dr. S. nicht in seinem Recht beeinträchtigt, in beiden Bereichen seiner Zulassung tätig zu werden. Er wird auch nicht an der Durchführung und Abrechnung von Leistungen gehindert, die ausschließlich vertragsärztlich oder vertragszahnärztlich abrechenbar sind. Auf der anderen Seite ist als Folge des Splittingverbots eine Aufspaltung der Abrechnung (vgl kritisch dazu am Beispiel von Wurzelspitzenresektionen und damit verbundenen Zystektomien BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 36 S 204 f) nicht (mehr) zulässig, sodass ein einheitlicher Behandlungsvorgang nicht mehr allein im Interesse einer wirtschaftlichen Optimierung je nach Behandlungsschritt ärztlich oder zahnärztlich zur Abrechnung gebracht werden kann. Die Selbstverwaltungskörperschaften können auf diese Weise ihren Prüfverpflichtungen nach §§ 106, 106a SGB V jederzeit effektiv nachkommen. Insbesondere wegen der unterschiedlichen Strukturen von EBM-Ä - mit eher pauschalierenden Komplexpositionen - und Bema-Z - mit weitgehend einzelleistungsorientierten Gebührenpositionen - wäre ohne das Splittingverbot eine Überprüfung nicht ohne Weiteres durch einen einfachen Datenabgleich durchführbar. Dass überhaupt auf Anforderung ein Datenaustausch zwischen KÄV und KZÄV stattfinden kann, um Doppelabrechnungen aufzudecken, hat die in § 285 Abs 3 Satz 5 SGB V durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz vom 22.12.2006 (BGBl I 3439, geändert durch das GKV-WSG vom 26.3.2007 ) eingefügte Regelung zum anlassbezogenen Austausch von Daten der Leistungserbringer, die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen erbringen, ausdrücklich ermöglicht. Nach der Gesetzesbegründung sollte sie der Vermeidung unzulässiger Doppelabrechnungen von doppelt zugelassenen Ärzten und Zahnärzten sowie deren Berufsausübungsgemeinschaften dienen (BT-Drucks 16/3950 S 36). Die Einschätzung der Partner beider Bewertungsmaßstäbe, dass eine wirksame Abrechnungskontrolle nur durch das Splittingverbot gewährleistet werden kann, ist daher nicht zu beanstanden.

36: Soweit der Senat für den Fall einer für mehrere Fachgebiete zugelassenen Ärztin entschieden hat, dass ihr ermöglicht werden müsse, den Ordinationskomplex des jeweiligen Fachgebietes abzurechnen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25), war diese Konstellation mit der hier zu beurteilenden nicht vergleichbar. Anders als in dem dortigen Fall ist es Dr. Dr. S. hier nicht verwehrt, Leistungen aus beiden Bereichen seiner Zulassung abzurechnen, er darf lediglich einen einheitlichen Behandlungsfall nur gegenüber einer Körperschaft abrechnen. Auch im Fall der als Augenärztin und Neurologin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenen Ärztin hat der Senat im Hinblick darauf, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur insgesamt eine Vollzulassung - und ebenso nur um insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt, entschieden, dass einem Vertragsarzt in einem Behandlungsfall auch dann, wenn er für mehrere Fachgebiete zugelassen ist und bei einem Versicherten Leistungen aus verschiedenen Fachgebieten erbringt, insgesamt nur einmal ein Ordinationskomplex zu vergüten ist (BSG aaO RdNr 23).

37: Schließlich ist es mit Art 12 Abs 1 GG vereinbar, dass das Splittingverbot in besonders gelagerten Fallkonstellationen (dazu LSG Niedersachsen-Bremen Urteil vom 25.2.2015 - L 3 KA 123/11 - Juris RdNr 35 unter Hinweis auf Harneit, Das Splittingverbot oder Was ist ein Behandlungsfall?, Der MKG-Chirurg 2010, S 163 f) uU dazu führt, dass einzelne Leistungen eines MKG-Chirurgen bzw der BAG, der er angehört, nicht honoriert werden, weil bestimmte ärztliche Leistungen nur vertragszahnärztlich oder nur vertragsärztlich abgerechnet werden können (Harneit aaO S 164 nennt als Beispiel das Legen einer Füllung und das Entfernen eines Basalioms). Es ist nicht zu beanstanden, dass sich der Normgeber des Bewertungsmaßstabs bei den notwendigerweise pauschalierenden und typisierenden Vergütungsvorgaben am Regelfall der Abrechnung einheitlicher Behandlungsfälle orientiert und dabei abweichend gelagerte Fälle unberücksichtigt lässt. Dafür, dass nur in besonderen Konstellationen tatsächlich erbrachte Leistungen nicht abgerechnet werden können, spricht nicht zuletzt die Verweisung des Bema-Z auf die Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) in Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen. Danach werden zahnärztliche Leistungen, die nicht im Bema-Z enthalten sind, nach der GOÄ berechnet. Das gilt nach Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen ua für die Leistungen der MKG-Chirurgie nach Abschnitt J (Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde) und Abschnitt L GOÄ (Chirurgie). Es handelt sich danach primär um ärztliche Leistungen, die zusätzlich auch zur Zahnheilkunde gehören (vgl BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 15; dazu allgemein Liebold/Raff/Wissing, aaO, zu Nr 3 der Allgemeinen Bestimmungen, S 13 ff).

38: Nach der Rechtsprechung des Senats muss die Vergütung im Übrigen nicht für jede Leistung kostendeckend sein und zwingt eine etwaige Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen nicht zu einer bestimmten Auslegung eines Gebührentatbestandes (vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6; zuletzt Urteile vom 16.12.2015 - B 6 KA 39/15 R ua - SozR 4-5531 Nr 40100 Nr 1). Nichts anderes gilt für das Verbot des Splittings. Die daraus entstehenden Beeinträchtigungen sind hinzunehmen, solange sie nicht zu einer insgesamt unangemessenen oder gleichheitswidrigen Belastung einer einzelnen Berufsgruppe führen. Das ist hier nicht ersichtlich. Nach den Feststellungen des LSG hätten in allen von den Richtigstellungen betroffenen Fällen die ärztlichen Leistungen auch zahnärztlich abgerechnet werden können. Eine einheitliche Abrechnung wäre mithin ohne Weiteres möglich gewesen. Die Beklagte hat dies an Beispielsfällen im Revisionsverfahren erneut erläutert. So hat sie etwa ausgeführt, dass chirurgische Eingriffe an der Nase unter dem Bema-Z Teil 2 iVm Ziffer 1418 bis 1459 GOÄ abgerechnet werden können. Selbst wenn aber, wie die Klägerin vorträgt, nicht alle Leistungen in vollem Umfang einheitlich hätten abgerechnet werden können, ist nicht erkennbar, dass ihr die Abrechnung von zahnärztlichen Kernleistungen in einem nennenswerten Umfang versagt geblieben wäre. Wie die Beklagte in ihren Widerspruchsbescheiden ausgeführt hat, wurden in mehreren Behandlungsfällen vertragszahnärztliche und vertragsärztliche Leistungen mit gleichem Leistungsinhalt abgerechnet. Auch in den von der Klägerin ausdrücklich angeführten Fällen wurden fast ausschließlich allgemeine Leistungen wie "Beratung", "kurze Bescheinigung" oder "ausführlicher schriftlicher Bericht", "Besuch eines weiteren Kranken" uÄ richtiggestellt. Soweit originär zahnärztliche Leistungen betroffen waren, wie etwa das Entfernen harter Zahnbeläge (Fall B.), war dies gegenüber dem im selben Behandlungsfall bei der Beigeladenen abgerechneten chirurgischen Eingriff an der Nase - abgesehen von der Möglichkeit der Abrechnung dieses Eingriffs bei der Beklagten - wirtschaftlich von gänzlich untergeordneter Bedeutung.

39: In diesem Zusammenhang ist zu berücksichtigen, dass die Beklagte und die Beigeladene - zu Recht - nicht das gesamte in einem einheitlichen Behandlungsfall gegenüber KÄV und KZÄV abgerechnete Honorar richtiggestellt haben. Der Verlust aller "gesplittet" angeforderten Honorare wäre, wie das LSG zutreffend ausführt, unverhältnismäßig. Das LSG hat auch zu Recht dargelegt, dass die Beklagte und die Beigeladene nach einem sachgerechten und für die Klägerin günstigen Kriterium differenziert haben, indem sie Richtigstellungen jeweils nach dem wirtschaftlichen Schwerpunkt der Behandlung vorgenommen haben, mithin die jeweils höhere Honorarforderung bestehen blieb.

40: cc) Ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG liegt ebenfalls nicht vor. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG fordert, wesentlich Gleiches gleich zu behandeln, während wesentlich Ungleiches ungleich behandelt werden kann (stRspr, vgl zB BVerfGE 113, 167, 214 = SozR 4-2500 § 266 Nr 8 RdNr 83; vgl auch BVerfGE 98, 365, 385; BVerfGE 112, 368, 404 = SozR 4-2600 § 307a Nr 3 RdNr 62). Eine Ungleichbehandlung ist mit Art 3 Abs 1 GG vereinbar, wenn Unterschiede solcher Art und solchen Gewichts bestehen, dass sie diese Ungleichbehandlung rechtfertigen können (s zB BVerfGE 111, 115, 137 = SozR 4-8570 § 6 Nr 3 RdNr 38; BVerfGE 113, 167, 214 f = SozR aaO). Soweit hier eine Ungleichbehandlung dadurch erfolgt, dass im Rahmen des Splittingverbots, anders als bei den ausschließlich in Einzelpraxis zugelassenen MKG-Chirurgen, auch die von den anderen Mitgliedern der BAG durchgeführten Behandlungen berücksichtigt werden, rechtfertigt sich dies aus der oben aufgezeigten Besonderheit dieser Organisationsform, bei der eine Personenmehrheit als rechtliche Einheit auftritt. Diese Organisationsform hat die Klägerin, worauf das LSG zu Recht hinweist, selbst gewählt. Dass Dr. Dr. S. seine vertragsärztliche Zulassung aus Rechtsgründen nicht in die zahnärztliche BAG einbringen konnte, ändert hieran nichts. Soweit die Klägerin eine Ungleichbehandlung gegenüber anderen fachübergreifenden BAGen rügt, liegt ein rechtlich wesentlicher Unterschied in der Besonderheit, dass eines ihrer Mitglieder über eine vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Doppelzulassung verfügt und nur mit seiner vertragszahnärztlichen Zulassung Mitglied der BAG ist.

41: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG in Verbindung mit einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO), eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keinen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO).

Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 30. Nov. 2016 - B 6 KA 17/15 R

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(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

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(1) Kosten sind die Gerichtskosten (Gebühren und Auslagen) und die zur zweckentsprechenden Rechtsverfolgung oder Rechtsverteidigung notwendigen Aufwendungen der Beteiligten einschließlich der Kosten des Vorverfahrens. (2) Die Gebühren und Auslage

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(1) Jede Kammer des Sozialgerichts wird in der Besetzung mit einem Vorsitzenden und zwei ehrenamtlichen Richtern als Beisitzern tätig. Bei Beschlüssen außerhalb der mündlichen Verhandlung und bei Gerichtsbescheiden wirken die ehrenamtlichen Richter n

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen dürfen Einzelangaben über die persönlichen und sachlichen Verhältnisse der Ärzte nur erheben und speichern, soweit dies zur Erfüllung der folgenden Aufgaben erforderlich ist:1.Führung des Arztregisters (§ 95),2.

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Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2008 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an

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Tenor I. Die Honorarrückforderungsbescheide aus den Plausibilitätsprüfungen 2/08 bis 2/11 jeweils in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 25.02.2015 werden aufgehoben. II. Die Beklagte trägt die Kosten der Verfahren, soweit

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Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 15. November 2016 aufgehoben. Die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgericht

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

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Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 12

(2) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialversicherung, der Grundsicherung für Arbeitsuchende einschließlich der Streitigkeiten auf Grund des § 6a des Bundeskindergeldgesetzes und der Arbeitsförderung gehört je ein ehrenamtlicher Richter dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber an. Sind für Angelegenheiten einzelner Zweige der Sozialversicherung eigene Kammern gebildet, so sollen die ehrenamtlichen Richter dieser Kammern an dem jeweiligen Versicherungszweig beteiligt sein.

(3) In den Kammern für Angelegenheiten des Vertragsarztrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus den Kreisen der Krankenkassen und der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. In Angelegenheiten der Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten wirken als ehrenamtliche Richter nur Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und Psychotherapeuten mit. Als Vertragsärzte, Vertragszahnärzte und zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Psychotherapeuten gelten auch bei diesen oder in medizinischen Versorgungszentren angestellte Ärzte, Zahnärzte und Psychotherapeuten, die Mitglied der Kassenärztlichen oder Kassenzahnärztlichen Vereinigung sind.

(4) In den Kammern für Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts und des Schwerbehindertenrechts wirken je ein ehrenamtlicher Richter aus dem Kreis der mit dem sozialen Entschädigungsrecht oder dem Recht der Teilhabe behinderter Menschen vertrauten Personen und dem Kreis der Versorgungsberechtigten, der behinderten Menschen im Sinne des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und der Versicherten mit; dabei sollen Hinterbliebene von Versorgungsberechtigten in angemessener Zahl beteiligt werden.

(5) In den Kammern für Angelegenheiten der Sozialhilfe einschließlich der Angelegenheiten nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch und des Asylbewerberleistungsgesetzes wirken ehrenamtliche Richter aus den Vorschlagslisten der Kreise und der kreisfreien Städte mit.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

(4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 95 Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung

(1) An der vertragsärztlichen Versorgung nehmen zugelassene Ärzte und zugelassene medizinische Versorgungszentren sowie ermächtigte Ärzte und ermächtigte Einrichtungen teil. Medizinische Versorgungszentren sind ärztlich geleitete Einrichtungen, in denen Ärzte, die in das Arztregister nach Absatz 2 Satz 3 eingetragen sind, als Angestellte oder Vertragsärzte tätig sind. Der ärztliche Leiter muss in dem medizinischen Versorgungszentrum selbst als angestellter Arzt oder als Vertragsarzt tätig sein; er ist in medizinischen Fragen weisungsfrei. Sind in einem medizinischen Versorgungszentrum Angehörige unterschiedlicher Berufsgruppen, die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, tätig, ist auch eine kooperative Leitung möglich. Die Zulassung erfolgt für den Ort der Niederlassung als Arzt oder den Ort der Niederlassung als medizinisches Versorgungszentrum (Vertragsarztsitz).

(1a) Medizinische Versorgungszentren können von zugelassenen Ärzten, von zugelassenen Krankenhäusern, von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3, von anerkannten Praxisnetzen nach § 87b Absatz 2 Satz 3, von gemeinnützigen Trägern, die aufgrund von Zulassung oder Ermächtigung an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen, oder von Kommunen gegründet werden. Erbringer nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 sind jedoch nur zur Gründung fachbezogener medizinischer Versorgungszentren berechtigt; ein Fachbezug besteht auch für die mit Dialyseleistungen zusammenhängenden ärztlichen Leistungen im Rahmen einer umfassenden Versorgung der Dialysepatienten. Die Gründung eines medizinischen Versorgungszentrums ist nur in der Rechtsform der Personengesellschaft, der eingetragenen Genossenschaft oder der Gesellschaft mit beschränkter Haftung oder in einer öffentlich rechtlichen Rechtsform möglich. Die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die am 1. Januar 2012 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von der Trägerschaft und der Rechtsform des medizinischen Versorgungszentrums unverändert fort; die Zulassung von medizinischen Versorgungszentren, die von Erbringern nichtärztlicher Dialyseleistungen nach § 126 Absatz 3 gegründet wurden und am 10. Mai 2019 bereits zugelassen sind, gilt unabhängig von ihrem Versorgungsangebot unverändert fort. Für die Gründung von medizinischen Versorgungszentren durch Kommunen findet § 105 Absatz 5 Satz 1 bis 4 keine Anwendung.

(1b) Ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum kann von einem Krankenhaus nur gegründet werden, soweit der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in dem Planungsbereich der Kassenzahnärztlichen Vereinigung, in dem die Gründung des zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentrums beabsichtigt ist, 10 Prozent nicht überschreitet. In Planungsbereichen, in denen der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um bis zu 50 Prozent unterschritten ist, umfasst die Gründungsbefugnis des Krankenhauses für zahnärztliche medizinische Versorgungszentren mindestens fünf Vertragszahnarztsitze oder Anstellungen. Abweichend von Satz 1 kann ein Krankenhaus ein zahnärztliches medizinisches Versorgungszentrum unter den folgenden Voraussetzungen gründen:

1.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 50 Prozent unterschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus damit insgesamt gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 20 Prozent nicht überschreitet,
2.: in einem Planungsbereich, in dem der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad um mehr als 10 Prozent überschritten ist, sofern der Versorgungsanteil der vom Krankenhaus gegründeten zahnärztlichen medizinischen Versorgungszentren an der vertragszahnärztlichen Versorgung in diesem Planungsbereich 5 Prozent nicht überschreitet.

Der Zulassungsausschuss ermittelt den jeweils geltenden Versorgungsanteil auf Grundlage des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades und des Standes der vertragszahnärztlichen Versorgung. Hierzu haben die Kassenzahnärztlichen Vereinigungen umfassende und vergleichbare Übersichten zum allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad und zum Stand der vertragszahnärztlichen Versorgung am 31. Dezember eines jeden Jahres zu erstellen. Die Übersichten sind bis zum 30. Juni des jeweils folgenden Jahres zu erstellen und in geeigneter Weise in den amtlichen Mitteilungsblättern der Kassenzahnärztlichen Vereinigungen zu veröffentlichen. Die Sätze 1 bis 6 gelten auch für die Erweiterung bestehender zahnärztlicher medizinischer Versorgungszentren eines Krankenhauses.

(2) Um die Zulassung als Vertragsarzt kann sich jeder Arzt bewerben, der seine Eintragung in ein Arzt- oder Zahnarztregister (Arztregister) nachweist. Die Arztregister werden von den Kassenärztlichen Vereinigungen für jeden Zulassungsbezirk geführt. Die Eintragung in ein Arztregister erfolgt auf Antrag

1.: nach Erfüllung der Voraussetzungen nach § 95a für Vertragsärzte und nach § 95c für Psychotherapeuten,
2.: nach Ableistung einer zweijährigen Vorbereitungszeit für Vertragszahnärzte.

Das Nähere regeln die Zulassungsverordnungen. Um die Zulassung kann sich ein medizinisches Versorgungszentrum bewerben, dessen Ärzte in das Arztregister nach Satz 3 eingetragen sind. Für die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung ist außerdem Voraussetzung, dass die Gesellschafter entweder selbstschuldnerische Bürgschaftserklärungen oder andere Sicherheitsleistungen nach § 232 des Bürgerlichen Gesetzbuchs für Forderungen von Kassenärztlichen Vereinigungen und Krankenkassen gegen das medizinische Versorgungszentrum aus dessen vertragsärztlicher Tätigkeit abgeben; dies gilt auch für Forderungen, die erst nach Auflösung des medizinischen Versorgungszentrums fällig werden. Die Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum bedarf der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Die Genehmigung ist zu erteilen, wenn die Voraussetzungen des Satzes 5 erfüllt sind; Absatz 9b gilt entsprechend. Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen medizinischen Versorgungszentrum sind abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs. 1 Satz 2 angeordnet sind oder der Zulassung oder der Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen. Abweichend von Satz 9 ist einem Antrag trotz einer nach § 103 Absatz 1 Satz 2 angeordneten Zulassungsbeschränkung stattzugeben, wenn mit der Zulassung oder Anstellungsgenehmigung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Für die in den medizinischen Versorgungszentren angestellten Ärzte gilt § 135 entsprechend.

(2a) (weggefallen)

(3) Die Zulassung bewirkt, daß der Vertragsarzt Mitglied der für seinen Kassenarztsitz zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung wird und zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Die Zulassung des medizinischen Versorgungszentrums bewirkt, dass die in dem Versorgungszentrum angestellten Ärzte Mitglieder der für den Vertragsarztsitz des Versorgungszentrums zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung sind und dass das zugelassene medizinische Versorgungszentrum insoweit zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind verbindlich. Die Einhaltung der sich aus den Sätzen 1 und 2 ergebenden Versorgungsaufträge sind von der Kassenärztlichen Vereinigung bundeseinheitlich, insbesondere anhand der abgerechneten Fälle und anhand der Gebührenordnungspositionen mit den Angaben für den zur ärztlichen Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand nach § 87 Absatz 2 Satz 1 zweiter Halbsatz, zu prüfen. Die Ergebnisse sowie eine Übersicht über die gegebenenfalls getroffenen Maßnahmen sind den Landes- und Zulassungsausschüssen sowie der für die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörde jeweils zum 30. Juni des Jahres zu übermitteln.

(4) Die Ermächtigung bewirkt, daß der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung berechtigt und verpflichtet ist. Die vertraglichen Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung sind für sie verbindlich. Die Absätze 5 bis 7, § 75 Abs. 2 und § 81 Abs. 5 gelten entsprechend.

(5) Die Zulassung ruht auf Beschluß des Zulassungsausschusses, wenn der Vertragsarzt seine Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht ausübt, ihre Aufnahme aber in angemessener Frist zu erwarten ist, oder auf Antrag eines Vertragsarztes, der in den hauptamtlichen Vorstand nach § 79 Abs. 1 gewählt worden ist. Unter den gleichen Voraussetzungen kann bei vollem Versorgungsauftrag das Ruhen der Hälfte oder eines Viertels der Zulassung beschlossen werden; bei einem drei Viertel Versorgungsauftrag kann das Ruhen eines Viertels der Zulassung beschlossen werden.

(6) Die Zulassung ist zu entziehen, wenn ihre Voraussetzungen nicht oder nicht mehr vorliegen, der Vertragsarzt die vertragsärztliche Tätigkeit nicht aufnimmt oder nicht mehr ausübt oder seine vertragsärztlichen Pflichten gröblich verletzt. Der Zulassungsausschuss kann in diesen Fällen statt einer vollständigen auch die Entziehung derHälfteoder eines Viertels der Zulassung beschließen. Einem medizinischen Versorgungszentrum ist die Zulassung auch dann zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1a Satz 1 bis 3 länger als sechs Monate nicht mehr vorliegen. Die Gründereigenschaft nach Absatz 1a Satz 1 bleibt auch für die angestellten Ärzte bestehen, die auf ihre Zulassung zugunsten der Anstellung in einem medizinischen Versorgungszentrum verzichtet haben, solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind und Gesellschafter des medizinischen Versorgungszentrums sind. Die Gründungsvoraussetzung nach Absatz 1a Satz 1 liegt weiterhin vor, sofern angestellte Ärzte die Gesellschafteranteile der Ärzte nach Absatz 1a Satz 1 oder der Ärzte nach Satz 4 übernehmen und solange sie in dem medizinischen Versorgungszentrum tätig sind; die Übernahme von Gesellschafteranteilen durch angestellte Ärzte ist jederzeit möglich. Medizinischen Versorgungszentren, die unter den in Absatz 1a Satz 4 erster Halbsatz geregelten Bestandsschutz fallen, ist die Zulassung zu entziehen, wenn die Gründungsvoraussetzungen des Absatzes 1 Satz 6 zweiter Halbsatz in der bis zum 31. Dezember 2011 geltenden Fassung seit mehr als sechs Monaten nicht mehr vorliegen oder das medizinische Versorgungszentrum gegenüber dem Zulassungsausschuss nicht bis zum 30. Juni 2012 nachweist, dass die ärztliche Leitung den Voraussetzungen des Absatzes 1 Satz 3 entspricht.

(7) Die Zulassung endet, wenn die vertragsärztliche Tätigkeit in einem von Zulassungsbeschränkungen betroffenen Planungsbereich nicht innerhalb von drei Monaten nach Zustellung des Beschlusses über die Zulassung aufgenommen wird, mit dem Tod, mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, mit dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des Berechtigten aus dem Bezirk seines Kassenarztsitzes. Die Zulassung eines medizinischen Versorgungszentrums endet mit dem Wirksamwerden eines Verzichts, der Auflösung, dem Ablauf des Befristungszeitraumes oder mit dem Wegzug des zugelassenen medizinischen Versorgungszentrums aus dem Bezirk des Vertragsarztsitzes.

(8) (weggefallen)

(9) Der Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind und der Anstellung keine Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 entgegenstehen; hiervon abweichend ist eine Anstellungsgenehmigung trotz einer angeordneten Zulassungsbeschränkung zu erteilen, wenn mit der Anstellung Festlegungen nach § 101 Absatz 1 Satz 8 befolgt werden. Sind Zulassungsbeschränkungen angeordnet, gilt Satz 1 mit der Maßgabe, dass die Voraussetzungen des § 101 Abs. 1 Satz 1 Nr. 5 erfüllt sein müssen. Das Nähere zu der Anstellung von Ärzten bei Vertragsärzten bestimmen die Zulassungsverordnungen. Absatz 5 gilt entsprechend.

(9a) Der an der hausärztlichen Versorgung teilnehmende Vertragsarzt kann mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die von einer Hochschule mindestens halbtags als angestellte oder beamtete Hochschullehrer für Allgemeinmedizin oder als deren wissenschaftliche Mitarbeiter beschäftigt werden und in das Arztregister eingetragen sind, unabhängig von Zulassungsbeschränkungen anstellen. Bei der Ermittlung des Versorgungsgrades in einem Planungsbereich sind diese angestellten Ärzte nicht mitzurechnen.

(9b) Eine genehmigte Anstellung nach Absatz 9 Satz 1 ist auf Antrag des anstellenden Vertragsarztes vom Zulassungsausschuss in eine Zulassung umzuwandeln, sofern der Umfang der Tätigkeit des angestellten Arztes einem ganzen, einem halben oder einem drei Viertel Versorgungsauftrag entspricht; beantragt der anstellende Vertragsarzt nicht zugleich bei der Kassenärztlichen Vereinigung die Durchführung eines Nachbesetzungsverfahrens nach § 103 Absatz 3a, wird der bisher angestellte Arzt Inhaber der Zulassung.

(10) (weggefallen)

(11) (weggefallen)

(11a) (weggefallen)

(11b) (weggefallen)

(12) (weggefallen)

(13) In Zulassungssachen der Psychotherapeuten und der überwiegend oder ausschließlich psychotherapeutisch tätigen Ärzte (§ 101 Abs. 3 Satz 1) treten abweichend von § 96 Abs. 2 Satz 1 und § 97 Abs. 2 Satz 1 an die Stelle der Vertreter der Ärzte Vertreter der Psychotherapeuten und der Ärzte in gleicher Zahl; unter den Vertretern der Psychotherapeuten muß mindestens ein Kinder- und Jugendlichenpsychotherapeut oder ein Psychotherapeut mit einer Weiterbildung für die Behandlung von Kindern und Jugendlichen sein. Für die erstmalige Besetzung der Zulassungsausschüsse und der Berufungsausschüsse nach Satz 1 werden die Vertreter der Psychotherapeuten von der zuständigen Aufsichtsbehörde auf Vorschlag der für die beruflichen Interessen maßgeblichen Organisationen der Psychotherapeuten auf Landesebene berufen.

Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2015 - B 6 KA 39/15 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal II/2009.

2: Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung mit labormedizinischem Schwerpunkt. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berichtigte die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal II/2009 in 294 Behandlungsfällen hinsichtlich der Gebührenposition (GOP) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) in Höhe von 7784,40 Euro. Nach einer zum 1.4.2009 in die Leistungslegende der Kostenpauschale aufgenommenen Anmerkung sei die Pauschale im selben Behandlungsfall nicht (mehr) neben GOPen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä berechnungsfähig (Honorarbescheid vom 14.10.2009). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 18.3.2010).

3: Das SG hat der Klage mit Urteil vom 7.8.2013 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, der Klägerin "die wegen der gleichzeitigen Erbringung von Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä im selben Behandlungsfall gestrichenen Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä nachzuvergüten". Die Klägerin habe in den Mischfällen, in denen gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien, einen Anspruch auf Honorierung der abgerechneten Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä. Zwar sei der Wortlaut des Abrechnungsausschlusses in der Anmerkung zu der GOP eindeutig und beziehe sich auf jeden Behandlungsfall, in dem neben Spezial- auch Basislaborleistungen erbracht worden seien; der Ausschluss verstoße aber gegen höherrangiges Recht (Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG). Sachliche Gründe dafür, einen Berechnungsausschluss über die Behandlungsfälle hinaus auszudehnen, in denen der Laborfacharzt ausschließlich Basislaborleistungen erbracht habe, seien nicht zu erkennen.

4: Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Auffassung des SG sei die Beklagte berechtigt, die von der Klägerin im Quartal II/2009 abgerechneten Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä auch in den Behandlungsfällen sachlich-rechnerisch zu berichtigen, in denen im MVZ gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien. Aus dem Wortlaut der Anmerkung zur Kostenpauschale 40100 EBM-Ä ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Pauschale im selben Behandlungsfall neben Basislaborleistungen nicht berechnungsfähig sei. Eine Beschränkung der Ausschlussregelung auf Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Basislaborleistungen erbracht werden, lasse sich der Leistungslegende nicht entnehmen. Sofern die Berechnungsfähigkeit der Pauschale in Mischfällen (weiterhin) gewollt gewesen wäre, hätte es nahegelegen, den Zusatz "in dem ausschließlich Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 erbracht werden" in die Anmerkung aufzunehmen.

5: Bestätigt werde das Ergebnis durch systematische Gesichtspunkte. Auch den in einem inneren Zusammenhang mit der Pauschale stehenden GOP des Kapitels V EBM-Ä lasse sich ein Hinweis auf eine nur beschränkte Gültigkeit der dort normierten Ausschlussregelungen nicht entnehmen.

6: Entgegen der Auffassung des SG sei der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä in Mischfällen auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Insbesondere stelle er keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Ärzte dar, die in Speziallaboren tätig seien. Er sei eine Reaktion der Bundesmantelvertragspartner auf die Auswirkungen der Laborreform 2008 gewesen. Mit dieser Reform habe der Bewertungsausschuss (BewA) ua beabsichtigt, die bis dahin über Laborgemeinschaften zu erzielenden Gewinne - die dort für Laborleistungen anfallenden Kosten hätten regelmäßig unterhalb der von den KÄVen dafür gezahlten Honorare gelegen - durch eine Begrenzung auf die Erstattung der tatsächlich anfallenden Kosten und die Einführung einer Direktabrechnung einzusparen und stattdessen für die Aufwertung einzelner Basislaborleistungen zu nutzen. Damit sei der Betrieb einer Laborgemeinschaft finanziell unattraktiv(er) geworden; entsprechend würden seitdem (Basis-)Laborleistungen vermehrt bei Laborfachärzten angefordert. Zwar habe sich durch diese Entwicklung das Volumen der insgesamt angeforderten Basis- und Speziallaborleistungen nicht wesentlich verändert, es seien aber die Fallzahlen der Laborfachärzte deutlich angestiegen, wobei mit dieser Mengenentwicklung auch ein erheblicher Zuwachs bei der für die Übersendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen abrechenbaren Kostenpauschale 40100 EBM-Ä zu verzeichnen gewesen sei. Dieser Entwicklung durch eine Überarbeitung der Kostenpauschale entgegenzuwirken, sei ein erkennbar sachgerechter Gesichtspunkt und berechtige die Bundesmantelvertragspartner dazu, insoweit die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen neu zu justieren. Unter Berücksichtigung der weiten Regelungskompetenz hätten die Vertragspartner auch den Gesichtspunkt, dass ohne eine Einbeziehung der Mischfälle in den Abrechnungsausschluss der Pauschale die damit erhoffte Kostenreduzierung zumindest nicht dauerhaft hätte sichergestellt werden können, berücksichtigen dürfen.

7: Durch die Aufnahme des Abrechnungsausschlusses in die Kostenpauschale 40100 EBM-Ä sei auch keine Minderheit benachteiligt worden. Die Kostenpauschale sei im Wesentlichen nur für Laborfachärzte und Pathologen berechnungsfähig. Dabei seien aber alle zur Berechnung der Pauschale berechtigten Fachärzte gleichermaßen von dem Abrechnungsausschluss betroffen; in der entsprechenden Anmerkung werde nicht auf die Zugehörigkeit zu einer bestimmten ärztlichen Gruppe abgestellt. Maßgeblich sei allein, dass im selben Behandlungsfall keine Basislaborleistungen erbracht und abgerechnet worden seien.

8: Der Abrechnungsausschluss führe weder zu einer auf die Gruppe der Laborfachärzte bezogenen Diskriminierung noch treffe die Behauptung zu, dass der Ausschluss einen ersatzlosen Wegfall der durch die Versendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen entstehenden Kosten zur Folge habe. Sollten ausschließlich Speziallaborleistungen erbracht werden, erhalte der Laborfacharzt für die Übersendung des Untersuchungsmaterials einmal im Behandlungsfall eine Kostenerstattung in Höhe von 2,60 Euro. Benötige der überweisende Arzt hingegen zusätzlich noch eine oder mehrere Basislaborleistungen, könne der Laborfacharzt für die ihm entstehenden Kosten bei der Übersendung des Untersuchungsmaterials die - ggf mehrfach abrechenbaren - allgemeinen und für die Übersendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bestehenden Kostenpauschalen nach der Abschnitt 40.4 EBM-Ä geltend machen. Die Kostenerstattung liege dann - je nach Gewicht der Übersendung - zwischen 0,55 Euro (Unterlagen bis 20 g) und 2,20 Euro (Unterlagen bis 1000 g). Damit bestimme der überweisende Arzt durch Art und Umfang der angeforderten Laborleistungen letztlich nur über die Höhe (und nicht über einen ersatzlosen Wegfall) der pauschalierten Kostenerstattung für die Übersendung von Untersuchungsmaterial.

9: Dies führe schließlich auch nicht zu einer unangemessen niedrigen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Das ergebe sich schon daraus, dass es nach der Laborreform 2008 bedingt durch die Auflösung von Laborgemeinschaften zu einem deutlichen Anstieg der Fallzahlen bei den Laborfachärzten und damit bei dieser Arztgruppe zu einer entsprechenden Erhöhung des Vergütungsniveaus für die Erbringung von Basis- und/oder Speziallaborleistungen gekommen sei. Demgegenüber könne die mit dem Abrechnungsausschluss (auch) in Mischfällen einhergehende Minderung bei der Kostenerstattung vernachlässigt werden. Im Übrigen könne eine sich daraus ergebende Unangemessenheit im Vergütungsniveau der Laborfachärzte durch die Sozialgerichte erst dann beanstandet werden, wenn dadurch die Funktionsfähigkeit der medizinischen Versorgung mangels eines ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre. Anhaltspunkte dafür seien aber angesichts des von der Beklagten hier berichtigten Honorarumfangs, der insgesamt nur 0,76 vH der der Klägerin im Quartal II/2009 nach Abzug der Verwaltungskosten vergüteten Honorarsumme betrage, nicht einmal im Ansatz zu erkennen.

10: Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin, die die Erstreckung des Abrechnungsausschlusses auf Mischfälle für rechtswidrig hält. Nach der Einführung der Direktabrechnung der Laborgemeinschaften sowie die Begrenzung der Kostenerstattungen für die Leistungen der Laborgemeinschaften auf die tatsächlich entstandenen Kosten, habe sich ein Teil der Laborgemeinschaften aufgelöst. Die Zahl der von Laborärzten erbrachten Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä habe dadurch zugenommen. Zur zusätzlichen Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä habe es allein dann kommen können, wenn zusätzliche Behandlungsfälle ausschließlich mit Leistungen des Allgemeinlabors angefallen seien. Durch die zusätzliche Überweisung zur Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors neben Speziallaborleistungen könnten wegen des pauschalierenden Charakters der nur einmal im Behandlungsfall abrechenbaren GOP keine zusätzlichen Abrechnungen der GOP 40100 EBM-Ä anfallen. Folge der Neufassung sei, dass die Erbringung zusätzlicher Leistungen, die mit zusätzlichen Kosten verbunden seien, zum Wegfall der gesamten Kostenerstattung führe. Die Zahl der vergüteten Kostenpauschalen ab dem Quartal II/2009 sei deutlich unter die bis zum Quartal III/2008 vergütete Zahl abgesunken. Die Leistungsmenge des Allgemein- und des Speziallabors sei infolge der Laborreform aber nicht signifikant gesunken oder gestiegen. Der Anteil der Ausgaben für Laborleistungen an der Gesamtvergütung sei in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Die Veränderungsraten für die Laborausgaben hätten nicht nur um 3 % unter der Steigerung der ärztlichen Vergütung gelegen, sondern auch unter der Grundlohnentwicklung.

11: Die Leistungslegende der GOP 40100 EBM-Ä sei in dem Sinne auszulegen, dass der Abrechnungsausschluss nur Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors erfasse. Das ergäben der eindeutige Wortlaut, Sinn und Zweck sowie die Entstehungsgeschichte des Abrechnungsausschlusses, der gerade Kostensteigerungen durch Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors habe entgegenwirken sollen. Beschränke man den Abrechnungsausschluss nicht auf die Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors, sei er mit Art 12 und 3 GG unvereinbar. Ein sachlicher Grund, Mischfälle anders zu behandeln als Fälle, in denen ausschließlich Leistungen des Speziallabors erbracht würden, bestehe nicht. Das Ziel der Vermeidung von Mehrkosten vermöge nur den Ausschluss der Abrechenbarkeit in Behandlungsfällen zu rechtfertigen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet würden. Da Leistungen des Speziallabors zu keinem Zeitpunkt über eine Laborgemeinschaft beziehbar gewesen seien, könnten durch die zusätzliche Überweisung von Leistungen des Allgemeinlabors keine zusätzlichen Kosten entstehen. Nach den Angaben der Beigeladenen zu 2. habe primär die Anzahl der Aufträge mit isolierten Leistungen des Allgemeinlabors zugenommen (um 234 %). Soweit die Beklagte und die Beigeladene zu 2. argumentierten, in den Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä seien Logistikkosten enthalten, treffe dies, wie sich aus Nr 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä ergebe, nicht zu. Dementsprechend hätte bis zur Änderung der Leistungslegende der GOP 40100 EBM-Ä jeder Laborarzt auch bei Leistungen des Allgemeinlabors die Versandpauschale abrechnen können. Unstreitig enthielten die Leistungen des Speziallabors keine Logistikkosten. Eine Kompensation erfolge nicht und könne den Abrechnungsausschluss auch nicht rechtfertigen. Eine Kompensation für den Ausschluss der GOP 40100 EBM-Ä durch Logistikkosten in Höhe von 0,04 Euro könne höchstens dann erfolgen, wenn in sehr großem Umfang Leistungen des Speziallabors erbracht würden. Die Kostenpauschalen des Abschnitts 40.4 EBM-Ä könnten nur für die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer Untersuchungsergebnisse berechnet werden und erfassten nicht die mit der GOP 40100 EBM-Ä abgegoltenen Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße usw. Die GOP 40120 EBM-Ä sei mit 0,55 Euro bewertet, sodass eine Kompensation erst bei dem mehrfachen Ansatz der Pauschale eintreten könne. Das Argument, es solle kein Anreiz entstehen, neben Basislaborleistungen zusätzlich Speziallaborleistungen anzufordern, könne den Abrechnungsausschluss nicht rechtfertigen. Der auftraggebende Arzt habe kein Interesse daran, eine Speziallaborleistung zusätzlich zu einer Allgemeinlaborleistung in Auftrag zu geben. Die Kosten der als Auftragsleistungen erbrachten Laboruntersuchungen würden nach Abschnitt 32.3 EBM-Ä auf sein Laborbudget angerechnet, dessen Überschreitung Auswirkungen auf den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis nach Nr 32001 EBM-Ä hätte. Wie sich aus den Auswertungen des Beigeladenen zu 1. ergebe, habe die Laborreform auch keine Auswirkungen auf die Leistungsmenge gehabt. Zur Steuerung des Leistungsanforderungsverhaltens des auftraggebenden Arztes sei der Ausschluss ungeeignet.

12: Soweit mit dem Erhalt regionaler Versorgungsstrukturen argumentiert werde, könne dem ebenfalls nicht gefolgt werden. Dass Laborgemeinschaften einen regionaleren Bezug hätten als Laborarztpraxen, sei bereits nicht ersichtlich. Ebenso wenig sei ein Kausalzusammenhang zwischen der Streichung der Kostenpauschale und dem Erhalt regionaler Laborgemeinschaften ersichtlich. Für den auftraggebenden Arzt bestehe kein Anlass, auf finanzielle Folgen der Erteilung von Untersuchungsaufträgen Rücksicht zu nehmen. Als Mittel zur Beeinflussung der Entscheidung des auftraggebenden Arztes bleibe nur die Gewährung verbotener Vorteile. Auf ein kollektiv rechtswidriges Verhalten dürfe aber nicht gesetzt werden.

13: Schließlich stelle der Abrechnungsausschluss eine unzulässige Diskriminierung einer zur Erbringung dieser Leistung berechtigten Arztgruppe dar. Wie mit dem Verbot, Basislaborleistungen auf Überweisung zu erbringen, das der Senat als rechtswidrig qualifiziert habe, werde mit dem Abrechnungsausschluss in unzulässiger Weise mittelbar in den Zulassungsstatus eingegriffen. Soweit das LSG auf die erhoffte Kostenreduzierung hinweise, fehle es an einem inneren sachlichen Zusammenhang zwischen dem Regelungsziel und dem Anknüpfungspunkt. Der Abrechnungsausschluss in Mischfällen sei auch unverhältnismäßig. Obwohl die Laborärzte zur Leistungserbringung verpflichtet seien und durch die zusätzliche Anforderung von Allgemeinlaborleistungen zusätzliche Kosten entstünden, würden sie finanziell bestraft. Zur Vermeidung von Mehrkosten sei die Erstreckung des Abrechnungsausschlusses auf Mischfälle auch nicht erforderlich. Der Ausschluss sei schließlich unzumutbar, weil er zu einer erheblichen Reduzierung der Kostenerstattung führe, obwohl zusätzlicher Logistikaufwand anfalle. Die Laborärzte verlören auch jede Planungssicherheit. Bis zum Ende eines Quartals sei unklar, ob sie bei Erbringung einer Speziallaborleistung die GOP 40100 EBM-Ä abrechnen können oder nicht. Der Laborarzt würde in der Regel finanziell besser stehen, wenn er die Leistungen aus dem Allgemeinlabor nicht abrechnen würde, weil sie meistens unter der mit 2,60 Euro dotierten Kostenpauschale vergütet würden. Das sei jedoch vertragsarztrechtlich unzulässig. Ein rechtmäßiger Zustand könne nur durch Nachvergütung der Mischfälle herbeigeführt werden.

14: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Hannover vom 7. August 2013 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen aufzuheben und das Urteil des SG Hannover unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen abzuändern und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 und des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2010 zu verpflichten, über die Vergütung der Kostenpauschale Nr 40100 in diesem Quartal nach einer Neuregelung erneut zu entscheiden.

15: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

16: Sie hält, ebenso wie die Beigeladenen, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

17: Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG hat die Klage auf die Berufung der Beklagten zu Recht abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä für das Quartal III/2009 ist nicht zu beanstanden.

18: 1. Eine Beiladung des BewA ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä s zuletzt Urteil des Senats vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 11; Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge, nicht aber des BewA als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge die einfache Beiladung des BewA regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28).

19: 2. Die Beklagte hat den Honorarbescheid der Klägerin zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt, soweit in Mischfällen die Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet worden war.

20: a) Gemäß § 106a Abs 1 SGB V prüfen die KÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung der Klägerin war unrichtig, soweit sie die GOP 40100 EBM-Ä neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä abgerechnet hat.

21: Die GOP 40100 EBM-Ä lautete im Quartal II/2009 wie folgt:
"Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall 2,60 €.
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig."

22: b) Der der GOP 40100 EBM-Ä zum 1.4.2009 hinzugefügte Abrechnungsausschluss ist formell rechtmäßig. Er ist von den dafür zuständigen Partnern des Bundesmantelvertrages beschlossen worden. Dass die in § 50 Ersatzkassenvertrag-Ärzte vorgesehene Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen die Anmerkung formuliert hat, ist insofern unschädlich. Wie sich aus der Veröffentlichung (DÄ 2008, PP, 542) ergibt, hat die Arbeitsgemeinschaft die Formulierung zwar vorbereitet, die Partner des Bundesmantelvertrags haben aber die Regelung in ihren Willen aufgenommen. Der Beschluss der Bundesmantelvertragspartner war gleichlautend mit dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft. Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der BewA die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - RdNr 34 unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30). Begründet hat der Senat dies (aaO) für den Fall der Modifizierung der Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA damit, dass der BewA nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Dementsprechend hat der Senat die Vertragspartner auf Bundesebene generell auch für berechtigt gehalten, ergänzende Regelungen zu einzelnen Abrechnungspositionen zu treffen (vgl BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 29). Erst durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahin ergänzt, dass durch den BewA ein EBM-Ä "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist(vgl dazu auch BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87). Damit liegt nunmehr die Zuständigkeit für die Formulierung von Kostenpauschalen allein beim BewA.

23: Die Regelung ist auch nicht deshalb rechtswidrig, weil zum Zeitpunkt der Publikation der Beschluss von den Partnern des Bundesmantelvertrages noch nicht unterschrieben war. Nach der Rechtsprechung des Senats ist zwar für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 56 SGB X die Schriftform vorgeschrieben, die nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 126 BGB auch die Unterzeichnung des Vertragstextes erfordert. Sofern aber die Willensbildung zum Zeitpunkt der Bekanntgabe abgeschlossen ist und der publizierte Text der tatsächlich zu einem späteren Zeitpunkt unterzeichneten Vereinbarung entspricht, was hier nicht in Frage gestellt wird, steht die fehlende Unterzeichnung einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht entgegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 20). Es ist nicht zu beanstanden, dass in dieser Situation im Interesse der Betroffenen eine Veröffentlichung bereits vor dem formellen Abschluss der Vereinbarung erfolgte.

24: c) Der Abrechnungsausschluss umfasst auch sog Mischfälle, in denen sowohl Leistungen des Allgemein- als auch des Speziallabors erbracht wurden.

25: Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 21 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also in der Regel des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen(etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 14 = MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 34; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13). Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.

26: Bei der GOP 40100 EBM-Ä handelt es sich um einen pauschalen Kostenerstattungstatbestand. Sie ist nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt, der mit der Versendung der einzelnen Laborprobe verbunden ist, sondern beinhaltet eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex Versendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Untersuchungsergebnisse (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 16; so bereits zu der im Wesentlichen gleichlautenden Vorgängerregelung Nr 7103 EBM-Ä aF: BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 12 ff; BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B - Juris RdNr 6; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - MedR 2000, 201; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6, 9). Mit ihrem Ansatz ist der gesamte Versendungsaufwand des Laborarztes im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten. Dem Laborarzt werden mit der GOP 40100 EBM-Ä nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 14; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9 zu Nr 7103 EBM-Ä aF). Nach den im Urteil des Senats vom 11.10.2006 zur Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen zum 1.7.1999 beispielhaft dargestellten Abrechnungsergebnissen der dortigen Klägerin (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 53) machten die Erstattungen für Versandmaterial und Porto etwa 10 % des vertragsärztlichen Umsatzes der Laborärzte aus. Das entspricht den Aussagen im Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Quartal III/2012 (http://www.kbv.de/html/index.php, Aufruf 8.12.2015), wonach im Bundesdurchschnitt ein Betrag in Höhe von 1,21 Euro je Behandlungsfall auf die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä entfiel. Dafür war insbesondere die GOP 40100 EBM-Ä verantwortlich. Es war dies der zweitgrößte Anteil am Honorarumsatz je Behandlungsfall nach den Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä, auf die im Bundesdurchschnitt 21,81 Euro entfielen (S 98 aaO).

27: aa) Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut werden vom Abrechnungsausschluss auch Mischfälle erfasst, in denen Leistungen des Basis- und des Speziallabors abgerechnet werden. Nicht berechnungsfähig ist die Kostenpauschale nach ihrem Wortlaut "neben" GOP der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä. Die Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä enthalten die allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen mit Ausnahme der Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen, die sich - ab Quartal IV/2009 - im Abschnitt 32.2.8 EBM-Ä finden. Die Kostenpauschale ist mithin nicht abrechenbar, wenn in demselben Behandlungsfall eine Leistung des Allgemeinlabors abgerechnet wird. Der Abrechnungsausschluss gilt nicht nur für den Fall, dass ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Ein solches einschränkendes Verständnis lässt der Wortlaut nicht zu. Der Ausschluss knüpft vielmehr allein an die Abrechnung einer GOP aus den Leistungen des Allgemeinlabors an. Eine Unterscheidung zwischen Fällen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden und Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors und des Speziallabors abgerechnet werden, wird nicht getroffen.

28: bb) Unabhängig davon, dass nach dem eindeutigen Wortlaut kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Nach dem Willen der Partner des Bundesmantelvertrags sollte der Abrechnungsausschluss dazu dienen, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der Kostenpauschale entgegenzuwirken. Es entstand nach der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborreform ein Anreiz zu einer Leistungsverlagerung, die tatsächlich stattgefunden hat (vgl dazu Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.1.2015 zu GOP 40100 S 4; Imbeck, Direktabrechnung durch Laborgemeinschaften, MedR 2009, 10, 11) und von der Klägerin selbst treffend dargestellt wird. Das Ziel der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, sog Kick-Back-Modelle zu unterbinden (vgl DÄ 2008, A-1654) und den behandelnden Ärzten trotzdem nicht vollständig die Möglichkeit zu nehmen, Laborleistungen über ihre Laborgemeinschaft zu beziehen (vgl dazu BSG SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 26). Die Entwicklung der Laborgemeinschaften war zuvor nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese zunehmend von Laborärzten betreut wurden, die in den Laboren die medizinische Führung und das wirtschaftliche Risiko übernahmen (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Halbe/Keller in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand November 2015, C 1800 RdNr 10, 55; vgl auch bereits BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). Im Zusammenhang damit entwickelten sich offenbar nicht nur in Einzelfällen sog Kick-Back-Modelle, bei denen die von Laborärzten betreuten Laborgemeinschaften ihren Mitgliedern allgemeine Laboruntersuchungen zu Preisen anboten, die niedriger waren als die Vergütung, die die Untersuchung veranlassenden Mitglieder der Laborgemeinschaft gegenüber der für sie zuständigen KÄV abrechnen konnten. Im Gegenzug konnten die die Laborgemeinschaft betreuenden Laborärzte damit rechnen, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft Leistungen des Speziallabors, die sie nicht selbst und auch nicht über die Laborgemeinschaft erbringen und abrechnen durften, an sie überwiesen (vgl DÄ 2008, A-1654 f).

29: (1) Da mithin die durch diese Modelle geschaffene Möglichkeit der Gewinnerzielung durch den Betrieb von Laborgemeinschaften infolge der Direktabrechnung gegenüber der für den Sitz der Laborgemeinschaft zuständigen KÄV wegfiel, fand eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors zu fachärztlichen Laboren statt. Dass hiermit eine vermehrte Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä, die bis zum 31.3.2009 für Laborärzte uneingeschränkt auch neben Leistungen des Allgemeinlabors ansetzbar war, einherging, liegt auf der Hand. Bei einer gleichbleibenden Menge an Laborleistungen stand dem die steuernde Wirkung von Laborbudget und Wirtschaftlichkeitsbonus nicht entgegen (vgl dazu BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13). Deutlich belegt wird dies durch die von der Klägerin vorgelegten Statistiken des GKV-Spitzenverbandes vom 20.3.2012. Danach ist die Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä in den Quartalen IV/2008 und I/2009 stark angestiegen und nach Einfügung der streitigen Anmerkung zum Quartal II/2009 deutlich gesunken. Der Zielsetzung, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä entgegenzuwirken und gleichzeitig weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft zu setzen, entspricht es, wenn jedwede Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - isoliert oder in Kombination mit Leistungen des Speziallabors - die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale ausschließt. Zwar hätte bereits der Ausschluss allein für Leistungen des Allgemeinlabors eine mengenbegrenzende Wirkung gehabt. Abgesehen davon, dass dies bereits in der Leistungslegende ("Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3") angelegt ist, wäre die Steuerung der Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä aber nicht in gleichem Maße gegeben gewesen. Der Beigeladene zu 1. weist insofern zu Recht darauf hin, dass in diesem Fall ein Anreiz bestanden hätte, eine weitere Leistung des Speziallabors zu erbringen und auf diese Weise die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale herbeizuführen. Dies ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil Laborärzte ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (vgl BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; zuletzt BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - Juris RdNr 54).

30: (2) Soweit die Beigeladenen weiter vortragen, es habe durch den Abrechnungsausschluss eine Doppelabrechnung verhindert werden sollen, überzeugt dies nicht. Es ist nicht ersichtlich, dass in den GOP für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors Kosten für Versand- und Transportkosten enthalten sind. Nach Ziffer 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä sind in den GOP - soweit nichts anderes bestimmt ist - enthalten: Versand- und Transportkosten, ausgenommen jene, die bei Versendung von Arztbriefen (…) und im Zusammenhang mit Versendungen im Rahmen der Langzeit-EKG-Diagnostik, Laboratoriumsuntersuchungen, Zytologie, Histologie, Zytogenetik und Molekulargenetik, Strahlendiagnostik, Anwendung radioaktiver Substanzen sowie der Strahlentherapie entstehen. Da der Begriff der "Laboratoriumsuntersuchungen" die Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä umfasst, ist nach dieser Regelung in keiner GOP dieses Kapitels ein Kostenanteil für Transport und Versand enthalten. Die Existenz der Kostenpauschale, die vor der Neuregelung zum 1.4.2009 von Laborärzten auch neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden durfte, bestätigt diesen Befund. Ansonsten müsste davon ausgegangen werden, dass die Vertragspartner seit 1998 bewusst eine Doppelabrechnung hingenommen hätten. Soweit die Beigeladenen vortragen, in den GOP des Allgemeinlabors seien 8 Pfennig "Logistikkosten" einkalkuliert, ist im Übrigen bereits nicht klar, welche Kosten damit umfasst sind. Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass damit auch die Transportkosten gemeint waren, konnte es zu einer Doppelabrechnung allenfalls hinsichtlich der Kosten für das Allgemeinlabor kommen. Da unstreitig in den GOP des Speziallabors keine Transport- und Versandkosten enthalten sind, schied insoweit eine Doppelabrechnung beim Ansatz der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä aus. Angesichts des "Logistikkostenanteils" von 8 Pfennig und der Bewertung der GOP 40100 EBM-Ä mit 2,60 Euro geht der Abrechnungsausschluss außerdem deutlich über die Beseitigung einer etwaigen Doppelberechnung hinaus.

31: (3) Ebensowenig verfängt der Gesichtspunkt, es hätten regionale Versorgungsstrukturen erhalten werden sollen. Die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass Laborgemeinschaften in aller Regel genauso überregional aufgestellt sind wie Laborarztpraxen. Bei der Verteilung von Laborleistungen, die regelmäßig ohne Patientenkontakt erbracht werden, geht es auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten nicht um den Erhalt ortsnaher Gemeinschaften oder Praxen.

32: cc) Auch eine systematische Auslegung würde nicht zu dem Ergebnis führen, dass in Mischfällen eine Abrechnung der Nr 40100 EBM-Ä möglich ist. Die Systematik der GOP des Abschnitts 40 EBM-Ä - Kostenpauschalen - gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Abrechnungsausschluss nur isoliert abgerechnete Leistungen des Allgemeinlabors betrifft.

33: dd) Schließlich steht der Auffassung der Klägerin der Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr 1 Nr 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214). Dem System autonomer Festlegung der Leistungsbewertungen entspricht die Anerkennung eines weiten Regelungsspielraums, der von den Gerichten zu respektieren ist. Ausnahmen davon kommen nach der Rechtsprechung des Senats nur in seltenen Fällen in Betracht, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214 f). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN). Die Gestaltungsfreiheit des Normgebers besteht grundsätzlich auch im Bereich der Kosten (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24). Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 38), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Das ist hier der Fall. Der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

34: (1) Ein rechtswidriger Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit der Klägerin liegt nicht vor. Mit dem Abrechnungsausschluss in Mischfällen wird der Laborarzt nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt. Anders als bei dem vom Senat beanstandeten Überweisungsverbot für Basislaboruntersuchungen (BSGE 78, 91 = SozR 3-5540 § 25 Nr 2) hindert der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä den Laborarzt weder rechtlich noch tatsächlich, Leistungen des Allgemeinlabors zu erbringen. Diese können vielmehr weiterhin an den Laborarzt überwiesen werden und werden ihm auch weiterhin vergütet. Tatsächlich hat, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors auf die laborärztlichen Praxen stattgefunden. Im Zusammenhang mit der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors reklamiert die Klägerin die Kostenpauschale ausdrücklich auch nicht.

35: Der Abrechnungsausschluss führt nicht dazu, dass Leistungen der Laborärzte nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen - bzw im hier noch maßgeblichen Zeitraum - an die Partner der Bundesmantelverträge für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 16; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 f; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f mwN). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Der Vortrag der Klägerin, die Veränderungsrate der Ausgaben für die Vergütung von Laborleistungen habe im Zeitraum von 2007 bis 2011 um über 3 % unter der Steigerung der Ausgaben der GKV für ärztliche Leistungen und unter der Grundlohnsummenentwicklung gelegen, ist nicht geeignet, eine solche Gefährdung zu indizieren. Das zeigt nicht zuletzt der Anstieg der Ausgaben im Bereich Labor in diesem Zeitraum um 6,13 %, womit zwar die Veränderungsrate der ärztlichen Vergütung insgesamt von 9,5 % deutlich, der Wert der Grundlohnentwicklung von 6,57 % aber nur geringfügig unterschritten wurde. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6).

36: Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Regelung bei einer Gesamtabwägung (vgl BVerfGE 101, 331, 347) die Grenze des Zumutbaren nicht überschreitet und insgesamt verhältnismäßig ist. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf das angestrebte Ziel und damit letztlich die Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (vgl dazu zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21 RdNr 32 mwN) ergeben sich aus den zur Entstehungsgeschichte dargelegten Erwägungen. Die Honorareinbußen durch den Abrechnungsausschluss in Mischfällen sind bereits deshalb begrenzt, weil die Pauschale der GOP 40100 EBM-Ä weiterhin abrechenbar ist bei Leistungen des Speziallabors. Die wirtschaftliche Bedeutung wird auch am Verhältnis der hier streitigen Kürzungssumme von ca 23 000 Euro zum Gesamthonorar der Klägerin im streitbefangenen Quartal von ca 1 052 000 Euro deutlich. Die Honorareinbußen werden zudem gemindert durch die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors in die fachärztlichen Laborpraxen. Zu einem gewissen Anteil erfolgt darüber hinaus eine Kompensation des Abrechnungsausschlusses durch eine vermehrte Abrechenbarkeit der GOP 40120 EBM-Ä (so auch SG Marburg Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 166/11 - Juris RdNr 32). Diese GOP, die nicht neben der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet werden darf, beinhaltet eine Kostenpauschale für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax ("kleine" Portopauschale vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 15). Zwar kann nach dem auch hier maßgeblichen Wortlaut nur der Transport von schriftlichen Unterlagen über diese GOP abgerechnet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28), was nur einen Teil der von der GOP 40100 EBM-Ä abgedeckten Leistungen ausmacht. Auch ist die GOP 40120 lediglich mit 55 Cent bewertet. Die Portopauschale kann jedoch, anders als die GOP 40100 EBM-Ä, mehrfach im Behandlungsfall abgerechnet werden. Die Klägerin weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass bei einer vollständigen Kompensation die Rechtfertigung für den Abrechnungsausschluss in Frage gestellt würde.

37: (2) Der Abrechnungsausschluss verstößt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Dieser ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (stRspr, vgl BVerfGE 133, 377 RdNr 76; BVerfGE 131, 239, 256; BVerfGE 126, 400, 418; BVerfGE 124, 199, 219 f; BVerfGE 110, 274, 291; BVerfGE 109, 96, 123 = SozR 4-5868 § 1 Nr 2 RdNr 69; BVerfGE 107, 205, 213 = SozR 4-2500 § 10 Nr 1 RdNr 31; BVerfGE 100, 195, 205; BVerfGE 95, 39, 45; BVerfGE 87, 1, 36 = SozR 3-5761 Allg Nr 1 S 7; BVerfGE 84, 133, 157; BVerfGE 85, 191, 210; BVerfGE 55, 72, 88). Dabei ist eine strenge Prüfung vorzunehmen, wenn verschiedene Personengruppen ungleich behandelt werden (zu den Stufen der Prüfungsintensität vgl Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 13. Aufl 2014, Art 3 RdNr 20 ff), während bei der Ungleichbehandlung von Sachverhalten eine großzügigere Prüfung geboten ist.

38: Bei der von der Klägerin geltend gemachten Ungleichbehandlung handelt es sich um eine solche Ungleichbehandlung von Sachverhalten, denn der Abrechnungsausschluss knüpft nicht an Personenmerkmale an. Eine ungerechtfertigte Gleichbehandlung von Laborärzten mit Laborgemeinschaften scheidet bereits deshalb aus, weil es an der Vergleichbarkeit der beiden Gruppen fehlt. Laborgemeinschaften sind Gemeinschaftseinrichtungen von Vertragsärzten, die dem Zweck dienen, laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä regelmäßig in einer gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen (vgl § 1 Nr 14a, § 25 Abs 3 und 4a Bundesmantelvertrag-Ärzte). Laborgemeinschaften dürfen damit lediglich Leistungen des Allgemeinlabors abrechnen, sodass Mischfälle bei ihnen nicht auftreten können. Es werden hier keine Personen, sondern vielmehr Sachverhalte ungleich behandelt: Einerseits die Abrechnung von Leistungen ausschließlich des Speziallabors und andererseits die kumulative Abrechnung von Leistungen des Spezial- und des Allgemeinlabors. Nach dem deshalb hier anzulegenden "Willkürmaßstab" (vgl BVerfGE 118, 1, 26 f; BVerfGE 60, 329, 346; BVerfGE 55, 72, 89) ist die Ungleichbehandlung dieser Sachverhalte aus den oben genannten Gründen nicht zu beanstanden. Sachlicher Grund für den Abrechnungsausschluss auch bei Mischfällen war die Kostendämpfung gerade im Hinblick auf die Abrechnung der Kostenpauschale. Zur Absicherung dieses vor dem Hintergrund des in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl dazu zuletzt SozR 4-2500 § 106 Nr 53) legitimen Ziels sowie der damit verbundenen Intention, dass Leistungen des Allgemeinlabors weiterhin in Laborgemeinschaften kostengünstig durchgeführt werden sollten, war die Einbeziehung von Mischfällen in den Abrechnungsausschluss sachlich gerechtfertigt. Ansonsten hätte ein Anreiz für die fachärztlichen Laborpraxen bestanden, in Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors selbst zu erbringen waren, durch die gleichzeitige Abrechnung von Speziallaborleistungen den Abrechnungsausschluss zu umgehen.

39: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO); eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Bundessozialgericht Urteil, 23. März 2016 - B 6 KA 7/15 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Rheinland-Pfalz vom 18. Dezember 2014 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Tatbestand

1: Der Kläger begehrt die Befreiung von der Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst.

2: Der Kläger nimmt als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie an der vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) teil. Gleichzeitig ist er als Belegarzt der Abteilung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie des Diakonie Krankenhauses in B. tätig. Laut Belegarztvertrag (§ 4) vom 3.6.2002 stehen ihm dort drei Betten zur Verfügung. Nach seinen Angaben gegenüber dem LSG ist im Durchschnitt ein Bett belegt, zeitweise werden drei Patienten betreut. Zudem nimmt der Kläger als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung teil. Von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst ist er im Hinblick auf seine belegärztliche Tätigkeit befreit.

3: Mit Schreiben vom 18.10.2011 beantragte der Kläger die Befreiung von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Notdienst. Er führe die Belegabteilung im Krankenhaus der Diakonie allein und es bestehe für ihn keine Möglichkeit, gleichzeitig in Präsenz- oder Rufbereitschaft für die Beklagte und in entsprechender Erreichbarkeit für seine Belegabteilung tätig zu sein. Eine doppelte Diensttätigkeit könnte ihm im Streitfall als Organisationsverschulden angelastet werden. Die Honorare aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit seien so gering, dass auch eine Ausgleichszahlung für ihn wirtschaftlich keinen Sinn machen würde. Die Einnahmen des Klägers aus seiner vertragsärztlichen Tätigkeit liegen unter dem Durchschnitt der Fachgruppe und betrugen im Quartal I/2011 7704,55 Euro, im Quartal II/2011 5921,05 Euro, im Quartal III/2011 11 935,55 Euro und im Quartal IV/2011 7718,97 Euro. Die Beklagte wies darauf hin, dass geprüft werden müsse, ob dem Kläger nach seiner Honorarsituation eine Vertreterbeschäftigung für den Bereitschaftsdienst zumutbar sei und bat um Vorlage von Belegen über die Honorare aus seiner zahnärztlichen Tätigkeit. Dies lehnte der Kläger ab und machte geltend, seine Honorare aus der vertragszahnärztlichen Tätigkeit hätten mit seiner vertragsärztlichen Tätigkeit nichts zu tun.

4: Mit Bescheid vom 19.1.2012 lehnte die Beklagte den Antrag des Klägers ab und führte zur Begründung aus, eine Befreiung nach § 10 der Bereitschaftsdienst-Ordnung (BD-O) komme nur in Betracht, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führten und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen. Da der Kläger keinen dieser Gründe nachgewiesen habe, könne eine Befreiung nicht erfolgen. Es stehe ihm jedoch frei, auf eigene Kosten einen Vertreter für den Bereitschaftsdienst zu beschäftigen. Den hiergegen eingelegten Widerspruch wies die Beklagte durch Widerspruchsbescheid vom 7.9.2012 zurück und führte aus, als schwerwiegender Grund für eine Befreiung gelte zwar unter bestimmten Voraussetzungen auch eine belegärztliche Tätigkeit. Im Hinblick auf die geringe Anzahl der Belegbetten liege aber ein schwerwiegender Grund hier nicht vor. Dem Kläger dürfe es aufgrund seines gesamten Honorarumsatzes - auch aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit - zugemutet werden, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen.

5: Im anschließenden Klageverfahren hat der Kläger auf Anfrage des Gerichts mitgeteilt, eine Vertretungsregelung für den belegärztlichen Dienst gebe es nicht. Er sei im weiteren Umland der einzige belegärztlich tätige Mund-Kiefer-Gesichtschirurg. Im Jahr 2011 habe er 45, im Jahr 2012 41 Patienten belegärztlich behandelt. Er hat eine Bescheinigung des Diakonie Krankenhauses vom 28.3.2014 vorgelegt, wonach er im Rahmen seiner Rufbereitschaft als Belegarzt außerhalb der regulären Dienstzeiten die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherstelle. Die Beklagte hat vorgetragen, nach dem Landeskrankenhausplan 2010 sei für das Diakonie Krankenhaus und die Fachrichtung Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie lediglich ein Belegbett ausgewiesen gewesen. Der Kläger habe im Durchschnitt 2,4 Patienten pro Quartal als Belegarzt behandelt.

6: Mit Urteil vom 16.7.2014 hat das SG die Klage abgewiesen und zur Begründung ausgeführt, es könne offenbleiben, ob es sich bei der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers um einen schwerwiegenden Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 BD-O handele. Die Befreiung von der Teilnahmepflicht könne jedenfalls auch davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende Honorarumsatz beschränke sich nicht allein auf die vertragsärztliche Tätigkeit; der Kläger erziele darüber hinaus Einkünfte aus der vertragszahnärztlichen und der belegärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger entsprechende Unterlagen nicht vorgelegt habe, sei das Vorliegen eines Befreiungsgrunds nicht nachgewiesen.

7: Das LSG hat die Berufung mit Urteil vom 18.12.2014 zurückgewiesen. Als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Mund-Kiefer-Gesichtschirurg sei der Kläger zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet. Der belegärztliche Bereitschaftsdienst sei nicht anderen Bereitschaftsdiensten gleichzusetzen und könne nur zu einer Befreiung führen, wenn die belegärztliche Tätigkeit im Hinblick auf die Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienst-Bereich im Einzelfall unzumutbar sei. Unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und des Gesichtspunkts einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit spreche einiges dafür, dass vorliegend die belegärztliche Tätigkeit nicht als schwerwiegender Grund im Sinne des § 10 Abs 1 Satz 2 Buchst e BD-O zu werten sei. Letztlich könne dahinstehen, ob es organisatorisch möglich sei, trotz der belegärztlichen Tätigkeit am ärztlichen Bereitschaftsdienst teilzunehmen, weil eine Befreiung schon nach der Regelung des § 10 Abs 3 BD-O nicht in Betracht komme. Es sei davon auszugehen, dass es dem Kläger aufgrund seines Honorarumsatzes zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der dabei zu berücksichtigende Honorarumsatz umfasse nach Wortlaut, Sinn und Zweck der Regelung auch das Honorar des Klägers aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Da der Kläger die Feststellungslast dafür trage, dass ein schwerwiegender Grund für eine Befreiung vorliege, und er trotz rechtlichen Hinweises nicht bereit sei, sein Honorar aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit offenzulegen, könne ein Befreiungsgrund nicht bejaht werden.

8: Zur Begründung seiner Revision trägt der Kläger erneut vor, er sei allein für den Bereitschaftsdienst in seiner Belegabteilung zuständig. Auch außerhalb der regulären Dienstzeiten habe er im Rahmen der Rufbereitschaft die fachärztliche Versorgung der Patienten sicherzustellen. Darüber hinaus müsse er auch Notfall- und Traumapatienten behandeln, die auf anderen Abteilungen des Diakonie-Krankenhauses eingeliefert würden. Es sei organisatorisch nicht zu bewerkstelligen, sowohl den Notdienst im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung als auch für das Krankenhaus wahrzunehmen. Es könne ihm auch nicht zugemutet werden, einen Vertreter zu organisieren. Da er ständig Rufbereitschaft für die Klinik habe, könne nicht von ihm verlangt werden, für den vertragsärztlichen Notdienst prophylaktisch einen Vertreter zu bestellen. Die Honorarumsätze für die vertragszahnärztlichen Leistungen müssten außer Betracht bleiben, weil es sich um eine rechtlich und wirtschaftlich von der vertragsärztlichen Tätigkeit getrennte Tätigkeit handle.

9: Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Rheinland-Pfalz vom 18.12.2014 und des SG Mainz vom 16.07.2014 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.01.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2012 aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, den Kläger von der Pflicht zur Teilnahme am ärztlichen Bereitschaftsdienst zu befreien.

10: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision des Klägers ist unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 19.1.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 7.9.2012 ist rechtmäßig und verletzt den Kläger nicht in seinen Rechten. Der Kläger meint, weder zur persönlichen Dienstleistung noch zur Bestellung eines Vertreters herangezogen werden zu dürfen. Dem kann in Übereinstimmung mit dem LSG im Ergebnis nicht gefolgt werden.

13: 1. Rechtsgrundlage für die Heranziehung des Klägers zum Bereitschaftsdienst ist die BD-O der Beklagten, nach der alle als Vertragsärzte zugelassenen Ärzte zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst verpflichtet sind (§ 9 Abs 1 Buchst a bzw ab 2016 § 8 Abs 1 Buchst a BD-O). Die BD-O in der Fassung des Beschlusses der Vertreterversammlung der KÄV Rheinland-Pfalz vom 2.9.2009, geändert durch Beschluss der Vertreterversammlung am 16.6.2010, hat sich seit der Antragstellung des Klägers durch weitere Beschlüsse der Vertreterversammlung vom 20.11.2013 und 18.11.2015 geändert. In allen drei Versionen heißt es - bis Ende 2015 in § 10, danach in § 9 - zur Befreiung von der Verpflichtung zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst gleichlautend:

14: "(1) In besonders gelagerten Einzelfällen kann der niedergelassene Arzt von der Verpflichtung zur Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst befreit werden. Eine Befreiung kann erfolgen, wenn ein schwerwiegender Grund vorliegt und (dadurch) die Sicherstellung der Patientenversorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten im (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst nicht gefährdet ist.

: Als schwerwiegende Gründe in diesem Sinne gelten insbesondere:

: a) schwere Erkrankungen oder körperliche Behinderungen, die auf Dauer oder für einen längeren Zeitraum der Einteilung zum Bereitschaftsdienst entgegenstehen,

: b) Mutterschaft/Erziehungsurlaub

: …

: c) die Teilnahme an einem auf der Grundlage anderer Bestimmungen vorzuhaltenden (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst mit Akutversorgung (gilt nicht für belegärztliche Tätigkeit),

: d) sonstige vergleichbar schwerwiegende Gründe, welche die Teilnahme am (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst auf Zeit oder dauernd unzumutbar erscheinen lassen,

: e) eine belegärztliche Tätigkeit, wenn diese im Hinblick auf die Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, des Vorliegens einer Gemeinschaftspraxis (§ 9: Berufsausübungsgemeinschaft)/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienstbereich im Einzelfall unzumutbar erscheint.

: (2) Die Teilnahme an einem von der KV RLP anerkannten fachärztlichen (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst gemäß § 8 (§ 9: § 7) entbindet den teilnehmenden Arzt ohne weiteres vom allgemeinen (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst, es muss kein entsprechender Antrag gestellt werden.

: (3) Ein schwerwiegender Grund liegt in der Regel jedoch dann nicht vor, wenn seitens des Antragstellers eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Die Befreiung von der Teilnahmepflicht kann auch (§ 9: wird davon abhängig gemacht) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, den (§ 9: vertragsärztlichen) Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen."

15: Der BD-O der Beklagten liegt die Auffassung zugrunde, dass alle Vertragsärzte grundsätzlich verpflichtet sind, am Bereitschaftsdienst teilzunehmen. Das entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats (zuletzt Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSGE 44, 252, 256 = BSG SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Die grundsätzliche Verpflichtung eines jeden Vertragsarztes zur Teilnahme am Bereitschaftsdienst folgt aus seinem Zulassungsstatus (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 13; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 10; BSG Urteil vom 12.10.1994 - 6 RKa 29/93 - Juris RdNr 10; BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 - MedR 1987, 122, 124; BSGE 44, 252, 256 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34).

16: Diese Verpflichtung trifft auch die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die über eine Doppelzulassung als Vertragsarzt und -zahnarzt verfügen (vgl dazu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1). Zum gewachsenen Berufsbild des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen gehört es, dass er in seiner Praxis ärztliche und zahnärztliche Tätigkeiten anbietet und ausübt. Die Mund-Kiefer-Gesichtschirurgie verbindet die Bereiche der Chirurgie und der Zahnheilkunde zu einem einheitlichen Beruf (näher dazu BSGE 85, 145, 147 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 S 3 f mwN). Dem wird im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung auf der Ebene der Zulassung grundsätzlich dadurch Rechnung getragen, dass Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen typischerweise sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassen werden. Damit treffen den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen grundsätzlich auch in vollem Umfang die Rechte und Pflichten aus beiden Zulassungen. Allein der Umstand, dass bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit als Einheit gesehen werden, rechtfertigt keine Privilegierung durch Einschränkung des vertrags(zahn)ärztlichen Pflichtenkreises.

17: 2. Die KÄV ist indes nicht gezwungen, im Rahmen der ihr als Selbstverwaltungskörperschaft beim Erlass der Bereitschaftsdienstordnung zustehenden Gestaltungsfreiheit, alle Mitglieder zum Bereitschaftsdienst heranzuziehen. Maßgeblich ist insoweit allein, dass die KÄV ihrem Sicherstellungsauftrag nach § 75 Abs 1 Satz 2 SGB V nachkommen kann und das Gebot der Gleichbehandlung ihrer Mitglieder beachtet, das sachgerechten Differenzierungen nicht entgegensteht(vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 23 mwN). Regelungen in der BD-O, wonach bestimmte Arztgruppen wegen ihrer besonderen Behandlungsausrichtung oder etwa besonderer anderweitiger Verpflichtungen im Rahmen des Sicherstellungsauftrags der KÄV vom Notfalldienst befreit werden können, sind nicht ausgeschlossen, wenn die übrigen Vertragsärzte die zusätzliche Belastung tragen können oder diese durch die Mitwirkung anderer Ärzte gemindert werden kann. Bundesrechtlich steht lediglich fest, dass die Mitwirkung aller zugelassenen Ärzte am Bereitschaftsdienst das Regelmodell ist (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 41/14 R - SozR 4-2500 § 75 Nr 15 - zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen -, RdNr 15). Bei der näheren Ausgestaltung des Notdienstes kommt der einzelnen KÄV ein weiter Gestaltungsspielraum zu (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 5 RdNr 12). Allerdings ist zu beachten, dass Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen trotz ihrer doppelten Zulassung nur einen Versorgungsauftrag haben. Auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten handelt es sich stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag (vgl BSG Beschluss vom 9.2.2011 - B 6 KA 44/10 B - Juris RdNr 10 mwN; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23). Dementsprechend kommt auch eine doppelte Inpflichtnahme nicht in Betracht, der Mund-Kiefer-Gesichtschirurg ist vielmehr als einzelner Leistungserbringer zu betrachten.

18: a) Es steht mit Bundesrecht in Einklang, dass die BD-O der Beklagten die Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit von der Anzahl der Belegbetten, einer kooperativen Ausübung der Belegarzttätigkeit, dem Vorliegen einer Gemeinschaftspraxis/Einzelpraxis und der Dienstfrequenz im Bereitschaftsdienst-Bereich abhängig macht. Im Hinblick auf die gebotene Gleichbehandlung aller Vertragsärzte rechtfertigt nicht jede belegärztliche Tätigkeit die Befreiung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst. Es ist vielmehr zu fragen, ob die Belegarzttätigkeit in ihrer konkreten Ausgestaltung ausnahmsweise eine Teilnahme am vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst unzumutbar erscheinen lässt. Der Senat hat bereits in einem Urteil vom 15.9.1977 entschieden, dass ein Kassenarzt, der belegärztlich tätig ist oder eine Privatklinik betreibt, nicht allein deswegen beanspruchen kann, vom kassenärztlichen Notdienst und Bereitschaftsdienst befreit zu werden (BSGE 44, 260, 262 ff = SozR 2200 § 368n RVO Nr 13; bestätigt mit Urteil vom 15.4.1980 - 6 RKa 8/78 - Juris RdNr 16). Eine belegärztliche Tätigkeit, die gegenüber der ambulanten Praxis von nebengeordneter Bedeutung sein müsse, oder eine stationäre Behandlung außerhalb der Kassenpraxis dürfe die Erfüllung der Pflichten, die dem Arzt aus der Beteiligung an der ambulanten kassenärztlichen Versorgung erwachsen, nicht beeinträchtigen. Nicht beanstandet hat der Senat eine Regelung, die eine Befreiung vom Bereitschaftsdienst ermöglichte, wenn "der Arzt wegen belegärztlicher Tätigkeit für sein Gebiet im Krankenhaus nur einmal vertreten ist und ein Assistent für eine Vertretung nicht zur Verfügung steht" oder wenn "dem Arzt aus anderen von ihm darzulegenden schwerwiegenden Gründen eine Teilnahme nicht zugemutet werden kann" (Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 66/94 - Juris RdNr 13). Die Regelung in § 10 bzw § 9 Abs 1 Buchst e BD-O wird den Anforderungen an eine gleichmäßige Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst im Fall der belegärztlichen Tätigkeit gerecht. Sie stellt den Belegarzt nicht per se vom Bereitschaftsdienst frei, sondern erlaubt eine Freistellung unter Berücksichtigung der tatsächlichen Beanspruchung im Einzelfall.

19: b) Ebenso wenig zu beanstanden ist die Regelung des § 10 Abs 3 bzw § 9 Abs 3 BD-O. Sie enthält die generelle Vermutung, dass schwerwiegende Gründe, die die Teilnahme am Bereitschaftsdienst zeitweise oder dauerhaft unzumutbar erscheinen lassen, dann nicht vorliegen, wenn eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten wird. Darüber hinaus kann die Befreiung von der Teilnahmepflicht (auch) davon abhängig gemacht werden, ob dem Vertragsarzt aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Das entspricht der Rechtsprechung des Senats, wonach eine vollständige Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst unter dem Gesichtspunkt gleichmäßiger Belastung nur in Betracht kommt, wenn gesundheitliche oder vergleichbare Belastungen zu einer deutlichen Einschränkung der Praxistätigkeit des Arztes führen und ihm zudem aufgrund geringer Einkünfte aus der ärztlichen Tätigkeit nicht mehr zugemutet werden kann, den Notfalldienst auf eigene Kosten durch einen Vertreter wahrnehmen zu lassen (vgl SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14 unter Hinweis auf BSG Urteil vom 11.6.1986 - 6 RKa 5/85 = MedR 1987, 122, 124 - insoweit unter Modifizierung der früheren Rechtsprechung, vgl BSGE 33, 165, 166 f = SozR Nr 3 zu BMV-Ärzte; BSGE 44, 252, 257 = SozR 2200 § 368n Nr 12 S 34). Danach hat der aus gesundheitlichen oder vergleichbar schwerwiegenden Gründen an der persönlichen Notdienstleistung gehinderte Arzt grundsätzlich einen Vertreter zur Ableistung der ihm obliegenden Notfalldienste zu stellen (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 7 RdNr 14). Erst wenn ihm dies aufgrund seines Honorarumsatzes nicht mehr zugemutet werden kann, kommt unter dem Gesichtspunkt der Gleichbehandlung eine ersatzlose Freistellung vom Bereitschaftsdienst in Betracht (vgl BSG aaO).

20: 3. Das LSG ist im Rahmen der Auslegung des § 10 BD-O zu dem Ergebnis gekommen, es spreche unter Berücksichtigung der geringen Anzahl der Patienten und der Ausübung der Belegarzttätigkeit in Kooperation mit den anderen leitenden Krankenhausärzten einiges dafür, dass die belegärztliche Tätigkeit nicht als "schwerwiegender Grund" für eine Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst anzusehen sei. Jedenfalls sei aber davon auszugehen, dass dem Kläger aufgrund seiner Honorarsituation zugemutet werden könne, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Der zu berücksichtigende Honorarumsatz umfasse auch das Honorar des Klägers aus seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit. Dieses Auslegungsergebnis ist für die revisionsgerichtliche Prüfung bindend. Grundsätzlich ist das BSG an die Feststellung des Inhalts des Landesrechts und an dessen Auslegung durch das LSG gebunden (§ 162 SGG; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; näher BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18). Landesrecht in diesem Sinne ist auch die BD-O; dass mit § 10 bzw § 9 BD-O identische Vorschriften in anderen Notdienstordnungen enthalten sind und diese Übereinstimmung auf einer bewussten Angleichung der Regelungen durch die jeweiligen Normgeber beruht(zu dieser Ausnahme von der Bindung an Landesrecht vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 17; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 18; BSGE 106, 110 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27, RdNr 30, Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 11. Aufl 2014, § 162 RdNr 5a), ist nicht geltend gemacht worden. Das Auslegungsergebnis des LSG ist mit Bundesrecht vereinbar.

21: a) Die Bewertung der belegärztlichen Tätigkeit des Klägers steht im Einklang mit den abstrakten Anforderungen an die Befreiung vom Bereitschaftsdienst aufgrund einer solchen Tätigkeit. Auch wenn es an konkreten Feststellungen zum Umfang der Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit einerseits und zu der Häufigkeit der Heranziehung zum vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst andererseits fehlt, tragen die von den Beteiligten vorgetragenen Tatsachen die Bewertung durch das LSG. Nach den Angaben des Klägers beanspruchte er im Durchschnitt ein Belegbett, was den Angaben im Krankenhausplan 2010 entspricht. Selbst unter Zugrundelegung der vom Kläger im Klageverfahren angegebenen Fallzahl von 45 im Jahr 2011 bei einer Verweildauer von ein bis fünf Tagen ist nicht von einer dauerhaft erheblichen Beanspruchung durch die belegärztliche Tätigkeit auszugehen. Das gilt umso mehr, als die vom Kläger vorgelegten Kennzahlen deutliche saisonale Unterschiede zeigen. Dass der Kläger nach dem Belegarztvertrag den ärztlichen Bereitschaftsdienst für Belegpatienten zu versehen hat (§ 1 Abs 2 Nr 2 Belegarztvertrag), rechtfertigt eine Freistellung vom vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst nicht. Es ist eine nicht untypische Situation im Belegarztwesen, dass ein Fachgebiet mit geringen stationären Fallzahlen nur durch einen Vertragsarzt in einem Krankenhaus vertreten ist. Da eine durchgehende Anwesenheit dieses Arztes in keinem Fall - schon wegen Urlaubs- und Krankheitszeiten - gewährleistet sein kann, ist auch insofern eine Vertretungsregelung zu treffen. Dementsprechend sieht der Belegarztvertrag des Klägers eine vertrauensvolle Zusammenarbeit mit den anderen leitenden Abteilungsärzten und den weiteren am Krankenhaus zugelassenen Belegärzten auch für die Sicherstellung der durchgehenden ärztlichen Versorgung und Vertretung bei Abwesenheit vor (§ 11 Abs 1 und 2 Belegarztvertrag).

22: Dass die Bezirkszahnärztekammer den Kläger im Hinblick auf seine Belegarzttätigkeit von der Teilnahme am vertragszahnärztlichen Notdienst befreit hat, ist für die Heranziehung zum vertragsärztlichen Notdienst nicht präjudiziell. Die Beklagte hat vielmehr grundsätzlich eine eigene Entscheidung nach den für sie geltenden Vorgaben zu treffen. Dabei besteht kein Anspruch des Klägers, nur in dem Umfang herangezogen zu werden, der dem Anteil des vertragsärztlichen Umsatzes am Gesamtumsatz seiner Praxis entspricht. Die Beklagte hat aber den Umstand angemessen zu berücksichtigen, dass der Kläger zwar über eine volle vertragsärztliche Zulassung verfügt, dies aber neben einer vertragszahnärztlichen Zulassung im Rahmen eines einheitlichen Versorgungsauftrags. Keinesfalls darf die gleichzeitige Teilnahme eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen am vertragszahnärztlichen und vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst diesen mit Bereitschaftsdiensten so belasten, als wäre er in vollem Umfang ärztlich und zahnärztlich tätig. Die Doppelzulassung des Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen darf nicht dazu führen, dass er im Ergebnis doppelt so stark in Anspruch genommen wird wie ein vertragsärztlich tätiger Chirurg oder ein vertragszahnärztlich zugelassener Oralchirurg. Gegebenenfalls bedarf es zur Vermeidung unzumutbarer Belastungen einer Abstimmung zwischen KÄV und Kassenzahnärztlicher Vereinigung (KZÄV). Die Frage einer überproportionalen Beanspruchung stellt sich hier jedoch nicht.

23: b) Die Verneinung eines "schwerwiegenden Grundes" im Sinne des § 10 bzw § 9 Abs 3 BD-O ist bundesrechtlich ebenfalls nicht zu beanstanden. Es kann offenbleiben, ob ein "schwerwiegender Grund" nicht bereits deshalb hätte verneint werden können, weil der Kläger eine Praxistätigkeit in nicht deutlich eingeschränktem Umfang aufrechterhalten hat. Auch hierzu haben die Vorinstanzen keine Feststellungen getroffen. Der Kläger hat aber zu keinem Zeitpunkt geltend gemacht, seine Praxis nur in eingeschränktem Umfang zu betreiben. Da die ärztliche und die zahnärztliche Tätigkeit bei Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen als Einheit zu sehen sind, wäre insofern auf den gesamten Praxisbetrieb einschließlich der vertragszahnärztlichen Tätigkeit abzustellen.

24: Das LSG hat jedenfalls rechtsfehlerfrei gebilligt, dass dem Kläger zugemutet werden kann, den Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten von einem Vertreter wahrnehmen zu lassen. Es kann dahinstehen, ob dies nicht bereits im Hinblick auf das vertragsärztliche Honorar des Klägers der Fall ist. Allein der Umstand, dass das Honorar deutlich unterdurchschnittlich ist, schließt die Zumutbarkeit der Finanzierung eines Vertreters nicht aus. Insofern fehlt es an Feststellungen zu den Kosten für einen Vertreter einerseits und dem bei Wahrnehmung des Bereitschaftsdienstes zu erwartenden Honorar andererseits.

25: Jedenfalls widerspricht es nicht bundesrechtlichen Vorgaben, im besonderen Fall der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die über eine Doppelzulassung verfügen, in diesem Zusammenhang auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit zu berücksichtigen. Zwar ist grundsätzlich unter dem Begriff des "Honorars" in von der KÄV erlassenen Normen nach dem systematischen Zusammenhang das Honorar aus vertragsärztlicher Tätigkeit zu verstehen. Hiervon kann es jedoch Ausnahmen geben. Hier rechtfertigt sich eine solche Ausnahme aus der Besonderheit der grundsätzlich systemfremden, ausnahmsweisen Doppelzulassung der Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen, die zwangsläufig zu Abgrenzungsproblemen und Verwerfungen führt. Ärztliche und zahnärztliche Tätigkeit werden bei den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen aufgrund ihres Berufsbildes als Einheit betrachtet. Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen haben aufgrund ihrer Doppelzulassung in gewissem Umfang Spielräume bei der Abrechnung ihrer Leistungen. Können Leistungen als ärztliche und zahnärztliche Leistungen erbracht werden, kann ihre Abrechnung bei der KÄV oder der KZÄV erfolgen, je nachdem, wo ein höherer Punktwert gezahlt wird (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 121 Nr 7 RdNr 16). Das nach Nr 4 der Allgemeinen Bestimmungen des Bewertungsmaßstabes für zahnärztliche Leistungen bestehende Splittingverbot innerhalb eines einheitlichen Behandlungsfalles ändert hieran im Grundsatz nichts. Insofern handelt es sich nicht, wie der Kläger meint, um wirtschaftlich voneinander unabhängige Tätigkeiten. Ist mithin die Verteilung des Honorarumsatzes aus einer einheitlich zu betrachtenden Tätigkeit jedenfalls in Teilen steuerbar, entspricht es dem Gleichbehandlungsgrundsatz, dass für die Frage der Zumutbarkeit der Bestellung eines Vertreters für den vertragsärztlichen Bereitschaftsdienst auf eigene Kosten bei den Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen auch das Honorar aus vertragszahnärztlicher Tätigkeit berücksichtigt wird. Da mangels Offenlegung des zahnärztlichen Honorars eine Unzumutbarkeit nicht festgestellt werden konnte, hat das LSG die Ablehnung der Befreiung von der Teilnahme am Bereitschaftsdienst zu Recht gebilligt.

26: 4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Bundessozialgericht Beschluss, 09. Feb. 2011 - B 6 KA 44/10 B

Tenor

: Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 7. Juli 2010 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt die Kosten auch des Beschwerdeverfahrens, mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 2. bis 8.

: Der Streitwert für das Beschwerdeverfahren wird auf 5000 Euro festgesetzt.

Gründe

1: I. Streitig ist das Begehren der Klägerin, durch Erhalt der Genehmigung zur Verlegung eines Teils ihrer ärztlichen Tätigkeit an einen anderen Ort zwei volle Versorgungsaufträge ausüben zu können.

2: Die Klägerin erlangte im Mai 1993 eine Zulassung als Augenärztin zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung mit Vertragsarztsitz in Hanau (Stadtteil S.). Seit September 1993 führt sie gemäß Beschluss des Zulassungsausschusses zusätzlich die Fachgebietsbezeichnung Neurologie. Im Juni 2007 beantragte sie, ihr zu genehmigen, unter Beibehaltung ihres vollen Versorgungsauftrags als Augenärztin in Hanau ihren Vertragsarztsitz im Bereich der Neurologie nach Schlüchtern zu verlegen und diese ärztliche Tätigkeit im Rahmen des dortigen Medizinischen Versorgungszentrums mit vollem Versorgungsauftrag ausüben zu dürfen.

3: Dies lehnten der Zulassungs- und der Berufungsausschuss sowie das SG und LSG ab. Im Urteil des LSG (vom 7.7.2010) ist ausgeführt, das SGB V und die Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) gingen davon aus, dass einem Arzt ein (einheitlicher) Vertragsarztsitz mit einem vollen oder einem hälftigen Versorgungsauftrag zugeordnet sei. Dieser Grundsatz sei allerdings modifiziert worden, insbesondere durch die Möglichkeiten, den Praxissitz zu verlegen und/oder zusätzlich an anderen Standorten tätig zu werden. Das Begehren der Klägerin entspreche aber keiner dieser zugelassenen Ausnahmen. Sie begehre eine "Aufspaltung" ihres Vertragsarztsitzes in zwei volle Sitze, einen zur Ausübung der Augenheilkunde in Hanau und einen zweiten zur Ausübung der Neurologie in Schlüchtern, beides mit je einem vollen Versorgungsauftrag. Darin, dass das SGB V und die Ärzte-ZV keine Möglichkeit zur Erlangung von zwei vollen Vertragsarztsitzen vorsähen, wie die Klägerin sie begehre, liege kein Verstoß gegen höherrangiges Recht. Insbesondere könne sie ihr Begehren nicht auf Art 12 Abs 1 GG gründen. Die von ihr erstrebte Zuerkennung zweier voller Versorgungsaufträge entspreche auch nicht dem ihr zuerkannten Zulassungsstatus. Ihr seien nicht zwei volle Versorgungsaufträge zuerkannt worden, sondern nur ein voller Versorgungsauftrag.

4: Mit ihrer Beschwerde wendet sich die Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Urteil des LSG. Sie macht geltend, die Rechtssache habe grundsätzliche Bedeutung.

5: II. Die Beschwerde der Klägerin hat keinen Erfolg.

6: 1. Das Vorbringen der Klägerin, der Rechtssache komme grundsätzliche Bedeutung zu (Zulassungsgrund gemäß § 160 Abs 2 Nr 1 SGG ), entspricht zwar den Darlegungsanforderungen des § 160a Abs 2 Satz 3 SGG. Ihre Beschwerde ist mithin zulässig. Sie ist aber unbegründet, denn nicht alle Erfordernisse für die Revisionszulassung sind erfüllt.

7: Eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung setzt eine Rechtsfrage voraus, die in dem angestrebten Revisionsverfahren klärungsfähig (entscheidungserheblich) sowie klärungsbedürftig und über den Einzelfall hinaus von Bedeutung ist (vgl BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 mwN ). Die Klärungsbedürftigkeit fehlt insbesondere dann, wenn die Rechtsfrage bereits geklärt ist und/oder wenn sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften und/oder aus der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt (hierzu siehe zB BSG SozR 3-1500 § 146 Nr 2 S 6; BSG SozR 3-2500 § 75 Nr 8 S 34; BSG SozR 3-1500 § 160a Nr 21 S 38; vgl auch BSG SozR 3-4100 § 111 Nr 1 S 2 f; siehe auch BSG SozR 3-2500 § 240 Nr 33 S 151 f mwN). Diese Anforderungen sind verfassungsrechtlich unbedenklich (siehe die BVerfG-Angaben in BSG SozR 4-1500 § 153 Nr 3 RdNr 13 sowie BVerfG SozR 4-1500 § 160a Nr 16 RdNr 4 f).

8: Die Klägerin wirft sinngemäß die Rechtsfrage auf,
ob bei einer Vollzulassung für zwei Fachgebiete die Tätigkeit für eines davon an einen anderen Ort verlegt werden kann, während die Tätigkeit für das andere Fachgebiet am Ort der Hauptpraxis verbleibt,
ob mithin die Zulassung auf zwei Fachgebiete mit jeweils vollem Versorgungsauftrag aufgeteilt werden kann.

9: Wegen dieser Rechtsfrage kommt eine Revisionszulassung wegen grundsätzlicher Bedeutung nicht in Betracht. Denn die Rechtsfrage ist nicht klärungsbedürftig, weil sie sich ohne Weiteres aus den Rechtsvorschriften iVm der bereits vorliegenden Rechtsprechung klar beantworten lässt.

10: a) Der Beklagte und die Vorinstanzen haben zu Recht darauf abgestellt, dass das SGB V und die Ärzte-ZV davon ausgehen, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist. Dies hat das BSG schon bisher in seiner Rechtsprechung so gesehen. In den Urteilen BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 und BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 kommt deutlich zum Ausdruck, dass es sich bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets um nur eine Zulassung - und ebenso um nur insgesamt einen vollen Versorgungsauftrag - handelt(BSG aaO § 87 Nr 20 S 102 ff zur Festlegung der Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete; BSG aaO § 95 Nr 22 S 94 ff zum Recht des in zwei Fachgebieten zugelassenen Vertragsarztes, seine Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete zu beschränken) . Sinngemäß ist der Senat ebenso im Urteil zur gleichzeitigen vertragszahn- und vertragsärztlichen Zulassung eines Mund-Kiefer-Gesichtschirurgen davon ausgegangen, dass dieser nur einen Versorgungsauftrag hat (vgl BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1 - allerdings mit der Besonderheit, dass er infolge der Mitgliedschaft in der Kassenzahnärztlichen und der Kassenärztlichen Vereinigung über zwei - freilich inhaltlich verbundene - Zulassungen verfügt) .

11: Der Gesetzgeber hat zwar die Möglichkeit geschaffen, die ärztliche Tätigkeit auch an anderen Orten auszuüben, zB in Zweigpraxen und/oder ausgelagerten Praxisräumen (§ 98 Abs 2 Nr 13 SGB V iVm § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV). Weiterhin können der volle Versorgungsauftrag auf einen hälftigen reduziert (§ 95 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 19a Abs 2 Ärzte-ZV) und der Vertragsarztsitz verlegt werden (§ 24 Abs 7 Ärzte-ZV). Diese Flexibilisierungsoptionen ändern aber nichts an dem Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet ist.

12: b) Hieran scheitert das Begehren der Klägerin. Sie will einen Teil ihrer ärztlichen Tätigkeit, nämlich die neurologischen Behandlungen, vom Vertragsarztsitz (in Hanau) trennen und an einen neu zu begründenden anderen Tätigkeitsort (Schlüchtern) verlegen und an beiden Orten je einen vollen Versorgungsauftrag ausüben.

13: Eine solche Kombination von teilweiser Sitzverlegung iVm der Gründung eines weiteren Standorts, mit der von ihr erstrebten Folge der Erlangung zweier voller Versorgungsaufträge, verlässt den Grundsatz, dass einem Arzt nur ein Versorgungsauftrag zugeordnet ist, in einer Weise, die keiner der vom Gesetz- bzw Verordnungsgeber normierten Ausnahmen entspricht: Rechtlich vorgesehen sind nur Sitzverlegungen gemäß § 24 Abs 7 Ärzte-ZV, wobei der gesamte Vertragsarztsitz an einen anderen Ort verlegt wird, und die Gründung von Zweigpraxen und ausgelagerten Praxisräumen gemäß § 24 Abs 3 und Abs 5 Ärzte-ZV, wobei zugleich die Tätigkeit in der Stammpraxis reduziert wird. Zu keinem dieser beiden Rechtsinstitute würde es passen, einem Arzt seinen bisherigen Stammsitz mit vollem Versorgungsauftrag zu belassen und zugleich die Wahrnehmung eines weiteren vollen Versorgungsauftrags an einem anderen Ort zu gestatten.

14: Eine Vermehrung der Versorgungsaufträge, wie die Klägerin sie begehrt, wäre insbesondere auch mit Gesichtspunkten der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung unvereinbar (in diesem Sinne bereits BSG vom 3.12.2010 - B 6 KA 39/10 B - RdNr 4 - zu einer Sonderbedarfszulassung mit vollem Versorgungsauftrag unter der Bedingung, dass die Jobsharing-Tätigkeit beendet werde).

15: c) Soweit die Klägerin die Rechtslage anders sieht, folgt der Senat dem nicht, ohne dass dazu ein Revisionsverfahren durchgeführt werden muss.

16: Ihr Vorbringen, der Grundsatz des strengen einheitlichen Vertragsarztsitzes sei zum 1.1.2007 aufgegeben worden, ist nicht zutreffend. Dieser Grundsatz ist zum 1.1.2007 lediglich gelockert worden, etwa durch die dargestellten erleichterten Möglichkeiten der Gründung von Zweigpraxen, durch die Befugnis, die Ausübung der vertragsärztlichen Tätigkeit auf einen hälftigen Versorgungsauftrag zu beschränken, und auch durch die Möglichkeit der Schaffung überörtlicher Gemeinschaftspraxen bzw Berufsausübungsgemeinschaften. Für eine weitergehende Lockerung des Grundsatzes, dass einem Arzt nur ein Vertragsarztsitz und nur ein - voller oder hälftiger - Versorgungsauftrag zugeordnet ist, gibt es in den Gesetzes- und Verordnungsregelungen keinen Ansatzpunkt.

17: Auch den von der Klägerin angeführten Senatsentscheidungen kann nichts anderes entnommen werden. Weder aus der Möglichkeit, dass ein für zwei Fachgebiete zugelassener Vertragsarzt seine vertragsärztliche Tätigkeit auf eines dieser Fachgebiete beschränken darf (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22) , noch aus dem Urteil zu der Frage, wie die Fallpunktzahl für einen Vertragsarzt bei Zulassung für zwei Fachgebiete festzulegen ist (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20) , ergibt sich etwas für die Möglichkeit einer Aufspaltung und Vermehrung des Versorgungsauftrags.

18: Schließlich kann auch nichts anderes aus Art 12 Abs 1 GG abgeleitet werden. Denn das Grundrecht auf Berufsausübung darf gemäß Art 12 Abs 1 Satz 2 GG durch Gesetz oder auf Grund eines Gesetzes geregelt - auch beschränkt - werden. Beschränkungen auf Grund des Art 12 Abs 1 Satz 2 GG sind zwar nicht unbegrenzt zulässig; insbesondere dürfen Eingriffe nicht unverhältnismäßig schwer wiegen. Diese Grenzen sind im Falle von Regelungen nur der Berufsausübung unter leichteren Voraussetzungen eingehalten als bei Regelungen der Berufswahl; sie sind im vorliegenden Fall, in dem nur die Berufsausübung betroffen ist, gewahrt. Der aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz, dass einem Arzt (nur) ein Vertragsarztsitz und (nur) ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet werden kann, liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und Honorarverteilung als wesentliches Element zugrunde. Dass darin ein unverhältnismäßig schwerer Eingriff liegen könnte, ist nicht greifbar und wird auch in der Beschwerdebegründung nicht aufgezeigt. Das Vorbringen der Klägerin in ihrer Antragsbegründung vom 28.8.2007, sie habe erhebliche Honorarrückgänge zu verzeichnen, kann eine Unverhältnismäßigkeit nicht begründen und ist - wohl deshalb - auch nicht in der Begründung der Nichtzulassungsbeschwerde wiederholt worden.

19: 2. Von einer weiteren Begründung wird gemäß § 160a Abs 4 Satz 2 Halbsatz 2 SGG abgesehen.

20: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt die Klägerin die Kosten des von ihr erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten ist hinsichtlich der Beigeladenen zu 2. bis 8. nicht veranlasst, weil keiner von ihnen einen Antrag gestellt hat (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSG vom 31.5.2006 - B 6 KA 62/04 R - BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

21: Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 und 3 Gerichtskostengesetz. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Bundessozialgericht Urteil, 28. Sept. 2016 - B 6 KA 1/16 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 16. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Im Streit steht, ob der beklagte Berufungsausschuss zu Recht festgestellt hat, dass infolge des vom Kläger erklärten Verzichts auf seine Zulassung als Frauenarzt zugunsten einer Anstellung in einem Medizinischen Versorgungszentrums (MVZ) auch seine Zulassung als Facharzt für Anästhesiologie geendet hat.

2: Der 1942 geborene Kläger wurde 1978 im Bezirk der zu 6. beigeladenen Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen, 1996 zusätzlich als Arzt für Anästhesiologie. Mit Wirkung vom 3.1.2010 verzichtete er auf seine Zulassung als "Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe" zugunsten des MVZ "R.". Dieses MVZ wurde mit Beschluss des Zulassungsausschusses vom 28.1.2010 (aus der Sitzung vom 2.12.2009) mit Wirkung ab 3.1.2010 zugelassen; zugleich wurde ihm die Genehmigung erteilt, den Kläger als ganztags angestellten Facharzt anzustellen (gemäß § 6 des Dienstvertrages war eine Tätigkeit im Umfang von mindestens 31 Stunden und ab 1.1.2011 von 20 Stunden wöchentlich vereinbart und ein Ausscheiden des Klägers nach vier Jahren vorgesehen).

3: Am 28.4.2010 beantragte der Kläger bei der Beigeladenen zu 6. die Ausschreibung seines Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie als volle Arztstelle; die Ablehnung dieses Begehrens ist Gegenstand des unter dem Aktenzeichen B 6 KA 32/15 R geführten Revisionsverfahrens (siehe hierzu das Urteil des Senats vom 28.9.2016). Der Zulassungsausschuss stellte mit Bescheid vom 1.2.2011 (aus der Sitzung vom 24.11.2010) fest, dass die Zulassung des Klägers als Anästhesiologe mit sofortiger Wirkung ende, hilfsweise mit sofortiger Wirkung entzogen werde. Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies der beklagte Berufungsausschuss mit Bescheid vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) mit der Begründung zurück, der Zulassungsausschuss habe zutreffend festgestellt, dass die Zulassung des Klägers auch als Facharzt für Anästhesiologie durch den Verzicht zu Gunsten einer Anstellung im MVZ beendet worden sei. Zwar habe der Kläger ausdrücklich nur auf die Zulassung als Gynäkologe verzichtet, doch habe er nur einen Versorgungsauftrag für Anästhesiologie und für Gynäkologie innegehabt. Auf "diesen Vertragsarztsitz" habe der Kläger zugunsten seiner Ganztagsanstellung im MVZ verzichtet, wodurch seine gesamte Zulassung geendet habe.

4: Die gegen diesen Beschluss erhobene Anfechtungsklage hat das SG abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 21.8.2013). Auch die Berufung des Klägers - mit der er seine Anfechtungsklage um einen Feststellungsantrag ergänzt hat - ist erfolglos geblieben (Urteil des LSG vom 16.6.2015). Zur Begründung hat das LSG ausgeführt, zutreffend habe der Beklagte festgestellt, dass der Kläger kein Vertragsarzt mehr sei. Gemäß § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V habe der Verzicht auf die Zulassung deren Ende zur Folge. Dieses Ende erfasse den vertragsärztlichen Status insgesamt und nicht nur in Teilbereichen. Ein Arzt habe - vorbehaltlich der Regelungen des § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V bei einer hälftigen Zulassung - nur einen Vertragsarztsitz und einen Versorgungsauftrag. Kein Arzt könne zwei Zulassungen mit einem vollen Versorgungsauftrag erhalten. Die doppelte Zulassung eines Arztes für mehrere Fachgebiete bewirke folglich nicht, dass dieser damit einen zweiten Vertragsarztsitz und einen zweiten Versorgungsauftrag erhalte, sondern lediglich, dass er berechtigt sei, auch Leistungen des anderen - zweiten - Fachgebiets abzurechnen. Die weitere Zulassung bewirke daher keine quantitative Ausweitung der Tätigkeit, sondern lediglich eine qualitative Ausweitung der Abrechnungsbefugnis.

5: Der Kläger habe eindeutig auf seine Zulassung verzichtet; unerheblich sei, dass er seine Erklärung auf die Eigenschaft als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe beschränkt habe. Die Voraussetzungen einer Anfechtung dieser Erklärung nach §§ 119, 120 BGB lägen nicht vor. Schließlich habe der Kläger weder eine Erklärung nach § 19a Abs 2 Satz 1 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) abgegeben noch läge eine daraus folgende Beschränkung auf zwei hälftige Versorgungsaufträge in seinem Sinne, weil er dann jeweils lediglich einen halben Vertragsarztsitz hätte in das MVZ einbringen und ausschreiben lassen können. Er habe jedoch den vollen Vertragsarztsitz in das MVZ eingebracht, auch wenn er dort nur bis zum 31.12.2010 in Vollzeit tätig gewesen sei. Des Weiteren habe er die Ausschreibung eines vollen Vertragsarztsitzes für Anästhesiologie beantragt.

6: Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Nach dem Wortlaut des Gesetzes trete die statusbegründende Wirkung der Zulassung mit ihrer Erteilung ein, ohne dass unterschieden werde, ob es sich um die erste oder eine weitere Zulassung handele. Jede Zulassung habe in vollem Umfang statusbegründende Wirkung. Folglich habe der Verzicht auf die Zulassung als Arzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe den 1996 mit der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie neu begründeten gesonderten Status nicht beenden können. Das LSG habe zu Unrecht in der zweiten Zulassung allein die Ausweitung der Abrechnungsbefugnis gesehen, denn er - der Kläger - sei nach der damaligen Rechtslage bereits vor der Zulassung als Arzt für Anästhesiologie befugt gewesen, Anästhesien im Zusammenhang mit ambulanten Operationen und dazugehörende Narkosen auszuführen und abzurechnen.

7: Wenn eine Zulassung entfalle, könne in Bezug auf eine weitere Zulassung kein "Nichts" verbleiben, weil nach dem Gesetz jede Zulassung eigenständig den vollen Status für sich selbst, also gleichsam "ideell", vermittele. Beide Zulassungen seien untrennbar mit dem Vertragsarztsitz verbunden; daher wohne jeder einzelnen Zulassung auch der volle Versorgungsauftrag auf diesem Gebiet inne. Das Gesetz unterscheide nicht zwischen einer ersten Zulassung, die statusbegründende Wirkung habe, und einer zweiten, die nur noch einen Ausschnitt aus der statusbegründenden Wirkung hinzufüge bzw den Rahmen quantitativ erweitere. Dass der Zulassungsinhaber an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmen dürfe, werde mit jeder Zulassung neu geregelt. Andernfalls könnte der Arzt nicht auf die erste Zulassung verzichten, weil ihm die verbleibende zweite Zulassung nur ein Mehr an Abrechnungsbefugnis einräumen würde, die aber ohne die mit der ersten Zulassung erteilten öffentlich-rechtlichen Berechtigung bedeutungslos wäre.

8: Der Bescheid über die zweite Zulassung spreche ausdrücklich davon, dass diese "neben" der bestehenden Zulassung erteilt werde. Er habe auch neben seiner Tätigkeit am MVZ für seine vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesist die notwendigen 20 Stunden - zeitweise deckungsgleich - zur Verfügung gestanden; der Beigeladene zu 6. habe ihm die anästhesistischen Leistungen vergütet und bestätigt, dass er über zwei Abrechnungsnummern verfüge.

9: Der Kläger beantragt,
das Urteil des Schleswig-Holsteinischen LSG vom 16.6.2015, den Gerichtsbescheid des SG Kiel vom 21.8.2013 sowie den Bescheid des Beklagten vom 28.6.2011 (aus der Sitzung vom 21.4.2011) aufzuheben und festzustellen, dass er einen Vertragsarztsitz für Anästhesiologie in S. hat.

10: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Er hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch der für mehrere Fachgebiete zugelassene Arzt habe nicht zwei Zulassungen inne, über die er unabhängig voneinander verfügen könne.

12: Die Beigeladene zu 6. hält - ohne einen Antrag zu stellen - die angefochtene Entscheidung ebenfalls für zutreffend. Einzelne Facharztzulassungen hätten allenfalls dann in vollem Umfang statusbegründende Wirkungen, wenn zwei Teilzulassungen mit jeweils hälftigem Versorgungsauftrag ausgesprochen würden, nicht jedoch, wenn - wie hier - eine gemeinsame (Voll-)Zulassung für zwei Fachgebiete erteilt worden sei. Einem Arzt sei nur ein Vertragsarztsitz und nur ein voller Versorgungsauftrag zugeordnet.

13: Die übrigen Beigeladenen haben weder Anträge gestellt noch sich sonst geäußert.

Entscheidungsgründe

14: Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Die Vorinstanzen haben zu Recht die Feststellung des Beklagten als rechtmäßig angesehen, dass durch den vom Kläger erklärten Verzicht auf die ihm für das Fachgebiet "Frauenheilkunde und Geburtshilfe" erteilte Zulassung zu Gunsten einer vollzeitigen Anstellung im MVZ seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt - auch soweit seine Zulassung zudem auf das Fachgebiet "Anästhesiologie" bezogen war - beendet worden ist.

15: 1. Nach § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V endet die Zulassung ua mit dem Wirksamwerden eines Verzichts. Ein Verzicht kann jederzeit vom Vertragsarzt erklärt werden und stellt eine einseitige empfangsbedürftige Willenserklärung im Sinne des § 130 Abs 1 Satz 1 BGB dar(Meschke in Bäune/Meschke/Rothfuß, Ärzte-ZV, Kommentar 2008, § 28 RdNr 4), die rechtsgestaltende Wirkung hat (BSGE 110, 43 = SozR 4-2500 § 103 Nr 9 RdNr 14; zum Wirksamwerden des Verzichts siehe § 28 Ärzte-ZV).

16: Das Zulassungsende tritt als gesetzliche Rechtsfolge ein (ganz hM, vgl BVerfG Beschluss vom 26.9.2016, 1 BvR 1326/15 RdNr 33 - Juris, mwN; Pawlita in jurisPK-SGB V, § 95 RdNr 555; Hannes in Hauck/Noftz, SGB V, § 95 RdNr 207). Eines konstitutiven Verwaltungsaktes bedarf es daher nicht (Pawlita aaO). Der Senat billigt jedoch in ständiger Rechtsprechung den Zulassungsgremien das Recht zu, deklaratorische Entscheidungen über das Ende der Zulassung zu treffen, um Rechtssicherheit herzustellen und für alle an der vertragsärztlichen Versorgung Beteiligten Klarheit darüber zu schaffen, ob ein Arzt (noch) berechtigt ist, vertragsärztlich tätig zu werden (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 2 RdNr 12; speziell zum Zulassungsverzicht BSGE 78, 175, 183 = SozR 3-5407 Art 33 § 3a Nr 1 S 10).

17: 2. Der vom Kläger im Jahr 2010 erklärte Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt hat seine Zulassung zur vertragsärztlichen Versorgung (§ 95 Abs 1 Satz 1, Abs 3 Satz 1 SGB V) insgesamt beendet, weil der Verzicht zugunsten einer Tätigkeit des Klägers als angestellter Arzt im MVZ im Umfang einer vollen Stelle (vgl hierzu § 51 Abs 1 Satz 1, 4 und § 58 Abs 2 Satz 1, 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie)erfolgte und damit kein Versorgungsauftrag verblieben ist, der im Rahmen einer Zulassung als Arzt für Anästhesiologie noch erfüllt werden könnte. Ein für zwei Fachgebiete zugelassener Arzt kann seinen Zulassungsverzicht nicht so gestalten, dass er zugunsten einer vollzeitigen Angestelltentätigkeit auf die Zulassung für ein Fachgebiet verzichtet und dennoch weiterhin in dem anderen Fachgebiet zugelassen bleibt, mit der vom Kläger gewünschten Folge, dass auch der Sitz in dem vom ursprünglichen Verzicht nicht erfassten Fachgebiet nach einem Verzicht noch nachbesetzt werden konnte. Eine solche doppelte Verwertung des Sitzes eines für zwei Fachgebiete zugelassenen Arztes lässt das Gesetz nicht zu.

18: a. Der Kläger hat in seinem Formular-Schreiben vom 3.11.2009 gegenüber dem Zulassungsausschuss angegeben, er verzichte zugunsten einer Anstellung am MVZ R. auf seine Zulassung "als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe". Erklärt ein Vertragsarzt, der über eine Zulassung für zwei Fachgebiete verfügt, er verzichte auf die Zulassung für eines dieser Fachgebiete, um sodann eine vollzeitige Tätigkeit als angestellter Arzt in einem MVZ aufzunehmen, kommt es in Bezug auf die rechtlichen (Aus-)Wirkungen dieser Erklärung nicht allein auf die mit der Erklärung verfolgte Intention an, sondern es ist gleichermaßen in den Blick zu nehmen, über welche rechtlich zulässigen Gestaltungsoptionen der Arzt angesichts seines zugunsten des MVZs ausgesprochenen Verzichts überhaupt verfügt hat.

19: In Bezug auf den von ihm im Jahr 2010 erklärten Verzicht beschränkten sich die zulässigen Gestaltungsoptionen des Klägers auf drei Möglichkeiten: Neben einem vollständigen Verzicht auf seine Zulassung als Vertragsarzt insgesamt hätte er gemäß § 19a Abs 2 Ärzte-ZV den Verzicht vom Umfang her auf einen hälftigen Versorgungsauftrag beschränken können (aa.); zudem konnte er aufgrund des Umstands, dass er für zwei Fachgebiete zugelassen war, seine vertragsärztliche Tätigkeit - im Sinne einer "verzichtsähnlichen Erklärung" - auf ein Fachgebiet beschränken, diese jedoch als Vollzeittätigkeit beibehalten (bb.).

20: aa. Der Gesetzgeber hat durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz ( vom 22.12.2006, BGBl I 3439, 3441) ua § 95 Abs 3 Satz 1 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2007 dahingehend geändert, dass die Zulassung bewirkt, dass der Vertrags(zahn)arzt zur Teilnahme an der vertrags(zahn)ärztlichen Versorgung im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrages berechtigt und verpflichtet ist. Nach § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V iVm § 19a Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV ist der Vertragsarzt berechtigt, durch schriftliche Erklärung gegenüber dem Zulassungsausschuss seinen Versorgungsauftrag auf die Hälfte des (grundsätzlich vollzeitigen) Versorgungsauftrags zu beschränken. Die Beschränkung des Versorgungsauftrags ist entweder bereits im Beschluss über die Zulassung nach § 19 Abs 1 Ärzte-ZV oder durch gesonderten Beschluss festzustellen(§ 19a Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV). Auch wenn nach dem Wortlaut nur eine Beschränkung des "Versorgungsauftrags" erfolgt, erfasst diese Regelung gleichermaßen die Zulassung: Eine Zulassung mit hälftigem Versorgungsauftrag steht einer "hälftigen" Zulassung gleich (vgl BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 20). Eine nachträgliche Beschränkung des Versorgungsauftrags beinhaltet entsprechend einen hälftigen Zulassungsverzicht.

21: bb. Eine weitere - vom Regelfall abweichende - Gestaltungsoption ergab sich für den Kläger daraus, dass er für zwei Fachgebiete zugelassen ist.

22: (1) Nach dem Zulassungsrecht ist es Ärzten gestattet, die Zulassung für mehrere Fachgebiete zu erlangen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 26). Im Falle einer Zulassung für mehrere Fachgebiete kommt jedem der einzelnen Tätigkeitsfelder eigenständige Bedeutung zu (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 28). Entsprechend muss es einem Arzt, der in mehreren Fachgebieten die Zulassung erlangt hat, auch möglich sein, in allen diesen Fachgebieten seine vertragsärztliche Tätigkeit auszuüben (BSG aaO RdNr 26; ebenso schon BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94; vgl auch BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 16/15 R, RdNr 34 f, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen) und bei seiner Abrechnung die Leistungstatbestände jedes einzelnen dieser Fachgebiete in Ansatz zu bringen (BSG aaO RdNr 28). Der Facharzt mit einer Zulassung für zwei Fachgebiete ist nicht durch berufsrechtliche oder zulassungsrechtliche Vorgaben auf eine bestimmte, typische Ausgestaltung seiner Praxis festgelegt (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104). Es ist Teil seiner durch Art 12 Abs 1 GG geschützten Berufsausübungsfreiheit, seine Tätigkeit schwerpunktmäßig auf ein Fachgebiet auszurichten und im anderen Fachgebiet nur gelegentlich tätig zu werden (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; ebenso nachfolgend BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Ihm steht es nach Maßgabe des landesrechtlichen Berufs- und Weiterbildungsrechts grundsätzlich frei, in welchem Umfang er auf den beiden Fachgebieten tätig werden will (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 104 f; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96).

23: (2) Entgegen der Auffassung des Klägers führt der Umstand, dass ihm 1996 auch eine Zulassung für das Fachgebiet der Anästhesiologie erteilt wurde, nicht dazu, dass der aus einer Zulassung resultierende Status und die sich aus diesem ergebenden Rechtsfolgen - die Verpflichtung und Berechtigung zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags - erneut und eigenständig begründet wurden. Denn der Kläger verfügte bereits über einen uneingeschränkten Status als Vertragsarzt, der ihn berechtigte, in "Vollzeit", also im Umfang eines vollen Versorgungsauftrags an der vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen. Diese - "quantitativ" nicht begrenzte - Berechtigung war lediglich - "qualitativ" - durch die Grenzen des Fachgebiets eingeschränkt.

24: Dem entsprechend verändert die Erstreckung der Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet allein den Inhalt der Zulassung in qualitativer Hinsicht, indem sie die Leistungserbringungsmöglichkeiten des Vertragsarztes erweitert (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 20 S 105; BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 96). Sie führt hingegen nicht dazu, dass der Vertragsarzt über Zulassungen für zwei Fachgebiete verfügt; vielmehr wird ihm nur eine Zulassung erteilt, die sich auf zwei Fachgebiete bezieht. Dabei ist es rechtlich ohne Bedeutung, dass dem Kläger die auf zwei Fachgebiete bezogene Zulassung nicht in einem Akt erteilt wurde, sondern die bereits bestehende Zulassung als Facharzt für Frauenheilkunde und Geburtshilfe 1996 auf ein weiteres Fachgebiet - das der Anästhesiologie - erstreckt wurde. Einem Vertragsarzt ist auch bei einer erlaubten Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur eine Zulassung zugeordnet.

25: (a) Die Zulassung nach § 95 Abs 1 Satz 1 SGB V ist die rechtliche Grundlage für eine Teilnahme des Arztes an der vertragsärztlichen Versorgung. Gemäß § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bewirkt sie, dass der Vertragsarzt "zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung … berechtigt und verpflichtet ist." Sie begründet damit den rechtlichen Status des Vertragsarztes (stRspr, vgl BSGE 83, 135, 137 = SozR 3-2500 § 95 Nr 18 S 65; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 14 RdNr 14; siehe auch BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 36).

26: Die Zulassung beinhaltet die Zuerkennung einer öffentlich-rechtlichen Berechtigung durch Stellen staatlicher Verwaltung (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34). Mit ihr wird dem Berechtigten die Befugnis übertragen, im System der gesetzlichen Krankenversicherung die Versicherten gesetzlicher Krankenkassen mit Wirkung für diese zu behandeln (BSG aaO). Die Zulassung ist untrennbar mit der Person des Berechtigten verbunden (BSGE 86, 121, 123 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 16) und stellt damit eine höchstpersönliche Rechtsposition des Vertragsarztes dar (BVerfG Beschluss vom 22.3.2013, 1 BvR 791/12 - Juris RdNr 10 = BVerfGK 20, 270; BSGE 110, 269 = SozR 4-2500 § 95 Nr 24, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 34).

27: Von Sonderfällen wie zwei hälftigen Zulassungen sowie der Doppelzulassung als Zahnarzt und als Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie (siehe hierzu BSGE 85, 145 = SozR 3-5525 § 20 Nr 1)abgesehen gibt es im Rechtssinne nur "die Zulassung", nicht hingegen eine Mehrzahl derselben. Soweit der Senat in seinem Urteil vom 11.2.2015 (BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 - zur zweiten Teilzulassung) ausgeführt hat, dass die Begriffe "Zulassung" sowie "Vertragsarztsitz" nicht in dem Sinne zu verstehen seien, dass sie nur einmal einer Person (bzw einer Kooperation) zugeordnet werden können (aaO RdNr 34), betrafen diese Ausführungen allein den (Ausnahme-)Fall, dass ein Vertrags(zahn)arzt nach dem ab dem 1.1.2007 geltenden Recht anstelle einer vollen Zulassung über zwei hälftige Zulassungen verfügt. Diese begründen jeweils einen eigenständigen, gesonderten Status, der vom jeweils anderen unabhängig ist.

28: (b) Das Ergebnis, dass es - von den angesprochenen Ausnahmekonstellationen abgesehen - nur eine Zulassung im Rechtssinne gibt, folgt nicht allein aus dem höchstpersönlichen Charakter der Zulassung, sondern auch aus dem Umstand, dass mit der Zulassung ein Versorgungsauftrag verbunden ist und kein Vertragsarzt mehr als einen Versorgungsauftrag ausüben kann.

29: Der Versorgungsauftrag bestimmt den Umfang der Teilnahmeverpflichtung und -berechtigung: Nach § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V wird der Vertragsarzt "im Umfang seines aus der Zulassung folgenden zeitlich vollen oder hälftigen Versorgungsauftrags" berechtigt und verpflichtet. Zulassung und Versorgungsauftrag sind - nicht anders als Zulassung und Vertragsarztsitz (stRspr, BSGE 86, 121, 124 = SozR 3-5520 § 24 Nr 4 S 18; BSGE 119, 79 = SozR 4-5520 § 19 Nr 3 RdNr 34)- untrennbar miteinander verbunden. Es gibt keine Zulassung ohne Versorgungsauftrag und umgekehrt keinen Versorgungsauftrag ohne Zulassung. Der Versorgungsauftrag "folgt" aus der Zulassung (so ausdrücklich § 95 Abs 3 Satz 1 Halbsatz 2 SGB V: "seines aus der Zulassung folgenden … Versorgungsauftrags"; siehe auch § 98 Abs 2 Nr 10 SGB V: "nähere Bestimmung des zeitlichen Umfangs des Versorgungsauftrags aus der Zulassung"). Die aus Sicht des Klägers verbliebene "zweite Zulassung" würde ohne (verbliebenen) Versorgungsauftrag rechtlich eine "leere Hülle" darstellen nicht (mehr) zur Teilnahme an der Versorgung berechtigen oder verpflichten, weil diese Wirkungen nur "im Umfang eines … Versorgungsauftrags" bestehen könnten.

30: Die Zulassung umfasst auch bei einer zugelassenen Tätigkeit in zwei Fachgebieten stets insgesamt nur einen vollen Versorgungsauftrag - ggf auch in Form zweier hälftiger Versorgungsaufträge (BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 10 - Juris; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29 RdNr 38 sowie BSG Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 19/15 R, RdNr 35 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 20 Nr 4 vorgesehen - und B 6 KA 5/15 R = MedR 2016, 823 ff); dies entspricht der Systematik des Zulassungsrechts (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 25 RdNr 23). Dieser aus dem SGB V und der Ärzte-ZV abgeleitete Grundsatz liegt dem Ordnungssystem des Vertragsarztrechts mit der Bedarfsplanung und der Honorarverteilung als wesentlichen Elementen zugrunde (BSG Beschluss vom 9.2.2011 aaO RdNr 18). Der Annahme, dass ein für mehrere Fachgebiete zugelassener Arzt über mehr als einen Versorgungsauftrag verfügt, stehen außer der bereits umfassenden Inpflichtnahme durch einen vollen Versorgungsauftrag insbesondere Gesichtspunkte der Bedarfsplanung und der vertragsärztlichen Honorarverteilung entgegen (vgl BSG Beschluss vom 3.12.2010, B 6 KA 39/10 B, RdNr 4; siehe auch BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 14 - Juris). Die darin liegende Beschränkung der Berufsausübungsfreiheit steht mit Art 12 Abs 1 GG im Einklang. An diesem Grundsatz hat sich auch durch die Flexibilisierungsoptionen des VÄndG nichts geändert (so ausdrücklich BSG Beschluss vom 9.2.2011, B 6 KA 44/10 B, RdNr 11 - Juris).

31: Dem tragen die Regelungen des Bedarfsplanungsrechts Rechnung: In § 17 Abs 1 der Bedarfsplanungs-Richtlinie in der im Jahre 2010 geltenden Fassung (ebenso § 21 Abs 1 Satz 1 nF) wird bestimmt, dass Ärzte, welche als Vertragsarzt für zwei Gebiete (nF: "im Sinne der (M-)WBO") zugelassen sind, bei Feststellungen zum lokalen Versorgungsbedarf der jeweiligen Arztgruppe mit dem Faktor 0,5 zugeordnet werden. Dies gilt unabhängig davon, wie sich das Behandlungsspektrum des Vertragsarztes tatsächlich darstellt.

32: (c) Im Falle einer Zulassung für zwei Fachgebiete - nicht hingegen bei zwei Teilzulassungen iS des § 103 Abs 3 Satz 1 SGB V(siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 29) - führt ein Verzicht, der ausdrücklich auf eines der beiden Fachgebiete beschränkt ist, nicht automatisch dazu, dass "die Zulassung" iS des § 95 Abs 7 Satz 1 SGB V insgesamt endet. Im Gegenteil ist regelmäßig davon auszugehen, dass der Arzt dann, wenn er den "Verzicht" ausdrücklich auf eines der beiden Fachgebiete beschränkt, er in Bezug auf das verbliebene Fachgebiet seine vertragsärztliche Tätigkeit fortsetzen und daher seine Zulassung aufrechterhalten will. Dem entsprechend hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 26.1.2000 (BSG SozR 3-2500 § 95 Nr 22 S 94) entschieden, dass in einer derartigen Erklärung ein bloßer "verzichtsähnlicher Akt" im Rahmen der bestehen gebliebenen generellen Berechtigung, in bestimmter Weise als Vertragsarzt tätig sein zu dürfen, liegen kann. In dem entschiedenen Fall eines als Chirurg und Orthopäde zugelassenen Arztes hat der Senat verneint, dass dessen Erklärung, er verzichte auf die Fachgebietsbezeichnung Chirurgie, als Erklärung des Verzichts auf seinen Status als zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassener Facharzt (insgesamt) zu werten sei, denn er wolle gerade weiterhin in vollem Umfang als Vertragsarzt tätig sein. Die Erklärung des betroffenen Arztes habe nicht bewirken sollen, dass sich der Gegenstand seiner Vertragsarztpraxis gemessen am zulässigen Tätigkeitsbereich nach dem ursprünglichen Inhalt seiner Zulassung nunmehr auf ein gänzlich anderes Fachgebiet ("Aliud") bezogen habe, sondern habe bei gleichbleibendem Rahmen (= Volltags-Tätigkeit) ein "Minus" zur Folge, indem er auf einem der beiden, nicht untrennbar miteinander verknüpften Fachgebiete nicht mehr habe praktizieren wollen; gegen eine solche rechtliche Gestaltung bestünden keine Bedenken (BSG aaO).

33: Da - wie dargestellt - die Erstreckung einer Zulassung auf ein weiteres Fachgebiet keine eigenständige statusrechtliche Bedeutung hat, kann die Beschränkung auf eines der Fachgebiete folgerichtig nicht als "Verzicht" auf eine Zulassung gewertet werden, sondern es kann insoweit nur von einem "verzichtsähnlichen Akt" gesprochen werden.

34: b. Von diesen drei Gestaltungsoptionen kommt angesichts des Umstandes, dass der Kläger im unmittelbaren Zusammenhang mit seiner Verzichtserklärung eine Tätigkeit als vollbeschäftigter angestellter Frauenarzt im MVZ R. aufgenommen hat, nur ein vollständiger Verzicht auf die Zulassung als Vertragsarzt insgesamt in Betracht. Der Kläger hat weder eine "verzichtsähnliche" Erklärung abgegeben noch einen lediglich "hälftigen" Verzicht erklärt:

35: aa. Der Annahme eines "hälftigen" Verzichts steht neben dem Umstand, dass ein entsprechender Wille des Klägers nicht erkennbar ist, schon die im Umfang von 31 Stunden aufgenommene Angestelltentätigkeit im MVZ entgegen. Es steht außer Zweifel, dass der Kläger seine volle Zulassung als Frauenarzt in das MVZ "einbringen" wollte und dies auch musste, um dort vollzeitig als angestellter Arzt tätig werden zu können.

36: Ausgeschlossen ist vorliegend auch die Annahme einer lediglich "verzichtsähnlichen Erklärung". Zwar sollte nach der Intention des Klägers der Verzicht auf seine Zulassung als Frauenarzt ohne Einfluss auf die vertragsärztliche Tätigkeit als Anästhesiologe sein. Tatsächlich wollte der Kläger jedoch seine vertragsärztliche Tätigkeit nicht auf das Fachgebiet der Anästhesiologie beschränken, sondern weiterhin seine Tätigkeit als Frauenarzt innerhalb des Systems der vertragsärztlichen Versorgung und nur mit einem anderen Status - dem des Angestellten - fortführen (siehe hierzu BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24). Sein Zulassungsverzicht war Voraussetzung dafür, dass dem MVZ R. in einem überversorgten Planungsbereich die Genehmigung erteilt werden konnte, ihn als angestellten (Frauen-)Arzt im MVZ in Vollzeit zu beschäftigen. Ein Verzicht zugunsten einer Tätigkeit im MVZ kommt nur in der Form in Betracht, dass der Arzt in dem vorgesehenen Tätigkeitsumfang - vorliegend also in vollem Umfang - auf seine Zulassung als Vertragsarzt verzichtet. Anders als bei einer "verzichtsähnlichen Erklärung" vorausgesetzt, wollte der Kläger seine vertragsärztliche Tätigkeit mithin gerade nicht auf ein Fachgebiet beschränken und hätte dies angesichts der beabsichtigten Vollzeittätigkeit im MVZ auch gar nicht können (siehe hierzu auch BSG Urteile vom 16.12.2015, B 6 KA 19/15 R, RdNr 35 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4-5520 § 20 Nr 4 vorgesehen - und B 6 KA 5/15 R, RdNr 36 = MedR 2016, 823 ff).

37: bb. Der vollständige Verzicht auf die - für eines von mehreren Fachgebieten erteilte - Zulassung unter gleichzeitiger "Übernahme" des Versorgungsauftrags durch ein MVZ lässt keinen Raum für das Fortbestehen einer zweiten "Zulassung" - von der der Kläger meint, dass er noch über sie verfügt - und einen damit verbundenen Versorgungsauftrag:

38: Zwar führt der Verzicht eines Vertragsarztes auf seine Zulassung zu dem Zweck, fortan als Angestellter im MVZ tätig zu werden, nach der Rechtsprechung des Senats nicht dazu, dass die Zulassung auf das MVZ "übertragen" wird (siehe BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 17 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Auch nimmt der in das MVZ wechselnde Arzt seine Zulassung "nicht mit", wenngleich der Gesetzgeber selbst in der Gesetzesbegründung zum GKV-Modernisierungsgesetz (BT-Drucks 15/1525 S 112) - wenn auch in Anführungszeichen gesetzt - diese Formulierung verwendet (BSG aaO RdNr 19). § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V regelt nach seinem eindeutigen Wortlaut nicht die Übertragung der Zulassung, sondern die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung unter der Voraussetzung des Zulassungsverzichts(BSG aaO). Der bisher dem Vertragsarzt mit der Zulassung übertragene Versorgungsauftrag wird jedoch nunmehr durch das MVZ erfüllt, welches sich dazu angestellter Ärzte bedient. Es besteht ein untrennbarer Zusammenhang zwischen dem Verzicht auf die Zulassung und der Erteilung der Anstellungsgenehmigung im MVZ (BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 18 - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen). Der Arzt, dessen Anstellung genehmigt wird, verliert seine Zulassung durch den erklärten Verzicht (BSG aaO RdNr 19).

39: cc. Dass die - vom Kläger intendierte - Fortführung der selbständigen vertragsärztlichen Tätigkeit neben einer (vollzeitigen) Angestelltentätigkeit im MVZ rechtlich ausgeschlossen ist, wird durch § 103 Abs 4a Satz 1 Halbsatz 2 SGB V bestätigt: Danach ist eine Fortführung der Praxis nach § 103 Abs 4 SGB V nicht möglich, wenn ein Vertragsarzt in einem Planungsbereich, für den Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind, auf seine Zulassung verzichtet, um in einem MVZ tätig zu werden. Diese Regelung korrespondiert mit derjenigen des § 103 Abs 4a Satz 1 SGB V aF, wonach dem MVZ die Genehmigung für die Anstellung des Arztes, der auf seine Zulassung verzichtet, zu erteilen ist(BSG Urteil vom 4.5.2016, B 6 KA 21/15 R, RdNr 24).

40: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst.

Bundessozialgericht Urteil, 08. Dez. 2010 - B 6 KA 38/09 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26. November 2008 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

Tatbestand

1: Im Streit steht noch ein Regress wegen der Verordnung des zu den Immunglobulinen zählenden Arzneimittels Polyglobin im Quartal IV/2000.

2: Der vom Berufungsgericht als "Beigeladener zu 4." geführte Dr. K., der als Arzt für Allgemeinmedizin an der vertragsärztlichen Versorgung in Berlin teilnimmt, betreibt eine onkologische Schwerpunktpraxis. In der Zeit vom 1.7.2000 bis zum 31.12.2004 übte er die vertragsärztliche Tätigkeit mit der als "Beigeladene zu 5." geführten Dr. D., einer Ärztin für Allgemeinmedizin, gemeinschaftlich aus. Im Quartal I/2000 verordnete Dr. K. sowie im Quartal IV/2000 ein Mitglied dieser Gemeinschaftspraxis der Patientin H., die bei der Klägerin - einer gesetzlichen Krankenkasse - versichert war, das Arzneimittel Polyglobin.

3: Aufgrund eines gegen die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. gerichteten Antrags der Rechtsvorgängerin der Klägerin setzte der Prüfungsausschuss wegen dieser Verordnungen einen Regress in Höhe von 36 821,34 DM (18 826,45 Euro) gegen Dr. K. und Dr. D. fest. Auf den Widerspruch von Dr. K. und Dr. D. reduzierte der beklagte Beschwerdeausschuss mit seinem an die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. gerichteten Bescheid vom 25.3.2003 die Schadensersatzverpflichtung auf 15 162,56 DM (7752,49 Euro) mit der Begründung, dass Polyglobin im Quartal IV/2000 indikationsgerecht verordnet worden sei; im Übrigen (bezüglich des Quartals I/2000) wies er den Widerspruch zurück.

4: Hiergegen hat die Klägerin Klage erhoben und mit Schriftsatz vom 18.8.2003 beantragt, "den Widerspruchsbescheid des Beklagten … aufzuheben und eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber dem Vertragsarzt Dr. med. K. in Höhe von 18 826,45 Euro festzusetzen". Zur Begründung hat sie ua ausgeführt, der Beklagte habe in seiner Entscheidung vom 25.3.2003 die zuvor vom Prüfungsausschuss festgesetzte Schadensersatzverpflichtung "gegenüber dem Vertragsarzt Dr. med. M. K." reduziert. Das SG hat die Kassenärztliche Vereinigung, die Krankenkassenverbände (nachfolgend beschränkt auf den BKK-Landesverband) sowie - zu 3. - die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. beigeladen. In der öffentlichen Sitzung des SG hat die Klägerin zu Protokoll beantragt, den Bescheid des Beklagten aufzuheben, soweit für das Quartal IV/2000 die indikationsgerechte Verordnung von Polyglobin festgestellt worden ist, und den Beklagten zu verpflichten, eine Schadensersatzverpflichtung "gegenüber Dr. K. und Dr. D." in Höhe von 11 073,96 Euro festzusetzen. Das SG hat dem Antrag mit Urteil vom 1.11.2006 entsprochen. Das Urteil wurde den Rechtsanwälten D. + B., die ausweislich der mit der Unterschrift von Dr. K. und dem Stempel der Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. versehenen Prozessvollmacht zur Vertretung der Beigeladenen zu 3. bevollmächtigt waren, am 18.4.2007 zugestellt.

5: Dagegen haben Dr. K. am 14.5.2007 und Dr. D. am 30.5.2007 Berufung eingelegt. Das LSG hat mit Urteil vom 26.11.2008, in dessen Rubrum es die Gemeinschaftspraxis Dres. K./D. als Beigeladene zu 3., Dr. K. als "Beigeladenen zu 4." sowie als Berufungskläger und Dr. D. als "Beigeladene zu 5." sowie als Berufungsklägerin aufführt, das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Zur Begründung hat es ausgeführt, die Klage sei unzulässig, da sich die Ansprüche gegen die (frühere) Gemeinschaftspraxis richteten, sodass ein Regress bzw eine Schadensersatzverpflichtung nur zu Lasten der Beigeladenen zu 3. habe festgesetzt werden dürfen. Einen diesbezüglichen Verpflichtungsantrag habe die Klägerin jedoch erstmals in der mündlichen Verhandlung vor dem SG gestellt, während er zuvor darauf gerichtet gewesen sei, eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber Dr. K. festzusetzen. Durch diese (zulässige) Klageänderung dürften keine Sachurteilsvoraussetzungen umgangen werden; dies sei jedoch vorliegend der Fall. Denn entweder sei der Verpflichtungsantrag auf die Festsetzung eines Schadensersatzes gegenüber beiden Ärzten als Einzelpersonen gerichtet - dann fehle es an einem hierauf gerichteten Verfahren vor dem Beklagten - oder der Verpflichtungsantrag sei auf die Festsetzung eines Schadensersatzes gegenüber der Gemeinschaftspraxis gerichtet - dann fehle es an einer fristgerechten Klageerhebung, weil der erstmals in der mündlichen Verhandlung am 1.11.2006 gestellte Antrag die Klagefrist nicht wahre.

6: Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin. Das LSG habe zu Unrecht angenommen, dass sich die Regressverpflichtung nur gegen die Gemeinschaftspraxis habe richten dürfen. Insbesondere habe es übersehen, dass sich die Haftung der Gesellschafter einer Gesellschaft bürgerlichen Rechts gegenüber Dritten nach den Grundsätzen der Offenen Handelsgesellschaft richte (§§ 128 bis 130 Handelsgesetzbuch). Nach § 128 HGB hafteten alle Gesellschafter für Verbindlichkeiten der Gesellschaft - auch nach deren Beendigung - persönlich. Zulässigerweise richte sich ein Regressbescheid nicht nur gegen die Gemeinschaftspraxis, sondern auch bzw stattdessen gegen die einzelnen Gesellschafter. Im Übrigen habe das LSG ihren in der mündlichen Verhandlung vor dem SG gestellten Antrag zu Unrecht als Klageänderung angesehen. Vor der Annahme einer Klageänderung hätte es zunächst eine Auslegung des Antrags vornehmen müssen, insbesondere deswegen, weil allen Beteiligten klar gewesen sei, dass es um eine Regressverpflichtung der Gemeinschaftspraxis gegangen sei. Dass dennoch eine Schadensersatzverpflichtung gegen Dr. K. und Dr. D. festgesetzt worden sei, dürfe dem Umstand geschuldet sein, dass dem SG möglicherweise aus einem Parallelverfahren bekannt gewesen sei, dass die Gemeinschaftspraxis zum Zeitpunkt der mündlichen Verhandlung nicht mehr existiert habe, und es mangels Kenntnis der Rechtsprechung des BSG zum Fortbestehen der Gemeinschaftspraxis versucht habe, das Problem durch Heranziehung der ehemaligen Gemeinschaftspraxispartner zu lösen. Das LSG habe auch die Voraussetzungen für eine fristgerecht erhobene Klage verkannt, denn nach der Rechtsprechung des BVerwG (Beschluss vom 20.1.1993 - 7 B 158/92 -) sei eine geänderte Klage selbst dann nicht unzulässig, wenn ein neuer Beklagter erst nach Ablauf der Klagefrist in das Verfahren einbezogen worden sei.

7: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 26.11.2008 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzu(ver)weisen.

8: Der Beklagte hat keinen Antrag gestellt und von einer Äußerung abgesehen.

9



Die Beigeladene zu 3. beantragt, wie sich aus den Ausführungen ihrer ehemaligen Mitglieder ergibt
	die Revision zurückzuweisen.

10: Dr. K. hält das Urteil des Berufungsgerichts für zutreffend. Ziel der Klage habe es nur sein können, eine Entscheidung zu Lasten des Adressaten der Entscheidung des Beklagten - also der Gemeinschaftspraxis -, nicht aber eine Entscheidung zu Lasten eines Dritten herbeizuführen. Bezüglich seiner - Dr. K. Inanspruchnahme fehle es bereits an der Durchführung eines entsprechenden Verwaltungsverfahrens. Ein Verwaltungsakt, der eine Regressverpflichtung zum Inhalt habe, richte sich nur gegen die Gemeinschaftspraxis, nicht jedoch auch bzw stattdessen gegen die einzelnen Gesellschafter. Insoweit helfe auch § 128 HGB nicht weiter, denn es könne nur gegen die jeweils gerichtlich in Anspruch genommene Partei - also entweder die Gesellschaft oder die Gesellschafter - vollstreckt werden. Eine im Zivilprozess mögliche Klageerweiterung hinsichtlich einzelner Gesellschafter verbiete sich im Sozialgerichtsprozess, da dadurch das notwendige Verwaltungs- und Klageverfahren umgangen werde. Eine Auslegung des eindeutig formulierten Klageantrags sei ausgeschlossen. Die "Beigeladene zu 5." habe bis zur mündlichen Verhandlung nicht gewusst, dass ein Regress auch gegen sie als Gesellschafterin festgesetzt werden könnte; sie habe daher auf die Bestandskraft des Bescheides vertrauen können.

11: Dr. D. hält ebenfalls das Urteil des Berufungsgerichts für zutreffend. Im Laufe eines streitigen Sozialverfahrens könne nicht beliebig zwischen völlig verschiedenen Rechtssubjekten als Verfahrensbeteiligte hin und her gewechselt werden. Für die Klägerin habe die Pflicht bestanden, den Regressantrag hinreichend zu bestimmen. Zwischen einem Gesellschaftsprozess und einem Gesellschafterprozess sei streng zu unterscheiden. Zudem habe es bereits im erstinstanzlichen Verfahren an der notwendigen Beiladung der einzelnen Gesellschafter als nunmehr neue Regressadressaten gefehlt; diese könne insbesondere nicht durch eine Rubrumsberichtigung ersetzt werden.

12: Die übrigen Beigeladenen haben sich weder geäußert noch Anträge gestellt.

13: Alle Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§§ 165, 153 iVm § 124 Abs 2 SGG)einverstanden erklärt.

Entscheidungsgründe

14: Die Revision der Klägerin ist im Sinne einer Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG zur erneuten Verhandlung und Entscheidung begründet. Das LSG hat die Klage der Klägerin zu Unrecht als unzulässig abgewiesen.

15: 1. Der Senat hat das Rubrum dahin gehend berichtigt, dass allein die (ehemalige) Gemeinschaftspraxis als Beigeladene (zu 3.) geführt und diese durch ihre früheren Mitglieder vertreten wird. Eine förmliche Beiladung von Dr. K. bzw Dr. D. ist zu keinem Zeitpunkt erfolgt; eine konkludente Beiladung ist nicht möglich (BFHE 90, 428, 429 = BStBl II 1968, 122; Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 75 RdNr 14a).

16: 2. Eine Zurückverweisung des Rechtsstreits an das LSG ist deshalb geboten, weil es den Streitgegenstand verkannt und damit § 123 SGG verletzt hat. Der Auffassung des LSG, die Klägerin habe ihren ursprünglich auf Festsetzung einer Schadensersatzverpflichtung gegenüber Dr. K. gerichteten Verpflichtungsantrag in der mündlichen Verhandlung in einen solchen auf Verpflichtung der Gemeinschaftspraxis geändert, kann nicht gefolgt werden. Vielmehr ergibt sich im Wege der Auslegung, dass von Anfang an eine Verpflichtung der Gemeinschaftspraxis gewollt war.

17: Nach § 123 SGG entscheidet das Gericht über die vom Kläger erhobenen Ansprüche, ohne an die Fassung der Anträge gebunden zu sein. Bei unklaren Anträgen muss das Gericht mit den Beteiligten klären, was gewollt ist, und darauf hinwirken, das sachdienliche und klare Anträge gestellt werden (§ 106 Abs 1, § 112 Abs 2 Satz 2 SGG; Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 123 RdNr 3). Im Übrigen muss dann, wenn der Wortlaut eines Antrags nicht eindeutig ist, im Wege der Auslegung festgestellt werden, welches das erklärte Prozessziel ist (BSGE 63, 93, 94 = SozR 2200 § 205 Nr 65 S 180; Keller aaO). In entsprechender Anwendung der Auslegungsregel des § 133 BGB ist nicht am Wortlaut der Erklärung zu haften, sondern der wirkliche Wille zu erforschen und zu berücksichtigen, welcher sich nicht nur aus dem Wortlaut der Erklärung, sondern auch aus den sonstigen Umständen - etwa dem Inhalt der Verwaltungsakten - ergeben kann. Allerdings können nur solche Umstände bei der Ermittlung des wirklichen Willens berücksichtigt werden, die für das Gericht und die anderen Prozessbeteiligten erkennbar sind (BSGE 63, 93, 94 = SozR 2200 § 205 Nr 65 S 180 unter Hinweis auf BVerfGE 54, 1, 7).

18: Bei der Auslegung geht das Gericht davon aus, was der Kläger mit der Klage erreichen möchte (Keller in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 9. Aufl 2008, § 123 RdNr 3). Im Zweifel wird dieser den Antrag stellen wollen, der ihm am Besten zum Ziel verhilft, wobei anzunehmen ist, dass er alles zugesprochen haben möchte, was ihm aufgrund des Sachverhalts zusteht (Keller aaO mwN). Zur Auslegung ist auch ein Revisionsgericht berufen, ohne dabei an die durch das Tatsachengericht vorgenommene Auslegung gebunden zu sein (BSG Urteil vom 16.5.1995 - 9 RVs 11/94 - juris RdNr 13, unter Hinweis auf BSG SozR 3-1500 § 145 Nr 2 und auf BGHZ 4, 328, 334 mwN).

19: Ausgehend von diesen Grundsätzen ergibt sich, dass die von der Klägerin in ihrem Schriftsatz vom 18.8.2003 gewählte Formulierung des Antrags, "eine Schadensersatzverpflichtung gegenüber dem Vertragsarzt Dr. med. K. … festzusetzen", ganz offensichtlich auf einem Irrtum beruhte. Dies wird aus der nachfolgenden Begründung der Klage deutlich. Dort wird vorgetragen, der Beklagte habe die zuvor vom Prüfungsausschuss festgesetzte Schadensersatzverpflichtung "gegenüber dem Vertragsarzt Dr. med. K." reduziert; diese Aussage ist jedoch erkennbar unzutreffend, da sich sowohl der Prüfantrag der Klägerin als auch der Widerspruchsbescheid des Beklagten gegen die Gemeinschaftspraxis richteten, und die - allein noch streitgegenständliche - Stattgabe des Widerspruches das Quartal IV/2000 und somit eine gegen die Gemeinschaftspraxis gerichtete Forderung betraf.

20: Anhaltspunkte dafür, dass die Klägerin ihren Anspruch nunmehr allein gegenüber Dr. K. geltend machen wollte, lassen sich demgegenüber weder aus dem Schriftsatz noch aus weiteren Umständen entnehmen. Zu einer Inanspruchnahme lediglich einzelner Mitglieder der Gemeinschaftspraxis bestand für die Klägerin keine Veranlassung. Insbesondere verbietet sich die Annahme, dass die Klägerin etwa ein Ausscheiden von Dr. D. aus der Gemeinschaftspraxis berücksichtigen wollte, denn zu dem Zeitpunkt, als der Schriftsatz vom 18.8.2003 verfasst wurde, bestand die von der umstrittenen Regressfestsetzung betroffene Gemeinschaftspraxis noch. Umgekehrt könnte der Umstand, dass die Gemeinschaftspraxis erst Mitte 2000 gegründet wurde und seinerzeit Verordnungsregresse betreffende Verfahren sowohl gegen die zuvor bestehende Einzelpraxis Dr. K. als auch gegen die Gemeinschaftspraxis anhängig waren, dafür sprechen, dass es hierdurch zu einer Verwechslung gekommen ist. Die für eine bloße Falschbezeichnung sprechenden Umstände waren auch für alle Beteiligten ohne weiteres erkennbar.

21: Ist somit davon auszugehen, dass die Klägerin eine Verpflichtung des Beklagten zur Festsetzung eines Regresses gegen die Gemeinschaftspraxis begehrte, so hat sich daran auch nichts dadurch geändert, dass in das Protokoll über die mündliche Verhandlung vor dem SG - vermutlich auf Anregung des Gerichts - ein etwas anders formulierter Antrag aufgenommen worden ist, da nur ein auf Inanspruchnahme der Gemeinschaftspraxis gerichteter Antrag dem Interesse der Klägerin entsprach.

22: 3. Im Übrigen ist das LSG zu Unrecht davon ausgegangen, dass ein Regress wegen der Verordnung nicht verordnungsfähiger Arzneimittel nur zu Lasten der Gemeinschaftspraxis hätte festgesetzt werden dürfen. Vielmehr kommt eine Regressfestsetzung sowohl gegen die Gemeinschaftspraxis als auch gegen deren Mitglieder in Betracht.

23: Zutreffend ist allerdings, dass im Regelfall die Gemeinschaftspraxis Regresse wie auch etwaige Honorarkürzungen zu tragen hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15; s auch BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17 sowie BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Der Senat hat dies damit begründet, dass die Gemeinschaftspraxis durch die gemeinsame Ausübung der (zahn)ärztlichen Tätigkeit geprägt ist und rechtlich gesehen eine Praxis darstellt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; s auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15). So wird die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise einer Gemeinschaftspraxis nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die Gemeinschaftspraxis als Einheit geprüft (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 aaO); ebenso treffen sie die wirtschaftlichen Folgen von Falschabrechnungen bzw rechtswidrigen Verordnungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22). Die Behandlungen, Abrechnungen und Verordnungen eines Vertragsarztes im Rechtssinne sind solche der Gemeinschaftspraxis, solange er seine Tätigkeit im Status einer Gemeinschaftspraxis ausübt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 aaO; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16). Dies gilt auch dann, wenn die Gemeinschaftspraxis zwischenzeitlich beendet wurde, weil sie in vertragsarztrechtlicher Hinsicht für nicht erfüllte Pflichten und Forderungen als fortbestehend gilt ( zum fiktiven Fortbestehen der Gemeinschaftspraxis für schwebende Auseinandersetzungen um Forderungen und Verbindlichkeiten s § 730 Abs 2 Satz 1 BGB und BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 14; BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11 ).

24: Jedoch tritt neben die Verpflichtung (bzw Haftung) der Gemeinschaftspraxis eine solche ihrer Gesellschafter. Es entspricht ständiger Rechtsprechung des Senats, dass für Regressansprüche der Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung nicht nur die Gemeinschaftspraxis selbst einzustehen hat, sondern auch jedes ihrer Mitglieder (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; BSG Urteil vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 15). Sie sind persönlich haftende Schuldner für Forderungen gegen die Gemeinschaftspraxis, die sich zB im Falle rechtswidrigen Behandlungs- oder Verordnungsverhaltens von Praxispartnern ergeben (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16 mwN). Als Gesellschafter müssen sie für solche Forderungen gegen die Gemeinschaftspraxis auch in eigener Person einstehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16 unter Hinweis auf zB Sprau in Palandt, BGB, 69. Aufl 2010, § 714 RdNr 10 ff mwN; vgl auch zB BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22); sie können jeder für sich in Anspruch genommen werden (BSGE 89, 90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22). Dementsprechend sind Regress- bzw Rückforderungsbescheide, die nur gegen einen Partner der Gemeinschaftspraxis gerichtet sind, nicht zu beanstanden (BSGE 89, 90, 93 = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 6; BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R - RdNr 30, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

25: Umgekehrt hat der Senat dem einzelnen Praxispartner das Recht eingeräumt, Forderungen, die gegenüber der Gemeinschaftspraxis geltend gemacht werden, wahlweise zusammen mit seinen Praxispartnern gemeinschaftlich abzuwehren, oder sie - sowohl wenn sie nur gegenüber der Gemeinschaftspraxis als auch wenn sie auch ihm selbst gegenüber geltend gemacht werden - allein abzuwehren (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16 unter Hinweis auf BSGE 89, 90, 92 f = SozR 3-2500 § 82 Nr 3 S 5 und BSG, MedR 2004, 172). Darauf, ob die Gemeinschaftspraxis noch fortbesteht oder bereits aufgelöst ist, kommt es auch insoweit nicht an (vgl BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 26 RdNr 16; s auch BSG Urteil vom 23.6.2010 - B 6 KA 7/09 R -, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

26: 4. In der Sache selbst weist der Senat darauf hin, dass die Klägerin zu Recht die Verpflichtung des Beklagten zur Festsetzung eines Regresses begehrt hat. Der Senat hat bereits mit Urteilen vom 5.5.2010 (- B 6 KA 6/09 R - BSGE 106, 111 = SozR 4-2500 § 106 Nr 27 und - B 6 KA 20/09 R -) in Verfahren, die ebenfalls Regresse wegen der Verordnung von Polyglobin durch Mitglieder der früheren Gemeinschaftspraxis betrafen, bestätigt, dass in derartigen Fällen ein Ersatzanspruch der Klägerin besteht.

Bundessozialgericht Urteil, 04. Mai 2016 - B 6 KA 24/15 R

Tenor

: Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 14. Januar 2015 wird zurückgewiesen.

: Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Erteilung einer Genehmigung zur Anstellung eines Strahlentherapeuten im Zusammenhang mit der Einbeziehung dieser Arztgruppe in die Bedarfsplanung.

2: Am 20.12.2012 beantragte der Kläger, der Mitglied einer Berufsausübungsgemeinschaft (BAG) ist, bei dem Zulassungsausschuss (ZA), ihm die Anstellung des zu 8. beigeladenen Strahlentherapeuten zu genehmigen. Daraufhin teilte der ZA dem Kläger mit, dass künftig auch die Arztgruppe der Strahlentherapeuten der Bedarfsplanung unterliegen würden. Aufgrund eines Beschlusses des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) vom 6.9.2012 könne über den Antrag erst entschieden werden, nachdem der Landesausschuss erstmalig über den Versorgungsgrad befunden habe (sog Moratorium). Nachdem der Landesausschuss in seiner Sitzung am 15.2.2013 für Bayern eine Zulassungsbeschränkung für Strahlentherapeuten wegen Überversorgung angeordnet hatte, lehnte der Zulassungsausschuss den Antrag des Klägers auf Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8. ab.

3: Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers mit Bescheid vom 14.11.2013 (Beschluss vom 26.9.2013) zurück. Klage und Berufung des Klägers blieben ohne Erfolg. Das LSG hat zur Begründung im Wesentlichen ausgeführt, dass der Kläger nur einen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung habe, sofern für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet seien. Zwar hätten zum Zeitpunkt der Antragstellung noch keine Zulassungsbeschränkungen bestanden. Aufgrund des am 6.9.2012 vom GBA beschlossenen Entscheidungsmoratoriums sei der Antrag jedoch auch dann abzulehnen, wenn die Zulassungsbeschränkungen erst nach der Antragstellung angeordnet würden. Sowohl das Entscheidungsmoratorium als auch die Regelungen des GBA zur Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung stünden mit höherrangigem Recht im Einklang und seien deshalb wirksam. Auch eine unzulässige Rückwirkung liege nicht vor, weil der Kläger seinen Antrag auf Genehmigung der Anstellung erst nach der Veröffentlichung des Beschlusses des GBA im Bundesanzeiger gestellt habe.

4: Mit seiner Revision macht der Kläger geltend, dass er Anspruch auf die beantragte Anstellungsgenehmigung habe, weil zum Zeitpunkt der Antragstellung im Dezember 2012 keine Zulassungsbeschränkungen bestanden hätten und solche Beschränkungen auch nicht nachträglich wirksam angeordnet werden könnten. Grundsätzlich werde die Legitimation des GBA nicht in Frage gestellt. Mit der Anordnung eines Entscheidungsmoratoriums für Anträge auf Zulassung und auf Erteilung einer Anstellungsgenehmigung bis zur Entscheidung des Landesausschusses über den Versorgungsgrad habe der GBA seine Regelungskompetenz jedoch überschritten. Sowohl § 19 Abs 1 S 2 Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) als auch § 95 Abs 2 S 9 SGB V regelten explizit, dass Zulassungsanträge wegen Zulassungsbeschränkungen nur abgelehnt werden dürften, wenn diese bereits im Zeitpunkt der Antragstellung angeordnet waren. Gemäß § 95 Abs 9 S 1 SGB V gelte das sinngemäß auch für Anstellungsgenehmigungen. Die einschränkende Auslegung des § 19 Abs 1 S 2 Ärzte-ZV aus Urteilen des Senats vom 17.10.2007 (B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 sowie BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4), in denen es um ein Entscheidungsmoratorium im Zusammenhang mit der Neuordnung der Planungsbereiche im Land Berlin gegangen sei, seien auf die vorliegende Fallgestaltung nicht übertragbar. Anders als dort diene das Entscheidungsmoratorium hier nicht der Vermeidung eines vorübergehenden Regelungsvakuums für bereits beplante Arztgruppen. Vielmehr beziehe sich das Moratorium auf Arztgruppen, die erst später - durch die ab dem 1.1.2013 geltenden "Richtlinien über die Bedarfsplanung sowie die Maßstäbe zur Feststellung von Überversorgung und Unterversorgung in der vertragsärztlichen Versorgung" (Bedarfsplanungs-Richtlinie-Ärzte ) - in die Bedarfsplanung einbezogen worden seien. Darüber hinaus sei die Einbeziehung von kleinen Arztgruppen mit bundesweit weniger als 1000 Ärzten und damit auch für Strahlentherapeuten gemäß § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V unzulässig. Die Einbeziehung kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung sei auch nicht Teil des gesetzgeberischen Auftrags zur Neuordnung der Bedarfsplanung zum 1.1.2013 gewesen. Ferner macht der Kläger unter Bezugnahme auf Stellungnahmen der Bundesärztekammer geltend, dass die Grenze zur Überversorgung für die zum 1.1.2013 neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen undifferenziert und ohne ausreichende Sachverhaltsermittlungen auf der Basis der im Jahr 2010 bestehenden Einwohner-Arzt-Relation festgelegt worden sei. So sei bezogen auf die strahlentherapeutische Versorgung nicht berücksichtigt worden, dass diese vor 10 bis 15 Jahren überwiegend durch ermächtigte Krankenhausärzte abgedeckt worden sei. Darüber hinaus seien die Grenzen einer verfassungsrechtlich zulässigen Rückwirkung hier überschritten. Die Kriterien für die Einbeziehung von Strahlentherapeuten seien durch den GBA erst mit Wirkung zum 1.1.2013 festgelegt worden. Die mit Wirkung vom 1.1.2013 neu gefasste Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 20.12.2012 sei erst am 31.12.2012 veröffentlicht worden. Aufgrund des Moratoriumsbeschlusses wirke diese Änderung auf einen davor liegenden Zeitraum zurück. Es fehle an einer gesetzlichen Grundlage für einen so weitgehenden Eingriff in grundrechtsrelevante Rechtspositionen.

5: Der Kläger beantragt,
das Urteil des Bayerischen LSG vom 14.1.2015, das Urteil des SG Nürnberg vom 20.3.2014 und den Bescheid des Beklagten vom 14.11.2013 (Beschluss vom 26.9.2013) aufzuheben und den Beklagten zu verpflichten, dem Kläger eine Genehmigung zur Anstellung des Beigeladenen zu 8. als Facharzt für Strahlentherapie am Vertragsarztsitz des Klägers mit einem Beschäftigungsumfang von 45 Stunden pro Woche zu erteilen.

6: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

7: Er verteidigt das Urteil des LSG. Bei der Einbeziehung neuer Arztgruppen in die Bedarfsplanung komme dem GBA ein weiter Gestaltungsspielraum zu, der auch die Regelung einer Entscheidungssperre für die Zeit bis zur Entscheidung des Landesausschusses über das Vorliegen von Überversorgung umfasse. Die gesetzlichen Vorgaben im SGB V genügten den an die Bestimmtheit zu stellenden Anforderungen.

8: Die zu 1. beigeladene Kassenärztliche Vereinigung (KÄV), die keinen Antrag stellt, hält das Urteil des LSG ebenfalls für zutreffend. Zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten habe der Versorgungsgrad für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten im maßgeblichen Planungsbereich (KÄV Bezirk Bayern) 161,8 % betragen. Daran habe sich bis heute nichts Wesentliches geändert. Weder die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung noch die am 6.9.2012 durch den GBA beschlossene Entscheidungssperre (Moratorium) seien zu beanstanden.

9: Die Anstellungsgenehmigung sei zu Recht von dem Kläger und nicht von der BAG beantragt worden, deren Mitglied er sei. Sowohl das SGB V als auch die Ärzte-ZV regelten allein die Genehmigung der Anstellung bei einem Arzt und nicht die Anstellung bei einer BAG. Die Personenbezogenheit der Anstellungsgenehmigung ergebe sich auch aus dem Grundsatz der persönlichen Leistungserbringung. Ferner sei der Vertragsarzt verpflichtet, seine Praxis persönlich zu leiten und den angestellten Arzt zur Erfüllung der vertragsärztlichen Pflichten anzuhalten. Verstöße könnten nur gegenüber dem einzelnen Vertragsarzt und nicht gegenüber einer BAG disziplinarisch geahndet werden. Die Erteilung der Anstellungsgenehmigung gegenüber der BAG führe zudem im Falle der Auflösung einer aus zwei Vertragsärzten bestehenden BAG zu rechtlich schwer lösbaren Problemen. Auch der Umstand, dass der Arzt zivilrechtlich in der Regel durch die BAG und nicht durch eines ihrer Mitglieder angestellt werde, stehe dem nicht entgegen, weil die zulassungsrechtlichen Anforderungen nicht von zivilrechtlichen Vereinbarungen abhingen.

10: Der GBA, dem der Senat Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben hat, teilt bezogen auf die Rechtmäßigkeit der Einbeziehung von Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung im Wesentlichen die Auffassung der zu 1. beigeladenen KÄV und trägt außerdem vor, dass die Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V mit dem Gesetz zur Verbesserung der Versorgungsstrukturen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-VStG) vom 22.12.2011 (BGBl I 2983) auf eine wesentliche Änderung der Grundlagen der Bedarfsplanung abgezielt habe. In diesem Zusammenhang seien die sog unbeplanten Arztgruppen auf der Grundlage des § 101 Abs 2 Nr 1 SGB V einbezogen worden und es sei - im Vorgriff auf noch zu beschließende Änderungen - eine Entscheidungssperre geregelt worden. Die Einbeziehung der Strahlentherapeuten und weiterer Arztgruppen sei aufgrund der bereits mehr als ausreichenden Versorgung und des ungebrochenen Wachstums bei überproportionalem Ressourcenverbrauch erforderlich gewesen. Es habe Anlass zu der Befürchtung bestanden, dass es mit dem Bekanntwerden der Absicht zur Einbeziehung in die Bedarfsplanung zu einer weiteren Zunahme von Zulassungsanträgen von Ärzten der betroffenen Arztgruppen kommen werde. Von Übergangsregelungen, die das BSG in seiner Rechtsprechung bereits als rechtmäßig angesehen habe, unterscheide sich das hier zu beurteilende Moratorium allein dadurch, dass sie nicht nur den Zeitraum seit der Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie bis zur Entscheidung des Landesausschusses über Zulassungsbeschränkungen, sondern bereits einen Zeitraum vor der Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie umfasse. Dies stehe der Rechtmäßigkeit des Moratoriums aber nicht entgegen. Auch sei die Bestimmung der Verhältniszahlen nicht zu beanstanden. Der GBA habe das Versorgungsniveau zum Stichtag 2010 zutreffend mit 110 % bewertet. Es treffe auch nicht zu, dass die demografische Entwicklung bei der Bestimmung der Verhältniszahlen unberücksichtigt geblieben sei. Bei den neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen hänge die Leistungsmengenentwicklung weniger stark mit der allgemeinen demografischen Entwicklung zusammen, als in anderen Leistungsbereichen. Als Korrektiv habe der GBA sich zudem verpflichtet, seine Entscheidung zur Nichtanwendung des Demografiefaktors zu überprüfen.

Entscheidungsgründe

11: Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat die Berufung des Klägers gegen das klageabweisende Urteil des SG zu Recht zurückgewiesen. Die Entscheidung des Beklagten, dem Kläger die Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8. zu versagen, ist im Ergebnis nicht zu beanstanden.

12: 1. Dem Anspruch des Klägers auf Erteilung der Genehmigung steht nicht entgegen, dass er zunächst die Anstellungsgenehmigung nur für sich selbst und nicht für die BAG geltend gemacht hat, deren Mitglied er ist. Allerdings geht der Senat davon aus, dass der Anspruch auf eine Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V, § 32b Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV im Grundsatz nur der BAG und nicht dem einzelnen Vertragsarzt als Mitglied der BAG zustehen kann. Ausgeschlossen ist jedenfalls die Erteilung einer Anstellungsgenehmigung ohne die Zustimmung der anderen Mitglieder der BAG, der der Arzt angehört.

13: Die Frage, ob die Genehmigung für die Anstellung eines Arztes in einer BAG einem der Mitglieder der BAG oder aber der BAG selbst zu erteilen ist, ist gesetzlich nicht ausdrücklich geregelt. Die ganz überwiegende Auffassung in der Literatur (vgl zB Bedei/Zalewski in Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, Stand der Nachlief 1/2011, § 33 Ärzte-ZV RdNr E 33-2b; Michels/Möller, Ärztliche Kooperationen, 3. Aufl 2014, S 100, Rompf/Schröder/Willaschek, Kommentar zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, 2014, § 14a RdNr 17; Schallen, Zulassungsverordnung, 8. Aufl 2012, § 32b RdNr 63; Bonvie, GesR 2008, 505, 506; Steinhilper in Halbe/Schirmer, Kooperation im Gesundheitswesen, A 1300, Stand November 2015, RdNr 53; aA Bäune in Bäune/Meschke/Rothfuß, Kommentar zur Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und Vertragszahnärzte, 2008, § 32b RdNr 35) geht bisher davon aus, dass die Genehmigung nur dem einzelnen Arzt erteilt werden kann. § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V bestimmt ebenso wie § 32 Abs 1 Satz 1 Ärzte-ZV, dass "der Vertragsarzt" unter bestimmten Voraussetzungen Ärzte anstellen kann und § 103 Abs 4b Satz 1 SGB V regelte den Verzicht auf die vertragsärztliche Zulassung mit dem Ziel, "bei einem Vertragsarzt als nach § 95 Abs 9 Satz 1 angestellter Arzt" tätig zu werden. Daraus kann jedoch entgegen der Auffassung der Beigeladenen zu 1. nicht der Schluss gezogen werden, dass die Genehmigung auch für die Anstellung in einer BAG dem einzelnen Arzt zu erteilen wäre. Eine Zuordnung von Rechten und Pflichten entweder zum einzelnen Arzt oder zur BAG nimmt das SGB V nicht vor. Die Begriffe "Arzt" oder "Vertragsarzt" werden im SGB V an verschiedenen Stellen verwendet, ohne dass zwischen den in Einzelpraxis tätigen Ärzten und den in einer BAG zusammenarbeitenden Ärzten unterschieden würde. Im Übrigen enthält das SGB V auch keine Definition der BAG (vgl dazu § 1a Nr 12 Bundesmantelvertrag - Ärzte).

14: Mit den Vertragsärzten sind regelmäßig auch die in einer BAG verbundenen Vertragsärzte gemeint, ohne dass eine Aussage dazu getroffen wird, ob ein Anspruch der BAG oder dem einzelnen Arzt als deren Mitglied zusteht. So betreffen die Vorschriften zur Honorarverteilung - wie bereits in der Überschrift zu § 87b SGB V (Vergütung der Ärzte) zum Ausdruck kommt - grundsätzlich die Vergütung "der Ärzte". Gleichwohl ist in ständiger Rechtsprechung geklärt, dass Adressat des Honorarbescheides im Falle der gemeinschaftlichen Ausübung der ärztlichen Tätigkeit die BAG und nicht der einzelne Arzt ist, der der BAG angehört (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 12). Die BAG tritt der KÄV wie ein Einzelarzt als einheitliche Rechtspersönlichkeit gegenüber. Dementsprechend ist sie rechtlich gesehen eine Praxis (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 65 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 38/09 R - MedR 2011, 823, RdNr 23; BSG SozR 4-1930 § 6 Nr 1 RdNr 14; Engelmann in von Wulffen/Krasney, Festschrift 50 Jahre BSG, S 429, 435). Sie erwirbt gegenüber der KÄV Honoraransprüche und sie ist ggf zur Rückzahlung überzahlten Honorars verpflichtet (BSG SozR 4-5520 § 33 Nr 2 RdNr 23). Daran ändert sich auch durch den Wechsel ihrer Mitglieder oder durch das Ausscheiden eines Mitglieds aus einer mehr als zweigliedrigen Gemeinschaftspraxis im Grundsatz nichts (vgl BSG SozR 4-2500 § 87b Nr 2 RdNr 27; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 39/11 R - RdNr 19; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 18; BSG Urteil vom 17.10.2012 - B 6 KA 42/11 R - RdNr 17; BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 30 RdNr 14; zum Fortbestand der Gesellschaft bürgerlichen Rechts vgl zB BGH vom 2.12.2010 - V ZB 84/10 - BGHZ 187, 344 = NJW 2011, 615, RdNr 13).

15: Die Beigeladene zu 1. weist zwar zutreffend darauf hin, dass bei der BAG der einzelne Arzt Träger der Zulassung bleibt. Insofern unterscheidet sich die BAG von dem Medizinischen Versorgungszentrum (MVZ). Deshalb verbleibt das Recht, zB das Ruhen der Zulassung zu verlangen oder sich im Urlaubsfall vertreten zu lassen, bei dem einzelnen in der BAG tätigen Vertragsarzt. Bezogen auf die Anstellungsgenehmigung nach § 32b Ärzte-ZV, die deutlich weitergehende Wirkung hat, ist jedoch zu berücksichtigen, dass durch die Genehmigung der BAG ein besonderer vertragsarztrechtlicher Status vermittelt wird(vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 78 RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 95 Nr 27 RdNr 17, BSG SozR 4-1500 § 54 Nr 31 RdNr 17, jeweils mwN). Ausschlaggebend dafür, dass die Anstellungsgenehmigung nicht dem einzelnen Vertragsarzt als Mitglied einer BAG, sondern der BAG zu erteilen ist, ist indes, dass der anzustellende Arzt nicht nur vorübergehend unter der Abrechnungsnummer der BAG tätig wird und mit seiner Tätigkeit Rechte und Pflichten der in der Rechtsform einer GbR gemäß §§ 705 ff BGB oder einer Partnerschaftsgesellschaft nach dem Gesetz über Partnerschaftsgesellschaften Angehöriger Freier Berufe (PartGG) verbundenen Mitglieder der BAG gegenüber der KÄV begründen kann. Beim Abschluss von Behandlungsverträgen verpflichten sich die Mitglieder einer fachgleichen BAG, die nach außen gemeinschaftlich auftreten, grundsätzlich gemeinschaftlich gegenüber dem Patienten (vgl BGHZ 142, 126, 137; BGHZ 165, 36, 39 f) und auch Arbeitsverträge mit nichtärztlichem Personal werden regelmäßig mit der hinter der BAG stehenden Gesellschaft geschlossen. Für den Anstellungsvertrag mit einem Arzt gilt - wie die Beigeladene zu 1. ausdrücklich einräumt - in der Regel nichts anderes (vgl Rompf/Schröder/Willaschek, Kommentar zum Bundesmantelvertrag-Ärzte, 2014, § 14a RdNr 17). Wenn die Anstellungsgenehmigung der BAG und nicht deren Mitglied erteilt wird, werden Konflikte aufgrund voneinander abweichender Gestaltung der vertragsarztrechtlichen und der zivilrechtlichen Rechtsbeziehungen und daraus folgende Konflikte zB im Falle des Ausscheidens eines Arztes aus einer mehr als zweigliedrigen BAG soweit wie möglich vermieden. Wenn die Anstellungsgenehmigung einem einzelnen Mitglied der BAG erteilt würde, würde deren Verbleib in der Arztpraxis durch sein Ausscheiden in Frage gestellt.

16: Dem kann die Beigeladene zu 1. auch nicht mit Erfolg die ua aus § 14a Abs 1 Satz 1 BMV-Ä folgende Verpflichtung des anstellenden Arztes zur persönlichen Leitung der Arztpraxis entgegenhalten. In einer Gesellschaft iS des § 705 BGB (Gesellschaft bürgerlichen Rechts - GbR) oder einer Partnerschaftsgesellschaft iS des PartGG wird die nach § 14a Abs 1 Satz 1 BMV-Ä sicherzustellende Leitung der Arztpraxis regelmäßig nicht nur von einem der in der BAG zusammengeschlossenen Vertragsärzte wahrgenommen und auch die vertragliche Haftung bei Behandlungsfehlern trifft im Regelfall die Mitglieder der BAG gemeinsam(zur gesamtschuldnerischen Haftung der Mitglieder einer BAG mit gleicher Gebietsbezeichnung, die gegenüber Kassenpatienten gemeinschaftlich auftreten vgl BGHZ 142, 126, 136 f). Zudem spricht der Wortlaut des § 14a Abs 1 Satz 2 BMV-Ä, der die Zahl der in einer BAG angestellten Ärzte auf drei "je Vertragsarzt" begrenzt, eher für die Erteilung der Genehmigung gegenüber der BAG; die einzelnen Vertragsärzte sind nach der Formulierung der Regelung insofern nur Anknüpfungspunkt für die Berechnung der Zahl der Ärzte, die in der BAG höchstens angestellt werden dürfen. Dass die Leitung der Praxis nicht durch die Gesellschaft, sondern nur durch die in ihr zusammengeschlossenen natürlichen Personen - und damit die einzelnen Vertragsärzte - wahrgenommen werden kann, steht dem nicht entgegen. Lediglich ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass auch § 58 Abs 4 Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie ("Beantragt eine BAG eine Genehmigung zur Tätigkeit eines angestellten Arztes …") von der Erteilung der Anstellungsgenehmigung gegenüber der BAG ausgeht.

17: Der Senat verkennt nicht, dass durch die Erteilung der Anstellungsgenehmigung an die BAG anstelle des einzelnen Vertragsarztes auch bezogen auf die Gestaltung des Gesellschaftsvertrages neuer Regelungsbedarf für den Fall der Auflösung der BAG - etwa beim Ausscheiden eines Arztes aus einer zweigliedrigen BAG (vgl BSGE 115, 57 = SozR 4-2500 § 103 Nr 13, RdNr 45 mwN)- begründet werden kann, geht aber davon aus, dass die daraus resultierenden Probleme jedenfalls nicht schwieriger zu überwinden sind als diejenigen, die sich ergeben, wenn die Genehmigung einem einzelnen Arzt erteilt worden ist, der aus der Praxis ausscheidet (vgl dazu zB Michels/Möller, Ärztliche Kooperationen, 3. Aufl 2014, S 100). Anders als die Beigeladene zu 1. neigt der Senat auch nicht zu der Auffassung, dass sich die einer zweigliedrigen BAG erteilte Anstellungsgenehmigung mit dem Ausscheiden eines der beiden Mitglieder gemäß § 39 Abs 2 SGB X auf andere Weise erledigt und dass nach Eintritt eines Nachfolgers eine neue Anstellungsgenehmigung nur erteilt werden könnte, wenn Zulassungsbeschränkungen dem nicht entgegenstehen. Dass sich die vertragsarztrechtliche von der zivilrechtlichen Beurteilung unterscheiden kann und dass deshalb eine BAG auch nach Auflösung der GbR vertragsarztrechtlich als fortbestehend anzusehen ist, solange sie noch Pflichten aus ihrem Status zu erfüllen hat oder ihr hieraus noch Rechte zustehen, hat der Senat bereits in anderem Zusammenhang entschieden (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11; zur umgekehrten Situation der Beendigung der Gemeinschaftspraxis unabhängig von einem möglichen Fortbestehen der GbR vgl BSG SozR 3-2200 § 368c Nr 1 S 6 f).

18: Der Umstand, dass der Kläger und nicht die BAG, deren Mitglied er ist, die Anstellungsgenehmigung beantragt und nach deren Ablehnung das Klageverfahren geführt hat, kann ihm im vorliegenden Verfahren jedoch bereits aus Gründen des Vertrauensschutzes nicht entgegengehalten werden. Nach den Angaben der Beigeladenen zu 1., deren Richtigkeit der Senat nicht in Zweifel zieht, entsprach die Erteilung der Anstellungsgenehmigung an den einzelnen Arzt der Praxis der Zulassungsgremien jedenfalls in ihrem Bezirk. Zudem hat der Kläger im Revisionsverfahren die Zustimmung der anderen Mitglieder der BAG zur Erteilung der Anstellungsgenehmigung mitgeteilt.

19: 2. Die Klage ist jedoch unbegründet, weil Zulassungsbeschränkungen der Erteilung der Anstellungsgenehmigung entgegengestanden haben und der Beklagte den Antrag des Klägers deshalb zu Recht abgelehnt hat.

20: Gemäß § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V kann ein Vertragsarzt mit Genehmigung des Zulassungsausschusses Ärzte, die in das Arztregister eingetragen sind, anstellen, sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind. Trotz Zulassungsbeschränkungen kann eine Anstellungsgenehmigung nach § 95 Abs 9 Satz 2 SGB V nur unter den - hier nicht vorliegenden - Voraussetzungen erteilt werden, dass sich der Vertragsarzt gegenüber dem Zulassungsausschuss zu einer Leistungsbegrenzung verpflichtet, die den bisherigen Praxisumfang nicht wesentlich überschreitet(sog Job-Sharing, § 101 Abs 1 Satz 1 Nr 5 SGB V) oder zugunsten der Anstellung auf seine Zulassung verzichtet (§ 103 Abs 4b Satz 1 SGB V) sowie in Fällen der Praxisnachfolge (§ 103 Abs 4b Satz 2 SGB V).

21: Zum Zeitpunkt der Entscheidung der Zulassungsgremien hatte der zuständige Landesausschuss für die Arztgruppe, der der Kläger angehört, im maßgebenden Planungsbereich Zulassungsbeschränkungen wegen Überversorgung angeordnet, nachdem die Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung einbezogen worden waren. Nach den Angaben der zu 1. beigeladenen KÄV, deren Richtigkeit von keinem Beteiligten in Zweifel gezogen wird, betrug der Versorgungsgrad der Strahlentherapeuten zum Zeitpunkt der Entscheidung des Zulassungsausschusses über den Antrag des Klägers 161,6 %. Daran hat sich in der Folgezeit nichts Wesentliches geändert. Überversorgung ist nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V bereits bei einem Versorgungsgrad von 110 % anzunehmen.

22: a) Die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung durch die geänderte Bedarfsplanungs-Richtlinie ist dem Grunde nach nicht zu beanstanden.

23: aa) Die Strahlentherapeuten sind in einem ersten Schritt durch die Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie mit Beschluss des GBA vom 6.9.2012 (BAnz AT 06.09.2012 B6; BAnz AT 21.9.2012 B4) in die Bedarfsplanung einbezogen worden. § 48 Abs 1 Nr 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie bestimmte in der damals geänderten Fassung, dass Strahlentherapeuten ab dem 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogen werden (zu der damit verbundenen Übergangregelung vgl unten). Die näheren Regelungen, insbesondere zu Planungsbereichen und Verhältniszahlen blieben einer weiteren Beschlussfassung vorbehalten, die am 20.12.2012 erfolgte (BAnz AT 31.12.2012 B7). Danach wurden die Strahlentherapeuten der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugeordnet (§ 14 Abs 1 Nr 7, Abs 2 Nr 7 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Planungsbereich für die gesonderte fachärztliche Versorgung ist nach § 14 Abs 3 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie der Bezirk der KÄV. Die Verhältniszahl (Einwohnerzahl pro Arzt) wurde nach § 14 Abs 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie auf der Basis des im Jahr 2010 erreichten Versorgungsgrades(vgl 2.2 § 8 der im Internet veröffentlichten Tragende Gründe), der speziell für die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen mit 110 % bewertet wurde (vgl 2.4 § 14 der Tragenden Gründe), auf 173.576 festgesetzt.

24: bb) Die hier maßgebenden Regelungen in der Bedarfsplanungs-Richtlinie finden ihre gesetzliche Grundlage in § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9, § 101 Abs 1 Nr 1 SGB V. Nach diesen gesetzlichen Vorgaben zur Bedarfsplanung, die mit dem Grundgesetz vereinbar sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 17 mwN), beschließt der Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien einheitliche Verhältniszahlen für den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad. Die Befugnis des GBA zur Normkonkretisierung - auch gerade im Bereich der Bedarfsplanung - hat das BSG in ständiger Rechtsprechung anerkannt (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 25 mwN). Eine funktionelle Zuständigkeit des GBA ist jedenfalls begründet, soweit es sich um Regelungen handelt, die bundeseinheitlich getroffen werden müssen (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 25 mwN). Diese umfasst auch die Bestimmung der Arztgruppen, für die Verhältniszahlen festgelegt werden (BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 10 RdNr 25; aA Heun, VSSR 2015, 215, 221 ff) sowie deren Zusammensetzung (BSG SozR 3-2500 § 101 Nr 3 S 15 ff).

25: cc) Die durch den GBA auf der Rechtsgrundlage des § 92 SGB V erlassenen Richtlinien sind nach der Rechtsprechung der mit dieser Frage befassten Senate des BSG untergesetzliche Rechtsnormen(BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 30; BSGE 82, 41, 47 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 17<6. Senat>; BSGE 81, 73, 81 = SozR 3-2500 § 92 Nr 7 S 56<1. Senat>; BSG SozR 4-2500 § 37 Nr 7 RdNr 20<3. Senat>). Das BSG zieht die Verfassungsmäßigkeit dieser Art der Rechtsetzung nicht mehr grundlegend in Zweifel (dazu und insbesondere zur hinreichenden demokratischen Legitimation des GBA vgl BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 57 ff mit ausführlicher Darstellung der Rechtsprechung des BVerfG; BSGE 97, 190 = SozR 4-2500 § 27 Nr 12, RdNr 14; BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4, RdNr 18; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 33). Nach einer Entscheidung vom 10.11.2015 (1 BvR 2056/12), in der das BVerfG anlässlich der Verwerfung einer Verfassungsbeschwerde als unzulässig die Frage der demokratischen Legitimation des GBA angesprochen hat, haben die beiden für Angelegenheiten der gesetzlichen Krankenversicherung zuständigen Senate des BSG daran ausdrücklich festgehalten (BSG Urteil vom 15.12.2015 - B 1 KR 30/15 R - SozR 4-2500 § 34 Nr 18, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 42 ff; BSG Urteil vom 19.4.2016 - B 1 KR 28/15 R - RdNr 28; BSG Urteil vom 20.4.2016 - B 3 KR 18/15 R - zur Veröffentlichung für SozR vorgesehen). Dem schließt sich der für das Vertragsarztrecht zuständige 6. Senat des BSG an. Die in dem genannten Beschluss des BVerfG aufgeworfene Frage der demokratischen Legitimation des GBA für den Erlass von Normen, wenn sie mit hoher Intensität Angelegenheiten von an der Normsetzung unbeteiligten Dritten regeln (aaO RdNr 23), stellt sich im Übrigen in der vorliegenden Fallkonstellation nicht. Es geht nicht um Eingriffe in Grundrechte von Leistungserbringern, die nicht im GBA vertreten sind oder von Patienten, deren Vertreter im GBA nicht stimmberechtigt sind. Der Kläger ist von der angefochtenen Entscheidung des Beklagten zur Erteilung einer Anstellungsgenehmigung in seiner Rolle als Vertragsarzt betroffen. Die Gruppe der Vertrags(-zahn)ärzte wird im GBA durch die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vertreten, die gemäß § 91 Abs 1 Satz 1 SGB V gemeinsam mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft und dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen den GBA bilden und gemäß § 91 Abs 2 Satz 1 SGB V Mitglieder des Beschlussgremiums benennen.

26: dd) Die Entscheidung des GBA zur Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung kann gerichtlich nur nach den Maßstäben überprüft werden, die die Rechtsprechung zur gerichtlichen Kontrolle der Richtlinien des GBA entwickelt hat (stRspr vgl dazu BSGE 96, 261 = SozR 4-2500 § 92 Nr 5, RdNr 68; BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 46; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr 17, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 53). Die gerichtliche Kontrolle beschränkt sich regelmäßig darauf, ob die äußersten Grenzen der Rechtsetzungsbefugnis durch den Normgeber eingehalten wurden (BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 46); dies ist der Fall, wenn sich die getroffene Regelung auf eine ausreichende Ermächtigungsgrundlage stützen kann und die maßgeblichen Verfahrensvorschriften sowie die Grenzen des dem Normgeber ggf zukommenden Gestaltungsspielraums beachtet worden sind (BSGE 100, 254 = SozR 4-2500 § 85 Nr 42, RdNr 17; BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 46; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 38; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 65; BSG SozR 4-2500 § 34 Nr 17, zur Veröffentlichung auch für BSGE vorgesehen, RdNr 53).

27: ee) Der Einbeziehung der Gruppe der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung steht nicht der Umstand entgegen, dass die Zahl der Ärzte dieser Arztgruppe bundesweit 1000 unterschreitet und auch zum Zeitpunkt der Entscheidung des Beklagten noch unterschritten hat. Nach den von der KÄBV veröffentlichten Statistischen Informationen aus dem Bundesarztregister nahmen 949 Strahlentherapeuten (nach Köpfen; entsprechend 744 nach "Bedarfsplanungsgewicht") am 31.12.2015 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Ein Ausschluss sog kleiner Arztgruppen mit weniger als 1000 teilnehmenden Ärzten aus der Bedarfsplanung folgt entgegen der Auffassung des Klägers nicht aus § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V. Nach dieser Vorschrift hat der GBA die auf der Grundlage des § 101 Abs 1 Sätze 4 und 5 SGB V ermittelten Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzusetzen, wenn dies erforderlich ist, weil die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit 1000 übersteigt. Wie das LSG bereits zutreffend ausgeführt hat, kann dem Wortlaut des § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V lediglich die Verpflichtung entnommen werden, Verhältniszahlen für Arztgruppen mit mehr als 1000 Ärzten festzusetzen, nicht jedoch ein Verbot der Festsetzung für kleinere Arztgruppen abzusehen(ebenso: Hess, Kasseler Kommentar, Stand der Nachlief März 2013, § 101 SGB V RdNr 14).

28: Dass § 101 Abs 2 Nr 2 SGB V keine Beschränkung der Bedarfsplanung auf Arztgruppen mit mehr als 1000 Ärzten zu entnehmen ist, wird durch die Entstehungsgeschichte der Norm bestätigt. Die Regelung ist mit dem Zweiten Gesetz zur Neuordnung von Selbstverwaltung und Eigenverantwortung in der gesetzlichen Krankenversicherung (2. GKV-Neuordnungsgesetz) vom 23.6.1997 (BGBl I 1520) mit Wirkung vom 1.7.1997 eingeführt worden. Hintergrund war die bereits in Nr 7 S 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 9.3.1993 (DÄBl 1993 S A ₁ -2014) enthaltene Regelung nach der "für Arztgruppen, bei denen nach dem Stand vom 31.12.1990 bundesweit eine Zahl von weniger als 1000 Vertragsärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat […], allgemeine Verhältniszahlen nicht bestimmt" werden (vgl BT-Drucks 13/7264 S 66). Eine Einschränkung der Befugnisse des GBA war damit auch nach der Begründung zu der Beschlussempfehlung des Gesundheitsausschusses, auf den die Änderung zurückgeht, nicht beabsichtigt. Vielmehr sollte der GBA "über die bereits jetzt in § 101 geregelten Kompetenzen hinaus" beauftragt werden, die Verhältniszahlen in bestimmten Fällen anzupassen oder neu festzulegen(BT-Drucks 13/7264 S 66). Eine gesetzliche Einschränkung der Kompetenzen des GBA zur Festlegung von Verhältniszahlen für kleine Arztgruppen existierte jedenfalls bis dahin nicht, sondern folgte lediglich aus der zum damaligen Zeitpunkt geltenden Bedarfsplanungs-Richtlinie. Dass der Gesetzgeber die Einschränkungen bezogen auf kleine Arztgruppen, die damals in der Bedarfsplanungs-Richtlinie enthalten waren, nicht in eine entsprechende gesetzliche Regelung überführen wollte, wird auch daran deutlich, dass er nicht die Formulierung aus Nr 7 S 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie vom 9.5.1993 ("Für Arztgruppen, bei denen […] bundesweit eine Zahl von weniger als 1000 Vertragsärzten an der vertragsärztlichen Versorgung teilgenommen hat, werden allgemeine Verhältniszahlen nicht bestimmt.") in das Gesetz übernommen hat, sondern eine abweichende Formulierung gewählt hat, die auf eine Verpflichtung zur Einführung von Verhältniszahlen ua bei Überschreitung der Grenze von 1000 Vertragsärzten abzielt.

29: ff) Der Kläger kann gegen die Einbeziehung der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung nicht mit Erfolg einwenden, dass der Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V mit dem GKV-VStG kein Auftrag zur Einbeziehung auch der bisher davon ausgenommenen Arztgruppen in die Bedarfsplanung zu entnehmen sei. Es trifft zu, dass dem GBA nur allgemein aufgegeben wurde, die regionalen Planungsbereiche mit Wirkung zum 1.1.2013 so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Ausschlaggebend ist jedoch, dass der GBA den ihm als Normgeber zukommenden Gestaltungsspielraum nicht überschritten hat. Mit der Neufassung des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V wurde die bis dahin geltende Vorgabe aufgehoben, nach der die Planungsbereiche den Stadt- und Landkreisen entsprechen sollen. Durch die Möglichkeit zur Bildung auch größerer Planungsbereiche wurde der Gestaltungsspielraum des GBA erweitert und die Einbeziehung auch kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung erleichtert. Wenn der GBA im Zusammenhang mit der Umsetzung der durch das GKV-VStG geänderten Vorgaben zur Bedarfsplanung und der dazu erforderlichen Auswertung von Daten zu der begründeten Einschätzung gelangt, dass die Einbeziehung weiterer Arztgruppen in die Bedarfsplanung sinnvoll und erforderlich ist, ist das grundsätzlich nicht zu beanstanden.

30: Nach dem Inhalt der dazu vom GBA im Internet veröffentlichten Tragenden Gründe zum Beschluss vom 6.9.2012 (S 2), kann das Bedürfnis zur Einbeziehung ohne Weiteres nachvollzogen werden. Danach ging aus den vom GBA ausgewerteten Daten der KBV hervor, dass die Zahl der Ärzte aus den bisher nicht beplanten Arztgruppen in den vorangegangenen fünf Jahren stetig angestiegen war. Dabei war das Wachstum bei einigen Arztgruppen, zu denen auch die Strahlentherapeuten gehörten (+ 277 %), besonders stark ausgeprägt. Im zeitlichen Zusammenhang mit den Diskussionen um die Änderung der Regelungen zur Bedarfsplanung zum 1.1.2013 verstärkte sich im Quartal I/2012 der Trend zum Anstieg der Zulassungsanträge bei den nicht beplanten Arztgruppen noch einmal um 35 % gegenüber dem durchschnittlichen Wachstum der fünf Vorquartale, wobei je nach Arztgruppe ein Anstieg zwischen 15 % und 258 % zu verzeichnen war. Soweit der Kläger dagegen einwendet, dass die strahlentherapeutische Versorgung lange Zeit weit überwiegend von persönlich ermächtigten Krankenhausärzten sichergestellt wurde, die bedarfsplanungsrechtlich nicht berücksichtigt wurden, und dass die strahlentherapeutische Versorgung teilweise durch Radiologen erfolgte, die nach ihrem Ausscheiden in den letzten 10 Jahren durch Strahlentherapeuten ersetzt wurden, so kann das zwar im Grundsatz nachvollzogen werden. Allerdings hat der GBA nach dem Inhalt der Tragenden Gründe auf die Zuwachsraten lediglich der letzten fünf Jahre und dabei besonders auf die im Quartal I/2012 noch einmal angestiegenen Zuwachsraten abgestellt. Durch die vom Kläger geltend gemachten längerfristigen Entwicklungen können diese Zuwachsraten nicht erklärt werden. Entgegen der Auffassung des Klägers ist die Rechtmäßigkeit der Einbeziehung kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung auch nicht davon abhängig, dass der GBA die Gründe für den Anstieg der Arztzahlen in diesem Bereich vollständig aufklärt. Ausreichend ist, dass der GBA auf der Grundlage der verfügbaren Daten nachvollziehbar zu der Auffassung gelangen konnte, dass die Arztzahlen bei den bis dahin nicht in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen stetig anstiegen, obwohl eine jedenfalls bedarfsdeckende Versorgung in diesem Bereich bereits gewährleistet ist.

31: Die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung dient unter diesen Umständen dem Erhalt der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung. Mit dieser Zielsetzung wurden die im Grundsatz bis heute geltenden Regelungen zur Bedarfsplanung durch das Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GSG) vom 21.12.1992 (BGBl I 2266) eingeführt (vgl dazu BVerfGE 103, 172, 188 = SozR 3-5520 § 25 Nr 4 S 29 f; BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99 - MedR 2001, 639). Der Gesetzgeber durfte sich besondere wirtschaftliche Einsparungen davon versprechen, Zulassungsbeschränkungen bei Überversorgung vorzusehen und konnte sich dabei auf plausible Annahmen stützen. Unter Hinweis auf eine Reihe von wissenschaftlichen Untersuchungen hat er in der Begründung zum GSG auf das "Phänomen der angebotsinduzierten Nachfrage" (BT-Drucks 12/3608 S 97 ff) hingewiesen, wonach Ärzte in überversorgten Gebieten sich veranlasst sehen könnten, die infolge geringerer Patientenzahlen je Arzt drohenden Einkommenseinbußen durch eine Ausweitung ihres Leistungsvolumens je Patient auszugleichen (BVerfG Nichtannahmebeschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99; BSGE 82, 41, 45 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 14; BSGE 73, 223, 227 ff = SozR 3-5520 § 25 Nr 1 S 5 ff). Dieser gesetzgeberischen Intention entsprechend durfte der GBA auf den zu beobachtenden, mit medizinischen Notwendigkeiten nicht erklärbaren dynamischen Anstieg der Arztzahlen im Bereich sog kleiner Arztgruppen (vgl RdNr 30) mit deren Einbeziehung in die Bedarfsplanung reagieren, ohne damit seinen Gestaltungsspielraum zu überschreiten. Regelungen, die wie die Zulassungsbeschränkungen zur finanziellen Stabilität und Funktionsfähigkeit beitragen sollen, dienen einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung, der selbst Eingriffe in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsfreiheit rechtfertigt, die Beschränkungen der Berufswahl nahekommen (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 23-24 mwN; BSGE 82, 41, 44 ff = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 13 ff; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 71; BVerfG Beschluss vom 27.4.2001 - 1 BvR 1282/99, MedR 2001, 639; zur Einbeziehung der Psychotherapeuten in die Bedarfsplanung vgl BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 7 mwN).

32: gg) Ferner ist im Grundsatz nicht zu beanstanden, dass der GBA den Grad der bedarfsgerechten Versorgung bezogen auf die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen - und damit auch die Gruppe der Strahlentherapeuten - auf der Grundlage eines Stichtags ermittelt hat, der gesetzlich nicht vorgegeben war. Zwar hat der GBA seinen Gestaltungsspielraum überschritten, indem er den zum Stichtag bestehenden Versorgungsgrad nicht als bedarfsgerechten Versorgungsgrad (100 %), sondern an der Grenze zur Überversorgung (110 %) festgelegt hat. Für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren kommt es darauf indes nicht an.

33: (1) § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V verpflichtet den GBA unter bestimmten Voraussetzungen, Verhältniszahlen anzupassen oder neue Verhältniszahlen festzulegen. Eine Verpflichtung zur Festlegung von Verhältniszahlen besteht ua nach § 101 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V, wenn die Zahl der Ärzte einer Arztgruppe bundesweit 1000 übersteigt. Konkrete Vorgaben, wie diese Verhältniszahlen zu bestimmen sind, enthält das Gesetz nicht, sodass es Teil der dem GBA übertragenen Aufgabe ist, die für die Umsetzung erforderlichen Festlegungen zu treffen.

34: Auch für Fälle, in denen der GBA - wie hier bezogen auf die sog kleinen Arztgruppen - zu einer Einbeziehung in die Bedarfsplanung zwar nicht verpflichtet, aber berechtigt ist (vgl RdNr 27 ff), enthält das Gesetz keine spezifischen Vorgaben für die Bildung der Verhältniszahlen. Unter diesen Umständen ist es nahliegend und nicht zu beanstanden, dass sich der GBA an den Regelungen orientiert, die der Gesetzgeber bei der Einführung der in der Grundstruktur bis heute geltenden vertragsärztlichen Bedarfsplanung durch das GSG festgelegt hat. Nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V idF des GSG(heute im Übrigen unverändert als § 101 Abs 1 Satz 4 SGB V) iVm der Bedarfsplanungs-Richtlinie mit Stand vom 9.3.1993 war der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad auf der Grundlage des tatsächlich erreichten Versorgungsgrades an einem Stichtag, dem 31.12.1990, zu ermitteln. Im Zusammenhang mit der Einbeziehung der Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung bestimmt § 101 Abs 4 Satz 2 SGB V, dass der allgemeine bedarfsgerechte Versorgungsgrad erstmals zum Stand vom 1.1.1999 zu ermitteln ist. Nach der Gesetzesbegründung sollte die zu diesem Stichtag ermittelte Verhältniszahl den allgemeinen Bedarf an psychotherapeutischen Leistungen "möglichst zielgenau" abbilden (BT-Drucks 13/8035 S 22, zu § 101 Abs 4; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 15).

35: (2) Es ist nicht zu beanstanden, dass der GBA den Versorgungsgrad bezogen auf die in die Bedarfsplanung einzubeziehenden sog kleinen Arztgruppen nicht auf der Grundlage von Erhebungen und wissenschaftlichen Untersuchungen festgelegt hat. Jedenfalls eine zeitnahe Einbeziehung der Strahlentherapeuten auf der Grundlage einer im Vorwege durchzuführenden Erhebung zum Bedarf wäre kaum möglich gewesen. Die Schwierigkeiten, denen eine auf Erhebungen zum Versorgungsgrad beruhende Bedarfsermittlung begegnet, werden an den letztlich nicht umgesetzten Vorgaben zur Einführung einer Bedarfszulassung deutlich. § 102 SGB V idF des GSG hatte zunächst die Einführung gesetzlich festgelegter Verhältniszahlen zum 1.1.1999 vorgesehen. Die Vorschrift ist dann mit dem Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 (GKV-Gesundheitsreformgesetz 2000) vom 22.12.1999 (BGBl I 2626) insoweit geändert worden, als der Zeitpunkt der Einführung auf den 1.1.2003 verschoben wurde. Außerdem wurde in einem neuen § 102 Abs 2 SGB V bestimmt, dass das Bundesministerium für Gesundheit (BMG) bis zum 31.12.2001 durch Beauftragung eines geeigneten wissenschaftlichen Instituts die erforderliche Datengrundlage für die Bedarfszulassung nach gesetzlich festzulegenden Verhältniszahlen nach Absatz 1 erstellen zu lassen hat. Mit dem Vertragsarztrechtsänderungsgesetz wurde die Vorschrift schließlich mit der Begründung, dass der bei Einführung der Regelung im Jahr 1992 befürchtete Anstieg der Überversorgung zum Stillstand gekommen sei (vgl BT-Drucks 16/2474 S 25), ersatzlos gestrichen, sodass die Vorgabe im Ergebnis nicht umgesetzt wurde. Der Senat geht auch unter Berücksichtigung dieser Entwicklung davon aus, dass es bisher keine wissenschaftlich anerkannte und allgemein akzeptierte Methode zur Festlegung des Bedarfs an Ärzten in einem Planungsbereich gibt (vgl Hess in Kasseler Kommentar, Stand der Nachlief März 2013, § 99 SGB V RdNr 6).

36: (3) Auch die Festlegung auf den 31.12.2010 als Stichtag für Bestimmung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades ist nicht zu beanstanden. Wie der GBA in den "Tragenden Gründen zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG" vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013 S 9, zu § 8 und auch in seiner gegenüber dem Senat abgegebenen Stellungnahme ausgeführt hat, lagen zum Zeitpunkt der Entscheidung über die Einbeziehung der kleinen Arztgruppen die erforderlichen bundesweiten, durch das Statistische Bundesamt veröffentlichten Bevölkerungsdaten für 2010 vor. In den Tragenden Gründen (S 32, zu Anlage 5) hat der GBA ferner dargelegt, dass "zu keinen Zeitpunkt … Defizite in der Versorgung dieser Arztgruppen deutlich geworden" seien, dass bereits zum Stichtag von einer "überdurchschnittlichen Versorgungslage" auszugehen sei und dass sich das Wachstum der letzten Jahre nicht allein durch gestiegene Erfordernisse in der Versorgung der Bevölkerung begründen lasse.

37: Ergänzend ist zu berücksichtigen, dass der Beschluss des GBA vom 20.12.2012 aufgrund der Verfügung des BMG über die Nichtbeanstandung vom 21.12.2012 (224 - 21432 - 09; veröffentlicht auf der Internetseite des GBA) mit der Auflage in Kraft getreten ist, dass der GBA dem BMG mit Stand zum 30.6.2014 über die konkreten Auswirkungen der Einbeziehung bisher nicht beplanter Arztgruppen in die Bedarfsplanung zu berichten hat. Der GBA war also verpflichtet, die weitere Entwicklung zu beobachten. Der Bericht vom 5.11.2014 (abrufbar auf der Internetseite des GBA), den der GBA dem BMG nach Durchführung einer schriftlichen Befragung zahlreicher Institutionen (Landesausschüsse, KÄVen, Krankenkassen, Koordinierungskreise für Patientenvertreter in den Ländern, Berufsverbände der betreffenden Arztgruppen, ua) und der Auswertung von Bedarfsplänen und von Daten aus dem Bundesarztregister über die Auswirkungen der Einbeziehung bislang nicht beplanter Arztgruppen in die Bedarfsplanung vorgelegt hat, hat ergeben, dass die Möglichkeit zur Niederlassung durch einen Antrag auf Sonderbedarf von Angehörigen aller neu in die Planung einbezogenen Arztgruppen nur sehr vereinzelt genutzt wurde (bundesweit 30 Anträge seit März 2013, davon 5 erfolgreich), was nachvollziehbar als Indiz gegen einen grundsätzlichen Bedarf für zusätzliche Ärzte dieser Arztgruppen gewertet wurde. Als Ergebnis der Befragung wurden keine Auswirkungen der Zulassungsbeschränkung auf die Versorgung festgestellt. Die überwiegende Mehrzahl der Befragten hat angegeben, keine oder keine negativen Konsequenzen in der Versorgung beobachtet zu haben. Im Übrigen hat der GBA in seinem Bericht mit Blick auf den kurzen Zeitraum, auf den sich die erste Auswertung nur beziehen konnte, bereits angekündigt, auch in Zukunft im Rahmen seines gesetzlichen Auftrags die Entwicklung der Versorgungslage bei den bislang nicht beplanten Arztgruppen zu beobachten und im Jahr 2017 eine erneute Überprüfung der Auswirkungen vorzunehmen.

38: (4) Gleichwohl hat der GBA seinen Gestaltungsspielraum bei der Einbeziehung kleiner Arztgruppen insoweit überschritten, als er den tatsächlich zum Stichtag bestehenden Versorgungsgrad nicht als allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad (100 %), sondern - ohne dass dieser Prozentsatz mit entsprechenden Daten hinterlegt wäre - auf 110 % und damit an der Grenze zur Überversorgung festgelegt.

39: Wenn sich der GBA an der Verfahrensweise orientiert, die der Gesetzgeber sowohl bei der Neuregelung der Bedarfsplanung durch das GSG im Jahr 1993 (vgl § 101 Abs 1 Satz 4 SGB V) als auch bei der Einbeziehung der Psychotherapeuten in das System der vertragsärztlichen Versorgung im Jahr 1999 (vgl § 101 Abs 4 Satz 2 SGB V) gewählt hat und zur Festlegung der bedarfsgerechten Versorgung auf den zu einem bestimmten Zeitpunkt tatsächlich bestehenden Versorgungsgrad abstellt, genügt zur Begründung dieser Festlegung der Rückgriff auf gewonnene praktische Erfahrungen. Wenn sich gezeigt hat, dass in einem Bereich tatsächlich keine Versorgungsengpässe bestehen, dann kann damit die Annahme begründet werden, dass der erreichte Versorgungsgrad eine wenigstens bedarfsgerechte Versorgung widerspiegelt.

40: Der GBA ist zwar nicht darauf festgelegt, den allgemeinen Grad der bedarfsgerechten Versorgung auf der Grundlage des tatsächlichen Versorgungsgrades zu einem bestimmten Stichtag festzulegen. Vielmehr ist vom Gestaltungsspielraum des GBA als Normgeber auch die Festlegung des Grades der bedarfsgerechten Versorgung nach einer anderen Methode umfasst. Allerdings genügt dann nicht mehr der allgemeine Verweis auf gewonnene Erfahrungen mit der bestehenden Versorgungslage und auf allgemeine Beobachtungen zB zur Frage von Wartezeiten, sondern die Festlegung muss realitätsgerecht in einem transparenten und sachgerechten Verfahren erfolgen (zu den entsprechenden Anforderungen bei der Bemessung der existenznotwendigen Aufwendungen nach dem SGB II vgl BVerfGE 125, 175 = SozR 4-4200 § 20 Nr 12 RdNr 139 mwN; BSGE 117, 250 = SozR 4-4200 § 22 Nr 81, RdNr 13 mwN). Als Normgeber ist der GBA grundsätzlich nicht verpflichtet, die Normsetzung zu begründen (stRspr, vgl nur BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 63, mwN; BSGE 112, 257 = SozR 4-2500 § 137 Nr 2, RdNr 23; BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr 7, RdNr 24; BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 39; vgl auch Steiner, GesR 2013, 193 ff). Abweichend davon fordert § 94 Abs 2 Satz 1 SGB V die Veröffentlichung der "Tragenden Gründe" im Internet. Erforderlich ist danach jedoch keine vollumfängliche Begründung mit wissenschaftlichen Belegen, sondern nur eine Mitteilung der aus Sicht des GBA maßgeblichen Gesichtspunkte (vgl BSGE 114, 217 = SozR 4-2500 § 35 Nr 7, RdNr 23). Da der gerichtlichen Prüfung unterliegt, ob die gesetzlichen Vorgaben nachvollziehbar und widerspruchsfrei Beachtung gefunden haben, um den Gestaltungsspielraum auszufüllen (BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 65, mwN; BSGE 107, 287 = SozR 4-2500 § 35 Nr 4, RdNr 38; BSGE 110, 183 = SozR 4-2500 § 34 Nr 9, RdNr 25), kann eine unzureichende Begründung indes Auswirkungen auf die Nachvollziehbarkeit der Entscheidung und damit auch auf die Beurteilung der Rechtmäßigkeit haben (vgl BSGE 115, 131 = SozR 4-2500 § 135 Nr 20, RdNr 39; BSGE 112, 15 = SozR 4-2500 § 137 Nr 1, RdNr 64 ff).

41: Der GBA hat die Festlegung dahin, dass der am 31.12.2010 bestehende Versorgungsgrad nicht mit 100 %, sondern mit 110 % - und damit an der Grenze zur Überversorgung - zu bewerten ist, mit der Angabe begründet, dass zu diesem Stichtag bereits eine überdurchschnittliche Versorgungslage vorgelegen habe (vgl die im Internet veröffentlichten "Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG" vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013, S 13 zu § 14). Defizite in der Versorgungslage seien zu keinem Zeitpunkt deutlich geworden. Stattdessen sei bereits in den vergangenen Jahren ein dynamisches Wachstum dieser Arztgruppen zu beobachten, dass sich nicht alleine durch gestiegene Erfordernisse in der Versorgung der Bevölkerung begründen lasse (vgl "Tragende Gründe zum Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Neufassung der Bedarfsplanungs-Richtlinie: Bedarfsplanung gemäß GKV-VStG" vom 20.12.2012, geändert am 18.2.2013 und am 18.6.2013, S 32, zu Anlage 5). Weder aus dieser Begründung noch aus anderen Umständen sind Tatsachengrundlagen ersichtlich, die die Festlegung nicht nur mit 100 %, sondern gerade mit 110 % tragen würden. Soweit der konkrete Prozentsatz unter Berücksichtigung des Umstands bestimmt worden sein sollte, dass bei diesem Versorgungsgrad nach § 101 Abs 1 Satz 3 iVm § 103 Abs 1 Satz 1 und 2 SGB V Zulassungsbeschränkungen angeordnet werden, so würde es sich dabei nicht um ein sachgerechtes Kriterium für die Festlegung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades handeln. Nach § 101 Abs 1 Satz 3 SGB V liegt Überversorgung noch nicht bei jeder Überschreitung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades vor, sondern erst bei einer Überschreitung um mindestens 10 %. Der Gesetzgeber hat damit zum Ausdruck gebracht, dass ein gewisser Grad der Überschreitung der bedarfsgerechten Versorgung zu tolerieren ist und noch nicht zu Zulassungsbeschränkungen führt. Diese gesetzgeberische Entscheidung darf der GBA nicht dadurch umgehen, dass er den allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrad zu einem Stichtag auf genau 110 % festsetzt, ohne sich damit auf das Ergebnis von Bedarfsermittlungen beziehen zu können. Die allgemeine nicht mit konkreten Daten unterlegte Annahme, dass die Versorgungslage aufgrund einer dynamischen Entwicklung in den vorangegangenen Jahren bereits zum Stichtag überdurchschnittlich gewesen sei, genügt den an die Sachverhaltsermittlung zu stellenden Anforderungen nicht, wenn es darum geht, einen Prozentsatz festzulegen, mit dem der Grad der bedarfsgerechten Versorgung zu einem bestimmten Zeitpunkt überschritten worden ist.

42: hh) Im Wesentlichen zutreffend ist auch der Einwand des Klägers, dass eine Bedarfsplanung, die das gesamte Bundesland als Planungseinheit definiert, bezogen auf die Arztgruppe der Strahlentherapeuten eine wohnortnahe Versorgung nicht zuverlässig gewährleisten dürfte. Indes ist zu berücksichtigen, dass die Bedarfsplanung - neben der Gewährleistung einer wohnortnahen Versorgung - auch der Sicherung der finanziellen Stabilität und damit der Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung dient (vgl RdNr 31). Deshalb ist es nicht zu beanstanden, wenn kleinere Arztgruppen in einem ersten Schritt auf der Grundlage einer großflächigen Bedarfsplanung einbezogen werden, gerade wenn sie - wie die Strahlentherapeuten - verhältnismäßig kostenintensive Leistungen erbringen.

43: Allerdings trifft der Einwand des Klägers insofern zu, als § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V dem GBA aufgibt, die regionalen Planungsbereiche so festzulegen, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Die Größe der Planungsbereiche muss danach - neben der Größe der Arztgruppe - auch davon abhängen, ob es sich um Arztgruppen mit unmittelbarem Patientenkontakt handelt und ob den Patienten, die Ärzte dieser Arztgruppe aufsuchen, aufgrund der Art der zu behandelnden Erkrankung lange Anfahrtswege zugemutet werden können. Den zum 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen, die der GBA der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugeordnet hat, ist gemeinsam, dass ihnen bundesweit weniger als 1000 Ärzte angehören; im Übrigen bestehen bezogen auf die Anforderungen, die an die Erreichbarkeit zu stellen sind, erkennbar erhebliche Unterschiede. Während Laborärzte und Pathologen in der Regel ohne unmittelbaren Patientenkontakt vertragsärztlich tätig sind, werden Strahlentherapeuten von Patienten aufgesucht, die nicht selten an einer schweren Erkrankung leiden und die lange Anfahrtswege deshalb nur mit erheblichen Schwierigkeiten zurücklegen können. Aus Sicht des Senats erscheint fraglich, ob die Festlegung des gesamten Bezirks der KÄV als Planungsbereich gerade in großen Flächenländern wie Bayern damit vereinbar ist. Die Gründe für diese Zuordnung sind für den Senat jedenfalls anhand der Tragenden Gründe auch unter Berücksichtigung der im vorliegenden Verfahren vorgelegten Stellungnahme des GBA nicht vollständig nachvollziehbar. Allein die in § 99 Abs 1 Satz 3 SGB V vorgesehene Möglichkeit, von den Vorgaben der Bedarfsplanungs-Richtlinie abzuweichen, sowie der Umstand, dass Defizite im Einzelfall durch die Erteilung einer Sonderbedarfszulassung ausgeglichen werden können, ändert nichts an der Vorgabe des § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V, nach der die regionalen Planungsbereiche so festzulegen sind, dass eine flächendeckende Versorgung sichergestellt wird. Der GBA wird deshalb anknüpfend an die ohnehin erforderliche Weiterentwicklung der Bedarfsplanung (vgl § 101 Abs 1 Satz 7 SGB V idF des Gesetzes zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung vom 16.7.2015, BGBl I 1211) und die im Bericht des GBA vom 5.11.2014 angekündigte erneute Überprüfung der Auswirkungen der Einbeziehung kleiner Arztgruppen in die Bedarfsplanung (vgl RdNr 37) bis Ende des Jahres 2017 zu prüfen haben, ob zB in Raumordnungsregionen oder anderen abgrenzbaren Regionen, in denen rechnerisch mehrere Strahlentherapeuten zugelassen werden können, eine Bedarfsplanung auf der Ebene dieser Regionen zu erfolgen hat.

44: Auf den im vorliegenden Verfahren geltend gemachten Anspruch des Klägers kann sich diese bis zum Ende des Jahres 2017 umzusetzende Verpflichtung des GBA zur Überprüfung der Planungsbereiche für die Gruppe der Strahlentherapeuten noch nicht auswirken. Im Übrigen könnte eine künftige Änderung in Richtung auf eine kleinräumigere Planung von vornherein Möglichkeiten zur Erteilung einer Zulassung oder einer Anstellungsgenehmigung nur in Regionen mit einem bisher niedrigen Versorgungsgrad eröffnen. Dafür sind gerade bezogen auf die größte Stadt des Regierungsbezirks Mittelfranken, für die der Kläger die Erteilung der Anstellungsgenehmigung begehrt, angesichts einer Einwohnerzahl von etwa 1,7152 Mio im Regierungsbezirk (Stand 2014) und 17 vertragsärztlich tätigen Strahlentherapeuten (Versorgungsatlas der Kassenärztlichen Vereinigung Bayern, Stand Februar 2016, S 20) bei einer Verhältniszahl nach § 14 Abs 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie von 173 576 (entsprechend einem Versorgungsgrad von rund 172 %) keine Anhaltspunkte ersichtlich und dies wird von dem Kläger auch nicht geltend gemacht.

45: ii) Der Kläger macht ferner im Grundsatz zutreffend geltend, dass nicht nachvollzogen werden kann, aus welchem Grunde der GBA für alle neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen auf die in § 9 des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 vorgesehene Modifikation der Verhältniszahlen durch einen Demografiefaktor verzichtet, während dieser Berechnungsfaktor für alle anderen nicht auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ausgerichteten Arztgruppen zur Anwendung kommen soll.

46: Nach § 101 Abs 2 Nr 3 SGB V idF des GKV-VStG soll der GBA die Verhältniszahlen zur Sicherstellung der bedarfsgerechten Versorgung anpassen; dabei ist insbesondere die demografische Entwicklung zu berücksichtigen. Diese gesetzliche Vorgabe verlangt nicht, dass die demografische Entwicklung bei allen Arztgruppen in gleicher Weise in Ansatz zu bringen wäre. So kann der Anteil älterer Menschen keine unmittelbare Bedeutung für die Festlegung der Verhältniszahlen bei Arztgruppen haben, die typischerweise keine älteren Menschen behandeln. Insofern ist auch unter Berücksichtigung der aus dem allgemeinen Gleichheitssatz (Art 3 Abs 1 GG) abzuleitenden Vorgaben nicht zu beanstanden, dass der GBA von einer Modifikation der Verhältniszahlen bei Arztgruppen abgesehen hat, die auf die Behandlung von Kindern und Jugendlichen ausgerichtet sind. Das Erfordernis einer ungleichen Behandlung ist insoweit offensichtlich und bedarf keiner weiteren Begründung. Etwas anderes gilt indes für die die zum 1.1.2013 neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen (Humangenetiker, Laborärzte, Neurochirurgen, Nuklearmediziner, Pathologen, Physikalische- und Rehabilitations-Mediziner, Strahlentherapeuten, Transfusionsmediziner), die der gesonderten fachärztlichen Versorgung zugeordnet worden sind und für die § 9 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie generell bestimmt, dass der Demografiefaktor nicht zur Anwendung kommt. Die wesentliche Gemeinsamkeit der genannten Arztgruppen besteht darin, dass ihnen bundesweit weniger als 1000 Ärzte angehören und dass sie deshalb erst zum 1.1.2013 in die Bedarfsplanung einbezogen worden sind. Zwischen der Größe einer Arztgruppe und der Bedeutung demografischer Faktoren für die Bedarfsermittlung besteht jedoch kein unmittelbarer Zusammenhang. Auch aus den Tragenden Gründen zum Beschluss des GBA vom 20.12.2012 (S 10) wird ein solcher Zusammenhang nicht deutlich. Dem dort angeführten Umstand, dass die Versorgung bei den betreffenden Arztgruppen grundsätzlich als ausreichend und bedarfsgerecht zu bewerten sei, kann nur bei der Festlegung des allgemeinen bedarfsgerechten Versorgungsgrades Bedeutung zukommen, nicht aber für die Frage, ob und in welchem Maße diese Festlegung aufgrund unterschiedlicher Entwicklungen in unterschiedlichen Regionen durch einen Demografiefaktor zu modifizieren ist. Die Angabe in den Tragenden Gründen, dass die Leistungsmengenentwicklung hier nach Einschätzung des GBA deutlich weniger stark mit der allgemeinen demografischen Entwicklung zusammenhängen soll als in anderen Leistungsbereichen, wird nicht näher begründet und kann in dieser Allgemeinheit nicht ohne Weiteres nachvollzogen werden.

47: Allerdings kommt es für die Entscheidung im vorliegenden Verfahren auch auf die Rechtmäßigkeit des Verzichts auf die Modifikation der Verhältniszahlen durch einen Demografiefaktor ua für die Gruppe der Strahlentherapeuten angesichts eines Versorgungsgrades, der die Schwelle zur Überversorgung im gesamten Planungsbereich (Bezirk der KÄV) um etwa 50 Prozentpunkte und im Bezirk Mittelfranken sogar um etwa 60 Prozentpunkte überschreitet, offensichtlich nicht an. Die Anwendung des Demografiefaktors kann in dem hier maßgebenden Zeitraum seit 2013 Veränderungen nur im Umfang einzelner Prozentpunkte bewirken (vgl dazu die Beispielsrechnung für Hausärzte in der Anlage 4 des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012, BAnz AT 31.12.2012 B7 S 58 f).

48: b) Der Kläger kann einen Anspruch auf Genehmigung der Anstellung des Beigeladenen zu 8. nicht aus dem Umstand herleiten, dass er den Antrag auf Erteilung der Genehmigung am 20.12.2012 und damit noch vor dem Inkrafttreten des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 über die Einbeziehung der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung zum 1.1.2013 gestellt hat. Die Entscheidungssperre für Anträge, die nach dem 6.9.2012 gestellt worden sind (sog Moratorium), ist nicht zu beanstanden.

49: aa) Der mit Beschluss des GBA vom 6.9.2012 eingeführte § 48 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie bestimmt, dass der Zulassungsausschuss über Zulassungsanträge ua der Arztgruppe der Strahlentherapeuten, die nach dem 6.9.2012 gestellt werden, erst dann entscheidet, wenn der Landesausschuss die Feststellung nach § 103 Abs 1 Satz 1 SGB V getroffen hat(§ 48 Abs 2 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Der Landesausschuss soll bis zum 15.2.2013 über die Versorgungssituation im Planungsbereich für die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen entscheiden (§ 48 Abs 2 Satz 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Zulassungsanträge sind auch dann wegen Zulassungsbeschränkungen abzulehnen, wenn diese noch nicht bei Antragstellung angeordnet waren (§ 48 Abs 2 Satz 3 Bedarfsplanungs-Richtlinie). Nach § 48 Abs 2 Satz 4 Bedarfsplanungs-Richtlinie gelten die Sätze 1 bis 3 auch für die Genehmigung von Anstellungen in Medizinischen Versorgungszentren oder bei Vertragsärzten. Mit Beschluss des GBA vom 20.12.2012 wurde § 48 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie mit Wirkung vom 1.1.2013 ohne eine im vorliegenden Zusammenhang maßgebende inhaltliche Änderung in § 63 Abs 4, Abs 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie überführt.

50: bb) Die genannten Bestimmungen der Bedarfsplanungs-Richtlinie stehen mit höherrangigem Recht im Einklang. Mit § 92 Abs 1 Satz 2 Nr 9 SGB V hat der Gesetzgeber dem GBA die Befugnis zur Normkonkretisierung im Bereich der ärztlichen Bedarfsplanung übertragen und dazu spezifische Vorgaben in § 101 SGB V geregelt(BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 Juris RdNr 15 mwN). Darauf Bezug nehmend bestimmt § 104 Abs 2 SGB V, dass das Nähere über das Verfahren bei der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in der Zulassungsverordnung zu regeln ist. Wie der Senat bereits in zwei Entscheidungen vom 17.10.2007 (B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 sowie BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4) unter Bezugnahme auf ein Urteil vom 23.2.2005 (B 6 KA 81/03 R - BSGE 94, 181 = SozR 4-2500 § 103 Nr 2, RdNr 11) dargelegt hat, wird hierdurch eine abgestufte Form der Normsetzungsdelegation sowohl an den Verordnungsgeber der Ärzte-ZV als auch an den Gemeinsamen Bundesausschuss vorgenommen. Daraus folgt, dass auch die Verfahrensweise im Zusammenhang mit der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen in den Richtlinien des GBA näher ausgestaltet werden kann, soweit die Ärzte-ZV entsprechende Regelungen nicht selbst trifft.

51: § 48 Abs 2 Bedarfsplanungs-Richtlinie in der Fassung des Beschlusses vom 6.9.2012 und § 63 Abs 4, Abs 6 Bedarfsplanungs-Richtlinie in der Fassung des Beschlusses des GBA vom 20.12.2012 enthalten solche Verfahrensregelungen. Entgegen der Auffassung des Klägers verstoßen diese nicht gegen § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V sowie § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV. Nach § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V sind Anträge auf Zulassung eines Arztes und auf Zulassung eines MVZ sowie auf Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem zugelassenen MVZ abzulehnen, wenn bei Antragstellung für die dort tätigen Ärzte Zulassungsbeschränkungen nach § 103 Abs 1 Satz 2 SGB V angeordnet sind. § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV bestimmt, dass ein Antrag auf Zulassung wegen Zulassungsbeschränkungen nur dann abgelehnt werden kann, wenn diese bereits bei Antragstellung angeordnet waren.

52: Bezogen auf die hier streitgegenständliche Anstellungsgenehmigung stehen diese Vorschriften nach ihrem Wortlaut der in der Bedarfsplanungs-Richtlinie geregelten Entscheidungssperre bereits deshalb nicht unmittelbar entgegen, weil sich diese allein auf die Zulassung eines Arztes, die Zulassung eines MVZ sowie die Genehmigung der Anstellung eines Arztes in einem MVZ und nicht auf die vorliegend allein streitige Anstellung eines Arztes bei einem Vertragsarzt beziehen. Für ein solches Anstellungsverhältnis bestimmt § 95 Abs 9 Satz 1 SGB V nur allgemein, dass die Genehmigung zu erteilen ist, wenn der anzustellende Arzt in das Arztregister eingetragen ist, "sofern für die Arztgruppe, der der anzustellende Arzt angehört, keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet sind". Dass dabei auf den Zeitpunkt der Antragstellung abzustellen ist, wird für die bei einem Vertragsarzt anzustellenden Ärzte auch nicht in der Ärzte-ZV geregelt. Nach § 32b Abs 2 Satz 1 Ärzte-ZV bedarf die Anstellung der Genehmigung des Zulassungsausschusses. Nach § 32b Abs 2 Satz 2 Ärzte-ZV gelten für den Antrag § 4 Abs 2 bis 4 und § 18 Abs 2 bis 4 Ärzte-ZV entsprechend. Die entsprechende Geltung des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV wird hingegen nicht angeordnet. Allerdings trifft der Einwand des Klägers zu, dass es unter Beachtung des Gleichbehandlungsgebotes kaum zu rechtfertigen wäre, wenn bei der Erteilung einer Zulassung und auch bei Anträgen auf Anstellung in einem MVZ für die Frage, ob Zulassungsbeschränkungen der Erteilung der Genehmigung entgegenstehen, auf den Zeitpunkt der Antragstellung abzustellen wäre, während bei der Anstellungsgenehmigung, die sich auf die Anstellung bei einem Vertragsarzt bezieht, in Richtlinien des GBA ein späterer Zeitpunkt vorgegeben werden könnte. Gegen eine unterschiedliche Behandlung der Genehmigung einer Anstellung und der Zulassung in dieser Frage spricht auch der Umstand, dass die genehmigte Anstellung nach § 95 Abs 9b SGB V auf Antrag des anzustellenden Arztes in eine Zulassung umgewandelt werden kann, sodass eine allein für die Zulassung geltende einschränkende Voraussetzung leicht umgangen werden könnte.

53: Indes kommt es darauf für die Entscheidung im vorliegenden Fall nicht an. Nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 Juris RdNr 18; BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95, Juris RdNr 18) werden die besonderen Fallgestaltungen, welche aus Anlass von Rechtsänderungen bei den Grundlagen der Bedarfsplanung entstehen, vom Anwendungsbereich des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV von vornherein nicht erfasst. Im Hinblick auf ihren anders gelagerten Anwendungsbereich führt die Vorschrift des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV nicht dazu, dass dem Normgeber der Bedarfsplanungs-Richtlinie die Kompetenz fehlt, Regelungen für die Übergangsprobleme anlässlich von Rechtsänderungen in den Grundlagen der Bedarfsplanung zu treffen. Vielmehr greift insoweit der in § 104 Abs 2 SGB V enthaltene Vorbehalt ("nach Maßgabe des § 101") zugunsten des Bundesausschusses ein. Aus demselben Grund widerspricht die vom Bundesausschuss getroffene Regelung auch nicht den Vorgaben des höherrangigen Verordnungsrechts. An dieser Rechtsprechung hält der Senat fest. Aus § 95 Abs 2 Satz 9 SGB V, der mit dem Gesetz zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung(GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) als § 95 Abs 2 Satz 8 SGB V mit dem Ziel eingeführt worden war, für Vertragsärzte geltende Bestimmungen auf MVZ zu übertragen(vgl BT-Drucks 15/1525 S 108 zu Buchst b) und der sich im Übrigen erkennbar an dem Wortlaut des bereits existierenden § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV orientiert, folgt nichts Anderes.

54: cc) Die Auffassung des Klägers, nach der die zu § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV ergangene Rechtsprechung des Senats(BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4; BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95) nicht auf die vorliegende Fallgestaltung übertragen werden könne, weil die Sachverhalte in entscheidungserheblicher Weise voneinander abweichen, trifft nicht zu.

55: (1) Richtig ist, dass sich die Übergangsregelung, auf die sich die beiden og Urteile des Senats vom 17.10.2007 bezogen, von dem Beschluss des GBA, der vorliegend zu beurteilen ist, insofern unterscheidet, als damals zunächst die materielle Neuregelung (dort: Beschluss des damaligen Ausschusses der Ärzte und Krankenkassen zur Zusammenfassung der Planungsbereiche in Berlin vom 24.3.2003) mit Wirkung für die Zukunft (ab 1.6.2003) getroffen wurde. Gleichzeitig (ebenfalls als Bestandteil des Beschlusses vom 24.3.2003) wurde das Entscheidungsmoratorium beschlossen, das dementsprechend den Zeitraum vom 1.6.2003 bis zur Entscheidung des Landesausschusses umfasste. Im vorliegenden Fall trat das Entscheidungsmoratorium dagegen sofort mit der Beschlussfassung und Bekanntmachung (am 6.9.2012) in Kraft. Gleichzeitig wurde darüber entschieden, welche Arztgruppen in die Bedarfsplanung einbezogen werden. Allerdings enthält der Beschluss vom 6.9.2012 noch keine Festlegung zu den Verhältniszahlen (Einwohner pro Arzt), die für die neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen gelten sollten. Damit standen die Grundlagen für die Entscheidung des Landesausschusses über die Feststellung einer Überversorgung und die Anordnung von Zulassungssperren bei Wirksamwerden der Entscheidungssperre noch nicht vollständig fest. Das ändert aber nichts daran, dass es auch hier um die Einführung von Zulassungsbeschränkungen aufgrund von Rechtsänderungen geht, die die Grundlage der Bedarfsplanung beeinflussen und die nach der og Rechtsprechung des Senats nicht vom Anwendungsbereich des § 19 Abs 1 Satz 2 Ärzte-ZV erfasst werden. Dabei kommt es nicht darauf an, ob die Einbeziehung der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung erst durch § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V idF des GKV-VStG und die damit bewirkte Erweiterung des Gestaltungsspielraums des GBA beim Zuschnitt der Planungsbereiche ermöglicht worden ist(zu den vor der Änderung durch das GKV-VStG im Regelfall geltenden Festlegung auf die Stadt- oder Landkreise vgl BSGE 81, 207, 209 ff = SozR 3-2500 § 101 Nr 2 S 9 ff). Ein konkreter Auftrag zu einer entsprechenden Änderung der Bedarfsplanungs-Richtlinie kann dem Gesetz jedenfalls nicht entnommen werden (vgl RdNr 29). Ausschlaggebend ist indes, dass die hier in Rede stehenden Zulassungsbeschränkungen nicht unmittelbar aus einem Anstieg der Arztzahlen und einer daraus folgenden Feststellung einer Überversorgung nach § 103 Abs 1 Satz 1 SGB V resultieren, sondern aus der Entscheidung des GBA, auch die sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung einzubeziehen. Der geänderten Konzeption entsprechend hat der GBA die Bedarfsplanungs-Richtlinie und damit Rechtsnormen geändert. Auf dieser Rechtsänderung beruht die hier maßgebende Anordnung von Zulassungsbeschränkungen ua für die Arztgruppe der Strahlentherapeuten. Insofern unterscheidet sich die vorliegende Fallkonstellation entgegen der Auffassung des Klägers nicht von derjenigen, die den og Entscheidungen des Senats vom 17.10.2007 zugrunde lag und in der die Anordnung von Zulassungsbeschränkungen auf einer Änderung des Zuschnitts von Planungsbereichen durch den damaligen Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen beruhte (ebenso Pawlita, JurisPK-SGB V, 3. Aufl 2016, § 101 RdNr 29 mwN; Tiedemann, VSSR 2015, 229, 231, Fn 7; aA: Wigge/Remmert, MedR 2013, 228, 233).

56: (2) Auch der Einwand des Klägers, dass das ab 6.9.2012 geltende Moratorium gegen die Vorgabe aus § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V idF des GKV-VStG verstoße, nach der der GBA die Planungsbereiche nicht schon zum 6.9.2012, sondern erst "mit Wirkung zum 1. Januar 2013" neu festzulegen habe, greift nicht durch. Zwar trifft es zu, dass Strahlentherapeuten im Zuständigkeitsbereich der zu 1. Beigeladenen bereits ab dem Inkrafttreten des Moratoriums und nicht erst ab dem Inkrafttreten des Beschlusses vom 20.12.2012 mit Wirkung vom 1.1.2013 grundsätzlich eine Anstellungsgenehmigung nur noch in Abhängigkeit vom Bedarf erteilt werden konnte. Da die Einbeziehung der kleinen Arztgruppen und damit auch der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung ihre Grundlage nicht unmittelbar in dem erst mit Wirkung vom 1.1.2013 eingefügten § 101 Abs 1 Satz 6 SGB V hat(vgl RdNr 29), folgen daraus aber keine rechtlichen Bedenken gegen die Vereinbarkeit der Regelung mit höherrangigem Recht.

57: (3) Ein weiterer Unterschied zwischen dem hier zu beurteilenden Sachverhalt und dem Sachverhalt, der den Entscheidungen des Senats vom 17.10.2007 (B 6 KA 45/06 R - BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 und B 6 KA 31/07 R - USK 2007-95 ) zugrunde lag, besteht nach den Darlegungen des Klägers darin, dass es hier nicht darum geht, ein vorübergehendes Regelungsvakuum für eine bereits in die Bedarfsplanung einbezogene Arztgruppe zu vermeiden, sondern um die erstmalige Einbeziehung einer Arztgruppe in die Bedarfsplanung. Allerdings ist dem Kläger aus dem am 17.10.2007 entschiedenen Verfahren zum Az B 6 KA 45/06 R (SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 22), ebenfalls erst durch die Zusammenfassung der Planungsbereiche die Möglichkeit versperrt worden, eine Zulassung zu erhalten, weil für den Planungsbereich, in dem er sich niederlassen wollte, bis dahin keine Zulassungsbeschränkungen angeordnet worden waren. Die durch die Zusammenfassung der Planungsbereiche und den darauf aufbauenden Beschluss des Landesausschusses vom 20.8.2003 (Überversorgung bezogen auf das entsprechende Fachgebiet des Klägers für den Planungsbereich "Gesamtberlin") eingetretene Sperrwirkung war deshalb auch in dem damaligen Verfahren durch das ab dem 1.6.2003 geltende Entscheidungsmoratorium faktisch vorverlegt worden.

58: Richtig ist, dass es hier nicht um die Vermeidung eines vorübergehenden Regelungsvakuums ging. Daraus kann jedoch nicht gefolgert werden, dass im vorliegenden Fall keine oder nur weniger gewichtige Gründe für die Regelung einer Entscheidungssperre vorgelegen hätten, als in den Verfahren, die die Zusammenfassung der Planungsbereiche für Berlin zum Gegenstand hatten. Mit der Entscheidungssperre aus dem Beschluss vom 6.9.2012 wollte der GBA vermeiden, dass die mit Einbeziehung der kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung angestrebte Begrenzung der Zahl der Ärzte aufgrund einer hohen Zahl von Zulassungsanträgen, die noch kurz vor dem Wirksamwerden der Begrenzung gestellt werden, umgangen wird und dass alle zulassungswilligen Ärzte ohne Rücksicht auf die dadurch entstehende (weitere) Überversorgung zugelassen werden müssen. In den Tragenden Gründen zum Beschluss vom 6.9.2012 (S 2 f) wird nachvollziehbar unter Hinweis auf die bereits erheblich gestiegene Zahl der Zulassungsanträge und auf die Erfahrungen bei der Einführung der "verschärften" Bedarfsplanung mit dem Gesundheitsstrukturgesetz 1993 ("Seehoferbauch"; zur Vermeidung eines entsprechenden Effekts bei der Einbeziehung der Psychotherapeuten in die vertragsärztliche Versorgung vgl BSGE 87, 158, 180 f = SozR 3-2500 § 95 Nr 25 S 128 f)dargelegt, dass Ärzte dieser Arztgruppen voraussichtlich in erheblicher Zahl von der Möglichkeit Gebrauch machen würden, vor dem Wirksamwerden der Zulassungsbeschränkungen die Erteilung einer Zulassung oder eine Anstellungsgenehmigung zu beantragen. Diese Gründe sind nicht weniger gewichtig als die bei der Neuordnung der Planungsbereiche für Berlin angestrebte Vermeidung eines "Regelungsvakuums".

59: (4) Entgegen der Auffassung des Klägers können rechtlich relevante Unterschiede zwischen der Fallgestaltung, die den og Entscheidungen des Senats vom 17.10.2007 (aaO) zugrunde lagen und dem hier zu beurteilenden Sachverhalt auch nicht aus dem Umstand abgeleitet werden, dass das Moratorium im Zusammenhang mit der Neuordnung der Planungsbereiche für Berlin mit Wirkung für einen künftigen Zeitraum angeordnet worden war, während das Moratorium hier bereits unmittelbar ab dem Tag der Beschlussfassung durch den GBA eingreift. In beiden Fällen sind die Regelungen getroffen worden, die erforderlich waren, um die Bedarfsplanung wirksam werden zu lassen und eine unkontrollierte Zunahme der Zahl von Vertragsärzten in bereits überversorgten Regionen entgegenzuwirken. Bezogen auf die Neuordnung der Planungsbereiche, die Gegenstand der Urteile vom 17.10.2007 waren, konnte der damalige Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen den Zeitpunkt für das Inkrafttreten der Änderung der Planungsbereiche und damit auch den Zeitpunkt, zu dem die Entscheidungssperre zur Vermeidung eines "Regelungsvakuums" erforderlich wird, selbst bestimmen. Dagegen ging es dem GBA bei dem am 6.9.2012 beschlossenen Moratorium darum, unverzüglich einer bereits einsetzenden und nicht mehr steuerbaren Entwicklung entgegenzuwirken. Für den GBA bestand Anlass zu sofortigem Handeln, als sich abzeichnete, dass Überlegungen zur Einbeziehung auch der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung in den Kreisen der davon betroffenen Ärzte bekannt wurden und zu einem Anstieg der Zahl von Zulassungsanträgen führten, die erkennbar mit dem Ziel gestellt wurden, der Anordnung von Zulassungsbeschränkungen zuvorzukommen.

60: c) Die vom GBA in seinem Beschluss vom 6.9.2012 getroffene Übergangsregelung verstößt nicht gegen das aus dem Rechtsstaatsprinzip (Art 20 Abs 3 GG) abgeleitete Rückwirkungsverbot. Wie der Senat bereits in den beiden genannten Urteilen vom 17.10.2007 (B 6 KA 45/06 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 20 und B 6 KA 31/07 - Juris RdNr 20; vgl auch BSGE 73, 131 = SozR 4-2500 § 85 Nr 4 RdNr 10 mwN) dargelegt hat, gelten die vom BVerfG zur Rückwirkung von Normen entwickelten Grundsätze auch für untergesetzliche Rechtsnormen wie die Bedarfsplanungs-Richtlinie. Für die Unterscheidung zwischen der nur ausnahmsweise unter besonderen Voraussetzungen zulässigen echten Rückwirkung, die vorliegt, wenn eine Norm nachträglich in abgewickelte der Vergangenheit angehörende Sachverhalte ändernd eingreift (BVerfGE 114, 258, 300; BVerfGE 132, 302 = NJW 2013, 145, RdNr 42) von der unter erleichterten Voraussetzungen zulässigen unechten Rückwirkung, die vorliegt, wenn eine Rechtnorm auf gegenwärtige, noch nicht abgeschlossene Sachverhalte und Rechtsbeziehungen für die Zukunft einwirkt, indem sie Rechtspositionen nachträglich entwertet, ist der Zeitpunkt der Bekanntmachung der Norm maßgebend (BVerfGE 126, 369, 391; BVerfGE 97, 67, 78; BVerfGE 127, 1, 16 f; BVerfGE 132, 302 = NJW 2013, 145, RdNr 42).

61: Den vom GBA beschlossenen Regelungen zur Einbeziehung ua der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung kommt danach keine echte, sondern unechte Rückwirkung zu. Der Beschluss des GBA vom 6.9.2012 ist vorab (vor der erforderlichen Genehmigung durch das BMG) am 6.9.2012 und endgültig am 21.9.2012 veröffentlicht worden. Der Kläger hat seinen Antrag auf Erteilung der Anstellungsgenehmigung erst danach - am 20.12.2012 - gestellt. Allein der Umstand, dass die Kriterien für die Bildung von Planungsbereichen und Verhältniszahlen in dem Beschluss vom 6.9.2013 noch nicht enthalten waren, sondern erst in dem am 31.12.2012 im Bundesanzeiger veröffentlichten Beschluss des GBA vom 20.12.2012 (BAnz AT 31.12.2012 B7 S 61), kann ein über den 6.9.2012 hinausgehendes schutzwürdiges Vertrauen in den Fortbestand der Regelungen aus den Bedarfsplanungs-Richtlinien zum Ausschluss der sog kleinen Arztgruppen von der Bedarfsplanung nicht begründen. Entscheidend ist, dass die Einbeziehung ua der Arztgruppe der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung bereits in § 48 Abs 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie idF des "Moratoriumsbeschlusses" des GBA vom 6.9.2012 normiert war und dass damit zum Zeitpunkt der Antragstellung des Klägers feststand, dass die Anstellungsgenehmigung nicht mehr unabhängig von der Bedarfslage erteilt werden würde. Insofern stimmt die Übergangsregelung in Art 48 Abs 2 Satz 1 Bedarfsplanungs-Richtlinie aF, nach der über Zulassungsanträge der neu in die Bedarfsplanung einbezogenen Arztgruppen erst zu entscheiden ist, wenn der Landesausschuss die Feststellung zum Vorliegen einer Überversorgung (§ 103 Abs 1 Satz 1 SGB V) getroffen hat, mit der Regelung überein, die der Gesetzgeber anlässlich der Verschärfung der Regelungen zur Bedarfsplanung in Art 33 § 3 Abs 2 Satz 1 GSG getroffen hat(zur Verfassungsmäßigkeit dieser Regelung vgl bereits BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 1 RdNr 9; BSGE 79, 152, 156 f = SozR 3-2500 § 103 Nr 1 S 6; BSGE 81, 207, 212 = SozR 3-2500 § 101 Nr 2 S 12).

62: Anders als die "echte Rückwirkung" ("Rückbewirkung von Rechtsfolgen") ist die "unechte" Rückwirkung ("tatbestandliche Rückanknüpfung") nicht grundsätzlich unzulässig, denn die Gewährung vollständigen Schutzes zugunsten des Fortbestehens der bisherigen Rechtslage würde den dem Gemeinwohl verpflichteten Normgeber in wichtigen Bereichen lähmen und den Konflikt zwischen der Verlässlichkeit der Rechtsordnung und der Notwendigkeit ihrer Änderung im Hinblick auf einen Wandel der Lebensverhältnisse in nicht mehr vertretbarer Weise zu Lasten der Anpassungsfähigkeit der Rechtsordnung lösen (vgl BVerfGE 76, 256, 348; BVerfGE 105, 17, 40; BVerfGE 114, 258, 301). Der verfassungsrechtliche Vertrauensschutz geht insbesondere nicht so weit, den Staatsbürger vor jeder Enttäuschung seiner Erwartungen in die Dauerhaftigkeit der Rechtslage zu bewahren (vgl BVerfGE 63, 312, 331; BVerfGE 67, 1, 15; BVerfGE 76, 256, 349 f mwN). Soweit nicht besondere Momente der Schutzwürdigkeit hinzutreten, genießt die bloß allgemeine Erwartung, das geltende Recht werde zukünftig unverändert fortbestehen, keinen besonderen verfassungsrechtlichen Schutz (vgl BVerfGE 38, 61, 83; BVerfGE 105, 17, 40; BVerfGE 109, 133, 180 f; BVerfGE 125, 104, 135; BVerfGE 131, 20 RdNr 73). Der Normgeber muss aber, soweit er für künftige Rechtsfolgen an zurückliegende Sachverhalte anknüpft, dem verfassungsrechtlich gebotenen Vertrauensschutz in hinreichendem Maß Rechnung tragen. Dabei sind die Interessen der Allgemeinheit, die mit der Regelung verfolgt werden, und das Vertrauen des Einzelnen auf die Fortgeltung der Rechtslage abzuwägen (vgl BVerfGE 30, 392, 404; BVerfGE 75, 246, 280; BSG SozR 4-2500 § 103 Nr 4 RdNr 22 und BSG Urteil vom 17.10.2007 - B 6 KA 31/07 R - Juris RdNr 22) und der Grundsatz der Verhältnismäßigkeit zu wahren (vgl BVerfGE 95, 64, 86; BVerfGE 122, 374, 394). Eine unechte Rückwirkung ist mit den Grundsätzen grundrechtlichen und rechtsstaatlichen Vertrauensschutzes daher nur vereinbar, wenn sie zur Förderung des Gesetzeszwecks geeignet und erforderlich ist und wenn bei einer Gesamtabwägung zwischen dem Gewicht des enttäuschten Vertrauens und dem Gewicht und der Dringlichkeit der die Rechtsänderung rechtfertigenden Gründe die Grenze der Zumutbarkeit gewahrt bleibt (vgl BVerfGE 127, 1, 18; BVerfGE 131, 20 RdNr 73).

63: Wie bereits dargelegt war das sog Moratorium erforderlich, nachdem im zeitlichen Zusammenhang mit Überlegungen zur Einbeziehung der sog kleinen Arztgruppen in die Bedarfsplanung bereits ein deutlicher Anstieg der Zulassungsanträge zu verzeichnen war. Der GBA musste mit einem weiteren Anstieg von Anträgen rechnen, die nicht mit Blick auf medizinische Erfordernisse, sondern mit dem Ziel gestellt werden, der Einbeziehung ua der Strahlentherapeuten in die Bedarfsplanung und der absehbar damit verbundenen Anordnung von Zulassungsbeschränkungen zuvorzukommen. Nach der nicht zu beanstandenden Beurteilung des Gesetzgebers sind die Regelungen zur Bedarfsplanung und zu Zulassungsbeschränkungen zur Sicherung der finanziellen Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung und damit einem Gemeinwohlbelang von hoher Bedeutung (vgl BVerfGE 114, 196, 244, 248 = SozR 4-2500 § 266 Nr 9 RdNr 131, 139; BVerfGE 103, 172, 184 f = SozR 3-5520 § 25 Nr 4; BVerfG NZS 2008, 34 RdNr 12; BSGE 82, 41, 45 = SozR 3-2500 § 103 Nr 2 S 15; BSGE 103, 243 = SozR 4-2500 § 95b Nr 2, RdNr 71) weiterhin erforderlich.

64: Mit der Entscheidung, die in der Bedarfsplanungs-Richtlinie enthaltene Ausnahmeregelung für die sog kleinen Arztgruppen auslaufen zu lassen, hat der GBA seinen Entscheidungsspielraum nicht überschritten. Die Erreichung der mit dieser Entscheidung angestrebten Ziele wäre zumindest gefährdet gewesen, wenn weitere Angehörige dieser Arztgruppen trotz mindestens ausreichender Versorgung ungesteuert zur vertragsärztlichen Versorgung hätten zugelassen werden müssen, bevor Regelungen zur Bedarfsplanung eingreifen. Dem konnte der GBA nur durch das angeordnete Entscheidungsmoratorium effektiv entgegenwirken. Schutzwürdiges Vertrauen von Zulassungsbewerbern, die ihren Wunsch sich niederzulassen bis zum Zeitpunkt der Bekanntmachung des Beschlusses des GBA vom 6.9.2012 noch nicht durch einen Zulassungsantrag dokumentiert haben, wird dadurch nicht beeinträchtigt (vgl bereits die Urteile des Senats vom 17.10.2007 - B 6 KA 45/06 R - SozR 4-2500 § 103 Nr 4 und B 6 KA 31/07 R- jeweils Juris RdNr 23). Nach dem Inhalt und der veröffentlichten Begründung zum Beschluss des GBA vom 6.9.2012 war für die betroffenen Personen (Ärzte für Strahlenheilkunde) und Institutionen (KÄVen) klar, dass es zumindest in den attraktiven Ballungsräumen Deutschlands absehbar keine Zulassungsmöglichkeiten mehr geben würde. Im Hinblick auf die im September 2012 veröffentlichten statistischen Angaben zum Anstieg der Zahl der Strahlentherapeuten und zur - vom GBA so gesehenen - Notwendigkeit einer Begrenzung ist die Beendigung der freien Zulassung bereits mit dem Tag der Veröffentlichung der Beschlussfassung zum Moratorium festgeschrieben worden. Ein Vertrauen von Strahlentherapeuten in den Fortbestand der zuvor bestehenden Rechtslage war damit zerstört. Über das Eingreifen der Beschränkungen konnte es bei den Betroffenen keine Zweifel mehr geben.

65: Im Übrigen geht das BVerfG selbst bei einer echten Rückwirkung davon aus, dass schutzwürdiges Vertrauen in den Fortbestand einer gesetzlichen Regelung nicht erst mit der Verkündung der Änderung im Bundesgesetzblatt, sondern grundsätzlich schon durch den Gesetzesbeschluss des Bundestages (BVerfGE 127, 31 RdNr 58 f; BVerfGE 132, 302 RdNr 57) beseitigt wird. Ein Vertrauen des Betroffenen, bis zur Verkündung der Norm könne sich noch etwas ändern, ist nicht geschützt (BVerfGE 95, 64, 87). Der Zweck, Ankündigungs- und Mitnahmeeffekte auszuschließen, kann es sogar rechtfertigen, den Schutz des Vertrauens auf eine unveränderte Rechtslage schon vor dem Wirksamwerden einer Neuregelung enden zu lassen (BVerfGE 97, 67, 81 f).

66: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(1) Die Krankenkassen und die Kassenärztlichen Vereinigungen überwachen die Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung durch Beratungen und Prüfungen. Die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich und die Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren Inhalt und Durchführung der Beratungen und Prüfungen nach Absatz 2 sowie die Voraussetzungen für Einzelfallprüfungen. Die Vertragspartner können die Prüfungsstelle mit der Prüfung ärztlich verordneter Leistungen in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung beauftragen und tragen die Kosten. Die Krankenkassen übermitteln der Prüfungsstelle die Daten der in der ambulanten Versorgung außerhalb der vertragsärztlichen Versorgung verordneten Leistungen; dabei sind zusätzlich die Zahl der Behandlungsfälle und eine Zuordnung der verordneten Leistungen zum Datum der Behandlung zu übermitteln. Die §§ 296 und 297 gelten entsprechend.

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

Die Prüfungen werden auf der Grundlage der Daten durchgeführt, die der Prüfungsstelle nach § 106c gemäß § 296 Absatz 1, 2 und 4 sowie § 297 Absatz 2 übermittelt werden. Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt sie die Datengrundlagen für die Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten Behandlungsfälle des Arztes und rechnet die so ermittelten Teildaten nach einem statistisch zulässigen Verfahren auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis hoch.

(3) Die Prüfungsstelle nach § 106c bereitet die für die Prüfungen nach Absatz 2 erforderlichen Daten und sonstigen Unterlagen auf, trifft Feststellungen zu den für die Beurteilung der Wirtschaftlichkeit wesentlichen Sachverhalten und entscheidet unter Beachtung der Vereinbarungen nach den §§ 106a und 106b, ob der Vertragsarzt, der ermächtigte Arzt oder die ermächtigte Einrichtung gegen das Wirtschaftlichkeitsgebot verstoßen hat und welche Maßnahmen zu treffen sind. Eine Maßnahme kann insbesondere auch die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung sein. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung auf Grund einer Wirtschaftlichkeitsprüfung, die von Amts wegen durchzuführen ist, muss für ärztliche Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab Erlass des Honorarbescheides und für ärztlich verordnete Leistungen innerhalb von zwei Jahren ab dem Schluss des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, erfolgen; § 45 Absatz 2 des Ersten Buches gilt entsprechend. Für Wirtschaftlichkeitsprüfungen, die auf Grund eines Antrags erfolgen, ist der Antrag für die Prüfung ärztlicher Leistungen spätestens 18 Monate nach Erlass des Honorarbescheides und für die Prüfung ärztlich verordneter Leistungen spätestens 18 Monate nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem die Leistungen verordnet worden sind, bei der Prüfungsstelle nach § 106c einzureichen. Die Festsetzung einer Nachforderung oder einer Kürzung muss innerhalb weiterer zwölf Monate nach Ablauf der in Satz 4 genannten Frist erfolgen; die Regelung des § 45 Absatz 2 des Ersten Buches findet keine entsprechende Anwendung. Gezielte Beratungen sollen weiteren Maßnahmen in der Regel vorangehen. Die Prüfungsstelle berät die Vertragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder veranlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaftlichkeit und Qualität der Versorgung.

(4) Werden Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassenverbände und Kassenärztlichen Vereinigungen für eine ordnungsgemäße Umsetzung. Können Wirtschaftlichkeitsprüfungen nicht in dem vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den für ihre Durchführung geltenden Vorgaben durchgeführt werden, weil die erforderlichen Daten nach den §§ 296 und 297 nicht oder nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht fristgerecht übermittelt worden sind, haften die zuständigen Vorstandsmitglieder der Krankenkassen oder der Kassenärztlichen Vereinigungen. Die zuständige Aufsichtsbehörde hat nach Anhörung der Vorstandsmitglieder und der jeweils entsandten Vertreter im Ausschuss den Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung zu veranlassen, das Vorstandsmitglied auf Ersatz des aus der Pflichtverletzung entstandenen Schadens in Anspruch zu nehmen, falls der Verwaltungsrat oder die Vertreterversammlung das Regressverfahren nicht bereits von sich aus eingeleitet hat.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106 Wirtschaftlichkeitsprüfung

(2) Die Wirtschaftlichkeit der Versorgung wird von der Prüfungsstelle nach § 106c geprüft durch

1.: arztbezogene Prüfungen ärztlicher Leistungen nach § 106a,
2.: arztbezogene Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen nach § 106b.

(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten auch für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der im Krankenhaus erbrachten ambulanten ärztlichen und belegärztlichen Leistungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

(2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.: bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.: bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.: bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.: bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.: bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 285 Personenbezogene Daten bei den Kassenärztlichen Vereinigungen

1.: Führung des Arztregisters (§ 95),
2.: Sicherstellung und Vergütung der vertragsärztlichen Versorgung einschließlich der Überprüfung der Zulässigkeit und Richtigkeit der Abrechnung,
3.: Vergütung der ambulanten Krankenhausleistungen (§ 120),
4.: Vergütung der belegärztlichen Leistungen (§ 121),
5.: Durchführung von Wirtschaftlichkeitsprüfungen (§ 106 bis § 106c),
6.: Durchführung von Qualitätsprüfungen (§ 135b).

(2) Einzelangaben über die persönlichen und sachlichen Verhältnisse der Versicherten dürfen die Kassenärztlichen Vereinigungen nur erheben und speichern, soweit dies zur Erfüllung der in Absatz 1 Nr. 2, 5, 6 sowie den §§ 106d und 305 genannten Aufgaben erforderlich ist.

(3) Die rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten dürfen nur für die Zwecke der Aufgaben nach Absatz 1 in dem jeweils erforderlichen Umfang verarbeitet werden, für andere Zwecke, soweit dies durch Rechtsvorschriften des Sozialgesetzbuchs oder nach § 13 Absatz 5 des Infektionsschutzgesetzes angeordnet oder erlaubt ist. Die nach Absatz 1 Nr. 6 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Daten dürfen den ärztlichen und zahnärztlichen Stellen nach § 128 Absatz 1 der Strahlenschutzverordnung übermittelt werden, soweit dies für die Durchführung von Qualitätsprüfungen erforderlich ist. Die beteiligten Kassenärztlichen Vereinigungen dürfen die nach Absatz 1 und 2 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten der für die überörtliche Berufsausübungsgemeinschaft zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Absatz 1 Nr. 1, 2, 4, 5 und 6 genannten Aufgaben erforderlich ist. Sie dürfen die nach den Absätzen 1 und 2 rechtmäßig erhobenen Sozialdaten der nach § 24 Abs. 3 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und § 24 Abs. 3 Satz 3 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte ermächtigten Vertragsärzte und Vertragszahnärzte auf Anforderung auch untereinander übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Absatz 1 Nr. 2 genannten Aufgaben erforderlich ist. Die zuständige Kassenärztliche und die zuständige Kassenzahnärztliche Vereinigung dürfen die nach Absatz 1 und 2 rechtmäßig erhobenen und gespeicherten Sozialdaten der Leistungserbringer, die vertragsärztliche und vertragszahnärztliche Leistungen erbringen, auf Anforderung untereinander übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in Absatz 1 Nr. 2 sowie in § 106a genannten Aufgaben erforderlich ist. Sie dürfen rechtmäßig erhobene und gespeicherte Sozialdaten auf Anforderung auch untereinander übermitteln, soweit dies zur Erfüllung der in § 32 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte und § 32 Abs. 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte genannten Aufgaben erforderlich ist. Die Kassenärztlichen Vereinigungen dürfen rechtmäßig erhobene und gespeicherte Sozialdaten auch untereinander übermitteln, soweit dies im Rahmen eines Auftrags nach § 77 Absatz 6 Satz 2 dieses Buches in Verbindung mit § 88 des Zehnten Buches erforderlich ist. Versichertenbezogene Daten sind vor ihrer Übermittlung zu pseudonymisieren.

(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind befugt, personenbezogene Daten der Ärzte, von denen sie bei Erfüllung ihrer Aufgaben nach Absatz 1 Kenntnis erlangt haben, und soweit diese

1.: für Entscheidungen über die Rücknahme, den Widerruf oder die Anordnung des Ruhens der Approbation oder
2.: für berufsrechtliche Verfahren

erheblich sind, den hierfür zuständigen Behörden und Heilberufskammern zu übermitteln. Die Kassenärztlichen Vereinigungen sind befugt, auf Anforderung der zuständigen Heilberufskammer personenbezogene Angaben der Ärzte nach § 293 Absatz 4 Satz 2 Nummer 2 bis 12 an die jeweils zuständige Heilberufskammer für die Prüfung der Erfüllung der berufsrechtlich vorgegebenen Verpflichtung zur Meldung der ärztlichen Berufstätigkeit zu übermitteln.

(4) Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte und Kassenärztliche Vereinigungen beziehen, gelten sie entsprechend für Psychotherapeuten, Zahnärzte und Kassenzahnärztliche Vereinigungen.

Bundessozialgericht Urteil, 16. Dez. 2015 - B 6 KA 39/15 R

Tenor

: Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 wird zurückgewiesen.

: Die Klägerin trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten um die Rechtmäßigkeit einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung für das Quartal II/2009.

2: Die Klägerin ist ein medizinisches Versorgungszentrum (MVZ) in der Rechtsform einer Gesellschaft mit beschränkter Haftung mit labormedizinischem Schwerpunkt. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) berichtigte die Honoraranforderungen der Klägerin für das Quartal II/2009 in 294 Behandlungsfällen hinsichtlich der Gebührenposition (GOP) 40100 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für vertragsärztliche Leistungen (EBM-Ä) in Höhe von 7784,40 Euro. Nach einer zum 1.4.2009 in die Leistungslegende der Kostenpauschale aufgenommenen Anmerkung sei die Pauschale im selben Behandlungsfall nicht (mehr) neben GOPen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä berechnungsfähig (Honorarbescheid vom 14.10.2009). Der hiergegen eingelegte Widerspruch blieb erfolglos (Widerspruchsbescheid vom 18.3.2010).

3: Das SG hat der Klage mit Urteil vom 7.8.2013 stattgegeben und die Beklagte unter Aufhebung der angefochtenen Bescheide verpflichtet, der Klägerin "die wegen der gleichzeitigen Erbringung von Leistungen nach den Abschnitten 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä im selben Behandlungsfall gestrichenen Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä nachzuvergüten". Die Klägerin habe in den Mischfällen, in denen gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien, einen Anspruch auf Honorierung der abgerechneten Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä. Zwar sei der Wortlaut des Abrechnungsausschlusses in der Anmerkung zu der GOP eindeutig und beziehe sich auf jeden Behandlungsfall, in dem neben Spezial- auch Basislaborleistungen erbracht worden seien; der Ausschluss verstoße aber gegen höherrangiges Recht (Art 12 Abs 1 GG iVm Art 3 Abs 1 GG). Sachliche Gründe dafür, einen Berechnungsausschluss über die Behandlungsfälle hinaus auszudehnen, in denen der Laborfacharzt ausschließlich Basislaborleistungen erbracht habe, seien nicht zu erkennen.

4: Auf die Berufung der Beklagten hat das LSG das Urteil des SG aufgehoben und die Klage abgewiesen. Entgegen der Auffassung des SG sei die Beklagte berechtigt, die von der Klägerin im Quartal II/2009 abgerechneten Kostenpauschalen 40100 EBM-Ä auch in den Behandlungsfällen sachlich-rechnerisch zu berichtigen, in denen im MVZ gleichzeitig Basis- und Speziallaborleistungen erbracht worden seien. Aus dem Wortlaut der Anmerkung zur Kostenpauschale 40100 EBM-Ä ergebe sich mit hinreichender Deutlichkeit, dass die Pauschale im selben Behandlungsfall neben Basislaborleistungen nicht berechnungsfähig sei. Eine Beschränkung der Ausschlussregelung auf Behandlungsfälle, in denen ausschließlich Basislaborleistungen erbracht werden, lasse sich der Leistungslegende nicht entnehmen. Sofern die Berechnungsfähigkeit der Pauschale in Mischfällen (weiterhin) gewollt gewesen wäre, hätte es nahegelegen, den Zusatz "in dem ausschließlich Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 erbracht werden" in die Anmerkung aufzunehmen.

5: Bestätigt werde das Ergebnis durch systematische Gesichtspunkte. Auch den in einem inneren Zusammenhang mit der Pauschale stehenden GOP des Kapitels V EBM-Ä lasse sich ein Hinweis auf eine nur beschränkte Gültigkeit der dort normierten Ausschlussregelungen nicht entnehmen.

6: Entgegen der Auffassung des SG sei der Ausschluss der Berechnungsfähigkeit der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä in Mischfällen auch mit höherrangigem Recht vereinbar. Insbesondere stelle er keine gleichheitswidrige Benachteiligung der Ärzte dar, die in Speziallaboren tätig seien. Er sei eine Reaktion der Bundesmantelvertragspartner auf die Auswirkungen der Laborreform 2008 gewesen. Mit dieser Reform habe der Bewertungsausschuss (BewA) ua beabsichtigt, die bis dahin über Laborgemeinschaften zu erzielenden Gewinne - die dort für Laborleistungen anfallenden Kosten hätten regelmäßig unterhalb der von den KÄVen dafür gezahlten Honorare gelegen - durch eine Begrenzung auf die Erstattung der tatsächlich anfallenden Kosten und die Einführung einer Direktabrechnung einzusparen und stattdessen für die Aufwertung einzelner Basislaborleistungen zu nutzen. Damit sei der Betrieb einer Laborgemeinschaft finanziell unattraktiv(er) geworden; entsprechend würden seitdem (Basis-)Laborleistungen vermehrt bei Laborfachärzten angefordert. Zwar habe sich durch diese Entwicklung das Volumen der insgesamt angeforderten Basis- und Speziallaborleistungen nicht wesentlich verändert, es seien aber die Fallzahlen der Laborfachärzte deutlich angestiegen, wobei mit dieser Mengenentwicklung auch ein erheblicher Zuwachs bei der für die Übersendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen abrechenbaren Kostenpauschale 40100 EBM-Ä zu verzeichnen gewesen sei. Dieser Entwicklung durch eine Überarbeitung der Kostenpauschale entgegenzuwirken, sei ein erkennbar sachgerechter Gesichtspunkt und berechtige die Bundesmantelvertragspartner dazu, insoweit die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Arztgruppen neu zu justieren. Unter Berücksichtigung der weiten Regelungskompetenz hätten die Vertragspartner auch den Gesichtspunkt, dass ohne eine Einbeziehung der Mischfälle in den Abrechnungsausschluss der Pauschale die damit erhoffte Kostenreduzierung zumindest nicht dauerhaft hätte sichergestellt werden können, berücksichtigen dürfen.

7: Durch die Aufnahme des Abrechnungsausschlusses in die Kostenpauschale 40100 EBM-Ä sei auch keine Minderheit benachteiligt worden. Die Kostenpauschale sei im Wesentlichen nur für Laborfachärzte und Pathologen berechnungsfähig. Dabei seien aber alle zur Berechnung der Pauschale berechtigten Fachärzte gleichermaßen von dem Abrechnungsausschluss betroffen; in der entsprechenden Anmerkung werde nicht auf die Zugehörigkeit zu einer bestimmten ärztlichen Gruppe abgestellt. Maßgeblich sei allein, dass im selben Behandlungsfall keine Basislaborleistungen erbracht und abgerechnet worden seien.

8: Der Abrechnungsausschluss führe weder zu einer auf die Gruppe der Laborfachärzte bezogenen Diskriminierung noch treffe die Behauptung zu, dass der Ausschluss einen ersatzlosen Wegfall der durch die Versendung von Untersuchungsmaterial bzw Untersuchungsergebnissen entstehenden Kosten zur Folge habe. Sollten ausschließlich Speziallaborleistungen erbracht werden, erhalte der Laborfacharzt für die Übersendung des Untersuchungsmaterials einmal im Behandlungsfall eine Kostenerstattung in Höhe von 2,60 Euro. Benötige der überweisende Arzt hingegen zusätzlich noch eine oder mehrere Basislaborleistungen, könne der Laborfacharzt für die ihm entstehenden Kosten bei der Übersendung des Untersuchungsmaterials die - ggf mehrfach abrechenbaren - allgemeinen und für die Übersendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bestehenden Kostenpauschalen nach der Abschnitt 40.4 EBM-Ä geltend machen. Die Kostenerstattung liege dann - je nach Gewicht der Übersendung - zwischen 0,55 Euro (Unterlagen bis 20 g) und 2,20 Euro (Unterlagen bis 1000 g). Damit bestimme der überweisende Arzt durch Art und Umfang der angeforderten Laborleistungen letztlich nur über die Höhe (und nicht über einen ersatzlosen Wegfall) der pauschalierten Kostenerstattung für die Übersendung von Untersuchungsmaterial.

9: Dies führe schließlich auch nicht zu einer unangemessen niedrigen Vergütung vertragsärztlicher Leistungen. Das ergebe sich schon daraus, dass es nach der Laborreform 2008 bedingt durch die Auflösung von Laborgemeinschaften zu einem deutlichen Anstieg der Fallzahlen bei den Laborfachärzten und damit bei dieser Arztgruppe zu einer entsprechenden Erhöhung des Vergütungsniveaus für die Erbringung von Basis- und/oder Speziallaborleistungen gekommen sei. Demgegenüber könne die mit dem Abrechnungsausschluss (auch) in Mischfällen einhergehende Minderung bei der Kostenerstattung vernachlässigt werden. Im Übrigen könne eine sich daraus ergebende Unangemessenheit im Vergütungsniveau der Laborfachärzte durch die Sozialgerichte erst dann beanstandet werden, wenn dadurch die Funktionsfähigkeit der medizinischen Versorgung mangels eines ausreichenden Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre. Anhaltspunkte dafür seien aber angesichts des von der Beklagten hier berichtigten Honorarumfangs, der insgesamt nur 0,76 vH der der Klägerin im Quartal II/2009 nach Abzug der Verwaltungskosten vergüteten Honorarsumme betrage, nicht einmal im Ansatz zu erkennen.

10: Hiergegen richtet sich die Revision der Klägerin, die die Erstreckung des Abrechnungsausschlusses auf Mischfälle für rechtswidrig hält. Nach der Einführung der Direktabrechnung der Laborgemeinschaften sowie die Begrenzung der Kostenerstattungen für die Leistungen der Laborgemeinschaften auf die tatsächlich entstandenen Kosten, habe sich ein Teil der Laborgemeinschaften aufgelöst. Die Zahl der von Laborärzten erbrachten Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä habe dadurch zugenommen. Zur zusätzlichen Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä habe es allein dann kommen können, wenn zusätzliche Behandlungsfälle ausschließlich mit Leistungen des Allgemeinlabors angefallen seien. Durch die zusätzliche Überweisung zur Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors neben Speziallaborleistungen könnten wegen des pauschalierenden Charakters der nur einmal im Behandlungsfall abrechenbaren GOP keine zusätzlichen Abrechnungen der GOP 40100 EBM-Ä anfallen. Folge der Neufassung sei, dass die Erbringung zusätzlicher Leistungen, die mit zusätzlichen Kosten verbunden seien, zum Wegfall der gesamten Kostenerstattung führe. Die Zahl der vergüteten Kostenpauschalen ab dem Quartal II/2009 sei deutlich unter die bis zum Quartal III/2008 vergütete Zahl abgesunken. Die Leistungsmenge des Allgemein- und des Speziallabors sei infolge der Laborreform aber nicht signifikant gesunken oder gestiegen. Der Anteil der Ausgaben für Laborleistungen an der Gesamtvergütung sei in den letzten Jahren stetig zurückgegangen. Die Veränderungsraten für die Laborausgaben hätten nicht nur um 3 % unter der Steigerung der ärztlichen Vergütung gelegen, sondern auch unter der Grundlohnentwicklung.

11: Die Leistungslegende der GOP 40100 EBM-Ä sei in dem Sinne auszulegen, dass der Abrechnungsausschluss nur Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors erfasse. Das ergäben der eindeutige Wortlaut, Sinn und Zweck sowie die Entstehungsgeschichte des Abrechnungsausschlusses, der gerade Kostensteigerungen durch Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors habe entgegenwirken sollen. Beschränke man den Abrechnungsausschluss nicht auf die Fälle der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors, sei er mit Art 12 und 3 GG unvereinbar. Ein sachlicher Grund, Mischfälle anders zu behandeln als Fälle, in denen ausschließlich Leistungen des Speziallabors erbracht würden, bestehe nicht. Das Ziel der Vermeidung von Mehrkosten vermöge nur den Ausschluss der Abrechenbarkeit in Behandlungsfällen zu rechtfertigen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet würden. Da Leistungen des Speziallabors zu keinem Zeitpunkt über eine Laborgemeinschaft beziehbar gewesen seien, könnten durch die zusätzliche Überweisung von Leistungen des Allgemeinlabors keine zusätzlichen Kosten entstehen. Nach den Angaben der Beigeladenen zu 2. habe primär die Anzahl der Aufträge mit isolierten Leistungen des Allgemeinlabors zugenommen (um 234 %). Soweit die Beklagte und die Beigeladene zu 2. argumentierten, in den Leistungen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä seien Logistikkosten enthalten, treffe dies, wie sich aus Nr 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen zum EBM-Ä ergebe, nicht zu. Dementsprechend hätte bis zur Änderung der Leistungslegende der GOP 40100 EBM-Ä jeder Laborarzt auch bei Leistungen des Allgemeinlabors die Versandpauschale abrechnen können. Unstreitig enthielten die Leistungen des Speziallabors keine Logistikkosten. Eine Kompensation erfolge nicht und könne den Abrechnungsausschluss auch nicht rechtfertigen. Eine Kompensation für den Ausschluss der GOP 40100 EBM-Ä durch Logistikkosten in Höhe von 0,04 Euro könne höchstens dann erfolgen, wenn in sehr großem Umfang Leistungen des Speziallabors erbracht würden. Die Kostenpauschalen des Abschnitts 40.4 EBM-Ä könnten nur für die Übermittlung laboratoriumsdiagnostischer Untersuchungsergebnisse berechnet werden und erfassten nicht die mit der GOP 40100 EBM-Ä abgegoltenen Kosten für Versandmaterial, Versandgefäße usw. Die GOP 40120 EBM-Ä sei mit 0,55 Euro bewertet, sodass eine Kompensation erst bei dem mehrfachen Ansatz der Pauschale eintreten könne. Das Argument, es solle kein Anreiz entstehen, neben Basislaborleistungen zusätzlich Speziallaborleistungen anzufordern, könne den Abrechnungsausschluss nicht rechtfertigen. Der auftraggebende Arzt habe kein Interesse daran, eine Speziallaborleistung zusätzlich zu einer Allgemeinlaborleistung in Auftrag zu geben. Die Kosten der als Auftragsleistungen erbrachten Laboruntersuchungen würden nach Abschnitt 32.3 EBM-Ä auf sein Laborbudget angerechnet, dessen Überschreitung Auswirkungen auf den Wirtschaftlichkeitsbonus der Praxis nach Nr 32001 EBM-Ä hätte. Wie sich aus den Auswertungen des Beigeladenen zu 1. ergebe, habe die Laborreform auch keine Auswirkungen auf die Leistungsmenge gehabt. Zur Steuerung des Leistungsanforderungsverhaltens des auftraggebenden Arztes sei der Ausschluss ungeeignet.

12: Soweit mit dem Erhalt regionaler Versorgungsstrukturen argumentiert werde, könne dem ebenfalls nicht gefolgt werden. Dass Laborgemeinschaften einen regionaleren Bezug hätten als Laborarztpraxen, sei bereits nicht ersichtlich. Ebenso wenig sei ein Kausalzusammenhang zwischen der Streichung der Kostenpauschale und dem Erhalt regionaler Laborgemeinschaften ersichtlich. Für den auftraggebenden Arzt bestehe kein Anlass, auf finanzielle Folgen der Erteilung von Untersuchungsaufträgen Rücksicht zu nehmen. Als Mittel zur Beeinflussung der Entscheidung des auftraggebenden Arztes bleibe nur die Gewährung verbotener Vorteile. Auf ein kollektiv rechtswidriges Verhalten dürfe aber nicht gesetzt werden.

13: Schließlich stelle der Abrechnungsausschluss eine unzulässige Diskriminierung einer zur Erbringung dieser Leistung berechtigten Arztgruppe dar. Wie mit dem Verbot, Basislaborleistungen auf Überweisung zu erbringen, das der Senat als rechtswidrig qualifiziert habe, werde mit dem Abrechnungsausschluss in unzulässiger Weise mittelbar in den Zulassungsstatus eingegriffen. Soweit das LSG auf die erhoffte Kostenreduzierung hinweise, fehle es an einem inneren sachlichen Zusammenhang zwischen dem Regelungsziel und dem Anknüpfungspunkt. Der Abrechnungsausschluss in Mischfällen sei auch unverhältnismäßig. Obwohl die Laborärzte zur Leistungserbringung verpflichtet seien und durch die zusätzliche Anforderung von Allgemeinlaborleistungen zusätzliche Kosten entstünden, würden sie finanziell bestraft. Zur Vermeidung von Mehrkosten sei die Erstreckung des Abrechnungsausschlusses auf Mischfälle auch nicht erforderlich. Der Ausschluss sei schließlich unzumutbar, weil er zu einer erheblichen Reduzierung der Kostenerstattung führe, obwohl zusätzlicher Logistikaufwand anfalle. Die Laborärzte verlören auch jede Planungssicherheit. Bis zum Ende eines Quartals sei unklar, ob sie bei Erbringung einer Speziallaborleistung die GOP 40100 EBM-Ä abrechnen können oder nicht. Der Laborarzt würde in der Regel finanziell besser stehen, wenn er die Leistungen aus dem Allgemeinlabor nicht abrechnen würde, weil sie meistens unter der mit 2,60 Euro dotierten Kostenpauschale vergütet würden. Das sei jedoch vertragsarztrechtlich unzulässig. Ein rechtmäßiger Zustand könne nur durch Nachvergütung der Mischfälle herbeigeführt werden.

14: Die Klägerin beantragt,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen vom 1. September 2015 aufzuheben und die Berufung der Beklagten gegen das Urteil des SG Hannover vom 7. August 2013 zurückzuweisen,
hilfsweise,
das Urteil des LSG Niedersachsen-Bremen aufzuheben und das Urteil des SG Hannover unter Zurückweisung der Berufung im Übrigen abzuändern und die Beklagte unter Änderung des Honorarbescheides für das Quartal II/2009 und des Widerspruchsbescheides vom 22. März 2010 zu verpflichten, über die Vergütung der Kostenpauschale Nr 40100 in diesem Quartal nach einer Neuregelung erneut zu entscheiden.

15: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

16: Sie hält, ebenso wie die Beigeladenen, das angefochtene Urteil für zutreffend.

Entscheidungsgründe

17: Die Revision der Klägerin hat keinen Erfolg. Das LSG hat die Klage auf die Berufung der Beklagten zu Recht abgewiesen. Die sachlich-rechnerische Richtigstellung hinsichtlich der Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä für das Quartal III/2009 ist nicht zu beanstanden.

18: 1. Eine Beiladung des BewA ist nicht notwendig gewesen. Nach der Rechtsprechung des Senats besteht in Verfahren, in denen die Wirksamkeit einer für die Entscheidung maßgeblichen Rechtsnorm umstritten ist, keine Notwendigkeit, die an der Normsetzung Beteiligten beizuladen (vgl zusammenfassend BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12; zu Beiladungsfragen bei Streit um die Wirksamkeit einer Regelung des EBM-Ä s zuletzt Urteil des Senats vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - RdNr 21, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 11; Nr 8 RdNr 13). Es liegt lediglich ein Fall einfacher Beiladung vor. Eine einfache Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge, nicht aber des BewA als Vertragsorgan, ist, wenn eine Bestimmung des bundesrechtlichen EBM-Ä den Kern des Rechtsstreits bildet, im Regelfall sachgerecht (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6; Nr 25 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 13). Im Übrigen kommt neben der - hier erfolgten - Beiladung der Partner der Bundesmantelverträge die einfache Beiladung des BewA regelmäßig nicht in Betracht (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 39 RdNr 28).

19: 2. Die Beklagte hat den Honorarbescheid der Klägerin zu Recht sachlich-rechnerisch richtiggestellt, soweit in Mischfällen die Kostenpauschale der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet worden war.

20: a) Gemäß § 106a Abs 1 SGB V prüfen die KÄVen und die Krankenkassen die Rechtmäßigkeit und Plausibilität der Abrechnungen in der vertragsärztlichen Versorgung. Aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Teilsatz 1 SGB V(idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 14.11.2003 , insoweit in der Folgezeit unverändert) ist die Beklagte berechtigt und verpflichtet, die vom Vertragsarzt eingereichten Honorarforderungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu prüfen und ggf richtigzustellen. Die Voraussetzungen hierfür lagen vor. Die Abrechnung der Klägerin war unrichtig, soweit sie die GOP 40100 EBM-Ä neben Leistungen des Abschnitts 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä abgerechnet hat.

21: Die GOP 40100 EBM-Ä lautete im Quartal II/2009 wie folgt:
"Kostenpauschale für Versandmaterial, Versandgefäße usw. sowie für die Versendung bzw. den Transport von Untersuchungsmaterial, ggf. auch von infektiösem Untersuchungsmaterial, einschl. der Kosten für die Übermittlung von Untersuchungsergebnissen der
- Laboratoriumsdiagnostik, ggf. einschl. der Kosten für die Übermittlung der Gebührenordnungspositionen und der Höhe der Kosten überwiesener kurativ-ambulanter Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3,
- Histologie,
- Zytologie,
- Zytogenetik und Molekulargenetik,
einmal im Behandlungsfall 2,60 €.
Die Kostenpauschale 40100 ist in demselben Behandlungsfall nicht neben Gebührenordnungspositionen der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 berechnungsfähig."

22: b) Der der GOP 40100 EBM-Ä zum 1.4.2009 hinzugefügte Abrechnungsausschluss ist formell rechtmäßig. Er ist von den dafür zuständigen Partnern des Bundesmantelvertrages beschlossen worden. Dass die in § 50 Ersatzkassenvertrag-Ärzte vorgesehene Arbeitsgemeinschaft Ärzte/Ersatzkassen die Anmerkung formuliert hat, ist insofern unschädlich. Wie sich aus der Veröffentlichung (DÄ 2008, PP, 542) ergibt, hat die Arbeitsgemeinschaft die Formulierung zwar vorbereitet, die Partner des Bundesmantelvertrags haben aber die Regelung in ihren Willen aufgenommen. Der Beschluss der Bundesmantelvertragspartner war gleichlautend mit dem Beschluss der Arbeitsgemeinschaft. Dass die Partner des Bundesmantelvertrags und nicht der BewA die Kostenpauschalen festgesetzt haben, ist nicht zu beanstanden (vgl BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - RdNr 34 unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30). Begründet hat der Senat dies (aaO) für den Fall der Modifizierung der Bewertungen der Kostenerstattungen und Kostenpauschalen durch Regelungen der Honorarverteilung aufgrund von Vorgaben des BewA damit, dass der BewA nach § 87 Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V im EBM-Ä den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, "in Punkten ausgedrücktes" Verhältnis zueinander zu bestimmen hatte. Dementsprechend hat der Senat die Vertragspartner auf Bundesebene generell auch für berechtigt gehalten, ergänzende Regelungen zu einzelnen Abrechnungspositionen zu treffen (vgl BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 30 unter Hinweis auf BSG SozR 3-2500 § 72 Nr 11 S 29). Erst durch das Gesetz zur Stärkung der Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Versorgungsstärkungsgesetz) vom 16.7.2015 (BGBl I 1211) wurde § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V dahin ergänzt, dass durch den BewA ein EBM-Ä "einschließlich der Sachkosten" zu vereinbaren ist(vgl dazu auch BT-Drucks 18/4095 S 93 zu § 87). Damit liegt nunmehr die Zuständigkeit für die Formulierung von Kostenpauschalen allein beim BewA.

23: Die Regelung ist auch nicht deshalb rechtswidrig, weil zum Zeitpunkt der Publikation der Beschluss von den Partnern des Bundesmantelvertrages noch nicht unterschrieben war. Nach der Rechtsprechung des Senats ist zwar für das Zustandekommen eines öffentlich-rechtlichen Vertrages nach § 56 SGB X die Schriftform vorgeschrieben, die nach § 61 Satz 2 SGB X iVm § 126 BGB auch die Unterzeichnung des Vertragstextes erfordert. Sofern aber die Willensbildung zum Zeitpunkt der Bekanntgabe abgeschlossen ist und der publizierte Text der tatsächlich zu einem späteren Zeitpunkt unterzeichneten Vereinbarung entspricht, was hier nicht in Frage gestellt wird, steht die fehlende Unterzeichnung einer ordnungsgemäßen Bekanntgabe nicht entgegen (vgl BSG SozR 4-2500 § 84 Nr 2 RdNr 20). Es ist nicht zu beanstanden, dass in dieser Situation im Interesse der Betroffenen eine Veröffentlichung bereits vor dem formellen Abschluss der Vereinbarung erfolgte.

24: c) Der Abrechnungsausschluss umfasst auch sog Mischfälle, in denen sowohl Leistungen des Allgemein- als auch des Speziallabors erbracht wurden.

25: Für die Auslegung vertragsärztlicher Vergütungsbestimmungen ist nach der ständigen Rechtsprechung des Senats (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 21 unter Hinweis auf BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSGE 88, 126, 127 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 146; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11) in erster Linie der Wortlaut der Regelungen maßgeblich. Dies gründet sich zum einen darauf, dass das vertragliche Regelwerk dem Ausgleich der unterschiedlichen Interessen von Ärzten und Krankenkassen dient und es vorrangig Aufgabe des Normgebers des EBM-Ä - also in der Regel des BewA gemäß § 87 Abs 1 SGB V - ist, Unklarheiten zu beseitigen(etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Zum anderen folgt die primäre Bindung an den Wortlaut aus dem Gesamtkonzept des EBM-Ä als einer abschließenden Regelung, die keine Ergänzung oder Lückenfüllung durch Rückgriff auf andere Leistungsverzeichnisse oder Gebührenordnungen oder durch analoge Anwendung zulässt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Raum für eine systematische Interpretation im Sinne einer Gesamtschau der in innerem Zusammenhang stehenden vergleichbaren oder ähnlichen Leistungstatbestände ist nur dann, wenn der Wortlaut eines Leistungstatbestandes zweifelhaft ist und es einer Klarstellung bedarf. Eine entstehungsgeschichtliche Auslegung kommt bei unklaren oder mehrdeutigen Regelungen ebenfalls in Betracht, kann allerdings nur anhand von Dokumenten erfolgen, in denen die Urheber der Bestimmungen diese in der Zeit ihrer Entstehung selbst erläutert haben (etwa BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 4 mwN; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 11 und Nr 10 RdNr 10, jeweils mwN; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13; BSG Beschluss vom 12.12.2012 - B 6 KA 31/12 B - Juris RdNr 4; BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11). Diese Grundsätze gelten auch für Kostenerstattungstatbestände, sofern sie eine Pauschalerstattung vorsehen (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 11; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 11; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 14 = MedR 2000, 201, 202; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 34; BSG SozR 4-5540 § 44 Nr 1 RdNr 13). Die Anmerkung zu einer Position des EBM-Ä hat denselben Rang wie die Leistungslegende (BSG Beschluss vom 11.12.2013 - B 6 KA 37/13 B - Juris RdNr 5; BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 10 RdNr 16; BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 13 ff) und ist daher auch wie diese auszulegen.

26: Bei der GOP 40100 EBM-Ä handelt es sich um einen pauschalen Kostenerstattungstatbestand. Sie ist nicht auf die Erstattung des konkreten Kostenaufwands angelegt, der mit der Versendung der einzelnen Laborprobe verbunden ist, sondern beinhaltet eine umfassende Kostenpauschale für den Komplex Versendung von Untersuchungsmaterial einschließlich Untersuchungsergebnisse (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 16; so bereits zu der im Wesentlichen gleichlautenden Vorgängerregelung Nr 7103 EBM-Ä aF: BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 12 ff; BSG Beschluss vom 23.5.2007 - B 6 KA 91/06 B - Juris RdNr 6; BSG Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - MedR 2000, 201; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6, 9). Mit ihrem Ansatz ist der gesamte Versendungsaufwand des Laborarztes im Zusammenhang mit der Versendung von Untersuchungsmaterial und Berichten abgegolten. Dem Laborarzt werden mit der GOP 40100 EBM-Ä nicht die tatsächlich entstehenden Kosten erstattet, sondern ein hiervon unabhängiger Pauschalbetrag, der sich auch dann nicht erhöht, wenn in einem Quartal mehrere Gewebeproben eines Patienten zu transportieren sind (vgl BSG SozR 4-5531 Nr 7120 Nr 1 RdNr 14; BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 9 zu Nr 7103 EBM-Ä aF). Nach den im Urteil des Senats vom 11.10.2006 zur Neuregelung der Vergütung von Laborleistungen zum 1.7.1999 beispielhaft dargestellten Abrechnungsergebnissen der dortigen Klägerin (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 53) machten die Erstattungen für Versandmaterial und Porto etwa 10 % des vertragsärztlichen Umsatzes der Laborärzte aus. Das entspricht den Aussagen im Honorarbericht der Kassenärztlichen Bundesvereinigung für das Quartal III/2012 (http://www.kbv.de/html/index.php, Aufruf 8.12.2015), wonach im Bundesdurchschnitt ein Betrag in Höhe von 1,21 Euro je Behandlungsfall auf die Kostenpauschalen des Kapitels 40 EBM-Ä entfiel. Dafür war insbesondere die GOP 40100 EBM-Ä verantwortlich. Es war dies der zweitgrößte Anteil am Honorarumsatz je Behandlungsfall nach den Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä, auf die im Bundesdurchschnitt 21,81 Euro entfielen (S 98 aaO).

27: aa) Nach dem insoweit eindeutigen Wortlaut werden vom Abrechnungsausschluss auch Mischfälle erfasst, in denen Leistungen des Basis- und des Speziallabors abgerechnet werden. Nicht berechnungsfähig ist die Kostenpauschale nach ihrem Wortlaut "neben" GOP der Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä. Die Abschnitte 32.2.1 bis 32.2.7 EBM-Ä enthalten die allgemeinen Laboratoriumsuntersuchungen mit Ausnahme der Laborpauschalen im Zusammenhang mit präventiven Leistungen, die sich - ab Quartal IV/2009 - im Abschnitt 32.2.8 EBM-Ä finden. Die Kostenpauschale ist mithin nicht abrechenbar, wenn in demselben Behandlungsfall eine Leistung des Allgemeinlabors abgerechnet wird. Der Abrechnungsausschluss gilt nicht nur für den Fall, dass ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden. Ein solches einschränkendes Verständnis lässt der Wortlaut nicht zu. Der Ausschluss knüpft vielmehr allein an die Abrechnung einer GOP aus den Leistungen des Allgemeinlabors an. Eine Unterscheidung zwischen Fällen, in denen ausschließlich Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden und Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors und des Speziallabors abgerechnet werden, wird nicht getroffen.

28: bb) Unabhängig davon, dass nach dem eindeutigen Wortlaut kein Raum mehr für eine entstehungsgeschichtliche Auslegung ist, würde eine solche zu keinem anderen Ergebnis führen. Nach dem Willen der Partner des Bundesmantelvertrags sollte der Abrechnungsausschluss dazu dienen, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der Kostenpauschale entgegenzuwirken. Es entstand nach der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborreform ein Anreiz zu einer Leistungsverlagerung, die tatsächlich stattgefunden hat (vgl dazu Köhler/Hess, Kölner Kommentar zum EBM, Stand: 1.1.2015 zu GOP 40100 S 4; Imbeck, Direktabrechnung durch Laborgemeinschaften, MedR 2009, 10, 11) und von der Klägerin selbst treffend dargestellt wird. Das Ziel der Einführung der Direktabrechnung durch die Laborgemeinschaft und die gleichzeitig eingeführte Begrenzung der Vergütung auf die der Laborgemeinschaft tatsächlich entstandenen Kosten bestand wesentlich darin, sog Kick-Back-Modelle zu unterbinden (vgl DÄ 2008, A-1654) und den behandelnden Ärzten trotzdem nicht vollständig die Möglichkeit zu nehmen, Laborleistungen über ihre Laborgemeinschaft zu beziehen (vgl dazu BSG SozR 4-5540 § 25 Nr 1 RdNr 26). Die Entwicklung der Laborgemeinschaften war zuvor nämlich dadurch gekennzeichnet, dass diese zunehmend von Laborärzten betreut wurden, die in den Laboren die medizinische Führung und das wirtschaftliche Risiko übernahmen (vgl BSG aaO unter Hinweis auf Halbe/Keller in Halbe/Schirmer, Handbuch Kooperationen im Gesundheitswesen, Stand November 2015, C 1800 RdNr 10, 55; vgl auch bereits BSG SozR 3-5533 Nr 7103 Nr 1 S 6). Im Zusammenhang damit entwickelten sich offenbar nicht nur in Einzelfällen sog Kick-Back-Modelle, bei denen die von Laborärzten betreuten Laborgemeinschaften ihren Mitgliedern allgemeine Laboruntersuchungen zu Preisen anboten, die niedriger waren als die Vergütung, die die Untersuchung veranlassenden Mitglieder der Laborgemeinschaft gegenüber der für sie zuständigen KÄV abrechnen konnten. Im Gegenzug konnten die die Laborgemeinschaft betreuenden Laborärzte damit rechnen, dass die Mitglieder der Laborgemeinschaft Leistungen des Speziallabors, die sie nicht selbst und auch nicht über die Laborgemeinschaft erbringen und abrechnen durften, an sie überwiesen (vgl DÄ 2008, A-1654 f).

29: (1) Da mithin die durch diese Modelle geschaffene Möglichkeit der Gewinnerzielung durch den Betrieb von Laborgemeinschaften infolge der Direktabrechnung gegenüber der für den Sitz der Laborgemeinschaft zuständigen KÄV wegfiel, fand eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors zu fachärztlichen Laboren statt. Dass hiermit eine vermehrte Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä, die bis zum 31.3.2009 für Laborärzte uneingeschränkt auch neben Leistungen des Allgemeinlabors ansetzbar war, einherging, liegt auf der Hand. Bei einer gleichbleibenden Menge an Laborleistungen stand dem die steuernde Wirkung von Laborbudget und Wirtschaftlichkeitsbonus nicht entgegen (vgl dazu BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13). Deutlich belegt wird dies durch die von der Klägerin vorgelegten Statistiken des GKV-Spitzenverbandes vom 20.3.2012. Danach ist die Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä in den Quartalen IV/2008 und I/2009 stark angestiegen und nach Einfügung der streitigen Anmerkung zum Quartal II/2009 deutlich gesunken. Der Zielsetzung, der Mengenentwicklung bei der Abrechnung der GOP 40100 EBM-Ä entgegenzuwirken und gleichzeitig weiterhin Anreize für die Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors in der Vertragsarztpraxis oder der Laborgemeinschaft zu setzen, entspricht es, wenn jedwede Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors - isoliert oder in Kombination mit Leistungen des Speziallabors - die Abrechenbarkeit der Kostenpauschale ausschließt. Zwar hätte bereits der Ausschluss allein für Leistungen des Allgemeinlabors eine mengenbegrenzende Wirkung gehabt. Abgesehen davon, dass dies bereits in der Leistungslegende ("Auftragsleistungen des Abschnitts 32.3") angelegt ist, wäre die Steuerung der Abrechnungshäufigkeit der GOP 40100 EBM-Ä aber nicht in gleichem Maße gegeben gewesen. Der Beigeladene zu 1. weist insofern zu Recht darauf hin, dass in diesem Fall ein Anreiz bestanden hätte, eine weitere Leistung des Speziallabors zu erbringen und auf diese Weise die Abrechnungsfähigkeit der Kostenpauschale herbeizuführen. Dies ist nicht bereits deshalb ausgeschlossen, weil Laborärzte ausschließlich auf Überweisung tätig werden. Der Senat geht in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass Laborärzte trotz ihrer Bindung an den Überweisungsauftrag in gewissen Grenzen den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen selbst (mit)bestimmen können (vgl BSG Beschluss vom 28.10.2009 - B 6 KA 15/09 B - unter Hinweis auf BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; zuletzt BSG Urteil vom 19.8.2015 - B 6 KA 34/14 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - Juris RdNr 54).

30: (2) Soweit die Beigeladenen weiter vortragen, es habe durch den Abrechnungsausschluss eine Doppelabrechnung verhindert werden sollen, überzeugt dies nicht. Es ist nicht ersichtlich, dass in den GOP für Leistungen des Allgemein- und Speziallabors Kosten für Versand- und Transportkosten enthalten sind. Nach Ziffer 7.1 der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä sind in den GOP - soweit nichts anderes bestimmt ist - enthalten: Versand- und Transportkosten, ausgenommen jene, die bei Versendung von Arztbriefen (…) und im Zusammenhang mit Versendungen im Rahmen der Langzeit-EKG-Diagnostik, Laboratoriumsuntersuchungen, Zytologie, Histologie, Zytogenetik und Molekulargenetik, Strahlendiagnostik, Anwendung radioaktiver Substanzen sowie der Strahlentherapie entstehen. Da der Begriff der "Laboratoriumsuntersuchungen" die Leistungen des Kapitels 32 EBM-Ä umfasst, ist nach dieser Regelung in keiner GOP dieses Kapitels ein Kostenanteil für Transport und Versand enthalten. Die Existenz der Kostenpauschale, die vor der Neuregelung zum 1.4.2009 von Laborärzten auch neben Leistungen des Allgemeinlabors abgerechnet werden durfte, bestätigt diesen Befund. Ansonsten müsste davon ausgegangen werden, dass die Vertragspartner seit 1998 bewusst eine Doppelabrechnung hingenommen hätten. Soweit die Beigeladenen vortragen, in den GOP des Allgemeinlabors seien 8 Pfennig "Logistikkosten" einkalkuliert, ist im Übrigen bereits nicht klar, welche Kosten damit umfasst sind. Selbst wenn man aber davon ausgeht, dass damit auch die Transportkosten gemeint waren, konnte es zu einer Doppelabrechnung allenfalls hinsichtlich der Kosten für das Allgemeinlabor kommen. Da unstreitig in den GOP des Speziallabors keine Transport- und Versandkosten enthalten sind, schied insoweit eine Doppelabrechnung beim Ansatz der Kostenpauschale 40100 EBM-Ä aus. Angesichts des "Logistikkostenanteils" von 8 Pfennig und der Bewertung der GOP 40100 EBM-Ä mit 2,60 Euro geht der Abrechnungsausschluss außerdem deutlich über die Beseitigung einer etwaigen Doppelberechnung hinaus.

31: (3) Ebensowenig verfängt der Gesichtspunkt, es hätten regionale Versorgungsstrukturen erhalten werden sollen. Die Klägerin weist zu Recht darauf hin, dass Laborgemeinschaften in aller Regel genauso überregional aufgestellt sind wie Laborarztpraxen. Bei der Verteilung von Laborleistungen, die regelmäßig ohne Patientenkontakt erbracht werden, geht es auch unter versorgungspolitischen Gesichtspunkten nicht um den Erhalt ortsnaher Gemeinschaften oder Praxen.

32: cc) Auch eine systematische Auslegung würde nicht zu dem Ergebnis führen, dass in Mischfällen eine Abrechnung der Nr 40100 EBM-Ä möglich ist. Die Systematik der GOP des Abschnitts 40 EBM-Ä - Kostenpauschalen - gibt keine Anhaltspunkte dafür, dass der Abrechnungsausschluss nur isoliert abgerechnete Leistungen des Allgemeinlabors betrifft.

33: dd) Schließlich steht der Auffassung der Klägerin der Grundsatz entgegen, wonach die Gerichte grundsätzlich nicht mit punktuellen Entscheidungen in das Gefüge des EBM-Ä eingreifen dürfen (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSGE 46, 140, 143 = SozR 5533 Nr 45 Nr 1 S 4; BSGE 58, 35, 37 f = SozR 5557 Nr 1 Nr 1 S 3 f; BSG Urteil vom 5.5.1988 - 6 RKa 13/87 - Juris RdNr 13; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22; BSG Beschluss vom 21.10.1992 - 6 BKa 2/92 - Juris RdNr 6; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214). Dem System autonomer Festlegung der Leistungsbewertungen entspricht die Anerkennung eines weiten Regelungsspielraums, der von den Gerichten zu respektieren ist. Ausnahmen davon kommen nach der Rechtsprechung des Senats nur in seltenen Fällen in Betracht, in denen die zur Bewertung der ärztlichen Leistungen berufenen Selbstverwaltungsorgane ihren Regelungsspielraum überschritten oder ihre Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgeübt haben (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 35 unter Hinweis auf BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2 mwN; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN; BSGE 83, 205, 208 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 214 f). Dies ist insbesondere der Fall, wenn sich die Selbstverwaltungsorgane bei dem ihnen aufgetragenen Interessenausgleich von sachfremden Erwägungen haben leiten lassen, indem sie etwa eine ärztliche Minderheitsgruppe bei der Honorierung willkürlich benachteiligt haben (BSG SozR 5530 Allg Nr 1 S 4; BSG SozR 3-5533 Nr 115 Nr 1 S 2; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 mwN). Die Gestaltungsfreiheit des Normgebers besteht grundsätzlich auch im Bereich der Kosten (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24). Die Gerichte haben nicht darüber zu entscheiden, ob eine Regelung versorgungspolitisch uneingeschränkt sinnvoll ist (vgl BSG Urteil vom 28.10.2015 - B 6 KA 42/14 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen - Juris RdNr 38), sondern allein darüber, ob der Normgeber bei seiner Gestaltung die ihm durch das Gesetz gesetzten Grenzen eingehalten hat. Das ist hier der Fall. Der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä verstößt nicht gegen höherrangiges Recht.

34: (1) Ein rechtswidriger Eingriff in die durch Art 12 Abs 1 GG geschützte Berufsausübungsfreiheit der Klägerin liegt nicht vor. Mit dem Abrechnungsausschluss in Mischfällen wird der Laborarzt nicht in unzulässiger Weise an der Durchführung von Leistungen des Allgemeinlabors gehindert, sondern nur der Kombination von Allgemein- und Speziallabor zum Zweck der Abrechnung der Kostenpauschale entgegengewirkt. Anders als bei dem vom Senat beanstandeten Überweisungsverbot für Basislaboruntersuchungen (BSGE 78, 91 = SozR 3-5540 § 25 Nr 2) hindert der Abrechnungsausschluss der GOP 40100 EBM-Ä den Laborarzt weder rechtlich noch tatsächlich, Leistungen des Allgemeinlabors zu erbringen. Diese können vielmehr weiterhin an den Laborarzt überwiesen werden und werden ihm auch weiterhin vergütet. Tatsächlich hat, wovon die Beteiligten übereinstimmend ausgehen, eine Verlagerung der Leistungen des Allgemeinlabors auf die laborärztlichen Praxen stattgefunden. Im Zusammenhang mit der ausschließlichen Erbringung von Leistungen des Allgemeinlabors reklamiert die Klägerin die Kostenpauschale ausdrücklich auch nicht.

35: Der Abrechnungsausschluss führt nicht dazu, dass Leistungen der Laborärzte nicht angemessen vergütet würden. Im Hinblick auf die vorrangige Funktionszuweisung an den BewA nach § 87 SGB V, den Inhalt der abrechenbaren Leistungen und ihre Punktzahlen zu bestimmen - bzw im hier noch maßgeblichen Zeitraum - an die Partner der Bundesmantelverträge für die Bestimmung von Kostensätzen, sowie an die Vertragsparteien der Gesamtverträge, nach Maßgabe des § 85 Abs 3 SGB V aF die Gesamtvergütungen zu bemessen, kann das Niveau von Vergütungen erst dann von den Gerichten im Hinblick auf § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG beanstandet werden, wenn die Funktionsfähigkeit der Versorgung mangels ausreichenden finanziellen Anreizes, vertragsärztlich tätig zu werden, gefährdet wäre(vgl BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 20; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 16; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27; BSGE 78, 191, 199 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 10; BSGE 75, 187, 189 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 6 f; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 5 f mwN). Anhaltspunkte für eine solche Situation sind nicht ersichtlich. Der Vortrag der Klägerin, die Veränderungsrate der Ausgaben für die Vergütung von Laborleistungen habe im Zeitraum von 2007 bis 2011 um über 3 % unter der Steigerung der Ausgaben der GKV für ärztliche Leistungen und unter der Grundlohnsummenentwicklung gelegen, ist nicht geeignet, eine solche Gefährdung zu indizieren. Das zeigt nicht zuletzt der Anstieg der Ausgaben im Bereich Labor in diesem Zeitraum um 6,13 %, womit zwar die Veränderungsrate der ärztlichen Vergütung insgesamt von 9,5 % deutlich, der Wert der Grundlohnentwicklung von 6,57 % aber nur geringfügig unterschritten wurde. Da die Vergütung nicht für jede Leistung kostendeckend sein muss und sich die Frage der Kostendeckung auch nicht auf die bei einem einzelnen Arzt anfallenden Kosten beziehen kann, ergibt sich selbst aus einer etwaigen Kostenunterdeckung bei einzelnen Leistungen kein zwingender Grund für eine bestimmte Auslegung des Gebührentatbestandes (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 13 RdNr 39; BSG SozR 3-5555 § 10 Nr 1 S 6).

36: Es bestehen auch keine Zweifel daran, dass die Regelung bei einer Gesamtabwägung (vgl BVerfGE 101, 331, 347) die Grenze des Zumutbaren nicht überschreitet und insgesamt verhältnismäßig ist. Ihre Eignung und Erforderlichkeit im Hinblick auf das angestrebte Ziel und damit letztlich die Sicherung der Wirtschaftlichkeit und Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung (vgl dazu zuletzt BSGE 115, 235 = SozR 4-2500 § 135 Nr 21 RdNr 32 mwN) ergeben sich aus den zur Entstehungsgeschichte dargelegten Erwägungen. Die Honorareinbußen durch den Abrechnungsausschluss in Mischfällen sind bereits deshalb begrenzt, weil die Pauschale der GOP 40100 EBM-Ä weiterhin abrechenbar ist bei Leistungen des Speziallabors. Die wirtschaftliche Bedeutung wird auch am Verhältnis der hier streitigen Kürzungssumme von ca 23 000 Euro zum Gesamthonorar der Klägerin im streitbefangenen Quartal von ca 1 052 000 Euro deutlich. Die Honorareinbußen werden zudem gemindert durch die Verlagerung von Leistungen des Allgemeinlabors in die fachärztlichen Laborpraxen. Zu einem gewissen Anteil erfolgt darüber hinaus eine Kompensation des Abrechnungsausschlusses durch eine vermehrte Abrechenbarkeit der GOP 40120 EBM-Ä (so auch SG Marburg Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 166/11 - Juris RdNr 32). Diese GOP, die nicht neben der GOP 40100 EBM-Ä abgerechnet werden darf, beinhaltet eine Kostenpauschale für die Versendung bzw den Transport von Briefen und/oder schriftlichen Unterlagen bis 20 g (zB im Postdienst Standardbrief) oder für die Übermittlung eines Telefax ("kleine" Portopauschale vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28 RdNr 15). Zwar kann nach dem auch hier maßgeblichen Wortlaut nur der Transport von schriftlichen Unterlagen über diese GOP abgerechnet werden (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 28), was nur einen Teil der von der GOP 40100 EBM-Ä abgedeckten Leistungen ausmacht. Auch ist die GOP 40120 lediglich mit 55 Cent bewertet. Die Portopauschale kann jedoch, anders als die GOP 40100 EBM-Ä, mehrfach im Behandlungsfall abgerechnet werden. Die Klägerin weist im Übrigen zu Recht darauf hin, dass bei einer vollständigen Kompensation die Rechtfertigung für den Abrechnungsausschluss in Frage gestellt würde.

37: (2) Der Abrechnungsausschluss verstößt auch nicht gegen den Gleichheitssatz des Art 3 Abs 1 GG. Dieser ist dann verletzt, wenn eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt wird, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie die ungleiche Behandlung rechtfertigen können (stRspr, vgl BVerfGE 133, 377 RdNr 76; BVerfGE 131, 239, 256; BVerfGE 126, 400, 418; BVerfGE 124, 199, 219 f; BVerfGE 110, 274, 291; BVerfGE 109, 96, 123 = SozR 4-5868 § 1 Nr 2 RdNr 69; BVerfGE 107, 205, 213 = SozR 4-2500 § 10 Nr 1 RdNr 31; BVerfGE 100, 195, 205; BVerfGE 95, 39, 45; BVerfGE 87, 1, 36 = SozR 3-5761 Allg Nr 1 S 7; BVerfGE 84, 133, 157; BVerfGE 85, 191, 210; BVerfGE 55, 72, 88). Dabei ist eine strenge Prüfung vorzunehmen, wenn verschiedene Personengruppen ungleich behandelt werden (zu den Stufen der Prüfungsintensität vgl Jarass in Jarass/Pieroth, GG, 13. Aufl 2014, Art 3 RdNr 20 ff), während bei der Ungleichbehandlung von Sachverhalten eine großzügigere Prüfung geboten ist.

38: Bei der von der Klägerin geltend gemachten Ungleichbehandlung handelt es sich um eine solche Ungleichbehandlung von Sachverhalten, denn der Abrechnungsausschluss knüpft nicht an Personenmerkmale an. Eine ungerechtfertigte Gleichbehandlung von Laborärzten mit Laborgemeinschaften scheidet bereits deshalb aus, weil es an der Vergleichbarkeit der beiden Gruppen fehlt. Laborgemeinschaften sind Gemeinschaftseinrichtungen von Vertragsärzten, die dem Zweck dienen, laboratoriumsmedizinische Analysen des Abschnitts 32.2 EBM-Ä regelmäßig in einer gemeinschaftlich genutzten Betriebsstätte zu erbringen (vgl § 1 Nr 14a, § 25 Abs 3 und 4a Bundesmantelvertrag-Ärzte). Laborgemeinschaften dürfen damit lediglich Leistungen des Allgemeinlabors abrechnen, sodass Mischfälle bei ihnen nicht auftreten können. Es werden hier keine Personen, sondern vielmehr Sachverhalte ungleich behandelt: Einerseits die Abrechnung von Leistungen ausschließlich des Speziallabors und andererseits die kumulative Abrechnung von Leistungen des Spezial- und des Allgemeinlabors. Nach dem deshalb hier anzulegenden "Willkürmaßstab" (vgl BVerfGE 118, 1, 26 f; BVerfGE 60, 329, 346; BVerfGE 55, 72, 89) ist die Ungleichbehandlung dieser Sachverhalte aus den oben genannten Gründen nicht zu beanstanden. Sachlicher Grund für den Abrechnungsausschluss auch bei Mischfällen war die Kostendämpfung gerade im Hinblick auf die Abrechnung der Kostenpauschale. Zur Absicherung dieses vor dem Hintergrund des in der vertragsärztlichen Versorgung geltenden Wirtschaftlichkeitsgebots (vgl dazu zuletzt SozR 4-2500 § 106 Nr 53) legitimen Ziels sowie der damit verbundenen Intention, dass Leistungen des Allgemeinlabors weiterhin in Laborgemeinschaften kostengünstig durchgeführt werden sollten, war die Einbeziehung von Mischfällen in den Abrechnungsausschluss sachlich gerechtfertigt. Ansonsten hätte ein Anreiz für die fachärztlichen Laborpraxen bestanden, in Fällen, in denen Leistungen des Allgemeinlabors selbst zu erbringen waren, durch die gleichzeitige Abrechnung von Speziallaborleistungen den Abrechnungsausschluss zu umgehen.

39: 3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO); eine Erstattung der Kosten der Beigeladenen ist nicht veranlasst, da sie keine Anträge gestellt haben.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 162

(2) Die Gebühren und Auslagen eines Rechtsanwalts oder eines Rechtsbeistands, in den in § 67 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 und 3a genannten Angelegenheiten auch einer der dort genannten Personen, sind stets erstattungsfähig. Soweit ein Vorverfahren geschwebt hat, sind Gebühren und Auslagen erstattungsfähig, wenn das Gericht die Zuziehung eines Bevollmächtigten für das Vorverfahren für notwendig erklärt. Juristische Personen des öffentlichen Rechts und Behörden können an Stelle ihrer tatsächlichen notwendigen Aufwendungen für Post- und Telekommunikationsdienstleistungen den in Nummer 7002 der Anlage 1 zum Rechtsanwaltsvergütungsgesetz bestimmten Höchstsatz der Pauschale fordern.

(3) Die außergerichtlichen Kosten des Beigeladenen sind nur erstattungsfähig, wenn sie das Gericht aus Billigkeit der unterliegenden Partei oder der Staatskasse auferlegt.