/ Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R

Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R

bei uns veröffentlicht am

13.08.2014

Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R

Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R

Rechtsgebiete

Arbeitsunfähigkeit / Krankheit

Handels- und Gesellschaftsrecht

Insolvenzrecht

Sozialrecht

Versicherungsrecht

Gericht

Tenor

: Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 31.7.2013 wird zurückgewiesen.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Rechtsstreits mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1 bis 3 auch im Revisionsverfahren.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 142 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Zwischen den Beteiligten ist die Übernahme der Kosten eines Mängelgutachtens im Rahmen zahnprothetischer Versorgung streitig.

2: Der zu 1 beigeladene Zahnarzt gliederte im März 2007 einer bei der Klägerin krankenversicherten Patientin im Ober- und Unterkiefer eine Teleskopversorgung ein. Aufgrund von Beschwerden der Versicherten ließ die Klägerin ein Gutachten erstellen, das zu dem Ergebnis führte, dass der Zahnersatz mängelbehaftet sei (Gutachten vom 17.12.2007). Für das Gutachten wurden insgesamt 114,70 Euro in Rechnung gestellt, von denen die Klägerin 109,80 Euro zahlte. Nach Nachbesserung durch den Beigeladenen zu 1 wurde aufgrund weiterhin bestehender Beschwerden der Versicherten unter dem 11.6.2008 ein weiteres Gutachten mit dem Ergebnis erstellt, dass nur durch eine Neufertigung der Ober- und Unterkieferprothesen ein funktionstüchtiger Zahnersatz erstellt werden könne. Die Klägerin übernahm die Kosten dieses Gutachtens (130,49 Euro).

3: Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) erstattete der Klägerin 2230 Euro für den von ihr getragenen Kassenanteil und belastete damit den Beigeladenen zu 1. Die Erstattung der Kosten für das Gutachten vom 17.12.2007 lehnte sie ab.

4: Das SG hat nach Nachholung des Wiederspruchverfahrens die Klage mit Urteil vom 8.2.2012 abgewiesen. Bezüglich der Kosten für das zweite Gutachten fehle es bereits an einer Verwaltungsentscheidung der Beklagten, sodass die Klägerin nicht beschwert sei; diesen Streitpunkt haben die Beteiligten in der mündlichen Verhandlung vor dem Senat vergleichsweise erledigt. Auf Erstattung der Kosten für das erste Gutachten habe die Klägerin keinen Anspruch, da diese gemäß § 22 Abs 2 Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) von der Ersatzkasse zu tragen seien. An diesem Grundsatz ändere die § 25 EKV-Z ergänzende Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen (im Folgenden: Vereinbarung) nichts. Die Norm sehe nur vor, die Kosten von Obergutachten im Fall eines durch den Zahnarzt verschuldeten Mangels diesem aufzuerlegen.

5: Das LSG hat das Urteil des SG und den Bescheid der Beklagten vom 26.5.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 24.2.2011 aufgehoben und die Beklagte verurteilt, gegenüber dem Beigeladenen zu 1 eine Entscheidung über die Tragung der Gutachtergebühren zu treffen. Für Mängelgutachten verdränge die Spezialvorschrift der Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung die allgemeinen Regelungen des § 22 Abs 2 EKV-Z. Vorgenannte Ziffer II., 2. sei Bestandteil des EKV-Z und gelte sowohl für Erst- als auch für Obergutachten. Diese Spezialregelung sei durch das Bundesschiedsamt (BSchA) am 20.12.2006 beschlossen worden. Für dessen Entscheidung sei maßgeblich gewesen, dass die Kostenbelastung des mangelhaft arbeitenden Zahnarztes den vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages und der Regelung in Anlage 6 zum Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) entspreche. Die hier einschlägige Regelung der Vereinbarung über die Kostentragung bei Mängelgutachten sei wirksam. Die Entscheidung des BSchA sei als Verwaltungsakt gegenüber den am Verfahren beteiligten Spitzenverbänden der Krankenkassen und der zu 2 beigeladenen Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZÄBV) bestandskräftig geworden. Die Beklagte könne sich daher nicht darauf berufen, das Schiedsamt sei bei seiner Entscheidung nicht zutreffend besetzt gewesen oder habe den zu entscheidenden Streitgegenstand überschritten. Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung bezüglich der Mängelgutachten sei eine Spezialvorschrift gegenüber § 22 Abs 2 EKV-Z: Dass die Kostentragung für Planungsgutachten in Ziffer I. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung erneut aufgegriffen werde, sei unerheblich, da dieser Regelung keine inhaltliche Konkretisierung dahingehend entnommen werden könne, was Grundsatz und was Ausnahme sein solle. Etwas anderes würde sich im Übrigen auch dann nicht ergeben, wenn davon ausgegangen würde, dass Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung eine von § 22 Abs 2 EKV-Z abweichende Regelung enthalte, da in diesem Fall die spätere vertragliche Regelung die früher vereinbarte Regelung in § 22 Abs 2 EKV-Z derogiere. Die Beklagte habe daher eine Ermessensentscheidung darüber treffen müssen, ob dem Beigeladenen zu 1 die Kosten der ersten Begutachtung auferlegt werden. Da dies nicht erfolgt sei, liege ein Ermessensausfall vor. Bei Erlass des neuen Verwaltungsaktes habe die Beklagte zu berücksichtigen, dass die Kostentragung durch den Vertragszahnarzt bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln regelmäßig geboten sei (Urteil vom 31.7.2013).

6: Zur Begründung ihrer Revision macht die Beklagte geltend, der beigeladene Zahnarzt müsse die Kosten des Erstgutachtens vom 17.12.2007 nicht tragen. Soweit sich die Kostentragungspflicht aus der auf dem Beschluss des BSchA beruhenden "Vereinbarung" ergebe, sei dieser Beschluss nicht wirksam. Die Bestandskraft der Entscheidung des BSchA vom 20.12.2006 erfasse nur die (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen und die Beigeladene zu 2. Sie, die Beklagte, habe nicht zu den Beteiligten an diesem Verfahren gehört, sodass ihr gegenüber keine Bestandskraft eingetreten sei, sondern nur eine Tatbestandswirkung. Ebenfalls nicht eingetreten sei eine Feststellungswirkung, da eine solche ausdrücklich im Gesetz vorgesehen sein müsse, was hier nicht der Fall sei. Bei dem durch das Schiedsamt geänderten EKV-Z, dessen Bestandteil die Gutachtervereinbarung geworden sei, handele es sich im Ergebnis um einen Normsetzungsvertrag, der der inzidenten gerichtlichen Kontrolle zugänglich sei. Dementsprechend könne die formelle Rechtswidrigkeit von Ziffer 4 des Schiedsspruchs vom 20.12.2006 gerügt werden. Durch diese Entscheidung seien sowohl Anlage 12 zum BMV-Z als auch § 25 EKV-Z geändert worden. Soweit das BSchA (auch) den EKV-Z geändert habe, hätten auf Kassenseite nur Vertreter der Ersatzkassen mitwirken dürfen. Tatsächlich sei die Kassenseite im Dezember 2006 auch durch Vertreter von Primärkassen besetzt worden, was zur Unwirksamkeit der Entscheidung des BSchA führe. Der Besetzungsmangel habe durch eine rügelose Einlassung der Zahnärzteseite auf die Schiedsamtsverhandlung nicht geheilt werden können. Im Übrigen sei der Beschluss vom 20.12.2006 unwirksam, weil der Antrag der (früheren) Spitzenverbände und die Entscheidung des Schiedsamtes inkongruent seien. Zudem hätte das Schiedsamt nicht tätig werden dürfen, weil in Gestalt des § 22 EKV-Z bereits eine lückenlose und umsetzbare bundesmantelvertragliche Vereinbarung bestanden habe. Selbst auf der Grundlage der Auffassung des LSG zur Wirksamkeit der Entscheidung des BSchA sei dessen Urteil falsch. Ihr - der Beklagten - falle kein Ermessensfehlgebrauch zur Last. Die Feststellung eines Prothetik-Mängelanspruchs der Krankenkasse gegenüber dem Zahnarzt falle in ihre, der Beklagten, Zuständigkeit, nicht in diejenige des Gutachters. Dies gelte gleichfalls für die Feststellung des Verschuldens des Zahnarztes. Eine solche Feststellung sei durch sie aber nicht erfolgt. Das LSG als Tatsacheninstanz habe daher nicht einfach die Feststellungen aus dem Gutachten übernehmen dürfen, sondern habe dieses im Rahmen einer Beweiswürdigung auswerten müssen. Schließlich nehme die Auffassung des LSG, dass dem Zahnarzt "im Regelfall" die Kosten aufzuerlegen seien, die Ermessensentscheidung vorweg; das Gericht dürfe jedoch nicht seine Entscheidung an die Stelle der Ermessensentscheidung der Verwaltung setzen.

7: Die Beklagte beantragt,
das Urteil des Landessozialgerichts Niedersachsen-Bremen vom 31.7.2013 aufzuheben und die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Hannover vom 8.2.2012 zurückzuweisen.

8: Die Klägerin beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Das LSG habe richtig gesehen, dass sich die Beklagte zu Unrecht auf die formelle Rechtswidrigkeit des Beschlusses des BSchA berufe. Diese könne nur im Rahmen einer von den Vertragsparteien zu erhebenden Anfechtungsklage geprüft werden. Von dieser Möglichkeit sei jedoch kein Gebrauch gemacht worden, sodass der Verwaltungsakt in Form des Beschlusses des BSchA bestandskräftig geworden sei. Die vertraglichen Regelungen und damit auch die Vereinbarung über das Gutachterverfahren beruhten auf der gesetzlichen Ermächtigung in § 82 Abs 1 Satz 1 iVm § 72 Abs 2, Abs 1 Satz 2 SGB V, seien mit höherrangigem Recht vereinbar und als Spezialregelung gegenüber der allgemeinen Regelung in § 22 EKV-Z anzusehen. Dies ergebe sich zunächst daraus, dass Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung den in § 22 Abs 2 EKV-Z niedergelegten Grundsatz der Kostentragung der Krankenkasse für Mängelgutachten modifiziere. Anderenfalls wäre die begriffliche Differenzierung in Ziffer I., 5. und Ziffer II., 1. sowie die unterbliebene Differenzierung in Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung nicht zu erklären. Dies entspreche auch der Entstehungsgeschichte der Vereinbarung. Im Zuge der Einführung befundorientierter Festzuschüsse zum 1.1.2005 hätten es die Bundesmantelvertragspartner für sinnvoll, aber auch notwendig gehalten, ein auf die neuen Bedingungen abgestimmtes Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz zu vereinbaren. Eine Einigung habe nicht erzielt werden können, sodass das BSchA angerufen worden sei und schließlich dem Antrag der (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen mit der Begründung stattgegeben habe, dass es den vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages entspreche, wenn der Zahnarzt im Falle eines verschuldeten Mangels die Kosten einer Begutachtung zu übernehmen habe. Hätte es bei der Regelung in § 22 Abs 2 EKV-Z trotz der neuen Vereinbarung verbleiben sollen, hätte es eines Schiedsamtsverfahrens nicht bedurft. Der Umstand, dass § 22 Abs 2 EKV-Z nicht angepasst worden sei, sei als redaktionelles Versehen zu werten, führe jedoch nicht zu der Annahme der Unwirksamkeit der Vereinbarung.

10: Die zu 2 beigeladene KZÄBV schließt sich den Ausführungen der Beklagten an und hält die Beklagte für berechtigt, die Entscheidung des BSchA in diesem Verfahren formell und materiell prüfen zu lassen. Das BSchA habe die Regelungen über die Kostentragung aus dem Primärkassenbereich auf den Ersatzkassenbereich übertragen wollen, dabei jedoch übersehen, dass § 6 der Anlage 6 zum BMV-Z einen anderen Inhalt habe und auf die Beantragung eines Gutachtens durch den Zahnarzt abstelle. Aus systematischen wie aus inhaltlichen Gründen müsse es bei der Grundregel des § 22 EKV-Z bleiben, dass grundsätzlich die Kasse die Kosten einer Begutachtung zu tragen habe, die auf ihre Initiative erfolgt sei.

11: Der zu 3 beigeladene GKV-Spitzenverband erachtet das Urteil des LSG als zutreffend. Die Beklagte sei nicht berechtigt, die Besetzung des BSchA zu rügen, da der Schiedsspruch gegenüber nicht am Verfahren Beteiligten die Wirkung eines einvernehmlich geschlossenen Normsetzungsvertrages entfalte. Der Schiedsspruch sei auch nicht wegen Perplexität nichtig; der Vortrag der Beklagten diesbezüglich treffe bereits aus tatsächlicher Sicht nicht zu. Über den Antrag der Spitzenverbände der Krankenkassen sei bereits im ersten Sitzungstermin des BSchA am 16.10.2006 verhandelt und abgestimmt worden. Der Ergebnisniederschrift zu diesem Termin lasse sich entnehmen, dass die Spitzenverbände den Antrag auf eine Ermessensentscheidung zur Tragung der Kosten für Mängelgutachten formuliert hätten. Diesem Antrag sei stattgegeben worden; Antrag und Entscheidung seien demnach deckungsgleich. Der Antrag der Spitzenverbände sei lediglich in den Gründen zum Schiedsspruch vom 20.12.2006 fehlerhaft wiedergegeben worden. Letztlich verfange auch das Argument der Beklagten nicht, die Tatbestandsvoraussetzungen von Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung hätten nicht vorgelegen. Die Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung durch den zu 1 beigeladenen Zahnarzt und das Vertretenmüssen seien im gerichtlichen Verfahren nicht streitig gewesen. Dies zeige auch der Umstand, dass die Beklagte ausweislich des Tatbestands des Berufungsurteils zugunsten der Klägerin einen Erstattungsanspruch in Höhe von 2230,23 Euro für die mängelbehaftete prothetische Versorgung festgesetzt habe.

Entscheidungsgründe

12: Die Revision der Beklagten hat keinen Erfolg. Das Urteil des LSG ist - soweit der Senat darüber nach der vergleichsweisen Erledigung des Streits über die Kosten des zweiten Gutachtens noch zu entscheiden hat - in Ergebnis und Begründung zutreffend.

13: 1. Die Beklagte war befugt, im Verhältnis zu der Klägerin durch Verwaltungsakt zu entscheiden, wer die Kosten des Gutachtens vom 17.12.2007 über die prothetischen Leistungen des zu 1 beigeladenen Zahnarztes trägt. Dass die KZÄV trotz des prinzipiellen Gleichordnungsverhältnisses zu den Kassen bei der Feststellung von Schadensregressen und der Durchführung von sachlich-rechnerischen Abrechnungsberichtigungen einer antragstellenden Kasse gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet, entspricht langjähriger Rechtsprechung des Senats. Maßgeblich ist insoweit, dass die KZÄV nach den bundesmantelvertraglichen Regelungen die allgemeine Vertragsinstanz ist, der (auch) die Feststellung obliegt, ob Vertragszahnärzte ihre vertragszahnärztlichen Pflichten verletzt und dadurch der betroffenen Krankenkasse des Versicherten einen Schaden verursacht haben (BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 1 S 3; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 2 S 8; BSG SozR 3-5555 § 12 Nr 3 S 13, jeweils im Hinblick auf die Befugnis der KZÄV, Schadensersatzansprüche einer Vertragskasse gegen den Vertragszahnarzt wegen Verletzung von Pflichten aus dem EKV-Z durch Verwaltungsakt geltend zu machen). Die entsprechende Handlungsbefugnis der KZÄV bei einem Streit um sachlich-rechnerische Honorarberichtigungen hat der Senat ebenfalls bejaht (BSG SozR 4-5555 § 21 Nr 2 RdNr 16 ff). Die in diesem Zusammenhang angeführten Gründe tragen auch hier die Annahme einer Verwaltungsaktsbefugnis der Beklagten gegenüber der Klägerin. Namentlich ist zwar zu berücksichtigen, dass die Rechtsbeziehungen zwischen Krankenkassen und KZÄV einerseits und KZÄV und Vertragszahnarzt andererseits grundsätzlich getrennt sind. Gleichwohl geht es bei Anträgen der (Ersatz)kassen auf Erstattung der Gutachterkosten und bei den Bescheiden der KZÄV gegenüber dem Zahnarzt auf Zahlung der Gutachterkosten ähnlich wie bei Berichtigungsanträgen und -bescheiden der Sache nach um dieselbe Frage, ob nämlich eine bestimmte Versorgung mangelhaft war und der Zahnarzt dies verschuldet hat (vgl im Hinblick auf Berichtigungen: BSG, aaO RdNr 20). Diese Frage kann in beiden Rechtsbeziehungen nur einheitlich beantwortet werden, und Auslegung und Anwendung der maßgeblichen Vorschriften sind deshalb an dem Zweck auszurichten, eine solche einheitliche Entscheidung zu ermöglichen. Das wird verlässlich und rechtssicher dadurch erreicht, dass die KZÄV auf einen Antrag einer (Ersatz)kasse auf Erstattung der Gutachterkosten der antragstellenden (Ersatz)kasse wie dem Zahnarzt gegenüber durch Verwaltungsakt entscheidet.

14: 2. Die Beklagte hat ihre Entscheidung über die Kostentragung zu Unrecht auf § 22 EKV-Z gestützt. Sie hätte Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung als Rechtsgrundlage heranziehen und dementsprechend Ermessen ausüben müssen.

15: § 22 Abs 2 EKV-Z in der bis zum 31.3.2014 geltenden Fassung lautet:

16: "Die Gebühren für die Begutachtung von Zahnersatz, kieferorthopädischer Behandlung und Paradontalbehandlung sowie die Oberbegutachtung bei Zahnersatz trägt die Ersatzkasse. Dem Vertragszahnarzt können die Kosten des Zahnersatz-Obergutachtens von der KZV auferlegt werden, wenn es nach den Umständen gerechtfertigt erscheint."

17: Demgegenüber regelt im Rahmen des § 25 EKV-Z seit dem 1.1.2007 § 4 Abs 3 der Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei der Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen, dass sich die Begutachtung einschließlich der Gebührenregelung nach den Bestimmungen für die Tätigkeit der Gutachter richtet. Diese finden sich als Anhang gemäß § 3 Abs 3 der vorgenannten Vereinbarung und lauten in Ziffer II., 2. wie folgt:

18: "II. Mängelgutachten

: 1. …

19: 2. Nrn. 3 und 5 zu I. gelten bei Mängelgutachten entsprechend.

20: Bei Nr. 5 gilt ergänzend bei Mängelgutachten, dass dem Vertragszahnarzt die Kosten der Begutachtung auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.

: 3. … ."

21: Ziffer I., 5. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung enthält Vorgaben zur konkreten Berechnung der Gebühren und am Ende der Regelung zu den Kosten der Begutachtung folgenden Satz:

22: "Die Kosten der Begutachtung trägt grundsätzlich die Krankenkasse."

23: Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ist wirksam und bindet die Beklagte(a). Die Voraussetzungen dieser gegenüber § 22 Abs 2 EKV-Z spezielleren Norm liegen vor(b) mit der Folge, dass die Beklagte Ermessen hätte ausüben müssen (c). Ihr Ermessen war im Sinne einer Kostenbelastung des zu 1 beigeladenen Zahnarztes vorgeprägt (d).

24: a. Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ist wirksam. Soweit die Beklagte berechtigt ist, die Verbindlichkeit dieser Regelung ihr gegenüber gerichtlich überprüfen zu lassen, steht sie mit höherrangigem Recht im Einklang.

25: (1.) Gemäß § 82 Abs 1 Satz 1 SGB V vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen (seit dem 1.7.2008, zuvor mit den Bundesverbänden der Krankenkassen) in Bundesmantelverträgen den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge. Der EKV-Z stellt einen solchen Bundesmantelvertrag dar, der gemäß § 217f Abs 5 SGB V weiterhin gilt, obwohl der Abschluss noch mit den Bundesverbänden der Ersatzkassen erfolgte. Bei den Bundesmantelverträgen und damit dem EKV-Z handelt es sich um untergesetzliche Normsetzungsverträge (stRspr, vgl nur BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 1 RdNr 15; BSGE 107, 230 = BSG SozR 4-5525 § 24 Nr 2, jeweils RdNr 20). Die Verträge haben normativen Charakter in dem Sinne, dass sie nicht nur die vertragschließenden Parteien binden, sondern auch gegenüber Dritten (Ärzte, Zahnärzte, Krankenkassen) unmittelbar rechtliche Außenwirkung enthalten (BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 84; BSGE 71, 42, 45 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr 4 S 13 ff; BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 22 f; BSGE 78, 70, 75 = SozR 3-2500 § 92 Nr 6 S 39; BSGE 78, 191, 196 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 7) und für diese verbindlich sind.

26: Der rechtliche Charakter der Bundesmantelverträge als Normsetzungsverträge ändert sich nicht, wenn diese ganz oder teilweise nicht durch eine Vereinbarung im vorgenannten Sinne, sondern durch eine Entscheidung des BSchA nach § 89 Abs 4 SGB V zustande kommen. Die Entscheidungen der Schiedsämter haben nach der ständigen Rechtsprechung des Senats eine Doppelnatur: Gegenüber den Partnern der Vereinbarung, die durch den Schiedsspruch ersetzt wird, ist dieser ein Verwaltungsakt iS des § 31 Abs 1 SGB X. Gegenüber Dritten, die nicht Partner der Verträge sind, entfaltet der Schiedsspruch in der gleichen Weise bindende Wirkung wie eine in freien Verhandlungen erzielte Vereinbarung (BSG, Urteil vom 26.9.1984 - 6 RKa 46/82 - Juris RdNr 17; BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, jeweils RdNr 13; BSG, Urteil vom 4.3.2014 - B 1 KR 16/13 R - Juris RdNr 21, zur Veröffentlichung vorgesehen in BSGE und SozR 4-2500 § 115b Nr 4; hierzu etwa auch Schnapp in: Handbuch des sozialrechtlichen Schiedsverfahrens, 2004, Teil B RdNr 101; ders, GesR 2014, 193, 202; Wenner in: Eichenhofer/Wenner, SGB V, 2013, aaO, § 89 RdNr 22 f).

27: Die Vertragsparteien, denen gegenüber der Schiedsspruch als Verwaltungsakt wirkt, können den Schiedsspruch mit der Anfechtungsklage angreifen. Dieser ist sodann (nur) daraufhin zu überprüfen, ob die grundlegenden verfahrensrechtlichen Anforderungen beachtet und in inhaltlicher Hinsicht die zwingenden rechtlichen Vorgaben eingehalten wurden. Mithin ist in formeller Hinsicht zu klären, ob das Schiedsamt den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und der Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis wenigstens andeutungsweise erkennen lässt (stRspr etwa: BSGE 87, 199, 202 = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 5; BSGE 100, 144 = SozR 4-2500 § 85 Nr 41, jeweils RdNr 13). Die inhaltliche Kontrolle beschränkt sich darauf, ob der zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob das Schiedsamt den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, dh die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat (hierzu zusammenfassend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSGE 86, 126, 135, vgl auch 146 = SozR 3-2500 § 85 Nr 37 S 295, vgl auch S 308; BSGE 91, 153 = SozR 4-2500 § 85 Nr 3, jeweils RdNr 11). Nicht am Verfahren beteiligte Dritte, denen gegenüber der Schiedsspruch die Wirkung eines Normsetzungsvertrages entfaltet, können diesen hingegen nicht im Wege der Anfechtungsklage angreifen. In Betracht kommt hier allein eine inzidente Kontrolle, die sich jedoch auf die Vereinbarkeit der normativ wirkenden Teile des Vertrages mit höherrangigem Recht beschränkt (vgl nur BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 13 RdNr 26; BSG, Urteil vom 12.12.2012 - B 6 KA 4/12 R - Juris RdNr 26; vgl auch BSG, Urteil vom 19.2.2014 - B 6 KA 38/12 R - Juris RdNr 23, s auch RdNr 46, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR 4 vorgesehen).

28: (2.) Die beklagte KZÄV kann als Körperschaft, die nicht an dem Schiedsverfahren beteiligt war, nur eine gerichtliche Kontrolle der Unvereinbarkeit der sie bindenden Regelungen des hier umstrittenen Schiedsspruchs auf seine Vereinbarkeit mit höherrangigem Recht erreichen. Ob das BSchA bei seiner Beschlussfassung am 20.12.2006 richtig besetzt war und ob es den Antrag der (früheren) Spitzenverbände richtig umgesetzt hat, ist in diesem Verfahren nicht zu prüfen.

29: Die rechtliche Doppelnatur einer Schiedsamtsentscheidung hat Auswirkungen auf den gerichtlichen Prüfungsumfang. Im Rahmen einer Inzidentkontrolle ist nur zu prüfen, ob der vom Schiedsamt festgesetzte Vertragsinhalt - wenn er das Ergebnis freier Verhandlungen gewesen wäre - rechtmäßig ist. Alle Rechtsfragen, die die Durchführung und Ausgestaltung des Schiedsverfahrens betreffen, sind nicht von Belang. Das betrifft die Auslegung von Anträgen im Schiedsverfahren, die Besetzung des Schiedsamtes, die Beschlussfassung selbst und die Begründung der Entscheidung. Alleine die Beteiligten des Schiedsverfahrens und ggf die Aufsichtsbehörden können die damit verbundenen Fragen gerichtlich klären lassen. Aus der fehlenden Anfechtungsmöglichkeit der normunterworfenen Dritten folgt nicht - wie die Beklagte meint -, dass diese alle Einwände gegen die Korrektheit des Schiedsverfahrens inzident in einem Prozess prüfen lassen könnten, in denen es auf die Geltung der Norm ankommt. Vielmehr gilt, dass solchen Bedenken, wenn sie von den am Schiedsverfahren Beteiligten nicht erhoben worden sind, der Schiedsspruch ihnen gegenüber also bestandskräftig ist, gerichtlich nicht mehr nachgegangen werden kann.

30: Insoweit ist die Rechtslage anders als im Zusammenhang mit der Prüfung des formell korrekten Zustandekommens von Bundesgesetzen. Hier prüft etwa das BVerfG auch im Rahmen einer Verfassungsbeschwerde (mittelbar) gegen eine vom Vermittlungsausschuss (Art 77 Abs 2 GG) in das Gesetzgebungsverfahren eingebrachte Norm, ob deren Fassung sich im Rahmen der zu vermittelnden und im Bundestag beratenen Gesetzgebungsvorhaben gehalten hat (BVerfGE 125, 104). Ähnlich gelagerte, die Gestaltung des Schiedsverfahrens nach § 89 SGB V betreffende Fragen können im Rahmen von Anfechtungsverfahren geklärt werden, im Interesse der Rechtssicherheit für alle von der Regelung Betroffenen aber auch nur dort. Das hat zur notwendigen, aber unvermeidbaren Konsequenz, dass der Rechtsschutz der am Schiedsverfahren nicht beteiligten Institutionen und Leistungserbringer auf die Prüfung der materiellen Rechtmäßigkeit der vom Schiedsamt festgesetzten Regelung begrenzt ist. Der Gesetzgeber darf davon ausgehen, dass die Beteiligten des Schiedsverfahrens - hier die (früheren) Spitzenverbände der Krankenkassen und die KZÄBV - bei der formellen Prüfung von Schiedssprüchen im Rahmen der laufenden Anfechtungsfrist die Interessen der von ihnen repräsentierten Körperschaften (Krankenkassen, KZÄV'en) im Blick haben. Nichts anderes gilt nach der Rechtsprechung des Senats auch für die obligatorischen Teile von Gesamtverträgen, die jeder gerichtlichen Überprüfung durch die von ihnen betroffenen Krankenkassen und Ärzte entzogen sind (BSGE 95, 141 = SozR 4-2500 § 83 Nr 2, RdNr 18; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 11).

31: (3.) Der nur eingeschränkten formellen gerichtlichen Kontrolle von Entscheidungen der Schiedsämter im Rahmen von Inzidentprüfungen steht das Urteil des Senats vom 8.5.1996 zur Überprüfung von Entscheidungen des Bewertungsausschusses im Streitverfahren zwischen einem Vertragszahnarzt und der KZÄV nicht entgegen. In dieser Entscheidung (BSGE 78, 191 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1) hat der Senat das seitens des Klägers gerügte Verfahren des Bewertungsausschusses (BewA) inzident geprüft. Insbesondere hat der Senat in diesem Zusammenhang untersucht, ob der einfache BewA anstelle des Erweiterten Bewertungsausschusses (EBewA) hätte tätig werden müssen, ob zumindest die unparteiischen Mitglieder sowie der unparteiische Vorsitzende nach einem vorherigen Scheitern der Beratung im BewA neu hätten bestellt werden müssen und ob die Beschlussfassung des EBewA deshalb fehlerhaft war, weil zwei Personen an den Beratungen teilgenommen hatten, die nicht Mitglied oder stellvertretendes Mitglied des EBewA waren. Dieser Prüfung lag - nicht näher angeführt - die Vorstellung zugrunde, die Beachtung aller formellen Vorgaben für die Beschlussfassung im Bewertungsausschuss sei im Vergütungsrechtsstreit zwischen Zahnarzt und KZÄV zu prüfen. Das ergibt sich mittelbar auch daraus, dass der Senat im Urteil vom 8.5.1996 auf die Entscheidung des 14a-Senats des BSG reagiert hat, der am 1.7.1992 dargelegt hatte, dass der einzelne Zahnarzt die Unwirksamkeit von Änderungen im EBMZ nicht durch Klage unmittelbar gegen den Bewertungsausschuss geltend machen könne (BSGE 71, 42 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4).

32: Grundsätzlich könnte dieser Ansatz des Senats auch für die Inzidentprüfung von Entscheidungen des BSchA im Prozess zwischen einer Krankenkasse und einer KZÄV maßgeblich sein. Nach der Rechtsprechung des Senats haben auch die Entscheidungen des EBewA Doppelcharakter. Im Verhältnis zu den an der Normsetzung im BewA nicht beteiligten Personen und Institutionen sind sie als Rechtsnormen der Anfechtung entzogen (BSGE 71, 42, 51 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4 S 18; BSGE 90, 61, 62 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202), gegenüber den an der Normsetzung im BewA beteiligten Institutionen ergehen sie indes - wie die Entscheidungen des Schiedsamtes nach § 89 SGB V - als Verwaltungsakte(BSGE 90, 61, 63 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, jeweils RdNr 20). In der in § 87 Abs 4 SGB V vorgesehenen Erweiterung des BewA um unparteiische Mitglieder und einen unparteiischen Vorsitzenden sieht der Senat ein in den Normsetzungsvorgang inkorporiertes Schiedsverfahren und bewertet daher die Entscheidungen des EBewA als schiedsamtsähnlich(BSGE 90, 61, 63 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202 f; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, jeweils RdNr 20; auch BSG, Beschluss vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B - Juris RdNr 10; BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, jeweils RdNr 27). Sind die Entscheidungen des EBewA schiedsamtsähnlich und weisen sie dementsprechend ebenfalls eine Doppelnatur auf, muss der Prüfungsumfang im Rahmen gerichtlicher Verfahren folglich identisch sein. Die dem Urteil vom 8.5.1996 zugrunde liegende Konzeption einer (auch) formellen Prüfung der Beschlussfassung des Bewertungsausschusses im Vergütungsrechtsstreit ist jedoch überholt. Der Senat hält daran weder für die Kontrolle von Festsetzungen der Bewertungsausschüsse fest, noch überträgt er seinen Prüfungsansatz auf die Inzidentkontrolle von Schiedsamtsentscheidungen.

33: Die dargestellte Rechtsprechung zur Schiedsamtsähnlichkeit der Entscheidungen des EBewA hat der Senat erst zeitlich nachfolgend zu dem Urteil vom 8.5.1996 entwickelt. Insoweit liegt dem Urteil vom 8.5.1996 noch die Annahme zugrunde, dass es sich bei den Bewertungsausschüssen im Unterschied zu den Bundes- und Landesausschüssen sowie zu den Schiedsämtern lediglich um Vertragsausschüsse der Spitzenverbände der Krankenkassen und der KZBV handele (BSGE 78, 191, 194 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 5). Betont wurde in diesem Zusammenhang etwa, dass die Mitglieder des (E)BewA im Unterschied zu den Mitgliedern der Schiedsämter keine weisungsfreien Repräsentanten seien (BSGE 78, 191, 194 = SozR 3-2200 § 368i Nr 1 S 5). Bereits nach der zeitlich vorangehenden Rechtsprechung des BSG konnte zwar ein Normadressat Bewertungsmaßstäbe wie Bundesmantelverträge auch dann nicht im Rahmen der Anfechtungsklage angreifen, wenn die Regelung durch den EBewA getroffen worden war (BSGE 71, 42, 51 = SozR 3-2500 § 87 Nr 4 S 18 f). Die die Schiedsamtsähnlichkeit der Entscheidungen des (E)BewA betonende Rechtsprechung des Senats entwickelte sich jedoch erst deutlich nach dem Urteil vom 8.5.1996, maßgeblich ab dem Jahre 2002 (BSGE 90, 61, 63 = SozR 3-2500 § 87 Nr 35 S 202 f; BSG, Beschluss vom 10.12.2008 - B 6 KA 37/08 B - Juris RdNr 10; BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, jeweils RdNr 27; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, jeweils RdNr 20). In Kongruenz mit dieser Entwicklung in der Rechtsprechung findet sich (soweit ersichtlich) nachfolgend keine dem Urteil vom 8.5.1996 vergleichbare Entscheidung mehr, in der im Rahmen der Inzidentprüfung eines Normsetzungsvertrages formale Fragen der Beschlussfassung im Schiedsamt oder im Bewertungsausschuss erörtert worden wären. Deshalb stellt der Senat nunmehr ausdrücklich klar, dass der Umfang der gerichtlichen Kontrolle von Entscheidungen des erweiterten Bewertungsausschusses und der Schiedsämter im Rahmen von Inzidentprüfungen identisch ist und aus dem Urteil vom 8.5.1996 keine gegenteiligen Schlussfolgerungen mehr gezogen werden können.

34: (4.) Unter Beachtung des dargestellten Umfangs der gerichtlichen Kontrolle kommt es hier deshalb weder auf die von der Beklagten beanstandete Besetzung des Bundesschiedsamtes noch auf die (möglichen) Differenzen in den Formulierungen des protokollierten Antrags der Spitzenverbände und der beschlossenen Fassung an. Ein Fall der Nichtigkeit des Schiedsspruchs unter dem Gesichtspunkt der Perplexität liegt ersichtlich nicht vor. Die Spitzenverbände haben unter dem 16.10.2006 eine Ermessensregelung zu der Kostentragung bei Mängelgutachten beantragt, und eine solche Ermessensregelung hat das BSchA am 20.12.2006 auch festgesetzt. Dass der ursprüngliche Antrag in einem Beschlussprotokoll unzutreffend wiedergegeben worden sein mag, führt unter keinem Gesichtspunkt zur Nichtigkeit des Beschlusses. Ein entsprechender Fehler wäre im gerichtlichen Verfahren über § 138 Satz 1 SGG korrigiert worden.

35: (5.) Soweit die Beklagte geltend macht, das BSchA hätte die umstrittene "Vereinbarung" zu den Kosten für Mängelgutachten im Hinblick auf die unverändert belassene Regelung des § 22 Abs 2 EKV-Z(Fassung bis 31.3.2014) nicht erlassen dürfen, muss hinsichtlich des Prüfungsumfangs differenziert werden. Zu prüfen ist alleine, ob eine inhaltlich - für bestimmte Gutachten im Zusammenhang mit der prothetischen Versorgung - von der Grundregel des § 22 Abs 2 EKV-Z abweichende Vereinbarung materiell-rechtlich wirksam ist und vor allem tatsächlich gewollt war. Ob das BSchA hätte tätig werden dürfen, oder seiner Anrufung - wie die Beklagte meint - entgegengestanden hat, dass ein Schiedsverfahren nur durchgeführt werden darf, wenn die Vertragsparteien ernsthaft aber letztlich erfolglos verhandelt haben (dazu näher Senatsurteil vom 13.8.2014 - B 6 KA 6/14 R), ist hier als lediglich formelle Voraussetzung eines ordnungsgemäßen Schiedsverfahrens nicht von Bedeutung.

36: Der danach allein relevante Einwand der Beklagten, das BSchA habe § 22 EKV-Z weder ändern wollen noch ändern dürfen, greift nicht durch. Soweit das BSchA auf Antrag der Spitzenverbände für die Kosten der Mängelgutachten über prothetische Behandlungen eine von § 22 Abs 2 EKV-Z abweichende Regelung getroffen hat, ist das mit höherrangigem Recht vereinbar. § 22 EKV-Z hat keinen anderen Rang als die "Vereinbarung" zu den Gutachterkosten bei Prothetik, und allein der Umstand, dass das BSchA - wohl versehentlich - in § 22 EKV-Z keinen Hinweis auf die neue, teilweise abweichende Kostenverteilung in der Vereinbarung zu dem Gutachterverfahren aufgenommen hat, führt nicht zur Unwirksamkeit der Vereinbarung. Soweit die Beklagte andeuten will, das Schiedsamt sei sich nicht bewusst gewesen, mit der "Vereinbarung" vom Grundprinzip des § 22 EKV-Z abzuweichen, folgt der Senat dem nicht. Der Antrag der Spitzenverbände vom 16.10.2006 war der Sache nach eindeutig; die Annahme liegt fern, dass die Partner des EKV-Z als professionelle Experten der Vertragsgestaltung nicht erkannt haben sollten, dass eine abweichende Spezialregelung für Mängelgutachten im Rahmen der prothetischen Versorgung intendiert war.

37: Auch die weitere Entwicklung der bundesmantelvertraglichen Vereinbarung zu den Gutachterkosten spricht gegen diese Annahme. Die ab dem 1.4.2014 geltende Vereinbarung im § 6b Abs 2 Satz 2 der Anlage 17 zum EKV-Z ermöglicht in bestimmten Konstellationen die Belastung des Zahnarztes mit den Kosten des Erstgutachtens, nämlich bei Verfahren vor dem Prothetik-Einigungsausschuss. Dass die Regelungen der §§ 6 - 6b der Anlage 17 zum EKV-Z insgesamt die Kostentragung für Gutachten neu ausgerichtet haben, spielt hier keine Rolle. Allein entscheidend ist, dass die nach dem streitigen Zeitraum erfolgten Änderungen des EKV-Z der Annahme der Beklagten entgegenstehen, die durch die Vereinbarung vom 20.12.2006 erfolgte potenzielle Belastung eines Vertragszahnarztes mit den Kosten eines Mängelgutachtens laufe so offensichtlich allen Normsetzungskonzeptionen der Vertragspartner zuwider, dass es sich nur um ein Versehen gehandelt haben könne.

38: b. Die Regelungen in Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung erweisen sich gegenüber der Regelung des § 22 Abs 2 EKV-Z als spezieller. Dies ergibt sich aus Wortlaut und Regelungsgegenstand beider Normen. § 22 Abs 2 Satz 1 EKV-Z trifft Bestimmungen zu den Gebühren für die Begutachtung von Zahnersatz, kieferorthopädischer Behandlung und Paradontalbehandlung sowie für eine Oberbegutachtung bei Zahnersatz. Diese Kosten trägt grundsätzlich die Ersatzkasse. Eine hiervon abweichende Regelung trifft § 22 Abs 2 Satz 2 EKV-Z für die Kosten eines Zahnersatz-Obergutachtens. Demgegenüber finden sich in Ziffer I. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung Regelungen zu Planungsgutachten im Rahmen der Versorgung mit Zahnersatz und in Ziffer II. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung Regelungen zu Mängelgutachten ebenfalls für diesen Versorgungsbereich. Im Hinblick auf die Planungsgutachten enthält Ziffer I., 5. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung genaue Vorgaben zur Berechnung der Gebühren. Die Kosten der Begutachtung trägt danach grundsätzlich die Krankenkasse. Diese Regelung ist gemäß Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung auch auf Mängelgutachten anwendbar, allerdings mit der abweichenden Maßgabe der hier streitigen Bestimmung, wonach bei Mängelgutachten dem Vertragszahnarzt die Kosten der Begutachtung auferlegt werden können, wenn Mängel festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat.

39: Hieraus folgt, dass Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 Satz 2 EKV-Z einen eingeschränkteren Anwendungsbereich hat, weil nur Mängelgutachten betroffen sind. Der Anwendungsbereich des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ist im Übrigen von vornherein auf die Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen beschränkt, sodass nur Mängelgutachten in diesem Bereich betroffen sind. Dies legt es nahe, die vorgenannte Regelung gegenüber der allgemeinen Regelung in § 22 Abs 2 Satz 2 EKV-Z als eine solche anzusehen, die einen sogenannten Fall der Spezialität regelt, bei der ein Leistungstatbestand notwendigerweise zugleich mit einem anderen erfüllt wird(vgl BSG, Urteil vom 25.8.1999 - B 6 KA 57/98 R - Juris RdNr 23; BSG SozR 4-5533 Nr 273 Nr 1 RdNr 10; BSG, Urteil vom 22.3.2006 - B 6 KA 44/04 R - Juris RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 18). Soweit die Beigeladene zu 2 die Spezialität mit dem Argument verneint, auch von § 22 EKV-Z seien Mängelgutachten erfasst, hindert dies die Annahme der Spezialität nicht, da gerade in § 3 Abs 3 der Vereinbarung eine Sonderregelung für den Bereich "Prothetik" getroffen wurde. Etwas anderes ergibt sich auch nicht daraus, dass in Ziffer I. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung Regelungen zu Planungsgutachten enthalten sind. Soweit die Beigeladene zu 2 diese Regelungen als Einheit mit den Regelungen in Ziffer II. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung werten und so die Spezialität verneinen möchte, greift dieser Einwand nicht durch. Vielmehr ist gerade aufgrund der vorliegend maßgeblichen und im Hinblick auf die Planungsgutachten gerade nicht erfassende Regelung der Vereinbarung eine Differenzierung zwischen beiden Regelungskomplexen geboten, die eine Zusammenfassung im vorgenannten Sinne zum Ausschluss der Spezialität nicht ermöglicht.

40: Bestätigt wird die Annahme der Spezialität dadurch, dass Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung ebenso wie § 22 Abs 2 EKV-Z sowohl für Erst- als auch für Obergutachten Geltung beansprucht. Insbesondere lässt sich aus der Einschränkung in § 22 Abs 2 Satz 2 EKV-Z nicht ableiten, Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung könne seinerseits nur auf Mängel-Obergutachten Anwendung finden, da in diesem Fall Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 Satz 2 EKV-Z keinen eigenständigen Anwendungsbereich hätte. Umgekehrt läuft § 22 Abs 2 EKV-Z bei dem hier zugrunde gelegten Verständnis, das Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung als speziellere Regelung § 22 Abs 2 EKV-Z vorgeht, nicht leer, da sie für den Bereich der kieferorthopädischen Behandlung und der Paradontalbehandlung weiterhin uneingeschränkt Anwendung findet.

41: Gegen dieses Verständnis lässt sich nicht einwenden, dass es zu unbilligen Ergebnissen führe, da der Grundsatz gelte, dass stets derjenige die Kosten zu tragen habe, der eine (weitere) Begutachtung veranlasse. Den Entscheidungsgründen zu dem hier maßgeblichen Schiedsspruch ist zu entnehmen, dass das BSchA gerade die vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages vor Augen hatte, wonach Mängel und Planungsfehler, die der Zahnarzt zu vertreten hat, zu seinen Lasten gehen. Hieraus ergibt sich, dass das BSchA von dem vorgenannten Grundsatz der Beantragung einer Begutachtung bewusst abweichen wollte, sodass dieser der Reglung gerade nicht entgegen gehalten werden kann. Im Übrigen gehören nach zivilrechtlichen Grundsätzen die Kosten der Begutachtung etwa eines bei einem Unfall beschädigten Fahrzeugs zu den mit dem Schaden unmittelbar verbundenen und gemäß § 249 Abs 1 BGB auszugleichenden Vermögensnachteilen, soweit die Begutachtung zur Geltendmachung des Schadenersatzanspruchs erforderlich und zweckmäßig ist(BGH vom 22.7.2014 - VI ZR 357/13). Ungeachtet der Unterschiede zwischen einem auf § 823 Abs 1 BGB gestützten Schadensersatzanspruch und der öffentlich-rechtlichen Ersatzpflicht des Vertragszahnarztes für von ihm zu vertretende Mängel einer prothetischen Versorgung, weicht die Verpflichtung des Verursachers eines Schadens zur Übernahme (auch) der Gutachterkosten jedenfalls nicht von grundlegenden Prinzipien der Rechtsordnung ab.

42: Soweit sich den Entscheidungsgründen zu dem Schiedsspruch weiter entnehmen lässt, dass § 6 der Anlage 6 zum BMV-Z eine "inhaltsgleiche Formulierung" enthalte, ist zwar zutreffend, dass dies zumindest missverständlich ist. Danach kommt eine Kostentragung des Zahnarztes nur dann in Betracht, wenn ein Erstgutachten auf Antrag des Zahnarztes eingeholt wurde oder Kosten für ein Obergutachten angefallen sind. Aus dem Verweis auf die "inhaltsgleiche Formulierung" lässt sich indes nicht ableiten, das BSchA habe keine Abweichung von § 22 Abs 2 EKV-Z gewollt. Dass eine Änderung der geltenden Kostentragungsregelungen beabsichtigt war, ergibt sich bereits aus dem vorgenannten Verweis auf die vertragsrechtlichen Grundlagen des Behandlungsvertrages. Zudem hätte es anderenfalls von vornherein keiner neuen und von § 22 EKV-Z abweichenden Regelung bedurft, sondern die Regelung des § 22 EKV-Z hätte schlicht allein bestehen gelassen werden können. Unabhängig von dem Umstand, dass sich aus dem Verweis auf die "inhaltsgleiche" Regelung allenfalls ableiten lässt, dass im Bereich des EKV-Z ebenfalls eine - vergleichbar § 6 der Anlage 6 zum BMV-Z - spezielle Regelung für die Prothetik gewünscht war, steht dieser Verweis der Annahme, es sei eine vom bisherigen Recht des EKV-Z abweichende Regelung gewollt gewesen, nicht entgegen.

43: Da es sich bei Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung gegenüber § 22 Abs 2 EKV-Z um die speziellere Norm handelt, richtet sich die Kostentragungspflicht für Mängelgutachten nach dieser Regelung.

44: c. Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung enthält eine Ermessensvorschrift. Die Beklagte hätte folglich Ermessen dahin ausüben müssen, ob sie dem Beigeladenen zu 1 die Kosten der ersten Begutachtung auferlegt. Da die Beklagte auf § 22 Abs 2 Satz 1 EKV-Z und damit auf eine Norm abgestellt hat, die kein Ermessen vorsieht, hat sie - unabhängig von den unterschiedlichen Voraussetzungen beider Normen - ein solches nicht ausgeübt, sodass ein Ermessensfehler in Form des sogenannten Ermessensnichtgebrauchs vorliegt(s zu den Ermessensfehlern etwa Gutzler in: Beck´scher Online-Kommentar Sozialrecht SGB I, Stand: 1.6.2014, § 39 RdNr 7; Hänlein in: Kreikebohm/Spellbrink/Waltermann (Hrsg), Kommentar zum Sozialrecht, 3. Aufl 2013, § 39 SGB I RdNr 8 ff). Dies führt zu der Rechtswidrigkeit der angefochtenen Entscheidung. Soweit die Beklagte hiergegen einwendet, es sei unerheblich, dass sie auf der Rechtsfolgenseite kein Ermessen ausgeübt habe, weil bereits die Tatbestandsvoraussetzungen der Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung nicht vorlägen, trifft das nicht zu.

45: Die Vorschrift lässt eine Belastung des Vertragszahnarztes mit den Kosten der Begutachtung zu, wenn Mängel der prothetischen Versorgung festgestellt werden, die der Zahnarzt zu vertreten hat. Nach dem gesamten Inhalt der Akten und dem Vorbringen der Beteiligten in den beiden Tatsacheninstanzen durfte das LSG davon ausgehen, dass mit dem Gutachten vom 17.12.2007 eine mangelhafte prothetische Versorgung der Versicherten durch den zu 1 beigeladenen Zahnarzt "feststellbar" war. Richtig sieht die Beklagte, dass sie als Vertragsinstanz und nicht der Gutachter eine derartige "Feststellung" zu treffen hat. Das hat sie indessen getan, indem sie aus dem Gutachten vom 17.12.2007 die Konsequenz gezogen hat, die Ersatzpflicht für die von der Klägerin aufgewandten Kosten dieser gegenüber förmlich anzuerkennen und damit den beigeladenen Zahnarzt zu belasten. Deutlicher kann eine KZÄV nicht zu erkennen geben, dass sie akzeptiert, dass ihr Mitglied eine Versicherte prothetisch schlecht versorgt und dies auch zu vertreten hat. Allein daraus leitet sich die Berechtigung der Beklagten ab, den Zahnarzt auch mit den notwendigen Kosten der Begutachtung zu belasten. Auf die Darstellung dieses Zusammenhangs durfte sich das LSG im Rahmen des § 128 Abs 1 Satz 2 SGG beschränken, da diesbezüglich kein Streit zwischen den Prozessbeteiligten bestand, vielmehr das Ergebnis des Gutachtens während des gesamten Prozesses unstreitig war. Die Beklagte hat zu keinem Zeitpunkt während des erst- und zweitinstanzlichen Verfahrens geltend gemacht, dass sie Bedenken im Hinblick auf die Richtigkeit des Gutachtens und Zweifel an der Mangelhaftigkeit der prothetischen Versorgung sowie am Vertretenmüssen des Beigeladenen zu 1 habe.

46: d. Zutreffend ist schließlich, dass das LSG die Beklagte verpflichtet hat, gegenüber dem beigeladenen Zahnarzt eine Entscheidung über die Tragung der Kosten des Gutachtens zu treffen. Das LSG hat insoweit nicht verkannt, dass die Entscheidung im Ermessen der Beklagten steht ("kann"), und hat konsequenterweise die Beklagte zu einer Entscheidung nach Maßgabe seiner - des LSG - Rechtsauffassung verurteilt und nicht abschließend die Verpflichtung der Beklagten vorgegeben, dem Beigeladenen die Kosten aufzuerlegen. Damit hat das LSG § 131 Abs 3 SGG entsprochen.

47: Auch die Maßgaben, die die Beklagte bei ihrer Entscheidung zu beachten hat, sind im Berufungsurteil zutreffend dargelegt worden. Das LSG ist der Auffassung, die Kostentragung durch den Vertragszahnarzt bei nachgewiesenen, von ihm zu vertretenden Mängeln bilde angesichts des in Ziffer II., 2. des Anhangs gemäß § 3 Abs 3 der Vereinbarung niedergelegten Veranlassungsprinzips den Regelfall. Eine Abweichung hiervon kommt nach Auffassung des LSG nur in besonderen Fällen, etwa einem Mitverschulden des Versicherten, in Betracht. Dem schließt sich der Senat an.

48: Die für eine Ermessensermächtigung typische Abwägung zwischen gegenläufigen Belangen der Betroffenen ist hier in gewissem Umfang vorgeprägt, weil nur in besonderen Konstellationen Gesichtspunkte denkbar sind, die dafür sprechen könnten, dem Zahnarzt nach einer verschuldeten, mangelhaften Versorgung des Versicherten die Kosten für das Gutachten nicht aufzuerlegen. Der seitens des LSG beispielhaft angesprochene Fall eines Mitverschuldens des Versicherten kann eine derartige atypische Konstellation bilden. Im Übrigen ist nach dem systematischen Zusammenhang von Ziffer II., 2. des Anhangs zu § 3 Abs 3 der Vereinbarung die Kostentragung nicht in erster Linie daran auszurichten, wer das Gutachten in Auftrag gegeben hat, sondern ob es Hinweise auf Mängel der Versorgung ergeben hat. Daraus folgt zwingend, dass bei vom Zahnarzt zu vertretenden Mängeln der konkreten prothetischen Versorgung die Kostenbelastung des Zahnarztes die Regel und diejenige der Krankenkasse die Ausnahme darstellt. Davon muss die Beklagte bei ihrer neuen Entscheidung ausgehen.

49: Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 SGG iVm § 154 Abs 2 VwGO. Die Beklagte hat die Kosten der von ihr ohne Erfolg geführten Revision zu tragen. Die vergleichsweise Erledigung eines Teils des Streitstoffs in der mündlichen Verhandlung rechtfertigt keine abweichende Kostenverteilung.

Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R

Urteilsbesprechungen zu Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R

Referenzen - Gesetze

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens. (2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat. (3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, we

Lastenausgleichsgesetz - LAG

Soldatengesetz - SG

(1) Wer vorsätzlich oder fahrlässig das Leben, den Körper, die Gesundheit, die Freiheit, das Eigentum oder ein sonstiges Recht eines anderen widerrechtlich verletzt, ist dem anderen zum Ersatz des daraus entstehenden Schadens verpflichtet. (2) Di

Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R zitiert 19 §§.

Lastenausgleichsgesetz - LAG

Soldatengesetz - SG

(1) Wer zum Schadensersatz verpflichtet ist, hat den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre. (2) Ist wegen Verletzung einer Person oder wegen Beschädigung einer Sache Schadenser

(1) Das Gericht entscheidet nach seiner freien, aus dem Gesamtergebnis des Verfahrens gewonnenen Überzeugung. In dem Urteil sind die Gründe anzugeben, die für die richterliche Überzeugung leitend gewesen sind. (2) Das Urteil darf nur auf Tatsache

(1) Sind die Leistungsträger ermächtigt, bei der Entscheidung über Sozialleistungen nach ihrem Ermessen zu handeln, haben sie ihr Ermessen entsprechend dem Zweck der Ermächtigung auszuüben und die gesetzlichen Grenzen des Ermessens einzuhalten. Auf p

(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen, die Landesverbände der Krankenkassen sowie die Ersatzkassen bilden je ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung und ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung (Lan

(1) Den allgemeinen Inhalt der Gesamtverträge vereinbaren die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen in Bundesmantelverträgen. Der Inhalt der Bundesmantelverträge ist Bestandteil der Gesamtverträge. (2)

Referenzen - Urteile

Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R zitiert oder wird zitiert von 10 Urteil(en).

Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R zitiert 3 Urteil(e) aus unserer Datenbank.

bei uns veröffentlicht am 22.07.2014

Bundesgerichtshof

BUNDESGERICHTSHOF IM NAMEN DES VOLKES URTEIL VI ZR 357/13 Verkündet am: 22. Juli 2014 Holmes Justizangestellte als Urkundsbeamtin der Geschäftsstelle in dem Rechtsstreit Nachschlagewerk: ja BGHZ: nein BGHR:

RechtsgebieteAnlegerrecht Handels- und Gesellschaftsrecht Immobilienrecht andere Wirtschaftsrecht

bei uns veröffentlicht am 04.03.2014

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. März 2013 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Insolvenzrecht Sozialrecht Versicherungsrecht

bei uns veröffentlicht am 12.12.2012

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 2. November 2011 aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, über die Vergütung der von der Klägerin im Quartal

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Verwaltungsrecht

7 Urteil(e) in unserer Datenbank zitieren Bundessozialgericht Urteil, 13. Aug. 2014 - B 6 KA 46/13 R.

bei uns veröffentlicht am 16.05.2018

Bundessozialgericht

Tenor Die Beschwerde der Klägerin gegen die Nichtzulassung der Revision im Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 12. Dezember 2017 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Sozialrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

bei uns veröffentlicht am 10.05.2017

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 17. Juni 2015 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Handels- und Gesellschaftsrecht Sozialrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

bei uns veröffentlicht am 11.02.2015

Bundessozialgericht

Tenor Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts für das Saarland vom 19. Februar 2014 aufgehoben.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht Wirtschaftsrecht

bei uns veröffentlicht am 11.02.2015

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Sozialgerichts Mainz vom 26. Februar 2014 wird zurückgewiesen.

RechtsgebieteArbeitsunfähigkeit / Krankheit Insolvenzrecht Sozialrecht Steuerrecht Versicherungsrecht

Referenzen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 82 Grundsätze

(2) Die Vergütungen der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen werden von den Landesverbänden der Krankenkassen und den Ersatzkassen mit den Kassenärztlichen Vereinigungen durch Gesamtverträge geregelt. Die Verhandlungen können auch von allen Kassenarten gemeinsam geführt werden.

(3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen können mit nicht bundesunmittelbaren Ersatzkassen, der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See und der landwirtschaftlichen Krankenkasse von § 83 Satz 1 abweichende Verfahren zur Vereinbarung der Gesamtverträge, von § 85 Abs. 1 und § 87a Abs. 3 abweichende Verfahren zur Entrichtung der in den Gesamtverträgen vereinbarten Vergütungen sowie von § 291a Absatz 2 Nummer 1 abweichende Kennzeichen vereinbaren.

(4) In den Verträgen ist ebenfalls das Nähere zur erneuten Verordnung eines mangelfreien Arzneimittels für versicherte Personen im Fall des § 31 Absatz 3 Satz 7 zu vereinbaren, insbesondere zur Kennzeichnung entsprechender Ersatzverordnungen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 72 Sicherstellung der vertragsärztlichen und vertragszahnärztlichen Versorgung

(1) Ärzte, Zahnärzte, Psychotherapeuten, medizinische Versorgungszentren und Krankenkassen wirken zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung der Versicherten zusammen. Soweit sich die Vorschriften dieses Kapitels auf Ärzte beziehen, gelten sie entsprechend für Zahnärzte, Psychotherapeuten und medizinische Versorgungszentren, sofern nichts Abweichendes bestimmt ist.

(2) Die vertragsärztliche Versorgung ist im Rahmen der gesetzlichen Vorschriften und der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses durch schriftliche Verträge der Kassenärztlichen Vereinigungen mit den Verbänden der Krankenkassen so zu regeln, daß eine ausreichende, zweckmäßige und wirtschaftliche Versorgung der Versicherten unter Berücksichtigung des allgemein anerkannten Standes der medizinischen Erkenntnisse gewährleistet ist und die ärztlichen Leistungen angemessen vergütet werden.

(3) Für die knappschaftliche Krankenversicherung gelten die Absätze 1 und 2 entsprechend, soweit das Verhältnis zu den Ärzten nicht durch die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See nach den örtlichen Verhältnissen geregelt ist.

(4) (weggefallen)

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 82 Grundsätze

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 217f Aufgaben des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen

(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat ab dem 1. Juli 2008 die ihm gesetzlich zugewiesenen Aufgaben zu erfüllen. Der Vorstand hat dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten, wenn die dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen gesetzlich zugewiesenen Aufgaben nicht rechtzeitig umgesetzt werden. Der Bericht ist dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens innerhalb eines Monats nach dem für die Umsetzung der gesetzlichen Aufgabe vorgegebenen Zeitpunkt schriftlich vorzulegen. In dem Bericht sind insbesondere die Gründe für die nicht rechtzeitige Umsetzung, der Sachstand und das weitere Verfahren darzulegen.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstützt die Krankenkassen und ihre Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen, insbesondere durch die Entwicklung von und Abstimmung zu Datendefinitionen (Formate, Strukturen und Inhalte) und Prozessoptimierungen (Vernetzung der Abläufe) für den elektronischen Datenaustausch in der gesetzlichen Krankenversicherung, mit den Versicherten und mit den Arbeitgebern. Die Wahrnehmung der Interessen der Krankenkassen bei über- und zwischenstaatlichen Organisationen und Einrichtungen ist Aufgabe des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen.

(2a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit und den zuständigen Aufsichtsbehörden erstmals zum 31. März 2020 und danach jährlich über den aktuellen Stand und Fortschritt der Digitalisierung der Verwaltungsleistungen der Krankenkassen für Versicherte und bestimmt die dafür von seinen Mitgliedern zu übermittelnden Informationen. Dabei ist für jede Verwaltungsleistung bei jeder Krankenkasse darzustellen, ob und inwieweit diese elektronisch über eigene Verwaltungsportale und gemeinsame Portalverbünde für digitale Verwaltungsleistungen abgewickelt werden können. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen unterstützt die Anbindung der Krankenkassen an gemeinsame Portalverbünde für digitale Verwaltungsleistungen und gibt Empfehlungen für die Umsetzung gesetzlicher Verpflichtungen nach den für diese Portalverbünde geltenden Bestimmungen. Er legt für seine Mitglieder fest, welche einheitlichen Informationen, Dokumente und Anwendungen in gemeinsamen Portalverbünden zu den Verwaltungsleistungen der Krankenkassen für Versicherte angeboten werden und welche technischen Standards und sozialdatenschutzrechtlichen Anforderungen unter Beachtung der Richtlinie nach Absatz 4b Satz 1 die Krankenkassen einhalten müssen, damit diese ihre Verwaltungsleistungen elektronisch über gemeinsame Portalverbünde anbieten können. Er stellt seinen Mitgliedern geeignete Softwarelösungen zur Verfügung, um den erforderlichen Datenaustausch zwischen dem Verwaltungsportal der jeweils für den Versicherten zuständigen Krankenkasse und gemeinsamen Portalverbünden zu ermöglichen. Das Nähere einschließlich der gemeinsamen Kostentragung für die Entwicklung und Bereitstellung von Softwarelösungen durch die Mitglieder regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.

(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen trifft in grundsätzlichen Fach- und Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitrags- und Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung der Beiträge (§§ 23, 76 des Vierten Buches).

(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen trifft Entscheidungen zur Organisation des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs der Krankenkassen, insbesondere zu dem Erlass von Rahmenrichtlinien für den Aufbau und die Durchführung eines zielorientierten Benchmarking der Leistungs- und Qualitätsdaten.

(4a) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt in einer Richtlinie allgemeine Vorgaben zu den Regelungen nach § 73b Absatz 3 Satz 8 und § 140a Absatz 4 Satz 6 und 7 fest. Die Richtlinie bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.

(4b) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen legt bis zum 31. Januar 2018 in einer Richtlinie Maßnahmen zum Schutz von Sozialdaten der Versicherten vor unbefugter Kenntnisnahme fest, die von den Krankenkassen bei Kontakten mit ihren Versicherten anzuwenden sind. Die Maßnahmen müssen geeignet sein, im Verhältnis zum Gefährdungspotential mit abgestuften Verfahren den Schutz der Sozialdaten zu gewährleisten und dem Stand der Technik entsprechen. Insbesondere für die elektronische Übermittlung von Sozialdaten hat die Richtlinie Maßnahmen zur sicheren Identifizierung und zur sicheren Datenübertragung vorzusehen; hierbei sollen bereits vorhandene Verfahren für einen sicheren elektronischen Identitätsnachweis nach § 36a Absatz 2 Satz 5 des Ersten Buches berücksichtigt werden. Die Richtlinie muss zusätzlich zum 1. Oktober 2023 Regelungen zu dem Abgleich der Anschrift der Versicherten mit den Daten aus dem Melderegister vor dem Versand der elektronischen Gesundheitskarte und deren persönlicher Identifikationsnummer (PIN) an die Versicherten enthalten. Die Richtlinie hat Konzepte zur Umsetzung der Maßnahmen durch die Krankenkassen und Vorgaben für eine Zertifizierung durch unabhängige Gutachter vorzusehen. Sie ist in Abstimmung mit der oder dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit und dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu erstellen und bedarf der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Richtlinie ist erstmalig zum 1. Januar 2021 und dann fortlaufend zu evaluieren und spätestens alle zwei Jahre unter Einbeziehung eines vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen zu beauftragenden unabhängigen geeigneten Sicherheitsgutachters im Benehmen mit dem Bundesbeauftragten für den Datenschutz und die Informationsfreiheit und dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik an den Stand der Technik anzupassen. Die geänderte Richtlinie bedarf jeweils der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit.

(5) Die von den bis zum 31. Dezember 2008 bestehenden Bundesverbänden sowie der Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See, den Verbänden der Ersatzkassen und der See-Krankenkasse bis zum 30. Juni 2008 zu treffenden Vereinbarungen, Regelungen und Entscheidungen gelten so lange fort, bis der Spitzenverband Bund im Rahmen seiner Aufgabenstellung neue Vereinbarungen, Regelungen oder Entscheidungen trifft oder Schiedsämter den Inhalt von Verträgen neu festsetzen.

(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen trifft Entscheidungen, die bei Schließung oder Insolvenz einer Krankenkasse im Zusammenhang mit dem Mitgliederübergang der Versicherten erforderlich sind, um die Leistungsansprüche der Versicherten sicherzustellen und die Leistungen abzurechnen.

(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen kann zur Durchführung seiner gesetzlichen Aufgaben nach § 130b die Daten nach § 267 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 2 anonymisiert und ohne Krankenkassenbezug verarbeiten.

(8) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen hat zur Sicherheit des Zahlungsverkehrs und der Buchführung für die Krankenkassen in Abstimmung mit dem Bundesversicherungsamt eine Musterkassenordnung nach § 3 der Sozialversicherungs-Rechnungsverordnung aufzustellen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 89 Schiedsamt, Verordnungsermächtigungen

(2) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung und ein gemeinsames Schiedsamt für die vertragszahnärztliche Versorgung (Bundesschiedsämter).

(3) Kommt ein Vertrag über die vertragsärztliche oder die vertragszahnärztliche Versorgung ganz oder teilweise nicht zustande, setzt das zuständige Schiedsamt mit der Mehrheit der Stimmen seiner Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Vertragsinhalt fest. Wird ein für die Einleitung des Verfahrens erforderlicher Antrag nicht gestellt, können auch die für das jeweilige Schiedsamt oder die für die Vertragsparteien zuständigen Aufsichtsbehörden, nachdem sie den Organisationen, die das Schiedsamt bilden, eine Frist zur Antragstellung gesetzt haben und die Frist abgelaufen ist oder nach Ablauf einer für das Zustandekommen des Vertrages gesetzlich vorgeschriebenen Frist, das Schiedsamt mit Wirkung für die Vertragsparteien anrufen. Das Schiedsamtsverfahren beginnt mit dem bei dem Schiedsamt gestellten Antrag.

(4) Kündigt eine Vertragspartei einen Vertrag, hat sie die Kündigung dem zuständigen Schiedsamt schriftlich oder elektronisch mitzuteilen. Kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Vertrag zustande, setzt das zuständige Schiedsamt mit der Mehrheit der Stimmen seiner Mitglieder innerhalb von drei Monaten den Inhalt des neuen Vertrages fest. In diesem Fall gelten die Bestimmungen des bisherigen Vertrages bis zur Festsetzung des Inhalts des neuen Vertrages durch das Schiedsamt weiter. Das Schiedsamtsverfahren beginnt mit dem auf den Ablauf der Kündigungsfrist folgenden Tag.

(5) Die Landesschiedsämter und die Bundesschiedsämter bestehen aus je vier Vertretern der Ärzte oder Zahnärzte und vier Vertretern der Krankenkassen sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Bei der Festsetzung des Inhalts eines Vertrages, der nicht alle Kassenarten betrifft, wirken als Vertreter der Krankenkassen nur Vertreter der betroffenen Kassenarten im Schiedsamt mit. Die in Absatz 1 genannten Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen können von Satz 2 abweichende Regelungen vereinbaren. Für jedes Mitglied gibt es zwei Stellvertreter. Die Amtsdauer der Mitglieder beträgt vier Jahre. Die Vertreter und Stellvertreter werden jeweils durch die Organisationen, die das jeweilige Schiedsamt bilden, bestellt. Kommt eine Bestellung durch die Organisationen nicht zustande, bestellt die für das jeweilige Schiedsamt zuständige Aufsichtsbehörde die Vertreter und Stellvertreter, nachdem sie den Organisationen eine Frist zur Bestellung gesetzt hat und diese Frist abgelaufen ist.

(6) Über den unparteiischen Vorsitzenden und die zwei weiteren unparteiischen Mitglieder sowie deren Stellvertreter sollen sich die Vertragsparteien einigen. § 213 Absatz 2 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung gilt für die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen entsprechend. Kommt eine Einigung nicht zustande, erfolgt eine Bestellung des unparteiischen Vorsitzenden, der weiteren unparteiischen Mitglieder und deren Stellvertreter durch die für das jeweilige Schiedsamt zuständige Aufsichtsbehörde, nachdem sie den Vertragsparteien eine Frist zur Einigung gesetzt hat und diese Frist abgelaufen ist. Die unparteiischen Mitglieder und deren Stellvertreter gelten als bestellt, sobald sie sich den beteiligten Vertragsparteien gegenüber zur Amtsübernahme bereit erklärt haben.

(7) Die Mitglieder des Schiedsamtes führen ihr Amt als Ehrenamt. Sie sind an Weisungen nicht gebunden. Die unparteiischen Mitglieder und ihre Stellvertreter können aus wichtigem Grund von der für das jeweilige Schiedsamt zuständigen Aufsichtsbehörde abberufen werden. Die Vertreter der Ärzte oder Zahnärzte und die Vertreter der Krankenkassen sowie ihre Stellvertreter können von den Organisationen, die sie bestellt haben, abberufen werden. Eine Amtsniederlegung ist gegenüber den Organisationen zu erklären, die das jeweilige Schiedsamt gebildet haben. Die Mitglieder sind verpflichtet, an den Sitzungen des Schiedsamtes teilzunehmen oder bei Verhinderung ihre Stellvertreter zu benachrichtigen. Eine Stimmenthaltung ist unzulässig. Jedes Mitglied hat eine Stimme.

(8) Das Schiedsamt ist beschlussfähig, wenn alle Mitglieder oder deren Stellvertreter anwesend sind. Ist das Schiedsamt in einer Sitzung nicht beschlussfähig, ist innerhalb von 14 Kalendertagen nach dieser Sitzung eine erneute Sitzung einzuberufen. In dieser erneuten Sitzung ist die Beschlussfähigkeit gegeben, wenn die unparteiischen Mitglieder oder deren Stellvertreter und mehr als die Hälfte der weiteren Mitglieder des Schiedsamtes oder deren Stellvertreter anwesend sind. Ist auch in der erneuten Sitzung keine Beschlussfähigkeit nach Satz 3 gegeben, setzen die unparteiischen Mitglieder des Schiedsamtes den Vertragsinhalt fest. Auf diese Folgen ist in der Einladung zur erneuten Sitzung ausdrücklich hinzuweisen.

(9) Setzt das Schiedsamt innerhalb der Frist nach Absatz 3 Satz 1 oder Absatz 4 Satz 2 keinen Vertragsinhalt fest, setzt die für das jeweilige Schiedsamt zuständige Aufsichtsbehörde eine Frist zur Festsetzung des Vertragsinhalts. Nach Ablauf dieser Frist setzen die unparteiischen Mitglieder des Schiedsamtes den Vertragsinhalt fest. Die unparteiischen Mitglieder können auf Kosten der Vertragsparteien Datenerhebungen, Auswertungen oder Sachverständigengutachten in Auftrag geben. Klagen gegen Entscheidungen des Schiedsamtes sowie Klagen gegen Entscheidungen der Aufsichtsbehörden nach diesem Paragraphen haben keine aufschiebende Wirkung. Ein Vorverfahren findet in den Fällen des Satzes 4 nicht statt.

(10) Die Aufsicht über die Landesschiedsämter führen die für die Sozialversicherung zuständigen obersten Verwaltungsbehörden der Länder. Die Landesregierungen können durch Rechtsverordnung eine andere Behörde als Aufsichtsbehörde bestimmen; die Landesregierungen können diese Ermächtigung auf die obersten Landesbehörden weiterübertragen. Die Aufsicht über die Bundesschiedsämter führt das Bundesministerium für Gesundheit. Die Aufsicht erstreckt sich auf die Beachtung von Gesetz und sonstigem Recht. Die Aufsicht umfasst auch das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen der Schiedsämter; das Recht zur Teilnahme an den Sitzungen der Schiedsämter gilt auch für das Bundesversicherungsamt, sofern ihm die Entscheidungen der Schiedsämter gemäß Satz 6 vorzulegen sind. Die Entscheidungen der Schiedsämter über die Vergütung der Leistungen nach § 57 Absatz 1 und 2, den §§ 83, 85 und 87a sind der jeweiligen zuständigen Aufsichtsbehörde vorzulegen. Die Aufsichtsbehörden können die Entscheidungen bei einem Rechtsverstoß innerhalb von zwei Monaten nach Vorlage beanstanden. Für Klagen der Vertragspartner gegen die Beanstandung gilt Absatz 9 Satz 4 und 5 entsprechend.

(11) Das Bundesministerium für Gesundheit bestimmt durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates das Nähere über die Bestellung, die Amtsdauer, die Amtsführung, die Erstattung der baren Auslagen und die Entschädigung für Zeitaufwand der Mitglieder der Schiedsämter, die Geschäftsführung, das Verfahren, die Erhebung und die Höhe der Gebühren sowie über die Verteilung der Kosten.

(12) Der Verband Deutscher Zahntechniker-Innungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen bilden ein weiteres Schiedsamt auf Bundesebene. Das Schiedsamt besteht aus Vertretern des Verbandes Deutscher Zahntechniker-Innungen und des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Im Übrigen gelten die Absätze 3, 4, 5 Satz 4 bis 7, die Absätze 6, 7, 8, 9 und 10 Satz 3, 4 und 5 sowie die aufgrund des Absatzes 11 erlassene Schiedsamtsverordnung entsprechend.

(13) Die Innungsverbände der Zahntechniker, die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen bilden ein weiteres Schiedsamt auf Landesebene. Das Schiedsamt besteht aus Vertretern der Innungsverbände der Zahntechniker und der Krankenkassen in gleicher Zahl sowie einem unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern. Im Übrigen gelten die Absätze 3, 4, 5 Satz 4 bis 7, die Absätze 6, 7, 8, 9 und 10 Satz 1, 2, 4 und 5 sowie die aufgrund des Absatzes 11 erlassene Verordnung entsprechend.

Zehntes Buch Sozialgesetzbuch - Sozialverwaltungsverfahren und Sozialdatenschutz - - SGB 10 | § 31 Begriff des Verwaltungsaktes

Verwaltungsakt ist jede Verfügung, Entscheidung oder andere hoheitliche Maßnahme, die eine Behörde zur Regelung eines Einzelfalles auf dem Gebiet des öffentlichen Rechts trifft und die auf unmittelbare Rechtswirkung nach außen gerichtet ist. Allgemeinverfügung ist ein Verwaltungsakt, der sich an einen nach allgemeinen Merkmalen bestimmten oder bestimmbaren Personenkreis richtet oder die öffentlich-rechtliche Eigenschaft einer Sache oder ihre Benutzung durch die Allgemeinheit betrifft.

Bundessozialgericht Urteil, 04. März 2014 - B 1 KR 16/13 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. März 2013 aufgehoben. Der Rechtsstreit wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.

: Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 2 500 000 Euro festgesetzt.

Tatbestand

1: Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Festsetzungen der Vergütung von Sachkosten bei ambulantem Operieren und stationsersetzenden Eingriffen im Krankenhaus als Teilregelungen eines Schiedsspruchs des beklagten erweiterten Bundesschiedsamts für die vertragsärztliche Versorgung.

2: Krankenhäuser sind zur Durchführung ambulanter Operationen und stationsersetzender Eingriffe - neben den Vertragsärzten - zugelassen (vgl § 115b Abs 2 SGB V; § 115b SGB V eingefügt durch Art 1 Nr 71 Gesetz zur Sicherung und Strukturverbesserung der gesetzlichen Krankenversicherung vom 21.12.1992, BGBl I 2266; Abs 1 bis 3 hier anzuwenden idF durch Art 1 Nr 47 Gesetz zur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 vom 22.12.1999, BGBl I 2626). Hierzu hatten die zu 1. bis 6. beigeladenen Spitzenverbände der Krankenkassen (KKn) gemeinsam, die klagende Deutsche Krankenhausgesellschaft oder die Bundesverbände der Krankenhausträger gemeinsam und ua die zu 7. beigeladene Kassenärztliche Bundesvereinigung ua einen Katalog ambulant durchführbarer Operationen und sonstiger stationsersetzender Eingriffe sowie einheitliche Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte zu vereinbaren (vgl § 115b Abs 1 SGB V). Die Funktion der Beigeladenen zu 1. bis 6. nimmt inzwischen der GKV-Spitzenverband (Beigeladener zu 8.) wahr. Kommt eine solche Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zu Stande, wird ihr Inhalt auf Antrag einer Vertragspartei durch den Beklagten festgesetzt. Hierzu wird das Bundesschiedsamt nach § 89 Abs 4 SGB V um Vertreter der Klägerin in der gleichen Zahl erweitert, wie sie jeweils für die Vertreter der KKn und der Beigeladenen zu 7. vorgesehen ist (erweitertes Bundesschiedsamt, § 115b Abs 3 SGB V).

3


Die genannten Vertragspartner vereinbarten ua den bis zum 31.3.2005 geltenden Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V - Ambulantes Operieren und stationsersetzende Eingriffe im Krankenhaus (AOP-Vertrag). Da sie sich nicht auf eine Folgevereinbarung einigten, beantragte die Klägerin beim Beklagten, eine Regelung entsprechend dem so genannten Grundvertrag zu § 115b Abs 1 S 1 Nr 1 und 2 SGB V festzusetzen(15.10.2004; geändert am 3. und 16.3.2005). Er sah im Hinblick auf die Sachkosten eine Einzelvergütung nach dem jeweiligen Einstandspreis vor. Der für die Krankenhäuser bislang geltende pauschale Aufschlag auf die Gesamthonorarsumme sei demgegenüber defizitär. Die Beigeladenen zu 1. bis 6. beriefen sich auf abweichende Entwürfe (vom 31.1., 24.2., 8. und 17.3.2005). Der Beklagte lehnte den Antrag der Klägerin auf Vertragsfestsetzung entsprechend ihrem Entwurf ab, setzte den Vertrag nach § 115b Abs 1 SGB V in einer modifizierten Fassung des Entwurfs der Beigeladenen zu 1. bis 6. unter maßgeblicher Berücksichtigung eines Vorschlages der Beigeladenen zu 7. fest und ordnete die sofortige Vollziehung an (Beschlüsse vom 18.3.2005). Auf dieser Grundlage regelte ua § 9 AOP-Vertrag 2005 für die Zeit vom 1.4.2005 bis 30.9.2006 die Vergütung von Sachkosten (Arzneimittel, Verbandmittel, Heilmittel, Verbrauchsmaterialien), dessen Regelung in Abs 2 bis 5 umstritten ist:
	"(1) Die Kosten des Praxisbedarfs sind mit den ärztlichen Leistungen des EBM vergütet und werden vom Krankenhaus zur Verfügung gestellt.
	(2) Sachkosten, die im Krankenhaus im Zusammenhang mit ärztlichen Leistungen dieses Vertrages entstehen und die - nicht mit den ärztlichen Leistungen (Praxisbedarf), - nicht mit den vertraglich vereinbarten Sachkostenpauschalen des Kapitels 40 des EBM, - nicht mit den Vereinbarungen gemäß Abs. 3 und Abs. 4 abgegolten sind, werden durch einen pauschalen Zuschlag auf die gesamte Honorarsumme in Höhe von 7,0 % vergütet.

	(3) Nachfolgende Sachkosten werden zusätzlich zu der Vereinbarung in Abs. 2 nach Einzelaufwand erstattet, soweit sie den Betrag von 15,00 Euro im Einzelfall überschreiten:
	- Im Körper verbleibende Implantate,
	- Röntgenkontrastmittel,
	- Diagnostische und interventionelle Katheter einschl. Führungsdraht, Gefäßschleuse und Einführungsbesteck im Zusammenhang mit angiologisch-diagnostischen und -therapeutischen, gefäßchirurgischen und phlebologischen Leistungen,
	- Iris-Retraktoren und Injektionshalterungen bei ophthalmochirurgischen Eingriffen,
	- Ophthalmica (Perfluorodecaline, Silikonöl, C3F8-Gas) bei ophthalmochirurgischen Operationen,
	- Narkosegase,
	- Sauerstoff.
	(4) Übersteigt der Preis eines Arzneimittels im Einzelfall einen Betrag von 65,00 Euro und ist er nicht Bestandteil der Vergütungen gemäß Abs. 2 und 3, erfolgt eine zusätzliche Erstattung. Die Erstattung erfolgt in der Höhe der Hälfte des rechnerischen Bruttopreises im Einzelfall. Die Berechnung erfolgt auf der Grundlage einer Einzeldosis, der größten angegebenen Packungseinheit der Großen Deutschen Spezialitätentaxe (Lauertaxe).
	(5) Die Abrechnung der Sachkosten gemäß Abs. 3 und der Arzneimittel gemäß Abs. 4 erfolgt zwischen dem Krankenhaus und den Krankenkassen gemäß § 18. Das Krankenhaus wählt dabei Materialien, die mit den Sachkosten gemäß Abs. 3 vergütet werden unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots und der medizinischen Notwendigkeit aus. Es hat die rechnungsbegründenden Unterlagen in Form der Originalrechnungen für die Dauer von fünf Jahren aufzubewahren und vorzuhalten. Aus den Originalrechnungen muss der Name des Herstellers bzw. des Lieferanten, die Artikelbezeichnung sowie die vom Hersteller bzw. Lieferanten festgelegte Artikelnummer hervorgehen. Das Krankenhaus ist verpflichtet, die tatsächlich realisierten Preise in Rechnung zu stellen und gegebenenfalls die vom Hersteller bzw. vom Lieferanten gewährte Rückvergütung wie insbesondere Preisnachlässe, Rabatte und andere geldwerte Vorteile mit Ausnahme von Barzahlungsrabatten bis zu 3 % weiterzugeben. (…)"

4: Der Beklagte begründete seine Entscheidung damit, der Grundsatz einheitlicher Vergütungen für Krankenhäuser und Vertragsärzte könne aufgrund der unterschiedlichen Strukturen nicht undifferenziert auf die Erstattung von Sachkosten angewendet werden. Ein System der Einzelerstattung sei zu aufwändig und bürokratisch, sachgerecht dagegen der pauschale Aufschlag von 7 % (§ 9 Abs 2 AOP-Vertrag 2005). Eine notwendige Individualisierungsmöglichkeit verbleibe (§ 9 Abs 3 AOP-Vertrag 2005). Die Gesamtregelung gelte nur kurzfristig für eine Übergangszeit (Bescheid vom 30.4.2005).

5: Die Klage gegen die Festsetzungen der Vergütung von Sachkosten (§ 9 Abs 2 bis 5 AOP-Vertrag 2005)ist beim SG ohne Erfolg geblieben (Urteil vom 1.9.2010). Das LSG hat - trotz erneuter Rüge der Klägerin - ebenfalls in der Besetzung der Spruchkörper für Vertragsarztrecht die Berufung der Klägerin zurückgewiesen: Der angefochtene Teil des Schiedsspruchs sei fehlerfrei zustande gekommen und halte sich in den Grenzen des rechtlich Zulässigen einer Anfangs- und Erprobungsregelung. Es bedürfe keiner weiteren Aufklärung, denn die Grundsätze der Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V seien übertragbar(Urteil vom 27.3.2013).

6: Die Klägerin rügt mit ihrer Revision die Verletzung des § 31 Abs 1 S 1 SGG und des § 115b Abs 1 S 1 Nr 2 SGB V. Der zuständige LSG-Senat für Krankenversicherung hätte entscheiden müssen. Die angegriffene Sachkostenvergütung weiche vom Vertragsarztrecht ab, ohne dass dies systembedingt unvermeidbar sei.

7: Die Klägerin beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. März 2013 und des Sozialgerichts Berlin vom 1. September 2010 sowie die Beschlüsse des Beklagten vom 18. März 2005 in der Fassung des Bescheides vom 30. April 2005 bezüglich § 9 Abs 2 bis 5 AOP-Vertrag 2005 aufzuheben,
hilfsweise,
das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 27. März 2013 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

8: Der Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

10: Der Beigeladene zu 1. hat schriftlich beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

11: Er hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend.

12: Die Beigeladenen zu 2. bis 8. stellen keine Anträge.

Entscheidungsgründe

13: Die Revision der Klägerin hat iS der Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht Erfolg.

14: 1. Der erkennende 1. Senat des BSG ist geschäftsplanmäßig zuständig, den Rechtsstreit zu entscheiden. Die Sache betrifft eine Angelegenheit der Sozialversicherung (§ 12 Abs 2 S 1 SGG idF durch Art 7 Nr 1 Buchst a Gesetz zur Neuorganisation der bundesunmittelbaren Unfallkassen, zur Änderung des Sozialgerichtsgesetzes und zur Änderung anderer Gesetze vom 19.10.2013, BGBl I 3836, mWv 25.10.2013, § 10 Abs 1, § 31 Abs 1 S 1, § 40 S 1 SGG idF der Gesamtnorm durch Art 8 Nr 1 des Vierten Gesetzes zur Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch und anderer Gesetze<4. SGB IV-ÄndG> vom 22.12.2011, BGBl I 3057), nämlich der Krankenversicherung, und nicht eine solche des Vertragsarztrechts (§ 10 Abs 2, § 12 Abs 3, § 31 Abs 2, § 40 S 2 SGG). Entgegen der Auffassung des LSG erfasst § 10 Abs 1 SGG auch Klagen betreffend Leistungserbringerstreitigkeiten über das ambulante Operieren im Krankenhaus nach § 115b SGB V. Klagen, die die Versorgung auf der Grundlage der §§ 115a, 115b und 116b SGB V betreffen, sind nämlich nicht der vertragsärztlichen Versorgung zuzuordnen(vgl Gesetzentwurf der Bundesregierung eines 4. SGB IV-ÄndG, BT-Drucks 17/6764, S 26 rechte Spalte). In Ermangelung einer Übergangsregelung ist § 10 SGG in der seit dem 1.1.2012 (vgl Art 23 Abs 1 4. SGB IV-ÄndG) geltenden Fassung nach den allgemeinen Grundsätzen des intertemporalen Prozessrechts auch in anhängigen Verfahren zu beachten (vgl zusammenfassender Standpunkt des 1., 3. und 6. Senats des BSG zu § 10 Abs 2 SGG unter A.I, abgedruckt in SGb 2012, 495).

15: 2. Das Berufungsurteil beruht auf einer Gesetzesverletzung. Nach § 547 Nr 1 ZPO, der über § 202 SGG auch in sozialgerichtlichen Verfahren gilt, ist eine Entscheidung stets als auf einer Verletzung des Rechts beruhend anzusehen, wenn das erkennende Gericht nicht vorschriftsmäßig besetzt war. Das LSG hätte nach den aufgezeigten Maßstäben in der Besetzung mit einem Vorsitzenden, zwei weiteren Berufsrichtern und je einem ehrenamtlichen Richter aus dem Kreis der Versicherten und der Arbeitgeber entscheiden müssen (§ 10 Abs 1 SGG idF des 4. SGB IV-ÄndG; § 12 Abs 2 SGG, hier für das LSG anzuwenden idF durch Art 1 Nr 3 Buchst a Gesetz zur Änderung des SGG und des ArbGG vom 26.3.2008, BGBl I 444, mWv 1.4.2008; § 31 Abs 1 S 1, § 33 Abs 1 SGG idF durch Art 7 Nr 1 und 2 Gesetz über den Rechtsschutz bei überlangen Gerichtsverfahren und strafrechtlichen Ermittlungsverfahren vom 24.11.2011, BGBl I 2302, nach Maßgabe des Art 23 mWv 3.12.2011). Die Klägerin hat dies mit ihrer Revision zutreffend gerügt (zur Rügepflicht vgl zB BSGE 72, 238, 239 = SozR 3-2500 § 15 Nr 3 S 24; BSGE 82, 150, 152 = SozR 3-1500 § 60 Nr 4 S 14; BGH, NJW-RR 1993, 1339).

16: 3. Die nicht vorschriftsmäßige Besetzung führt zur Zurückverweisung des Rechtsstreits. Der erkennende Senat kann nicht selbst in der Sache entscheiden - weder nach § 170 Abs 1 S 2 noch nach § 170 Abs 2 S 1 SGG -, denn es fehlt an tragfähigen gerichtlichen Tatsachenfeststellungen für ein Revisionsurteil. Die Rechtsprechung des BSG hat dies in der Vergangenheit insbesondere angenommen, wenn die Richterbank weder im LSG- noch im SG-Verfahren vorschriftsmäßig besetzt war (vgl BSGE 82, 150, 156 f = SozR 3-1500 § 60 Nr 4 S 19 unter Hinweis auf eine vergleichbare Sachlage in BSGE 64, 209, 210 = SozR 5550 § 18 Nr 1 S 2). Sie zieht auch sonst im Falle eines absoluten Revisionsgrundes iS des § 547 ZPO ein Absehen von der Zurückverweisung allenfalls in besonders gelagerten Ausnahmefällen in Betracht, so etwa dann, wenn im Falle der Zurückverweisung ein Erfolg unter keinem denkbaren Gesichtspunkt möglich erscheint(BSGE 75, 74, 76 bis 78 = SozR 3-2500 § 33 Nr 12 S 44 bis 46; hieran anknüpfend BSGE 76, 59, 67 = SozR 3-5520 § 20 Nr 1 S 10; vgl zum Ganzen BSGE 82, 150, 156 f = SozR 3-1500 § 60 Nr 4 S 19). Im Grundsatz ist dagegen bei Vorliegen absoluter Revisionsgründe eine Zurückverweisung vorzunehmen (vgl zB BSGE 4, 281, 288; BSGE 63, 43, 45 = SozR 2200 § 368a Nr 21 S 75; BSGE 75, 74, 77 = SozR 3-2500 § 33 Nr 12 S 45; s auch zB BGHZ 105, 270, 276; BSGE 82, 150, 156 f = SozR 3-1500 § 60 Nr 4 S 19; BVerwGE 102, 7, 11 mwN).

17: Nichts anderes gilt, wenn die Rechtslage hinsichtlich der richtigen Besetzung der Richterbank während des erstinstanzlichen Gerichtsverfahrens in der höchstrichterlichen Rechtsprechung umstritten war, der Gesetzgeber deshalb die Zuständigkeitsregelungen präzisierte und danach rückblickend auch die erstinstanzliche Besetzung der Richterbank als unrichtig erscheint. Wäre nunmehr maßgeblich, wie die frühere Rechtslage "richtigerweise" zu beurteilen ist, würde die Rechtssicherheit bedroht, die der Gesetzgeber gerade mit der Gesetzespräzisierung erzielen wollte.

18: So liegt es hier. Der Gesetzgeber änderte § 10 SGG, weil die gesetzliche Definition des Vertragsarztrechts nicht mehr den geänderten Rahmenbedingungen entsprach. Dies führte zu Zuständigkeitsstreitigkeiten (vgl zB Rechtsauffassung des erkennenden 1. und des 3. BSG-Senats BSGE 104, 95 = SozR 4-2500 § 139 Nr 4, RdNr 12; BSG SozR 4-1500 § 10 Nr 3 RdNr 9 f; abweichend die damalige Rechtsauffassung des 6. BSG-Senats, vgl BSGE 103, 106 = SozR 4-2500 § 94 Nr 2, RdNr 19 ff; BSGE 105, 243 = SozR 4-2500 § 116b Nr 2, RdNr 15 ff). Der Gesetzgeber sah dies im Hinblick auf die verfassungsrechtlich geforderte Regelungsklarheit bei der Bestimmung des gesetzlichen Richters (BVerfG Plenarbeschluss vom 8.4.1997, BVerfGE 95, 322, 328 f) als nicht hinnehmbar an (vgl BT-Drucks 17/6764 S 25, zu Art 8 zu Nr 1). Er präzisierte deshalb die Zuständigkeitsregelungen.

19: 4. Es liegt auch kein Ausnahmefall vom Grundsatz der Zurückverweisung in dem Sinne vor, dass im Falle der Zurückverweisung ein Erfolg unter keinem denkbaren Gesichtspunkt als möglich erscheint.

20: a) Die Klage ist als Anfechtungsklage zulässig.

21: Klagt eine der Institutionen, die nach § 115b Abs 1 SGB V an der Vereinbarung über ambulante Operationen mitzuwirken hat, gegen einen Schiedsspruch nach § 115b Abs 3 SGB V, ist allein die Anfechtungsklage(§ 54 Abs 1 S 1 Fall 1 und 2 SGG), nicht aber eine hiermit verknüpfte Verpflichtungs- oder Bescheidungsklage (§ 54 Abs 1 S 1 Fall 3 SGG) statthaft. Denn der Schiedsspruch nach § 115b Abs 3 SGB V hat rechtlich eine Doppelnatur. Er wirkt, soweit er einen Vertrag ersetzt, wie ein Normenvertrag nach § 115b Abs 1 SGB V. Gegenüber den an der Normsetzung beteiligten Institutionen nach § 115b Abs 1 SGB V ist er Verwaltungsakt iS von § 31 SGB X(vgl rechtsähnlich zur Klage gegen einen Schiedsspruch nach § 114 SGB V BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 13 mwN; für alle Entscheidungen des Erweiterten Bewertungsausschusses im Bereich der Normsetzung vgl BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 20 mwN; zur Qualifikation anderer, ähnlicher Schiedssprüche nach dem SGB XI und der RVO als Verwaltungsakt vgl auch zB BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3 f; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 11; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 20 und 41; zur anders ausgestalteten Konzeption einer Schiedsperson BSGE 107, 123 = SozR 4-2500 § 132a Nr 5, RdNr 16 ff). Sind die an der Normsetzung beteiligten Institutionen mit dem Schiedsspruch nicht einverstanden, steht ihnen lediglich die Anfechtungsklage offen.

22: Die Statthaftigkeit der Anfechtungsklage trägt dem Selbstverwaltungsrecht der Vertragspartner nach § 115b Abs 1 SGB V und dementsprechend der Kompetenz des Beklagten nach § 115b Abs 3 SGB V Rechnung(vgl entsprechend BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; zu § 114 SGB V: BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 14 mwN; Becker in Becker/Kingreen, SGB V, 3. Aufl 2012, § 114 RdNr 9 mwN). So kann es im Einzelfall dem erweiterten Bundesschiedsamt für die vertragsärztliche Versorgung überlassen bleiben, ob es es nach einer gerichtlichen Teilaufhebung eines Schiedsspruchs bei der danach verbleibenden Restregelung belassen oder eine abweichende Gesamtregelung treffen will. Bei einer vollständigen gerichtlichen Aufhebung eines Schiedsspruchs wegen Missachtung wesentlicher Grundlagen ist es ohnehin gesetzlich verpflichtet, erneut zu entscheiden. Insoweit bedarf es keiner zusätzlichen Bescheidungstenorierung iS von § 131 Abs 3 SGG.

23: Die Statthaftigkeit der Anfechtungsklage vermeidet zudem Probleme der beteiligtenbezogenen Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen, die für Entscheidungen über Normenverträge Unzuträglichkeiten und Rechtsunsicherheit verursachen (vgl zur Teilrechtskraft bei Bescheidungsurteilen zB BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 22 mwN). Insbesondere ist es mit der gerichtlichen Kontrollfunktion der Schiedssprüche nach § 115b Abs 3 SGB V wegen ihrer Doppelfunktion als Verwaltungsakt und Normenvertrag nicht vereinbar, höherrangigem Recht widersprechende Rechtsauffassungen einer Vorinstanz in Rechtskraft erwachsen zu lassen, wenn nur Teile der Rechtsauffassung im Streit verbleiben oder durch die Rechtsauffassung der Vorinstanz begünstigte Rechtsmittelführer lediglich noch darüber hinausgehende Ansprüche verfolgen. Dies wäre aber Folge der Qualifikation als Bescheidungsbegehren (stRspr bei Bescheidungsbegehren, vgl zB BSGE 88, 215, 225 = SozR 3-3300 § 9 Nr 1 S 11; ebenso BVerwGE 84, 157, 164 = NJW 1990, 2700, 2702 mwN). Weil die Rechtskraftwirkung auf die Verfahrensbeteiligten beschränkt wäre, nämlich auf die an der Normsetzung beteiligten Institutionen, könnten hieraus erwachsende Fehler - etwa aufgrund Unvereinbarkeit der instanzgerichtlichen Auffassung mit höherrangigem Recht - erst in weiteren Gerichtsverfahren im Rahmen gerichtlicher Inzidentkontrolle korrigiert werden, welche Beteiligte betreiben, die dem Normenvertrag unterworfen sind. Im Ergebnis würde das Gerichtsverfahren gegen einen Schiedsspruch nach § 115b Abs 3 SGB V - funktionswidrig - auf ein Rechtsgutachten zu Teilaspekten des Rechtsstreits reduziert(vgl entsprechend zu § 114 SGB V BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 15 mwN).

24: Ein Rechtsschutzinteresse besteht weiterhin trotz Ablaufs der Geltungsdauer des § 9 AOP-Vertrag 2005 aus den vom LSG dargelegten Gründen.

25: b) Es bedarf für die gerichtliche Entscheidung tragfähiger gerichtlicher Tatsachenfeststellungen.

26: Die Festsetzungen der Vergütung von Sachkosten bei ambulantem Operieren und stationsersetzenden Eingriffen im Krankenhaus als Teilregelungen eines Schiedsspruchs unterliegen in dem Umfang der Kontrolle der Gerichte wie der Vertrag, den sie ersetzen. Die Festsetzung des Vertragsinhalts durch den Schiedsspruch ist eine Form der Schlichtung, nicht der Rechtsfindung; der Schiedsspruch hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung iS des § 115b Abs 1 SGB V. Was die Beteiligten in freier Vereinbarung hätten regeln können, wird im streitschlichtenden Schiedsverfahren durch den Schiedsspruch ersetzt. Der Beklagte hat bei der Festsetzung des Vertragsinhalts nach § 115b Abs 1 SGB V die gleiche Gestaltungsfreiheit, wie sie für die Vertragsparteien bei der gütlichen Vereinbarung besteht. Soweit nicht zwingendes höherrangiges Recht Schranken errichtet, besteht für die Vertragsparteien des § 115b Abs 1 SGB V Vertragsfreiheit und für den Beklagten in diesem Rahmen Gestaltungsermessen. Die gerichtliche Kontrolle der Festsetzung von Vergütungen durch den Beklagten ist dementsprechend beschränkt.

27: In formeller Hinsicht ist zu prüfen, ob der Beklagte den von ihm zugrunde gelegten Sachverhalt in einem fairen Verfahren unter Wahrung des rechtlichen Gehörs ermittelt hat und sein Schiedsspruch die Gründe für das Entscheidungsergebnis ausreichend erkennen lässt. Die inhaltliche Kontrolle ist darauf beschränkt, dass der vom Beklagten zugrunde gelegte Sachverhalt zutrifft und ob er den ihm zustehenden Gestaltungsspielraum eingehalten, insbesondere die maßgeblichen Rechtsmaßstäbe beachtet hat. Das Wesen des Schiedsspruchs des Beklagten entspricht insoweit dem der Schiedssprüche der Schiedsämter und sonstigen Schiedsstellen im SGB V und SGB XI (vgl BSGE 20, 73, 75 = SozR Nr 1 zu § 368h RVO; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 20 S 131; BSGE 87, 199, 200 f = SozR 3-3300 § 85 Nr 1 S 3 f; BSG SozR 4-3300 § 89 Nr 1 RdNr 19; BSGE 105, 126 = SozR 4-3300 § 89 Nr 2, RdNr 69; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 56 RdNr 13; BSGE 111, 114 = SozR 4-2500 § 87 Nr 26, RdNr 21 mwN; BSGE 112, 156 = SozR 4-2500 § 114 Nr 1, RdNr 27 mwN, zu § 114 SGB V).

28: Entgegen der Auffassung des LSG ist die inhaltliche Überprüfung nicht weitergehend durch die Grundsätze eingeschränkt, die die Rechtsprechung des für das Vertragsarztrecht zuständigen 6. Senats des BSG für Mitwirkungsobliegenheiten des Vertragsarztes überzeugend entwickelt hat (vgl zB BSG SozR 2200 § 368n Nr 31 S 101; BSGE 59, 211, 215 = SozR 2200 § 368n Nr 40 S 133; BSG Urteil vom 9.3.1994 - 6 RKa 16/92 - Juris). Dieser Ansatz würde hier den gebotenen effektiven Rechtsschutz (Art 19 Abs 4 GG) unangemessen verkürzen.

29: 5. Die Kostenentscheidung bleibt dem LSG vorbehalten. Die Streitwertfestsetzung beruht auf § 197a Abs 1 S 1 Teils 1 SGG iVm § 63 Abs 2, § 52 Abs 1, Abs 4, § 47 Abs 1 S 1, Abs 2 S 1 GKG.

Bundessozialgericht Urteil, 12. Dez. 2012 - B 6 KA 4/12 R

Tenor

: Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 2. November 2011 aufgehoben. Die Beklagte wird verpflichtet, über die Vergütung der von der Klägerin im Quartal I/2008 erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen neu zu entscheiden.

: Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in allen Rechtszügen.

Tatbestand

1: Im Streit steht die Höhe der Vergütung von ambulanten Notfallbehandlungen im Krankenhaus.

2: Die Klägerin ist Trägerin eines im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) gelegenen Krankenhauses, welches eine Notfallambulanz betreibt. Mit Schreiben vom 22.1.2008 beantragte sie bei der Beklagten, ihre Besuchsbereitschaft für Notfallbehandlungen festzustellen; nach den Feststellungen des SG beschied die Beklagte diesen Antrag nicht. Für die in der Notfallambulanz der Klägerin im Quartal I/2008 erbrachten Leistungen setzte die Beklagte mit undatiertem Honorarbescheid ein Honorar in Höhe von 47 687,16 Euro fest. Dabei stellte sie die Abrechnungen der Klägerin hinsichtlich der Leistungen nach den Gebührenordnungspositionen (GOP) Nr 01211 (Zusatzpauschale zur Nr 01210 für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst), Nr 01215 (Zusatzpauschale zur Nr 01214 für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst), Nr 01217 (Zusatzpauschale zur Nr 01216 für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst) und Nr 01219 (Zusatzpauschale zur Nr 01218 für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Notfalldienst) des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä 2008 - in der seit dem 1.1.2008 geltenden Fassung) richtig. Widerspruch und Klage der Klägerin sind erfolglos geblieben (Widerspruchsbescheid vom 4.3.2009, Urteil des SG vom 2.11.2011).

3: Zur Begründung hat das SG ausgeführt, die Voraussetzungen für die Abrechnung der Zusatzpauschalen durch die Klägerin lägen nicht vor. Die Neugestaltung des EBM-Ä durch gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft verstoße auch weder unmittelbar noch mittelbar gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Abs 1 GG. Die seit der Einführung des EBM-Ä 2008 bestehende Aufspaltung der Leistungen in der Notfallversorgung - ambulante Notfallbehandlungen auf der einen und Besuchsbereitschaft auf der anderen Seite - sei nicht sachwidrig, sondern diene der Vergütungsgerechtigkeit, die insbesondere bei pauschalierenden Honorarregelungen zu beachten sei. Die Leistungsbeschreibung der Zusatzpauschalen sei neutral gehalten und treffe unmittelbar keine Unterscheidung zwischen Vertragsärzten und Nichtvertragsärzten. Grundsätzlich sei deren Abrechnung auch Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern nicht verwehrt. Allerdings setze dies eine Beteiligung am Notfalldienst voraus, weil nur in diesem Rahmen die ständige ärztliche Bereitschaft für das Aufsuchen der Patienten zur ambulanten Behandlung im häuslichen Umfeld notwendig sei. Dass Krankenhäusern die Abrechnung der Zusatzpauschale verwehrt sei, weil sie nicht am organisierten Notfalldienst teilnehmen könnten oder dürften, stelle keine verfassungswidrige Ungleichbehandlung gleicher Normadressaten dar, weil die Differenzierung durch sachliche Gründe gerechtfertigt sei. Eine nach § 115 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V zulässige vertragliche Einbeziehung von Krankenhäusern in den von der Beklagten zusammen mit der Ärztekammer Sachsen-Anhalt organisierten Notfalldienst sei nicht erfolgt. Eine unmittelbare oder mittelbare Verpflichtung oder Berechtigung eines Krankenhauses zur Beteiligung am ambulanten Notfalldienst bestehe nicht.

4: Durch die dargestellte Systematik entstünden zwei Gruppen von Leistungserbringern bei Notfallbehandlungen, von denen die eine nur in einen Teil der Notfallversorgung eingebunden sei, weil sie nur von Patienten in Anspruch genommen werde, die selbstständig zur Ambulanz kämen. Die zusätzliche Verpflichtung der Notdienstärzte zur Bereithaltung für und Durchführung von Krankenbesuchen rechtfertige die isoliert auf den organisierten Notfalldienst bezogene Leistungsbeschreibung der Zusatzpauschalen. Diese Vergütung sollten nur diejenigen erhalten, die auch entsprechende Leistungen erbrächten, sich also für Hausbesuche bereithielten. Eine verfassungsrechtlich relevante Benachteiligung der Klägerin könne nicht darin liegen, dass ihr die Vergütung für eine Leistung verwehrt werde, die sie gar nicht erbringen dürfe. Der Verpflichtung, sich zur Durchführung von Hausbesuchen ständig bereit zu halten, komme eigenes Gewicht zu. Dies rechtfertige es, diese Leistung herausgelöst gesondert zu vergüten und sie bei denjenigen nicht zu berücksichtigen, die diese Bereitschaftspflicht nicht treffe. Eine unmittelbare oder mittelbare Benachteiligung von Krankenhäusern sei auch nicht in der Ausgestaltung und Gewichtung der im EBM-Ä 2008 vorgesehenen Punktzahlen für die Vergütung der Grund- und Zusatzpauschalen zu sehen. Es falle in den weiten Gestaltungsspielraum des Bewertungsausschusses (BewA), dass er die Vergütung für die Besuchsbereitschaft pauschal an die Inanspruchnahme durch einen Notfallpatienten und nicht an die Anzahl der tatsächlichen Hausbesuche geknüpft habe.

5: Mit ihrer Sprungrevision rügt die Klägerin eine Verletzung des Gleichbehandlungsgrundsatzes des Art 3 Abs 1 GG. Die Ungleichbehandlung ergebe sich in erster Linie aus dem in den streitbefangenen GOPen genannten Merkmal der Besuchsbereitschaft als solchem. Notfallambulanzen von Krankenhäusern sei es unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt möglich, Zusatzpauschalen für Besuchsbereitschaft abzurechnen, da ihnen die Unterhaltung eines Besuchsdienstes im Rahmen der gesetzlichen Krankenversicherung verwehrt sei. Da Krankenhäuser keinen Hausbesuchsdienst unterhalten dürften, könne es auch keine Vorhaltung von Besuchsbereitschaft geben. Die für die Besuchsbereitschaft gezahlten Zusatzpauschalen führten zu erheblichen Vergütungsunterschieden zwischen Vertragsärzten und Krankenhäusern; letztere erhielten dadurch eine um 39 % geringere Vergütung. Das Vorhalten einer Besuchsbereitschaft rechtfertige keine derart gravierende Ungleichbehandlung.

6: Die GOP "Besuchsbereitschaft" umfasse weder den Besuch und die Behandlung während des Besuchs noch die Aufwendungen für die Besuchsfahrt, da diese Leistungen bereits gesondert abgegolten seien; Leistungsinhalt sei vielmehr allein das Sich-Bereithalten des Vertragsarztes. Auch Notfallambulanzen hielten eine Besuchsbereitschaft vor und hätten ihre Erreichbarkeit für Notfälle sicherzustellen. Damit seien zusätzliche (Personal-)Kosten und zusätzlicher Organisationsbedarf verbunden, der sich nicht wesentlich von demjenigen des organisierten ambulanten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte unterscheide. Die aktiv-aufsuchende Besuchsbereitschaft der Ärzte und die passiv-aufsuchende Besuchsbereitschaft der Notfallambulanzen seien im Wesentlichen gleich. Es sei nicht nachvollziehbar, wieso der BewA der Besuchsbereitschaft für die aufsuchende Tätigkeit einen solchen Stellenwert einräume, dass er große Teile der Vergütung davon abhängig mache. Im isolierten Herausgreifen eines Elements der Leistungen von Vertragsärzten und dessen nicht zu rechtfertigender Bewertung bei der Honorierung von Notfallleistungen liege der Kern des Ungleichbehandlungsvorwurfs. Eine sachliche Rechtfertigung hierfür sei nicht gegeben. Den Kosten, die Vertragsärzten durch eine Besuchsbereitschaft entstünden, stünden vergleichbare Kosten der Krankenhäuser gegenüber. Auch die Schaffung eines Anreizes für die Teilnahme am Notfalldienst genüge nicht.

7: Die Klägerin beantragt;
das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 2.11.2011 sowie den Honorarbescheid der Beklagten für das Quartal I/2008 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4.3.2009 abzuändern und die Beklagte zu verpflichten, unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts ein höheres Honorar für das Quartal I/2008 unter Berücksichtigung der für die Leistungen nach den Nrn 01211, 01215, 01217 und 01219 EBM-Ä 2008 angeforderten Vergütung neu festzusetzen.

8: Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

9: Die strittigen Regelungen des EBM-Ä 2008 verstießen nicht gegen das Gleichbehandlungsgebot aus Art 3 Abs 1 GG, da die unterschiedliche Behandlung der beiden Gruppen sachlich gerechtfertigt sei. Für Vertragsärzte ergebe sich die Verpflichtung zur Durchführung von Hausbesuchen aus § 17 Abs 4 bis 7 Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) bzw § 13 Abs 12 bis 14 Bundesmantelvertrag-Ärzte/Ersatzkassen; für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser bestehe eine solche Verpflichtung hingegen nicht. Zugelassene Krankenhäuser könnten nur im Rahmen des § 116a SGB V an der allgemeinen ambulanten Behandlung teilnehmen und ansonsten nur in Notfällen in Anspruch genommen werden. Die Durchführung von Hausbesuchen sei mit physischen und psychischen Belastungen verbunden. Daher sei es wichtig, dass gerade die Vorhaltung der ständigen ärztlichen Besuchsbereitschaft für die aufsuchende Tätigkeit im Notfalldienst mit einer Zusatzpauschale vergütet werde, damit die KÄVen ihrer gesetzlichen Verpflichtung zur Aufrechterhaltung des vertragsärztlichen Notfalldienstes nachkommen könnten.

Entscheidungsgründe

10: Die Revision der Klägerin ist begründet. Das SG hat die Klage zu Unrecht abgewiesen. Die Beklagte war nicht berechtigt, die Abrechnungen der Klägerin sachlich -rechnerisch richtig zu stellen, da die für die Vergütung von Notfallleistungen maßgeblichen Bestimmungen des EBM-Ä 2008 nicht mit höherrangigem Recht in Einklang stehen. Die beklagte KÄV muss - nach einer rückwirkenden Neuregelung der Notfallvergütungen durch den BewA - erneut über die Vergütung der im Quartal I/2008 in der Krankenhausambulanz der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen entscheiden.

11: 1. Das Verfahren vor dem SG leidet nicht unter dem von Amts wegen zu berücksichtigenden Mangel der Beiladung des BewA (s BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 3 RdNr 6)oder der ihn tragenden Institutionen (s hierzu BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 5 RdNr 6; speziell zu Notfallambulanzen: BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 12 f). Zu Verfahren, in denen inzident über die Rechtmäßigkeit von Regelungen des EBM-Ä gestritten wird, ist der BewA nicht notwendig (iS des § 75 Abs 2 SGG) beizuladen. Allein die Unterlassung einer in diesem Sinne notwendigen Beiladung stellt einen auch im Revisionsverfahren beachtlichen Verfahrensmangel dar. Der Senat hält allerdings in Verfahren, in denen - wie hier - in der Sache über die Wirksamkeit einer alle Notfallambulanzen in Deutschland betreffenden Vergütungsregelung gestritten wird, eine einfache Beiladung der Trägerorganisationen des BewA für sachgerecht.

12: 2. Die Beklagte ist aufgrund von § 106a Abs 2 Satz 1 Halbsatz 1 SGB V gesetzlich berechtigt und verpflichtet, die sachliche und rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen der Vertragsärzte festzustellen und die Abrechnungen nötigenfalls richtigzustellen. Gegenstand der Abrechnungsprüfung ist auch die Abrechnung von Notfallbehandlungen, die durch nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Krankenhäuser erbracht werden, da infolge der Gleichstellung der in Notfällen tätigen Krankenhäuser mit Vertragsärzten die für die Abrechnung maßgeblichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts insoweit entsprechend gelten (BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14). Diese Gleichstellung bewirkt nicht allein die Anwendung der für Vertragsärzte geltenden Honorarregelungen im engeren Sinne, sondern auch die entsprechende Geltung der übrigen für die Erbringung und Abrechnung von Leistungen maßgeblichen Bestimmungen des Vertragsarztrechts - einschließlich derjenigen über die Richtigstellung vertragsärztlicher Abrechnungen (BSG aaO).

13: 3. Die auf dieser Grundlage vorgenommenen sachlich-rechnerischen Richtigstellungen sind jedoch nicht rechtmäßig. Zwar hat die Beklagte vordergründig zu Recht die von der Klägerin abgerechneten Leistungen nach Nr 01211, Nr 01215, Nr 01217 und Nr 01219 EBM-Ä 2008 richtig gestellt - dh unvergütet gelassen -, weil die Leistungsvoraussetzungen nicht erfüllt werden (a). Die Regelungen des EBM-Ä 2008 über die Vergütung der Notfallbehandlungen stehen jedoch mit höherrangigem Recht nicht in Einklang, weil die in den genannten GOPen geregelte gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft eine sachlich nicht gerechtfertigte Ungleichbehandlung der von Vertragsärzten im organisierten Not(fall)dienst auf der einen und von Krankenhausambulanzen auf der anderen Seite erbrachten Notfallbehandlungen darstellt (b). Dies führt zur Rechtswidrigkeit der Bescheide.

14: a. Das SG hat richtig gesehen, dass die Klägerin die Voraussetzung für die Abrechnung der Zusatzpauschalen nach Nr 01210 ff EBM-Ä in der ab dem 1.1.2008 geltenden Fassung schon deshalb nicht erfüllt, weil die KÄV bei ihr nicht die "Besuchsbereitschaft" festgestellt hat (aa.). Dabei ist unerheblich, ob der Krankenhausträger von sich aus keinen Antrag auf Feststellung dieser Bereitschaft gestellt hat, oder ob die Beklagte diese Feststellung abgelehnt hat. Eine derartige Feststellung ist nämlich bereits aus Rechtsgründen ausgeschlossen (bb.).

15: aa. Bei den streitgegenständlichen GOPen Nr 01211, Nr 01215, Nr 01217 und Nr 01219 EBM-Ä 2008 handelt es sich jeweils um Zusatzpauschalen zu anderen, die Versorgung im Notfall und im organisierten Notfalldienst betreffenden GOPen (Notfallpauschale und Notfallkonsultationspauschalen I bis III "im organisierten Notfalldienst und für nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser"). Diese Zusatzpauschalen werden jeweils "für die Besuchsbereitschaft im Notfall bzw im organisierten Not(fall)dienst" gezahlt. Hierzu bestimmt die Nr 3 der Präambel zu Kapitel II Abschnitt 1.2 EBM-Ä 2008, dass nicht an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Ärzte, Institute und Krankenhäuser die Zusatzpauschalen nach den Nrn 01211, 01215, 01217 und 01219 EBM-Ä 2008 für die Vorhaltung der Besuchsbereitschaft nur abrechnen dürfen, wenn die zuständige KÄV ihre Besuchsbereitschaft für Notfallbehandlungen bzw im Rahmen des organisierten Not(fall)dienstes festgestellt hat.

16: Der Begriff "Besuchsbereitschaft" wird im EBM-Ä 2008 nicht näher erläutert. Aus dem Gesamtzusammenhang ergibt sich jedoch, dass hiermit nicht die "passive" Besuchsbereitschaft abgegolten werden soll, also die Ermöglichung einer Inanspruchnahme durch Patienten, sondern die "aktive" Besuchsbereitschaft in dem Sinne, dass Ärzte sich bereithalten, um im Bedarfsfall Patienten zu Hause aufsuchen zu können. Dies ergibt sich aus dem Begriffsteil "Besuch", welcher in der Präambel zu Kapitel II Abschnitt 1.4 EBM-Ä 2008 unter Nr 1 Satz 1 als "ärztliche Inanspruchnahme, zu der der Arzt seine Praxis, Wohnung oder einen anderen Ort verlassen muss, um sich an eine andere Stelle zur Behandlung eines Erkrankten zu begeben", definiert ist.

17: bb. Die Durchführung von Besuchen im Notfalldienst gehört jedoch nicht zu den Aufgaben, die den Krankenhäusern im Rahmen der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung obliegen. Daher kann von ihnen weder der Nachweis einer Besuchsbereitschaft gefordert werden, noch können sie davon profitieren, dass sie eine solche behaupten.

18: (1) Nach dem System der gesetzlichen Krankenversicherung ist die ambulante Versorgung der Versicherten primär durch Vertragsärzte sicherzustellen; die ambulante Versorgung ist als vertragsärztliche Versorgung konzipiert (BSGE 108, 35 = SozR 4-2500 § 115b Nr 3, RdNr 21). Die Mitwirkung an der ambulanten Versorgung durch andere Leistungserbringer als Vertragsärzte bedarf entsprechender gesetzlicher Regelungen (BSG aaO). Gesetzliche Aufgabe der Krankenhäuser ist die Krankenhausbehandlung (vgl § 107 Abs 1 Nr 1 SGB V); diese umfasst gemäß § 39 Abs 1 Satz 1 SGB V die vollstationäre, teilstationäre, vor- und nachstationäre sowie - im Rahmen des § 115b SGB V - die ambulante Behandlung. Über § 115b SGB V (ambulantes Operieren) hinaus sieht das Gesetz eine Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Versorgung der Versicherten - bei Außerbetrachtlassung der für Hochschulambulanzen(§ 117 SGB V) und Psychiatrische Institutsambulanzen (§ 118 SGB V) geltenden Sonderregelungen - nur in Form der vor- oder nachstationären Behandlung (§ 115a SGB V) und der ambulanten spezialfachärztlichen Versorgung (§ 116b SGB V) vor. Darüber hinaus kommt eine Beteiligung an der ambulanten Versorgung in Ausnahmesituationen - bei Unterversorgung (§ 116a SGB V) sowie in "Notfällen" bei Nichterreichbarkeit von Vertragsärzten (§ 76 Abs 1 Satz 2 SGB V) - in Betracht.

19: Die Durchführung von Hausbesuchen ist Teil der ambulanten vertragsärztlichen Tätigkeit, sodass ihre Durchführung von vornherein auf Personen bzw Einrichtungen beschränkt ist, die an dieser Versorgung teilnehmen. Da die ambulante Versorgung grundsätzlich Aufgabe der Vertragsärzte ist, sind schon vom Grundsatz her nur diese zu Hausbesuchen berechtigt (und verpflichtet). Die anderen Personen bzw Einrichtungen durch das Gesetz eingeräumte Befugnis, an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung teilzunehmen, führt nicht ohne Weiteres dazu, dass diese damit auch zu einer Besuchstätigkeit berechtigt wären. So bestimmt § 17 Abs 6 Satz 1 BMV-Ä, dass die Besuchsbehandlung grundsätzlich Aufgabe des behandelnden Hausarztes ist. Schon Gebietsärzte, die nicht zugleich die Funktion des Hausarztes wahrnehmen, sind nur in besonderen Fällen auch zur Besuchsbehandlung berechtigt und verpflichtet (vgl § 17 Abs 6 Satz 2 BMV-Ä). Erst recht dürfen deshalb Leistungserbringer, die lediglich im Ausnahmefall an der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung beteiligt sind, Hausbesuche allenfalls dann ausführen, wenn eine eindeutige Ermächtigung hierzu vorliegt. Hieran fehlt es jedoch in Bezug auf Krankenhausambulanzen.

20: (2) Eine Berechtigung der Krankenhausambulanzen, Hausbesuche durchzuführen, besteht auch dann nicht, wenn sie nach § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V in Notfällen - über den Rettungsdienst ist hier nicht zu entscheiden - in Anspruch genommen werden.

21: Es ist gemäß § 75 Abs 1 Satz 1 SGB V Aufgabe der KÄVen, die vertragsärztliche Versorgung in dem in § 73 Abs 2 SGB V bezeichneten Umfang sicherzustellen. Gemäß § 75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 1 SGB V umfasst die Sicherstellung auch die vertragsärztliche Versorgung zu den sprechstundenfreien Zeiten (Notdienst); ausdrücklich ausgenommen ist allein die notärztliche Versorgung im Rahmen des Rettungsdienstes, sofern Landesrecht nichts anderes bestimmt (§ 75 Abs 1 Satz 2 Halbsatz 2 SGB V). Somit entspricht es der Entscheidung des Gesetzgebers, den KÄVen (bzw berufsrechtlich den Ärztekammern) und nicht den Krankenhäusern die Verpflichtung zur Gewährleistung eines Notdienstes im Rahmen der ambulanten Versorgung außerhalb der Sprechstundenzeiten zuzuweisen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 26). Teil dieser den KÄVen übertragenen Gewährleistungspflicht ist die Ausgestaltung des Notdienstes, einschließlich der Organisation eines aufsuchenden Fahrdienstes. In diese Organisationshoheit der KÄVen würden Krankenhäuser eingreifen, wenn sie einen eigenen Hausbesuchsdienst organisieren würden.

22: Das Gesetz sieht neben der den KÄVen gemäß § 75 SGB V obliegenden Sicherstellung (auch) eines Not(fall)dienstes und dem - gemäß § 133 SGB V landesrechtlich geprägten - Rettungsdienst keine dritte Leistungsebene vor. Wäre eine reguläre Beteiligung der Krankenhäuser an der ambulanten Notfallversorgung beabsichtigt, hätte der Gesetzgeber dies unschwer regeln können. Statt dessen sieht das Gesetz eine Beteiligung der Krankenhausambulanzen (als "andere Ärzte") lediglich in einer Auffangvorschrift vor. Zwar sind Versicherte nicht verpflichtet, vorrangig den organisierten Notfalldienst der KÄVen in Anspruch zu nehmen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20 - unter Verweis auf BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 20). Vielmehr gewährt ihnen § 76 Abs 1 Satz 2 SGB V ausdrücklich das Recht, in der besonderen Situation eines Notfalls zur Realisierung ihres Sachleistungsanspruchs auf Behandlung auch Nichtvertragsärzte - und damit auch Krankenhäuser - für erforderliche ambulante Behandlungen zu konsultieren(BSG aaO). Das schließt jedoch nicht das Recht ein, an Stelle des vertragsärztlichen Notdienstes einen (etwaigen) Besuchsdienst einer Krankenhausambulanz in Anspruch zu nehmen.

23: Die Beteiligung von Krankenhäusern an der ambulanten Notfallversorgung ist nur passiv in dem Sinne möglich, dass im Krankenhaus Patienten behandelt werden, die sich in einem Notfall dorthin begeben haben. Zur Abwicklung solcher Behandlungen dürfen Krankenhäuser auch spezielle Ambulanzen betreiben, ohne dass sie allein wegen der entsprechenden organisatorischen Vorkehrungen Teilnehmer am organisierten Not(fall)dienst sind. Für die Einrichtung von Notfallambulanzen sprechen bereits praktische Erwägungen; gäbe es keine Notfallambulanz, so müssten - unter Störung des übrigen Krankenhausbetriebs - andere Krankenhausärzte einspringen. Damit ist jedoch nicht die Berechtigung zu einem aufsuchenden Besuchsdienst verbunden. Die Durchführung von Hausbesuchen ist Teil der ärztlichen - insbesondere hausärztlichen - Versorgung; der Gesetzgeber hat die Teilnahme am Notdienst als Annex zur Niederlassung in eigener Praxis ausgestaltet (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 3 RdNr 22). Ist der Hausarzt des Patienten nicht verfügbar, so tritt in den sprechstundenfreien Zeiten der organisierte Not(fall)dienst an dessen Stelle. Den in diesem Rahmen tätigen Ärzten obliegt auch die Durchführung von Notfallbesuchen, wenn der Patient den diensthabenden Arzt im Notfall nicht selbst aufsuchen kann. Die Durchführung von Besuchen im regulären Praxisbetrieb wie im Not(fall)dienst ist ein zentrales Element der vertragsärztlichen Versorgung. Ein Besuchsdienst ist dagegen nicht mit dem "Wesen" eines Krankenhauses vereinbar. Dazu gehört es, dass das Krankenhaus von Patienten aufgesucht wird und nicht selbst Patienten aufsucht. Dieses ist zur Teilnahme am Notfalldienst gerade wegen der Vorhaltung von Ärzten und Behandlungsmöglichkeiten in den Häusern berechtigt; Patienten wenden sich dorthin, weil sie sicher sein können, dort zu jeder Zeit einen behandlungsbereiten Arzt zu finden.

24: (3) Keine abweichende Beurteilung folgt daraus, dass gemäß § 115 Abs 2 Satz 1 Nr 3 SGB V auch "die Zusammenarbeit bei der Gestaltung und Durchführung eines ständig einsatzbereiten Notdienstes" Vertragsinhalt der dreiseitigen Verträge zwischen Krankenkassen, Krankenhäusern und Vertragsärzten ist. Ob Krankenhausambulanzen überhaupt durch Verträge nach § 115 SGB V (auch) an einem Hausbesuchsdienst beteiligt werden könnten, spielt jedoch bei der Beurteilung einer abstrakt -generellen Regelung keine Rolle, zumal weder vorgetragen noch sonst bekannt ist, dass entsprechende vertragliche Regelungen existieren.

25: b. Auf der Basis der vorstehend dargestellten Rechtslage hinsichtlich der Mitwirkung von Krankenhäusern im Notfall stellt der daraus resultierende generelle Ausschluss der Krankenhäuser von der Berechnung der Zusatzpauschalen nach Nr 01210 ff EBM-Ä 2008 eine gleichheitswidrige Benachteiligung der Krankenhausambulanzen dar.

26: aa. Regelungen des EBM-Ä, bei denen es sich um untergesetzliche Rechtsnormen in der Form der Normsetzungsverträge handelt (stRspr des BSG, vgl BSGE 81, 86, 89 = SozR 3-2500 § 87 Nr 18 S 84; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 64 ff), müssen mit höherrangigem Recht im Einklang stehen; insbesondere dürfen sie weder unmittelbar noch mittelbar gegen den Gleichheitsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG verstoßen. Bei dieser Prüfung sind vorrangig die vom Senat für die Vergütung von Notfallbehandlungen aufgestellten Grundsätze (1), die Grenzen einer gerichtlichen Überprüfung der vom BewA getroffenen Regelungen (2) sowie die Anforderungen des Art 3 Abs 1 GG (3) zu berücksichtigen.

27: (1) Wie der Senat in ständiger Rechtsprechung (vgl ua BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14) entschieden hat, werden die in Notfällen von Nichtvertragsärzten und Krankenhäusern erbrachten Notfallleistungen im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung durchgeführt und sind aus der Gesamtvergütung zu honorieren. Die Rechtsgrundlage des Vergütungsanspruchs für Nichtvertragsärzte und Krankenhäuser ergibt sich demnach dem Grunde und der Höhe nach aus den Vorschriften des Vertragsarztrechts über die Honorierung vertragsärztlicher Leistungen. Aus der Zuordnung dieser Notfallleistungen zur vertragsärztlichen Versorgung folgt nach der Rechtsprechung des Senats (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 2 RdNr 5 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 14), dass sich die Honorierung dieser Behandlungen nach den Grundsätzen richtet, die für die Leistungen der Vertragsärzte und der zur Teilnahme an der vertragsärztlichen Versorgung ermächtigten Personen und Institutionen gelten. Sie sind mithin grundsätzlich so zu vergüten, als ob sie von zugelassenen Vertragsärzten erbracht worden wären (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15).

28: Der Vergütungsanspruch der Krankenhäuser oder Nichtvertragsärzte für Notfallbehandlungen darf gegenüber dem Vergütungsniveau der Vertragsärzte nur dann reduziert oder im Umfang eingeschränkt werden, wenn dies durch sachliche Gründe gerechtfertigt ist (BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 37 f; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18, 21). Auch eine mittelbare Schlechterstellung von Notfallleistungen im Krankenhaus gegenüber vergleichbaren Leistungen von Vertragsärzten durch Regelungen der Honorarverteilung hat der Senat in diesem Zusammenhang nicht gebilligt (vgl BSG SozR 3-2500 § 115 Nr 1 S 4 f; s auch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 15 und BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18), sondern lediglich eine an die gesetzliche Regelung des § 120 Abs 3 Satz 2 SGB V anknüpfende pauschale Honorarminderung in Höhe von 10 % für Notfallleistungen öffentlich geförderter Krankenhäuser akzeptiert(s die Nachweise in BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 18).

29: (2) Die auf der Grundlage des § 87 SGB V von den Bewertungsausschüssen vereinbarten einheitlichen Bewertungsmaßstäbe sind wegen ihrer spezifischen Struktur und der Art ihres Zustandekommens nur beschränkt der gerichtlichen Überprüfung zugänglich. Durch die personelle Zusammensetzung der - paritätisch mit Vertretern der Ärzte bzw Zahnärzte und Krankenkassen besetzten - Bewertungsausschüsse und den vertraglichen Charakter der Bewertungsmaßstäbe soll gewährleistet werden, dass die unterschiedlichen Interessen der an der vertragsärztlichen Versorgung beteiligten Gruppen zum Ausgleich kommen und auf diese Weise eine sachgerechte inhaltliche Umschreibung und Bewertung der ärztlichen Leistungen erreicht wird. Das vom BewA erarbeitete System autonomer Leistungsbewertung kann seinen Zweck nur erfüllen, wenn Eingriffe von außen grundsätzlich unterbleiben. Die gerichtliche Überprüfung ist daher im Wesentlichen darauf beschränkt, ob der Ausschuss den ihm zustehenden Entscheidungsspielraum überschritten oder seine Bewertungskompetenz missbräuchlich ausgenutzt hat (BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23; BSGE 78, 98, 107 = SozR aaO Nr 12 S 43; BSGE 79, 239, 245 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 14 S 53; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 86; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16). Insoweit kommt auch das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG als Prüfungsmaßstab in Betracht, und zwar dann, wenn eine Regelung des EBM-Ä eine Vergütung nur einer Arztgruppe gewährt, obgleich die Leistung auch von anderen Arztgruppen erbracht wird bzw erbracht werden kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 87 Nr 5 S 23 f betr Vergütung von Anästhesieleistungen nur für Anästhesisten; BSGE 83, 218, 220 = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 109 betr Vergütung für Rheumatologen)oder wenn die gleiche Leistung zwar für verschiedene medizinische Leistungserbringer dem Grunde nach abrechenbar ist, in Abhängigkeit vom jeweiligen Behandlerstatus aber unterschiedlich bewertet wird (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 16 ff betr die unterschiedliche Bewertung von Notfallleistungen).

30: (3) Der Gleichbehandlungsgrundsatz des Art 3 Abs 1 GG schreibt dabei unter stetiger Orientierung am Gerechtigkeitsgedanken vor, wesentlich Gleiches gleich und wesentlich Ungleiches entsprechend unterschiedlich zu behandeln (vgl hierzu zB BVerfG Beschluss vom 2.5.2006 - 1 BvR 1275/97 - NJW 2006, 2175, 2177; BVerfGE 115, 381, 389 mwN). Damit ist dem Normgeber aber nicht jede Differenzierung verwehrt. Er verletzt das Grundrecht vielmehr nur, wenn er eine Gruppe von Normadressaten im Vergleich zu anderen Normadressaten anders behandelt, obwohl zwischen beiden Gruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass sie eine ungleiche Behandlung rechtfertigen könnten (stRspr des BVerfG, vgl hierzu zB BVerfGE 107, 133, 141 mwN; BVerfG SozR 4-1100 Art 3 Nr 33 RdNr 11 mwN).

31: bb. Nach diesen Maßstäben ist ein Verstoß gegen höherrangiges Recht zu bejahen. Die Regelungen des EBM-Ä 2008 über die gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft führen zu einer mittelbaren Benachteiligung der Krankenhausambulanzen, die weder mit Art 3 Abs 1 GG noch mit dem Grundsatz vereinbar ist, die Leistungen der Krankenhäuser im Notdienst grundsätzlich so zu vergüten wie diejenigen der Vertragsärzte. Die strittigen Zusatzpauschalen bewirken eine Ungleichbehandlung (1), die nach der Rechtsprechung des Senats einer sachlichen Rechtfertigung bedürfte; eine solche ist jedoch nicht zu erkennen (2).

32: (1) Der BewA hat in Reaktion auf das Senatsurteil vom 17.9.2008 (SozR 4-2500 § 75 Nr 8), mit dem die bisherige Regelung wegen einer sachlich nicht gerechtfertigten Ungleichbehandlung der Krankenhausambulanzen beanstandet worden war, die Notfallvergütungen für die Zeit ab 1.1.2008 neu geregelt. Nach neuem Recht setzt sich die Honorierung von Leistungen im Notfall und im organisierten Not(fall)dienst aus drei Teilelementen zusammen. Als Grundpauschale ist eine "Notfallpauschale" bei Vorliegen eines persönlichen Arzt-Patienten-Kontakts abrechenbar (Nr 01210 EBM-Ä 2008, bewertet mit 445 Punkten); hinzu kommt für jeden weiteren persönlichen oder anderen Arzt-Patienten-Kontakt eine "Notfallkonsultationspauschale" - wiederum differenziert nach der Zeit der Inanspruchnahme (Nrn 01214, 01216 und 01218 EBM-Ä 2008, bewertet mit 110, 365 bzw 445 Punkten). Notfallpauschale und Notfallkonsultationspauschalen werden jeweils durch die bereits erwähnten Zusatzpauschalen für die Besuchsbereitschaft ergänzt (Nrn 01211, 01215, 01217 und 01219 EBM-Ä 2008, bewertet mit 280, 55, 225 bzw 280 Punkten). Die Zusatzpauschalen führen zu einer Erhöhung der Vergütungen - je nach Grundleistung - um ca 63 %, 50 %, ca 61 % bzw ca 63 %. Im Rahmen des organisierten Not(fall)dienstes durchgeführte Hausbesuche werden gesondert vergütet ("Dringender Besuch" nach Nr 01411 EBM-Ä 2008, bewertet mit 1325 Punkten).

33: Die Vergütung der Notfallleistungen ist somit zum einen davon abhängig, ob der Patient die Praxis aufsucht oder ob ein Hausbesuch durchgeführt wird - Letzteres ist bei einem Fahrdienst die Regel -, zum anderen davon, wer die Leistung erbringt. Wird der Arzt in der Praxis aufgesucht, erhält er für den Erstkontakt die Notfallpauschale von 445 Punkten sowie die Zusatzpauschale von 280 Punkten, also 725 Punkte; wird ein Hausbesuch durchgeführt, kommt die Nr 01411 EBM-Ä 2008 mit 1325 Punkten hinzu, sodass insgesamt 2050 Punkte (sowie die Wegepauschale) angesetzt werden können. Demgegenüber erhält die von einem Patienten aufgesuchte Notfallambulanz eines Krankenhauses nur die 445 Punkte der Grundpauschale.

34: Diese Rechtslage hat zur Folge, dass im Not(fall)dienst tätige Vertragsärzte regelhaft auch bei identischer Leistungserbringung eine höhere Vergütung erhalten als Krankenhausambulanzen. Diese Differenzierung wird dadurch bewirkt, dass die Zusatzpauschalen für "Besuchsbereitschaft" ausschließlich Vertragsärzten gewährt wird, weil Krankenhäuser - wie dargestellt - nicht am Besuchsdienst teilnehmen (können). Die Zusatzpauschalen werden allen am Not(fall)dienst teilnehmenden Ärzten gewährt, weil sie - Kraft ihrer Verpflichtung zur Teilnahme am Notdienst - als "besuchsbereit" gelten, also auch solchen, die den Notdienst in einer vertragsärztlichen Notfallambulanz verrichten und dort ausschließlich von Patienten aufgesucht werden. Diese Ärzte erbringen letztlich identische Leistungen wie die in einer Krankenhausambulanz tätigen Ärzte, erhalten hierfür aber einen Zuschlag, der 50 % bis 63 % der Grundvergütung beträgt.

35: Mit der Zusatzpauschale "Besuchsbereitschaft" wird zudem keine eigenständige ärztliche "Leistung" abgegolten. Leistungsinhalt der strittigen Zusatzpauschalen ist - wie dargestellt - die "aktive" Besuchsbereitschaft in dem Sinne, dass sich Ärzte bereithalten, um im Bedarfsfall Patienten zu Hause aufsuchen zu können. Das subjektive Moment des Vorhaltens einer Bereitschaft bzw Motivation zur Teilnahme am Notdienst stellt schon deswegen keine "Leistung" eines Vertragsarztes dar, weil er zu dieser Teilnahme ohnehin verpflichtet ist; dies folgt aus seinem Zulassungsstatus (vgl BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 11 RdNr 14).

36: Allenfalls der mit der Besuchsbereitschaft verbundene zeitliche Aufwand des Arztes käme als gesondert zu vergütende "Leistung" in Betracht. Dies unterstellt allerdings zum einen, dass der den Not(fall)dienst versehende Arzt über längere Zeit nicht in Anspruch genommen wird und diese Zeit nicht anderweitig vergütet erhält. Zum anderen stellt sich damit die Situation für den Notdienst tuenden Arzt mit Besuchsbereitschaft nicht anders dar als bei einem solchen, der keine Besuche durchführt, sondern in einer Ambulanz tätig ist. "Wartezeiten" fallen auch im Rahmen einer "passiven" Besuchsbereitschaft an. Schon der Begriff des "Notfalls" verdeutlicht, dass es sich hierbei um nicht planbare, unvorhersehbare Inanspruchnahmen handelt, und deshalb die Inanspruchnahme starken Schwankungen unterliegen kann. Ob die Notfallpatienten noch in der Lage sind, eine Praxis bzw Notfallambulanz aufzusuchen, oder ob ein Hausbesuch erforderlich ist, spielt insofern keine Rolle.

37: Hinzu kommt, dass die Zusatzpauschalen für "Besuchsbereitschaft" nicht an die Leistung "dringender Besuch" geknüpft sind, sondern an den Arzt-Patienten-Kontakt im Notdienst bzw Notfall. Potentiell für Besuche zur Verfügung stehende Ärzte erhalten die Zusatzpauschale mithin unabhängig davon, wie viele Hausbesuche sie durchführen bzw ob dies überhaupt der Fall ist. Auch der fehlende Zusammenhang zwischen den Zusatzpauschalen für eine "Besuchsbereitschaft" und der tatsächlichen Durchführung von Besuchen legt die Annahme nahe, dass die zusätzliche Vergütung nicht für eine Besuchsbereitschaft, sondern allein für die Teilnahme am ärztlichen Not(fall)dienst gewährt wird und damit letztlich weiterhin eine höhere Vergütung der im ärztlichen Not(fall)dienst erbrachten Leistungen der Vertragsärzte an sich beabsichtigt ist.

38: (2) Ausnahmen von dem Grundsatz gleicher Vergütung von Vertragsärzten und Krankenhäusern in Notfällen bedürfen zwingender Gründe. Eine sachliche Rechtfertigung für die zusätzliche Gewährung der Zusatzpauschalen "Besuchsbereitschaft" an Vertragsärzte vermag der Senat jedoch nicht zu erkennen.

39: Soweit hierzu auf einen nicht unerheblichen sächlichen und organisatorischen Aufwand für die Besuchsbereitschaft verwiesen wird, zu dem die Bereithaltung eines Fahrzeugs mit entsprechender Versicherung, eine Notfallausrüstung und ein Mobiltelefon (mit entsprechenden Kosten) gehören, trägt dies nicht. Es ist nicht erkennbar, dass mit einer bloßen "Besuchsbereitschaft" substantielle Kosten für den Arzt verbunden sind. Soweit etwaige Vorhaltekosten nicht ohnehin dadurch entfallen, dass die Tätigkeit in einer ärztlichen Notfallambulanz oder im Rahmen eines organisierten Fahrdienstes ausgeübt wird, beschränken sich diese darauf, dass der am Not(fall)dienst teilnehmende Arzt zwecks Erreichbarkeit über ein Mobiltelefon und zwecks Mobilität über ein Kraftfahrzeug verfügen muss. Es dürfte kaum Ärzte geben, die entsprechende Anschaffungen allein wegen der Besuchsbereitschaft getätigt haben. Fahrzeugkosten werden im Übrigen durch die - im Falle der Inanspruchnahme gezahlte - Wegepauschale mit abgedeckt.

40: Im Übrigen sind auch mit einer "passiven" Rufbereitschaft Kosten verbunden (insbesondere mit der erweiterten Raumnutzung verbundene Heiz- und Beleuchtungskosten), die nicht gesondert vergütet werden. Dem Argument, nur die im organisierten Notfalldienst tätigen Ärzte hätten zusätzlichen Organisationsaufwand und ggf weitere Kosten, ist der Senat bereits entgegen getreten (vgl BSG SozR 3-2500 § 120 Nr 7 S 38; BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 19). Die Situation in den Notfallambulanzen der Krankenhäuser unterscheidet sich insoweit nicht wesentlich von denen des organisierten Notfalldienstes der niedergelassenen Ärzte (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 19). Der Gesichtspunkt, dass nur die Vertragsärzte die Kosten für Organisation und Durchführung des ärztlichen Notfalldienstes zu tragen haben, vermag eine privilegierte Vergütung von deren Notfallleistungen nicht zu rechtfertigen (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 18; bekräftigt durch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 20; aA allerdings noch BSG Urteil vom 18.10.1995 - 6 RKa 59/94 - mwN = USK 95125).

41: Dass eine Besserstellung der Vergütung von Vertragsärzten zur Stärkung des Anreizes für die Teilnahme am Notdienst kein sachgerechtes Differenzierungskriterium darstellt, hat der Senat ebenfalls bereits entschieden (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20; bekräftigt durch BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 20). Die Steigerung der Motivation zur Erfüllung einer ohnehin bestehenden Verpflichtung ist kein sachlicher Grund für eine Vergütungsprivilegierung, zumal auch die Krankenhäuser im Rahmen ihres Versorgungsauftrags zur Durchführung von Notfallbehandlungen verpflichtet sein können (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20). Auch die gesonderte Vergütung der Besuchsbereitschaft dient letztlich dazu, einen besonderen "Anreiz" für Vertragsärzte zu schaffen, wie nicht zuletzt die Argumentation der Beklagten mit den - nur von den Ärzten zu tragenden - Beschwernissen der Hausbesuchstätigkeit verdeutlicht. Die mit Hausbesuchen verbundenen besonderen Belastungen vermögen zwar eine erhöhte Besuchsvergütung, nicht jedoch Zusatzpauschalen für eine "Besuchsbereitschaft" zu rechtfertigen. Nicht gebilligt hat das BSG schließlich das ordnungspolitische Ziel, einer Inanspruchnahme von Krankenhäusern für Notfallbehandlungen entgegenzuwirken (BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 20).

42: 4. Die dargestellten Verstöße des EBM-Ä 2008 gegen höherrangiges Recht bei der Vergütung ambulanter Notfallbehandlungen in Krankenhäusern führen nicht automatisch dazu, dass die Beklagte die vorgenommenen Richtigstellungen aufzuheben und den Honoraranforderungen der Klägerin in vollem Umfang nachzukommen hätte. Vielmehr ist sie grundsätzlich an die Bestimmungen des EBM-Ä gebunden. Daher ist zunächst dem BewA als Normgeber des EBM-Ä Gelegenheit zu einer gesetzeskonformen Neuregelung zu geben (vgl BSGE 83, 218, 223 f = SozR 3-2500 § 87 Nr 21 S 113 f; speziell zur Notfallvergütung: BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 4 RdNr 21-22 sowie BSG SozR 4-2500 § 75 Nr 8 RdNr 29; vgl auch BVerfG Beschluss vom 22.10.2004 - 1 BvR 550/04 ua - SozR 4-2500 § 87 Nr 6 RdNr 20). Anlass für eine entsprechende Fristsetzung sieht der Senat nicht, weil er von einer zügigen Umsetzung der Neuregelung ausgeht. Sodann hat die Beklagte erneut über die Vergütung der im Quartal I/2008 in der Krankenhausambulanz der Klägerin erbrachten ambulanten Notfallbehandlungen zu entscheiden.

43: 5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen zu tragen, da sie unterlegen ist (§ 154 Abs 1 VwGO).

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 89 Schiedsamt, Verordnungsermächtigungen

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 87 Bundesmantelvertrag, einheitlicher Bewertungsmaßstab, bundeseinheitliche Orientierungswerte

(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen vereinbaren mit dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen durch Bewertungsausschüsse als Bestandteil der Bundesmantelverträge einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die ärztlichen und einen einheitlichen Bewertungsmaßstab für die zahnärztlichen Leistungen, im ärztlichen Bereich einschließlich der Sachkosten. In den Bundesmantelverträgen sind auch die Regelungen, die zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung notwendig sind, insbesondere Vordrucke und Nachweise, zu vereinbaren. Bei der Gestaltung der Arzneiverordnungsblätter ist § 73 Abs. 5 zu beachten. Die Arzneiverordnungsblätter sind so zu gestalten, daß bis zu drei Verordnungen je Verordnungsblatt möglich sind. Dabei ist für jede Verordnung ein Feld für die Auftragung des Kennzeichens nach § 300 Abs. 1 Nr. 1 sowie ein weiteres Feld vorzusehen, in dem der Arzt seine Entscheidung nach § 73 Abs. 5 durch Ankreuzen kenntlich machen kann. Die für eine Verordnung nach § 37 Absatz 8 zu verwendenden Vordrucke und Nachweise sind so zu gestalten, dass sie von den übrigen Verordnungen nach § 37 zu unterscheiden sind. Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen prüfen, inwieweit bislang papiergebundene Verfahren zur Organisation der vertragsärztlichen Versorgung durch elektronische Kommunikationsverfahren ersetzt werden können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen regeln in dem Bundesmantelvertrag für Zahnärzte bis zum 31. Dezember 2019 das Nähere zu einem elektronischen Beantragungs- und Genehmigungsverfahren für bewilligungspflichtige zahnärztliche Leistungen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen können die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer durch Regelungen im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte dazu verpflichten, die für die Beantragung von bewilligungspflichtigen Leistungen notwendigen Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse im Wege elektronischer Datenübertragung zu übermitteln. Zur Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren sind die an der vertragszahnärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringer befugt, die hierfür erforderlichen versichertenbezogene Angaben an die jeweilige Kassenzahnärztliche Vereinigung und an die jeweilige Krankenkasse zu übermitteln. Die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung ist befugt, die für die Durchführung der elektronischen Antrags- und Genehmigungsverfahren erforderlichen versicherungsbezogenen übermittelten Angaben zu verarbeiten. Für die Übermittlung digitaler Vordrucke und Nachweise sind die Dienste der Telematikinfrastruktur zu nutzen, sobald diese zur Verfügung stehen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist vorzusehen, dass Leistungen im aktuellen Behandlungskontext zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 4 sowie Leistungen zur Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zusätzlich vergütet werden.

(1a) In dem Bundesmantelvertrag haben die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen festzulegen, dass die Kosten für Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen, soweit die gewählte Versorgung der Regelversorgung nach § 56 Abs. 2 entspricht, gegenüber den Versicherten nach Absatz 2 abzurechnen sind. Darüber hinaus sind im Bundesmantelvertrag folgende Regelungen zu treffen: Der Vertragszahnarzt hat vor Beginn der Behandlung einen kostenfreien Heil- und Kostenplan zu erstellen, der den Befund, die Regelversorgung und die tatsächlich geplante Versorgung auch in den Fällen des § 55 Abs. 4 und 5 nach Art, Umfang und Kosten beinhaltet. Im Heil- und Kostenplan sind Angaben zum Herstellungsort des Zahnersatzes zu machen. Der Heil- und Kostenplan ist von der Krankenkasse vor Beginn der Behandlung insgesamt zu prüfen. Die Krankenkasse kann den Befund, die Versorgungsnotwendigkeit und die geplante Versorgung begutachten lassen. Bei bestehender Versorgungsnotwendigkeit bewilligt die Krankenkasse die Festzuschüsse gemäß § 55 Abs. 1 oder 2 entsprechend dem im Heil- und Kostenplan ausgewiesenen Befund. Nach Abschluss der Behandlung rechnet der Vertragszahnarzt die von der Krankenkasse bewilligten Festzuschüsse mit Ausnahme der Fälle des § 55 Abs. 5 mit der Kassenzahnärztlichen Vereinigung ab. Der Vertragszahnarzt hat bei Rechnungslegung eine Durchschrift der Rechnung des gewerblichen oder des praxiseigenen Labors über zahntechnische Leistungen und die Erklärung nach Anhang XIII Abschnitt 1 der Verordnung (EU) 2017/745 in der jeweils geltenden Fassung beizufügen. Der Bundesmantelvertrag regelt auch das Nähere zur Ausgestaltung des Heil- und Kostenplans, insbesondere muss aus dem Heil- und Kostenplan erkennbar sein, ob die zahntechnischen Leistungen von Zahnärzten erbracht werden oder nicht.

(1b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag erstmals bis spätestens zum 30. Juni 2016 die Voraussetzungen für eine besonders qualifizierte und koordinierte palliativ-medizinische Versorgung. Im Bundesmantelvertrag sind insbesondere zu vereinbaren:

1.: Inhalte und Ziele der qualifizierten und koordinierten palliativ-medizinischen Versorgung und deren Abgrenzung zu anderen Leistungen,
2.: Anforderungen an die Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer,
3.: Anforderungen an die Koordination und interprofessionelle Strukturierung der Versorgungsabläufe sowie die aktive Kooperation mit den weiteren an der Palliativversorgung beteiligten Leistungserbringern, Einrichtungen und betreuenden Angehörigen,
4.: Maßnahmen zur Sicherung der Versorgungsqualität.

Der Bundesärztekammer und der Bundespsychotherapeutenkammer sowie den in § 92 Absatz 7b genannten Organisationen ist vor Abschluss der Vereinbarung Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen sind in den Entscheidungsprozess einzubeziehen. Auf der Grundlage der Vereinbarung hat der Bewertungsausschuss den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen nach Absatz 2 Satz 2 zu überprüfen und innerhalb von sechs Monaten nach dem in Satz 1 genannten Zeitpunkt anzupassen. Der Bewertungsausschuss hat dem Bundesministerium für Gesundheit alle drei Jahre beginnend zum 31. Dezember 2023 über die Entwicklung der abgerechneten palliativ-medizinischen Leistungen auch in Kombination mit anderen vertragsärztlichen Leistungen, über die Zahl und Qualifikation der ärztlichen Leistungserbringer, über die Versorgungsqualität sowie über die Auswirkungen auf die Verordnung der spezialisierten ambulanten Palliativversorgung zu berichten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts und zu den dafür erforderlichen Auswertungen bestimmen.

(1c) Die Krankenkassen können in den in § 275 Absatz 1, 2 und 3 geregelten Fällen insbesondere

1.: bei kieferorthopädischen Maßnahmen,
2.: bei der Behandlung von Parodontopathien,
3.: bei der Versorgung von Zahnersatz und Zahnkronen, einschließlich der Prüfung der Gewährleistung nach § 136a Absatz 4 Satz 3,
4.: für implantologische Maßnahmen bei Ausnahmeindikationen gemäß § 28 Absatz 2 Satz 9

abweichend von § 275 Absatz 1, 2 und 3 statt einer gutachterlichen Stellungnahme des Medizinischen Dienstes eine gutachterliche Stellungnahme im Wege des nach Satz 2 im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterverfahrens einholen. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren im Bundesmantelvertrag das Nähere zu einem Gutachterverfahren für Zahnärzte insbesondere zur Bestellung der Gutachter, zur Einleitung des Gutachterverfahrens und zur Begutachtung sowie die Maßnahmen und Behandlungen die Gegenstand des Gutachtenverfahrens sein können. Die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen sowie für ihren regionalen Zuständigkeitsbereich die Partner der Gesamtverträge können vereinbaren, dass die Krankenkassen einheitlich für die im Bundesmantelvertrag näher bestimmten Maßnahmen und Behandlungen ausschließlich das nach Satz 2 vorgesehene Gutachterverfahren anwenden oder ausschließlich die Begutachtung durch den Medizinischen Dienst vornehmen lassen. Der behandelnde Vertragszahnarzt ist verpflichtet, dem von der Krankenkasse benannten vertragszahnärztlichen Gutachter die für die gutachterliche Stellungnahme erforderlichen Daten zu übermitteln. Der vertragszahnärztliche Gutachter darf die vom Vertragszahnarzt übermittelten Daten nur zur Erstellung der in Satz 1 genannten gutachterlichen Stellungnahme verarbeiten. Im Übrigen gelten § 275 Absatz 5, § 276 Absatz 1, 2 Satz 2 und Absatz 3 und § 277 Absatz 1 Satz 1 bis 3 für das im Bundesmantelvertrag für Zahnärzte vorgesehene Gutachterwesen entsprechend.

(2) Der einheitliche Bewertungsmaßstab bestimmt den Inhalt der abrechnungsfähigen Leistungen und ihr wertmäßiges, in Punkten ausgedrücktes Verhältnis zueinander; soweit möglich, sind die Leistungen mit Angaben für den zur Leistungserbringung erforderlichen Zeitaufwand des Vertragsarztes zu versehen; dies gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen. Die Bewertungsmaßstäbe sind in bestimmten Zeitabständen auch daraufhin zu überprüfen, ob die Leistungsbeschreibungen und ihre Bewertungen noch dem Stand der medizinischen Wissenschaft und Technik sowie dem Erfordernis der Rationalisierung im Rahmen wirtschaftlicher Leistungserbringung entsprechen, wobei in die Überprüfung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen auch die Regelung nach § 33 Absatz 9 erstmalig bis spätestens zum 31. Oktober 2012 einzubeziehen ist; bei der Bewertung der Leistungen ist insbesondere der Aspekt der wirtschaftlichen Nutzung der bei der Erbringung von Leistungen eingesetzten medizinisch-technischen Geräte zu berücksichtigen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind die Bewertung der Leistungen nach Satz 1 und die Überprüfung der wirtschaftlichen Aspekte nach Satz 2, insbesondere bei medizinisch-technischen Geräten, unter Berücksichtigung der Besonderheiten der betroffenen Arztgruppen auf in bestimmten Zeitabständen zu aktualisierender betriebswirtschaftlicher Basis durchzuführen. Grundlage der Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen bilden grundsätzlich die vom Statistischen Bundesamt nach dem Gesetz über die Kostenstrukturstatistik bei Arzt- und Zahnarztpraxen sowie bei Praxen von psychologischen Psychotherapeuten erhobenen Daten der Kostenstruktur; ergänzend können sachgerechte Stichproben bei vertragsärztlichen Leistungserbringern verwendet werden. Der Bewertungsausschuss hat die nächste Überprüfung gemäß Satz 3 und die anschließende Aktualisierung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen spätestens bis zum 29. Februar 2020 mit der Maßgabe durchzuführen, insbesondere die Angemessenheit der Bewertung von Leistungen zu aktualisieren, die einen hohen technischen Leistungsanteil aufweisen. Hierzu legt der Bewertungsausschuss dem Bundesministerium für Gesundheit spätestens bis zum 31. August 2019 ein Konzept vor, wie er die verschiedenen Leistungsbereiche im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten anpassen wird. Dabei soll die Bewertung der Leistungen mit einem hohen technischen Leistungsanteil, die in einem bestimmten Zeitraum erbracht werden, insgesamt so festgelegt werden, dass die Punkte, die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für diese Leistungen vergeben werden, ab einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender Menge sinken. Die Bewertung der Sachkosten kann abweichend von Satz 1 in Eurobeträgen bestimmt werden.

(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen sind entsprechend der in § 73 Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen Versorgung in Leistungen der hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe, dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer Leistungen Leistungen der hausärztlichen Versorgung nur von den an der hausärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten und Leistungen der fachärztlichen Versorgung nur von den an der fachärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzten abgerechnet werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen Versorgung sind in der Weise zu gliedern, dass den einzelnen Facharztgruppen die von ihnen ausschließlich abrechenbaren Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung der Arztgruppen nach Satz 1 ist der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe im Rahmen der vertragsärztlichen Versorgung zugrunde zu legen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung zu enthalten, nach der ärztliche Leistungen zur Diagnostik und ambulanten Eradikationstherapie einschließlich elektronischer Dokumentation von Trägern mit dem Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) vergütet werden. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung berichtet dem Bundesministerium für Gesundheit quartalsbezogen über Auswertungsergebnisse der Regelung nach Satz 3. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt des Berichts nach Satz 4 sowie zur Auswertung der anonymisierten Dokumentationen zum Zwecke der Versorgungsforschung und zur Förderung der Qualität bestimmen; es kann auch den Bewertungsausschuss mit der Vorlage des Berichts beauftragen. Im Übrigen gilt die Veröffentlichungspflicht gemäß § 135b Absatz 1 Satz 2. Bei der Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 prüfen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, in welchem Umfang ambulante telemedizinische Leistungen erbracht werden können; auf dieser Grundlage beschließen der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a jeweils, inwieweit der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen ist. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang die Durchführung von insbesondere telemedizinischen Fallbesprechungen im Rahmen von Kooperationsvereinbarungen zum Kinder- und Jugendschutz nach § 73c angemessen vergütet werden kann; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen zu beschließen. In die Überprüfung nach Absatz 2 Satz 2 ist auch einzubeziehen, in welchem Umfang delegationsfähige Leistungen durch Personen nach § 28 Absatz 1 Satz 2 qualifiziert erbracht und angemessen vergütet werden können; auf dieser Grundlage ist eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Versorgungsstrukturen bis zum 23. Januar 2016 zu beschließen. Nach Inkrafttreten der Bestimmungen nach § 27b Absatz 2 Satz 2 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen durch den Bewertungsausschuss gemäß Absatz 5a eine Regelung zu treffen, nach der Leistungen und Kosten im Rahmen der Einholung der Zweitmeinungen nach § 27b abgerechnet werden können. Sofern drei Monate nach Inkrafttreten der Bestimmungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 27b Absatz 2 keine Regelung im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen getroffen wurde, können Versicherte die Leistungen nach § 27b bei den dafür berechtigten Leistungserbringern im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 in Anspruch nehmen. Die Kosten sind von der Krankenkasse in der entstandenen Höhe zu erstatten. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald die Regelung nach Satz 9 in Kraft getreten ist. Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist durch den Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragsärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistung abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss nach Absatz 3 und der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a legen dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren, erstmals zum 31. Oktober 2022, einen gemeinsamen Bericht über den Stand der Beratungen und Beschlussfassungen nach Satz 7 sowie zur Erbringung von ambulanten telemedizinischen Leistungen und zu der Teilnahme der Leistungserbringer an der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Videosprechstunde vor. Das Bundesministerium für Gesundheit leitet den Bericht an den Deutschen Bundestag weiter. In dem Beschluss nach Satz 7 sind durch den Bewertungsausschuss Regelungen im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen zu treffen, nach denen telemedizinische Leistungen, insbesondere Videosprechstunden, in einem weiten Umfang ermöglicht werden. Die im Hinblick auf Videosprechstunden bisher enthaltene Vorgabe von Krankheitsbildern im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen entfällt. Bei den Regelungen nach Satz 18 sind die Besonderheiten in der Versorgung von Pflegebedürftigen durch Zuschläge und die Besonderheiten in der psychotherapeutischen Versorgung einschließlich der Versorgung mit gruppentherapeutischen Leistungen und Leistungen der psychotherapeutischen Akutbehandlung zu berücksichtigen. Die Regelungen nach Satz 18 erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 365 Absatz 1 Satz 1. Bis zum 30. Juni 2016 ist mit Wirkung zum 1. Oktober 2016 eine Regelung zu treffen, nach der ärztliche Leistungen nach § 31a vergütet werden. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen hat eine Regelung über die Vergütung von ärztlichen Leistungen zur Erstellung und Aktualisierung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 und 7 zu enthalten; die Vergütung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 ist in dem Zeitraum vom 20. Oktober 2020 bis zum 20. Oktober 2021 auf das Zweifache der sich nach dem einheitlichen Bewertungsmaßstab ergebenden Vergütung zu erhöhen; die Vergütungsregelung für die Erstellung von Datensätzen nach § 334 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7 ist bis zum 1. Januar 2024 zu vereinbaren. Der Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a beschließt im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die nach dem Schweregrad zu differenzierenden Regelungen für die Versorgung im Notfall und im Notdienst sowie bis zum 31. März 2022 Regelungen für die Versorgung im Notdienst mit telemedizinischen Leistungen. Zwei Jahre nach Inkrafttreten dieser Regelungen hat der Bewertungsausschuss nach Absatz 5a die Entwicklung der Leistungen zu evaluieren und hierüber dem Bundesministerium für Gesundheit zu berichten; Absatz 3a gilt entsprechend. Der Bewertungsausschuss überprüft, in welchem Umfang Diagnostika zur schnellen und zur qualitätsgesicherten Antibiotikatherapie eingesetzt werden können, und beschließt auf dieser Grundlage erstmals bis spätestens zum 1. Dezember 2017 entsprechende Anpassungen des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Richtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Absatz 6b vom Bewertungsausschuss in der Zusammensetzung nach Absatz 5a anzupassen. Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist mit Wirkung zum 1. Januar 2021 vorzusehen, dass Leistungen nach § 346 Absatz 1 Satz 1 und 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der Verarbeitung medizinischer Daten in der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2022 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen vorzusehen, dass ärztliche Leistungen nach § 346 Absatz 3 zur Unterstützung der Versicherten bei der erstmaligen Befüllung der elektronischen Patientenakte im aktuellen Behandlungskontext vergütet werden. Der Bewertungsausschuss hat im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Leistungen, die durch Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent der jeweiligen Leistungen im Quartal des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Zudem hat der Bewertungsausschuss im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen die Anzahl der Behandlungsfälle im Quartal, in denen ausschließlich Leistungen im Rahmen einer Videosprechstunde erbracht werden, auf 30 Prozent aller Behandlungsfälle des an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Leistungserbringers zu begrenzen. Von der Begrenzung auf 30 Prozent nach den Sätzen 30 und 31 kann der Bewertungsausschuss in besonderen Ausnahmesituationen, wie etwa nach Feststellung einer epidemischen Lage von nationaler Tragweite, für einen befristeten Zeitraum abweichen. Der Bewertungsausschuss legt bis zum 30. September 2021 fest, unter welchen Voraussetzungen und in welchem Umfang unter Berücksichtigung der Sätze 30 und 31 die psychotherapeutische Akutbehandlung im Rahmen der Videosprechstunde erbracht werden kann.

(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung sollen als Versichertenpauschalen abgebildet werden; für Leistungen, die besonders gefördert werden sollen oder nach Absatz 2a Satz 7 und 8 telemedizinisch oder im Wege der Delegation erbracht werden können, sind Einzelleistungen oder Leistungskomplexe vorzusehen. Mit den Pauschalen nach Satz 1 sollen die gesamten im Abrechnungszeitraum regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand im Rahmen der hausärztlichen Versorgung eines Versicherten erbrachten Leistungen einschließlich der anfallenden Betreuungs-, Koordinations- und Dokumentationsleistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Versichertenpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Versichertenpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
5.: ein Zuschlag in Höhe von mindestens 15 Euro für die erfolgreiche Vermittlung eines Behandlungstermins nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2.

Zudem können Qualitätszuschläge vorgesehen werden, mit denen die in besonderen Behandlungsfällen erforderliche Qualität vergütet wird. Der Bewertungsausschuss beschließt spätestens bis zum 31. Dezember 2021 mit Wirkung zum 1. März 2022 eine Anpassung der im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der hausärztlichen Versorgung zur Vergütung der regelmäßigen zeitgebundenen ärztlichen Beratung nach § 2 Absatz 1a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung über die Organ- und Gewebespende sowie über die Möglichkeit, eine Erklärung zur Organ- und Gewebespende im Register nach § 2a des Transplantationsgesetzes in der ab dem 1. März 2022 geltenden Fassung abgeben, ändern und widerrufen zu können. Der Vergütungsanspruch besteht je Patient alle zwei Jahre.

(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen der fachärztlichen Versorgung sollen arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung der Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen abgebildet werden; Einzelleistungen sollen vorgesehen werden, soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung, einschließlich der Möglichkeit telemedizinischer Erbringung gemäß Absatz 2a Satz 7 oder der Erbringung im Wege der Delegation nach Absatz 2a Satz 8, erforderlich ist. Mit den Grundpauschalen nach Satz 1 sollen die regelmäßig oder sehr selten und zugleich mit geringem Aufwand von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall erbrachten Leistungen vergütet werden. Mit Wirkung zum 1. Januar 2023 sind in den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen folgende Zuschläge auf die jeweilige Grundpauschale aufzunehmen:

1.: ein Zuschlag in Höhe von bis zu 200 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für Behandlungen im Akutfall nach § 75 Absatz 1a Satz 3 Nummer 4, wenn die Behandlung spätestens am Folgetag der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle beginnt,
2.: ein Zuschlag in Höhe von 100 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am vierten Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt,
3.: ein Zuschlag in Höhe von 80 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 14. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt, sowie
4.: ein Zuschlag in Höhe von 40 Prozent der jeweiligen Grundpauschale für den Fall, dass eine Behandlung spätestens am 35. Tag nach der Terminvermittlung durch die Terminservicestelle nach § 75 Absatz 1a Satz 3 beginnt.

Die in Satz 3 Nummer 2 bis 4 genannten Zuschläge gelten bei der Behandlung aufgrund einer erfolgten Vermittlung nach § 73 Absatz 1 Satz 2 Nummer 2 entsprechend. Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1 wird der besondere Leistungsaufwand vergütet, der sich aus den Leistungs-, Struktur- und Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers und, soweit dazu Veranlassung besteht, in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend von den Sätzen 1 und 2 kann die Behandlung von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen therapeutischen Leistungsaufwand und überproportionalen Kosten verbunden ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen Fallpauschalen vergütet werden. Für die Versorgung im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen sind spezifische Fallpauschalen festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische Leistungen haben eine angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit zu gewährleisten. Bis zum 29. Februar 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ein Zuschlag in Höhe von 15 Prozent auf diejenigen psychotherapeutischen Leistungen vorzusehen, die im Rahmen des ersten Therapieblocks einer neuen Kurzzeittherapie erbracht werden. Der Zuschlag ist auf die ersten zehn Stunden dieser Leistungen zu begrenzen und für Psychotherapeuten vorzusehen, die für die in § 19a Absatz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte festgelegten Mindestsprechstunden für gesetzlich Versicherte tatsächlich zur Verfügung stehen.

(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen, dass der Leistungsinhalt der in den Absätzen 2a bis 2c genannten Leistungen und Pauschalen jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen notwendigen Qualitätsstandards eingehalten, die abgerechneten Leistungen auf den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen nach Absatz 2c die Mindestanforderungen zu der institutionellen Ausgestaltung der Kooperation der beteiligten Ärzte eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit der Leistungen an die Einhaltung der vom Gemeinsamen Bundesausschuss und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen sowie an die Einhaltung der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen geknüpft werden. Zudem können Regelungen vorgesehen werden, die darauf abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen nach Absatz 2b Satz 1 sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen für den Fall eines Arztwechsels des Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums vorgesehen werden.

(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist jährlich bis zum 31. August ein bundeseinheitlicher Punktwert als Orientierungswert in Euro zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen festzulegen.

(2f) (weggefallen)

(2g) Bei der Anpassung des Orientierungswertes nach Absatz 2e sind insbesondere

1.: die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten Investitions- und Betriebskosten, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2.: Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven, soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung der Bewertungsrelationen nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind, sowie
3.: die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen, soweit diese nicht durch eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2 Satz 3 berücksichtigt worden ist,
4.: (weggefallen)

zu berücksichtigen.

(2h) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen aufgeführten Leistungen können zu Leistungskomplexen zusammengefasst werden. Die Leistungen sind entsprechend einer ursachengerechten, zahnsubstanzschonenden und präventionsorientierten Versorgung insbesondere nach dem Kriterium der erforderlichen Arbeitszeit gleichgewichtig in und zwischen den Leistungsbereichen für Zahnerhaltung, Prävention, Zahnersatz und Kieferorthopädie zu bewerten. Bei der Festlegung der Bewertungsrelationen ist wissenschaftlicher Sachverstand einzubeziehen.

(2i) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen ist eine zusätzliche Leistung vorzusehen für das erforderliche Aufsuchen von Versicherten, die einem Pflegegrad nach § 15 des Elften Buches zugeordnet sind, in der Eingliederungshilfe nach § 99 des Neunten Buches leistungsberechtigt sind und die die Zahnarztpraxis aufgrund ihrer Pflegebedürftigkeit, Behinderung oder Einschränkung nicht oder nur mit hohem Aufwand aufsuchen können. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2j) Für Leistungen, die im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden, ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen eine zusätzliche, in der Bewertung über Absatz 2i Satz 1 hinausgehende Leistung vorzusehen. Voraussetzung für die Abrechnung dieser zusätzlichen Leistung ist die Einhaltung der in der Vereinbarung nach § 119b Absatz 2 festgelegten Anforderungen. Die Leistung nach Absatz 2i Satz 1 ist in diesen Fällen nicht berechnungsfähig. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend.

(2k) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen sind Videosprechstundenleistungen vorzusehen für die Untersuchung und Behandlung von den in Absatz 2i genannten Versicherten und von Versicherten, an denen zahnärztliche Leistungen im Rahmen eines Vertrages nach § 119b Absatz 1 erbracht werden. Die Videosprechstundenleistungen nach Satz 1 können auch Fallkonferenzen mit dem Pflegepersonal zum Gegenstand haben. § 71 Absatz 1 Satz 2 gilt entsprechend. Die Anpassung erfolgt auf Grundlage der Vereinbarung nach § 366 Absatz 1 Satz 1.

(2l) Mit Wirkung zum 30. September 2020 ist im einheitlichen Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen zu regeln, dass Konsilien in einem weiten Umfang in der vertragszahnärztlichen und in der sektorenübergreifenden Versorgung als telemedizinische Leistungen abgerechnet werden können, wenn bei ihnen sichere elektronische Informations- und Kommunikationstechnologien eingesetzt werden. Die Regelungen erfolgen auf der Grundlage der Vereinbarung nach § 367 Absatz 1. Der Bewertungsausschuss legt dem Bundesministerium für Gesundheit im Abstand von zwei Jahren jeweils einen Bericht über die als telemedizinische Leistungen abrechenbaren Konsilien vor.

(2m) Der Bewertungsausschuss hat den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen einschließlich der Sachkosten daraufhin zu überprüfen, wie der Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne von § 2 Nummer 5 Buchstabe b und d des Implantateregistergesetzes in der vertragsärztlichen Versorgung auf Grund ihrer Verpflichtungen nach den §§ 16, 17 Absatz 1 sowie den §§ 18, 20, 24, 25 und 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht, angemessen abgebildet werden kann. Auf der Grundlage des Ergebnisses der Prüfung hat der Bewertungsausschuss eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen bis zum 30. September 2020 mit Wirkung zum 1. Januar 2021 zu beschließen.

(3) Der Bewertungsausschuß besteht aus drei von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung bestellten Vertretern sowie drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen bestellten Vertreter. Den Vorsitz führt abwechselnd ein Vertreter der Ärzte und ein Vertreter der Krankenkassen. Die Beratungen des Bewertungsausschusses einschließlich der Beratungsunterlagen und Niederschriften sind vertraulich. Die Vertraulichkeit gilt auch für die zur Vorbereitung und Durchführung der Beratungen im Bewertungsausschuss dienenden Unterlagen der Trägerorganisationen und des Instituts des Bewertungsausschusses.

(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert die Auswirkungen seiner Beschlüsse insbesondere auf die Versorgung der Versicherten mit vertragsärztlichen Leistungen, auf die vertragsärztlichen Honorare sowie auf die Ausgaben der Krankenkassen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann das Nähere zum Inhalt der Analysen bestimmen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem Institut unterstützt, das gemäß der vom Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse nach den §§ 87, 87a und 116b Absatz 6 sowie die Analysen nach Absatz 3a vorbereitet. Träger des Instituts sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen. Erfüllt das Institut seine Aufgaben nicht im vorgesehenen Umfang oder nicht entsprechend den geltenden Vorgaben oder wird es aufgelöst, kann das Bundesministerium für Gesundheit eine oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen oder einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen. Absatz 6 gilt entsprechend.

(3c) Die Finanzierung des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt durch die Erhebung eines Zuschlags auf jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag ist von den Krankenkassen außerhalb der Gesamtvergütung nach § 85 oder der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach § 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 3.

(3d) Über die Ausstattung des Instituts nach Absatz 3b mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmittel und über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f durch das Institut entscheidet der Bewertungsausschuss. Die innere Organisation des Instituts ist jeweils so zu gestalten, dass sie den besonderen Anforderungen des Datenschutzes nach den Artikeln 24, 25 und 32 der Verordnung (EU) 2016/679 des Europäischen Parlaments und des Rates vom 27. April 2016 zum Schutz natürlicher Personen bei der Verarbeitung personenbezogener Daten, zum freien Datenverkehr und zur Aufhebung der Richtlinie 95/46/EG (Datenschutz-Grundverordnung) (ABl. L 119 vom 4.5.2016, S. 1; L 314 vom 22.11.2016, S. 72; L 127 vom 23.5.2018, S. 2) in der jeweils geltenden Fassung gerecht wird. Absatz 6 gilt entsprechend. Über die Ausstattung des beauftragten Dritten nach Absatz 3b Satz 3 mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen Sach- und Personalmitteln sowie über die Nutzung der Daten gemäß Absatz 3f entscheidet das Bundesministerium für Gesundheit.

(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt

1.: bis spätestens zum 31. August 2017 eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere die Antragsberechtigten, methodische Anforderungen und Fristen in Bezug auf die Vorbereitung und Durchführung der Beratungen sowie die Beschlussfassung über die Aufnahme in den einheitlichen Bewertungsmaßstab insbesondere solcher neuer Laborleistungen und neuer humangenetischer Leistungen regelt, bei denen es sich jeweils nicht um eine neue Untersuchungs- oder Behandlungsmethode nach § 135 Absatz 1 Satz 1 handelt,
2.: eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses und des Instituts gemäß Absatz 3b trifft, insbesondere zur Geschäftsführung und zur Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz 3b Satz 1 genannten Beschlüsse, Analysen und Berichte, sowie
3.: eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres zur Erhebung des Zuschlags nach Absatz 3c bestimmt.

Die Verfahrensordnung, die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit. Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung sind im Internet zu veröffentlichen. Der Bewertungsausschuss ist verpflichtet, im Einvernehmen mit dem Gemeinsamen Bundesausschuss hinsichtlich einer neuen Leistung auf Verlangen Auskunft zu erteilen, ob die Aufnahme der neuen Leistung in den einheitlichen Bewertungsmaßstab in eigener Zuständigkeit des Bewertungsausschusses beraten werden kann oder ob es sich dabei um eine neue Methode handelt, die nach § 135 Absatz 1 Satz 1 zunächst einer Bewertung durch den Gemeinsamen Bundesausschuss bedarf. Eine Auskunft können pharmazeutische Unternehmer, Hersteller von Medizinprodukten, Hersteller von Diagnostikleistungen und deren jeweilige Verbände, einschlägige Berufsverbände, medizinische Fachgesellschaften und die für die Wahrnehmung der Interessen der Patientinnen und Patienten und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter Menschen auf Bundesebene maßgeblichen Organisationen nach § 140f verlangen. Das Nähere regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung.

(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Krankenkassen erfassen jeweils nach Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen Vorgaben die für die Aufgaben des Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz erforderlichen Daten, einschließlich der Daten nach § 73b Absatz 7 Satz 5 und § 140a Absatz 6, arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher pseudonymisierter Form. Die Daten nach Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche Bundesvereinigung und von den Krankenkassen an den Spitzenverband Bund der Krankenkassen übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen und sie unentgeltlich dem Institut oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz 3b übermitteln. Soweit erforderlich hat der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen und Auswertungen nicht personenbezogener Daten durchzuführen oder in Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten einzuholen. Für die Verarbeitung der Daten nach den Sätzen 2 und 3 kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle errichten oder eine externe Datenstelle beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend. Das Verfahren der Pseudonymisierung nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss im Einvernehmen mit dem Bundesamt für Sicherheit in der Informationstechnik zu bestimmen.

(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen zuständigen Bewertungsausschuss.

(4) Kommt im Bewertungsausschuß durch übereinstimmenden Beschluß aller Mitglieder eine Vereinbarung ganz oder teilweise nicht zustande, wird der Bewertungsausschuß auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und zwei weitere unparteiische Mitglieder erweitert. Für die Benennung des unparteiischen Vorsitzenden gilt § 89 Absatz 6 entsprechend. Von den weiteren unparteiischen Mitgliedern wird ein Mitglied von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung sowie ein Mitglied vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen benannt.

(5) Der erweiterte Bewertungsausschuß setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder die Vereinbarung fest. Die Festsetzung hat die Rechtswirkung einer vertraglichen Vereinbarung im Sinne des § 82 Abs. 1. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten Bewertungsausschuss unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Absatz 3 Satz 3 und 4 gilt entsprechend; auch für die Unterlagen der unparteiischen Mitglieder gilt Vertraulichkeit.

(5a) Bei Beschlüssen zur Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes zur Vergütung der Leistungen der spezialfachärztlichen Versorgung nach § 116b ist der Bewertungsausschuss für ärztliche Leistungen nach Absatz 3 um drei Vertreter der Deutschen Krankenhausgesellschaft zu ergänzen. Kommt durch übereinstimmenden Beschluss aller Mitglieder eine Vereinbarung des ergänzten Bewertungsausschusses nach Satz 1 ganz oder teilweise nicht zustande, wird der ergänzte Bewertungsausschuss auf Verlangen von mindestens zwei Mitgliedern um einen unparteiischen Vorsitzenden und ein weiteres unparteiisches Mitglied erweitert. Die Benennung der beiden unparteiischen Mitglieder durch die Kassenärztliche Bundesvereinigung, den Spitzenverband Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft soll bis spätestens zum 30. Juni 2019 erfolgen; § 89a Absatz 6 gilt entsprechend. Im ergänzten erweiterten Bewertungsausschuss sind nur jeweils zwei Vertreter der Kassenärztlichen Bundesvereinigung, des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft sowie die beiden unparteiischen Mitglieder stimmberechtigt. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss setzt den Beschluss mit einer Mehrheit von zwei Dritteln seiner stimmberechtigten Mitglieder innerhalb von drei Monaten fest. Wird eine Mehrheit von zwei Dritteln nicht erreicht, setzen die beiden unparteiischen Mitglieder den Beschluss fest. Bei Stimmengleichheit gibt die Stimme des Vorsitzenden den Ausschlag.

(5b) Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist innerhalb von sechs Monaten nach Inkrafttreten der Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses über die Einführung neuer Untersuchungs- und Behandlungsmethoden nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 5 in Verbindung mit § 135 Absatz 1 anzupassen. Satz 1 gilt entsprechend für weitere Richtlinienbeschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich machen. In diesem Zusammenhang notwendige Vereinbarungen nach § 135 Absatz 2 sind zeitgleich zu treffen. Für Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses, die vor dem 23. Juli 2015 in Kraft getreten sind, gelten die Sätze 1 bis 3 entsprechend mit der Maßgabe, dass die Frist nach Satz 1 mit dem 23. Juli 2015 beginnt. Der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen ist zeitgleich mit dem Beschluss nach § 35a Absatz 3 Satz 1 anzupassen, sofern die Fachinformation des Arzneimittels zu seiner Anwendung eine zwingend erforderliche Leistung vorsieht, die eine Anpassung des einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen erforderlich macht. Das Nähere zu ihrer Zusammenarbeit regeln der Bewertungsausschuss und der Gemeinsame Bundesausschuss im gegenseitigen Einvernehmen in ihrer jeweiligen Verfahrensordnung. Für Beschlüsse nach § 35a Absatz 3 Satz 1, die vor dem 13. Mai 2017 getroffen worden sind, gilt Satz 5 entsprechend mit der Maßgabe, dass der Bewertungsausschuss spätestens bis 13. November 2017 den einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen anzupassen hat.

(5c) Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 3 dauerhaft in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so sind entweder der einheitliche Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen oder der einheitliche Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen innerhalb von drei Monaten nach der Aufnahme anzupassen, soweit ärztliche Leistungen für die Versorgung mit der jeweiligen digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind. Sind digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e Absatz 4 vorläufig in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e aufgenommen worden, so vereinbaren die Partner der Bundesmantelverträge innerhalb von drei Monaten nach der vorläufigen Aufnahme eine Vergütung für ärztliche Leistungen, die während der Erprobungszeit nach Festlegung des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 zur Versorgung mit und zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind; die Vereinbarung berücksichtigt die Nachweispflichten für positive Versorgungseffekte, die vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte nach § 139e Absatz 4 Satz 3 festgelegt worden sind. Solange keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, hat der Leistungserbringer Anspruch auf die nach Satz 2 vereinbarte Vergütung. Soweit und solange keine Vereinbarung nach Satz 2 getroffen ist oder sofern eine Aufnahme in das Verzeichnis für digitale Gesundheitsanwendungen nach § 139e ohne Erprobung erfolgt und keine Entscheidung über eine Anpassung nach Satz 1 getroffen ist, können Versicherte die ärztlichen Leistungen, die für die Versorgung mit oder zur Erprobung der digitalen Gesundheitsanwendung erforderlich sind, im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 bei Leistungserbringern in Anspruch nehmen; Absatz 2a Satz 12 gilt entsprechend. Die Möglichkeit der Inanspruchnahme im Wege der Kostenerstattung nach § 13 Absatz 1 endet, sobald eine Entscheidung über die Anpassung nach Satz 1 getroffen ist.

(6) Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse, des Instituts oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b sowie der von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen und Arbeitsgruppen teilnehmen; ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse zusammen mit den den Beschlüssen zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen Gründen vorzulegen. Das Bundesministerium für Gesundheit kann die Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden; es kann im Rahmen der Prüfung eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss zusätzliche Informationen und ergänzende Stellungnahmen dazu anfordern; bis zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung eines Beschlusses kann vom Bundesministerium für Gesundheit mit Auflagen verbunden werden; das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene Frist setzen. Kommen Beschlüsse der Bewertungsausschüsse ganz oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten Frist behoben, kann das Bundesministerium für Gesundheit die Vereinbarungen festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen Leistungen hat das Institut oder der beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium für Gesundheit beauftragte Organisation gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium für Gesundheit kann zur Vorbereitung von Maßnahmen nach Satz 4 bereits vor Fristablauf das Institut nach Satz 5 beauftragen, Datenerhebungen in Auftrag geben oder Sachverständigengutachten einholen, sofern die Bewertungsausschüsse die Beratungen sowie die Beschlussfassungen nicht oder nicht in einem angemessenen Umfang vorbereiten oder durchführen. Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen Kosten sind von dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung jeweils zur Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend von Satz 4 kann das Bundesministerium für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse der Bewertungsausschüsse nicht oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist zustande kommen, den erweiterten Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten Frist die Vereinbarung fest; Satz 1 bis 7 gilt entsprechend. Die Beschlüsse und die entscheidungserheblichen Gründe sind im Deutschen Ärzteblatt oder im Internet bekannt zu machen; falls die Bekanntmachung im Internet erfolgt, muss im Deutschen Ärzteblatt ein Hinweis auf die Fundstelle veröffentlicht werden.

(7) Klagen gegen Maßnahmen des Bundesministeriums für Gesundheit nach Absatz 6 haben keine aufschiebende Wirkung.

(8) bis (9) (weggefallen)

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 138

Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten im Urteil sind jederzeit von Amts wegen zu berichtigen. Der Vorsitzende entscheidet hierüber durch Beschluß. Der Berichtigungsbeschluß wird auf dem Urteil und den Ausfertigungen vermerkt. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 249 Art und Umfang des Schadensersatzes

(1) Wer zum Schadensersatz verpflichtet ist, hat den Zustand herzustellen, der bestehen würde, wenn der zum Ersatz verpflichtende Umstand nicht eingetreten wäre.

(2) Ist wegen Verletzung einer Person oder wegen Beschädigung einer Sache Schadensersatz zu leisten, so kann der Gläubiger statt der Herstellung den dazu erforderlichen Geldbetrag verlangen. Bei der Beschädigung einer Sache schließt der nach Satz 1 erforderliche Geldbetrag die Umsatzsteuer nur mit ein, wenn und soweit sie tatsächlich angefallen ist.

Bundesgerichtshof Urteil, 22. Juli 2014 - VI ZR 357/13

BUNDESGERICHTSHOF

IM NAMEN DES VOLKES

URTEIL

VI ZR 357/13 Verkündet am:

22. Juli 2014

Holmes

Justizangestellte

als Urkundsbeamtin

der Geschäftsstelle

in dem Rechtsstreit

Nachschlagewerk: ja

BGHZ: nein

BGHR: ja

BGB § 249 Abs. 1 Fa, Abs. 2 Satz 1 Ga; ZPO § 287

a) Die Kosten für die Begutachtung des bei einem Verkehrsunfall beschädigten

Fahrzeugs gehören zu den mit dem Schaden unmittelbar verbundenen

und gemäß § 249 Abs. 1 BGB auszugleichenden Vermögensnachteilen,

soweit die Begutachtung zur Geltendmachung des Schadensersatzanspruchs

erforderlich und zweckmäßig ist.

b) Der Schätzung der Höhe der erforderlichen Sachverständigenkosten nach

§ 287 Abs. 1 ZPO müssen tragfähige Anknüpfungspunkte zugrunde liegen.

Sie darf nicht völlig abstrakt erfolgen, sondern muss dem jeweiligen Einzelfall

Rechnung tragen.

c) Die losgelöst von den Umständen des Einzelfalls erfolgte Beurteilung des

Tatrichters, die von einem Sachverständigen zusätzlich zu einem Grundhonorar

berechneten Nebenkosten seien in Routinefällen grundsätzlich in

Höhe von 100 € erforderlich, während sie, soweit sie diesen Betrag über-

stiegen, erkennbar überhöht und deshalb nicht ersatzfähig seien, entbehrt

einer hinreichend tragfähigen Grundlage.

BGH, Urteil vom 22. Juli 2014 - VI ZR 357/13 - LG Saarbrücken

AG Lebach

Der VI. Zivilsenat des Bundesgerichtshofs hat auf die mündliche Verhandlung

vom 22. Juli 2014 durch den Vorsitzenden Richter Galke, den Richter Wellner,

die Richterinnen Diederichsen und von Pentz sowie den Richter Offenloch

für Recht erkannt:

Auf die Revision des Klägers wird das Urteil der 13. Zivilkammer des Landgerichts Saarbrücken vom 29. Juli 2013 im Kostenpunkt und insoweit aufgehoben, als das Urteil des Amtsgerichts Lebach vom 22. Februar 2013 auf die Berufung der Beklagten abgeändert und die Klage auf Ersatz von Sachverständigenkosten in Höhe von 119,81 € abgewiesen worden ist. Auf die Revision des Klä- gers wird das vorbezeichnete Urteil ferner aufgehoben, soweit seine Berufung gegen die Abweisung der Klage in Höhe von wei- teren 31,74 € zurückgewiesen worden ist. Auf die Anschlussrevision der Beklagten wird das vorbezeichnete Urteil des Landgerichts Saarbrücken aufgehoben, soweit die Beklagte zum Ersatz von Sachverständigenkosten in Höhe von mehr als 324,65 € verurteilt worden ist. Die Revision des Klägers gegen die Abweisung des Feststellungsantrags in dem vorbezeichneten Urteil des Landgerichts Saarbrücken wird zurückgewiesen. Im Umfang der Aufhebung wird die Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsgericht zurückverwiesen. Von Rechts wegen

Tatbestand:

1: Der Kläger, ein Kfz-Sachverständiger, nimmt die Beklagte aus abgetretenem Recht der Frau R. auf Schadensersatz aus einem Verkehrsunfall vom 20. Dezember 2012 in Anspruch, bei dem der Pkw der Frau R. durch ein von der Beklagten geführtes Fahrzeug beschädigt wurde. Die volle Einstandspflicht der Beklagten steht zwischen den Parteien außer Streit.

2: Frau R. beauftragte den Kläger mit der Begutachtung ihres beschädigten Fahrzeugs. Der Kläger ermittelte voraussichtliche Reparaturkosten in Höhe von 3.326,66 € inklusive 19 % Mehrwertsteuer, eine merkantile Wertminderung von 250 € sowie einen Wiederbeschaffungswert von 8.000 € inklusive 2,5 % Mehrwertsteuer. Für seine Tätigkeit stellte er Frau R. insgesamt 787,01 € inklusive 19 % Mehrwertsteuer in Rechnung. Davon entfielen 434 € netto auf das Grundhonorar und insgesamt 227,35 € netto auf einzeln ausgewiesene Positionen wie die EDV-Abrufgebühr, Porto, Telefon, Fahrzeugbewertung, Fotos, Fahrtkosten, Schreibgebühren und Fotokopien. Der Haftpflichtversicherer der Beklagten zahlte hierauf vorprozessual 252,50 €.

3: Mit der Klage begehrt der Kläger, soweit in der Revisionsinstanz noch von Interesse, die Zahlung weiterer 534,51 € sowie die Feststellung der Verpflichtung der Beklagten, auf die vom Kläger verauslagten Gerichtskosten Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten jährlich über dem Basiszinssatz für die Zeit vom Eingang der eingezahlten Gerichtskosten bis zum Eingang des Kostenfestsetzungsantrags nach Maßgabe der auszuurteilenden Kostenquote zu bezahlen.

4: Das Amtsgericht hat die Beklagte zur Zahlung eines Betrags in Höhe von 502,77 € verurteilt, der sich aus dem Grundhonorar und sämtlichen einzeln ausgewiesenen Positionen mit Ausnahme der Fahrtkosten zusammensetzt. Dem Feststellungsantrag hat es entsprochen. Den weitergehenden Zahlungsantrag hat es abgewiesen. Auf die Berufung der Beklagen hat das Landgericht das amtsgerichtliche Urteil abgeändert und die Beklagte unter Abweisung der Klage im Übrigen verurteilt, an den Kläger das Grundhonorar und Nebenkosten in Höhe von 100 € nebst Mehrwertsteuer abzüglich erbrachter 252,50 €, d.h. insgesamt 382,96 €, zu zahlen. Die weitergehende Berufung der Beklagten und die Berufung des Klägers hat es zurückgewiesen. Mit der vom Landgericht zugelassenen Revision verfolgt der Kläger seinen Klageantrag weiter. Die Beklagte wendet sich mit der Anschlussrevision gegen ihre Verurteilung zur Zahlung von Fahrtkosten und Kosten für Fotokopien sowie die Anfertigung von Lichtbildern in Höhe von insgesamt 58,31 €.

Entscheidungsgründe:

A.

5: Nach Auffassung des Berufungsgerichts steht dem Kläger dem Grunde nach ein Anspruch auf Ersatz der Kosten des von ihm eingeholten Schadensgutachtens zu. Der Kläger sei aktivlegitimiert, da die Geschädigte ihm den Ersatzanspruch wirksam abgetreten habe. Der Höhe nach belaufe sich sein An- spruch allerdings lediglich auf 382,96 €. Da es an verbindlichen Richtgrößen für die Bemessung des Honorars eines Sachverständigen fehle, dürfe der Geschädigte allerdings regelmäßig von der Erforderlichkeit der anfallenden Sachverständigenkosten ausgehen. Der Geschädigte könne vom Schädiger erst dann nicht mehr vollständigen Ausgleich verlangen, wenn für ihn erkennbar sei, dass der Sachverständige sein Honorar quasi willkürlich festgesetzt habe und Preis und Leistung in einem auffälligen Missverhältnis zueinander ständen oder dem Geschädigten selbst ein Auswahlverschulden zur Last falle oder er offensichtliche Unrichtigkeiten der Begutachtung oder der Honorarberechnung missachtet habe. Nach diesen Grundsätzen erweise sich das vom Kläger abgerechnete Grundhonorar von 434 € netto in voller Höhe als erforderlich. Es sei für den Ge- schädigten nicht erkennbar überhöht gewesen, da es sich innerhalb des einschlägigen Honorarkorridors der BVSK-Honorarbefragung bewege. Nebenkos- ten seien jedoch lediglich in Höhe von 100 € erstattungsfähig, da die abgerech- neten Einzelpositionen, soweit sie diesen Betrag überstiegen, unter den Gegebenheiten des regionalen Marktes quasi willkürlich überhöht seien und Preis und Leistung für den geschädigten Laien erkennbar in einem auffälligen Missverhältnis zueinander ständen. Rechne ein Sachverständiger für seine Ingenieurtätigkeit eine Pauschale ab und beanspruche er zusätzlich bestimmte Nebenkosten , so bringe er damit zum Ausdruck, dass seine Ingenieurtätigkeit mit dem Grundhonorar abgegolten sein solle und daneben lediglich tatsächlich angefallene Aufwendungen ersetzt verlangt würden. Die Geltendmachung der Nebenkosten sei deshalb auf den Ersatz entstandener Aufwendungen beschränkt. Anders als im Rahmen der Beurteilung des Grundhonorars sei die BVSK-Honorarbefragung nicht geeignet, die auf dem regionalen Markt zu erwartenden Ansätze für die anfallenden Nebenkosten verlässlich abzubilden. Gegen die Eignung der BVSK-Honorarbefragung sprächen bereits grundsätzliche Erwägungen, wie deren Überprüfung im Rahmen mehrerer Verfahren vor der Kammer bestätigt habe. Die Honorarbefragung lege einerseits die Annahme einer Wechselwirkung zwischen Grundhonorar und Nebenkosten nahe. So weise die BVSK-Honorarbefragung 2008/2009 darauf hin, dass die Grundhonorare tendenziell etwas geringer erhoben würden, wo sehr detailliert Nebenkosten aufgeführt würden. Wie weit diese Wechselwirkung reiche, lasse sich der Be- fragung aber nicht entnehmen. Entsprechendes gelte für das Verhältnis verschiedener Nebenkosten zueinander. Ebenso wenig sei ersichtlich, ob dort, wo einzelne Nebenkosten nach einer Teilpauschale abgerechnet würden, eher zu erwarten sei, dass andere Nebenkosten nach konkretem Anfall abgerechnet würden. Des Weiteren lasse die Honorarbefragung offen, inwiefern die Sachverständigen ihre Nebenkosten überwiegend pauschal oder nach konkretem Anfall abrechneten. Es komme hinzu, dass die Sachverständigen, wie die Überprüfung der Kammer in den Parallelverfahren ergeben habe, auf dem regionalen Markt mit sehr uneinheitlichen Preisansätzen abrechneten und deren Angaben zur Abrechnung von Nebenkosten insgesamt zu unterschiedlich seien , um einen aussagekräftigen regionalen Durchschnitt zu ermitteln. Für die Bemessung der erforderlichen Nebenkosten könne die Kammer auch nicht auf andere vorhandene Regelwerke oder Honorartabellen zurückgreifen. Dies enthebe den Laien aber nicht jeglicher Plausibilitätskontrolle hinsichtlich der geltend gemachten Nebenkosten. Der geschädigte Laie könne die Erforderlichkeit dieser Kosten allerdings lediglich nach Maßgabe der Preisinformation ermessen , über die er sich aus leicht zugänglichen Quellen unterrichten könne. Die sich hiernach ergebende Obergrenze, die sich für den Geschädigten als noch erforderlich darstelle, schätze die Kammer für den Fall eines routinemäßigen Schadensgutachtens für den regionalen Bereich auf 100 €. Dieser Betrag erge- be sich unter Berücksichtigung des Aufwands, der unter Wahrung des sachverständigen Ermessensspielraums in Routinefällen regelmäßig nicht überschritten werde. Dabei seien in die Schätzung folgende ersatzfähige Positionen eingeflossen , die bei der Erstellung eines Routinegutachtens regelmäßig anfielen: - Fahrkosten von 0,70 € pro Kilometer x 50 km = 35 €. - Kosten für das Drucken, Vervielfältigen und Heften des Gutachtens. Lege man maximal zwölf Lichtbilder in Farbe zugrunde und räume man dem Sachverständigen die Möglichkeit ein, über die Lichtbilddokumentation hinaus auch einen Teil seines Gutachtens zur besseren Übersichtlichkeit in Farbe zu drucken, so sei ein Umfang von zehn Seiten Farbdruck und 14 Seiten Schwarzweiß-Druck pro Ausfertigung ausreichend. Zu berücksichtigen seien deshalb im Rahmen einer Mischkalkulation die Kosten für drei Ausfertigungen mit je zehn Farb- seiten à 1 € und 14 Schwarzweiß-Seiten à 0,25 € zuzüglich jeweils 3 € für die Heftung = rund 50 €. - Porto, Versand- und Telefonkosten in Höhe von 15 €. - Kosten für die Fahrzeugbewertung und die EDV-Abrufgebühr seien dagegen nicht zu berücksichtigen, da sie einen originären Bestandteil der eigentlichen Sachverständigentätigkeit darstellten.

6: Rechne ein Sachverständiger für die Erstellung eines routinemäßigen Schadensgutachtens seine eigentliche Gutachtertätigkeit pauschal ab und mache er zusätzlich Nebenkosten von bis zu 100 € geltend, so dürfe der Geschädigte diese Nebenkosten hiernach auf dem regionalen Markt grundsätzlich für erforderlich halten. Soweit die Nebenkosten diesen Betrag überstiegen, seien sie nur erstattungsfähig, wenn die besonderen Umstände des Einzelfalls einen gesteigerten Begutachtungsaufwand erforderlich machten, der unter Würdigung einer Gesamtschau aller Nebenkosten mit einem pauschalen Betrag von 100 € nicht mehr abgegolten sei. Derartige besondere Umstände seien hier weder geltend gemacht noch sonst ersichtlich.

7: Der Antrag auf Feststellung der Ersatzfähigkeit von Zinsen für verauslagte Gerichtskosten sei dagegen unbegründet. Es könne dahinstehen, ob dem Geschädigten unter Verzugsgesichtspunkten oder aus § 7 Abs. 1 StVG, § 823 BGB ein Anspruch auf Ersatz eines konkreten Zinsschadens zustehe. Denn einen solchen Anspruch mache der Kläger nicht geltend. Er begehre vielmehr Ersatz des abstrakten Zinsschadens nach § 288 Abs. 1 BGB. Hierfür fehle es indes an einer Rechtsgrundlage. Der Anspruch auf Erstattung von Gerichtskosten werde nämlich nach § 103 Abs. 1 ZPO erst mit dem Vorliegen eines Vollstreckungstitels fällig. Liege ein entsprechender Titel noch nicht vor, fehle es an einer für die Verzinsung nach § 288 Abs. 1 BGB notwendigen Voraussetzung.

B.

8: Diese Erwägungen halten der revisionsrechtlichen Überprüfung nicht in vollem Umfang stand. Die Beurteilung des Leistungsantrags durch das Berufungsgericht begegnet durchgreifenden rechtlichen Bedenken. Dagegen hat das Berufungsgericht den Feststellungsantrag zu Recht abgewiesen. I. Leistungsantrag:

9: 1. Zutreffend und von Revision und Anschlussrevision nicht angegriffen hat das Berufungsgericht angenommen, dass Frau R. dem Grunde nach ein Anspruch gegen die Beklagte auf Ersatz der Kosten des eingeholten Sachverständigengutachtens aus § 18 Abs. 1 Satz 1 StVG zustand. Denn diese Kosten gehören zu den mit dem Schaden unmittelbar verbundenen und gemäß § 249 Abs. 1 BGB auszugleichenden Vermögensnachteilen,soweit die Begutachtung - wie im Streitfall - zur Geltendmachung des Schadensersatzanspruchs erforderlich und zweckmäßig ist (vgl. Senatsurteile vom 11. Februar 2014 - VI ZR 225/13, VersR 2014, 474 Rn. 7; vom 7. Februar 2012 - VI ZR 133/11, VersR 2012, 504 Rn. 13, jeweils mwN).

10: 2. Die Revision und Anschlussrevision beanstanden auch die Annahme des Berufungsgerichts nicht, dass der Frau R. zustehende Ersatzanspruch durch Abtretung gemäß § 398 BGB auf den Kläger übergegangen ist. Diese Annahme lässt Rechtsfehler nicht erkennen.

11: 3. Sowohl die Revision als auch die Anschlussrevision wenden sich aber mit Erfolg gegen die vom Berufungsgericht angenommene Höhe der für die Begutachtung des beschädigten Fahrzeugs erforderlichen Kosten.

12: a) Allerdings ist die Bemessung der Höhe des Schadensersatzanspruchs in erster Linie Sache des nach § 287 ZPO besonders frei gestellten Tatrichters. Sie ist revisionsrechtlich nur daraufhin überprüfbar, ob der Tatrichter erhebliches Vorbringen der Parteien unberücksichtigt gelassen, Rechtsgrundsätze der Schadensbemessung verkannt, wesentliche Bemessungsfaktoren außer Betracht gelassen oder seiner Schätzung unrichtige Maßstäbe zugrunde gelegt hat (vgl. Senatsurteile vom 5. März 2013 - VI ZR 245/11, VersR 2013, 730 Rn. 14; vom 8. Mai 2012 - VI ZR 37/11, VersR 2012, 917 Rn. 9 mwN). Es ist insbesondere nicht Aufgabe des Revisionsgerichts, dem Tatrichter eine bestimmte Berechnungsmethode vorzuschreiben (vgl. Senatsurteil vom 23. November 2004 - VI ZR 357/03, BGHZ 161, 151, 154).

13: b) Im Streitfall hat das Berufungsgericht seiner Schätzung unrichtige Maßstäbe zugrunde gelegt.

14: aa) Ist wegen der Beschädigung einer Sache Schadensersatz zu leisten, so kann der Geschädigte gemäß § 249 Abs. 2 Satz 1 BGB statt der Herstellung den dazu erforderlichen Geldbetrag verlangen. Sein Anspruch ist auf Befriedi- gung seines Finanzierungsbedarfs in Form des zur Wiederherstellung objektiv erforderlichen Geldbetrags und nicht etwa auf Ausgleich von ihm bezahlter Rechnungsbeträge gerichtet (vgl. Senatsurteile vom 6. November 1973 - VI ZR 27/73, BGHZ 61, 346, 347 f.; vom 23. Januar 2007 - VI ZR 67/06, VersR 2007, 560 Rn. 13; vom 11. Februar 2014 - VI ZR 225/13, VersR 2014, 474 Rn. 8). Der Geschädigte ist nach schadensrechtlichen Grundsätzen in der Wahl der Mittel zur Schadensbehebung frei. Er darf zur Schadensbeseitigung grundsätzlich den Weg einschlagen, der aus seiner Sicht seinen Interessen am besten zu entsprechen scheint (vgl. Senatsurteil vom 18. Januar 2005 - VI ZR 73/04, VersR 2005, 558, 559). Denn Ziel der Schadensrestitution ist es, den Zustand wiederherzustellen , der wirtschaftlich gesehen der hypothetischen Lage ohne das Schadensereignis entspricht. Der Geschädigte ist deshalb grundsätzlich berechtigt , einen qualifizierten Gutachter seiner Wahl mit der Erstellung des Schadensgutachtens zu beauftragen (vgl. Senatsurteil vom 15. Oktober 2013 - VI ZR 528/12, VersR 2013, 1590 Rn. 18 mwN).

15: Der Geschädigte kann jedoch vom Schädiger nach § 249 Abs. 2 Satz 1 BGB als erforderlichen Herstellungsaufwand nur die Kosten erstattet verlangen, die vom Standpunkt eines verständigen, wirtschaftlich denkenden Menschen in der Lage des Geschädigten zur Behebung des Schadens zweckmäßig und notwendig erscheinen. Er ist nach dem Wirtschaftlichkeitsgebot gehalten, im Rahmen des ihm Zumutbaren den wirtschaftlicheren Weg der Schadensbehebung zu wählen, sofern er die Höhe der für die Schadensbeseitigung aufzuwendenden Kosten beeinflussen kann. Allerdings ist bei der Beurteilung, welcher Herstellungsaufwand erforderlich ist, auch Rücksicht auf die spezielle Situation des Geschädigten, insbesondere auf seine Erkenntnis- und Einflussmöglichkeiten sowie auf die möglicherweise gerade für ihn bestehenden Schwierigkeiten zu nehmen (sog. subjektbezogene Schadensbetrachtung, vgl. Senatsurteile vom 6. November 1973 - VI ZR 27/73, BGHZ 61, 346, 348; vom 15. Oktober 2013 - VI ZR 528/12, VersR 2013, 1590 Rn. 19; vom 11. Februar 2014 - VI ZR 225/13, aaO Rn. 7 f., jeweils mwN). Auch ist der Geschädigte grundsätzlich nicht zu einer Erforschung des ihm zugänglichen Markts verpflichtet , um einen möglichst preisgünstigen Sachverständigen ausfindig zu machen (vgl. Senatsurteile vom 23. Januar 2007 - VI ZR 67/06, aaO Rn. 17; vom 11. Februar 2014 - VI ZR 225/13, aaO Rn. 7).

16: Seiner ihn im Rahmen des § 249 BGB treffenden Darlegungslast genügt der Geschädigte regelmäßig durch Vorlage der - von ihm beglichenen - Rechnung des mit der Begutachtung seines Fahrzeugs beauftragten Sachverständigen. Ein einfaches Bestreiten der Erforderlichkeit des ausgewiesenen Rechnungsbetrages zur Schadensbehebung reicht dann grundsätzlich nicht aus, um die geltend gemachte Schadenshöhe in Frage zu stellen. Denn der in Übereinstimmung mit der Rechnung und der ihr zugrunde liegenden getroffenen Preisvereinbarung vom Geschädigten tatsächlich erbrachte Aufwand bildet (ex post gesehen) bei der Schadensschätzung nach § 287 ZPO ein Indiz für die Bestimmung des zur Herstellung "erforderlichen" (ex ante zu bemessenden) Betrages im Sinne von § 249 Abs. 2 Satz 1 BGB. In ihm schlagen sich die beschränkten Erkenntnismöglichkeiten des Geschädigten regelmäßig nieder.

17: Indes ist der vom Geschädigten aufgewendete Betrag nicht notwendig mit dem zu ersetzenden Schaden identisch (vgl. Senatsurteile vom 6. November 1973 - VI ZR 27/73, BGHZ 61, 346, 348; vom 23. Januar 2007 - VI ZR 67/06, aaO Rn. 13; vom 11. Februar 2014 - VI ZR 225/13, aaO Rn. 8). Liegen die mit dem Sachverständigen vereinbarten oder von diesem berechneten Preise für den Geschädigten erkennbar erheblich über den üblichen Preisen, so sind sie nicht geeignet, den erforderlichen Aufwand abzubilden. Bei der Bemessung der Schadenshöhe hat der Tatrichter dann allerdings zu beachten, dass der Schätzung nach § 287 Abs. 1 ZPO tragfähige Anknüpfungspunkte zugrunde liegen müssen. Wie sich bereits aus dem Wortlaut des § 287 Abs. 1 Satz 1 ZPO ergibt, darf sie nicht völlig abstrakt erfolgen, sondern muss dem jeweiligen Einzelfall Rechnung tragen (vgl. Senatsurteile vom 22. Dezember 1987 - VI ZR 6/87, VersR 1988, 466, 467; vom 11. Mai 1993 - VI ZR 207/92, VersR 1993, 969, 970; vom 17. Januar 1995 - VI ZR 62/94, VersR 1995, 422, 424; vom 8. Mai 2012 - VI ZR 37/11, VersR 2012, 917 Rn. 9; BGH, Urteil vom 30. Mai 1995 - X ZR 54/93, NJW-RR 1995, 1320, 1321; BVerfG NJW 2010, 1870 Rn. 19; Musielak/Foerste, ZPO, 11. Aufl., § 287 Rn. 7 f.; Stein/Jonas/Leipold, ZPO, 22. Aufl., § 287 Rn. 35).

18: bb) Mit diesen Grundsätzen ist die Beurteilung des Berufungsgerichts nicht zu vereinbaren, die zusätzlich zu einem - hier unstreitigen - Grundhonorar berechneten Nebenkosten seien in Routinefällen grundsätzlich in Höhe von 100 € erforderlich, während sie, soweit sie diesen Betrag überstiegen, erkennbar überhöht und deshalb nicht ersatzfähig seien.

19: (1) Entgegen der Auffassung der Revision ist es allerdings grundsätzlich nicht zu beanstanden, dass das Berufungsgericht verschiedene der vom Kläger zur Berechnung seines Aufwendungsersatzanspruchs in seinen Allgemeinen Geschäftsbedingungen festgesetzten und in seiner Honorarrechnung ausgewiesenen Pauschbeträge - wie beispielsweise das Kilometergeld von 1,05 €/km oder die Kosten von 2,45 € für ein Foto - als erkennbar deutlich überhöht gewertet und der - von der Geschädigten R. zu keinem Zeitpunkt beglichenen - Rechnung keine maßgebliche Indizwirkung für die Erforderlichkeit der geltend gemachten Kosten beigemessen hat.

20: (2) Die Revision rügt auch ohne Erfolg, dass das Berufungsgericht die BVSK-Honorarbefragung nicht für geeignet gehalten hat, die zu erwartenden Ansätze bei anfallenden Nebenkosten verlässlich abzubilden. Das Berufungsgericht hat das Ergebnis dieser Befragung in revisionsrechtlich nicht zu beanstandender Weise bereits deshalb nicht als geeignete Schätzgrundlage für die Nebenkosten angesehen, da sie nicht hinreichend aussagekräftig sei und relevante Fragen offen lasse. Soweit das Berufungsgericht unter Hinweis auf die vor ihm geführten zahlreichen Parallelverfahren ergänzend ausgeführt hat, die Sachverständigen würden auf dem regionalen Markt mit sehr uneinheitlichen Preisansätzen abrechnen, rügt die Revision zwar zu Recht, dass das Berufungsgericht diese Tatsachen nicht ordnungsgemäß in das Verfahren eingeführt hat. Es ist weder aus dem angefochtenen Urteil noch aus dem Sitzungsprotokoll ersichtlich, dass das Berufungsgericht seine Erkenntnisse aus den Parallelverfahren in der erforderlichen Weise zum Gegenstand der mündlichen Verhandlung gemacht und den Parteien Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben hätte (vgl. BGH, Beschlüsse vom 16. November 2011 - XII ZB 6/11, FamRZ 2012, 293 Rn. 26; vom 23. November 2011 - IV ZR 49/11, FamRZ 2012, 297 Rn. 8 ff.; Urteil vom 7. Juni 2011 - II ZR 4/10, juris Rn. 12 ff.; vgl. auch BGH, Urteile vom 6. Mai 1993 - I ZR 84/91, WM 1993, 1725, 1726 f.; vom 14. Mai 2013 - II ZR 76/12, NJW-RR 2013, 1013 Rn. 8). Das Berufungsurteil beruht indes nicht auf diesem Verfahrensfehler. Die Revision zeigt nicht auf, was sie nach Erteilung eines entsprechenden Hinweises noch vorgetragen hätte; sie macht auch nicht geltend, dass sie eine Anhörung des in den Parallelverfahren bestellten Sachverständigen beantragt hätte (vgl. BGH, Beschluss vom 23. November 2011 - IV ZR 49/11, aaO Rn. 11; Urteil vom 7. Juni 2011 - II ZR 4/10, aaO Rn. 13 f.; BVerfG, SP 2008, 162, 163).

21: (3) Die Beurteilung des Berufungsgerichts, die zusätzlich zu einem Grundhonorar berechneten Nebenkosten seien in Routinefällen grundsätzlich in Höhe von 100 € erforderlich, während sie, soweit sie diesen Betrag überstie- gen, erkennbar überhöht und deshalb nicht ersatzfähig seien, entbehrt aber einer hinreichend tragfähigen Grundlage. Sie ist darüber hinaus mit der revisionsrechtlich nicht zu beanstandenden Auslegung des zwischen dem Kläger und Frau R. geschlossenen Werkvertrags durch das Berufungsgericht nicht in Einklang zu bringen, wonach der Kläger, der für seine Ingenieurtätigkeit eine Pauschale abgerechnet und zusätzlich bestimmte Nebenkosten beansprucht habe, damit zum Ausdruck gebracht habe, dass seine Ingenieurtätigkeit mit dem Grundhonorar abgegolten sein solle und er daneben lediglich Ersatz tatsächlich angefallener Aufwendungen verlange. Wie sowohl die Revision als auch die Anschlussrevision mit Erfolg rügen, hat das Berufungsgericht die von ihm in Routinefällen generell als erforderlich anzusehende "Nebenkostenpauschale" von 100 € unter Verstoß gegen § 287 Abs. 1 Satz 1 ZPO losgelöst von den tat- sächlich entstandenen Aufwendungen des Klägers berechnet. Wie die Anschlussrevision zu Recht beanstandet, sind in die Schätzung des Berufungsge- richts Fahrtkosten in Höhe von insgesamt 35 € unter Zugrundelegung einer Fahrtstrecke von 50 km eingeflossen, obwohl der Kläger ausweislich seiner Honorarrechnung nur 27 km gefahren ist und hierfür 28,35 € berechnet hat. Das Berufungsgericht hat seiner Schätzung darüber hinaus Kosten für die Erstellung von drei Ausfertigungen des Gutachtens - bestehend aus je 12 Lichtbildern in Farbe bzw. 10 Farbseiten und 14 Schwarz-Weiß-Seiten - zugrunde gelegt, obwohl das Gutachten ausweislich der Rechnung des Klägers nur 18 Seiten umfasste und der Kläger für alle drei Ausfertigungen insgesamt nur 24 Lichtbilder erstellt hat. Wie die Revision mit Recht geltend macht, hat das Berufungsgericht bei seiner Schätzung demgegenüber die EDV-Abrufgebühr nicht berücksichtigt, obwohl diese nach der - durch Vorlage der Rechnung hinreichend substantiier- ten - Behauptung des Klägers tatsächlich angefallen war. Aus welchem Grund die vom Kläger in Rechnung gestellten Schreibgebühren nicht mit in die Schätzung der erforderlichen Nebenkosten eingeflossen sind, ist dem Berufungsurteil nicht zu entnehmen. II. Feststellungsantrag:

22: Die Revision gegen die Abweisung des Feststellungsantrags ist dagegen nicht begründet. Es kann offenbleiben, ob dem Geschädigten neben dem Zinsanspruch aus § 104 Abs. 1 Satz 2 ZPO ein Anspruch auf Ersatz eines konkreten Zinsschadens - sei es in Form entgangener Zinsen, sei es in Form der Kosten für die Inanspruchnahme von Fremdmitteln zur Finanzierung des Gerichtskostenvorschusses - zusteht (vgl. auch BGH, Urteil vom 7. April 2011 - I ZR 34/09, NJW 2011, 2787 Rn. 37; OLG Karlsruhe, NJW 2013, 473, 474 f.; OLG Brandenburg, Urteil vom 4. Juli 2012 - 7 U 204/11, juris Rn. 27, 29 f.). Denn einen derartigen Anspruch macht der Kläger nicht geltend. Für einen Anspruch aus § 288 Abs. 1 Satz 1 BGB fehlt es an einer schlüssigen Begründung. Gemäß dieser Bestimmung ist eine Geldschuld während des Verzugs zu verzinsen. Es ist aber weder ersichtlich noch dargetan, dass sich die Beklagte mit der Erfüllung der Schuld, deren Verzinsung der Kläger begehrt, in Verzug befand. Gegenstand des Feststellungsantrags ist nämlich nicht ein Anspruch auf Verzinsung der Sachverständigenkosten, sondern ein solcher auf Verzinsung der verauslagten Gerichtskosten für die Zeit von deren Einzahlung bis zum Eingang des Kostenfestsetzungsantrags.

III.

23: Das Berufungsurteil war in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang aufzuheben und die Sache insoweit zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen, damit es die erforderlichen Feststellungen treffen kann (§ 562 Abs. 1, § 563 Abs. 1 Satz 1 ZPO). Das Berufungsgericht wird dabei Gelegenheit haben, sich auch mit den weiteren Einwänden der Parteien zur Schadenshöhe im Revisionsverfahren zu befassen. Galke Wellner Diederichsen von Pentz Offenloch

Vorinstanzen:
AG Lebach, Entscheidung vom 22.02.2013 - 14 C 43/12 (20) -
LG Saarbrücken, Entscheidung vom 29.07.2013 - 13 S 41/13 -

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 823 Schadensersatzpflicht

(2) Die gleiche Verpflichtung trifft denjenigen, welcher gegen ein den Schutz eines anderen bezweckendes Gesetz verstößt. Ist nach dem Inhalt des Gesetzes ein Verstoß gegen dieses auch ohne Verschulden möglich, so tritt die Ersatzpflicht nur im Falle des Verschuldens ein.

Sozialgesetzbuch (SGB) Erstes Buch (I) - Allgemeiner Teil - (Artikel I des Gesetzes vom 11. Dezember 1975, BGBl. I S. 3015) - SGB 1 | § 39 Ermessensleistungen

(2) Für Ermessensleistungen gelten die Vorschriften über Sozialleistungen, auf die ein Anspruch besteht, entsprechend, soweit sich aus den Vorschriften dieses Gesetzbuchs nichts Abweichendes ergibt.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 128

(2) Das Urteil darf nur auf Tatsachen und Beweisergebnisse gestützt werden, zu denen sich die Beteiligten äußern konnten.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 131

(1) Wird ein Verwaltungsakt oder ein Widerspruchsbescheid, der bereits vollzogen ist, aufgehoben, so kann das Gericht aussprechen, daß und in welcher Weise die Vollziehung des Verwaltungsakts rückgängig zu machen ist. Dies ist nur zulässig, wenn die Verwaltungsstelle rechtlich dazu in der Lage und diese Frage ohne weiteres in jeder Beziehung spruchreif ist. Hat sich der Verwaltungsakt vorher durch Zurücknahme oder anders erledigt, so spricht das Gericht auf Antrag durch Urteil aus, daß der Verwaltungsakt rechtswidrig ist, wenn der Kläger ein berechtigtes Interesse an dieser Feststellung hat.

(2) Hält das Gericht die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten Verwaltungsakts für begründet und diese Frage in jeder Beziehung für spruchreif, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den beantragten Verwaltungsakt zu erlassen. Im Übrigen gilt Absatz 3 entsprechend.

(3) Hält das Gericht die Unterlassung eines Verwaltungsakts für rechtswidrig, so ist im Urteil die Verpflichtung auszusprechen, den Kläger unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts zu bescheiden.

(4) Hält das Gericht eine Wahl im Sinne des § 57b oder eine Wahl zu den Selbstverwaltungsorganen der Kassenärztlichen Vereinigungen oder der Kassenärztlichen Bundesvereinigungen ganz oder teilweise oder eine Ergänzung der Selbstverwaltungsorgane für ungültig, so spricht es dies im Urteil aus und bestimmt die Folgerungen, die sich aus der Ungültigkeit ergeben.

(5) Hält das Gericht eine weitere Sachaufklärung für erforderlich, kann es, ohne in der Sache selbst zu entscheiden, den Verwaltungsakt und den Widerspruchsbescheid aufheben, soweit nach Art oder Umfang die noch erforderlichen Ermittlungen erheblich sind und die Aufhebung auch unter Berücksichtigung der Belange der Beteiligten sachdienlich ist. Satz 1 gilt auch bei Klagen auf Verurteilung zum Erlass eines Verwaltungsakts und bei Klagen nach § 54 Abs. 4; Absatz 3 ist entsprechend anzuwenden. Auf Antrag kann das Gericht bis zum Erlass des neuen Verwaltungsakts eine einstweilige Regelung treffen, insbesondere bestimmen, dass Sicherheiten geleistet werden oder ganz oder zum Teil bestehen bleiben und Leistungen zunächst nicht zurückgewährt werden müssen. Der Beschluss kann jederzeit geändert oder aufgehoben werden. Eine Entscheidung nach Satz 1 kann nur binnen sechs Monaten seit Eingang der Akten der Behörde bei Gericht ergehen.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Verwaltungsgerichtsordnung - VwGO | § 154

(1) Der unterliegende Teil trägt die Kosten des Verfahrens.

(2) Die Kosten eines ohne Erfolg eingelegten Rechtsmittels fallen demjenigen zur Last, der das Rechtsmittel eingelegt hat.

(3) Dem Beigeladenen können Kosten nur auferlegt werden, wenn er Anträge gestellt oder Rechtsmittel eingelegt hat; § 155 Abs. 4 bleibt unberührt.

(4) Die Kosten des erfolgreichen Wiederaufnahmeverfahrens können der Staatskasse auferlegt werden, soweit sie nicht durch das Verschulden eines Beteiligten entstanden sind.

(5) Soweit der Antragsteller allein auf Grund von § 80c Absatz 2 unterliegt, fallen die Gerichtskosten dem obsiegenden Teil zur Last. Absatz 3 bleibt unberührt.