Bundessozialgericht Urteil, 09. Feb. 2011 - B 6 KA 49/09 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 1. Juli 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. zu tragen.

Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis.

Der 1960 geborene Kläger nimmt seit April 1992 als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in K. teil. Seit Juli 2002 betreibt er in C. in seinem Elternhaus eine private kieferorthopädische Praxis. Er beantragte im Januar 2007 die Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit in C. (Sachsen-Anhalt).

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) Nordrhein teilte im August 2007 mit, sie gehe davon aus, dass der Kläger von montags bis donnerstags vollzeitig der vertragszahnärztlichen Versorgung in ihrem Bereich nachkomme, so dass für ihren Bereich die Versorgung der Patienten in dem erforderlichen Maße sichergestellt sei. Der Zulassungsausschuss - Zahnärzte - für den Bezirk der KZÄV Nordrhein schloss sich dieser Beurteilung an. Die KZÄV Sachsen-Anhalt stellte in ihrer Stellungnahme in Frage, ob es tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung führe, wenn der Kläger lediglich am Wochenende Sprechstunden anbiete.

Der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit lehnte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es käme durch die Ermächtigung nicht zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigniederlassung. Im Planungsbereich S. könne der rechnerische Versorgungsgrad von ca 23 % zwar zur Annahme einer kieferorthopädischen Unterversorgung führen. Der Bedarfsplanung liege jedoch veraltetes Zahlenmaterial zugrunde. Aufgrund der stetig abnehmenden Anzahl von Kindern und Jugendlichen im behandlungsfähigen Alter im Bereich der KZÄV Sachsen-Anhalt und einer hohen Abwanderungsquote bestehe nur eine scheinbare Unterversorgung und sei perspektivisch kein zusätzlicher Bedarf an kieferorthopädischen Leistungen zu erwarten. Der KZÄV Sachsen-Anhalt und den Krankenkassen seien keine Fälle bekannt geworden, in denen Patienten aus C. oder der Region über lange Wartezeiten oder gar Abweisungen berichtet hätten. Ferner sei wegen der Entfernung zwischen K. und C. von ca 460 km davon auszugehen, dass freitags zu den üblichen Sprechstundenzeiten keine Behandlungen mehr in C. durchgeführt werden könnten, womit die Versorgung nur an den Wochenenden stattfinden könne. Darin sei keine Verbesserung der Versorgungssituation zu sehen.

Zur Begründung seines Widerspruchs verwies der Kläger auf den niedrigen Versorgungsgrad im Planungsbereich S. für die Kieferorthopädie. Allein im Jahr 2004 hätten 287 Patienten einen anderen Behandlungsort aufsuchen müssen. Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in K. sei nicht gefährdet. Er beabsichtige, jeweils am Donnerstagabend in C. anzureisen und am Freitag von 9:00 bis 18:00 Uhr sowie am Samstag von 9:00 bis 11:00 Uhr zur Behandlung zur Verfügung zu stehen. Für die Zeit seiner Abwesenheit sei in C. eine Vertretung durch den Zahnarzt Dr. F. sichergestellt.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück. Die Versorgung der Versicherten würde durch die Zweigpraxis nicht verbessert. Es liege nur eine scheinbare Unterversorgung vor. Die Zahl der Kinder und Jugendlichen sei in den vergangenen Jahren um rund 45 % zurückgegangen. Der seit 2007 bestehende S.-Kreis, zu dem C. gehöre, habe 221 090 Einwohner. Bei einer Anzahl von sechs Kieferorthopäden ergebe sich eine Verhältniszahl von 1:16 000, was einem Versorgungsgrad von 43,5 % entspreche. Aufgrund der rückläufigen Bevölkerungszahl werde in Sachsen-Anhalt eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch angesehen. Der Versorgungsgrad würde dann 87 % betragen. Beziehe man M. in die Betrachtung ein, was aufgrund der geringen Anfahrtswege und guten verkehrstechnischen Infrastruktur realistisch sei, seien insgesamt 19 Fachärzte für Kieferorthopädie tätig. Eine Verbesserung der Versorgung trete bei ein bis zwei möglichen Behandlungstagen pro Woche nicht ein. Aufgrund der großen Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis seien weder kurzfristige Nachbehandlungen noch Notfallbehandlungen möglich. Zwar kämen Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht häufig vor, dennoch sei es wichtig, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen durch den behandelnden Arzt versorgt würden.

Mit Beschluss vom 21.8.2008 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte (BedarfsplRL-ZÄ) die Verhältniszahl in der kieferorthopädischen Versorgung geändert und auf 1:4000 festgelegt, wobei Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppe der 0- bis 18-Jährigen ist. Der Beklagte hat daraufhin ergänzend vorgetragen, dass bei einer Zahl von 27 647 Kindern und Jugendlichen in dieser Bezugsgruppe und sieben Fachzahnärzten für Kieferorthopädie ein Versorgungsgrad im Planungsbereich von 101,3 % bestehe.

Eine Verbesserung der Versorgung scheide auch deshalb aus, weil der Kläger den Versicherten in C. nur freitags und samstags zur Verfügung stehen wolle. Nach der Behandlung und bei ggf auftretenden Problemen hätten die Patienten vier weitere Werktage keine Möglichkeit, ihren Primärbehandler zu kontaktieren. Die rein telefonische Erreichbarkeit genüge nicht. Darüber hinaus bestehe angesichts der erheblichen Entfernung der Zweigpraxis auch die Gefahr der Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz. Eine Entfernung wie hier zwischen K. und C. stehe einer ordnungsgemäßen kieferorthopädischen Versorgung der Patienten an beiden Orten entgegen. Ein kurzfristiges und zeitnahes Pendeln zwischen beiden Behandlungsorten sei nicht möglich. Damit genüge der Kläger der jedenfalls am Vertragszahnarztsitz bestehenden Pflicht, in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichbar zu sein, nicht.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Die Formulierung "Verbesserung" der Versorgung in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV umfasse sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die weitere Verbesserung der dem Grunde nach gedeckten oder bereits über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Der Gesetzgeber habe bewusst anstelle sonst gebräuchlicher Formulierungen den Begriff der "Verbesserung" verwendet, um gerade keine Bedarfsprüfung vorzugeben. Die Gesetzesänderung habe ausdrücklich dem Zweck gedient, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarzt- und -zahnarztrecht nachzuvollziehen. Ausweislich der Gesetzesbegründung setze der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei. Allenfalls unter dem Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz könnten auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung finden. Die Versorgung am Stammsitz in K. werde unter den gleichen Bedingungen wie bisher gewährleistet.

Eine Residenzpflicht bestehe für die Zweigpraxis gerade nicht. Dafür spreche bereits die in § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZÄV ohne Angabe räumlicher Grenzen. Erforderlich sei lediglich, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet sei. Nach den Neuregelungen des § 6 Abs 6 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)/§ 8a Abs 1 Satz 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) jeweils in der ab dem 1.7.2007 gültigen Fassung, mit denen die Vorgaben des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV konkretisiert würden, werde die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteige. Die beabsichtigte Tätigkeit halte sich innerhalb dieser "Drittelregelung". Eine eventuelle zeitnahe Nachsorge sei durch die Vertretungsvereinbarung mit dem Zahnarzt Dr. F. sichergestellt. Gegebenenfalls könne die Ermächtigung mit der Auflage der Anstellung eines Zahnarztes mit der Befähigung zur kieferorthopädischen Nachsorge erteilt werden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 1.7.2009 sowie den Beschluss des Beklagten vom 16.1.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihn nach Maßgabe des § 24 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung in C., zu ermächtigen,
hilfsweise,
die Ermächtigung mit der Auflage zu erteilen, für die Zeiten der Abwesenheit in C., die Notversorgung durch die Vertretung eines kieferorthopädisch tätigen Zahnarztes sicherzustellen.

Der Beklagte sowie die Beigeladene zu 8. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat zu Recht die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in C. versagt.

1. Der Zulässigkeit der Revision steht nicht entgegen, dass das SG die Revision allein durch die Kammervorsitzende ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat. Dies ist zwar fehlerhaft; ungeachtet dieses Mangels ist der Zulassungsbeschluss aber wirksam und das Revisionsgericht an die Zulassung der Sprungrevision gebunden (vgl BSG Großer Senat BSGE 51, 23, 26 ff = SozR 1500 § 161 Nr 27 S 54 ff; BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - juris RdNr 9; Urteil des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 13).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV(idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439). Der beklagte Berufungsausschuss hat beurteilungsfehlerfrei entschieden, dass die beabsichtigte Zweigpraxis des Klägers zu keiner Verbesserung der Versorgung in C. iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV führen würde. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Nach Satz 3 der Vorschrift hat der Vertragszahnarzt, sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirkes seiner KZÄV liegen, bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragszahnarztsitz hat, sowie die beteiligten KZÄVen sind vor der Beschlussfassung anzuhören.

a) Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff - zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte)skizziert. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anzusehen ist (BSG aaO RdNr 47), während andererseits (in ausreichend versorgten Gebieten) das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt, wie sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV erschließt(BSG aaO RdNr 50 mwN). Der Kläger hat zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Gesetzesbegründung (vgl Begründung zum Entwurf des VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nr 7 Buchst a sowie Ausschussbericht zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 13/14 unter IV. A. Allgemeiner Teil) Bedarfsplanungsgesichtspunkte für den Ort der Zweigpraxis keine Rolle spielen (vgl BSG aaO RdNr 37 f). Der Senat hat auch die Gefahr von Wertungswidersprüchen gesehen, wenn das Merkmal einer Verbesserung an Bedarfsplanungsgesichtspunkte geknüpft würde, weil durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz die Bedarfsplanung für Zahnärzte weitgehend aufgegeben wurde (BSG aaO RdNr 39; s auch Wollersheim, GesR 2008, 281, 282).

Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass das bestehende Leistungsangebot an dem "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird (BSG aaO RdNr 51). Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anbietet, die zB besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert(BSG aaO RdNr 52; vgl auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 49/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt etwa dann als Verbesserung iS des § 24 Abs 3 Satz 1 (Zahn-)Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die - zB wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich - bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen(BSG aaO). Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden (BSG aaO). Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei größeren "weiteren Orten" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - kann dies auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis gelten(BSG aaO).

Soweit § 6 Abs 6 BMV-Z(idF ab 1.7.2007) in seinen Sätzen 4 bis 6 (dementsprechend § 8a Abs 1 Satz 4 bis 6 EKV-Z) "Regelvermutungen" für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung anführt, sind diese nur beachtlich, soweit sie mit der dargestellten Auslegung des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in Einklang stehen. Als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag hat der BMV-Z/EKV-Z die höherrangigen Normen der Zahnärzte-ZV zu beachten. Da sich der den zur Entscheidung berufenen Behörden zustehende Beurteilungsspielraum (dazu s unten 2b) aus § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV ableitet, kann dieser ebenfalls nicht durch bundesmantelvertragliche Regelungen eingeschränkt werden.

Soweit nach den Bundesmantelverträgen eine Versorgungsverbesserung bei Bestehen einer bedarfsplanungsrechtlichen Unterversorgung (§ 6 Abs 6 Satz 4 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 4 EKV-Z) oder bei einem Angebot spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (jeweils Satz 6 aaO) vorliegen soll, steht dies mit der unter 2. a) skizzierten Auslegung des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Einklang. Ob dies auch für die Regelung in § 6 Abs 6 Satz 5 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 5 EKV-Z gilt, der zufolge eine Verbesserung der Versorgung dann vorliegt, wenn regional oder lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn diese Vorgaben im Vergleich zu der in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Auslegung des Begriffes der Versorgungsverbesserung zu eng sein sollten, wäre dies schon deswegen unschädlich, weil die Regelungen in § 6 Abs 6 BMV-Z, § 8a Abs 1 EKV-Z nicht abschließend zu verstehen sind ("insbesondere").

b) Bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals "Verbesserung der Versorgung der Versicherten" steht den mit der Entscheidung betrauten Behörden - den KÄVen im Falle des § 24 Abs 3 Satz 2 (Zahn-)Ärzte-ZV bzw den Zulassungsgremien im Falle des § 24 Abs 3 Satz 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; s hierzu auch die weiteren Urteile vom heutigen Tag, B 6 KA 49/09 R und B 6 KA 7/10 R, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ein derartiger Spielraum wird den Zulassungsgremien (insbesondere) bei der Bewertung zugebilligt, ob und inwieweit ein - für eine Ermächtigung wie für eine Sonderbedarfszulassung erforderlicher - besonderer Versorgungsbedarf besteht (zuletzt BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 26; zusammenfassend BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 ff). Ebenso hat das BSG der KÄV bei der Beantwortung der Frage, ob der Betrieb einer Zweigpraxis (nach altem Recht) zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung in einer Gemeinde oder einem Ortsteil notwendig ist, einen Beurteilungsspielraum eingeräumt (BSGE 77, 188, 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 29). Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung gilt nichts anderes, weil die ortsnahen fachkundigen KÄVen auch hier nur ungefähr entscheiden können, ob das Angebot der Zweigpraxis zu einer Verbesserung der Versorgung vor Ort führt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 54). Sie haben eine Vielzahl von versorgungs- und regionalstrukturellen Aspekten zu berücksichtigen und in ihrem Zusammenspiel zu gewichten und gegeneinander abzuwägen. Dabei sind ggf die Vor- und Nachteile der beabsichtigten Versorgung in der Zweigpraxis gegenüberzustellen und eine wertende Entscheidung darüber zu treffen, welche Gesichtspunkte letztlich ausschlaggebend sind. Die gerichtliche Überprüfung der Entscheidungen beschränkt sich darauf, ob die mit der Entscheidung betrauten Behörden den zugrunde liegenden Sachverhalt hinreichend aufgeklärt und zu den für maßgeblich gehaltenen Umständen ausreichende Ermittlungen angestellt haben und hieraus vertretbare Schlussfolgerungen abgeleitet haben (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 f). Soweit diesen Anforderungen entsprochen worden ist, sind die Gerichte nicht berechtigt, ihre Entscheidung an die Stelle der angefochtenen Entscheidung zu setzen.

c) Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses ist nach den aufgezeigten Maßstäben nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat beurteilungsfehlerfrei eine Verbesserung der Versorgung in C. verneint. Dabei hat er im Rahmen der gebotenen Gesamtschau alle zu berücksichtigenden Umstände in seine Abwägung einbezogen und im Ergebnis vertretbar angenommen, dass die gegen eine Verbesserung sprechenden Aspekte überwiegen.

aa) Nach der Änderung der Verhältniszahlen in der kieferorthopädischen Versorgung zum 1.10.2008 (Beschluss des GBA vom 21.8.2008, BAnz Nr 143 vom 19.9.2008, S 3413) steht fest, dass eine Verbesserung der Versorgungslage unter dem Gesichtspunkt der Unterversorgung im Planungsbereich nunmehr ausscheidet. Selbst wenn, wie der Kläger vorträgt, der Versorgungsgrad in der Kieferorthopädie am 31.12.2009 im S.-Kreis 91,4 % betrug, begründet dies bereits rein rechnerisch keine Unterversorgung. Von einer Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL-ZÄ, bei der der Bedarf den Stand der zahnärztlichen Versorgung um mehr als 100 vH überschreitet, ist dieser Versorgungsgrad weit entfernt. Nicht jede geringfügige Unterschreitung des Versorgungsgrades von 100 vH reicht zur Begründung eines Versorgungsdefizits aus.

Auch für die Zeit vor dem 1.10.2008 hat der Beklagte vertretbar eine quantitative Verbesserung verneint (zu Vertrauensschutzgesichtspunkten, wenn eine frühere Sach- und Rechtslage für den Arzt günstiger war vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28; BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 30). Zwar bestand nach der bis zum 30.9.2008 geltenden Verhältniszahl von 1:16 000 im betroffenen Planungsbereich ein Versorgungsgrad von nur 43,5 % und damit rechnerisch eine Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 BedarfsplRL-ZÄ. Der Senat hat jedoch bereits entschieden, dass nicht in jedem Fall allein aufgrund einer rechnerisch bestehenden Unterversorgung ein quantitativ-allgemeiner Bedarf anzunehmen ist (vgl für den Fall einer Ermächtigung in einem atypisch geschnittenen Planungsbereich BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19; BSG SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f). Für die Frage der Verbesserung der Versorgung, die ohnehin nicht an strikte Bedarfsplanungsgesichtspunkte gebunden ist, ist vielmehr maßgeblich, ob eine tatsächliche Unterversorgung bestand. Dies hat der Beklagte mit nachvollziehbarer Begründung verneint. Er hat dargelegt, dass aufgrund der rückläufigen Zahl von Kindern und Jugendlichen eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch anzusehen sei. Der tatsächliche Versorgungsgrad betrug danach rechnerisch 87 %. Angesichts der zum 1.10.2008 neu festgesetzten Verhältniszahlen erscheint diese Einschätzung eher konservativ. Es kann offen bleiben, ob der Beklagte auch die in M. tätigen Kieferorthopäden berücksichtigen durfte. Bedenken bestehen insofern, als die Entfernung zwischen C. und M. mehr als 30 km beträgt. Zwar handelt es sich bei kieferorthopädischen Leistungen um spezielle Leistungen, für deren Inanspruchnahme nach der Rechtsprechung des Senats auch Wege von mehr als 25 km zumutbar sind (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f). Andererseits kommen aber als Patienten vor allem Kinder und Jugendliche in Betracht. Ob, wie der Beklagte argumentiert, aufgrund der guten verkehrstechnischen Infrastruktur auch Versorgungsangebote in M. wahrgenommen werden können, kann aber letztlich dahinstehen. Ein tatsächlicher Versorgungsgrad von 87 % ist jedenfalls nicht als so defizitär anzusehen, dass eine Verbesserung der Versorgung bereits aus quantitativen Gründen ohne Weiteres anzunehmen wäre.

bb) Auch eine mögliche qualitative Verbesserung unter Berücksichtigung des vom Kläger angebotenen Behandlungsspektrums hat der Beklagte zu Recht im Hinblick auf die Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis sowie die geringe Präsenz des Klägers in einem engen Zeitfenster abgelehnt. Zwar normiert § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Bezug auf die Zweigpraxis keine Residenzpflicht, wie sie in § 24 Abs 2 Zahnärzte-ZV für den Vertragszahnarztsitz vorgesehen ist. Der Wortlaut des § 24 Abs 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV, wonach der Vertragszahnarzt seine Wohnung so zu wählen hat, dass er für die Versorgung der Versicherten an seinem Vertragszahnarztsitz zur Verfügung steht, beschränkt die freie Wahl des Wohnsitzes in Bezug auf den Vertragszahnarztsitz. Eine Bezugnahme darauf findet sich in der Vorschrift über die Zweigpraxis nicht. Das erklärt sich zum einen daraus, dass den Vertragszahnarzt am Ort seines Vertragszahnarztsitzes, wo der Schwerpunkt seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit liegt, weiterreichende Pflichten treffen als am Ort der Zweigpraxis. Zum anderen bedurfte es keiner ausdrücklichen Ausdehnung auf die Zweigpraxis, weil die Residenzpflicht im Hinblick auf den Vertragszahnarztsitz notwendigerweise nicht ohne Auswirkung auf die Zweigpraxis bleibt. Muss die angemessene Erreichbarkeit des Zahnarztes am Vertragszahnarztsitz gewährleistet sein, so wird diese Notwendigkeit nicht für Zeiträume aufgehoben, zu denen sich der Zahnarzt am Ort der Zweigpraxis befindet.

Für das Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis gewinnt die Entfernung zum Stammsitz in Verbindung mit der zeitlichen Einschränkung der Tätigkeit gerade auch bei einer kieferorthopädischen Behandlung Bedeutung. Eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich schließt zwar per se eine qualitative Verbesserung ebenso wenig aus wie eine große Entfernung zwischen Zweigpraxis und Stammsitz. Die Tätigkeit in einer Zweigpraxis wird vielmehr stets von einer im Vergleich zur Tätigkeit am Stammsitz kurzen Dauer sein. Dabei macht es allerdings einen Unterschied, ob ein Vertrags(zahn)arzt in begrenztem Umfang täglich ortsanwesend ist oder ob er sich nur an einem oder zwei Tagen in der Woche am Ort der Zweigpraxis aufhält. Ist der Vertrags(zahn)arzt in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Wochentage ortsabwesend und auch nicht in der Lage, kurzfristig vor Ort zu sein, steht er für eine kontinuierliche Versorgung seiner Patienten nicht zur Verfügung.

Die Konsequenzen dieses Defizits für die Ermächtigung bzw Genehmigung nach § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hängen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des (Zahn-)Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Je mehr wegen der Ausrichtung des betroffenen Fachgebiets eine kontinuierliche Betreuung der Patienten Gegenstand des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsauftrags ist, desto geringer ist die Verbesserung der Versorgungslage durch eine nur wenige Stunden in der Woche geöffnete Zweigpraxis. Eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit wie etwa die hausärztliche Versorgung kann mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem Tag in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Soweit aber etwa das Angebot von endoskopischen Untersuchungen durch spezialisierte Fachärzte betroffen ist, kann der Wert eines Versorgungsangebotes an lediglich einem Tag in der Woche ganz anders zu beurteilen sein. Stets muss jedoch der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Fachgebiet oder Versorgungsbereich ist, desto eher können auch zeitlich eng limitierte zusätzliche Angebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden.

Kieferorthopädische Leistungen stehen zwar in einem anderen Kontext als die hausärztliche Versorgung, führen aber ebenfalls nach ihrer Konzeption zu einer personalisierten (Zahn-)Arzt-Patienten-Bindung in einem in der Regel mehrjährigen Behandlungsprozess. Sie sind regelmäßig in einen langfristigen, vom Vertragszahnarzt persönlich und eigenverantwortlich erstellten individuellen Behandlungsplan (vgl KFO Nr 5 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) eingebettet, auf dessen Grundlage eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt (vgl BMV-Z Anlage 6: Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen). Bei Problemen ist es deshalb von besonderer Bedeutung, dass der Behandler selbst aufgesucht werden kann. Beurteilungsfehlerfrei hat es der beklagte Berufungsausschuss für wichtig gehalten, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen von dem behandelnden Kieferorthopäden versorgt werden. Zwar ist, anders als etwa bei den ebenfalls genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, eine Vertretung des behandelnden Kieferorthopäden grundsätzlich möglich. Sie muss aber aus Gründen der Sicherung des Behandlungserfolgs und der Qualität der Behandlung auf echte Ausnahmekonstellationen beschränkt bleiben. Der Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass ein vertretender Kieferorthopäde, dem die Behandlungsunterlagen aus der Praxis des Klägers nicht zur Verfügung stehen, zunächst - uU mit einigem Aufwand, einer eingehenden kieferorthopädischen Untersuchung und/oder Röntgendiagnostik - feststellen müsste, welche Behandlung bislang vorgenommen worden ist. Er könnte ansonsten, weil er den Behandlungsplan und die spezifische Situation des Patienten nicht kennt, im Fall von Komplikationen nach einem Behandlungstermin bei dem Kläger kaum verlässlich beurteilen, ob die Beschwerden eines jugendlichen Patienten unvermeidlich sind oder ob Korrekturen der Einstellungen vorgenommen werden müssen.

Dabei hat der Beklagte berücksichtigt, dass Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht so häufig vorkommen und in der Regel nach Umfang und Eilbedürftigkeit nicht das Ausmaß haben wie in der allgemeinzahnärztlichen oder kieferchirurgischen Praxis. Die geplanten Präsenzzeiten des Klägers am Ort der Zweigpraxis lassen aber mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten, dass immer wieder Vertretungsfälle eintreten, wenn es unter der Woche zu Komplikationen kommt oder ein Jugendlicher - zB wegen schulischer Termine - mehrere Wochen hintereinander die Praxis des Klägers freitags und samstags nicht aufsuchen kann. Notwendig zu einem Behandlerwechsel führt es, wenn etwa ein Patient Termine in diesem engen Zeitfenster überhaupt nicht mehr wahrnehmen kann. Das kann mit Einbußen der Behandlungsqualität verbunden sein und Mehrkosten verursachen. Ein Angebot, das nach zeitlichem Umfang und Rahmen so eng eingegrenzt ist, wie der Kläger es hier plant, trägt damit zum Aufbau einer potentiell unwirtschaftlichen Struktur bei und birgt darüber hinaus für Leistungen der Kieferorthopädie die Gefahr von Qualitätsproblemen (auch) als Folge von Behandlerwechseln. Eine Verbesserung der Versorgung könnte vor diesem Hintergrund nur in Betracht kommen, wenn am Ort der geplanten Zweigpraxis derart gravierende Versorgungsdefizite bestünden, dass der Vorteil einer so geringfügigen Versorgung, wie der Kläger sie anbieten will, deren Nachteile gänzlich zurücktreten ließe. Wie bereits dargelegt, ist eine solche Situation jedoch vom beklagten Berufungsausschuss zu Recht nicht angenommen worden.

d) Ob es darüber hinaus nicht auch an dem Erfordernis des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Zahnärzte-ZV fehlt, wonach die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt werden darf, kann letztlich offen bleiben. Der Beklagte, dem auch insoweit ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl dazu Senatsurteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 7/10 R), hat die Auffassung vertreten, dass die beabsichtigten Sprechstunden in C. nicht ohne eine Beeinträchtigung der Praxistätigkeit in K. angeboten werden können. Allerdings haben insofern die gemäß § 24 Abs 3 Satz 3 2. Halbsatz Zahnärzte-ZV anzuhörende KZÄV Nordrhein sowie der für ihren Bezirk zuständige Zulassungsausschuss positive Stellungnahmen abgegeben. Für die entscheidende Behörde oder die Sozialgerichte haben diese Stellungnahmen zwar keine Bindungswirkung; beide haben vielmehr eine eigenständige Prüfung vorzunehmen. Der Einschätzung der Versorgungslage durch die für den Vertragszahnarztsitz zuständige KZÄV und den Zulassungsausschuss kommt aufgrund ihrer besonderen Sachnähe aber erhebliches Gewicht zu. Ihrer Einschätzung dürfen die Zulassungsgremien am Ort der Zweigpraxis nicht schlicht ihre eigene Beurteilung entgegensetzen; eine Abweichung von den Stellungnahmen bedarf vielmehr stets einer fundierten Begründung im Einzelfall.

Wenn hier der Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz entscheidungserheblich gewesen wäre, wäre zu klären gewesen, wie der in Einzelpraxis niedergelassene Kläger die Versorgung seiner Patienten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots an allen Freitagen sicherstellen wollte. Die in K. von montags bis donnerstags angebotenen Sprechstunden sind dem Umfang nach zwar als hinreichend anzusehen, zumal der BMV-Z in Abweichung vom BMV-Ä, der in § 17 Abs 1a eine Mindestsprechstundenzahl von 20 festlegt, hierzu keine Vorgaben enthält. § 6 Abs 6 Satz 7 BMV-Z begründet die Vermutung, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt wird, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Dieses Kriterium erfüllt der Kläger, wenn er Sprechstunden in K., wie von ihm in der Widerspruchsbegründung angegeben, von 7:30 bis 12:00 Uhr und von 13:00 bis 18:00 Uhr anbietet. Er wäre aber, wenn er regelmäßig am Freitag Sprechstunden in C. anbieten würde, an diesem Wochentag und damit innerhalb von Zeiten, in denen ein organisierter Notdienst nicht besteht (vgl § 6 Abs 4 BMV-Z), für seine Patienten am Vertragszahnarztsitz generell nicht erreichbar. Der allgemeine Hinweis im Antragsverfahren auf eine mögliche Notfallversorgung in dieser Zeit durch niedergelassene Kollegen im unmittelbaren Umfeld sowie die benachbarte Universitätsklinik dürfte nicht ausreichen, um eine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung auszuschließen. Abgesehen davon, dass der Vertretungsfall nach § 32 Abs 1 Zahnärzte-ZV auf Abwesenheiten wegen Krankheit, Urlaub oder Fortbildung zugeschnitten ist, wäre unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Nachweis erforderlich, dass eine Behandlung der Patienten des Klägers an Freitagen gewährleistet ist, ohne dass hierdurch im Vergleich zur Behandlung durch den Kläger selbst Mehrkosten entstehen.

3. Ob der vom Klägern gestellte Hilfsantrag zulässig ist oder dem § 168 Satz 1 SGG, wonach Klageänderungen im Revisionsverfahren unzulässig sind, entgegensteht, kann offen bleiben. Zum einen käme im Hinblick auf den Beurteilungsspielraum des beklagten Berufungsausschusses allenfalls eine Verpflichtung zur Neubescheidung in Betracht. Zum anderen kann er aus den Gründen der Entscheidung zum Hauptantrag keinen Erfolg haben.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 Abs 2, 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10. Februar 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Umstritten ist der Anspruch auf Genehmigung einer Zweigpraxis, die ca 128 km entfernt vom Vertragsarztsitz betrieben werden soll.

Der Kläger ist als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie/Bluttransfusionswesen in Einzelpraxis tätig und zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) mit Vertragsarztsitz in F. zugelassen; er hat - zumindest nach Angaben der Telefonauskunft - seine Wohnung in W. nahe B.

Im November 2006 beantragte er, ihm den Betrieb einer Zweigpraxis in B. jeweils an einem Tag in der Woche im Umfang von bis zu 10 Stunden zu genehmigen. Er machte geltend, er betreue dort im insoweit unterversorgten Bereich bereits seit einem Jahr privatversicherte herzkranke Kinder. Dies sei für ihn wohnortnah, da er ungefähr in der Mitte zwischen der Stadt F. (ca 65 000 Einwohner) und der Stadt B. (ca 30 000 Einwohner) wohne. Überdies sei er jederzeit per Mobiltelefon erreichbar. Der Versorgungsbedarf ergebe sich schon daraus, dass er wöchentlich mehrere Anfragen nach kinderkardiologischer Untersuchung von Versicherten gesetzlicher Krankenkassen ablehnen müsse. Er plane, in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostische kinderkardiologische Leistungen zu erbringen. Die beklagte KÄV lehnte die Genehmigung ab. Sie führte zur Begründung aus, es bedürfe der Zweigpraxis in B. nicht, denn der W.-Kreis sei im kinder- und jugendmedizinischen Bereich überversorgt. Die Versorgung sei durch Kinderärzte und das G. Kinderherzzentrum (ca 36 km) und einen Kinderkardiologen im Raum Fr. (ca 34 km) sowie die Herzklinik in H. bzw Ge. sichergestellt. Ferner würde am Praxissitz des Klägers in F. die ordnungsgemäße Versorgung beeinträchtigt, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; in F. bestehe dringender Bedarf, da er der einzige dort niedergelassene Kinderkardiologe sei.

Das vom Kläger angerufene SG hat seine Klage abgewiesen (Urteil vom 10.2.2010). Es hat ausgeführt, die Voraussetzungen für die Genehmigung der Zweigpraxis gemäß § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lägen nicht vor. Zwar würde die Versorgung am geplanten Ort der Zweigpraxis (B.) verbessert, weil die ortsnähere Leistungserbringung eine Verbesserung der Versorgung darstelle. Durch den Betrieb der Zweigpraxis würde aber am Ort des Vertragsarztsitzes (F.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Denn in der Zeit, in der der Kläger in B. tätig sei, stehe er für eine Versorgung in F. nicht zur Verfügung. Dies sei zwar unter dem Blickwinkel der erforderlichen Sprechstundenzahl hinnehmbar. Ob unter dem Aspekt der Residenzpflicht schon sein Wohnort zu weit entfernt sei, könne dahingestellt bleiben. Aber jedenfalls sei die Entfernung zwischen dem Praxissitz in B. und der Zweigpraxis in F. von ca 128 km bei einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde zu groß. Wegen der im Bereich der Kinderkardiologie unter Umständen notwendigen Akutversorgung, wie sich dies aus dem Weiterbildungsinhalt des Schwerpunkts Kinderkardiologie ergebe, seien solche Entfernungen nicht akzeptabel. Auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten komme es nicht an, weil die Residenzpflicht an das Gebot der persönlichen Leistungserbringung anknüpfe. Hinzu komme, dass der Kläger im Planungsbereich F. der einzige Kinderkardiologe sei, sodass durch seine Abwesenheit eine Versorgungslücke entstünde.

Mit seiner (Sprung-)Revision rügt der Kläger, das SG habe die Klage zu Unrecht abgewiesen. Es habe die Regelung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV nicht zutreffend angewendet. Allerdings habe es zu Recht festgestellt, dass in B. die Versorgung der Versicherten verbessert werden würde. Er wolle in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostisch und nicht invasiv tätig werden. Deshalb fehle die Grundlage für Erwägungen zu einer notwendigen Akutversorgung bei Komplikationen und Notfällen. Daher könne von ihm auch keine Erreichbarkeit über die erforderlichen Sprechzeiten hinaus gefordert werden. Das Urteil des SG sei insoweit unzutreffend, als es angenommen habe, durch den Betrieb einer Zweigpraxis in B. werde in F. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Dies treffe bei wertender Gesamtwürdigung aller Umstände nicht zu. In F. biete er Sprechstunden von weit mehr als die erforderlichen 20 Wochenstunden an, sodass hier die Beratungs- und Behandlungstätigkeit im notwendigen Umfang gewährleistet sei. Zudem sei er bereit, wie schon in der Verhandlung vor dem SG hervorgehoben, seine Tätigkeit in B. auf einen halben Tag in der Woche freitagnachmittags zu beschränken.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10.2.2010 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.2.2009 zu verpflichten, über seinen Antrag auf Genehmigung des Betriebs einer Zweigpraxis unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des SG. Sie sei berechtigt gewesen, den Antrag des Klägers auf Betrieb einer Zweigpraxis in B. abzulehnen. Wie das SG ausgeführt habe, würde durch die Tätigkeit in B. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt; der Notfalldienst beginne hier auch freitags erst ab 18 Uhr. Die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und dem Sitz der geplanten Zweigpraxis betrage ca 128 km und erfordere eine Fahrzeit von mehr als einer Stunde. Damit wäre die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid war rechtmäßig. Die Beklagte hat es ohne Rechtsverletzung abgelehnt, den Betrieb einer Zweigpraxis in B. zu genehmigen.

A. Rechtsgrundlage für die Genehmigung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt die Genehmigung voraus, dass (1.) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Im vorliegenden Fall lässt der Senat dahingestellt, ob die Genehmigungsvoraussetzung vorliegt, dass die Versorgung der Versicherten an dem Ort der Zweigpraxis, also in B., verbessert wird. Die Maßstäbe zur Prüfung der Verbesserung der Versorgungslage am Ort der geplanten Zweigpraxis hat der Senat in seinem Urteil vom heutigen Tag in dem Verfahren B 6 KA 3/10 R entwickelt, das die Ermächtigung für eine kieferorthopädische Zweigpraxis zum Gegenstand hat. Unter Berücksichtigung des der beklagten KÄV hinsichtlich der Beurteilung dieses Tatbestandsmerkmals zukommenden Beurteilungsspielraums ist zumindest nicht offensichtlich, dass das SG sich mit zutreffenden Erwägungen über die Auffassung der Beklagten hinweggesetzt hat, die für eine relevante Versorgungsverbesserung in B. keine hinreichenden Anhaltspunkte gesehen hatte. Das bedarf hier jedoch keiner Vertiefung, weil die Beklagte im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (unten 1.) bei der Bewertung der Tatbestandsmerkmale des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV(unten 2.) fehlerfrei zu dem Ergebnis gelangt ist, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz des Klägers in F. beeinträchtigen würde (unten 3.).

1. Bei der Entscheidung, ob die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und ob die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird, hat die mit der Entscheidung über die Genehmigung bzw Ermächtigung der Zweigpraxis befasste Behörde (KÄV oder Zulassungsausschuss, § 24 Abs 3 Satz 2 bzw Satz 3 Ärzte-ZV)einen Beurteilungsspielraum (vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R). Bei beiden Voraussetzungen handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, deren richtige Anwendung es erfordert, die maßgebenden Belange in die jeweilige Subsumtion einzustellen sowie die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen.

2. In diesem Rahmen ist für den Tatbestand des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV über die im Senatsurteil vom 28.10.2009 angeführten Aspekte hinaus (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52 bis 54) von Bedeutung, ob der Arzt in der Zweigpraxis auch für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen in ausreichendem Umfang zur Verfügung steht, was fraglich ist, wenn er in seiner Zweigpraxis nur ein zeitlich sehr begrenztes Angebot plant und wenn er diese geringe Präsenz auch nicht dadurch kompensieren kann, dass er sehr schnell den "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV erreicht. Ist beides der Fall, so dürfen die Zulassungsgremien bei der Prüfung der Versorgungsverbesserung als Nachteil werten, dass Nach- und Notfallbehandlungen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten (hierzu im Einzelnen: Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R) .

Diese Berücksichtigung von Versorgungsnachteilen ist in gleicher Weise im Rahmen des Tatbestandes des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV möglich und ggf geboten, wonach der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz nicht beeinträchtigen darf. Es ist zu gewichten, ob die Abwesenheiten des Arztes aufgrund des Betriebs der geplanten Zweigpraxis so nachteilig ins Gewicht fallen, dass deshalb von Beeinträchtigungen der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Praxissitz auszugehen ist. Dabei ist von Bedeutung, ob der Arzt während der Anwesenheit in der Zweigpraxis und der Fahrten dorthin für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen am Praxissitz nicht im erforderlichen Umfang zur Verfügung steht und hier evtl außerdem für andere Patienten - sofern er der einzige Spezialist am Ort seines Praxissitzes ist - ins Gewicht fallende Versorgungsnachteile entstehen. Dabei spielt eine Rolle, welche Zeitspanne der Arzt benötigt, um vom "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV seine Praxis bzw seine Patienten im Einzugsbereich dieser Praxis aufsuchen zu können. Ist dies wegen der Entfernung zwischen beiden Standorten nicht in angemessener Zeit möglich, kann das zur Folge haben, dass Nach- und Notfallbehandlungen am Ort des Vertragsarztsitzes unter Umständen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten, mit der Folge, dass diese die Basisdaten eines vom Arzt am Vertragsarztsitz behandelten Patienten neu erheben müssten (Anamnese, Erstuntersuchung, Labor) und dadurch ein Doppelaufwand und auch vermehrte Kosten entstehen könnten. Sind derartige Nachteile nach lebensnaher Betrachtungsweise zu befürchten, kann das die Schlussfolgerung tragen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich der Hauptpraxis üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (hierzu vgl unten RdNr 17 bis 19).

3. Bei ihrer Würdigung dieser - hier nicht abschließend angeführten - Gesichtspunkte im Rahmen der Anwendung des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV ist die Beklagte beurteilungsfehlerfrei zu dem Ergebnis gekommen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis in B. die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigen würde.

Die Beklagte hat dies in ihrem Widerspruchsbescheid damit begründet, dass in F. dringender Versorgungsbedarf bestehe. Der Kläger als einziger dort tätiger Kinderkardiologe könne diesen nicht decken, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; die Entfernung zwischen B. und F. von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde sei zu groß. Diese - wenn auch knappe - Begründung reicht vom Darlegungsumfang her und auch inhaltlich aus:

Wie oben ausgeführt, kann eine Beeinträchtigung der Versorgung der Patienten am Praxissitz durch den Betrieb der geplanten Zweigpraxis dann angenommen werden, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich des Stammsitzes üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (vgl oben RdNr 14 am Ende). Dies ist vorliegend der Fall. Bei einer Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von deutlich mehr als einer Stunde können die Probleme bei Nach- und Notfallbehandlungen nicht vernachlässigt werden; denn der Arzt kann seine Abwesenheit vom Praxissitz nicht durch schnelles Herbeikommen aus seiner Zweigpraxis in ausreichendem Ausmaß auffangen. Dies würde möglicherweise dann nicht als Hindernis anzusehen sein, wenn der Kläger in F. in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit einem weiteren gleichermaßen qualifizierten Kollegen tätig wäre, der dann zur Versorgung zur Verfügung stünde; der Kläger ist indessen in Einzelpraxis tätig.

Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, die fehlende Möglichkeit zur Durchführung von Nach- und Notfallbehandlungen spiele hier keine Rolle, weil er keine invasiven, sondern nur diagnostische Leistungen erbringe. Denn akuter Bedarf nach einer Behandlung kann sich auch im diagnostischen Bereich unvorgesehen und eilbedürftig ergeben. Erforderlich ist nicht, dass damit häufig zu rechnen ist. Dass Fälle akuten diagnostischen Bedarfs jedenfalls durchaus vorkommen können und auch gelegentlich vorkommen, kann nicht in Abrede gestellt werden und ist auch vom Kläger eingeräumt worden.

Ohne Bedeutung ist weiterhin, dass der Kläger seine Bereitschaft erklärt hat, seine Tätigkeit in der Zweigpraxis auf sechs Stunden in der Woche zu beschränken und sein Behandlungsangebot auf die Zeit ab dem Mittag des Freitag zu konzentrieren. Denn auch dann erfasst seine Abwesenheit von seinem Praxissitz in F. Zeiten, in denen dort üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht. Im Raum F. bieten die Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, zu denen gemäß der Weiterbildungsordnung auch die Kinder- und Jugendmediziner mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie gehören, typischerweise auch noch am Freitagnachmittag Sprechzeiten an; der organisierte Notfalldienst beginnt, wie im Verfahren erörtert worden ist, erst ab 18 Uhr.

Keine ausschlaggebende Bedeutung kommt dem Umstand zu, dass der Kläger bereits an den übrigen vier Tagen der Woche Sprechstunden in einem Umfang anbietet, der über die Mindestzahl von 20 Wochenstunden hinausgeht (vgl hierzu § 17 Abs 1a Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/§ 13 Abs 7a Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Ärzte). Ärzte dürfen zwar die Zahl ihrer Sprechstunden auf die normierte Mindestzahl reduzieren, müssen aber unabhängig davon in weitergehendem Umfang zumindest für Akutversorgungen zur Verfügung stehen. Diese Pflicht tritt nur insoweit zurück, als ein organisierter Notfalldienst zur Verfügung steht.

Auch auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten, wie der Kläger sie in der mündlichen Verhandlung als gewährleistet bezeichnet hat, kommt es nicht an. Für den Rückgriff hierauf ist aufgrund des Gebots der persönlichen Leistungserbringung in den Hauptpraxiszeiten außerhalb der Zeiten des organisierten Notfalldienstes grundsätzlich kein Raum. Die Vorschrift über die Vertretung eines Vertragsarztes ist auf die Fälle berechtigter Abwesenheit durch zB Krankheit, Urlaub, Fortbildung usw zugeschnitten (§ 32 Abs 1 Ärzte-ZV).

Vor diesem Hintergrund erweist sich die im Widerspruchsbescheid angeführte Begründung, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigt würde, wenn der Kläger an einem Wochentag in B. praktiziere, als im Kern zutreffend. Ergänzend ist in dem Bescheid angeführt, dass der Kläger in F. der einzige Kinderkardiologe sei; insoweit hat die Beklagte den Versorgungsbedarf, den der Kläger deckt, als besonders dringend bezeichnet. Dies trägt den Bescheid zusätzlich. Im Übrigen nimmt der Kläger als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin - und nicht ausschließlich als Kardiologe - an der allgemeinen kinder- und jugendmedizinischen Versorgung teil.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger trägt als unterlegener Rechtsmittelführer die Kosten des Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).

Im Streit stehen degressionsbedingte Honorarkürzungen.

Die Klägerin ist eine in G. zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassene Gemeinschaftspraxis (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaft) von Vertragszahnärzten.

Der Kieferorthopäde drs. A., der im ersten Quartal 1999 (mit der Abrechnungs-Nr 1940-7) in Einzelpraxis tätig war, begründete im zweiten Quartal 1999 mit der - im ersten Quartal 1999 ebenfalls in Einzelpraxis zugelassenen - Zahnärztin L. eine Gemeinschaftspraxis (Abrechnungs-Nr 0099-5). Zu dieser Gemeinschaftspraxis trat - unter erneuter Änderung der Abrechnungsnummer 2722-2 - im vierten Quartal 1999 der Zahnarzt Dr. K. hinzu, welcher zuvor (in der Zeit vom 9.8. bis 30.9.1999) ebenfalls in Einzelpraxis tätig gewesen war. In der Folgezeit sind die Zahnärzte L. und Dr. K. aus der Gemeinschaftspraxis ausgeschieden und andere Zahnärzte eingetreten.

Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) nahm für das Jahr 1999 zunächst keine Degressionsberechnungen vor. Erst im Herbst 2001 machte sie mit der - an die "Gemeinschaftspraxis Zahnärzte drs. B. A., J. L. u. N. K." gerichteten und mit einer Rechtsbehelfsbelehrung versehenen - "Vierteljahresabrechnung: II/2001" vom 29.10.2001 eine Honorarrückforderung in Höhe von 450 884,11 DM (umgerechnet 230 533,38 Euro) wegen Überschreitung der Degressionsgrenzwerte geltend. Zugleich übersandte die Beklagte einen "Zahnarzt-Punktekonto-Auszug 1999 bis 2.2001" vom 4.10.2001 sowie unter demselben Datum ein mit "Degressionsbedingte Honorarabzüge 1999 bis 2001.2" bezeichnetes, mit einer Rechtsmittelbelehrung versehenes Schreiben. Danach waren von den drei an der Gemeinschaftspraxis beteiligten Zahnärzten (sowie von der in der Zeit vom 22.4.1999 bis zum Jahresende tätigen, genehmigten Assistentin) im Jahre 1999 insgesamt 2.049.792 Punkte abgerechnet worden; hiervon waren 899.929 Punkte degressionsfrei. Berücksichtigt wurden sämtliche Leistungen, die von den drei Zahnärzten sowie der Assistentin während ihrer gesamten Tätigkeit im Jahre 1999 abgerechnet worden waren. Die Gesamtpunktmenge beinhaltet 652.434 Punkte, die durch die im Quartal I/1999 bestehende Einzelpraxis drs. A., sowie 94.159 Punkte, die durch die Einzelpraxis Dr. K. im Quartal III/1999 abgerechnet worden waren; von Frau L. waren im Rahmen ihrer im Quartal I/1999 bestehenden Einzelpraxis keine Leistungen abgerechnet worden.

Widerspruch, Klage (Urteil des SG vom 12.12.2005) und Berufung der Klägerin, die zwischenzeitlich ihrer Zahlungsverpflichtung nachgekommen war, sind erfolglos geblieben. Das LSG hat ausgeführt, die Degressionsregelungen, die den angefochtenen Bescheiden der Beklagten zugrunde lägen, seien rechtmäßig. Nicht zu beanstanden sei auch die Umsetzung der Honorarkürzungen. Insbesondere komme der Klägerin kein Vertrauensschutz zu, denn über den reinen Zeitablauf hinaus seien Vertrauenstatbestände weder erkennbar noch konkret vorgetragen worden. Nicht zu beanstanden sei auch, dass die Honorarrückforderung gegenüber der Gemeinschaftspraxis drs. A./L./K. geltend gemacht worden sei, da das im Kalenderjahr 1999 insgesamt abgerechnete Honorar der Degressionsregelung unterliege und die für dieses Jahr der damaligen Gemeinschaftspraxis erteilten Honorarbescheide dieser gegenüber berichtigt würden. Ungeachtet der nachfolgenden personellen Änderungen sei auch die Kontinuität und rechtliche Identität der Gemeinschaftspraxis gewahrt und fortgeführt worden. Dass die Klägerin die Honorarrückforderung als Gemeinschaftspraxis unabhängig vom Wechsel in ihrem Mitgliederbestand schulde, könne nicht mit Berufung auf die Entscheidungen des BSG vom 21.5.2003 (B 6 KA 33/02 R) und vom 7.2.2007 (B 6 KA 6/06 R) in Abrede gestellt werden. Es liege keine vergleichbare Fallgestaltung vor, weil während der Tätigkeit von drs. A. in Einzelpraxis im Quartal I/1999 noch keine tatsächliche Grundlage für degressionsbedingte Honorarkürzungen entstanden sei (Urteil vom 13.2.2008).

Mit ihrer Revision rügt die Klägerin die Verletzung von Bundesrecht. Das Urteil des LSG berücksichtige nicht hinreichend den Vertrauensschutz nachträglich in die Gemeinschaftspraxis eingetretener Mitglieder. Diese müssten davor geschützt werden, für Rückforderungen und Regresse aus der Zeit vor ihrem Praxiseintritt in Anspruch genommen zu werden. Dies gelte unabhängig davon, ob es sich um einen nachträglich in eine Gemeinschaftspraxis eintretenden Partner handele oder ob zugleich mit dem Eintritt des Praxispartners eine Gemeinschaftspraxis überhaupt erst begründet werde. Es bestehe auch kein praktisches Bedürfnis für die umstrittene Vorgehensweise der Beklagten, weil angesichts der regelmäßigen Vergabe einer neuen Abrechnungsnummer Rückforderungen jeweils quartalsweise auch gegen die jeweilige Einzelpraxis bzw Gemeinschaftspraxis geltend gemacht werden könnten. Die Vergabe einer neuen Abrechnungsnummer stelle im Übrigen eine Zäsur im Sinne der Rechtsprechung des BSG dar. Es fehle auch an der erforderlichen Gegenseitigkeit der Forderungen. Im ersten Quartal 1999 sei sehr wohl eine tatsächliche Grundlage für degressionsbedingte Honorarkürzungen entstanden, denn die von drs. A. in diesem Quartal erbrachten Punkte hätten insgesamt Anteil an der festgestellten Überschreitung.

Die angefochtenen Bescheide seien auch deshalb rechtswidrig, weil sie - die Klägerin - Anspruch auf Vertrauensschutz habe. Vertrauensschutz sei auch in Fällen des erstmaligen Erlasses eines Degressionsbescheides zu gewähren. Dementsprechend wäre das Vorliegen der Tatbestände des § 45 Abs 2 Satz 3 SGB X zu prüfen gewesen. Ihr - der Klägerin - sei aber weder positiv bekannt gewesen noch sei von ihr infolge grober Fahrlässigkeit unbemerkt geblieben, dass die Degressionsgrenze überschritten worden sei. Es habe 1999 - anders als in früheren Jahren - auch keine degressionsbezogenen Vorwarnungen durch die Beklagte gegeben. Hierdurch habe sie - die Klägerin - sich in dem Vertrauen gestärkt gesehen, dass keine Honorarrückforderung erfolgen werde. Durch die Nichtberücksichtigung ihres diesbezüglichen Vortrags habe das LSG auch ihren Anspruch auf Gewährung rechtlichen Gehörs verletzt. Schließlich sei die Degressionsregelung weder mit Art 12 Abs 1 und Art 3 Abs 1 GG noch mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar. Da umsatzstarke Praxen regelmäßig deswegen umsatzstark seien, weil sie dementsprechend qualitative Arbeit leisteten, führe es eher zu einer Verschlechterung der Qualität der zahnärztlichen Versorgung, wenn diese durch die Degressionsregelung "gezwungen" würden, Patienten an weniger umsatzstarke Praxen abzugeben.

Die Klägerin beantragt,

die Urteile des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 13. Februar 2008 und des Sozialgerichts Münster vom 12. Dezember 2005 abzuändern sowie den Bescheid der Beklagten vom 4. Oktober 2001 über die Festsetzung der degressionsbedingten Honorarabzüge aufzuheben und die Vierteljahresabrechnung II/2001 vom 29. Oktober 2001 abzuändern - beide in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 7. März 2005 - und die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 230 533,38 Euro nebst 5% Punkten Zinsen über dem jeweils gültigen Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen;

hilfsweise, das Urteil des Landessozialgerichts vom 13. Februar 2008 aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Berufungsgericht zurückzuverweisen.

Die Beklagte beantragt,

die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die Ausführungen des LSG für zutreffend. Die Argumentation des BSG in seinem Urteil vom 7.2.2007 (B 6 KA 6/06 R) sei auf degressionsbedingte Honorarrückforderungen nicht anwendbar. Jedem Partner stehe das gesetzlich definierte Jahreskontingent zur Verfügung, worauf sich die Berufsausübungsgemeinschaft einstellen könne und müsse. Da eine vertragszahnärztliche Gemeinschaftspraxis rechtlich gesehen unabhängig vom Mitgliederwechsel bestehe, sei auch die erforderliche Gegenseitigkeit der Forderungen gegeben. Bei Überschreitung der gemeinsam zuerkannten degressionsfreien Punktmenge sei ein gemeinsamer Degressionsbescheid zu erteilen.

Die Revision der Klägerin ist im Sinne einer Zurückverweisung des Rechtsstreits an das Berufungsgericht begründet.

1. Die Klägerin ist ungeachtet nachfolgender personeller Veränderungen für die Klage, die sie gegen den an sie in ihrer damaligen Zusammensetzung adressierten Kürzungsbescheid erhoben hat, klagebefugt und aktiv legitimiert (BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17). Den im Laufe des Verfahrens eingetretenen Änderungen in der Zusammensetzung der klagenden Gemeinschaftspraxis ist durch eine entsprechende Anpassung der Bezeichnung der Klägerin Rechnung zu tragen.

2. Rechtsgrundlage der nachträglichen degressionsbedingten Honorarkürzung sind hier noch die Vorschriften im Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z) und im Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) über die sachlich-rechnerische Richtigstellung (§ 19 Buchst a BMV-Z vom 13.11.1985 bzw § 12 Abs 1 EKV-Z in der ab 1.1.1989 bis 31.12.2004 geltenden Fassung ). Nach diesen Vorschriften der Bundesmantelverträge ( vgl nunmehr § 106a Abs 1 und 2 SGB V idF des GKV-Modernisierungsgesetzes vom 14.11.2003, BGBl I 2190 ) obliegt es der KZÄV, von Amts wegen oder auf Antrag einer Krankenkasse die vom Vertragszahnarzt vorgelegten Honorarabrechnungen rechnerisch und gebührenordnungsmäßig zu überprüfen und im Falle ihrer Fehlerhaftigkeit richtig zu stellen. Die Befugnis zu Richtigstellungen besteht auch - als sog nachgehende Richtigstellung - für bereits erlassene Honorarbescheide (stRspr, vgl zum zahnärztlichen Bereich: BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 1 RdNr 12; BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10 mwN; zum ärztlichen Bereich: BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 5 RdNr 13). Aus diesen Bestimmungen ergibt sich weiter, dass der Vertragsarzt das Honorar, das ihm nach sachlich-rechnerischer Abrechnungskorrektur nicht mehr zusteht, zurückzahlen muss (BSGE 103, 1 = SozR 4-2500 § 106a Nr 7, RdNr 13; BSGE 96, 1 = SozR 4-2500 § 85 Nr 22, RdNr 11).

Die Anwendung der Vorschriften über die Richtigstellung der Abrechnungen ist nicht deshalb ausgeschlossen, weil hier kein Verstoß gegen Abrechnungsbestimmungen im engeren Sinne in Rede steht, sondern eine Überschreitung der in § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V normierten Degressionsgrenzwerte. Denn der Senat versteht die entsprechenden bundesmantelvertraglichen Vorschriften in ständiger Rechtsprechung in umfassendem Sinne und billigt deren Anwendung etwa bei Nichtbeachtung der bereichsspezifischen Vorschriften zur Datenerhebung, -verarbeitung und -nutzung im Rahmen der vertragsärztlichen Abrechnung (BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15)sowie bei Missbrauch vertragsarztrechtlicher Kooperationsformen (BSGE 96, 99 = SozR 4-5520 § 33 Nr 6). Die Prüfung auf sachlich-rechnerische Richtigkeit der Abrechnungen des Vertrags(zahn)arztes zielt auf die Feststellung, ob die Leistungen rechtmäßig, also im Einklang mit den gesetzlichen, vertraglichen oder satzungsrechtlichen Vorschriften des Vertragsarztrechts - mit Ausnahme des Wirtschaftlichkeitsgebots -, abgerechnet worden sind (BSG SozR 4-2500 § 106a Nr 4 RdNr 10; BSGE 102, 134 = SozR 4-2500 § 295 Nr 2, RdNr 15; s schon BSG SozR 5557 Nr 5451 Nr 1 S 2; vgl jetzt auch § 5 Abs 1 iVm Abs 3 der "Richtlinien der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung und der Spitzenverbände der Krankenkassen" nach § 106a SGB V, zm 2008, S 111 ff). Dies war vorliegend (teilweise) nicht der Fall, denn die Klägerin konnte in Höhe der gesetzlich vorgegebenen Degressionskürzungsbeträge kein vertragszahnärztliches Honorar beanspruchen.

3. Zu Recht hat die Beklagte ihre Rückforderung überzahlten Honorars gegen die Gemeinschaftspraxis in ihrer aktuellen Zusammensetzung gerichtet. Nach der Rechtsprechung des Senats ergibt sich aus der gesetzlichen Ausgestaltung der vertragsärztlichen Gemeinschaftspraxis (vgl § 33 Abs 2 S 1 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte aF), dass diese etwaige Honorarkürzungen und/oder Regresse zu tragen hat (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21; BSG, Urteil vom 3.2.2010 - B 6 KA 37/08 R - RdNr 16, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; s auch BSG SozR 4-1500 § 141 Nr 1 RdNr 17). Der Senat hat dies damit begründet, dass die Gemeinschaftspraxis durch die gemeinsame Ausübung der (zahn)ärztlichen Tätigkeit geprägt ist und rechtlich gesehen eine Praxis darstellt (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21). So wird die Wirtschaftlichkeit der Behandlungs- und Verordnungsweise einer Gemeinschaftspraxis nicht bezogen auf den einzelnen Arzt, sondern bezogen auf die Gemeinschaftspraxis als Einheit geprüft (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 aaO); ebenso treffen sie die wirtschaftlichen Folgen von Falschabrechnungen bzw rechtswidrigen Verordnungen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22). Die Behandlungen, Abrechnungen und Verordnungen eines Vertragsarztes im Rechtssinne sind solche der Gemeinschaftspraxis, solange er seine Tätigkeit im Status einer Gemeinschaftspraxis ausübt; lösen diese Abrechnungen oder Verordnungen Rückzahlungs- und Regressansprüche der Institutionen der vertragsärztlichen Versorgung aus, hat dafür die Gemeinschaftspraxis und auch jedes ihrer Mitglieder einzustehen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 aaO; BSG, Urteil vom 3.2.2010 aaO RdNr 16). Diese Einstandspflicht kann durch vertragliche Vereinbarung zwischen den Gesellschaftern der Gemeinschaftspraxis nicht im Außenverhältnis zu diesen Institutionen ausgeschlossen oder eingeschränkt werden (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 aaO).

Nichts anderes gilt auch für die Folgen einer Überschreitung der Degressionsgrenzwerte, zumal das Gesetz ausdrücklich eine zusammenfassende Berechnung der Degressionsgrenzwerte bei Gemeinschaftspraxen fordert (vgl § 85 Abs 4b Satz 3 SGB V). Es ist aus Rechtsgründen ausgeschlossen, einer Gemeinschaftspraxis alle Vorteile dieser Form der Patientenbehandlung zu Gute kommen zu lassen, im Falle eines nicht den Bestimmungen des Vertragsarztrechtes entsprechenden Verhaltens jedoch den Status der Gemeinschaftspraxis außer Betracht zu lassen (BSG SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 21). Nach den von der Klägerin im Revisionsverfahren nicht gerügten Feststellungen des LSG ist die seit dem Quartal II/1999 bestehende Gemeinschaftspraxis in Kontinuität und rechtlicher Identität fortgeführt worden, so dass es sich rechtlich gesehen um eine vertragsärztliche Gemeinschaftspraxis handelt. Dass sie ihre Zusammensetzung im Vergleich zum "Degressionsjahr" 1999 geändert hat und somit die Haftung - im Innenverhältnis - (auch) Vertragsärzte trifft, die seinerzeit an der "Verursachung" der Degressionsüberschreitung nicht beteiligt waren, ist ohne Bedeutung.

4. Die Degressionsregelungen des § 85 Abs 4b bis 4f SGB V sind, wie das BSG und das BVerfG bereits wiederholt entschieden haben, mit Art 12 Abs 1 GG und Art 3 Abs 1 GG sowie mit dem Rechtsstaatsprinzip vereinbar(grundlegend BSGE 80, 223 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 sowie dazu BVerfG NJW 2000, 3413 und NVwZ-RR 2002, 802; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11; zuletzt BSG, Urteile vom 16.12.2009, - B 6 KA 10/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 12 f sowie - B 6 KA 39/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 49, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Wie in diesen Entscheidungen ausgeführt ist, ist die mit den Degressionsregelungen verbundene Begrenzung der vertragszahnärztlichen Vergütung rechtmäßig, weil sie wichtigen Gemeinwohlbelangen dient. Ihr Ziel ist es vor allem, Einsparungen bei den Krankenkassen zu erreichen und die finanzielle Stabilität der gesetzlichen Krankenversicherung zu sichern. Die Bestimmungen sollen zusätzlich Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern, indem Zahnärzten mit umsatzstarken Praxen ein Anreiz gegeben wird, Patienten an andere, die Punktmengengrenzen nicht erreichende Zahnärzte abzugeben und so der Gefahr von Qualitätsdefiziten infolge übermäßiger Leistungserbringung entgegenzuwirken. Der Senat hat ferner darauf hingewiesen, dass große Umsätze im Allgemeinen Rationalisierungsmöglichkeiten und Kostenvorteile zur Folge haben. Die Betriebskosten entwickeln sich bei größeren Leistungsmengen degressiv, da die Mitarbeiter und die Geräte produktiver eingesetzt werden können. Der Senat hat im Rahmen der Gesamtabwägung dargelegt, dass bei Prüfung der Verfassungsmäßigkeit solcher Regelungen eine generalisierende Betrachtung von deren Auswirkungen auf den betroffenen Berufszweig insgesamt zugrunde zu legen ist (BSGE 80, 223, 226-229 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 136-140 und BSG MedR 2000, 49, 50; vgl auch BVerfG NJW 2000, 3413). Das BVerfG hat ausdrücklich ausgesprochen, dass die eine Punktwertdegression rechtfertigenden Zwecke, die Qualität vertragszahnärztlicher Leistungen zu verbessern und die Beitragssatzstabilität und damit die Funktionsfähigkeit der gesetzlichen Krankenversicherung zu erhalten, ausreichend gewichtige Gründe des Gemeinwohls sind (BVerfG NVwZ-RR 2002, 802).

Die Bewertung als verfassungsgemäß gilt auch für die Neuregelungen ab dem 1.1.1999 (zuletzt BSG, Urteile vom 16.12.2009 - B 6 KA 10/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 13 sowie - B 6 KA 39/08 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 49, zur Veröffentlichung auch in BSGE vorgesehen). Daran ist auch unter Berücksichtigung der Argumentation der Klägerin festzuhalten. Mit den von ihr vorgebrachten Argumenten hat sich der Senat bereits in seinen Urteilen vom 14.5.1997 (BSGE 80, 223, 229 = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 140) sowie vom 21.5.2003 (SozR 4-2500 § 85 Nr 2 RdNr 16)auseinandergesetzt.

5. Vertrauensschutzgesichtspunkte stehen der degressionsbedingten Honorarrückforderung nicht entgegen.

a) Hierfür fehlt es bereits an einer rechtlichen Grundlage. Dem Vertrauen der Vertragszahnärzte darauf, nicht unbegrenzt degressionsbedingten Honorarkürzungen ausgesetzt zu sein, wird dadurch Rechnung getragen, dass der eine solche Honorarkürzung umsetzende Bescheid innerhalb einer Ausschlussfrist von vier Jahren ergehen muss (BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 15 ff - für degressionsbedingte Honorarminderungen). Diese Ausschlussfrist hat der das Jahr 1999 betreffende, im Herbst 2001 ergangene Kürzungsbescheid unzweifelhaft eingehalten.

Die Klägerin kann sich auch nicht auf die zum Vertrauensschutz bei der nachträglichen Korrektur von Honorar- und Degressionsbescheiden ergangene Rechtsprechung des Senats (vgl ua BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 14 ff; BSG Urteil vom 8.2.2006, B 6 KA 27/05 R = GesR 2006, 365 = USK 2006-88) berufen. Der Senat hat dazu entschieden, dass dann, wenn die ursprüngliche Fehlerhaftigkeit eines Degressionsbescheides nicht auf generellen Berechnungsfehlern, sondern auf einer individuell fehlerhaften Rechtsanwendung der KZÄV bei Erlass des ursprünglichen Honorarminderungsbescheides beruht, die KZÄV den inzwischen als rechtswidrig erkannten Degressionsbescheid zwar unter Anwendung der bundesmantelvertraglichen Vorschriften über die nachträgliche Korrektur von anfänglich rechtswidrigen Honorarbescheiden richtig stellen kann, aber im Rahmen des Richtigstellungsverfahrens die speziellen Vertrauensschutztatbestände des § 45 Abs 2 iVm Abs 4 SGB X entsprechend heranziehen muss(BSGE 93 aaO = SozR aaO, RdNr 18; BSG Urteil vom 8.2.2006 aaO, RdNr 13 ).

Ein derartiger Fall ist jedoch nicht gegeben. Dabei kann offenbleiben, ob diese Rechtsprechung überhaupt auf den vorliegenden Fall übertragbar ist, da es vorliegend nicht um die Korrektur eines fehlerhaften Degressionsbescheides geht, sondern um dessen erstmaligen Erlass. Selbst wenn man sie unter dem Gesichtspunkt, dass im (nachträglichen) Erlass eines Degressionsbescheides zugleich die Korrektur des Honorarbescheides liegt, für anwendbar hielte, fehlte es am Vorliegen der vom Senat genannten Voraussetzungen. Denn ungeachtet des nicht zeitnahen Erlasses des Degressionsbescheides sind keine Anhaltspunkte für eine bis dahin individuell fehlerhafte Rechtsanwendung seitens der Beklagten gegeben. Insbesondere ist nicht erkennbar, dass diese etwa rechtsirrig davon ausging, keine Degressionsberechnung vornehmen zu müssen. Bloße Verzögerungen im Verwaltungsablauf genügen insoweit (grundsätzlich) nicht.

b) Im Übrigen fehlte es auch an einer tatsächlichen Grundlage für die Annahme, dass die Klägerin (bzw ihre Mitglieder) darauf vertraut haben könnte, im Jahr 1999 keinen degressionsbedingten Honorarkürzungen zu unterliegen. Es ist davon auszugehen, dass ihnen bekannt war, dass die - bereits in der Zeit bis zum 30.6.1997 geltenden - Degressionsregelungen zum 1.1.1999 wieder Geltung erlangt hatten; denn die Klägerin macht ja gerade geltend, sie habe angesichts der fehlenden Vorwarnung seitens der Beklagten darauf vertrauen können, das diese - ihr somit bekannten - Regelungen auf sie im Jahr 1999 keine Anwendung finden werden. Angesichts der erheblichen Auswirkungen dieser Regelungen auf die vertragszahnärztliche Berufsausübung wäre es äußerst unwahrscheinlich, dass die Mitglieder der Klägerin die Degressionsgrenzwerte und den Umfang der von ihnen erbrachten Leistungen nicht im Blick gehabt haben sollten. Dies gilt umso mehr, als die Grenzwerte von ihnen ganz erheblich überschritten wurden. Im Übrigen lässt gerade der Umstand, dass sich drs. A. zum zweiten Quartal 1999 veranlasst sah, eine - seither fortbestehende - Gemeinschaftspraxis zu gründen, darauf schließen, dass diese Entscheidung durch die von ihm im Quartal I/1999 in Einzelpraxis abgerechneten extrem hohen Punktmengen wesentlich mitbestimmt war; denn dieses Quartalsergebnis überstieg selbst den Jahreswert einer Einzelpraxis noch um beinahe das Doppelte. Schließlich hat die Klägerin nicht plausibel darzulegen vermocht, inwiefern sich bei ihr bzw ihren Mitgliedern allein aufgrund der unterbliebenen Vorwarnung durch die Beklagte, jedoch entgegen der eindeutigen gesetzlichen Regelung ein Vertrauen darauf habe bilden können, trotz gravierender Überschreitung der Degressionsgrenzwerte im Jahre 1999 von einer Honorarkürzung verschont zu bleiben.

6. Allerdings hat die Beklagte die Vorschriften über die Punktwertminderung nicht zutreffend umgesetzt. Dabei hat sie im Grundsatz zu Recht vertragszahnärztliches Honorar zurückgefordert, da die betroffenen Zahnärzte im streitbefangenen Jahr 1999 die maßgeblichen Degressionsgrenzen überschritten. Jedoch hat die Beklagte die Höhe des Rückforderungsbetrages unzutreffend berechnet. Sie hat zwar die gesetzlichen Vorgaben über die degressionsfreie Gesamtpunktmenge und die Degressionsgrenzwerte zutreffend angewandt (a). Ebenso ist sie im Ausgangspunkt zu Recht davon ausgegangen, dass die Degressionsberechnung nicht quartalsbezogen, sondern jahresbezogen zu erfolgen hat (b). Sie hat jedoch nicht berücksichtigt, dass in Ausnahmefällen, zu denen die vorliegende Konstellation gehört, ein Abweichen von diesem Grundsatz geboten ist (c).

a) Die Höhe der degressionsbedingten Honorarrückforderung ist anhand der gesetzlichen Vorgaben zu bestimmen. Nach § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V in der hier maßgeblichen - ab dem 1.1.1999 geltenden - Fassung (vom 19.12.1998, BGBl I 3853) verringert sich ab einer Gesamtpunktmenge je Vertragszahnarzt aus vertragszahnärztlicher Behandlung einschließlich der Versorgung mit Zahnersatz sowie kieferorthopädischer Behandlung von 350.000 Punkten je Kalenderjahr der Vergütungsanspruch für die weiteren vertragszahnärztlichen Behandlungen im Sinne des § 73 Abs 2 Satz 1 Nr 2 SGB V um 20 vH, ab einer Punktmenge von 450.000 Punkten je Kalenderjahr um 30 vH und ab einer Punktmenge von 550.000 Punkten je Kalenderjahr um 40 vH Die Degressionsgrenzwerte bei Gemeinschaftspraxen (jetzt: Berufsausübungsgemeinschaften) richten sich nach der Zahl der gleichberechtigten zahnärztlichen Mitglieder (§ 85 Abs 4b Satz 3 SGB V); die Degressionsberechnung ist mithin nicht zahnarztbezogen, sondern (grundsätzlich) praxisbezogen durchzuführen.

b) Die Beklagte hat im Grundsatz zu Recht eine das gesamte Jahr 1999 erfassende Berechnung der Punktmengen und Degressionsgrenzwerte vorgenommen. Denn die Degressionsberechnung hat jahresbezogen zu erfolgen; eine quartalsbezogene Degressionsberechnung der Art, dass die im jeweiligen Quartal erbrachte Leistungsmenge in Punkten den zeitanteiligen Degressionsgrenzwerten gegenübergestellt wird, ist im Gesetz nicht angelegt (ebenso Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand September 2007, K § 85 RdNr 273 ff; Freudenberg in jurisPK-SGB V, Stand Februar 2008, § 85 RdNr 186; s auch LSG Nordrhein-Westfalen, Urteile vom 10.5.2006, L 11 KA 52/04 und L 11 KAL 11 KA 53/04 - juris, dort RdNr 29 bzw 28). Im Regelfall ist daher die innerhalb eines Jahres vom Zahnarzt in Einzelpraxis bzw von der Gemeinschaftspraxis erbrachte Leistungsmenge den jahresbezogenen Degressionsgrenzwerten gegenüber zu stellen.

Schon nach dem Wortlaut des § 85 Abs 4b Satz 1 SGB V ("je Kalenderjahr") ist Bezugspunkt für die Anwendung der Degressionsvorschriften die Gesamtpunktmenge für alle vertragsärztlichen Leistungen, die im Laufe eines Kalenderjahres erbracht werden (vgl auch BSG Urteil vom 13.5.1998 - SozR 3-2500 § 85 Nr 25 S 181: "die gesetzliche Regelung des § 85 Abs 4b SGB V stellt auf die Jahresleistung des Zahnarztes ab"). Zudem hat der Gesetzgeber in Kenntnis des Umstandes, dass Abrechnungen im Vertrags(zahn)arztrecht üblicherweise quartalsweise erfolgen, die maßgeblichen Werte jahresbezogen festgelegt. Dass im Gesetz von einer jahresbezogenen Berechnung ausgegangen wird, bestätigt auch der Umkehrschluss aus § 85 Abs 4b Satz 5 SGB V(idF des Vertragsarztrechtsänderungsgesetzes vom 22.12.2006, BGBl I 3440 mit Wirkung vom 1.1.2007); danach hat bei nicht ganzjähriger Beschäftigung eine Verringerung der Punktmengengrenze zu erfolgen. Im Übrigen würde eine quartalsbezogene Degressionsberechnung Praxen mit stark schwankenden Umsätzen benachteiligen und zudem erheblichen Verwaltungsaufwand bedingen. Überschritte etwa eine Praxis im ersten Quartal den (anteiligen) degressionsfreien Betrag, so wäre sie mit entsprechenden Honorarkürzungen belastet und es müssten (zunächst) entsprechende Beträge an die Krankenkassen abgeführt werden. Ergäbe sich im Nachhinein, dass die Praxis im Jahresdurchschnitt die Degressionsgrenzwerte eingehalten hat, wären sowohl die Honorarkürzungen als auch die Abführungen an die Krankenkasse rückabzuwickeln.

Der Jahresbezogenheit der Degressionsberechnung steht nicht entgegen, dass die Verpflichtungen der KZÄVen im Verhältnis zu den Krankenkassen einen gewissen Quartalsbezug aufweisen. So haben die KZÄVen den Krankenkassen "bei jeder Rechnungslegung" (dh quartalsweise - vgl BSG USK 98151 S 901 f) mitzuteilen, welche Vertragszahnärzte die Punktmengengrenzen überschreiten (§ 85 Abs 4d Satz 1 SGB V). Zudem erfolgt die Durchführung der Vergütungsminderung (dh die Absenkung der Punktwerte) im Verhältnis KZÄVen-Krankenkassen gemäß § 85 Abs 4e Satz 2 SGB V "ab dem Zeitpunkt der jeweiligen Grenzwertüberschreitungen nach Absatz 4b", wobei die entsprechend abgesenkten Punktwerte bei den "folgenden Abrechnungen" zugrunde zu legen sind(§ 85 Abs 4e Satz 3 SGB V). Letztlich stützen jedoch auch diese Regelungen die Annahme einer Jahresbezogenheit der Degressionsberechnung. Denn sie sind so zu verstehen, dass Mitteilung und Vergütungsminderung (erst) dann zu erfolgen haben, wenn feststeht, dass ein Zahnarzt seinen jahresbezogenen degressionsfreien Betrag überschritten hat (also ggf erst im vierten Quartal eines Jahres). Bezüglich der Vergütungsminderung folgt dies zwingend aus der Inbezugnahme des § 85 Abs 4b SGB V ("Grenzwertüberschreitungen nach Absatz 4b"), der jahresbezogene Werte nennt. Auch wäre eine Verpflichtung zur Mitteilung quartalsbezogener Überschreitungen angesichts der jahresbezogenen Grenzwerte und der Möglichkeit, Überschreitungen in einzelnen Quartalen in anderen auszugleichen (siehe hierzu auch BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 15 RdNr 13, 16), wenig sinnvoll.

c) Der Jahresbezug der Degressionsberechnungen gilt jedoch nicht ausnahmslos. Vielmehr sind in Ausnahmefällen aus Sachgründen Abweichungen geboten.

aa) Entgegen der Auffassung der Klägerin erfordert allerdings die bloße Änderung der Abrechnungsnummer keine vom Regelfall abweichende Degressionsberechnung, weil dieser lediglich eine Ordnungsfunktion zukommt (Engelhard in Hauck/Noftz, SGB V, Stand September 2007, K § 85 RdNr 276).

bb) Offen bleiben kann, ob bereits der Umstand einer formalen Änderung des Praxisstatus an sich - wozu auch die Begründung einer Gemeinschaftspraxis gehört (BSG, Urteil vom 21.5.2003 - B 6 KA 33/02 R = MedR 2004, 172 = USK 2003-135) - eine Abweichung vom Grundsatz der Jahresbezogenheit der Degressionsberechnung erfordert. Zwar hat der Senat mit Urteil vom 21.5.2003 (aaO) ausgeführt, auch der Schutz eines neuen Praxispartners spreche dafür, Einzel- und Gemeinschaftspraxis im Zeitablauf nicht als Einheit zu sehen, da sich andernfalls möglicherweise die Folgerung ergebe, dass der erst später eingetretene Praxispartner für eventuelle Regresse oder Honorarrückforderungen mit zu haften hätte. Abgesehen davon, dass der Senat diese Ausführungen in einem anderen Kontext - der Verrechnung von Über- mit Unterschreitungen im Rahmen von Honorarverteilungsmaßstabs-Kontingentgrenzen - gemacht hat, kann nicht außer Betracht bleiben, dass eine Berücksichtigung derartiger Statuswechsel auch Nachteile für Vertragszahnärzte mit sich brächte. So würde ihnen die Möglichkeit genommen, nach einem Statuswechsel etwaige Überschreitungen im ersten Quartal in nachfolgenden Quartalen auszugleichen.

cc) Einer Entscheidung dieser Frage bedarf es jedoch nicht, weil eine abweichende Berechnung ohnehin in bestimmten Konstellationen zur Beseitigung von Wertungswidersprüchen geboten ist. Dies betrifft auch die vorliegende Fallgestaltung.

(1) Wie der Senat bereits entschieden hat (SozR 4-2500 § 85 Nr 15), verbietet sich eine jahresbezogene Degressionsberechnung etwa dann, wenn die Degressionsvorschriften - wie im Jahr 1997 - nur für einen Teil eines Jahres Geltung beanspruchen. Ebenso steht außer Zweifel; dass bei nur zeitanteiliger Mitgliedschaft eines Partners in einer Gemeinschaftspraxis dessen degressionsfreier Betrag dort ebenfalls nur anteilig in Ansatz zu bringen ist (BSG Urteil vom 3.12.1997 - 6 RKa 79/96 - USK 97155 S 955 f; BSGE 93, 69 = SozR 4-2500 § 85 Nr 11, RdNr 10; BSG Urteil vom 8.2.2006 - B 6 KA 27/05 R - GesR 2006, 365 f). Auch wenn ein Vertragszahnarzt erst im Laufe eines Jahres seine Tätigkeit aufnimmt oder vor Ablauf des Jahres aufgibt, kommt naturgemäß nur eine zeitanteilige Berücksichtigung bzw Degressionsberechnung in Betracht.

(2) Nichts anderes gilt in den Fällen, in denen ein Vertragszahnarzt im Laufe eines Kalenderjahres die Praxis wechselt, etwa von einer Einzelpraxis in eine Gemeinschaftspraxis oder zwischen verschiedenen Gemeinschaftspraxen. In derartigen Fällen bedarf es zwingend einer zeitanteiligen sowie nach Praxen getrennten Degressionsberechnung. So ist eine "Gesamtdegressionsberechnung" - dh eine jahresbezogene Berechnung unter Einbeziehung sämtlicher Leistungen aller im Laufe des Jahres in der Praxis tätigen Zahnärzte - von vornherein nicht durchführbar, wenn auch nur einer der Zahnärzte innerhalb desselben Jahres verschiedenen Gemeinschaftspraxen angehörte. Wäre er bei beiden Gemeinschaftspraxen mit seinen Jahreswerten zu berücksichtigen, würde die Degressionsberechnung durch die Mehrfachberücksichtigung insgesamt verfälscht. Aber auch bei einem im Laufe eines Kalenderjahres vorgenommenen Wechsel zwischen Einzelpraxis und Gemeinschaftspraxis steht einer "Gesamtdegressionsberechnung" entgegen, dass dieses Vorgehen - wie im vorliegenden Fall - dazu führt, dass die Gemeinschaftspraxis mit (anteiligen) Degressionsüberschreitungen belastet wird, die auf die Tätigkeit ihres Mitgliedes in Einzelpraxis zurückzuführen sind.

(3) Die Notwendigkeit einer Abweichung vom Grundsatz einer jahresbezogenen Degressionsberechnung ergibt sich in Fällen der vorliegenden Art zugleich daraus, dass die geltend gemachte Honorarrückforderung andernfalls - bezüglich der in die Gesamtforderung einbezogenen, tatsächlich jedoch von den Einzelpraxen geschuldeten Anteile - Teilforderungen beinhalten würde, bei denen es sich um Altschulden handelte, für die die Gemeinschaftspraxis keine Haftung träfe.

(a) Wie der Senat bereits entschieden hat (Urteil vom 7.2.2007 - B 6 KA 6/06 R - BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31), dürfen Honoraransprüche einer neu gegründeten Gemeinschaftspraxis nicht mit Forderungen verrechnet werden, die der K(Z)ÄV gegen einen der Praxispartner aus dessen vorangegangener Tätigkeit in Einzelpraxis zustehen. Dies würde zu einer sachlich nicht gerechtfertigten Erweiterung des Kreises der Schuldner führen. Auch hätte der Umstand, dass in der vertragsärztlichen Versorgung Honorarrückforderungen und Regresse gegen einen Vertrags(zahn)arzt auch noch längere Zeit nach Ablauf des betreffenden Quartals festgesetzt werden können, andernfalls zur Folge, dass zum Zeitpunkt der Gründung einer Gemeinschaftspraxis für die Beteiligten überhaupt noch nicht feststellbare Verbindlichkeiten der Einzelvertragsärzte die gemeinschaftliche Berufsausübung belasten würden (BSG aaO RdNr 23 f).

Auch im Falle einer sachlich-rechnerischen Richtigstellung aufgrund einer nachträglich durchgeführten Degressionsberechnung dürfen gegen eine Gemeinschaftspraxis nur Forderungen geltend gemacht werden, für die sie die Haftungsverantwortung trägt. Altverbindlichkeiten eines später in die Gemeinschaftspraxis eingetretenen Vertrags(zahn)arztes gehören nicht hierzu; die Gemeinschaftspraxis trifft insofern unter keinem rechtlichen Gesichtspunkt eine Haftung (siehe BSGE 98, 89 = SozR 4-2500 § 85 Nr 31, RdNr 19 ff). Dies entspricht auch den weiteren in der Rechtsprechung für eine Haftung der Gemeinschaftspraxis herausgestellten Grundsätzen. So hat der Senat im Urteil vom 20.10.2004 (SozR 4-2500 § 106 Nr 6 RdNr 22) betont, dass die Behandlungen, Abrechnungen und Verordnungen eines Vertrags(zahn)arztes im Rechtssinne solche der Gemeinschaftspraxis sind, solange er seine Tätigkeit im Status einer Gemeinschaftspraxis ausübt. Die Haftung der Gemeinschaftspraxis erstreckt sich daher nicht auf vertragsärztliche Tätigkeiten, die vor dem Beitritt zu oder nach dem Austritt aus einer Gemeinschaftspraxis ausgeübt worden sind.

(b) Die streitbefangene Honorarrückforderung enthält derartige, als Altverbindlichkeiten zu qualifizierende Anteile. Denn in die - die Grundlage der Honorarrückforderung bildenden - "Gesamtdegressionsberechnung" für das Jahr 1999 sind auch die Punktmengen eingeflossen, die von drs. A. (im Quartal I/1999) und von Dr. K. (im Quartal III/1999) jeweils in Einzelpraxis abgerechnet wurden. Da diese Einzelpraxen ihre zeitanteiligen Degressionsgrenzwerte jeweils überschritten haben, haben auch sie anteilig Honorar zurückzuzahlen. Entgegen der Auffassung des LSG entfällt die Charakterisierung eines Teils der Rückforderung als "Altschulden" nicht etwa deshalb, weil während der Tätigkeit von drs. A. im Quartal I/1999 - trotz der von ihm abgerechneten 652.434 Punkte - überhaupt noch keine (Degressions-)Verbindlichkeiten entstanden seien. Wenn das LSG ausführt, dass damit die Degressionsgrenze im Quartal I/1999 noch nicht überschritten worden sei, weil diese für 1999 bei 899.929 Punkten gelegen habe, ist dies schon deshalb unzutreffend, weil es dabei den degressionsfreien Betrag aller Mitglieder der (späteren) Gemeinschaftspraxis zugrunde gelegt hat, obwohl - wie dargelegt - eine "Gesamtdegressionsberechnung" vorliegend unzulässig ist. Das LSG hätte die jahresbezogene Degressionsberechnung aber auch deshalb nicht akzeptieren dürfen, weil die dabei zugrunde gelegte Gesamtüberschreitung im Jahre 1999 durch den Tätigkeitsumfang des drs. A. im Quartal I/1999 wesentlich mit verursacht war, was im Ergebnis einer Anrechnung von Altschulden gleichkam.

7. Demgemäß ist die den angefochtenen Bescheiden zu Grunde liegende "Gesamtdegressionsberechnung" zu beanstanden. Die von den Einzelpraxen drs. A. und Dr. K. erbrachten Leistungen dürfen nicht mit den von der klagenden Gemeinschaftspraxis berechneten Leistungen zusammengefasst werden. Die degressionsfreien Punktmengen und die Degressionsbeträge müssen rechnerisch neu auf die Klägerin und auf die in den Quartalen I/1999 bzw III/1999 betriebenen Einzelpraxen der Zahnärzte drs. A. und Dr. K. verteilt werden; bezüglich der im Quartal I/1999 bestehenden Einzelpraxis der Zahnärztin L. erübrigt sich dies, weil von ihr keine Leistungen erbracht wurden. Dies erfordert eine andere Zuordnung der jeweiligen Beträge, zeitanteilig und getrennt nach Gemeinschaftspraxis sowie Einzelpraxen.

Soweit in den angefochtenen Bescheiden die degressionsbedingten Rückforderungsbeträge fehlerhaft berechnet worden sind, liegt zumindest ein Begründungsmangel iS des § 35 Abs 1 Satz 2 SGB X vor. Die Beklagte hat die Zuordnung der Honorarminderung zu den einzelnen Praxen und Ärzten jedenfalls anders begründet, als es der gesetzlichen Regelung entsprochen hätte. Ob das zur Rechtswidrigkeit und damit zur Aufhebung der Bescheide und weiterhin zu einer Beschwer der Klägerin im Sinne des § 54 Abs 1 Satz 2 SGG führt, kann der Senat auf der Grundlage der Feststellungen des LSG nicht abschließend beurteilen.

a) Eine Gemeinschaftspraxis (heute: Berufsausübungsgemeinschaft) kann - und wird auch regelmäßig - beschwert sein, wenn ihr gegenüber Vergütungsminderungen vorgenommen werden, die richtigerweise zumindest teilweise gegenüber einem ihrer ehemaligen oder aktuellen Mitglieder realisiert werden müssten. Hier besteht aber die Besonderheit, dass alle auch für die korrekte Verteilung der degressionsbedingten Honorarminderungen wichtigen Daten sowie alle von Rückforderungen betroffenen Zahnärzte mit ihren jeweiligen Abrechnungsergebnissen in den angefochtenen Bescheiden bezeichnet sind. Alle betroffenen Zahnärzte haben demnach erkennen können, von wem rein rechnerisch welcher Anteil an den von der Beklagten festgesetzten Honorarminderungen "verursacht" worden ist. Da zudem der streitbefangene Betrag schon an die Beklagte gezahlt worden ist, kann jedenfalls im Revisionsverfahren nicht ausgeschlossen werden, dass die Mitglieder der Klägerin - insbesondere drs. A. als Hauptverursacher der Honorarminderung - den Rückforderungsbetrag im Innenverhältnis bereits so aufgeteilt haben, wie es sich bei zutreffender Berechnung ergeben würde. Dann wäre die Nachlieferung dieser Berechnung durch die Beklagte als Nachholung der zutreffenden Begründung iS des § 41 Abs 2 SGB X eine bloße Förmlichkeit. In der Sache hätten die von den angefochtenen Verwaltungsakten betroffenen Zahnärzte erkennen können, wie diese sich wirtschaftlich auf sie auswirken.

b) Dem wird das LSG, an das der Rechtsstreit gemäß § 170 Abs 2 Satz 2 SGG zurückverwiesen wird, im wiedereröffneten Berufungsverfahren nachgehen müssen. Zu diesem Verfahren sind drs. A. sowie Dr. K. beizuladen, weil die streitbefangenen Honorarminderungen auch ihre Belange als zeitweilig in Einzelpraxis tätige Zahnärzte betreffen und ihnen die Möglichkeit gegeben werden muss, sich zur rechnerischen Aufteilung der degressionsbedingten Kürzungen auf die Klägerin und sie persönlich zu äußern. Unter Berücksichtigung einer neuen, von der Beklagten dem Berufungsgericht vorzulegenden Berechnung, der Äußerungen der beteiligten Zahnärzte und auf der Grundlage der erforderlichen Feststellungen des LSG zu den tatsächlichen Veränderungen der Neuberechnung im Verhältnis zur Berechnung der Rückforderung in den angefochtenen Bescheiden wird das Berufungsgericht dann zu beurteilen haben, ob nur ein heilbarer und nach § 41 Abs 2 SGB X geheilter Begründungsmangel vorliegt, oder ob die Auswirkungen der richtigen Berechnung so gravierend sind, dass der Bestand der Bescheide selbst betroffen ist. Dann wären diese aufzuheben und die Beklagte müsste neue Bescheide zur Auswirkung der Degressionsregelungen auf die betroffenen Praxen im Jahr 1999 erlassen.

Das Berufungsgericht ist - wenn es zur Annahme von Defiziten lediglich der Begründung der angefochtenen Bescheide gelangen sollte - nicht an einer Abweisung der Klage gehindert, weil die Quartalsabrechnung II/2001 vom 29.10.2001 in Verbindung mit dem "Degressionsbescheid" vom 4.10.2001, mit der die Beklagte die (Gesamt-)Degressionskürzung geltend gemacht hat, dem ersten Anschein nach allein an die "Gemeinschaftspraxis drs. A./L./K." bzw an die "Sozietät drs. A." gerichtet war. Adressat war jedoch, wie das LSG unter Inbezugnahme entsprechender Ausführungen des SG festgestellt hat, neben der Gemeinschaftspraxis selbst auch jedes einzelne ihrer Mitglieder. Dies ergibt sich nach den Feststellungen des LSG daraus, dass der Bescheid sämtliche in der Gemeinschaftspraxis im Jahre 1999 tätigen Zahnärzte mit ihrem Namen aufführt, und entspricht auch dem Willen der Beklagten. Zudem konnten die betroffenen Zahnärzte aus der detaillierten Degressionsberechnung im - dem "Degressionsbescheid" wie dem Honorarkürzungsbescheid beigefügten - "Zahnarzt-Punktekonto-Auszug" vom 4.10.2001, insbesondere anhand der dort aufgeführten Arztnummern, unzweifelhaft erkennen, dass auch ihre in Einzelpraxis (drs. A. im Quartal I/1999, Dr. K. in der Zeit vom 9.8. - 30.9.1999) erbrachten zahnärztlichen Leistungen in die Berechnung der Degressionsgrenzwerte wie auch des Überschreitungs- und Rückforderungsbetrages Eingang gefunden haben. Die Nennung (allein) der klagenden Gemeinschaftspraxis stellt sich somit als partielle, aber unschädliche Falschbezeichnung dar (zur revisionsgerichtlichen Befugnis, Verwaltungsakte auszulegen, s BSGE 96, 161 = SozR 4-2500 § 13 Nr 8, RdNr 16 mwN).

c) Sollte das LSG zu der Auffassung gelangen, die fehlerhafte Zuordnung der Honorarminderungen zu der klagenden Gemeinschaftspraxis und den Einzelpraxen führe zur Rechtswidrigkeit der angefochtenen Bescheide, muss es die Beklagte verpflichten, neu zu entscheiden. Einer solchen neuen Entscheidung stünde nicht die - auch im Falle degressionsbedingter Honorarkürzungen zu beachtende (vgl BSG MedR 2008, 100 RdNr 15 ff und BSGE 98, 169 = SozR 4-2500 § 85 Nr 35, RdNr 15 ff - für degressionsbedingte Honorarminderungen)- Ausschlussfrist von vier Jahren entgegen. Diese Ausschlussfrist hat die Beklagte durch den Erlass bezüglich der angefochtenen Bescheide gewahrt. Im Falle gerichtlicher Aufhebung des bisherigen Prüf- oder Richtigstellungsbescheides und der Verpflichtung zur Neubescheidung wirkt die Fristwahrung im bisherigen Verfahren für das neue Verfahren weiter (stRspr des Senats, vgl BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 39 S 215 f; BSG SozR 3-2500 § 106 Nr 53 S 294; BSGE 95, 199 = SozR 4-2500 § 106 Nr 11, RdNr 62; BSGE 97, 84 = SozR 4-2500 § 106 Nr 15, RdNr 12). Dies würde auch im Hinblick auf die beiden am Verfahren bislang nicht beteiligten Zahnärzte drs. A. und Dr. K. gelten. Auch die auf sie entfallenden Honorare sind der Sache nach Gegenstand der hier angefochtenen Bescheide, die die Beklagte durch neue, auf richtiger rechnerischer Grundlage erstellte Bescheide ersetzen würde.

8. Das Berufungsgericht wird bei seiner abschließenden Entscheidung auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu befinden haben.

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10. Februar 2010 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten auch des Revisionsverfahrens.

Umstritten ist der Anspruch auf Genehmigung einer Zweigpraxis, die ca 128 km entfernt vom Vertragsarztsitz betrieben werden soll.

Der Kläger ist als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie/Bluttransfusionswesen in Einzelpraxis tätig und zur vertragsärztlichen Versorgung im Bezirk der beklagten Kassenärztlichen Vereinigung (KÄV) mit Vertragsarztsitz in F. zugelassen; er hat - zumindest nach Angaben der Telefonauskunft - seine Wohnung in W. nahe B.

Im November 2006 beantragte er, ihm den Betrieb einer Zweigpraxis in B. jeweils an einem Tag in der Woche im Umfang von bis zu 10 Stunden zu genehmigen. Er machte geltend, er betreue dort im insoweit unterversorgten Bereich bereits seit einem Jahr privatversicherte herzkranke Kinder. Dies sei für ihn wohnortnah, da er ungefähr in der Mitte zwischen der Stadt F. (ca 65 000 Einwohner) und der Stadt B. (ca 30 000 Einwohner) wohne. Überdies sei er jederzeit per Mobiltelefon erreichbar. Der Versorgungsbedarf ergebe sich schon daraus, dass er wöchentlich mehrere Anfragen nach kinderkardiologischer Untersuchung von Versicherten gesetzlicher Krankenkassen ablehnen müsse. Er plane, in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostische kinderkardiologische Leistungen zu erbringen. Die beklagte KÄV lehnte die Genehmigung ab. Sie führte zur Begründung aus, es bedürfe der Zweigpraxis in B. nicht, denn der W.-Kreis sei im kinder- und jugendmedizinischen Bereich überversorgt. Die Versorgung sei durch Kinderärzte und das G. Kinderherzzentrum (ca 36 km) und einen Kinderkardiologen im Raum Fr. (ca 34 km) sowie die Herzklinik in H. bzw Ge. sichergestellt. Ferner würde am Praxissitz des Klägers in F. die ordnungsgemäße Versorgung beeinträchtigt, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; in F. bestehe dringender Bedarf, da er der einzige dort niedergelassene Kinderkardiologe sei.

Das vom Kläger angerufene SG hat seine Klage abgewiesen (Urteil vom 10.2.2010). Es hat ausgeführt, die Voraussetzungen für die Genehmigung der Zweigpraxis gemäß § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte (Ärzte-ZV) lägen nicht vor. Zwar würde die Versorgung am geplanten Ort der Zweigpraxis (B.) verbessert, weil die ortsnähere Leistungserbringung eine Verbesserung der Versorgung darstelle. Durch den Betrieb der Zweigpraxis würde aber am Ort des Vertragsarztsitzes (F.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Denn in der Zeit, in der der Kläger in B. tätig sei, stehe er für eine Versorgung in F. nicht zur Verfügung. Dies sei zwar unter dem Blickwinkel der erforderlichen Sprechstundenzahl hinnehmbar. Ob unter dem Aspekt der Residenzpflicht schon sein Wohnort zu weit entfernt sei, könne dahingestellt bleiben. Aber jedenfalls sei die Entfernung zwischen dem Praxissitz in B. und der Zweigpraxis in F. von ca 128 km bei einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde zu groß. Wegen der im Bereich der Kinderkardiologie unter Umständen notwendigen Akutversorgung, wie sich dies aus dem Weiterbildungsinhalt des Schwerpunkts Kinderkardiologie ergebe, seien solche Entfernungen nicht akzeptabel. Auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten komme es nicht an, weil die Residenzpflicht an das Gebot der persönlichen Leistungserbringung anknüpfe. Hinzu komme, dass der Kläger im Planungsbereich F. der einzige Kinderkardiologe sei, sodass durch seine Abwesenheit eine Versorgungslücke entstünde.

Mit seiner (Sprung-)Revision rügt der Kläger, das SG habe die Klage zu Unrecht abgewiesen. Es habe die Regelung des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV nicht zutreffend angewendet. Allerdings habe es zu Recht festgestellt, dass in B. die Versorgung der Versicherten verbessert werden würde. Er wolle in der Zweigpraxis ausschließlich diagnostisch und nicht invasiv tätig werden. Deshalb fehle die Grundlage für Erwägungen zu einer notwendigen Akutversorgung bei Komplikationen und Notfällen. Daher könne von ihm auch keine Erreichbarkeit über die erforderlichen Sprechzeiten hinaus gefordert werden. Das Urteil des SG sei insoweit unzutreffend, als es angenommen habe, durch den Betrieb einer Zweigpraxis in B. werde in F. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten beeinträchtigt. Dies treffe bei wertender Gesamtwürdigung aller Umstände nicht zu. In F. biete er Sprechstunden von weit mehr als die erforderlichen 20 Wochenstunden an, sodass hier die Beratungs- und Behandlungstätigkeit im notwendigen Umfang gewährleistet sei. Zudem sei er bereit, wie schon in der Verhandlung vor dem SG hervorgehoben, seine Tätigkeit in B. auf einen halben Tag in der Woche freitagnachmittags zu beschränken.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des Sozialgerichts Marburg vom 10.2.2010 aufzuheben sowie die Beklagte unter Aufhebung ihres Bescheides vom 25.10.2007 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 25.2.2009 zu verpflichten, über seinen Antrag auf Genehmigung des Betriebs einer Zweigpraxis unter Beachtung der Rechtsauffassung des Senats neu zu entscheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie verteidigt das Urteil des SG. Sie sei berechtigt gewesen, den Antrag des Klägers auf Betrieb einer Zweigpraxis in B. abzulehnen. Wie das SG ausgeführt habe, würde durch die Tätigkeit in B. die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt; der Notfalldienst beginne hier auch freitags erst ab 18 Uhr. Die Entfernung zwischen dem Vertragsarztsitz und dem Sitz der geplanten Zweigpraxis betrage ca 128 km und erfordere eine Fahrzeit von mehr als einer Stunde. Damit wäre die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in F. beeinträchtigt.

Die Revision des Klägers hat keinen Erfolg. Das SG hat zu Recht die Klage abgewiesen, denn der angefochtene Bescheid war rechtmäßig. Die Beklagte hat es ohne Rechtsverletzung abgelehnt, den Betrieb einer Zweigpraxis in B. zu genehmigen.

A. Rechtsgrundlage für die Genehmigung von Zweigpraxen ist § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 und 2 Ärzte-ZV. Nach dieser Regelung, die ihre gesetzliche Grundlage in § 98 Abs 2 Nr 13 SGB V hat, setzt die Genehmigung voraus, dass (1.) die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird.

Im vorliegenden Fall lässt der Senat dahingestellt, ob die Genehmigungsvoraussetzung vorliegt, dass die Versorgung der Versicherten an dem Ort der Zweigpraxis, also in B., verbessert wird. Die Maßstäbe zur Prüfung der Verbesserung der Versorgungslage am Ort der geplanten Zweigpraxis hat der Senat in seinem Urteil vom heutigen Tag in dem Verfahren B 6 KA 3/10 R entwickelt, das die Ermächtigung für eine kieferorthopädische Zweigpraxis zum Gegenstand hat. Unter Berücksichtigung des der beklagten KÄV hinsichtlich der Beurteilung dieses Tatbestandsmerkmals zukommenden Beurteilungsspielraums ist zumindest nicht offensichtlich, dass das SG sich mit zutreffenden Erwägungen über die Auffassung der Beklagten hinweggesetzt hat, die für eine relevante Versorgungsverbesserung in B. keine hinreichenden Anhaltspunkte gesehen hatte. Das bedarf hier jedoch keiner Vertiefung, weil die Beklagte im Rahmen ihres Beurteilungsspielraums (unten 1.) bei der Bewertung der Tatbestandsmerkmale des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV(unten 2.) fehlerfrei zu dem Ergebnis gelangt ist, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragsarztsitz des Klägers in F. beeinträchtigen würde (unten 3.).

1. Bei der Entscheidung, ob die Versorgung der Versicherten an dem weiteren Ort verbessert und ob die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragsarztsitzes nicht beeinträchtigt wird, hat die mit der Entscheidung über die Genehmigung bzw Ermächtigung der Zweigpraxis befasste Behörde (KÄV oder Zulassungsausschuss, § 24 Abs 3 Satz 2 bzw Satz 3 Ärzte-ZV)einen Beurteilungsspielraum (vgl BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f und BSG Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R). Bei beiden Voraussetzungen handelt es sich um unbestimmte Rechtsbegriffe, deren richtige Anwendung es erfordert, die maßgebenden Belange in die jeweilige Subsumtion einzustellen sowie die Vor- und die Nachteile zu gewichten und gegeneinander abzuwägen.

2. In diesem Rahmen ist für den Tatbestand des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Ärzte-ZV über die im Senatsurteil vom 28.10.2009 angeführten Aspekte hinaus (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 52 bis 54) von Bedeutung, ob der Arzt in der Zweigpraxis auch für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen in ausreichendem Umfang zur Verfügung steht, was fraglich ist, wenn er in seiner Zweigpraxis nur ein zeitlich sehr begrenztes Angebot plant und wenn er diese geringe Präsenz auch nicht dadurch kompensieren kann, dass er sehr schnell den "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV erreicht. Ist beides der Fall, so dürfen die Zulassungsgremien bei der Prüfung der Versorgungsverbesserung als Nachteil werten, dass Nach- und Notfallbehandlungen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten (hierzu im Einzelnen: Urteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 3/10 R) .

Diese Berücksichtigung von Versorgungsnachteilen ist in gleicher Weise im Rahmen des Tatbestandes des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Ärzte-ZV möglich und ggf geboten, wonach der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz nicht beeinträchtigen darf. Es ist zu gewichten, ob die Abwesenheiten des Arztes aufgrund des Betriebs der geplanten Zweigpraxis so nachteilig ins Gewicht fallen, dass deshalb von Beeinträchtigungen der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Praxissitz auszugehen ist. Dabei ist von Bedeutung, ob der Arzt während der Anwesenheit in der Zweigpraxis und der Fahrten dorthin für Nachbehandlungen und ggf Notfallbehandlungen am Praxissitz nicht im erforderlichen Umfang zur Verfügung steht und hier evtl außerdem für andere Patienten - sofern er der einzige Spezialist am Ort seines Praxissitzes ist - ins Gewicht fallende Versorgungsnachteile entstehen. Dabei spielt eine Rolle, welche Zeitspanne der Arzt benötigt, um vom "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV seine Praxis bzw seine Patienten im Einzugsbereich dieser Praxis aufsuchen zu können. Ist dies wegen der Entfernung zwischen beiden Standorten nicht in angemessener Zeit möglich, kann das zur Folge haben, dass Nach- und Notfallbehandlungen am Ort des Vertragsarztsitzes unter Umständen durch andere Vertragsärzte durchgeführt werden müssten, mit der Folge, dass diese die Basisdaten eines vom Arzt am Vertragsarztsitz behandelten Patienten neu erheben müssten (Anamnese, Erstuntersuchung, Labor) und dadurch ein Doppelaufwand und auch vermehrte Kosten entstehen könnten. Sind derartige Nachteile nach lebensnaher Betrachtungsweise zu befürchten, kann das die Schlussfolgerung tragen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Praxissitz beeinträchtigt. Dies gilt insbesondere dann, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich der Hauptpraxis üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (hierzu vgl unten RdNr 17 bis 19).

3. Bei ihrer Würdigung dieser - hier nicht abschließend angeführten - Gesichtspunkte im Rahmen der Anwendung des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV ist die Beklagte beurteilungsfehlerfrei zu dem Ergebnis gekommen, dass der Betrieb der geplanten Zweigpraxis in B. die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigen würde.

Die Beklagte hat dies in ihrem Widerspruchsbescheid damit begründet, dass in F. dringender Versorgungsbedarf bestehe. Der Kläger als einziger dort tätiger Kinderkardiologe könne diesen nicht decken, wenn er an einem Wochentag in B. praktiziere; die Entfernung zwischen B. und F. von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von mehr als einer Stunde sei zu groß. Diese - wenn auch knappe - Begründung reicht vom Darlegungsumfang her und auch inhaltlich aus:

Wie oben ausgeführt, kann eine Beeinträchtigung der Versorgung der Patienten am Praxissitz durch den Betrieb der geplanten Zweigpraxis dann angenommen werden, wenn die Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis sehr groß ist und die Abwesenheit vom Praxissitz Zeiten umfasst, in denen im Bereich des Stammsitzes üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht (vgl oben RdNr 14 am Ende). Dies ist vorliegend der Fall. Bei einer Entfernung zwischen Praxissitz und Zweigpraxis von mehr als 125 km mit einer Fahrzeit von deutlich mehr als einer Stunde können die Probleme bei Nach- und Notfallbehandlungen nicht vernachlässigt werden; denn der Arzt kann seine Abwesenheit vom Praxissitz nicht durch schnelles Herbeikommen aus seiner Zweigpraxis in ausreichendem Ausmaß auffangen. Dies würde möglicherweise dann nicht als Hindernis anzusehen sein, wenn der Kläger in F. in einer Berufsausübungsgemeinschaft mit einem weiteren gleichermaßen qualifizierten Kollegen tätig wäre, der dann zur Versorgung zur Verfügung stünde; der Kläger ist indessen in Einzelpraxis tätig.

Ohne Erfolg macht der Kläger geltend, die fehlende Möglichkeit zur Durchführung von Nach- und Notfallbehandlungen spiele hier keine Rolle, weil er keine invasiven, sondern nur diagnostische Leistungen erbringe. Denn akuter Bedarf nach einer Behandlung kann sich auch im diagnostischen Bereich unvorgesehen und eilbedürftig ergeben. Erforderlich ist nicht, dass damit häufig zu rechnen ist. Dass Fälle akuten diagnostischen Bedarfs jedenfalls durchaus vorkommen können und auch gelegentlich vorkommen, kann nicht in Abrede gestellt werden und ist auch vom Kläger eingeräumt worden.

Ohne Bedeutung ist weiterhin, dass der Kläger seine Bereitschaft erklärt hat, seine Tätigkeit in der Zweigpraxis auf sechs Stunden in der Woche zu beschränken und sein Behandlungsangebot auf die Zeit ab dem Mittag des Freitag zu konzentrieren. Denn auch dann erfasst seine Abwesenheit von seinem Praxissitz in F. Zeiten, in denen dort üblicherweise praktiziert wird und kein organisierter Notfalldienst besteht. Im Raum F. bieten die Fachärzte für Kinder- und Jugendmedizin, zu denen gemäß der Weiterbildungsordnung auch die Kinder- und Jugendmediziner mit dem Schwerpunkt Kinder-Kardiologie gehören, typischerweise auch noch am Freitagnachmittag Sprechzeiten an; der organisierte Notfalldienst beginnt, wie im Verfahren erörtert worden ist, erst ab 18 Uhr.

Keine ausschlaggebende Bedeutung kommt dem Umstand zu, dass der Kläger bereits an den übrigen vier Tagen der Woche Sprechstunden in einem Umfang anbietet, der über die Mindestzahl von 20 Wochenstunden hinausgeht (vgl hierzu § 17 Abs 1a Satz 1 Bundesmantelvertrag-Ärzte/§ 13 Abs 7a Satz 1 Ersatzkassenvertrag-Ärzte). Ärzte dürfen zwar die Zahl ihrer Sprechstunden auf die normierte Mindestzahl reduzieren, müssen aber unabhängig davon in weitergehendem Umfang zumindest für Akutversorgungen zur Verfügung stehen. Diese Pflicht tritt nur insoweit zurück, als ein organisierter Notfalldienst zur Verfügung steht.

Auch auf eventuelle Vertretungsmöglichkeiten, wie der Kläger sie in der mündlichen Verhandlung als gewährleistet bezeichnet hat, kommt es nicht an. Für den Rückgriff hierauf ist aufgrund des Gebots der persönlichen Leistungserbringung in den Hauptpraxiszeiten außerhalb der Zeiten des organisierten Notfalldienstes grundsätzlich kein Raum. Die Vorschrift über die Vertretung eines Vertragsarztes ist auf die Fälle berechtigter Abwesenheit durch zB Krankheit, Urlaub, Fortbildung usw zugeschnitten (§ 32 Abs 1 Ärzte-ZV).

Vor diesem Hintergrund erweist sich die im Widerspruchsbescheid angeführte Begründung, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Praxissitz in F. beeinträchtigt würde, wenn der Kläger an einem Wochentag in B. praktiziere, als im Kern zutreffend. Ergänzend ist in dem Bescheid angeführt, dass der Kläger in F. der einzige Kinderkardiologe sei; insoweit hat die Beklagte den Versorgungsbedarf, den der Kläger deckt, als besonders dringend bezeichnet. Dies trägt den Bescheid zusätzlich. Im Übrigen nimmt der Kläger als Facharzt für Kinder- und Jugendmedizin - und nicht ausschließlich als Kardiologe - an der allgemeinen kinder- und jugendmedizinischen Versorgung teil.

B. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von § 154 Abs 2 VwGO. Der Kläger trägt als unterlegener Rechtsmittelführer die Kosten des Revisionsverfahrens (§ 154 Abs 2 VwGO).