/ Landessozialgericht NRW Urteil, 16. Jan. 2014 - L 16 KR 177/09

Landessozialgericht NRW Urteil, 16. Jan. 2014 - L 16 KR 177/09

ECLI: ECLI:DE:LSGNRW:2014:0116.L16KR177.09.00

published on 16/01/2014 00:00

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Handels- und Gesellschaftsrecht

Tenor

Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 08.07.2009 in der Fassung des Beschlusses vom 20.08.2009 aufgehoben. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 19.265,13 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 23.07.2007 zu zahlen. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens in beiden Rechtszügen. Die Revision wird zugelassen. Der Streitwert wird auf 19.265,13 Euro festgesetzt.

Tatbestand:

Die klagende Krankenkasse begehrt die (teilweise) Zurückzahlung von ihr beglichener Kosten einer stationären Krankenhausbehandlung, weil Haupt- und Nebendiagnosen unzutreffend kodiert worden seien. Streitig ist vor allem die Auslegung der Definition der Hauptdiagnose in den Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) 2005.

Der am 00.00.1980 geborene und bei der Klägerin versicherte schwerst mehrfachbehinderte Herr F (Versicherter) leidet unter anderem an einer Epilepsieerkrankung; er wird mittels einer Sonde ernährt. Nachdem bei ihm seit dem 13.09.2005 rezidivierend - auch unter antibiotischer Therapie - Fieber aufgetreten war, wurde er aufgrund einer Verordnung des Facharztes für Allgemeinmedizin Dr. S (Diagnosen "unkl. therapieresistenter Fieberzustand unkl. Genese, Aspiration bei PEG, zerbr. Anfallsleiden") am 22.09.2005 im Krankenhaus der Beklagten, Abteilung Neuropädiatrie, stationär aufgenommen.

Ausweislich des Entlassungsberichts erhielt der Versicherte zunächst eine Infusionsbehandlung, unter der weitere Fieberschübe auftraten; es wurde eine umfangreiche Diagnostik durchgeführt und am 28.09.2005 die Sonde gewechselt. Nachdem es zu einer Entfieberung gekommen war, traten vermehrt klassizifierbare Krampfanfälle auf und es wurde zunächst sporadisch jedoch auch in größerer Menge Erbrechen beobachtet; später kam es ganz massiv zum Erbrechen. Es erfolgten eine umfangreiche medikamentöse Umstellung der antikonvulsiven Medikation und ein Wechsel auf eine andere Sonde. Am 10.11.2005 wurde der Versicherte in gutem, klinisch infektfreiem Allgemeinzustand entlassen.

Mit Rechnung vom 25.11.2005 (G-DRG (German Diagnosis Related Groups) B76A (Anfälle, mehr als 1 Behandlungstag mit komplexer Diagnostik und Therapie)) forderte die Beklagte für die stationäre Behandlung des Versicherten einen Betrag in Höhe von 29.401,03 EUR. Als abrechnungsrelevante Hauptdiagnose gab sie nach ICD-10-GM (Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, angepasst an deutsche Verhältnisse (German Modifikation)) Schlüsselnummer G40.2 (Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) und die Prozedur 8-972.2 (Komplexbehandlung bei schwer behandelbarer Epilepsie, mindestens 21 Behandlungstage) an.

Die Klägerin überwies unter dem vom 05.12.2005 den geforderten Betrag, veranlasste aber eine Überprüfung unter anderem der Richtigkeit der Kodierung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) In seinem Gutachten vom 22.09.2006 gelangte Dr. T zu der Einschätzung, dass die Hauptdiagnose nicht korrekt kodiert sei. Es hätte die ICD-Schlüsselnummer A49.8 (Sonstige bakterielle Infektionen nicht näher bezeichneter Lokalisation) kodiert werden müssen, da zur Aufnahme nicht die Epilepsie, sondern die Fieberschübe unklarer Genese geführt hätten. Die Epilepsie sei als Nebendiagnose kodierrelevant. Darüber hinaus sei die Kodierung einiger Nebendiagnosen und Prozeduren, insbesondere der Prozedur 8-972.2, medizinisch nicht ausreichend belegt. Bei korrekter Kodierung von medizinisch nachvollziehbaren Diagnosen und Prozeduren bilde sich der Behandlungsfall über die DRG T64Z ab. Gestützt auf diese Einschätzung forderte die Klägerin die Beklagte mit Schreiben vom 16.10.2006 unter Beifügung des MDK-Gutachtens zur Rücküberweisung eines nach ihrer Auffassung überzahlten Betrages in Höhe von 20.960,05 Euro auf.

Die Beklagte widersprach den Ausführungen des MDK und legte schriftliche Stellungnahmen des Chefarztes ihrer Neuropädiatrischen Klinik Dr. S1 vor. Die Klägerin veranlasste eine erneute Begutachtung nach Aktenlage durch den MDK, für den Dr. T in seinem Gutachten vom 21.11.2006 zu dem Ergebnis gelangte: Hinsichtlich der Hauptdiagnose ergäben sich keine neuen Gesichtspunkte. Auch hinsichtlich der streitigen Prozedur bestünden weiterhin erhebliche Zweifel an der Erfüllung der Mindestmerkmale. Da aber durch die vorgelegten Unterlagen nunmehr eine Sepsis hinreichend belegt sei, sei als Hauptdiagnose die ICD-Schlüsselnummer A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren, bei der die genannte Prozedur nicht kodierrelevant und insgesamt der Fall über die DRG T60B abzurechnen sei. Unter Beifügung des Gutachtens forderte die Klägerin nun mit Schreiben vom 05.12.2006 die Rückzahlung von 19.265,13 EUR. Dem widersprach die Beklagte: Nach D 002 d der DKR 2005 werde die Hauptdiagnose definiert werde als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist", der MDK stelle dagegen zu Unrecht auf die "Veranlassung der stationären Aufnahme" ab.

Mit der am 23.07.2007 zum Sozialgericht Dortmund (SG) erhobenen Klage hat die Klägerin ihr Begehren weiterverfolgt. Zur Begründung hat sie unter Bezugnahme auf ein MDK-Gutachten des Dr. T1 vom 31.07.2007 ausgeführt: Die stationäre Behandlungs- bedürftigkeit sei nicht durch die seit langem bei dem Versicherten bekannten cerebralen Anfälle - auch nicht als hinzugetretenes Ereignis - ausgelöst worden. Diese hätten sich vielmehr lediglich im zeitlichen Zusammenhang mit der Krankenhausbehandlung gezeigt. Auch ein kausaler Zusammenhang zu den zuvor abgelaufenen septischen Fieberschüben sei mehr als fraglich. Zwar sei auch die Epilepsie im Rahmen des stationären Aufenthaltes mitbehandelt worden, habe diesen - auch unter Berücksichtigung der vor dem stationären Aufenthalt begonnenen ambulanten Therapieumstellung - jedoch nicht hauptsächlich veranlasst.

Die Beklagte ist bei ihrer Auffassung verblieben, dass die Kodierrichtlinien davon ausgingen, dass bezüglich der Hauptdiagnose eine rückwirkende Betrachtung des stationären Aufenthaltes dergestalt vorgenommen werden müsse, dass die Befunde am Ende evaluiert und danach die Krankheit festzustellen sei, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Aufenthaltes gewesen sei. Sie hat sich auf eine Stellungnahme des Dr. S1 vom 13.09.2007, ein Urteil des Sozialgerichts Würzburg vom 13.11.2006 (S 15 KR 293/04) und auf Unterlagen der Bayerischen Krankenhausgesellschaft gestützt.

Das SG hat die Klage mit Gerichtsbescheid vom 08.07.2009 abgewiesen und entschieden, dass außergerichtliche Kosten nicht zu erstatten seien. Zur Begründung hat es i.W. ausgeführt:

Die Beklagte habe den von der Klägerin geforderten Betrag nicht ohne Rechtsgrund von der Klägerin erlangt. Ihr habe gegen die Klägerin ein Vergütungsanspruch in voller Höhe zugestanden. Die von der Beklagten vorgenommene Kodierung mit der Hauptdiagnose G40.2 und Abrechnung mit der DRG-Fallpauschale B76.A sei entgegen der Ansicht der Klägerin nicht fehlerhaft gewesen.

Ausweislich der Ausführungen in DKR D 002 d werde die Hauptdiagnose definiert als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist. Der Begriff "nach Analyse" bezeichne die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes war. Die dabei evaluierten Befunde könnten Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerischen Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurde. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Unter Berücksichtigung dieser Ausführungen, insbesondere der klaren Abgrenzung von Hauptdiagnose einerseits und Einlieferungs- / Einweisungsdiagnose andererseits sowie der rückschauend (nach Analyse) vorzunehmenden Bewertung sei der Abrechnung - wie auch erfolgt - als Hauptdiagnose die Epilepsieerkrankung des Versicherten und nicht Fieberschübe aufgrund einer Sepsis zugrunde zu legen gewesen. Diese sei auf der Verordnung vermerkt gewesen. Die Aufnahme des Versicherten sei dementsprechend auch in der Neuropädiatrischen - und nicht in der Allgemein Pädiatrischen - Kinderklinik der Beklagten erfolgt, die auf die Behandlung von neuropädiatrisch und epileptologisch Kranken, insbesondere auch schwerst mehrfachbehinderten Kindern und Jugendlichen, spezialisiert sei. Sowohl die Fieberschübe als auch die vor dem Aufenthalt bei der Beklagten mehrfach stationär und zuletzt ambulant im Lebenszentrum L behandelte therapieschwierige Epilepsie hätten zur stationären Einweisung des Versicherten durch den behandelnden Arzt geführt. Nach Abklingen der Fieberschübe am 04.10.2005 sei sodann die Behandlung der Epilepsieerkrankung erfolgt. Sie habe bei rückblickender Bewertung die Behandlungsmaßnahmen erfordert und die Dauer des Krankenhausaufenthaltes ganz überwiegend mitbestimmt. Neben der Auslegung der in den DKR enthaltenen Definition der Hauptdiagnose spreche auch der Zweck, der mit der Einführung des DRG-Vergütungs-Systems verfolgt worden sei dafür, die Hauptdiagnose der Behandlung der Epilepsie zuzuordnen. Es solle einerseits durch Pauschalierungen einen praktikablen Differenzierungsgrad ermöglichen, andererseits aber auch komplexe Fälle abbilden können und eine leistungsgerechte Vergütung gewährleisten (Hinweis auf SG Würzburg, Gerichtsbescheid vom 13.11.2006, S 15 KR 293/04). Eine adäquate Abbildung der Krankenhausleistung müsse dazu führen, die Epilepsie zur Bestimmung der Hauptdiagnose heranzuziehen. Nur diese werde der vom Krankenhaus erbrachten hochspezialisierten Leistung gerecht. Der Behandlungsfall sei mithin mit der Hauptdiagnose G40.2 abzubilden und damit der DRG D56.A zuzuordnen gewesen. Die entsprechende Vergütung habe die Beklagte nicht ohne Rechtsgrund erlangt. Ein Erstattungsanspruch der Klägerin bestehe nicht.

Die Kostenentscheidung des Gerichtsbescheides hat das SG mit auf § 138 SGG gestützten Beschluss vom 20.08.2009 dahin berichtigt, dass die Klägerin die Kosten des Verfahrens trage.

Am 02.09.2009 hat die Klägerin gegen den ihr am 06.08.2009 zugestellten Gerichtsbescheid Berufung und gegen den Berichtigungsbeschluss Beschwerde eingelegt

Zur Begründung führt sie aus: Anders als nach früherer Rechtslage sei nach den maßgeblichen Vereinbarungen der Vertragsparteien nach § 17b Krankenhaus- finanzierungsgesetz (KHG) die Hauptdiagnose nicht danach zu bestimmen, was im nachhinein betrachtet bei der Behandlung den meisten Aufwand verursacht hat, sondern was hauptsächlich für die Veranlassung des Krankenhausaufenthaltes verantwortlich war. Der Versicherte sei mit deutlichen Zeichen einer Entzündung aufgenommen worden, deren Ursache die infizierte PEG-Einstichstelle gewesen sei. Nach der chirurgischen Spreizung des alten Einstichkanals sei es zur zur Entfieberung gekommen, jetzt seien nach der Krankenakte "vermehrt klassifizierbare Krampfanfälle aufgetreten". Also habe das Symptom "Fieber" die Aufnahme und den stationären Aufenthalt veranlasst. Nach Analyse sei dann festgestellt worden, dass das Fieber (Symptom) durch eine Sepsis hervorgerufen worden und diese als Hauptdiagnose zu kodieren sei. Zum Aufnahmezeitpunkt habe die Epilepsie überhaupt nicht als konkurrierende Hauptdiagnose zur Debatte gestanden. Die Epilepsie sei in diesem Fall als Nebendiagnose gewürdigt. Also habe auch rückblickend die Epilepsie die Aufnahme nicht hauptsächlich veranlasst. Weil hier nicht zwei Diagnosen als Hauptdiagnose in Betracht hätten kommen können könne es auch kein Bestimmungsrecht des Arztes geben.

Die Beklagte könne sich schließlich auch nicht auf den Wegfall der Bereicherung durch den zwischenzeitlich durchgeführten Erlösausgleich berufen. Die Erlösausgleiche erfolgten nicht rückwirkend bezogen auf konkrete Fälle und konkrete Krankenkassen. Das Krankenhausbudget werde für einen zukünftigen Zeitraum vereinbart. Die "Verrechnung" der Erlösausgleiche erfolge mit der Abrechnung der zukünftig zu erbringenden Leistungen. Sollte eine Krankenkasse im bevorstehen Zeitraum keinen Behandlungsfall in diesem Krankenhaus haben, bleibe diese Krankenkasse bei Erlösausgleichen unberücksichtigt. Eine vergangenheitsbezogene Betrachtung inklusive einer Veränderung bzw. Anpassung der Abrechnung komme somit nicht infrage.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Dortmund vom 08.07.2009 in der Fassung des Berichtigungsbeschlusses vom 20.08.2009 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, an sie einen Betrag von 19.265,13 Euro nebst 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz ab dem 23.07.2007 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie verteidigt den angefochtenen Gerichtsbescheid. Die Klägerin stelle unzutreffend allein auf den Aufnahmegrund ab. Bei der Definition der Hauptdiagnose sei jedoch bewusst nicht die Formulierung "Veranlassung der stationären Aufnahme" gewählt worden. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose müsse daher nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen. Veranlassung heiße nicht "Aufnahmeanlass", sondern beziehe sich auf die gesamte stationäre Behandlung. Es sei dazu eine ex post-Analyse vorzunehmen. Im Zeitraum vom 22.09. bis 10.11.2005 habe das cerebrale Anfallsleiden des Versicherten im Mittelpunkt gestanden, das bei Aufnahme bereits bestanden habe und vom behandelnden Arzt als Einweisungsgrund genannt worden sei. Wegen der Mehrfachbehinderung mit Epilepsie sei der Versicherte auch gezielt in einer auf die Behandlung von Epilepsie spezialisierten Abteilung aufzunehmen gewesen und habe es sich um eine äußerst schwierige Komplexbehandlung gehandelt. Ohne die Epilepsie wäre er in eine wohnortnahe Klinik mit einer Inneren oder Chirurgischen Klinik eingewiesen worden.

Ohnehin sei die Genese des Fiebers auch im Rahmen der stationären Behandlung nicht sicher klärbar gewesen. Bei dem Fieber habe es sich um ein Symptom gehandelt. Ein Symptom könne nur zur Hauptdiagnose werden, wenn es ausschließlich behandelt werde. Für die Zuweisung einer Hauptdiagnose gelte grundsätzlich, dass eine Diagnose vor einem Symptom zu kodieren sei. Eine vermutete "bakterielle Infektion" wäre nur als Verdachtsdiagnose kodierbar gewesen, die Diagnose G40.2 sei dagegen völlig unstreitig. Die Behandlung der Epilepsie habe auch eindeutig den höheren Ressourcenverbrauch zur Folge gehabt. Für den Fall, dass mehrere Diagnosen als Hauptdiagnose in Betracht kommen, wiesen die Kodierrichtlinien dem Arzt die Entscheidungskompetenz für die Auswahl der Hauptdiagnose zu.

Zu den vom Senat angesprochene Anlagen zur Vereinbarung zu der DKR Version 2002 für das G-DRG-System gemäß 17b KHG sei anzumerken, dass es rechtlich allein auf den Wortlaut der zum dem Zeitpunkt der Behandlung geltenden Richtlinien ankomme, nicht aber auf frühere Kodierrichtlinien und/oder vertragliche Vereinbarungen, die im Rahmen der Einführung von der DRG-Fallpauschalen und zu deren "Erprobung" getroffen worden seien und aufgrund ihres zeitlich begrenzten Regelungsbereichs keine Anwendung mehr fänden. Richtig sei, dass die Vertragspartner damals übereingekommen seien, die australische Definition der Hauptdiagnosen zu übernehmen. Die dortige Definition decke sich weitgehend mit der Formulierung der DKR 2002. Zusätzlich heiße es dort, dass die Umstände der Aufnahme eines stationären Patienten die Auswahl der Hauptdiagnose bestimmten. Im Zusammenhang mit der Anlage 2 zur Anlage 2 zur Vereinbarung zu den DKR Version 2002 würden die Fallgestaltungen deutlich, die aufgrund der Übernahme der australischen Definition der Hauptdiagnose zu Änderungen bei der Bewertung der Hauptleistung des Krankenhauses im Vergleich zum Fallpauschalen- und Sonderentgeltsystem gemäß Bundespflegesatzverordnung führen. Es gehe um Fälle, in denen während eines stationären Aufenthalts eine weitere Krankheit diagnostiziert wird, die in keinem ursächlichen Zusammenhang mit der Erkrankung steht, die die Aufnahme verursacht hat (=Zufallsbefunde). Schon damals seien sich die Vertragsparteien darüber einig gewesen, solchen Auswirkungen der geänderten Definition der Hauptdiagnose künftig Rechnung zu tragen. Insoweit sei aus Sicht der Beklagten unter anderem von Bedeutung, dass in den Folgeregelungen der DKR keine Bezugnahme auf die Anlage 1 zu Anlage 2 zur Vereinbarung zu den DKR erfolgt sei. Seit 2003 existiere keine Vereinbarung, die die Definition der Hauptdiagnose vorgebe. Auf die frühere Formulierungsvereinbarung für die Testphase der G-DRG könne also nicht abgestellt werden. Nach der für 2005 allein maßgeblichen Fassung der DKR 002 ergebe sich allein aus der Formulierung "Veranlassung", dass die Hauptdiagnose in mittelbaren oder unmittelbaren Zusammenhang mit der Aufnahme stehen müsse. Unstreitig seien damit Diagnosen als Hauptdiagnose ausgeschlossen, die erstmals während der stationären Behandlung auftreten, weil diese den Krankenhausaufenthalt nicht veranlasst haben könnten. Hier habe jedoch die behandlungsbedürftige schwerste Mehrfachbehinderung mit focaler symptomatischer Epilepsie des Versicherten zweifellos in unmittelbaren Zusammenhang mit der streitgegenständlichen stationären Aufnahme in den neuropädiatrische Kinderklinik geführt. Daher gebe es keinen Bedenken, die Hauptdiagnose auf Grundlage DKR 002 in diesem Fall mit der ICD-10 G40.2 zu bestimmen. Der stationäre Aufenthalt des Versicherten sei von der "Grunderkrankung" maßgeblich bestimmt, auch wenn die stationäre Aufnahme durch die unklaren Fieberschübe mit ausgelöst worden sei. Sie sehe ihre Auslegung auch durch das Urteil des SG Stralsund vom 10.08.2012 - S 3 KR 35/09- bestätigt.

Ferner meint sie, dass in Höhe von 14.308,00 EUR ein Wegfall der Bereicherung eingetreten sei.

In der Vergütungsvereinbarung vom 5.12.2005 für 2005 sei für das Krankenhaus der Beklagten retrospektiv eine krankenhausindividuelle Vereinbarung der DRG B76A mit 38 Fällen bzw. 840 Tagen und einem Tagessatz von 308,00 EUR vereinbart worden. Zu diesen 38 Fällen habe auch der hier streitige Fall gehört. Folge dessen sei gewesen, dass sich durch die retrospektive Vereinbarung der Vergütungsvereinbarung vom 5.12.2005 für den Budgetzeitraum 2005 zwangsläufig Überzahlungen aus der bis dahin auf Grundlage der gesetzlichen Vorgaben mit 600,00 EUR pro Pflegetag erfolgten Abrechnung der DRG B76A ergeben hätten. Diese Überzahlung seien aufgrund der weiteren Vereinbarung der Parteien der Vergütungsvereinbarung 2005 und 2006, die für alle Krankenkassen, d.h. auch die Klägerin, verbindlich sei, im Rahmen des gesetzlich vorgesehenen Erlösausgleichs an die Krankenkassen zurückgeführt worden. Die Überzahlungen des Tagessatzes für die bis zu der Vereinbarung auf Grundlage der gesetzlichen Vorgaben mit 600,00 EUR täglich abgerechneten Fälle mit täglich 292 EUR seien in den Erlösausgleich für 2005 eingeflossen. Im Streitfall errechne sich daher ein Betrag von 14.308,00 EUR (49 Tage x 292,00 EUR), der auf Grundlage von § 15 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntG) a.F. Bestandteil des Erlösausgleichs geworden sei. U.a. aus der Differenz der für die B76A abgerechneten Entgelte und den Entgelten, die zu berechnen gewesen wären, wenn der Tagessatzsatz prospektiv verhandelt und ab dem 1.1.2005 abgerechnet worden wäre, habe sich ein Rückführungsanspruch zu Gunsten der Krankenkassen i.H.v. 418.445,00 EUR ergeben. Dieser Betrag sei in den Gesamterlösausgleich für 2005 i.H.v. 2.257.974,00 EUR eingeflossen. Hierauf sei von den Vertragsparteien zunächst ein Abschlag i.H.v. 2.000.000 EUR im Budget des Jahres 2006 für das Krankenhaus der Beklagten berücksichtigt worden. Damit sei aber die tageweise Überzahlung bei der Abrechnung der über die DRG B76A im Jahre 2005 abgerechneten Behandlungsfälle im Krankenhaus der Beklagten in Höhe von 292,00 EUR pro Tag bereits in 2006 rückabgewickelt worden. An diese Vereinbarung der Vertragsparteien sei auch die Klägerin nach § 4 Abs. 11 KHEntG 2005 gebunden. Sie könne den bereits auf Grundlage der Vergütungsvereinbarung zurück abgewickelten Betrag von 292,00 EUR pro Pflegetag daher nicht nochmals von der Beklagten zurückfordern. Jedenfalls sei aufgrund der Rückabwicklung eine Bereicherung der Beklagten weggefallen. Öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge stünden hier einer Anwendbarkeit des § 818 Abs. 3 BGB eindeutig nicht entgegen. Die Beklagte habe sich an die Vergütungsvereinbarung vom 05.12.2005 gehalten und halten müssen. Die Rückforderung durch die Klägerin sei erstmals nach der von ihr eingeholten Stellungnahme des MDK vom 22.09.2006 mit dem Schreiben vom 05.12.2006 erfolgt. Alle adäquat kausal auf dem Bereicherungsvorgang beruhenden Vermögenseinbußen des Bereicherungsschuldners seien als Entreicherung vom Herausgabeanspruch abzuziehen, wenn sie auf sein Vertrauen in die Beständigkeit des Erwerbs zurückzuführen seien. Diese Voraussetzungen seien hier erfüllt.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der Streitakte, der Verwaltungsakte der Beklagen und der Krankenakte, der Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen ist, Bezug genommen.

Entscheidungsgründe:

Die zulässige Berufung der Klägerin ist begründet.

Zu Unrecht hat das SG mit dem angefochtenen Gerichtsbescheid die Klage abgewiesen.

Die Klage ist als echte Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig (st. Rspr. vgl. etwa BSG, Urteil v. 08.11.2011 - B 1 KR 8/11 R , BSGE 109, 236 m.w.N.). Sie ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 19.265,13 Euro, der ab dem 23.07.2007 mit 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu verzinsen ist.

Rechtsgrundlage des Anspruchs der Klägerin ist der öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch, der bei der hier gegebenen öffentlich-rechtlich Rechtsbeziehung zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger (vgl. BSG SozR 4-5565 § 14 Nr. 10) an die Stelle des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs nach § 812 BGB tritt (vgl. BSGE 109, 236 m.w.N.).

Der im öffentlichen Recht seit langem anerkannte öffentlich-rechtliche Erstattungsanspruch setzt voraus, dass im Rahmen eines öffentlichen Rechtsverhältnisses Leistungen ohne rechtlichen Grund erbracht oder sonstige rechtsgrundlose Vermögensverschiebungen vorgenommen worden sind (vgl. BSGE 109, 236 m.w.N.) Seine Anspruchs- voraussetzungen und Rechtsfolgen entsprechen zwar, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs, ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen schiedet aber aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. BSGE 38, 46, 47). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtliche Wertungszusammenhänge entgegenstehen (vgl. BSGE 38, 46; BSGE 109,236; BVerwGE 71, 85; BVerwGE 112, 351).

Die Klägerin hat gegen die Beklagte einen solchen öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch in Höhe der geforderten 19.265,13 Euro, weil sie in dieser Höhe der Beklagten Krankenhausvergütung ohne Rechtsgrund gezahlt hat. Die Beklagte hätte die zugunsten des Versicherten erbrachten Leistungen nicht in Höhe von 29.401,03 Euro, sondern lediglich in Höhe von 10.136,17 Euro abrechnen dürfen. Der Vergütungsanspruch der Beklagten für die Krankenhausbehandlung des Versicherten ergibt sich nämlich nicht aus der von der Beklagten angesetzten höher vergüteten DRG B76A, die letztlich nach der ansonsten zwischen den Beteiligten unstreitigen Berechnung zu einem Vergütungsanspruch in Höhe von 29.401,03 Euro geführt hätte, sondern aus der niedriger vergüteten DRG T60B, die lediglich zu einem Anspruch in Höhe von nur 10.136,17 Euro führt. Das wiederum beruht letztlich darauf, dass hier die Hauptdiagnose nach der ICD 10 mit ICD-Schlüsselnummer A41.9 (Sepsis, nicht näher bezeichnet) zu kodieren ist, während die G40.2 (Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) lediglich als Nebendiagnose zu kodieren ist und deshalb die Prozedur 8-972.2 (Komplexbehandlung bei schwer behandelbarer Epilepsie. mindestens 21 Behandlungstage ) nicht abrechnungsrelevant ist.

Maßgeblich für den zunächst erforderlichen Schritt der Verschlüsselung der Diagnosen und der durchgeführten Behandlungen sind hier die ICD-10-GM in der Version 2005 und die Operationen- und Prozedurenschlüssel nach § 301 SGB V (OPS-301). Zur sachgerechten Verschlüsselung oder Kodierung haben die Vertragspartner auf Bundesebene die DKR beschlossen, deren Version für das Jahr 2005 hier wegen des Behandlungsbeginns im Jahr 2005 anzuwenden ist.

Die Definition der Hauptdiagnose in der DKR 2005 erfolgt unter D002d der Allgemeinen Kodierrichtlinie. Sie wird dort definiert als "die Diagnose, die nach Analyse als diejenige festgestellt wurde, die hauptsächlich die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthaltes des Patienten verantwortlich ist." Diese Definition ist maßgeblich, weil hier keine Spezielle Kodierregel eingreift (vgl. BSG, Urteil v. 08.11.2011 a.a.O.)

Der Begriff "nach Analyse" bezeichnet die Evaluation der Befunde am Ende des stationären Aufenthaltes, um diejenige Krankheit festzustellen, die hauptsächlich verantwortlich für die Veranlassung des stationären Krankenhausaufenthalts war. Die dabei evaluierten Befunde können Informationen enthalten, die aus der medizinischen und pflegerische Anamnese, einer psychiatrischen Untersuchung, Konsultationen von Spezialisten, einer körperlichen Untersuchung, diagnostischen Tests oder Prozeduren, chirurgischen Eingriffen und pathologischen oder radiologischen Untersuchungen gewonnen wurden. Für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, sind für die Kodierung heranzuziehen. Die nach Analyse festgestellte Hauptdiagnose muss nicht der Aufnahmediagnose oder Einweisungsdiagnose entsprechen.

Aus die Formulierung "nach Analyse" in den DKR 2005 ergibt sich damit ohne weiteres, dass die Hauptdiagnose immer erst am Ende der Behandlung festgelegt werden kann, dass also unerheblich ist, ob bereits der einweisende Arzt (Einweisungsdiagnose) oder der aufnehmende Arzt (Aufnahmediagnose) die zutreffende Diagnose gestellt haben. Vielmehr soll diese Frage, wie der in die DKR 2005 neu aufgenommene Zusatz, dass für die Abrechnung relevante Befunde, die nach der Entlassung eingehen, für die Kodierung heranzuziehen seien, weiter verdeutlicht, ggf. unter Berücksichtigung nach Abschluss der Behandlung eingehender Befunde wie z.B. aus Labor oder Histologie beantwortet werden.

Die "Analyse" zur Festlegung der Hauptdiagnose zielt jedoch nicht auf die Frage, welche Krankheit retrospektiv den Hauptkostenaufwand bedingt hat (zum Ausnahmefall, dass zwei oder mehr Diagnosen gleichermaßen der Definition der Hauptdiagnose entsprechen s. Schlottmann/Klein, Kommentierung Deutsche Kodierrichtlinien Version 2005 S. 9). Sie richtet sich vielmehr darauf, welche Krankheit hauptsächlich für die "Veranlassung des Krankenhausaufenthalts" verantwortlich ist. In den DKR 2005 wurde zwar bewusst nicht die Formulierung "Veranlassung der Aufnahme" aufgenommen (zu den Gründen s. bei Schlottman/Klein a.a.O. S. 5), bereits das Wort "Veranlassung" gibt sprachlich jedoch schon die Blickrichtung auf den Behandlungsbeginn vor. Maßgeblich müssen die Umstände bei Aufnahme des Patienten sei, auch wenn diese "nach Analyse", also retrospektiv zu beurteilen sind. Dieses Abstellen auf die Umstände der Aufnahme ist eine Konsequenz aus der Übernahme des australischen DRG-Systems und wurde bereits von den Vertragsparteien bei der Formulierung der DKR 2002 zum Ausdruck gebracht, wo im Übrigen auch die Möglichkeit von Problematiken wie der hier im Vordergrund Stehenden erkannt wurde.

In der Anlage 2 zur Vereinbarung zu den Deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17 b KHG heißt es nämlich:

"Die Vertragspartner vereinbaren folgendes Vorgehen:

1. Die australische Definition der Hauptdiagnose wird übernommen (s. Anlage 1).

2. Die Definition der Hauptdiagnose ist als Bestandteil der Allgemeinen Kodierrichtlinien für die Diagnosen nicht von diesen zu trennen.

3. Die Definition der Hauptdiagnose steht in engstem Zusammenhang mit der Verabschiedung der Allgemeinen Kodierrichtlinien durch die Vertragspartner.

4.- 6 ...

7. Sofern Erkenntnisse darüber gewonnen werden, dass relevante inadäquate Erlöse bezogen auf die erbrachten Leistungen in den Kliniken durch diese Fallkonstellationen auftreten, verpflichten sich die Vertragspartner angemessene Regelungen im Sinne einer leistungsgerechten Vergütung zu vereinbaren. Diese Regelungen können sowohl eine Änderung/Ergänzung der Kodierrichtlinien, eine Anpassung der DRG-Fallgruppendefini- tion, als auch eine gesonderte Vergütungsregelung bedeuten. Die Regelungen sind vor der Einführung und Abrechnung mit DRGs zu verabschieden.

Begründung:

Bei den Verhandlungen über die Definition der Hauptdiagnose sind die Vertragspartner folgenden Erkenntnissen gekommen.

Die Auswahl der Hauptdiagnose wird in Australien durch die Umstände der Aufnahme bestimmt, sofern keine anders lautende allgemeine oder spezielle Kodierrichtlinie anzuwen- den ist. Demnach steht die Definition im Gegensatz zu der derzeitigen deutschen Regelung, bei der diejenige Diagnose ausgewählt wird, die den größten Aufwand im Krankenhaus verursacht hat. Die beiden unterschiedlichen Definitionen werden voraussichtlich in der Mehrzahl der Fälle zu der Auswahl identischer Hauptdiagnosen führen.

In einer derzeit in ihrem Umfang noch nicht bezifferbaren Anzahl von Fällen kann die australische Definition zu einer ökonomisch relevanten Benachteiligung der Krankenhäuser führen, sofern keine ausreichenden finanziellen Kompensationsmöglichkeiten existieren. Dem Anspruch, dass das Geld der Leistung folgt, wird das DRG-System in diesen Ausnahmefällen möglicherweise nicht gerecht."

Ferner heißt es in der Anlage 1 zur Anlage 2 zur Vereinbarung zu den deutschen Kodierrichtlinien Version 2002 für das G-DRG-System gemäß § 17 b KHG.a.: "Die Umstände der Aufnahme eines stationären Patienten bestimmen die Auswahl der Hauptdiagnose."

Soweit die Beklagte darauf hinweist, dass die hier maßgeblichen DKR 2005 keine Anlage wie die oben zitierte des Jahres 2002 aufweist, ist dies nicht relevant. Die Wahl des australischen Systems mit dem Abstellen auf die Umstände der Aufnahme war nur bei der Einführung des DRG-Systems zu treffen und wirkt für die DKR 2005 selbstverständlich fort.

Danach erfüllt zur Überzeugung des Senats nach dem Gesamtergebnis des Verfahrens, namentlich dem Inhalt der die streitige Behandlung des Versicherten betreffenden Krankenakte, hier allein die mit der ICD-Schlüsselnummer A41.9 zu kodierende "Sepsis, nicht näher bezeichnet" die Voraussetzungen der Definition der Hauptdiagnose D002d, während die G40.2 (Lokalisationsbezogene (fokale) (partielle) symptomatische Epilepsie und epileptische Syndrome mit komplexen fokalen Anfällen) lediglich als Nebendiagnose zu kodieren ist.

Der Sepsis ist mit hoher Wahrscheinlichkeit das unklare Fieber, an dem der Versicherte gelitten hatte, retrospektiv zuzuordnen und diese Krankheit stellt "nach Analyse" diejenige dar, die hauptsächlich für die "Veranlassung des Krankenhausaufenthalts" im oben erläuterten Sinne verantwortlich gewesen ist.

Nach § 27 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um einen Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfasst nach § 27 Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 auch Krankenhausbehandlung. Anspruch auf vollstationäre Krankenhausbehandlung haben nach § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V Versicherte, wenn die Aufnahme nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- oder nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Erforderlich war hier aber eine stationäre Krankenbehandlung des Versicherten allein wegen der damals mit der Einweisungsdiagnose als "unklares Fieber" beschriebenen Erkrankung erforderlich, auch wenn die Einweisungsdiagnose, die nach dem Vorgesagten ohnehin nicht maßgeblich sein kann, auch die Epilepsie nennt. Eine Epilepsie, von der die Beklagte als "Grunderkrankung" spricht, lag bei dem mehrfach- und schwerstbehinderten Versicherten zwar vor. Die Verwendung des Begriffs der Grunderkrankung ist im Rahmen der Kodierung jedoch wenig hilfreich und weist hier zudem in die falsche Richtung. Denn das Fieber war nicht Ausdruck der Epilepsie, sondern bestand auf dem Boden der Sepsis. Die seit Jahren bestehende Epilepsie, die bei wechselhaftem Verlauf in der Vergangenheit zu wiederholten Krankenhausaufenthalten geführt hatte, war zu dem Zeitpunkt der Aufnahme des Versicherten ambulant medikamentös behandelbar und entsprechend behandelt worden. Die Epilepsie hatte zu diesem Zeitpunkt eben keine vollstationäre Behandlung im Sinne des § 39 SGB V erforderlich gemacht, auch wenn die Wahl einer spezialisierten Einrichtung vor dem Hintergrund der Epilepsie und wegen dieser möglicher Komplikationen erfolgt ist. Das septische Fieber dagegen, während der stationären Behandlung wurden bis zu 40,5 Grad Celsius gemessen, war mit den Mittel der ambulanten Krankenhandlung (antibiotische Therapie) ersichtlich nicht mehr beherrschbar, zumal seine Ursache noch unklar gewesen ist. Sie hat initial Veranlassung zur Krankenhausbehandlung gegeben. Nur die Sepsis, der rückblickend das stationär behandlungsbedürftige Fieber zuzuordnen ist, konnte daher als Hauptdiagnose kodiert werden. Dass es sich hierbei um eine von den DKR ausgeschlossene Kodierung von Symptomen oder um eine Verdachtsdiagnose handeln solle, wie die Beklagte einwendet, sieht der Senat nicht. Auch stellt sich, wie die Klägerin richtig ausführt, die Frage nicht, wie bei zwei oder mehreren Hauptdiagnosen die zutreffende DRG zu bestimmen ist, weil die Epilepsie nicht als (weitere) Hauptdiagnose zu kodieren ist.

Zu Unrecht beruft sich die Beklagte demgegenüber auf die Entscheidung des Sozialgerichts Stralsund (Urteil v. 10.08.2012 - S 3 KR 35/09). Dort ging es vor allem um die Frage, ob erst im Laufe der Behandlung erhobene Befunde mit einzubeziehen waren. Auch das SG Stralsund (a.a.O. Rz. 31 (juris)) führt i.Ü. aus, und das stützt die Auffassung der Beklagten gerade nicht, dass auch die erst im Verlauf erhobenen Befunde auf Grund der "ex post" zu erfolgenden Evaluation "aufnahmeveranlassend" (Unterstreichung durch den Senat) im Sinne der D002d DKR sein können.

Die Epilepsie, die zweifellos erheblichen zusätzlichen und nach der Entfieberung und dem Auftreten von massivem Erbrechen überwiegenden Behandlungsbedarf bedingt haben mag, war, wie durch den MDK geschehen, mithin nur als Nebendiagnose zu kodieren.

Unter Berücksichtigung dieser entscheidenden Vorgaben stellt sich die der Rückforderung der Klägerin zugrundeliegende Kodierung als zutreffend dar, die zu einem Entgelt von lediglich 10.136.17 Euro führt. Wenn dieses Entgelt den Aufwand und die Leistung des Krankenhauses unzureichend abbilden sollte, wäre dies ein, wie oben dargelegt, von den Vertragsparteien schon bei Einführung des am australischen System orientierten DRG-Systems als möglich gesehener und hingenommener Effekt, dessen Beseitigung mit Wirkung für die Zukunft nach gesetzlicher wie vertraglicher Lage im jährlich weiter zu entwickelnden lernenden System (§ 17b Abs. 2 Satz 1 KHG) in erster Linie den Vertragsparteien überlassen worden ist (vgl. auch BSG, Urteil v. 25.11.2010 - B 3 KR 4/10 R).

Nach alledem besteht bei einer zunächst entsprechend § 15 des Landesvertrages erfolgten Zahlung durch die Klägerin in Höhe von 29.401,03 Euro ein öffentlich-rechtlicher Erstattungsanspruch in Höhe der von der Klägerin geforderten 19.265,13 Euro.

Dieser Anspruch ist weder durch den für das Jahr 2005 durchgeführten Erlösausgleich (teilweise) weggefallen, noch kann ihm die Beklagte entgegen halten, dass sie in Folge des Erlösausgleichs entreichert sei.

Ein Erlösausgleich (hier nach dem KHEntG a.F.) stellt keine Überprüfung oder Rückabwicklung einer konkreten und individuellen Vergütung einer stationären Behandlung dar. Er findet insbesondere nicht zwischen Krankenhaus und einzelner Krankenkasse statt und die Krankenkasse erlangt nicht die Stellung einer Gläubigerin des Erlösausgleichs. Eine zwischen Krankenkasse und Krankenhausträger streitige Erstattungsforderung wird durch einen Erlösausgleich nicht erfüllt, sie geht auch nicht sonst unter.

Auf einen Wegfall der Bereicherung kann sich die Beklagte nicht berufen. Auch wenn die Anspruchsvoraussetzungen und Rechtsfolgen des öffentlich-rechtlichen Erstattungs- anspruchs, soweit sie nicht spezialgesetzlich geregelt sind, denen des zivilrechtlichen Bereicherungsanspruchs entsprechen, scheidet ein Rückgriff auf die zivilrechtlichen Normen aus, soweit der vom öffentlichen Recht selbstständig entwickelte Erstattungsanspruch reicht (vgl. BSG, Urteil v. 08.11.2011 a.a.O. m.w.N.). Dies gilt namentlich für die Nichtanwendbarkeit der bereicherungsrechtlichen Vorschriften, denen öffentlich-rechtlicher Wertungszusammenhänge entgegenstehen. So verneint das BVerwG in ständiger Rspr. wegen des Grundsatzes der Gesetzmäßigkeit der Verwaltung die Möglichkeit der Berufung auf § 818 Abs. 3 BGB. (vgl. z.B. BVerwG Urteil v. 12.03.1985 - 7 C 48/82, BVerwGE 71,75; BVerwG, Urteil v. 18.01.2001- 3 C 7/00, BVerwGE 112,351; vgl. auch BSG, Urteil v.06.10.1977 - 7 Rar 55/76, BSGE 45, 38,46 ff. zur Nichtanwendung des § 818 Abs. 3 BGB bei der Rückforderung von BAB). A

Auch hier kommt eine Anwendung des § 818 Abs. 3 BGB nicht in Betracht. Die Behandlungsvergütung ist zwar im Erlösausgleich - unter Berücksichtigung des vom Senat bestätigten Erstattungsanspruch zu Unrecht - so berücksichtigt worden, als wäre sie der Beklagten im Jahr 2005 endgültig zugeflossen. Es liegt aber auf der Hand, dass dieses Problem den Erlösausgleich betrifft und zwischen dessen Vertragsparteien liegt und von diesen zu lösen ist (vgl. dazu Seifert, Die Bilanzierung von Ausgleichsforderungen bzw.- verbindlichkeiten, KH 2006,735, 739; vgl. auch BVerwG, Urteil v. 18.03.2009 - 3 C 14.08 - zum Mehrausgleich, wenn die Krankenkasse ihre Zahlungspflicht bei Rechnungsbeiträgen bestreitet). Die Berücksichtigung auch des von der Beklagten der Klägerin zu erstattenden Betrages im Rahmen des (Mehr-)Erlösausgleichs und der Budgetierung für 2006 kann daher nicht im Verhältnis zur Krankenkasse durch eine Minderung des Erstattungsanspruchs der Krankenkasse im Wege der Erhebung der Einrede des Wegfalls der Bereicherung durch das Krankenhaus oder dessen Träger kompensiert werden. Die Beklagte würde es auch nicht gegen sich gelten lassen, wenn die Krankenkasse einer nach Jahren im Gerichtsverfahren erstrittenen berechtigten Vergütungsforderung entgegen halten wollte, das Krankenhaus habe durch einen Mindererlösausgleich bereits einen teilweisen Ausgleich erhalten.

Der Erstattungsanspruch ist in entsprechender Anwendung der Regelung des § 15 Abs. 1 Satz 3 des Sicherstellungsvertrages mit 2 Prozentpunkten über dem Basiszinsatz zu verzinsen (vgl. BSG, Urteil v. 08.09.2009- B 1 KR 8/09 R).

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 197a SGG, 154 Abs. 1 VwGO. Mit der Entscheidung in der Hauptsache war auch die durch Beschluss vom 06.08.2009 berichtigte Kostenentscheidung des Sozialgerichts zu ändern.

Der Senat hat nach § 160 SGG die Revision zugelassen, weil er der Sache grundsätzliche Bedeutung beimisst.

Die Festsetzung des Streitwerts beruht auf § 52 Abs. 3 GKG.

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VwGO

Lastenausgleichsgesetz - LAG

(1) In Verfahren vor den Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit ist, soweit nichts anderes bestimmt ist, der Streitwert nach der sich aus dem Antrag des Klägers für ihn ergebenden Bedeutung der Sache nach Ermessen zu bestimmen.

Soldatengesetz - SG

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VwGO

Lastenausgleichsgesetz - LAG

Soldatengesetz - SG

4 Referenzen - Urteile

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published on 10/08/2012 00:00

Sozialgericht Stralsund

Tenor 1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 1218, 36 Euro für die Krankenhausbehandlungskosten ihres Versicherten E. H. (Aufnahme-Nr. ...) in der Zeit vom 11. Oktober bis zum 13. Oktober 2006 nebst Zinsen in Höhe von jeweils 5 Proze

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Insolvenzrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

published on 08/11/2011 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Beklagten gegen das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Januar 2011 wird zurückgewiesen.

SubjectsVergütungsrecht, Vertragsarztrecht, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausrecht, andere

published on 25/11/2010 00:00

Bundessozialgericht

Tenor Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Schleswig-Holsteinischen Landessozialgerichts vom 10. Dezember 2009 wird zurückgewiesen.

SubjectsVergütungsrecht, Vertragsarztrecht, Krankenhausfinanzierung, Krankenhausrecht, andere

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published on 07/04/2015 00:00

Landessozialgericht Baden-Württemberg

Tenor Die Berufung der Klägerin gegen das Urteil des Sozialgerichts Heilbronn vom 25.10.2013 wird zurückgewiesen.Die Klägerin trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.Der Streitwert für das Berufungsverfahren wird endgültig auf 3.407 EUR festge

SubjectsArbeitsunfähigkeit / Krankheit, Handels- und Gesellschaftsrecht, Vertragsarztrecht, Sozialrecht, Versicherungsrecht

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Annotations

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 138

Schreibfehler, Rechenfehler und ähnliche offenbare Unrichtigkeiten im Urteil sind jederzeit von Amts wegen zu berichtigen. Der Vorsitzende entscheidet hierüber durch Beschluß. Der Berichtigungsbeschluß wird auf dem Urteil und den Ausfertigungen vermerkt. Werden die Akten elektronisch geführt, hat der Urkundsbeamte der Geschäftsstelle den Vermerk in einem gesonderten Dokument festzuhalten. Das Dokument ist mit dem Urteil untrennbar zu verbinden.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 818 Umfang des Bereicherungsanspruchs

(1) Die Verpflichtung zur Herausgabe erstreckt sich auf die gezogenen Nutzungen sowie auf dasjenige, was der Empfänger auf Grund eines erlangten Rechts oder als Ersatz für die Zerstörung, Beschädigung oder Entziehung des erlangten Gegenstands erwirbt.

(2) Ist die Herausgabe wegen der Beschaffenheit des Erlangten nicht möglich oder ist der Empfänger aus einem anderen Grunde zur Herausgabe außerstande, so hat er den Wert zu ersetzen.

(3) Die Verpflichtung zur Herausgabe oder zum Ersatz des Wertes ist ausgeschlossen, soweit der Empfänger nicht mehr bereichert ist.

(4) Von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an haftet der Empfänger nach den allgemeinen Vorschriften.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 54

(1) Durch Klage kann die Aufhebung eines Verwaltungsakts oder seine Abänderung sowie die Verurteilung zum Erlaß eines abgelehnten oder unterlassenen Verwaltungsakts begehrt werden. Soweit gesetzlich nichts anderes bestimmt ist, ist die Klage zulässig, wenn der Kläger behauptet, durch den Verwaltungsakt oder durch die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts beschwert zu sein.

(2) Der Kläger ist beschwert, wenn der Verwaltungsakt oder die Ablehnung oder Unterlassung eines Verwaltungsakts rechtswidrig ist. Soweit die Behörde, Körperschaft oder Anstalt des öffentlichen Rechts ermächtigt ist, nach ihrem Ermessen zu handeln, ist Rechtswidrigkeit auch gegeben, wenn die gesetzlichen Grenzen dieses Ermessens überschritten sind oder von dem Ermessen in einer dem Zweck der Ermächtigung nicht entsprechenden Weise Gebrauch gemacht ist.

(3) Eine Körperschaft oder eine Anstalt des öffentlichen Rechts kann mit der Klage die Aufhebung einer Anordnung der Aufsichtsbehörde begehren, wenn sie behauptet, daß die Anordnung das Aufsichtsrecht überschreite.

(4) Betrifft der angefochtene Verwaltungsakt eine Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, so kann mit der Klage neben der Aufhebung des Verwaltungsakts gleichzeitig die Leistung verlangt werden.

(5) Mit der Klage kann die Verurteilung zu einer Leistung, auf die ein Rechtsanspruch besteht, auch dann begehrt werden, wenn ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 812 Herausgabeanspruch

(1) Wer durch die Leistung eines anderen oder in sonstiger Weise auf dessen Kosten etwas ohne rechtlichen Grund erlangt, ist ihm zur Herausgabe verpflichtet. Diese Verpflichtung besteht auch dann, wenn der rechtliche Grund später wegfällt oder der mit einer Leistung nach dem Inhalt des Rechtsgeschäfts bezweckte Erfolg nicht eintritt.

(2) Als Leistung gilt auch die durch Vertrag erfolgte Anerkennung des Bestehens oder des Nichtbestehens eines Schuldverhältnisses.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 301 Krankenhäuser und Rehabilitationseinrichtungen

(1) Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6,
3.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle,
5.: die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen,
6.: Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren,
7.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen,
8.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen und bei der Verlegung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe der aufnehmenden Einrichtung sowie bei der Entlassung von Versicherten, die beatmet werden, die Angabe, ob eine weitere Beatmung geplant ist,
9.: die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte,
10.: den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie der Angaben nach Satz 1 Nr. 8 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig.

(2) Die Diagnosen nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 und 7 sind nach der Internationalen Klassifikation der Krankheiten in der jeweiligen vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen deutschen Fassung zu verschlüsseln. Die Operationen und sonstigen Prozeduren nach Absatz 1 Satz 1 Nr. 6 sind nach dem vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte im Auftrag des Bundesministeriums für Gesundheit herausgegebenen Schlüssel zu verschlüsseln; der Schlüssel hat die sonstigen Prozeduren zu umfassen, die nach § 17b und § 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes abgerechnet werden können. In dem Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 können durch das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte auch Voraussetzungen für die Abrechnung der Operationen und sonstigen Prozeduren festgelegt werden. Das Bundesministerium für Gesundheit gibt den Zeitpunkt der Inkraftsetzung der jeweiligen Fassung des Diagnosenschlüssels nach Satz 1 sowie des Prozedurenschlüssels nach Satz 2 im Bundesanzeiger bekannt; es kann das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte beauftragen, den in Satz 1 genannten Schlüssel um Zusatzkennzeichen zur Gewährleistung der für die Erfüllung der Aufgaben der Krankenkassen notwendigen Aussagefähigkeit des Schlüssels sowie um Zusatzangaben für seltene Erkrankungen zu ergänzen. Von dem in Satz 4 genannten Zeitpunkt an sind der Diagnoseschlüssel nach Satz 1 sowie der Operationen- und Prozedurenschlüssel nach Satz 2 verbindlich und für die Abrechnung der erbrachten Leistungen zu verwenden. Das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte kann bei Auslegungsfragen zu den Diagnosenschlüsseln nach Satz 1 und den Prozedurenschlüsseln nach Satz 2 Klarstellungen und Änderungen mit Wirkung auch für die Vergangenheit vornehmen, soweit diese nicht zu erweiterten Anforderungen an die Verschlüsselung erbrachter Leistungen führen. Für das Verfahren der Festlegung des Diagnoseschlüssels nach Satz 1 sowie des Operationen- und Prozedurenschlüssels nach Satz 2 gibt sich das Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte eine Verfahrensordnung, die der Genehmigung des Bundesministeriums für Gesundheit bedarf und die auf der Internetseite des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte zu veröffentlichen ist.

(2a) Die Krankenkassen haben den nach § 108 zugelassenen Krankenhäusern einen bestehenden Pflegegrad gemäß § 15 des Elften Buches eines Patienten oder einer Patientin unverzüglich zu übermitteln, sobald ihnen das Krankenhaus anzeigt, dass es den Patienten oder die Patientin zur Behandlung aufgenommen hat. Während des Krankenhausaufenthaltes eines Patienten oder einer Patientin haben die Krankenkassen dem Krankenhaus Änderungen eines bestehenden Pflegegrades des Patienten oder der Patientin sowie beantragte Einstufungen in einen Pflegegrad durch einen Patienten oder eine Patientin zu übermitteln. Die Übermittlung nach den Sätzen 1 und 2 hat im Wege elektronischer Datenübertragung zu erfolgen.

(3) Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Absatz 1 und das Verfahren der Abrechnung sowie ein Verfahren zur Übermittlung eines Antrages auf Anschlussrehabilitation durch das Krankenhaus auf Wunsch und mit Einwilligung der Versicherten, jeweils im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern sowie das Nähere zum Verfahren und zu den Zeitabständen der Übermittlung im Wege elektronischer Datenübertragungen nach Absatz 2a vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft oder den Bundesverbänden der Krankenhausträger gemeinsam.

(4) Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtungen, für die ein Versorgungsvertrag nach § 111 oder § 111c besteht, sind verpflichtet den Krankenkassen bei stationärer oder ambulanter Behandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 1 bis 10 sowie das interne Kennzeichen der Einrichtung für den Versicherten,
2.: das Institutionskennzeichen der Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung und der Krankenkasse,
3.: den Tag der Aufnahme, die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, die voraussichtliche Dauer der Behandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung,
4.: bei ärztlicher Verordnung von Vorsorge- oder Rehabilitationsmaßnahmen die Arztnummer des einweisenden Arztes,
5.: den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose; bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution,
6.: Angaben über die durchgeführten Vorsorge- und Rehabilitationsmaßnahmen sowie Vorschläge für die Art der weiteren Behandlung mit Angabe geeigneter Einrichtungen,
7.: die berechneten Entgelte.

Die Übermittlung der medizinischen Begründung von Verlängerungen der Verweildauer nach Satz 1 Nr. 3 sowie Angaben nach Satz 1 Nr. 6 ist auch in nicht maschinenlesbarer Form zulässig. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nr. 3 und 5 gilt Absatz 2 entsprechend. Absatz 3 gilt entsprechend.

(4a) Einrichtungen, die Leistungen nach § 15 des Sechsten Buches und nach § 33 des Siebten Buches erbringen, sind auf Anforderung der zuständigen Krankenkasse verpflichtet, dieser bei Erwerbstätigen mit einem Anspruch auf Krankengeld nach § 44 für die Erfüllung der gesetzlichen Aufgaben der Krankenkassen, die im Zusammenhang mit der Bestimmung der Dauer des Krankengeldanspruchs und der Mitteilung an den Arbeitgeber über die auf den Entgeltfortzahlungsanspruch des Versicherten anrechenbaren Zeiten stehen, sowie zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches und § 74 folgende Angaben zu übermitteln:

1.: die Angaben nach § 291a Absatz 2 Nummer 2 bis 6,
2.: das Institutionskennzeichen der Einrichtung,
3.: den Tag der Aufnahme, den Tag und den Grund der Entlassung oder der externen Verlegung sowie die Entlassungs- oder Verlegungsdiagnose,
4.: Aussagen zur Arbeitsfähigkeit,
5.: die zur Zuständigkeitsabgrenzung bei stufenweiser Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach den §§ 44, 71 Absatz 5 des Neunten Buches sowie nach § 74 erforderlichen Angaben.

Die Übermittlung erfolgt im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern. Für die Angabe der Diagnosen nach Satz 1 Nummer 3 gilt Absatz 2 entsprechend. Das Nähere über Form und Inhalt der erforderlichen Vordrucke, die Zeitabstände für die Übermittlung der Angaben nach Satz 1 und das Verfahren der Übermittlung vereinbart der Spitzenverband Bund der Krankenkassen gemeinsam mit den für die Wahrnehmung der Interessen der Rehabilitationseinrichtungen nach dem Sozialgesetzbuch maßgeblichen Bundesverbänden.

(5) Die ermächtigten Krankenhausärzte sind verpflichtet, dem Krankenhausträger im Rahmen des Verfahrens nach § 120 Abs. 1 Satz 3 die für die Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen erforderlichen Unterlagen zu übermitteln; § 295 gilt entsprechend. Der Krankenhausträger hat den kassenärztlichen Vereinigungen die Abrechnungsunterlagen zum Zweck der Abrechnung vorzulegen.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 27 Krankenbehandlung

(1) Versicherte haben Anspruch auf Krankenbehandlung, wenn sie notwendig ist, um eine Krankheit zu erkennen, zu heilen, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder Krankheitsbeschwerden zu lindern. Die Krankenbehandlung umfaßt

1.: Ärztliche Behandlung einschließlich Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung,
2.: zahnärztliche Behandlung,
2a.: Versorgung mit Zahnersatz einschließlich Zahnkronen und Suprakonstruktionen,
3.: Versorgung mit Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmitteln sowie mit digitalen Gesundheitsanwendungen,
4.: häusliche Krankenpflege, außerklinische Intensivpflege und Haushaltshilfe,
5.: Krankenhausbehandlung,
6.: Leistungen zur medizinischen Rehabilitation und ergänzende Leistungen.

Zur Krankenbehandlung gehört auch die palliative Versorgung der Versicherten. Bei der Krankenbehandlung ist den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung zu tragen, insbesondere bei der Versorgung mit Heilmitteln und bei der medizinischen Rehabilitation. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur Herstellung der Zeugungs- oder Empfängnisfähigkeit, wenn diese Fähigkeit nicht vorhanden war oder durch Krankheit oder wegen einer durch Krankheit erforderlichen Sterilisation verlorengegangen war. Zur Krankenbehandlung gehören auch Leistungen zur vertraulichen Spurensicherung am Körper, einschließlich der erforderlichen Dokumentation sowie Laboruntersuchungen und einer ordnungsgemäßen Aufbewahrung der sichergestellten Befunde, bei Hinweisen auf drittverursachte Gesundheitsschäden, die Folge einer Misshandlung, eines sexuellen Missbrauchs, eines sexuellen Übergriffs, einer sexuellen Nötigung oder einer Vergewaltigung sein können.

(1a) Spender von Organen oder Geweben oder von Blut zur Separation von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen (Spender) haben bei einer nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes erfolgenden Spende von Organen oder Geweben oder im Zusammenhang mit einer im Sinne von § 9 des Transfusionsgesetzes erfolgenden Spende zum Zwecke der Übertragung auf Versicherte (Entnahme bei lebenden Spendern) Anspruch auf Leistungen der Krankenbehandlung. Dazu gehören die ambulante und stationäre Behandlung der Spender, die medizinisch erforderliche Vor- und Nachbetreuung, Leistungen zur medizinischen Rehabilitation sowie die Erstattung des Ausfalls von Arbeitseinkünften als Krankengeld nach § 44a und erforderlicher Fahrkosten; dies gilt auch für Leistungen, die über die Leistungen nach dem Dritten Kapitel dieses Gesetzes, auf die ein Anspruch besteht, hinausgehen, soweit sie vom Versicherungsschutz des Spenders umfasst sind. Zuzahlungen sind von den Spendern nicht zu leisten. Zuständig für Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 ist die Krankenkasse der Empfänger von Organen, Geweben oder Blutstammzellen sowie anderen Blutbestandteilen (Empfänger). Im Zusammenhang mit der Spende von Knochenmark nach den §§ 8 und 8a des Transplantationsgesetzes, von Blutstammzellen oder anderen Blutbestandteilen nach § 9 des Transfusionsgesetzes können die Erstattung der erforderlichen Fahrkosten des Spenders und die Erstattung der Entgeltfortzahlung an den Arbeitgeber nach § 3a Absatz 2 Satz 1 des Entgeltfortzahlungsgesetzes einschließlich der Befugnis zum Erlass der hierzu erforderlichen Verwaltungsakte auf Dritte übertragen werden. Das Nähere kann der Spitzenverband Bund der Krankenkassen mit den für die nationale und internationale Suche nach nichtverwandten Spendern von Blutstammzellen aus Knochenmark oder peripherem Blut maßgeblichen Organisationen vereinbaren. Für die Behandlung von Folgeerkrankungen der Spender ist die Krankenkasse der Spender zuständig, sofern der Leistungsanspruch nicht nach § 11 Absatz 5 ausgeschlossen ist. Ansprüche nach diesem Absatz haben auch nicht gesetzlich krankenversicherte Personen. Die Krankenkasse der Spender ist befugt, die für die Leistungserbringung nach den Sätzen 1 und 2 erforderlichen personenbezogenen Daten an die Krankenkasse oder das private Krankenversicherungsunternehmen der Empfänger zu übermitteln; dies gilt auch für personenbezogene Daten von nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz Krankenversicherungspflichtigen. Die nach Satz 9 übermittelten Daten dürfen nur für die Erbringung von Leistungen nach den Sätzen 1 und 2 verarbeitet werden. Die Datenverarbeitung nach den Sätzen 9 und 10 darf nur mit schriftlicher Einwilligung der Spender, der eine umfassende Information vorausgegangen ist, erfolgen.

(2) Versicherte, die sich nur vorübergehend im Inland aufhalten, Ausländer, denen eine Aufenthaltserlaubnis nach § 25 Abs. 4 bis 5 des Aufenthaltsgesetzes erteilt wurde, sowie

1.: asylsuchende Ausländer, deren Asylverfahren noch nicht unanfechtbar abgeschlossen ist,
2.: Vertriebene im Sinne des § 1 Abs. 2 Nr. 2 und 3 des Bundesvertriebenengesetzes sowie Spätaussiedler im Sinne des § 4 des Bundesvertriebenengesetzes, ihre Ehegatten, Lebenspartner und Abkömmlinge im Sinne des § 7 Abs. 2 des Bundesvertriebenengesetzes haben Anspruch auf Versorgung mit Zahnersatz, wenn sie unmittelbar vor Inanspruchnahme mindestens ein Jahr lang Mitglied einer Krankenkasse (§ 4) oder nach § 10 versichert waren oder wenn die Behandlung aus medizinischen Gründen ausnahmsweise unaufschiebbar ist.

Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477) - SGB 5 | § 39 Krankenhausbehandlung

(1) Die Krankenhausbehandlung wird vollstationär, stationsäquivalent, tagesstationär, teilstationär, vor- und nachstationär sowie ambulant erbracht; sie umfasst auch Untersuchungs- und Behandlungsmethoden, zu denen der Gemeinsame Bundesausschuss bisher keine Entscheidung nach § 137c Absatz 1 getroffen hat und die das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative bieten. Versicherte haben Anspruch auf vollstationäre, stationsäquivalente oder tagesstationäre Behandlung durch ein nach § 108 zugelassenes Krankenhaus, wenn die Aufnahme oder die Behandlung im häuslichen Umfeld nach Prüfung durch das Krankenhaus erforderlich ist, weil das Behandlungsziel nicht durch teilstationäre, vor- und nachstationäre oder ambulante Behandlung einschließlich häuslicher Krankenpflege erreicht werden kann. Die Krankenhausbehandlung umfaßt im Rahmen des Versorgungsauftrags des Krankenhauses alle Leistungen, die im Einzelfall nach Art und Schwere der Krankheit für die medizinische Versorgung der Versicherten im Krankenhaus notwendig sind, insbesondere ärztliche Behandlung (§ 28 Abs. 1), Krankenpflege, Versorgung mit Arznei-, Heil- und Hilfsmitteln, Unterkunft und Verpflegung; die akutstationäre Behandlung umfasst auch die im Einzelfall erforderlichen und zum frühestmöglichen Zeitpunkt einsetzenden Leistungen zur Frührehabilitation. Die stationsäquivalente Behandlung umfasst eine psychiatrische Behandlung im häuslichen Umfeld durch mobile ärztlich geleitete multiprofessionelle Behandlungsteams; die tagesstationäre Behandlung umfasst einen täglich mindestens sechsstündigen Aufenthalt der Patientinnen und Patienten im Krankenhaus, währenddessen überwiegend ärztliche oder pflegerische Behandlung erbracht wird, ohne Übernachtung im Krankenhaus. Die stationsäquivalente Behandlung und die tagesstationäre Behandlung entsprechen hinsichtlich der Inhalte sowie der Flexibilität und Komplexität der Behandlung einer vollstationären Behandlung. Zur Krankenhausbehandlung gehört auch eine qualifizierte ärztliche Einschätzung des Beatmungsstatus im Laufe der Behandlung und vor der Verlegung oder Entlassung von Beatmungspatienten.

(1a) Die Krankenhausbehandlung umfasst ein Entlassmanagement zur Unterstützung einer sektorenübergreifenden Versorgung der Versicherten beim Übergang in die Versorgung nach Krankenhausbehandlung. § 11 Absatz 4 Satz 4 gilt. Das Krankenhaus kann mit Leistungserbringern nach § 95 Absatz 1 Satz 1 vereinbaren, dass diese Aufgaben des Entlassmanagements wahrnehmen. § 11 des Apothekengesetzes bleibt unberührt. Der Versicherte hat gegenüber der Krankenkasse einen Anspruch auf Unterstützung des Entlassmanagements nach Satz 1; soweit Hilfen durch die Pflegeversicherung in Betracht kommen, kooperieren Kranken- und Pflegekassen miteinander. Das Entlassmanagement umfasst alle Leistungen, die für die Versorgung nach Krankenhausbehandlung erforderlich sind, insbesondere die Leistungen nach den §§ 37b, 38, 39c sowie alle dafür erforderlichen Leistungen nach dem Elften Buch. Das Entlassmanagement umfasst auch die Verordnung einer erforderlichen Anschlussversorgung durch Krankenhausbehandlung in einem anderen Krankenhaus. Soweit dies für die Versorgung des Versicherten unmittelbar nach der Entlassung erforderlich ist, können die Krankenhäuser Leistungen nach § 33a und die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 und 12 genannten Leistungen verordnen und die Arbeitsunfähigkeit feststellen; hierfür gelten die Bestimmungen über die vertragsärztliche Versorgung mit der Maßgabe, dass bis zur Verwendung der Arztnummer nach § 293 Absatz 7 Satz 3 Nummer 1 eine im Rahmenvertrag nach Satz 9 erster Halbsatz zu vereinbarende alternative Kennzeichnung zu verwenden ist. Bei der Verordnung von Arzneimitteln können Krankenhäuser eine Packung mit dem kleinsten Packungsgrößenkennzeichen gemäß der Packungsgrößenverordnung verordnen; im Übrigen können die in § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6 genannten Leistungen für die Versorgung in einem Zeitraum von bis zu sieben Tagen verordnet und die Arbeitsunfähigkeit festgestellt werden (§ 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 7). Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt in den Richtlinien nach § 92 Absatz 1 Satz 2 Nummer 6, 7 und 12 die weitere Ausgestaltung des Verordnungsrechts nach Satz 7. Die weiteren Einzelheiten zu den Sätzen 1 bis 8, insbesondere zur Zusammenarbeit der Leistungserbringer mit den Krankenkassen, regeln der Spitzenverband Bund der Krankenkassen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen, die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Deutsche Krankenhausgesellschaft unter Berücksichtigung der Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses in einem Rahmenvertrag. Wird der Rahmenvertrag ganz oder teilweise beendet und kommt bis zum Ablauf des Vertrages kein neuer Rahmenvertrag zustande, entscheidet das sektorenübergreifende Schiedsgremium auf Bundesebene gemäß § 89a. Vor Abschluss des Rahmenvertrages ist der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation der Apotheker sowie den Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben. Das Entlassmanagement und eine dazu erforderliche Verarbeitung personenbezogener Daten dürfen nur mit Einwilligung und nach vorheriger Information des Versicherten erfolgen. Die Information sowie die Einwilligung müssen schriftlich oder elektronisch erfolgen.

(2) Wählen Versicherte ohne zwingenden Grund ein anderes als ein in der ärztlichen Einweisung genanntes Krankenhaus, können ihnen die Mehrkosten ganz oder teilweise auferlegt werden.

(3) Die Landesverbände der Krankenkassen, die Ersatzkassen und die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See gemeinsam erstellen unter Mitwirkung der Landeskrankenhausgesellschaft und der Kassenärztlichen Vereinigung ein Verzeichnis der Leistungen und Entgelte für die Krankenhausbehandlung in den zugelassenen Krankenhäusern im Land oder in einer Region und passen es der Entwicklung an (Verzeichnis stationärer Leistungen und Entgelte). Dabei sind die Entgelte so zusammenzustellen, daß sie miteinander verglichen werden können. Die Krankenkassen haben darauf hinzuwirken, daß Vertragsärzte und Versicherte das Verzeichnis bei der Verordnung und Inanspruchnahme von Krankenhausbehandlung beachten.

(4) Versicherte, die das achtzehnte Lebensjahr vollendet haben, zahlen vom Beginn der vollstationären Krankenhausbehandlung an innerhalb eines Kalenderjahres für längstens 28 Tage den sich nach § 61 Satz 2 ergebenden Betrag je Kalendertag an das Krankenhaus. Die innerhalb des Kalenderjahres bereits an einen Träger der gesetzlichen Rentenversicherung geleistete Zahlung nach § 32 Abs. 1 Satz 2 des Sechsten Buches sowie die nach § 40 Abs. 6 Satz 1 geleistete Zahlung sind auf die Zahlung nach Satz 1 anzurechnen.

(5) (weggefallen)

Krankenhausfinanzierungsgesetz - KHG | § 17b Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für DRG-Krankenhäuser, Verordnungsermächtigung

(1) Für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen gilt ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalierendes Vergütungssystem, soweit Absatz 4 keine abweichenden Regelungen enthält. Das Vergütungssystem hat Komplexitäten und Komorbiditäten abzubilden; sein Differenzierungsgrad soll praktikabel sein. Mit den Entgelten nach Satz 1 werden die allgemeinen voll- und teilstationären Krankenhausleistungen für einen Behandlungsfall vergütet. Die Fallgruppen und ihre Bewertungsrelationen sind bundeseinheitlich festzulegen. Die Bewertungsrelationen sind als Relativgewichte auf eine Bezugsleistung zu definieren; sie sind für Leistungen, bei denen in erhöhtem Maße wirtschaftlich begründete Fallzahlsteigerungen eingetreten oder zu erwarten sind, gezielt abzusenken oder in Abhängigkeit von der Fallzahl bei diesen Leistungen abgestuft vorzugeben. Um mögliche Fehlanreize durch eine systematische Übervergütung der Sachkostenanteile bei voll- und teilstationären Leistungen jährlich zu analysieren und geeignete Maßnahmen zum Abbau vorhandener Übervergütung zu ergreifen, sind auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus sachgerechte Korrekturen der Bewertungsrelationen der Fallpauschalen zu vereinbaren; die Korrekturen der Bewertungsrelationen sind erstmals für die Weiterentwicklung des Vergütungssystems für das Jahr 2021 ausschließlich innerhalb der Fallpauschalenvergütung durchzuführen. Soweit dies zur Ergänzung der Fallpauschalen in eng begrenzten Ausnahmefällen erforderlich ist, können die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 Zusatzentgelte für Leistungen, Leistungskomplexe oder Arzneimittel vereinbaren, insbesondere für die Behandlung von Blutern mit Blutgerinnungsfaktoren oder für eine Dialyse, wenn die Behandlung des Nierenversagens nicht die Hauptleistung ist. Sie vereinbaren auch die Höhe der Entgelte; diese kann nach Regionen differenziert festgelegt werden. Nach Maßgabe des Krankenhausentgeltgesetzes können Entgelte für Leistungen, die nicht durch die Entgeltkataloge erfasst sind, durch die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 vereinbart werden. Besondere Einrichtungen, deren Leistungen insbesondere aus medizinischen Gründen, wegen einer Häufung von schwerkranken Patienten oder aus Gründen der Versorgungsstruktur mit den Entgeltkatalogen noch nicht sachgerecht vergütet werden, können zeitlich befristet aus dem Vergütungssystem ausgenommen werden; unabhängig davon, ob die Leistungen mit den Entgeltkatalogen sachgerecht vergütet werden, ist bei Palliativstationen oder -einheiten, die räumlich und organisatorisch abgegrenzt sind und über mindestens fünf Betten verfügen, dafür ein schriftlicher oder elektronischer Antrag des Krankenhauses ausreichend. Entstehen bei Patientinnen oder Patienten mit außerordentlichen Untersuchungs- und Behandlungsabläufen extrem hohe Kostenunterdeckungen, die mit dem pauschalierten Vergütungssystem nicht sachgerecht finanziert werden (Kostenausreißer), sind entsprechende Fälle zur Entwicklung geeigneter Vergütungsformen vertieft zu prüfen. Zur Förderung der palliativmedizinischen Versorgung durch Palliativdienste ist die Kalkulation eines Zusatzentgelts zu ermöglichen; im Einvernehmen mit der betroffenen medizinischen Fachgesellschaft sind die hierfür erforderlichen Kriterien bis zum 29. Februar 2016 zu entwickeln. Zur sachgerechten Abbildung der Kosten von telekonsiliarärztlichen Leistungen haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus spätestens bis zum 30. September 2024 Entgelte zu vereinbaren.

(1a) Soweit allgemeine Krankenhausleistungen nicht oder noch nicht in die Entgelte nach Absatz 1 Satz 1 einbezogen werden können, weil der Finanzierungstatbestand nicht in allen Krankenhäusern vorliegt, sind bundeseinheitliche Regelungen für Zu- oder Abschläge zu vereinbaren, insbesondere für

1.: die Notfallversorgung,
2.: die besonderen Aufgaben nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 4 des Krankenhausentgeltgesetzes,
3.: (weggefallen)
4.: die Beteiligung der Krankenhäuser an Maßnahmen zur Qualitätssicherung auf der Grundlage der §§ 136 und 136b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch und die Beteiligung ganzer Krankenhäuser oder wesentlicher Teile der Einrichtungen an einrichtungsübergreifenden Fehlermeldesystemen, sofern diese den Festlegungen des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 136a Absatz 3 Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch entsprechen,
5.: befristete Zuschläge für die Finanzierung von Mehrkosten auf Grund von Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses,
6.: die Finanzierung der Sicherstellung einer für die Versorgung der Bevölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen,
7.: die Aufnahme von Begleitpersonen nach § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 2 Absatz 2 Satz 2 Nummer 3 der Bundespflegesatzverordnung,
8.: den Ausbildungszuschlag nach § 17a Absatz 6,
9.: den Aufwand, der den verantwortlichen Gesundheitseinrichtungen im Sinne des § 2 Nummer 5 Buchstabe a des Implantateregistergesetzes auf Grund ihrer Pflichten nach den §§ 16 und 17 Absatz 1 des Implantateregistergesetzes sowie den §§ 18, 20, 24 und 25 des Implantateregistergesetzes und für die zu zahlenden Gebühren nach § 33 Absatz 1 Nummer 1 des Implantateregistergesetzes entsteht.

(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen und der Verband der privaten Krankenversicherung gemeinsam vereinbaren entsprechend den Vorgaben der Absätze 1, 1a und 3 mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft ein Vergütungssystem, das sich an einem international bereits eingesetzten Vergütungssystem auf der Grundlage der Diagnosis Related Groups (DRG) orientiert, seine jährliche Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Kostenentwicklungen, Verweildauerverkürzungen und Leistungsverlagerungen zu und von anderen Versorgungsbereichen, und die Abrechnungsbestimmungen, soweit diese nicht im Krankenhausentgeltgesetz vorgegeben werden. Sie orientieren sich dabei unter Wahrung der Qualität der Leistungserbringung an wirtschaftlichen Versorgungsstrukturen und Verfahrensweisen; insbesondere wirken sie mit den Abrechnungsbestimmungen darauf hin, dass die Voraussetzungen, unter denen bei Wiederaufnahme von Patientinnen und Patienten eine Zusammenfassung der Falldaten zu einem Fall und eine Neueinstufung in eine Fallpauschale vorzunehmen sind, dem Wirtschaftlichkeitsgebot hinreichend Rechnung tragen. Die Prüfungsergebnisse nach § 137c des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sind zu beachten. Der Bundesärztekammer ist Gelegenheit zur beratenden Teilnahme an den Sitzungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 zu geben, soweit medizinische Fragen der Entgelte und der zu Grunde liegenden Leistungsabgrenzung betroffen sind; dies gilt entsprechend für einen Vertreter der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe. Die betroffenen Fachgesellschaften und, soweit deren Belange berührt sind, die Spitzenorganisationen der pharmazeutischen Industrie und der Industrie für Medizinprodukte erhalten Gelegenheit zur Stellungnahme. Für die gemeinsame Beschlussfassung des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen und des Verbandes der privaten Krankenversicherung haben der Spitzenverband Bund der Krankenkassen zwei Stimmen und der Verband der privaten Krankenversicherung eine Stimme. Das Bundesministerium für Gesundheit kann an den Sitzungen der Vertragsparteien teilnehmen und erhält deren fachliche Unterlagen. Die Vertragsparteien veröffentlichen in geeigneter Weise die Ergebnisse der Kostenerhebungen und Kalkulationen; die der Kalkulation zugrunde liegenden Daten einzelner Krankenhäuser sind vertraulich.

(3) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 vereinbaren bis zum 30. Juni 2000 die Grundstrukturen des Vergütungssystems und des Verfahrens zur Ermittlung der Bewertungsrelationen auf Bundesebene (Bewertungsverfahren), insbesondere der zu Grunde zu legenden Fallgruppen, sowie die Grundzüge ihres Verfahrens zur laufenden Pflege des Systems auf Bundesebene. Die Vertragsparteien vereinbaren die Bewertungsrelationen und die Bewertung der Zu- und Abschläge nach Absatz 1a. Die Bewertungsrelationen werden auf der Grundlage der Fallkosten einer sachgerechten und repräsentativen Auswahl von Krankenhäusern kalkuliert. Auf der Grundlage eines vom Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus zu entwickelnden Vorschlags vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 bis spätestens zum 31. Dezember 2016 ein praktikables Konzept für eine repräsentative Kalkulation nach Satz 3; zur Gewährleistung einer repräsentativen Kalkulation der nach Absatz 4 auszugliedernden Pflegepersonalkosten hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus das Konzept anzupassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus bestimmt auf der Grundlage des Konzepts nach Satz 4, welche Krankenhäuser an der Kalkulation teilnehmen; diese Krankenhäuser sind zur Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation erforderlichen Daten an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus verpflichtet.

(3a) Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus hat für jede nicht erfolgte, nicht vollständige oder nicht fristgerechte Übermittlung der für die Durchführung der Kalkulation nach Absatz 3 Satz 4 erforderlichen Daten einen Abschlag von den pauschalierten Pflegesätzen nach § 17 Absatz 1 je Standort eines Krankenhauses festzulegen. Eine Übermittlung gilt als nicht vollständig, wenn die Daten von weniger als 95 Prozent der für den jeweiligen Standort eines Krankenhauses an das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus übermittelten voll- und teilstationären Krankenhausfälle verwertbar sind. Der Abschlag nach Satz 1 ergibt sich aus der Multiplikation der Anzahl der voll- und teilstationären Krankenhausfälle, deren Daten durch das Krankenhaus je Krankenhausstandort nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind, mit einem fallbezogenen Abschlagswert. Der fallbezogene Abschlagswert beträgt im ersten Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, 20 Euro je voll- und teilstationären Krankenhausfall, dessen Daten nicht übermittelt werden oder zwar übermittelt werden, aber durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus nicht verwertbar sind. Für jedes weitere Jahr der Datenübermittlung, in dem eine Übermittlung nicht, nicht vollständig oder nicht fristgerecht erfolgt, erhöht sich der fallbezogene Abschlagswert nach Satz 4 um jeweils 10 Euro. Abweichend von den Sätzen 3 bis 5 beträgt der Abschlag nach Satz 1 mindestens 20 000 Euro und höchstens 500 000 Euro pro Jahr der Datenübermittlung. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus unterrichtet jeweils die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 über Verstöße und die Höhe des jeweiligen Abschlags nach Satz 1. Die Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 berücksichtigen den Abschlag nach Satz 1 bei der Vereinbarung nach § 11 des Krankenhausentgeltgesetzes und § 11 der Bundespflegesatzverordnung.

(4) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben auf der Grundlage eines Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen aus dem Vergütungssystem auszugliedern und eine neue Pflegepersonalkostenvergütung zu entwickeln; ab dem Jahr 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf der Grundlage eines angepassten Konzepts des Instituts für das Entgeltsystem im Krankenhaus die Pflegepersonalkosten für die unmittelbare Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen und in Kreißsälen nach den Vorgaben des Absatzes 4a aus dem Vergütungssystem auszugliedern und die Pflegepersonalkostenvergütung weiterzuentwickeln. Hierfür haben sie insbesondere erstmals bis zum 31. Januar 2019 eine eindeutige, bundeseinheitliche Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten zu vereinbaren und dabei auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen tätig ist. Die Krankenhäuser haben die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Satz 1 erster Halbsatz und Satz 2 für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen rückwirkend ab dem 1. Januar 2019 anzuwenden; für die Vereinbarungen ab dem Jahr 2025 haben die Krankenhäuser ab dem 1. Januar 2023 die Vorgaben zur Ausgliederung und zur bundeseinheitlichen Definition nach Absatz 4a für die Abgrenzung ihrer Kosten und Leistungen anzuwenden. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 haben die Bewertungsrelationen für das DRG-Vergütungssystem erstmals für das Jahr 2020 um die Summe der Bewertungsrelationen der nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten und die Zusatzentgelte um die pflegerelevanten Kosten zu vermindern sowie auf dieser Grundlage die Fallpauschalenvereinbarung bis zum 30. September 2019 abzuschließen. Sie haben die nach Satz 1 auszugliedernden Pflegepersonalkosten bis zum 30. September 2019 in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen je voll oder teilstationärem Belegungstag auszuweisen und den Katalog jährlich weiterzuentwickeln. Der Katalog ist erstmals für das Jahr 2020 von den Vertragsparteien nach § 18 Absatz 2 für die Abzahlung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes anzuwenden. Für die Ausgliederung der Pflegepersonalkosten und die Entwicklung einer neuen Pflegepersonalkostenvergütung nach Satz 1 sowie für die Vereinbarung einer bundeseinheitlichen Definition nach Satz 2 oder Absatz 4a Satz 1 gelten die Regelungen nach Absatz 2 Satz 4 bis 7 zur Einbindung der Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe, zur Beschlussfassung sowie zu den Teilnahme- und Zugangsrechten des Bundesministeriums für Gesundheit entsprechend. Für die Ausweisung der auszugliedernden Pflegepersonalkosten in einem Katalog mit bundeseinheitlichen Bewertungsrelationen und die Weiterentwicklung des Katalogs nach Satz 5 gelten die Veröffentlichungspflichten nach Absatz 2 Satz 8 entsprechend. Die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 berichten dem Bundesministerium für Gesundheit über die Auswirkungen, die die Einführung des Pflegebudgets nach § 6a des Krankenhausentgeltgesetzes auf die Entwicklung der Pflegepersonalstellen und -kosten in den Jahren 2020 bis 2024 hat. Sie haben hierzu zum 31. August 2022 einen Zwischenbericht und zum 31. August 2025 einen abschließenden Bericht vorzulegen.

(4a) Für die Jahre ab 2025 haben die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 erstmals bis zum 31. Dezember 2022 zu vereinbaren, dass in der eindeutigen bundeseinheitlichen Definition der auszugliedernden Pflegepersonalkosten nach Absatz 4 Satz 2 ausschließlich das Pflegepersonal und die Pflegepersonalkosten der folgenden Berufsgruppen zu berücksichtigen sind:

1.

als Pflegefachkräfte Personen, die über die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Pflegeberufegesetzes oder § 58 Absatz 1 oder Absatz 2 des Pflegeberufegesetzes verfügen oder deren Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach dem Krankenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung oder nach dem Altenpflegegesetz in der am 31. Dezember 2019 geltenden Fassung nach § 64 des Pflegeberufegesetzes fortgilt,

2.

als Pflegehilfskräfte

a): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Assistenz- oder Helferausbildung in der Pflege von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben, die die von der 89. Arbeits- und Sozialministerkonferenz 2012 und der 86. Gesundheitsministerkonferenz 2013 als Mindestanforderungen beschlossenen Eckpunkte für die in Länderzuständigkeit liegenden Ausbildungen zu Assistenz- und Helferberufen in der Pflege (BAnz AT 17.02.2016 B3) erfüllt,
b): Personen, die erfolgreich eine landesrechtlich geregelte Ausbildung in der Krankenpflegehilfe oder in der Altenpflegehilfe von mindestens einjähriger Dauer abgeschlossen haben,
c): Personen, denen auf der Grundlage des Krankenpflegegesetzes in der am 31. Dezember 2003 geltenden Fassung eine Erlaubnis als Krankenpflegehelferin oder Krankenpflegehelfer erteilt worden ist,
d): Medizinische Fachangestellte, die erfolgreich eine Ausbildung nach der Verordnung über die Berufsausbildung zum Medizinischen Fachangestellten/zur Medizinischen Fachangestellten abgeschlossen haben oder eine Qualifikation vorweisen, die dieser Ausbildung entspricht,
e): Anästhesietechnische Assistentinnen und Anästhesietechnische Assistenten, die über die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Anästhesietechnische- und Operationstechnische-Assistenten-Gesetzes verfügen, und
f): Notfallsanitäterinnen und Notfallsanitäter, denen die Erlaubnis zum Führen einer Berufsbezeichnung nach § 1 Absatz 1 des Notfallsanitätergesetzes erteilt worden ist, und

3.

als Hebammen Personen mit einer Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung nach § 5 Absatz 1 des Hebammengesetzes, auch in Verbindung mit den §§ 73 und 74 Absatz 1 des Hebammengesetzes.

In der Vereinbarung haben sie auch Regelungen für die Zuordnung von Kosten von Pflegepersonal festzulegen, das überwiegend in der unmittelbaren Patientenversorgung auf bettenführenden Stationen oder in Kreißsälen tätig ist.

(5) Zur Finanzierung der ihnen übertragenen Aufgaben nach den Absätzen 1 bis 4 sowie § 10 Abs. 2 und § 17d vereinbaren die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1

1.: einen Zuschlag für jeden abzurechnenden Krankenhausfall, mit dem die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems finanziert werden (DRG-Systemzuschlag); der Zuschlag dient der Finanzierung insbesondere der Entwicklung der DRG-Klassifikation und der Kodierregeln, der Ermittlung der Bewertungsrelationen, der Bewertung der Zu- und Abschläge, der Ermittlung der Richtwerte nach § 17a Abs. 4b, von pauschalierten Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation und der Vergabe von Aufträgen, auch soweit die Vertragsparteien die Aufgaben durch das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus wahrnehmen lassen oder das Bundesministerium für Gesundheit nach Absatz 7 anstelle der Vertragsparteien entscheidet,
2.: Maßnahmen, die sicherstellen, dass die durch den Systemzuschlag erhobenen Finanzierungsbeträge ausschließlich zur Umsetzung der in diesem Absatz genannten Aufgaben verwendet werden,
3.: das Nähere zur Weiterleitung der entsprechenden Einnahmen der Krankenhäuser an die Vertragsparteien,
4.: kommt eine Vereinbarung nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6.

Die Vertragsparteien vereinbaren pauschalierte Zahlungen für die Teilnahme von Krankenhäusern oder Ausbildungsstätten an der Kalkulation, die einen wesentlichen Teil der zusätzlich entstehenden Kosten umfassen sollen; sie sollen als fester Grundbetrag je Krankenhaus und ergänzend als Finanzierung in Abhängigkeit von Anzahl und Qualität der übermittelten Datensätze gezahlt werden. Über die Teilnahme des einzelnen Krankenhauses entscheiden prospektiv die Vertragsparteien nach Absatz 2 Satz 1 auf Grund der Qualität des Rechnungswesens oder der Notwendigkeit der zu erhebenden Daten; ein Anspruch auf Teilnahme besteht nicht. Für die Vereinbarungen gilt Absatz 2 Satz 6 entsprechend. Ein Einsatz der Finanzmittel zur Deckung allgemeiner Haushalte der Vertragsparteien oder zur Finanzierung herkömmlicher Verbandsaufgaben im Zusammenhang mit dem Vergütungssystem ist unzulässig. Die vom Bundesministerium für Gesundheit zur Vorbereitung einer Rechtsverordnung nach Absatz 7 veranlassten Kosten für die Entwicklung, Einführung und laufende Pflege des Vergütungssystems sind von den Selbstverwaltungspartnern unverzüglich aus den Finanzmitteln nach Satz 1 zu begleichen; die Entscheidungen verantwortet das Bundesministerium. Der DRG-Systemzuschlag ist von den Krankenhäusern je voll- und teilstationärem Krankenhausfall dem selbstzahlenden Patienten oder dem jeweiligen Kostenträger zusätzlich zu den tagesgleichen Pflegesätzen oder einer Fallpauschale in Rechnung zu stellen; er ist an die Vertragsparteien oder eine von ihnen benannte Stelle abzuführen. Der Zuschlag unterliegt nicht der Begrenzung der Pflegesätze durch § 10 Absatz 4 des Krankenhausentgeltgesetzes oder § 10 Absatz 3 der Bundespflegesatzverordnung; er geht nicht in den Gesamtbetrag und die Erlösausgleiche nach dem Krankenhausentgeltgesetz oder der Bundespflegesatzverordnung ein.

(6) (weggefallen)

(7) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung des Bundesrates

1.: Vorschriften über das Vergütungssystem einschließlich Vorschriften über die Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 zu erlassen, soweit eine Einigung der Vertragsparteien nach Absatz 2 ganz oder teilweise nicht zustande gekommen ist und eine der Vertragsparteien insoweit das Scheitern der Verhandlungen erklärt hat; die Vertragsparteien haben zu den strittigen Punkten ihre Auffassungen und die Auffassungen sonstiger Betroffener darzulegen und Lösungsvorschläge zu unterbreiten,
2.: abweichend von Nummer 1 auch ohne Erklärung des Scheiterns durch eine Vertragspartei nach Ablauf vorher vorgegebener Fristen für Arbeitsschritte zu entscheiden, soweit dies erforderlich ist, um die Einführung des Vergütungssystems einschließlich der Pflegepersonalkostenvergütung nach Absatz 4 und die jährliche Weiterentwicklung fristgerecht sicherzustellen,
3.: Leistungen oder besondere Einrichtungen nach Absatz 1 Satz 9 und 10 zu bestimmen, die mit dem DRG-Vergütungssystem noch nicht sachgerecht vergütet werden können; für diese Bereiche können die anzuwendende Art der Vergütung festgelegt sowie Vorschriften zur Ermittlung der Entgelthöhe und zu den vorzulegenden Verhandlungsunterlagen erlassen werden,
4.: unter den Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 Richtwerte nach § 17a Abs. 4b zur Finanzierung der Ausbildungskosten vorzugeben.

Von Vereinbarungen der Vertragsparteien nach Absatz 2 kann abgewichen werden, soweit dies für Regelungen nach Satz 1 erforderlich ist. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist verpflichtet, dem Bundesministerium zur Vorbereitung von Regelungen nach Satz 1 unmittelbar und unverzüglich nach dessen Weisungen zuzuarbeiten. Das Bundesministerium kann sich von unabhängigen Sachverständigen beraten lassen. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus ist auch im Falle einer Vereinbarung durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 verpflichtet, auf Anforderung des Bundesministeriums Auskunft insbesondere über den Entwicklungsstand des Vergütungssystems, die Entgelte und deren Veränderungen sowie über Problembereiche und mögliche Alternativen zu erteilen. Kommt eine Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 6 oder Absatz 3 Satz 4 nicht zustande, entscheidet auf Antrag einer Vertragspartei die Schiedsstelle nach § 18a Absatz 6.

(7a) Das Bundesministerium für Gesundheit wird ermächtigt, durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bundesrates Vorschriften über die Unterlagen, die von den Krankenhäusern für die Budgetverhandlungen vorzulegen sind, zu erlassen.

(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 2 führen eine Begleitforschung zu den Auswirkungen des neuen Vergütungssystems, insbesondere zur Veränderung der Versorgungsstrukturen und zur Qualität der Versorgung, durch; dabei sind auch die Auswirkungen auf die anderen Versorgungsbereiche sowie die Art und der Umfang von Leistungsverlagerungen zu untersuchen. Sie schreiben dazu Forschungsaufträge aus und beauftragen das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus, insbesondere die Daten nach § 21 des Krankenhausentgeltgesetzes auszuwerten. Die Kosten dieser Begleitforschung werden mit dem DRG-Systemzuschlag nach Absatz 5 finanziert. Die Begleitforschung ist mit dem Bundesministerium für Gesundheit abzustimmen.

(9) (weggefallen)

(10) Über die nach Absatz 1 Satz 11 vorzunehmende vertiefte Prüfung von Kostenausreißern hinausgehend beauftragen die Vertragsparteien nach Absatz 2 bis zum 31. Dezember 2013 das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus mit der Festlegung von Kriterien zur Ermittlung von Kostenausreißern und einer auf dieser Grundlage erfolgenden systematischen Prüfung, in welchem Umfang Krankenhäuser mit Kostenausreißern belastet sind. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus entwickelt ein Regelwerk für Fallprüfungen bei Krankenhäusern, die an der DRG-Kalkulation teilnehmen. Zur sachgerechten Beurteilung der Kostenausreißer hat das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus von den an der Kalkulation teilnehmenden Krankenhäusern über den Kalkulationsdatensatz hinausgehende detaillierte fallbezogene Kosten- und Leistungsdaten zu erheben. Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus veröffentlicht die Prüfergebnisse jährlich im Rahmen eines Extremkostenberichts, erstmals bis zum 31. Dezember 2014. In dem Bericht sind auch die Gründe von Kostenausreißerfällen und Belastungsunterschieden zwischen Krankenhäusern darzulegen. Auf der Grundlage des Berichts sind geeignete Regelungen für eine sachgerechte Vergütung von Kostenausreißern im Rahmen des Entgeltsystems zu entwickeln und durch die Vertragsparteien nach Absatz 2 zu vereinbaren.

Bürgerliches Gesetzbuch - BGB | § 818 Umfang des Bereicherungsanspruchs

(2) Ist die Herausgabe wegen der Beschaffenheit des Erlangten nicht möglich oder ist der Empfänger aus einem anderen Grunde zur Herausgabe außerstande, so hat er den Wert zu ersetzen.

(3) Die Verpflichtung zur Herausgabe oder zum Ersatz des Wertes ist ausgeschlossen, soweit der Empfänger nicht mehr bereichert ist.

(4) Von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an haftet der Empfänger nach den allgemeinen Vorschriften.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 197a

(1) Gehört in einem Rechtszug weder der Kläger noch der Beklagte zu den in § 183 genannten Personen oder handelt es sich um ein Verfahren wegen eines überlangen Gerichtsverfahrens (§ 202 Satz 2), werden Kosten nach den Vorschriften des Gerichtskostengesetzes erhoben; die §§ 184 bis 195 finden keine Anwendung; die §§ 154 bis 162 der Verwaltungsgerichtsordnung sind entsprechend anzuwenden. Wird die Klage zurückgenommen, findet § 161 Abs. 2 der Verwaltungsgerichtsordnung keine Anwendung.

(2) Dem Beigeladenen werden die Kosten außer in den Fällen des § 154 Abs. 3 der Verwaltungsgerichtsordnung auch auferlegt, soweit er verurteilt wird (§ 75 Abs. 5). Ist eine der in § 183 genannten Personen beigeladen, können dieser Kosten nur unter den Voraussetzungen von § 192 auferlegt werden. Aufwendungen des Beigeladenen werden unter den Voraussetzungen des § 191 vergütet; sie gehören nicht zu den Gerichtskosten.

(3) Die Absätze 1 und 2 gelten auch für Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, soweit sie an Erstattungsstreitigkeiten mit anderen Trägern beteiligt sind.

Sozialgerichtsgesetz - SGG | § 160

(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.

(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn

1.: die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder
2.: das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder
3.: ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.

(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.

Gerichtskostengesetz - GKG 2004 | § 52 Verfahren vor Gerichten der Verwaltungs-, Finanz- und Sozialgerichtsbarkeit

(2) Bietet der Sach- und Streitstand für die Bestimmung des Streitwerts keine genügenden Anhaltspunkte, ist ein Streitwert von 5 000 Euro anzunehmen.

(3) Betrifft der Antrag des Klägers eine bezifferte Geldleistung oder einen hierauf bezogenen Verwaltungsakt, ist deren Höhe maßgebend. Hat der Antrag des Klägers offensichtlich absehbare Auswirkungen auf künftige Geldleistungen oder auf noch zu erlassende, auf derartige Geldleistungen bezogene Verwaltungsakte, ist die Höhe des sich aus Satz 1 ergebenden Streitwerts um den Betrag der offensichtlich absehbaren zukünftigen Auswirkungen für den Kläger anzuheben, wobei die Summe das Dreifache des Werts nach Satz 1 nicht übersteigen darf. In Verfahren in Kindergeldangelegenheiten vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit ist § 42 Absatz 1 Satz 1 und Absatz 3 entsprechend anzuwenden; an die Stelle des dreifachen Jahresbetrags tritt der einfache Jahresbetrag.

(4) In Verfahren

1.: vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit, mit Ausnahme der Verfahren nach § 155 Satz 2 der Finanzgerichtsordnung und der Verfahren in Kindergeldangelegenheiten, darf der Streitwert nicht unter 1 500 Euro,
2.: vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit und bei Rechtsstreitigkeiten nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz nicht über 2 500 000 Euro,
3.: vor den Gerichten der Verwaltungsgerichtsbarkeit über Ansprüche nach dem Vermögensgesetz nicht über 500 000 Euro und
4.: bei Rechtsstreitigkeiten nach § 36 Absatz 6 Satz 1 des Pflegeberufegesetzes nicht über 1 500 000 Euro

angenommen werden.

(5) Solange in Verfahren vor den Gerichten der Finanzgerichtsbarkeit der Wert nicht festgesetzt ist und sich der nach den Absätzen 3 und 4 Nummer 1 maßgebende Wert auch nicht unmittelbar aus den gerichtlichen Verfahrensakten ergibt, sind die Gebühren vorläufig nach dem in Absatz 4 Nummer 1 bestimmten Mindestwert zu bemessen.

(6) In Verfahren, die die Begründung, die Umwandlung, das Bestehen, das Nichtbestehen oder die Beendigung eines besoldeten öffentlich-rechtlichen Dienst- oder Amtsverhältnisses betreffen, ist Streitwert

1.: die Summe der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen, wenn Gegenstand des Verfahrens ein Dienst- oder Amtsverhältnis auf Lebenszeit ist,
2.: im Übrigen die Hälfte der für ein Kalenderjahr zu zahlenden Bezüge mit Ausnahme nicht ruhegehaltsfähiger Zulagen.

Maßgebend für die Berechnung ist das laufende Kalenderjahr. Bezügebestandteile, die vom Familienstand oder von Unterhaltsverpflichtungen abhängig sind, bleiben außer Betracht. Betrifft das Verfahren die Verleihung eines anderen Amts oder den Zeitpunkt einer Versetzung in den Ruhestand, ist Streitwert die Hälfte des sich nach den Sätzen 1 bis 3 ergebenden Betrags.

(7) Ist mit einem in Verfahren nach Absatz 6 verfolgten Klagebegehren ein aus ihm hergeleiteter vermögensrechtlicher Anspruch verbunden, ist nur ein Klagebegehren, und zwar das wertmäßig höhere, maßgebend.

(8) Dem Kläger steht gleich, wer sonst das Verfahren des ersten Rechtszugs beantragt hat.