Landessozialgericht NRW Urteil, 26. Feb. 2014 - L 11 KA 17/13

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Hessischen Landessozialgerichts vom 23. September 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Revisionsverfahrens.

Im Streit steht die Genehmigung einer vertragszahnärztlichen Tätigkeit außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an einem weiteren Ort (Zweigpraxis).

Der Kläger nimmt als Zahnarzt an der vertragszahnärztlichen Versorgung in F. teil. Seine vertragszahnärztliche Tätigkeit übt er gemeinschaftlich mit zwei weiteren Zahnärzten sowie dem - sowohl zur vertragsärztlichen als auch zur vertragszahnärztlichen Versorgung zugelassenen - Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Dr. S. aus. Dr. Dr. S. wurde von der Kassenärztlichen Vereinigung eine - zunächst bis zum 31.3.2009, sodann bis 31.3.2011 befristete - Zweigpraxisgenehmigung für B. erteilt.

Am 11.12.2006 beantragte der Kläger gemeinsam mit Dr. Dr. S. die Genehmigung einer zahnärztlichen Zweigpraxis in B. Die beklagte Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) lehnte die Anträge mit der Begründung ab, dass die Genehmigung die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz beeinträchtigen würde und die allgemeinzahnärztliche Versorgung der Versicherten in B. gewährleistet sei. Die hiergegen unter Hinweis auf einen Tätigkeitsschwerpunkt "Kinderzahnheilkunde" erhobenen Widersprüche sind ebenso erfolglos geblieben wie die vom Kläger gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten vom 19.7.2007 erhobene Klage (Urteil des SG vom 5.11.2008). Das LSG hat - nachdem es die Beklagte im Wege der einstweiligen Anordnung verpflichtet hatte, dem Kläger die Filialtätigkeit bis zur rechtskräftigen Entscheidung des Hauptsacheverfahrens zu gestatten (Beschluss vom 29.11.2007 - L 4 KA 56/07 ER) - auch die Berufung des Klägers zurückgewiesen.

Zur Begründung hat es ausgeführt, auch bei fehlenden planungsrechtlichen Einschränkungen gälten nicht alle zusätzlichen quantitativen und qualitativen Angebote als Verbesserung der Versorgung der Versicherten. Bei der Beurteilung einer Versorgungsverbesserung sei auf das Leistungsangebot abzustellen, das vom Vertragszahnarzt selbst erbracht werden könne, nicht auf das Leistungsangebot, das er nur im Zusammenwirken mit seinem Praxispartner erbringen könne. Grundsätzlich könnten auch vertragszahnärztliche Tätigkeiten mit dem Tätigkeitsschwerpunkt "Kinderzahnheilkunde" eine qualitative Verbesserung der Versorgung darstellen. Erforderlich sei jedoch eine über die allgemeine Ausbildung hinausgehende Qualifikation oder ein Angebot spezieller bzw verbesserter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden. Allein das zusätzliche Angebot von Leistungen der Kinderzahnheilkunde reiche nicht aus, sofern diese Leistungen auch von anderen niedergelassenen Vertragszahnärzten erbracht werden könnten und erbracht würden. Dies sei vorliegend der Fall, da die Kinderzahnheilkunde zur Ausbildung aller Zahnärzte gehöre. Eine darüber hinausgehende Qualifikation, auf die die Annahme einer Versorgungsverbesserung gestützt werden könne, könne dann vorliegen, wenn die Voraussetzungen zum Führen des Tätigkeitsschwerpunkts "Kinderzahnheilkunde" nach der Ordnung der hessischen Landeszahnärztekammer zur Anerkennung besonderer Kenntnisse und Fertigkeiten in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde vom 13.12.2004 nachgewiesen würden. Der Kläger verfüge jedoch weder über die berufsrechtliche Berechtigung zum Führen des Schwerpunkts "Kinderzahnheilkunde" noch über eine damit vergleichbare Qualifikation. Ebenso wenig habe er ein Angebot besonderer bzw verbesserter Untersuchungs- und Behandlungsmethoden dargelegt (Urteil vom 23.9.2009).

Mit seiner Revision rügt der Kläger die Verletzung von Bundesrecht. Mit den Änderungen des vertrags(zahn)ärztlichen Zulassungsrechts durch das Vertragsarztrechtsänderungsgesetz (VÄndG) habe der Gesetzgeber eine weitreichende Liberalisierung der Vorschriften - insbesondere eine Erweiterung der Möglichkeit zur Gründung von Zweigpraxen - erreichen wollen; dies dürfe nicht im Nachhinein durch eine enge Auslegung von untergesetzlichen Normen konterkariert werden. Ein Tätigkeitsschwerpunkt setze vertiefte theoretische Kenntnisse und einen größeren Umfang an Behandlungsfällen voraus, nicht jedoch die Anerkennung durch die (Zahn-)Ärztekammer. Hätte der Gesetzgeber berufsrechtliche Vorgaben gewünscht, hätte er sie erwähnt; aus dem Nichterwähnen müsse man schließen, dass alle qualitativen und quantitativen Verbesserungen ausreichten. Hinzuweisen sei auch auf die Rechtsprechung des BVerfG, wonach ein Hinweis auf eine tatsächlich erfolgte Spezialisierung erlaubt sei, wenn diese nur möglicherweise auf einer Fortbildung beruhe.

Die Kinderzahnheilkunde unterscheide sich durch die Behandlungsausrichtung von der Erwachsenenzahnheilkunde. Er - der Kläger - habe in den Jahren 2007 und 2008 1309 Kinder in der Gemeinschaftspraxis behandelt. Dazu behandele er auch behinderte minderjährige Patienten im BWA D. und im Pflegeheim R. in B. ; schon hieraus ergebe sich, dass er die Voraussetzung einer Verbesserung der Versorgung erfülle. Auf ein Kammerzertifikat für die Zahnärztin Dr. K. in B. könne sich die Beklagte schon deswegen nicht berufen, weil dessen Vorliegen nicht nachgewiesen sei. Schließlich könne sein Tätigkeitsschwerpunkt im Zusammenwirken mit Dr. Dr. S. die Versorgung weiter verbessern; gerade die fachübergreifende Tätigkeit und Spezialisierung werde vom Gesetzgeber des VÄndG gefördert. Die Beklagte habe ihren Beurteilungsspielraum in ermessensfehlerhafter Weise überschritten. Bei seiner - des Klägers - Tätigkeit handele es sich um eine besondere Untersuchungs- und Behandlungsmethode, die selbst unter Berücksichtigung der Tätigkeit der Frau Dr. K. die Versorgung weiter verbessere. Der Umstand, dass die "Kinderzahnheilkunde" auch Bestandteil der Ausbildung eines Zahnarztes sei, bedeute nicht, dass sie von jedem Zahnarzt und als Tätigkeitsschwerpunkt ausgeübt werde.

Der Kläger beantragt,
die Urteile des Hessischen Landessozialgerichts vom 23.9.2009 und des Sozialgerichts Marburg vom 5.11.2008 sowie den Bescheid der Beklagten vom 19.4.2007 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 19.7.2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger die vertragszahnärztliche Tätigkeit an einem weiteren Ort in B. zu gestatten; hilfsweise seinen Widerspruch unter Beachtung der Rechtsauffassung des Gerichts neu zu bescheiden.

Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend. Das Leistungsspektrum, welches der Kläger in der Zweigpraxis anzubieten gedenke, gehe nicht über das jeder anderen allgemeinzahnärztlichen Praxis in B. hinaus. Der Kläger habe keine besonderen theoretischen Kenntnisse auf dem Gebiet der Kinderzahnheilkunde vorgetragen oder nachgewiesen. Die Behandlung besonders vieler Kinder und Jugendlicher durch den Kläger bedeute nicht, dass sich durch Erteilung der Zweigpraxisgenehmigung die Versorgung von Kindern und Jugendlichen in B. verbessere. Der Kläger möge mehr Erfahrung bei der Behandlung - und im Umgang mit - dieser Gruppe haben; eine hieraus resultierende qualitative Versorgungsverbesserung sei jedoch durch keinen Erfahrungssatz belegt. Vertragszahnarztrechtlich erbringe der Kläger weitgehend die gleichen Leistungen, wie sie in der Erwachsenenbehandlung durchzuführen wären. Da er seine Leistungen zusammen mit den Leistungen der Gemeinschaftspraxispartner unter einer Abrechnungsnummer abrechne, habe sie - die Beklagte - im Übrigen keine Möglichkeit festzustellen, in welchem Umfang er tatsächlich Kinder und Jugendliche behandele. Ein Qualitätsvorteil ergebe sich allein bei nachgewiesener und zertifizierter Qualifikation.

Auch sei in B. bereits eine Zahnärztin niedergelassen, die zur Führung des zertifizierten Tätigkeitsschwerpunkts "Kinderzahnheilkunde" berechtigt sei. Die Qualifikation des Praxispartners könne zu keiner anderen Beurteilung führen. Jeder Vertragszahnarzt in B. könne eine Narkose von drei bis vier Stunden bei Kleinkindern durch einen Anästhesisten veranlassen. Im Übrigen bestünden keine Berührungspunkte zwischen einer Ausübung der Kinder- und Jugendzahnheilkunde durch den Kläger zur Tätigkeit des Praxispartners Dr. Dr. S. Dieser sei ärztlicher Leiter einer Privatklinik und rechne bei ihr schwerpunktmäßig aufwändige und zum Teil schwere, teilweise an der Grenze zum stationären Leistungsbedarf liegende, Eingriffe wie Dysgnathie-Operationen und Umstellungsosteotomien ab.

Die Revision des Klägers ist nicht begründet. Das LSG hat zu Recht die Berufung zurück- und die Klage abgewiesen, denn die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Die Beklagte hat den Antrag des Klägers auf Genehmigung eines zweiten Praxisstandortes in B. ohne Rechtsfehler abgelehnt.

1. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 der Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte(Zahnärzte-ZV - idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439) sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Diese Tätigkeiten bedürfen der Genehmigung durch die KZÄV, in der der antragstellende Zahnarzt Mitglied ist, sofern die weiteren Orte - wie hier - in deren Bezirk liegen. Der KZÄV steht bei der Beurteilung, ob die Genehmigung zu einer Verbesserung bzw Beeinträchtigung der Versorgung führen würde, ein Beurteilungsspielraum zu (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; s hierzu auch die weiteren Urteile vom heutigen Tag B 6 KA 3/10 R, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen, und B 6 KA 7/10 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

2. a) Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff - zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte)näher dargelegt. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anzusehen ist (BSG aaO RdNr 47), während andererseits (in ausreichend versorgten Gebieten) das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung in qualitativer oder zeitlicher Hinsicht darstellt, wie sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV erschließt(BSG aaO RdNr 50 mwN).

Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass das bestehende Leistungsangebot an dem "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 51). Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anwenden kann, die zB besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert (BSG aaO RdNr 52 mwN). Eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt etwa dann als Verbesserung im Sinne des § 24 Abs 3 Satz 1 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die - zB wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich - bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen(BSG aaO). Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden (BSG aaO). Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei größeren "weiteren Orten" iS des § 24 Abs 3 Ärzte-ZV/Zahnärzte-ZV - kann dies auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis gelten(BSG aaO).

b) Soweit § 6 Abs 6 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte(BMV-Z, idF ab 1.7.2007) in seinen Sätzen 4 bis 6 (entsprechend § 8a Abs 1 Satz 4 bis 6 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte) "Regelvermutungen" für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung anführt, sind diese nur beachtlich, soweit sie mit der dargestellten Auslegung des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in Einklang stehen. Denn der BMV-Z/EKV-Z hat als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag die höherrangigen Normen der Zahnärzte-ZV zu beachten. Da sich der der KZÄV - bzw im Falle einer Ermächtigung dem Zulassungsausschuss - zustehende Beurteilungsspielraum aus § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV ableitet, kann dieser ebenfalls nicht durch bundesmantelvertragliche Regelungen eingeschränkt werden.

Soweit nach den Bundesmantelverträgen eine Versorgungsverbesserung bei Bestehen einer bedarfsplanungsrechtlichen Unterversorgung (§ 6 Abs 6 Satz 4 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 4 EKV-Z) oder bei einem Angebot spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (jeweils Satz 6 aaO) vorliegen soll, steht dies mit der unter 2. a) skizzierten Auslegung des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Einklang. Ob dies auch für die Regelung in § 6 Abs 6 Satz 5 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 5 EKV-Z gilt, der zufolge eine Verbesserung der Versorgung dann vorliegt, wenn regional oder lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn diese Vorgaben im Vergleich zu der in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Auslegung des Begriffes der Versorgungsverbesserung zu eng sein sollten, wäre dies schon deswegen unschädlich, weil die Regelungen in § 6 Abs 6 BMV-Z, § 8a Abs 1 EKV-Z nicht abschließend zu verstehen sind ("insbesondere").

3. Die Beklagte hat die Frage, ob das vom Kläger in B. beabsichtigte Behandlungsangebot die Versorgung der Versicherten vor Ort verbessert, rechtsfehlerfrei verneint. Sie hält sich insbesondere im Rahmen des ihr zustehenden Beurteilungsspielraums, Nachweise für das Vorliegen einer qualitativen Versorgungsverbesserung zu fordern und die Angabe eines bloßen Tätigkeitsschwerpunkts nicht genügen zu lassen. Die Beklagte durfte vorliegend auch ohne Rechtsverstoß davon ausgehen, dass der Kläger diese Anforderungen nicht erfüllt.

a) Grundsätzlich könnte ein spezifisch auf Kinder ausgerichtetes Leistungsangebot eine qualitative Verbesserung der Versorgung iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV darstellen. Es liegt auf der Hand und bedarf daher keiner weiteren Ausführungen, dass sich die zahnärztliche Behandlung von Kindern und Erwachsenen in vielerlei Hinsicht unterscheidet und eine entsprechende fachliche Spezialisierung diesen Unterschieden auch unter dem Gesichtspunkt einer qualitativen Verbesserung der Versorgung Rechnung tragen kann.

b) Der Beurteilungsspielraum, welcher der Beklagten bei der Prüfung des Vorliegens einer Versorgungsverbesserung zusteht, umfasst zunächst auch die Entscheidung darüber, welche formellen Anforderungen sie an den Nachweis einer besonderen Fachkunde stellt, die ein Zahnarzt als Beleg für eine durch seine angestrebte Filialtätigkeit begründete qualitative Verbesserung der Versorgung anführt. Die Festlegung solcher Anforderungen dient dem Interesse an einer einheitlichen und gleichmäßigen Verwaltungspraxis und ist zudem sachlich gerechtfertigt.

aa) Eine sachliche Rechtfertigung dafür, formale Anforderungen an den Nachweis einer besonderen Qualifikation zu stellen, auf die eine qualitative Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigpraxis gestützt wird, ergibt sich unter zwei Gesichtspunkten: Zum einen kann auf diese Weise objektiv festgestellt werden, ob ein Antragsteller über entsprechende Qualifikationen, Kenntnisse und Erfahrungen verfügt, die die am Ort der Zweigniederlassung bereits tätigen Zahnärzte nicht aufweisen; zum anderen kann hierdurch die Prognose gesichert werden, dass eine entsprechend begründete Zweigpraxisgenehmigung auch tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten führt.

Dass die Genehmigung bestimmter vertragsärztlicher Tätigkeiten an Qualitätsvoraussetzungen geknüpft werden kann, unterliegt jedenfalls dann keinem Zweifel, wenn die Genehmigungsvoraussetzungen selbst - und sei es auch nur inzident - das Vorliegen eines bestimmten Qualitätsniveaus voraussetzen. Dies ist in Bezug auf das Merkmal "Verbesserung der Versorgung" in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV jedenfalls dann der Fall, wenn qualitative Verbesserungen in Rede stehen, die mit einer besonderen Sachkunde des Filial(zahn)arztes begründet werden(zur sachlichen Rechtfertigung von Qualitätsanforderungen siehe auch BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28).

Hinzu kommt, dass das Merkmal "Verbesserung" beliebig würde, wenn jeder faktische Tätigkeitsschwerpunkt bereits als ein die Versorgung qualitativ verbessernder Umstand anzusehen wäre. Dies gilt gerade im vertragszahnärztlichen Bereich, weil es hier (nahezu) keine Fachgebietsgrenzen gibt. Jeder Vertragszahnarzt hätte die Möglichkeit, unter Berufung darauf, dass gerade er schwerpunktmäßig bestimmte Behandlungen erbringe und damit seine geplante Filialtätigkeit zu einer Verbesserung der Versorgung führe, eine Zweigpraxisgenehmigung zu erhalten.

Diesem Gesichtspunkt kommt nicht zuletzt in Anbetracht der äußerst begrenzten Möglichkeiten der bereits vor Ort tätigen (Zahn-)Ärzte, die Rechtmäßigkeit einer Zweigpraxisgenehmigung im Wege einer defensiven Konkurrentenklage überprüfen zu lassen (s hierzu BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3), Bedeutung zu. Obwohl § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV keine drittschützende Wirkung zukommt, und die Zweigpraxisgenehmigung primär den Interessen der Versicherten zu dienen bestimmt ist(BSG aaO RdNr 40), ist die K(Z)ÄV nicht nur berechtigt, sondern auch verpflichtetet, den Interessen der bereits am Ort der geplanten Zweigpraxis tätigen (Zahn-)Ärzte jedenfalls in der Weise Rechnung zu tragen, dass das Vorliegen der Voraussetzungen für eine Zweigpraxisgenehmigung in einer auch für sie transparenten Art und Weise geprüft wird. Dem wird durch klar definierte Anforderungen an eine Qualitätsverbesserung Rechnung getragen. Derartige Qualitätsanforderungen sind auch verfassungsrechtlich unbedenklich. Da eine Zweigpraxisgenehmigung nicht zu einer Statusgewährung führt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 29), ist allein die Ebene der Berufsausübung betroffen. Im Übrigen bleibt der Zahnarzt weiterhin berechtigt, kinderzahnärztliche Leistungen an seinem Stammsitz zu erbringen.

bb) Die Beklagte musste sich nicht damit begnügen, dass die erforderliche Qualifikation - an Stelle eines formellen Nachweises, etwa durch Zertifikate - lediglich durch einen entsprechenden (faktischen) Tätigkeitsschwerpunkt belegt wird. Allein aus dem Umstand, dass ein Zahnarzt in größerem Umfang als der Durchschnitt der Zahnärzte Kinder behandelt (bzw dies zumindest vorträgt), lässt sich nicht mit der erforderlichen Sicherheit herleiten, dass dieser auch über eine besondere, über die der übrigen Zahnärzte hinausgehende, Sachkunde in dem fraglichen Bereich verfügt.

Berufsrechtlich sind alle Zahnärzte berechtigt, Kinder zu behandeln, und die meisten tun dies auch. Die Behandlung von Kindern ist Bestandteil der allgemeinzahnärztlichen Ausbildung. So sind nach § 36 Abs 1 Buchst a) der Approbationsordnung für Zahnärzte(ZÄPrO, BGBl I 1955, 37, zuletzt geändert durch Art 11 des Gesetzes vom 24.7.2010) der Meldung zur zahnärztlichen Prüfung Nachweise darüber beizufügen, dass der Kandidat je zwei Vorlesungen ua über Parodontologie und Kinderzahnheilkunde gehört hat; nach § 49 Satz 3 Nr 3 ZÄPrO hat der Kandidat im Rahmen der Prüfung im Fach Zahnerhaltungskunde (IX) in Kinderzahnheilkunde seine Kenntnisse auf dem Gebiet der Kinderzahnheilkunde sowie der oralen Primärprophylaxe nachzuweisen. Somit liegt es nicht auf der Hand, dass allein die Behandlung von Kindern die Annahme zu begründen vermag, dass ein Zahnarzt über ein qualitativ besonderes Leistungsangebot hinsichtlich der Kinderzahnheilkunde verfügt, welches ihn von den übrigen Zahnärzten unterscheidet.

Daher kann auch ein Tätigkeitsschwerpunkt allenfalls ein Indiz für eine besondere Leistungsqualität aufgrund großer Erfahrungen in diesem Leistungssegment sein, muss dies aber nicht. So kann eine über dem Durchschnitt liegende Zahl an behandelten Kindern etwa auch darauf zurückzuführen sein, dass im Einzugsbereich der Praxis mehr Familien mit Kindern leben als an anderen Orten im Bezirk der KZÄV. Zudem lässt die bloße Menge durchgeführter Behandlungen nicht zwingend den Rückschluss auf eine entsprechende Qualität zu. Zwar wird etwa eine Mindestmenge bei planbaren stationären Leistungen nach §§ 17, 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes als Qualitätsindikator angesehen(vgl § 137 Abs 3 Satz 1 Nr 2 SGB V). Auf der anderen Seite hat der Senat im Zusammenhang mit der Degressionsregelung nach § 85 Abs 4b ff SGB V wiederholt ausgeführt, dass diese (auch) beobachteten Fehlentwicklungen bei der Qualität der zahnärztlichen Versorgung entgegensteuern soll, indem umsatzstarken Praxen der Anreiz gegeben wird, Patienten an andere Praxen abzugeben und so mit übermäßiger Leistungserbringung gelegentlich verbundene Qualitätsdefizite zu verringern(vgl BSGE 80, 223, 226 ff = SozR 3-2500 § 85 Nr 22 S 136 ff; BSG SozR 3-2500 § 85 Nr 46 S 383; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 27 RdNr 11; BSG SozR 4-2500 § 85 Nr 48 RdNr 12; zuletzt BSG vom 5.5.2010 - B 6 KA 21/09 R - SozR 4-2500 § 85 Nr 57 RdNr 17).

Auch in der Rechtsprechung des Senats ist anerkannt, dass ein Normgeber dem Arzt nicht die Möglichkeit einräumen muss, statt eines formellen Qualifikationsnachweises individuell - etwa durch Nachweise über entsprechende Behandlungserfahrungen - eine entsprechende Fähigkeit zu belegen (vgl BSGE 100, 154 = SozR 4-2500 § 87 Nr 16, RdNr 28). Für die Ausübung des Beurteilungsspielraums im Verfahren über die Genehmigung einer Zweigpraxis gilt im Ergebnis nichts anderes.

Nur ergänzend ist darauf hinzuweisen, dass es vorliegend schon an entsprechenden Feststellungen fehlt, in welchem konkreten Umfang der Kläger Kinder behandelt und in welchem Umfang dies innerhalb der Vergleichsgruppe der übrigen Allgemeinzahnärzte der Fall ist. Derartige Feststellungen dürften angesichts des Umstandes, dass der Kläger in einer Gemeinschaftspraxis (Berufsausübungsgemeinschaft) mit gemeinschaftlicher Abrechnung tätig ist, auch nur mit begrenztem Erkenntniswert zu treffen sein. Im Übrigen ist selbst dann, wenn man den Angaben des Klägers folgt, dass er - umgerechnet auf das Quartal - ca 160 entsprechende Fälle behandelt, von denen sich im Übrigen eine gewisse Zahl wiederholen dürfte, nicht ohne Weiteres erkennbar, dass dies die durchschnittliche Zahl vergleichbarer Fälle in anderen Praxen signifikant überschreitet.

cc) Ein derartiger Nachweis besonderer Fähigkeiten in der Kinderzahnheilkunde könnte sich aus einer Bescheinigung eines Tätigkeitsschwerpunkts nach der "Ordnung zur Anerkennung besonderer Kenntnisse und Fähigkeiten in der Zahn-, Mund- und Kieferheilkunde" der Landeszahnärztekammer (LZÄK) Hessen vom 19.5.2001 ergeben. Nach den Feststellungen des LSG erteilt die LZÄK aufgrund einer strukturierten Fortbildungsreihe die Genehmigung zum öffentlichen Führen eines Kammerzertifikats "Fortbildung". Hierauf aufbauend wird die Genehmigung zum Führen eines Tätigkeitsschwerpunkts erteilt, wenn zusätzlich entsprechend praktische Erfahrungen und Fertigkeiten im jeweiligen Bereich/Gebiet dieser Ordnung sachgerecht nachgewiesen werden.

Es kann offen bleiben, ob das besondere Leistungsangebot der Kinderzahnheilkunde allein dann als eine qualitative Verbesserung der Versorgung anerkannt werden kann, wenn der Zahnarzt einen Tätigkeitsschwerpunkt nach der vorerwähnten Ordnung der LZÄK Hessen nachweist, oder ob ein entsprechender Nachweis auch durch andere formelle Qualifikationsnachweise geführt werden kann. Denn der Kläger verfügt weder über dieses Zertifikat noch hat er andere aussagekräftige Unterlagen vorgelegt, die seine besondere Fachkunde im Bereich der Kinderzahnheilkunde belegen. Der Nachweis einiger Fortbildungsstunden in diesem Bereich reicht nicht aus.

c) Weitere Ansatzpunkte für eine mögliche Versorgungsverbesserung sind nicht erkennbar. Weder liegt in B. eine Unterversorgung vor noch ergibt sich eine Verbesserung der Versorgung durch organisatorische Maßnahmen wie etwa das Angebot von Wochenendsprechstunden. Auch das Vorbringen, eine Versorgungsverbesserung würde jedenfalls durch die Zusammenarbeit mit dem Facharzt für Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie Dr. Dr. S. in B. eintreten, ist nicht geeignet, eine Versorgungsverbesserung zu begründen. Denn nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV ist Voraussetzung für die Zulässigkeit einer Filialtätigkeit, dass diese ("dies") die Versorgung der Versicherten verbessert. Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung ist mithin allein auf das Angebot der Zweigpraxis abzustellen.

4. Da es somit bereits dem Grunde nach an einer nachweislichen Verbesserung der Versorgung der Versicherten in B. fehlt, kann offen bleiben, ob eine Verbesserung der Versorgung auch deswegen zu verneinen wäre, weil - wie von der Beklagten vorgetragen - ein spezialisiertes Leistungsangebot der Kinderzahnheilkunde bereits durch in B. niedergelassene Vertragszahnärzte vorgehalten wird.

Ebenso bedarf es keiner Entscheidung darüber, ob der Betrieb einer Zweigpraxis in B. durch den Kläger zu einer Beeinträchtigung der Versorgung der Versicherten in F. führen würde (zu den diesbezüglichen Anforderungen vgl das weitere Urteil vom heutigen Tag B 6 KA 7/10 R, zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen).

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung der §§ 154 ff VwGO. Danach hat der Kläger die Kosten des erfolglos eingelegten Rechtsmittels zu tragen (§ 154 Abs 2 VwGO).

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Sozialgerichts Magdeburg vom 1. Juli 2009 wird zurückgewiesen.

Der Kläger hat die Kosten des Revisionsverfahrens mit Ausnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. zu tragen.

Der Kläger begehrt eine Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis.

Der 1960 geborene Kläger nimmt seit April 1992 als Fachzahnarzt für Kieferorthopädie an der vertragszahnärztlichen Versorgung in K. teil. Seit Juli 2002 betreibt er in C. in seinem Elternhaus eine private kieferorthopädische Praxis. Er beantragte im Januar 2007 die Ermächtigung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit in C. (Sachsen-Anhalt).

Die Kassenzahnärztliche Vereinigung (KZÄV) Nordrhein teilte im August 2007 mit, sie gehe davon aus, dass der Kläger von montags bis donnerstags vollzeitig der vertragszahnärztlichen Versorgung in ihrem Bereich nachkomme, so dass für ihren Bereich die Versorgung der Patienten in dem erforderlichen Maße sichergestellt sei. Der Zulassungsausschuss - Zahnärzte - für den Bezirk der KZÄV Nordrhein schloss sich dieser Beurteilung an. Die KZÄV Sachsen-Anhalt stellte in ihrer Stellungnahme in Frage, ob es tatsächlich zu einer Verbesserung der Versorgung führe, wenn der Kläger lediglich am Wochenende Sprechstunden anbiete.

Der Zulassungsausschuss Sachsen-Anhalt für die Zulassung zur vertragszahnärztlichen Tätigkeit lehnte den Antrag des Klägers mit der Begründung ab, es käme durch die Ermächtigung nicht zu einer Verbesserung der Versorgung der Versicherten am Ort der Zweigniederlassung. Im Planungsbereich S. könne der rechnerische Versorgungsgrad von ca 23 % zwar zur Annahme einer kieferorthopädischen Unterversorgung führen. Der Bedarfsplanung liege jedoch veraltetes Zahlenmaterial zugrunde. Aufgrund der stetig abnehmenden Anzahl von Kindern und Jugendlichen im behandlungsfähigen Alter im Bereich der KZÄV Sachsen-Anhalt und einer hohen Abwanderungsquote bestehe nur eine scheinbare Unterversorgung und sei perspektivisch kein zusätzlicher Bedarf an kieferorthopädischen Leistungen zu erwarten. Der KZÄV Sachsen-Anhalt und den Krankenkassen seien keine Fälle bekannt geworden, in denen Patienten aus C. oder der Region über lange Wartezeiten oder gar Abweisungen berichtet hätten. Ferner sei wegen der Entfernung zwischen K. und C. von ca 460 km davon auszugehen, dass freitags zu den üblichen Sprechstundenzeiten keine Behandlungen mehr in C. durchgeführt werden könnten, womit die Versorgung nur an den Wochenenden stattfinden könne. Darin sei keine Verbesserung der Versorgungssituation zu sehen.

Zur Begründung seines Widerspruchs verwies der Kläger auf den niedrigen Versorgungsgrad im Planungsbereich S. für die Kieferorthopädie. Allein im Jahr 2004 hätten 287 Patienten einen anderen Behandlungsort aufsuchen müssen. Die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten in K. sei nicht gefährdet. Er beabsichtige, jeweils am Donnerstagabend in C. anzureisen und am Freitag von 9:00 bis 18:00 Uhr sowie am Samstag von 9:00 bis 11:00 Uhr zur Behandlung zur Verfügung zu stehen. Für die Zeit seiner Abwesenheit sei in C. eine Vertretung durch den Zahnarzt Dr. F. sichergestellt.

Der beklagte Berufungsausschuss wies den Widerspruch des Klägers zurück. Die Versorgung der Versicherten würde durch die Zweigpraxis nicht verbessert. Es liege nur eine scheinbare Unterversorgung vor. Die Zahl der Kinder und Jugendlichen sei in den vergangenen Jahren um rund 45 % zurückgegangen. Der seit 2007 bestehende S.-Kreis, zu dem C. gehöre, habe 221 090 Einwohner. Bei einer Anzahl von sechs Kieferorthopäden ergebe sich eine Verhältniszahl von 1:16 000, was einem Versorgungsgrad von 43,5 % entspreche. Aufgrund der rückläufigen Bevölkerungszahl werde in Sachsen-Anhalt eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch angesehen. Der Versorgungsgrad würde dann 87 % betragen. Beziehe man M. in die Betrachtung ein, was aufgrund der geringen Anfahrtswege und guten verkehrstechnischen Infrastruktur realistisch sei, seien insgesamt 19 Fachärzte für Kieferorthopädie tätig. Eine Verbesserung der Versorgung trete bei ein bis zwei möglichen Behandlungstagen pro Woche nicht ein. Aufgrund der großen Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis seien weder kurzfristige Nachbehandlungen noch Notfallbehandlungen möglich. Zwar kämen Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht häufig vor, dennoch sei es wichtig, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen durch den behandelnden Arzt versorgt würden.

Mit Beschluss vom 21.8.2008 hat der Gemeinsame Bundesausschuss (GBA) in der Bedarfsplanungs-Richtlinie Zahnärzte (BedarfsplRL-ZÄ) die Verhältniszahl in der kieferorthopädischen Versorgung geändert und auf 1:4000 festgelegt, wobei Bezugsgröße die Bevölkerungsgruppe der 0- bis 18-Jährigen ist. Der Beklagte hat daraufhin ergänzend vorgetragen, dass bei einer Zahl von 27 647 Kindern und Jugendlichen in dieser Bezugsgruppe und sieben Fachzahnärzten für Kieferorthopädie ein Versorgungsgrad im Planungsbereich von 101,3 % bestehe.

Eine Verbesserung der Versorgung scheide auch deshalb aus, weil der Kläger den Versicherten in C. nur freitags und samstags zur Verfügung stehen wolle. Nach der Behandlung und bei ggf auftretenden Problemen hätten die Patienten vier weitere Werktage keine Möglichkeit, ihren Primärbehandler zu kontaktieren. Die rein telefonische Erreichbarkeit genüge nicht. Darüber hinaus bestehe angesichts der erheblichen Entfernung der Zweigpraxis auch die Gefahr der Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz. Eine Entfernung wie hier zwischen K. und C. stehe einer ordnungsgemäßen kieferorthopädischen Versorgung der Patienten an beiden Orten entgegen. Ein kurzfristiges und zeitnahes Pendeln zwischen beiden Behandlungsorten sei nicht möglich. Damit genüge der Kläger der jedenfalls am Vertragszahnarztsitz bestehenden Pflicht, in sprechstundenfreien Zeiten in angemessener Zeit erreichbar zu sein, nicht.

Der Kläger hat gegen das Urteil Sprungrevision eingelegt. Die Formulierung "Verbesserung" der Versorgung in § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV umfasse sprachlich sowohl die Beseitigung einer bestehenden Versorgungslücke als auch die weitere Verbesserung der dem Grunde nach gedeckten oder bereits über den Bedarf hinausgehenden Versorgung. Der Gesetzgeber habe bewusst anstelle sonst gebräuchlicher Formulierungen den Begriff der "Verbesserung" verwendet, um gerade keine Bedarfsprüfung vorzugeben. Die Gesetzesänderung habe ausdrücklich dem Zweck gedient, die durch den 107. Deutschen Ärztetag 2004 in § 17 Abs 2 Musterberufsordnung für Ärzte vorgenommene Lockerung der Bindung des Arztes an seinen Vertragsarztsitz im Vertragsarzt- und -zahnarztrecht nachzuvollziehen. Ausweislich der Gesetzesbegründung setze der Betrieb einer Zweigpraxis lediglich voraus, dass diese mit den spezifischen Pflichten eines Vertragsarztes, die vertragsärztliche Versorgung an seinem Vertragsarztsitz zu gewährleisten, vereinbar sei. Allenfalls unter dem Aspekt der Sicherstellung der bisherigen Versorgungsstruktur am Stammsitz könnten auch Bedarfsplanungsgesichtspunkte Berücksichtigung finden. Die Versorgung am Stammsitz in K. werde unter den gleichen Bedingungen wie bisher gewährleistet.

Eine Residenzpflicht bestehe für die Zweigpraxis gerade nicht. Dafür spreche bereits die in § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV vorausgesetzte Möglichkeit des Betreibens einer Zweigpraxis im Bezirk einer anderen KZÄV ohne Angabe räumlicher Grenzen. Erforderlich sei lediglich, dass die ordnungsgemäße Versorgung am Vertragszahnarztsitz weiterhin gewährleistet sei. Nach den Neuregelungen des § 6 Abs 6 Satz 7 Bundesmantelvertrag-Zahnärzte (BMV-Z)/§ 8a Abs 1 Satz 7 Ersatzkassenvertrag-Zahnärzte (EKV-Z) jeweils in der ab dem 1.7.2007 gültigen Fassung, mit denen die Vorgaben des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV konkretisiert würden, werde die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteige. Die beabsichtigte Tätigkeit halte sich innerhalb dieser "Drittelregelung". Eine eventuelle zeitnahe Nachsorge sei durch die Vertretungsvereinbarung mit dem Zahnarzt Dr. F. sichergestellt. Gegebenenfalls könne die Ermächtigung mit der Auflage der Anstellung eines Zahnarztes mit der Befähigung zur kieferorthopädischen Nachsorge erteilt werden.

Der Kläger beantragt,
das Urteil des SG Magdeburg vom 1.7.2009 sowie den Beschluss des Beklagten vom 16.1.2008 aufzuheben und den Beklagten zu verurteilen, ihn nach Maßgabe des § 24 Abs 3 Zulassungsverordnung für Vertragszahnärzte zur vertragszahnärztlichen Versorgung in C., zu ermächtigen,
hilfsweise,
die Ermächtigung mit der Auflage zu erteilen, für die Zeiten der Abwesenheit in C., die Notversorgung durch die Vertretung eines kieferorthopädisch tätigen Zahnarztes sicherzustellen.

Der Beklagte sowie die Beigeladene zu 8. beantragen,
die Revision zurückzuweisen.

Sie halten das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet. Der Beklagte hat zu Recht die Ermächtigung zum Betrieb einer Zweigpraxis in C. versagt.

1. Der Zulässigkeit der Revision steht nicht entgegen, dass das SG die Revision allein durch die Kammervorsitzende ohne Mitwirkung der ehrenamtlichen Richter zugelassen hat. Dies ist zwar fehlerhaft; ungeachtet dieses Mangels ist der Zulassungsbeschluss aber wirksam und das Revisionsgericht an die Zulassung der Sprungrevision gebunden (vgl BSG Großer Senat BSGE 51, 23, 26 ff = SozR 1500 § 161 Nr 27 S 54 ff; BSGE 64, 296, 297 f = SozR 1500 § 161 Nr 33 S 69 f; BSG vom 11.12.2007 - B 8/9b SO 13/06 R - juris RdNr 9; Urteil des Senats vom 18.8.2010 - B 6 KA 14/09 R - SozR 4-2500 § 106 Nr 29 RdNr 13).

2. Der Kläger hat keinen Anspruch auf Erteilung einer Ermächtigung nach § 24 Abs 3 Satz 3 Zahnärzte-ZV(idF des Gesetzes zur Änderung des Vertragsarztrechts und anderer Gesetze vom 22.12.2006 - BGBl I 3439). Der beklagte Berufungsausschuss hat beurteilungsfehlerfrei entschieden, dass die beabsichtigte Zweigpraxis des Klägers zu keiner Verbesserung der Versorgung in C. iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV führen würde. Nach § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV sind vertragszahnärztliche Tätigkeiten außerhalb des Vertragszahnarztsitzes an weiteren Orten zulässig, wenn und soweit (1.) dies die Versorgung der Versicherten an den weiteren Orten verbessert und (2.) die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt wird. Nach Satz 3 der Vorschrift hat der Vertragszahnarzt, sofern die weiteren Orte außerhalb des Bezirkes seiner KZÄV liegen, bei Vorliegen der Voraussetzungen nach Satz 1 Anspruch auf Ermächtigung durch den Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er die Tätigkeit aufnehmen will; der Zulassungsausschuss, in dessen Bezirk er seinen Vertragszahnarztsitz hat, sowie die beteiligten KZÄVen sind vor der Beschlussfassung anzuhören.

a) Was unter einer "Verbesserung der Versorgung" iS des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 1 Zahnärzte-ZV zu verstehen ist, hat der Senat bereits in seinem Urteil vom 28.10.2009 (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 47 ff - zur gleichlautenden Vorschrift des § 24 Abs 3 der Zulassungsverordnung für Vertragsärzte)skizziert. Danach steht zunächst außer Frage, dass auf der einen Seite die Genehmigung einer Zweigpraxis im Falle von Unterversorgung stets als Versorgungsverbesserung anzusehen ist (BSG aaO RdNr 47), während andererseits (in ausreichend versorgten Gebieten) das bloße Hinzutreten eines weiteren Behandlers - ungeachtet der damit verbundenen Erweiterung der Möglichkeiten der Arztwahl - noch keine Verbesserung der Versorgung darstellt, wie sich bereits unmittelbar aus dem Wortlaut des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV erschließt(BSG aaO RdNr 50 mwN). Der Kläger hat zu Recht darauf hingewiesen, dass nach der Gesetzesbegründung (vgl Begründung zum Entwurf des VÄndG, BT-Drucks 16/2474 S 29 zu Nr 7 Buchst a sowie Ausschussbericht zum VÄndG, BT-Drucks 16/3157 S 13/14 unter IV. A. Allgemeiner Teil) Bedarfsplanungsgesichtspunkte für den Ort der Zweigpraxis keine Rolle spielen (vgl BSG aaO RdNr 37 f). Der Senat hat auch die Gefahr von Wertungswidersprüchen gesehen, wenn das Merkmal einer Verbesserung an Bedarfsplanungsgesichtspunkte geknüpft würde, weil durch das GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz die Bedarfsplanung für Zahnärzte weitgehend aufgegeben wurde (BSG aaO RdNr 39; s auch Wollersheim, GesR 2008, 281, 282).

Erforderlich, aber auch ausreichend ist es, dass das bestehende Leistungsangebot an dem "weiteren Ort", an dem die Zweigpraxis betrieben werden soll, zum Vorteil für die Versicherten in qualitativer - unter bestimmten Umständen aber auch in quantitativer - Hinsicht erweitert wird (BSG aaO RdNr 51). Eine qualitative Versorgungsverbesserung kann etwa dann gegeben sein, wenn der in der Zweigpraxis tätige Vertragsarzt im Vergleich zu den bereits vor Ort tätigen Ärzten über andere qualifikationsgebundene Genehmigungen nach § 135 Abs 2 SGB V verfügt, ein differenzierteres Leistungsspektrum anbietet oder wenn er eine besondere Untersuchungs- oder Behandlungsmethode anbietet, die zB besonders schonend ist oder bessere Diagnoseergebnisse liefert(BSG aaO RdNr 52; vgl auch Urteil des Senats vom heutigen Tag - B 6 KA 49/09 R - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Eine lediglich quantitative Erweiterung des bestehenden Versorgungsangebots kommt etwa dann als Verbesserung iS des § 24 Abs 3 Satz 1 (Zahn-)Ärzte-ZV in Betracht, wenn durch das erhöhte Leistungsangebot Wartezeiten verringert werden, die - zB wegen einer ungleichmäßigen Verteilung der Leistungserbringer im Planungsbereich - bei den bereits vor Ort niedergelassenen Ärzten bestehen(BSG aaO). Als Versorgungsverbesserung können auch besondere organisatorische Maßnahmen angesehen werden, wie das Angebot von Abend- und Wochenendsprechstunden (BSG aaO). Im Einzelfall - allerdings wohl nur bei größeren "weiteren Orten" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - kann dies auch im Falle besserer Erreichbarkeit der Zweigpraxis gelten(BSG aaO).

Soweit § 6 Abs 6 BMV-Z(idF ab 1.7.2007) in seinen Sätzen 4 bis 6 (dementsprechend § 8a Abs 1 Satz 4 bis 6 EKV-Z) "Regelvermutungen" für das Vorliegen einer Versorgungsverbesserung anführt, sind diese nur beachtlich, soweit sie mit der dargestellten Auslegung des § 24 Abs 3 Satz 1 Zahnärzte-ZV in Einklang stehen. Als untergesetzlicher Normsetzungsvertrag hat der BMV-Z/EKV-Z die höherrangigen Normen der Zahnärzte-ZV zu beachten. Da sich der den zur Entscheidung berufenen Behörden zustehende Beurteilungsspielraum (dazu s unten 2b) aus § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV ableitet, kann dieser ebenfalls nicht durch bundesmantelvertragliche Regelungen eingeschränkt werden.

Soweit nach den Bundesmantelverträgen eine Versorgungsverbesserung bei Bestehen einer bedarfsplanungsrechtlichen Unterversorgung (§ 6 Abs 6 Satz 4 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 4 EKV-Z) oder bei einem Angebot spezieller Untersuchungs- und Behandlungsmethoden (jeweils Satz 6 aaO) vorliegen soll, steht dies mit der unter 2. a) skizzierten Auslegung des § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Einklang. Ob dies auch für die Regelung in § 6 Abs 6 Satz 5 BMV-Z, § 8a Abs 1 Satz 5 EKV-Z gilt, der zufolge eine Verbesserung der Versorgung dann vorliegt, wenn regional oder lokal nicht oder nicht im erforderlichen Umfang angebotene Leistungen erbracht werden und die Versorgung auch nicht durch andere Vertragszahnärzte sichergestellt werden kann, die räumlich und zeitlich von den Versicherten mit zumutbaren Aufwendungen in Anspruch genommen werden können, kann dahingestellt bleiben. Selbst wenn diese Vorgaben im Vergleich zu der in der Rechtsprechung des Senats entwickelten Auslegung des Begriffes der Versorgungsverbesserung zu eng sein sollten, wäre dies schon deswegen unschädlich, weil die Regelungen in § 6 Abs 6 BMV-Z, § 8a Abs 1 EKV-Z nicht abschließend zu verstehen sind ("insbesondere").

b) Bei der Prüfung des Tatbestandsmerkmals "Verbesserung der Versorgung der Versicherten" steht den mit der Entscheidung betrauten Behörden - den KÄVen im Falle des § 24 Abs 3 Satz 2 (Zahn-)Ärzte-ZV bzw den Zulassungsgremien im Falle des § 24 Abs 3 Satz 3 (Zahn-)Ärzte-ZV - ein der gerichtlichen Nachprüfung nur eingeschränkt zugänglicher Beurteilungsspielraum zu(BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 53 f; s hierzu auch die weiteren Urteile vom heutigen Tag, B 6 KA 49/09 R und B 6 KA 7/10 R, jeweils zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen). Ein derartiger Spielraum wird den Zulassungsgremien (insbesondere) bei der Bewertung zugebilligt, ob und inwieweit ein - für eine Ermächtigung wie für eine Sonderbedarfszulassung erforderlicher - besonderer Versorgungsbedarf besteht (zuletzt BSG Urteil vom 8.12.2010 - B 6 KA 36/09 R - RdNr 16 ff, zur Veröffentlichung in BSGE und SozR vorgesehen; BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 5 RdNr 26; zusammenfassend BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 ff). Ebenso hat das BSG der KÄV bei der Beantwortung der Frage, ob der Betrieb einer Zweigpraxis (nach altem Recht) zur Sicherung der vertragsärztlichen Versorgung in einer Gemeinde oder einem Ortsteil notwendig ist, einen Beurteilungsspielraum eingeräumt (BSGE 77, 188, 191 = SozR 3-2500 § 75 Nr 7 S 29). Für die Beurteilung einer Versorgungsverbesserung gilt nichts anderes, weil die ortsnahen fachkundigen KÄVen auch hier nur ungefähr entscheiden können, ob das Angebot der Zweigpraxis zu einer Verbesserung der Versorgung vor Ort führt (BSGE 105, 10 = SozR 4-5520 § 24 Nr 3, RdNr 54). Sie haben eine Vielzahl von versorgungs- und regionalstrukturellen Aspekten zu berücksichtigen und in ihrem Zusammenspiel zu gewichten und gegeneinander abzuwägen. Dabei sind ggf die Vor- und Nachteile der beabsichtigten Versorgung in der Zweigpraxis gegenüberzustellen und eine wertende Entscheidung darüber zu treffen, welche Gesichtspunkte letztlich ausschlaggebend sind. Die gerichtliche Überprüfung der Entscheidungen beschränkt sich darauf, ob die mit der Entscheidung betrauten Behörden den zugrunde liegenden Sachverhalt hinreichend aufgeklärt und zu den für maßgeblich gehaltenen Umständen ausreichende Ermittlungen angestellt haben und hieraus vertretbare Schlussfolgerungen abgeleitet haben (vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 15 f). Soweit diesen Anforderungen entsprochen worden ist, sind die Gerichte nicht berechtigt, ihre Entscheidung an die Stelle der angefochtenen Entscheidung zu setzen.

c) Die Entscheidung des beklagten Berufungsausschusses ist nach den aufgezeigten Maßstäben nicht zu beanstanden. Der Beklagte hat beurteilungsfehlerfrei eine Verbesserung der Versorgung in C. verneint. Dabei hat er im Rahmen der gebotenen Gesamtschau alle zu berücksichtigenden Umstände in seine Abwägung einbezogen und im Ergebnis vertretbar angenommen, dass die gegen eine Verbesserung sprechenden Aspekte überwiegen.

aa) Nach der Änderung der Verhältniszahlen in der kieferorthopädischen Versorgung zum 1.10.2008 (Beschluss des GBA vom 21.8.2008, BAnz Nr 143 vom 19.9.2008, S 3413) steht fest, dass eine Verbesserung der Versorgungslage unter dem Gesichtspunkt der Unterversorgung im Planungsbereich nunmehr ausscheidet. Selbst wenn, wie der Kläger vorträgt, der Versorgungsgrad in der Kieferorthopädie am 31.12.2009 im S.-Kreis 91,4 % betrug, begründet dies bereits rein rechnerisch keine Unterversorgung. Von einer Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 Satz 2 BedarfsplRL-ZÄ, bei der der Bedarf den Stand der zahnärztlichen Versorgung um mehr als 100 vH überschreitet, ist dieser Versorgungsgrad weit entfernt. Nicht jede geringfügige Unterschreitung des Versorgungsgrades von 100 vH reicht zur Begründung eines Versorgungsdefizits aus.

Auch für die Zeit vor dem 1.10.2008 hat der Beklagte vertretbar eine quantitative Verbesserung verneint (zu Vertrauensschutzgesichtspunkten, wenn eine frühere Sach- und Rechtslage für den Arzt günstiger war vgl BSGE 104, 116 = SozR 4-2500 § 101 Nr 7, RdNr 28; BSGE 104, 128 = SozR 4-2500 § 95 Nr 15, RdNr 30). Zwar bestand nach der bis zum 30.9.2008 geltenden Verhältniszahl von 1:16 000 im betroffenen Planungsbereich ein Versorgungsgrad von nur 43,5 % und damit rechnerisch eine Unterversorgung iS des § 6 Abs 1 BedarfsplRL-ZÄ. Der Senat hat jedoch bereits entschieden, dass nicht in jedem Fall allein aufgrund einer rechnerisch bestehenden Unterversorgung ein quantitativ-allgemeiner Bedarf anzunehmen ist (vgl für den Fall einer Ermächtigung in einem atypisch geschnittenen Planungsbereich BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19; BSG SozR 3-2500 § 97 Nr 2 S 7 f). Für die Frage der Verbesserung der Versorgung, die ohnehin nicht an strikte Bedarfsplanungsgesichtspunkte gebunden ist, ist vielmehr maßgeblich, ob eine tatsächliche Unterversorgung bestand. Dies hat der Beklagte mit nachvollziehbarer Begründung verneint. Er hat dargelegt, dass aufgrund der rückläufigen Zahl von Kindern und Jugendlichen eine Verhältniszahl von 1:32 000 als realistisch anzusehen sei. Der tatsächliche Versorgungsgrad betrug danach rechnerisch 87 %. Angesichts der zum 1.10.2008 neu festgesetzten Verhältniszahlen erscheint diese Einschätzung eher konservativ. Es kann offen bleiben, ob der Beklagte auch die in M. tätigen Kieferorthopäden berücksichtigen durfte. Bedenken bestehen insofern, als die Entfernung zwischen C. und M. mehr als 30 km beträgt. Zwar handelt es sich bei kieferorthopädischen Leistungen um spezielle Leistungen, für deren Inanspruchnahme nach der Rechtsprechung des Senats auch Wege von mehr als 25 km zumutbar sind (vgl dazu BSG SozR 4-2500 § 116 Nr 3 RdNr 19 und zuletzt BSG SozR 4-2500 § 101 Nr 8 RdNr 23 f). Andererseits kommen aber als Patienten vor allem Kinder und Jugendliche in Betracht. Ob, wie der Beklagte argumentiert, aufgrund der guten verkehrstechnischen Infrastruktur auch Versorgungsangebote in M. wahrgenommen werden können, kann aber letztlich dahinstehen. Ein tatsächlicher Versorgungsgrad von 87 % ist jedenfalls nicht als so defizitär anzusehen, dass eine Verbesserung der Versorgung bereits aus quantitativen Gründen ohne Weiteres anzunehmen wäre.

bb) Auch eine mögliche qualitative Verbesserung unter Berücksichtigung des vom Kläger angebotenen Behandlungsspektrums hat der Beklagte zu Recht im Hinblick auf die Entfernung zwischen Vertragszahnarztsitz und Zweigpraxis sowie die geringe Präsenz des Klägers in einem engen Zeitfenster abgelehnt. Zwar normiert § 24 Abs 3 Zahnärzte-ZV in Bezug auf die Zweigpraxis keine Residenzpflicht, wie sie in § 24 Abs 2 Zahnärzte-ZV für den Vertragszahnarztsitz vorgesehen ist. Der Wortlaut des § 24 Abs 2 Satz 2 Zahnärzte-ZV, wonach der Vertragszahnarzt seine Wohnung so zu wählen hat, dass er für die Versorgung der Versicherten an seinem Vertragszahnarztsitz zur Verfügung steht, beschränkt die freie Wahl des Wohnsitzes in Bezug auf den Vertragszahnarztsitz. Eine Bezugnahme darauf findet sich in der Vorschrift über die Zweigpraxis nicht. Das erklärt sich zum einen daraus, dass den Vertragszahnarzt am Ort seines Vertragszahnarztsitzes, wo der Schwerpunkt seiner vertragszahnärztlichen Tätigkeit liegt, weiterreichende Pflichten treffen als am Ort der Zweigpraxis. Zum anderen bedurfte es keiner ausdrücklichen Ausdehnung auf die Zweigpraxis, weil die Residenzpflicht im Hinblick auf den Vertragszahnarztsitz notwendigerweise nicht ohne Auswirkung auf die Zweigpraxis bleibt. Muss die angemessene Erreichbarkeit des Zahnarztes am Vertragszahnarztsitz gewährleistet sein, so wird diese Notwendigkeit nicht für Zeiträume aufgehoben, zu denen sich der Zahnarzt am Ort der Zweigpraxis befindet.

Für das Tatbestandsmerkmal der Versorgungsverbesserung am Ort der Zweigpraxis gewinnt die Entfernung zum Stammsitz in Verbindung mit der zeitlichen Einschränkung der Tätigkeit gerade auch bei einer kieferorthopädischen Behandlung Bedeutung. Eine kurze Anwesenheit an nur zwei Tagen wöchentlich schließt zwar per se eine qualitative Verbesserung ebenso wenig aus wie eine große Entfernung zwischen Zweigpraxis und Stammsitz. Die Tätigkeit in einer Zweigpraxis wird vielmehr stets von einer im Vergleich zur Tätigkeit am Stammsitz kurzen Dauer sein. Dabei macht es allerdings einen Unterschied, ob ein Vertrags(zahn)arzt in begrenztem Umfang täglich ortsanwesend ist oder ob er sich nur an einem oder zwei Tagen in der Woche am Ort der Zweigpraxis aufhält. Ist der Vertrags(zahn)arzt in der ganz überwiegenden Mehrzahl der Wochentage ortsabwesend und auch nicht in der Lage, kurzfristig vor Ort zu sein, steht er für eine kontinuierliche Versorgung seiner Patienten nicht zur Verfügung.

Die Konsequenzen dieses Defizits für die Ermächtigung bzw Genehmigung nach § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hängen maßgeblich vom jeweiligen Fachgebiet des (Zahn-)Arztes und der Versorgungslage insgesamt ab. Je mehr wegen der Ausrichtung des betroffenen Fachgebiets eine kontinuierliche Betreuung der Patienten Gegenstand des vertrags(zahn)ärztlichen Versorgungsauftrags ist, desto geringer ist die Verbesserung der Versorgungslage durch eine nur wenige Stunden in der Woche geöffnete Zweigpraxis. Eine auf Kontinuität der Arzt-Patienten-Beziehung angelegte Tätigkeit wie etwa die hausärztliche Versorgung kann mit einem Sprechstundenangebot an lediglich einem Tag in der Woche kaum qualitativ hochwertig wahrgenommen werden. Soweit aber etwa das Angebot von endoskopischen Untersuchungen durch spezialisierte Fachärzte betroffen ist, kann der Wert eines Versorgungsangebotes an lediglich einem Tag in der Woche ganz anders zu beurteilen sein. Stets muss jedoch der Bezug zum tatsächlichen Versorgungsangebot an dem "weiteren Ort" iS des § 24 Abs 3 (Zahn-)Ärzte-ZV hergestellt werden. Je defizitärer die Versorgungslage im betroffenen Fachgebiet oder Versorgungsbereich ist, desto eher können auch zeitlich eng limitierte zusätzliche Angebote in Form von Zweigpraxen als Verbesserung der Versorgung bewertet werden.

Kieferorthopädische Leistungen stehen zwar in einem anderen Kontext als die hausärztliche Versorgung, führen aber ebenfalls nach ihrer Konzeption zu einer personalisierten (Zahn-)Arzt-Patienten-Bindung in einem in der Regel mehrjährigen Behandlungsprozess. Sie sind regelmäßig in einen langfristigen, vom Vertragszahnarzt persönlich und eigenverantwortlich erstellten individuellen Behandlungsplan (vgl KFO Nr 5 Einheitlicher Bewertungsmaßstab für zahnärztliche Leistungen) eingebettet, auf dessen Grundlage eine Kostenübernahme durch die Krankenkasse erfolgt (vgl BMV-Z Anlage 6: Vereinbarung über das Gutachterverfahren bei kieferorthopädischen Maßnahmen). Bei Problemen ist es deshalb von besonderer Bedeutung, dass der Behandler selbst aufgesucht werden kann. Beurteilungsfehlerfrei hat es der beklagte Berufungsausschuss für wichtig gehalten, dass die Patienten in Schmerzfällen oder bei technischen Problemen von dem behandelnden Kieferorthopäden versorgt werden. Zwar ist, anders als etwa bei den ebenfalls genehmigungsbedürftigen psychotherapeutischen Leistungen, eine Vertretung des behandelnden Kieferorthopäden grundsätzlich möglich. Sie muss aber aus Gründen der Sicherung des Behandlungserfolgs und der Qualität der Behandlung auf echte Ausnahmekonstellationen beschränkt bleiben. Der Beklagte weist zu Recht darauf hin, dass ein vertretender Kieferorthopäde, dem die Behandlungsunterlagen aus der Praxis des Klägers nicht zur Verfügung stehen, zunächst - uU mit einigem Aufwand, einer eingehenden kieferorthopädischen Untersuchung und/oder Röntgendiagnostik - feststellen müsste, welche Behandlung bislang vorgenommen worden ist. Er könnte ansonsten, weil er den Behandlungsplan und die spezifische Situation des Patienten nicht kennt, im Fall von Komplikationen nach einem Behandlungstermin bei dem Kläger kaum verlässlich beurteilen, ob die Beschwerden eines jugendlichen Patienten unvermeidlich sind oder ob Korrekturen der Einstellungen vorgenommen werden müssen.

Dabei hat der Beklagte berücksichtigt, dass Notfallbehandlungen im Bereich der Kieferorthopädie nicht so häufig vorkommen und in der Regel nach Umfang und Eilbedürftigkeit nicht das Ausmaß haben wie in der allgemeinzahnärztlichen oder kieferchirurgischen Praxis. Die geplanten Präsenzzeiten des Klägers am Ort der Zweigpraxis lassen aber mit hoher Wahrscheinlichkeit erwarten, dass immer wieder Vertretungsfälle eintreten, wenn es unter der Woche zu Komplikationen kommt oder ein Jugendlicher - zB wegen schulischer Termine - mehrere Wochen hintereinander die Praxis des Klägers freitags und samstags nicht aufsuchen kann. Notwendig zu einem Behandlerwechsel führt es, wenn etwa ein Patient Termine in diesem engen Zeitfenster überhaupt nicht mehr wahrnehmen kann. Das kann mit Einbußen der Behandlungsqualität verbunden sein und Mehrkosten verursachen. Ein Angebot, das nach zeitlichem Umfang und Rahmen so eng eingegrenzt ist, wie der Kläger es hier plant, trägt damit zum Aufbau einer potentiell unwirtschaftlichen Struktur bei und birgt darüber hinaus für Leistungen der Kieferorthopädie die Gefahr von Qualitätsproblemen (auch) als Folge von Behandlerwechseln. Eine Verbesserung der Versorgung könnte vor diesem Hintergrund nur in Betracht kommen, wenn am Ort der geplanten Zweigpraxis derart gravierende Versorgungsdefizite bestünden, dass der Vorteil einer so geringfügigen Versorgung, wie der Kläger sie anbieten will, deren Nachteile gänzlich zurücktreten ließe. Wie bereits dargelegt, ist eine solche Situation jedoch vom beklagten Berufungsausschuss zu Recht nicht angenommen worden.

d) Ob es darüber hinaus nicht auch an dem Erfordernis des § 24 Abs 3 Satz 1 Nr 2 Zahnärzte-ZV fehlt, wonach die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes nicht beeinträchtigt werden darf, kann letztlich offen bleiben. Der Beklagte, dem auch insoweit ein Beurteilungsspielraum zukommt (vgl dazu Senatsurteil vom heutigen Tag im Verfahren B 6 KA 7/10 R), hat die Auffassung vertreten, dass die beabsichtigten Sprechstunden in C. nicht ohne eine Beeinträchtigung der Praxistätigkeit in K. angeboten werden können. Allerdings haben insofern die gemäß § 24 Abs 3 Satz 3 2. Halbsatz Zahnärzte-ZV anzuhörende KZÄV Nordrhein sowie der für ihren Bezirk zuständige Zulassungsausschuss positive Stellungnahmen abgegeben. Für die entscheidende Behörde oder die Sozialgerichte haben diese Stellungnahmen zwar keine Bindungswirkung; beide haben vielmehr eine eigenständige Prüfung vorzunehmen. Der Einschätzung der Versorgungslage durch die für den Vertragszahnarztsitz zuständige KZÄV und den Zulassungsausschuss kommt aufgrund ihrer besonderen Sachnähe aber erhebliches Gewicht zu. Ihrer Einschätzung dürfen die Zulassungsgremien am Ort der Zweigpraxis nicht schlicht ihre eigene Beurteilung entgegensetzen; eine Abweichung von den Stellungnahmen bedarf vielmehr stets einer fundierten Begründung im Einzelfall.

Wenn hier der Gesichtspunkt der Sicherstellung der Versorgung der Versicherten am Vertragszahnarztsitz entscheidungserheblich gewesen wäre, wäre zu klären gewesen, wie der in Einzelpraxis niedergelassene Kläger die Versorgung seiner Patienten unter Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots an allen Freitagen sicherstellen wollte. Die in K. von montags bis donnerstags angebotenen Sprechstunden sind dem Umfang nach zwar als hinreichend anzusehen, zumal der BMV-Z in Abweichung vom BMV-Ä, der in § 17 Abs 1a eine Mindestsprechstundenzahl von 20 festlegt, hierzu keine Vorgaben enthält. § 6 Abs 6 Satz 7 BMV-Z begründet die Vermutung, dass die ordnungsgemäße Versorgung der Versicherten am Ort des Vertragszahnarztsitzes in der Regel dann nicht beeinträchtigt wird, wenn die Dauer der Tätigkeit des Vertragszahnarztes in der oder den Zweigpraxen ein Drittel seiner Tätigkeit am Vertragszahnarztsitz nicht übersteigt. Dieses Kriterium erfüllt der Kläger, wenn er Sprechstunden in K., wie von ihm in der Widerspruchsbegründung angegeben, von 7:30 bis 12:00 Uhr und von 13:00 bis 18:00 Uhr anbietet. Er wäre aber, wenn er regelmäßig am Freitag Sprechstunden in C. anbieten würde, an diesem Wochentag und damit innerhalb von Zeiten, in denen ein organisierter Notdienst nicht besteht (vgl § 6 Abs 4 BMV-Z), für seine Patienten am Vertragszahnarztsitz generell nicht erreichbar. Der allgemeine Hinweis im Antragsverfahren auf eine mögliche Notfallversorgung in dieser Zeit durch niedergelassene Kollegen im unmittelbaren Umfeld sowie die benachbarte Universitätsklinik dürfte nicht ausreichen, um eine Beeinträchtigung der ordnungsgemäßen Versorgung auszuschließen. Abgesehen davon, dass der Vertretungsfall nach § 32 Abs 1 Zahnärzte-ZV auf Abwesenheiten wegen Krankheit, Urlaub oder Fortbildung zugeschnitten ist, wäre unter Berücksichtigung des Wirtschaftlichkeitsgebots auch der Nachweis erforderlich, dass eine Behandlung der Patienten des Klägers an Freitagen gewährleistet ist, ohne dass hierdurch im Vergleich zur Behandlung durch den Kläger selbst Mehrkosten entstehen.

3. Ob der vom Klägern gestellte Hilfsantrag zulässig ist oder dem § 168 Satz 1 SGG, wonach Klageänderungen im Revisionsverfahren unzulässig sind, entgegensteht, kann offen bleiben. Zum einen käme im Hinblick auf den Beurteilungsspielraum des beklagten Berufungsausschusses allenfalls eine Verpflichtung zur Neubescheidung in Betracht. Zum anderen kann er aus den Gründen der Entscheidung zum Hauptantrag keinen Erfolg haben.

4. Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs 1 Satz 1 Halbsatz 3 SGG iVm einer entsprechenden Anwendung von §§ 154 Abs 2, 162 Abs 3 VwGO. Eine Erstattung außergerichtlicher Kosten der Beigeladenen zu 1. bis 7. kommt nicht in Betracht, weil sie keine Anträge gestellt haben (vgl BSGE 96, 257 = SozR 4-1300 § 63 Nr 3, RdNr 16).