Sozialgericht Düsseldorf Urteil, 18. März 2015 - S 33 KA 416/11

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Baden-Württemberg vom 24.10.2012 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 1542,12 Euro festgesetzt.

Der als Facharzt für Allgemeinmedizin zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassene Kläger wendet sich gegen eine Honorarkürzung in dem Quartal II/2010.

Mit dem Honorarbescheid für das Quartal II/2010 reduzierte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) die Honorarforderung des Klägers um ca 1540 Euro. Diese Kürzung beruhte auf einer Quotierung derjenigen Leistungen, die nicht Bestandteil des Regelleistungsvolumens (RLV) des Klägers waren, der sog "freien" Leistungen. Das betraf vor allem die Körperakupunktur (Nr 30790 und 30791 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen ), besondere Inanspruchnahme (Nr 01100 EBM) und dringende Besuche (Nr 01411 und 01412 EBM).

Rechtsgrundlage der lediglich anteiligen Vergütung der "freien" Leistungen war § 2 Ziff 10 der Vereinbarung der Beklagten mit den Landesverbänden der Krankenkassen über Verfahrensregelungen zur Vermeidung von überproportionaler Honorarverlusten im Jahr 2010 iVm deren Umsetzung in der Anlage zum Honorarverteilungsvertrag (HVV) für die beiden ersten Quartale des Jahres 2010. Danach wurde für dringende Besuche, besondere Inanspruchnahme des Arztes und Akupunktur nach Abschnitt 30.7.3 EBM-Ä ein separates Honorarvolumen gebildet. Dieses errechnete sich auf der Basis der Abrechnungsergebnisse dieser Leistungen in den entsprechenden Quartalen des Jahres 2008. Die anerkannten Punkte ergaben multipliziert mit dem Punktwert der Euro-Gebührenordnung einen Geldbetrag, der durch die abgerechneten Leistungen im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt wird. Daraus war dann die Quote abzuleiten, mit dem die Leistungen aus diesem Kontingent vergütet werden. Bei dem Kläger schwankte diese Quote zwischen 89 % und 93 %; die garantierte Mindestquote von 80 % wurde damit überschritten.

Grundlage für die hier angewandte Regelung in der Konvergenzvereinbarung 2010 war Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses des Bewertungsausschusses (BewA) nach § 87 Abs 1 Satz 1 SGB V in seiner 199. Sitzung am 22.9.2009 zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1.1.2010. Danach können Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden, um einer nachteiligen Auswirkung auf die morbiditätsbedingte Gesamtvergütung zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen (zB durch Mengenentwicklung) entgegenzuwirken.

Den Widerspruch des Klägers gegen den Honorarbescheid für das Quartal II/2010 wies die Beklagte zurück. Das SG hat die Klage abgewiesen. Mit Urteil vom 24.10.2012 hat das LSG die Berufung des Klägers zurückgewiesen. Mengenausweitungen im Bereich der vorweg zu vergütenden "freien" Leistungen gingen zu Lasten der RLV für alle Arztgruppen. Da jedoch nicht allen Ärzten die Möglichkeit offen stünde, über eine Ausweitung der freien Leistungen von der Vorwegvergütung zu profitieren, erhielten diejenigen Ärzte mit einem hohen Anteil an vorweg zu vergütenden Leistungen zu Lasten der Ärzte anderer Fachgruppen eine höhere Vergütung. Hierin sei zum einen ein Verstoß gegen den aus Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu sehen, zum anderen könne der von dem Gesetzgeber in § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF vorgegebene Zweck der Begrenzung einer übermäßigen Leistungsausweitung nur innerhalb der dem RLV unterfallenden Leistungsarten und damit nur partiell erreicht werden. Die Steuerung der freien Leistungen diene dementsprechend der Wahrung des Grundsatzes der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Durch die Mengenbegrenzung bei den "freien Leistungen" werde sichergestellt, dass sich Leistungsausweitungen in diesem Bereich allein auf die Ärzte auswirkten, die Leistungen dieser Leistungsarten erbrächten. Der BewA habe in Ausübung der ihm nach der Rechtsprechung des BSG obliegenden Beobachtungs- und Nachbesserungspflicht eine Korrektur des Vergütungssystems vorgenommen. Aus § 87b Abs 2 Sätze 2, 3 SGB V aF könne kein Verbot von Steuerungsmaßnahmen für außerhalb der RLV zu vergütende Leistungen abgleitet werden. Der besonderen Förderungswürdigkeit der "freien" Leistungen sei ebenfalls Genüge getan. Bereits durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV, welches das typische Leistungsspektrum der Arztgruppe abbilde, sei der Besonderheit dieser Leistungen Rechnung getragen. Würden diese Leistungen in das RLV fallen, läge das Risiko für die Höhe der Vergütung bei dem Vertragsarzt, der im Falle einer Überschreitung des RLV ggf eine erhebliche Abstaffelung hinzunehmen hätte. Zudem führe die Zuordnung zum RLV zu einem Anstieg des Fallwertes, sodass das RLV schneller ausgeschöpft wäre. Da der Kläger in dem streitgegenständlichen Quartal das RLV überschritten habe, wären, sofern die hier betroffenen freien Leistungen dem RLV unterfielen, diese abgestaffelt mit nur etwa 50 % der Leistungsanforderung und damit erheblich niedriger als über die vorgenommene Quotierung vergütet worden. Ein Anspruch des Klägers auf eine unquotierte Vergütung der freien Leistungen lasse sich schließlich auch nicht aus einer Zusammenschau von § 87a SGB V aF und § 87b SGB V aF ableiten.

Mit seiner Revision stellt der Kläger zunächst in Frage, ob es sich bei den streitgegenständlichen Leistungen um solche der Morbiditätsbedingten Gesamtvergütung (MGV) handele. Sofern dies nicht der Fall sei, sondern Leistungen betroffen seien, für die die Beklagte nach § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF besondere Vereinbarungen mit den Kassen getroffen habe, seien die Leistungen nach der Rechtsprechung des BSG ungekürzt zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten. Gleiches gelte im Ergebnis für den Fall, dass es sich um Leistungen innerhalb der MGV handele. Denn entgegen der Auffassung des SG und des LSG gebe es für die vorgenommene Mengensteuerung und Quotierung der freien Leistungen keine wirksame Rechtsgrundlage, da das Gesetz den BewA nicht zu der getroffenen Regelung ermächtige; folglich seien auch die entsprechenden Regelungen des HVV unwirksam. Der BewA dürfe nach der Rechtsprechung des BSG zwar Kriterien zur Bestimmung der außerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF bestimmen, jedoch nicht die Preise dieser Leistungen. Durch die Zulassung der Quotierung in diesem Bereiche greife der BewA indes indirekt in die Preise ein. Zudem habe der Gesetzgeber, wie das BSG bestätigt habe, in § 87b Abs 1 Satz 7 SGB V aF vorgegeben, dass die freien Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Anders als § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF enthalte § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF zwar nicht ausdrücklich eine dahin gehende Formulierung. Hieraus könne jedoch nicht abgeleitet werden, dass die Euro-Gebührenordnung nur eine Berechnungsgrundlage für die Vergütung sei. Dagegen spreche die Stellung von § 87b Abs 1 SGB V aF als Eingangsnorm und die Verwendung des Begriffs "Euro-Gebührenordnung", welcher verdeutliche, dass die in dieser Gebührenordnung genannten Preise maßgeblich sein sollten. Eine Ausnahme von dieser Grundregel finde sich allein in § 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF im Hinblick auf die das RLV übersteigenden Leistungen. Anders als in der bis zum 31.12.2008 geltenden Fassung des § 85 Abs 4 Satz 6 SGB V und der ab dem 01.01.2012 geltenden Fassung des § 87b Abs 2 SGB V, die jeweils eine allgemein gefasste Ermächtigungsgrundlage zur Begrenzung der vertragsärztlichen Vergütung enthielten, habe § 87b SGB V aF in dem hier maßgeblichen Quartal II/2010 demnach gerade keine allgemeine Ermächtigungsgrundlage für eine Mengensteuerung enthalten. Wäre eine Quotierung bereits auf der Grundlage von § 87b Abs 1 SGB V aF möglich, könnten im Übrigen die Regelungen in § 87b Abs 2 Sätze 1 bis 3 SGB V aF ausgehebelt werden. Denn der BewA könne über die Definition der freien Leistungen diese ausdehnen und praktisch sämtliche Leistungen diesem Bereich zuordnen, sodass nur noch in geringem Umfang Leistungen unter das RLV fielen und damit der Vergütungsanspruch der Ärzte nach § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ins Leere liefe. Zudem hätte in diesem Fall in § 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF nicht auf § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF, sondern auf § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF verwiesen werden müssen. Eine Quotierung der freien Leistungen laufe schließlich dem Willen des Gesetzgebers zuwider, diese Leistungen besonders zu fördern, und konterkariere folglich auch den Sinn und Zweck von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF, da die besonders förderungswürdigen Leistungen uU schlechter vergütet würden als die unter das RLV fallenden Leistungen.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des LSG Baden-Württemberg vom 24.10.2012 und des SG Stuttgart vom 25.04.2012 aufzuheben und den Bescheid der Beklagten vom 15.10.2010 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 10.08.2011 zu ändern und die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger zusätzlich 1542,12 Euro für Leistungen aus dem Quartal II/2010 zu zahlen.

Die Beklagte beantragt
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtenen Entscheidungen für zutreffend. Es handele sich bei den quotierten freien Leistungen um Leistungen innerhalb der MGV. Der BewA habe den ihm nach der Rechtsprechung des BSG zustehenden weiten Gestaltungsspielraum nicht überschritten, insbesondere habe er nicht die Preise der besonders förderungswürdigen Leistungen festgelegt. Dies ergebe sich bereits daraus, dass die Quotierung der freien Leistungen nicht zwingend vorgegeben sei, sondern den Vertragspartnern auf Landesebene nur eine entsprechende Möglichkeit eröffnet worden sei. Zudem sei die Frage, wie sich die Quotierung auswirke, eine solche der tatsächlichen Verhältnisse, sodass im Falle des Klägers trotz der Quotierung einige freie Leistungen sogar vollständig vergütet worden seien. Das BSG habe auch bereits entschieden, dass die Bildung von Honorartöpfen nicht gegen die Bewertungsvorgaben des EBM-Ä verstoße. Soweit der Kläger der Rechtsprechung des BSG entnehmen wolle, dass die freien Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien, treffe diese Einschätzung nicht zu. Das BSG habe vielmehr ausgeführt, dass jedenfalls dann, wenn die besonders förderungswürdigen Leistungen zugleich außerhalb der Gesamtvergütungen vergütet würden, diese Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten seien. Im Umkehrschluss könne dies bei einer Vergütung innerhalb der MGV anders sein.

Der Quotierung stünden auch nicht Sinn und Zweck des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF entgegen, da bereits durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV deren Besonderheit Rechnung getragen sei. Bei Vergütung innerhalb des RLV habe der Vertragsarzt ggf eine erheblich niedrigere Vergütung dieser Leistungen hinzunehmen; ein Verfall der Vergütung der freien Leistungen werde durch die Mindestquote von 80 vH verhindert. Ein Verbot der Quotierung der freien Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF lasse sich schließlich auch nicht aus § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF ableiten, da unterschiedliche Rechtskreise und Regelungsbereiche betroffen seien.

Das Gericht hat dem GKV-Spitzenverband Bund und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) als Trägerorganisationen des BewA Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben. Der GKV-Spitzenverband Bund und die KÄBV halten die den angefochtenen Entscheidungen zu Grunde liegenden normativen Vorgaben für rechtmäßig.

Die Revision des Klägers ist unbegründet. Das SG und das LSG haben einen Anspruch des Klägers auf eine nicht quotierte Vergütung der streitgegenständlichen Leistungen zu Recht verneint. Die Quotierung der "freien" Leistungen im Quartal II/2010 beruht auf gesamtvertraglichen Regelungen für den Bereich der beklagten KÄV, die wiederum auf Vorgaben des BewA zurückgehen. Die maßgeblichen Normen auf beiden Regelungsebenen sind mit höherrangigem Recht vereinbar.

Mit einer Vielzahl von Beschlüssen vom 15.1.2009 (DÄ 2009, A-308), 27.2.2009 (DÄ 2009, 574) und 20.4.2009 (DÄ 2009 A-942) reagierte der BewA auf befürchtete und sich nach ersten Hochrechnungen teilweise schon abzeichnende Auswirkungen der grundlegenden Umgestaltung des Vergütungssystems (vgl näher Senatsurteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R -). Kernelemente dieser Beschlüsse waren die Einführung einer sog Konvergenzphase für die Umsetzung der RLV, Vorgaben zum Ausgleich überproportionaler Honorarverluste sowie die hier betroffene Ermächtigung an die Gesamtvertragspartner zur Vereinbarung von mengensteuernden Regelungen für Leistungen und Kostenerstattungen außerhalb der RLV. Diese Ermächtigung verlängerte der BewA mit Beschluss vom 22.9.2009 (DÄ 2009, A-2103) auf das gesamte Jahr 2010. Diese Regelungen zur Zulassung einer Mengensteuerung stehen mit § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF in Einklang.

b) Der BewA war zum Erlass der Regelung in Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses vom 22.9.2009 (DÄBl 2009, A-2103), mit der den Vertragspartnern die Möglichkeit einer Mengensteuerung der "freien" Leistungen ermöglicht wird, befugt. Die gesetzliche Ermächtigung ergibt sich aus § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF, wonach der BewA erstmalig zum 31.8.2008 ua Vorgaben zur Umsetzung von Abs 2 Satz 7 zu bestimmen hatte. Nach dieser Vorschrift können weitere vertragsärztliche Leistungen außerhalb der Regelleistungsvolumina vergütet werden, wenn sie besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist. Diese Vorschriften sind Bestandteil der Vergütungsregelungen im vertragsärztlichen Bereich für die Jahre ab 2009.

Gemäß § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF werden die vertragsärztlichen Leistungen abweichend von § 85 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 vergütet. Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis sind gemäß § 87b Abs 2 Satz 1 SGB V aF arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina festzulegen. Dabei definiert § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF ein Regelleistungsvolumen nach Satz 1 als die von einem Arzt oder der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum abrechenbare Menge der vertragsärztlichen Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 2 enthaltenen und für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen zu vergüten ist. Abweichend von Abs 1 Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten kann hiervon abgewichen werden (§ 87b Abs 2 Satz 3 SGB V aF).

c) Der Senat hat bereits entschieden, dass der Begriff "Vorgaben" in § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF prinzipiell weit zu verstehen ist und insbesondere auch Detailregelungen ermöglicht(BSGE 111, 114 <119> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 36 mwN). Nach dem Sachzusammenhang liegt es nahe, dass sich die Vorgaben des BewA nach § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF auf die Kriterien beziehen, anhand derer sich bestimmen lässt, welche Leistungen außerhalb der RLV vergütet werden sollen(BSGE 111, 114 <120> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 38). In diesem Rahmen ist der BewA insoweit berechtigt, konkrete Regelungen zu treffen, als er einzelne Leistungen bezeichnen darf, die er in jedem Fall als förderungswürdig ansieht (BSGE 111, 114 <119> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37 mwN). Der Rahmen der "Vorgaben" wird demnach jedenfalls noch nicht verlassen, sofern lediglich festgelegt wird, welche Leistungen für eine entsprechende vertragliche Vereinbarung in Frage kommen, aber keine Verpflichtung der Vertragspartner normiert wird, eine solche Vereinbarung abzuschließen (BSGE 111, 114 <119 f> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 37). Nicht mehr dem Bereich der "Vorgaben" zuzuordnen ist nach der Rechtsprechung des Senats hingegen die Verpflichtung zur Vereinbarung von Zuschlägen auf den Orientierungswert für besonders förderungswürdige Leistungen im Sinne von § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF, da hierdurch die Ebene der Gesamtvergütung im Sinne des § 87a SGB V betroffen ist, deren Regelung jedoch nicht dem (E)BewA obliegt. Dieser ist vielmehr nur zum Erlass von "Vorgaben" auf der Ebene der Honorarverteilung im Sinne von § 87b SGB V befugt(BSGE 111, 114 <120 f> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 39).

Der BewA hat vorliegend mit den streitgegenständlichen Beschlüssen und der hierin vorgesehenen Quotierung der freien Leistungen weder die Ebene der Honorarverteilung verlassen noch den Rahmen der "Vorgaben". Durch die in Teil F, Ziff II. 1. des Beschlusses vom 22.9.2009 (DÄ 2009, A-2103) enthaltene Regelung eröffnet der BewA den Vertragspartnern die Möglichkeit ("können"), die Leistungen der MGV, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumina vergütet werden, einer Steuerung zu unterziehen. Ausdrücklich klargestellt wird durch diese Formulierung, dass gerade nicht die außerhalb der MGV zu vergütenden Leistungen im Sinne von § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V betroffen sind. Soweit die Revision pauschal in Frage stellt, ob die hier betroffenen Leistungen (Besuche, Inanspruchnahme zur "Unzeit" und Akupunktur) aus der MGV vergütet werden, besteht für diese Zweifel keine Grundlage. Der Beschluss des BewA vom 22.9.2009 lässt in Teil F, Ziff II., 1. hinreichend deutlich erkennen, dass "Leistungen der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung", die außerhalb der RLV vergütet werden, einer Steuerung unterzogen werden können. Allein vor diesem Hintergrund konnte es demnach auch zu der ausweislich der Stellungnahmen des GKV-Spitzenverbandes Bund und der KÄBV im Laufe des Jahres 2009 sich abzeichnenden Mengenausweitung im Bereich der zu vergütenden "freien" Leistungen mit der Folge nachteiliger Auswirkungen auf die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen kommen. Diese nachteilige Wechselwirkung wäre von vornherein ausgeschlossen, wenn die hier streitgegenständlichen Leistungen außerhalb der MGV honoriert würden. § 87a SGB V aF und § 87b SGB V aF betreffen unterschiedliche Ebenen mit unterschiedlichen Normgebern, sodass aus § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF kein Anspruch auf eine bestimmte Honorierung der hier streitgegenständlichen Leistungen abgeleitet werden kann. Zutreffend hat das LSG in diesem Zusammenhang darauf hingewiesen, dass kein gesondertes Budget für die Vergütung der freien Leistungen im Verhältnis der Vertragsärzte gegenüber den KVen gebildet wird, sodass es auch den seitens des Klägers angeführten Restbetrag bestehend aus der Differenz zwischen der Vergütung der Kassen an die KVen nach den Sätzen der Euro-Gebührenordnung und den an die Vertragsärzte weitergegebenen quotierten Vergütungen dieser Leistungen nicht geben kann.

d) Soweit der BewA in seinem Beschluss vom 22.9.2009 den regionalen Vertragspartnern die Befugnis eingeräumt hat, Steuerungsmaßnahmen für solche Leistungen innerhalb des MGV vorzuschreiben, die außerhalb der RLV vergütet werden, ist höherrangiges Recht dadurch nicht verletzt. Soweit das anders gesehen wird (zB Vießmann, in: Spickhoff, Medizinrecht, 2011, § 87b/§ 87c RdNr 29), wird der Gestaltungsspielraum des BewA (dazu BSGE 105, 236 <241 f> = SozR 4-2500 § 85 Nr 52, RdNr 26 ua; zuletzt: BSGE 111, 114 <117 f> = SozR 4-2500 § 87 Nr 26 RdNr 28) nicht hinreichend beachtet. Allein der Umstand, dass der BewA mittelbar Einfluss auf die Höhe der dem Vertragsarzt für die "freien" Leistungen zustehende Vergütung nimmt, führt nicht zu einem Verstoß gegen § 87b Abs 4 Satz 2 SGB V aF; die gesamte Tätigkeit des BewA ist auf die Beschreibung und Bewertung vertragsärztlicher Leistungen und damit immer auch auf deren Vergütung bezogen. Im Übrigen hat der BewA weder eine verbindliche Vorgabe dahingehend beschlossen, dass Steuerungsmaßnahmen vorgesehen werden müssten, noch ist die Ausgestaltung der Steuerungsmaßnahmen selbst vorgegeben, sodass die Konkretisierung im Einzelnen den Vertragspartnern der HVV vorbehalten ist.

Der Ermächtigung der regionalen Vertragspartner zur Einführung weiterer Steuerungsinstrumente für die Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF steht der Wortlaut von § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF nicht entgegen. Danach werden die vertragsärztlichen Leistungen ab dem 1.1.2009 auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung nach § 87a Abs 2 SGB V vergütet. Bereits die Formulierung "auf der Grundlage" legt nahe, dass § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF nicht bestimmen will, dass grundsätzlich sämtliche Leistungen nach den Preisen der geltenden Euro-Gebührenordnung zu vergüten sind. Bestätigt wird dieses Verständnis durch einen Vergleich mit § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V, der ausdrücklich von "den Preisen der Euro-Gebührenordnung" spricht und durch diese Formulierung verdeutlicht, dass in den dort genannten Fällen die vertragsärztlichen Leistungen jeweils mit den Euro-Preisen vergütet werden müssen(auch Sproll, in: Krauskopf, Soziale Krankenversicherung, Pflegeversicherung, Stand: September 2008, § 87a SGB V, RdNr 14). Dass der Gesetzgeber durch die abweichenden Formulierungen in § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF und § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF tatsächlich unterschiedliche Vorgaben machen wollte, ergibt sich zudem aus der Gesetzesbegründung zu § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF, wonach die dort genannten Leistungen von den Krankenkassen ohne Mengenbegrenzung mit den Euro-Preisen vergütet werden(BT-Drucks 16/4247 S 41). Dem Wortlaut des § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF lässt sich demnach nicht entnehmen, dass die freien Leistungen mit § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF einer Steuerungsmaßnahme nicht zugänglich wären.

Nichts anderes ergibt eine Analyse des Wortlauts von § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF. Danach ist abweichend von § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF die das RLV überschreitende Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen zu vergüten. Durch den Verweis auf Abs 1 Satz 1 der Norm wird zwar eine Ausnahme von der Honorierung auf der Grundlage der Euro-Gebührenordnung normiert. Indes ist § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF im Zusammenhang mit der vorangehenden Regelung in Satz 2 zu sehen, wonach die in das RLV fallenden Leistungen mit den in der Euro-Gebührenordnung genannten Preisen zu honorieren sind. Ausdrücklich bestimmt wird durch diesen - insoweit mit § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF identischen - Normtext, dass dem Grunde nach eine Honorierung zu den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung zu erfolgen hat. Aus dem Zusammenspiel von § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF und § 87b Abs 2 Satz 2 SGB V aF und der Formulierung "mit abgestaffelten Preisen" in Abs 2 Satz 3 der Norm ergibt sich, dass diese Ausnahme keine solche von der Honorierung auf der Grundlage der Euro-Gebührenordnung sein soll, sondern vielmehr eine Ausnahme von der Honorierung nach den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung normiert wird. Die insoweit bestehende Unschärfe durch den alleinigen Verweis in § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF auf § 87b Abs 1 Satz 1 SGB V aF kann daher vor dem Hintergrund der dargestellten Systematik und dem Sinn der Regelung nicht zu der Annahme führen, dass außerhalb des Anwendungsbereichs von § 87b Abs 2 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V aF sämtliche Leistungen mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu vergüten wären.

e) Bestätigung findet diese Annahme durch die Entstehungsgeschichte des § 87b Abs 2 SGB V aF. § 87b SGB V wurde durch Art 1 Nr 57b des Gesetzes zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz - GKV-WSG) vom 26.3.2007 (BGBl I 378) mit Wirkung vom 1.4.2007 in das Gesetz eingefügt; der Gesetzentwurf der Bundesregierung hatte den Inhalt der Norm zunächst in § 85b vorgesehen(BT-Drucks 16/3100 S 19). § 85b Abs 1 Satz 1 SGB V idF des Gesetzentwurfs hatte zum Inhalt, dass die vertragsärztlichen Leistungen "im Rahmen von arztbezogenen Regelleistungsvolumina auf der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung(§ 85a Abs 2) vergütet" werden, während § 85 Abs 2 Satz 1 SGB V (Entwurf) eine Honorierung zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung und § 85b Abs 2 Satz 2 SGB V (Entwurf) eine Honorierung der das arztbezogene RLV überschreitenden Leistungsmenge mit abgestaffelten Preisen nach Maßgabe von Vorgaben des Bewertungsausschusses vorsahen. Da die Regelungen des § 85b idF des ursprünglichen Gesetzesentwurfs zeitlich und systematisch auf den Regelungen zu § 87 SGB V aufbauten, wurde die Systematik verändert und § 87b SGB V als Standort bestimmt. Durch diese Änderung des Standortes im Gesetz im Zuge der parlamentarischen Beratungen sollte jedoch keine sachliche Änderung erfolgen. Vielmehr ergibt sich aus der Gesetzesbegründung, dass die Regelungen des neuen § 87b Abs 2 SGB V idF des GKV-WSG § 85b Abs 2 idF des Gesetzesentwurfs entsprechen und - ebenso wie im Hinblick auf die Sätze 1 bis 5 in § 87b Abs 1 SGB V im Verhältnis zu § 85b Abs 1 idF des Gesetzesentwurfs - im Wesentlichen nur redaktionelle Anpassungen erfolgen sollten(BT-Drucks 16/4247 S 42). Keine Änderung sollte demnach im Hinblick auf das zunächst in § 85b Abs 1 Satz 1, Abs 2 Satz 1, 2 SGB V idF des Gesetzesentwurfs zum Ausdruck kommende Regel-Ausnahme-Prinzip erfolgen, wonach die in das RLV fallenden Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung und die darüber hinausgehenden Leistungen zu abgestaffelten Preisen honoriert werden. Ebenso ergibt sich aus dieser Entwicklung, dass kein Grundsatz dahingehend normiert werden sollte, dass generell alle vertragsärztlichen Leistungen nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung zu honorieren wären und ausschließlich bei den das RLV übersteigenden Leistungen eine Abstaffelung zugelassen werden sollte.

In diesem Zusammenhang ist zu beachten, dass bereits vor Inkrafttreten des GKV-WSG nach der Rechtsprechung des Senats der Formulierung "insbesondere" in § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V idF des Gesetzes zur Modernisierung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Modernisierungsgesetz - GMG) vom 14.11.2003 (BGBl I 2190) zu entnehmen war, dass eine Steuerung nicht nur durch die Implementierung von RLV möglich war, sondern darüber hinaus noch weitere Steuerungsinstrumente vorgesehen werden konnten, die allerdings das System aus RLV und abgestaffelten Punktwerten nicht schwächen, sondern nur ergänzen durften (BSGE 106, 56 <58> = SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 15 aE; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 19; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 16; zuletzt BSG, Urteile vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - RdNr 17 sowie vom 5.6.2013 - B 6 KA 32/12 R - jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Zwar wurde das Vergütungssystem durch das GKV-WSG geändert, jedoch blieb auch unter Geltung der Euro-Gebührenordnung das arztbezogene RLV als Instrument zur Mengensteuerung im neuen Vergütungssystem erhalten (vgl BT-Drucks 16/3100 S 123). Hieraus ergibt sich, dass der Gesetzgeber insoweit das auf den RLV aufbauende Vergütungssystem nur modifizieren wollte; hätte er weitere Steuerungsinstrumente neben oder zur Absicherung von RLV ausschließen wollen, hätte vielmehr eine ausdrückliche Regelung nahegelegen.

f) Einer Quotierung der "freien" Leistungen steht auch der Zweck des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF nicht entgegen. Durch diese Regelung sollte eine Förderung bestimmter Leistungen durch die Nicht-Einbeziehung in die RLV ermöglicht werden (BT-Drucks 16/4247 S 42). Eine Förderung der freien Leistungen wird indes nicht nur dann erreicht, wenn diese zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert werden, sondern auch dann, wenn diese außerhalb des RLV zu quotierten Preisen vergütet werden (so auch: Rompf, in: Liebold/Zalewski, Kassenarztrecht, 6. Aufl, Stand: Dezember 2012, § 87b RdNr C 87b-9). Denn eine Honorierung außerhalb des RLV bedeutet, dass die Leistungen nicht der durch das RLV vorgegebenen Mengenbegrenzung unterliegen und damit zusätzlich zu einem ggf vom Vertragsarzt schon ausgeschöpften RLV honoriert werden. Dass die freien Leistungen dabei nicht zwingend mit den vollen Preisen der Euro-Gebührenordnung honoriert werden, steht dieser Annahme nicht entgegen, da sich bei begrenzter Gesamtvergütung eine isolierte Betrachtung der Honorierung der freien Leistungen verbietet. Vielmehr ist in diese Betrachtung, wie die KÄBV dargelegt hat, einzubeziehen, dass Leistungen, die nur von einer geringen Anzahl von Leistungserbringern oder selten erbracht werden, bei Einbeziehung in das RLV nur einen geringen Anteil an diesem ausmachen würden, jedoch durch die Division mit allen RLV-relevanten Fällen auf alle Ärzte einer Arztgruppe aufgeteilt würden. Folge hiervon wäre, dass der Fallwert uU nicht oder nur in geringem Umfang für alle Ärzte stiege und folglich die Ärzte, die diese Leistungen erbringen, hierfür nur eine möglicherweise unzureichende Vergütung erhielten. Ein derartiges Ergebnis wird durch die Herausnahme dieser Leistungen aus dem RLV vermieden, und genau darin liegt die vom Gesetz betonte "Förderung". Ob eine Regelung rechtmäßig wäre, die nicht sicherstellt, dass die freien Leistungen mindestens entsprechend der abgestaffelten Honorierung für über das RLV hinausgehende Leistungen oder jedenfalls mit einer Mindestquote honoriert werden, kann an dieser Stelle offen bleiben, da dies die konkrete Ausgestaltung der HVV und damit nicht die grundsätzliche Zulässigkeit der Mengensteuerung im Bereich der freien Leistungen betrifft. Zutreffend hat das LSG in diesem Zusammenhang auch darauf hingewiesen, dass bei einer Vergütung der freien Leistungen innerhalb des RLV das Risiko für die Höhe der Vergütung bei dem Vertragsarzt läge, da er, sofern sein RLV bereits ausgeschöpft ist, ggf eine erheblich niedrigere Vergütung dieser Leistungen hinnehmen musste und aufgrund der Zuordnung zum RLV ein Anstieg des Fallwertes mit der Folge der schnelleren Ausschöpfung des RLV eintreten würde. Die Zielsetzung des § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF wird damit auch dann nicht verfehlt, wenn die nicht vom RLV erfassten Leistungen nur quotiert vergütet werden.

g) Eine Mengensteuerung im Bereich der freien Leistungen ist auch nicht deshalb ausgeschlossen, weil die Vergütung von weiteren vertragsärztlichen Leistungen zu den Preisen der Euro-Gebührenordnung gemäß § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF erfolgen kann, wenn diese besonders gefördert werden sollen oder soweit dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten bei der Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung erforderlich ist (vgl zu dem Begriff förderungswürdige Leistungen in § 87a SGB V: BSGE 110, 258 <266> = SozR 4-2500 § 87a Nr 1, RdNr 36 f). Ein Rückschluss von § 87a Abs 3 Satz 5 SGB V aF auf die Honorierung der entsprechenden Leistungen nach § 87b Abs 2 Satz 7 SGB V aF verbietet sich, da beide Normen verschiedene Ebenen betreffen: § 87a Abs 3 SGB V aF regelt die Vereinbarung der Gesamtvergütungen, § 87b Abs 2 SGB V aF hingegen die Honorarverteilung. § 87a Abs 3 Satz 1 SGB V aF ermächtigt die Landesverbände der Krankenkassen und die Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich mit der KÄV die mit befreiender Wirkung an die jeweilige KÄV zu zahlende MGV zu vereinbaren. Dies hat zur Folge, dass der einzelne Vertragsarzt keinen Anspruch auf ein Honorar in einer bestimmten Höhe, sondern nur auf einen angemessenen Anteil an der Gesamtvergütung hat (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 229). § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF sieht hinsichtlich der dort genannten Leistungen zwar die Möglichkeit einer Ausnahme von der Koppelung der Gesamtvergütung an den Morbiditätsbedarf vor und ermächtigt die vorgenannten Vertragspartner, zu einer Regelung dahingehend, dass diese Leistungen außerhalb der Gesamtvergütung nach den Preisen der Euro-Gebührenordnung vergütet werden(vgl auch BSGE 111, 114 <120 f> = SozR 4-2500, § 87 Nr 26 RdNr 39). Das betrifft jedoch die Rechtsbeziehungen zwischen den Partnern der Gesamtverträge, die auf diese Weise ein Vergütungsvolumen zusätzlich zum MGV betragsmäßig vereinbaren können. Ein unmittelbarer Rechtsanspruch des Vertragsarztes gegen die KÄV, die Leistungen, deren Finanzierung außerhalb der MGV erfolgt, ohne Mengensteuerung genau zu den Preisen honoriert zu erhalten, die der gesamtvertraglichen Vereinbarung zugrunde lagen, besteht nicht. Im Übrigen bedarf die Frage, wie im HVV die Honorierung solcher Leistungen geregelt wird, für die die KÄV Vergütungsanteile zusätzlich zur MGV erhält, keiner Klärung. Die hier betroffenen Leistungen sind Bestandteil der MGV, und schon deshalb findet § 87a Abs 3 Satz 5 Halbsatz 2 SGB V aF keine Anwendung.

h) Schließlich dient die vom BewA den Gesamtvertragspartnern ermöglichte Mengensteuerung der nicht vom RLV erfassten Leistungen der Sicherung einer insgesamt "angemessenen" Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen (§ 72 Abs 2 SGB V). Eine feste, begrenzte Gesamtvergütung schließt die Vergütung aller vertragsärztlicher Leistungen mit einem garantierten Punktwert aus. Mengenbegrenzungen oder Quotierungen sind unvermeidlich, und jeder Garantiepreis für bestimmte, mengenmäßig nicht begrenzte Leistungen führt bei entsprechender Mengenentwicklung zwangsläufig zu einer Absenkung der Vergütung anderer Leistungen. Diese Beurteilung liegt der Rechtsprechung des Senats zu den festen Punktwerten im Sinne von § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V aF zugrunde, wonach die Festlegung von "absolut" festen Punktwerten von vornherein ausgeschlossen ist, weil bei gedeckelter Gesamtvergütung die Vorgabe fester Punktwerte nur dadurch ermöglicht wird, dass entweder die RLV bzw Grenzwerte so (niedrig) bemessen werden, dass die gezahlten Gesamtvergütungen ausreichen, um alle erfassten Leistungen mit dem vorgesehenen Punktwert zu vergüten, oder dass dies zu Lasten der "freien Leistungen"geht (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 40; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Daher ist auch ein gewisses Floaten der Punktwerte nicht zu vermeiden; das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung setzt vielmehr eine Quotierung voraus (BSG SozR 4-2500, § 85 Nr 68 RdNr 40 unter Hinweis auf BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 61 RdNr 16; ebenso BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 33). Würden die "freien Leistungen" ohne Quotierung vergütet, hätte dies zur Folge, dass der auf diesen Teil der Leistungen entfallende Anteil der Gesamtvergütung für die innerhalb des RLV zu vergütenden Leistungen nicht mehr zur Verfügung steht. Innerhalb des RLV werden jedoch die typischen und speziellen Leistungen einer Arztgruppe (Senatsurteil vom 29.6.2011 - B 6 KA 20/10 R - MedR 2012, 413 RdNr 16 mit Hinweis auf die Rechtsprechung zu den Praxisbudgets) honoriert, und über den festen Punktwert soll den Ärzten Kalkulationssicherheit gegeben werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 68 RdNr 31 mwN; BSG Urteil vom 9.5.2012 - B 6 KA 30/11 R - RdNr 25; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 70 RdNr 25; vgl auch BSG, Urteile vom 6.2.2013 - B 6 KA 13/12 R - RdNr 32 und vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Weder eine angemessene Honorierung dieser in das RLV fallenden Leistungen noch eine gewisse Kalkulationssicherheit wären jedoch gewährleistet, wenn die freien Leistungen vorab unbegrenzt vergütet würden, sodass im Extremfall, also bei zu geringen RLV auch die Funktionsfähigkeit des Systems der RLV insgesamt beeinträchtigt sein könnte. Entgegen der Ansicht des Klägers war dieser Gefahr nicht durch die Bildung von sogenannten qualitätsgebundenen Zusatzvolumina (QZV), Fallwertzuschlägen oder dadurch entgegenzuwirken, dass die streitgegenständlichen Leistungen innerhalb des RLV vergütet werden. Die QZV hat der BewA erst durch Beschluss vom 26.3.2010 Teil F des Beschlusses gemäß § 87b Abs 4 Satz 1 SGB V zur Berechnung und zur Anpassung von arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen nach § 87b Abs 2 und 3 SGB V mit Wirkung zum 1.7.2010 und damit nach dem hier streitgegenständlichen Quartal normiert. Bei einem Fallwertzuschlag handelt es sich hingegen um ein aliud, welches für die freien Leistungen gesetzlich nicht vorgesehen ist. Gleiches gilt im Ergebnis für die Honorierung innerhalb der RLV, weil der BewA aufgrund sachgerechter Gewährungen die hier betroffenen speziellen Leistungen gerade von den RLV ausgenommen hat.

2. Nicht zu beanstanden sind auch die auf der Grundlage der vorgenannten Beschlüsse des BewA ergangenen Regelungen, die die Beklagte mit ihren Vertragspartnern vereinbart hat.

Gemäß § 2 Ziff 10 der von den Gesamtvertragspartnern geschlossenen Konvergenzvereinbarung 2010 wurden im Jahr 2010 ua Leistungen der MGV, die außerhalb der arzt- und praxisbezogenen Regelleistungsvolumen vergütet werden, einer Steuerung unterzogen, um einer nachteiligen Auswirkung auf die MGV zu Lasten anderer Ärzte oder Arztgruppen entgegenzuwirken:
Für diese Leistungsbereiche wurde jeweils ein separates Honorarvolumen auf der Basis der Abrechnungsergebnisse der jeweiligen Quartale des Jahres 2008, unter Berücksichtigung der Anpassungsfaktoren gemäß Teil A § 4 Abs 3 Satz 9 und der Honorarverteilungsquote gemäß Teil A § 4 Abs 4 multipliziert mit dem Punktwert der baden-württembergischen Euro-Gebührenordnung (Teil A § 2), gebildet. Dieses Honorarvolumen wurde durch die abgerechneten und anerkannten Honorarforderungen im jeweiligen Abrechnungsquartal geteilt. Hieraus ergab sich die jeweilige Quotierung für diese Leistungen, die Quote durfte 80 vH nicht unterschreiten. Diese Regelung ist nicht zu beanstanden.

a) Das vom Kläger in diesem Zusammenhang angeführte Senatsurteil vom 18.8.2010 zu den RLV im Jahr 2005 ergibt nichts für die hier zu beurteilenden Vorschriften. Der Senat hat dort ausgeführt, dass die in Teil A des Beschlusses des BewA vom 15.1.2009 den Partnern der Gesamtverträge eingeräumte Möglichkeit einer schrittweisen Anpassung der RLV im Rahmen eines sogenannten "Konvergenzverfahrens" inhaltlich allein die sich aus der gesetzlichen Umgestaltung des vertragsärztlichen Vergütungsrechts (§§ 87a ff SGB V idF des GKV-WSG vom 26.3.2007, BGBl I 378) zum 1.1.2009 sowie den hierzu ergangenen Beschlüssen des BewA ergebenden Konsequenzen betrifft und sich die Ermächtigung zu einer "schrittweisen Anpassung" auf die RLV selbst bezieht, nicht hingegen die Normierung von Ausgleichsregelungen außerhalb der Vergütung nach RLV erlaubt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 43). Das steht der Regelung in Ziff 2 der Anlage 4 zu Teil B HVV 2010 nicht entgegen. Hier ist der Rechtszustand des Jahres 2010 maßgeblich, und der BewA hat den Beschluss vom 15.1.2009 durch Teil B des Beschlusses des BewA vom 20.4.2009 gerade um die Option der Vereinbarung mengensteuernder Maßnahmen für Leistungen, die außerhalb der RLV zu vergüten sind, ergänzt und diese Regelungen durch Teil F, Ziff II., 1. des Beschlusses vom 22.9.2009 fortgeführt.

b) Die Partner des HVV durften weiterhin zur Bildung des Vergütungskontingents für die freien Leistungen im Jahr 2010 an die Abrechnungswerte des Jahres 2008 anknüpfen. Dem stehen entgegen der Auffassung des Klägers die Grundsätze nicht entgegen, die der Senat im Urteil vom 5.6.2013 - B 6 KA 47/12 R - zu § 2 Ziff 7a der auch hier anzuwendenden Konvergenzvereinbarung für den Bezirk der Beklagten entwickelt hat. Die in dieser Vorschrift normierten Verteilungsgrundsätze hatten zur Folge, dass sich das Honorar einer Praxis trotz formeller Geltung von RLV real viel stärker an dem von dieser Praxis im Referenzzeitraum erwirtschafteten Honorar als an arztgruppenspezifischen Grenzwerten ausgerichtet hat. Das hat der Senat in der Sache und im Hinblick auf eine fehlende normative Grundlage in Beschlüssen des BewA beanstandet. Ein solcher expliziter Beschluss des BewA liegt hier für das streitbefangene Quartal vor, und die Quotierung der "freien" Leistungen hat schon im Ansatz keinen Bezug zu einem auf die einzelne Praxis bezogenen Individualbudget.

Für die Quote der Honorierung der Beratungs-, Besuchs- und Akupunkturleistungen des Klägers hat die Vergütung, die seine Praxis 2008 für die entsprechenden Leistungen erzielt hat, keine messbare Bedeutung. In der Sache bewirkt die Quotierungsvorschrift die Bildung eines leistungsbezogenen Honorarkontingentes, und vergleichbare Steuerungsinstrumente hat das BSG sowohl für einzelne Fachgruppen und Leistungsbereiche als auch für Mischsysteme - teilweise nach Arztgruppen und teilweise nach Leistungsbereichen - als rechtmäßig angesehen (stRspr des BSG, grundlegend BSGE 83, 1 <2 f> = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 183 f; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN), jedoch eine sachliche Rechtfertigung gefordert (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 31 S 237; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 408 mwN). Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (stRspr; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 <67> = SozR 4-2500 § 72 Nr 2 RdNr 50; BSGE 93, 258 <262> = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 15; BSGE 90, 111 <117 f> = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 16). Diese Grundsätze gelten entgegen der Ansicht des Klägers auch für die geänderte Rechtslage ab dem Jahr 2009, soweit ärztliche Leistungen nicht Bestandteil der RLV sind, sondern andere steuernde Mechanismen eingreifen (vgl SG Marburg, Urteil vom 18.4.2012 - S 12 KA 780/10, S 12 KAS 12 KA 781/10, S 12 KAS 12 KA 158/11 - Juris RdNr 74 f). Sogenannte Honorartöpfe begrenzen die Auswirkungen der Leistungsdynamik auf einzelne Arztgruppen und bestimmte Leistungen. Sie setzen über ein absinkendes Vergütungsniveau potenziell Anreize zu zurückhaltender Leistungserbringung, schützen aber vorrangig Ärzte oder Arztgruppen vor einem Absinken der für die Honorierung ihrer Leistungen zur Verfügung stehenden Anteile der Gesamtvergütung. Dieser Zusammenhang besteht auch im Verhältnis der vorab zu vergütenden "freien" und den vom RLV erfassten Leistungen.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 54 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

4. Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.

Auf die Revision des Klägers werden das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2008 aufgehoben und die Berufungen der Beklagten gegen die Urteile des Sozialgerichts Gotha vom 25. Juli 2007 zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens.

Im Streit steht die Höhe vertragsärztlichen Honorars für die Quartale IV/2001, I/2002 und II/2002.

Der Kläger ist als fachärztlicher Internist mit kardiologischer Ausrichtung zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassen. Mit Wirkung zum 1.1.2001 teilte die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) den auf die fachärztliche Versorgung entfallenden Gesamtvergütungsanteil, der bis dahin in fachgruppenbezogene Honorarkontingente gegliedert war, in zwei Bereiche auf, nämlich in einen für die nach dem Einheitlichen Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) budgetierten und in einen für die nicht budgetierten Fachgruppen. Leitzahl 602b des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM) der Beklagten bestimmte hierzu:

"Das Aufteilungsverhältnis zwischen budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen an der Gesamtvergütung wird auf der Basis des prozentualen Anteils des Leistungsbedarfs ohne Berücksichtigung der Praxis- und Zusatzbudgets (angeforderte Punktzahl) des Jahres 1999 an der fachärztlichen Gesamtpunktzahlanforderung, vermindert um die in den Punkten 1-3 definierten Punktzahlanforderungen, ermittelt".

Gegen die auf dieser Rechtsgrundlage ergangenen Honorarbescheide für die strittigen Quartale erhob der - den nicht budgetierten Fachgruppen zugeordnete - Kläger erfolglos Widersprüche. Im nachfolgenden Klageverfahren hat das SG die Honorarbescheide aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verurteilt (Urteile vom 25.7.2007). Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses dürfe nur das Honorar berücksichtigt werden, das den Fachgruppen im Einklang mit den Regelungen des EBM-Ä zugestanden habe. Die Einbeziehung darüber hinausgehender Honoraranforderungen in die für das Aufteilungsverhältnis maßgebliche Bezugsgröße stelle eine sachlich nicht zu rechtfertigende Privilegierung der budgetierten zu Lasten der nicht budgetierten Fachgruppen dar.

Auf die Berufungen der Beklagten hat das LSG - nach Verbindung der Verfahren - die Urteile des SG aufgehoben und die Klagen abgewiesen (Urteil vom 17.12.2008). Zur Begründung hat es ausgeführt, die Beklagte dürfe grundsätzlich auf der Basis des HVM Aufteilungskriterien festlegen. Die umstrittene Regelung stelle keine Privilegierung der budgetierten Fachgruppen zu Lasten der nicht budgetierten dar, sondern orientiere sich zulässigerweise am tatsächlichen Leistungsgeschehen. Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses handele es sich lediglich um eine virtuelle Berechnungsgröße für den jeweils zur Verfügung stehenden Honoraranteil, die allein die Ebene der Honorarverteilung und - anders als die Regelungen des EBM-Ä über die Praxis- und Zusatzbudgets - nicht die der Leistungsbewertung betreffe. Die nicht budgetierten Fachgruppen hätten keinen Anspruch darauf, auch im Rahmen der Honorarverteilung gegenüber den budgetierten Fachgruppen privilegiert zu werden. Vielmehr sei zwischen beiden Gruppen ein Ausgleich dergestalt vorzunehmen, dass für alle Fachgruppen ein wirtschaftliches Arbeiten möglich sei. Es seien keine zweckgerichteten Manipulationen erkennbar, zumal auch der in der Vergangenheit liegende Referenzzeitraum eine Einflussnahme ausschließe.

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Die Beklagte sei nicht berechtigt, bei einer Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils das vor Anwendung der Praxis- und Zusatzbudgets ermittelte Punktzahlvolumen zu berücksichtigen. Vielmehr könne nur das Honorar relevant sein, das den Ärzten rechtmäßig - dh im Einklang mit dem EBM-Ä - zugestanden habe. Dies sei bei der angeforderten Punktmenge vor Anwendung der Praxis- und Zusatzbudgets gerade nicht der Fall, da diese Leistungsanteile enthalte, auf deren Vergütung die betroffenen Ärzte infolge der von den KÄVen zwingend anzuwendenden Praxis- und Zusatzbudgets keinen Anspruch gehabt hätten. Die Ärzte der nicht budgetierten Fachgruppen seien im Hinblick auf ihren angeforderten Leistungsbedarf nicht frei. Sie würden vorwiegend hoch spezialisierte Leistungen erbringen, die vornehmlich nur auf Überweisung in Anspruch genommen werden könnten; eine Leistungsausweitung sei nur in Grenzen möglich.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Thüringer Landessozialgerichts vom 17. Dezember 2008 aufzuheben und die Berufungen der Beklagten gegen die Urteile des Sozialgerichts Gotha vom 25. Juli 2007 zurückzuweisen.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Die Beklagte hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Sie habe mit der streitgegenständlichen Regelung im Rahmen ihres Gestaltungsspielraums sachlich gerechtfertigte Ziele verfolgt, nämlich die Schaffung einer gleichwertigen Ausgangslage von budgetierten und nicht budgetierten Fachgruppen bei der Ermittlung des Aufteilungsverhältnisses. Hierin liege weder eine Privilegierung der budgetierten Fachgruppen noch eine "Aushebelung" der Praxisbudgetierung. Die Regelung bedeute auch nicht, dass zu Gunsten der budgetierten Fachgruppen Leistungen vergütet würden, auf die die abrechnenden Ärzte keinen Anspruch hätten. Es sei zu berücksichtigen, dass die für die budgetierten Fachgruppen abrechenbaren Punktmengen in Folge der Praxisbudgets stets begrenzt gewesen seien. Eine Ermittlung des Aufteilungsverhältnisses auf der Grundlage des anerkannten Leistungsbedarfes hätte aufgrund eines geringeren Anteils am fachärztlichen Gesamtvergütungsanteil sowie der Wirkung der Praxisbudgetierung zu einer doppelten Benachteiligung der budgetierten Fachärzte geführt.

Bei der Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses sei nicht zwingend das gesetzliche - rechtmäßig zustehende - Honorar relevant, sondern es könne das tatsächliche Leistungsgeschehen zugrunde gelegt werden. Es habe dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit entsprochen, für beide Gruppen auf die gleiche Ausgangsbasis abzustellen. Es dürfe auch nicht außer Betracht bleiben, dass auch für die nicht budgetierten Fachgruppen eine "Budgetierung" Anwendung gefunden habe, nämlich eine Individualbudgetierung nach Leitzahl 506 HVM. Schließlich sei zu berücksichtigen, dass die von den Ärzten der budgetierten Fachgruppen über den Grenzbetrag hinaus erbrachten Leistungen keinesfalls rechtswidrig bzw nicht ordnungsgemäß abgerechnet worden seien, sondern lediglich keine Erhöhung des Honorars zur Folge gehabt hätten.

Die - auf die Rechtmäßigkeit des Aufteilungsverhältnisses zwischen den fachärztlichen Gruppen beschränkte - Revision des Klägers ist begründet. Das LSG hat zu Unrecht die Urteile des SG aufgehoben und die Klagen abgewiesen.

Zwar ist die Bildung von Honorarkontingenten dem Grunde nach zulässig (1.), doch widersprechen die Kriterien, die durch die streitgegenständliche Honorarverteilungsregelung für die Bildung der Honorarkontingente vorgegeben werden, grundlegenden Prinzipien, die bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachten sind (2.).

1. Rechtsgrundlage für den Anspruch des Klägers auf Zahlung höherer vertragsärztlicher Vergütung ist § 85 Abs 4 Satz 1 bis 3 SGB V(hier anzuwenden in der ab 1.1.2000 geltenden Fassung des GKVRefG 2000 vom 22.12.1999 - BGBl I 2626). Danach steht jedem Vertragsarzt ein Anspruch auf Teilhabe an den von den Krankenkassen an seine KÄV entrichteten Gesamtvergütungen entsprechend der Art und dem Umfang der von ihm erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen nach Maßgabe der Honorarverteilungsregelungen im HVM zu (st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 14). Vertragsärzte, die - wie der Kläger - an der fachärztlichen Versorgung teilnehmen, können die leistungsproportionale Teilhabe am Honorarkontingent der Fachärzte beanspruchen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 14; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 10).

Bei der Ausgestaltung des HVM haben die KÄVen einen Gestaltungsspielraum (st Rspr des Senats, vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten(s ua BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16).

In Anwendung dieser Maßstäbe hat der Senat in ständiger Rechtsprechung auch eine Honorarverteilung unter Bildung von Honorartöpfen bzw Honorarkontingenten für einzelne Fachgruppen und/oder Leistungsbereiche als rechtmäßig angesehen (st Rspr des BSG, vgl SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 11; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 f; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15; grundlegend BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26). Die darin liegende Abweichung vom Grundsatz leistungsproportionaler Verteilung (§ 85 Abs 4 Satz 3 SGB V) wird vor allem durch das Ziel sachlich gerechtfertigt, die Folgen der gesetzlichen Festlegung von Obergrenzen für die Erhöhung der Gesamtvergütungen in den unterschiedlichen Arztgruppen bzw Leistungsbereichen gleichmäßig umzusetzen (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15). Es soll dadurch verhindert werden, dass sich der Anteil einer Arztgruppe an den Gesamtvergütungen trotz konstant bleibenden Behandlungsbedarfs ihrer Patienten nur deshalb verändert, weil andere Arztgruppen mit Hilfe medizinisch nicht gerechtfertigter Mengenausweitungen ihre Anteile am insgesamt abgerechneten Leistungsvolumen erhöhen (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 408 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15).

Bei der Bildung von Honorarkontingenten kann auch an die Verhältnisse in einem früheren Quartal angeknüpft werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15; BSGE 90, 111, 117 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 49 S 421; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Auch steht der Zuordnung zu einem Honorarkontingent nicht entgegen, dass Leistungen betroffen sind, die überweisungsgebunden sind; es können auch Leistungen erfasst werden, die einer Mengenausweitung nicht zugänglich sind (BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 18; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 18; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 15, 30). Ebenso können Fachgruppen einem Honorarkontingent zugeordnet werden, deren Angehörige vorwiegend oder ausschließlich auf Überweisung tätig werden (vgl zB BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 18 f - Anästhesisten; BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 50 - Laborärzte; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 24 S 164 - Laborärzte).

2. Ist die Bildung von Honorarkontingenten somit dem Grunde nach zulässig, widersprechen jedoch die für die Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses zwischen den Gruppen der budgetierten und der nicht budgetierten Fachärzte maßgeblichen Vorgaben im HVM der Beklagten den in der Rechtsprechung des Senats für die Bildung von Honorarkontingenten aufgestellten Anforderungen. Die streitgegenständliche Honorarverteilungsregelung verstößt in ihrer konkreten Ausgestaltung gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Verteilung in Verbindung mit dem Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit (Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG), ohne dass hierfür eine sachliche Rechtfertigung erkennbar ist. Sie barg die Gefahr in sich, dass es in den streitbefangenen Quartalen zu einer konkreten Besserstellung der budgetierten Fachgruppen und gleichzeitig zu einer entsprechenden Benachteiligung der nicht budgetierten Fachgruppen kommen konnte.

a) Der im streitgegenständlichen Zeitraum maßgebliche HVM der Beklagten sah für den fachärztlichen Versorgungsbereich ab dem Jahr 2001 die Bildung je eines Honorarkontingents für die budgetierten Fachgruppen sowie für die unbudgetierten Fachgruppen vor. Nach Leitzahl 602b HVM bestimmte sich der in diesen Honorarkontingenten jeweils für die Honorarverteilung zur Verfügung stehende Anteil an den Gesamtvergütungen anhand des Aufteilungsverhältnisses, das sich aus den von beiden Gruppen im Bezugszeitraum 1999 angeforderten Punktzahlen ohne Berücksichtigung der Auswirkungen von Praxis- und Zusatzbudgets ergab. Mithin wurden auf Seiten der budgetierten Arztgruppen auch Punkte berücksichtigt, die im Referenzzeitraum nicht mit einem Zugewinn an Honorar unterlegt waren, weil deren Abrechnung den Ärzten als Folge der Anwendung der Vorschriften über die Praxis- und Zusatzbudgets kein zusätzliches Honorar mehr eingebracht hat.

Indem die Beklagte die Aufteilung zwischen budgetierten und nicht budgetierten Arztgruppen nicht nach den tatsächlichen Vergütungsanteilen dieser beiden Gruppen im Referenzzeitraum, sondern nach der Anzahl der angeforderten Punkte vorgenommen hat, hat sie zumindest in Kauf genommen, dass es zu Verschiebungen zu Lasten der unbudgetierten Gruppen kommen konnte, wie sich aus Folgendem ergibt:

Die beanstandete Regelung wirkt sich entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts nicht lediglich "virtuell" aus, sondern sie führt im Ergebnis dazu, dass die Höhe der für die Vergütung im aktuellen Quartal maßgeblichen Punktwerte beider Gruppen durch das Verhalten der Mitglieder der budgetierten Fachgruppen in der Vergangenheit mitbestimmt wird. Der (gruppenspezifische) Auszahlungspunktwert bestimmt sich maßgeblich nach dem Verhältnis der zu verteilenden Gesamtvergütungen - dh der zur Verteilung zur Verfügung stehenden Geldmenge - zur (berücksichtigungsfähigen) Gesamtpunktzahlanforderung aller teilhabeberechtigten Vertragsärzte. Je höher der Gesamtvergütungsanteil einer der beiden Gruppen ist, desto höher ist (grundsätzlich) auch der für sie maßgebliche Auszahlungspunktwert.

Die Höhe der jeweiligen Gesamtvergütungsanteile der budgetierten bzw der nicht budgetierten Gruppen (das Honorarkontingent) wiederum hängt nach der hier angewandten HVM-Regelung davon ab, in welchem Umfang die budgetierten Fachgruppen im Bezugszeitraum ihr Leistungs- und Abrechnungsverhalten an die durch den EBM-Ä vorgegebenen Praxis- und Zusatzbudgets angepasst haben. Je größer das Ausmaß der Überschreitung der vorgegebenen Budgets im Bezugszeitraum war, desto höher ist aktuell der Gesamtvergütungsanteil der budgetierten Fachgruppen in den streitbefangenen Quartalen, während umgekehrt der Anteil der nicht budgetierten Fachgruppen entsprechend sinkt. Im Ergebnis kann durch eine an die abgerechneten Leistungen anknüpfende HVM-Regelung eine Besserstellung der budgetierten Fachgruppen bewirkt werden, soweit diese erheblich mehr Punkte abgerechnet haben, als unter Budgetbedingungen tatsächlich honoriert worden sind.

Unterstellt, beide Gruppen hätten im Referenzzeitraum identische Anteile an den Gesamtvergütungen erhalten, wobei die unbudgetierten Arztgruppen ihren Anteil mit 10 Mio Punkten zu 3 Cent "verdient" hätten, während die budgetierten Gruppen im Budget 9 Mio Punkte zu 3,33 Cent vergütetet bekommen haben und weitere 2 Mio Punkte sich nicht mehr vergütungserhöhend auswirken konnten, dann wandelt sich das Verhältnis von 1:1 im Referenzzeitraum zu einem von 10:11 im aktuellen Zeitraum um, wenn die Anteile nunmehr allein nach der Zahl der Punkte berechnet werden.

Dabei ist ohne Bedeutung, ob der in der Vergangenheit liegende Referenzzeitraum eine Einflussnahme ausgeschlossen hat. Auch wenn die budgetierten Fachgruppen im Referenzjahr 1999 noch keinerlei Kenntnis von der ab 2001 geltenden HVM-Regelung gehabt haben können, ändert dies nichts daran, dass ihr damaliges Verhalten dazu geführt haben dürfte, dass sich in den streitgegenständlichen Quartalen ihr Anteil zu Lasten der anderen Gruppen erhöhte. Derartige Auswirkungen wären nur dann ausgeschlossen, wenn alle Fachärzte, die im Bezugsjahr 1999 den Regelungen des EBM-Ä über Praxis- und Zusatzbudgets unterlagen, die Budgetgrenzen eingehalten hätten. Dies erscheint jedoch in der Lebenswirklichkeit ausgeschlossen.

b) Eine die dargestellten Honorarverschiebungen zulassende Honorarverteilungsregelung ist mit den Grundsätzen des Vertragsarztrechts nicht vereinbar.

aa) Die grundsätzliche Zulässigkeit der Bildung von Honorarkontingenten enthebt die KÄV nicht von ihrer Verpflichtung, bei der Bemessung der Kontingente das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit zu beachten. Das Gebot der leistungsproportionalen Verteilung besagt, dass vertragsärztliche Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (st Rspr, vgl BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24; BSGE 83, 205, 211 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 218; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 38 S 311). Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist - im Sinne einer unzulässigen Gleichbehandlung - verletzt, wenn vom Prinzip der gleichmäßigen Vergütung abgewichen wird, obwohl zwischen den betroffenen Ärzten oder Arztgruppen keine Unterschiede von solcher Art und solchem Gewicht bestehen, dass eine ungleiche Behandlung gerechtfertigt ist (st Rspr, vgl BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 69 f; BSGE 83, 52, 58 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 207; vgl auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 58 RdNr 29). Eine von Fachgruppe zu Fachgruppe unterschiedliche Vergütung ist verfassungsrechtlich nur zu begründen, wenn sie einen legitimen Zweck verfolgt (in diesem Sinne schon BSGE 77, 288, 294 = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 70; zur sachlichen Rechtfertigung s auch BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12 RdNr 10).

bb) Diesen Anforderungen entspricht die streitgegenständliche HVM-Regelung nicht, weil sie - wie dargestellt - zur Folge haben konnte und auch gehabt hat, dass es zu einer Honorarverschiebung zugunsten der budgetierten Gruppen kommt. Eine daraus resultierende Besserstellung in Form höherer Punktwerte und damit einer besseren Vergütung von durch den EBM-Ä gleich bewerteten Leistungen stellt sich nicht als legitime Folge der Bildung von Honorarkontingenten dar, sondern resultiert allein aus der konkreten Regelung zum Aufteilungsverhältnis im HVM der Beklagten.

Die mit der Bildung von Honorarkontingenten verbundene Abweichung von den Grundsätzen der leitungsproportionalen Verteilung und der Honorarverteilungsgerechtigkeit rechtfertigt sich vor allem durch deren Ziel, Honorarverschiebungen zu Lasten anderer Arztgruppen zu verhindern (s.o.). Ihre Bildung dient somit dem Zweck, den Status quo zu erhalten. Die hierdurch legitimierten Auswirkungen bestehen darin, dass es in der Folgezeit - entsprechend der jeweiligen Mengenentwicklung - in den den Honorarkontingenten unterworfenen Fachgruppen zu unterschiedlich hohen Auszahlungspunktwerten und damit zu Unterschieden in der Vergütung von durch den EBM-Ä gleich bewerteten Leistungen kommen kann. Der Zweck der Kontingentierung würde jedoch in sein Gegenteil verkehrt, wenn bereits die Bildung von Honorarkontingenten als solche dazu führt, dass die Honoraranteile bestimmter Arztgruppen zu Lasten anderer Arztgruppen verändert würden.

Ist die Regelung des Aufteilungsverhältnisses zwischen budgetierten und unbudgetierten Fachgruppen somit nicht bereits durch den der Honorarkontingentierung an sich zugrundeliegenden Zweck legitimiert, bedarf die hieraus (voraussichtlich) resultierende ungleiche Vergütung und damit die Abweichung von den genannten Grundsätzen einer eigenständigen Rechtfertigung. Eine sachliche Rechtfertigung lässt sich jedoch weder aus der streitgegenständlichen Regelung selbst entnehmen noch ist sie sonst erkennbar. Die vom Berufungsgericht angeführten Gründe - die Orientierung am tatsächlichen Leistungsgeschehen, die (vermeintliche) Privilegierung der nicht budgetierten Gruppen bzw die Schaffung eines Ausgleiches, um für alle Fachgruppen ein wirtschaftliches Arbeiten zu ermöglichen - sind nicht tragfähig. So ist weder erkennbar noch substantiiert vorgetragen, dass es - über die bloße Freistellung von den Regelungen über die Praxis- und Zusatzbudgets hinaus - zu einer Privilegierung der nicht budgetierten Gruppen gekommen ist oder dass den budgetierten Gruppen ein wirtschaftliches Arbeiten ohne die umstrittene Aufteilungsregelung nicht möglich wäre.

Erst recht rechtfertigt das "tatsächliche Leistungsgeschehen" keine Abweichung der vorliegenden Art, da es nicht zwingend den tatsächlichen Versorgungsbedarf widerspiegelt. Im Gegenteil läuft die streitgegenständliche Regelung den für die Bildung von Honorarkontingenten maßgeblichen Grundsätzen auch deshalb zuwider, weil sie bewirkt, dass den Honorarkontingenten nicht der tatsächliche Versorgungsbedarf zugrunde liegt. Nach der Rechtsprechung des Senats müssen die Anteile der einzelnen Fachgruppentöpfe an den Gesamtvergütungen auf der Grundlage des tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarfs der Patienten in den jeweiligen Fachgebieten bzw Leistungsbereichen bemessen werden (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). Die notwendige innere Rechtfertigung für die von einer rein leistungsproportionalen Verteilung abweichenden Vergütung besteht gerade darin, dass damit unabhängig von unterschiedlichen Mengenentwicklungen eine Gleichbehandlung der Arztgruppen nach Maßgabe des von ihnen sicherzustellenden realen medizinischen Versorgungsbedarfs gewährleistet wird (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 25). Dem entspricht die streitgegenständliche Regelung deshalb nicht, weil sie die Auswirkungen der im Bezugszeitraum geltenden Regelungen über Praxis- und Zusatzbudgets außer Betracht lässt.

Die Praxis- und Zusatzbudgets waren - ungeachtet ihrer vorrangigen Orientierung an den Praxiskosten - so bemessen, dass sie - bezogen auf die der Budgetierung unterliegenden Leistungsbereiche - den tatsächlichen medizinischen Versorgungsbedarf abdeckten (zu den Grundstrukturen vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 2 RdNr 5 ff und BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 11 ff, jeweils mwN). Dies folgt schon im Umkehrschluss aus der Regelung, dass die Budgets gemäß Nr 4.3 der Allgemeinen Bestimmungen A I., Teil B EBM-Ä zur Sicherstellung eines besonderen Versorgungsbedarfs erweitert werden konnten (siehe hierzu zB BSG aaO RdNr 15). Eine Honorarverteilungsregelung, die an die angeforderten Punktzahlen anknüpft, lässt diesen Gesichtspunkt außer Betracht.

c) Das die Regelung zur Bestimmung des Aufteilungsverhältnisses im HVM der Beklagten nicht im Einklang mit den Vorgaben des Vertragsarztrechts steht, belegt auch eine Hilfsüberlegung:
Hätte die Beklagte im Bezugsjahr 1999 eine Honorarverteilungsregelung des Inhalts getroffen, das die Auswirkungen der durch den EBM-Ä vorgeschriebenen Praxis- und Zusatzbudgets bei der Honorarverteilung keine Berücksichtigung finden, wäre ein späteres Anknüpfen an diese (rechtswidrige) Honorarverteilungsregelung unzulässig gewesen. Denn es widerspricht grundlegenden, bei einer Honorarverteilung auf der Basis von Fachgruppentöpfen zu beachtenden Prinzipien, wenn die Honorarverteilung in Anknüpfung an die Ergebnisse einer in einem früheren Zeitraum unter Außerachtlassung des medizinischen Versorgungsbedarfs materiell rechtswidrig vorgenommenen Honorarverteilung erfolgt (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 23 ff, insbesondere RdNr 25). Mit der Zugrundelegung eines materiell rechtswidrigen - den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit missachtenden - Verteilungsergebnisses würde im späteren Quartal die Topfbildung ihrer Funktion und Legitimation beraubt und wäre nur noch eine Fortführung des Status quo unter Besitzstandswahrung für die im Basisquartal rechtswidrig Begünstigten bei gleichzeitiger Fortschreibung der Belastungen für die benachteiligten Arztgruppen (BSG aaO RdNr 25).

Zwar knüpft die strittige HVM-Regelung nicht an eine in der Vergangenheit in rechtswidriger Weise durchgeführte Honorarverteilung an, sondern weicht im Gegenteil vom Ergebnis der im Bezugszeitraum rechtmäßig durchführten Honorarverteilung ab. Es macht jedoch keinen Unterschied, ob die zur rechtlichen Überprüfung anstehende Honorarverteilungsregelung unmittelbar an eine vorangegangene rechtswidrige Honorarverteilungsregelung anknüpft oder ob sie statt dessen Abrechnungswerte zugrunde legt, die ebenfalls auf einer rechtswidrigen Regelung beruhen würden, wenn sie das Ergebnis einer entsprechenden Honorarverteilungsregelung gewesen wären.

d) Schließlich bestätigen auch vergleichbare Sachverhalte regelnde gesetzliche wie auch untergesetzliche Normen des Vertragsarztrechts, dass bei der Aufteilung der Gesamtvergütungen in Honorarkontingente nicht das angeforderte Punktzahlvolumen, sondern das rechtmäßig zustehende Honorar zugrunde zu legen ist.

So bestimmt § 85 Abs 4a Satz 2 Halbsatz 1 SGB V, dass bei der erstmaligen Bestimmung der Vergütungsanteile für die hausärztliche Versorgung nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V der auf die hausärztliche Versorgung entfallende Anteil an der Gesamtheit des innerhalb einer KÄV "abgerechneten" Punktzahlvolumens des Jahres 1996 zugrunde zu legen ist. Der hierfür nach § 85 Abs 4a Satz 1 SGB V zuständige Bewertungsausschuss hat diese gesetzliche Regelung dahingehend präzisiert, dass es auf den "zum Zeitpunkt der Auszahlung anerkannten Leistungsbedarfs (nach sachlich-rechnerischer Berichtigung unter Berücksichtigung der zum jeweiligen Zeitpunkt gültigen Teilbudgets bzw Praxisbudgets)" ankommt(Beschluss vom 16.2.2000, DÄ 2000, A-556, 557 - Anlage 1 Schritt 1; siehe hierzu BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26).

Diese Präzisierung ist nicht zu beanstanden. Entgegen der Auffassung der Beklagten ist der in § 85 Abs 4a Satz 2 SGB V verwendete Begriff des "abgerechneten Punktzahlvolumens" auslegungsfähig und -bedürftig. Ihre Interpretation, dass die "angeforderten" Punktzahlen den "abgerechneten" gleichzustellen seien, stellt eine mögliche, aber keineswegs zwingende Auslegung dar. Im Gegenteil liegt es näher, unter dem "abgerechneten" Punktzahlvolumen allein die von der KÄV anerkannten Punktzahlen zu verstehen, da die "Abrechnung" unter Berücksichtigung der vertragsarztrechtlichen Besonderheiten nicht einseitig durch den Vertragsarzt im Wege der Rechnungslegung erfolgt, sondern nach Vorlage der Abrechnungs-Sammelerklärung im Rahmen der Honorarverteilung durch einen Honorarbescheid der KÄV. Auch die Rechtsprechung des BSG geht davon aus, dass bei der Bildung von Honorartöpfen an die in einem früheren Zeitraum "ausbezahlten Abrechnungsvolumina" angeknüpft wird (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 34 RdNr 24; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 48 S 409). "Ausbezahlt" wird das nach den Regelungen des EBM-Ä und des HVM (vorbehaltlich nachträglicher Prüfungen) rechtmäßig zustehende Honorar.

Auch der für die Jahre 2009 und 2010 geltende § 87c SGB V, eine gesetzliche Übergangsregelung zur Einführung des neuen vertragsärztlichen Honorarsystems, stellt bei der (erstmaligen) Festlegung der bundeseinheitlichen Orientierungswerte für die Euro-Gebührenordnung wie auch bei der (erstmaligen) Vereinbarung der morbiditätsorientierten Gesamtvergütungen auf die "Menge der abgerechneten vertragsärztlichen Leistungen, …. jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen" ab (§ 87c Abs 1 Satz 6 Halbsatz 2, Abs 4 Satz 3 Halbsatz 1 SGB V).

3. Die Beklagte muss daher neu über die Honoraransprüche des Klägers für die streitbefangenen Quartale entscheiden. Wenn sich der Verstoß tatsächlich zu Lasten der unbudgetierten Gruppen auswirkt, worauf die im Termin vorgelegten Musterrechnungen der Beklagten schließen lassen, muss die Beklagte den HVM dahin ergänzen, dass die Aufteilung des fachärztlichen Gesamtvergütungsanteils nicht zu einer Veränderung der im Jahre 1999 bestehenden Relationen führt, oder nachvollziehbar begründen, warum sie nunmehr eine Begünstigung der budgetierten Arztgruppen zur Erreichung bestimmter legitimer Steuerungszwecke für geboten hält.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Beklagte auch die Kosten des Berufungs- und Revisionsverfahrens zu tragen (§ 154 Abs 1 VwGO).

Die Revision der Kläger gegen das Urteil des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27. Mai 2009 wird zurückgewiesen.

Die Kläger tragen gesamtschuldnerisch die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen.

Die Kläger wenden sich gegen Honorarkürzungen in den Quartalen I/2000 und II/2001.

Die Kläger betrieben in den hier betroffenen Quartalen eine Labor-Gemeinschaftspraxis im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung. Die Honorarfestsetzungen für die streitigen Quartale erfolgten für das Quartal I/2000 mit Bescheid vom 5.6.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.4.2002 und für das Quartal II/2001 mit Bescheid vom 24.10.2001 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.7.2003. Die Honorarbescheide ergingen auf der Grundlage des Kapitels O des Einheitlichen Bewertungsmaßstabs für ärztliche Leistungen (EBM-Ä), das der Bewertungsausschuss zum Quartal III/1999 grundlegend umgestaltete. Nunmehr wurde zwischen ärztlichen und analytischen Leistungen unterschieden. Als ärztliche Vergütung erhielten die Ärzte je Behandlungsfall eine Laborgrundgebühr (Nr 3450 EBM-Ä idF ab 1.7.1999 ) und zusätzlich eine Vergütungspauschale für die "Wirtschaftliche Erbringung und/oder Veranlassung von Leistungen des Kapitels O"; diese verminderte sich aber, wenn und soweit die Kosten der Laboranalysen die arztgruppenbezogene begrenzte Gesamtpunktzahl überstiegen (sog Wirtschaftlichkeitsbonus, Nr 3452 EBM-Ä aF). Für die nach einem bundesweit einheitlichen Kostensatz vergüteten Analyseleistungen bestimmte die Vorbemerkung zu Abschnitt O III EBM-Ä im letzten Absatz (ab 1.4.2005: Präambel zu Abschnitt 32.3 unter Nr 12, bzw nunmehr seit 1.1.2008: Nr 10) eine Abstaffelung je Arztpraxis in Abhängigkeit von der im Quartal erbrachten Anzahl an Leistungen. Rechnete die Arztpraxis mehr als 450 000 Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä ab, wurde die Vergütung in DM der darüber hinaus abgerechneten Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O III EBM-Ä um 20 % vermindert. In der Zeit vom 1.1.2000 bis 30.6.2001 galt eine Aufschlagsregelung für Laborleistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä. Danach erhielten Arztpraxen zu den Kostensätzen einen 24 %igen Aufschlag, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechneten. Der Aufschlag wurde höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM gewährt (so der durch Beschluss des Bewertungsausschusses vom 16.2.2000 eingefügte Satz 2 im letzten Abs der Präambel zu Abschnitt O III EBM-Ä, DÄ 2000, A-559; zur Geltungsverlängerung bis zum 30.6.2001 s DÄ 2000, A-3291).

Da die Kläger in den streitbefangenen Quartalen jeweils ca 1 Mio Parameter abrechneten, kam es wegen Überschreitungen der Grenze von 450 000 Leistungen nach dem Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä nicht zur Auszahlung eines 24 %igen Zuschlags, aber zu einer 20 %igen Abstaffelung der überschießenden Leistungsmenge. Bei einer angeforderten Vergütung für Leistungen des Speziallabors in Höhe von 15 199 975,50 DM und einem Gesamthonorar von 19 378 003,69 DM erfolgte im Quartal I/2000 eine Kürzung infolge der Abstaffelung in Höhe von 1 779 148,01 DM (1.084.983 Gebührenordnungsnummern des Abschnitts O III EBM-Ä, Abstaffelungsfaktor 0,8829506), im Quartal II/2001 bei einer angeforderten Vergütung in Höhe von 13 514 875,50 DM für Leistungen des Speziallabors und einem Gesamthonorar von 16 404 669,96 DM eine Kürzung in Höhe von 1 387 296,56 DM (924.495 Gebührenordnungsnummern, Abstaffelungsfaktor 0,8973504). Auf die dagegen erhobenen Klagen hat das SG die Beklagte unter Aufhebung der angegriffenen Honorarbescheide verpflichtet, das vertragsärztliche Honorar unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu festzusetzen (Urteil vom 20.10.2004). Soweit eine Leistung in Höhe des verweigerten Zuschlags sowie des Abstaffelungsbetrages beantragt worden war, hat es die Klagen abgewiesen. Das SG hat ausgeführt, es halte sowohl die 20 %ige Abschlagsregelung als auch die 24 %ige Zuschlagsregelung - jeweils für sich betrachtet - für mit höherrangigem Recht vereinbar. Die Kombination von Zuschlags- und Abschlagsregelungen gehe jedoch über den dem Bewertungsausschuss eingeräumten Bewertungsspielraum hinaus.

Das LSG hat mit Urteil vom 27.5.2009 auf die Berufung der Beklagten unter Abänderung des Urteils des SG die Klagen in vollem Umfang abgewiesen und die Berufung der Kläger zurückgewiesen. Es hat ausgeführt, die Ausgestaltung der Abschlags- und Zuschlagsregelung im EBM-Ä verstoße nicht gegen höherrangiges Recht. Die 20 %ige Abschlagsregelung finde ihre Rechtfertigung darin, dass bei der Großlaborpraxis im Vergleich zu einer typischen, regional tätigen Laborpraxis aufgrund der Bearbeitung erheblich größerer Leistungsmengen Kostenvorteile durch erhöhte Rationalisierungsmöglichkeiten, effizienteren Personaleinsatz und Material- und Transportkosteneinsparungen einträten, die mit einem Anteil von 20 % nicht zu großzügig bemessen worden seien. Dabei erweise sich auch die 450 000 Parameter-Grenze als sachgerecht gewährt. Ausgehend von einer anzunehmenden Auslastung eines Laborarztes bei einer Leistungsmenge von 90 000 zu untersuchenden Laborproben pro Jahr, die durchschnittlich die Bestimmung von 2,5 Parametern erfordern, und ausgehend von dem unter dem Gesichtspunkt der Aufrechterhaltung einer ausgewogenen regionalen Versorgungsstruktur gewonnen Leitbild von vier Ärzten pro Laborpraxis, ergebe sich eine Leistungsmenge von 225 000 Parametern pro Quartal. Da die Abstaffelungsgrenze erst mit Überschreitung der zweifachen Leistungsmenge beginne, sei eine sachwidrig zu niedrige Festlegung nicht zu erkennen.

Die ab dem Quartal IV/1999 zusätzlich aufgenommene Regelung, die einen 24 %igen Zuschlag bis zur 450 000 Parameter-Grenze vorsehe, beinhalte demgegenüber eine völlig andere Zielrichtung. Sie bezwecke, den durch den Erfolg der Laborreform in Gestalt eines plötzlichen Auftragsrückgangs betroffenen Laborpraxen eine Übergangszeit der Kapazitätsanpassung zu verschaffen. Dabei sei davon ausgegangen worden, dass Großpraxen bessere Möglichkeiten haben, solche wirtschaftlichen Veränderungen abzufedern, ohne sogleich in Insolvenzgefahr zu geraten. Das BSG habe die Zuschlagsregelung selbst sowie deren beschränkten Anwendungsbereich für kleinere Laborpraxen in seinem Urteil vom 23.5.2007 (B 6 KA 2/06 R) für rechtmäßig gehalten. Dem schließe der Senat sich ausdrücklich an. Die Kombination aus der Anwendung der Abstaffelungsregelung und dem Nichteingreifen der Zuschlagsregelung in den streitbefangenen Quartalen sei ebenfalls rechtmäßig. Die Zwecksetzungen der Regelungen seien so unterschiedlich, dass sich von ihren jeweiligen Zielrichtungen her eine kumulative Anwendung nicht verbiete.

Dagegen richtet sich die Revision der Kläger. Sie tragen vor, der Bewertungsausschuss habe außerhalb der Ermächtigungsgrundlage des § 87 SGB V gehandelt, weil er mit seinen Regelungen keine Mengenbegrenzung habe bezwecken wollen, sondern eine andere Verteilung zu Lasten von effizienten zentralen Großlaboren und zu Gunsten von weniger kosteneffizienten kleineren Laboren. Selbst wenn eine Leistungsmengenbegrenzung Regelungsziel gewesen sein sollte, fehle es an der Verhältnismäßigkeit, weil die Regelungen dazu ungeeignet gewesen seien. § 87 SGB V enthalte auch keine Ermächtigungsgrundlage dafür, steuernd auf die Wahl ärztlicher Organisationsformen einzuwirken. Die angegriffenen Vergütungsregelungen hätten aber einen Anreiz für große laborärztliche Gemeinschaftspraxen geschaffen, sich in eine Praxisgemeinschaft aufzuspalten. Neben einem Verstoß gegen Art 12 Abs 1 Satz 1 GG liege damit auch ein Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG vor. Der Bewertungsausschuss habe bei der Bewertung der Laborkosten zu Unrecht keine rationalen betriebswirtschaftlichen Kriterien herangezogen, sodass sich die konkrete Kürzungsregelung als Willkürakt darstelle. Soweit das LSG eine eigene Plausibilitätsprüfung vornehme, überschreite es seine Kompetenzen und lege zudem unzutreffende Prämissen zugrunde. Ferner rügen die Kläger einen Verstoß gegen das Verbot des Einzelfallgesetzes. Ihre Praxis sei die einzige in Deutschland gewesen, der der Zuschlag überhaupt verwehrt worden sei.

Die Kläger beantragen,
unter Aufhebung des Urteils des Bayerischen Landessozialgerichts vom 27. Mai 2009 und teilweiser Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts München vom 20. Oktober 2004 sowie unter Änderung der Honorarbescheide der Revisionsbeklagten für das Quartal I/2000 vom 5. Juni 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18. April 2002 und für das Quartal II/2001 vom 24. Oktober 2001 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16. Juli 2003 die Revisionsbeklagte zu verpflichten, ihr vertragsärztliches Honorar für die Quartale I/2000 und II/2001 mit der Maßgabe neu festzusetzen, dass auf die den Schwellenwert von 450 000 Leistungen überschreitenden Leistungen die 20 %ige Abschlagsregelung der Bestimmungen am Ende der Präambel zum Abschnitt O III EBM-Ä aF nicht angewendet und auf die Leistungen die 24 %ige Zuschlagsregelung der Bestimmung am Ende der Präambel zum Abschnitt O III EBM-Ä aF jeweils in der für das betreffende Quartal gültigen Fassung angewendet wird,
hilfsweise,
die Revisionsbeklagte zu verurteilen, unter Berücksichtigung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Auch die Beigeladenen schließen sich den Ausführungen des LSG an.

Die Revision der Kläger ist unbegründet. Sowohl die Beschränkung des 24 %igen Aufschlags für Laborleistungen auf Arztpraxen, die im Quartal höchstens 450 000 Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä abrechnen - begrenzt bis zu einer Gesamtauszahlungssumme von mehr als 6,2 Mio DM im Quartal - als auch die Vergütungsminderung um 20 % für über 450 000 Leistungen im Quartal hinaus abgerechnete Kosten des vertraglichen Anhangs zu Abschnitt O III EBM-Ä sind rechtmäßig. Auch die Kombination beider Maßnahmen in den streitbefangenen Quartalen begegnet keinen Bedenken.

1. Der Senat sieht von einer Berichtigung des Rubrums ab. Zwar ist nach der Rechtsprechung des Senats grundsätzlich die im streitbefangenen Zeitraum bestehende Gemeinschaftspraxis gegenüber der Beklagten berechtigt und verpflichtet (vgl § 730 Abs 2 Satz 1 BGB; siehe dazu BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17; BSG SozR 4-5555 § 15 Nr 1 RdNr 15). Dementsprechend waren hier die Honorar- und Widerspruchsbescheide an die Gemeinschaftspraxis gerichtet; auch die Klagen wurden im Namen der Gemeinschaftspraxis erhoben. Die Gemeinschaftspraxis bleibt auch dann beteiligtenfähig, wenn sie nicht mehr besteht (vgl BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 11). Das Ausscheiden aller Gesellschafter bis auf einen, wie die Kläger dies hier im Dezember 2007 vereinbart haben, ist insofern der Auflösung der Gemeinschaftspraxis gleichzustellen. Da die Gesellschafter in ihrer gesamthänderischen Verbundenheit nichts anderes als die Gesellschaft sind, wäre im Regelfall das Klagerubrum dahin zu berichtigen gewesen, dass die Klägerin die aus den im Klagerubrum genannten Personen bestehende Gesellschaft bürgerlichen Rechts ist (vgl BGH NJW-RR 2006, 42). Eine Umstellung des Rubrums im Revisionsverfahren kann aber unterbleiben, wenn die Gesellschaft erst im Laufe des Verfahrens in der letzten Tatsacheninstanz aufgelöst wurde und als Kläger alle der Gemeinschaftspraxis im Zeitpunkt ihrer Auflösung angehörenden Gesellschafter auftreten. In einem solchen Fall kann es trotz des fiktiven Fortbestands der Gemeinschaftspraxis ausnahmsweise dabei verbleiben, dass Kläger die Gemeinschaftspraxispartner in ihrer gesamthänderischen Verbundenheit sind.

2. Die Versagung des 24 %igen Kostenaufschlags gegenüber den Klägern ist nicht zu beanstanden. Der Senat hat bereits mit Urteil vom 23.5.2007 (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15) entschieden, dass die dem zugrunde liegende Regelung im letzten Absatz der Präambel zu Abschnitt O III EBM-Ä rechtmäßig war. An dieser Rechtsprechung hält der Senat uneingeschränkt fest.

a) Der Senat hat in der Entscheidung vom 23.5.2007 herausgestellt, dass die zeitlich begrenzte Einführung des Kostenaufschlags eine Reaktion auf die Auswirkungen der zum 1.7.1999 eingeführten Reform war, mit der der Bewertungsausschuss das Kapitel O (Laborleistungen) des EBM-Ä grundlegend umgestaltet hatte, um die Leistungsmenge von Laboratoriumsuntersuchungen zu reduzieren (vgl zum Ganzen BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13). Der infolge dieser Neuregelungen eingetretene Rückgang bei Fallzahlen und Auftragsvolumina für Leistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä sowie der daraus resultierende Honorarrückgang bei den Laborärzten waren höher als prognostiziert, sodass der Bewertungsausschuss eine befristete Stützungsregelung für unerlässlich hielt (vgl Erläuterungen des Bewertungsausschusses zur Regelung, DÄ 2000, A-555, 556) . Während in der Präambel zu Abschnitt O III EBM-Ä zunächst nur die Abstaffelung der Vergütung bei Abrechnung von mehr als 450 000 O III-Leistungen im Quartal vorgesehen war (so letzter Abs Satz 2 bis zum 31.12.1999, DÄ 1999, A-68, 77, ab 1.1.2000 dann Satz 3, DÄ 2000, A-559), fügte der Bewertungsausschuss mit dem geschilderten Beschluss vom 16.2.2000 die Regelung hinzu (Satz 2 aaO, DÄ 2000, A-559; zur Geltungsverlängerung s DÄ 2000, A-3291), dass zur Summe der Kosten für Laborleistungen nach Abschnitt O III EMB-Ä, die in der Zeit vom 1.1.2000 bis zum 31.12.2000 (später verlängert bis 30.6.2001) erbracht wurden, ein Aufschlag von 24 % zu zahlen war. Arztpraxen erhielten diesen Aufschlag allerdings nur, wenn sie im Quartal höchstens 450 000 O III-Laborleistungen abrechneten, und auch "höchstens bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6 200 000 DM".

b) Der Senat hat einen Verstoß gegen Art 3 Abs 1 GG durch die Grenzziehung für die Gewährung des Kostenaufschlags verneint (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 21 ff). Er hat die Begrenzung des 24 %igen Aufschlags auf eine Gesamtauszahlungssumme der Kostenerstattungen für O III-Laborleistungen von höchstens 6,2 Mio DM je Quartal nach ihrer Wirkungsweise als eine Kombination aus einer Abstaffelungs- und einer Budgetregelung angesehen. Der 24 %ige Aufschlag wurde mit zunehmendem Leistungs- bzw Kostenvolumen - sich der 6,2 Mio DM-Grenze nähernd - nur noch in verminderter Höhe gewährt (Abstaffelung). Ab einem Volumen von 6,2 Mio DM sank der Aufschlag schließlich auf Null (Budgetwirkung). Der Senat hat darauf hingewiesen, dass sowohl Abstaffelungs- als auch Budgetregelungen von der Rechtsprechung des BSG wiederholt als rechtmäßig beurteilt worden sind. Der Billigung von Honorarabstaffelungen bei größeren Leistungsmengen liegt die Annahme zugrunde, dass große Umsätze im Allgemeinen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergeben, weil die Betriebskosten bei größerem Leistungs- bzw Umsatzvolumen einen degressiven Verlauf haben, da Mitarbeiter und Geräte produktiver eingesetzt werden können (s dazu insbesondere BSG Urteil vom 29.11.2006 - SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11 mwN; vgl auch BSG Urteil vom 19.7.2006, B 6 KA 8/05 R, SozR 4-2500 § 85 Nr 28 RdNr 18; zur verfassungsgerichtlichen Billigung s BVerfG Beschlüsse vom 1.3.2007 - 1 BvR 271/07 - und vom 27.3.2007 - 1 BvR 665/07 -, wiedergegeben in MedR 2007, 310 f unter Problemstellung I.3. und 4.). Das gilt nach der Entscheidung des Senats vom 23.5.2007 auch, sofern der zuständige Normgeber Abstaffelungen bei Kostenerstattungen einführt (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 22).

Der Senat hat entschieden, dass der Bewertungsausschuss der Frage, ob es auch Konstellationen gibt, in denen größere Leistungs- bzw Umsatzvolumina keine Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile mit sich bringen, nicht nachzugehen brauchte (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 23 ff). Er durfte sich vielmehr aufgrund seiner Befugnis zur Pauschalierung, Generalisierung, Schematisierung und Typisierung daran orientieren, dass Laborpraxen sowohl Leistungen ohne als auch solche mit Rationalisierungsmöglichkeiten erbringen, und er durfte bei seiner Regelung auf den in der Rechtsprechung anerkannten Grundsatz abstellen, dass ein großes Leistungs- bzw Umsatzvolumen im Allgemeinen - dh bei typisierender Betrachtung - Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile ergibt. Dementsprechend durfte der Bewertungsausschuss die mit der Gewährung eines Aufschlags verbundene - zeitlich befristete - Anhebung der Kostenerstattungssätze für O III-Laborleistungen gezielt auf solche Praxen beschränken, die ein geringeres Umsatzvolumen aufwiesen. Insoweit hat die Aufschlagsregelung die Funktion einer allgemeinen finanziellen Stützung für Laborpraxen unterhalb eines bestimmten Leistungsmengen- und Umsatzniveaus. Durch die Neuregelung der Vergütung der Laborleistungen zum 1.7.1999 wurden nämlich im Wesentlichen kleinere, nur regional tätige Laborpraxen belastet, deren Kostenstrukturen ungünstiger waren als die von Großlaborpraxen (BSGE 97, 170 = SozR 4-2500 § 87 Nr 13, RdNr 40 ).

Zu dem Vorbringen der Kläger, betriebswirtschaftliche Aspekte seien nicht hinreichend berücksichtigt worden, hat der Senat entschieden, dass der Bewertungsausschuss sich nicht notwendig mit abweichenden betriebswirtschaftlichen Ansichten über die Entwicklung von Kostenstrukturen bei zunehmenden Leistungsmengen auseinandersetzen musste. Der Normgeber muss nach der Rechtsprechung des Senats schon überhaupt nicht maßgeblich auf betriebswirtschaftliche Gesichtspunkte abstellen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24 unter Hinweis auf BSGE 88, 126, 136 = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 155), darf vielmehr sog Mischkalkulationen vornehmen (stRspr, s zB BSG, aaO, und BSGE 88, 20, 24 = SozR 3-2500 § 75 Nr 12 S 70)und kann auch andere Gesichtspunkte heranziehen wie zB, dass Praxen mit großem Leistungsvolumen keiner Stützung bedürfen. Er kann daher Stützungen auf kleinere Praxen beschränken. Soweit er betriebswirtschaftliche Erwägungen (mit)berücksichtigt, ist dies so lange nicht zu beanstanden, als sie eine gewisse Plausibilität für sich haben. Bei dem Grundsatz, dass größere Leistungsmengen typischerweise Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile mit sich bringen, ist das der Fall. Dies gilt auch im Bereich der Laborleistungen, und zwar nicht nur für ärztliche Leistungen, sondern kann ohne Überschreitung der Gestaltungsfreiheit auch für den Bereich der Sachkosten der Leistungen nach dem vertraglichen Anhang zu Abschnitt O III EBM-Ä zugrunde gelegt werden (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24).

Ebenso wenig wie in dem am 23.5.2007 entschiedenen Fall (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 26)bedarf es hier der Erörterung, ob die Zuschlagsregelung dazu führen konnte, dass bei einer geringfügigen Überschreitung ein geringeres Honorar erwirtschaftet wurde als bei einer geringfügigen Unterschreitung der Grenze von 450 000 Leistungen. Die Abrechnungsvolumina der Kläger lagen in den streitbefangenen Quartalen deutlich über einem hypothetischen Grenzbereich.

Schließlich hat der Senat auch die der 6,2 Mio DM-Grenze für den Kostenaufschlag innewohnende Wirkung nach Art eines Budgets nicht beanstandet und hierzu darauf verwiesen, dass er bereits andere Budgetregelungen als rechtmäßig angesehen hat, wie zB die Begrenzung der Vergütung für Epikutantests in der Weise, dass nur für 30 Tests eine Punktzahl von je 30 Punkten ausgewiesen war, und eine größere Testanzahl, auch wenn sie medizinisch erforderlich war und durchgeführt wurde, keine zusätzliche Vergütung erbrachte (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 27 unter Bezugnahme auf BSGE 88, 126, 134 ff = SozR 3-2500 § 87 Nr 29 S 153 ff). Ebenso hat das BSG die zum 1.7.1997 im EBM-Ä eingeführten Praxis- und Zusatzbudgets als unbedenklich erachtet (stRspr, vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 12 RdNr 11 ff mwN). Die Grenzziehung bei einer Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM ist umso weniger zu beanstanden, als durch sie nicht - wie bei den Budgetregelungen für Epikutantests sowie bei den Praxis- und Zusatzbudgets - eine weitere Honorarerhöhung insgesamt ausgeschlossen, sondern nur der zusätzliche erhöhende 24 %ige Aufschlag versagt wurde. Der Senat hat in diesem Zusammenhang hervorgehoben, dass die Grenze von 6,2 Mio DM erst bei einem außerordentlich großen Umsatzvolumen greift. Ein solches Volumen erreichen nur Praxen, bei denen ohne Weiteres im Allgemeinen (bei typisierender Betrachtung) von erheblichen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteilen ausgegangen werden kann (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 28).

c) Art 3 Abs 1 GG sieht der Senat auch im Verhältnis zwischen Gemeinschaftspraxen und Praxisgemeinschaften nicht verletzt (BSG aaO RdNr 30). Der Vortrag der Kläger gibt insoweit keinen Anlass zu einer anderen Beurteilung. Eine Benachteiligung von Gemeinschaftspraxen gegenüber einer Praxisgemeinschaft aus mehreren Laborärzten scheidet aus, weil im Bereich der hier betroffenen Laborleistungen nach Abschnitt O III EBM-Ä Praxisgemeinschaften typischerweise nicht tätig sind. Praktische Gründe sprechen gegen die Organisationsform der Praxisgemeinschaft, da in diesem Fall die Möglichkeiten einer Rationalisierung der Arbeitsabläufe durch Arbeitsteilung sehr begrenzt wären. Bei einem Laborauftrag an einen der Ärzte dürfte - wegen der jedem der Ärzte gesondert obliegenden Pflicht persönlicher Leistungserbringung - grundsätzlich nur dieser die persönlich zu erbringenden ärztlichen Leistungen, für die Kostenerstattungen gewährt werden, durchführen; eine Arbeitsaufteilung mit dem Ziel größerer Rationalisierung wäre nur in begrenztem Maße möglich und könnte weitgehend nur bei missbräuchlicher Gestaltung wahrgenommen werden. Auf die vergütungsrechtlichen Konsequenzen eines Missbrauchs der Kooperationsform der Praxisgemeinschaft bei Behandlungsabläufen, wie sie für eine Gemeinschaftspraxis typisch sind, hat der Senat in seinem Urteil vom 22.3.2006 (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) deutlich hingewiesen. Zudem muss in einer Praxisgemeinschaft die Zuordnung zu einem bestimmten Arzt erhalten bleiben; eine gemeinschaftliche Verwaltung und Abrechnung aller Leistungen ist nicht möglich. Dementsprechend ist die Organisationsform der Praxisgemeinschaft zwischen Laborärzten atypisch.

Eine Verletzung des Art 3 Abs 1 GG ist auch unter dem Aspekt zu verneinen, dass die Bestimmung mit ihrem schematischen Abstellen auf "die Arztpraxis" nicht danach differenziert, aus welcher Anzahl an Laborärzten sie bestehe (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 31). Der Grundgedanke, der der Grenzziehung bei einer Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM zugrunde liegt, nämlich den typischerweise gegebenen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteilen Rechnung zu tragen, lässt es nicht nur zu, sondern setzt es geradezu voraus, bei solchen besonders großen Leistungs- bzw Umsatzvolumina für die Abstaffelung und Budgetierung schematisch auf "die Arztpraxis" abzustellen und auf Differenzierungen, zB nach der Zahl der ihr angehörenden Ärzte, zu verzichten.

d) Auch den Einwand, die Grenzziehung bei einer Gesamtauszahlungssumme von 6,2 Mio DM stelle eine unzulässige Einzelfallregelung dar, hat der Senat bereits in seiner Entscheidung vom 23.5.2007 entkräftet (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 32-33). Allein der tatsächliche Befund, dass bisher nur ein solcher Fall oder nur sehr wenige solcher Fälle gegeben ist/sind, führt nicht zur Bewertung einer Regelung als unzulässiges Einzelfallgesetz. Vielmehr ist stets dann, wenn nach dem abstrakt-generellen Normtext eine unbegrenzte Zahl von Anwendungsfällen denkbar ist, keine unzulässige Einzelfallregelung gegeben (s BVerfGE 13, 225, 229; vgl auch BVerfGE 25, 371, 399; BVerfGE 85, 360, 374). Im Übrigen belegt das vom Senat am 23.5.2007 entschiedene Verfahren, dass nicht allein den Klägern ein Zuschlag verwehrt wurde.

3. Die Abstaffelung der Vergütung für Praxen, die mehr als 450 000 Leistungen im Quartal erbringen, ist ebenfalls rechtmäßig (vgl bereits Beschluss des Senats vom 3.2.2010 - B 6 KA 8/09 B - in Juris dokumentiert). Die nach der Entscheidung des Senats vom 23.5.2007 zulässige Beschränkung von Stützungen auf kleinere Praxen impliziert - da in dem vertragsärztlichen System begrenzter Gesamtvergütungsvolumina notwendigerweise die Förderung bestimmter Gruppen die Belastung anderer bedeutet -, dass die Förderung kleinerer Praxen zu Lasten größerer gestattet ist. Der in der Revisionsbegründung anklingenden Auffassung, kleinere Praxen würden kostenineffizient, größere dagegen kosteneffizient arbeiten, ist entgegenzuhalten, dass es gerade dann umso mehr gerechtfertigt ist, bei den großen wegen ihrer Rationalisierungsgewinne die Kostenerstattungsbeträge ab einer großen Leistungsmenge abzustaffeln.

Betriebswirtschaftliche Erwägungen haben bei der Bewertung von Kostenstrukturen keinen grundsätzlich anderen Stellenwert als bei der Bewertung ärztlicher Leistungen. Mag auch die Erwägung der Kläger zutreffen, dass Sachkosten eher einer präzisen betriebswirtschaftlichen Analyse zugänglich seien, so lässt sich daraus nicht ableiten, dass der Bewertungsausschuss deren Bewertung vor allem betriebswirtschaftlich ausrichten müsste. Der Senat hat in seiner Entscheidung vom 23.5.2007 (BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 24) ausgeführt, dass der Bewertungsausschuss bei seinen Festlegungen - ebenso wie im Bereich ärztlicher Leistungen - im Sinne zulässiger Mischkalkulation weitgehend frei ist, welches Gewicht er betriebswirtschaftlichen Erwägungen beimisst, weil diese nur einen Aspekt neben anderen Gesichtspunkten darstellen.

Der Bewertungsausschuss war als Normgeber auch nicht verpflichtet, seine Regelungen zu begründen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 44; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 29 mwN) oder Ermittlungen vorzunehmen zum Zwecke treffsicherer bzw faktenorientierter Normgebung (vgl hierzu BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 44) . Allein maßgeblich ist, ob das Ergebnis der Normsetzung sich in dem Rahmen der weiten Gestaltungsfreiheit des Normgebers hält. Ein greifbarer Anhaltspunkt dafür, dass hiergegen verstoßen worden sein könnte, ist bei den von den Klägern als rechtswidrig beanstandeten Normen nicht ersichtlich.

Eine "Diskriminierung" von Gemeinschaftspraxen gegenüber Einzelpraxen oder Praxisgemeinschaften durch die Kürzungsregelung ist, wie der Senat bereits im Beschluss vom 3.2.2010 ausgeführt hat, ebenso ausgeschlossen wie das Vorliegen eines Anreizes, sich in anderer Weise zu organisieren. Die beanstandeten Regelungen in der Präambel zu Abschnitt O III - letzter Absatz - EBM-Ä erfassen zwar de facto nur Gemeinschaftspraxen (vgl BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15 RdNr 29 ff) . Dass dadurch ein Anreiz geschaffen würde, sich in einer Weise zur Berufsausübung zu organisieren, die in der betroffenen Arztgruppe atypisch ist - dh in einer Praxisgemeinschaft statt in einer Gemeinschaftspraxis -, entbehrt aber konkreter Ansatzpunkte. Auch die Kläger haben die Regelung nicht zum Anlass für eine Umstrukturierung genommen.

Dass diese Bewertung des Senates verfassungsrechtlich unbedenklich ist, hat das BVerfG im (Kammer-) Beschluss vom 23.8.2010 - 1 BvR 1141/10 - auf Verfassungsbeschwerde gegen den Senatsbeschluss vom 3.2.2010 bestätigt. Das BVerfG hat noch einmal herausgestellt, dass der Zweck der Ermächtigung, Kosten einzusparen, durch die Abstaffelungsregelung erreicht werde, und die Regelung im Rahmen des Gesamtkonzeptes der Laborreform zu sehen sei. Da durch die Reform im Wesentlichen kleinere, nur regional tätige Laborpraxen mit einer gegenüber Großlaboren ungünstigeren Kostenstruktur belastet worden seien, habe der Bewertungsausschuss mit der Abstaffelungsregelung eine Art Gegengewicht geschaffen, um auch große Praxen an den Kürzungen angemessen zu beteiligen und um zu vermeiden, dass regional tätige Laborpraxen gar nicht mehr wirtschaftlich betrieben werden können. Das Gesamtkonzept diene dazu, effiziente Strukturen zu fördern, dies aber nicht in einer Ausschließlichkeit, dass nur Großpraxen überleben könnten. Sowohl der Zweck, Kosten durch die Abschöpfung von Rationalisierungsvorteilen zu sparen, als auch die Absicht, bestehende regionale Strukturen bei den Laboren zu erhalten, seien geeignet, eine Beschränkung der Berufsausübung zu rechtfertigen. Zur konkreten Bemessung der Leistungsgrenze sowie der Höhe der Kürzung verweist das BVerfG darauf, dass es für die Verfassungsmäßigkeit des EBM-Ä nur darauf ankommt, ob der angegriffenen Regelung objektiv hinreichende Erwägungen zugrunde liegen und dem Bewertungsausschuss ein weiter Gestaltungsspielraum zukommt. Aus der Entscheidung des BVerfG ergibt sich auch, dass im Rahmen der Prüfung der von den Klägern beanstandeten Regelungen am Maßstab des Art 3 Abs 1 GG die durch die Bildung einer großen Gemeinschaftspraxis eintretenden erheblichen Kosteneinsparungen als Grund für eine unterschiedliche Behandlung in Betracht kommen.

4. Vor diesem Hintergrund war es auch zulässig, dass in den Quartalen I/2000 bis II/2001 die Praxen mit mehr als 450 000 Leistungen im Quartal einerseits von der Vergütungsminderung um 20 % betroffen und andererseits von dem 24 %igen Aufschlag ausgeschlossen waren, der nur für bis zu 450 000 Leistungen im Quartal und bis zu einer auszuzahlenden Gesamtsumme von 6,2 Mio DM vorgesehen war. Das LSG hat insofern zu Recht darauf abgestellt, dass beide Regelungen unterschiedliche Zielsetzungen haben. Entgegen der Auffassung der Kläger erfolgte keine Kumulation von Leistungskürzungen, die Regelungen betrafen vielmehr gänzlich unterschiedliche Fallkonstellationen. Es handelte sich um komplementäre Bestimmungen im Gesamtregelungskonzept der Laborreform (vgl BVerfG aaO).

Dass die Kläger keinen Aufschlag von 24 % erhalten haben, folgte daraus, dass sie eine Leistungsmenge und eine Gesamtsumme abgerechnet haben, die weit über derjenigen lag, bis zu der ein Stützungsbedarf gesehen wurde. Sie gehörten gerade nicht zu den Laborpraxen, die - bei der zulässigen pauschalierenden Betrachtung - durch die Neuregelung der Vergütung der Laborleistungen besonders belastet wurden. Das setzte nicht voraus, dass die Neuregelung auf den Umfang der Leistungen und der Vergütung der Kläger keine Auswirkungen gehabt hat. Wie bereits ausgeführt, durfte sich der Bewertungsausschuss bei der Gewährung des Aufschlags aber auf Praxen mit einem geringen Umsatzvolumen beschränken.

Auch wenn die Kläger, was sie nicht konkretisiert haben, einen Rückgang an Fallzahlen und Auftragsvolumina hatten, durften mit der Abstaffelungsregelung die aus der verbleibenden Leistungsmenge resultierenden Rationalisierungspotenziale abgeschöpft werden. Dass die zulässige Beschränkung von Stützungsmaßnahmen auf kleinere Praxen die Abschöpfung von Rationalisierungspotenzialen bei großen Praxen nicht ausschließt, sondern impliziert, liegt im System der vertragsärztlichen Vergütung mit begrenzten Gesamtvergütungsvolumina begründet, wie der Senat bereits in seinem Beschluss vom 3.2.2010 - B 6 KA 8/09 B - dargelegt hat. Er hat dort auch bereits darauf hingewiesen, dass es gerade die höhere Kosteneffizienz rechtfertige, bei den großen Praxen wegen ihrer Rationalisierungsgewinne die Kostenerstattungsbeträge ab einer - gegebenenfalls trotz eines durch die Laborreform eingetretenen Rückgangs immer noch - großen Leistungsmenge abzustaffeln. Das LSG hat zu Recht argumentiert, dass auch dann, wenn die Auslastung bei großen und kleinen Praxen in gleichem Maße sinkt, ein relativer Kostenvorteil verbleibt, der wiederum eine günstigere Ausgangsposition beim Abfedern von Umsatzeinbrüchen gewährt.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach tragen die Kläger die Kosten des von ihnen erfolglos geführten Rechtsmittels (§ 154 Abs 2 VwGO). Eine Erstattung der Kosten von Beigeladenen ist nicht veranlasst; sie haben im Revisionsverfahren keinen Antrag gestellt (§ 162 Abs 3 VwGO, vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16) .

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 26. Mai 2011 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt auch die Kosten des Revisionsverfahrens.

Die Beteiligten streiten über die Rechtmäßigkeit von Honorareinbehalten für das Jahr 2005 im Zusammenhang mit Mehrfacheinlesungen von Krankenversichertenkarten innerhalb einer Praxisgemeinschaft.

Der gegen den Bescheid erhobene Widerspruch blieb ohne Erfolg.

Das SG hat den angefochtenen Bescheid aufgehoben und die Beklagte zur Neubescheidung verpflichtet sowie die Klage im Übrigen abgewiesen (Urteil vom 19.9.2007). Die streitige Regelung des HVM führe zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften. Ohne eine Einzelfallprüfung stelle sie eine Umgehung der durch die Rechtsprechung entwickelten Anforderungen an die sachlich-rechnerische Richtigstellung dar. Soweit der Kläger die Aufhebung des Bescheids und die Auskehrung der Honorareinbehalte begehre, könne die Klage keinen Erfolg haben, weil nicht auszuschließen sei, dass der Einbehalt aus anderen Gründen rechtmäßig sei.

Die Berufung der Beklagten hat zur vollumfänglichen Abweisung der Klage geführt (Urteil des LSG vom 26.5.2011). Die Reduzierung der honorarverteilungsrelevanten Fallzahlen im Fall der Mehrfacheinlesung trage den in Praxisgemeinschaften bestehenden besonderen Gestaltungsmöglichkeiten Rechnung, ohne an das Vorliegen konkreter Abrechnungsfehler anzuknüpfen. Es werde auch nicht die je Patient zur Verfügung stehende Punktmenge gekürzt, diese werde vielmehr anteilig auf die an der Behandlung der Versicherten beteiligten Praxen verteilt, wenn die Toleranzgrenze von 5 % überschritten werde. Dieser Wert liege oberhalb der festgestellten durchschnittlichen Überweisungsquote der Zahnärzte zu den MKG-Chirurgen im Bezirk der Beklagten. Es sei nicht zu beanstanden, dass die Beklagte der abstrakten Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung durch pauschalierende mengenbegrenzende Regelungen im HVM zu begegnen versuche. Ein Typenzwang dergestalt, dass Mehrfacheinlesungen nur im Wege der Honorarberichtigung begegnet werden dürfe, bestehe nicht. Dass in Härtefällen Sonderregelungen getroffen würden, zeige der Fall des mit dem Kläger in Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen Dr. Dr. S., dem die Beklagte 5 % Mehrfacheinlesungen für jeden Vertragszahnarzt aus der Praxisgemeinschaft zuerkannt habe.

Es entspreche der Rechtsprechung des BSG, dass die Normgeber des Honorarverteilungsvertrages Pauschalierungen vornehmen sowie Abrechnungsoptimierungen entgegenwirken und mengenbegrenzende Vorgaben machen dürften. Ein Verstoß gegen das Gleichbehandlungsgebot sei nicht zu erkennen. Angesichts der Besonderheiten der Praxisgemeinschaften ermögliche die Begrenzungsregelung erst eine gleichmäßige Honorarverteilung unabhängig von der Form der Praxisorganisation. Die Beklagte sei auch nicht verpflichtet, zwischen Praxisgemeinschaften, denen ein MKG-Chirurg angehöre, und solchen, denen allein Zahnärzte angehören, zu unterscheiden. Ob die Toleranzgrenze auch anders hätte definiert werden können, sei unerheblich, weil sie jedenfalls vertretbar sei.

Die Begründung des Bescheids sei ausreichend. Der Kläger, dem als Vertragszahnarzt die für seine Honorierung maßgeblichen Rahmendaten bekannt gewesen seien und in dessen Sphäre es zu Grenzwertüberschreitungen und Mehrfacheinlesungen gekommen sei, habe dem angefochtenen Bescheid hinreichend nachvollziehbar entnehmen können, warum und in welcher Höhe ihm gegenüber ein Honorareinbehalt festgesetzt worden sei. Es sei nicht erforderlich gewesen, dass sich die einzelnen Mehrfacheinlesungen dem Bescheid hätten entnehmen lassen.

Mit seiner Revision rügt der Kläger eine Verletzung von § 85 Abs 4 SGB V durch eine unzulässige Umgehung der für das Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung geltenden Rechtmäßigkeitsvoraussetzungen. Im ärztlichen Bereich würden Abrechnungen von Ärzten in Praxisgemeinschaften erst ab einem erheblich höheren Anteil von identischen Patienten als unplausibel angesehen. Bei Überschreiten der Grenzwerte werde eine Einzelfallprüfung durchgeführt. Diese Möglichkeit bestehe nicht, wenn Mehrfacheinlesungen in Praxisgemeinschaften bereits auf der Ebene der Honorarverteilung einer die Fallzahl begrenzenden Regelung unterworfen würden. Da der Vertragszahnarzt keine Möglichkeit habe, zu den Mehrfacheinlesungen Stellung zu nehmen und sachliche Gründe für eine höhere Überschneidungsquote darzulegen, werde er gegenüber einer nachgehenden Prüfung erheblich schlechter gestellt. Begrenzende Regelungen zu Mehrfacheinlesungen seien außerhalb des Verfahrens der sachlich-rechnerischen Berichtigung nicht zulässig. Selbst bei Annahme einer Regelungsbefugnis auf der Ebene des HVM wäre die von der Beklagten getroffene Regelung rechtswidrig, weil diese keine Einzelfallprüfung mit der Möglichkeit der Berücksichtigung von Besonderheiten der vertragszahnärztlichen Tätigkeit des Zahnarztes vorsehe. Anders als vom LSG angenommen, enthalte der HVM auch keine Härteklausel. Soweit das LSG auf die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft arbeitenden MKG-Chirurgen abstelle, handele es sich dabei um eine "Goodwill-Entscheidung" der Beklagten.

Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit werde verletzt, weil die Regelung zu einer unzulässigen Benachteiligung von Praxisgemeinschaften führe. Es sei nicht gerechtfertigt, Praxisgemeinschaften wegen einzelner Fälle künstlicher Fallzahlsteigerungen bereits auf der Ebene der Honorarverteilung oberhalb einer pauschal gezogenen Grenze zu sanktionieren. Das LSG habe in diesem Zusammenhang übersehen, dass Mehrfacheinlesungen etwa auch bei räumlich nahe beieinander liegenden Einzelpraxen möglich seien.

Der Gleichbehandlungsgrundsatz werde verletzt, weil nicht zwischen Praxisgemeinschaften, denen Zahnärzte angehörten, die - wie beispielsweise MKG-Chirurgen und Fachzahnärzte für Oralchirurgie oder Kieferchirurgie - überwiegend aufgrund von Überweisungen tätig werden, und Gemeinschaften ohne solche Zahnärzte differenziert werde. Es liege auf der Hand, dass Praxisgemeinschaften mit spezialisierten Zahnärzten eine sehr viel höhere Quote an Überweisungen innerhalb der Gemeinschaft aufwiesen, als es durchschnittlich der Fall sei. Dem müsse eine fallzahlbegrenzende Regelung Rechnung tragen.

Entgegen der Auffassung des LSG sei der angefochtene Bescheid nicht entsprechend den Vorgaben des § 35 Abs 1 SGB X begründet worden. Ohne die Angaben, wie viele und welche Patienten innerhalb eines Quartals auch von anderen Zahnärzten der Praxisgemeinschaft behandelt worden sein sollen, könne der Adressat nicht prüfen, ob die Vorschrift des HVM rechtmäßig angewendet worden sei.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt die angefochtene Entscheidung. Die Bestimmungen im HVM dienten einer im Verhältnis zu den Einzel- und Gemeinschaftspraxen möglichst gerechten Beteiligung der Praxisgemeinschaften an der Gesamtvergütung. Dem nur bei Letzteren zu beobachtenden Phänomen der Mehrfacheinlesungen und der damit verbundenen fiktiven Fallzahlerhöhung habe durch eine Regelung im HVM begegnet werden sollen, weil sich der Berechnungsmodus der individuellen Praxisgrenzwerte im HVM an der Fallzahl orientiere.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht auf die Berufung der Beklagten die Klage in vollem Umfang abgewiesen.

1. Der angefochtene Honorarbescheid ist formell rechtmäßig. Seine Begründung genügt den Anforderungen des § 35 Abs 1 SGB X. Die Vorschrift verlangt nach der ständigen Rechtsprechung des Senates nicht, schriftliche Verwaltungsakte in allen Einzelheiten zu begründen. Vielmehr sind nach Abs 1 Satz 2 aaO dem Betroffenen nur die wesentlichen Gründe mitzuteilen, die die Behörde zu ihrer Entscheidung bewogen haben. Dabei richten sich Inhalt und Umfang der notwendigen Begründung nach den Besonderheiten des jeweiligen Rechtsgebiets und nach den Umständen des einzelnen Falles. Die Begründung braucht sich nicht ausdrücklich mit allen in Betracht kommenden Umständen und Einzelüberlegungen auseinanderzusetzen. Es reicht aus, wenn dem Betroffenen die Gründe der Entscheidung in solcher Weise und in solchem Umfang bekannt gegeben werden, dass er seine Rechte sachgemäß wahrnehmen kann (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 19; BSGE 74, 70, 74 f = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128; BVerwGE 74, 196, 205; BVerwG NVwZ 1986, 374, 375; Engelmann in: von Wulffen, SGB X, 7. Aufl 2010, § 35 RdNr 5).

Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass bei Honorarbescheiden die Anforderungen an die Darlegungen und Berechnungen nicht überspannt werden dürfen. Bei ihnen kommt dem Umstand Bedeutung zu, dass sie sich an einen sachkundigen Personenkreis richten, der mit den Abrechnungsvoraussetzungen vertraut ist bzw zu dessen Pflichten es gehört, über die Grundlagen der Abrechnung der vertragsärztlichen Leistungen Bescheid zu wissen (vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 74, 70, 75 = SozR 3-2500 § 106 Nr 23 S 128 f und BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 2 RdNr 11 - zu Bescheiden im Rahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung; ebenso BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 384 f). Das erlaubt es den K(Z)ÄVen, auch hinsichtlich der Honorarberechnung entsprechende Kenntnisse, die von ihnen regelmäßig durch Rundschreiben oder anderweitige Veröffentlichungen unter allen Vertragsärzten verbreitet werden, vorauszusetzen. Im Hinblick hierauf hat es das BSG nicht für erforderlich gehalten, dass eine K(Z)ÄV alle für die Festlegung einer Honorarbegrenzungsmaßnahme wesentlichen Umstände, Zahlen und Beträge im Einzelnen im Bescheid aufführt; es reicht vielmehr aus, wenn sich der für die Berechnung maßgebliche Rechenvorgang aus dem HVM ergibt (BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 20; BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 150).

Gemessen hieran ist die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides nicht zu beanstanden. Die Beklagte durfte die Begründung ihres Bescheides daran ausrichten, dass er an eine Person gerichtet war, die mit den Grundlagen der Honorarberechnung vertraut oder jedenfalls in der Lage war, sich mit ihnen vertraut zu machen. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass der Umfang des Honorareinbehalts für den Kläger hinreichend deutlich war. Die Beklagte hat ihre Mitglieder regelmäßig über die Zahl der Mehrfacheinlesungen informiert. Im Zusammenhang mit den HVM-Bestimmungen, den quartalsweise erteilten vorläufigen Bescheiden und den Informationsschreiben der Beklagten war der angefochtene Bescheid ausreichend nachvollziehbar begründet. Einer gesonderten Auflistung der einzelnen Fälle von Mehrfacheinlesungen bedurfte es für eine ordnungsgemäße Begründung des Bescheides nicht.

Selbst wenn die Begründung des angefochtenen Honorarbescheides den Anforderungen des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X nicht entsprechen würde, könnte der Kläger nicht allein deswegen seine Aufhebung beanspruchen. Nach § 42 Satz 1 SGB X(in der Fassung des 4. Euro-Einführungsgesetzes vom 21.12.2000, BGBl I 1983) rechtfertigen bei rechtsgebundenen Verwaltungsakten bloße Begründungsmängel grundsätzlich nicht deren Aufhebung (zu § 42 Satz 1 SGB X aF vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 22; BSGE 87, 8, 11 = SozR 3-4100 § 152 Nr 9 S 29; s auch BSGE 81, 213, 215 = SozR 3-2500 § 85 Nr 23 S 149 f und BSGE 68, 228, 231 = SozR 3-2200 § 248 Nr 1 S 4 f). Bei der Feststellung des Honorareinbehalts nach den allgemein für die Honorarverteilung geltenden Vorschriften des HVM trifft die K(Z)ÄV eine solche rechtsgebundene Entscheidung, da ihr insoweit kein Ermessen eingeräumt ist. Dass ein etwaiger Begründungsmangel die Entscheidung in der Sache nicht beeinflusst hätte, ist offensichtlich.

2. Der Honorarbescheid ist auch materiell rechtmäßig. Der ihm zugrundeliegende HVM verletzt entgegen der Ansicht des Klägers nicht Bundesrecht. Dabei beschränkt sich die gerichtliche Überprüfung der Rechtmäßigkeit auf diejenigen Vorschriften des HVM, deren Anwendung dem hier angefochtenen Honorarbescheid zugrunde liegt.

Rechtsgrundlage für den HVM ist die Regelung des § 85 Abs 4 Satz 2 SGB V(in der Fassung des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190) iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V. Danach wendet die KZÄV bei der Verteilung der Gesamtvergütung den mit den Landesverbänden der Krankenkassen und den Verbänden der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich zu vereinbarenden Verteilungsmaßstab an. Bei der Ausgestaltung des HVM haben nach der ständigen Rechtsprechung des Senats die Normgeber einen Gestaltungsspielraum (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16); diese Gestaltungsfreiheit geht typischerweise mit Rechtssetzungsakten einher und wird erst dann rechtswidrig ausgeübt, wenn die jeweilige Gestaltung in Anbetracht des Zwecks der konkreten Ermächtigung unvertretbar oder unverhältnismäßig ist (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 40 RdNr 17 mwN; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16). Der HVM muss jedoch mit der Ermächtigungsgrundlage in Einklang stehen und insbesondere das in § 85 Abs 4 Satz 3 SGB V angesprochene Gebot der leistungsproportionalen Verteilung des Honorars sowie den aus Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG herzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit beachten(s zuletzt Urteil des Senats vom 23.3.2011 - B 6 KA 6/10 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 25 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 50 RdNr 22; BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 50; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 16; BSGE 75, 187, 191 f = SozR 3-2500 § 72 Nr 5 S 9).

a) Die Regelung in § 5 Abs 3 HVM der Beklagten verstößt nicht gegen den Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung. Dieser besagt, dass die vertrags(zahn)ärztlichen Leistungen prinzipiell gleichmäßig zu vergüten sind (vgl BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 14, 25; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 16 S 101; BSGE 77, 279, 283 = SozR 3-2500 § 85 Nr 10 S 57 f; BSGE 77, 288, 291 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 11 S 66 f; BSGE 73, 131, 136 = SozR 3-2500 § 85 Nr 4 S 24). Die gleichmäßige Vergütung aller zahnärztlichen Leistungen wird durch die angegriffene Regelung nicht in Frage gestellt. Nach dem im Jahr 2005 geltenden HVM orientierte sich der individuelle Punktmengengrenzwert einer Praxis, bis zu dem die Leistungen mit einem festen Punktwert vergütet wurden, an der Fallzahl. Die Verteilung der der einzelnen Praxis rechnerisch je Fall zugewiesenen Punktzahl in den die Toleranzgrenze überschreitenden Fällen der Mehrfacheinlesung auf alle an der Behandlung eines Versicherten beteiligten Praxen führt zwar dazu, dass dem einzelnen Zahnarzt in diesen Abrechnungsfällen nicht mehr der gesamte Fall und die volle (Fall)Punktzahl zugerechnet wird. Dies widerspricht dem Grundsatz der leistungsproportionalen Vergütung indes nicht, sondern wird ihm gerade in besonderem Maße gerecht, weil der Zahnarzt in dieser Konstellation auch nicht sämtliche in einem Quartal anfallenden Leistungen pro Fall erbringt. Hiervon geht der HVM aber typisierend aus, wenn er eine feste Punktzahl pro Fall vorsieht. Dem liegt die Erwägung zugrunde, dass die zahnärztliche Versorgung eines Versicherten in einem Quartal grundsätzlich einen Fall bildet, der von einem Vertragszahnarzt behandelt wird. Die Verteilung des Falles und der auf ihn entfallenden Punktzahl auf mehrere Zahnärzte im Fall der Mehrfacheinlesung trägt dem Umstand Rechnung, dass die Behandlung eines Versicherten tatsächlich von mehreren Zahnärzten durchgeführt wird, ohne dass bei typisierender Betrachtung der Aufwand insgesamt steigt. Würde die Behandlung desselben Patienten durch mehrere Zahnärzte stets zu einer Erhöhung der Fallzahl in jeder beteiligten Praxis um einen "ganzen" Fall führen, würde dies eine nicht gerechtfertigte Privilegierung der in Praxisgemeinschaften kooperierenden Zahnärzte bedeuten. Ihre mit einem festen Punktwert vergütete Punktmenge würde sich erhöhen, ohne dass dem jeweils der nach dem HVM vorausgesetzte Leistungsaufwand gegenüberstünde.

b) Auch der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ist nicht verletzt. Danach dürfen zwei Gruppen, die sich in verschiedener Lage befinden, nur beim Vorliegen zureichender Gründe gleichbehandelt werden (vgl grundlegend BSGE 83, 205, 212 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29 S 219 mwN). Eine solche Konstellation hat die Vorinstanz zu Recht bejaht. Zwischen den Praxisgemeinschaften einerseits und den Einzelpraxen und Berufsausübungsgemeinschaften andererseits bestehen Unterschiede von solchem Gewicht, dass unterschiedliche Regelungen für den Fall von Mehrfacheinlesungen von Versichertenkarten zulässig sind. Nach den Angaben der Beklagten stellt sich das Problem der Mehrfacheinlesungen überhaupt nur bei Praxisgemeinschaften, weil nur sie tatsächlich den Patienten gegenüber räumlich und organisatorisch als Einheit auftreten, während jeder Zahnarzt gegenüber der Beklagten als rechtlich selbständig abrechnet. Die besonderen Organisationsstrukturen der Praxisgemeinschaften begünstigen einen willkürlichen Behandlerwechsel und die damit verbundene Mehrfacheinlesung von Versichertenkarten. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 22.3.2006 (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6) für den vertragsärztlichen Bereich näher dargelegt und auch die Berechtigung der KÄV hervorgehoben, sachlich nicht gerechtfertigte Vorteile bei der Leistungshonorierung von Ärzten in Praxisgemeinschaften zu beseitigen. Grundsätzlich gelten diese Erwägungen auch für die vertragszahnärztliche Versorgung.

Nach der im HVM festgelegten Honorarverteilung kommt der Fallzahl erhebliche Bedeutung zu, weil der Praxis rechnerisch ein durchschnittliches Punktzahlvolumen pro Fall mit einem festen Punktwert zur Verfügung steht. Ein fallzahlbezogenes Punktzahlvolumen ist grundsätzlich geeignet, Anreize für eine Fallzahlvermehrung zu setzen. Das hat der Senat in seinem Urteil vom 13.3.2002 zu HVM-Regelungen über Fallzahlzuwachsbegrenzungen im Zusammenhang mit Praxisbudgets eingehend begründet (BSGE 89, 173, 177 f = SozR 3-2500 § 85 Nr 45 S 372 f). Eine Fallzahlvermehrung kann genuin durch die Gewinnung neuer Patienten erfolgen, aber auch durch die Aufspaltung eines Behandlungsfalles, wie dies bei einer Mehrfacheinlesung der Fall ist. Die Kooperationsform der Praxisgemeinschaft, bei der Praxisräume und -einrichtungen gemeinsam genutzt und Personal gemeinsam beschäftigt werden, gibt in besonderem Maße Gelegenheit zu Mehrfacheinlesungen. Die gemeinsam genutzten Räumlichkeiten und das einheitliche Auftreten der Praxisgemeinschaft nach außen unter einer Anschrift, Telefonnummer und Mailadresse führen dazu, dass ein Patient zu verschiedenen Terminen innerhalb eines Quartals von dem jeweils anwesenden Zahnarzt behandelt wird. Wenn eine Praxisgemeinschaft - wie dies bei dem Kläger der Fall ist - in einem gemeinsamen Internetauftritt Behandlungen an 365 Tagen im Jahr in der Zeit von 7 bis 21 Uhr, an Sonntagen bis 16:00 Uhr anbietet, ist von vornherein klar, dass der einzelne Zahnarzt nicht in diesem Umfang zur Verfügung stehen kann, sich dieses Leistungsangebot vielmehr nur auf die Gesamtheit der in der Praxisgemeinschaft kooperierenden Praxen beziehen kann. Es kann offenbleiben, ob hier ein in Praxisgemeinschaften grundsätzlich unzulässiges "Timesharing" praktiziert wird. Folge eines derartigen Leistungsangebots ist jedenfalls, dass ein Patient im Laufe eines Quartals häufig auf unterschiedliche Behandler treffen wird. Aufgrund der rechtlichen Selbständigkeit der einzelnen Praxen wird dabei die Fallzahl jeder Praxis erhöht, ohne dass die Zahl der insgesamt in der Praxisgemeinschaft behandelten Patienten und deren Behandlungsbedarf steigen. Die Gefahr einer solchen Fallzahlvermehrung ist nur bei Praxisgemeinschaften gegeben, weil nur bei ihnen - anders als bei der Berufsausübungsgemeinschaft - die räumlich und organisatorisch verbundene Personenmehrheit auch mit einer Mehrheit an abrechnenden Praxen korreliert.

c) Dass ein auffälliger Anteil von Mehrfacheinlesungen auch Anlass zu sachlich-rechnerischen Richtigstellungen geben kann, steht einer Regelung der vergütungsrechtlichen Folgen von Mehrfacheinlesungen im HVM nicht entgegen. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass ein "Typenzwang" insofern nicht besteht. Eine abstrakt-generelle Regelung der Honorarverteilung ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil derselbe Sachverhalt Gegenstand einer Prüfung der sachlich-rechnerischen Richtigkeit der vertragszahnärztlichen Abrechnung sein könnte. Für einen solchen Ausschluss ist weder eine normative Grundlage ersichtlich noch ergibt er sich ohne Weiteres aus dem Funktionszusammenhang. Honorarverteilung und sachlich-rechnerische Richtigstellung haben unterschiedliche Zielsetzungen und Funktionsweisen und folgen jeweils eigenen rechtlichen Regeln. Über die Verfahren der sachlich-rechnerischen Richtigstellung können die konkreten Abrechnungen eines Vertragszahnarztes darauf überprüft werden, ob die Leistungen rechtmäßig, dh im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertrags(zahn)arztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebotes - erbracht und abgerechnet worden sind (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4, RdNr 26; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15). Eine sachlich-rechnerische Richtigstellung kommt auch bei einem Missbrauch ärztlicher Kooperationsformen in Betracht (vgl BSGE 106, 222 = SozR 4-5520 § 32 Nr 4; BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6; BSG Beschluss vom 5.11.2008 - B 6 KA 17/07 B - juris). Honorarverteilungsregelungen sind demgegenüber nicht auf den Einzelfall bezogen, sondern bestimmen abstrakt-generell die Verteilung der von den Krankenkassen entrichteten Gesamtvergütungen auf die Vertrags(zahn)ärzte. Dabei kommt ihnen auch eine Lenkungs- und Steuerungsfunktion zu (vgl dazu zuletzt etwa BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 63 RdNr 15 mwN).

Dementsprechend dienen die streitigen HVM-Regelungen nicht der Bekämpfung eines konkreten Missbrauchs im Einzelfall, sondern der typisierenden Vorbeugung und ggf Korrektur einer durch Besonderheiten der Organisationsstruktur der Praxisgemeinschaften induzierten Fehlentwicklung. In Anwendung des § 5 Abs 3 HVM tritt auch nicht stets eine Honorarminderung ein. Zu einer Reduzierung des Punktwertes kommt es vielmehr erst dann, wenn das Punktekontingent der Praxis insgesamt überschritten wird. Das LSG hat zu Recht ausgeführt, dass der HVM der Gefahr einer mengensteigernden Abrechnungsoptimierung begegnet. Dass dabei nicht stets eine Einzelfallprüfung stattfindet, folgt notwendig daraus, dass der HVM abstrakt-generelle Regelungen enthält. Dessen Rechtmäßigkeit beurteilt sich nicht nach den Auswirkungen im Einzelfall, sondern nach einer generalisierenden Betrachtung der Auswirkungen auf alle Normunterworfenen. Außergewöhnliche Umstände des Einzelfalles können nur im Rahmen von Härtefallregelungen berücksichtigt werden.

Es könnte sich allenfalls ein Wertungswiderspruch ergeben, wenn, wie der Kläger dies geltend macht, für eine sachlich-rechnerische Richtigstellung deutlich höhere Grenzwerte mutmaßlich ungerechtfertigter Mehrfacheinlesungen gelten würden als in der abstrakt-generellen HVM-Regelung. Der Kläger verweist insoweit auf die Richtlinien der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zum Inhalt und zur Durchführung der Abrechnungsprüfungen der KÄVen und der Krankenkassen (DÄ 2004, A 2555; identisch in der ab dem 1.7.2008 geltenden Fassung, DÄ 2008, A 1925). Nach § 11 Abs 2 dieser Richtlinien wird bei Ärzten, die in einer Praxisgemeinschaft verbunden sind, eine Abrechnungsauffälligkeit vermutet, wenn bei versorgungsbereichsidentischen Praxen ein Anteil von 20 %, bei versorgungsbereichsübergreifenden Praxen ein Anteil von 30 % identischer Patienten überschritten wird. Es kann offenbleiben, ob diese hohen Werte angesichts des deutlich inhomogeneren Leistungsangebots der Vertragsärzte im Vergleich zu den Vertragszahnärzten gerechtfertigt sind. Anders als im vertragsärztlichen Bereich gelten solche Grenzwerte im vertragszahnärztlichen Bereich jedenfalls nicht. Auch die im Januar 2008 vereinbarten Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen zu § 106a SGB V(zm vom 16.6.2008, 1799) nennen keine zahlenmäßigen Anknüpfungspunkte für unzulässige Mehrfacheinlesungen. Schließlich markieren die genannten Werte im ärztlichen Bereich die Grenze, ab der die Ordnungsmäßigkeit der Abrechnung in Frage gestellt wird. § 5 Abs 3 HVM der Beklagten setzt demgegenüber die Ordnungsmäßigkeit der Leistungserbringung und -abrechnung voraus und modifiziert lediglich die Verteilung der Fallzahl in Praxen, die in einer Praxisgemeinschaft kooperieren.

d) Die Toleranzgrenze von 5 % ist nicht zu beanstanden. Sie liegt über dem durchschnittlichen Anteil der Überweisungen von Zahnärzten an MKG-Chirurgen im Bereich der beklagten KZÄV von 4,8 %. Da das Leistungsangebot der Zahnärzte im Wesentlichen gleich ist, sind Überweisungen an andere Zahnärzte weitestgehend auf chirurgische Spezialbehandlungen beschränkt. Echte Doppelbehandlungen als Folge eines Zahnarztwechsels kommen nur in Ausnahmefällen vor, etwa bei Umzug oder bei Konflikten mit dem erstbehandelnden Zahnarzt, und sind im Übrigen auch nicht ohne Weiteres zulässig. Nach § 76 Abs 3 Satz 1 SGB V iVm § 72 Abs 1 Satz 2 SGB V soll der Versicherte den Vertragszahnarzt innerhalb eines Quartals nur bei Vorliegen eines wichtigen Grundes wechseln(vgl auch § 11 Abs 3 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte: Bei Vorliegen eines triftigen Grundes). Damit korreliert eine Verpflichtung des Vertragszahnarztes, einer unkoordinierten Inanspruchnahme auch anderer Zahnärzte entgegenzuwirken (vgl BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6, RdNr 25; vgl auch § 10 Abs 1 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte: Die Überweisung zur Weiterbehandlung an einen anderen Kassenzahnarzt ist nur in Ausnahmefällen zulässig). Die Toleranzgrenze von 5 % lässt zwar nur einen geringen, aber noch ausreichenden Spielraum für Fälle von Mehrfacheinlesungen außerhalb der Überweisung an MKG-Chirurgen.

Dass die Grenze, wie der Kläger meint, für Praxisgemeinschaften, in denen auch ein MKG-Chirurg tätig ist, naturgemäß höher sein müsse, ist nicht nachvollziehbar. Entsprechendes lässt sich nicht aus dem Umstand herleiten, dass der in der Praxisgemeinschaft tätige MKG-Chirurg eine Quote von 5 % Mehrfacheinlesungen mit jedem Mitglied der Praxisgemeinschaft von der Beklagten zugebilligt bekommen hat. Dies erfolgte im Hinblick darauf, dass MKG-Chirurgen - anders als Zahnärzte - auf Überweisung tätig werden. Eine im Vergleich zum Durchschnitt erhöhte Überweisungstätigkeit der in der Praxisgemeinschaft organisierten Zahnärzte rechtfertigt sich damit nicht. Die medizinische Notwendigkeit für eine Überweisung wird nicht durch die Zusammensetzung einer Praxisgemeinschaft bestimmt. Anhaltspunkte dafür, dass Zahnärzte, die in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen tätig sind, typischerweise mehr Patienten mit kieferchirurgischen Behandlungsbedarf haben als ihre Kollegen außerhalb solcher Praxisgemeinschaften, sind nicht ersichtlich. Erst recht ist nicht erkennbar, dass Zahnärzte, die typischerweise nicht auf Überweisung tätig werden, in einer Praxisgemeinschaft mit einem MKG-Chirurgen in der eigenen Praxis einen höheren Überweisungsanteil haben.

e) § 5 Abs 3 HVM ist schließlich auch nicht deshalb rechtswidrig, weil es an einer ausdrücklichen Härtefallregelung fehlt. Der Senat hat in ständiger Rechtsprechung (vgl zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 66 RdNr 28; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 45 RdNr 42; BSGE 96, 53 = SozR 4-2500 § 85 Nr 23, RdNr 38; mwN) ausgeführt, dass im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit im Wege der ergänzenden gesetzeskonformen Auslegung eine ungeschriebene generelle Härteklausel in die Honorarverteilungsbestimmungen hineinzuinterpretieren ist, wenn ein HVM keine oder eine zu eng gefasste Härteklausel enthält. Als maßgeblichen Grund für die Notwendigkeit einer Härtefallregelung hat der Senat angesehen, dass der Normgeber des HVM nicht alle denkbaren besonderen Konstellationen vorhersehen kann (vgl BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 27 S 196; BSGE 83, 52, 61 = SozR 3-2500 § 85 Nr 28 S 210: Honorarbegrenzung auf individueller Bemessungsgrundlage). Die Sonderregelung für den in der Praxisgemeinschaft tätigen MKG-Chirurgen zeigt, dass die Beklagte im Einzelfall sachgerechte Ausnahmeregelungen trifft. Anhaltspunkte dafür, dass bei ihm ein Härtefall anzunehmen sein könnte, hat der Kläger hier weder vorgetragen noch sind solche ersichtlich.

3. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Teilsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach trägt der Kläger die Kosten des von ihm erfolglos betriebenen Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision der Klägerin gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 wird zurückgewiesen.

Die Klägerin trägt die Kosten des Rechtsstreits auch im Revisionsverfahren.

Der Streitwert für das Revisionsverfahren wird auf 5685 Euro festgesetzt.

Die Klägerin begehrt höheres Honorar für das Quartal II/2005.

Die Klägerin nimmt als Fachärztin für Haut- und Geschlechtskrankheiten mit Praxissitz in W. seit 1996 an der vertragsärztlichen Versorgung teil. Die beklagte Kassenärztliche Vereinigung (KÄV) setzte mit Bescheid vom 22.1.2006 das Honorar der Klägerin für das streitige Quartal auf 38 383,65 Euro fest. Ihren hiergegen eingelegten Widerspruch begründete die Klägerin damit, dass durch den Aufschlag zum Ordinationskomplex für Gemeinschaftspraxen nach Nr 5.1 des Einheitlichen Bewertungsmaßstabes für ärztliche Leistungen (EBM-Ä) 2005 Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen rechtswidrig benachteiligt würden. Außerdem liege eine Benachteiligung der Einzelpraxen gegenüber Gemeinschaftspraxen der gleichen Fachgruppe durch den Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von Regelleistungsvolumen (RLV) durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V sowie Ziffer 6.3 der Vereinbarung zwischen der KÄV Hessen und den Verbänden der Krankenkassen zur Honorarverteilung für die Quartale II/2005 bis IV/2005 vor. Weiter werde die fehlerhafte bzw unzureichende Berechnung der Kostensätze für das Fach Dermatologie beanstandet sowie der Einbehalt in Höhe von 0,117 % des Nettohonorars zur Sicherung der allgemeinärztlichen Weiterbildung. Schließlich wende sich der Widerspruch gegen die Abweichung von dem von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KÄBV) in Aussicht gestellten Punktwert von 5,11 Cent und die mangelnde Verständlichkeit und Transparenz der Abrechnung.

Mit Bescheid vom 29.6.2006 ersetzte die Beklagte den ursprünglichen Honorarbescheid und legte das Honorar der Klägerin für das Quartal II/2005 auf 38 375,21 Euro fest. Den Widerspruch der Klägerin wies die Beklagte zurück. Nach dem Beschluss des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 habe der Punktwert von 5,11 Cent nicht zum Ansatz kommen können. Angesichts der limitierten Gesamtvergütung habe eine Quotierung erfolgen müssen, die schließlich zu dem ausgezahlten Punktwert geführt habe. Sofern im aktuellen Abrechnungsquartal die Fallzahl der jeweiligen Honorargruppe im Vergleich zum entsprechenden Quartal des Vorjahres um mehr als 1 % gestiegen sei, sei für jede Praxis die in Ziffer 5.2 Honorarverteilungsvertrag (HVV) vorgesehene fallzahlabhängige Quotierung durchgeführt worden. Bis zur Vergleichszahl im entsprechenden Vorjahresquartal zuzüglich 2 % der durchschnittlichen Fallzahl der Honorargruppe im Vergleichsquartal 2004 sei der Fallwert zu 100 % anerkannt worden. Für alle darüber hinausgehenden Abrechnungsfälle sei die Abrechnung des Fallwertes zu 25 % erfolgt bzw für die Berechnung des praxisindividuellen RLV eine neue korrigierte Grenzfallzahl festgestellt worden. Die Fallzahlgrenze habe auf Basis des Vorjahresquartals 1691 Fälle betragen. In Anwendung der Rechtsprechung des BSG zum Anwachsen von Praxen bis zum Fachgruppendurchschnitt habe sich die Fallzahlobergrenze auf 1704 Fälle erhöht. Die rechnerisch relevante ambulante Fallzahl der Klägerin habe im Quartal II/2005 1756 Fälle betragen und die Fallzahlgrenze um 52 Fälle überschritten. Das anerkennungsfähige Honorarvolumen habe im Rahmen der fallzahlabhängigen Quotierung 1 361 065,9 Punkte betragen, was 97,78 % des angeforderten relevanten Honorarvolumens entspreche.

Gemäß Ziffer 6.3 HVV erfolge die Bewertung der Honorarforderungen einer Praxis, die den Honorargruppen A 2/B 2 bzw einer entsprechenden Honoraruntergruppe zugeordnet seien, auf Basis eines RLV. Nach der Anlage zu Ziffer 6.3 HVV seien für die Fachgruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten arztgruppenspezifische Fallpunktzahlen differenziert nach Altersgruppe der Patienten in Jahren und Primär- und Ersatzkassen festgelegt. Das praxisbezogene RLV der Klägerin habe unter Zugrundelegung von 1721 Fällen mit einem Fallpunktwert von 552,6 Punkten im Quartal II/2005 951 024,6 Punkte betragen. Die abgerechneten Honorarforderungen, die den RLV unterliegen, würden demgegenüber 1 391 915 Punkte betragen und das praxisbezogene RLV um 440 890,4 Punkte überschreiten. Die überschreitenden Honorarforderungen seien zu einem unterem Punktwert vergütet worden. Der HVV verstoße weder gegen den Grundsatz der Angemessenheit der Vergütung noch der Honorarverteilungsgerechtigkeit. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen und nicht zu beanstanden.

Das SG hat die Klage abgewiesen. Das LSG hat die Berufung der Klägerin zurückgewiesen (Urteil vom 26.8.2009). Die Klägerin habe keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent. Der dafür herangezogene Beschluss des Bewertungsausschusses sei aufgrund eines späteren Beschlusses nicht zur Anwendung gekommen. Den Vorgaben des § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V, der arztgruppenspezifische Grenzwerte vorsehe, bis zu denen die von einer Arztpraxis erbrachten Leistungen mit festen Punktwerten zu vergüten sind, sei durch Ziffer 6.4 des hier maßgeblichen HVV genügt. Danach unterlägen die nach Abzug der Vorwegvergütung und zu festen Punktwerten vergüteten Leistungen noch verbleibenden Honorarforderungen der Praxis der Bewertung mit einem Punktwert von 4 Cent bis zu dem nach Ziffer 6.3 HVV für das aktuelle Quartal festgestellten praxisindividuellen RLV. Für die fachärztliche Versorgungsebene sehe der HVV vor, dass dann, wenn der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreiche, eine Quotierung aller Honorarforderungen innerhalb des RLV und damit des Punktwertes von 4 Cent zu erfolgen habe. Soweit die festgestellten Quoten um mehr als 15 Prozentpunkte von der nach gleicher Vorgehensweise über alle Honorargruppen der Honorargruppe B 2 (fachärztliche Versorgungsebene) gebildeten mittleren Quote abweichen, sei ein Ausgleich zwischen den verschiedenen Honoraruntergruppen mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 Prozentpunkten von der mittleren Quote für alle fachärztlichen Honorargruppen durchzuführen. Zwar bringe diese Regelung nicht die mit dem System der RLV und der Vergütung dieser Volumina zu einem festen Punktwert erstrebte Kalkulationssicherheit für die Vertragsärzte. Es sei jedoch davon auszugehen, dass das System der RLV nur dann ohne Stützungsmaßnahmen wirksam umgesetzt werden könne, wenn der Punktwert bei begrenzter Gesamtvergütung nicht im Vorhinein festgelegt, sondern quotiert werde.

Ein Verstoß gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit liege nicht vor. Die Gewährung von Zuschlägen für Gemeinschaftspraxen im Vergleich zu Einzelpraxen sei bereits Bestandteil des EBM-Ä 1996 gewesen. Im Hinblick auf das typischerweise größere Leistungsspektrum in Gemeinschaftspraxen sei davon auszugehen, dass der Anteil der nach der Einführung von Komplexgebühren wie der Ordinationsgebühr nicht mehr selbstständig abrechenbaren Leistungen entsprechend höher sei als in Einzelpraxen. Ein Anspruch auf höheres Honorar unter dem Gesichtspunkt der angemessenen Vergütung komme erst in Betracht, wenn durch eine zu niedrige Vergütung ärztlicher Leistungen das vertragsärztliche Versorgungssystem als Ganzes oder zumindest in Teilbereichen gefährdet werde. Diese Voraussetzungen seien nicht ersichtlich, zumal für das Fachgebiet der Klägerin bedarfsplanungsrechtlich weiterhin eine Überversorgung bestehe.

Gegen dieses Urteil richtet sich die Revision der Klägerin. Sie rügt eine Verletzung des Art 12 Abs 1 iVm Art 3 Abs 1 GG (Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit) sowie des § 72 Abs 2 SGB V (angemessene Vergütung vertragsärztlicher Leistungen) und des § 103 SGG (Untersuchungsgrundsatz). Das SG Marburg habe in einem Urteil vom 2.7.2008 (S 12 KA 445/07) zu den Quartalen I/2003 bis I/2005 die Honorarverteilung in einer vergleichbaren Konstellation bezogen auf Neurologen und Psychiater als rechtswidrig angesehen, weil die großen Unterschiede der Vergütung zwischen den Honoraruntergruppen einen Verstoß gegen das Gebot der Honorarverteilungsgerechtigkeit bedeuteten. Auch die Gruppe der Hautärzte werde gegenüber anderen Facharztgruppen sowie dem Durchschnitt der Facharztgruppen bei der Honorarverteilung völlig unverhältnismäßig benachteiligt. Auf der Basis der Berechnungen des SG Marburg hätten die Einkommen der Hautärzte in den Jahren 2001 bis 2004 deutlich unterhalb des Durchschnittseinkommens der vom SG einbezogenen Facharztgruppen gelegen: 2001: 86,9 %, 2002: 85,7 %, 2003 und 2004: 85,1 %. Unter Berücksichtigung der Kostensätze des Statistischen Bundesamtes für 2003 sowie unter Einbeziehung der Facharztgruppe der Internisten habe im streitigen Quartal das Einkommen der Hautärzte 83,53 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erreicht, wobei in die Durchschnittsbildung auch die Hautärzte selbst einbezogen worden seien. Die Berechnung der Einkünfte unter Berücksichtigung des Kostenanteils gemäß der Statistik des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung führe zu dem Ergebnis, dass die Hautärzte lediglich 81,46 % des Durchschnitts der Facharztgruppen erzielten.

Mit dem SG Marburg sei die Rechtsprechung des BSG zum Punktwertabfall von mehr als 15 % zu übertragen bzw weiter zu entwickeln. Die Beklagte müsse auf die festgestellten Ungleichgewichte reagieren und über den Honoraranspruch der Klägerin neu entscheiden. In diesem Zusammenhang habe das LSG seine Amtsermittlungspflicht verletzt, weil es zur Betrachtung der Gesamtsituation der betroffenen Arztgruppe über einen längeren Zeitraum keine eigenen Berechnungen angestellt oder entsprechende Berechnungen den Beteiligten aufgegeben habe. Soweit das LSG darlege, in den Quartalen III/2005 bis III/2006 seien die Nettohonorare innerhalb der Fachgruppe der Klägerin nicht beständig gesunken und für einen erheblichen Kostenanstieg lägen keine hinreichenden Anhaltspunkte vor, so belege dies lediglich, dass sich die Einkommenssituation der Facharztgruppe der Hautärzte nicht wesentlich geändert habe. Diese Facharztgruppe werde aber im Verhältnis zu anderen Facharztgruppen im Rahmen der Honorarverteilung unverhältnismäßig benachteiligt.

Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 und des Sozialgerichts Marburg vom 4. Juni 2008 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 29. Juni 2006 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 28. November 2007 zu verpflichten, über ihren Honoraranspruch für das Quartal II/2005 unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu entscheiden,
hilfsweise,
das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 26. August 2009 aufzuheben und den Rechtsstreit zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend und trägt vor, die Honorarverteilung sei schon allein als Anfangs- und Erprobungsregelung nicht zu beanstanden, weil ein neuer HVV gegolten habe. Das Einkommen der Hautärzte habe sich von 2001 bis 2004 nicht wesentlich verändert. Im Vergleich zum Vorjahr habe die Fachgruppe im Quartal II/2005 keine Honorarverluste erlitten. Auch in den Folgequartalen seien die durchschnittlichen Honorare der Fachgruppe nicht beständig gesunken.

Die Beteiligten haben sich mit einer Entscheidung durch Urteil ohne mündliche Verhandlung (§§ 165, 153 iVm § 124 Abs 2 SGG)einverstanden erklärt.

Die Revision der Klägerin ist nicht begründet. Das SG und das LSG haben zu Recht entschieden, dass der angefochtene Honorarbescheid nicht zu beanstanden ist.

1. Die im streitbefangenen Quartal geltende Honorarvereinbarung entsprach mit der Einführung von RLV den Vorgaben des Bewertungsausschusses, die dieser - gemäß der ihm nach § 85 Abs 4a Satz 1 letzter Teilsatz SGB V übertragenen Aufgabe - am 29.10.2004 mit Wirkung für die Zeit ab 1.1.2005 beschlossen hatte (DÄ 2004, A 3129). Gemäß Teil III Nr 2.1 iVm Nr 3 dieses Beschlusses waren die KÄVen verpflichtet, in der Honorarverteilung RLV in der Weise festzulegen, dass arztgruppeneinheitliche Fallpunktzahlen vorzusehen waren, aus denen durch Multiplikation mit individuellen Behandlungsfallzahlen praxisindividuelle Grenzwerte zu errechnen waren, in deren Rahmen die Vergütung nach einem festen Punktwert (sog Regelleistungspunktwert) zu erfolgen hatte. In der Anlage 1 zum Teil III des Beschlusses waren tabellarisch die erfassten Arztgruppen aufgeführt, die dem RLV unterlagen. Hierzu zählen auch die Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten.

Kernpunkte der gesetzlichen Neuregelung sind, wie der Senat bereits in seinem Urteil vom 17.3.2010 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 54 RdNr 14 ff, auch zur Veröffentlichung in BSGE vorgesehen) dargelegt hat, nach § 85 Abs 4 Satz 7 SGB V(idF des GKV-Modernisierungsgesetzes - GMG vom 14.11.2003, BGBl I 2190) zwei Vorgaben, nämlich die Festlegung arztgruppenspezifischer Grenzwerte und fester Punktwerte, sowie - gemäß § 85 Abs 4 Satz 8 SGB V - für darüber hinausgehende Leistungen abgestaffelte Punktwerte. Dementsprechend sah der hier maßgebliche HVV, den die Beklagte und die Krankenkassen zum 1.4.2005 vereinbart hatten, unter Ziffer 6.3 HVV die Bildung fallzahlabhängiger praxisindividueller RLV auf der Grundlage arztgruppenspezifischer Fallpunktzahlen sowie unter Ziffer 6.4 HVV die Bewertung der innerhalb des RLV liegenden Honoraranforderungen mit einem festen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterlag nach Punkt 2.2 der Anlage zu Ziffer 6.3 des HVV einer Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorar(unter)gruppe zur Honorierung der angeforderten Leistungen nicht ausreichte. Die über das praxisindividuelle RLV hinausgehenden Honorarforderungen waren nach Ziffer 6.4 des HVV mit einem Punktwert von mindestens 0,51 Cent zu bewerten.

Das LSG hat zu Recht entschieden, dass die Klägerin keinen Anspruch auf Vergütung ihrer Leistungen mit einem Punktwert von 5,11 Cent hatte. Der Beschluss des Bewertungsausschusses vom 13.5.2004 (DÄ 2004, A 2553, Heft 38 vom 17.9.2004), in dem ein solcher Punktwert vorgesehen war, wurde durch den späteren Beschluss vom 29.10.2004 (DÄ 2004, A 3129), der die Nichtanwendung des früheren Beschlusses bestimmte, gegenstandslos. Das LSG hat zutreffend ausgeführt, dass die Regelungen des HVV zwar nicht in gleichem Maße Planungssicherheit gewährleisteten wie ein zahlenmäßig bestimmter Punktwert für alle Leistungen innerhalb des RLV, dass das System der RLV bei begrenzter Gesamtvergütung aber eine Quotierung voraussetze.

Soweit die Ausgleichsregelung nach Ziffer 7.5 HVV die in Erfüllung der gesetzlichen und vertraglichen Vorgaben erlassenen Bestimmungen des HVV korrigierte bzw konterkarierte und deshalb unwirksam war (Urteile des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 16/09 R, B 6 KA 26/09 R, B 6 KA 27/09 R - zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen - und - B 6 KA 28/09 R -), hat die Klägerin von dieser Regelung profitiert, sodass sie aus ihrer Unwirksamkeit für sich nichts herleiten kann.

2. Der Senat hat bereits entschieden, dass die Regelungen der Nr 3.2.2 in Teil III des Beschlusses des Bewertungsausschusses vom 29.10.2004 zur Festlegung von RLV durch die KÄVen gemäß § 85 Abs 4 SGB V(BRLV - DÄ 2004, A 3129) sowie die Vorschrift der Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä zur Höhe des Ordinationskomplexes für Gemeinschaftspraxen mit höherrangigem Recht in Einklang stehen (Urteil vom 17.3.2010 - B 6 KA 41/08 R - BSGE 106, 49 = SozR 4-2500 § 87 Nr 21). Der Bewertungsausschuss (§ 87 Abs 1 SGB V) hat seinen Gestaltungsspielraum bei der Ausgestaltung des Bewertungsmaßstabs nicht überschritten, und die normativen Vorgaben zur Förderung der Gemeinschaftspraxen verstoßen weder gegen Art 12 Abs 1 GG noch gegen Art 3 Abs 1 GG.

Nach Nr 5.1 in Teil I der Allgemeinen Bestimmungen des EBM-Ä erhalten Gemeinschaftspraxen (heute: Berufsausübungsgemeinschaften) einen Aufschlag zum Ordinationskomplex, der mindestens 60 und höchstens 105 Punkte beträgt. Die Fallpunktzahl im RLV erhöht sich nach Teil III Nr 3.2.2 BRLV um 130 Punkte für arztgruppen- und schwerpunktgleiche Gemeinschaftspraxen. In arztgruppen- und schwerpunktübergreifenden Gemeinschaftspraxen erhöht sich die Fallpunktzahl um 30 Punkte je repräsentiertem Fachgebiet, jedoch mindestens um 130 und höchstens um 220 Punkte. Diese bundeseinheitlich geltenden Vorgaben sind rechtmäßig und wurden in dem HVV, den die Beklagte mit den Krankenkassen abschloss, korrekt umgesetzt (BSG aaO RdNr 13). Der Senat hat insoweit insbesondere darauf hingewiesen, dass der Bewertungsausschuss an von der Rechtsprechung nicht beanstandete vergleichbare Regelungen aus vergangenen Zeiträumen angeknüpft hat und gemäß § 87 Abs 2a Satz 1 SGB V Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen zu berücksichtigen hatte. Verfassungsrechtlich ist dies unbedenklich, solange Einzelpraxen wirtschaftlich betrieben werden können (BSG aaO RdNr 17).

3. Die Klägerin kann höheres Honorar nicht unter dem Gesichtspunkt der Angemessenheit der Vergütung ihrer vertragsärztlichen Leistungen beanspruchen. SG und LSG haben zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Rechtsprechung des Senats ein subjektives Recht auf höheres Honorar aus § 72 Abs 2 SGB V iVm Art 12 Abs 1 GG erst dann in Betracht kommt, wenn in einem fachlichen und/oder örtlichen Teilbereich kein ausreichender finanzieller Anreiz mehr besteht, vertragsärztlich tätig zu werden, und deshalb in diesem Bereich die Funktionsfähigkeit der vertragsärztlichen Versorgung gefährdet ist(vgl BSGE 94, 50 = SozR 4-2500 § 72 Nr 2, RdNr 127 f, 140; BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12, RdNr 24 ff; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 ff; BSGE 95, 86 = SozR 4-2500 § 85 Nr 21, RdNr 21; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 26 RdNr 27). Anhaltspunkte dafür, dass eine solche Situation im Bereich der Beklagten für die Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten in dem hier maßgeblichen Zeitraum eingetreten sein könnte, sind nicht ersichtlich. Auch die Klägerin beruft sich hierauf nicht.

4. Ebenso wenig besteht ein Anspruch auf höheres Honorar nach dem aus Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG abzuleitenden Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit, den die Klägerin dadurch verletzt sieht, dass der Einkommensabstand zwischen Fachärzten für Haut- und Geschlechtskrankheiten und anderen Fachärzten unangemessen hoch sei. Zur Begründung eines Anspruchs beruft sich die Klägerin zu Unrecht auf die Rechtsprechung des Senats zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht der KÄV bei einer Punktwertdifferenz von 15 % zwischen den aus einem Honorartopf vergüteten Leistungen und dem größten Teil der sonstigen Leistungen (grundlegend BSGE 83, 1, 4 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 26 S 186 ff; daran anknüpfend BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 30 S 232, bestätigt durch BVerfG Beschluss vom 30.3.2001 - 1 BvR 1491/99 -; BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8, RdNr 32 f; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 17 RdNr 23 f).

a) Diese Rechtsprechung des Senats begründet keinen generellen Anspruch auf einen Ausgleich von Honorarunterschieden zwischen einzelnen Arztgruppen. Die grundlegende Entscheidung (BSGE 83, 1 = SozR 3-2500 § 85 Nr 26) betraf die Vergütung überweisungsgebundener Leistungen von Ärzten für Radiologie aus einem gesonderten Honorarkontingent. Der Senat hat zunächst ausgeführt, dass vor dem Hintergrund einer gesetzlichen Begrenzung für Erhöhungen der Gesamtvergütungen eine Festschreibung der Honorarvolumina auf dem bisherigen Stand nicht zu beanstanden sei. Eine Beobachtungs- und Reaktionspflicht hat er sodann an die Voraussetzungen geknüpft, dass der Punktwert in einem vom Umsatz her wesentlichen Leistungsbereich dauerhaft absinkt, die für den Punktwertverfall verantwortliche Mengenausweitung nicht von der Arztgruppe selbst verursacht ist und der Honorarrückgang nicht durch Rationalisierungseffekte aufgrund von Mengensteigerungen und/oder beim Kostenfaktor kompensiert wird. Auch in der Entscheidung vom 20.10.2004, mit der die Rechtsprechung zur Beobachtungs- und Reaktionspflicht weiterentwickelt wurde, hat der Senat die Anknüpfung an frühere Quartale bei der Bildung von Honorarkontingenten gebilligt (BSGE 93, 258 = SozR 4-2500 § 85 Nr 12). Eine gesteigerte Beobachtungspflicht unter dem Gesichtspunkt der Honorarverteilungsgerechtigkeit hat der Senat für den Fall angenommen, dass bei einem Honorartopf, dem nur wenige Leistungserbringer zugeordnet sind und der in besonderem Maße von Leistungsausweitungen durch medizinisch-technischen Fortschritt betroffen ist, eine dauerhafte Steigerung der Leistungsmenge und zugleich ein dauerhafter Punktwertverfall eintritt, ohne dass dies von den Betroffenen selbst zu verantworten ist.

Aus dieser Rechtsprechung kann die Klägerin bereits deshalb nichts herleiten, weil sie bei der Ausgestaltung des HVV berücksichtigt worden ist. Der HVV sieht in Ziffer 6.4 für alle Leistungen innerhalb der RLV einen einheitlichen Punktwert von 4,0 Cent vor. Dieser Punktwert unterliegt zwar nach Ziffer 2.2 der Anlage 1 bzw 2 zu Ziffer 7.2 HVV der Quotierung, soweit der zur Verfügung stehende Anteil am Verteilungsbetrag in einer Honorargruppe nicht zur Honorierung der angeforderten Leistungen ausreicht. Unter Berücksichtigung der genannten Rechtsprechung des Senats sieht der HVV aber eine Stützung für den Fall vor, dass die festgestellten Quoten um mehr als 15 %-Punkte von der über alle Honorar(unter)gruppen der Honorargruppe B 2 gebildeten (mittleren) Quote abweichen. Soweit möglich, ist dann ein Ausgleich zwischen den Honorar(unter)gruppen B 2.1 bis B 2.32 mit dem Ziel der Erreichung einer maximalen Abweichung von 15 %-Punkten von der mittleren Quote für alle Honorar(unter)gruppen B 1 bis B 2.32 durchzuführen. Der HVV enthält damit ein Instrumentarium zur Gewährleistung eines Punktwertes mit einer nicht mehr als 15 %igen Schwankungsbreite über alle von den RLV betroffenen Facharztgruppen. Ein Verstoß gegen diese Regelung ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

b) Soweit die Klägerin in einer Parallelbewertung zu der dargestellten Rechtsprechung des Senats allein auf die Einkommensunterschiede ihrer Fachgruppe zu den übrigen Facharztgruppen abstellt, ist bereits fraglich, in welchem Umfang ein derartiger Einkommensunterschied tatsächlich besteht. Nach dem Vortrag der Klägerin im Revisionsverfahren unterschritt das Einkommen der Hautärzte gemessen am Honorar vor Abzug der Verwaltungskosten und unter Berücksichtigung der vom Statistischen Bundesamt festgestellten Kostenstruktur in den Jahren 2001 bis 2004 das durchschnittliche Einkommen aller Facharztgruppen mit Ausnahme der Internisten nicht um 15 % oder mehr (86,9 %, 85,7 % und 85,1 %). Erst bei Einbeziehung auch der Internisten ergibt sich nach ihrem Vorbringen für das Jahr 2004 eine Unterschreitung des Durchschnitts um 17,6 %, ebenso Unterschreitungen von mehr als 15 % für die Quartale I/2005 bis III/2005.

Nach den Grunddaten zur vertragsärztlichen Versorgung in Deutschland 2006 (herausgegeben von der KÄBV) ergibt sich ein anderes Bild. Danach betrug im Jahr 2005 das durchschnittliche Honorar in der Arztgruppe der Hautärzte 166 900 Euro und lag damit zwar unter dem Durchschnitt der übrigen Facharztgruppen sowie der Hausärzte (nur die Psychotherapeuten erzielten ein deutlich geringeres Honorar). Die Unterschreitung betrug aber etwa gegenüber den HNO-Ärzten (179 200), den Frauenärzten (193 300) und den Urologen (195 500) weniger als 15 %. Als Durchschnittshonorar aller Fachärzte weist die Statistik einen Betrag in Höhe von 190 700 Euro und damit eine geringere Differenz zum durchschnittlichen Einkommen der Hautärzte als 15 % aus, wobei 64,1 % der Ärzte unter diesem Durchschnitt lagen. Nach der von der Klägerin selbst vorgelegten "Analyse der Honorarverteilung in der KV Hessen" lag der durchschnittliche Umsatz der Hautärzte aus vertragsärztlicher Tätigkeit im Quartal II/2005 über dem der Nervenärzte und weniger als 15 % unter dem der Gynäkologen, HNO-Ärzte und Urologen. Die in der mündlichen Verhandlung vor dem LSG vorgelegten Tabellen zur Einkommensentwicklung zeigen, dass die Honorare der Hautärzte nach einem kontinuierlichen Rückgang seit 1999 im Jahr 2005 stagnierten und im Jahr 2006 wieder deutlich gestiegen sind. Gleichzeitig generiert die Gruppe der Hautärzte einen deutlich überdurchschnittlichen Anteil ihrer Einnahmen aus privatärztlicher Tätigkeit. Das Statistische Bundesamt (Fachserie 2 Reihe 1.61, Unternehmen und Arbeitsstätten, Kostenstruktur bei Arzt- und Zahnarztpraxen, Praxen von psychologischen Psychotherapeuten sowie Tierarztpraxen, Wiesbaden 2009) weist für 2007 bei den Praxen von Hautärzten einen Anteil der privatärztlichen Vergütung von 45,3 % an den Gesamteinnahmen aus selbstständiger ärztlicher Tätigkeit aus. Das ist der mit Abstand größte für eine Arztgruppe ausgewiesene Prozentsatz an Privateinnahmen. Bei den fachärztlichen Gruppen der Frauenärzte, der HNO-Ärzte und der Urologen fällt der Anteil mit jeweils 31,1 %, 33,1 % und 34,9 % deutlich geringer aus. Das Schlusslicht bilden in diesem Bereich die Ärzte für Allgemeinmedizin/praktische Ärzte mit einem Anteil von 15,8 %. Der Kostenanteil der Fachgruppe der Hautärzte lag mit 52,6 % etwa im Durchschnitt aller Facharztgruppen (ausgenommen Chirurgen sowie Radiologen und Nuklearmediziner), jedenfalls nicht signifikant höher (50,7 % bei den HNO-Ärzten, 52,9 % bei den Urologen und 52,3 % bei den Frauenärzten, laut der gesonderten Veröffentlichung "Kostenstruktur bei Arztpraxen 2007" des Statistischen Bundesamtes von 2010, die insoweit geringfügig von der oben genannten Untersuchung abweicht).

Liegt schon rein tatsächlich keine so signifikante Schlechterstellung der Gruppe der Hautärzte vor, wie sie die Klägerin geltend macht, kann sie einen Anspruch auf höheres Honorar auch aus Rechtsgründen nicht auf Honorarunterschiede zwischen einzelnen Arztgruppen stützen. Der Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit garantiert kein gleichmäßiges Einkommen aller vertragsärztlich tätigen Ärzte. Das Gleichbehandlungsgebot des Art 3 Abs 1 GG gebietet nicht, dass die Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit bei allen Arztgruppen identisch sein müssen. Dass ca zwei Drittel der Fachärzte ein Honorar unterhalb des Durchschnitts erzielen, lässt auf erhebliche Verwerfungen innerhalb der einzelnen Fachgruppen schließen, was etwa auch Anlass für Stützungsmaßnahmen zugunsten umsatzschwacher Praxen sein kann (vgl etwa BSG SozR 4-2500 § 87 Nr 15). Der Gesetzgeber hat die seit jeher bestehenden Unterschiede in den Ertragschancen der einzelnen Fachgruppen zu keinem Zeitpunkt zum Anlass einer grundlegenden Neuausrichtung der vertragsärztlichen Vergütung genommen. Bewertungsfiguren wie die Praxisbudgets (1997 - 2003) und die ab dem streitbefangenen Quartal vorgeschriebenen RLV bewirken zwar neben der in erster Linie angestrebten Kalkulationssicherheit auch eine Angleichung der Verdienstchancen. Ihr Ziel ist jedoch nicht eine strikte Gleichstellung aller Arztgruppen hinsichtlich der durchschnittlichen Erträge. Einer solchen Gleichstellung steht schon entgegen, dass dann auch Faktoren wie das Investitionsrisiko, die Betriebskosten, die durchschnittliche Arbeitszeit und das Verhältnis von in Vollzeit und in Teilzeit tätigen Praxisinhabern gewichtet werden müssten, was kaum möglich sein dürfte. Abgesehen von den praktischen Schwierigkeiten verlangt Art 3 Abs 1 GG eine solche Nivellierung nicht.

Gewisse Unterschiede hinsichtlich der Überschüsse aus vertragsärztlicher Tätigkeit können vom Gesetzgeber durchaus gewollt und eine entsprechende Differenzierung unter Versorgungsgesichtspunkten gerechtfertigt sein. So hat der Senat in einem Urteil vom 22.3.2006 (BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 24 RdNr 16) dargelegt, die gesetzlich vorgeschriebene strikte Trennung der Honorarkontingente für die hausärztliche und die fachärztliche Versorgung führe zwangsläufig dazu, dass sich die Punktwerte für die hausärztlichen Leistungen unabhängig von denjenigen für die fachärztlichen Leistungen entwickelten. Aus diesem Grunde hat er den rechnerischen Abstand im Verhältnis der Punktwerte von hausärztlichen und fachärztlichen Leistungen für bedeutungslos gehalten. Auch der Umstand, dass für einzelne Fachgruppen aufgrund der bestehenden Investitionserfordernisse und der daraus resultierenden wirtschaftlichen Risiken ein höherer Anreiz für eine Niederlassung als Vertragsarzt gegeben werden muss, kann ein zulässiges Differenzierungskriterium sein. Das gleiche gilt, soweit Anreize für die vertragsärztliche Tätigkeit in einem unterversorgten Gebiet gesetzt werden sollen.

Bei der Beurteilung, ob eine gegen den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit verstoßende flächendeckend unzureichende Vergütung vertragsärztlicher Leistungen einer bestimmten Arztgruppe vorliegt, sind neben den Einnahmen aus vertragsärztlicher Tätigkeit auch die Einnahmen aus privatärztlicher sowie sonstiger Tätigkeit zu berücksichtigen (Beschlüsse vom 23.5.2007 - B 6 KA 27/06 B - sowie vom 31.8.2005 - B 6 KA 22/05 B -: Chirurgen mit Einnahmen aus berufsgenossenschaftlichen Heilverfahren; die gegen den Beschluss vom 31.8.2005 erhobene Verfassungsbeschwerde wurde nicht zur Entscheidung angenommen: BVerfG Beschluss vom 14.3.2006 - 1 BvR 2293/05 -). Der Umfang, in dem neben der vertragsärztlichen Tätigkeit Einkommen erzielt wird, ist, wie bereits dargelegt, in den einzelnen Arztgruppen unterschiedlich. Differieren die Einkommen aus privatärztlicher Tätigkeit bereits stark je nach dem Standort einer Praxis und der Zusammensetzung des Patientenguts, ist auch das mögliche Spektrum privatärztlicher Leistungen für gesetzlich versicherte Patienten in den Facharztgruppen unterschiedlich groß. Angesichts der Höhe der im Durchschnitt in der Gruppe der Fachärzte für Haut- und Geschlechtskrankheiten erzielten Honorare, die im Vergleich zum Durchschnitt aller Facharztgruppen keine gravierenden Verwerfungen erkennen lassen, sowie der hohen Quote der Einnahmen der Hautärzte aus privatärztlicher Tätigkeit lässt sich eine unzureichende Vergütung der Fachgruppe insgesamt nicht feststellen.

c) Die Klägerin kann auch aus der Rechtsprechung des Senats zur Vergütung psychotherapeutischer Leistungen keinen Anspruch auf höheres Honorar herleiten. Zwar muss nach dieser Rechtsprechung im Hinblick auf den Grundsatz der Honorarverteilungsgerechtigkeit ein in einer voll ausgelasteten Praxis unter vollem Einsatz seiner Arbeitskraft tätiger Psychotherapeut die Chance haben, einen Überschuss aus seiner vertragspsychotherapeutischen Tätigkeit zu erzielen, der demjenigen anderer Arztgruppen entspricht (grundlegend BSGE 83, 205 = SozR 3-2500 § 85 Nr 29; BSGE 89, 1, 2 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 328; zuletzt BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 36 RdNr 10). Diese Rechtsprechung bezieht sich aber zum einen ausschließlich auf zeitgebundene und genehmigungsbedürftige Leistungen. Nur die Kombination von Genehmigungsbedürftigkeit und Zeitgebundenheit unterscheidet die Leistungen der großen Psychotherapie so deutlich von anderen vertragsärztlichen Leistungen, dass eine Sonderbehandlung bei der Honorarverteilung geboten ist (BSGE 89, 1, 11 = SozR 3-2500 § 85 Nr 41 S 338). Zum anderen stellt der Senat eine optimal ausgelastete psychotherapeutische Praxis einer lediglich durchschnittlichen Praxis der Vergleichsgruppe gegenüber, was bereits eine immanente Begrenzung der Vergütungsansprüche bedeutet (BSGE 92, 87 = SozR 4-2500 § 85 Nr 8 RdNr 33). Die Fachgruppe der Klägerin erbringt weder die entsprechenden Leistungen, noch ist erkennbar, dass eine optimal ausgelastete Praxis eines Hautarztes nicht das durchschnittliche Honorar vergleichbarer Facharztgruppen erwirtschaften kann.

5. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat die Klägerin die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Festsetzung des Streitwerts hat ihre Grundlage in § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 1 SGG iVm § 63 Abs 2 Satz 1, § 52 Abs 1, § 47 Abs 1 GKG. Seine Bemessung entspricht dem von den Vorinstanzen festgesetzten Streitwert.