Bundessozialgericht Beschluss, 25. Okt. 2012 - B 9 VJ 5/10 B
Tenor
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Auf die Beschwerde des Klägers wird der Beschluss des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 20. Juli 2010 aufgehoben.
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Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Gründe
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I. Die Beteiligten streiten über die Kostentragung für das Medikament "Wobenzym".
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Den entsprechenden Antrag des Klägers vom 3.10.2009 lehnte das beklagte Land mit Bescheid vom 13.11.2009 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4.2.2010 ab, weil Wobenzym zur Behandlung der als Schädigungsleiden anerkannten Multiplen Sklerose weder notwendig noch geeignet sei (Hinweis auf § 10 Abs 1 Bundesversorgungsgesetz
) . Eine Kostenübernahme nach § 10 Abs 2 BVG scheide aus, weil Wobenzym im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkassen nicht aufgeführt sei.
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Das vom Kläger angerufene Sozialgericht Aachen (SG) hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 5.3.2010 und danach aufgrund - vom Kläger beantragter - mündlicher Verhandlung durch Urteil vom 22.4.2010 als unbegründet abgewiesen und die Berufung nicht zugelassen. Dagegen hat sich der Kläger an das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) gewandt und "Berufung als zutreffendes Rechtsmittel eingelegt". Nur "äußerst hilfsweise" hat er Antrag auf Zulassung der Berufung gestellt.
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Nachdem der Berichterstatter des erkennenden Senats des LSG mit Schreiben vom 7.6.2010 den Kläger auf die Unzulässigkeit der Berufung wegen des Nichterreichens des Berufungsstreitwerts und darauf hingewiesen hatte, dass der "äußerst hilfsweise" gestellte Antrag auf "Zulassung der Berufung" als bedingter Rechtsbehelf nicht zulässig sei, hat das LSG die Berufung durch Beschluss vom 20.7.2010 als unzulässig verworfen. Zur Begründung hat es dargelegt: Die Berufung sei unzulässig, weil die Berufungssumme des § 144 Abs 1 S 1 Nr 1 SGG von 750 Euro nicht erreicht sei und keine wiederkehrenden oder laufenden Leistungen für mehr als ein Jahr(§ 144 Abs 1 S 2 SGG) betroffen seien. Eine Beschwerde gegen die Nichtzulassung der Berufung im Urteil des SG habe der Kläger nicht wirksam erhoben, da er nur "äußerst hilfsweise einen Antrag auf Zulassung der Berufung" gestellt habe.
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Gegen die Nichtzulassung der Revision in dem Beschluss des LSG hat der Kläger beim Bundessozialgericht (BSG) Beschwerde eingelegt, die er mit dem Vorliegen eines Verfahrensmangels (Unterlassung der notwendigen Beiladung der Krankenkasse
) begründet. Zudem habe das LSG die Berufung nicht als unzulässig verwerfen dürfen, weil er wirksam Nichtzulassungsbeschwerde eingelegt habe.
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II. Die Beschwerde des Klägers ist zulässig und begründet. Der hinreichend bezeichnete (§ 160a Abs 2 S 3 SGG) Verfahrensfehler der Unterlassung einer notwendigen Beiladung liegt vor.
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Entgegen der Ansicht des Klägers durfte das LSG allerdings über dessen Berufung entscheiden, ohne zuvor über die Nichtzulassungsbeschwerde befunden zu haben. Nach der ständigen Rechtsprechung des BSG (s Beschluss vom 24.4.1975 - 2 RU 63/75 - SozR 1500 § 160 Nr 1; Beschluss vom 10.3.2010 - B 14 AS 71/09 R - juris) kann die Revision verworfen werden, bevor über die Beschwerde wegen deren Nichtzulassung entschieden ist. In diesem Fall ist Revision nach deren Zulassung statthaft. Gleiches muss für eine von der Zulassung abhängige Berufung gelten.
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Die Verwerfung der Berufung des Klägers beruht auf einem Verfahrensmangel. Das LSG hätte die Krankenkasse, der der Kläger angehört, vor seiner Entscheidung über die Berufung gemäß § 75 Abs 2 SGG beiladen müssen.
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Nach dieser Vorschrift sind Dritte zu einem Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit beizuladen, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (1. Alt) oder sich im Verfahren ergibt, dass bei Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt (2. Alt).
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Anders als im Verfahren B 9 V 14/10 B (vorgehend LSG NRW - L 13 VE 10/10 -) ist im vorliegenden Rechtsstreit anhand der Begründung des angefochtenen Bescheides ersichtlich, dass es um eine Versorgung mit dem Medikament "Wobenzym" zur Behandlung mit der als Impfschaden anerkannten Multiplen Sklerose (MS) des Klägers geht. Gemäß § 18c Abs 1 S 1 BVG werden die §§ 10 bis 24a BVG (Heilbehandlung, Versehrtenleibesübungen und Krankenbehandlung) von der Verwaltungsbehörde(gemäß § 2 KOVVfG das Versorgungsamt) "durchgeführt". Vom Versorgungsamt "erbracht" werden gemäß § 18c Abs 1 S 2 BVG indes nur die dort im einzelnen aufgeführten Leistungen wie zB Zahnersatz oder Arbeitstherapie. Die "übrigen Leistungen" iS der §§ 10 bis 24a BVG werden dagegen gemäß § 18c Abs 1 S 3 BVG von den KKen "erbracht". Zu den übrigen Leistungen zählen die in § 18c Abs 1 S 2 BVG nicht genannten Leistungen, insbesondere der ambulanten ärztlichen Behandlung und der Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln(s § 11 Abs 1 Nr 1 und 2 BVG). Die Zuständigkeit der KK zur Erbringung der hier beanspruchten Leistung und damit auch deren Leistungspflicht kommt daher "in Betracht" (§ 75 Abs 2 2. Alt SGG).
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Allerdings kann sich eine Zuständigkeit des Beklagten selbst aus § 14 SGB IX ergeben. Denn es handelt sich bei der Versorgung mit Arzneimitteln begrifflich auch um eine Leistung der medizinischen Rehabilitation nach § 26 Abs 2 Nr 3 SGB IX und damit um eine Leistung zur Teilhabe iS der §§ 4, 5 Nr 1 SGB IX. Hat der Beklagte den Antrag nicht gemäß § 14 Abs 2 SGB IX weitergeleitet, ist er als sog erstangegangener Träger anzusehen und vorläufig leistungspflichtig, die Krankenkasse auch unter Berücksichtigung von § 18c Abs 1 S 3, §§ 19, 20 BVG(vgl allgemein dazu BSG Urteil vom 16.2.2012 - B 9 VG 1/10 R - zur Veröffentlichung in BSGE 110, 104 und SozR 4-1300 § 112 Nr 1 vorgesehen) im Einzelfall erstattungspflichtig. In diesem Fall besteht die Notwendigkeit einheitlicher Entscheidung gegenüber der KK iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG (s BSG Urteil vom 26.10.2004 - B 7 AL 16/04 R - BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1).
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Die Pflicht zur Beiladung der KK bestand für das LSG, auch wenn es die Berufung des Klägers wegen Nichterreichens der Berufungssumme des § 144 Abs 1 S 1 Nr 1 SGG als unzulässig angesehen hat. Die in § 75 Abs 2 SGG geregelte Verpflichtung ist stark ausgeprägt, weil die Beiladung nicht nur den Interessen der Hauptbeteiligten, sondern auch dem öffentlichen Interesse einer umfassenden und zügigen Klärung des streitigen Rechtsverhältnisses dient(Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 75 RdNr 13a; Hommel in Peters/Sautter/Wolff, Kommentar zur Sozialgerichtsbarkeit, Stand September 2010, § 75 RdNr 54). Sie besteht daher nicht nur im Rahmen einer zulässigen Klage, sondern grundsätzlich sogar auch bei deren Unzulässigkeit (BFHE 128, 142, juris RdNr 16; Leitherer, aaO, § 75 RdNr 13; Hommel, aaO, RdNr 54; Kopp/Schenke, VwGO, 18. Aufl 2012, § 65 RdNr 16; aA BVerwGE 80, 228, juris RdNr 11; Littmann in Lüdtke, SGG, 4. Aufl 2012, § 75 RdNr 4). Da hier das SG die Klage zutreffend als zulässig angesehen hat, erübrigt sich eine Auseinandersetzung mit der abweichenden Auffassung zur Beiladungspflicht bei unzulässiger Klage. Die vorliegende Verletzung der Beiladungspflicht durch das SG führt im Berufungsverfahren zu der Verpflichtung des LSG, die unterlassene Beiladung nachzuholen, selbst wenn das LSG die Berufung - zu Recht oder Unrecht - für unzulässig hält. Nur so ist der einer umfassenden Klärung des streitigen Anspruchs dienende Zweck einer notwendigen Beiladung zu erreichen. Immerhin kann die Beteiligung eines Beigeladenen auch zu einer Änderung der Beurteilung der Zulässigkeit des Rechtsmittels führen.
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Im Übrigen kann die Beurteilung der (fehlenden) Statthaftigkeit der Berufung durchaus schwierig sein. Hier könnte immerhin fraglich sein, ob aus der Sicht des Klägers nur die einmalige Verordnung von bzw Kostenerstattung für Wobenzym oder die - auch im Interesse des Beklagten, nicht für jede Einzelverordnung durch Verwaltungsakt entscheiden zu müssen, liegende - Klärung eines Daueranspruchs auf Versorgung mit diesem Mittel streitig ist. Im letzteren Fall wäre die Berufung gemäß § 144 Abs 1 S 2 SGG statthaft.
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Die Verletzung des § 75 Abs 2 SGG bleibt hier auch nicht ausnahmsweise deshalb ohne Folgen, weil die Berufung unter keinen Umständen zum Erfolg führen kann(allgemeiner Rechtsgedanke, der zB die Zulassung der Revision trotz vorliegendem Grund ausschließt, wenn der verfolgte Anspruch dem Kläger eindeutig nicht zusteht, vgl Hommel in Peters/Sautter/Wolff, Kommentar zur Sozialgerichtsbarkeit, Stand September 2010, § 75 RdNr 57; BVerwGE 80, 228, das in einem Fall einer unzulässigen Klage schon die Notwendigkeit der Beiladung des Drittbetroffenen in Frage stellt).
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Ob eine Berufung des Klägers gegen das Urteil des SG - und damit auch seine Klage - ohne Erfolg bleiben muss, ist derzeit nicht absehbar. Jedenfalls wird das LSG nach der Zurückverweisung, sofern es die vorliegende Berufung nicht nach § 144 Abs 1 S 2 SGG als statthaft ansieht, noch über die Nichtzulassungsbeschwerde des Klägers zu entscheiden haben. Selbst wenn sie, weil nur unter einer Bedingung eingelegt, unzulässig wäre, muss darüber entschieden werden. Eine ausdrückliche Entscheidung des LSG darüber fehlt. Der Hinweis im angefochtenen Berufungsbeschluss, die Beschwerde sei nicht wirksam erhoben, stellt weder formal noch inhaltlich eine entsprechende Entscheidung dar. Das LSG scheint insoweit der Ansicht zu sein, dass es über eine "nicht wirksam erhobene" Nichtzulassungsbeschwerde nicht entscheiden muss.
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Kommt das LSG bei Berücksichtigung des wohlverstandenen Interesses des Klägers (s dazu insgesamt Leitherer in Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, 10. Aufl 2012, § 145 RdNr 3b) zur Annahme der Zulässigkeit der Nichtzulassungsbeschwerde, weil diese nicht bedingt "hilfsweise", sondern vorsorglich neben der Berufung eingelegt ist, müsste diese allein schon deswegen zur Zulassung der Berufung führen, weil das SG die Beiladung der KK verfahrensfehlerhaft unterlassen hat (vgl § 144 Abs 2 Nr 3 SGG). Ob daneben der Fall einer grundsätzlichen Bedeutung gegeben ist, weil die rechtlichen Maßstäbe der Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln im Rahmen der Heilbehandlung nach §§ 10 ff BVG noch klärungsbedürftig sein könnten, bedarf ggfs einer vertieften Betrachtung. Jedenfalls betreffen die vorliegenden höchstrichterlichen Entscheidungen zu § 11 Abs 1 S 2 BVG(BSG Urteile vom 8.7.1969 - 9 RV 412/66 - USK 6958; vom 28.5.1997 - 9 RV 18/96 - SozR 3-3100 § 13 Nr 2; vom 28.6.2000 - B 9 VG 4/99 R - BSGE 86, 253 = SozR 3-3100 § 18 Nr 5; vom 10.12.2003 - B 9 VS 1/01 R - BSGE 92, 19 = SozR 4-3100 § 18 Nr 1) nicht die Verordnung von Arzneimitteln.
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Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen, wenn - wie hier - die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen. Der Senat macht im Hinblick auf die Umstände des vorliegenden Falles von dieser Möglichkeit Gebrauch.
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Das LSG wird auch über die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu entscheiden haben.
Urteilsbesprechung zu Bundessozialgericht Beschluss, 25. Okt. 2012 - B 9 VJ 5/10 B
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Bundessozialgericht Beschluss, 25. Okt. 2012 - B 9 VJ 5/10 B zitiert oder wird zitiert von 5 Urteil(en).
(1) Heilbehandlung wird Beschädigten für Gesundheitsstörungen, die als Folge einer Schädigung anerkannt oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden sind, gewährt, um die Gesundheitsstörungen oder die durch sie bewirkte Beeinträchtigung der Berufs- oder Erwerbsfähigkeit zu beseitigen oder zu bessern, eine Zunahme des Leidens zu verhüten, Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder ihre Verschlimmerung zu verhüten, körperliche Beschwerden zu beheben, die Folgen der Schädigung zu erleichtern oder um den Beschädigten entsprechend den in § 4 Abs. 1 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch genannten Zielen eine möglichst umfassende Teilhabe am Leben in der Gesellschaft zu ermöglichen. Ist eine Gesundheitsstörung nur im Sinne der Verschlimmerung als Folge einer Schädigung anerkannt, wird abweichend von Satz 1 Heilbehandlung für die gesamte Gesundheitsstörung gewährt, es sei denn, daß die als Folge einer Schädigung anerkannte Gesundheitsstörung auf den Zustand, der Heilbehandlung erfordert, ohne Einfluß ist.
(2) Heilbehandlung wird Schwerbeschädigten auch für Gesundheitsstörungen gewährt, die nicht als Folge einer Schädigung anerkannt sind.
(3) Versehrtenleibesübungen werden Beschädigten zur Wiedergewinnung und Erhaltung der körperlichen Leistungsfähigkeit gewährt.
(4) Krankenbehandlung wird
- a)
dem Schwerbeschädigten für den Ehegatten oder Lebenspartner und für die Kinder (§ 33b Abs. 1 bis 4) sowie für sonstige Angehörige, die mit ihm in häuslicher Gemeinschaft leben und von ihm überwiegend unterhalten werden, - b)
dem Empfänger einer Pflegezulage für Personen, die seine unentgeltliche Wartung und Pflege nicht nur vorübergehend übernommen haben, - c)
den Witwen und hinterbliebenen Lebenspartnern (§§ 38, 42 bis 44 und 48), Waisen (§§ 45 und 48) und versorgungsberechtigten Eltern (§§ 49 bis 51)
(5) Krankenbehandlung wird ferner gewährt,
- a)
Beschädigten mit einem Grad der Schädigungsfolgen von weniger als 50 für sich und für die in Absatz 4 Buchstabe a genannten Angehörigen, - b)
Witwen und hinterbliebenen Lebenspartnern (§§ 38, 42 bis 44 und 48) für die in Absatz 4 Buchstabe a genannten Angehörigen,
(6) Berechtigten, die die Voraussetzungen der Absätze 2, 4 oder 5 erfüllen, werden für sich und die Leistungsempfänger Leistungen zur Verhütung und Früherkennung von Krankheiten sowie Leistungen bei Schwangerschaft und Mutterschaft gewährt. Außerdem sollen Leistungen zur Gesundheitsförderung, Prävention und Selbsthilfe nach Maßgabe des Fünften Buches Sozialgesetzbuch erbracht werden. Für diese Leistungen gelten die Vorschriften über die Heil- und die Krankenbehandlung mit Ausnahme des Absatzes 1 entsprechend; für Kurleistungen gelten § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3 und 4.
(7) Die Ansprüche nach den Absätzen 2, 4, 5 und 6 sind ausgeschlossen,
- a)
wenn der Berechtigte ein Einkommen hat, das die Jahresarbeitsentgeltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigt, es sei denn, daß der Berechtigte Anspruch auf Pflegezulage hat oder die Heilbehandlung wegen der als Folge einer Schädigung anerkannten Gesundheitsstörung nicht durch eine Krankenversicherung sicherstellen kann, oder - b)
wenn der Berechtigte oder derjenige, für den Krankenbehandlung begehrt wird (Leistungsempfänger), nach dem 31. Dezember 1982 von der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung auf Antrag befreit worden ist oder - c)
wenn der Leistungsempfänger ein Einkommen hat, das die Jahresarbeitsentgeltgrenze der gesetzlichen Krankenversicherung übersteigt, es sei denn, daß der Berechtigte Anspruch auf Pflegezulage hat, oder - d)
wenn ein Sozialversicherungsträger zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist oder - e)
wenn Anspruch auf entsprechende Leistungen aus einem Vertrag, ausgenommen Ansprüche aus einer privaten Kranken- oder Unfallversicherung, besteht oder - f)
wenn und soweit die Heil- oder Krankenbehandlung durch ein anderes Gesetz sichergestellt ist.
(8) Heil- oder Krankenbehandlung kann auch vor der Anerkennung eines Versorgungsanspruchs gewährt werden.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.
(2) Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.
(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.
Gründe
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Das Sächsische Landessozialgericht (LSG) hat durch Beschluss vom 29. September 2009 die Berufung der Klägerin gegen den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Chemnitz vom 30. Mai 2008 als unzulässig verworfen. Gegen diesen Beschluss hat die Klägerin durch ihren Prozessbevollmächtigten am 4. November 2009 sowohl Nichtzulassungsbeschwerde als auch gleichzeitig Revision eingelegt.
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Über die unter dem Aktenzeichen B 14 AS 154/09 B anhängige Nichtzulassungsbeschwerde ist noch nicht entschieden.
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Die Revision der Klägerin ist unzulässig. Nach § 160 Abs 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) kann die Revision gegen eine Entscheidung des LSG nur eingelegt werden, wenn sie vom LSG oder vom Bundessozialgericht (BSG) zugelassen worden ist. Da das LSG die Revision in seinem Beschluss nicht zugelassen hat und im gegenwärtigen Zeitpunkt ein die Revision zulassender Beschluss des BSG (§ 160a Abs 4 Satz 1 SGG) nicht vorliegt, ist die Revision der Klägerin nicht statthaft und musste deswegen gemäß § 169 SGG als unzulässig verworfen werden.
- 4
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Ist die Revision von der Klägerin jedoch lediglich für den Fall eingelegt, dass die Nichtzulassungsbeschwerde Erfolg hat und das BSG die Revision nachträglich zulässt, ist sie gleichfalls unzulässig (BSG SozR 1500 § 160 Nr 1). Denn damit hat die Klägerin die Einlegung der Revision von dem Eintritt einer Bedingung abhängig gemacht. Rechtsmittel sind jedoch bedingungsfeindlich (s auch BVerwG Buchholz 310 § 132 Nr 7).
(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.
(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.
(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.
(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.
(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.
(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.
(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.
Tenor
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Auf die Beschwerde des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Nordrhein-Westfalen vom 17. September 2010 aufgehoben.
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Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an dieses Gericht zurückverwiesen.
Gründe
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I. Die Beteiligten streiten über die Erstattung der Kosten für Fahrten des Klägers zur Behandlung in einem Krankenhaus in Nassau in der Zeit vom 8.10.2001 bis 9.11.2001.
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Den entsprechenden Antrag des Klägers vom 22.11.2001 lehnte das beklagte Land - nach erfolgreicher Untätigkeitsklage - mit Bescheid vom 17.7.2008 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 11.9.2008 ab. Zur Begründung führte der Beklagte aus: Seit dem 1.1.1998 sei die Versorgungsverwaltung nur noch zuständig für Fußpflege, Zahnersatz, Ergotherapie, Bewegungstherapie und Sprachtherapie sowie die dazu gehörenden Fahrtkosten. Alle anderen Heilbehandlungsmaßnahmen und die entsprechenden Fahrtkosten fielen in den Zuständigkeitsbereich der Krankenkassen (§ 18c Abs 1 Bundesversorgungsgesetz
) .
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Das daraufhin vom Kläger angerufene Sozialgericht Aachen (SG) hat die Klage durch Gerichtsbescheid vom 5.1.2010 abgewiesen. Die zulässige Klage sei unbegründet. Der Kläger habe - jedenfalls zur Zeit - keinen Anspruch auf die begehrte Fahrtkostenübernahme. Zwar sei die beim Kläger vorliegende Multiple Sklerose als Impfschaden anerkannt, weshalb ihm wegen der gesundheitlichen und wirtschaftlichen Folgen der Schädigung auf Antrag Versorgung zustehe. Dazu gehöre auch ein Anspruch auf Übernahme der Reisekosten, die im Zusammenhang mit einer Leistung der Heil- oder Krankenbehandlung wegen der Schädigungsfolgen entstünden. Unabhängig von der Frage, wer für diese Leistungen zuständig sei, komme im vorliegenden Fall ein Anspruch des Klägers auf Fahrtkosten nicht in Betracht, weil sich aufgrund seines prozessualen Verhaltens nicht ermitteln lasse, ob die tatbestandlichen Voraussetzungen für die Übernahme von Fahrtkosten nach § 24 BVG vorlägen.
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Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen (LSG) hat die Berufung des Klägers durch Urteil vom 17.9.2010 zurückgewiesen. Die zulässige Berufung sei unbegründet. Das SG sei zu Recht davon ausgegangen, dass sich ein Anspruch des Klägers auf Fahrtkostenerstattung gegen den Beklagten derzeit nicht feststellen lasse. Die Nichterweislichkeit gehe nach allgemeinen prozessualen Grundsätzen zu Lasten des Klägers. Die gerichtliche Amtsermittlungspflicht ende dort, wo die Mitwirkungspflicht des Klägers beginne. Er habe indes jede weitere Amtsaufklärung durch seine auch in der Berufungsinstanz fortgesetzte beharrliche Weigerung, konstruktiv am Verfahren mitzuwirken, vereitelt. Eine Beiladung der Krankenkasse des Klägers nach § 75 SGG sei nicht erforderlich, weil der Senat angesichts des völlig unzureichenden klägerischen Vortrags einen möglichen Anspruch des Klägers gegen die Krankenkasse nicht einmal ansatzweise prüfen könne.
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Gegen die Nichtzulassung der Revision in diesem Urteil hat der Kläger beim Bundessozialgericht (BSG) Beschwerde eingelegt, die er mit dem Vorliegen eines Verfahrensmangels (Unterlassung der notwendigen Beiladung der Krankenkasse) begründet.
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II. Die Beschwerde des Klägers ist zulässig und begründet. Das angefochtene Urteil ist unter Verstoß gegen die aus § 75 Abs 2 SGG folgende Pflicht zur Beiladung der Krankenkasse des Klägers ergangen.
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Der Kläger hat den geltend gemachten Verfahrensmangel hinreichend bezeichnet (§ 160a Abs 2 S 3 SGG). Der Verfahrensmangel liegt auch vor. Das LSG hätte vor seiner das Berufungsverfahren abschließenden Entscheidung die Krankenkasse, der der Kläger angehört, gemäß § 75 Abs 2 SGG beiladen müssen.
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Nach dieser Vorschrift sind Dritte zu einem Verfahren vor den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit beizuladen, wenn sie an dem streitigen Rechtsverhältnis derart beteiligt sind, dass die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann (1. Alt) oder sich im Verfahren ergibt, dass bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt (2. Alt).
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Obwohl der Kläger im sozial- und landessozialgerichtlichen Verfahren offenbar nicht deutlich gemacht hat, ob er in der genannten Zeit wegen der als Schädigungsfolge anerkannten Multiplen Sklerose oder wegen eines anderen Leidens in einem Krankenhaus in N. behandelt worden ist, auf wessen Veranlassung diese Behandlung erfolgt ist und ob es sich dabei um eine ambulante oder stationäre Behandlung gehandelt hat, liegen die Voraussetzungen des § 75 Abs 2 SGG vor. Dabei kann offenbleiben, ob hier die erste oder die zweite Alternative dieser Bestimmung eingreift.
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Eine Beiladung der Krankenkasse hat zunächst grundsätzlich nach § 75 Abs 2 2. Alt SGG zu erfolgen. Ist der Kläger wegen seines sog Versorgungsleidens behandelt worden, kommt die Zuständigkeit seiner Krankenkasse gemäß § 18c Abs 1 S 3 iVm § 24 BVG in Betracht, wobei den Krankenkassen deren Aufwendungen gemäß § 19 BVG erstattet werden(nach Maßgabe des § 20 BVG in pauschaler Form). Ist der Kläger wegen eines schädigungsunabhängigen Leidens im Krankenhaus behandelt worden, kommt eine originäre Zuständigkeit seiner Krankenkasse nach den Vorschriften des SGB V in Betracht. Gemäß § 10 Abs 2 BVG kann aber - für Ansprüche von Schwerbeschädigten auf Heilbehandlung wegen nicht als Folge einer Schädigung anerkannten Gesundheitsstörungen - auch die Zuständigkeit des Beklagten gegeben sein, sofern diese Ansprüche des Schwerbeschädigten nicht gemäß § 10 Abs 7 BVG ausgeschlossen sind.
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Die Voraussetzungen des § 75 Abs 2 1. Alt SGG (einheitliche Entscheidung) können wegen der sich aus § 14 SGB IX ergebenden Rechtsfolgen erfüllt sein. Danach kann sich unabhängig von der Art des im Krankenhaus behandelten Leidens (schädigungsbedingt oder schädigungsunabhängig) eine Zuständigkeit des Beklagten ergeben. § 14 SGB IX ist anwendbar, denn es handelt sich bei notwendigen Reisekosten anlässlich einer notwendigen Krankenhausbehandlung um Leistungen der medizinischen Rehabilitation gemäß § 26 Abs 2 und § 53 SGB IX und damit um Leistungen zur Teilhabe iS der §§ 4, 5 Nr 1 SGB IX. Sollte der Beklagte nach § 14 SGB IX als sog erstangegangener Träger anzusehen sein, der den Leistungsantrag des Klägers nicht zeitgerecht an die an sich zuständige Krankenkasse weitergeleitet hat, wäre er zwar vorleistungspflichtig, die Krankenkasse aber bei einer Leistungsverpflichtung nach dem SGB V erstattungspflichtig. In diesem Fall besteht die Notwendigkeit einheitlicher Entscheidung gegenüber der Krankenkasse iS des § 75 Abs 2 1. Alt SGG (s BSG Urteil vom 26.10.2004 - B 7 AL 16/04 R - BSGE 93, 283 = SozR 4-3250 § 14 Nr 1).
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Die Pflicht zur Beiladung der Krankenkasse wird entgegen der Auffassung des LSG nicht dadurch aufgehoben, dass der Kläger seinen Mitwirkungspflichten weder im Verwaltungs- noch im Gerichtsverfahren hinreichend nachgekommen sein mag. Ersichtlich ging und geht es um die Erstattung notwendiger Reisekosten anlässlich der Behandlung des Klägers in einem Krankenhaus, so dass die Möglichkeit eines Anspruchs des Klägers gegen seine Krankenkasse naheliegt. Hinzu kommt, dass die Beiladung der Krankenkasse und deren Stellungnahme möglicherweise zu einer weiteren Klärung des Sach- und Streitstandes hätten beitragen können.
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Nach § 160a Abs 5 SGG kann das BSG in dem Beschluss über die Nichtzulassungsbeschwerde das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen, wenn - wie hier - die Voraussetzungen des § 160 Abs 2 Nr 3 SGG vorliegen. Der Senat macht im Hinblick auf die Umstände des vorliegenden Falles von dieser Möglichkeit Gebrauch.
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Das LSG wird auch über die Kosten des Beschwerdeverfahrens zu entscheiden haben.
(1) Die §§ 10 bis 24a werden von der Verwaltungsbehörde durchgeführt. Im Rahmen dieser Zuständigkeit erbringen die Verwaltungsbehörden Zahnersatz, Versorgung mit Hilfsmitteln, Bewegungstherapie, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung, Arbeitstherapie, Badekuren nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3, Ersatzleistungen, Versehrtenleibesübungen, Zuschüsse zur Beschaffung von Zahnersatz, Führhundzulage, Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung, Pauschbetrag als Ersatz für Kleider- und Wäscheverschleiß, Erstattungen nach § 16g, Beihilfe nach § 17, Leistungen nach § 18 Abs. 3 bis 8 und § 24, soweit die Verwaltungsbehörde für die Erbringung der Hauptleistung zuständig ist, Kostenerstattungen an Krankenkassen, Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Zeiten des Bezugs von Versorgungskrankengeld, Ersatz der Aufwendungen für die Alterssicherung sowie Beiträge zur Arbeitsförderung. Die übrigen Leistungen werden von den Krankenkassen für die Verwaltungsbehörde erbracht. Insoweit sind die Berechtigten und Leistungsempfänger der Krankenordnung unterworfen.
(2) Sind die Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 3 zur Erbringung der Leistungen verpflichtet, so obliegt diese Verpflichtung bei Berechtigten, die Mitglied einer Krankenkasse sind, und bei Berechtigten und Leistungsempfängern, die Familienangehörige eines Kassenmitglieds sind, dieser Krankenkasse, bei der Heilbehandlung der übrigen Beschädigten und der Krankenbehandlung der Berechtigten und der übrigen Leistungsempfänger der Allgemeinen Ortskrankenkasse des Wohnorts. Über Widersprüche gegen Verwaltungsakte, die im Rahmen der Leistungserbringung von Krankenkassen erlassen werden, entscheidet die für die Verwaltungsbehörde zuständige Widerspruchsbehörde.
(3) Anstelle der Krankenkasse kann die Verwaltungsbehörde die Leistungen erbringen. Die Krankenkassen sollen der Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung der Leistungen durch die Verwaltungsbehörde angezeigt erscheint.
(4) Auch wenn die Heil- und Krankenbehandlung nur auf Grund dieses Gesetzes gewährt werden, haben Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und andere der Heil- und Krankenbehandlung dienende Personen sowie Krankenanstalten und Einrichtungen nur auf die für Mitglieder der Krankenkasse zu zahlende Vergütung Anspruch. Bei der Beschaffung von Hilfsmitteln im Sinne des § 13 darf die von der Ortskrankenkasse für ihre Mitglieder am Sitz des Lieferers zu zahlende Vergütung nicht überschritten werden. Soweit zur Versorgung mit einem Körperersatzstück eine Vereinbarung im Sinne des § 13 Absatz 5 geschlossen worden ist, darf abweichend von Satz 2 die in dieser Vereinbarung vorgesehene Vergütung nicht überschritten werden. Ausnahmen von diesen Vorschriften können zugelassen werden.
(5) Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen öffentlich-rechtlicher Leistungsträger, auf die jedoch kein Anspruch besteht, dürfen nicht deshalb versagt oder gekürzt werden, weil nach den §§ 10 bis 24a Leistungen für denselben Zweck vorgesehen sind. Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Sachleistung, eine Zuschuß- oder sonstige Geldleistung oder eine mit einer Zuschußleistung für den gleichen Leistungszweck verbundene Sachleistung nicht, weil bereits auf Grund dieses Gesetzes eine Sachleistung gewährt wird, ist er erstattungspflichtig, soweit er sonst Leistungen gewährt hätte. Die Erstattungspflicht besteht nicht, wenn die zu behandelnde Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist oder wenn Leistungen für Berechtigte erbracht wurden, die nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind.
(6) Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Leistungserbringer sind verpflichtet, der Verwaltungsbehörde und der Krankenkasse (Absatz 2 Satz 1) die in den §§ 294, 295, 298 und 301 bis 303 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bezeichneten Daten zu übermitteln, soweit dies zur Aufgabenerfüllung der Verwaltungsbehörde oder der Krankenkasse erforderlich ist.
Die Versorgungsämter sind für alle Versorgungsangelegenheiten zuständig, soweit durch Gesetz nichts anderes bestimmt ist. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales kann mit Zustimmung des Bundesrates durch Rechtsverordnung für bestimmte Versorgungsangelegenheiten die Zuständigkeit der Landesversorgungsämter oder der obersten Landesbehörden oder der in § 2 des Gesetzes über die Errichtung der Verwaltungsbehörden der Kriegsopferversorgung vom 12. März 1951 (Bundesgesetzbl. I S. 169), zuletzt geändert durch das Vierte Gesetz zur Anpassung der Leistungen des Bundesversorgungsgesetzes vom 24. Juli 1972 (Bundesgesetzbl. I S. 1284), genannten Stellen begründen. Die für die Kriegsopferversorgung zuständigen obersten Landesbehörden können sich selbst oder den Landesversorgungsämtern die Zustimmung zu Entscheidungen über bestimmte Versorgungsangelegenheiten vorbehalten.
(1) Die §§ 10 bis 24a werden von der Verwaltungsbehörde durchgeführt. Im Rahmen dieser Zuständigkeit erbringen die Verwaltungsbehörden Zahnersatz, Versorgung mit Hilfsmitteln, Bewegungstherapie, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung, Arbeitstherapie, Badekuren nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3, Ersatzleistungen, Versehrtenleibesübungen, Zuschüsse zur Beschaffung von Zahnersatz, Führhundzulage, Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung, Pauschbetrag als Ersatz für Kleider- und Wäscheverschleiß, Erstattungen nach § 16g, Beihilfe nach § 17, Leistungen nach § 18 Abs. 3 bis 8 und § 24, soweit die Verwaltungsbehörde für die Erbringung der Hauptleistung zuständig ist, Kostenerstattungen an Krankenkassen, Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Zeiten des Bezugs von Versorgungskrankengeld, Ersatz der Aufwendungen für die Alterssicherung sowie Beiträge zur Arbeitsförderung. Die übrigen Leistungen werden von den Krankenkassen für die Verwaltungsbehörde erbracht. Insoweit sind die Berechtigten und Leistungsempfänger der Krankenordnung unterworfen.
(2) Sind die Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 3 zur Erbringung der Leistungen verpflichtet, so obliegt diese Verpflichtung bei Berechtigten, die Mitglied einer Krankenkasse sind, und bei Berechtigten und Leistungsempfängern, die Familienangehörige eines Kassenmitglieds sind, dieser Krankenkasse, bei der Heilbehandlung der übrigen Beschädigten und der Krankenbehandlung der Berechtigten und der übrigen Leistungsempfänger der Allgemeinen Ortskrankenkasse des Wohnorts. Über Widersprüche gegen Verwaltungsakte, die im Rahmen der Leistungserbringung von Krankenkassen erlassen werden, entscheidet die für die Verwaltungsbehörde zuständige Widerspruchsbehörde.
(3) Anstelle der Krankenkasse kann die Verwaltungsbehörde die Leistungen erbringen. Die Krankenkassen sollen der Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung der Leistungen durch die Verwaltungsbehörde angezeigt erscheint.
(4) Auch wenn die Heil- und Krankenbehandlung nur auf Grund dieses Gesetzes gewährt werden, haben Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und andere der Heil- und Krankenbehandlung dienende Personen sowie Krankenanstalten und Einrichtungen nur auf die für Mitglieder der Krankenkasse zu zahlende Vergütung Anspruch. Bei der Beschaffung von Hilfsmitteln im Sinne des § 13 darf die von der Ortskrankenkasse für ihre Mitglieder am Sitz des Lieferers zu zahlende Vergütung nicht überschritten werden. Soweit zur Versorgung mit einem Körperersatzstück eine Vereinbarung im Sinne des § 13 Absatz 5 geschlossen worden ist, darf abweichend von Satz 2 die in dieser Vereinbarung vorgesehene Vergütung nicht überschritten werden. Ausnahmen von diesen Vorschriften können zugelassen werden.
(5) Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen öffentlich-rechtlicher Leistungsträger, auf die jedoch kein Anspruch besteht, dürfen nicht deshalb versagt oder gekürzt werden, weil nach den §§ 10 bis 24a Leistungen für denselben Zweck vorgesehen sind. Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Sachleistung, eine Zuschuß- oder sonstige Geldleistung oder eine mit einer Zuschußleistung für den gleichen Leistungszweck verbundene Sachleistung nicht, weil bereits auf Grund dieses Gesetzes eine Sachleistung gewährt wird, ist er erstattungspflichtig, soweit er sonst Leistungen gewährt hätte. Die Erstattungspflicht besteht nicht, wenn die zu behandelnde Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist oder wenn Leistungen für Berechtigte erbracht wurden, die nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind.
(6) Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Leistungserbringer sind verpflichtet, der Verwaltungsbehörde und der Krankenkasse (Absatz 2 Satz 1) die in den §§ 294, 295, 298 und 301 bis 303 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bezeichneten Daten zu übermitteln, soweit dies zur Aufgabenerfüllung der Verwaltungsbehörde oder der Krankenkasse erforderlich ist.
(1) Die Heilbehandlung umfaßt
- 1.
ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, - 2.
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - 3.
Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillengläsern und Kontaktlinsen - 4.
Versorgung mit Zahnersatz, - 5.
Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung), - 6.
Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung, - 7.
häusliche Krankenpflege, - 8.
Versorgung mit Hilfsmitteln, - 9.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie, - 10.
nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, - 11.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und Soziotherapie.
(2) Stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur) kann Beschädigten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 gewährt werden, wenn sie notwendig ist, um den Heilerfolg zu sichern oder um einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustands, einer Pflegebedürftigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen. Die Leistung wird abweichend von § 10 Abs. 7 Buchstabe d nicht dadurch ausgeschlossen, daß eine Krankenkasse zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist. Eine Badekur soll nicht vor Ablauf von drei Jahren nach Durchführung einer solchen Maßnahme oder einer Kurmaßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, gewährt werden, es sei denn, daß eine vorzeitige Gewährung aus dringenden gesundheitlichen Gründen erforderlich ist. Wird die Badekur unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 gewährt, so sollen Gesundheitsstörungen, die den Erfolg der Badekur beeinträchtigen können, mitbehandelt werden.
(3) Zur Ergänzung der Versorgung mit Hilfsmitteln können Beschädigte unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 als Ersatzleistung Zuschüsse erhalten
- 1.
zur Beschaffung, Instandhaltung und Änderung von Motorfahrzeugen oder Fahrrädern anstelle bestimmter Hilfsmittel und deren Instandsetzung, - 2.
für Abstellmöglichkeiten für Rollstühle und für Motorfahrzeuge, zu deren Beschaffung der Beschädigte einen Zuschuß erhalten hat oder hätte erhalten können, - 3.
zur Unterbringung von Blindenführhunden, - 4.
zur Beschaffung und Änderung bestimmter Geräte sowie - 5.
zu den Kosten bestimmter Dienst- und Werkleistungen.
(4) Beschädigte erhalten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 Haushaltshilfe sowie einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen in entsprechender Anwendung der Vorschriften, die für die Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) gelten.
(5) Die Heilbehandlung umfaßt auch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die nicht zu den Leistungen nach den §§ 11a, 26 und 27d gehören; für diese ergänzenden Leistungen gelten die Vorschriften für die entsprechenden Leistungen der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1).
(6) Die Heil- und Krankenbehandlung umfasst die Versorgung mit Brillengläsern und Kontaktlinsen; in Fällen des § 10 Abs. 2, 4 und 5 jedoch nur, wenn kein Versicherungsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Der Anspruch auf Brillengläser umfasst auch die Ausstattung mit dem notwendigen Brillengestell, wenn die Brille zur Behandlung einer Gesundheitsstörung nach § 10 Abs. 1 oder wenn bei nichtschädigungsbedingt notwendigen Brillen wegen anerkannter Schädigungsfolgen eine aufwändigere Versorgung erforderlich ist.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
(1) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren zur Sicherung der Zusammenarbeit nach § 25 Absatz 1 gemeinsame Empfehlungen.
(2) Die Rehabilitationsträger nach § 6 Absatz 1 Nummer 1 bis 5 vereinbaren darüber hinaus gemeinsame Empfehlungen,
- 1.
welche Maßnahmen nach § 3 geeignet sind, um den Eintritt einer Behinderung zu vermeiden, - 2.
in welchen Fällen und in welcher Weise rehabilitationsbedürftigen Menschen notwendige Leistungen zur Teilhabe angeboten werden, insbesondere, um eine durch eine Chronifizierung von Erkrankungen bedingte Behinderung zu verhindern, - 3.
über die einheitliche Ausgestaltung des Teilhabeplanverfahrens, - 4.
in welcher Weise die Bundesagentur für Arbeit nach § 54 zu beteiligen ist, - 5.
wie Leistungen zur Teilhabe nach den §§ 14 und 15 koordiniert werden, - 6.
in welcher Weise und in welchem Umfang Selbsthilfegruppen, -organisationen und -kontaktstellen, die sich die Prävention, Rehabilitation, Früherkennung und Bewältigung von Krankheiten und Behinderungen zum Ziel gesetzt haben, gefördert werden, - 7.
für Grundsätze der Instrumente zur Ermittlung des Rehabilitationsbedarfs nach § 13, - 8.
in welchen Fällen und in welcher Weise der behandelnde Hausarzt oder Facharzt und der Betriebs- oder Werksarzt in die Einleitung und Ausführung von Leistungen zur Teilhabe einzubinden sind, - 9.
zu einem Informationsaustausch mit Beschäftigten mit Behinderungen, Arbeitgebern und den in § 166 genannten Vertretungen zur möglichst frühzeitigen Erkennung des individuellen Bedarfs voraussichtlich erforderlicher Leistungen zur Teilhabe sowie - 10.
über ihre Zusammenarbeit mit Sozialdiensten und vergleichbaren Stellen.
(3) Bestehen für einen Rehabilitationsträger Rahmenempfehlungen auf Grund gesetzlicher Vorschriften und soll bei den gemeinsamen Empfehlungen von diesen abgewichen werden oder sollen die gemeinsamen Empfehlungen Gegenstände betreffen, die nach den gesetzlichen Vorschriften Gegenstand solcher Rahmenempfehlungen werden sollen, stellt der Rehabilitationsträger das Einvernehmen mit den jeweiligen Partnern der Rahmenempfehlungen sicher.
(4) Die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung können sich bei der Vereinbarung der gemeinsamen Empfehlungen durch ihre Spitzenverbände vertreten lassen. Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen schließt die gemeinsamen Empfehlungen auch als Spitzenverband Bund der Pflegekassen ab, soweit die Aufgaben der Pflegekassen von den gemeinsamen Empfehlungen berührt sind.
(5) An der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen werden die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe über die Bundesvereinigung der Kommunalen Spitzenverbände, die Bundesarbeitsgemeinschaft der überörtlichen Träger der Sozialhilfe, die Bundesarbeitsgemeinschaft der Landesjugendämter sowie die Integrationsämter in Bezug auf Leistungen und sonstige Hilfen für schwerbehinderte Menschen nach Teil 3 über die Bundesarbeitsgemeinschaft der Integrationsämter und Hauptfürsorgestellen beteiligt. Die Träger der Eingliederungshilfe und der öffentlichen Jugendhilfe orientieren sich bei der Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach diesem Buch an den vereinbarten Empfehlungen oder können diesen beitreten.
(6) Die Verbände von Menschen mit Behinderungen einschließlich der Verbände der Freien Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der Interessenvertretungen von Frauen mit Behinderungen sowie die für die Wahrnehmung der Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbände werden an der Vorbereitung der gemeinsamen Empfehlungen beteiligt. Ihren Anliegen wird bei der Ausgestaltung der Empfehlungen nach Möglichkeit Rechnung getragen. Die Empfehlungen berücksichtigen auch die besonderen Bedürfnisse von Frauen und Kindern mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohter Frauen und Kinder.
(7) Die beteiligten Rehabilitationsträger vereinbaren die gemeinsamen Empfehlungen im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation im Benehmen mit dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern auf der Grundlage eines von ihnen innerhalb der Bundesarbeitsgemeinschaft vorbereiteten Vorschlags. Der oder die Bundesbeauftragte für den Datenschutz und die Informationsfreiheit wird beteiligt. Hat das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zu einem Vorschlag aufgefordert, legt die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation den Vorschlag innerhalb von sechs Monaten vor. Dem Vorschlag wird gefolgt, wenn ihm berechtigte Interessen eines Rehabilitationsträgers nicht entgegenstehen. Einwände nach Satz 4 sind innerhalb von vier Wochen nach Vorlage des Vorschlags auszuräumen.
(8) Die Rehabilitationsträger teilen der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation alle zwei Jahre ihre Erfahrungen mit den gemeinsamen Empfehlungen mit, die Träger der Renten-, Kranken- und Unfallversicherung über ihre Spitzenverbände. Die Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation stellt dem Bundesministerium für Arbeit und Soziales und den Ländern eine Zusammenfassung zur Verfügung.
(9) Die gemeinsamen Empfehlungen können durch die regional zuständigen Rehabilitationsträger konkretisiert werden.
(1) Die Leistungen zur Teilhabe umfassen die notwendigen Sozialleistungen, um unabhängig von der Ursache der Behinderung
- 1.
die Behinderung abzuwenden, zu beseitigen, zu mindern, ihre Verschlimmerung zu verhüten oder ihre Folgen zu mildern, - 2.
Einschränkungen der Erwerbsfähigkeit oder Pflegebedürftigkeit zu vermeiden, zu überwinden, zu mindern oder eine Verschlimmerung zu verhüten sowie den vorzeitigen Bezug anderer Sozialleistungen zu vermeiden oder laufende Sozialleistungen zu mindern, - 3.
die Teilhabe am Arbeitsleben entsprechend den Neigungen und Fähigkeiten dauerhaft zu sichern oder - 4.
die persönliche Entwicklung ganzheitlich zu fördern und die Teilhabe am Leben in der Gesellschaft sowie eine möglichst selbständige und selbstbestimmte Lebensführung zu ermöglichen oder zu erleichtern.
(2) Die Leistungen zur Teilhabe werden zur Erreichung der in Absatz 1 genannten Ziele nach Maßgabe dieses Buches und der für die zuständigen Leistungsträger geltenden besonderen Vorschriften neben anderen Sozialleistungen erbracht. Die Leistungsträger erbringen die Leistungen im Rahmen der für sie geltenden Rechtsvorschriften nach Lage des Einzelfalles so vollständig, umfassend und in gleicher Qualität, dass Leistungen eines anderen Trägers möglichst nicht erforderlich werden.
(3) Leistungen für Kinder mit Behinderungen oder von Behinderung bedrohte Kinder werden so geplant und gestaltet, dass nach Möglichkeit Kinder nicht von ihrem sozialen Umfeld getrennt und gemeinsam mit Kindern ohne Behinderungen betreut werden können. Dabei werden Kinder mit Behinderungen alters- und entwicklungsentsprechend an der Planung und Ausgestaltung der einzelnen Hilfen beteiligt und ihre Sorgeberechtigten intensiv in Planung und Gestaltung der Hilfen einbezogen.
(4) Leistungen für Mütter und Väter mit Behinderungen werden gewährt, um diese bei der Versorgung und Betreuung ihrer Kinder zu unterstützen.
Zur Teilhabe am Leben in der Gesellschaft werden erbracht:
- 1.
Leistungen zur medizinischen Rehabilitation, - 2.
Leistungen zur Teilhabe am Arbeitsleben, - 3.
unterhaltssichernde und andere ergänzende Leistungen, - 4.
Leistungen zur Teilhabe an Bildung und - 5.
Leistungen zur sozialen Teilhabe.
(1) Werden Leistungen zur Teilhabe beantragt, stellt der Rehabilitationsträger innerhalb von zwei Wochen nach Eingang des Antrages bei ihm fest, ob er nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung zuständig ist; bei den Krankenkassen umfasst die Prüfung auch die Leistungspflicht nach § 40 Absatz 4 des Fünften Buches. Stellt er bei der Prüfung fest, dass er für die Leistung insgesamt nicht zuständig ist, leitet er den Antrag unverzüglich dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger zu und unterrichtet hierüber den Antragsteller. Muss für eine solche Feststellung die Ursache der Behinderung geklärt werden und ist diese Klärung in der Frist nach Satz 1 nicht möglich, soll der Antrag unverzüglich dem Rehabilitationsträger zugeleitet werden, der die Leistung ohne Rücksicht auf die Ursache der Behinderung erbringt. Wird der Antrag bei der Bundesagentur für Arbeit gestellt, werden bei der Prüfung nach den Sätzen 1 und 2 keine Feststellungen nach § 11 Absatz 2a Nummer 1 des Sechsten Buches und § 22 Absatz 2 des Dritten Buches getroffen.
(2) Wird der Antrag nicht weitergeleitet, stellt der Rehabilitationsträger den Rehabilitationsbedarf anhand der Instrumente zur Bedarfsermittlung nach § 13 unverzüglich und umfassend fest und erbringt die Leistungen (leistender Rehabilitationsträger). Muss für diese Feststellung kein Gutachten eingeholt werden, entscheidet der leistende Rehabilitationsträger innerhalb von drei Wochen nach Antragseingang. Ist für die Feststellung des Rehabilitationsbedarfs ein Gutachten erforderlich, wird die Entscheidung innerhalb von zwei Wochen nach Vorliegen des Gutachtens getroffen. Wird der Antrag weitergeleitet, gelten die Sätze 1 bis 3 für den Rehabilitationsträger, an den der Antrag weitergeleitet worden ist, entsprechend; die Frist beginnt mit dem Antragseingang bei diesem Rehabilitationsträger. In den Fällen der Anforderung einer gutachterlichen Stellungnahme bei der Bundesagentur für Arbeit nach § 54 gilt Satz 3 entsprechend.
(3) Ist der Rehabilitationsträger, an den der Antrag nach Absatz 1 Satz 2 weitergeleitet worden ist, nach dem für ihn geltenden Leistungsgesetz für die Leistung insgesamt nicht zuständig, kann er den Antrag im Einvernehmen mit dem nach seiner Auffassung zuständigen Rehabilitationsträger an diesen weiterleiten, damit von diesem als leistendem Rehabilitationsträger über den Antrag innerhalb der bereits nach Absatz 2 Satz 4 laufenden Fristen entschieden wird und unterrichtet hierüber den Antragsteller.
(4) Die Absätze 1 bis 3 gelten sinngemäß, wenn der Rehabilitationsträger Leistungen von Amts wegen erbringt. Dabei tritt an die Stelle des Tages der Antragstellung der Tag der Kenntnis des voraussichtlichen Rehabilitationsbedarfs.
(5) Für die Weiterleitung des Antrages ist § 16 Absatz 2 Satz 1 des Ersten Buches nicht anzuwenden, wenn und soweit Leistungen zur Teilhabe bei einem Rehabilitationsträger beantragt werden.
(1) Die §§ 10 bis 24a werden von der Verwaltungsbehörde durchgeführt. Im Rahmen dieser Zuständigkeit erbringen die Verwaltungsbehörden Zahnersatz, Versorgung mit Hilfsmitteln, Bewegungstherapie, Sprachtherapie, Beschäftigungstherapie, Belastungserprobung, Arbeitstherapie, Badekuren nach § 11 Abs. 2 und § 12 Abs. 3, Ersatzleistungen, Versehrtenleibesübungen, Zuschüsse zur Beschaffung von Zahnersatz, Führhundzulage, Beihilfe zu den Aufwendungen für fremde Führung, Pauschbetrag als Ersatz für Kleider- und Wäscheverschleiß, Erstattungen nach § 16g, Beihilfe nach § 17, Leistungen nach § 18 Abs. 3 bis 8 und § 24, soweit die Verwaltungsbehörde für die Erbringung der Hauptleistung zuständig ist, Kostenerstattungen an Krankenkassen, Beiträge zur gesetzlichen Rentenversicherung für Zeiten des Bezugs von Versorgungskrankengeld, Ersatz der Aufwendungen für die Alterssicherung sowie Beiträge zur Arbeitsförderung. Die übrigen Leistungen werden von den Krankenkassen für die Verwaltungsbehörde erbracht. Insoweit sind die Berechtigten und Leistungsempfänger der Krankenordnung unterworfen.
(2) Sind die Krankenkassen nach Absatz 1 Satz 3 zur Erbringung der Leistungen verpflichtet, so obliegt diese Verpflichtung bei Berechtigten, die Mitglied einer Krankenkasse sind, und bei Berechtigten und Leistungsempfängern, die Familienangehörige eines Kassenmitglieds sind, dieser Krankenkasse, bei der Heilbehandlung der übrigen Beschädigten und der Krankenbehandlung der Berechtigten und der übrigen Leistungsempfänger der Allgemeinen Ortskrankenkasse des Wohnorts. Über Widersprüche gegen Verwaltungsakte, die im Rahmen der Leistungserbringung von Krankenkassen erlassen werden, entscheidet die für die Verwaltungsbehörde zuständige Widerspruchsbehörde.
(3) Anstelle der Krankenkasse kann die Verwaltungsbehörde die Leistungen erbringen. Die Krankenkassen sollen der Verwaltungsbehörde Fälle mitteilen, in denen die Erbringung der Leistungen durch die Verwaltungsbehörde angezeigt erscheint.
(4) Auch wenn die Heil- und Krankenbehandlung nur auf Grund dieses Gesetzes gewährt werden, haben Ärzte, Zahnärzte, Apotheker und andere der Heil- und Krankenbehandlung dienende Personen sowie Krankenanstalten und Einrichtungen nur auf die für Mitglieder der Krankenkasse zu zahlende Vergütung Anspruch. Bei der Beschaffung von Hilfsmitteln im Sinne des § 13 darf die von der Ortskrankenkasse für ihre Mitglieder am Sitz des Lieferers zu zahlende Vergütung nicht überschritten werden. Soweit zur Versorgung mit einem Körperersatzstück eine Vereinbarung im Sinne des § 13 Absatz 5 geschlossen worden ist, darf abweichend von Satz 2 die in dieser Vereinbarung vorgesehene Vergütung nicht überschritten werden. Ausnahmen von diesen Vorschriften können zugelassen werden.
(5) Auf Rechtsvorschriften beruhende Leistungen öffentlich-rechtlicher Leistungsträger, auf die jedoch kein Anspruch besteht, dürfen nicht deshalb versagt oder gekürzt werden, weil nach den §§ 10 bis 24a Leistungen für denselben Zweck vorgesehen sind. Erbringt ein anderer öffentlich-rechtlicher Leistungsträger eine Sachleistung, eine Zuschuß- oder sonstige Geldleistung oder eine mit einer Zuschußleistung für den gleichen Leistungszweck verbundene Sachleistung nicht, weil bereits auf Grund dieses Gesetzes eine Sachleistung gewährt wird, ist er erstattungspflichtig, soweit er sonst Leistungen gewährt hätte. Die Erstattungspflicht besteht nicht, wenn die zu behandelnde Gesundheitsstörung als Folge einer Schädigung anerkannt ist oder durch eine anerkannte Schädigungsfolge verursacht worden ist oder wenn Leistungen für Berechtigte erbracht wurden, die nach § 10 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch versichert sind.
(6) Ärzte, Krankenhäuser und sonstige Leistungserbringer sind verpflichtet, der Verwaltungsbehörde und der Krankenkasse (Absatz 2 Satz 1) die in den §§ 294, 295, 298 und 301 bis 303 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch bezeichneten Daten zu übermitteln, soweit dies zur Aufgabenerfüllung der Verwaltungsbehörde oder der Krankenkasse erforderlich ist.
Den Krankenkassen werden Aufwendungen für Leistungen erstattet, die sie nach § 18c erbracht haben. Aufwendungen für ihre Mitglieder werden ihnen nur erstattet, soweit diese Aufwendungen durch Behandlung anerkannter Schädigungsfolgen entstanden sind.
(1) Die Erstattungsansprüche der Krankenkassen nach § 19 werden pauschal abgegolten. Grundlage für die Festsetzung des Pauschalbetrages eines Kalenderjahres ist die Erstattung des Vorjahres. Sie wird um den Vom-Hundert-Satz verändert, um den sich die Zahl der rentenberechtigten Beschädigten und Hinterbliebenen am 1. Juli des Jahres im Vergleich zum 1. Juli des Vorjahres verändert hat. Dieses Ergebnis wird dann um den Vom-Hundert-Satz verändert, um den sich die Ausgaben der Krankenkassen je Mitglied und Rentner einschließlich Familienangehörige für ärztliche und zahnärztliche Behandlung (ohne Zahnersatz und ohne kieferorthopädische Behandlung), für Arznei- und Verbandmittel, für Heilmittel, für Krankenhausbehandlung und für Fahrkosten jeweils im ersten Halbjahr gegenüber dem ersten Halbjahr des Vorjahres verändert haben. Mit der Zahlung dieses Pauschalbetrages sind die in § 19 genannten Aufwendungen der Krankenkassen abgegolten.
(2) Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales zahlt die Pauschalbeträge an den AOK-Bundesverband, der sie für die Krankenkassen in Empfang nimmt. Zum Ende jeden Kalendervierteljahres werden Teilbeträge gezahlt. Für die Berechnung der Teilbeträge wird der Pauschalbetrag des Vorjahres um 10 vom Hundert vermindert. Solange die in Absatz 1 genannten Vergleichsdaten nicht vorliegen, werden Abschlagszahlungen in Höhe des Pauschalbetrags des Vorjahres vermindert um 10 vom Hundert erbracht. Der AOK-Bundesverband verteilt die Beträge auf die Spitzenverbände der Krankenkassen mit deren Einvernehmen; die Verteilung soll sich nach dem Verhältnis der Anteile der einzelnen Krankenkassenarten an den Erstattungen nach den §§ 19 und 20 in der bis zum 31. Dezember 1993 geltenden Fassung zum Erstattungsvolumen aller Krankenkassen des Haushaltsjahres 1993 richten.
(3) Den Krankenkassen werden für die Erbringung von Leistungen nach § 18c Verwaltungskosten in Höhe von 3,25 vom Hundert des Pauschalbetrages nach Absatz 1 erstattet. Die Aufteilung dieses Betrages auf die einzelnen Länder richtet sich nach der Zahl der rentenberechtigten Beschädigten und Hinterbliebenen jeweils am 1. Juli des Jahres. Das Bundesministerium für Arbeit und Soziales gibt die von den Ländern zu zahlenden Anteile bekannt. Absatz 2 gilt entsprechend.
(4) Für von den Ländern zu tragende Aufwendungen nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung dieses Gesetzes vorsehen, gelten die Absätze 1, 2 und 3 nur, soweit dies ausdrücklich vorgesehen ist.
Tenor
-
Auf die Revision des Klägers wird das Urteil des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. Februar 2010 aufgehoben.
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Die Sache wird zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das Landessozialgericht zurückverwiesen.
-
Der Streitwert wird auf 1984,31 Euro festgesetzt.
Tatbestand
- 1
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Das klagende Land begehrt von der beklagten Krankenkasse die Zahlung von 1984,31 Euro im Zusammenhang mit der Regulierung der Heilbehandlungskosten für ein Gewaltopfer.
- 2
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Ein bei der Beklagten gesetzlich krankenversichertes Mitglied (Geschädigter) erlitt am 1.1.1998 durch den Faustschlag einer anderen Person (Schädiger) eine Unterkieferfraktur. Für die Krankenbehandlung des Geschädigten entstanden der Beklagten Kosten in Höhe von 7056,33 DM (umgerechnet 3607,84 Euro). Im Februar 1998 übersandte die Beklagte dem Kläger den vom Geschädigten ausgefüllten "Unfallfragebogen", der auch dessen Antrag auf Gewährung von Gewaltopferentschädigung enthält, und meldete einen Erstattungsanspruch nach dem Opferentschädigungsgesetz (OEG) iVm mit dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) an. Nach weiteren Ermittlungen zum Zustandekommen der Schädigung ihres Mitglieds machte die Beklagte im Dezember 1998 beim Schädiger einen Schadensersatzanspruch geltend, der von dessen Haftpflichtversicherung auf der Grundlage eines Rahmenteilungsabkommens in Höhe von 3175,35 DM (umgerechnet 1623,53 Euro), also von 45 % der Heilbehandlungskosten, befriedigt wurde.
- 3
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Auf den Antrag des Geschädigten stellte der Kläger mit Bescheid vom 28.4.2000 "verheilte Unterkieferfrakturen mit Wetterfühligkeit im Bereich der ehemaligen Frakturregion" als Schädigungsfolgen iS des § 1 OEG ohne rentenberechtigende Minderung der Erwerbsfähigkeit fest. Darüber hinaus teilte er dem Geschädigten mit, dass dieser ab 1.1.1998 Anspruch auf Heilbehandlung nach dem OEG iVm dem BVG habe. Die Beklagte erhielt eine Kopie dieses Bescheides mit der Bitte, die für die Durchsetzung zivilrechtlicher Erstattungsansprüche gegen den Ersatzpflichtigen erforderlichen Belege zur Verfügung zu stellen. Daraufhin teilte diese dem Kläger mit, dass sie bereits 3175,35 DM von der Haftpflichtversicherung des Schädigers erhalten habe.
- 4
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Mit Schreiben vom 24.11.2003 forderte der Kläger von der Beklagten die Zahlung von 3607,84 Euro (entsprechend 7056,33 DM), da diese ihre Aufwendungen doppelt erstattet bekommen habe, und zwar zum einen pauschal gemäß §§ 19, 20 BVG von ihm und zum anderen seitens der Haftpflichtversicherung des Schädigers. Daraufhin überwies die Beklagte dem Kläger den von der Haftpflichtversicherung erhaltenen Betrag in Höhe von (umgerechnet) 1623,53 Euro, lehnte jedoch weitere Zahlungen ab.
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Mit seiner beim Sozialgericht Cottbus (SG) erhobenen Klage hat der Kläger von der Beklagten die Zahlung des verbleibenden Betrages in Höhe von 1984,31 Euro gefordert. Er hat im Wesentlichen geltend gemacht: Da die Beklagte ihre Aufwendungen bei der Haftpflichtversicherung des Schädigers regressiert habe, sei die durch ihn gezahlte pauschale Erstattung zu Unrecht erfolgt. Die Schadensregulierung der Haftpflichtversicherung habe auch dazu geführt, dass er - der Kläger - den auf ihn übergegangenen Schadensersatzanspruch des Geschädigten nicht mehr gegen den Schädiger geltend machen könne. Dadurch sei ihm ein Schaden in Höhe von 1984,31 Euro entstanden.
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Nachdem das SG seine Rechtswegzuständigkeit bejaht (Beschluss vom 2.2.2006) und das Landessozialgericht Berlin-Brandenburg (LSG) die dagegen gerichtete Beschwerde der Beklagten zurückgewiesen hatte, ist die Klage durch Urteil des SG vom 11.4.2007 abgewiesen worden. Die Berufung des Klägers hat vor dem LSG keinen Erfolg gehabt (Urteil vom 11.2.2010). Dieses Gericht hat sein Urteil vom 11.2.2010 im Wesentlichen auf folgende Erwägungen gestützt:
Der Kläger habe keinen Anspruch auf Rückerstattung des Betrages in Höhe von 1984,31 Euro aus § 112 SGB X. Eine Rückerstattung der nach § 20 BVG erfolgten Leistungen könne nicht darauf gestützt werden, dass in einem konkreten Fall dem Versorgungsträger hinsichtlich des auf ihn nach § 81a BVG iVm § 5 OEG übergegangenen zivilrechtlichen Schadensersatzanspruchs des Geschädigten gegen den Schädiger ein Ausfall entstehe, weil die Krankenkasse, welche die Kosten der Heilbehandlung getragen habe, mit der Haftpflichtversicherung des Schädigers ein - für den Versorgungsträger grundsätzlich verbindliches - Teilungsabkommen geschlossen gehabt habe. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts (BSG Urteil vom 6.10.1977 - 9 RV 24/76 - SozR 3100 § 19 Nr 5), wonach es einer Krankenkasse nach Treu und Glauben verwehrt sei, von dem Versorgungsträger die Erstattung des von ihr gezahlten Krankengeldes in voller Höhe zu verlangen, wenn sie in einem Teilungsabkommen gegenüber der Haftpflichtversicherung des Schädigers auf einen Teil des Schadensersatzanspruches verzichtet habe, beziehe sich auf die Rechtslage vor Erlass der seit dem 1.1.1998 geltenden Neuregelung des § 20 BVG iVm § 1 Abs 13 OEG und sei auf diese nicht mehr anzuwenden. Eine Einzelabrechnung sei nicht mehr vorgesehen. Vielmehr würden die Erstattungsansprüche der Krankenkassen pauschal abgerechnet. In diesem System der Pauschalierung von Erstattungsansprüchen, das entsprechend der Leitvorschrift des § 110 SGB X auch im Opferentschädigungsrecht eingeführt worden sei, sei für die Rückerstattung in Einzelfällen kein Platz mehr. Dies schließe nicht aus, dass eine Krankenkasse, die in einem konkreten Fall von dem Schädiger bzw dessen Haftpflichtversicherung Leistungen zur Erfüllung des an sie nach § 116 Abs 1 SGB X übergegangenen zivilrechtlichen Schadensersatzanspruchs des Geschädigten erhalten habe, diese an den Versorgungsträger weiterleiten müsse, wenn nach Anerkennung dessen Leistungspflicht feststehe, dass er nach § 81a Abs 1 S 1 BVG iVm § 5 OEG Forderungsinhaber sei. Diese Ausgleichspflicht ergebe sich jedoch nicht aus § 112 SGB X, sondern aus dem allgemeinen Bereicherungsrecht.
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Der Kläger hat die vom LSG zugelassene Revision beim BSG eingelegt. Zur Begründung trägt er ua vor:
Da gemäß § 20 Abs 1 S 5 BVG mit der Zahlung des Pauschalbetrages die in § 19 BVG genannten Aufwendungen der Krankenkassen vollständig als abgegolten gälten, sei davon auszugehen, dass durch ihn auch der Erstattungsanspruch der Beklagten im vorliegenden Fall in Höhe von 3607,84 Euro vollständig beglichen worden sei. Nunmehr mache er gegenüber der Beklagten im Wege des § 112 SGB X einen Rückerstattungsanspruch in Höhe der Differenz zwischen den entstandenen Gesamtaufwendungen (3607,84 Euro) und dem von der Beklagten erstatteten Betrag (1623,53 Euro), dh 1984,31 Euro, geltend. Durch das Inkrafttreten der Pauschalerstattungsregelung in § 20 BVG hätten sich die Positionen der Krankenkasse und der Versorgungsverwaltung im Verhältnis zueinander nicht geändert. Deshalb müsse es bei der Möglichkeit einer Rückerstattung des durch die Versorgungsverwaltung vorgenommenen Aufwendungsersatzes bleiben, wenn die Krankenkasse eine Entschädigung von der Haftpflichtversicherung des Schädigers erhalten habe. Die Höhe dieses Anspruchs könne unter Heranziehung des Urteils des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 12.4.2005 - VI ZR 50/04 - (VersR 2005, 1004) bestimmt werden.
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Der Kläger beantragt,
die Urteile des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg vom 11. Februar 2010 und des Sozialgerichts Cottbus vom 11. April 2007 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihm 1984,31 Euro zu zahlen.
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Die Beklagte beantragt,
die Revision zurückzuweisen.
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Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend. Weiter trägt sie vor: Ein möglicher Schadensersatzanspruch des Klägers könne nicht aus einem gesetzlichen Auftragsverhältnis iS des § 18c BVG hergeleitet werden, weil ein solches erst mit dem Anerkennungsbescheid des Klägers vom 28.4.2000 zustande gekommen sei. Im Übrigen habe sie bei der Schadensabwicklung mit der Haftpflichtversicherung des Schädigers die Interessen des Klägers hinreichend berücksichtigt.
Entscheidungsgründe
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Die Revision des Klägers ist zulässig und insoweit begründet, als sie zur Aufhebung des Berufungsurteils und Zurückverweisung der Sache an das LSG führt.
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Gegenstand des Revisionsverfahrens ist ein Anspruch des Klägers gegen die Beklagte auf Zahlung von 1984,31 Euro. Da das SG den Rechtsweg zu den Gerichten der Sozialgerichtsbarkeit bindend für zulässig erklärt hat (Beschluss des SG vom 2.2.2006, bestätigt durch Beschluss des LSG vom 13.9.2006), ist der Rechtsstreit gemäß § 202 SGG iVm § 17 Abs 2 S 1 GVG unter allen in Betracht kommenden rechtlichen Gesichtspunkten zu entscheiden(vgl dazu auch BSGE 86, 78, 80 = SozR 3-1300 § 111 Nr 8 S 26 f).
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Der Kläger verfolgt den von ihm geltend gemachten Zahlungsanspruch mit einer zulässigen Leistungsklage, weil er ihn gegen die Beklagte nicht mittels eines Verwaltungsakts durchsetzen kann (vgl § 54 Abs 5 SGG). Die Beteiligten stehen zueinander nämlich nicht in einem Über- und Unterordnungsverhältnis, sondern in einem Gleichordnungsverhältnis (vgl dazu BSG SozR 3-2200 § 183 Nr 6 S 13; BSG SozR 4-5565 § 14 Nr 3 RdNr 5).
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Entgegen der Auffassung des LSG ist ein Zahlungsanspruch des Klägers nicht aus Rechtsgründen ausgeschlossen. Für eine abschließende Entscheidung des Rechtsstreits fehlt es allerdings an ausreichenden Tatsachenfeststellungen.
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Zwar ist - wie die Vorinstanzen zutreffend erkannt haben - ein Rückerstattungsanspruch des Klägers nach § 112 SGB X ausgeschlossen (1.). Es kommt jedoch ein Schadensersatzanspruch in Betracht, wenn die Beklagte in der Zeit nach dem schädigenden Ereignis (1.1.1998) ihre Pflichten aus der besonderen Rechtsbeziehung verletzt hat, die zwischen den Beteiligten bestanden hat (2.).
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1. Der Kläger stützt seinen Anspruch in erster Linie auf § 112 SGB X. Dieser bestimmt:
Soweit eine Erstattung zu Unrecht erfolgt ist, sind die gezahlten Beträge zurückzuerstatten.
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§ 112 SGB X ist im vorliegenden Zusammenhang nicht einschlägig. Nach § 37 S 1 SGB I gilt das SGB X für alle Sozialleistungsansprüche dieses Gesetzbuchs nur insoweit, als sich aus den übrigen Büchern nichts Abweichendes ergibt.
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a) Grundsätzlich ist das SGB X hier anwendbar. Denn gemäß § 68 Nr 7 SGB I gilt auch das BVG, soweit § 1 OEG die entsprechende Anwendung der Leistungsvorschriften des BVG vorsieht, als besonderer Teil des SGB iS des § 37 SGB I. Das streitige Rechtsverhältnis zwischen den Beteiligten wird durch § 1 OEG iVm den Leistungsvorschriften des BVG bestimmt.
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Mit Bescheid vom 28.4.2000 hat der Kläger dem bei der Beklagten krankenversicherten Geschädigten rückwirkend ab 1.1.1998 nach § 1 OEG iVm dem BVG einen Anspruch auf Heilbehandlung für die durch den Faustschlag des Schädigers erlittene Verletzung zuerkannt. Damit sind die von der Beklagten im Rahmen der Krankenversicherung nach dem SGB V erbrachten Leistungen nachträglich in den Verantwortungsbereich des Klägers einbezogen worden. Sie gelten nunmehr iS von § 19 BVG als nach § 18c BVG erbracht. Dementsprechend waren die der Beklagten insoweit entstandenen Aufwendungen nach Maßgabe der §§ 19, 20 BVG zu erstatten. Sie sind auch - wie zwischen den Beteiligten unstreitig - durch den vom Kläger nach § 1 Abs 13 OEG iVm § 20 BVG aufgebrachten Pauschalbetrag abgegolten worden.
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b) Danach mag § 112 SGB X zwar als Anspruchsgrundlage für irrtümlich überwiesene oder fehlerhaft berechnete Pauschalbeträge iS des § 20 BVG dienen können(vgl zum alten Recht BSG SozR 3-3100 § 81a Nr 1), hier ist er jedoch nicht anwendbar, weil im vorliegenden Zusammenhang eine Rückabwicklung von einzelnen Erstattungsfällen ausgeschlossen ist. Insoweit ergibt sich aus § 1 Abs 13 OEG iVm §§ 19 ff BVG etwas "Abweichendes" iS von § 37 S 1 SGB I.
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Schon seinem Wortlaut nach eignet sich § 112 SGB X im Rahmen der pauschalen Aufwendungsabgeltung nach § 20 BVG nicht für eine Rückerstattung in Bezug auf Einzelfälle. Denn insoweit lassen sich - wie auch der Kläger einräumt - keine "gezahlten Beträge" unmittelbar bezeichnen.
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Durch das zweite Gesetz zur Änderung des Gesetzes über die Entschädigung von Opfern von Gewalttaten (2. OEGÄndG) vom 21.7.1993 (BGBl I 1262) wurde die bis dahin geltende Einzelfallerstattung durch eine pauschale Abgeltung der Erstattungsansprüche der Krankenkassen ersetzt. Im Einzelnen sieht § 20 BVG in der vom 1.1.1998 bis zum 20.12.2007 geltenden Fassung des Art 1 Nr 1 Gesetz zur Änderung von Erstattungsvorschriften im sozialen Entschädigungsrecht (ErstÄG) vom 25.7.1996 (BGBl I 1118) dazu vor:
(1) Die Erstattungsansprüche der Krankenkassen nach § 19 werden pauschal abgegolten. Grundlage für die Festsetzung des Pauschalbetrages eines Kalenderjahres ist die Erstattung des Vorjahres. Sie wird um den Vom-Hundert-Satz verändert, um den sich die Zahl der rentenberechtigten Beschädigten und Hinterbliebenen am 1. Juli des Jahres im Vergleich zum 1. Juli des Vorjahres verändert hat. Dieses Ergebnis wird dann um den Vom-Hundert-Satz verändert, um den sich die Ausgaben der Krankenkassen je Rentner für ärztliche und zahnärztliche Behandlung (ohne Zahnersatz und ohne kieferorthopädische Behandlung), für Arznei- und Verbandmittel, für Heilmittel, für Krankenhausbehandlung und für Fahrkosten jeweils im ersten Halbjahr gegenüber dem ersten Halbjahr des Vorjahres verändert haben. Mit der Zahlung dieses Pauschalbetrages sind die in § 19 genannten Aufwendungen der Krankenkassen abgegolten.
(2) Das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung zahlt die Pauschalbeträge an den AOK-Bundesverband, der sie für die Krankenkassen in Empfang nimmt. Zum Ende jeden Kalendervierteljahres werden Teilbeträge gezahlt. Solange die in Absatz 1 genannten Vergleichsdaten noch nicht vorliegen, werden Abschlagszahlungen nach der Höhe des Pauschalbetrages des Vorjahres geleistet. Der AOK-Bundesverband verteilt die Beträge auf die Spitzenverbände der Krankenkassen mit deren Einvernehmen; die Verteilung soll sich nach dem Verhältnis der Anteile der einzelnen Krankenkassenarten an den Erstattungen nach den §§ 19 und 20 in der bis zum 31. Dezember 1993 geltenden Fassung zum Erstattungsvolumen aller Krankenkassen des Haushaltsjahres 1993 richten.
(3) Den Krankenkassen werden für die Erbringung von Leistungen nach § 18c Verwaltungskosten in Höhe von 3,25 vom Hundert des Pauschalbetrages nach Absatz 1 erstattet. Die Aufteilung dieses Betrages auf die einzelnen Länder richtet sich nach der Zahl der rentenberechtigten Beschädigten und Hinterbliebenen jeweils am 1. Juli des Jahres. Das Bundesministerium für Arbeit und Sozialordnung gibt die von den Ländern zu zahlenden Anteile bekannt. Absatz 2 gilt entsprechend.
(4) Für von den Ländern zu tragende Aufwendungen nach Gesetzen, die eine entsprechende Anwendung dieses Gesetzes vorsehen, gelten die Absätze 1, 2 und 3 nur, soweit dies ausdrücklich vorgesehen ist.
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Diese Regelung erstreckt sich seit dem 1.1.1998 ua auch auf das OEG (Art 2 Nr 1, Art 5 ErstÄG), wobei § 1 Abs 13 OEG folgende Modifikationen enthält:
(13) § 20 des Bundesversorgungsgesetzes ist mit den Maßgaben anzuwenden, daß an die Stelle der in Absatz 1 Satz 3 genannten Zahl die Zahl der rentenberechtigten Beschädigten und Hinterbliebenen nach diesem Gesetz im Vergleich zur Zahl des Vorjahres tritt, daß in Absatz 1 Satz 4 an die Stelle der dort genannten Ausgaben der Krankenkassen je Rentner die bundesweiten Ausgaben je Mitglied treten, daß Absatz 2 Satz 1 für die oberste Landesbehörde, die für die Kriegsopferversorgung zuständig ist, oder die von ihr bestimmte Stelle gilt und daß in Absatz 3 an die Stelle der in Satz 1 genannten Zahl die Zahl 1,3 tritt und die Sätze 2 bis 4 nicht gelten.
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Danach bestimmt sich der vom Kläger für alle Erstattungsfälle eines Kalenderjahres nach dem OEG aufzubringende Pauschalbetrag nach der Entwicklung der Zahl der rentenberechtigten Beschädigten und Hinterbliebenen sowie der Höhe bestimmter Ausgaben der Krankenkassen je Mitglied (vgl dazu BR-Drucks 133/95 S 8; BT-Drucks 13/1777 S 7 f). Wie sich den vom Senat eingeholten Äußerungen des IKK-Bundesverbandes und des AOK-Bundesverbandes entnehmen lässt, spielte die Anerkennung einzelner OEG-Fälle durch den Kläger (insbesondere solcher ohne rentenberechtigende MdE) auch bei der Verteilung des Pauschalbetrages innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung keine unmittelbare Rolle.
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Eine Bestimmung des konkreten Erstattungsbetrages unter Heranziehung des Urteils des BGH vom 12.4.2005 - V ZR 50/04 - (VersR 2500, 1004), wie sie dem Kläger vorschwebt, hält der Senat nicht für angängig. Diese Entscheidung betrifft die Geltendmachung des auf ihn übergegangenen Schadensersatzanspruchs durch den Versorgungsträger gegen den Schädiger. In diesem Verhältnis kann nach Auffassung des BGH - in Ansehung der pauschalen Abgeltung der Aufwendungen im Verhältnis zwischen Krankenkasse und Versorgungsträger - im Rahmen der gemäß § 287 ZPO gebotenen tatrichterlichen Schätzung der Schadenshöhe für die Ermittlung des Umfangs der von der Krankenkasse erbrachten Einzelleistung ein Anteil an der Pauschale zugrunde gelegt werden. Diese Entscheidung zum Schadensersatzrecht lässt sich nicht auf die Rückerstattung nach § 112 SGB X übertragen. Hier findet schon § 287 ZPO, auf den der BGH abstellt, keine Anwendung.
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Auch die Entwicklung des § 21 BVG spricht gegen eine Anwendung des § 112 SGB X auf Fälle wie den Vorliegenden. Bis zum 31.12.1993 enthielt § 21 Abs 3 BVG idF des Art 1 Nr 6 Buchst a KOV-Anpassungsgesetz 1990 vom 26.6.1990 (BGBl I 1211) auch in Bezug auf Erstattungsansprüche nach §§ 19, 20 BVG eine ausdrückliche Regelung zur Verjährung der Rückerstattungsansprüche nach § 112 SGB X. Hingegen beschränkt sich § 21 BVG idF des Art 4 Nr 5 2. OEGÄndG darauf, die Geltung der §§ 107 bis 114 SGB X für die Erstattung nach § 18c Abs 5 BVG zu bestätigen und insoweit eine besondere Verjährungsregelung zu treffen. Die §§ 19, 20 BVG wurden vom Gesetzgeber nicht mehr einbezogen, weil die speziellen Vorschriften des bisherigen § 21 BVG für das Pauschalverfahren nicht mehr angemessen seien(Anlage BR-Drucks 189/93
S 10 und BR-Drucks 189/1/93 S 10; BT-Drucks 12/4898 S 12 und 12/5182 S 17).
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Schließlich würde es dem Sinn und Zweck der pauschalen Abgeltung nach §§ 19, 20 BVG widersprechen, wenn § 112 SGB X die Rückabwicklung einzelner Erstattungsfälle eröffnen könnte. Dies gilt gerade auch im Hinblick darauf, dass eine Fallgestaltung in der die Schadensregulierung zwischen Krankenkasse und Haftpflichtversicherung vor der Anerkennung nach dem OEG erfolgt, nicht selten auftreten dürfte.
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2. Der Kläger kann von der Beklagten möglicherweise die Zahlung eines Betrages bis zu 1984,31 Euro als Schadensersatz verlangen. In der hier relevanten Zeit zwischen dem Eintritt der Schädigung am 1.1.1998 und deren Anerkennung nach dem OEG am 28.4.2000 bestand zwischen den Beteiligten - iS eines gesetzlichen Schuldverhältnisses - eine besondere Rechtsbeziehung, aus der sich für die Beklagte gegenüber dem Kläger bestimmte Pflichten ergaben, deren schuldhafte Verletzung zu einem Schadensersatzanspruch des Klägers geführt haben kann.
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a) In dem fraglichen Zeitraum war das Verhältnis zwischen der Beklagten und dem Kläger durch folgende Umstände geprägt:
Durch die Anerkennung des OEG-Falles mit Bescheid des Klägers vom 28.4.2000 ist - wie sich dem § 18c Abs 1 S 3 BVG entnehmen lässt - zwischen den Beteiligten ein gesetzliches Auftragsverhältnis zustande gekommen(vgl BSG Urteil vom 9.10.2011 - B 9 V 3/10 R , RdNr 24 - zur Veröffentlichung in SozR vorgesehen; BSG SozR 3100 § 19 Nr 5 S 10; BSGE 32, 150, 151 = SozR Nr 27 zu § 47 VerwVG Ca 34; BGH NJW 1995, 2413, 2414; BGH VersR 2005, 1004, 1005), das - wegen der rückwirkenden Gewährung von Heilbehandlung ab 1.1.1998 - zumindest für die Erstattung der Aufwendungen der Beklagten iS des § 19 BVG auch Rückwirkungen entfaltet(vgl dazu auch BSG SozR 2200 § 205 Nr 55 S 148 f).
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Auch wenn die Beklagte damit nicht im Nachhinein voll und ganz die Pflichten einer (gesetzlichen) Auftragnehmerin (vgl § 93 SGB X iVm § 89 Abs 3 und 5 SGB X) übertragen bekommen hat (vgl dazu BSG SozR 3-3100 § 81a Nr 1 S 6), ergaben sich bereits aus der Möglichkeit einer rückwirkenden Gewährung von Versorgung für die Beklagte bestimmte Informations- und Rücksichtnahmepflichten. So hatte sie dem Kläger gemäß § 5 OEG iVm § 81a Abs 3 S 1 BVG Tatsachen mitzuteilen, aus denen zu entnehmen ist, dass ein Dritter den (versorgungsrechtlich relevanten) Schaden verursacht hat.
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Über ihre allgemeine Pflicht zur gedeihlichen Zusammenarbeit (§ 86 SGB X) hinaus folgt eine besondere Verpflichtung der Beklagten, bei der Schadensregulierung mit der Haftpflichtversicherung des Schädigers die Interessen des Klägers - soweit erkennbar - gebührend zu berücksichtigen, - gleichsam als Kehrseite - aus ihrer Befugnis, dabei auch mit Wirkung für den Kläger zu handeln (vgl BSG SozR 3-3100 § 81a Nr 1 S 6). Dafür sind folgende Gegebenheiten maßgebend:
In Fällen wie dem Vorliegenden geht der Schadensersatzanspruch eines Gewaltopfers gegen den Schädiger kraft Gesetzes in doppelter Weise auf die Sozialleistungsträger über, die dem Geschädigten aufgrund des Schadensereignisses Leistungen erbringen (vgl dazu BGH NJW 1995, 2413): zum einen nach § 116 Abs 1 S 1 SGB X auf die Krankenkasse und zum anderen gemäß § 5 OEG iVm § 81a BVG auf den Versorgungsträger. Dadurch werden beide Träger zu Gesamtgläubigern iS des § 428 BGB(vgl BGH VersR 2005, 1004; BGH NJW 1973, 1124). Soweit der Senat in einer älteren Entscheidung zur Annahme einer Rechtsnachfolge tendiert hat (vgl BSG SozR 3-3100 § 81a Nr 1 S 5), hält er daran - auch im Hinblick auf die neuere Rechtsentwicklung - nicht fest. Gerade die Einführung der Informationspflicht nach § 81a Abs 3 S 1 BVG durch das ErstÄG zeigt, dass der Gesetzgeber von einem Übergang des Schadensersatzanspruchs auf die Versorgungsverwaltung bereits im Zeitpunkt des schädigenden Ereignisses ausgegangen ist(vgl dazu BT-Drucks 13/1777 S 7). Im Übrigen könnte der Geschädigte ansonsten möglicherweise in der Zeit bis zur Anerkennung des Versorgungsfalles zu Lasten der Versorgungsverwaltung über seinen Schadensersatzanspruch gegen den Schädiger verfügen.
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Da diese Gesamtgläubigergemeinschaft durch das auf § 18c BVG beruhende gesetzliche Auftragsverhältnis zwischen Versorgungsverwaltung und Krankenkasse besonders geprägt ist, gehen der BGH und - ihm folgend - das BSG in ständiger Rechtsprechung davon aus, dass eine Schadensregulierung zwischen der Krankenkasse und der Haftpflichtversicherung des Schädigers auf der Grundlage eines Teilungsabkommens auch die Versorgungsverwaltung bindet(vgl zB BGH NJW 1973, 1124; BSG SozR 3100 § 19 Nr 5; BSG SozR 3-3100 § 81a Nr 1). Damit verliert letztere die Möglichkeit, den auf sie übergegangenen Schadensersatzanspruch gegen den Schädiger geltend zu machen. Mithin kann die Krankenkasse auf diese Weise nachteilig auf die Rechtsposition der Versorgungsverwaltung einwirken.
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So verhält es sich hier. Die Beklagte hatte aufgrund der Erklärung des Geschädigten im Unfallfragebogen erste Kenntnisse vom Hergang der Schädigung. Wie ihre Anmeldung eines Erstattungsanspruchs beim Kläger zeigt, hielt sie die Anerkennung der Schädigung nach dem OEG zumindest für möglich. Folglich musste sie damit rechnen, dass der Schadensersatzanspruch des Geschädigten gegen den Schädiger nicht nur gemäß § 116 SGB X auf sie, sondern auch gemäß § 5 OEG iVm § 81a BVG auf den Kläger übergegangen war(vgl dazu BGH NJW 2008, 1162; BGH NJW 1995, 2413). Dementsprechend war sie insbesondere gehalten, bei der Durchführung der Schadensregulierung mit der Haftpflichtversicherung des Schädigers auf der Grundlage des Rahmenteilungsabkommens die Interessen des Klägers zu berücksichtigen. Dies gilt vor allem auch im Hinblick darauf, dass sie von der Haftpflichtversicherung nur 45 % ihrer Aufwendungen erstattet bekommen konnte.
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b) Die Verletzung von Pflichten aus der zwischen den Beteiligten bestehenden besonderen Rechtsbeziehung kann Schadensersatzansprüche zur Folge haben.
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Von der Rechtsprechung ist anerkannt, dass das im Zivilrecht entwickelte Rechtsinstitut der "positiven Vertragsverletzung", das seit dem 1.1.2002 (Gesetz zur Modernisierung des Schuldrechts vom 26.11.2001, BGBl I 3138) in § 280 Abs 1 BGB kodifiziert ist, auch auf öffentlich-rechtliche Rechtsverhältnisse entsprechend anzuwenden ist, soweit diese schuldrechtsähnliche Leistungsbeziehungen begründen und die Eigenart des öffentlichen Rechts nicht entgegensteht(vgl BGHZ 54, 299, 302 f; BVerwGE 13, 17, 20 ff). Es muss eine dem privatrechtlichen Schuldverhältnis vergleichbare Leistungs- und Obhutsbeziehung bestehen (vgl BGHZ 21, 214, 218 ff; 59, 303, 305 f; 135, 341, 344 f; BGH NJW 2006, 1121, 1123).
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Nach Auffassung des Senats sind diese Voraussetzungen für das Rechtsverhältnis zwischen dem Kläger und der Beklagten auch in der Zeit zwischen dem Eintritt der Schädigung und deren Anerkennung nach dem OEG gegeben. Dieses Verhältnis ist von Anfang an durch eine Obhutsbeziehung geprägt gewesen und hat sich mit der Anerkennung als OEG-Fall rückwirkend zu einer Leistungsbeziehung entwickelt. Die Begründung einer Schadensersatzpflicht bei Pflichtverletzungen der Krankenkasse im Zusammenhang mit der Schadensregulierung erscheint dem Senat auch deshalb erforderlich, weil mit der Einführung der pauschalen Aufwendungsabgeltung nach §§ 19, 20 BVG die Möglichkeit eines Interessenausgleiches im Rahmen des Erstattungsverfahrens(vgl dazu nach altem Recht BSG SozR 3-3100 § 81a Nr 1; BSG SozR 3100 § 19 Nr 5) entfallen ist. Im Übrigen erlaubt die Prüfung eines Schadensersatzanspruchs eine differenzierte Berücksichtigung der Umstände des Einzelfalles, was bei der Beschränkung auf einen bereicherungsrechtlichen Ausgleich zwischen den Beteiligten nicht hinreichend möglich wäre.
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c) Ob die Beklagte gegenüber dem Kläger ihre Pflichten aus der zwischen ihnen bestehenden besonderen Rechtsbeziehung verletzt und diese Pflichtverletzung zu vertreten hat, vermag der Senat anhand der Tatsachenfeststellungen des LSG nicht zu beurteilen. Dabei dürften folgende Umstände von Bedeutung sein:
Grundsätzlich durfte die Beklagte den auf sie übergegangenen Schadensersatzanspruch gegen den Schädiger bzw dessen Haftpflichtversicherung geltend machen. Insbesondere oblag es ihr, im eigenen Interesse eine Verjährung dieses Anspruchs zu vermeiden. Da sie allerdings auf der Grundlage des einschlägigen Rahmenteilungsabkommens von der Haftpflichtversicherung nur 45 % ihrer Aufwendungen für die Krankenbehandlung des Geschädigten ersetzt bekommen konnte, musste sie vor einer Schadensregulierung auf dieser Basis prüfen, ob dadurch die Interessen des Klägers beeinträchtigt würden. Dazu war jedenfalls eine kursorische Beurteilung des ihr vorliegenden polizeilichen Ermittlungsergebnisses unter dem Gesichtspunkt erforderlich, ob der Kläger danach - bei eigener Inanspruchnahme des Schädigers - mit hinreichender Wahrscheinlichkeit eine deutlich höhere Schadensersatzquote würde erreichen können. Bei der gebotenen Abwägung sind ggf auch noch andere erkennbare und relevante Umstände zu berücksichtigen. Diese Prüfung kann eine Krankenkasse vor einer Schadensregulierung mit der Haftpflichtversicherung auch der zuständigen Versorgungsverwaltung selbst überlassen, sofern die Anerkennung nach dem OEG rechtzeitig vor dem Ablauf der Verjährung des Schadensersatzanspruchs erfolgt. Eine Pflichtverletzung der Beklagten wird nicht anzunehmen sein, wenn die durchgeführte Schadensregulierung unter Berücksichtigung aller Gegebenheiten als vertretbar erscheint.
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3. Da der Senat die erforderlichen Ermittlungen im Revisionsverfahren nicht durchführen kann (vgl § 163 SGG), ist das Berufungsurteil aufzuheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung an das LSG zurückzuverweisen (§ 170 Abs 2 S 2 SGG). Sollte das LSG nach weiterer Sachverhaltsaufklärung eine von der Beklagten zu vertretene Pflichtverletzung feststellen, wird es zu berücksichtigen haben, dass sich die Schadenshöhe danach bestimmt, ob der Kläger - ohne die durch die Beklagte erfolgte Schadensregulierung - seine Aufwendungen für die Krankenbehandlung des Geschädigten (vgl dazu BGH VersR 2005, 1004) von dem Schädiger ganz oder - zB wegen eines Mitverschuldens des Geschädigten - nur teilweise hätte ersetzt bekommen können. Außerdem wäre zu prüfen, ob der Kläger gegen seine Schadensminderungspflicht (vgl § 254 BGB) verstoßen hat, als er das Angebot der Beklagten (Schreiben vom 14.4.2004), die Schadensregulierung mit der Haftpflichtversicherung rückgängig zu machen, nicht aufgegriffen hat.
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Das LSG wird auch über die Kosten des Revisionsverfahrens zu entscheiden haben.
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Die Festsetzung des Streitwerts findet ihre Grundlage in § 197a Abs 1 S 1 SGG iVm § 47 Abs 1, § 52 Abs 1 und 3 GKG.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.
(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.
(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.
(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.
(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.
(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.
(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Das Gericht kann von Amts wegen oder auf Antrag andere, deren berechtigte Interessen durch die Entscheidung berührt werden, beiladen. In Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ist die Bundesrepublik Deutschland auf Antrag beizuladen.
(2) Sind an dem streitigen Rechtsverhältnis Dritte derart beteiligt, daß die Entscheidung auch ihnen gegenüber nur einheitlich ergehen kann oder ergibt sich im Verfahren, daß bei der Ablehnung des Anspruchs ein anderer Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land als leistungspflichtig in Betracht kommt, so sind sie beizuladen.
(2a) Kommt nach Absatz 2 erste Alternative die Beiladung von mehr als 20 Personen in Betracht, kann das Gericht durch Beschluss anordnen, dass nur solche Personen beigeladen werden, die dies innerhalb einer bestimmten Frist beantragen. Der Beschluss ist unanfechtbar. Er ist im Bundesanzeiger bekannt zu machen. Er muss außerdem in im gesamten Bundesgebiet verbreiteten Tageszeitungen veröffentlicht werden. Die Bekanntmachung kann zusätzlich in einem von dem Gericht für Bekanntmachungen bestimmten Informations- und Kommunikationssystem erfolgen. Die Frist muss mindestens drei Monate seit der Bekanntgabe betragen. Es ist jeweils anzugeben, an welchem Tag die Antragsfrist abläuft. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht soll Personen, die von der Entscheidung erkennbar in besonderem Maße betroffen werden, auch ohne Antrag beiladen.
(2b) In Verfahren gegen Entscheidungen nach § 7a Absatz 1 Satz 3, § 28h Absatz 2 und § 28p Absatz 1 Satz 5 des Vierten Buches Sozialgesetzbuch sind andere Versicherungsträger abweichend von Absatz 2 nur auf deren Antrag beizuladen. Das Gericht benachrichtigt die anderen Versicherungsträger über die Erhebung einer entsprechenden Klage und über die Möglichkeit der Beiladung auf Antrag. Das Gericht setzt den anderen Versicherungsträgern für die Antragstellung eine angemessene Frist. Für die Wiedereinsetzung in den vorigen Stand wegen Fristversäumnis gilt § 67 entsprechend. Das Gericht kann Versicherungsträger auch von Amts wegen beiladen.
(3) Der Beiladungsbeschluß ist allen Beteiligten zuzustellen. Dabei sollen der Stand der Sache und der Grund der Beiladung angegeben werden. Der Beschluß, den Dritten beizuladen, ist unanfechtbar.
(4) Der Beigeladene kann innerhalb der Anträge der anderen Beteiligten selbständig Angriffs- und Verteidigungsmittel geltend machen und alle Verfahrenshandlungen wirksam vornehmen. Abweichende Sachanträge kann er nur dann stellen, wenn eine Beiladung nach Absatz 2 vorliegt.
(5) Ein Versicherungsträger, ein Träger der Grundsicherung für Arbeitsuchende, ein Träger der Sozialhilfe einschließlich der Leistungen nach Teil 2 des Neunten Buches Sozialgesetzbuch, ein Träger der Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz oder in Angelegenheiten des sozialen Entschädigungsrechts ein Land kann nach Beiladung verurteilt werden.
(1) Die Berufung bedarf der Zulassung in dem Urteil des Sozialgerichts oder auf Beschwerde durch Beschluß des Landessozialgerichts, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes
- 1.
bei einer Klage, die eine Geld-, Dienst- oder Sachleistung oder einen hierauf gerichteten Verwaltungsakt betrifft, 750 Euro oder - 2.
bei einer Erstattungsstreitigkeit zwischen juristischen Personen des öffentlichen Rechts oder Behörden 10.000 Euro
(2) Die Berufung ist zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat, - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Landessozialgerichts, des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein der Beurteilung des Berufungsgerichts unterliegender Verfahrensmangel geltend gemacht wird und vorliegt, auf dem die Entscheidung beruhen kann.
(3) Das Landessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.
(4) Die Berufung ist ausgeschlossen, wenn es sich um die Kosten des Verfahrens handelt.
(1) Die Heilbehandlung umfaßt
- 1.
ambulante ärztliche und zahnärztliche Behandlung, - 2.
Versorgung mit Arznei- und Verbandmitteln, - 3.
Versorgung mit Heilmitteln einschließlich Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie und Beschäftigungstherapie sowie mit Brillengläsern und Kontaktlinsen - 4.
Versorgung mit Zahnersatz, - 5.
Behandlung in einem Krankenhaus (Krankenhausbehandlung), - 6.
Behandlung in einer Rehabilitationseinrichtung, - 7.
häusliche Krankenpflege, - 8.
Versorgung mit Hilfsmitteln, - 9.
Belastungserprobung und Arbeitstherapie, - 10.
nichtärztliche sozialpädiatrische Leistungen, - 11.
Psychotherapie als ärztliche und psychotherapeutische Behandlung und Soziotherapie.
(2) Stationäre Behandlung in einer Kureinrichtung (Badekur) kann Beschädigten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 gewährt werden, wenn sie notwendig ist, um den Heilerfolg zu sichern oder um einer in absehbarer Zeit zu erwartenden Verschlechterung des Gesundheitszustands, einer Pflegebedürftigkeit oder einer Arbeitsunfähigkeit vorzubeugen. Die Leistung wird abweichend von § 10 Abs. 7 Buchstabe d nicht dadurch ausgeschlossen, daß eine Krankenkasse zu einer entsprechenden Leistung verpflichtet ist. Eine Badekur soll nicht vor Ablauf von drei Jahren nach Durchführung einer solchen Maßnahme oder einer Kurmaßnahme, deren Kosten auf Grund öffentlich-rechtlicher Vorschriften getragen oder bezuschußt worden sind, gewährt werden, es sei denn, daß eine vorzeitige Gewährung aus dringenden gesundheitlichen Gründen erforderlich ist. Wird die Badekur unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1 gewährt, so sollen Gesundheitsstörungen, die den Erfolg der Badekur beeinträchtigen können, mitbehandelt werden.
(3) Zur Ergänzung der Versorgung mit Hilfsmitteln können Beschädigte unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 als Ersatzleistung Zuschüsse erhalten
- 1.
zur Beschaffung, Instandhaltung und Änderung von Motorfahrzeugen oder Fahrrädern anstelle bestimmter Hilfsmittel und deren Instandsetzung, - 2.
für Abstellmöglichkeiten für Rollstühle und für Motorfahrzeuge, zu deren Beschaffung der Beschädigte einen Zuschuß erhalten hat oder hätte erhalten können, - 3.
zur Unterbringung von Blindenführhunden, - 4.
zur Beschaffung und Änderung bestimmter Geräte sowie - 5.
zu den Kosten bestimmter Dienst- und Werkleistungen.
(4) Beschädigte erhalten unter den Voraussetzungen des § 10 Abs. 1, 2, 7 und 8 Haushaltshilfe sowie einen Zuschuss zu stationärer oder teilstationärer Versorgung in Hospizen in entsprechender Anwendung der Vorschriften, die für die Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1) gelten.
(5) Die Heilbehandlung umfaßt auch ergänzende Leistungen zur Rehabilitation, die nicht zu den Leistungen nach den §§ 11a, 26 und 27d gehören; für diese ergänzenden Leistungen gelten die Vorschriften für die entsprechenden Leistungen der Krankenkasse (§ 18c Abs. 2 Satz 1).
(6) Die Heil- und Krankenbehandlung umfasst die Versorgung mit Brillengläsern und Kontaktlinsen; in Fällen des § 10 Abs. 2, 4 und 5 jedoch nur, wenn kein Versicherungsverhältnis zu einer gesetzlichen Krankenversicherung besteht. Der Anspruch auf Brillengläser umfasst auch die Ausstattung mit dem notwendigen Brillengestell, wenn die Brille zur Behandlung einer Gesundheitsstörung nach § 10 Abs. 1 oder wenn bei nichtschädigungsbedingt notwendigen Brillen wegen anerkannter Schädigungsfolgen eine aufwändigere Versorgung erforderlich ist.
(1) Die Nichtzulassung der Revision kann selbständig durch Beschwerde angefochten werden. Die Beschwerde ist bei dem Bundessozialgericht innerhalb eines Monats nach Zustellung des Urteils einzulegen. Der Beschwerdeschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des Urteils, gegen das die Revision eingelegt werden soll, beigefügt werden. Satz 3 gilt nicht, soweit nach § 65a elektronische Dokumente übermittelt werden.
(2) Die Beschwerde ist innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung des Urteils zu begründen. Die Begründungsfrist kann auf einen vor ihrem Ablauf gestellten Antrag von dem Vorsitzenden einmal bis zu einem Monat verlängert werden. In der Begründung muß die grundsätzliche Bedeutung der Rechtssache dargelegt oder die Entscheidung, von der das Urteil des Landessozialgerichts abweicht, oder der Verfahrensmangel bezeichnet werden.
(3) Die Einlegung der Beschwerde hemmt die Rechtskraft des Urteils.
(4) Das Bundessozialgericht entscheidet unter Zuziehung der ehrenamtlichen Richter durch Beschluss; § 169 gilt entsprechend. Dem Beschluß soll eine kurze Begründung beigefügt werden; von einer Begründung kann abgesehen werden, wenn sie nicht geeignet ist, zur Klärung der Voraussetzungen der Revisionszulassung beizutragen. Mit der Ablehnung der Beschwerde durch das Bundessozialgericht wird das Urteil rechtskräftig. Wird der Beschwerde stattgegeben, so beginnt mit der Zustellung dieser Entscheidung der Lauf der Revisionsfrist.
(5) Liegen die Voraussetzungen des § 160 Abs. 2 Nr. 3 vor, kann das Bundessozialgericht in dem Beschluss das angefochtene Urteil aufheben und die Sache zur erneuten Verhandlung und Entscheidung zurückverweisen.
(1) Gegen das Urteil eines Landessozialgerichts und gegen den Beschluss nach § 55a Absatz 5 Satz 1 steht den Beteiligten die Revision an das Bundessozialgericht nur zu, wenn sie in der Entscheidung des Landessozialgerichts oder in dem Beschluß des Bundessozialgerichts nach § 160a Abs. 4 Satz 1 zugelassen worden ist.
(2) Sie ist nur zuzulassen, wenn
- 1.
die Rechtssache grundsätzliche Bedeutung hat oder - 2.
das Urteil von einer Entscheidung des Bundessozialgerichts, des Gemeinsamen Senats der obersten Gerichtshöfe des Bundes oder des Bundesverfassungsgerichts abweicht und auf dieser Abweichung beruht oder - 3.
ein Verfahrensmangel geltend gemacht wird, auf dem die angefochtene Entscheidung beruhen kann; der geltend gemachte Verfahrensmangel kann nicht auf eine Verletzung der §§ 109 und 128 Abs. 1 Satz 1 und auf eine Verletzung des § 103 nur gestützt werden, wenn er sich auf einen Beweisantrag bezieht, dem das Landessozialgericht ohne hinreichende Begründung nicht gefolgt ist.
(3) Das Bundessozialgericht ist an die Zulassung gebunden.